Trends in de Overleving na Ernstige Brandwonden

Trends in de Overleving na Ernstige Brandwonden
N. Brusselaers, S. Blot
Contact: nele.brusselaers@ugent.be
Samenvatting:
Gunstige evoluties in urgentiegeneeskunde en ondersteunende therapie, infectiepreventie en
heelkundige interventies hebben de overlevingskansen van brandwondenpatiënten aanzienlijk
verbeterd. De overleving na ernstige brandwonden hangt af van verschillende factoren. Een
oudere leeftijd, de uitgebreidheid van verbranding (TBSA of Total Burned Surface Area), en
de aanwezigheid van een inhalatietrauma zijn de drie belangrijkste prognostische indicatoren.
Aan de hand van deze factoren is men in staat om een ruwe inschatting te maken van de
prognose, wat belangrijk is voor therapeutische beslissingen en de begeleiding van de patiënt
en zijn familie. Ook trends in de overleving kunnen aan de hand hiervan geëvalueerd worden.
De meeste studies vanaf 1980 toonden een stabilisatie van de daling van mortaliteit. Onder
andere in het Centrum voor Zwaarverbranden in het Universitair Ziekenhuis Gent kon een
gestage mortaliteitsreductie aangetoond worden over de voorbije twee decennia. De sterk
verminderde mortaliteit geassocieerd met ernstige brandwonden laat echter vermoeden dat de
limieten voor verdere progressie stilaan bereikt zijn.
Inleiding
Het inschatten van de prognose is een belangrijk aspect bij de behandeling van ernstig zieke
patiënten, en eveneens bij brandwondenpatiënten. Een accurate inschatting van de
overlevingskansen zijn noodzakelijk voor aangepaste counseling van de patiënt en zijn
familie, maar ook voor het vooropstellen van realistische therapeutische interventies. Tijdens
de voorbije decennia werden verschillende modellen voor het voorspellen van de mortaliteit
na ernstige brandwonden ontworpen. Een predictiemodel houdt rekening met de belangrijkste
prognostische factoren en geeft aan de hand hiervan een voorspelling van de overlevingskans.
Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
1

Een veelheid aan dergelijke mortaliteitsindicatoren werd reeds beschreven. Naast belangrijke
risicofactoren zoals oudere leeftijd en de uitgebreidheid van de verbranding (TBSA of Total
Burned Surface Area) werden andere elementen zoals diepte, oorzaak en plaats van de
brandwonde, geassocieerde traumata en geslacht vaak geassocieerd met hoge mortaliteit, zij
het minder uitgesproken. Onderliggende comorbiditeiten zijn eveneens vaak compromiterend
voor de prognose van de patiënt. Gezien in een algemene brandwondenpopulatie de
prevalentie van comorbiditeiten (cardiovasculair lijden, endocriene stoornissen etc.) zeer laag
is, is de bijdrage van dergelijke factoren in een mortaliteitspredictiemodel verwaarloosbaar.
De voorbije twee decennia hecht men ook steeds meer belang aan de aanwezigheid van
inhalatieverbranding. Samen met TBSA en oudere leeftijd is inhalatieverbranding zonder
twijfel de belangrijkste prognostische indicatoren(1).
Gunstige evoluties in urgentiegeneeskunde en ondersteunende therapie, infectiepreventie en
heelkundige interventies hebben de overlevingskansen van brandwondenpatiënten aanzienlijk
verbeterd. Aanloog met deze evolutie dienden de modellen ter predictie van mortaliteit
aangepast te worden aan de meer gunstige overleving.
Predictiemodellen:
De eerste predictiemodellen voor mortaliteit na brandwonden waren gebaseerd op TBSA en
leeftijd (2-4). Er werden hierna nog vele factoren onderzocht, maar enkel het inhalatietrauma
bleef standhouden als majeure risicofactor. Het model van Ryan et al. is wellicht het meest
accurate predictiemodel dat de laatste jaren ontworpen werd (1). Deze onderzoekers deelden
de voorspelde mortaliteit in aan de hand van het aantal risicofactoren: een leeftijd van ≥60
jaar, een TBSA van ≥40%, en de aanwezigheid van een inhalatieverbranding. Wanneer
respectievelijk geen, een, twee of drie van deze risicofactoren aanwezig zijn, komt de
voorspelde mortaliteit overeen met 0.3%, 3%, 33% of 90%. Een potentieel nadeel is dat de
brandwondenpopulatie hier wordt ingedeeld in slechts 4 verschillende groepen en daardoor
sensitiviteit mist. Ondanks de eenvoud van dit model is de voorspellende kracht ervan
bijzonder sterk. Aldus is het geschikt voor het evalueren en detecteren van trends in de
overleving na verbranding.
Trends in de overleving na ernstige verbranding
Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
2

