Rapport: Veiligheid brandweerduiken beschouwd

Toepassing van de schema’s in de korpsen.
Het korps kan de schema’s aanpassen aan de eigen omstandigheden en opnemen in de
risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) voor het duiken. Aan de hand van de schema’s
kan gemakkelijk worden getoetst en in beeld gebracht in hoeverre de risico’s beheerst
worden. In de schema’s kan worden aangegeven welke mogelijke oorzaken in het eigen
korps van toepassing zijn en welke preventieve en reactieve maatregelen genomen en
effectief zijn. De schema’s zijn hiervoor ook beschikbaar in een bewerkbare vorm.
4.3.3 TA B E L VA N O O R Z A K E N , E F F E C T E N E N B E H E E R S M A AT R E G E L E N
( A A N V U L L I N G 2 )
In subparagraaf 4.2.2 is al aangegeven dat als basis voor de verdere uitwerking van de
detailschema’s de tabel uit de Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief
optreden wordt gebruikt. Daaraan zijn de volgende aspecten van het vlinderdasmodel
toegevoegd:
• de samenhang in de hoofdoorzaken van ongewenste situaties en het falen van de
belangrijkste beheersmaatregelen (opeenvolgend in kolom 1);
• het onderscheid in preventieve en reactieve beheersmaatregelen (in kolom 3).
Zodoende wordt de invulling van de kolommen (van links naar rechts) als volgt:
1. Hoofdoorzaken van ongewenste situaties en belangrijke maatregelen:
• die ontstaan uit samenloop van één oorzaak of meerdere deeloorzaken met het falen
van een of meer belangrijke beheersmaatregelen;
• die zonder beheersmaatregelen leiden tot een ongewenst of zelfs fataal eindeffect.
• daarbij uitgaand van de standaard werkwijze en beheersmaatregelen zoals het
gebruik van een duikuitrusting;
2. Enkelvoudige oorzaken:
• de enkelvoudige (deel)oorzaken van die situatie en de bijbehorende effecten;
• specifieke risicoverhogende factoren.
3. Beheersmaatregelen:
• beheersmaatregelen, onderverdeeld in preventieve en reactieve maatregelen;
• (faal)factoren die de werking van beheersmaatregelen beperken.
De volgorde in de eerste kolom komt in principe overeen met die van het bijbehorende
stroomschema. Daarbij zijn soms stappen gecombineerd. Zie het volgende voorbeeld
van de ongewenste situatie: ‘Reguliere luchtvoorraad is onverwacht op’.
34