Aios - LVAG
Aios - LVAG
Aios - LVAG
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Colofon<br />
Redactie<br />
Daniël Dresden, hoofdredacteur<br />
Lisette Kunz, hoofdredacteur<br />
Daniëlle Jansen, eindredacteur<br />
Heidi Wals, eindredacteur a.i.<br />
Saskia Bulk<br />
Nanda Glimmerveen<br />
Jocea Michels<br />
Robert Minnee<br />
Janine Nuver<br />
Ralph Hartman, adviseur<br />
Redactieadres<br />
Bureau LAD<br />
public relations<br />
Postbus 20058<br />
3502 LB Utrecht<br />
T (030) 670 27 02<br />
F (030) 670 27 00<br />
E aios@lvag.nl<br />
Dagelijks bestuur <strong>LVAG</strong><br />
Ingrid Desar, voorzitter<br />
Renske Scheenstra, vicevoorzitter<br />
Sjoerd Lagarde, penningmeester<br />
Addy van de Luijtgaarden, secretaris<br />
Annemarie van den Berg, lid<br />
Suzanne Booij, lid<br />
Monika Lens-Kerckhoffs, lid<br />
Tessa Nizet, lid<br />
Secretariaat <strong>LVAG</strong><br />
Postbus 20058<br />
3502 LB Utrecht<br />
T (030) 670 27 04<br />
F (030) 670 27 00<br />
E secretariaat@lvag.nl<br />
I lvag.nl<br />
Uitgever<br />
<strong>LVAG</strong>, Utrecht<br />
Pre-press en drukwerk<br />
Drukkerij Het Centrum Utrecht BV<br />
Fotografie omslag<br />
Jeroen van den Boer Ontwerp<br />
Advertentie-exploitatie<br />
BuitenZinnen<br />
Sabine Kaim<br />
Anke Asselman<br />
Hooghiemstraplein 121<br />
3514 AZ Utrecht<br />
T (030) 271 43 30<br />
F (030) 271 02 65<br />
M 06 21 81 57 88<br />
E contact@buitenzinnen.com<br />
I buitenzinnen.com<br />
“Ik heb blauwe pillen voor de maag, groene<br />
voor de lever. Ik vind het zo knap dat die pillen<br />
weten waar ze naartoe moeten!” Een oude grap<br />
van Toon Hermans. Geneesmiddelen. We hebben<br />
er allemaal mee te maken. Een internist of<br />
cardioloog wat vaker dan een patholoog of<br />
geneticus.<br />
De organisatie van en het beleid over de Nederlandse<br />
geneesmiddelenvoorziening lijkt menigmaal<br />
op een loopgravenoorlog. Tegenstrijdige<br />
belangen en communicatieproblemen zorgen<br />
voor een Hobbesiaanse strijd van allen tegen allen. Gelukkig gaan specialisten, apothekers,<br />
verzekeraars, farmaceutische industrie en overheid niet altijd rollebollend<br />
over straat. Melanie Schultz van Haegen en Michel Dutrée vertellen onder andere over<br />
het belang van samenwerking en de zoektocht naar gemeenschappelijke belangen.<br />
Antwoorden op questions you didn’t dare to ask (zie pag. 8-9).<br />
Artsen krijgen via allerlei bronnen informatie over geneesmiddelen. Tijdens de opleiding,<br />
hoewel het daar nogal een ondergeschoven kindje is. Via een artsenbezoeker,<br />
waar het dan vaak vergezeld gaat (of ging?) van allerlei relatiegeschenken. Ook de<br />
ontwikkeling van en het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen, de ethische hobbels<br />
tot en met de registratie staan beschreven in dit blad.<br />
Overigens komen ook enkele niet-medicamenteuze onderwerpen aan bod. Bevlogen,<br />
nieuwsgierig of relativerend, maar altijd met een prikkelende invalshoek en een duidelijke<br />
mening. In dit nummer staat de laatste column van Jocea Michels. We danken<br />
Jocea voor haar jarenlange bijdrage!<br />
Ook zijn er weer enkele bijdragen vanuit het <strong>LVAG</strong>-bestuur. Tessa Nizet beschrijft het<br />
project ‘opleiding in de etalage’, bedoeld om de kwaliteitsindicatoren dichter bij de<br />
professionals te krijgen.<br />
Farmacotherapie is een veelzijdig onderwerp. Daarom leek het de redactie interessant<br />
om een themanummer hieraan te besteden. Dit is de eerste keer dat AIOS een special<br />
heeft over geneesmiddelen. Veel leesplezier!<br />
Daniël Dresden & Lisette Kunz, hoofdredactie AIOS<br />
Inhoud<br />
VOORWOORD<br />
pag.<br />
<strong>LVAG</strong>-nieuws 2<br />
Opleiding in de etalage 4<br />
De Meester en de Leerling 6<br />
Thema - Questions you didn’t dare to ask 8<br />
Thema - Geneesmiddelenonderzoek in de oncologie 10<br />
LAD: daar word jíj beter van! 12<br />
Thema - Morele dilemma’s uit de praktijk 14<br />
Thema - Promoting health or pushing drugs? 15<br />
