SMO Breda e.o. en Novadic-Kentron geven zichtbaar ... - In voor zorg!

SMO Breda e.o. en Novadic-Kentron geven zichtbaar
betekenis aan ketensamenwerking
Principes uit het In voor zorg-traject
Inleiding
Opvang en verslavingszorg is in wezen niet te scheiden. Dit concludeerden Stichting Maatschappelijke
Opvang Breda en omstreken (SMO Breda e.o.) en Novadic-Kentron (NK) en was daarom voldoende reden
voor de organisaties om samenwerking ten behoeve van de doelgroep te intensiveren. Tegelijkertijd
beseften beide organisaties dat ketensamenwerking tussen de maatschappelijke opvang en verslavingszorg
geen eenvoudige opgave is.
Dat de cliënten, verslaafde dak- en thuislozen, er beter van moeten worden, werd het uitgangspunt van
beide organisaties. Dit moest zichtbaar worden in beter op elkaar aansluitende behandeling en zorg.
Voorheen was het zo dat cliënten niet altijd tijdig werden geholpen als ze wel gemotiveerd waren om
behandeld te worden (bijvoorbeeld afkicken). Met als gevolg dat het risico ontstond dat cliënten in een
later stadium niet meer gemotiveerd waren.
Beide organisaties realiseerden dat bij deze vorm van samenwerking ieder iets van de eigen
beleidsautonomie moest opgeven. De visie- en cultuurverschillen moesten overbrugd worden. En externe
hulp hierbij was welkom. Laten we eerst terugkijken naar de hulpvraag bij de start van het In voor zorgtraject.
Er stond de volgende formulering:
“Ondersteuning van SMO bij de ontwikkeling en implementatie van een regionale zorgketen voor
verslaafde dak- en thuislozen, in samenwerking met andere zorgaanbieders, in het bijzonder NK. Hiermee
wil SMO de veelal langdurende zorg vanuit cliëntperspectief en vanuit het perspectief van de instellingen
en samenleving verbeteren.”
De integrale hulpvraag van cliënten is breder dan SMO Breda en Novadic-Kentron. Toch realiseerde men
zich dat samenwerken tussen twee organisaties al ingewikkeld genoeg werd. Daarom startte het traject
met twee organisaties, met de ambitie om later uit te breiden. Inmiddels is GGZ Breburg al bij het
initiatief aangehaakt en zijn er vergaande afspraken met de gemeente.
Resultaten
De resultaten na een intensief traject van anderhalf jaar:
- werkprocessen zijn uitgewerkt, middelen gerealiseerd (herstelplan, intakeformulier,
signaleringsplan, cliëntdossier);
- medewerkers van SMO Breda zijn geschoold ten aanzien van het bepalen van aard en ernst van de
verslaving door NK (gedeeltelijke afname van vragenlijst de Mate 1 );
- er is gestart met implementatie in de driehoek cliënt – hulpverleners – gemeente;
- de wachttijden zijn verkort door de gemaakte afspraken over de intake. De wachttijd voor
ambulante zorg is ook verkort, doordat men direct ambulante zorg inzet na de intake;
- de versnelde intake-afspraken verkleint de kans dat cliënten gedemotiveerd raken. Door het
uitgangspunt ‘één cliënt, één plan, één aanspreekpunt en één keer een verhaal te doen’ ervaart
de cliënt beter op elkaar afgestemde zorg (één organisatie);
-
1 Een gestandaardiseerde vragenlijst t.b.v. het vaststellen van patiëntkenmerken t.b.v. het stellen van de indicatie
voor zorg en behandeling in de verslavingszorg.

- vroegsignalering: door met elkaar tijdig afspraken te maken over hoe te handelen als het dreigt
mis te gaan met een cliënt, kan men tijdiger ingrijpen. Dit vergroot de kans om een crisis te
voorkomen.
Werkwijze
Samenwerking, die doorwerkt tot op de primaire processen van de beide organisaties (en die van de
gemeente), heeft nogal wat consequenties voor de betreffende organisaties. In elke fase van de
verandering is er namelijk het risico om terug te vallen in oude patronen, waardoor organisatiedoelen en
systemen centraal worden gesteld i.p.v. de cliënt.
