Atypische vormen van dementie - SEL
Atypische vormen van dementie - SEL
Atypische vormen van dementie - SEL
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Atypische</strong> <strong>vormen</strong> <strong>van</strong><br />
<strong>dementie</strong><br />
Dr Olivier Deryck<br />
Neuroloog<br />
Geheugenkliniek AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV<br />
28-10-2011
Inleiding<br />
• Dementie<br />
– syndroom met uiteenlopende<br />
onderliggende oorzaken<br />
– Oorzaak bij benadering gekend<br />
tijdens leven:<br />
waarschijnlijkheidsdiagnose<br />
– zekerheidsdiagnose berust op<br />
macroscopische en/of<br />
microscopische afwijkingen bij<br />
anatomopathologisch<br />
postmortem onderzoek <strong>van</strong> de<br />
hersenen
Inleiding<br />
• Ziekte <strong>van</strong> Alzheimer
Inleiding<br />
• Ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
– Stoornis <strong>van</strong> het episodische geheugen<br />
mogelijkheid om informatie op te slaan<br />
over gebeurtenissen die men op<br />
bepaalde plaats en op bepaald tijdstip<br />
heeft meegemaakt<br />
– Vergeetachtigheid<br />
• noteren, herhalen en hervragen,<br />
aanleren nieuwe vaardigheden<br />
• temporele gradiënt: gebeurtenissen uit<br />
verder verleden bewaard
Inleiding<br />
• Ziekte <strong>van</strong> Alzheimer
Inleiding<br />
• Ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
– Oproepstoornis voor namen voorwerpen en personen<br />
– Desoriëntatie in ruimte en tijd<br />
– Toenemende cognitieve stoornissen: apraxie,<br />
fatische stoornissen, executieve functiestoornissen<br />
– Neuropsychiatrische symptomen<br />
• Misidentificaties: ‘Mirror illusion’, Capgras<br />
• Visuele hallucinaties<br />
• Shadowing en sundowning<br />
• Dolen, roepen, agitatie<br />
– Gemiddelde ziekteduur <strong>van</strong>af eerste symptomen 10 tot 15 jaar
Inleiding<br />
• Ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
– Atrofie <strong>van</strong> de frontale,<br />
temporale en pariëtale<br />
kwab<br />
– Amyloidplaques:<br />
toxische fragmenten <strong>van</strong> β<br />
amyloid in extracellulaire<br />
ruimte en wand <strong>van</strong><br />
bloedvaten<br />
– Neurofibrillaire tangles:<br />
gehyperfosforyleerd tau in<br />
cellichaam <strong>van</strong> neuronen
Inleiding<br />
• ‘Typische’ ziekte <strong>van</strong> Alzheimer vs<br />
• ‘<strong>Atypische</strong>’ <strong>vormen</strong> <strong>van</strong> <strong>dementie</strong><br />
– Zeldzamer<br />
– Klinische symptomen, ziekteverloop, radiologische,<br />
pathologische kenmerken duidelijk onderscheiden <strong>van</strong> ziekte<br />
<strong>van</strong> Alzheimer<br />
– <strong>Atypische</strong> <strong>vormen</strong> <strong>van</strong> ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
– Vasculaire cognitieve stoornissen<br />
– Corticale Lewy Body disease<br />
– Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
– Ziekte <strong>van</strong> Huntington
• Concept Mild Cognitive Impairment<br />
– Intermediair stadium tussen normale cognitieve veroudering en <strong>dementie</strong><br />
– Stoornis in korte of langetermijngeheugen en/of ander cognitief domein,<br />
gerapporteerd door patiënt en/of familie<br />
– Achteruitgang tov eerder niveau over > 6 maanden<br />
– Objectiveerbaar bij cognitieve testen<br />
– Geen significant impact op functionaliteit (geen <strong>dementie</strong>)<br />
– Geen majeure depressie, delier, mentale retardatie of andere psychiatrische<br />
stoornissen<br />
– Belang<br />
• Vroegtijdige diagnose <strong>van</strong> ‘prodromale ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
• Definiërende kenmerken <strong>van</strong> <strong>dementie</strong>s verschillen vooral in vroegste stadia
<strong>Atypische</strong> <strong>vormen</strong> <strong>van</strong> ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
• Logopene progressieve afasie<br />
– Primaire progressieve afasie:<br />
neurodegeneratieve<br />
aandoening gekenmerkt door<br />
langzaam progressieve vrij<br />
