Vroege opsporing van dikkedarmkanker - KWF Kankerbestrijding

Vroege opsporing van
dikkedarmkanker
Minder sterfte door bevolkingsonderzoek
Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding

Het Koningin Wilhelmina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding, kortweg
KWF Kankerbestrijding, is in 1949 opgericht op initiatief van koningin Wilhelmina.
Haar kleindochter koningin Beatrix is onze beschermvrouwe. Al ruim 55 jaar strijden
we voor minder kanker, meer kans op genezing en een betere kwaliteit van leven
voor alle kankerpatiënten en hun dierbaren.

Vroege opsporing van
dikkedarmkanker
Minder sterfte door bevolkingsonderzoek
Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding

Colofon
Dit rapport is een uitgave van de
Signaleringscommissie Kanker
van KWF Kankerbestrijding.
September 2004,
© KWF Kankerbestrijding
Tekst
De werkgroep ‘Screening op
Dikkedarmkanker’ van de
Signaleringscommissie Kanker
van KWF Kankerbestrijding
Lay-out
TelDesign, Den Haag
Fotografie voorzijde omslag
Reinier Gerritsen
Druk
Drukkerij van den Boogaard
Oisterwijk b.v.
ISBN
90-71229-12-2

Inhoudsopgave
Voorwoord 7
Historie en samenstelling werkgroep 9
Samenvatting voor de leek 10
Samenvatting 14
Summary 22
1 Achtergrond 31
1.1 Terminologie 31
1.2 Vóórkomen 32
1.3 Prognose 32
1.4 Ontstaan 40
1.5 Screening, surveillance en bevolkingsonderzoek 43
1.6 Voors en tegens van bevolkingsonderzoek 44
1.7 Technieken voor screening 45
1.8 Screening in andere landen 45
1.9 Conclusie 46
2 Screeningstechnieken 48
2.1 Fecesonderzoek 50
2.1.1 Lekkende markers 50
2.1.2 Uitgescheiden markers 52
2.1.3 Afgeschilferde markers 52
2.1.4 Conclusie 52
2.2 Proteomics 53
2.3 Endoscopisch onderzoek 54
2.3.1 Sigmoïdoscopie 56
2.3.2 Colonoscopie 58
2.3.3 Conclusie 60
2.4 Beeldvormend onderzoek 60
2.4.1 Colon-inloop foto 60
2.4.2 Colografie 60
3 Risicogroepen 65
3.1 Erfelijke vormen 65
3.1.1 Hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC) 67
3.1.2 Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) 69
3.1.3 Polyposis geassocieerd met MYH-mutaties 70
3.1.4 Juveniele polyposis en Peutz-Jeghers syndroom 70
3.2 Familiair Colorectaal Carcinoom (FCC) 70
3.3 Landelijke erfelijke kankerregistratie 72
3 Inhoudsopgave

3.4 Andere risicogroepen 73
3.4.1 Inflammatoire darmziekten 73
3.4.2 Acromegalie 74
3.4.3 Ureterosigmoïdostomie 74
3.4.4 Adenomateuze poliepen 75
3.4.5 Dikkedarmkanker in de voorgeschiedenis 75
3.5 Conclusie 76
4 Draagvlak onder professionals 77
4.1 Vóórkomen van adenomateuze poliepen 77
4.2 Verwachte opkomst 77
4.3 Verwachte sterftereductie 78
4.4 Keuze screeningstechniek 78
4.5 Uitvoering en organisatie 79
4.6 Ontwikkeling nieuwe screeningstechnieken 79
4.7 Haalbaarheid 79
4.8 Voor- of tegenstander? 80
4.9 Conclusie 81
5 Implementatie van bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker in Nederland 83
5.1 Vroege opsporing 83
5.2 Kosten en baten 84
5.3 Belang van besluitvorming en goede organisatie 84
5.4 Bestaande adviezen 85
5.5 Keuze screeningsstrategie voor bevolkingsonderzoek 86
5.6 Regionale proefcentra 87
5.7 Verpleegkundig endoscopisten 88
5.8 Het gevaar van ‘opportunistische’ screening 88
5.9 Dilemma 89
5.10 Informatieoverdracht aan publiek en professionals 90
6 Toekomstscenario’s en aanbevelingen 91
6.1 Scenario 1: Ontwikkeling van incidentie en sterfte van
dikkedarmkanker zonder bevolkingsonderzoek 91
6.2 Scenario 2: Mogelijke effecten van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker 92
6.3 Prioriteiten en aanbevelingen 93
4 Signaleringsrapport
Geraadpleegde literatuur 97
Afkortingen 105
Tekstboxen 107

Bijlagen 109
A Informatie over de SCK en haar werkgroepen 109
B Enquête ‘Screening op dikkedarmkanker’ 113
B1 Methode 113
B2 Handleiding 115
B3 Vragenlijst 116
C Voor leeftijd gecorrigeerde incidentie- en sterftecijfers:
projecties tot 2015 121
5 Inhoudsopgave
Dankwoord 125

6 Signaleringsrapport

Voorwoord
Kanker van de dikke darm komt steeds vaker voor in de westerse wereld, en is nu al
één van de meest frequent gediagnosticeerde vormen van kanker in Nederland.
De ontwikkeling van kanker van de dikke darm verloopt langzaam en de prognose is
in hoge mate afhankelijk van het stadium waarin de ziekte wordt vastgesteld.
Dit maakt het mogelijk om door vroege opsporing de sterfte aan dikkedarmkanker
te verminderen (secundaire preventie). In verschillende landen, met als koploper de
Verenigde Staten, bestaat de mogelijkheid van screening van gezonde volwassenen
op dikkedarmkanker door het testen op (kleine hoeveelheden) bloed in de ontlasting,
of door een endoscopisch onderzoek. Ook in verschillende Europese landen worden
soortgelijke initiatieven onderzocht, en is bevolkingsonderzoek in een aantal
proefregio’s begonnen.
In Nederland constateerde de Gezondheidsraad in 2001 dat er goede redenen zijn om
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te overwegen, maar concludeerde
tevens dat er nog verschillende vragen onbeantwoord zijn.
Conclusie Gezondheidsraad: ‘De introductie van landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
verdient serieuze overweging maar roept nog veel vragen op. (…) Eerst dienen
deze vragen beantwoord te worden, deels via empirisch en modelmatig onderzoek.’
De enige test waarvan in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat hiermee de
sterfte door dikkedarmkanker kan worden verminderd, is het meten van bloed in de
ontlasting (de zogenaamde fecaal occult bloed test ‘FOBT’). Van deze test is echter
ook bekend dat een relatief groot aantal poliepen (het voorstadium van
dikkedarmkanker) en dikkedarmtumoren wordt gemist. Endoscopie is mogelijk een
meer betrouwbaar onderzoek, maar is belastend en kan complicaties veroorzaken.
Daarnaast is er een snelle ontwikkeling van nieuwe niet-invasieve testen voor het
vroegtijdig vaststellen van dikkedarmkanker en voorstadia daarvan, zoals virtuele
colonoscopie, en het meten van veranderingen in DNA of eiwit dat verkregen is uit
bloed of ontlasting.
De implementatie van screening op dikkedarmkanker in Nederland is onderzocht
door een projectgroep ‘Cocast’ genaamd. In het eindrapport van de Cocastprojectgroep
wordt een inschatting gemaakt van de te verwachte sterftereductie, de
kosten en de mogelijkheid tot implementatie van screening op dikkedarmkanker.
7 Voorwoord

Eén van de conclusies van de Cocast-projectgroep: ‘Nog te vergaren evidentie (mortaliteitsreductie
van endoscopische screening (…)) en verwachte ontwikkelingen mogen niet leiden
tot uit- of afstel van implementatie van evidence based interventies (...). Op grond van
voorgaand punt zou FOBT-screening voor de Nederlandse bevolking kunnen of misschien wel
moeten worden ingevoerd.’
Het rapport dat voor u ligt geeft een overzicht van de technieken die ter beschikking
staan voor screening op dikkedarmkanker, alsmede van de resultaten van
bevolkingsonderzoek dat elders is verricht. Op grond van deze informatie worden
aanbevelingen gedaan voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Nederland.
Wij hopen dat na lezing van dit rapport duidelijk zal zijn dat effectieve implementatie
van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Nederland nieuwe vormen van
organisatie en financiering behoeft. Hoewel er een snelle ontwikkeling is van nieuwe
niet-invasieve testen voor screening op dikkedarmkanker, lijkt het niet verstandig
om de resultaten daarvan af te wachten. Het kan namelijk vele jaren duren voordat
de effectiviteit van een nieuwe test is bewezen, terwijl nu al vast staat dat tenminste
één bestaande test, de FOBT, de sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker vermindert.
Politieke besluitvorming inzake bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker dient
daarom op korte termijn plaats te vinden en regie door de Rijksoverheid is gewenst.
Mede gezien de snelle ontwikkeling van niet-invasieve diagnostische technieken
wordt aanbevolen bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te concentreren in
daartoe in te richten proefcentra.
Prof. dr. S.J.H. van Deventer,
voorzitter van de SCK-werkgroep ‘Screening op Dikkedarmkanker’
8 Signaleringsrapport

Historie en samenstelling werkgroep
De werkgroep ‘Screening op Dikkedarmkanker’ is in oktober 2001 ingesteld door de
Signaleringscommissie Kanker (SCK) (zie bijlage A) van KWF Kankerbestrijding met
als opdracht de voor- en nadelen van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in
Nederland te inventariseren. Al eerder is het signalerende advies van de
Gezondheidsraad ‘Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker’ verschenen en heeft
een door ZonMw gefinancierde projectgroep, ‘Cocast’ genaamd, de implementatie van
dikkedarmkanker screening in Nederland onderzocht. KWF Kankerbestrijding acht
het belang van het onderwerp zo groot dat zij als onafhankelijke maatschappelijke
organisatie zélf een signaal hierover wil afgeven. Het Signaleringsrapport is
samengesteld uit bijdragen van de werkgroepleden en een tweetal externe
inhoudsdeskundigen. De werkgroep heeft daarnaast in zijn geheel gefungeerd als
leescommissie. Dit heeft geresulteerd in het nu voorliggende rapport.
De werkgroep was als volgt samengesteld:
Prof. dr. S.J.H. van Deventer MDL-arts, voorzitter,
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. J.C. Alers Senior beleidsmedewerker, secretaris
(tot augustus 2003),
KWF Kankerbestrijding, Amsterdam
Dr. F.A. Vlems Beleidsmedewerker, secretaris
(vanaf augustus 2003),
KWF Kankerbestrijding, Amsterdam
Dr. G.J. Beets Chirurg,
Academisch Ziekenhuis Maastricht
Dr. J.W.W. Coebergh Arts-epidemioloog,
Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven en
Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg,
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dr. L.C.J. Dorssers Moleculair bioloog,
Josephine Nefkens Instituut,
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dr. J.C. Hardwick MDL-arts,
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Prof. dr. J.H. Kleibeuker MDL-arts,
Academisch Ziekenhuis Groningen
Prof. dr. A. de Roos Radioloog,
Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. H.F.A. Vasen Internist en medisch directeur Nederlandse
Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, Leiden
Externe inhoudsdeskundigen:
Dr. E. Dekker, MDL-arts i.o.,
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. J. Stoker, Radioloog,
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
9 Historie en samenstelling werkgroep

Samenvatting voor de leek
Jaarlijks krijgen ruim 9.000 mensen in Nederland de diagnose ‘dikkedarmkanker’ te
horen. Hiermee wordt bedoeld kanker van de dikke darm (het colon) of de endeldarm
(het rectum). Jaarlijks overlijden er in Nederland ongeveer 4.400 mensen als gevolg
van dikkedarmkanker. Deze vorm van kanker staat inmiddels op de tweede plaats
zowel wat betreft het vóórkomen van kanker als wat betreft sterfte aan kanker.
En het aantal gevallen van dikkedarmkanker stijgt nog. Op basis van huidige trends,
zonder de invoering van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, krijgen in 2015
naar schatting 13.800 mensen (8.200 mannen, 5.600 vrouwen) de diagnose
dikkedarmkanker te horen.
Wordt dikkedarmkanker in een vroeg stadium (geen uitzaaiingen) opgespoord, dan
is de prognose voor de patiënt tegenwoordig relatief gunstig. De overleving na vijf
jaar varieert van bijna 70 tot ruim 90 procent, afhankelijk van het exacte stadium
ten tijde van de diagnose. Hierbij geldt: hoe kleiner de tumor, des te groter de kans
op overleving. Dikkedarmkanker in een vergevorderd stadium, met uitzaaiingen
elders in het lichaam, heeft echter een zeer ongunstige prognose. De overleving na
vijf jaar daalt dan tot ongeveer vijf procent. Momenteel bevindt zich bij ruim
40 procent van de patiënten de dikkedarmtumor ten tijde van de diagnose al in een
(ver)gevorderd stadium. Er zijn dan uitzaaiingen in lymfeklieren en/of elders in het
lichaam.
Het grote aantal patiënten met dikkedarmkanker, de relatief gunstige prognose in
een vroeg stadium én het bestaan van methoden om dikkedarmkanker vroegtijdig
op te sporen, waren voor de Gezondheidsraad in 2001 aanleiding te stellen dat ‘er
goede redenen zijn om een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te overwegen’.
Periodiek preventief onderzoek naar dikkedarmkanker vindt in Nederland momenteel
uitsluitend plaats bij mensen met een verhoogde kans op dikkedarmkanker.
Hieronder vallen dragers van bepaalde genetische veranderingen (zoals hereditair
non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC) en familiaire adenomateuze
polyposis (FAP)), personen bij wie dikkedarmkanker veelvuldig in de familie
voorkomt zonder dat hierbij een bekende genetische verandering in het spel is en
mensen die lijden aan aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico op
dikkedarmkanker (onder andere de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa). Bij deze
personen vindt periodieke controle plaats middels endoscopie. De hoogrisicogroepen
zijn in totaal verantwoordelijk voor ongeveer 15 procent van alle gevallen van
dikkedarmkanker in Nederland.
De werkgroep ‘Screening op Dikkedarmkanker’ van de Signaleringscommissie Kanker
van KWF Kankerbestrijding zet in dit rapport de mogelijkheden en knelpunten op een
rij ten aanzien van een landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, dus
een periodiek onderzoek ook onder mensen die niet behoren tot de risicogroepen.
Endoscopie
Er bestaan inmiddels diverse technieken om kwaadaardige dikkedarmtumoren en
voorstadia daarvan, poliepen geheten, (vroegtijdig) op te sporen. De meest
betrouwbare methoden vormen momenteel de zogeheten endoscopische technieken,
de colonoscopie en de sigmoïdoscopie. Een maag-darm specialist onderzoekt hierbij
met behulp van een flexibele ‘kijkslang’ de hele dikke darm (colonoscopie) of alleen
de laatste 60 cm van de dikke darm (sigmoïdoscopie) op de aanwezigheid van
10 Signaleringsrapport

kwaadaardige tumoren en poliepen. Wordt er tijdens dit onderzoek een tumor
gevonden, dan wordt deze daarna tijdens een operatie verwijderd. Indien een poliep
wordt aangetroffen, dan kan deze meteen worden verwijderd. Dit voorkomt verdere
groei van de poliep. De colonoscopie wordt momenteel beschouwd als de ‘gouden
standaard’ voor dikkedarmonderzoek.
Endoscopie kent echter een paar nadelen. Om te beginnen is het ondergaan ervan
behoorlijk belastend. Voorafgaand aan het onderzoek wordt de darm schoongespoeld
en tijdens het onderzoek zelf is een (lichte) verdoving nodig. Daarnaast kunnen er
zich als gevolg van de endoscopie (in zeldzame gevallen) complicaties voordoen in
de vorm van bloedingen of andere beschadigingen aan de darmwand. De kans
hierop is bij een colonoscopie groter dan bij een sigmoïdoscopie. Wordt bovendien
bij een sigmoïdoscopie een kwaadaardige tumor of een poliep aangetroffen, dan is
aansluitend alsnog een colonoscopie nodig om de rest van de dikke darm te
onderzoeken.
In Nederland is het ernstige tekort aan mensen en middelen een groot struikelblok
bij het invoeren van een landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker met
behulp van endoscopie. Het gebrek aan menskracht kan mogelijk worden opgelost
door gespecialiseerde verpleegkundig endoscopisten op te leiden, stelt de
werkgroep ‘Screening op Dikkedarmkanker’ van de Signaleringscommissie Kanker
van KWF Kankerbestrijding. Momenteel worden alle endoscopieën verricht door
maag-darm specialisten.
Beeldvormende technieken
Een minder belastende manier om de dikke darm te onderzoeken op de aanwezigheid
van kwaadaardige tumoren en poliepen, is het gebruik van beeldvormende technieken.
De oudste hierbij is de zogeheten ‘colon-inloop foto’. Hierbij wordt bariumpap (een
witte contrastvloeistof) via de endeldarm ingebracht, waarna de contouren van de
gehele dikke darm op een röntgenfoto zichtbaar zijn. In vergelijking met de
endoscopie is de colon-inloop foto echter een minder gevoelige techniek om
poliepen op te sporen. Wordt er bij de inloop-foto een kwaadaardige tumor of poliep
gezien, dan volgt een colonoscopie om de aanwezigheid ervan te bevestigen.
Sinds enige tijd is het ook mogelijk de dikke darm af te beelden met behulp van een
CT-scan of een MRI-scan; dit wordt ook wel virtuele colonoscopie genoemd.
Voordeel hiervan is dat dit relatief patiëntvriendelijke technieken zijn. Wel staat de
patiënt bij de CT-scan bloot aan een geringe hoeveelheid röntgenstraling.
Ofschoon veelbelovend, zijn deze technieken momenteel nog niet ver genoeg
ontwikkeld om te kunnen worden ingezet in het kader van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker.
Onderzoek ontlasting
Nog minder belastend is het opsporen van dikkedarmkanker aan de hand van
onderzoek van de ontlasting. Deze techniek berust op het detecteren van producten
in de ontlasting die wijzen op de aanwezigheid van kwaadaardige tumoren of
poliepen in de dikke darm. De meest toegepaste methode hierbij is de zogeheten
fecaal occult bloed test (FOBT). Deze test is in staat (kleine) hoeveelheden bloed in de
ontlasting aan te tonen. Bloed in de ontlasting kan wijzen op de aanwezigheid van
dikkedarmkanker. De gevoeligheid van deze methode is echter minder groot dan die
van colonoscopie. Ook komt het bloed meestal niet continu vrij in de darm. Hierdoor
11 Samenvatting voor de leek

kan het voorkomen dat de hoeveelheid ontlasting die wordt onderzocht geen bloed
bevat, terwijl er toch een kwaadaardige tumor in de dikke darm aanwezig is (vals
negatieve meting). Bovendien zijn met FOBT nauwelijks poliepen op te sporen.
Daarnaast kan bloedverlies in de darm ook andere oorzaken hebben, bijvoorbeeld
een ontsteking in de darm (vals positieve meting). Wordt bij de FOBT bloed in de
ontlasting aangetoond, dan is aansluitend een colonoscopie nodig om de darm op
de aanwezigheid van een kwaadaardige tumor of poliep of te onderzoeken.
De FOBT wordt momenteel al in een aantal landen toegepast om dikkedarmkanker
in een vroeg stadium op te sporen tijdens bevolkingsonderzoek. Op basis van
wetenschappelijke literatuur valt te verwachten dat een landelijk bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker waarbij gebruik wordt gemaakt van de FOBT uiteindelijk een
daling van 15 tot 20 procent zal opleveren in de sterfte aan dikkedarmkanker.
Experimenteel
Een andere test die gebruik maakt van onderzoek van de ontlasting berust op het
aantonen van DNA. Sommige (voorstadia van) kwaadaardige tumoren in de dikke
darm bevatten karakteristieke veranderingen in het DNA. Door de ontlasting op de
aanwezigheid van dergelijk veranderd DNA, afkomstig van tumorcellen die in de
ontlasting zijn beland, te onderzoeken, is het mogelijk deze tumoren in de dikke
darm aan te tonen. Deze techniek verkeert echter nog in een experimenteel stadium.
Over de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de test in bevolkingsonderzoek valt
daarom nog geen uitspraak te doen. Dit geldt eveneens voor technieken waarbij de
aanwezigheid van (voorstadia van) kwaadaardige dikkedarmtumoren wordt
vastgesteld aan de hand van de aanwezigheid van tumorspecifieke eiwitten in bloed
of ontlasting.
Invoering dikkedarmscreening
Op grond van de huidige stand van zaken adviseert de werkgroep ‘Screening op
Dikkedarmkanker’ van de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding
op korte termijn in Nederland in enkele regionale proefcentra te starten met een
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. De meest aangewezen techniek hierbij
is vooralsnog de FOBT. Deze zou eenmaal per twee jaar moeten worden uitgevoerd
bij personen tussen de 50 en 70 jaar. In de proefcentra kan eveneens de haalbaarheid
van screening op basis van sigmoïdoscopie worden onderzocht. Op grond van de
huidige gegevens schat men dat de kosteneffectiviteit, dat wil zeggen de kosten per
gewonnen levensjaar, van een landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
met behulp van FOBT vergelijkbaar dan wel gunstiger is dan de kosteneffectiviteit
van de lopende bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker.
Om te voorkomen dat de invoering van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
extra beslag legt op de reguliere gezondheidszorg, die nu al te kampen heeft
met krapte, stelt de werkgroep dat de uitvoering van de screening buiten de
reguliere zorg om moet worden ingericht. Dus in aparte centra met eigen personeel
en eigen middelen. Ten behoeve van het uitwisselen van kennis en ervaringen is het
wel noodzakelijk de proefcentra te koppelen aan bestaande structuren in de zorg.
De proefcentra moeten tevens in staat zijn in de toekomst nieuwe technieken tijdig
te evalueren en, afhankelijk van het resultaat hiervan, snel in te voeren.
Regie van de Rijksoverheid en inbreng van de zorgverzekeraars is volgens de werkgroep
onontbeerlijk voor de algemene en financiële organisatie van de proefcentra en de
12 Signaleringsrapport

eventuele latere uitbouw ervan tot een landelijk bevolkingsonderzoek. Daarnaast
dient bij het opzetten van bevolkingsonderzoek voldoende aandacht te worden
besteed aan voorlichting aan de bevolking over dit onderwerp en aan bij- en
nascholing van zorgverleners.
13 Samenvatting voor de leek

Samenvatting
Dikkedarmkanker is een veel voorkomende ziekte in de westerse wereld.
Onder dikkedarmkanker wordt in dit rapport colonkanker én rectumkanker
verstaan. In Nederland werd in 2000 bij 4.748 mannen en 4.409 vrouwen
dikkedarmkanker vastgesteld. In 2002 overleden er 2.208 mannen en 2.175
vrouwen ten gevolge van deze ziekte. Hiermee staat dikkedarmkanker op
de tweede plaats wat betreft vóórkomen van en sterfte aan kanker.
Het risico om gedurende het leven dikkedarmkanker te krijgen is ongeveer 5%.
Naar verwachting zal door stijgende incidentie, bevolkingsgroei en vergrijzing, het
aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten met dikkedarmkanker in de komende
jaren met ongeveer 3% per jaar toenemen. In 2015 zal dan bij ongeveer 8.200 mannen
en 5.600 vrouwen dikkedarmkanker worden vastgesteld. De prognose van patiënten
met vroege stadia van dikkedarmkanker is in de afgelopen decennia verbeterd.
Dit lijkt vooral het gevolg te zijn van de combinatie van tijdige diagnostiek, relatief
intensieve controle van personen met een verhoogd risico en verbeterde
multidisciplinaire behandeling. Desondanks overlijdt 40 tot 45% van alle patiënten
binnen vijf jaar. Dikkedarmkanker vormt dus een groot gezondheidsprobleem dat
vooral in de latere stadia geassocieerd is met een hoge sterfte.
In Nederland worden personen met een verhoogd risico op ontwikkeling van dikkedarmkanker
periodiek gecontroleerd, dit wordt surveillance genoemd. Het gaat hier
om personen met een specifieke genetische verandering, personen met een familiair
vóórkomen van dikkedarmkanker en personen met een bepaalde aandoening die
aanleiding geeft tot een verhoogd risico. Het overgrote gedeelte van de dikkedarmtumoren
ontstaat echter bij personen die niet tot deze risicogroepen behoren, de
personen met een ‘gemiddeld’ risico. Om de sterfte aan dikkedarmkanker substantieel
te verminderen is vroege opsporing in deze groep van belang. Wanneer deze vorm van
screening georganiseerd aangeboden wordt, spreekt men van bevolkingsonderzoek.
Er bestaan goede redenen om bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te
overwegen. Naast dat dikkedarmkanker een belangrijk gezondheidsprobleem vormt,
bestaat er een goed herkenbaar langdurig voorstadium dat eenvoudig behandelbaar
is: de adenomateuze poliep. Bovendien levert vroege opsporing vooruitzicht op
verbetering van prognose voor de patiënt. Resultaten van onderzoek in andere landen
laten zien dat screening door het testen op (kleine) onzichtbare hoeveelheden (‘occult’)
bloed in de ontlasting (fecaal occult bloed test, FOBT) de sterfte ten gevolge van
dikkedarmkanker 15 tot 20% vermindert. Het al dan niet aanbieden van bevolkingsonderzoek
vereist een zorgvuldige afweging waarin naast de verwachte positieve
gezondheidseffecten ook rekening gehouden dient te worden met onder andere de
lichamelijke en psychische belasting voor de deelnemende personen, mogelijke
overdiagnose, eventuele complicaties en belasting van de huidige reguliere zorg.
Goede informatie voor zowel de voor screening in aanmerking komende populatie
als betrokken beroepsgroepen over het bevolkingsonderzoek is dan ook een vereiste.
14 Signaleringsrapport

De beschikbaarheid van een geschikte screeningstest die aanvaardbaar is voor de
doelgroep, speelt een belangrijke rol bij de discussie over het al dan niet toepassen
van bevolkingsonderzoek. Voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zijn er,
naast FOBT, andere methoden die mogelijk ook geschikt dan wel geschikter zijn
voor screening. De verwachting is dat endoscopische screening een grotere daling
van de sterfte teweeg kan brengen. Endoscopie is echter een invasief onderzoek dat
belastend is voor de persoon, en het kan aanleiding geven tot complicaties.
Daarnaast is de endoscopiecapaciteit beperkt in Nederland. Veelbelovend is de
ontwikkeling van beperkt- en niet-invasieve technieken, zoals testen gebaseerd op
detectie van specifieke veranderingen in DNA of eiwit in de ontlasting en nieuwe
beeldvormende technieken.
Fecesonderzoek
Screening op dikkedarmkanker door middel van fecesonderzoek heeft verschillende
voordelen ten opzichte van andere screeningsmethoden. Het is een niet-invasief
onderzoek dat geen darmvoorbereiding vereist. Een positieve fecestest zal echter
altijd gevolgd moeten worden door een invasief endoscopisch onderzoek: een
colonoscopie. Grote poliepen en tumoren kunnen door analyse van bepaalde
markers in feces opgespoord worden. Er zijn verschillende typen markers die kunnen
worden onderverdeeld aan de hand van de manier waarop ze in de feces terecht
komen: lekkend, uitgescheiden of afgeschilferd. De bekendste test is de test op
‘lekkend’ bloed in de ontlasting, de FOBT. De gevoeligheid (sensitiviteit) van deze
test om kwaadaardige tumoren aan te tonen is echter beperkt en poliepen worden
nauwelijks opgespoord. Er zijn mogelijkheden om de sensitiviteit te verhogen, maar
dit leidt tot een zodanige daling van de specificiteit (het onderscheidend vermogen
daalt waardoor er meer fout positieve uitslagen zijn) dat het aantal vervolg
colonoscopieën onacceptabel hoog wordt. Een nadeel van de test is dat bloedverlies
ook als gevolg van andere aandoeningen voorkomt, zoals bij ontstekingen van de
dikke darm. Een ander nadeel is dat het bloed alleen intermitterend vrijkomt,
waardoor de concentraties in verschillende monsters variëren. Naast bloed kan ook
DNA opgespoord worden in de feces. DNA valt onder de afgeschilferde markers en
komt niet intermitterend, maar continu vrij in de ontlasting. De testen die DNA als
marker hebben, maken gebruik DNA-veranderingen karakteristiek voor
dikkedarmkanker, bijvoorbeeld veranderingen in het KRAS-, APC- en TP53-gen.
Vanwege de grote onderlinge genetische verschillen zal een test op basis van een
combinatie van verschillende tumorgeassocieerde DNA-veranderingen nodig zijn
om alle dikkedarmtumoren op te sporen.
Voorlopig behoort van de fecestesten alleen de FOBT tot de mogelijkheden voor
screening van de bevolking. Andere fecestesten verkeren nog in experimenteel
stadium. Door de beperkte sensitiviteit en specificiteit van de FOBT zal bij
toepassing van deze screeningsmethode voor bevolkingsonderzoek de sterfte aan
dikkedarmkanker naar verwachting met maximaal 15 tot 20% afnemen. Hopelijk
zullen andere fecestesten die gebruik maken van kanker-specifieke markers
superieur blijken.
15 Samenvatting

Proteomics
Proteomics richt zich op het karakteriseren van een groot spectrum van eiwitten in
lichaamsvochten, cellen of tumoren. Grootschalige en gevoelige technieken voor de
detectie van eiwitten gebaseerd op massaspectroscopie bieden goede vooruitzichten
voor diagnostische testen ten behoeve van vroegdetectie van dikkedarmkanker.
In de toekomst kan mogelijk aan de hand van een gedefinieerd eiwitprofiel in bloed
of feces de aan- of afwezigheid van (voorstadia van) dikkedarmkanker worden
voorspeld. Doordat de analyse van eiwitprofielen niet afhankelijk is van één enkel
eiwit is de verwachte sensitiviteit en specificiteit zeer hoog, en wordt de test gezien
als een veelbelovende niet-invasieve screeningsmethode. Een positieve testuitslag
zal gevolgd moeten worden door een colonoscopie om de diagnose te verifiëren.
De proteomics-testen bevinden zich nu nog in een experimenteel stadium en
aanvullend wetenschappelijk onderzoek is noodzakelijk om duidelijkheid te krijgen
of de testen aan de verwachtingen kunnen voldoen.
Endoscopie
Sigmoïdoscopie en colonoscopie zijn de twee endoscopische technieken die ingezet
kunnen worden voor endoscopische screening op dikkedarmkanker. Bij een
colonoscopie wordt de gehele dikke darm onderzocht terwijl bij een sigmoïdoscopie
alleen het laatste deel van de dikke darm wordt onderzocht. Beide technieken hebben
een hoge gevoeligheid voor zowel de detectie van poliepen als dikkedarmkanker.
Ook de specificiteit is hoog, en fout positieve uitslagen voor het vaststellen van
tumoren komen dan ook vrijwel niet voor. Tijdens endoscopie kan een poliep worden
verwijderd, waardoor de ontwikkeling van een tumor wordt voorkómen.
Endoscopische screening zou daarom naast de sterfte, mogelijk ook de incidentie
kunnen verminderen. Door de hoge gevoeligheid en specificiteit is slechts een lage
onderzoeksfrequentie van endoscopie noodzakelijk voor de secundaire preventie
van dikkedarmkanker.
De verwachting is dat endoscopische screening zal leiden tot een grotere vermindering
van sterfte aan dikkedarmkanker dan FOBT-screening. Dit is echter niet gebaseerd
op resultaten van onderzoek waarbij de twee technieken direct met elkaar vergeleken
worden. Verder is endoscopische screening voor de betreffende persoon een belastend
en invasief onderzoek met kans op complicaties. Bij sigmoïdoscopie komen ernstige
complicaties zelden voor. Colonoscopie is over het geheel genomen ook een veilig
onderzoek, maar complicaties komen vaker voor dan bij sigmoïdoscopie. De kwaliteit
en succes van endoscopie is afhankelijk van een goede voorbereiding, het
schoonspoelen van de darm, en van de kwalificatie van de endoscopist. Dit laatste is
voornamelijk van belang voor de colonoscopie. Indien bij sigmoïdoscopie
significante afwijkingen worden gevonden, dient alsnog een colonoscopie te
worden verricht. De definitie van wat significante afwijkingen worden genoemd bij
sigmoïdoscopie, bepaalt welk percentage van de gescreende personen wordt
doorgestuurd voor een colonoscopie. Verondersteld wordt dat vooral grote adenomen
( > 1 cm) en adenomen met een (tubulo)villeuze histologie en/of hooggradige
dysplasie zich ontwikkelen tot kwaadaardige tumoren en dus significant zijn.
Nederland heeft onvoldoende capaciteit om de toename van sigmoïdoscopieën en
colonoscopieën ten gevolge van een eventuele screening op dikkedarmkanker te
16 Signaleringsrapport

kunnen verwerken. Het instellen van een opleiding voor verpleegkundig endoscopisten
lijkt een goede oplossing voor dit capaciteitsprobleem. Verpleegkundig
endoscopisten kunnen namelijk evengoed sigmoïdoscopieën en colonoscopieën
verrichten als specialisten.
Colonoscopie is op dit moment de ‘gouden standaard’ voor de opsporing van
dikkedarmkanker en -poliepen en voor de behandeling van dikkedarmpoliepen.
Colonoscopie is ten opzichte van sigmoïdoscopie echter duur, meer belastend voor
de te screenen persoon en heeft een grotere kans op complicaties. In de meeste
Europese landen wordt daarom gekozen voor sigmoïdoscopie.
Beeldvormend onderzoek
De colon-inloop foto, oftewel dubbelcontrast barium onderzoek, is een beeldvormend
onderzoek waarbij bariumpap (een witte contrastvloeistof) via de endeldarm wordt
ingebracht zodat de contouren van de gehele dikke darm op een röntgenfoto
zichtbaar worden. Vanwege het geringe risico op complicaties is deze techniek
aantrekkelijk als screeningstechniek. Er zijn echter verschillende nadelen ten
opzichte van endoscopie, zoals een lagere sensitiviteit. Bovendien is de capaciteit in
Nederland niet toereikend om deze techniek in te zetten voor screening.
Nieuwe en sterk verbeterde technieken voor beeldvormend onderzoek in combinatie
met de ontwikkeling van beeldvormende software hebben het mogelijk gemaakt om
met CT (computer tomografie) en met MRI (magnetic resonance imaging) de dikke
darm af te beelden. Dit wordt ook wel virtuele colonoscopie of kortweg colografie
genoemd. De technieken zijn veelbelovend, maar nog experimenteel en in
ontwikkeling. Bij colografie worden poliepen en kwaadaardige tumoren zichtbaar
gemaakt door ontplooiing van de dikke darm. CT-colografie is een techniek met een
hoge gevoeligheid en specificiteit voor het detecteren van significante dikkedarmpoliepen
en kwaadaardige tumoren. De sensitiviteit en specificiteit voor kleine
poliepen is laag; het onderscheid tussen poliep en fecaal residu is moeilijk.
De voorbereiding van de darm voor CT-colografie is belastend en vergelijkbaar met
de voorbereiding voor colonoscopie. De resultaten met betrekking tot MR-colografie
zijn beperkter dan voor CT-colografie. MR-colografie heeft drie voordelen ten
opzichte van CT-colografie, te weten het ontbreken van de stralenbelasting, een
grote keuze aan scantechnieken en een intrinsiek groot verschil in contrasten
tussen verschillende weefsels onderling en met overige structuren. Dit laatste kan
belangrijk zijn voor een hoge specificiteit en geeft ruime mogelijkheden voor
minimaal belastende voorbereidingen. Punten die in het nadeel uitvallen voor MRcolografie
zijn de lagere sensitiviteit en de hogere kosten. In het algemeen is de
betere patiëntacceptatie van colografie ten opzichte van colonoscopie een
belangrijk voordeel voor mogelijke toepassing bij screening. De acceptatie zal naar
verwachting nog verbeteren door verdere ontwikkeling van minimaal belastende
voorbereidingsschema’s.
Risicogroepen
Het is in Nederland algemeen geaccepteerd dat personen met een verhoogd risico in
aanmerking komen voor periodieke controle. Hierdoor kunnen namelijk pre-maligne
afwijkingen en/of kwaadaardige tumoren in een vroeg stadium worden opgespoord
17 Samenvatting

