De ziekte van Waldenström - Behandelingsmogelijkheden - CMWP

De ziekte van Waldenström -
Behandelingsmogelijkheden
chemotherapie
Mabthera
“Afwachten”
Interferon ?
plasmaferese

Overzicht voordracht
(Waldenström
Waldenström’s
macroglobulinaemie)
Inleiding: de ziekte en het voorkomen
Behandeling “1e lijn”
Behandeling bij terugkeer van de ziekte
Mabthera
Ondersteunende behandeling:
behandeling bij bloedarmoede

Jan G. Waldenström
Waldenström

Wat is de ziekte van
CRITERIA VOOR DE DIAGNOSE:
Waldenström?
1. kwaadaardige woekering van lymfocyten (witte bloedcellen) = lymfoom
non Hodgkin lymfoom meerdere types!
(lymfocyt) woekering in het beenmerg
beenmerg, milt, lymfeklieren
langzaam progressief beloop
2. speciaal karakter van de cellen (lymfoplamacytoid lymfoom)
ÉN
3. aanmaak van eiwitten, zogenoemde immuunglobulines
IgM eiwit (monoklonaal) = GROOT ABNORMAAL EIWIT

Immuunglobulines IgM
Immuunglobulines typen: IgA, IgG en IgM
IgM is het grootste immuunglobuline
“normaal” IgM nodig voor afweer (infectie)
teveel/abnormaal IgM maakt bloed stroperig

Beenmerg

Beenmerg - Abnormaal -
CD20 kleuring

Vergrote milt

1 Soms geen symptomen
Welke klachten?
2 Symptomen door de woekering in het beenmerg, klieren en/of organen
- tekort aan rode bloedcellen, bloedplaatjes of witte bloedcellen
- koorts, nachtzweten, gewichtsverlies
- woekering in lymfeklieren vergroting
- woekering in organen (vergrote lever, milt, soms long, andere organen)
3 Symptomen door eiwit (immuunglobulines IgM)
- te stroperig bloed
- eiwitten die bij kou ”neerslaan”
- schade aan zenuwen
- afbraak van rode bloedcellen

Lymfklieren
LYMFEKLIEREN:
“stations” , bijv. hals, oksels, liezen
bepaling stadium (Ann Arbor)

Hyperviscositeitssyndroom
•treedt op als bloed 4 x zo stroperig is als water
•treedt op bij 20% van de patiënten
•hoofdpijn, gestoord gezichtsvermogen
•soms verwardheid, vergeetachtigheid, duizeligheid, uitvalsverschijnselen, coma
•hartfalen
BLOED: meting viscositeit, meting eiwitten (hyperviscositeit bij IgM> 30 g/L)
OOG onderzoek (netvliezen)

Beloop van de ziekte
* Laaggradig (niet-agressief) non Hodgkin lymfoom
soms lange tijd geen of weinig symptomen
• Symptomen door de woekering in het beenmerg, klieren en/of organen of
algemene symptomen (vermagering, transpireren etc.)
behandeling met medicijnen: chemotherapie of
andere medicatie (Mabthera), bloedtransfusie, epoietine
* Symptomen door eiwit (immuunglobulines IgM) (o.a. te stroperig bloed)
behandeling met plasmaferese en medicijnen
VAAK LANGDURIG GOED TE ONDERDRUKKEN MET MEDICATIE
NIET TE GENEZEN

Epidemiologie
De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 65 jaar of iets ouder
Leeftijdsverdeling: 19-95 jr !
In Nederland komen er per jaar gemiddeld 60-70 nieuwe patiënten bij
In de USA gemiddeld (geschat) 4,4 patiënten per 1 miljoen inwoners per jaar
Oorzaak? meestal onbekend
(hepatitis C, genetische gevoeligheid, radioactiviteit?)

Behandeling
AFWACHTEN
Chemotherapie: Leukeran
fludarabine
combinatie therapie
Mabthera (=rituximab)
Radiotherapie
Stamceltransplantatie
Miltverwijdering
Ondersteunende behandeling: o.a.
plasmaferese
behandeling bloedarmoede

Soorten chemotherapie
1. “alkylerende middelen”: chloorambucil (Leukeran tabletten)
melfalan of cyclofosfamide (tabletten)
2. nucleoside analoga: fludarabine
cladribine (2CDA), minder ervaring
bij gebruik ná Leukeran: 30% respons
3. combinatie chemotherapie: CHOP en vergelijkbare schema’s
cyclofosfamide + fludarabine
4. hoge dosis therapie + autologe stamceltransplantatie

Stamceltransplantatie

Mabthera: werking

Mabthera: werking - Anti
CD20
lymfoomcel
cd20
anti cd20

Ondersteunende behandeling
M. Waldenström
behandeling van hyperviscositeit
behandeling van bloedarmoede
behandeling van infecties
Plasmaferese (uitwassen van eiwitten)
Bloedtransfusie
Epoietine (ARA-Nesp, Neorecoumon)
Antibiotica
(nieuwere medicijnen, experimenteel...)