geïsoleerde aantasting <strong>van</strong><br />
taalfuncties<br />
– Aarzelende spontane spraak<br />
Woordvindingsstoornissen<br />
Benoemingsstoornissen<br />
Problemen bij herhalen <strong>van</strong><br />
zinnen<br />
– bewaard begrip en grammatica
<strong>Atypische</strong> <strong>vormen</strong> <strong>van</strong> ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
• Posterieure corticale atrofie<br />
– Visuele en visuoperceptuele<br />
stoornissen <strong>van</strong> hogere orde<br />
tgv degeneratie <strong>van</strong> de<br />
achterste delen<br />
(occipitopariëtotemporaal)<br />
<strong>van</strong> de cortex<br />
• Visuele agnosie<br />
• Prosopagnosie<br />
• Balint syndroom:<br />
simultanagnosie, oculaire<br />
apraxie en optische ataxie<br />
• Gerstmann syndroom:<br />
alexie, agrafie,<br />
vingeragnosie, links-rechts<br />
desoriëntatie
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• Heterogene groep <strong>van</strong> cognitieve stoornissen waarbij vasculaire factoren<br />
een rol spelen<br />
• Belang<br />
– Vasculaire afwijkingen bij pathologisch onderzoek bij 1/3 <strong>van</strong> alle <strong>dementie</strong>s<br />
– Prevalentie bij populatie > 65 jaar 5%<br />
– Verloop mogelijk beïnvloedbaar door preventieve maatregelen (behandeling <strong>van</strong><br />
vasculaire risicofactoren)<br />
• Subtypes op basis <strong>van</strong> klinische presentatie en beeldvorming <strong>van</strong> de<br />
hersenen<br />
– VCI – no dementia<br />
– Vasculaire <strong>dementie</strong><br />
– Gemengde <strong>dementie</strong>
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• VCI – no dementia<br />
– Cognitieve stoornissen <strong>van</strong> vermoedelijk vasculaire origine (vooral<br />
subcorticale ischemie) zonder majeur impact op dagelijks functioneren<br />
– ‘MCI <strong>van</strong> vasculaire origine’, meestal <strong>van</strong> het niet amnestische type<br />
prodromale ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
– Evolueert niet noodzakelijk naar <strong>dementie</strong>, spontane verbetering kan<br />
optreden<br />
– Verhoogd risico op progressie <strong>van</strong> de cognitieve stoornissen naar<br />
<strong>dementie</strong> (AD of gemengde <strong>dementie</strong>) vooral bij patiënten met<br />
predominante geheugenstoornissen en functionele stoornissen
Vasculaire cognitieve<br />
aantasting (VCI)<br />
• Vasculaire <strong>dementie</strong><br />
– Poststroke dementia<br />
• Cognitieve stoornissen < 3 maanden na<br />
beroerte<br />
• Risicofactoren: hoge leeftijd, lage<br />
opleiding, aantal risicofactoren, eerdere<br />
beroerte<br />
• Strategische infarcten vs multi-infarct<br />
<strong>dementie</strong><br />
– Leucoaraiosis<br />
• Aantasting <strong>van</strong> kleinste bloedvaten in<br />
periventriculaire en diepe witte stof<br />
• Aanwezig bij 90% <strong>van</strong> oudere personen<br />
• Geassocieerd met cognitieve en<br />
functionele achteruitgang<br />
– Subcorticale (lacunaire) infarcten in de<br />
witte stof, basale ganglia, hersenstam
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• Gemengde <strong>dementie</strong><br />
– Klinische en neuropathologische tekenen <strong>van</strong> zowel ziekte <strong>van</strong> Alzheimer en<br />
vasculaire <strong>dementie</strong><br />
– Degeneratieve processen (amyloid- en taupathologie) en vasculaire processen<br />
hebben synergistisch effect
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• Klinische verschijnselen en verloop<br />
– Variabel patroon <strong>van</strong> cognitieve stoornissen<br />
• Strategische infarcten specifiek cognitief profiel<br />
• Subcorticale letsels vertraagde informatieverwerking, executieve<br />
functiestoornissen, emotionele labiliteit > geheugenstoornissen<br />
• Gangstoornissen en focale uitvalsverschijnselen bij neurologisch onderzoek<br />
– Variabel verloop<br />
• Vrij acuut begin, trapsgewijze achteruitgang met plateaufasen<br />