Dankzij een beter inzicht in de fysiopathologie van brandwonden, vooruitgang in intensieve
zorgen en nieuwere chirurgische technieken, is de overleving aanzienlijk verbeterd tijdens de
laatste 50 jaar (5-7). De belangrijkste daling in mortaliteit vond plaats tussen 1950 en midden
jaren ’80 (6, 8). Merrell toonde een daling aan van de mortaliteit van 24% naar 8% tussen
1978 en 1986 (9). Een Spaanse studie toonde een relatieve daling aan in mortaliteit van 14%
tussen 1984-1988, en nogmaals een daling van 37% voor de periode 1989-1991, vergeleken
met 1971-1983 (10). De mortaliteit in Noord-Amerika daalde in de periode 1974-1984, maar
er werd geen significante daling meer vastgesteld tijdens de periode 1984-1994. Sinds
halverwege de jaren ’80 leek de daling in mortaliteit te stabiliseren (7, 11, 12). Na correctie
voor de belangrijkste risicofactoren voor overlijden, was McWin een van de weinige
onderzoekers die een continue daling observeerde van de mortaliteit in de periode 1973-1997
(13). Er zijn nog geen data beschikbaar voor de periode vanaf midden jaren ’80, jaren ’90, en
de eerste jaren van deze eeuw. Uit het onderzoek van de data van het Centrum voor
Zwaarverbranden van het UZ Gent kon wel een significante daling van de mortaliteit
aangetoond worden voor de periode 1985-2004(14). Tijdens deze periode werden 1385
patiënten opgenomen. De gemiddelde leeftijd was 32 jaar en het gemiddelde TBSA was 19%.
Er was een inhalatietrauma aanwezig bij 166 patiënten (12%). De mortaliteit bedroeg 7.1%.
Uit analyse van de Gentse brandwondenpopulatie (1985-2004), bleek dat deze goed
vergelijkbaar is met de Noord-Amerikaanse, en dat het model van Ryan een adequate
voorspelling geeft. Deze voorspelling blijkt stringent voor patiënten zonder risicofactoren
(zeer lage mortaliteit), en wanneer alle drie de risicofactoren aanwezig zijn (zeer slechte
prognose). Cf Tabel 1.
Wanneer een of twee risicofactoren aanwezig zijn, is de mortaliteit in Gent hoger, maar dit is
te verklaren door de hogere leeftijd (gemiddeld 31 jaar en 23 jaar standaarddeviatie of SD,
versus 21 jaar en 20 jaar SD), en het hoger TBSA (gemiddeld 19% TBSA en 18% SD, versus
14% en 20% SD). Daarnaast werd – in vergelijking met de Ryan studie – een meer strikte
definitie van inhalatietrauma gehanteerd. Namelijk, wanneer er naast de typische
symptomatologie, nood was aan mechanische ventilatie. Logischerwijze was de mortaliteit
geassocieerd met deze risicofactor hoger in de Gentse dan in de Noord-Amerikaanse studie
van Ryan (16% versus 4%).
Tijdens de studieperiode was er een daling van het gemiddelde percentage verbranding. Dit
kan gelinkt worden met een gedaald aantal vlamverbrandingen, wat vaak geassocieerd is met
Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
3

een hoog TBSA. Het aantal verbrandingen met hete vloeistoffen – vaak geassocieerd met een
kleiner TBSA – nam toe in aantal. Hieruit zou snel besloten kunnen worden dat de reductie in
mortaliteit te wijten zou zijn aan een verminderd gemiddelde TBSA. Een daling van het
TBSA en een daaruitvolgende daling van mortaliteit werd immers vroeger al beschreven (15).
Uit multivariaat analyse van de Gentse brandwondenpopulatie blijkt echter dat de verbeterde
de overleving niet alleen kan toegeschreven worden aan een gunstiger risicoprofiel (laag
TBSA). Per periode van vijf jaar kon een relatieve reductie in de mortaliteit aangetoond
worden van ongeveer 25% en dit na correctie voor eventuele verschuivingen in oorzaak en
ernst van verbranding (percentage TBSA), incidentie van inhalatieverbranding, gemiddelde
leeftijd. In absolute cijfers daalde de mortaliteit van 9.9% (1985 - 1989) tot 2.7% (2000 -
2004). Deze resultaten staan tegenover andere studies die een stagnering in de overleving na
ernstige verbranding constateerden tijdens dezelfde tijdsperiode (1, 7, 11). Met deze gunstige
trend over de voorbije decennia is de mortaliteit na ernstige verbranding aanzienlijk
gereduceerd. Men kan dan ook veronderstellen dat de grens met het hoogst haalbare niet veraf
meer kan zijn.
Besluit
De mortaliteit na ernstige brandwonden is in België en de andere Westerse landen zeer laag.
Tot de belangrijkste prognostische indicatoren behoren een oudere leeftijd, het TBSA en de
aan- of afwezigheid van een inhalatietrauma. De sterke daling van de mortaliteit, die duidelijk
merkbaar was tot midden jaren ’80, lijkt echter in vele studies te stabiliseren. Waar wel nog
vooruitgang geboekt werd de voorbije twee decennia is de mortaliteit dusdanig gering
geworden, dat een aanzienlijke verbetering van de overleving niet meer te verwachten valt.
Deze resultaten suggereren dat de limieten van het medisch vermogen stilaan bereikt zijn. In
de toekomst zal in hoofdzaak gewerkt moeten worden aan betere brandpreventie enerzijds en
optimalisatie van counseling en revalidatie anderzijds, om zodoende de geboekte vooruitgang
in overleving te verzilveren in levenskwaliteit na ernstige brandwonden.
Literatuurlijst:
1. Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins RG.
Objective estimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med
1998;338(6):362-6.
Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
4