De onderstaande zaken hielpen hierbij:
- betrekken van de cliëntvertegenwoordiging;
- het gebruik maken van de regierol van de gemeente (katalysator);
- het inspelen op de intrinsieke waarden van de professionals: ‘het kan beter’;
- het zetten van kleine stappen en mensen met elkaar in contact te brengen;
- door een stevige onderliggende projectplanning en door een onvermoeibare inzet van de interne
projectleider;
- tenslotte de zichtbare rol van de bestuurders in het traject.

Hoe gaf men invulling aan de aanpak?
Eerste fase: Gedeelde ambitie, verschillende belangen.
Bij samenwerking is het samenbrengen van partijen, mensen en perspectieven de eerste stap in de
implementatie. Een gemeenschappelijke bril om naar de wijze van samenwerking te kijken helpt partijen
om spraakverwarring te voorkomen. Iedere betrokkene heeft namelijk zijn eigen manier van kijken. De
kunst is om hier samenhang in te krijgen. De volgende vijf invalshoeken helpen hierbij en hebben ook in
dit traject geholpen.
Figuur 1. “Een samenhangende kijk op samenwerkingsverbanden” (boek: Leren samenwerken tussen
organisaties, Kaats/Opheij, Kluwer 2012)
De eerste fase van het traject bevat verschillende acties. Bijvoorbeeld het creëren van ruimte voor een
situatie-analyse en het komen tot een visie. Ook het delen van de uitgangspunten enerzijds en het
inzichtelijk maken van elkaars belangen, wensen, inbreng en zienswijzen anderzijds behoren tot deze
fase. Die verschillen namelijk. In dit geval is hier een interviewronde voor gehouden. Het benoemen en
uitspreken van belangen en ambities leidt tot begrip voor elkaar en vormt een basis voor gezamenlijk
succes.
De eerste fase, het stil staan bij de belangen, wat iedere partij wil inbrengen en er uit halen en welke
visie/droom men heeft, kan niet langzaam genoeg gaan! Doorgaans wordt hier onvoldoende de tijd voor
genomen. Wat zich wreekt in de loop van het traject.

Splits hierbij twee zaken:
- het benoemen van belangen, verwachtingen, visie en uitgangspunten (bestuurlijk, abstract): lijn 1
- het overwinnen van wantrouwen, knelpunten etc. (concreet, oplossend) Lijn 2
Beide zaken dragen bij aan het bouwen van vertrouwen. Dat mensen werkelijk samen knelpunten
oplossen, zorgt voor een ‘boost’ van vertrouwen in elkaar.
Lijn 1: visie, uitgangspunten én belangen
In een gezamenlijke werksessie (NK en SMO) keek men naar de visie en uitgangspunten voor de
samenwerking. Hierbij zijn de belangen van beide organisaties, verwachtingen en doelen inzichtelijk
gemaakt en in een rapport vastgelegd. Dit was een belangrijke stap als basis voor de verdere
samenwerking.
Bij deze sessie gaf het team aandacht aan: de doelen voor samenwerking, het
belang van de keten voor beide organisaties, de wederzijdse wensen en
verwachtingen en de uitgangspunten. Hier kwam naar voren dat beide
organisaties elkaars doelen herkennen en erkennen. Het gaat erom de cliënt
beter te helpen, want de cliënt vormt het uitgangspunt voor de samenwerking.
Tevens zijn strategische doelen genoemd als niet concurreren, maar
samenwerken en optimaliseren van middelen. Middels creëren van synergie
tussen de twee organisaties. Ook is gesproken over logistieke knelpunten als
wachtlijsten en het bestaan van een productieplafond bij één van beide
organisaties. Daarnaast is ingegaan op het inleveren van een deel van de
autonomie en het overbruggen van cultuurverschillen. Tot slot zijn
uitgangspunten ten aanzien van het nog te lopen traject benoemd, zoals het
nakomen van afspraken, belang van de cliënt voorop, goede communicatie,
transparantie.