en behandeld. Er zijn drie verschillende groepen te onderscheiden die een verhoogd
risico lopen op het ontwikkelen van dikkedarmkanker. De risicogroepen zijn samen
verantwoordelijk voor ongeveer 15% van het totaal aantal gevallen van dikkedarmkanker.
Op de eerste plaats zijn het personen met een erfelijke vorm van dikkedarmkanker.
Een mutatie in één van de genen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van
dikkedarmkanker is bij deze personen de oorzaak van het verhoogde risico.
De meeste erfelijke vormen van dikkedarmkanker hebben een dominant
overervingspatroon waarbij de mutatie in het gen wordt doorgegeven. Dit houdt in
dat dikkedarmkanker voorkomt in opeenvolgende generaties en dat de kinderen van
een patiënt een kans van 50% hebben om eveneens de ziekte te krijgen. Vaak wordt
kanker al op jonge leeftijd vastgesteld. De twee meest bekende vormen van erfelijke
dikkedarmtumoren zijn hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC,
Lynch syndroom) en familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Het belangrijkste
kenmerk van HNPCC is de jonge leeftijd (gemiddeld 45 jaar) waarop dikkedarmkanker
zich ontwikkelt. De meeste patiënten met FAP ontwikkelen honderden tot
duizenden poliepen in de dikke darm gewoonlijk op een leeftijd tussen 10 en 25 jaar.
Eerstegraads familieleden van patiënten met erfelijke dikkedarmkanker wordt
geadviseerd zich periodiek te laten controleren met colonoscopie. Sinds 1995 is er
een registratie van personen met een erfelijke aandoening met als doel zorg te
dragen voor de goede voortgang van het surveillanceonderzoek. In de praktijk is
namelijk gebleken dat de follow-up vaak tekortschiet.
De tweede risicogroep bestaat uit personen met een familiaire vorm van dikkedarmkanker.
Er is sprake van familiair colorectaal carcinoom (FCC) als dikkedarmkanker
vóórkomt bij twee eerstegraads familieleden of bij één eerstegraads familielid op
relatief jonge leeftijd (onder de 50 jaar). Er is echter geen duidelijk dominant
erfpatroon. Er loopt een landelijke studie die de meest geschikte screeningsstrategie
en de (kosten-)effectiviteit van periodiek onderzoek in deze groep zal onderzoeken.
De derde risicogroep bestaat uit personen met bepaalde aandoeningen zoals
inflammatoire darmziekten of personen met eerder opgespoorde adenomen in de
dikke darm of dikkedarmkanker in de voorgeschiedenis. Voor deze personen bestaat
er een protocol voor surveillance afhankelijk van de aandoening.
Draagvlak onder professionals
Om te inventariseren hoe verschillende betrokken medische disciplines denken over
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker is een enquête gehouden onder
huisartsen, internisten en Maag-Darm-Leverartsen (MDL-artsen). Uit de resultaten
blijkt dat de kennis over screening op dikkedarmkanker veelal tekortschiet bij de
ondervraagde artsen en dat er behoefte bestaat aan bij- en nascholing over dit
onderwerp. Het draagvlak voor de invoering van bevolkingsscreening is groot.
Mogelijk zal goede bij- en nascholing over het onderwerp het draagvlak verder
vergroten aangezien vooral huisartsen en internisten de opbrengst van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker wat betreft sterftereductie laag inschatten.
In geval van endoscopische screening bestaat er onder de respondenten ruim
voldoende draagvlak voor het uitbesteden van sigmoïdoscopieën aan niet-MDLartsen
en verpleegkundig endoscopisten. Dit is een belangrijk gegeven voor de
haalbaarheid van een dergelijk screeningsprogramma. Het is zorgelijk dat een groot
18 Signaleringsrapport

deel van de respondenten denkt de screeningsendoscopieën in routineprogramma’s
te kunnen inpassen, terwijl dit gezien de huidige wachttijden voor endoscopie niet
mogelijk lijkt. Wat betreft de organisatie van FOBT-screening wordt de voorkeur
gegeven aan gespecialiseerde centra. De verwachtingen over de ontwikkelingen van
nieuwe niet-invasieve technieken voor de komende jaren zijn hooggespannen.
Implementatie van screening op dikkedarmkanker in Nederland
Bij de afwegingen over het opzetten van een bevolkingsonderzoek, speelt ook de
balans tussen de kosten van de screening en de baten in termen van verbetering van
de gezondheid een rol. Per gewonnen levensjaar worden de kosten van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker met behulp van FOBT op ¤ 3.000 geraamd.
Hiermee is de kosteneffectiviteit van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in
vergelijking met de kosteneffectiviteit van het Nederlands bevolkingsonderzoek naar
borstkanker en baarmoederhalskanker respectievelijk vergelijkbaar dan wel gunstiger.
Voor het slagen van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker is een goede
organisatie van groot belang. In veel Europese landen zijn thans dikkedarmkanker
screenings- en bevolkingsonderzoekprogramma’s gaande, maar de centrale regie
ontbreekt vaak. Het gebrek aan besluitvorming over bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker in Nederland is opmerkelijk, gezien de ontwikkelingen in de
ons omringende landen. Het is een uitdaging voor de Rijksoverheid en de
zorgverzekeraars om hierin verandering te brengen en om nieuwe vormen van
organisatie en financiering te ontwikkelen.
De noodzaak van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker en de hieraan verbonden
problemen zijn door de Gezondheidsraad en de Cocast-projectgroep bestudeerd.
De Gezondheidsraad concludeert in haar rapport van 2001 dat de introductie van
landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker serieuze overweging verdient,
maar dat eerst verschillende vragen dienen te worden beantwoord. De Cocastprojectgroep
concludeert dat het noodzakelijk is om een implementatieonderzoek
te doen met betrekking tot FOBT-screening, met als doel bevolkingsonderzoek door
middel van FOBT zo snel mogelijk in te voeren. Daarnaast adviseert zij om
haalbaarheidsonderzoek te doen betreffende screening door middel van een eenmalige
sigmoïdoscopie. Vervolgens zou een prospectief onderzoek moeten plaatsvinden
waarin de opbrengst van sigmoïdoscopie wordt vergeleken met FOBT.
Tenslotte dient er volgens de Cocast-projectgroep ruimte te zijn voor evaluatie van
screening door middel van eenmalige colonoscopie en nieuwe niet-invasieve
screeningsmethoden.
De inrichting van regionale proefcentra voor screening op dikkedarmkanker is een
directe invulling van de aanbevelingen van de Cocast-projectgroep. Op dit gebied
zijn er verschillende regionale initiatieven in Nederland in ontwikkeling. Het is
aanbevelingswaardig om de organisatorische, logistieke en financiële organisatie
van (proefcentra voor) dikkedarmkankerscreening in Nederland op korte termijn te
organiseren, waarbij overheid en zorgverzekeraars een belangrijke faciliterende
inbreng dienen te hebben. Door regionale proefcentra zo in te richten dat
verschillende technieken systematisch kunnen worden geëvalueerd, kunnen
kosteneffectieve screeningsstrategieën worden ontwikkeld voor screening op
19 Samenvatting

dikkedarmkanker. Daarnaast is het van groot belang dat er voldoende capaciteit is
voor de verwerking van de additionele colonoscopieën die het gevolg zullen zijn van
screening. In geen geval mag de introductie van screening de toegankelijkheid van
de reguliere zorg (verder) belemmeren. De endoscopische capaciteit zou op relatief
korte termijn uit te breiden zijn door het opleiden van verpleegkundig endoscopisten.
Het uitblijven van besluitvorming en regie van de Rijksoverheid kan de relatief goede
overleving en lage sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker in Nederland ten opzichte
van buurlanden in gevaar brengen. Bovendien zal deze situatie leiden tot een sterke
toename van zogenaamde ‘opportunistische’ screening. Een ongecontroleerde
stijging van het aantal colonoscopieën door deze opportunistische screening zal
onvermijdelijk leiden tot een verdere verstopping van de normale patiëntenzorgkanalen.
Niet alleen is deze ontwikkeling ongewenst vanwege het (kosten-)
ineffectieve gebruik van de gezondheidszorg, maar het is in deze situatie onmogelijk
om het rendement van bestaande en nieuwe screeningstesten te evalueren.
Vanwege de lange looptijd van onderzoeken naar de effectiviteit van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker zal het soms noodzakelijk zijn om ook indien het
definitieve bewijs nog niet is geleverd, beslissingen te nemen over de invoering van
een nieuwe technologie. Alleen van FOBT staat onomstotelijk vast dat door
invoering een vermindering van de sterfte aan dikkedarmkanker kan worden bereikt.
Intussen gaan echter de ontwikkelingen op het gebied van nieuwe screeningstechnieken
zo snel, dat het wenselijk is om deze technieken eveneens systematisch
te kunnen evalueren. Een dergelijk evaluatie is sterk gebaat bij de ontwikkeling van
systemen voor integratie van gegevens die gegenereerd worden in de verschillende
proefcentra.
Het vraagstuk over screening op dikkedarmkanker dient multidisciplinair benaderd
te worden. Naast de in dit rapport uitgebreid beschreven medische en technologische
aspecten zijn ook andere aspecten van belang. Voor een goede uitvoering van het
bevolkingsonderzoek dient adequate aandacht besteed te worden aan communicatie.
Hierbij moet onder andere gedacht worden aan voorlichting aan de bevolking,
bij- en nascholing van zorgverleners en goede afstemming tussen de verschillende
zorgverleners. Ook psychosociale aspecten als de beleving van screening en de
kwaliteit van leven voor de deelnemers zijn hierbij van belang.
Aanbevelingen
Uit de toekomstschattingen voor het jaar 2015 blijkt dat het absolute aantal personen
bij wie dikkedarmkanker wordt geconstateerd en het absolute aantal personen dat
sterft aan dikkedarmkanker, beiden (sterk) zullen stijgen. Vroege opsporing van
(voorstadia van) dikkedarmkanker door screening van de bevolking zal naar
verwachting leiden tot een vermindering van de sterfte. FOBT is de enige nietinvasieve
screeningtest die hiervoor op dit moment beschikbaar is. Uit modelmatig
onderzoek van de Cocast-projectgroep blijkt dat de kosteneffectiviteit van screening
op dikkedarmkanker met FOBT en met sigmoïdoscopie in Nederland dicht bij elkaar
zullen liggen. Hoe de verhoudingen precies zullen liggen, moet echter blijken uit de
praktijk.
20 Signaleringsrapport

Op grond van de gegevens die in dit rapport zijn samengevat, blijkt dat aan alle
criteria voor bevolkingsonderzoek wordt voldaan of aan tegemoet kan worden
gekomen. De werkgroep komt op grond van het totaalbeeld geschetst in dit rapport
tot de volgende aanbevelingen:
• Er dient nu in regionale proefcentra gestart te worden met bevolkingsonderzoek
naar vroege opsporing van dikkedarmkanker.
• FOBT is de aanbevolen screeningstechniek om mee te starten.
• De haalbaarheid van sigmoïdoscopie als screeningstechniek dient te worden
onderzocht in de regionale proefcentra.
• Effectieve implementatie van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in
Nederland kan niet binnen de huidige kanalen van de gezondheidszorg worden
gerealiseerd. De organisatorische en financiële inrichting behoeven besluitvorming
en regie van de Rijksoverheid.
Dit rapport geeft samen met het eindrapport van de Cocast-projectgroep invulling
aan de vragen die de Gezondheidsraad in 2001 in haar signalerende advies
formuleerde met betrekking tot de screeningsstrategie, de organisatorische opzet
en de consequenties voor de capaciteit.
Met het oog op vroege opsporing van dikkedarmkanker voor iedereen, mag de
introductie van bevolkingsonderzoek in geen geval interfereren met de reguliere zorg
aan personen die zich melden met klachten bij de huisarts en met de zorg aan
personen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker. Daarom dient de uitvoering
van de screening in regionale proefcentra buiten de reguliere zorg te worden ingericht.
Gezien de beperkte endoscopiecapaciteit in Nederland dienen daarnaast op korte
termijn verpleegkundig endoscopisten te worden opgeleid. De organisatie van deze
proefcentra dient echter gekoppeld te worden aan bestaande structuren in de zorg.
Het is de verwachting dat in de toekomst nieuwe beperkt- of niet-invasieve
technieken ingezet kunnen worden voor vroege opsporing van dikkedarmkanker of
de voorstadia daarvan. De organisatie in regionale proefcentra biedt uitgelezen
mogelijkheden om nieuwe technologieën evalueerbaar in te voeren. De kennis over
dikkedarmkanker in brede zin dient verder ontwikkeld te worden door
samenwerking tussen kennisinstituten, de regionale proefcentra voor screening en
eventuele commerciële partners, zodat deze inspanningen uiteindelijk kunnen leiden
tot een verdere vermindering van de sterfte door dikkedarmkanker in Nederland.
21 Samenvatting

Summary
Colorectal cancer is a common disease in the Western world. It is now the
second commonest cancer in terms of both incidence and as a cause of
death. In the Netherlands in the year 2000 4,748 men and 4,409 women
were diagnosed with colorectal cancer. In 2002 2,208 men and 2,175 women
died as a result of colorectal cancer. This makes colorectal cancer the
second most common form of cancer both in terms of incidence and as a
cause of death.
The lifetime risk of developing colorectal cancer for any individual in the Netherlands
is approximately 5%. An increase of approximately 3% per year in colorectal cancer
incidence is expected due to the rising incidence of the disease coupled with an
aging population and population growth. In the year 2015 it is expected that around
8,200 men and 5,600 women will be diagnosed with colorectal cancer. The prognosis
of patients whose colorectal cancer diagnosed at an early stage, has improved
significantly over the last few decades. This is primarily the result of a combination
of timely diagnosis, relatively intensive follow up of high risk groups and improved
multidisciplinary treatment. Despite this 40 to 45% of all patients die within five
years of receiving the diagnosis. Colorectal cancer therefore represents a large
healthcare problem that is associated with a high mortality especially in its later
stages.
In the Netherlands individuals with an increased risk of developing colorectal cancer
are investigated at regular intervals, this is termed surveillance. This constitutes
individuals with specific genetic colorectal cancer syndromes, individuals with an
increased incidence of colorectal cancer in their families, and individuals with other
diseases that lead to an increased risk of developing colorectal cancer. The vast
majority of cases of colorectal cancer occur in individuals that do not fall under these
categories, those with an ‘average’ risk. In order to substantially reduce the number
of deaths from colorectal cancer, early detection in this group is essential. This form
of screening is referred to as population-based screening. There are good reasons to
consider the implementation of population-based screening for colorectal cancer.
As well as being an important health problem, there is an easily detected, long-lived
and easily treatable precursor to colorectal cancer, the adenomatous polyp.
Furthermore early detection of colorectal cancer itself dramatically improves the
prognosis. Research from other countries has shown that screening by testing for
small invisible (‘occult’) traces of blood in faeces (faecal occult blood test, FOBT) can
reduce deaths from colorectal cancer by 15 to 20%. Whether or not to introduce
population-based screening requires a careful weighing up of both the expected
health benefits of screening as well as possible negative effects such as the physical
and psychological burden for those being screened, possible over diagnosis,
complications of the screening procedures and disruption of regular healthcare.
22 Signaleringsrapport

Good background information regarding population to be screened and the
professional groups involved is therefore required. The availability of a suitable
screening test that is acceptable to the target population is vital to the decision as
to whether or not to introduce population-based screening. Besides FOBT there are
other suitable and possibly more suitable methods for screening. Endoscopic
screening is expected to reduce deaths to an even greater extent than FOBT.
However, endoscopy is an invasive investigation that is onerous for the patient and
can lead to complications and endoscopic capacity in the Netherlands is limited.
Development of new non-invasive screening techniques such as the detection of
changes in DNA or proteins specific for colorectal cancer in faeces, and new noninvasive
imaging techniques hold much promise for the future.
Faecal analysis
Colorectal cancer screening by means of faecal analysis has many inherent advantages
over other screening techniques. It is non-invasive and requires no bowel preparation.
A positive faecal analysis must always be followed by invasive endoscopic
investigation with a colonoscopy. Large polyps and cancers can be detected by the
analysis of faeces for markers of colorectal cancer. The various markers can be
categorised according to how they reach the faeces: Leaked, exfoliated or secreted.
The best known test is that for blood leaking into the faeces, the FOBT. The sensitivity
of this test in finding cancerous tumours is, however, limited and polyps are rarely
detected.
It is possible to raise the sensitivity but his leads to such a reduction in the specificity
that the number of follow-up colonoscopies becomes unacceptably high.
One disadvantage of the test is that blood loss can occur for reasons other than cancer,
such as inflammation. A further disadvantage is that cancers only intermittently
bleed leading to large variations in the amount of blood found between separate
faecal samples.
Changes in DNA specific to cancer can also be detected in faeces. DNA is classified as
an exfoliated marker and is found at constant levels in faeces. Tests using DNA as a
marker make use of DNA changes characteristic for colorectal cancer, for example
changes in the KRAS, APC and TP53 genes. Due to the great variation in DNA changes
between cancers, tests will consist of a panel of markers in order to detect all
cancers. At present the FOBT is the only practical screening method for use in
population-based screening. Other faeces-based tests are still at an experimental
stage. Due to the limited sensitivity and specificity of the FOBT, reductions in
colorectal cancer related deaths are expected to be at most 15 to 20%. Hopefully
other faeces-based tests based on the detection of cancer specific markers will prove
to be superior.
Proteomics
The term ‘Proteomics’ is used to refer to the analysis of large numbers of proteins in
bodily fluids, cells or tumours. Large scale, sensitive protein detection techniques
based on mass spectrometry are a promising new development in the search for new
screening methods for the detection of colorectal cancer. It is hoped that these
methods will be able to accurately predict the presence or absence of colorectal
23 Summary

cancer, or its precursors, based on a complex protein profile or fingerprint found in
blood or faeces. The fact that these fingerprints are a reflection of the levels of not
just one, but a large number of proteins is expected to result in extremely high
sensitivity and specificity, and this test is seen as a highly promising non-invasive
screening method. Confirmation of the presence of a tumour or polyp will still
require a colonoscopy. It is important to realise that proteomics-based tests are at
an experimental stage and still require further scientific research to determine
whether they will live up to expectations.
Endoscopy
Sigmoidoscopy and colonoscopy are the two endoscopic techniques that could be
employed for endoscopic screening for colorectal cancer. A colonoscopy is used to
examine the entire large bowel while a sigmoidoscopy only examines the last part of
the large bowel. Both techniques are highly sensitive for the detection of both
polyps and cancers. The specificity is also high and false positive diagnoses of cancer
are virtually unheard of. Pre-cancerous polyps can be removed during an endoscopy
whereby the development of a full-blown cancer can be prevented. In this way
endoscopic screening should reduce the incidence of colorectal cancer as well as
reducing mortality through early diagnosis. The high sensitivity and specificity
mean that even investigations at intervals several years apart are highly effective for
the secondary prevention of colorectal cancer.
It is expected that endoscopic screening will lead to a greater reduction in colorectal
cancer mortality than screening with the FOBT. However, this is not based on a
direct comparison of the two techniques. Endoscopy is an invasive investigation
which represents a significant burden for those undergoing it with a chance of
complications. Sigmoidoscopy seldom results in serious complications.
Colonoscopy, while also considered safe, more frequently results in complications.
The quality and success of an endoscopy is dependent on good cleansing of the
bowel and the proficiency of the endoscopist. The latter is principally of importance
in colonoscopy. If significant abnormalities are found at sigmoidoscopy then a
follow up colonoscopy should be performed. The definition of what is deemed to
represent a significant lesion at sigmoidoscopy determines what percentage of
those undergoing screening is referred on for a colonoscopy. It is assumed that it is
mainly large adenomas ( > 1 cm) and adenomas with a (tubulo)villous histology
and/or high grade dysplasia that develop into cancers and are thus significant.
The Netherlands has insufficient capacity to cope with the increase in demand for
colonoscopy and sigmoidoscopy resulting from screening for colorectal cancer.
The introduction of courses to train nurse endoscopists seems a good solution for
this lack of capacity. Nurse endoscopists have been shown to perform
sigmoidoscopy and colonoscopy just as well as doctors. Colonoscopy is at present
regarded as the ‘Gold standard’ for the detection of colorectal cancer and colorectal
polyps and for the removal of polyps. Colonoscopy is, however, expensive, more
onerous for the person to be screened and has a greater risk of complications when
compared to sigmoidoscopy. Most European countries have therefore chosen for
sigmoidoscopy.
24 Signaleringsrapport

Imaging investigations
A double contrast barium enema is an imaging investigation whereby barium
contrast fluid is inserted via the rectum so that the outline of the whole large bowel
can be seen on X-ray. It has a low complication rate and as such might seem to be an
attractive screening technique. However, there are several disadvantages when
compared to endoscopy such as a lower sensitivity. Furthermore there is not sufficient
capacity in the Netherlands to use this technique for screening. New and far better
techniques coupled with the development of imaging software have made it
possible to image the large bowel using CT (Computerised Tomography) and MRI
(Magnetic Resonance Imaging). Using these techniques a so called ‘virtual
colonoscopy’ can be performed, also referred to simply as ‘colography’. While these
techniques are highly promising they remain experimental and require further
development.
Colography requires the inflation of the normally collapsed bowel with air to make
the polyps and cancers visible. CT-colography can detect significant polyps and
cancers with high sensitivity and specificity. Its sensitivity and specificity for small
polyps is, however, low. Distinguishing polyps from faecal residue is difficult. Bowel
preparation for CT-colography is comparable to that required for a colonoscopy and
is onerous. The results for MRI-colography are less good than CT-colography.
MRI does, however, offer three important advantages over CT namely the absence of
radiation exposure, a large choice of scan techniques and the large intrinsic contrast
differences found both within a tissue and between different structures. The latter is
important to achieve a high specificity and should make minimal and less onerous
bowel preparation possible. Disadvantages of MR-colography are its cost and lower
sensitivity. The fact that patients find colography a more acceptable experience than
colonoscopy is very important especially in surveillance and screening populations.
The greater patient acceptance is expected to be further improved with the
development of less intense bowel preparation techniques.
High risk groups
In the Netherlands it is generally accepted that persons at high risk require regular
follow up. In this way premalignant abnormalities and cancers can be detected and
treated at an early stage. Those at high risk for the development of colorectal cancer
can be largely divided into three groups. Taken together these three groups are
responsible for 15% of the total number of colorectal cancer cases. The first group
constitutes people with an inherited form of colorectal cancer. Mutations in one of
the genes involved in the development of colorectal cancer are the cause of the
increased risk in this group. Most inherited forms of cancer have a dominant
inheritance pattern. This means that colorectal cancer is seen in successive
generations and that children of patients have a 50% chance of also developing the
disease. Cancer is often diagnosed at a young age. The two best known forms of
inheritable colorectal cancer are Heriditary Non-polyposis Coli Colorectal Cancer
(HNPCC, Lynch syndrome) and Familiar Adenomatous Polyposis (FAP). The most
important distinguishing feature of HNPCC is the young age (on average 45 years) at
which cancer develops. Most patients with FAP develop hundreds to thousands of
polyps in the large bowel usually between 10 and 25 years of age. First degree
relatives of patients with an inherited form of colorectal cancer are advised to
25 Summary

undergo regular follow up with colonoscopy. Since 1995 registration of all patients
with an inherited disease has been introduced with the aim of improving this type
of surveillance. In practice it appears that follow up often falls short of
recommended practice.
The second high risk group constitutes those with a familiar form of colorectal cancer.
Patients with colorectal cancer in whom two first degree relatives or one first degree
relative at a relatively young age (under 50 year) also have colorectal cancer, are said
to have Familiar Colorectal Cancer (FCC). There is no clear dominant inheritance
pattern. A national study aimed at determining the most suitable screening strategy
and the (cost)effectiveness of surveillance at intervals is underway.
The third high risk group constitutes those with certain disorders such as
Inflammatory bowel disease, and those with a previous history of colorectal adenomas
or cancer. Protocols exist for surveillance of this group dependent on the specific
disorder.
Support from the medical profession
A survey to establish what those from the various medical disciplines that would be
involved think about screening for colorectal cancer was sent to Family Practitioners,
Gastroenterologists and General Physicians. The results show that knowledge about
screening for colorectal cancer is lacking and that there is a need for further
education on this subject. There is widespread support for the introduction of a
national population-based screening program. It is possible that good further
education on this subject with widen support given that especially Family
Practitioners and General Physicians underestimate the potential reduction in
mortality achievable through a population-based screening program. In the case of
endoscopic screening there is easily sufficient support amongst respondents for the
delegation of sigmoidoscopies to non-Gastroenterologists and nurse-endoscopists.
This is an important fact for the practicability of such a screening program. It is
worrying that a large number of respondents feel that screening endoscopies could
be accommodated into the routine program while the current waiting times for
endoscopies would suggest the opposite. Performance of FOBT-based screening
within specialist centres would be the preferred method of organisation.
Expectations are high as regards developments within the field of non-invasive
screening techniques within the next few years.
The implementation of population-based screening for colorectal cancer in the
Netherlands
When deciding whether to instigate population-based screening the balance
between the costs and expected health benefits plays a role. The cost of each year of
life gained by screening with FOBT is estimated at 3,000 Euros. This is comparable
to the cost of each year of life gained through the current Dutch population-based
screening for breast cancer and lower than that for cervical cancer.
The success of a population-based screening program for colorectal cancer relies on
good organisation. Population based and other screening programs are already up
and running in several European countries but often lack central control. The lack of
26 Signaleringsrapport

a decision as to whether or not to implement a population-based screening program
for colorectal cancer in the Netherlands is even more remarkable in the light of these
developments in neighbouring countries. It is a challenge for the Dutch Government
and the health insurers to bring about changes in this regard and to develop new
forms of organisation and finance.
Both the Health Council of the Netherlands and the Cocast study group have studied
the need for colorectal cancer screening and the problems relating to this. A 2001
Department of Health report concluded that the introduction of a countrywide
population-based screening program for colorectal cancer deserves serious
consideration, but that firstly a number of questions must be answered. The Cocast
work group concluded that a pilot screening program using FOBT was necessary
with a view to introducing population-based screening as quickly as possible. They
also recommended a study to investigate the practicability of screening by means of
a once only sigmoidoscopy. Subsequently a prospective study of the yield of FOBT
and sigmoidoscopy should take place. They further recommend that there should be
room for evaluation of screening using a once only colonoscopy and new noninvasive
methods.
The establishment of study centres for colorectal cancer screening directly conforms
to the recommendations of the Cocast work group. There are already a number of
regional initiatives underway in the Netherlands in this area. It is advisable to
coordinate the administrative, logistic and financial organization of study centres
for colorectal cancer screening in the Netherlands as quickly as possible, whereby
central Dutch Government and health insurers must play an important facilitating
role. With these developments it is very important that there is sufficient capacity to
meet the resulting increase in demand for colonoscopy. The introduction of
colorectal cancer screening must not be allowed to (further) disrupt access to
regular healthcare. Endoscopic capacity can be increased at relatively short notice by
the education of nurse-endoscopists. The foundation of a training program for
nurse-endoscopists is therefore urgently required.
Without political decision making and direction from the Dutch government the
relatively good survival and low mortality from colorectal cancer in the Netherlands
in comparison with neighbouring countries will be endangered. Furthermore this
will lead to a great increase in so-called ‘opportunistic screening’. An uncontrolled
rise in the number of screening colonoscopies due to opportunistic screening’ will
unavoidably lead to further blockage of the usual patient care channels. Not only is
this development unwelcome due to the resulting (cost) ineffective use of healthcare
resources, but it is impossible to evaluate the outcome of such screening and the
new screening tests used.
Due to the long duration of the studies investigating the efficacy of population-based
screening for colorectal cancer it will sometimes be necessary to take decisions
regarding the use of new technology without final definitive evidence. Irrefutable
evidence that initiating screening reduces deaths from colorectal cancer only exists
for the FOBT. Meanwhile developments in the field of new screening techniques are
progressing so rapidly that it is desirable to systematically analyse these screening
27 Summary

techniques as well. Such analyses would be greatly facilitated by the development of
systems to integrate information generated by the various study centres.
The discussion surrounding implementation of colorectal cancer screening should
be multidisciplinary in nature. In addition to the medical and technological aspects
covered in depth in this report there are also other important considerations.
Communication must play a central role in population-based screening as well and
psycho-social considerations such as the experience of screening and the effect of
screening on the quality of life of those undergoing it.
Recommendations
Projections for the year 2015 predict (large) increases in both the absolute number of
patients diagnosed with colorectal cancer and the absolute number dying from
colorectal cancer. Early detection of colorectal cancer and its precursors by screening
of the general population is expected to lead to a reduction in mortality. Research by
the Cocast group indicates that the cost effectiveness of FOBT screening and
sigmoidoscopy screening in the Netherlands will be comparable. Exactly how
comparable remains to be seen in practice.
It is apparent from the information summarised in this report that all the criteria for
the introduction of a population-based screening program have either been met or
can be met. Based on the overall picture outlined in this report, the workgroup has
come to the following recommendations:
• Screening of the general population for colorectal cancer should begin immediately
in regional study centres.
• The FOBT is the recommended technique with which to begin.
• The practicability of sigmoidoscopy as a screening technique should be investigated
in the regional study centres.
• Effective implementation of colorectal cancer screening of the general population
in the Netherlands cannot be achieved within the present health service
framework. The organisational and financial framework requires decision making
and leadership from the Dutch government.
This report, together with the final Cocast report, answers the questions posed by
the Health Council of the Netherlands in 2001 in their final statement as regards
screening strategy, the organisational setup and consequences for capacity.
While concentrating on early detection of colorectal cancer for everyone, the
introduction of population-based screening must in no way be allowed to interfere
with regular healthcare for patients who present to their Family Practitioner with
symptoms and the care of those at higher risk for colorectal cancer. The execution of
the screening should therefore take place in regional study centres away from
regular healthcare. Furthermore, given the limited endoscopic capacity in the
Netherlands the training of nurse endoscopists should begin in the short term.
The organisation of these study centres should, however, be coupled to existing
healthcare structures. It is expected that in the future new minimally invasive or
non-invasive techniques can be employed for the early detection of colorectal cancer
or its precursors. The use of regional study centres will provide an excellent
opportunity to introduce new technology in a manner that is open to evaluation.
28 Signaleringsrapport

Colorectal cancer expertise in its broadest sense should be further developed
through cooperation between expert centres, the regional study centres and
eventual commercial partners, so that these efforts can eventually lead to a further
reduction in mortality from colorectal cancer in the Netherlands.
29 Summary

30 Signaleringsrapport

1
1.1
Figuur 1
Achtergrond
Terminologie
De dikke darm (de blindedarm en de karteldarm) en de endeldarm (rectum) zijn
onderdeel van het spijsverteringskanaal (figuur 1). De blindedarm bestaat uit de blindedarm
zelf (het coecum) en het wormvormige aanhangsel (de appendix). De karteldarm
(het colon) bestaat uit vier subdelen: colon ascendens (opstijgend deel),
colon transversum (dwarslopend deel), colon descendens (dalend deel) en colon
sigmoideum. In dit rapport wordt gesproken over de ‘dikke darm’ als zowel het
coecum, het colon en het rectum worden bedoeld. Kanker van het colon en van het
rectum, in de medische terminologie aangeduid als colorectaal carcinoom zal in
dit rapport kortweg aangeduid worden met ‘dikkedarmkanker’. Kanker van de anus
valt niet onder dikkedarmkanker.
Invoegen figuur 1
De dikke darm
3
1
31 Achtergrond
2
Schematische tekening van de dikke darm en de endeldarm, onderdeel van het spijsverteringskanaal
De dikke darm bestaat uit de blindedarm (het coecum (1) en het wormvormige aanhangsel, de appendix (2)) en de
karteldarm (het colon). Het colon is onder te verdelen in vier subdelen: colon ascendens (opstijgend deel (3)),
colon transversum (dwarslopend deel (4)), colon descendens (dalend deel (5)) en colon sigmoideum (6). Vervolgens
gaat de colon over in de endeldarm (het rectum (7)). In dit rapport wordt gesproken over de ‘dikke darm’ als
zowel het coecum, het colon en het rectum worden bedoeld. Het begin van de dikke darm wordt ook wel het
proximale deel genoemd, het einde het distale deel.
4
7
5
6

1.2
1.3
Vóórkomen
Dikkedarmkanker is een veel voorkomende ziekte in de westerse wereld. Naar
schatting waren er in 2000 ongeveer 53.000 mensen in Nederland in leven die ooit
dikkedarmkanker hebben gehad 1
. In dat jaartal werd bij 4.748 mannen en 4.409 vrouwen
dikkedarmkanker vastgesteld 2
. In 2002 overleden er 2.208 mannen en 2.175 vrouwen
ten gevolge van deze ziekte 3
. Voor het 75ste jaar bedraagt het risico om gedurende het
leven dikkedarmkanker te ontwikkelen ruim 3% voor vrouwen en bijna 5% voor
mannen. Het is de verwachting dat door een licht stijgende incidentie (deze trend
wordt vooral gezien bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing, het aantal
nieuw gediagnosticeerde patiënten met dikkedarmkanker in de komende jaren met
ongeveer 3% per jaar zal toenemen, zodat er in 2015 bij ongeveer 8.200 mannen en
5.600 vrouwen dikkedarmkanker zal worden vastgesteld 1
. Thans ziet een huisarts
met een praktijk van gemiddelde omvang in Nederland gemiddeld ruim één nieuwe
patiënt met dikkedarmkanker per jaar (met uitschieters van geen tot drie). Dit zal in
de komende jaren stijgen naar gemiddeld ongeveer drie nieuwe patiënten per jaar.
Omdat voor iedere patiënt met dikkedarmkanker bij ongeveer 50 patiënten de
diagnose wordt overwogen 4
, zal een huisarts gemiddeld in de komende jaren elke
week tenminste één patiënt zien bij wie de mogelijkheid van dikkedarmkanker
bestaat. Het patiëntenbestand van een gemiddelde huisarts zal ongeveer vijf tot
tien personen bevatten die dikkedarmkanker hebben of ooit dikkedarmkanker
hebben gehad.
Prognose
Afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte worden patiënten ingedeeld in vier
verschillende stadia (figuur 2). Op grond van het stadium is een inschatting te maken
van de kans overleving voor de patiënt na vijf jaar. Deze loopt uiteen van meer dan
90% voor stadium I patiënten tot minder dan 5% voor stadium IV patiënten.
Een operatie waarbij de tumor wordt verwijderd, is de enige potentieel curatieve
behandeling. Bij 80% van de patiënten is een dergelijke operatie mogelijk.
De aanvullende behandeling (adjuvante therapie) na chirurgie bestaat uit een
chemotherapie. Deze wordt gegeven aan patiënten bij wie de kans op terugkeren
van de kanker groot is. In 30 tot 50% van de patiënten bij wie in eerste instantie de
tumor geheel verwijderd is, komt echter na verloop van tijd de ziekte terug, meestal
in de vorm van uitzaaiingen (‘metastasen’) in de lever.
Wanneer men de sterfte aan dikkedarmkanker beschouwt als percentage van de
totale sterfte, dan is deze het hoogst (ongeveer 5%) rond het 55ste jaar (figuur 3).
Een relatief hoog percentage van de gevallen van dikkedarmkanker wordt
vastgesteld op latere leeftijd. Bij ruim 30% van de mannen en ruim 40% van de vrouwen
wordt de diagnose na het 74ste levensjaar gesteld (figuur 4A, B) en meer dan de helft
van de patiënten is ouder dan 74 jaar wanneer zij overlijdt aan de ziekte (figuur 4C, D).
In de afgelopen tien jaar is er in Nederland sprake van een lichte daling van de sterfte
aan dikkedarmkanker (vooral bij vrouwen), zeker ten opzichte van de licht stijgende
incidentie 5
. Dit wijst op een verbetering van de overleving van patiënten met
dikkedarmkanker. In de periode van 1970 tot 1979 bedroeg de relatieve overleving na
32 Signaleringsrapport

vijf jaar voor mannen en vrouwen met colonkanker respectievelijk 46% en 42% in
Nederland. In de periode van 1996 tot 2001 waren deze cijfers gestegen tot
respectievelijk 59% en 56%. Voor rectumkanker was de relatieve jaarsoverleving na
vijf jaar voor mannen en vrouwen respectievelijk 36% en 44% in de periode van 1970
tot 1979. In de periode van 1996 tot 2001 waren deze cijfers gestegen tot 56% en 54% 1
.
De verbetering lijkt vooral het gevolg te zijn van de combinatie van tijdige
diagnostiek, relatief intensieve ‘surveillance’ (dat wil zeggen periodieke controle van
personen met een verhoogd risico) en een verbeterde multidisciplinaire behandeling,
zoals de combinatie van radiotherapie met een nieuwe chirurgische techniek voor
de behandeling van rectumkanker 6
. De verbetering in prognose is vooral terug te
zien in de eerste drie stadia van dikkedarmkanker, de prognose van stadium IV is
nauwelijks verbeterd (figuur 5). De sterfte aan dikkedarmkanker in Nederland steekt
qua beloop relatief gunstig af ten opzichte van ons omringende landen (figuur 6).
33 Achtergrond

Vier stadia van dikkedarmkanker
volgens TNM-
classificatie. De mate van
uitbreiding van de tumor zelf
(T, tumor), de aanwezigheid
van uitzaaiingen in de
regionale lymfeklieren (N,
nodes = lymfeklieren) en de
aanwezigheid van
uitzaaiingen op afstand (M,
metastases) bepalen het
stadium. TNM-stadium I zijn
34 Signaleringsrapport
tumoren waarvan de groei
beperkt is tot de spierlaag
van de darmwand. Bij TNM-
stadium II groeit de tumor
door de spierlaag van de
darmwand heen, maar zijn er
Omschrijving
Tumorgroei beperkt Tumorgroei door de Aanwezigheid van Aanwezigheid van
tot de spierlaag van spierlaag van de lymfeklieruitzaaiingen uitzaaiingen in
geen uitzaaiingen in de
regionale lymfeklieren
aanwezig. Wanneer er wél
uitzaaiingen in de regionale
de darmwand darmwand andere organen
lymfeklieren aanwezig zijn,
spreekt men van stadium III.
Bij TNM-stadium IV zijn er
uitzaaiingen op afstand
TNM Stadiumverdeling
1996–2001*
21% 35% 25% 19%
aanwezig. In de figuur is
weergegeven hoe het
vóórkomen van dikkedarmkanker
verdeeld is over de vier
verschillende stadia
(verdeling van incidentie).