Thema - Beoordeling & bewaking van geneesmiddelen 18<br />
Vraag & antwoord 20<br />
<strong>Aios</strong>: student of zorgprofessional? 21<br />
Thema - Artsenbezoeker: “Ik mag niet eens een bloemetje geven” 22<br />
Column: De laatste 24<br />
juni 2010<br />
1
VERENIGINGSNIEUWS<br />
Arbeidsomstandigheden &<br />
arbeidstijden<br />
Zoals je van ons gewend bent, informeren we je in deze rubriek over alle<br />
nieuwtjes die voor aios van belang zijn. Zo is de evaluatie van het<br />
Onderwijsfonds van start gegaan, met de nodige kanttekeningen van de<br />
<strong>LVAG</strong> over de aanpak. Ook kan je binnenkort de Arbeidsinspectie op je<br />
werkplek verwachten.<br />
Permanent Working Group<br />
Meeting<br />
De PWG, de Europese overkoepeling<br />
van aios-organisaties, zal haar<br />
najaarsvergadering dit jaar in<br />
Amsterdam houden als gast van de<br />
LAD en de <strong>LVAG</strong>. Dit is een mooie<br />
kans om het Nederlandse zorgstelsel<br />
en de lokale problematiek van<br />
aios onder het Europese voetlicht te<br />
brengen.<br />
Opleidingskosten<br />
Ook op dit gebied is er goed<br />
nieuws. Al eerder heeft de juniorvereniging<br />
Heelkunde haar consilium<br />
tot de uitspraak bewogen 100 procent<br />
van alle opleidingskosten te<br />
vergoeden. Nu verwacht ook de<br />
Nederlandse Vereniging voor Obste-<br />
2 juni 2010<br />
Kernpunten<br />
<strong>LVAG</strong>-nieuws<br />
trie en Gynaecologie elk moment<br />
een soortgelijke uitspraak. De<br />
Nederlandse Vereniging van Artsen<br />
voor Longziekten en Tuberculose<br />
wacht nog op een reactie van het<br />
consilium. De <strong>LVAG</strong> hoopt op een<br />
kettingreactie van toezeggingen en<br />
roept alle juniorverenigingen op<br />
soortgelijke actie te ondernemen.<br />
Arbeidsinspectie<br />
De Arbeidsinspectie controleert ook<br />
dit jaar de arbeids- en rusttijden<br />
van aios. Daarbij zal vooral worden<br />
gecontroleerd in ziekenhuizen die<br />
eerder overtredingen begingen of<br />
waarover meldingen van misstanden<br />
zijn binnengekomen. Er zal<br />
bovendien extra aandacht zijn voor<br />
het niet of onjuist registreren van<br />
gewerkte uren (schaduwroosters)<br />
en voor oneigenlijk gebruik van<br />
aanwezigheids-/bereikbaarheids-<br />
• Steeds meer verenigingen van artsen overwegen de opleidingskosten<br />
voor aios volledig te vergoeden.<br />
• In plaats van het opgeheven CCMS is er nu één College Geneeskundige<br />
Specialismen.<br />
• Voor de evaluatie van het Opleidingsfonds wordt gebruik gemaakt<br />
van een consultancybureau zonder ervaring in deze sector. De <strong>LVAG</strong><br />
zal de ontwikkelingen kritisch volgen.<br />
• Vanaf 14 juni kun je jouw opleiding nomineren op www.lvag.nl of<br />
www.opleidingsprijs.nl.<br />
diensten in plaats van roosterdiensten.<br />
Is er in jouw ziekenhuis iets<br />
niet in de haak? Meld dit dan<br />
rechtstreeks of via de <strong>LVAG</strong> bij de<br />
inspectie!<br />
Opleiding<br />
College Geneeskundige<br />
Specialismen<br />
Het Centraal College Medische<br />
Specialismen (CCMS) is opgeheven.<br />
In plaats daarvan is er nu één College<br />
Geneeskundige Specialismen<br />
(CGS) waarin ook de huisartsen,<br />
specialisten ouderengeneeskunde,<br />
bedrijfsartsen, verzekeringsartsen<br />
en artsen verstandelijk gehandicapten<br />
vertegenwoordigd zijn. Namens<br />
de aios van deze specialismen is<br />
Ingrid Desar, voorzitter van de<br />
<strong>LVAG</strong>, afgevaardigd als vertegenwoordiger.<br />
De relatief jonge aandachtsgebieden<br />
sportgeneeskunde,<br />
donorgeneeskunde, verslavingszorg<br />
en tropengeneeskunde hebben<br />
aangegeven een profiel te willen<br />
worden. Het College zal hierover<br />
een beslissing nemen. Andere<br />
belangrijke onderwerpen voor het<br />
College zijn het kaderbesluit, de<br />
implementatie van de opleidingsplannen<br />
en kwaliteit van de opleidingen.<br />
We zullen je op de hoogte<br />
houden van de ontwikkelingen.