• Risicofactoren voor progressie <strong>van</strong> cognitieve stoornissen bij poststroke<br />
dementia: leeftijd, voorafbestaand cognitief verval, polyfarmacie, hypotensie<br />
tijdens beroerte, depressie, atrofie <strong>van</strong> de hippocampus >> wittestofletsels<br />
op MRI
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• Preventie en behandeling<br />
– Alle vasculaire risicofactoren zijn risicofactoren voor <strong>dementie</strong> (obesitas,<br />
diabetes, metabool syndroom, hypertensie, hypercholesterolemie)<br />
– Behandeling <strong>van</strong> vasculaire risicofactoren<br />
• Hypertensie en hypercholesterolemie:<br />
behandeling met antihypertensiva en statines na vasculair event<br />
vermindert risico op <strong>dementie</strong> en cognitieve achteruitgang<br />
• Weinig evidentie voor effect op cognitie <strong>van</strong> behandeling <strong>van</strong><br />
vasculaire risicofactoren in primaire preventie<br />
• Fysieke activiteiten en mediterraan dieet zijn vermoedelijk nuttig<br />
– Cholinesteraseremmers: klein voordeel <strong>van</strong> onduidelijke<br />
klinische betekenis in niet nader te bepalen subgroep <strong>van</strong> patiënten
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• CADASIL<br />
– Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and<br />
leucoencephalopathy<br />
– Genetische aandoening veroorzaakt door mutaties in Notch 3 gen op<br />
chromosoom 19<br />
– Progressieve degeneratie <strong>van</strong> kleine en middelgrote bloedvaten in<br />
subcorticale wittestof door opstapeling <strong>van</strong> granulair materiaal in wand<br />
– Typische presentatie:<br />
• familiaal voorkomen <strong>van</strong> herhaalde subcorticale infarcten <strong>van</strong>af<br />
vroegvolwassen leeftijd die leiden tot vasculaire <strong>dementie</strong><br />
• in afwezigheid <strong>van</strong> vasculaire risicofactoren<br />
• karakteristieke afwijkingen op MRI
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• CADASIL<br />
– Ischemische beroertes<br />
• Vanaf 30-60 jaar<br />
• Soms milde en vage symptomen<br />
• Stapsgewijze toename <strong>van</strong> gangstoornissen, urinaire incontinentie en <strong>dementie</strong> met<br />
frontale kenmerken<br />
– Migraine<br />
• Vanaf jongvolwassen (zelden kinder-) leeftijd<br />
• Visueel en sensorisch aura, soms ook hemiplege of verlengde aura’s<br />
– Cognitieve stoornissen<br />
• Stoornissen <strong>van</strong> de complexe aandacht, snelheid <strong>van</strong> informatieverwerking, executieve<br />
functies > episodisch geheugen, taalfuncties, visuospatiële functies<br />
– Psychiatrische stoornissen<br />
• Motivatieverlies<br />
• Stemmingstoornissen bij 20%, soms met manie<br />
• Paniekstoornissen, schizofrenie, persoonlijkheidverandering<br />
• Apathie en desinhibitie in latere stadia
Vasculaire cognitieve aantasting (VCI)<br />
• CADASIL<br />
– MRI hersenen<br />
• Verspreide wittestofletsels<br />
<strong>van</strong>af 30 jaar: punctiform<br />
of nodulair diffuse,<br />
symmetrische aantasting<br />
<strong>van</strong> de frontale, temporale<br />
en periventriculaire<br />
wittestof<br />
• Temporale pool en<br />
capsula externa<br />
• Microbloedingen bij 1/3
Corticale Lewy Body disease<br />
• Neurodegeneratieve aandoeningen<br />
gekenmerkt door de aanwezigheid <strong>van</strong><br />
Lewy body pathologie (Lewy bodies en<br />
Lewy neurieten) in (sub)corticale neuronen<br />
• Lewy bodies: aggregaten <strong>van</strong> onoplosbaar<br />
α-synucleïne<br />
• Parkinsongerelateerde <strong>dementie</strong> en<br />
<strong>dementie</strong> met Lewy bodies<br />
– Verschillende punten op een spectrum <strong>van</strong><br />
Lewy body diseases<br />
– Klinisch: tijdsverloop <strong>van</strong> parkinsonisme en<br />
<strong>dementie</strong><br />
– Anatomopathologisch: densiteit en<br />
distributie <strong>van</strong> Lewy bodies en Lewy<br />
neurieten
Corticale Lewy Body disease<br />
• Klinische verschijnselen<br />
– Cognitieve symptomen<br />