2. Wiedenfield S. Uber den verbennungstod:I. Abhanggigkeit des verbrennungstods von
der grosse der verbrannter hautflache. Arch Dermatol Syph 1902;61:33.
3. Baux S. Thesis: Contribution à l'étude du traitement local des brûlures thermiques
étendues. In. Paris: Paris; 1961.
4. Bull JP, Squire JB. A study of mortality in a burns unit. Ann Surg 1949;130:160.
5. Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M, Petit P. Current advances in the initial
management of major thermal burns. Intensive Care Med 2000;26(7):848-56.
6. Muller MJ, Herndon DN. The challenge of burns. Lancet 1994;343(8891):216-20.
7. Muller MJ, Pegg SP, Rule MR. Determinants of death following burn injury. Br J Surg
2001;88(4):583-7.
8. Curreri PW, Luterman A, Braun DW, Jr., Shires GT. Burn injury. Analysis of survival
and hospitalization time for 937 patients. Ann Surg 1980;192(4):472-8.
9. Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ, Larsen CM, Warden GD. Increased survival after
major thermal injury. A nine year review. Am J Surg 1987;154(6):623-7.
10. Herruzo-Cabrera R, Fernandez-Arjona M, Garcia-Torres V, Martinez-Ratero S,
Lenguas-Portero F, Rey-Calero J. Mortality evolution study of burn patients in a critical care
burn unit between 1971 and 1991. Burns 1995;21(2):106-9.
11. Jerwood DC, Dickson GR. Audit of intensive care burn patients: 1982-92. Burns
1995;21(7):513-6.
12. Jie X, Baoren C. Mortality rates among 5321 patients with burns admitted to a burn
unit in China: 1980-1998. Burns 2003;29(3):239-45.
13. McGwin G, Jr., Cross JM, Ford JW, Rue LW, 3rd. Long-term trends in mortality
according to age among adult burn patients. J Burn Care Rehabil 2003;24(1):21-5.
14. Brusselaers N, Hoste EA, Monstrey S, Colpaert KE, De Waele JJ, Vandewoude KH,
et al. Outcome and changes over time in survival following severe burns from 1985 to 2004.
Intensive Care Med 2005;31(12):1648-53.
15. Brigham PA, McLoughlin E. Burn incidence and medical care use in the United
States: estimates, trends, and data sources. J Burn Care Rehabil 1996;17(2):95-107.
Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
5

Tabel 1 – Mortaliteit bij brandwonden in functie van het aantal risicofactoren
Aantal risicofactoren voor overlijden Mortaliteit (%)
Geen 5/998 (0.5)
Een (Leeftijd ≥60 jaar) 13/133 (9.8)
Een (TBSA ≥40%) 5/82 (6.1)
Een (Inhalatie) 8/49 (16.3)
Twee (Leeftijd ≥60 jaar + TBSA ≥40%) 4/6 (66.7)
Twee (Leeftijd ≥60 jaar + Inhalatie) 13/19 (68.4)
Twee (TBSA ≥40% + Inhalatie) 32/77 (41.6)
Drie (Leeftijd ≥60 jaar + TBSA ≥40% + Inhalatie) 19/21 (90.5)
(Bron: Brusselaers N, et al. Intensive Care Med 2005).
Tabel 1: Mortaliteit voor de Gentse brandwondenpopulatie, afhankelijk van het aantal
risicofactoren.
Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
6

Tijdschrijft voor Geneeskunde 2006; 62 (21): 1519-1522. Link: www.tvg.be.
7