De volgende 6 succesfactoren voor ketensamenwerking vormen een goede kapstok voor de bespreking van
de gezamenlijke visie en uitgangspunten (bron: Kijkglas voor Samenwerking, Twynstra Gudde,
http://www.twynstragudde.nl/NL/Ideen-Overzicht/Boeken/Leren-samenwerken-tussenorganisaties.html):
- Wat is ons collectieve doel?
Ketenzorg komt goed van de grond wanneer de collectieve doelen van de samenwerkende partners
gelijk zijn.
- Waarom is de keten belangrijk voor jouw organisatie?
Ketensamenwerking is succesvol wanneer de samenwerkende partijen inzicht hebben in elkaars doelen.
- Wat zou je bij de samenwerking willen inbrengen?
Wanneer het transparant is wat je er inbrengt, kan de inbreng afgestemd worden (op inhoud en
omvang).
- Wat zou je uit de samenwerking willen halen?
Wanneer het transparant is wat je eruit wilt halen, kan datgene op inhoud en omvang afgestemd
worden.
- Welke verwachtingen heb je ten aanzien van de andere partij?
Stem ieders verwachtingen op elkaar af, wanneer ze deze naar elkaar uitspreken. Welke uitgangspunten
willen we hanteren?
Uitgangspunten bepalen het gezamenlijke vertrekpunt en de spelregels. Wanneer deze helder zijn kan
iedereen zich eraan houden.
Beide organisaties hebben eerst ieder de vragen apart beantwoord op flip-overs. Hierbij keken ze zowel
naar het voorliggende project als naar de samenwerking in bredere zin. Vervolgens presenteerden en
bespraken de organisaties de uitkomsten aan elkaar en maakten ze onderdeel uit van het
samenwerkingsdocument.

Lijn 2: samenwerken- overwinnen wantrouwen en knelpunten
Hiertoe zijn twee werkgroepen met gemengde deelname uit SMO en NK geformeerd. Circa vier werksessies
(brainstorm) waren nodig om zicht te krijgen in knelpunten en lichtpunten bij de samenwerking.
Het werken met knelpuntwerksessies (de lichtpunten komen doorgaans maar moeilijk op tafel) gaf een
goed beeld van wat er beter zou kunnen. Daarnaast bood het ook ruimte om stoom af te blazen. Het was
daarom ook goed de knelpunten zichtbaar in schema’s te maken als signaalfunctie voor voortdurende
aandacht. Let wel op: er worden al vrij snel oplossingen bij de knelpunten bedacht, die uitgaan van de
bestaande situatie en niet de gewenste situatie. Het inventariseren van knelpunten en het bedenken van
oplossingen dient sterk gescheiden te worden. Overigens werden enkele knelpunten ter plekke al
opgelost. Dit kwam puur omdat men van elkaar niet wist dat er een probleem was!
Clustering:
De knelpunten zette men op een rij en werden geclusterd. Vervolgens werden de clusters geprioriteerd op
basis van belang voor de cliënt (welk verbetertraject heeft direct invloed op de kwaliteit van zorg aan de
cliënten?), impact (welke verbeterproject heeft grote impact op de kwaliteit van samenwerking
(uitstralingseffect)) en haalbaarheid (welk verbetertraject kan in enkele maanden leiden tot echte
resultaten?). Hierbij kwam een grote bereidheid en enthousiasme naar voren bij de medewerkers, omdat
het vertrouwen gaf dat er ook echt iets ging veranderen.
Uitgangspunt: Identificeer operationele problemen en los deze op. Zo behoudt iedere organisatie de
autonomie en laat je concreet zien dat er iets verandert. Oplossingen zocht men niet te ver in de
organisaties, maar juist in pragmatische samenwerking. Bijvoorbeeld afspraken rond een gezamenlijke
intake of het aanpassen van bepaalde formuleringen in een folder.
Tweede fase. Professioneel organiseren:
Van instrumentele verbeteringen naar fundamenteel herontwerp
Vaak ontstaat er uit de analyses en knelpunten verderop in het traject de behoefte om de samenwerking
fundamenteler in te zetten. Dan is het een vraag die vanuit de organisaties zelf komt. Dat bleek ook in dit
traject het geval te zijn.
