Laatste wensen formulier - Stout Uitvaartverzorging
Laatste wensen formulier - Stout Uitvaartverzorging
Laatste wensen formulier - Stout Uitvaartverzorging
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ondergetekende<br />
J.<strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>, Westerparallelstraat 72,<br />
9501 GX Stadskanaal Tel. (0599) 612482<br />
E-mail stoutuitvaart@planet.nl<br />
Persoonlijke gegevens & wie na mijn overlijden moeten worden gewaarschuwd<br />
NAAM _______________________________________<br />
VOORNAMEN _______________________________________<br />
ADRES _____________________________NR________<br />
POSTCODE / WOONPLAATS ____________/___________________________<br />
TELEFOON _0______________________________________<br />
GEBOORTEDATUM / PLAATS ____________/___________________________<br />
ECHTGENOOT VAN ________________________________________<br />
ECHTGENOTE VAN ________________________________________<br />
WEDUWNAAR VAN ________________________________________<br />
WEDUWE VAN ________________________________________<br />
SAMENWONEND MET ________________________________________<br />
PARTNER VAN ________________________________________<br />
GELOOFSOVERTUIGING ________________________________________<br />
Medische info<br />
NAAM HUISARTS ________________________________________<br />
ADRES<br />
TELEFOON _0____ -_____________<br />
IK HEB HET DONORREGISTRATIE-FORMULIER INGEVULD O JA O NEE<br />
IK HEB EEN HERSENCODICIL INGEVULD O JA O NEE<br />
_____________________________ NR____TE___________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer<br />
personen en / of instellingen wilt waarschuwen dan kunt u dat op een bijlage of bij de laatste pagina noteren)<br />
NAAM _______________________________________<br />
ADRES<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
_________________________NR____ TE___________________<br />
NAAM _________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____ TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM _________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____ TE__________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM _________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____ TE__________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM: HANDTEKENING:<br />
PLAATS: DATUM:<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
NAAM GEWENSTE<br />
UITVAARTVERZORG(ST)ER<br />
ADRES<br />
Persoonlijke uitvaartgegevens<br />
(uitvaartverzorging, juridische zaken, begraven of cremeren)<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong><br />
Westerparallelstraat 72<br />
9501 GX Stadskanaal<br />
TELEFOON 0599-612482<br />
IK HEB EEN UITVAARTVERZEKERING O JA O NEE<br />
NAAM UITVAARTVERZEKERAAR _______________________________TE__________________<br />
Er is een testament opgemaakt O JA O NEE<br />
DOOR NOTARIS _________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE__________________<br />
TELEFOON _0_____-_______________<br />
Er is een codicil / legaat door mij opgemaakt O JA O NEE<br />
HET BEVINDT ZICH BIJ NOTARIS _______________________________TE__________________<br />
HET BEVINDT ZICH ELDERS NAMELIJK _________________________________________<br />
Ik heb een executeur testamentair O JA O NEE<br />
NAAM _________________________________________<br />
ADRES ____________________ NR____ TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_______________<br />
Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld wordt door:<br />
O echtgeno(o)t(e) / partner* O zus / broer* O anderszins namelijk: ________________<br />
NAAM _________________________________________<br />
ADRES ______________________ NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_______________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word<br />
O BEGRAVEN<br />
IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN O ALGEMEEN GRAF O EIGEN / FAMILIEGRAF<br />
NAAM BEGRAAFPLAATS __________________________ TE__________________<br />
IK HEB HIER EEN EIGEN / FAMILIEGRAF UITGEZOCHT C.Q. AANGESCHAFT O JA O NEE<br />
VAK _______________ NUMMER____________<br />
IK HEB WENSEN T.A.V. DE GRAFSTEEN / -MONUMENT O JA O NEE<br />
GRAFKELDER O JA O NEE<br />
MIJN WENSEN ZIJN _________________________________________<br />
O GECREMEERD<br />
NAAM CREMATORIUM ___________________________ TE__________________<br />
IK HEB WENSEN T.A.V. MIJN ASBESTEMMING O JA (voor specifieke <strong>wensen</strong> ) O NEE<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Persoonlijke uitvaartgegevens<br />
(advertenties, rouw- en bedankkaarten, opbaren, afscheid nemen)<br />
Ik wens advertenties in kranten O JA O NEE<br />