• Herhaalde episodes <strong>van</strong> acute verwardheid met onderliggende progressieve<br />
cognitieve achteruitgang<br />
• Fluctuaties <strong>van</strong> cognitieve functies over minuten, uren, dagen met episodes<br />
<strong>van</strong> verminderde alertheid en aandacht<br />
• Neuropsychologie: stoornissen <strong>van</strong> de aandacht, visuospatiële functies ><br />
stoornissen <strong>van</strong> verbaal geheugen<br />
– Psychiatrische symptomen<br />
• Vroegtijdige visuele hallucinaties (personen, dieren)<br />
• Delusies<br />
• Apathie<br />
• Depressie, angst
Corticale Lewy Body disease<br />
• Klinische verschijnselen<br />
– Neurologische symptomen<br />
• Parkinsonisme (25-50% bij<br />
diagnose, >90% tijdens verder<br />
verloop<br />
• Vooral axiale symptomen:<br />
posturale instabiliteit,<br />
gangstoornis, verarmde mimiek<br />
• Minder vaak tremor<br />
– Slaapstoornissen: REM sleep<br />
behaviour disorder<br />
• Parasomnie gekenmerkt door<br />
levendige en angstige dromen die<br />
patiënt uitvoert tijdens de REM<br />
slaap<br />
• Zelden bij ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
• Vaak gepaard met slaperigheid
Corticale Lewy Body disease<br />
• Klinische verschijnselen<br />
– Autonome functiestoornissen<br />
• Orthostatische hypotensie<br />
• (uitgelokte) syncopes of presyncopes<br />
• Urinaire incontinentie<br />
– Overmatige gevoeligheid voor typische > atypische<br />
neuroleptica<br />
– Ziekteverloop vergelijkbaar met ziekte <strong>van</strong> Alzheimer<br />
maar snel progressieve <strong>vormen</strong> bestaan
Corticale Lewy Body disease<br />
• Aanvullende onderzoeken<br />
– Nuttig voor onderscheid met andere<br />
<strong>dementie</strong>s (ziekte <strong>van</strong> Alzheimer)<br />
– EEG: vroegtijdig vertraagd<br />
achtergrondsritme<br />
– MRI hersenen: vaak normaal volume <strong>van</strong><br />
hippocampus en parahippocampale<br />
structuren<br />
– SPECT: hypoperfusie occipitale kwab<br />
– DAT scan: verminderd dopaminegehalte in<br />
dopamineproducerende neuronen <strong>van</strong> de<br />
hersenstam
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Progressief <strong>dementie</strong>el syndroom gekenmerkt door focale degeneratie <strong>van</strong><br />
de (orbitomesiale) frontale en (anterieure) temporale kwab<br />
• Tweede meest frekwente oorzaak <strong>van</strong> ‘young onset dementia’<br />
Prevalentie 15/100.000 tussen 45 en 64 jaar<br />
• 40% familaal, 10-15% autosomaal dominante overerving<br />
• Zeer heterogene klinische manifestaties en onderliggende pathologische<br />
veranderingen<br />
– Gedragsvariant FTD<br />
– Taalvarianten (primair progressieve afasie)<br />
• semantische <strong>dementie</strong><br />
• progressieve nonfluente afasie<br />
– Overlap met MND en extrapiramidale syndromen
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Gedragsvariant <strong>van</strong> frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
– Combinatie <strong>van</strong> gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen met doorgaans sluipend begin<br />
• Desinhibitie: sociaal onaangepast gedrag, decorumverlies, impulsief gedrag (gokken, roekeloos rijden)<br />
• Apathie / inertie: motivatie- en interesseverlies, nood aan aansporing tot actie<br />
• Verlies <strong>van</strong> sympathie / empathie: onverschilligheid voor emoties <strong>van</strong> anderen, verlies <strong>van</strong> sociaal<br />
engagement<br />
• Perserveratief / stereotiep / compulsief-ritueel gedrag: herhalen zinnen, verhalen, verzamelwoede, op<br />
en neer lopen naar de badkamer<br />
• Hyperoraliteit en veranderde eetgewoonten: voorkeur voor zoetigheden, alcoholconsumptie,<br />
verminderd verzadigingsgevoel<br />
– Sociale desinhibitie, stereotiep en aberrant motorisch gedrag, veranderde<br />
eetgewoonten onderscheiden bvFTD <strong>van</strong> AD<br />
– Neuropsychologie: stoornissen in de frontale executieve functies (complexe aandacht,<br />
plannen, probleemoplossend denken, mentale flexibiliteit) > episodische<br />