Deze inventarisatie, externe ontwikkelingen (Stedelijk Kompas Breda) en de drive van de bestuurders
toonde de behoefte om de verbetervoorstellen fundamenteler te laten zijn dan de instrumentele
voorstellen die er op dat moment lagen. Echt ‘het verschil maken voor de cliënt’: van verbeteren naar
veranderen.
Daarom is vervolgens op bestuurlijk niveau samen met leden van de projectgroep een nieuw werkmodel
ontworpen. Zie onderstaand figuur.

Figuur 2: Werkmodel samenwerking SMO en NK
Toelichting:
- de cliënt met zijn behoeften, persoonlijke context en hulpvraag staat centraal;
- de cliënt doorloopt een aantal levensfasen. Dit kan meerdere jaren duren (cliëntproces), waarbinnen
SMO en NK op onderdelen in samenwerking diensten leveren;
- voor iedere cliënt wordt een triage uitgevoerd, waarbij de cliënt wordt gekoppeld aan een standaard
profiel met bijbehorend standaard begeleidings- en behandelpad;
- voor en met iedere cliënt wordt aan de hand van het profiel en bijbehorend pad een individueel
trajectplan (herstelplan) opgesteld, dat de gehele integrale dienstverlening van SMO en NK aan de
cliënt beschrijft. Hierin komen onder meer de volgende onderwerpen naar voren:
• welke periode beslaat het plan?
• welke doelen worden er nagestreefd?
• wat gaat de cliënt aan dienstverlening ontvangen?
• wie levert welke dienstverlening wanneer: wie vormen het begeleidings- en behandelteam (bbt),
wie is de trajectcoördinator, wat is de verantwoordelijkheidsverdeling?
• waar wordt welke dienstverlening geleverd en welk regime geldt daar, dat van SMO of NK?
- uitvoering van het herstelplan vindt plaats door een begeleidings- en behandelteam (multidisciplinair
team);
- het individuele herstelplan wordt onder coördinatie van de trajectcoördinator (cliëntmanager)
uitgevoerd, gemonitord en zo nodig (in overleg met bbt) bijgesteld. SMO voert de trajectcoördinatie
uit. De trajectcoördinatie beslaat de gehele integrale dienstverlening, zoals vastgelegd in het
individuele trajectplan;
- met behulp van ketenregie en samenwerkingsregie krijgen de afspraken en afstemming tussen SMO en
NK invulling. Het betreft hier afspraken en afstemming op organisatieniveau. Bijvoorbeeld welke
-

dienstverleningsniveaus spreken wij met elkaar af, zoals reactietijden, beschikbaarheid,
doorlooptijden, etc. Het betreft hier veelal logistieke en beleidsgetinte afspraken.
Na de vaststelling van dit nieuwe werkmodel waren er drie opdrachten voor het vervolg. Dit is verdeeld in
drie werkgroepen: 1. Triage, cliëntprofielen en paden, 2. Trajectcoördinatie, 3. Ketenregie en
ketensamenwerking (logistieke samenwerking) die het kader verder invulling geven.
Lijn 3: invulling van het kader/model
A. Belangrijk onderdeel van de methodiek bestond uit het beschrijven van het cliëntproces =
fundamenteel.
Bij ketenzorg dienen partijen van het eigen proces af te stappen en het cliëntproces centraal te
stellen. Het levensverhaal van de cliënt is het uitgangspunt. Het cliëntproces beschrijft het
gemiddelde levensverhaal van cliënten. Het gaat over gebeurtenissen die een cliënt in zijn leven
doorloopt, gerelateerd aan de dienstverlening van SMO en NK. Dit betekent ‘waar kan ik wonen?’ en
niet ‘woonaanbod’. Hoe kunnen SMO en NK hierbij aansluiten?