De lijnen beschrijven het
verloop van de incidentie van
Incidentie van en sterfte aan dikkedarmkanker in
Nederland in 1998
en de sterfte aan dikkedarmkanker
ten opzichte van de
Incidentie m x 10 5
Incidentie v x 10 5
leeftijd. Dit is uitgedrukt in
een verhoudingscijfer: per
Sterfte m x 10 5
Sterfte v x 10 5
Per 100.000 persoonsjaren
% van de totale sterfte
Sterfte m %
500
15
100.000 mannen (m) of
vrouwen (v) per jaar.
De lijnen laten zien dat met
het toenemen van de leeftijd
35 Achtergrond
Sterfte v %
450
14
13
meer mensen
dikkedarmkanker krijgen en
400
12
11
sterven aan de ziekte. Echter,
wanneer de sterfte aan
350
dikkedarmkanker als
percentage van de totale
300
250
10
9
8
7
sterfte wordt uitgedrukt
(hoogte van de kolommen),
blijkt dat deze het hoogst is
rond het 60 jaar. Na deze
200
6
5
leeftijd gaan andere
doodsoorzaken dus een
grotere rol spelen.
150
100
4
3
50
2
1
0
0
0- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80-
Leeftijd (jaren) bij diagnose/overlijden
Bron: Integraal Kankercentrum Zuid, 2004
Figuur 3

Leeftijdsverdeling diagnose en sterfte
De leeftijdsverdeling bij
diagnose laat zien dat voor
respectievelijk mannen (A)
en vrouwen (B), 26% en 31%
Leeftijd 0–29
Leeftijd 30–44
B
Incidentie vrouwen
2000
A
Incidentie mannen
2000
van de kwaadaardige
dikkedarmtumoren wordt
Leeftijd 45–59
vastgesteld bij personen
tussen de 75 en 84 jaar en 5%
Leeftijd 60–74
Leeftijd 75–84
Leeftijd 85+
36 Signaleringsrapport
en 11% bij personen van 85
jaar en ouder. Voor
respectievelijk mannen (C)
en vrouwen (D) overlijdt 32%
en 33% van alle patiënten die
aan dikkedarmkanker
sterven tussen de 75 en 84
jaar en 12% en 23% op 85
jarige leeftijd of ouder. Voor
een groot gedeelte is
dikkedarmkanker dus een
ziekte van ouderen.
D
Sterfte vrouwen
2002
C
Sterfte mannen
2002
Bron: Visser O, Siesling S, van Dijck JAAM, editors: Incidence of cancer in the Netherlands 1999/2000. Utrecht, Vereniging van Integrale Kankercentra, 2003
Centraal bureau voor de Statistiek: www.cbs.nl, 2004
Figuur 4

In de figuur is de relatieve
overleving na vijf jaar van
Verandering van de prognose (overleving na vijf jaar) over de
afgelopen jaren voor de verschillende ziektestadia
Stadium I
Stadium II
colonkanker (A) en
rectumkanker (B)
weergegeven voor de
verschillende TNM-stadia.
De gegevens zijn uitgesplitst
Stadium III
B
Rectumkanker
%
A
Colonkanker
%
100
100
37 Achtergrond
Stadium IV
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
naar drie verschillende
periodes: van 1980 tot en met
1989, van 1990 tot en met
1996 en van 1997 tot en met
2001. Vooral in de eerste drie
stadia van dikkedarmkanker
is een verbetering te zien van
de relatieve overleving na vijf
jaar. De overleving na vijf jaar
van patiënten met een
stadium IV tumor is
nauwelijks verbeterd: van 3%
naar 6% voor colonkanker en
van 2% naar 4% voor
rectumkanker.
30
30
20
20
10
10
0
0
1980–1989 1990–1996 1997–2001
1980–1989 1990–1996 1997–2001
Bron: Integraal Kankercentrum Zuid, 2004
Figuur 5

60
50
40
30
20
10
0
35
30
25
20
15
10
5
0
Relatieve incidentie, sterfte en overleving voor dikkedarmkanker
Nederland ten opzichte van andere Europese landen
A
Incidentie
ESR
België
Denemarken
B
Sterfte
ESR
België
Denemarken
Duitsland
Duitsland
*Engeland
*Engeland
Estland
Estland
Europese Unie
Europese Unie
Finland
Finland
Frankrijk
Frankrijk
Griekenland
Griekenland
38 Signaleringsrapport
Ierland
Ierland
Italië
Italië
Luxemburg
Luxemburg
Malta
Malta
Nederland
Nederland
Noorwegen
Noorwegen
Oostenrijk
Oostenrijk
Polen
Polen
Portugal
Portugal
*Schotland
*Schotland
Slowakije
Slowakije
Slovenië
Slovenië
Spanje
Spanje
Tjechië
Tjechië
IJsland
IJsland
Zweden
Zweden
Zwitserland
*Wales
Zwitserland
*Wales
Incidentie
Sterfte
Overleving

70
60
50
40
30
20
10
0
C
Overleving
%
België
Figuur 6
Denemarken
Duitsland
Engeland
Estland
Europese Unie
Finland
39 Achtergrond
Frankrijk
Griekenland
*Cijfers van Verenigd Koninkrijk
Ierland
Italië
Luxemburg
Malta
Nederland
Noorwegen
Oostenrijk
Bron: 6A, B: Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN: Cancer Incidence,Mortality and
Prevalence in the European Union 1998, version 5.0. IARC CancerBase No 4, Lyon, IARCPress, 1999.
Limited version available from: http://www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm Last updated on 17/3/2003
6C: The EUROCARE Working Group: Resultaten van de Eurocare III studie, Ann Oncol 2003, 14 Suppl 5
De incidentie van (A), de sterfte aan (B) en de overleving na vijf jaar bij (C) dikkedarmkanker weergegeven
voor diverse Europese landen. Incidentie (A) en sterfte (B) zijn uitgedrukt in ‘European Standardised Rate’
(ESR) wat wil zeggen dat de verhoudingscijfers (aantal incidente of sterfte gevallen per 100.000 personen
per jaar) om zijn gerekend naar een standaardbevolking. Hierdoor wordt het effect van de verschillen in
leeftijdsopbouw tussen de diverse landen uitgeschakeld. Van sommige landen zijn enkele gegevens niet
bekend. Uit de figuren blijkt dat Nederland ten opzichte van de andere Europese landen een hoge incidentie
heeft (A). Desondanks is de sterfte laag (B) en overleving na vijf jaar goed (C).
Polen
Portugal
Schotland
Slowakije
Slovenië
Spanje
Tjechië
IJsland
Zweden
Zwitserland
Wales

1.4
Preventie
Ontstaan
Dikkedarmkanker ontstaat onder invloed van een combinatie van genetische en
omgevingsfactoren. Bij ongeveer 5% van de patiënten is een erfelijk voorkomende
genetische verandering de oorzaak. Hoewel roken ook een potentiële risicofactor is,
zijn de omgevingsfactoren die geassocieerd zijn met het ontstaan van dikkedarmkanker,
grotendeels terug te leiden op voedingsgewoonten. In ontwikkelingslanden
is dikkedarmkanker een uiterst zeldzame diagnose. Met de introductie van een
‘westers’ voedingspatroon is in verschillende landen een sterke stijging van de
incidentie waargenomen. Primaire preventie door aanpassing van het voedingspatroon
lijkt daarom een goede manier om de incidentie en daarmee de sterfte ten
gevolge van dikkedarmkanker te verminderen. Ondanks de grote hoeveelheid
epidemiologisch onderzoek naar de rol van voeding, is er helaas nog weinig
zekerheid over beschermende effecten van afzonderlijke voedingsmiddelen.
Het veronderstelde positieve effect van een hoge dagelijkse inname van voedingsvezels
is onzeker. De eerdere aanwijzingen voor de beschermende werking van
groente en fruit zijn op grond van een grote hoeveelheid nieuwe gegevens nu niet
meer zo duidelijk. Voedingsmiddelen die het risico op dikkedarmkanker verlagen
zijn calcium (melkproducten) en waarschijnlijk foliumzuur. Daarentegen zijn er
producten die mogelijk aanleiding geven tot een risicoverhogend effect op
dikkedarmkanker. Alcohol kan bij een consumptie van drie of meer glazen
alcoholische drank per dag leiden tot een verhoging van het risico op
dikkedarmkanker. Ondanks eerdere veronderstellingen leidt vlees, zoals dat in
Nederland gegeten wordt, niet tot een grotere kans op dikkedarmkanker.
Daarnaast krijgen mensen met overgewicht vaker dikkedarmkanker. In veel onderzoek
komt naar voren dat lichamelijke activiteit (ook na correctie voor overgewicht)
beschermt tegen het krijgen van kanker van het colon 7
. Tenslotte zijn er aanwijzingen
dat dagelijkse inname van acetylsalicylzuur (aspirine) en andere non-steroidal antiinflammatory
drugs (NSAIDs) en selectieve COX-2 remmers de ontwikkeling van
dikkedarmkanker kan voorkomen of vertragen.
Primaire preventie heeft tot doel het ontstaan van de aandoening te voorkómen. Een voorbeeld
is niet roken of stoppen met roken om longkanker te voorkómen.
Secundaire preventie richt zich op het vroegtijdig ontdekken van een aandoening. De bedoeling
is om daarmee de kans op genezing te vergroten. Screening is een voorbeeld van secundaire
preventie.
Kanker van de dikke darm is het gevolg van een aantal genetisch mutaties, en ontstaat
pas als verschillende mutaties gedurende een langere periode aanwezig zijn in de
cellen van het dikkedarmslijmvlies (figuur 7). In vrijwel alle gevallen is er sprake van
een niet-kwaadaardig voorstadium, de darmpoliep (figuur 8). De verandering van
een goedaardige darmpoliep (adenoom) naar een kwaadaardige tumor (carcinoom)
(figuur 9) duurt vele jaren, naar men aanneemt gemiddeld tien jaar. Omdat dikkedarmpoliepen
en dikkedarmtumoren met verschillende methoden kunnen worden
vastgesteld, bestaat er bij dikkedarmkanker een unieke kans op vroegdiagnostiek
40 Signaleringsrapport

Figuur 7
Normaal
slijmvlies
A
C
Figuur 8
van kwaadaardige tumoren, en een goede mogelijkheid voor vroege opsporing van
voorstadia (secundaire preventie).
Ontwikkeling van dikkedarmkanker
41 Achtergrond
Vroege
adenomateuze
poliep
APC KRAS
De darmpoliep
Late
adenomateuze
poliep
TP53
Genetische instabiliteit
B
Kanker
Uitzaaiingen
Andere
veranderingen
Kanker van de dikke darm is het gevolg van verschillende genetische veranderingen ‘mutaties’. Deze genetische
mutaties ontstaan in vaste volgorde. Op deze wijze ontstaat, via mutaties in de genen APC, KRAS en TP53
stapsgewijs vanuit normaal darmslijmvlies eerst een adenomateuze poliep en daarna kanker van de dikke
darm. Additionele veranderingen kunnen er toe leiden dat de kanker uitzaait.
Zeer vroeg stadium van afwijkende ontwikkeling van het slijmvlies van de darm (A) die leidt tot poliepvorming,
gezien met een sterk vergrotende endoscoop en opspuiten van blauwe kleurstof (chromo-endoscopie).
Adenomateuze poliep (B). Verwijdering van een adenomateuze poliep door middel van endoscopische
poliepectomie (C). Een snaar wordt om de steel van de poliep gelegd en vervolgens wordt deze doorgebrand
door middel van een elektrisch stroompje (‘electrocoagulatie’).

Dikkedarmtumor
Dikkedarmtumor gezien met een endoscoop.
Figuur 9
Soorten darmpoliepen
Niet-neoplastische poliep: Verzamelnaam voor verschillende poliepachtige groeisels in de
darm, waarbij geen sprake is van autonome groei van de darmslijmvliescellen, ook wel nietadenomateuze
poliep genoemd. Deze poliepen zijn geen voorstadia van dikkedarmkanker,
maar zijn tijdens een endoscopie vaak moeilijk te onderscheiden van adenomateuze poliepen.
Door microscopisch onderzoek kunnen niet-neoplastische poliepen wel onderscheiden
worden van adenomateuze poliepen. Een voorbeeld van een niet-neoplastische poliep is een
hyperplastische poliep.
Adenomateuze poliep/adenomen: Poliep met afwijkende groei van het darmslijmvlies. Deze
poliepen kunnen zich tot dikkedarmkanker ontwikkelen. De adenomateuze poliepen oftewel
adenomen kunnen gesteeld zijn of een brede basis hebben, maar verheffen zich bijna altijd
boven het omringende normale slijmvlies. Door middel van microscopisch onderzoek worden
adenomen onderverdeeld in tubulaire (tubuli = klierbuisjes), villeuze (villi = vingervormige
uitsteeksels van het slijmvlies) of tubulovilleuze poliepen. Ook kan de mate van dysplasie
(ontsporing van de normale uitrijping van de cellen) worden vastgesteld. Adenomen van 1 cm
of groter en/of een adenoom met een (tubulo)villeuze histologie en/of hooggradige dysplasie
worden ‘hoogrisico’ oftewel ‘advanced’ adenomen genoemd.
Vlakke en diepliggende adenomen: In sommige gevallen (ongeveer 5% van alle kwaadaardige
dikkedarmtumoren) is het voorstadium van dikkedarmkanker een vlakke adenomateuze
poliep, of een adenomateuze poliep die dieper ligt dan het omringende normale darmslijmvlies.
Deze poliepen worden met endoscopie en colografie vaker gemist dan de poliepen die zich
verheffen boven het omringende slijmvlies.
42 Signaleringsrapport

1.5
Screening
Screening, surveillance en bevolkingsonderzoek
Het is in Nederland algemeen geaccepteerd dat personen met een verhoogd risico op
het ontwikkelen van dikkedarmkanker 8
in aanmerking komen voor secundaire
preventie. Op de eerste plaats zijn dat personen met specifieke genetische veranderingen
die leiden tot een sterk verhoogd risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker.
Voorbeelden hiervan zijn personen met aanleg voor hereditair non-polyposis
colorectaal carcinoom (HNPCC) en familiaire adenomateuze polyposis (FAP).
Daarnaast zijn er personen met een matig verhoogd risico op ontwikkeling van
dikkedarmkanker op grond van het vóórkomen van dikkedarmkanker bij een of
meerdere verwanten. Dit wordt aangeduid met familiair colorectaal carcinoom
(FCC). Tenslotte zijn er personen met bepaalde aandoeningen die aanleiding geven
tot een verhoogd risico. Hierbij kan men denken aan personen met inflammatoire
darmziekten en personen die in het verleden darmpoliepen of dikkedarmkanker
hebben gehad (zie hoofdstuk 3).
Periodiek onderzoek bij individuen met een (sterk) verhoogd risico op dikkedarmkanker
door middel van endoscopie wordt surveillance genoemd. Het is van groot belang
om personen die behoren tot de risicogroepen op te sporen. De risicogroepen, zoals in
de vorige alinea beschreven, zijn echter slechts verantwoordelijk voor 15% van het
totaal aantal gevallen van dikkedarmkanker. Het overgrote gedeelte van de gevallen
van dikkedarmkanker ontstaat dus bij personen die niet tot een risicogroep behoren.
Om de sterfte aan dikkedarmkanker substantieel te verminderen is screening (vroege
opsporing) in deze groep (personen met een ‘gemiddeld’ risico) ook van belang.
Wanneer deze vorm van screening georganiseerd aangeboden wordt aan een specifiek
deel van de bevolking met een ‘gemiddeld’ risico spreekt men van bevolkingsonderzoek.
Er bestaan goede redenen om bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te
overwegen. Dikkedarmkanker vormt namelijk een belangrijk gezondheidsprobleem,
dat in latere stadia geassocieerd is met een hoge sterfte. Van alle tumortypen voor
mannen en vrouwen samen, staat dikkedarmkanker wat betreft vóórkomen en
sterfte op de tweede plaats. Daarnaast is er een goed herkenbaar langdurig
voorstadium dat eenvoudig behandelbaar is (de adenomateuze poliep) en is er
vooruitzicht op verbetering van prognose voor patiënten met dikkedarmkanker.
Verschillende grote onderzoeken in onder andere Denemarken en het Verenigd
Koninkrijk, hebben aangetoond dat screening door het testen op (kleine)
onzichtbare hoeveelheden (‘occult’) bloed in de ontlasting (fecaal occult bloed test,
FOBT) de sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker vermindert 9-12
.
Screening: Vroege opsporing van (voorstadia van) een bepaalde ziekte of aandoening, in dit
geval dikkedarmkanker.
Surveillance: Periodieke controle van individuen met een (sterk) verhoogd risico op het
ontwikkelen van een bepaalde ziekte of aandoening. Colonoscopie is in de regel de methode
voor surveillance van dikkedarmkanker bij personen met een verhoogd risico.
Bevolkingsonderzoek: Georganiseerde screening die structureel aangeboden wordt aan een
specifiek deel van de bevolking met een ‘gemiddeld’ risico.
43 Achtergrond

1.6
Testuitslagen
Voors en tegens van bevolkingsonderzoek
Het al dan niet aanbieden van bevolkingsonderzoek vereist een zorgvuldige afweging.
Naast de positieve gezondheidseffecten van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
in termen van verminderde sterfte, zijn er ook negatieve gezondheidseffecten
te verwachten, zoals de belasting van de screeningstest, mogelijke overdiagnose en
complicaties van screening en het follow-up onderzoek. Daarnaast worden personen
bij wie (een voorstadium van) dikkedarmkanker wordt vastgesteld, psychisch belast.
Een screeningstest is nooit volledig betrouwbaar, en daarom zal bij sommige
mensen op grond van een fout positieve uitslag van de test onnodig onrust worden
veroorzaakt. Anderen zullen juist op grond van een fout negatieve uitslag van de test
ten onrechte gerust worden gesteld. Het is dan ook van groot belang dat er goede
informatie wordt gegeven over het bevolkingsonderzoek waarbij ingegaan wordt op
de voor- en de nadelen. Tenslotte moet er rekening gehouden worden met het feit
dat de introductie van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker een extra
belasting zal betekenen van de gezondheidszorg. Het bevolkingsonderzoek mag de
huidige reguliere zorg omtrent (het vaststellen van) dikkedarmkanker niet
belemmeren en de effectiviteit moet afgewogen worden tegen de effectiviteit van
mogelijk ander bevolkingsonderzoek naar andere vormen van kanker.
Positieve testuitslag: Een positieve uitslag voor een diagnostische test, bijvoorbeeld
colonoscopie of FOBT, geeft aan dat een bepaalde eigenschap, bijvoorbeeld kanker aanwezig
is. Een positieve uitslag is in dit geval juist een ongunstige uitslag voor de patiënt.
Negatieve testuitslag: Een negatieve uitslag geeft aan dat een bepaalde eigenschap
bijvoorbeeld kanker afwezig is. Een negatieve uitslag is in dit geval juist een gunstige uitslag voor
de patiënt.
Men onderscheidt hierbij de zogenaamde terecht positieve en negatieve testuitslagen en de
fout positieve en negatieve testuitslagen.
Terecht positief: De veronderstelde aanwezigheid van een tumor op basis van een bepaalde
diagnostische techniek (bijvoorbeeld FOBT), wordt later bevestigd, bijvoorbeeld tijdens de
operatie of tijdens het onderzoek van weefselmateriaal).
Terecht negatief: De veronderstelde afwezigheid van bijvoorbeeld een tumor op basis van een
bepaalde diagnostische techniek (bijvoorbeeld FOBT), blijkt later inderdaad overeen te
komen met de afwezigheid van een tumor.
Fout positief: Op basis van een bepaalde diagnostische test (bijvoorbeeld FOBT) wordt de
aanwezigheid van bijvoorbeeld een tumor verondersteld, maar deze blijkt later in
vervolgonderzoek niet aanwezig te zijn (‘vals alarm’).
Fout negatief: Op basis van een bepaalde diagnostische test (bijvoorbeeld FOBT) wordt
verondersteld dat bijvoorbeeld een tumor niet aanwezig is, maar naderhand blijkt deze wel
aanwezig te zijn (‘gemiste tumoren’).
44 Signaleringsrapport

1.7
1.8
Technieken voor screening
Een ander aspect dat van belang is bij de discussie over het al dan niet toepassen van
bevolkingsonderzoek, is de beschikbaarheid van een geschikte test die aanvaardbaar
is voor de te screenen personen. Voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
zijn er, naast FOBT, andere methoden die mogelijk ook geschikt dan wel geschikter
zijn voor screening. In de afgelopen jaren zijn er tal van aanwijzingen verkregen dat
endoscopische screening een grotere daling van de sterfte ten gevolge van
dikkedarmkanker teweeg kan brengen dan FOBT-screening. Er zijn echter nog geen
resultaten van onderzoek beschikbaar, waarbij de twee technieken direct met elkaar
vergeleken worden in een screeningspopulatie met een gemiddeld risico op dikkedarmkanker.
Endoscopie is bovendien een invasief onderzoek waaraan verschillende
nadelen kleven, zoals de belasting voor de te screenen personen, de mogelijkheid op
het optreden van complicaties en de beperkte beschikbaarheid. Daarnaast is er sprake
van snelle ontwikkeling van beperkt- en niet-invasieve diagnostische technieken,
zoals testen gebaseerd op detectie van dikkedarmkanker specifieke veranderingen
in DNA of eiwit in de ontlasting en nieuwe beeldvormende technieken.
Criteria voor bevolkingsonderzoek
1. Het screeningsprogramma moet een belangrijk gezondheidsprobleem betreffen.
2. Het bevolkingsonderzoek kan belangrijk bijdragen aan het verminderen van het
gezondheidsprobleem.
3. Er is voldoende bekend over het natuurlijke verloop van de aandoening, inclusief de
ontwikkeling van het latente naar het manifeste stadium.
4. Er moet een geschikte screeningstest zijn.
5. De test moet voor de doelgroep aanvaardbaar zijn.
6. Er zijn adequate (be)handelingsopties beschikbaar.
7. Het moet duidelijk zijn wie wel en wie niet zal worden doorverwezen voor verder
onderzoek of behandeling.
8. Het bevolkingsonderzoek is goed georganiseerd en kwaliteit wordt bevorderd.
9. De verhouding tussen nut en risico’s is gunstig.
Bron: Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: de toetsing van vergunningsaanvragen. Den Haag: Gezondheidsraad, 1996
Screening in andere landen
In verschillende landen, waaronder Duitsland, Tsjechië, Frankrijk, Israël, Japan en
het Verenigd Koninkrijk, is screening op regionale schaal met FOBT of
endoscopische technieken al ingevoerd. Deze regionale screening heeft de vorm van
een georganiseerd bevolkingsonderzoek, zoals dat naar borstkanker in Nederland.
In de Verenigde Staten wordt screening aangeboden aan de gehele bevolking, maar
is daar niet georganiseerd in een bevolkingsonderzoek. Daarnaast wordt er in
verschillende landen onderzoek gedaan naar de beste screeningsstrategie en de
haalbaarheid van een landelijk bevolkingsonderzoek. Resultaten van screening in
andere landen met betrekking tot bijvoorbeeld effectiviteit en kosten, zijn niet
zonder meer te vertalen naar de Nederlandse situatie. Zo werd op grond van
45 Achtergrond

1.9
berekeningen voor de Verenigde Staten er van uitgegaan dat de totale kosten voor
sigmoïdoscopie screening aanzienlijk lager zouden zijn dan voor FOBT.
Uit onderzoek waarin de kosten voor de Nederlandse situatie werden bekeken, bleek
echter dat de geschatte kosten voor beide screeningstechnieken in Nederland
ongeveer gelijk zullen zijn 13
. Dit heeft te maken met een andere verhouding in
Nederland vergeleken met de Verenigde Staten tussen de kosten van de
sigmoïdoscopieën in het kader van screening en de besparingen die voortkomen uit
het niet te hoeven behandelen van dikkedarmkanker. In dit verband is het ook van
belang om enige voorzichtigheid in acht te nemen wat betreft de extrapolatie naar
de Nederlandse situatie van gunstige uitkomsten van experimentele onderzoeken
naar het effect van screening op de sterfte aan dikkedarmkanker uitgevoerd in het
buitenland. De winst van FOBT-screening in bijvoorbeeld Denemarken en Engeland
hangt mogelijk samen met de relatief slechte prognose voor patiënten met dikkedarmkanker
in deze landen. In Nederland is door een tot voor kort goede toegankelijkheid
van endoscopie en een laagdrempelig verwijzingspatroon, de verhouding tussen
incidentie enerzijds en sterfte en overleving anderzijds, gunstiger (figuur 6).
Conclusie
Er bestaan goede redenen om bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker te overwegen. Dikkedarmkanker is namelijk
een veel voorkomende vorm van kanker waaraan 40 tot 45% van
de patiënten binnen vijf jaar overlijdt. Daarmee staat
dikkedarmkanker op de tweede plaats wat betreft vóórkomen
van en sterfte aan kanker. Daarnaast is de prognose van
dikkedarmkanker in hoge mate afhankelijk van het stadium van
de ziekte. Vroege opsporing zal daardoor mogelijk de sterfte aan
dikkedarmkanker verminderen. Bovendien ontwikkelt
dikkedarmkanker zich langzaam en is er een voorstadium, de
adenomateuze poliep, dat op te sporen en te behandelen is.
Hierdoor kan vroege opsporing mogelijk ook de incidentie van
dikkedarmkanker verlagen.
46 Signaleringsrapport

47 Achtergrond

2
Screeningstechnieken
Voor het vroegtijdig opsporen van dikkedarmkanker bestaan verschillende
technieken. De belangrijkste technieken die thans voor screening worden
gebruikt, zijn testen die berusten op het aantonen van onzichtbare
Overzicht screeningstechnieken
Fecesonderzoek Lekkende markers
Omschrijving
Methode die onzichtbare hoeveelheden bloed
(hemoglobine) in de ontlasting aantoont.
48 Signaleringsrapport
Uitgescheiden en Methode die DNA of eiwitten afkomstig van de tumor
afgeschilferde markers in de ontlasting aantoont.
Proteomics Methode die het volledige spectrum van
tumorspecifieke eiwitten kan bepalen in
bloed of de ontlasting.
Endoscopisch Sigmoïdoscopie Onderzoek van het laatste deel (60 cm) van
onderzoek de dikkedarm (het rectum, sigmoïd en deel
van colon descendens) met een endoscoop.
Colonoscopie Onderzoek van de gehele dikke darm met een
endoscoop.
Beeldvormend Colon-inloop foto Onderzoek waarbij met behulp van een
onderzoek contrastvloeistof de contouren van de gehele
dikke darm zichtbaar worden op röntgenfoto.
Tabel 1
CT-colografie Onderzoek van de dikke darm door middel van
een op CT-gebaseerde visualisatiemethode.
MR-colografie Onderzoek van de dikke darm door middel van
een op MR-gebaseerde visualisatiemethode.

hoeveelheden bloed in de ontlasting, endoscopische en beeldvormende
onderzoeken. Een overzicht van de verschillende screeningstechnieken is
weergegeven in tabel 1.
Voordelen Nadelen
Niet-invasieve methode. FOBT heeft in onderzoek Met deze methode worden relatief veel poliepen en
naar effect van screening bewezen tot sterftereductie kwaadaardige tumoren gemist. Verlies van bloed in
te leiden. de ontlasting kan veel andere oorzaken hebben,
zoals het gebruik van aspirine. Als de test positief
is, dient alsnog een colonoscopie te worden verricht.
Niet-invasieve methode. De diagnostische accuratesse van deze testen is nog
niet bekend in screeningspopulaties en de verdere
ontwikkeling zal nog enige jaren vergen.
Niet-invasieve methode. Nieuwe techniek die nog op waarde moet worden
onderzocht.
Beperkte darmvoorbereiding. Waarschijnlijk betere Invasief onderzoek. Endoscopische capaciteit in
methode dan de FOBT vanwege hogere diagnostische Nederland is beperkt. Als een poliep wordt gevonden,
accuratesse van poliepen. dient alsnog een colonoscopie te worden verricht.
Waarschijnlijk betere methode dan de FOBT vanwege Uitgebreide voorbereiding van de darm. Invasief
hogere accuratesse voor het opsporen van poliepen. onderzoek. Het onderzoek kan complicaties
Poliepen kunnen gedurende het onderzoek worden veroorzaken, waaronder (zeer zelden) bloeding of
verwijderd. perforatie van de darm. Het onderzoek is belastend
en vereist meestal sedatie van de patiënt.
Endoscopische capaciteit in Nederland is beperkt.
Eenvoudige techniek met lage kosten die op vele De darm moet worden voorbereid. Minder accuraat
locaties is uit te voeren. dan de endoscopische methoden. Als een poliep
wordt gevonden, dient alsnog een colonoscopie
te worden verricht. Stralenbelasting.
Accurate en beperkt invasieve methode om poliepen Beperkte stralenbelasting. De methode moet nog in
en dikkedarmkanker op te sporen. Waarschijnlijk grootschalig onderzoek worden gevalideerd en is
mogelijkheden om de voorbereiding van de darm zeer beperkt beschikbaar.
minder belastend te maken.
Nieuwe en beperkt-invasieve methode die mogelijk Methode is nog in de onderzoeksfase.
evengoed is als de CT-colografie. Er is in tegenstelling
tot CT-colografie geen stralenbelasting.
Waarschijnlijk mogelijkheden om de voorbereiding van
de darm minder belastend te maken.
49 Screeningstechnieken

2.1
2.1.1
Fecesonderzoek
Fecesonderzoek heeft verscheidene voordelen ten opzichte van andere screeningsmethoden.
Het is niet-invasief en vereist geen darmvoorbereiding, het is, afhankelijk
van de gebruikte methode, relatief goedkoop en het maakt onderzoek van de gehele
dikke darm mogelijk. Grote poliepen en kwaadaardige tumoren kunnen door analyse
van bepaalde markers in feces opgespoord worden. Deze verschillende markers
kunnen onderverdeeld worden op de manier waarop ze in feces terechtkomen.
Ze kunnen vanuit de poliep of de kwaadaardige tumor in de feces lekken, hierdoor
worden uitgescheiden of hiervan afschilferen. Dit heeft consequenties voor de
nauwkeurigheid van de detectiemethode zoals onderstaande tabel (tabel 2) toont.
Als de fecestest positief is, zal altijd een colonoscopie volgen om de aanwezigheid
van poliepen of kwaadaardige tumoren te onderzoeken.
Overzicht van de verschillende detectiemethoden in feces
Manier waarop Frequentie Bron waaruit Voorbeeld van Is de marker Vermogen van de
de marker in waarin de de marker een marker stabiel in marker om
feces terecht marker vrijkomt afkomstig is feces? kwaadaardige
komt in feces tumoren aan
te tonen
Lekkend Intermitterend Bloedsomloop Hemoglobine Nee Laag
Uitgescheiden Continu Poliep of kwaad- Abnormaal Nee Laag
aardige tumor mucine
Afgeschilferd Continu Poliep of kwaadaardige
tumor
Veranderd DNA Ja Hoog
Tabel 2
Lekkende markers
De bekendste test in de categorie lekkende markers is de test op occult bloed in de
ontlasting: FOBT. FOBT wordt nu bijna 30 jaar voor het opsporen van dikkedarmkanker
gebruikt 14
. De afname van een monster kan thuis door de persoon zelf
gebeuren waardoor het een relatief goedkope test is. Er zijn drie verschillende
commercieel verkrijgbare testen die allen een andere stof in bloed aantonen.
De drie verschillende stoffen zijn: peroxidase dat wordt aangetoond met behulp van
de kleurstof guaiac, haemoporfyrine en hemoglobine. Deze laatste stof wordt met
behulp van immunochemische technieken aangetoond. De meest gebruikte test is
gebaseerd op detectie van de stof peroxidase en is een met guaiac dye-geïmpregneerde
kaartje (Hemoccult). Uit diverse studies blijkt dat de sensitiviteit van deze test
uiteen loopt van ongeveer 40 tot 80% 9;10;15-19
. De sensitiviteit van de test kan worden
verhoogd door rehydratie van het fecesmonster. Dit leidt echter tot een zodanige
verlaging van de specificiteit dat het aantal invasieve onderzoeken (colonoscopieën)
dat (onnodig) verricht moet worden onacceptabel hoog wordt. Om deze reden
wordt deze modificatie niet algemeen gebruikt 15;20;21
.
50 Signaleringsrapport