geheugenstoornissen, visuospatiële dysfuncties
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Semantische <strong>dementie</strong><br />
– ¼ tot 1/3 <strong>van</strong> alle patiënten met FTD<br />
Eerste symptomen op iets latere leeftijd (66-70 jaar)<br />
– Presenterend symptoom: ‘selectieve geheugenstoornis voor woorden’<br />
– Gestoord begrip <strong>van</strong> enkelvoudige woorden (niet frekwente →<br />
frekwente woorden) met bewaard herhalen<br />
– Anomie in spontane spraak met woordvindingsmoeilijkheden en<br />
generalisaties (plaats ipv Brugge, ding)<br />
– Verminderde kennis <strong>van</strong> objecten en personen<br />
– Vaak ook subtiele gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen ~ bv FTD<br />
– Variabel ziekteverloop en prognose: mediane overleving <strong>van</strong>af diagnose<br />
12 jaar
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Progressieve nonfluente afasie<br />
– Moeizame, nonfluente spontane spraak met veel pauzes<br />
– Grammaticale fouten en vereenvoudigingen<br />
telegramstijl<br />
– Gestoorde melodie en ritme <strong>van</strong> de spraak: aprosodie<br />
– Parafasieën<br />
– Beperkte begripsstoornissen voor grammaticaal complexe<br />
zinnen<br />
– Bewaard begrip <strong>van</strong> enkelvoudige woorden<br />
– Soms begeleidende motorische symptomen (MND, PSP, CBD)
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Structurele en functionele beeldvorming<br />
– Patronen <strong>van</strong> atrofie op MRI en hypoperfusie / hypometabolisme op SPECT<br />
en FDG-PET verschillen voor klinische fenotypes <strong>van</strong> FTD en ziekte <strong>van</strong><br />
Alzheimer
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Anatomopathologie<br />
– Macroscopisch: atrofie <strong>van</strong> specifieke delen <strong>van</strong> de<br />
frontale en/of temporale kwab voor elk subtype<br />
gedragsvariant FTD progressieve nonfluente afasie semantische <strong>dementie</strong>
Frontotemporale <strong>dementie</strong><br />
• Anatomopathologie<br />
– Microscopisch: 3 subtypes gekenmerkt door<br />
specifieke eiwitten in neuronale inclusies<br />
FTLD tau FTLD-TDP43 FTLD-FUS
Ziekte <strong>van</strong> Huntington<br />
• Erfelijke aandoening met autosomaal dominante overerving: 50%<br />
kans op overerving <strong>van</strong> het genetisch defect<br />
• Genetisch defect: abnormale expansie <strong>van</strong> CAG- trinucleotiderepeat<br />
in huntingtinegen (>40 repeats)<br />
– Eerste symptomen tussen 35 en 40 jaar<br />
– Anticipatie: vroeger ziektebegin en<br />
sneller ziekteverloop in volgende generaties<br />
door instabiliteit <strong>van</strong> de repeats<br />
• Prevalentie in Europa 2-8/100.000, zeldzaam in Afrika en Azië
Ziekte <strong>van</strong> Huntington<br />
• Klinische symptomen<br />
– Bewegingsstoornissen<br />
• Chorea: snelle, vloeiende bewegingen, vaak met verschillende uitingen bij<br />
zelfde patiënt<br />
subtiele bewegingen <strong>van</strong> vingers en tenen grimassen<br />
onwillekeurige bewegingen <strong>van</strong> hoofd en ledematen<br />
• Bradykinesie, rigiditeit/spasticiteit, myoclonus, tics<br />
• Dysartrie anarthrie<br />
• Dysfagie pneumonie<br />
– Cognitieve stoornissen<br />
• verschillende cognitieve domeinen aangetast<br />
Geheugen, executieve functies, visuospatiële functies<br />
• Veralgemeend cognitief verval met relatief sparen <strong>van</strong> taalfuncties<br />
• Typisch: perseveraties, mentale rigiditeit
Ziekte <strong>van</strong> Huntington<br />
• Klinische symptomen<br />
– Gedragsstoornissen / psychiatrische symptomen<br />
• Diagnose<br />
• Affectieve stoornissen: depressie bij 50% met soms manische kenmerken,<br />
suiciderisico x 5<br />
• Angststoornissen met paniekaanvallen<br />
• Obsessief-compulsieve stoornissen<br />
• Psychose met paranoide delusies<br />
• Irritabiliteit en agressie<br />
• Apathie<br />
– Genetische diagnostiek<br />
– Presymptomatische diagnose in centrum voor<br />
genetische counseling
Change language