NAAM KRANT(EN) _______________________________________<br />
IK WENS DAT O.A. DE VOLGENDE TEKST<br />
DAARIN WORDT OPGENOMEN<br />
_______________________________________<br />
_______________________________________<br />
_______________________________________<br />
Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden O JA (zie adreslijst) O NEE<br />
IK WENS DAT O.A. DE VOLGENDE TEKST<br />
DAARIN WORDT OPGENOMEN<br />
Ik wens dat mijn lichaam wordt opgebaard in (overgebracht naar)<br />
O HET WOONHUIS / STERFHUIS O OP BED O in een kist<br />
O DE OPBAARKAMER VAN HET UITVAARTCENTRUM<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
O DE OPBAARKAMER VAN HET VERZORGINGSHUIS / VERPLEEGHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN<br />
O DE OPBAARKAMER VAN HET ZIEKENHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN<br />
Bij mijn opbaring wens ik de volgende kleding / juwelen e.d. te dragen:<br />
KLEDING ________________________________________<br />
JUWELEN / BRIL E.D. ________________________________________<br />
Ik wens dat bij mijn opbaring en uitvaart een O kist O een lijkwade wordt gebruikt<br />
Ik heb specifieke <strong>wensen</strong> t.a.v mijn kist / lijkwade O JA O NEE<br />
IK WENS DAT MIJN KIST IS OVEREENKOMSTIG MODEL______________________ EN GEMAAKT IS VAN<br />
O MASSIEF HOUT (SOORT O VUREN O EIKEN O MAHONIE ) O SPAANPLAAT (BLANK EIKEN FINEER)<br />
EN WENS HEM WEL / NIET BEKLEED TE HEBBEN MET DE STOF ______________________________<br />
IK WENS DAT MIJN LIJKWADE GEMAAKT IS VAN DE VOLGENDE STOF :<br />
____________________________<br />
EN WENS DAT DEZE GEMAAKT WORDT DOOR_____________________ TE______________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Ik wens dat de kist / lijkwade gesloten wordt<br />
O DIRECT NA MIJN OVERLIJDEN<br />
O OP HET LAATSTE MOMENT<br />
én DAT VOOR HET SLUITEN VAN DE KIST / LIJKWADE MIJN JUWELEN EN UITWENDIGE<br />
HULPMIDDELEN (BRIL E.D.) VAN MIJN LICHAAM WORDEN GENOMEN O JA O NEE<br />
Tussen het moment van mijn overlijden en de uitvaart is er gelegenheid om afscheid te nemen<br />
O JA O NEE<br />
ECHTER NIET VOOR _________________________________________________________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Persoonlijke uitvaartgegevens<br />
(opbaring, uitvaart, vervoer, stilte, muziek, sprekers, condoleance)<br />
Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen O JA O NEE<br />
IK HEB VOORKEUR VOOR______________________________________________________________<br />
Ik wens dat de uitvaart gebeurt vanuit<br />
O HET WOONHUIS / STERFHUIS O DE PLAATS WAAR MIJN LICHAAM IS OPGEBAARD<br />
Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam geschied met<br />
O EEN LIJKAUTO EN VOLGWAGENS<br />
O ANDERS NAMELIJK MET ____________________________________________________________<br />
Ik wens dat mijn uitvaart'plechtigheid' plaatsvindt in 'stilte' O JA O NEE<br />
O IN DE _________________ KERK TE ______________ MET ALS GEESTELIJKE_________________<br />
IN DE AULA VAN O HET UITVAARTCENTRUM O DE BEGRAAFPLAATS O HET CREMATORIUM<br />
O INDIEN MOGELIJK IN _______________________________________ TE _______________________<br />
Ik heb <strong>wensen</strong> m.b.t. de muziek bij mijn uitvaart'plechtigheid' O JA O NEE<br />
O LIVE MET INSTRUMENT__________________ LIEFST BESPEELD DOOR_______________________<br />
O LIVE GEZONGEN, LIEFST DOOR_________________________________________________________<br />
O MECHANISCH PER CD / CASSETTE / GRAMMOFOONPLAAT<br />
IK WENS DAT DE HIERONDER STAANDE MUZIEKKEUZE TEN GEHORE WORDT GEBRACHT<br />
______________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
Op mijn uitvaart'plechtigheid' wens ik dat er gesproken wordt O JA O NEE<br />
O HET LIEFST DOOR _________________________________________________________<br />
O MAAR NIET DOOR __________________________________________________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Na de uitvaartplechtigheid bij de begrafenis / crematie wens ik dat de kist<br />
O BLIJFT STAAN O GEHEEL DAALT OF ANDERSZINS AAN HET OOG WORDT ONTTROKKEN<br />
Voor de condoléance na mijn uitvaart'plechtigheid' heb ik speciale <strong>wensen</strong> O JA O NEE<br />
DAT ZIJ PLAATSVINDT IN DE KOFFIEKAMER VAN:<br />
O DE KERK<br />
O HET UITVAARTCENTRUM<br />
O DE BEGRAAFPLAATS<br />
O HET CREMATORIUM<br />
O IN _______________________________<br />
O NAAST DE GEBRUIKELIJKE KOFFIE / THEE, CAKE / KOEK HEB IK SPECIALE WENSEN O JA O NEE<br />
IK WENS NAMELIJK DAT ER OOK ______________________________________GESERVEERD WORDT<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Persoonlijke uitvaartgegevens<br />
(asverstrooiing, asbijzetting, aanwezigheid nabestaanden)<br />