Bij gebruik van de guaiac-gebaseerde methoden zijn dieetveranderingen vereist,
dat wil zeggen gedurende 3 dagen van te voren geen rood vlees, om fout positieve
resultaten te voorkomen en dienen hogere doseringen aspirine of vergelijkbare
anti-inflammatoire medicijnen (NSAIDs) een week voor de testafname gestopt te
worden. Detectie van haemoporfyrine (HemoQuant) vereist minder dieetmaatregelen
dan guaiac-gebaseerde methoden, maar is wel erg gevoelig voor bloedverlies uit het
bovenste deel van het spijsverteringskanaal en dus niet erg geschikt voor screening
op dikkedarmkanker 22
. Immunodetectie van hemoglobine voorkomt de noodzaak
van dieetmaatregelen, maar vereist wel onthouding van NSAIDs gedurende een
aantal dagen 23
. Deze methode is gevoeliger dan guaiac-gebaseerde methoden en kan
kleinere hoeveelheden bloed in de ontlasting opsporen 24
.
Sensitiviteit en specificiteit
Sensitiviteit zegt iets over de gevoeligheid van een diagnostische test of techniek.
De sensitiviteit van een diagnostische test is te berekenen door het aantal terecht positieven
te delen door de som van het aantal terecht positieven en het aantal fout negatieven. Dit wordt
uitgedrukt in een percentage dat kan variëren tussen de 0 en de 100%. Een hoge sensitiviteit
bijvoorbeeld, betekent dat weinig kwaadaardige tumoren door de test gemist worden.
De sensitiviteit van een diagnostische test wordt dus voornamelijk bepaald door het aantal
fout negatieve testen (aantal ‘gemiste tumoren’).
Specificiteit zegt iets over de specificiteit van een diagnostische test of techniek.
De specificiteit van een diagnostische test is te berekenen door het aantal terecht negatieven
te delen door de som van het aantal terecht negatieven en het aantal fout positieven. Dit wordt
uitgedrukt in een percentage dat kan variëren tussen de 0 en de 100%. Een lage specificiteit
bijvoorbeeld, betekent dat veel goedaardige afwijkingen door de test voor kanker worden
aangezien. De specificiteit van een diagnostische test wordt dus voornamelijk bepaald door
het aantal fout positieve testen (aantal keren ‘vals alarm’).
Andere lekkende markers die zijn onderzocht zijn albumine 25
, alpha-1-antitrypsine 26
en eiwitten uit witte bloedcellen zoals lysozym 27
en calprotectine 28
. Omdat de bron
van deze eiwitten dezelfde is als hemoglobine (namelijk bloed) zijn de voor- en
nadelen van deze markers vergelijkbaar met de FOBT.
Een belangrijk nadeel van testen gebaseerd op lekkende markers is dat zowel poliepen
als kwaadaardige tumoren slechts intermitterend lekken, waardoor de concentraties
van markers in monsters van eenzelfde patiënt, gedurende opeenvolgende dagen
afgenomen, aanzienlijk verschillen. Om deze reden wordt geadviseerd patiënten
monsters van verschillende dagen te laten afnemen 29
. Het is ook noodzakelijk om de
test elk jaar of iedere twee jaar te herhalen. Een tweede nadeel van dit type testen
gebaseerd op detectie van bloed in de feces, is dat bloedverlies niet alleen bij
dikkedarmkanker voorkomt, waardoor de specificiteit laag is. Ook als gevolg van
onder andere ontstekingen van de dikke darm (inflammatoir darmlijden) en kleine
bloedingen uit maag of dunne darm, kan bloed in de ontlasting aangetroffen
worden. De sensitiviteit van de test is niet zo hoog. Pogingen om de sensitiviteit te
verbeteren om zo meer kwaadaardige tumoren op te sporen, resulteren in een
toename van het aandeel fout-positieve testen. Een arbitraire grens wordt meestal
51 Screeningstechnieken

2.1.2
2.1.3
2.1.4
getrokken daar waar zowel het aantal opgespoorde kwaadaardige tumoren als het
aantal mensen dat onnodig aanvullend onderzoek moet ondergaan, acceptabel
worden geacht.
Uitgescheiden markers
Kwaadaardige dikkedarmtumoren scheiden continu abnormale slijmeiwitten
(mucines) uit 30
. Helaas hebben pogingen deze in de feces aan te tonen gefaald.
Mucines worden namelijk meteen afgebroken in de feces. Bovendien zijn abnormale
mucines misschien niet zo exclusief voor kwaadaardige tumoren als aanvankelijk
werd gedacht 31;32
.
Afgeschilferde markers
Levensvatbare cellen worden continu in grote hoeveelheden door kwaadaardige
tumoren van de darm afgescheiden, terwijl het normale dikkedarmslijmvlies slechts
weinig en vooral afgestorven cellen (‘apoptotische’ cellen), afscheidt 33
. Het zou dus in
principe mogelijk moeten zijn om kwaadaardige tumoren op te sporen door de
aanwezigheid van deze levensvatbare afgeschilferde cellen in de ontlasting. Isolatie
van deze cellen bij kwaadaardige tumoren verderaf van de anus gelegen is echter
onbetrouwbaar aangezien factoren in de feces deze cellen afbreken.
Bij analyse van DNA in de feces vormt afbraak geen probleem want DNA is stabiel in
feces 34
. Enkele DNA-veranderingen (mutaties) die karakteristiek zijn voor (voorstadia
van) dikkedarmkanker zijn bekend en maken zeer specifieke testen mogelijk.
Door middel van een standaardtechniek in het laboratorium kan DNA worden
gekopieerd en vermenigvuldigd waardoor slechts minuscule hoeveelheden in de feces
voldoende zijn voor detectie. De eerste marker die in de feces is onderzocht, is het
KRAS-gen, dat slechts een klein aantal mogelijke mutatie-plaatsen heeft waardoor
het zoeken naar mutaties relatief eenvoudig is. Onderzoek heeft aangetoond aan
dat het bij patiënten met dikkedarmkanker inderdaad mogelijk is dezelfde mutatie
zowel in de kwaadaardige tumor als in DNA geïsoleerd uit de feces te detecteren.
Maar KRAS-mutaties zijn slechts aanwezig in ongeveer 50% van de kwaadaardige
tumoren en worden tevens soms gevonden in feces van vooral oudere personen met
een normale dikke darm. Andere onderzochte veranderingen zijn mutaties in het
APC-gen, TP53 en de aanwezigheid van microsatelliet instabiliteit, een kenmerk van
HNPCC, de meest voorkomende erfelijke vorm van dikkedarmkanker. Aangezien een
test op basis van een enkele tumorgeassocieerde DNA-mutatie vanwege de grote
onderlinge genetisch variatie nooit in staat zal zijn om alle kwaadaardige dikkedarmtumoren
op te sporen, zal een test op basis van een combinatie van verschillende
afwijkingen ontwikkeld moeten worden. Een recent onderzoek met een dergelijke
gecombineerde test heeft goede eerste resultaten voor sensitiviteit en specificiteit
laten zien in een kleine groep patiënten. Mogelijk kan deze technologie in de nabije
toekomst ingezet worden voor accurate screening op dikkedarmkanker 35
.
Conclusie
Screening op dikkedarmkanker door middel van fecesonderzoek heeft verschillende
voordelen ten opzichte van andere screeningsmethoden. Het is namelijk een nietinvasief
onderzoek dat geen darmvoorbereiding vereist. Voorlopig behoort van de
fecestesten alleen de FOBT tot de mogelijkheden voor screening in het kader van
52 Signaleringsrapport

2.2
Proteomics
bevolkingsonderzoek. Deze test heeft echter een beperkte sensitiviteit en specificiteit.
Bij toepassing van deze screeningsmethode voor bevolkingsonderzoek zal de reductie
van de sterfte aan dikkedarmkanker ongeveer 15 tot 20% bedragen. Hopelijk zullen
nieuwe technieken die kanker-specifieke markers in feces (bijvoorbeeld
tumor-specifieke DNA-mutaties) detecteren superieur blijken, maar deze verkeren
momenteel nog in een onderzoeksfase.
Proteomics
Diagnostiek van vele ziekten, waaronder kanker, is vaak gebaseerd op de analyse van
individuele of een beperkt aantal eiwitten, veelal in bloed, maar ook in andere
lichaamsvloeistoffen zoals urine. Een algemeen bekend voorbeeld van eiwitanalyse
voor diagnostiek is het testen van hemoglobine bij bloedarmoede. Eiwitten zijn de
functiedragers in de cellen en hun aanwezigheid is dus van grote betekenis. Met de
opheldering van de genetische volgorde van het menselijke genoom is al veel bekend
geworden over tenminste 30.000 verschillende eiwitten en een deel van deze eiwitten
zou geschikt kunnen zijn als diagnostische marker voor ziekte. Eiwitten kunnen als
diagnostische marker voldoen wanneer ze rechtstreeks betrokken zijn bij het ziekteproces
(bijvoorbeeld specifiek aangemaakt worden door de kankercellen). Echter, ook
eiwitten die slechts indirect gekoppeld zijn aan het ziekteproces (bijvoorbeeld
eiwitten betrokken bij ontstekingsreacties) kunnen zeer goed bruikbaar zijn voor de
diagnose.
De testen gebaseerd op eiwitanalyse in bloed die nu voorhanden zijn voor dikkedarmkanker
(onder andere de detectie van het zogenaamde ‘carcinoembryonic antigen’
(CEA) en het zogenaamde ‘gastrointestinal-related antigen’ (CA19-9)) worden
uitsluitend gebruikt om de behandeling van dikkedarmkanker te monitoren. Voor de
vroegdetectie van dikkedarmkanker zijn deze huidige testen ontoereikend omdat
meestal de specificiteit van de test te laag is. Recente ontwikkelingen in het veld van
eiwitanalyse (‘proteomics’) bieden echter nieuwe mogelijkheden.
Proteomics richt zich op het karakteriseren van een groot spectrum van eiwitten in lichaamsvochten,
cellen of tumoren. Door gebruikmaking van eiwitchips in combinatie met massaspectroscopie
kunnen zeer complexe eiwitmengsels in grote aantallen en met hoge snelheid
worden geanalyseerd.
Toepassing van nieuwe ontwikkelingen in de massaspectroscopie bieden de mogelijkheid
grote aantallen eiwitten tegelijkertijd en uiterst nauwkeurig te meten. Bovendien
kunnen de eiwitten direct geïdentificeerd worden. Daarmee kan onderscheid
gemaakt worden tussen verschillende tumoren, tussen normale en (voorstadia van)
kwaadaardige cellen, en tussen diverse tumorstadia 36-38
. Deze methodiek is toegepast
om eiwitprofielen in serum te definiëren die specifiek zijn voor eierstokkanker,
prostaatkanker, borstkanker, hoofd-halstumoren en longkanker 39-42
. In principe biedt
deze methodologie de mogelijkheid om aan de hand van een gedefinieerd
53 Screeningstechnieken

2.3
eiwitprofiel in bloed de aan- of afwezigheid van kanker te voorspellen. Belangrijk
voordeel is dat de analyse van eiwitprofielen niet afhankelijk is van een enkel eiwit
en dat de sensitiviteit en specificiteit van de test zeer hoog kunnen zijn.
Voor screening op dikkedarmkanker lijkt een test op basis van een profiel van eiwitten
in serum en/of eiwitten in feces een realistische mogelijkheid. Diverse onderzoeken
hebben aangetoond dat darmkankercellen aanwezig kunnen zijn in de bloedbaan
en dat daardoor eiwitprofielen die karakteristiek zijn voor dikkedarmkanker in
serum detecteerbaar zijn. In de feces komen grote aantallen dikkedarmkankercellen
terecht en deze zullen eveneens waarschijnlijk een specifiek eiwitprofiel laten zien.
Een probleem is de grote hoeveelheid andere eiwitten in de feces, waardoor een
proteomics test in feces een opzuivering zal vereisen. Verdere studie zal de toepasbaarheid
van beide procedures voor de detectie van (voorstadia van) dikkedarmkanker
in de nabije toekomst duidelijk maken. Een colonoscopie zal nodig zijn om
een positieve testuitslag te verifiëren.
Conclusie
Grootschalige en gevoelige technieken voor de detectie van eiwitten gebaseerd op
massaspectroscopie bieden goede vooruitzichten voor diagnostische testen ten
behoeve van vroege opsporing van dikkedarmkanker. Vooral de eiwit-profielen van
bloed en feces lijken veelbelovend als niet-invasieve screeningsmethode. Zoals ook
geldt voor andere testen voor screening, is ook voor een test gebaseerd op een
eiwitprofiel een hoge specificiteit vereist om het aantal fout positieve uitslagen te
minimaliseren 43
. Aanvullend wetenschappelijk onderzoek zal hierin duidelijkheid
moeten verschaffen.
Endoscopisch onderzoek
Sigmoïdoscopie en colonoscopie zijn beide endoscopische technieken die ingezet
kunnen worden voor endoscopische screening op dikkedarmkanker. Deze screeningstechnieken
hebben een aantal belangrijke positieve kanten, maar kennen ook een
aantal belangrijke hindernissen, inherent aan de techniek. Een positieve kant van
endoscopische screening is de zeer hoge gevoeligheid voor kwaadaardige
afwijkingen, waardoor dikkedarmkanker in het gescopieerde traject met een hoge
graad van sensitiviteit (95 tot 100%) kan worden gedetecteerd. Ook voor adenomen
is de graad van detectie door endoscopie hoog: voor poliepen groter dan 0,5 cm is de
sensitiviteit meer dan 90% en voor kleinere poliepen ongeveer 80%. De methode
heeft tevens een hoge specificiteit, en fout positieve uitslagen voor wat betreft
kwaadaardige tumoren komen dan ook vrijwel niet voor. Bij adenomen levert dit meer
problemen op vanwege de niet-neoplastische poliep. Dit is geen voorstadium van
dikkedarmkanker en kan alleen door microscopisch onderzoek worden onderscheiden
van een adenoom. Er is een snelle ontwikkeling van nieuwe endoscopische
technieken, zoals de vergrotende chromo-endoscopie, waarbij het slijmvlies met
een kleurstof wordt aangekleurd. Hiermee kan wellicht in de toekomst het
onderscheid gemaakt worden tussen niet-neoplastische en adenomateuze poliepen.
Van belang is verder dat tijdens de endoscopie een adenoom kan worden verwijderd.
Hierdoor wordt de vorming van dikkedarmkanker in de toekomst voorkómen.
54 Signaleringsrapport

Dankzij de hoge sensitiviteit en het vermogen om betrouwbaar het voorstadium van
dikkedarmkanker te detecteren, is slechts een lage onderzoeksfrequentie noodzakelijk
voor preventie van dikkedarmkanker. Sigmoïdoscopie zou maximaal eens in de
vijf jaar moeten worden verricht 44
, maar ook van een eenmalige (‘once in a life time’)
sigmoïdoscopie wordt een significante reductie van de mortaliteit aan dikkedarmkanker
verwacht. Colonoscopie zou maximaal eens in de tien jaar moeten worden
verricht 44
. Het is echter waarschijnlijk dat een eenmalige colonoscopie de mortaliteit
in belangrijke mate, meer dan een eenmalige sigmoïdoscopie, kan reduceren.
Overigens gelden andere intervallen voor patiënten met een verhoogd risico op
dikkedarmkanker (zie hoofdstuk 3).
Soorten onderzoek
Gerandomiseerd onderzoek: Onderzoekspersonen worden ‘at random’ (toevallig, niet
systematisch) toegewezen aan een onderzoeksarm.
Patiënt-controleonderzoek: Bij een patiënt-controleonderzoek vormt de ziekte het
uitgangspunt. De onderzoekspopulatie wordt geformeerd op basis van de te bestuderen ziekte.
In de regel worden zieke mensen (patiënten) retrospectief vergeleken met niet-zieken
(controles) ten aanzien van de blootstelling in het verleden aan een bepaalde factor die van
belang geacht wordt bij het ontstaan of voorkómen van de ziekte.
Patiënt-series: Van onderzoek op basis van patiënt-series spreekt men, wanneer men tracht
een vast patroon te ontdekken in de kenmerken van individuele patiënten met een bepaalde
ziekte.
Modelberekeningen: Bij modelberekeningen wordt een computersimulatiemodel gebruikt
om bijvoorbeeld de kosten en effecten van screening op dikkedarmkanker te schatten.
Er zijn echter ook factoren die de invoering van endoscopische screening op
dikkedarmkanker in de bevolking in de weg staan. Ten eerste zijn er geen resultaten
beschikbaar van gerandomiseerd onderzoek dat aantoont dat endoscopische
screening de sterfte als gevolg van dikkedarmkanker reduceert. Op grond van patiëntcontroleonderzoek,
patiënt-series en modelberekeningen mag echter een beduidend
effect worden verwacht, waarschijnlijk groter dan dat van screening met behulp van
FOBT. Er zijn onder andere in het Verenigd Koninkrijk en Italië gerandomiseerde
onderzoeken naar de reductie van de sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker
gaande 45;46
. In deze onderzoeken worden personen die een eenmalige sigmoïdoscopie
krijgen vergeleken met personen die geen vorm van screening aangeboden krijgen.
Het zal echter nog vele jaren duren voordat de uitkomsten daarvan bekend zijn.
Ten tweede is endoscopische screening voor de te onderzoeken persoon een belastend
en invasief onderzoek met een (weliswaar kleine) kans op (soms ernstige)
complicaties, in het bijzonder bloeding en perforatie. Deze kans is verwaarloosbaar
klein bij inspectie van de laatste 60 tot 70 cm van de dikke darm (sigmoïdoscopie),
maar dient bij de invoering van colonoscopie te worden meegewogen. Voor zowel
sigmoïdoscopie als colonoscopie is een voorbereiding van de darm vereist waarbij
de darm wordt schoongespoeld, teneinde het te onderzoeken traject goed te kunnen
inspecteren. Achtergebleven feces kunnen namelijk het zicht belemmeren en zelfs de
introductie van de endoscoop onmogelijk maken. Deze voorbereiding wordt in het
algemeen als onaangenaam ervaren, en lijkt een van de belangrijkste oorzaken van
55 Screeningstechnieken

2.3.1
de relatief lage deelnamegraad (50% of minder) in programma’s voor endoscopische
screening op dikkedarmkanker. Tenslotte zijn er belangrijke logistieke voorwaarden
voor het invoeren van endoscopische screening, omdat het onderzoek dient te
geschieden door daartoe gekwalificeerde personen met een ruime endoscopieervaring.
Het aantal arts endoscopisten in Nederland is volstrekt onvoldoende om de
toename van sigmoïdoscopieën en colonoscopieën ten gevolge van een eventuele
screening op dikkedarmkanker te kunnen verwerken. Het is echter bekend dat
verpleegkundig endoscopisten sigmoïdoscopieën even goed verrichten als artsen.
Uit recente gegevens blijkt dat ook colonoscopieën veilig en effectief uitgevoerd
kunnen worden door goed opgeleide verpleegkundig endoscopisten, ondanks dat
deze technisch moeilijker zijn, vaker complicaties kunnen opleveren en in het
algemeen worden verricht onder sedatie 47;48
. In Nederland bestaat op dit moment
geen opleiding voor verpleegkundig endoscopisten. De introductie van zo’n opleiding
zou waarschijnlijk de tekorten aan menskracht binnen enkele jaren oplossen.
Voor colonoscopieën moeten er ter plaatse faciliteiten voor nazorg (uitslaapkamer)
voorhanden zijn. Ook moeten er adequate voorzieningen zijn voor het geval er zich
cardiovasculaire complicaties voordoen. Vanwege de benodigde voorbereiding, de
duur van het onderzoek en de sedatie kost een colonoscopie de betrokkene een dag,
een sigmoïdoscopie kost maximaal een halve dag.
Sigmoïdoscopie
Een sigmoïdoscopie is een endoscopisch onderzoek van het laatste deel van de dikke
darm. In principe kunnen door middel van een sigmoïdoscopie het rectum, het
sigmoïd en (een deel van) het colon descendens (zie figuur 1) worden geïnspecteerd.
Het onderzoek kan worden uitgevoerd met een 60 cm lange sigmoïdoscoop of met
een colonoscoop. Als regel worden de te onderzoeken personen voorbereid door
middel van een laxerend klysma, dat niet lang voor het onderzoek wordt toegediend.
Een dergelijk klysma kan door de te onderzoeken persoon zelf worden ingebracht of
door een daarmee belaste persoon in de endoscopiefaciliteit.
De kwaliteit en het succes van dit onderzoek is afhankelijk van een aantal factoren.
De darm dient goed voorbereid te zijn. Ook de kwaliteit van de endoscopist is van
belang, en zelfs tussen gekwalificeerde endoscopisten is er een aanzienlijke
interindividuele variatie in de lengte van de darm die in beeld kan worden gebracht
en in het vinden van poliepen. Tenslotte kunnen pijnklachten bij de te onderzoeken
persoon de voortgang van het onderzoek belemmeren.
Indien bij sigmoïdoscopie significante afwijkingen worden gevonden, zal een
colonoscopie moeten worden verricht. De definitie van wat significante afwijkingen
worden genoemd bij sigmoïdoscopie bepaalt welk percentage van de gescreende
personen wordt doorgestuurd voor een colonoscopie (tabel 3). Als alleen de mensen
worden doorgestuurd met een zogenaamde ‘hoogrisico-adenoom’ (dat wil zeggen
een adenoom van 1 cm of groter en/of een adenoom met een (tubulo)villeuze
histologie en/of hooggradige dysplasie) of met drie of meer adenomen, dan dient bij
ongeveer 5% een colonoscopie te gebeuren 45;46;49;50
(tabel 3). Als colonoscopie wordt
verricht bij iedereen met minstens één adenoom is dit percentage hoger en ligt op
12,5% 49;50
(tabel 3). Wanneer er geen beperkingen worden gesteld aan het
doorverwijzen, zal 100% van de personen een colonoscopie ondergaan (tabel 3).
56 Signaleringsrapport

Significante afwijking
Niet elke poliep in de dikke darm ontwikkelt zich tot een kwaadaardige tumor (kanker).
Naast de niet-neoplastische poliep, die zich in principe nooit ontwikkelt tot kanker, zullen
lang niet alle adenomateuze poliepen (adenomen) zich ontwikkelen tot een kwaadaardige
tumor. Verondersteld wordt dat vooral grote adenomen (≥ 1 cm) en adenomen met een
(tubulo)villeuze histologie en/of hooggradige dysplasie zich ontwikkelen tot kwaadaardige
tumoren en dus significant (van belang) zijn. De definitie van wat significante afwijkingen
worden genoemd, is niet een vaststaand gegeven.
Hoogrisico-adenomen in het sigmoïdoscopietraject zijn duidelijk geassocieerd met
een twee tot tweeëneenhalf keer verhoogd risico op een hoogrisico-adenoom of een
kwaadaardige tumor in het proximale colon 51;52
. Daarentegen is het twijfelachtig of
de aanwezigheid van één of twee kleine (< 1 cm) tubulaire laaggradig dysplastische
adenomen ook geassocieerd is met een verhoogd risico op hoogrisico-adenomen of
kwaadaardige tumoren in het proximale colon. Verschillende studies laten namelijk
zien dat bij personen met één of twee dergelijke adenomen in het sigmoïdoscopietraject
niet méér hoogrisico-adenomen of kwaadaardige tumoren worden gevonden
in het proximale colon dan bij personen zonder adenomen gevonden in het
sigmoïdoscopietraject 51-53
. In tabel 3 zijn de percentages personen weergegeven bij
wie een proximaal hoogrisico-adenoom of carcinoom werd gevonden tijdens
colonoscopie in relatie tot het selectiecriterium voor colonoscopie. Uit de tabel komt
duidelijk naar voren dat naarmate het selectiecriterium strikter is, de opbrengst per
colonoscopie hoger is. De opbrengst in de totale populatie is echter lager naarmate
het selectiecriterium strikter is.
Sigmoïdoscopie is een veilig onderzoek. Perforaties van de darm komen slechts zeer
sporadisch voor en dit geldt ook voor bloedingen (tabel 4). Het aantal patiënten met
een cardiovasculair incident na een screeningssigmoïdoscopie lijkt niet groter dan in
een dergelijke populatie mag worden verwacht zonder aanleiding plaats te vinden 54
.
De kosten van sigmoïdoscopiescreening hangen sterk samen met een aantal factoren
en keuzes: de onderzoeksfrequentie (eenmalig, eenmaal per tien jaar, eenmaal per
vijf jaar), de locatie van het onderzoek (in het ziekenhuis of in een speciaal
screeningscentrum), de professionele achtergrond van de endoscopist (Maag-Darm-
Leverarts, gecertificeerde arts endoscopist, of gecertificeerde verpleegkundig
endoscopist) en de criteria om gescreende persoon door te verwijzen voor
colonoscopie. Het eerste en het laatste punt beïnvloeden vanzelfsprekend ook de
opbrengst van het screeningsprogramma en hier dient een keuze gemaakt te worden,
rekening houdend met het maximaal mogelijke effect, aanvaardbare kosteneffectiviteit,
belasting gescreende personen en capaciteit infrastructuur.
57 Screeningstechnieken

Opbrengst (%) van sigmoïdoscopie en colonoscopie bij personen in een
screeningspopulatie
Selectiecriterium voor doorsturen Hoogrisico adenoom Adenoom Geen beperking
voor colonoscopie en/of ≥ 3 adenomen
Doorgestuurd a
Opbrengst in de onderzoekspopulatie
doorgestuurd voor colonoscopie b
Verenigd Koninkrijk 45
Italië 46
Noorwegen 49
Verenigde Staten 50
Opbrengst in de totale onderzoekspopulatie
c
Verenigd Koninkrijk 45
Italië 46
Noorwegen 49
Verenigde Staten 50
a
b
c
2.3.2
Colonoscopie
Een colonoscopie is een endoscopisch onderzoek van de gehele dikke darm. Het
onderzoek wordt uitgevoerd met een colonoscoop, die in de regel 160 cm lang is.
De voorbereiding bestaat uit een sterk laxeermiddel (‘osmotisch laxans’) of een
totale darmlavage. De voorbereiding kan thuis worden uitgevoerd. Colonoscopie
wordt in de meeste Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerd onder sedatie met een
kortwerkend slaapmiddel (sedativum) vaak in combinatie met een middel tegen de
pijn (morfinomimeticum).
58 Signaleringsrapport
5 12,5 100
6,7
5,6
10,0 4,6
11,5 8,3 2,5
0,3
0,4
0,4 0,7
0,4 1,0 2,5
Percentage van het totaal aantal personen dat doorgestuurd is na sigmoïdoscopie.
Percentage van het aantal personen dat een sigmoïdoscopie onderging en waarbij hoogrisico-adenomen of kwaadaardige
tumoren zijn gevonden in het proximale colon tijdens colonoscopie.
Percentage van het totaal aantal personen waarbij hoogrisico-adenomen of kwaadaardige tumoren zijn gevonden in het
proximale colon tijdens colonoscopie.
Tabel 3

Complicaties van screening door middel van endoscopie
De kwaliteit en het succes van dit onderzoek zijn afhankelijk van een aantal factoren.
Net zoals bij de sigmoïdoscopie dient de darm goed te zijn voorbereid. Nog meer
dan bij de sigmoïdoscopie is bij de colonoscopie de kwalificatie van de endoscopist
van belang. Een gekwalificeerde colonoscopist dient in meer dan 90% van de
colonoscopieën de blindedarm (het coecum) te bereiken en de appendixopening en
de klep waar de dunne darm eindigt en overgaat in de dikke darm (de klep van
Bauhin) te kunnen identificeren. Omdat er in Nederland tot op heden geen systeem
van certificering voor endoscopische technieken bestaat, zijn er nogal wat
colonoscopieërende artsen in Nederland die daartoe nooit lege artis zijn opgeleid en
van wie de vaardigheid onbekend is. Een goede opleiding is belangrijk, omdat het uit
onderzoek bekend is dat er een aanzienlijke interindividuele variatie bestaat in het
vinden van poliepen. Het is daarom van groot belang dat screeningscolonoscopieën
uitsluitend worden verricht door daartoe gecertificeerde endoscopisten.
Indien bij colonoscopie afwijkingen worden gevonden die verdacht zijn voor (een
voorstadium van) dikkedarmkanker, dan zullen deze, indien mogelijk, meteen
worden verwijderd. Een endoscopist die screeningscolonoscopieën verricht, moet
daarom in staat zijn om poliepectomieën te verrichten, en over de faciliteiten
beschikken die hiervoor noodzakelijk zijn. Colonoscopie is over het geheel genomen
een veilig onderzoek, maar complicaties komen (vanzelfsprekend) vaker voor dan
tijdens een sigmoïdoscopie (tabel 4). De kosten van colonoscopiescreening hangen
samen met een aantal factoren, zoals de onderzoeksfrequentie (eenmalig, eenmaal
per tien jaar), de locatie van het onderzoek (in het ziekenhuis of in een speciaal
screeningscentrum) en de professionele achtergrond van de endoscopist. Gezien de
noodzaak tot sedatie en het wat hogere complicatiepercentage is het de vraag of het
verantwoord is colonoscopieën buiten het ziekenhuis te verrichten.
59 Screeningstechnieken
Sigmoïdoscopie Colonoscopie Colonoscopie 56
45;46;54;55
na positieve
sigmoïdoscopie 45;46;54
Aantal personen 173.079 5.676 3.121
Perforatie 4 (0,002%) 11 (0,2%) 0 (0%)
Bloeding leidend tot opname 14 (0,008%) 14 (0,2%) 6 (0,2%)
Mortaliteit < 30 dagen 16 (0,009%) 1 (0,02%) 3 (0,1%)
Cardiovasculair 10 (0,006%)
Tabel 4

2.3.3
2.4
2.4.1
2.4.2
Conclusie
Vanwege een hoge sensitiviteit voor adenomen en de mogelijkheden om die meteen
te verwijderen, kan met endoscopie de vorming van dikkedarmkanker voorkómen
worden. Colonoscopie is op dit moment de gouden standaard voor de opsporing van
dikkedarmkanker en dikkedarmpoliepen en voor de behandeling van dikkedarmpoliepen.
Indien een niet-invasieve screeningstest een positief resultaat oplevert, zal
dit altijd moeten leiden tot een colonoscopie. In de Verenigde Staten is colonoscopie
een veel gebruikte screeningstest. Colonoscopie is echter ten opzichte van
sigmoïdoscopie duur, meer belastend voor de te screenen persoon en heeft een grotere
kans om complicaties te veroorzaken. In de meeste Europese landen wordt daarom
gekozen voor sigmoïdoscopie. Indien bij sigmoïdoscopie significante afwijkingen
worden gevonden, dient alsnog een colonoscopie verricht te worden.
Beeldvormend onderzoek
Colon-inloop foto
Diverse medische organisaties adviseren een onderzoek van de gehele dikke darm in
het kader van screening op dikkedarmkanker. Eén van de technieken die hiervoor
geadviseerd wordt, is een dubbel-contrast bariumonderzoek, de zogenaamde ‘coloninloop
foto’, elke vijf jaar 44
. Bij de colon-inloop foto wordt een witte contrastvloeistof
(bariumpap) via de endeldarm ingebracht, waarna de contouren van de darm op een
röntgenfoto zichtbaar zijn. Buiten de screeningssetting is de colon-inloop foto met
name geïndiceerd bij incomplete colonoscopie. Het geringere risico op complicaties
maakt deze techniek eveneens aantrekkelijk als screeningstechniek.
Kosteneffectiviteitsonderzoek in onder andere de Verenigde Staten heeft aangetoond
dat de colon-inloop foto een kosteneffectieve optie is voor het screenen op poliepen
in de dikke darm 57;58
. De sensitiviteit van de colon-inloop foto is omstreeks 70% voor
poliepen groter dan 0,7 cm en 80% voor poliepen groter dan 1 cm en is daarmee lager
dan de sensitiviteit van colonoscopie. Een andere nadeel van de colon-inloop foto
ten opzichte van endoscopie is het ontbreken van de mogelijkheid om biopten te
nemen om de diagnose te verifiëren. Het is eveneens onmogelijk om een poliep te
verwijderen. Daarnaast veroorzaakt het onderzoek stralenbelasting. De waarde van
de colon-inloop foto dient verder geëvalueerd te worden als potentiële techniek voor
screening van de gehele dikke darm. In Nederland is op dit moment echter niet
voldoende capaciteit voor de invoering van screening door colon-inloop foto’s.
Colografie
De sterk verbeterde technieken voor beeldvormend onderzoek, alsmede de
ontwikkeling van beeldverwerkende software heeft het mogelijk gemaakt om door
middel van computer tomografie (CT) of magnetische resonantie tomografie
(magnetic resonance imaging, MRI) de dikke darm af te beelden. Dit staat bekend
als respectievelijk CT- en MR-colografie en wordt vaak aangeduid met virtuele
colonoscopie 59
. Virtuele MR- en CT-colonoscopie zijn nog experimentele technieken
waarin echter een sterke verdere ontwikkeling wordt verwacht door verbeteringen
in software en apparatuur.
60 Signaleringsrapport