Plasmaferese (eiwit
verwijdering)
IgM is een groot eiwit
70-80% blijft in het bloed!
plasmaferese= plasmawisseling
bloedplasma met veel eiwit
albumine (minder stroperig)
stroperigheid neemt af met 50%
bij 1 wisseling!
zo mogelijk combineren met medicatie
soms een periode frequente ferese nodig

= tekort aan rode bloedcellen
Bloedarmoede
tekort aan zuurstof transport capaciteit (hemoglobine)
het hemoglobine bevat oa ijzer
andere bouwstoffen: foliumzuur, vitamine B12, en andere
voor aanmaak van rode bloedcellen heeft het beenmerg erytropoiëtine nodig
een gewone rode bloedcel “leeft” ongeveer 120 dagen
tekort wordt uitgedrukt in “hemoglobinewaarde” (Hb in mmol/L)
ieder laboratorium heeft “eigen” normaalwaarden
normaalwaarden voor vrouwen en mannen varieren
in het algemeen

Oorzaken bloedarmoede
1. Verdringing van de normale bloedaanmaak door
zieke cellen in het beenmerg
2. Chemotherapie of voorbereidende kuur voor stamceltransplantatie
3. Tekort aan ijzer of vitamines of slechte
opname door ziek beenmerg
4. Gestoorde nierfunctie en daardoor te weinig EPO
5. Afbraak van rode bloedcellen (veel eerder dan na 120 dagen) door
antistoffen
6. Bloedverlies: acuut of chronisch (bijvoorbeeld uit het maagdarm-kanaal)
7. Combinatie van factoren

Effecten van bloedarmoede

Ernst van bloedarmoede (anemie)
Hb 6-7 mmol/L milde anemie
Hb 5-6 mmol/L matig ernstige anemie
Hb

BEHANDELING VAN ANEMIE:
De rode bloedcel
ziekte behandelen (meer “ruimte” in het beenmerg)
bloedtransfusie
ijzertabletten of -infuus, vitamines (bij tekorten)
EPO (epoietine, darbepoietine = ARA-Nesp) door injecties (+ ijzer)
bij bloedverlies of -afbraak specifieke therapie

Bloedtransfusie
Voordelen:
Snel (direct) effect
Levensreddend in acute situaties
Werkzaam bij (bijna) alle patienten
Relatief minder duur dan andere maatregelen
Nadelen/risico’s:
Risico van allergische- of andere reactie
Tijdelijk effect, niet langdurig
“kost” een dagopname (minder patientvriendelijk)
Kosten nemen toe (veiligheidsmaatregelen)

EPO (Epoïetine) - Wat, doel,
1. Wat is Epo?
wie
2. Wat is het doel van Epo therapie? (kwaliteit van leven, minder transfusies)
3. Wie komt ervoor in aanmerking? (richtlijnen, vergoeding)
Ad 1. Epo = Epoïetine
“synthetische” stof, werkt op de EPO receptor
humaan “Epo” = erythropoïetine (NIER)
stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg
epoïetine alfa en –beta Eprex ®, ARA-NEsp ®, Neorecoumon®

EPO Receptor

EPO Receptor (close up)
up

EPO: Doel
Ad 2. Doel van Epo-therapie = tijdens chemotherapie verhogen/stabiliseren Hb
voorkomen/behandelen van anemie tijdens chemotherapie
voorkomen/verminderen van bloedtransfusies
verbeteren van kwaliteit van leven (zonder bijwerkingen)
NIET bedoeld voor ernstige anemie die snel moet worden behandeld
(Epo werkt traag!)
NIET bedoeld voor erstige bloedarmoede tijdens stamceltransplantatie
NIET bedoeld voor kortdurende anemie
(bv: nog maar 1 of 2 chemokuren te gaan, tijdelijke anemie door infectie)
NIET “bedoeld” voor onverzekerde situaties
(duur geneesmiddel, vergoeding volgens richtlijnen)

EPO: EORTC-Richtlijnen
Ad 3. RICHTLIJNEN
(EORTC = Europese richtlijn en tekst farmacotherapeutisch kompas)
- bij maligne ziekte, chemotherapie en symptomatische anemie
of te verwachten anemie, streef Hb >8
- als er transfusie afhankelijkheid bestaat
- oudere patienten hebben evenveel baat als “jongere”
- doel is verbeteren kwaliteit van leven en transfusies
- “standaard”dosering is verantwoord, onafhankelijk van gewicht