B. 1 herstelplan. Het ontwerpen (denkkader) van een gezamenlijk werkmodel (figuur 2) gebaseerd op
het cliëntproces is een belangrijke stap. Maar, hoe doorloop je dit model? Hierbij speelt het
herstelplan een belangrijke rol. Het herstelplan is de spil waarom het gehele dienstverleningsproces
draait. Het plan is van de cliënt. Een team bestaande uit een eerste behandelaar, cliëntmanager en
persoonlijk hulpverlener van beide organisaties ondersteunt. Het is van belang om ook hier weg te
blijven van aanbodsturing en juist vanuit het gemeenschappelijke te blijven werken: er is dus geen
trajectcoördinator, maar een cliëntmanager. Er is dus geen trajectplan, maar een herstelplan, etc.
Taal is een belangrijke factor.
Lijn 4: richting de praktijk: het uitwerken van nieuwe werkprocessen = de kanteling van de
organisaties
De drie werkgroepen werkten aan de volgende activiteiten:
Houden van interviews met cliënten, delen van bestaande zorgmethoden en het komen tot een gedeelde
aanpak. De werkgroepen leverden beelden van de gewenste inrichting:
- rol van de cliënt;
- het herstelplan;
- rol van de cliëntmanager en persoonlijk hulpverlener;
- rol van de verantwoordelijke behandelaren bij NK;
- het te volgen werkproces en de werkinstructies (incl. routing);
- het aanmeld- en intakeformulier;
- dossiervorming.
Dit zou de nieuwe manier van werken worden! Deze resultaten presenteerden de gemengde werkgroepen
zelf aan de raden van bestuur.
Lijn 5. Het vastleggen van werkprocessen en bindende afspraken maken, gezamenlijk
formuliergebruik etc.
Een kleine groep deskundigen heeft dit gedaan. Hier kom je in een grote groep namelijk niet uit. De
acceptatie hiervan vond plaats via de vaste lijn van de organisaties.
Derde fase, de Praktijk
Lijn 6. Testen en aanpassen: simulaties
De vervolgstap, na het ontwerp, is het onderzoeken van de vraag: werkt het? hebben we aan alles
gedacht? is het cliëntvriendelijk? heeft het een betere samenhang? weet iedereen wat hij moet doen? sluit
het werkproces aan op de verdere werkwijzen? klopt de routing?;Dit is gedaan door het organiseren van

simulaties buiten de staande organisatie. Een ander belangrijk doel van deze simulaties was het creëren
van draagvlak voor de nieuwe werkwijze.
De simulaties werden uitgevoerd als een rollenspel. Dit hield in dat medewerkers en cliënten een beperkt
aantal fictieve cases naspeelden. Deze casus moest aan de hand van de beschreven werkprocessen worden
behandeld. Dit was een mooie test of één en ander in de praktijk werkbaar was. En door het simuleren in
verschillende samenstellingen kregen de medewerkers begrip en het besef dat het straks echt anders gaat
worden. En, dat het leuk is!
Resultaten van de simulaties waren:
1. aangepast werkproces (inclusief helderheid over de rollen van cliëntmanagers, VB-er, cliënt);
2. aangepast aanmeldings- en intakeformulier;
3. aangepast herstelplan;
4. aangepast dossier;
5. functionele eisen en wensen ten aanzien van de automatisering;
6. voorstel met betrekking tot bemensing en profiel cliëntmanager;
7. draagvlak en enthousiasme bij de deelnemers
Lijn 7. Implementatie als leertraject
Waar nodig zijn aanpassingen in de automatisering doorgevoerd en is men stapsgewijs aan de slag gegaan.
In de praktijk startte men met de werkwijze met de nieuwe cliënten om de introductie overzichtelijk te
houden. Doel van de implementatie was om beide organisaties conform de nieuwe werkwijze te leren
werken en aanpassingen door te voeren. Hierdoor was er ruimte om cases en knelpunten te bespreken.
Ten behoeve van de implementatie werden de volgende onderdelen definitief vastgesteld en verankerd in
systemen. Dit is een aanvulling op de samenwerkingsovereenkomst tussen SMO en NK:
• werkproces/procedure en toelichting;
• aanmeldformulier SMO;
• Stedelijk Kompas Centraal Registratieformulier;
• intakeformulier SMO;
• intakeformulier NK;
• herstelplan;
• signaleringsplan;
• crisisplan;
• dossier en dossiervorming.