CT-colografie
De meeste gegevens betreffende colografie onderzoek zijn verkregen met CTcolografie.
Bij CT-colografie worden CT-opnamen gemaakt van het colon na lucht- of
kooldioxide-insufflatie. Door de ontplooiing van het colon kunnen poliepen en
kwaadaardige tumoren zichtbaar worden gemaakt. Poliepen worden geïdentificeerd
als bolvormige verhevenheden van het colonoppervlak (figuur 10). Het CT-colografie
onderzoek wordt in ongeveer tien minuten uitgevoerd, waarbij het feitelijke CTonderzoek
minder dan één minuut duurt.
Poliep
Voorbeeld van poliep zichtbaar gemaakt door middel van CT-colografie.
Figuur 10
De CT-colografie-beelden kunnen op verschillende wijzen worden beoordeeld.
De beelden kunnen, zoals gebruikelijk is voor een CT-onderzoek, met name tweedimensionaal
worden beoordeeld of via driedimensionale methoden, zoals
bijvoorbeeld virtuele colonoscopie. Hierbij worden de CT-beelden na beeldverwerking
gepresenteerd als een ‘filmpje’, waarbij de radioloog het colon beoordeelt als bij een
colonoscopie. Verbeteringen in de toegepaste beeldverwerkingmethoden hebben
geleid tot steeds accuratere en met name ook efficiëntere beoordelingsmethoden 60;61
.
Automatische poliepdetectie lijkt daarbij mogelijk voor poliepen groter dan 1 cm 62
.
Voor poliepen groter dan 0,5 cm blijkt CT-colografie tevens een accurate techniek te
zijn. De sensitiviteit voor patiënten met één of meer poliepen groter of gelijk aan
1 cm is ongeveer 90 tot 95% en voor poliepen van 0,6 tot 0,9 cm 85 tot 90% 63
.
De specificiteit is respectievelijk ongeveer 90% en 80 tot 90%. Sensitiviteit en
specificiteit van CT-colografie voor zeer kleine poliepen is laag. Ten aanzien van vlakke
adenomen zijn variabele resultaten gerapporteerd.
De tot nu toe gepubliceerde studies betreffen voornamelijk resultaten in patiëntengroepen.
De gegevens over de kwaliteit van deze techniek bij personen met een
verhoogd risico op het ontwikkelen van dikkedarmkanker (de doelgroep voor surveillance)
en bij personen met een gemiddeld risico (de doelgroep voor bevolkingsonderzoek)
zijn beperkt. Recent zijn de eerste resultaten beschikbaar gekomen over
deze techniek bij surveillance- of bevolkingsonderzoekpopulaties. De specificiteit
blijkt daarbij hoog te zijn (95 tot 98%) voor significante dikkedarmpoliepen (≥ 1 cm) 64;65
.
Er bestaan echter wel verschillen tussen de studies met betrekking tot de gerapporteerde
sensitiviteit voor significante dikkedarmpoliepen (≥ 1 cm). Een Amerikaanse
61 Screeningstechnieken

studie van 703 asymptomatische patiënten met een ziekteprevalentie vergelijkbaar
met personen met een verhoogd risico (surveillancepopulatie) meldt een lage tot
matige sensitiviteit (meerdere beoordelaars; 32%, 34%, 73%), terwijl een Nederlandse
studie bij 249 personen met een verhoogd risico een sensitiviteit van 87% meldt 64;65
.
De resultaten van de Nederlandse studie komen overeen met een andere
Amerikaanse studie waarbij 100 surveillance patiënten werden onderzocht 66
.
Verschillen tussen de eerste en de laatste twee studies zijn onder meer gelegen in
technische verschillen (dikte CT-‘slices’) en mogelijk ook ervaring van de beoordelaars
en de gebruikte beoordelingsmethoden (driedimensionaal) 67
. De patiëntenacceptatie
van CT-colografie bij een surveillancepopulatie is significant beter dan
colonoscopie 68
.
Voor kleinere, als niet significant aangemerkte, poliepen zijn er beperkingen in de
specificiteit. Dit is gerelateerd aan het onderscheid tussen een poliep en fecaal
residu. Een mogelijke oplossing hiervoor is het toevoegen van contrastmiddel aan
de darmvoorbereiding, zodat residu feces en vloeistof van poliepen kan worden
onderscheiden. Dit is toegepast in een studie bij 1.233 asymptomatische individuen,
nagenoeg allen met een gemiddeld risico 69
. De onderzoekers gebruikten een
driedimensionale beoordelingstechniek voor de CT-colografie onderzoeken, en de
resterende ontlasting was door beeldverwerking uit het beeld verwijderd (‘electronic
cleansing’). De sensitiviteit voor personen met adenomateuze poliepen was 94%
voor poliepen van 1 cm en groter, 94% voor poliepen van 0,8 cm en groter en 89% voor
poliepen van 0,6 cm en groter, de specificiteit respectievelijk 96%, 92% en 80%.
CT-colografie vereist een belastende voorbereiding van de darm, vergelijkbaar met
de voorbereiding voor colonoscopie. Een belangrijke ontwikkeling is poliepdetectie
met CT-colografie zonder uitgebreide darmvoorbereiding (‘fecal tagging’) 70
. Deze
techniek blijkt technisch haalbaar en heeft een positief effect op de acceptatie en
daarmee waarschijnlijk de opkomst 71;72
. Verdere studies zullen inzicht moeten geven
in de optimale minimale voorbereiding.
Bij CT-colografie wordt gebruikt gemaakt van röntgenstraling. Voor een indruk van
de relevantie kan dit in verhouding worden gezien tot de jaarlijkse natuurlijke
achtergrondstraling in Nederland van ongeveer 2 mSv. Het risico op door een
röntgenstraling geïnduceerde fatale kanker is gerelateerd aan de leeftijd, waarbij de
kans afneemt bij toenemende leeftijd. De oorspronkelijke CT-protocollen waren
geënt op de klinische setting met een gemiddelde stralenbelasting van 8,8 mSv 73
.
Voor een 50-jarige correspondeert een 8 mSv CT-colografie onderzoek met een
geschatte kans op een fatale kanker van één per 5.000 individuen 74;75
. Het lijkt echter
mogelijk om de stralenbelasting te verminderen met een factor 80 of meer,
waardoor het risico op fatale kanker ten gevolge van het onderzoek verwaarloosbaar
klein wordt 76
.
MR-colografie
Bij MR-colografie (MR-virtuele colonoscopie) worden MR-opnamen verkregen na
verdund contrastinloop of lucht- of kooldioxide-insufflatie. Poliepen worden
geïdentificeerd als verhevenheden, met eventueel contrastverschil met de omgevende
structuren. De onderzoeksduur is wat langer dan met CT-colografie, terwijl de
62 Signaleringsrapport

eoordelingsmethoden vergelijkbaar zijn. MR-colografie dient als serieus alternatief
voor CT-colografie te worden overwogen. MRI heeft namelijk drie voordelen ten
opzichte van CT: het ontbreken van stralenbelasting, een grote keuze aan scantechnieken
en een intrinsiek groot verschil in contrasten tussen verschillende weefsels
onderling en met overige structuren. Deze laatste eigenschap kan belangrijk zijn
voor een hoge specificiteit (onderscheid tussen poliep en feces) en geeft ruime
mogelijkheden voor andere, minder belastende, voorbereidingsschema’s. De grote
keuze aan technieken en voorbereidingsschema’s werkt wel als een vertragende
factor bij de ontwikkeling van de optimale MR-colografietechniek.
In een MRI-studie van 70 patiënten had MRI een sensitiviteit van 96% en een
specificiteit van 93% 77
. Het gehanteerde afkappunt voor een significante poliep was
1 cm en de patiëntengroep betrof symptomatische patiënten met een hoge poliep
prevalentie: 53 van de 70 patiënten had een poliep. In een grotere populatie van 122
patiënten werd een sensitiviteit en specificiteit van MRI voor poliepen groter dan
0,5 cm gevonden van respectievelijk 93 en 100% 78
. Er zijn nog geen studies
gepubliceerd met voldoende gegevens over de kwaliteiten van MR-colografie bij
personen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van dikkedarmkanker (de
doelgroep voor surveillance) en bij personen met een gemiddeld risico (de doelgroep
voor bevolkingsonderzoek). Een studie met een gemengde populatie van 165
personen met een gemiddeld of verhoogd risico laat een lage sensitiviteit zien voor
poliepen 79
. Een aantal studies heeft MR-colografie zonder uitgebreide
darmvoorbereiding onderzocht 80
. De resultaten van deze studies in populaties met
hoge adenoom prevalentie lijken positief 81;82
. In het verlengde van het CT-colografieonderzoek,
vindt er ook onderzoek plaats naar optimalisatie van beeldverwerkingsmethoden
en de mogelijkheid van substitutie.
Bezwaren van MR- ten opzichte van CT-colografie zijn de hogere kosten. Daarnaast
kan de gangbare tunnelvorm van de MRI-machine een probleem zijn bij personen
met claustrofobie. Ook het ruimtelijke oplossend vermogen (tot welke afmeting kan
een afwijking worden gedetecteerd) is lager met MRI, maar dit lijkt met name de als
niet significant aangemerkte kleine poliepen te betreffen 79
. De beperking van CTcolografie
om vlakke adenomen te diagnosticeren geldt ook voor MR-colografie.
Conclusie
Colografie (virtuele colonoscopie) is een accurate techniek voor het detecteren van
significante dikkedarmpoliepen in populaties met een gemiddeld of verhoogd risico
op dikkedarmkanker. Naast de in 2003 beschikbaar gekomen gegevens over de
sensitiviteit, specificiteit en acceptatie van CT-colografie in screeningspopulaties,
zijn nog meer studies naar CT-colografie, en in mindere mate MR-colografie, in deze
populaties te verwachten. De tot nu toe beschikbare gegevens over colografie
betreffen vooral CT-colografie. De waarde van MR-colografie zal nog verder moeten
worden onderzocht. De betere acceptatie door de te onderzoeken personen van
colografie ten opzichte van colonoscopie is een belangrijk voordeel voor mogelijke
toepassing bij screening. Deze grotere acceptatie zal naar verwachting nog versterkt
worden door verdere ontwikkelingen in minimaal belastende voorbereidingsschema’s.
De stralenbelasting van de CT-colografie zal door wijzigingen in de techniek
naar verwachting zeer laag worden en daarmee geen drempel behoeven te zijn voor
63 Screeningstechnieken

implementatie. Implementatie wordt ook bevorderd doordat colografie naar alle
waarschijnlijkheid zeer goed door radiodiagnostisch laboranten kan worden
uitgevoerd. Beperking van CT- en MR-colografie ligt waarschijnlijk bij het detecteren
van vlakke adenomen. Daarnaast kunnen bij colografie geen biopten worden
genomen om de diagnose te verifiëren en is directe verwijdering van de poliep niet
mogelijk. Er zal dan nog een colonoscopie moeten volgen.
64 Signaleringsrapport

3
3.1
Risicogroepen
Er zijn verschillende groepen te onderscheiden die een verhoogd risico lopen
op het ontwikkelen van dikkedarmkanker.
1. Personen met een erfelijke predispositie voor dikkedarmkanker zoals
hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC), familiaire
adenomateuze polyposis (FAP) en andere zeldzame polyposis
syndromen (polyposis geassocieerd met mutaties in het MYH-gen,
Juveniele Polyposis, Peutz-Jeghers syndroom)
2. Personen met een matig verhoogd risico op ontwikkeling van
dikkedarmkanker op grond van het voorkomen van dikkedarmkanker
bij één of meerdere verwanten (familiair colorectaal carcinoom (FCC))
3. Personen met bepaalde aandoeningen zoals inflammatoire
darmziekten, acromegalie, ureterosigmoïdostomie of personen met
dikkedarmadenomen of dikkedarmkanker in de voorgeschiedenis.
De risicogroepen zijn verantwoordelijk voor 15% van het totaal aantal gevallen van
dikkedarmkanker. Hier volgt een korte beschrijving van de kenmerken, diagnose en
aanbevolen protocollen voor periodiek onderzoek van deze risicogroepen.
Erfelijke vormen
De twee meest bekende vormen van erfelijke dikkedarmtumoren zijn FAP en
HNPCC 83;84
. FAP wordt veroorzaakt door een mutatie in het APC (‘Adenomatous
Polyposis Coli’)-gen en HNPCC door mutaties in de zogenaamde ‘mismatch repair
genen’. Personen met FAP en HNPCC hebben een risico van 60 tot 100% op
ontwikkeling van dikkedarmkanker. Beide aandoeningen zijn samen verantwoordelijk
voor ongeveer 5% van alle gevallen van dikkedarmkanker. Een ander recent
beschreven erfelijke vorm van dikkedarmkanker is polyposis geassocieerd met
mutaties in het MYH-gen 85
. Deze aandoening is verantwoordelijk voor ongeveer
0,5% van alle gevallen van dikkedarmkanker.
65 Risicogroepen

Erfelijke dikkedarmkanker
Bij ongeveer 5% van de mensen met dikkedarmkanker gaat het om een erfelijke vorm van de
ziekte. De meeste erfelijke vormen van dikkedarmkanker hebben een dominant overervingspatroon.
Dat betekent dat de ziekte voorkomt in opeenvolgende generaties (bij drie of meer
naaste verwanten in opeenvolgende generaties) en dat kinderen van een patiënt een kans van
50% hebben om eveneens de ziekte te krijgen. Als het kind de ziekte niet krijgt, loopt het
nageslacht in principe geen verhoogd risico. Vaak wordt kanker al op jonge leeftijd vastgesteld.
Met DNA-onderzoek wordt bij een deel van deze families een oorzakelijke ‘kiembaanmutatie’
gevonden. Kiembaanmutaties zijn aanwezig in alle lichaamscellen, inclusief de geslachtscellen.
Het onderstaande voorbeeld toont het voorkomen van HNPCC binnen één familie. Op 35-jarige
leeftijd wordt er bij een man een dikkedarmkanker vastgesteld. Uit de familieanamnese blijkt
dat de man verdacht is voor HNPCC (de criteria voor HNPCC staan weergegeven in tabel 5).
Bij zijn vader werd namelijk op jonge leeftijd (46 jaar) dikkedarmkanker geconstateerd.
Daarnaast heeft één tante (een zus van zijn vader) dikkedarmkanker gehad en een andere
tante (ook een zus van zijn vader) heeft baarmoederkanker (endometrium carcinoom) gehad.
Overgrootvader is op relatief jonge leeftijd overleden. De doodsoorzaak was niet te achterhalen.
II : 1
1918
End 54
overleden 75 jaar
Verklaring van symbolen en afkortingen: b man; r vrouw; I eerste generatie; II tweede
generatie; III derde generatie; C dikkedarmkanker; End baarmoederkanker. Het bovenste
jaartal is het geboortejaar. Als bij de persoon kanker is vastgesteld, is het man/vrouw
symbool ingekleurd. Als de persoon overleden is, staat er een streep door het man/vrouw
symbool en is de leeftijd van overlijden vermeld.
66 Signaleringsrapport
I : 1
1888
overleden 58 jaar
II : 2
1920
C 46
overleden 70 jaar
III : 1
1952
III : 2
1954
II : 3
1923
III : 3
1956
C 35
I : 2
1889
overleden 94 jaar
II : 4
1921
II : 5
1922
C 57
overleden 58 jaar

3.1.1
Hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC)
Het belangrijkste kenmerk van HNPCC (ook wel Lynch syndroom genoemd) is de jonge
leeftijd (gemiddeld 45 jaar) waarop dikkedarmkanker zich ontwikkelt. Een ander
kenmerk is dat het merendeel van de kwaadaardige tumoren gelokaliseerd is in het
proximale deel van de dikke darm. Personen met HNPCC hebben ook een verhoogd
risico op het ontwikkelen van andere kwaadaardige tumoren zoals baarmoederkanker
(lifetime-risico: 40 á 50%), maagkanker (lifetime-risico: 10%) en andere typen
(lifetime-risico: < 10%) Diagnostische criteria voor HNPCC die internationaal
gebruikt worden, zijn vermeld in tabel 5.
Internationale criteria voor HNPCC (gereviseerde Amsterdam criteria)
• Er moeten binnen een familie ten minste drie personen zijn met dikkedarmkanker of een met
HNPCC-geassocieerde kwaadaardige tumor (kwaadaardige tumor van het slijmvlies van de baarmoeder,
nierbekken, urineleider of dunne darm).
• Eén persoon moet een eerstegraads familielid zijn van de andere twee.
• Tenminste twee opeenvolgende generaties moeten zijn aangedaan.
• Tenminste één carcinoom moet gediagnosticeerd zijn vóór de leeftijd van 50 jaar.
• Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) moet zijn uitgesloten.
• De tumoren moeten histologisch bevestigd zijn.
NB: Aan al deze criteria moet worden voldaan.
Tabel 5
Bron: Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT: New Criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome)
proposed by the international Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999, 116:1453-1456
Een belangrijke doorbraak in het moleculair-genetisch onderzoek van HNPCC was de
vaststelling van de voor HNPCC verantwoordelijke genen. Meestal gaat het om een
mutatie in hMSH2, hMLH1 of hMSH6. Deze genen spelen een rol bij het herstel van
fouten (daarom zogenaamde ‘mismatch repair genen’) die optreden tijdens de
verdubbeling van het DNA kort voor de celdeling. Wanneer een mismatch repair gen
uitvalt, stapelen fouten zich in het DNA op en ontstaat microsatelliet instabiliteit
(MSI) van de tumor (figuur 11). De aanwezigheid van MSI in tumorweefsel is hét
kenmerk van HNPCC. Met de huidige technieken kan men in circa 50% van de
families met klinisch HNPCC een mutatie in de mismatch repair genen vaststellen.
In families verdacht voor HNPCC (tabel 6) is de opbrengst veel lager. Omdat mutatieonderzoek
duur is, wordt eerst gekeken of in de dikkedarmtumor MSI aanwezig is.
Ook kunnen de eiwitten die geproduceerd worden door de mismatch repair genen in
de tumorcellen worden aangetoond met behulp van een (immuunhistochemische)
kleuring. Bij afwezigheid van eiwitten is een gendefect waarschijnlijk.
67 Risicogroepen

Figuur 11
Invoegen figuur 12
Internationale criteria voor families verdacht voor HNPCC
(gereviseerde Bethesda criteria)
• Een persoon met dikkedarmkanker vóór de leeftijd van 50 jaar.
• Een persoon met dikkedarmkanker en een met HNPCC geassocieerde tumor (tumor van baarmoeder,
maag, eierstokken, alvleesklier, urineleider, nierbekken, galwegen, dunne darm en hersenen en
talgklieradenomen en keratoacanthomen) ongeacht de leeftijd.
• Een persoon met dikkedarmkanker met een typisch microscopisch beeld behorende bij MSI vóór
de leeftijd van 60 jaar.
• Een persoon met dikkedarmkanker en een eerstegraads familielid met een HNPCC geassocieerde tumor;
tenminste één carcinoom moet gediagnosticeerd zijn vóór de leeftijd van 50 jaar.
• Een persoon met dikkedarmkanker met twee of meer eerste of tweedegraads familieleden met een
HNPCC geassocieerde tumor ongeacht de leeftijd.
NB: wanneer aan één criterium wordt voldaan, is de persoon verdacht.
Bron: Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, Ruschoff J, Fishel R, Lindor NM, Burgart LJ, Hamelin R, Hamilton SR, Hiatt RA,
Jass J, Lindblom A, Lynch HT, Peltomaki P, Ramsey SD, Rodriguez-Bigas MA, Vasen HF, Hawk ET, Barrett JC, Freedman AN, Srivastava S: Revised
Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004, 96:261-268
Tabel 6
Microsatelliet instabiliteit
Twee voorbeelden van plaatsen op het DNA die gevoelig zijn voor microsatelliet instabiliteit. De lengte van de
microsatellieten is in het DNA van de tumor (T) anders dan in het normale weefsel (N) van dezelfde patiënt.
De figuur is een voorbeeld van een testuitslag waarbij het piekenpatroon van de tumor extra pieken aan de
linkerkant heeft vergeleken met normaal.
Bij families met een sterke verdenking op HNPCC (tabel 5), is verwijzing naar een
Klinisch Genetisch Centrum geïndiceerd. Bij minder sterke verdenking (tabel 6) zou
de specialist betrokken bij de behandeling van een patiënt, zélf of via een Klinisch
Genetisch Centrum na overleg met de betrokkene eerst MSI en/of immuunhistochemisch
onderzoek van de tumor kunnen aanvragen.
68 Signaleringsrapport

3.1.2
Het onderzoek dat aan eerstegraads familieleden van HNPCC patiënten wordt
geadviseerd, is colonoscopie met een interval van twee tot drie jaar vanaf 20- à 25jarige
leeftijd. Vanwege de verhoogde kans om na vaststellen van dikkedarmkanker
een tweede tumor te ontwikkelen, kan worden overwogen om bij relatief jonge
patiënten (vóór de leeftijd van 60 jaar) met HNPCC bij wie bij surveillance een
kwaadaardige dikkedarmtumor is vastgesteld, een groot gedeelte van het colon
operatief te verwijderen.
Familiaire adenomateuze polyposis (FAP)
De meeste patiënten met FAP ontwikkelen honderden tot duizenden poliepen in de
dikke darm gewoonlijk op een leeftijd tussen 10 en 25 jaar (figuur 12). In het merendeel
van de patiënten worden ook poliepen gevonden in de maag en het bovenste deel
van dunne darm (duodenum). De diagnose wordt gesteld wanneer tenminste 100
adenomateuze poliepen in het dikkedarmgebied worden vastgesteld. In 1991 is het
voor FAP verantwoordelijke gen, het APC (adenomatous polyposis coli)-gen
geïdentificeerd. Met de huidige technieken kan bij circa 70% van alle FAP families de
mutatie in het APC-gen worden opgespoord.
Multiple poliepen
Multiple poliepen in de dikke darm van een patiënt met FAP gezien met een endoscoop.
Figuur 12
Eerstegraads familieleden van een patiënt met FAP komen vanaf 10- à 12-jarige leeftijd
in aanmerking voor periodiek onderzoek. Sigmoïdoscopie met een interval van twee
jaar is de aangewezen methode van onderzoek. Indien de APC-mutatie in de familie
bekend is, wordt eerst DNA-onderzoek verricht. Het endoscopisch onderzoek kan
dan beperkt worden tot de mutatiedragers. Indien het DNA-onderzoek in een
bepaalde familie geen mutatie oplevert, kan het onderzoek niet worden gebruikt om
onderscheid te maken tussen dragers en niet-dragers. Bij personen uit deze families
dient het endoscopisch onderzoek te worden voortgezet tot circa 50-jarige leeftijd.
Vanaf 25- à 30-jarige leeftijd adviseert men om bij patiënten met FAP periodiek
endoscopisch onderzoek van maag en bovenste deel van de dunne darm
(gastroduodenoscopie) te verrichten. De behandeling van polyposis van de dikke
darm bestaat uit operatieve verwijdering van het colon.
69 Risicogroepen

3.1.3
3.1.4
3.2
Polyposis geassocieerd met MYH-mutaties
Recente studies hebben aangetoond dat mutaties in het MYH-gen geassocieerd zijn
met de ontwikkeling van meerdere poliepen en dikkedarmkanker en dat de
aandoening autosomaal recessief overerft. Dat wil zeggen dat iemand alleen met
mutaties in beide kopieën van het MYH–gen (‘bi-allelisch’) aanleg heeft voor de
ontwikkeling van adenomen en daarmee een verhoogde kans heeft op dikkedarmkanker.
De kans dat de broers en zussen van een aangedane patiënt eveneens mutaties
in beide kopieën van het gen hebben, bedraagt 25%. De nakomelingen van een
aangedane patiënt hebben echter slechts een zeer geringe kans (1%) om mutaties in
beide kopieën te erven. Daarom ziet men de aandoening meestal in één generatie.
Onderzoek van een grote groep van 152 patiënten met multipele (3 tot 100) poliepen
toonde aan dat 5% toegeschreven kon worden aan een MYH-defect 86
. Bij personen
met meer dan 15 adenomen, werd in ongeveer 30% een MYH-defect vastgesteld.
Bij 107 families met klassieke FAP (> 100 adenomen) waarin geen mutatie in het APCgen
werd gevonden, werd in 8% mutaties in beide kopieën van het MYH-gen
vastgesteld. In een ongeselecteerde serie van personen met dikkedarmkanker bleek
dat bij 0,4% van alle gevallen sprake was van een bi-allelische MYH-mutatie 87
.
Dragers van mutaties in beide kopieën van het MYH-gen dienen regelmatig
(eenmaal per twee jaar) een colonoscopie te ondergaan vanaf 25 à 30 jarige leeftijd.
Het is momenteel onbekend of ook dragers van een mutatie in slechts één kopie van
het MYH-gen een verhoogd risico lopen op dikkedarmkanker.
Juveniele polyposis en Peutz-Jeghers syndroom
Deze dominant erfelijke aandoeningen worden gekenmerkt door de aanwezigheid
van multipele zogenaamde ‘hamartomateuze poliepen’ (poliepen met een specifiek
microscopisch beeld) in het maagdarmkanaal. Bij het Peutz-Jeghers syndroom
worden ook pigmentaties op de lippen en mondslijmvlies gezien. De oorzakelijke
genen en screeningsadviezen zijn samengevat in tabel 7.
Familiair Colorectaal Carcinoom (FCC)
Studies hebben aangetoond dat familieleden van patiënten met dikkedarmkanker
een verhoogd risico hebben om ook dikkedarmkanker te ontwikkelen. Circa 5% van
de bevolking heeft één of meer familieleden met dikkedarmkanker en 10% van de
patiënten met dikkedarmkanker heeft een familielid met dezelfde tumor.
Het relatieve risico voor eerstegraads familieleden van patiënten met dikkedarmkanker
om dezelfde tumor te ontwikkelen bedraagt circa 3. Uit sommige onderzoeken
blijkt ook een relatie tussen leeftijd bij diagnose van dikkedarmkanker en het aantal
aangedane familieleden aan de ene kant en het risico voor verwanten aan de andere
kant. Twee studies hebben voor eerstegraads verwanten van personen bij wie op
jonge leeftijd (< 45 jaar) dikkedarmkanker is vastgesteld, een relatief risico van
respectievelijk 4 en 5 berekend. Relatieve risico’s variërend van ruim 2 tot ruim 8
(gemiddeld circa 6) zijn gerapporteerd voor familieleden met twee eerstegraads
familieleden met dikkedarmkanker.
70 Signaleringsrapport

Familiare dikkedarmkanker
Bij ongeveer 10% van de mensen met dikkedarmkanker gaat het om een familiaire vorm van
de ziekte. Er is sprake van familiair colorectaal carcinoom (FCC) als dikkedarmkanker vóórkomt
bij twee eerstegraads familieleden of bij één eerstegraads familielid op relatief jonge leeftijd
(< 50 jaar). Er is echter geen duidelijk dominant erfpatroon. Familiare kanker kan berusten op
toeval, op gezamenlijke blootstelling van de familieleden aan schadelijke omgevingsfactoren,
maar ook op gezamenlijke erfelijke aanlegfactoren. Met DNA-onderzoek wordt bij familiaire
kanker in een minderheid van de gevallen een erfelijke oorzaak gevonden. Het onderstaande
voorbeeld toont het voorkomen van FCC binnen één familie. Een man (geboren in 1942) komt
bij de huisarts en maakt zich zorgen over het voorkomen van dikkedarmkanker in zijn familie.
Uit de familieanamnese blijkt dat zowel zijn broer als zijn moeder dikkedarmkanker hebben
gehad. De criteria voor FCC staan nader beschreven in paragraaf 3.2.
II : 1
1919
overleden 72 jaar
III : 1 III : 2
1937 1939
C 64
overleden 66 jaar
Verklaring van symbolen en afkortingen: b man; r vrouw; I eerste generatie; II tweede
generatie; III derde generatie; C dikkedarmkanker; End baarmoederkanker. Het bovenste
jaartal is het geboortejaar. Als bij de persoon kanker is vastgesteld, is het man/vrouw
symbool ingekleurd. Als de persoon overleden is, staat er een streep door het man/vrouw
symbool en is de leeftijd van overlijden vermeld.
Personen zijn verdacht voor FCC als bij een eerstegraads familielid (ouders, broers,
zussen, kinderen) dikkedarmkanker is vastgesteld voor de leeftijd van 50 jaar of als
bij twee eerstegraads familieleden dikkedarmkanker is vastgesteld. Hierbij dient
vermeld te worden dat deze personen niet aan de criteria voor HNPCC of FAP dienen
te voldoen. Door de meeste onderzoekers wordt surveillance geadviseerd aan deze
personen 88;89
. Het protocol dat veelal wordt geadviseerd omvat een 3- of 6-jaarlijkse
colonoscopie vanaf 40- à 50-jarige leeftijd of vanaf vijf jaar voor de vroegste leeftijd
van diagnose van dikkedarmkanker in de familie.
71 Risicogroepen
II : 2
1918
C 69
overleden 79 jaar
III : 3
1942
I : 1
1886
overleden 88 jaar
II : 3
1920
overleden 73 jaar
I : 2
1897
overleden 63 jaar
II : 4
1923
overleden 76 jaar

Relatieve risico’s
Relatieve risico’s vertegenwoordigen een bepaalde vergelijking van kans ofwel het risico op
ziekte bij verschillende groepen personen. Ter illustratie het volgende voorbeeld: ongeveer
5 van elke 100 personen krijgen in de loop van hun leven dikkedarmkanker. De kans op
dikkedarmkanker is voor een gemiddeld persoon dus 5/100 (5%). Voor personen met een
eerstegraads familielid (< 50 jaar) met dikkedarmkanker is die kans 20%. Het relatieve risico
voor die persoon vergeleken met een persoon zonder een familiegeschiedenis is dus 20/5 = 4.
Het risico is dus viermaal verhoogd.
3.3
Voor invoering van surveillance op grote schaal dient de vraag te worden beantwoord
wat de omvang is van de risicogroepen en de daarmee samenhangende kosten
van periodiek onderzoek in Nederland. Het percentage van de bevolking met twee
eerstegraads familieleden met dikkedarmkanker wordt geschat op 0,12%
overeenkomend met 4.300 personen in de leeftijdklasse van 50 tot 70 jaar. Van de
bevolking heeft 0,22% één eerstegraads familielid met dikkedarmkanker vastgesteld
voor de leeftijd van 45 jaar en dat komt overeen met 7.900 personen. Totaal zouden
dus in de leeftijdgroep van 50 tot 70 jaar circa 12.000 personen (met een relatief
risico van 4 tot 6) in aanmerking komen voor periodiek onderzoek. Vergelijkend zijn
er circa 180.000 personen in de genoemde leeftijdklasse met een eerstegraads
familielid met dikkedarmkanker als er van uitgegaan wordt dat dit een percentage
van 5% van de totale bevolking betreft. In 2003 is een landelijke studie (de FACTS
(familial colorectal cancer screening) studie) van start gegaan die de meest
geschikte screeningsstrategie (3- versus 6-jaarlijkse colonoscopie) en de (kosten-)
effectiviteit van periodiek onderzoek van de twee FCC-risicogroepen zal
onderzoeken.
Landelijke erfelijke kankerregistratie
In Nederland bestaat sinds 1985 een registratie van families met erfelijke vormen van
kanker (HNPCC, FAP en andere erfelijke tumorsyndromen). Het doel van deze
registratie is zorgdragen voor de voortgang van het surveillanceonderzoek dat in de
meeste gevallen levenslang moet plaatsvinden. Omdat de ervaring heeft geleerd dat
de voortgang van het onderzoek vaak wordt verstoord door bijvoorbeeld pensionering
of overlijden van de behandelend arts of door verhuizing van de familieleden, is door
het registratiecentrum een gecomputeriseerd follow-up-systeem opgezet. Vanuit het
centrum worden de behandelend specialisten eraan herinnerd dat een bepaald
familielid gecontroleerd moet worden. De uitslagen van het onderzoek worden door
het centrum verzameld, hetgeen regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling van de
controle mogelijk maakt. Bovendien draagt de registratie er zorg voor dat dezelfde
protocollen worden geadviseerd in de verschillende takken van een familie die veelal
verspreid over het land wonen. Vanuit de poliklinieken voor erfelijke tumoren of
door de specialist die het periodieke onderzoek uitvoert, worden personen met een
verhoogd risico bij de landelijke erfelijke kankerregistratie aangemeld voor registratie.
72 Signaleringsrapport

Adviezen voor periodiek onderzoek van de dikke darm voor de verschillende
risicogroepen
Ziektebeeld Surveillanceprotocol
Frequent Personen met een eerstegraads familielid met Colonoscopie: 1x per 3-6 jaar, vanaf
voorkomend dikkedarmkanker vastgesteld

3.4.2
3.4.3
colonoscopie een sensitiviteit en specificiteit heeft voor dikkedarmkanker van
circa 80%. Het verhoogde risico op dikkedarmkanker, de jonge leeftijd ten tijde van
diagnose en de slechte prognose, vormen de argumenten op grond waarvan periodiek
onderzoek bij patiënten met IBD wordt geadviseerd. Het doel van dit onderzoek is
het opsporen van dysplasie, abnormale vorming en groei van het weefsel.
De optimale surveillancestrategie en kosteneffectiviteit van periodiek onderzoek bij
patiënten met IBD is onbekend. Het protocol dat meestal wordt geadviseerd omvat
een 1- tot 2-jaarlijkse colonoscopie met meerdere biopten 91
. Een meta-analyse van
tien screeningsstudies bij 1.225 patiënten heeft aangetoond dat patiënten met
laaggradige of hooggradige dysplasie een kans hebben op dikkedarmkanker van
respectievelijk 19 en 42% 92
. Daarom vormt het vaststellen van dysplasie een indicatie
voor een geheel of gedeeltelijke operatieve verwijdering van het colon (‘colectomie’).
Omdat het onderscheid tussen dysplasie en ontsteking met regeneratie moeilijk kan
zijn, dient de aanwezigheid van dysplasie bevestigd te worden door een ervaren
patholoog.
Acromegalie
Bij acromegalie is sprake van langzaam progressieve groei van het skelet en
omgevende weke delen na de adolescentie zonder abnormale lengtegroei van het
lichaam. Acromegalie is vrijwel altijd een gevolg van een groeihormoon-producerende
hypofysetumor. De meeste patiënten manifesteren zich met uiterlijke verschijnselen
en/of defecten van het gezichtsveld of hoofdpijn. Patiënten met acromegalie hebben
een verhoogd risico op de ontwikkeling van adenomen en dikkedarmkanker.
Derhalve wordt geadviseerd om het colon periodiek te onderzoeken vanaf 40 jaar 93
.
Het interval tussen de onderzoeken hangt af van de bevindingen. Bij patiënten met
adenomen of actieve ziekte (verhoogde spiegels van het eiwit ‘IGF1’ in het bloed) dient
het onderzoek na drie jaar te worden herhaald, bij patiënten zonder endoscopische
afwijkingen na zes jaar.
Ureterosigmoïdostomie
Wanneer er tijdens een operatie een opening of kanaal (fistel) wordt aangelegd
tussen het sigmoïd en de urineleider, spreekt met van ureterosigmoïdostomie.
Patiënten met een ureterosigmoïdostomie hebben een tenminste 100 maal verhoogd
risico op ontwikkeling van adenomen of dikkedarmkanker. Hierbij gaat het alleen
om die patiënten die een zodanige operatie hebben ondergaan waarbij urine zich
mengt met feces. Geadviseerd wordt om vanaf tien jaar na de operatie eenmaal per
jaar een sigmoïdoscopie te verrichten 94
.
74 Signaleringsrapport