Ik wens dat mijn as wordt verstrooid O JA O NEE<br />
O -INDIEN MOGELIJK- OP DE VOLGENDE PLEK_______________________ TE__________________<br />
O OP HET VERSTROOIVELD BIJ CREMATORIUM ______________________ TE__________________<br />
O OP ZEE VANAF EEN BOOT, EN -INDIEN MOGELIJK- VANAF DE BOOT<br />
VAN (NAAM EIGENAAR / SCHIPPER)_______________________<br />
O BOVEN ZEE VANUIT EEN VLIEGTUIG, EN –INDIEN MOGELIJK-VANUIT HET VLIEGTUIG (NAAM<br />
____EIGENAAR/PILOOT )_______________________<br />
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing O JA O NEE<br />
Ik wens dat mijn as wordt bijgezet O JA O NEE<br />
O IN HET COLUMBARIUM BIJ CREMATORIUM / BEGRAAFPLAATS____________ TE ________________<br />
O IN DE ALGEMENE NIS VAN HET CREMATORIUM (IN AFWACHTING VAN EEN BESLISSING OVER<br />
DE ASBESTEMMING DOOR MIJN NABESTAANDEN)<br />
O IN HET FAMILIE- / URNENGRAF OP CREMATORIUM / BEGRAAFPLAATS ______________________<br />
________________________________________________ TE ___________________________________<br />
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting O JA O NEE<br />
Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen O JA O NEE<br />
Ik heb andere <strong>wensen</strong> t.a.v. mijn DEFINITIEVE ASBESTEMMING en wel de volgende:<br />
___________________________________________________________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Persoonlijke uitvaartgegevens<br />
(vindplaats financiële- en persoonlijke papieren)<br />
Financiën Vindplaats<br />
VERZEKERINGSPOLISSEN ________________________________________<br />
GIRO- / BANK AFSCHRIFTEN ________________________________________<br />
GIRO- / BANK PAPIEREN (CONTRACTEN,<br />
MACHTIGINGEN E.D.)<br />
________________________________________<br />
SCHULDBEWIJZEN / -BEKENTENISSEN ________________________________________<br />
SLEUTELS BANKKLUIS ________________________________________<br />
SPAAR- / AANDELEN- / OBLIGATIE e.d.<br />
BEWIJZEN .<br />
PENSIOEN- / KOOPSOM- / LIJFRENTE-<br />
CONTRACTEN<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
ARBEIDSCONTRACTEN /- OVEREENKOMSTEN ________________________________________<br />
UITKERINGSPAPIEREN (PENSIOEN / A.O.W. /<br />
W.W. / BIJSTAND E.D.<br />
BELASTINGAANGIFTES VOORAFGAANDE<br />
JAREN<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
OVERIGE _______________________________ ________________________________________<br />
Persoonlijk Vindplaats<br />
TROUWBOEKJE / SAMENLEVINGSCONTRACT /<br />
GEREGISTREERD PARTNERSCHAP<br />
________________________________________<br />
PASPOORT ________________________________________<br />
RIJBEWIJS ________________________________________<br />
HERSENCODICIL ________________________________________<br />
TESTAMENT ________________________________________<br />
LEGAAT ________________________________________<br />
OVERIGE _______________________________ ________________________________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Persoonlijke uitvaartgegevens<br />
(vindplaats papieren m.b.t. huis, boedel en overige)<br />
Huis Vindplaats<br />
HYPOTHEEKAKTE(N) ________________________________________<br />
HUUROVEREENKOMST(EN) ________________________________________<br />
ONDERHOUDSCONTRACTEN<br />
(HUIS / TUIN / GASAPPARATUUR E.D.)<br />
(RESERVE) SLEUTELS<br />
VAN HUIS / SCHUURTJE / POSTBUS ETC.<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
OVERIGE _______________________________ ________________________________________<br />
Boedel vindplaats<br />
EIGENDOMSBEWIJZEN ________________________________________<br />
AANKOOPREKENINGEN ________________________________________<br />
GARANTIE- / SERVICEBEWIJZEN ________________________________________<br />
(RESERVE) SLEUTELS<br />
VAN AUTO / FIETS ETC.<br />
________________________________________<br />
OVERIGE _____________________________ ________________________________________<br />
Overige Vindplaats<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Na mijn overlijden moeten op de hoogte worden gesteld<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ___________________________________________________<br />
ADRES _________________________NR____TE___________________<br />
TELEFOON _0_____-_____________<br />
NAAM ________________________ HANDTEKENING ___________________<br />
PLAATS _______________________________ DATUM ___________________________<br />
Ps. Indien u dit <strong>formulier</strong> in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet u dan niet elke pagina te<br />
tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien<br />
ADVIES<br />
Laat aan uw nabestaanden een RECENTE adressenlijst achter<br />
J. <strong>Stout</strong> <strong>Uitvaartverzorging</strong>
Change language