Lessen en leerpunten uit het traject:
– Het belang van een voortraject met een werksessie over visie, uitgangspunten en belangen.
Het samen spreken over de gezamenlijke visie, uitgangspunten en belangen geeft een goed
gesprek en een goede basis voor de onderlinge relaties. Hierbij brachten de organisaties eerst
onderling hun belangen in beeld.
– Samenwerken kost (veel) tijd. Het is belangrijk om deze tijd ook te nemen om deelnemers de
kans te geven de nieuwe werkwijze te begrijpen (waarom, hoe) en het zich eigen te maken (wat
betekent het voor mij en wat ga ik anders doen?). Het inregelen en aanpassen van bestaande
structuren kost ook (veel) tijd.
– Centraal stellen cliëntproces (besef dat dit nodig is in dit soort trajecten) en het belang van
taal. Taal is belangrijk voor draagvlak en het denken vanuit een juist perspectief. Zo heeft
bijvoorbeeld de naam van het trajectplan (focus op aanbod) de naam herstelplan (focus op effect
bij de cliënt) gekregen.
– Betrokkenheid cliënten. De betrokkenheid van de cliënten zorgde ervoor dat de focus op de
meerwaarde voor hen bleef liggen en niet op de interne organisaties. Het laten deelnemen van
een cliënt bij de simulaties heeft erg goed gewerkt.

– Bestuurlijke betrokkenheid en het inzicht dat organisaties een deel van hun autonomie moeten
opgeven. De bestuurders besloten dit zichtbaar en gezamenlijk te doen. Dat was voor iedereen
helder: het is serieus en goed wat we doen. Hierdoor is weerstand bij managers en medewerkers
weggenomen en draagvlak gewonnen.
– Complexiteitsreductie: Het heeft goed gewerkt om te starten met twee instellingen. Minder
complex, het was al lastig genoeg! Nu er een basis ligt, kan er verdere uitbreiding plaatsvinden.
Bijvoorbeeld met de GGZ.
– Mengen van het personeel in sessies en werkgroepen. Wat goed werkte was mensen buiten de
reguliere structuren met elkaar in contact te brengen en samen aan het werk te zetten. Er is
stevig ingezet op het bij elkaar en in gesprek brengen van mensen tussen en binnen de
organisaties. Door werksessies, werkgroepen, simulatiebijeenkomsten, gezamenlijke borrel, etc.
Hierdoor nam begrip, sfeer, draagvlak en de energie toe.
– Simulaties: buiten de staande organisatie. De simulatie was een vondst. Het in een spel doorlopen
van het werkproces samen met een cliënt leverde veel op: inzicht, draagvlak, operationele
knelpunten, verbetering van de instructie, beter begrip voor elkaars situatie. En het was ook leuk.
– Externe druk/externe blik/regisseur/maatschappelijke druk: en deze bewust aanwenden. De druk
van de gemeente (Stedelijk Kompas, Centraal Onthaal) omarmden SMO en NK als een kans voor
verbetering en niet als een bedreiging. Hierdoor werd de verandering veel gemakkelijker
doorgevoerd.
– Al lerende implementeren. Het starten met de implementatie, terwijl nog niet alles af was, gaf
een impuls om pragmatisch invulling te geven. Te leren en de samenwerking werkend te maken.
De externe druk (deadline op 1 januari 2012 door Stedelijk Kompas Centraal Onthaal) zorgde
ervoor dat er maanden eerder is gestart met de implementatie.
– Een projectleider die volhoudt, duwt en trekt om resultaten te boeken. Het heel precies
bijhouden van de knelpunten zorgt er voor dat er niets van tafel valt en iedereen zijn punten
herkent. Ook worden zo onderwerpen niet steeds opnieuw besproken.
Miranda Rutenfrans, SMO-Breda, projectleider
Huub Raemakers, Twynstra Gudde, coach In voor zorg!
Arjan Biemans, In voor zorg! senior kennismanager