3.4.4
3.4.5
Adenomateuze poliepen
Zoals boven genoemd ontstaat de overgrote meerderheid van de kwaadaardige
tumoren van de dikke darm uit een premaligne voorstadium, het adenoom.
Patiënten met adenomen hebben een verhoogd risico om opnieuw adenomen te
ontwikkelen. Daarom wordt geadviseerd om deze patiënten na het verwijderen van
de poliep (poliepectomie) regelmatig te onderzoeken door middel van colonoscopieën.
De belangrijkste gegevens met betrekking tot de waarde van follow-up komen voort
uit de National Polyp Study uit de Verenigde Staten 95
. In een groep van 1.418 patiënten
met tenminste een adenoom die een complete colonoscopie en poliepectomie
ondergingen, was het risico op een kwaadaardige tumor na zeven jaar minder dan
1%, vergeleken met een risico van circa 4% in de controlegroepen. De studie leverde
ook belangrijke gegevens op met betrekking tot het optimaliseren van de frequentie
van follow-up na poliepectomie. Het bleek dat een eerste controlescopie na drie jaar
nieuwe adenomen even effectief detecteert als een colonoscopie na één en drie jaar.
Voorts bleek de aanwezigheid van multipele adenomen bij de indexcolonoscopie
van voorspellende waarde voor het aantreffen van adenomen met matige of ernstige
dysplasie tijdens de follow-up. Op grond van de resultaten van deze studie (en andere
studies) zijn recent de Nederlandse richtlijnen voor follow-up na poliepectomie
herzien 96
. De huidige richtlijnen zijn samengevat in onderstaande tabel (tabel 8).
Aanbevolen controle-intervallen na poliepectomie
Aantal adenomen 1 of 2 3 of meer
Interval tot eerste controle
Aantal adenomen bij controle
6 jaar 3 jaar
colonoscopie 0-2 ≥3 0-2 ≥3
Interval tot volgende controle 6 jaar 3 jaar 6 jaar 3 jaar
NB:
•Indien op 65 jaar cumulatief één adenoom: follow-up staken.
•Indien op 75 jaar cumulatief twee adenomen: follow-up staken.
•Indien cumulatief meer dan twee adenomen: geen vaste stopleeftijd.
•Indien bij drie achtereenvolgende colonoscopieën geen adenomen (dus gedurende 18 jaar): overwegen follow-up te staken.
Tabel 8
Dikkedarmkanker in de voorgeschiedenis
Personen die behandeld zijn voor kanker in de dikke darm hebben een verhoogde
kans opnieuw een kwaadaardige dikkedarmtumor te ontwikkelen. De kans op
ontwikkeling van adenomen en dikkedarmkanker wordt geschat op respectievelijk
25 à 40% en 3 à 8%. Daarom wordt geadviseerd om drie jaar na behandeling een
colonoscopie te verrichten. Indien adenomen gevonden worden, zal de patiënt
vervolgd worden volgens bovenstaande aanbevolen controle-intervallen na poliepectomie
(tabel 8).
75 Risicogroepen
Bron: Nagengast FM, Kaandorp CJ, CBO-werkgroep: Herziene CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneesk 2001, 145:2022-2025

3.5
Conclusie
De risicogroepen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 15% van het
totaal aantal gevallen van dikkedarmkanker. De risicogroepen
kunnen onderscheiden worden in personen met een erfelijke
aandoening, familiaire belasting en overige aandoeningen.
Voor de verschillende risicogroepen bestaan er surveillancerichtlijnen.
Personen met een erfelijke aandoening worden sinds
1985 geregistreerd. Het doel van deze registratie is zorgdragen
voor de voortgang van het surveillanceonderzoek, omdat is
gebleken dat de follow-up vaak tekort schiet. De opsporing van
erfelijk en familiair belaste personen verdient extra aandacht in
verband met de mogelijkheid van secundaire preventie. Door
surveillance kunnen pre-maligne afwijkingen en kwaadaardige
tumoren in een vroeg stadium worden opgespoord en behandeld.
76 Signaleringsrapport

4
4.1
4.2
Draagvlak onder professionals
Om te inventariseren hoe verschillende betrokken medische disciplines
denken over bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker is een enquête
gehouden onder huisartsen, internisten en Maag-Darm-Leverartsen (MDLartsen).
Deze drie disciplines worden beschouwd als ingangsspecialismen
voor screening op dikkedarmkanker. Men dient zich te realiseren dat andere
niet-geënquêteerde specialismen eveneens nauw bij deze problematiek zijn
betrokken, zoals radiologen, chirurgen, pathologen en klinisch chemici.
De vragenlijst, een uitgebreide beschrijving van de methode en responsgegevens
zijn weergegeven in Bijlage B.
Vóórkomen van adenomateuze poliepen
Uit de literatuur blijkt dat tenminste 15% van de niet-symptomatische personen
tussen de 50 en 60 jaar bij screening middels colonoscopie één of meerdere
adenomateuze poliepen heeft 97
. De meerderheid van de huisartsen en internisten
(respectievelijk 66 en 58%) onderschat dit en geeft een lager percentage (2 of 5%) op.
Het merendeel van de MDL-artsen (56%) schat het percentage van personen met
poliepen op 15%. Ruim 20% van de MDL-artsen denkt echter dat 30% van de bevolking
tussen de 50 en 60 jaar poliepen heeft en overschat daarmee het vóórkomen van
poliepen. Slechts 4% van de huisartsen en 8% van de internisten maakt een
overschatting.
Verwachte opkomst
De opkomst bij bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker middels 5-jaarlijkse
sigmoïdoscopie wordt door 23% van de huisartsen, 36% van de internisten en 40% van
de MDL-artsen op 40 à 60% geschat. Dit is conform de huidige literatuur waarin in
Engeland een opkomstpercentage van 39 tot 50% wordt aangegeven 98
. In een recent
pilotonderzoek in het Verenigd Koninkrijk naar screening op dikkedarmkanker
middels FOBT bleek de opkomst beduidend hoger, namelijk 60% 99
. In de huidige
enquête schat slechts ongeveer 10% van de respondenten de opkomst voor
sigmoïdoscopie hoger dan 60% in.
77 Draagvlak onder professionals

4.3
4.4
Verwachte sterftereductie
Op basis van de literatuur wordt bij screening middels 2-jaarlijkse FOBT (in de leeftijd
van 50 tot 70 jaar) een sterftereductie van ongeveer 15 tot 20% verwacht 9;10;100
.
Vooral de internisten (73%) maar ook de huisartsen (60%) zijn pessimistisch over de
opbrengst van screening middels FOBT en schatten de sterftereductie lager in.
Meer dan één derde van de huisartsen (48%) en internisten (38%) denkt dat de
sterftereductie bij dikkedarmkankerscreening lager uit zal vallen dan de sterftereductie
als gevolg van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De meerderheid van
de MDL-artsen (54%) schat de sterftereductie bij dikkedarmkankerscreening in
vergelijking tot borstkankerscreening hoger in. Gerandomiseerde studies hebben
een sterftereductie door borstkankerscreening laten zien van ongeveer 25 tot 30% 101
.
In de afgelopen jaren is er echter discussie ontstaan over de werkelijke sterftereductie
door bevolkingsonderzoek naar borstkanker 102;103
.
Keuze screeningstechniek
Van de screeningsmogelijkheden voor dikkedarmkanker wordt de 2-jaarlijkse FOBT
door zowel de meerderheid van de huisartsen (84%) als van de internisten (62%) als
het minst belastende onderzoek voor de patiënt gezien. Van de MDL-artsen kiest
44% voor deze optie. In vergelijking tot de andere twee disciplines (huisartsen 9% en
internisten 28%) ziet een grote groep MDL-artsen (50%) eenmalige colonoscopie als
het minst belastend. Slechts een klein gedeelte van alle respondenten (< 10%) kiest in
dit verband voor 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie. FOBT wordt dus door de meerderheid van
de alle respondenten aangemerkt als de minst belastende methode, maar wordt
door hen niet gezien als meest effectieve methode om de sterfte aan dikkedarmkanker
te reduceren. De meerderheid van de internisten (57%) en MDL-artsen
(81%) ziet colonoscopie als meest effectief. De huisartsen zijn meer verdeeld: 46% kiest
voor sigmoïdoscopie en 38% voor colonoscopie. In dit opzicht is het opmerkelijk dat de
meerderheid van de huisartsen (63%) voor zichzelf de 2-jaarlijkse FOBT als
screeningsmethode zou kiezen. De meerderheid van de MDL-artsen (88%) en van de
internisten (65%) zou kiezen voor een eenmalige colonoscopie.
Ik ben voorstander van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, mits/maar…
• het ‘rendement’ acceptabel is.
• goed onderzoek het nut heeft bewezen in pilotstudies.
• denk dat het momenteel praktisch niet mogelijk is.
78 Signaleringsrapport

4.5
4.6
4.7
Uitvoering en organisatie
Wat betreft de uitvoering van sigmoïdoscopieën in het kader van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker bestaat er een ruim draagvlak voor uitbesteding aan niet-
MDL-artsen en verpleegkundig endoscopisten (zogenaamde ‘nurse-endoscopisten’):
69% van de huisartsen, 73% van de internisten en 87% van de MDL-artsen kiest
hiervoor. Dit is een belangrijk gegeven voor de haalbaarheid van een dergelijk
screeningsprogramma. Opmerkelijk is dat het merendeel van alle respondenten
(54% van de huisartsen, 79% van de internisten en ook 59% van de MDL-artsen) meent
dat endoscopische screening op dikkedarmkanker in routine endoscopieprogramma’s
kan worden ingepast. Slechts een minderheid meent dat dit in speciale centra zal
moeten gebeuren, terwijl dit gezien de huidige wachttijden voor endoscopie en de
bestaande vacatures voor MDL-artsen wel de meest voor de hand liggende oplossing
is. De meerderheid van de respondenten (70% van de huisartsen, 74% van de
internisten en ook 85% van de MDL-artsen) is van mening dat dikkedarmkankerscreening
middels FOBT, in tegenstelling tot endoscopie, wél door een gespecialiseerd
centrum georganiseerd moet worden.
Ontwikkeling nieuwe screeningstechnieken
Een meerderheid (56 à 58%) van de respondenten verwacht dat binnen vijf jaar
nieuwe niet-invasieve methoden ingezet kunnen worden voor bevolkingsscreening
op dikkedarmkanker. Opvallend is dat hierbij het meeste vertrouwen lijkt te bestaan
in nieuwe moleculaire diagnostische testen, terwijl recente literatuur vooralsnog meer
wijst in de richting van CT-colografie 69
.
Ik ben tegenstander van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, omdat…
• de opbrengst in het geval van dikkedarmkanker te laag is om de inspanningen te
rechtvaardigen.
• met de huidige middelen screening op dikkedarmkanker economisch niet zinvol is.
• bevolkingsscreening op kanker in het algemeen meer nadelen dan voordelen heeft.
• er eerst betere testen beschikbaar moeten komen.
Haalbaarheid
Bij vragen naar de haalbaarheid van de diverse methoden voor screening op dikkedarmkanker
als voorgesteld door de American Cancer Society, acht de meerderheid
van de respondenten (54 à 65%) introductie van een jaarlijkse FOBT vanaf 50-jarige
leeftijd (zeker) haalbaar. Minder positief zijn ze over de haalbaarheid van de
introductie van een 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie of 10-jaarlijkse colonoscopie vanaf
50-jarige leeftijd. Het grootste gedeelte van de respondenten ziet dit echter nog
steeds als misschien haalbaar (respectievelijk 41 à 52% en 44 à 50%). De meerderheid
van de MDL-artsen (57%) acht de introductie van 5-jaarlijkse colon-inloop foto (zeker)
niet haalbaar, terwijl een groot gedeelte van de huisartsen (40%) en de internisten
(43%) aangeeft dit misschien haalbaar te vinden. Als de screeningsleeftijd voor FOBT
79 Draagvlak onder professionals

4.8
wordt beperkt tot personen tussen de 50 en 70 jaar, stijgt het percentage van
respondenten dat de introductie hiervan (zeker) haalbaar achten naar 64 à 78%. Als de
frequentie van de colonoscopie beperkt wordt van eens per tien jaar tot eenmalig,
stijgt het percentage van respondenten dat de introductie hiervan (zeker) haalbaar
acht van 24 à 35% naar 36 à 50%.
Ik heb de vraag over voor- of tegenstander van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
niet beantwoord, omdat…
• ik de cijfers om daarover te oordelen niet ken.
• ik te weinig kennis heb over vóórkomen en kosten-batenanalyse.
Voor- of tegenstander?
Uiteindelijk blijken verreweg de meeste respondenten van de enquête voorstander
van bevolkingsscreening op dikkedarmkanker: 72% van de huisartsen, 77% van de
internisten en 98% van de MDL-artsen. Een aanzienlijk aantal huisartsen (8%) en
internisten (6%) heeft deze vraag echter niet ingevuld. Gebrek aan kennis en
informatie over het onderwerp werd regelmatig opgegeven als reden hiervoor.
Enkele algemene opmerkingen ten aanzien van de enquête:
• Eventuele screening op dikkedarmkanker dient getoetst tot worden aan de criteria voor
verantwoord bevolkingsonderzoek en niet aan de perceptie van curatieve artsen alleen.
• Wetenschappelijke epidemiologische afweging en kostenafweging zijn noodzakelijk voor
de besluitvorming.
• Een duidelijk standpunt is gewenst mede gezien ontwikkelingen in de ons omringende
landen waar screening wordt aangeraden.
Verder werd door verschillende respondenten opgemerkt dat er nog te weinig bewijs
is om tot invoering van screening op dikkedarmkanker over te gaan. Meerdere
respondenten die voorstander zijn, geven een voorbehoud aan. Zij merken op alleen
voorstander te zijn als het rendement acceptabel is, als het nut ervan middels
onderzoek is aangetoond, als er een goede test beschikbaar is, als het goed
georganiseerd wordt zonder extra druk op de reguliere gezondheidszorg of als het
gaat om een goed opgezette pilotstudie. Verder werd het belang van screening van
de risicogroepen door enkele respondenten benadrukt. Tenslotte werd regelmatig
opgemerkt dat goede voorlichting over dikkedarmkanker en eventuele screening
zeer belangrijk is. Het is mogelijk dat het resultaat van deze vraag is vertekend
doordat tegenstanders misschien meer geneigd waren de enquête(-vraag) niet in te
vullen. Wanneer de personen uit de oorspronkelijk steekproef die wél aan het
onderzoek meewerken, in bepaalde opzichten systematisch verschillen van de
personen die van deelname afzien spreekt men van ‘non-respondent bias’. Het is
echter ook denkbaar dat de tegenstanders meer geneigd waren de enquête(-vraag)
juist wél in te vullen om hun stem te laten horen. Het is daarom onduidelijk in welke
richting de eventuele ‘non-respondent bias’ het resultaat beïnvloed heeft.
80 Signaleringsrapport

4.9
Conclusie
Uit de enquête blijkt dat de kennis over het voorkomen van
adenomen en de mogelijke opbrengst van screening op dikkedarmkanker
middels de verschillende technieken bij huisartsen,
internisten en ook MDL-artsen veelal tekortschiet en er grote
behoefte bestaat aan bij- en nascholing over dit onderwerp.
Het draagvlak voor de invoering van bevolkingsscreening is
groot. Mogelijk zal goede bij- en nascholing over het onderwerp
het draagvlak verder vergroten aangezien vooral huisartsen en
internisten de opbrengst van bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker wat betreft sterftereductie laag inschatten.
In geval van endoscopische screening bestaat er onder de
respondenten ruim voldoende draagvlak voor het uitbesteden
van sigmoïdoscopieën aan niet-MDL-artsen en verpleegkundig
endoscopisten. Het is zorgelijk dat een groot deel van de
respondenten denkt de screeningsendoscopieën in routineprogramma’s
te kunnen inpassen, terwijl dit gezien de huidige
wachttijden voor endoscopie niet mogelijk lijkt.
De verwachtingen over de ontwikkelingen van nieuwe nietinvasieve
technieken voor de komende jaren zijn hooggespannen.
81 Draagvlak onder professionals

82 Signaleringsrapport

5
5.1
Implementatie van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker
in Nederland
Dikkedarmkanker is een groot gezondheidsprobleem: het is een veel
voorkomende vorm van kanker waaraan ongeveer 40 tot 45% van de
patiënten binnen vijf jaar overlijdt. Dikkedarmkanker neemt hiermee de
tweede plaats in wat betreft vóórkomen van en sterfte aan kanker.
De prognose van dikkedarmkanker is vooral afhankelijk van het stadium
van de ziekte.
In Nederland wordt een gunstige tendens waargenomen wat betreft de overleving
aan dikkedarmkanker. Onder andere door de verbeterde behandelingen en vroegere
detectie is er een lichte afname van sterfte aan dikkedarmkanker. Verreweg de
meeste gevallen van dikkedarmkanker ontstaan via een niet-kwaadaardig
voorstadium, de adenomateuze poliep. De verandering van een adenomateuze
poliep in een invasief groeiende tumor in de dikke darm verloopt meestal langzaam,
naar men aanneemt in gemiddeld tien jaar. De mutaties die hierbij een rol spelen
zijn grotendeels opgehelderd en kunnen worden aangetoond.
Vroege opsporing
Bij ongeveer 5% van de patiënten is sprake van een erfelijke vorm en bij nog eens
ongeveer 10% is er sprake van een familiaire vorm van kanker. Samen met de
personen die vanwege een bepaalde aandoening een verhoogd risico hebben op
dikkedarmkanker (zoals personen met inflammatoire darmziekten) vormen zij de
risicogroepen. Deze individuen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker dienen
regelmatig door middel van een colonoscopie te worden onderzocht, maar dit is in
Nederland nog niet voldoende geïmplementeerd. Het ontwikkelen van adequate
surveillance van de risicogroepen verdient dan ook prioriteit 104
. Echter, slechts 15%
van alle kwaadaardige dikkedarmtumoren ontstaat in individuen met een verhoogd
risico, en door middel van een intensieve surveillance in deze populatie kan
maximaal 15% van alle dikkedarmkanker worden voorkomen. Daarom bestaat er,
hoewel er gezien de gunstige tendensen wat betreft de overleving en sterfte geen
noodsituatie is, een goede ratio om vroege opsporing van dikkedarmkanker ook bij
de bevolking met een gemiddeld risico te overwegen. Verschillende onderzoeken in
het buitenland hebben namelijk aangetoond dat door middel van testen op
onzichtbare hoeveelheden bloed in de ontlasting van personen uit deze groep de
sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker met maximaal 15 tot 20% kan worden
verminderd 9-12
. Per Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat waarschijnlijk een nog
83 Implementatie van bevolkingsonderzoek

5.2
5.3
grotere vermindering van de sterfte kan worden bereikt door endoscopische
screening, maar dit is nog niet met gerandomiseerd onderzoek aangetoond.
Kosten en baten
Bij de afweging of het opzetten van een bevolkingsonderzoek zin heeft, speelt ook
de balans tussen de kosten van de screening en de baten in termen van verbetering
van de gezondheid een rol. Per gewonnen levensjaar worden de kosten van een
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker met behulp van FOBT op ¤ 3.000
geraamd 105;106
. Deze kosteneffectiviteit is vergelijkbaar met die van het Nederlands
bevolkingsonderzoek naar borstkanker en gunstiger dan die van het Nederlands
bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. De verwachte maximale
sterftereductie voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker met FOBT is echter
lager dan de oorspronkelijke verwachtingen op basis van gerandomiseerde studies
bij start van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op basis van recente studies
naar de lange termijn resultaten van mammacarcinoom screeningsprogramma’s
staat de werkelijke sterftereductie echter ter discussie 102;103
. In Nederland wordt er
momenteel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van
bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker en longkanker op regionale schaal.
De geschatte maximale mortaliteitsreductie voor bevolkingsonderzoek naar zowel
prostaat- als longkanker is 20%. De kosten voor het bevolkingsonderzoek naar
prostaatkanker worden geschat op meer dan ¤ 10.000 per gewonnen levensjaar 107
.
Voor longkanker zijn deze gegevens nog niet bekend.
Belang van besluitvorming en goede organisatie
In de Verenigde Staten bestaan al vele jaren screeningsprogramma’s voor dikkedarmkanker,
maar niet in de vorm van een centraal georganiseerd bevolkingsonderzoek.
De zorgverzekeraars vergoeden de procedures die gebruikt worden voor deze
screening (‘standard of care’). Ondanks de grote aandacht die er in de Verenigde
Staten is voor dikkedarmkankerscreening van de bevolking met een gemiddeld
risico, maakt slechts een minderheid van de bevolking (minder dan 20%) van deze
screening gebruik. Bovendien blijkt de organisatie van screeningsprogramma’s niet
optimaal: slechts 30% van de personen met een positieve FOBT ondergaat verdere
diagnostiek. Hieruit blijkt dat een goede organisatie van groot belang is voor het
slagen van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Uit de resultaten van de
enquête onder professionals blijkt dat verreweg de meeste respondenten
voorstander zijn van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.
Meerdere respondenten geven echter aan alleen voorstander te zijn indien de
organisatie goed is vormgegeven en invoering niet leidt tot extra druk op de reguliere
gezondheidszorg. In veel Europese landen zijn thans screenings- en bevolkingsonderzoeksprogramma’s
naar dikkedarmkanker gaande voor de bevolking met een
gemiddeld risico, of in verregaande staat van ontwikkeling, maar de centrale regie
ontbreekt vaak. Het gebrek aan besluitvorming over bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker in Nederland is opmerkelijk gezien de ontwikkelingen in de ons
omringende landen. Bij de evaluatie en implementatie van dikkedarmkanker-
84 Signaleringsrapport

5.4
screening, bevindt Nederland zich thans in de achterhoede. Het is een uitdaging
voor de Rijksoverheid en de zorgverzekeraars om hierin verandering te brengen. Ten
behoeve van de screening dienen nieuwe vormen van organisatie en financiering te
worden ingericht. Tevens dienen nieuwe samenwerkingsverbanden tussen de eersteen
tweedelijns-zorg te worden opgericht. In te richten regionale proefcentra kunnen
bij de uitwerking van de uiteindelijke organisatie een pioniersfunctie vervullen.
Bestaande adviezen
De noodzaak van bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker en de hieraan verbonden
problemen zijn door de Gezondheidsraad en een door ZonMw gefinancierde projectgroep,
Cocast genaamd, bestudeerd. Een van de conclusies van het rapport van de
Gezondheidsraad dat in 2001 verscheen was: ‘de introductie van landelijk bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker verdient serieuze overweging. Eerst dienen echter
verschillende vragen beantwoord te worden, deels via empirisch en modelmatig
onderzoek’ 108
. De Cocast-projectgroep heeft de kosteneffectiviteit en de logistieke
problemen van dikkedarmkankerscreening in Nederland onderzocht. Zij concludeerde
dat het noodzakelijk is om een implementatieonderzoek te doen met betrekking tot
FOBT-screening, met als doel bevolkingsonderzoek door middel van FOBT zo snel
mogelijk in te voeren. Daarnaast adviseert zij haalbaarheids-onderzoek te doen
betreffende screening door middel van een eenmalige sigmoïdoscopie. Het zou
volgens de Cocast-projectgroep wenselijk zijn om vervolgens een prospectief
onderzoek te doen waarin de opbrengst van sigmoïdoscopie wordt vergeleken met
FOBT bij in totaal 66.000 personen. Tenslotte dient er volgens de Cocastprojectgroep
ruimte te zijn voor evaluatie van screening door middel van eenmalige
colonoscopie en door middel van nieuwe niet-invasieve screeningsmethoden 13
.
Bestaande adviezen over bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
Rapport van de Gezondheidsraad 108
: De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan
met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid’ (art. 21 Gezondheidswet).
In januari 2001 is er een signalerend advies van de Gezondheidsraad verschenen getiteld
‘Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker’. In dit advies vraagt de Gezondheidsraad aandacht
voor de ziektelast en de sterfte door dikkedarmkanker en voor de mogelijkheden om beide te
verminderen via screening. De Gezondheidsraad concludeert dat de introductie van een
landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker serieuze overweging verdient, maar dat
eerst verschillende vragen beantwoord moeten worden. Die vragen betreffen:
• De screeningsstrategie: de keuze van de screeningsmethode, het screeningsinterval, de
leeftijdsgrenzen voor de doelgroep, de indicaties voor nadere diagnostiek
• Deelnamegraad, organisatorische opzet, de rol van de huisarts, de bij- en nascholing van
degenen die het bevolkingsonderzoek verrichten, de kwaliteitsbewaking en evaluatie van
het bevolkingsonderzoek
• Consequenties voor de capaciteit aan menskracht en voorzieningen voor de initiële
screening alsmede voor de surveillance van mensen met een positieve testuitslag
85 Implementatie van bevolkingsonderzoek
vervolg op pagina 86

vervolg van de tekstbox op pagina 85
Aanbevolen wordt om deze vragen deels via empirisch en modelmatig onderzoek te
beantwoorden. De raad benadrukt dat met betrekking tot de effecten van een bevolkingsonderzoek
niet alleen gedacht moet worden aan vermindering van de sterfte aan dikkedarmkanker.
Het gaat ook om de gevolgen voor de kwaliteit van leven voor de deelnemers en om
de consequenties voor de gezondheidszorg.
Cocast studie 13
: Cocast staat voor Coloncarcinoom screenings trial. De projectgroep is in 2000
gestart en heeft zich gebogen over de vraag: ‘hoe nu verder met dikkedarmkanker screening in
Nederland en welk type trial zal toekomstige besluitvorming het beste ondersteunen?’.
Op grond van het feit dat gerandomiseerde trials hebben laten zien dat de inzet van FOBT bij
screening op dikkedarmkanker leidt tot belangrijke sterftereductie tegen aanvaardbare kosten
meent de werkgroep dat de implementatie van deze test in Nederland hoe dan ook moet worden
onderzocht. In dit onderzoek dienen verschillende methoden van FOBT met elkaar te worden
vergeleken. Daarnaast is endoscopische screening mogelijk effectiever en kosteneffectiever,
maar hiervoor ontbreekt het bewijs. De concrete doelstelling van de Cocast studie was om
een gerandomiseerde trial naar de effecten en de kosteneffectiviteit van dikkedarmkankerscreening
in de algemene populatie in Nederland te ontwerpen. De projectgroep ziet een trial
als logische stap, omdat op die manier screening op dikkedarmkanker gecontroleerd wordt
ingevoerd en een trial draagt bij aan de benodigde evidentie. De Cocast-projectgroep heeft
geconcludeerd dat het noodzakelijk is om met betrekking tot endoscopische screening eerst
haalbaarheidsonderzoek te doen om inzicht te krijgen in onder andere deelnamegraad,
inzetbaarheid van niet-medisch specialisten voor het uitvoeren van screeningssigmoïdoscopieën,
de uitbreidbaarheid van de colonoscopie-capaciteit, de belasting ten
gevolge van screening voor deelnemers, de complicaties en de kosten. De projectgroep geeft
aan dat er vervolgens een trial uitgevoerd moet worden waarbij tussen een sigmoïdoscopieen
een FOBT-arm wordt gerandomiseerd met als eindpunt sterfte. Op deze manier kan
duidelijkheid worden verkregen over de verschillen of juist overeenkomsten in mortaliteitsreductie
en kosteneffectiviteitsverhouding tussen deze twee screeningsmethoden.
Een dergelijke directe vergelijking is namelijk niet eerder uitgevoerd.
5.5
Keuze screeningsstrategie voor bevolkingsonderzoek
In tegenstelling tot verschillende andere kwaadaardige tumoren zoals borst- en
baarmoederhalstumoren, waar het aantal screeningstechnieken relatief beperkt is,
bestaat er voor de opsporing van dikkedarmkanker een relatief groot aantal
invasieve en niet-invasieve technieken. Een aantal van deze technieken is zeer
veelbelovend, maar nog volop in ontwikkeling. Wat betreft de screeningsleeftijd
voor bevolkingsonderzoek ligt de ondergrens bij 50 jaar, omdat het vóórkomen van
en de sterfte aan dikkedarmkanker bij personen jonger dan 50 jaar laag is. Over de
bovengrens bestaat meer onduidelijkheid, en zowel 70 als 75 jaar worden genoemd.
Voor FOBT wordt een 2-jaarlijkse test geadviseerd. Er is echter nog onduidelijkheid
over het beste type FOBT en de Cocast-projectgroep adviseert om de hemoccult en
de immunogene FOBT met elkaar te vergelijken. Voor sigmoïdoscopie wordt als
86 Signaleringsrapport

5.6
screeningsinterval in het algemeen vijf jaar aangehouden. Voor colonoscopie wordt
vooralsnog uitgegaan van een eenmalige scopie tussen het 50ste en 60ste levensjaar.
Deze laatste twee screeningsintervallen berusten echter niet op onderzoek waarin
het eindpunt sterftereductie was. Men dient zich hierbij te realiseren dat onderzoek
met een dergelijk eindpunt een zeer lange follow-up vereist en dat endoscopische
screening nog pas relatief kort wordt toegepast. Uit de enquête gehouden onder
professionals in het kader van dit rapport blijkt dat de meerderheid van de huisartsen en
internisten FOBT ziet als minst belastende methode voor de patiënt. In vergelijking
tot de MDL-artsen ziet slechts een klein gedeelte van de huisartsen en internisten
eenmalige colonoscopie als minst belastend voor de patiënt. Een groot gedeelte van
de geënquêteerde artsen denkt dat colonoscopie de meest effectieve methode is.
De meerderheid van de huisartsen zou voor zichzelf de 2-jaarlijkse FOBT als screeningsmethode
kiezen. De meerderheid van de internisten en MDL-artsen zou in dit kader
kiezen voor een eenmalige colonoscopie. Opmerkelijk is dat een meerderheid van de
respondenten verwacht dat binnen vijf jaar nieuwe niet-invasieve methoden ingezet
kunnen worden voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. De keuzes omtrent
de juiste screeningsstrategieën en de ontwikkeling van nieuwe technieken maken
de besluitvorming over de invoering van screening op dikkedarmkanker moeilijk.
Het is namelijk goed mogelijk dat grote investeringen in technieken die thans
voorhanden zijn (FOBT en endoscopie) zullen worden achterhaald door nieuwe
ontwikkelingen (bloed- of fecesmarkers en virtuele colonoscopie). Echter, gezien de
mogelijke aanzienlijke gezondheidswinst is een afwachtende houding niet gewenst.
Regionale proefcentra
De inrichting van regionale proefcentra voor screening op dikkedarmkanker is een
directe invulling van de aanbevelingen van de Cocast-projectgroep. Op dit gebied
zijn er verschillende regionale initiatieven in Nederland in ontwikkeling. Het is
aanbevelingswaardig om de logistieke en financiële organisatie van deze
proefcentra in Nederland op korte termijn te regelen, waarbij Rijksoverheid en
zorgverzekeraars een belangrijke faciliterende inbreng dienen te hebben.
Bij regionale implementatie dient er bij voorkeur een infrastructuur te worden
gebruikt die later landelijk kan worden ingezet.
De proefcentra moeten worden ingericht voor onderzoek naar de implementatie en
acceptatie van bestaande technieken in de Nederlandse situatie, conform de
aanbevelingen van de Cocast-projectgroep. Minstens even belangrijk is echter de
verdere ontwikkeling en evaluatie van nieuwe niet-invasieve technieken voor vroege
opsporing van adenomen en kwaadaardige tumoren in de dikke darm. Bij de
inrichting van de proefcentra dient hiermee rekening gehouden te worden. Er bestaat
in Nederland namelijk een uitstekende en internationaal erkende expertise op alle in
dit rapport genoemde technieken voor screening op dikkedarmkanker. Verschillende
endoscopische centra behoren tot de wereldtop, en bij de ontwikkeling van nietinvasieve
technologieën lopen Nederlandse onderzoekers voorop. Eveneens
toonaangevend is het Nederlands onderzoek naar de moleculaire veranderingen die
leiden tot dikkedarmkanker. Het ligt voor de hand om deze expertise te bundelen ten
behoeve van de ontwikkeling van kosteneffectieve screeningsstrategieën.
87 Implementatie van bevolkingsonderzoek

5.7
5.8
Het is daarnaast van groot belang dat er voldoende capaciteit is voor de verwerking
van de additionele colonoscopieën die het gevolg zullen zijn van screening. In geen
geval mag de introductie van screening de toegankelijkheid van de reguliere zorg
(verder) belemmeren. Dit geldt zowel voor de zorg aan personen met een verhoogd
risico op dikkedarmkanker als voor de zorg aan personen met een verdenking op
dikkedarmkanker. Opmerkelijk is dat het merendeel van de respondenten van de
enquête meent dat endoscopische screening op dikkedarmkanker in routine
endoscopische programma’s kan worden ingepast. Slechts een minderheid meent
dat dit in speciale centra zal moeten gebeuren, terwijl dit gezien de huidige
wachttijden voor endoscopie en de bestaande vacatures voor MDL-artsen wel de
meest voor de hand liggende oplossing is. In december 2003 verscheen er in de New
York Times een bericht dat in de Verenigde Staten de wachttijd voor colonoscopie op
sommige plaatsen is opgelopen tot zes tot acht maanden als gevolg van screening
van de bevolking. Het is de verwachting dat endoscopische screening in een daartoe
ingericht centrum de huidige overbelasting van de reguliere patiëntenstroom in
Nederland door – in feite – screeningscolonoscopieën kan verminderen.
Verpleegkundig endoscopisten
Voor endoscopische screening geldt dat de huidige capaciteit reeds onvoldoende is
en dat de kwaliteit van endoscopische screening door het ontbreken van certificatie
onbekend is. Het is goed mogelijk om de endoscopische capaciteit op relatief korte
termijn uit te breiden door het opleiden van verpleegkundig endoscopisten, maar
hierbij zijn kwaliteitsbewaking en certificering van groot belang. Uit recente
gegevens blijkt dat zowel sigmoïdoscopieën als colonoscopieën veilig en effectief
uitgevoerd kunnen worden door goed opgeleide verpleegkundig endoscopisten 47;48
.
Een dergelijke opleiding dient op korte termijn van de grond te komen. Uit de
enquête onder professionals blijkt dat er een ruim draagvlak is voor uitbesteding van
de uitvoering van sigmoïdoscopieën aan niet-MDL-artsen en verpleegkundig
endoscopisten. Dit is een belangrijk gegeven voor de haalbaarheid van een
endoscopisch screeningsprogramma. Ook het eindrapport van de Cocastprojectgroep
geeft aan dat uitvoering van sigmoïdoscopieën door verpleegkundig
endoscopisten de voorkeur verdient, omdat dit kosteneffectiever is en op deze manier
geen schaarse MDL-artsen aan de reguliere gezondheidszorg worden onttrokken.
Het gevaar van ‘opportunistische’ screening
De initiatieven op het terrein van screening op dikkedarmkanker zullen echter niet
van de grond komen zonder een belangrijke inbreng van de Rijksoverheid en de
zorgverzekeraars. Uitblijven van deze inbreng zal leiden tot een sterke toename van
zogenaamde ‘opportunistische’ screening, waarbij personen met een vermeend
verhoogd risico een endoscopisch onderzoek ondergaan gebruik makend van de
normale diagnostische kanalen. Wellicht is het stijgende aantal colonoscopieën dat
nu al in verschillende grote gastro-enterologische klinieken wordt vastgesteld, te
wijten aan toename van deze opportunistische screening. Een ongecontroleerde
stijging van het aantal screeningscolonoscopieën zal onvermijdelijk leiden tot een
88 Signaleringsrapport

5.9
verdere verstopping van de normale patiëntenzorgkanalen. En brengt daardoor de
relatief goede overleving en lage sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker in
Nederland ten opzichte van buurlanden in gevaar. Daarnaast is deze ontwikkeling
ongewenst vanwege het (kosten-)ineffectieve gebruik van de gezondheidszorg en is
het in deze situatie onmogelijk om het rendement en de kwaliteit van een
bestaande en nieuwe screeningstesten te evalueren. Er bestaan intussen naast het
reguliere circuit ook particuliere initiatieven waarbij endoscopische screening
wordt aangeboden.
Dilemma
Een dilemma bij de keuze voor een bepaalde techniek is de lange looptijd van
onderzoeken naar de effectiviteit van screening op dikkedarmkanker (tien jaar of
meer). Hierdoor zal het soms noodzakelijk zijn om ook indien het definitieve bewijs
nog niet is geleverd, beslissingen te nemen over de invoering van een nieuwe
technologie. Alleen van FOBT is namelijk in gerandomiseerd onderzoek aangetoond
dat door invoering een vermindering van de sterfte aan dikkedarmkanker kan
worden bereikt. Om begrijpelijke en met goed beargumenteerde redenen adviseert
de Cocast-projectgroep een vergelijkend onderzoek in verschillende proefcentra
tussen screening door middel van FOBT en sigmoïdoscopie. Intussen gaan echter de
ontwikkelingen op het gebied van virtuele colonoscopie en nieuwe feces- en
serummarkers zo snel, dat het wenselijk is om deze technieken eveneens
systematisch te kunnen evalueren. Een dergelijk evaluatie is sterk gebaat bij de
ontwikkeling van systemen voor integratie van gegevens die gegenereerd worden in
de verschillende proefcentra. Bij de inrichting en financiering van de proefcentra
dient met deze snelle ontwikkeling van nieuwe technieken rekening te worden
gehouden. Eveneens is het noodzakelijk om de ‘downstream’ logistieke problemen,
zoals de verwachte toename van het aantal therapeutische colonoscopieën en
operatieve ingrepen, regionaal te coördineren, om verder oplopen van de
wachtlijsten voor endoscopie te voorkomen. Tenslotte kan met behulp van een goed
gecoördineerde screening op dikkedarmkanker mogelijk een gedeelte van de
personen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker opgespoord worden bij wie
deze diagnose nu wordt gemist. Proefcentra kunnen namelijk zo ingericht worden
dat iedereen volgens de standaard anamnese kan worden getoetst aan de
Amsterdam criteria. Bij een positieve anamnese kan dan, indien gewenst, genetisch
vervolgonderzoek en familiescreening worden gedaan. Genetisch belaste familieleden
kunnen dan worden opgespoord via een link met een Klinisch Genetisch Centrum.
Genetisch vervolgonderzoek en familiescreening hebben potentieel grote maatschappelijke
gevolgen. Uiteraard wordt het belang van een brede maatschappelijke
discussie over de consequenties van de opsporing van erfelijke oorzaken van kanker
door de implementatie van screening op dikkedarmkanker niet geringer.
89 aImplementatie van bevolkingsonderzoek

5.10
Informatieoverdracht aan publiek en
professionals
Het vraagstuk over screening op dikkedarmkanker dient multidisciplinair benaderd
te worden. Naast de in dit rapport uitgebreid beschreven medische en technologische
aspecten zijn ook andere aspecten van belang. Bij de implementatie van het
bevolkingsonderzoek dient adequate aandacht besteed te worden aan communicatie.
Goede communicatie binnen en tussen de verschillende betrokken professionals is
in het gehele traject van groot belang. Daarnaast dienen de bevolking in het
algemeen en de onderzochte personen in het bijzonder goed voorgelicht te worden
over de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek. Hierbij dient aandacht
besteed te worden aan onder andere absolute kansen, gezondheidswinst en
gezondheidsrisico’s, conform de voorwaarden gesteld in de Wet op Bevolkingsonderzoek.
Er dient eveneens aandacht te zijn voor communicatie over de
verwachtingen en angsten die leven in de bevolking en de onderzochte personen.
Recentelijk is er een Europees onderzoek verricht naar het publieke bewustzijn van
dikkedarmkanker onder de Europese bevolking 109
. De uitkomsten van dit onderzoek
tonen aan dat er in Nederland grote interesse bestaat in de mogelijkheid van
screening op dikkedarmkanker, maar dat de kennis over dikkedarmkanker in
Nederland zeer beperkt is ten opzichte van vrijwel alle Europese landen. Uit de
resultaten van de enquête onder verschillende medische disciplines gehouden in het
kader van dit rapport blijkt dat eveneens bij artsen de kennis over het voorkomen
van adenomen en de mogelijke opbrengst van screening op dikkedarmkanker veelal
tekortschiet en er dus behoefte is aan bij- en nascholing over het onderwerp.
Desondanks is een groot gedeelte van de respondenten voorstander van
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Onderzoek naar psychosociale
aspecten als de beleving van screening en het effect van screening op de kwaliteit
van leven van deelnemers kunnen worden gekoppeld aan het regionaal
proefonderzoek.
90 Signaleringsrapport

6
6.1
Toekomstscenario’s en
aanbevelingen
Het totaalbeeld geschetst in dit rapport resulteert in een aantal prioriteiten
en aanbevelingen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in
Nederland. Het is van belang om deze prioriteiten en aanbevelingen in
perspectief te plaatsen van de toekomstige trends in incidentie en sterfte
(zonder introductie van bevolkingsonderzoek) en mogelijke effecten van
bevolkingsonderzoek. Voorafgaand aan de prioriteiten en aanbevelingen
worden daarom deze ontwikkelingen geschetst in twee toekomstscenario’s.
Scenario 1:
Ontwikkeling van incidentie en sterfte van
dikkedarmkanker zonder bevolkingsonderzoek
De schattingen van de incidentie en sterfte van dikkedarmkanker die worden
beschreven in deze paragraaf zijn afkomstig uit het Signaleringsrapport ‘ Kanker in
Nederland; Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag’ 1
. Dit Signaleringsrapport
zal naar verwachting najaar 2004 verschijnen.
Trends en voorspellingen van incidentie tot 2015 zijn gebaseerd op incidentiegegevens
in Nederland in de periode van 1989 tot 2000. Het ramen van trends in de toekomstige
incidentie berust op de projectie van trends in de periode van 1989 tot 2000.
Voorspellingen van sterfte zijn gebaseerd op landelijke gegevens van het Centraal
Bureau voor de Statistiek. Uit de gegevens blijkt dat de absolute aantallen personen
waarbij dikkedarmkanker wordt geconstateerd (sterk) zullen stijgen (tabel 9).
Het absolute aantal personen dat overlijdt aan dikkedarmkanker, stijgt alleen onder
mannen (tabel 10). De toename in absolute aantallen met betrekking tot
dikkedarmkanker, wordt grotendeels veroorzaakt door de sterk verouderende
bevolking van de komende jaren.
In bijlage C zijn de ontwikkelingen weergegeven van de voor leeftijd gecorrigeerde
incidentie- en sterftecijfers voor dikkedarmkanker tot aan het jaar 2015.
91 Toekomstscenario’s en aanbevelingen

Voorspelling aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen van dikkedarmkanker tot 2015
Jaar 2000 2005 2010 2015 Toename/afname over 15 jaar
Colonkanker
Mannen 2.900 3.498 4.157 5.110 76%
Vrouwen
Rectumkanker
3.117 3.332 3.613 3.930 26%
Mannen 1.848 2.206 2.633 3.133 70%
Vrouwen 1.292 1.438 1.543 1.662 29%
Tabel 9
6.2
Bron: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding: Kanker in Nederland; Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag.
Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, verwacht najaar 2004
Voorspelling aantal sterfgevallen van dikkedarmkanker tot 2015
Jaar 2000 2005 2010 2015 Toename/afname over 15 jaar
Colonkanker
Mannen 1.634 1.911 2.192 2.497 53%
Vrouwen
Rectumkanker
1.755 1.790 1.814 1.824 4%
Mannen 495 542 577 610 23%
Vrouwen 390 398 387 374 -4%
Tabel 10
Bron: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding: Kanker in Nederland; Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag.
Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, verwacht najaar 2004
Scenario 2:
Mogelijke effecten van bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker
Uitgaande van een te starten landelijke aanpak van de screening op dikkedarmkanker
bij personen tussen de 50 en 70 jaar in 2007 behoort een vermindering van de totale
sterfte aan dikkedarmkanker van ongeveer 15 tot 20% tien jaar later, in het jaar 2017
tot de mogelijkheden. Dit betekent op basis van de cijfers in het voorgaande
scenario, dat er omstreeks het jaar 2017 ongeveer 1.500 tot 2.000 personen minder
aan dikkedarmkanker zullen overlijden. Indien voor het bevolkingsonderzoek FOBT
wordt gebruikt, zal bij 2% van de onderzochte individuen een positieve test worden
gevonden, die in de helft van de gevallen zal leiden tot de ontdekking van
dikkedarmkanker of een voorstadium (adenomateuze poliepen) daarvan. Doordat
bij FOBT-screening vooral kwaadaardige tumoren vroegtijdig worden opgespoord
92 Signaleringsrapport

6.3
en behandeld zal de sterfte aan dikkedarmkanker verminderen. De FOBT heeft
echter een lage sensitiviteit voor het opsporen van poliepen, waardoor deze vaak
gemist zullen worden. De verwachting is daarom dat de introductie van FOBT niet
zal leiden tot (belangrijke) vermindering van het aantal nieuwe gevallen van
dikkedarmkanker. Het is de verwachting dat een techniek met een hogere
gevoeligheid voor het opsporen van poliepen, bijvoorbeeld endoscopie, wél het
aantal nieuwe gevallen van dikkedarmkanker zal verminderen. Het gebruik van
FOBT zal leiden tot een toename van het aantal colonoscopieën dat geschat wordt
op 20 per 1.000 onderzochte individuen. Een groot aantal van deze colonoscopieën
zal volgens de huidige consensus richtlijnen periodiek moeten worden herhaald, dat
wil zeggen elke zes jaar.
Prioriteiten en aanbevelingen
Dikkedarmkanker is een groot maatschappelijk probleem en veroorzaakt een
aanzienlijke en toenemende sterfte in Nederland. Door bevolkingsonderzoek kan de
sterfte aan dikkedarmkanker worden verminderd. Bovendien kan de kwaliteit van
leven voor de deelnemers worden verbeterd. Kwaadaardige tumoren kunnen namelijk
in een eerder stadium opgespoord worden waardoor de operatie minder ingrijpend
zal zijn. Daarnaast kan de ontwikkeling van kanker zelfs voorkómen worden door
het verwijderen van poliepen, voorstadia van dikkedarmkanker.
Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker: is er voldaan aan de criteria?
1. Het screeningsprogramma moet een belangrijk gezondheidsprobleem betreffen.
2. Het bevolkingsonderzoek kan belangrijk bijdragen aan het verminderen van het
√
gezondheidsprobleem.
3. Er is voldoende bekend over het natuurlijke verloop van de aandoening, inclusief de
√
ontwikkeling van het latente naar het manifeste stadium. √
4. Er moet een geschikte screeningstest zijn. √ *
5. De test moet voor de doelgroep aanvaardbaar zijn. √
6. Er zijn adequate (be)handelingsopties beschikbaar.
7. Het moet duidelijk zijn wie wel en wie niet zal worden doorverwezen voor verder
√
onderzoek of behandeling. √
8. Het bevolkingsonderzoek is goed georganiseerd en kwaliteit wordt bevorderd. √ **
9. De verhouding tussen nut en risico’s is gunstig. √
* FOBT is een geschikte test. Er zijn sterke aanwijzingen dat screening met endoscopie de sterfte aan dikkedarmkanker
sterker zal reduceren.
** Aan dit criterium kan bij de opzet van regionale proefcentra tegemoet gekomen worden.
Tabel 11
Bron: Gezondheidsraad: Wet bevolkingsonderzoek: de toetsing van vergunningsaanvragen. Den Haag, Gezondheidsraad, 1996
93 Toekomstscenario’s en aanbevelingen

Op grond van de gegevens die in dit rapport zijn samengevat, blijkt dat aan alle
criteria voor bevolkingsonderzoek wordt voldaan of aan tegemoet gekomen kan
worden (tabel 11). De werkgroep komt op basis van dit geheel tot de volgende
aanbevelingen:
• Er dient nu in regionale proefcentra gestart te worden met
bevolkingsonderzoek naar vroege opsporing van
dikkedarmkanker.
• FOBT is de aanbevolen screeningstechniek om mee te starten.
• De haalbaarheid van sigmoïdoscopie als screeningstechniek
dient te worden onderzocht in de regionale proefcentra.
FOBT is de enige test waarvan met zekerheid vaststaat dat hiermee de sterfte door
dikkedarmkanker kan worden verminderd. Uit modelmatig onderzoek van de
Cocast-projectgroep blijkt dat de kosteneffectiviteit van screening op dikkedarmkanker
met FOBT en sigmoïdoscopie in Nederland naar verwachting dicht bij elkaar
zullen liggen. Hoe de verhoudingen precies zullen liggen, moet echter blijken uit de
praktijk.
Onbeantwoorde vragen volgens de Gezondheidsraad
In 2001 concludeerde de Gezondheidsraad in haar signalerende advies de introductie van een
landelijke screening serieuze overwegingen verdient, maar dat eerst vragen onder andere met
betrekking tot 1) screeningsstrategie; 2) organisatorische opzet; 3) consequenties voor de
capaciteit eerst beantwoord dienen te worden. Dit rapport geeft samen met het eindrapport
van de Cocast-projectgroep invulling aan deze vragen.
1. Screening dient in regionale proefcentra te starten. FOBT is de techniek die daarvoor in eerste
instantie in aanmerking komt, en de screeningsstrategie voor FOBT kan nader worden
uitgewerkt in deze regionale proefcentra. Daarnaast dienen de problemen die zullen ontstaan
bij de implementatie van sigmoïdoscopie als screeningsmethode te worden onderzocht.
2. De uitvoering van de screening zal gezien de te verwachte druk op de reguliere zorg buiten
deze reguliere zorg ingevuld moeten worden. De organisatie van deze proefcentra dient
echter gekoppeld te worden aan bestaande structuren in de zorg.
3. Sigmoïdoscopieën en colonoscopieën kunnen even goed verricht worden door
verpleegkundig endoscopisten als specialisten. De inzet van verpleegkundig
endoscopisten kan een goede oplossing zijn voor de te verwachten capaciteitsproblemen.
Op grond van ervaringen die zijn opgedaan in het buitenland (Noorwegen, het
Verenigd Koninkrijk) kan met zekerheid worden voorspeld dat regionale screening
belangrijke logistieke gevolgen zal hebben. Hierbij wordt met name gedacht aan de
toegenomen verrichtingen door gastro-enterologen (colonoscopieën), pathologen
(beoordeling poliepen en kwaadaardige tumoren) en chirurgen (operaties). Op korte
termijn kan er ook een toename optreden van behandelingen door radiotherapeuten
en oncologen. Op de langere termijn zal echter het aantal kwaadaardige dikkedarm-
94 Signaleringsrapport

tumoren met een vergevorderd stadium juist verminderen. Omdat screening op
dikkedarmkanker een belangrijke gezondheidswinst oplevert, dienen deze logistieke
knelpunten te worden herkend en te worden opgelost. Gezien de beperkte
endoscopiecapaciteit in Nederland dienen hiertoe op korte termijn verpleegkundig
endoscopisten te worden opgeleid.
Met het oog op vroege opsporing van dikkedarmkanker voor iedereen, mag de
introductie van bevolkingsonderzoek in geen geval interfereren met de zorg aan
personen die zich met klachten melden bij de huisarts en worden doorverwezen met
verdenking op dikkedarmkanker en met de zorg aan personen met en verhoogd
risico op dikkedarmkanker 104
. De vraag vanuit de reguliere zorg zal de komende jaren
met 3 à 5% per jaar toenemen. Deze reguliere zorg dreigt ook in gevaar te komen
door ‘opportunistische’ screening. Daarom dient de uitvoering van de screening in
regionale proefcentra buiten de reguliere zorg te worden ingericht. De organisatie van
deze proefcentra dient echter gekoppeld te worden aan bestaande structuren in de
zorg. Tevens bieden deze proefcentra de mogelijkheid om de procesmatige invoering
van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te evalueren.
Uit het voorafgaande blijkt dat vroege opsporing van dikkedarmkanker complexe
gevolgen voor de gezondheidszorg heeft en daarom komt de werkgroep tot de
volgende aanbeveling:
• Effectieve implementatie van bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker in Nederland kan niet binnen de huidige
kanalen van de gezondheidszorg worden gerealiseerd.
De organisatorische en financiële inrichting behoeven
besluitvorming en regie van de Rijksoverheid.
Het is de verwachting dat in de toekomst nieuwe technologieën ingezet kunnen
worden voor vroege opsporing van dikkedarmkanker of de voorstadia daarvan.
Dit mag echter geen reden zijn om te wachten met het inzetten van de huidige
technieken, die leiden tot een bewezen reductie van de sterfte. Wel dient de
organisatie van de screening dusdanig te worden ingericht, dat het mogelijk is om
deze nieuwe technologieën evalueerbaar in te voeren. Ook om deze reden wordt
aanbevolen om de screening op dikkedarmkanker in Nederland in regionale proefcentra
te organiseren. Kennisinstituten in Nederland hebben een grote expertise op
het gebied van pathogenese, vroegtijdige herkenning en (nieuwe) behandelingen
van dikkedarmkanker. Het ligt voor de hand dat deze kennis door samenwerking met
de regionale proefcentra voor screening en eventuele commerciële partners verder tot
ontwikkeling komt, zodat deze inspanningen uiteindelijk kunnen leiden tot een
verdere vermindering van de sterfte als gevolg van dikkedarmkanker in Nederland.
95 Toekomstscenario’s en aanbevelingen

96 Signaleringsrapport

Geraadpleegde literatuur
1 Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding:
Kanker in Nederland; Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag.
Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, verwacht najaar 2004
2 Visser O, Siesling S, van Dijck JAAM, editors: Incidence of cancer in the
Netherlands 1999/2000. Utrecht, Vereniging van Integrale Kankercentra, 2003
3 Centraal Bureau voor de Statistiek: www.cbs.nl. 2004
4 Riemeijer MB, van den Berg FA, Coebergh JW, Damhuis RAM, van der Does E:
Symptomen van colorectaal carcinoom. Tijdschr Huisartsgeneeskd 1995,
12:162-167
5 Siesling S, van Dijck JA, Visser O, Coebergh JW: Trends in incidence of and
mortality from cancer in The Netherlands in the period 1989-1998.
Eur J Cancer 2003, 39:2521-2530
6 Martijn H, Voogd AC, van de Poll-Franse LV, Repelaer van Driel OJ, Rutten HJ,
Coebergh JW: Improved survival of patients with rectal cancer since 1980:
a population-based study. Eur J Cancer 2003, 39:2073-2079
7 Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding: De rol van voeding
bij het ontstaan van kanker. Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, 2004
8 Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, Ganiats T, Levin T,
Woolf S, Johnson D, Kirk L, Litin S, Simmang C: Colorectal cancer screening
and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new
evidence. Gastroenterology 2003, 124:544-560
9 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O: Randomised
study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test.
Lancet 1996, 348:1467-1471
10 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW,
James PD, Mangham CM: Randomised controlled trial of faecal-occult-blood
screening for colorectal cancer. Lancet 1996, 348:1472-1477
11 Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C: A systematic
review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult
blood test, hemoccult. BMJ 1998, 317:559-565
12 Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH: Colorectal cancer mortality:
effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst
1999, 91:434-437
13 van Ballegooijen M, Habbema JDF, Loeve F, Geul KW, Kleibeuker JH,
Nagengast FM, Hameeteman W, Snel P, Krestin GP: Screening op colorectaal
kanker in Nederland: tijd om te starten. Rotterdam,
Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, 2003
14 Sherlock P, Ehrlich AN, Winawer SJ: Diagnosis of gastrointestinal cancer:
current status and recent progress. Gastroenterology 1972, 63:672-700
15 Levin B, Hess K, Johnson C: Screening for colorectal cancer. A comparison of
3 fecal occult blood tests. Arch Intern Med 1997, 157:970-976
97 Geraadpleegde literatuur

16 Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, Ederer F:
Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood.
Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993, 328:1365-1371
17 Petrelli N, Michalek AM, Freedman A, Baroni M, Mink I, Rodriguez-Bigas M:
Immunochemical versus guaiac occult blood stool tests: results of a
community-based screening program. Surg Oncol 1994, 3:27-36
18 Greenberg PD, Bertario L, Gnauck R, Kronborg O, Hardcastle JD, Epstein MS,
Sadowski D, Sudduth R, Zuckerman GR, Rockey DC: A prospective multicenter
evaluation of new fecal occult blood tests in patients undergoing
colonoscopy. Am J Gastroenterol 2000, 95:1331-1338
19 Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL: A comparison of fecal occultblood
tests for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996, 334:155-159
20 Castiglione G, Biagini M, Barchielli A, Grazzini G, Mazzotta A, Salvadori P,
Scillone L, Ciatto S: Effect of rehydration on guaiac-based faecal occult blood
testing in colorectal cancer screening. Br J Cancer 1993, 67:1142-1144
21 Mandel JS, Bond JH, Bradley M, Snover DC, Church TR, Williams S, Watt G,
Schuman LM, Ederer F, Gilbertsen V: Sensitivity, specificity, and positive
predictivity of the Hemoccult test in screening for colorectal cancers.
The University of Minnesota's Colon Cancer Control Study. Gastroenterology
1989, 97:597-600
22 Ahlquist DA, Wieand HS, Moertel CG, McGill DB, Loprinzi CL, O’Connell MJ,
Mailliard JA, Gerstner JB, Pandya K, Ellefson RD: Accuracy of fecal occult blood
screening for colorectal neoplasia. A prospective study using Hemoccult and
HemoQuant tests. JAMA 1993, 269:1262-1267
23 Fleming JL, Ahlquist DA, McGill DB, Zinsmeister AR, Ellefson RD, Schwartz S:
Influence of aspirin and ethanol on fecal blood levels as determined by using
the HemoQuant assay. Mayo Clin Proc 1987, 62:159-163
24 Castiglione G, Zappa M, Grazzini G, Mazzotta A, Biagini M, Salvadori P, Ciatto S:
Immunochemical vs guaiac faecal occult blood tests in a population-based
screening programme for colorectal cancer. Br J Cancer 1996, 74:141-144
25 Sieg A, Scheida M, John MR, Hertel A, Schroter M, Luthgens K, Schmidt-Gayk H:
Validity of new immunological human fecal hemoglobin and albumin tests in
detecting colorectal neoplasms – an endoscopy-controlled study.
Z Gastroenterol 1998, 36:485-490
26 Moran A, Robinson M, Lawson N, Stanley J, Jones AF, Hardcastle JD: Fecal
alpha 1-antitrypsin detection of colorectal neoplasia. An evaluation using
HemoQuant. Dig Dis Sci 1995, 40:2522-2525
27 Dubrow R, Kim CS, Eldred AK: Fecal lysozyme: an unreliable marker for
colorectal cancer. Am J Gastroenterol 1992, 87:617-621
28 Kronborg O, Ugstad M, Fuglerud P, Johne B, Hardcastle J, Scholefield JH,
Vellacott K, Moshakis V, Reynolds JR: Faecal calprotectin levels in a high risk
population for colorectal neoplasia. Gut 2000, 46:795-800
29 Ahlquist DA, McGill DB, Fleming JL, Schwartz S, Wieand HS, Rubin J,
Moertel CG: Patterns of occult bleeding in asymptomatic colorectal cancer.
Cancer 1989, 63:1826-1830
98 Signaleringsrapport

30 Boland CR, Montgomery CK, Kim YS: Alterations in human colonic mucin
occurring with cellular differentiation and malignant transformation.
Proc Natl Acad Sci U S A 1982, 79:2051-2055
31 Limburg PJ, Ahlquist DA, Gilbert JA, Harrington JJ, Klee GG, Roche PC:
Immunodiscrimination of colorectal neoplasia using MUC1 antibodies:
discrepant findings in tissue versus stool. Dig Dis Sci 2000, 45:494-499
32 Hoskins LC, Zamcheck N: Bacterial degradation of gastrointestinal mucins.
I. Comparison of mucus constituents in the stools of germ-free and
conventional rats. Gastroenterology 1968, 54:210-217
33 Albaugh GP, Iyengar V, Lohani A, Malayeri M, Bala S, Nair PP: Isolation of
exfoliated colonic epithelial cells, a novel, non-invasive approach to the study
of cellular markers. Int J Cancer 1992, 52:347-350
34 Loktionov A, O’Neill IK, Silvester KR, Cummings JH, Middleton SJ, Miller R:
Quantitation of DNA from exfoliated colonocytes isolated from human stool
surface as a novel noninvasive screening test for colorectal cancer. Clin Cancer
Res 1998, 4:337-342
35 Tagore KS, Lawson MJ, Yucaitis JA, Gage R, Orr T, Shuber AP, Ross ME:
Sensitivity and specificity of a stool DNA multitarget assay panel for the
detection of advanced colorectal neoplasia. Clin Colorectal Cancer 2003,
3:47-53
36 von Eggeling F, Davies H, Lomas L, Fiedler W, Junker K, Claussen U, Ernst G:
Tissue-specific microdissection coupled with ProteinChip array technologies:
applications in cancer research. Biotechniques 2000, 29:1066-1070
37 Paweletz CP, Ornstein DK, Roth MJ, Bichsel VE, Gillespie JW, Calvert VS, Vocke
CD, Hewitt SM, Duray PH, Herring J, Wang QH, Hu N, Linehan WM, Taylor PR,
Liotta LA, Emmert-Buck MR, Petricoin EF: Loss of annexin 1 correlates with
early onset of tumorigenesis in esophageal and prostate carcinoma. Cancer
Res 2000, 60:6293-6297
38 Cazares LH, Adam BL, Ward MD, Nasim S, Schellhammer PF, Semmes OJ,
Wright GL, Jr.: Normal, benign, preneoplastic, and malignant prostate cells
have distinct protein expression profiles resolved by surface enhanced laser
desorption/ionization mass spectrometry. Clin Cancer Res 2002, 8:2541-2552
39 Petricoin EF, Ardekani AM, Hitt BA, Levine PJ, Fusaro VA, Steinberg SM, Mills GB,
Simone C, Fishman DA, Kohn EC, Liotta LA: Use of proteomic patterns in
serum to identify ovarian cancer. Lancet 2002, 359:572-577
40 Adam BL, Qu Y, Davis JW, Ward MD, Clements MA, Cazares LH, Semmes OJ,
Schellhammer PF, Yasui Y, Feng Z, Wright GL, Jr.: Serum protein fingerprinting
coupled with a pattern-matching algorithm distinguishes prostate cancer
from benign prostate hyperplasia and healthy men. Cancer Res 2002,
62:3609-3614
41 Li J, Zhang Z, Rosenzweig J, Wang YY, Chan DW: Proteomics and bioinformatics
approaches for identification of serum biomarkers to detect breast cancer.
Clin Chem 2002, 48:1296-1304
99 Geraadpleegde literatuur

42 Sidransky D, Irizarry R, Califano JA, Li X, Ren H, Benoit N, Mao L: Serum protein
MALDI profiling to distinguish upper aerodigestive tract cancer patients from
control subjects. J Natl Cancer Inst 2003, 95:1711-1717
43 Pearl DC: Proteomic patterns in serum and identification of ovarian cancer.
Lancet 2002, 360:169-170
44 Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ: American Cancer Society guidelines for the
early detection of cancer, 2003. CA Cancer J Clin 2003, 53:27-43
45 UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators: Single flexible
sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a
UK multicentre randomised trial. Lancet 2002, 359:1291-1300
46 Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C, Ferraris R,
Gasperoni S, Penna A, Risio M, Rossini FP, Sciallero S, Zappa M, Atkin WS:
Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of
‘once-only sigmoidoscopy’-SCORE. J Natl Cancer Inst 2002, 94:1763-1772
47 Vance M: Advance nursing practice – nurse colonoscopy. Gastrointestinal
Nursing 2003, 1:23-26
48 Vance M: Nurse colonoscopy. (Oral presentation) St Mark’s 2003, Frontiers in
Intestinal and Colorectal Disease, The 1st Annual International Congress,
A Multidisciplinary Approach. London, United Kingdom, 10-13 December 2003
49 Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G: Grading of distal
colorectal adenomas as predictors for proximal colonic neoplasia and choice
of endoscope in population screening: experience from the Norwegian
Colorectal Cancer Prevention study (NORCCAP). Gut 2003, 52:398-403
50 Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF: Risk of
advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal
colorectal findings. N Engl J Med 2000, 343:169-174
51 Levin TR, Palitz A, Grossman S, Conell C, Finkler L, Ackerson L, Rumore G,
Selby JV: Predicting advanced proximal colonic neoplasia with screening
sigmoidoscopy. JAMA 1999, 281:1611-1617
52 Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL, Bresalier RS, Hayes RB, Gohagan JK:
Predictors of advanced proximal neoplasia in persons with abnormal
screening flexible sigmoidoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2003, 1:103-110
53 Schoenfeld P, Shad J, Ormseth E, Coyle W, Cash B, Butler J, Schindler W,
Kikendall WJ, Furlong C, Sobin LH, Hobbs CM, Cruess D, Rex D:
Predictive value of diminutive colonic adenoma trial: the PREDICT trial.
Clin Gastroenterol Hepatol 2003, 1:195-201
54 Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G: The Norwegian
Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) screening study: baseline findings
and implementations for clinical work-up in age groups 50-64 years.
Scand J Gastroenterol 2003, 38:635-642
55 Levin TR, Conell C, Shapiro JA, Chazan SG, Nadel MR, Selby JV: Complications
of screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2002, 123:1786-1792
56 Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G: Use of
colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer.
Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000, 343:162-168
57 Eddy DM: Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 1990, 113:373-384
100 Signaleringsrapport

58 McMahon PM, Bosch JL, Gleason S, Halpern EF, Lester JS, Gazelle GS:
Cost-effectiveness of colorectal cancer screening. Radiology 2001, 219:44-50
59 Laméris JS, Stoker J: Virtuele colonoscopie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000,
144:60-64
60 Macari M, Milano A, Lavelle M, Berman P, Megibow AJ: Comparison of timeefficient
CT colonography with two- and three-dimensional colonic
evaluation for detecting colorectal polyps. AJR Am J Roentgenol 2000,
174:1543-1549
61 Vos FM, van Gelder RE, Serlie IW, Florie J, Nio CY, Glas AS, Post FH, Truyen R,
Gerritsen FA, Stoker J: Three-dimensional display modes for CT colonography:
conventional 3D virtual colonoscopy versus unfolded cube projection.
Radiology 2003, 228:878-885
62 Summers RM, Johnson CD, Pusanik LM, Malley JD, Youssef AM, Reed JE:
Automated polyp detection at CT colonography: feasibility assessment in a
human population. Radiology 2001, 219:51-59
63 Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, III, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT:
A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of
colorectal polyps. N Engl J Med 1999, 341:1496-1503
64 Johnson CD, Harmsen WS, Wilson LA, Maccarty RL, Welch TJ, Ilstrup DM,
Ahlquist DA: Prospective blinded evaluation of computed tomographic
colonography for screen detection of colorectal polyps. Gastroenterology
2003, 125:311-319
65 van Gelder RE, Nio CY, Florie J, Bartelsman JF, Snel P, De Jager SW,
Van Deventer SJ, Laméris JS, Bossuyt PM, Stoker J: Computed tomographic
colonography compared with colonoscopy in patients at increased risk for
colorectal cancer. Gastroenterology 2004, 127:41-48
66 Yee J, Akerkar GA, Hung RK, Steinauer-Gebauer AM, Wall SD, McQuaid KR:
Colorectal neoplasia: performance characteristics of CT colonography for
detection in 300 patients. Radiology 2001, 219:685-692
67 Johnson CD, Toledano AY, Herman BA, Dachman AH, McFarland EG, Barish MA,
Brink JA, Ernst RD, Fletcher JG, Halvorsen RA, Jr., Hara AK, Hopper KD, Koehler
RE, Lu DS, Macari M, Maccarty RL, Miller FH, Morrin M, Paulson EK, Yee J,
Zalis M: Computerized tomographic colonography: performance evaluation
in a retrospective multicenter setting. Gastroenterology 2003, 125:688-695
68 Florie J, van Gelder RE, Birnie E, Bonsel G, Laméris JS, Stoker J: Patient
experience and preference of CT colonography and conventional colonoscopy.
Proceedings Third International Symposium Virtual Colonoscopy. Boston,
USA, 8-10 April 2002
69 Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA,
Wong RK, Nugent PA, Mysliwiec PA, Schindler WR: Computed tomographic
virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic
adults. N Engl J Med 2003, 349:2191-2200
70 Callstrom MR, Johnson CD, Fletcher JG, Reed JE, Ahlquist DA, Harmsen WS,
Tait K, Wilson LA, Corcoran KE: CT colonography without cathartic
preparation: feasibility study. Radiology 2001, 219:693-698
101 Geraadpleegde literatuur

71 Lefere PA, Gryspeerdt SS, Dewyspelaere J, Baekelandt M, Van Holsbeeck BG:
Dietary fecal tagging as a cleansing method before CT colonography: initial
results polyp detection and patient acceptance. Radiology 2002, 224:393-403
72 Florie J, van Gelder RE, Baak LC, Schutter M, Laméris JS, Stoker J:
CT-colonography using a positive oral contrast agent as a patient friendly
alternative for colorectal cancer screening in an increased risk-population.
(Abstract) Radiology 2004
73 van Gelder RE, Venema HW, Serlie IW, Nio CY, Determann RM, Tipker CA, Vos
FM, Glas AS, Bartelsman JF, Bossuyt PM, Laméris JS, Stoker J: CT colonography
at different radiation dose levels: feasibility of dose reduction. Radiology 2002,
224:25-33
74 International Commission on Radiological Protection: 1990 Recommendations
of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP 1991,
21:1-201
75 Stoker J, Venema HW: Radiation in screening: an overview. Proceedings Third
International Symposium Virtual Colonoscopy. Boston, USA, 8-10 April 2002
76 van Gelder RE, Venema HW, Florie J, Nio CY, Serlie IW, Schutter MP, Van Rijn JC,
Vos FM, Glas AS, Bossuyt PM, Bartelsman JF, Laméris JS, Stoker J:
CT Colonography: Feasibility of Substantial Dose Reduction-Comparison of
Medium to Very Low Doses in Identical Patients. Radiology 2004
77 Pappalardo G, Polettini E, Frattaroli FM, Casciani E, D’Orta C, D’Amato M,
Gualdi GF: Magnetic resonance colonography versus conventional colonoscopy
for the detection of colonic endoluminal lesions. Gastroenterology 2000,
119:300-304
78 Ajaj W, Pelster G, Treichel U, Vogt FM, Debatin JF, Ruehm SG, Lauenstein TC:
Dark lumen magnetic resonance colonography: comparison with conventional
colonoscopy for the detection of colorectal pathology. Gut 2003, 52:1738-1743
79 Leung WK, Lam WW, Wu JC, So NM, Fung SS, Chan FK, To KF, Yeung DT, Sung JJ:
Magnetic resonance colonography in the detection of colonic neoplasm in
high-risk and average-risk individuals. Am J Gastroenterol 2004, 99:102-108
80 Weishaupt D, Patak MA, Froehlich J, Ruehm SG, Debatin JF: Faecal tagging to
avoid colonic cleansing before MRI colonography. Lancet 1999, 354:835-836
81 Lauenstein T, Holtmann G, Schoenfelder D, Bosk S, Ruehm SG, Debatin JF:
MR colonography without colonic cleansing: a new strategy to improve
patient acceptance. AJR Am J Roentgenol 2001, 177:823-827
82 Lauenstein TC, Goehde SC, Ruehm SG, Holtmann G, Debatin JF:
MR colonography with barium-based fecal tagging: initial clinical experience.
Radiology 2002, 223:248-254
83 Lynch HT, de la Chapelle A: Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003,
348:919-932
84 Vasen HF: Clinical diagnosis and management of hereditary colorectal cancer
syndromes. J Clin Oncol 2000, 18:81S-92S
85 Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J, Fleming N, Livingston AL, Williams GT,
Hodges AK, Davies DR, David SS, Sampson JR, Cheadle JP: Inherited variants
of MYH associated with somatic G:C–>T:A mutations in colorectal tumors.
Nat Genet 2002, 30:227-232
102 Signaleringsrapport

86 Sieber OM, Lipton L, Crabtree M, Heinimann K, Fidalgo P, Phillips RK,
Bisgaard ML, Orntoft TF, Aaltonen LA, Hodgson SV, Thomas HJ, Tomlinson IP:
Multiple colorectal adenomas, classic adenomatous polyposis, and germ-line
mutations in MYH. N Engl J Med 2003, 348:791-799
87 Enholm S, Hienonen T, Suomalainen A, Lipton L, Tomlinson I, Karja V,
Eskelinen M, Mecklin JP, Karhu A, Jarvinen HJ, Aaltonen LA: Proportion and
phenotype of MYH-associated colorectal neoplasia in a population-based
series of Finnish colorectal cancer patients. Am J Pathol 2003, 163:827-832
88 Vasen HF, Nagengast FM, Griffioen G, Kleibeuker JH, Menko FH, Taal BG:
Periodiek colonoscopisch onderzoek bij personen met een belaste
familieanamnese voor colorectaal carcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1999,
143:1211-1214
89 Dunlop MG: Guidance on large bowel surveillance for people with two first
degree relatives with colorectal cancer or one first degree relative diagnosed
with colorectal cancer under 45 years. Gut 2002, 51 Suppl 5:V17-V20
90 Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF: The risk of colorectal cancer in ulcerative
colitis: a meta-analysis. Gut 2001, 48:526-535
91 Eaden JA, Mayberry JF: Guidelines for screening and surveillance of
asymptomatic colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease.
Gut 2002, 51 Suppl 5:V10-V12
92 Bernstein CN, Shanahan F, Weinstein WM: Are we telling patients the truth
about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis? Lancet 1994, 343:71-74
93 Jenkins PJ, Fairclough PD: Screening guidelines for colorectal cancer and
polyps in patients with acromegaly. Gut 2002, 51 Suppl 5:V13-V14
94 Woodhouse CR: Guidelines for monitoring of patients with
ureterosigmoidostomy. Gut 2002, 51 Suppl 5:V15-V16
95 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD,
Schapiro M, Bond JH, Panish JF: Prevention of colorectal cancer by
colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med
1993, 329:1977-1981
96 Nagengast FM, Kaandorp CJ, CBO-werkgroep: Herziene CBO-richtlijn
‘Follow-up na poliepectomie’. Ned Tijdschr Geneeskd 2001, 145:2022-2025
97 Sung JJ, Chan FK, Leung WK, Wu JC, Lau JY, Ching J, To KF, Lee YT, Luk YW,
Kung NN, Kwok SP, Li MK, Chung SC: Screening for colorectal cancer in
Chinese: comparison of fecal occult blood test, flexible sigmoidoscopy,
and colonoscopy. Gastroenterology 2003, 124:608-614
98 Verne JE, Aubrey R, Love SB, Talbot IC, Northover JM: Population based
randomized study of uptake and yield of screening by flexible sigmoidoscopy
compared with screening by faecal occult blood testing. BMJ 1998, 317:182-185
99 The UK CRC Screening Pilot Evaluation Team: Evaluation of the UK colorectal
cancer screening pilot - final report. UK, University of Edinburgh, 2003
100 Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, Snover DC,
Schuman LM: The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of
colorectal cancer. N Engl J Med 2000, 343:1603-1607
101 Shapiro S: Screening: assessment of current studies. Cancer 1994, 74:231-238
103 Geraadpleegde literatuur

102 Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ, Boer R, Hendriks JH,
Verbeek AL, de Koning HJ, National Evaluation Team for Breast Cancer
Screening: Initiation of population-based mammography screening in Dutch
municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review.
Lancet 2003, 361:1411-1417
103 Olsen O, Gotzsche PC: Cochrane review on screening for breast cancer with
mammography. Lancet 2001, 358:1340-1342
104 Coebergh JW: Colorectal cancer screening in Europe: first things first.
Eur J Cancer 2004, 40:638-642
105 Whynes DK, Neilson AR, Walker AR, Hardcastle JD: Faecal occult blood
screening for colorectal cancer: is it cost-effective? Health Econ 1998, 7:21-29
106 Gyrd-Hansen D, Sogaard J, Kronborg O: Colorectal cancer screening: efficiency
and effectiveness. Health Econ 1998, 7:9-20
107 Coebergh JW: Challenges and pitfalls of mass-screening in the European
union. Eur J Cancer 2000, 36:1469-1472
108 Gezondheidsraad: Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Den Haag,
Gezondheidsraad, 2001
109 United European Gastroenterology Federation: European colorectal cancer
survey; A summary report. Prepared for UEGF, the Public Affairs Committee,
by Ipsos Reach, 2003
104 Signaleringsrapport

Afkortingen
CA19-9 Gastrointestinal-related antigen
CEA Carcinoembryonic antigen
Cocast Coloncarcinoom screenings trial
CT Computed tomografie
ESR European standardised rate
FACTS Familial colorectal cancer screening
FAP Familiaire adenomateuze polyposis
FCC Familiair colorectaal carcinoom
FOBT Fecaal occult bloed test
HNPCC Hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom
IBD Inflammatory bowel disease
MDL-artsen Maag-Darm-Leverartsen
MR Magnetic resonance
MRI Magnetic resonance imaging
MSI Microsatelliet instabiliteit
SCK Signaleringscommissie Kanker
TNM Tumor nodes (lymfeklieren) metastases
105 Afkortingen

106 Signaleringsrapport

Tekstboxen
Preventie 40
Soorten Darmpoliepen 42
Screening 43
Testuitslagen 44
Criteria voor bevolkingsonderzoek 45
Sensitiviteit en specificiteit 51
Proteomics 53
Soorten onderzoek 55
Significante afwijking 57
Erfelijke dikkedarmkanker 66
Familiaire dikkedarmkanker 71
Relatieve risico’s 72
Bestaande adviezen over bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker 85
Onbeantwoorde vragen volgens de Gezondheidsraad 94
107 Tekstboxen

108 Signaleringsrapport

A
Bijlage
Informatie over de SCK en haar werkgroepen
De Signaleringscommissie Kanker (SCK) is in 1997 geïnstalleerd door het Bestuur van
KWF Kankerbestrijding met als taak het Bestuur van advies te dienen over de te
verwachten ontwikkelingen binnen de kankerbestrijding. De SCK heeft in 1999 haar
eerste rapport uitgebracht, getiteld ‘Signaleringsrapport Kanker 1999’ en het
bijbehorende ‘Deelrapport Zorg’.
Sinds 2000 heeft de SCK een nieuwe werkwijze, waarbij verschillende werkgroepen
(‘SCK-werkgroepen’) studie verrichten naar uiteenlopende deelgebieden binnen de
kankerbestrijding. De SCK fungeert hierbij als overkoepelend orgaan. Deze werkgroepen
hebben net als de SCK zélf een brede samenstelling. De SCK-leden en de
SCK-werkgroepleden verlenen hun medewerking op strikt vrijwillige basis. De taak van
de werkgroepen is een goed leesbaar, wetenschappelijk onderbouwd, Nederlandstalig
deelrapport (‘Signaleringsrapport’) met een beperkte omvang te vervaardigen.
Deze rapporten zijn bestemd voor het Bestuur van KWF Kankerbestrijding, maar ook
voor beleidsmakers van het Ministerie van VWS, GGD’s, Integrale Kankercentra,
zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen etc. Het beoogde doel van
deze Signaleringsrapporten is beleid op het gebied van de kankerbestrijding te
initiëren, te sturen en zonodig bij te stellen. Daarnaast kunnen de Signaleringsrapporten
door een up-to-date overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken
over een specifiek onderwerp gebruikt worden als naslagwerk, voor bijvoorbeeld
scholingsdoeleinden.
In juni 2002 is het eerste Signaleringsrapport ‘nieuwe stijl’ verschenen, getiteld
‘Ultraviolette Straling en Huidkanker’ van de hand van de SCK-werkgroep
‘Zonnen & Huidkanker’. In april 2004 heeft de SCK-werkgroep ‘Voeding & Kanker’ het
Signaleringsrapport ‘De rol van voeding bij het ontstaan van kanker’ uitgebracht.
Deze Signaleringsrapporten zijn als pdf te downloaden vanaf de website van
KWF Kankerbestrijding: www.kwfkankerbestrijding.nl.
De volgende zeven SCK-werkgroepen zijn momenteel actief:
Werkgroep Voorzitter
Prevalentie van Kanker Dr. J.W.W. Coebergh
Screening op Dikkedarmkanker Prof. dr. S.J.H. van Deventer
Beeldvormende Technieken binnen de Oncologie
Wachtlijstenproblematiek, specifiek gericht op de
Prof. dr. W.P.Th.M. Mali
patiënt met kanker Ch.J. Maats, arts
Genmutaties & Genpolymorfismen bij Kanker Dr. L.J. van ’t Veer
Allochtonen & Kanker Prof. dr. H.G.J. Nijhuis
Bewegen & Kanker Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen
De SCK-werkgroep ‘Bewegen & Kanker’ alsmede de voormalige werkgroepen
‘Zonnen & Huidkanker’ en ‘Voeding & Kanker’ zijn onder meer ingesteld ten behoeve
van de wetenschappelijke onderbouwing van de voorlichtingscampagnes van
KWF Kankerbestrijding.
109 Bijlage A

De samenstelling van de SCK per 1 april 2004:
Voorzitter:
Prof. dr. H.M. Pinedo, directeur VU medisch centrum-Cancer Center, Amsterdam
Leden:
Dr. J.W.W. Coebergh, arts-epidemioloog, hoofd sector Onderzoek, Integraal
Kankercentrum Zuid, Eindhoven, staflid Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg,
Erasmus MC, Rotterdam
Prof. dr. F.S.A.M. van Dam, psycholoog afdeling Psychosociaal Onderzoek en
Epidemiologie, NKI-AVL, Amsterdam
Prof. dr. S.J.H. van Deventer, hoogleraar Gastro-Enterologie, hoofd afdeling Maag-,
Darm- en Leverziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Prof. dr. J.A. Knottnerus, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde,
Universiteit Maastricht, voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag
Prof. dr. C.C.E. Koning, hoogleraar en afdelingshoofd Radiotherapie, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
Prof. dr.ir. F.E. van Leeuwen, bijzonder hoogleraar Epidemiologie van kanker,
hoofd afdeling Epidemiologie, NKI-AVL, Amsterdam
Ch.J. Maats, arts, adviseur Macwel BV, ziekenhuisbestuurder, Delfzijl
Prof. dr. W.P.Th.M. Mali, hoogleraar radiologie, afdeling Radiologie, Universitair
Medisch Centrum Utrecht
Prof. dr. H.G.J. Nijhuis, bijzonder hoogleraar Grote stad en gezondheidszorg, afdeling
Sociologie en Antropologie, Universiteit van Amsterdam, hoofd Bureau Public Health,
Gemeente Den Haag
Prof. dr. J.W. Oosterhuis, hoogleraar en afdelingshoofd Pathologie, Josephine Nefkens
Instituut, Erasmus MC, Rotterdam, wetenschappelijk directeur Dr. Daniel den Hoed
Stichting, Rotterdam
Dr. P.H.M. Peeters, arts-epidemioloog, universitair hoofddocent Julius Centrum
voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch
Centrum Utrecht
Prof. dr. S. Rodenhuis, hoofd cluster Medische Oncologie, directeur zorg &
ontwikkeling, Medische Oncologie, NKI-AVL, Amsterdam
Drs. S. Terpstra, vrijgevestigd consulent BTC BV, Groningen
110 Signaleringsrapport

Dr. L.J. van ’t Veer, hoofd DNA-diagnostiek, afdelingen Pathologie en Polikliniek
Familiaire Tumoren, NKI-AVL, Amsterdam
Prof. dr. C.J.H. van de Velde, subhoofd afdeling Gastrointestinale, Endocrine en
Oncologische Chirurgie van de afdeling Heelkunde, Leids Universitair Medisch
Centrum, Leiden
Prof. dr. P.C. van der Vliet, hoogleraar fysiologisch chemie, afdeling Fysiologische
Chemie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Prof. dr. T.J.M. de Witte, internist hematoloog, hoofd afdeling Hematologie,
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Senior beleidsmedewerker/Secretaris SCK vanuit KWF Kankerbestrijding:
Dr. J.C. Alers
Beleidsmedewerker vanuit KWF Kankerbestrijding:
Dr. F.A. Vlems
111 Bijlage A

112 Signaleringsrapport

B
B1
Bijlage
Enquête ‘Screening op dikkedarmkanker’
Methode
Doel
Het doel van deze korte enquête was om te inventariseren hoe de betrokken
disciplines denken over screening op dikkedarmkanker in de bevolking met een
gemiddeld risico. Daarnaast is het de verwachting dat een enquête onder de
betrokken disciplines de impact van het Signaleringsrapport mogelijk kan vergroten.
Gekozen disciplines
Er is voor gekozen om de enquête uit te sturen naar drie verschillende medische
disciplines:
• Maag-Darm-Leverartsen (MDL-artsen)
• Internisten
• Huisartsen
Deze drie disciplines worden beschouwd als de ingangsspecialismen voor screening
op dikkedarmkanker. Hierbij dient opgemerkt te worden dat deze drie disciplines
niet alle bij deze problematiek betrokken specialismen betreffen. Screening op
dikkedarmkanker heeft ook gevolgen voor onder andere radiologen, chirurgen,
pathologen en klinisch chemici.
Omvang van de enquête
Een inschatting over de benodigde steekproefomvang van de onderzoeksgroep voor
de enquête is te maken op basis van vooronderstellingen over betrouwbaarheid,
gewenste nauwkeurigheid en vermoedelijke procentuele uitkomsten van het
onderzoek. Uit berekening volgt dan dat er per medische discipline ongeveer
150 personen nodig zijn. Uitgaande van een responspercentage van 20%, is het
noodzakelijk om 750 personen per medische discipline aan te schrijven.
Adressen
De adressen van de MDL-artsen werden verstrekt door het Nederlands Genootschap
van Maag-Darm-Leverartsen. De adressen van internisten en huisartsen zijn gekocht
bij een bedrijf. Er zijn in Nederland in totaal ongeveer 1.500 internisten waarvan er
bij dat bedrijf 1.264 staan geregistreerd. Er zijn in Nederland in totaal ongeveer
7.500 huisartsen (inclusief rustende leden) waarvan er 5.968 staan geregistreerd.
Bepalen van steekproef
MDL-artsen: Hiervan is geen steekproef genomen. Alle bij het Nederlands
Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen geregistreerde MDL-artsen (in totaal 202)
zijn aangeschreven.
Huisartsen: Er is naar een manier gezocht om een goede spreiding over het gehele
land te garanderen, waarbij gebruik is gemaakt van het inwonersaantal in de
verschillende economisch geografische gebieden (EG-gebieden) waarin Nederland is
113 Bijlage B

opgedeeld. Voor nadere informatie over de EG-gebieden wordt verwezen naar de
website van het Centraal Bureau voor Statistiek (www.cbs.nl). Een belangrijke vraag
hierbij is of het aantal huisartsen in een gebied verband houdt met het aantal
inwoners in dat gebied. In principe zal de gemiddelde huisarts een normpraktijk
hebben; de huidige normpraktijk heeft 2.350 patiënten. Bij navraag bij de Landelijke
Huisartsen Vereniging blijkt echter dat steeds meer huisartsen parttime werken en
gecombineerde praktijken met collega’s hebben, waardoor deze norm vaak niet
opgaat. Er zijn bij de vereniging geen gegevens bekend hoeveel praktijken afwijken
van de norm en wat de verdeling is van praktijkgroottes over het land. Bij gebrek aan
betere informatie zijn we er daarom van uitgegaan dat er gemiddeld een redelijke
verhouding bestaat tussen het inwonersaantal en het aantal huisartsen in de EGgebieden.
Nederland is opgedeeld in 129 EG-gebieden. Er is uitgegaan van het
inwonersaantal op 1 januari 2003. Het minimum aantal inwoners per EG-gebied
bedroeg 10.539 en maximum aantal 736.562. Op basis van het 25ste , 50ste en 75ste percentiel zijn de EG gebieden ingedeeld in vier categorieën naar inwonerstal. Uit de
categorie met de kleinste inwonersaantallen is per gebied een gerandomiseerde
steekproef getrokken van drie huisartsen. Uit de andere drie categorieën, 25ste-50ste percentiel, 50ste-75ste percentiel en >75ste percentiel, zijn respectievelijk 6, 9 en
12 huisartsen op deze wijze geselecteerd per gebied. In totaal zijn er 963 huisartsen
aangeschreven.
Internisten: Vooral in de ziekenhuizen waarbij geen MDL-arts subspecialisatie is,
zullen de internisten te maken hebben met zaken omtrent screening op
dikkedarmkanker. In alle academische maar ook in een aantal perifere ziekenhuizen
zijn er aparte MDL-artsen. Aangezien alle MDL-artsen al worden aangeschreven leek
het ons belangrijk om vooral de internisten uit de perifere ziekenhuizen aan te
schrijven. Volgens eerste informatie waren de adressen van in totaal 829 perifeerverbonden
internisten bekend. Besloten is om alle perifeer-verbonden internisten
aan te schrijven en dit aantal aan te vullen tot 900 met een gerandomiseerde
steekproef van 71 internisten uit de academische ziekenhuizen en categorale
kankercentra. Bij de adreslevering bleken er in tegenstelling tot eerdere berichten
slechts 731 internisten uit een perifere kliniek geregistreerd. Samen met de selectie
van 71 andere internisten is het totaal aantal aangeschreven internisten dus
uiteindelijk 802 in plaats van 900 geworden.
Vragenlijst
De vragenlijst en de bijbehorende handleiding zijn getest in een beperkte groep van
drie MDL-artsen, twee huisartsen en drie internisten. De enquête is toegestuurd
samen met een pilotformulier dat bestond uit een aantal vragen en ruimte voor
opmerkingen op de enquêtevragen en. Aan de hand van de kritische opmerkingen
van de pilotgroep is de enquête aangepast. De begeleidende brief, handleiding en
vragenlijst treft u aan in respectievelijk bijlage B2 en B3.
Procesgang
De enquête is uitgestuurd door een mailingbureau in opdracht van KWF Kankerbestrijding
op KWF briefpapier op 13 oktober 2003. De deadline voor respons was
gesteld op 7 november 2003. Als definitieve sluitingsdatum voor opname in de
data-analyse is uiteindelijk 24 november 2003 gehanteerd. Alle antwoorden en
114 Signaleringsrapport

B2
gemaakte opmerkingen zijn ingevoerd in Excel. Per vraag is het antwoordpercentage
per medische discipline berekend in Excel. De opmerkingen zijn doorgenomen en
globaal gegroepeerd.
Respons
Op de enquêteformulieren hebben de respondenten zelf aangegeven tot welke
discipline ze behoren. Op grond van deze gegevens is de respons berekend. In totaal
zijn 633 (32,2%) van de 1967 uitgestuurde enquêtes geretourneerd. Van de huisartsen
hebben 273 van de 961 (28,4%) de enquête teruggestuurd, van de internisten 243 van
de 794 (30,6%) en van de MDL-artsen 117 van de 212 (55,2%). Er bestaat de kans dat de
uitkomsten van deze enquête beïnvloed zijn door ‘non-respondent bias’. Er wordt
gesproken van ‘non-respondent bias’ wanneer de personen uit de oorspronkelijk
steekproef die uiteindelijk aan het onderzoek meewerken, in bepaalde opzichten
systematisch verschillen van de personen die van deelname afzien. Het is echter
moeilijk om te voorspellen in welke richting deze vertekening gezocht moet worden.
Het non-responspercentage varieerde per vraag en per discipline en was tussen de
0 en 3,7%. Alleen bij vraag 15 was dit percentage hoger en bedroeg het 7,7% voor de
huisartsen, 5,8% voor de internisten en 0,9% voor de MDL-artsen. De non-responders
zijn niet meegenomen bij het berekenen van de percentages. Bij vraag 10 en 11 zijn de
respondenten die aangegeven hebben dat ze geen mening hebben over het
onderwerp eveneens niet meegenomen in de berekening van het percentage.
De resultaten van de enquête zijn beschreven in hoofdstuk 4 van het rapport.
Handleiding
Doel van de enquête
Het betreft een enquête naar bevolkingsonderzoek (screening) ten behoeve van vroeg
detectie van (een voorstadium van) colorectaal carcinoom (CRC). Middels deze
enquête willen we inzicht krijgen in de perceptie van artsen ten aanzien van het
belang van screening op colorectaal carcinoom in de bevolking.
Aanwijzingen bij het invullen van de enquête
• De enquête omvat in totaal 15 vragen
• De geschatte tijdsbesteding bedraagt ongeveer 5 minuten
• We zijn uitdrukkelijk geïnteresseerd in uw mening als professional, behalve
wanneer expliciet naar uw eigen keuze wordt gevraagd (vraag 8)
• Wij verzoeken u om per vraag slechts één antwoord te omcirkelen (behalve vragen
13 en 14)
• Ruimte voor eventuele opmerkingen n.a.v. de enquête, treft u aan na vraag 15
• De antwoorden zullen anoniem worden verwerkt
• De gevraagde persoonlijke gegevens worden gebruikt om te stratificeren
• Wij verzoeken u om de ingevulde enquêteformulieren te retourneren middels
bijgevoegde antwoordenveloppe vóór vrijdag 7 november a.s.
115 Bijlage B

B3
Gehanteerde terminologie
In deze enquête wordt verstaan onder:
• CRC: colorectaal carcinoom
• Colonoscopie: inwendig endoscopisch onderzoek van het colon
• Sigmoïdoscopie: inwendig endoscopisch onderzoek van het sigmoïd
• Endoscopie: zowel colonoscopie als sigmoïdoscopie
• FOBT: niet-invasieve test voor occult bloed in de ontlasting (indien positief, dan
gevolgd door colonoscopie)
• Coloninloopfoto: dubbel-contrast barium onderzoek van het colon
• CT of MR colografie: virtuele colonoscopie met behulp van CT of MR opnamen van
het colon
• Nieuwe moleculair diagnostische testen: identificatie van DNA, RNA of eiwitten in
ontlasting of bloed die geassocieerd zijn met de aanwezigheid van (een
voorstadium van) CRC
Vragenlijst
1. Hoeveel nieuwe patiënten met verdenking op CRC ziet u jaarlijks?
a. 40
2. Hoeveel procent van alle niet-symptomatische personen in de bevolking die
tussen 50 en 60 jaar door middel van een colonoscopie worden onderzocht, denkt u
dat (een) adenomateuze poliep(en) heeft?
a. 2%
b. 5%
c. 15%
d. 30%
3. Hoe hoog schat u de opkomst van een bevolkingsscreening op CRC door middel
van 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie (in de leeftijd van 50 tot 70 jaar) in Nederland?
a. 60%
4. Met hoeveel procent denkt u dat screening middels 2-jaarlijkse FOBT (in de leeftijd
van 50 tot 70 jaar) de sterfte door CRC in Nederland zal verminderen?
a. 5%
b. 10%
c: 20%
d. 40%
116 Signaleringsrapport

5. Hoe denkt u dat de opbrengst in termen van sterftereductie van een screeningsprogramma
middels 2-jaarlijkse FOBT (in de leeftijd van 50 tot 70 jaar) voor CRC zal
zijn in Nederland t.o.v. de opbrengst van het mammacarcinoom
screeningsprogramma?
a. Minder
b. Gelijk
c. Hoger
6. Er worden drie screeningsmogelijkheden voorgesteld: een eenmalige colonoscopie
op 60-jarige leeftijd, een 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie van 50 tot 70-jarige leeftijd of een
2-jaarlijkse FOBT van 50 tot 70-jarige leeftijd. Welke optie is volgens u uiteindelijk
het minst belastend voor de patiënt?
a. FOBT
b. Sigmoïdoscopie
c. Colonoscopie
7. Er worden drie screeningsmogelijkheden voorgesteld: een eenmalige colonoscopie
op 60-jarige leeftijd, een 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie van 50 tot 70-jarige leeftijd of een
2-jaarlijkse FOBT van 50 tot 70-jarige leeftijd. Welke optie is volgens u uiteindelijk
het meest effectief in het kader van reductie van mortaliteit aan CRC?
a. FOBT
b. Sigmoïdoscopie
c. Colonoscopie
8. U krijgt op uw 50ste een oproep om mee te doen aan een 2-jaarlijkse FOBT (tot uw
70ste jaar), maar u heeft ook de keuze voor een eenmalige colonoscopie op 60-jarige
leeftijd. Welke screeningsmogelijkheid zou uzelf kiezen?
a. Ik kies voor de FOBT
b. Ik kies voor de colonoscopie
9. Vindt u dat een sigmoïdoscopie in het kader van CRC-screening door een MDL-arts
moet worden uitgevoerd?
a. Ja, dat moet uitsluitend door een MDL-arts gebeuren
b. Nee, dat kan ook door een niet-MDL-arts (bijvoorbeeld internist, chirurg)
gebeuren
c. Nee, dat kan ook door een zogenaamde ‘nurse-endoscopist’ gebeuren
d. Nee, dat kan zowel door een niet-MDL-arts als door een ‘nurse-endoscopist‘
gebeuren
10. Vindt u dat, indien screening op CRC middels endoscopie in Nederland wordt
ingevoerd, dit in speciale centra moet gebeuren?
a. Ja, dat moet in speciale centra
b. Nee, dat kan door inpassing in routine endoscopie programma’s
c. Geen mening
117 Bijlage B

11. Vindt u dat, indien screening op CRC middels FOBT in Nederland wordt ingevoerd,
dit centraal georganiseerd dient te worden?
a. Ja, een gespecialiseerd centrum dient te zorgen voor de verspreiding en
verwerking van de tests
b. Nee, de huisarts of specialist kan hier voor zorgdragen
c. Geen mening
12. Denkt u dat het waarschijnlijk is dat binnen 5 jaar nieuwe niet-invasieve methoden
ingezet kunnen worden voor bevolkingsscreening op CRC?
a. Ja, CT of MR colografie
b. Ja, nieuwe moleculair diagnostische testen in ontlasting of bloed
c. Ja, één van bij a of b genoemde technieken
d. Nee, zo snel zal het niet gaan
13. Hoe haalbaar acht u de introductie in Nederland van de hieronder vermelde CRCscreeningsmethoden
die door de American Cancer Society zijn voorgesteld als
acceptabele opties?
(Omcirkel wat van toepassing is: 1 zeker niet haalbaar; 2 niet haalbaar; 3 misschien haalbaar;
4 haalbaar; 5 zeker haalbaar)
a. Jaarlijkse FOBT vanaf 50-jarige leeftijd 1 2 3 4 5
b. 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie vanaf 50-jarige leeftijd 1 2 3 4 5
c. 10-jaarlijkse colonoscopie vanaf 50-jarige leeftijd 1 2 3 4 5
d. 5-jaarlijkse coloninloopfoto vanaf 50-jarige leeftijd 1 2 3 4 5
14. Hoe haalbaar acht u de introductie van de volgende CRC-screeningsmethoden in
Nederland?
(Omcirkel wat van toepassing is: 1 zeker niet haalbaar; 2 niet haalbaar; 3 misschien haalbaar;
4 haalbaar; 5 zeker haalbaar)
a. 2-jaarlijkse FOBT in de leeftijd van 50 t/m 69 jaar 1 2 3 4 5
b. 5-jaarlijkse sigmoïdoscopie in de leeftijd van
50 t/m 69 jaar 1 2 3 4 5
c. Eenmalige colonoscopie op 60-jarige leeftijd 1 2 3 4 5
d. 5-jaarlijkse coloninloopfoto in de leeftijd van
50 t/m 69 jaar 1 2 3 4 5
15. Bent u voor- of tegenstander van bevolkingsscreening op CRC?
a. Ik ben voorstander
b. Ik ben tegenstander, want ik vind dat bevolkingsscreening op kanker in het
algemeen geen nut heeft
c. Ik ben tegenstander, want ik vind de opbrengst in het geval van CRC te laag om
de inspanningen te rechtvaardigen
118 Signaleringsrapport

Eventuele opmerkingen n.a.v. de enquête:
Wij zouden het op prijs stellen als u tenslotte enkele persoonlijke gegevens
verstrekt:
• Discipline:
• Huisarts
• Internist
• MDL-arts
• Geslacht: Vrouw Man
• Leeftijd: jaar
Facultatief
Denkt u dat u een verhoogd risico op CRC heeft?
a. Ja
b. Nee
Hartelijk dank voor uw medewerking.
Graag zou ik u willen verzoeken de ingevulde enquête middels bijgevoegde
antwoordenveloppe vóór vrijdag 7 november a.s. aan ons retour te zenden.
119 Bijlage B

300
250
200
150
100
50
0
300
250
200
150
100
50
0
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Trends en prognose van incidentie van dikkedarmkanker tot 2015
A
Colonkanker bij mannen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
B
Colonkanker bij vrouwen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
C
Rectumkanker bij mannen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
120 Signaleringsrapport
35–64
65+
Alle leeftijden
35–64
65+
Alle leeftijden
35–64
65+
Alle leeftijden

C
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Figuur 1
Bijlage
Voor leeftijd gecorrigeerde incidentie- en
sterftecijfers: projecties tot 2015
De figuren tonen de voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfer (figuur 1) en
sterftecijfers (figuur 2) voor dikkedarmkanker. Opvallende trends voor colonkanker
zijn de relatief sterkere toename van het incidentiecijfer bij oudere mannen (65-plus)
en de afname van het sterftecijfer bij vrouwen. Voor rectumkanker is de verwachting
bij vooral oudere mannen en vrouwen (65-plus) zal afnemen.
D
Rectumkanker bij vrouwen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
Bron: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding: Kanker in Nederland; Trends, prognoses en
implicaties voor zorgvraag. Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, verwacht najaar 2004
De lijnen beschrijven het verloop van de incidentiecijfer ten opzichte van de tijd. De incidentie is uitgedrukt in
de ‘European standardised rate’ (ESR). De ESR is een verhoudingscijfer per 100.000 mannen (A, C) of vrouwen
(B, D) per jaar dat is omgerekend naar de Europese standaardbevolking. Op deze manier wordt het effect van de
leeftijdsopbouw op de verhoudingscijfers van de totale bevolking uitgeschakeld. Figuur A laat een stijging van
het incidentiecijfer voor colonkanker zien die sterker is bij mannen boven de 65 jaar.
Het incidentiecijfer voor colonkanker bij vrouwen is in de afgelopen jaren gelijk gebleven (B). Naar
verwachting zal het incidentiecijfer voor rectumkanker bij mannen de komende jaren stijgen (C). Bij vrouwen
wordt er geen duidelijke verandering in het voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfer voor rectumkanker
verwacht (D).
121 Bijlage C
35–64
65+
Alle leeftijden

160
140
120
100
80
60
40
20
0
160
140
120
100
80
60
40
20
0
60
50
40
30
20
10
0
Trends en prognose van incidentie van dikkedarmkanker tot 2015
A
Colonkanker bij mannen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
B
Colonkanker bij vrouwen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
C
Rectumkanker bij mannen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
122 Signaleringsrapport
35–64
65+
Alle leeftijden
35–64
65+
Alle leeftijden
35–64
65+
Alle leeftijden

60
50
40
30
20
10
0
Figuur 2
D
Rectumkanker bij vrouwen
ESR
1990 1995 2000 2005 2010 2015
Bron: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding: Kanker in Nederland; Trends, prognoses en
implicaties voor zorgvraag. Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, verwacht najaar 2004
De lijnen beschrijven het verloop van het sterftecijfer ten opzichte van de tijd. De sterfte is uitgedrukt in de
‘European standardised rate’ (ESR). De ESR is een verhoudingscijfer per 100.000 mannen (A, C) of vrouwen
(B, D) per jaar dat is omgerekend naar de Europese standaardbevolking. Op deze manier wordt het effect van
de leeftijdsopbouw op de verhoudingscijfers van de totale bevolking uitgeschakeld. Het sterftecijfer voor
colonkanker bij mannen is in de afgelopen jaren weinig veranderd (A). Bij vrouwen werd een afname van het
sterftecijfer voor colonkanker waargenomen (B). In het afgelopen decennium daalde het sterftecijfer voor
rectumkanker en deze afname was het sterkst bij mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder (C, D). De trends
in het sterftecijfer voor rectumkanker zullen naar verwachting nog blijven dalen.
123 Bijlage C
35–64
65+
Alle leeftijden

124 Signaleringsrapport

Dankwoord
De werkgroep dankt drs. F.A. van den Berg, dr. P. Fockens, dr. A. Geraedts,
drs. D. van Lammeren-Venema, dr. E. Rauws, dr. P.C.M. Rosekrans,
prof. dr. H.P. Sauerwein, en drs. W.Ch. Völke voor hun commentaar op de vragenlijst
van de enquête in de ontwikkelingsfase. Het Nederlands Genootschap van
Maag-Darm-Leverartsen wordt vriendelijk bedankt voor de verstrekking van de
adressen van MDL-artsen ten behoeve van de enquête. Verder dankt de werkgroep
alle deelnemers aan de enquête voor hun bijdrage. Ten slotte dankt de werkgroep
L. Abee, genetisch consulent te Amsterdam, voor het maken van de stambomen,
drs. V.E.P.P. Lemmens en dr. L.V. van de Poll-Franse, beide onderzoekers bij het
Integraal Kankercentrum Zuid, voor het aanleveren van epidemiologische gegevens
en M. Dooper, freelance wetenschapsjournalist te Den Bosch, voor het vervaardigen
van de lekensamenvatting.
125 Dankwoord

De Signaleringscommissie Kanker (SCK) is in 1997 geïnstalleerd door het Bestuur
van KWF Kankerbestrijding met als taak het Bestuur van advies te dienen over te
verwachten ontwikkelingen binnen de kankerbestrijding. De SCK heeft
verschillende werkgroepen ingesteld die studie verrichten naar uiteenlopende
deelgebieden binnen de kankerbestrijding. Dit rapport is vervaardigd door de
SCK-werkgroep ‘Screening op Dikkedarmkanker’. Het rapport geeft een overzicht
van de technieken die ter beschikking staan voor screening op dikkedarmkanker
en zet de mogelijkheden en knelpunten om te komen tot een bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker in Nederland op een rij.
De uitkomsten van deze studie zullen verwerkt worden in voorlichtingsuitgaven
en andere publicaties van KWF Kankerbestrijding.
KWF Kankerbestrijding
Postbus 75508
1070 am Amsterdam
t (020) 570 05 00
f (020) 675 03 02
e info@kwfkankerbestrijding.nl
www.kwfkankerbestrijding.nl
Giro 26000