Numerus fixus en profijtbeginsel<br />
Dit onderwerp houdt de gemoederen<br />
aardig bezig (zie AIOS nr. 1,<br />
pag.14-15 en dit nummer pag. 21).<br />
Het gevaar van de invoer van het<br />
profijtbeginsel, waarbij aios een<br />
aanzienlijke financiële bijdrage<br />
gaan leveren aan de eigen opleiding,<br />
is dan ook nog niet geweken.<br />
Kwaliteit en wetenschap<br />
Evaluatie Opleidingsfonds<br />
We kondigden het al aan in AIOS<br />
2009, nr. 4, pag. 3: de evaluatie van<br />
het Opleidingsfonds. Deze is recent<br />
van start gegaan. Het ministerie<br />
van VWS heeft daarvoor Regioplan<br />
als extern consultancybureau aangetrokken,<br />
een bureau zonder ervaring<br />
met onderzoek in deze sector.<br />
De <strong>LVAG</strong> heeft bij haar contacten<br />
met het ministerie op dit gebrek<br />
aan ervaring gewezen. Verder hebben<br />
we de tekortkomingen van de<br />
door Regioplan gebruikte vragenlijsten<br />
aan de kaak gesteld. Suzanne<br />
Booij, namens de <strong>LVAG</strong> lid van<br />
de begeleidingscommissie van het<br />
onderzoek, zal de ontwikkelingen<br />
kritisch volgen.<br />
Opleidingsprijs<br />
In 2009 had dr. P. Pierik, chirurg in<br />
de Isala Klinieken in Zwolle, de primeur:<br />
zijn opleiding werd de eerste<br />
winnaar van de Opleidingsprijs<br />
(AIOS 2009, nr. 4, pag. 16). Is ook<br />
jouw opleiding een rolmodel voor<br />
heel Nederland? Dan kun je die<br />
vanaf 14 juni via www.opleidingsprijs.nl<br />
nomineren! Kijk op de website<br />
voor meer informatie.<br />
Teach The <strong>Aios</strong>-symposium<br />
In 2011 bestaat de <strong>LVAG</strong> 50 jaar.<br />
We hebben daarom besloten het<br />
Teach The <strong>Aios</strong> symposium naar<br />
volgend voorjaar te verplaatsen en<br />
te combineren met het lustrum.<br />
Meer informatie volgt.<br />
VERENIGINGSNIEUWS<br />
‘Jonge Klaren Enquête’<br />
We zijn druk bezig met het opzetten<br />
van een enquête onder ‘jonge<br />
klaren’. De enquête moet met name<br />
inventariseren of de pas afgestudeerde<br />
specialisten adequaat zijn<br />
voorbereid op het werk, maar ook<br />
hoe het traject van werken als<br />
anios, de opleiding, de fellowship<br />
en het vinden van een baan eruit<br />
heeft gezien.<br />
Addy van de Luijtgaarden,<br />
secretaris <strong>LVAG</strong><br />
Ingrid Desar, voorzitter <strong>LVAG</strong><br />
(Advertentie behoort bij advertorial op pag 16-17)<br />
juni 2010<br />
3
VERENIGINGSNIEUWS<br />
De kwaliteit van de opleidingen was niet zichtbaar en toetsbaar, zo bleek uit onderzoek in<br />
opdracht van het ministerie van VWS. Daarom zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Om deze<br />
graadmeters dichter bij professionals te krijgen, is het project ‘opleiding in de etalage’ opgezet.<br />
Opleiding in de etalage<br />
Behalve dat de indicatoren een<br />
indruk geven van de kwaliteit van<br />
de opleiding, kunnen zij ook een<br />
aanzet zijn om de kwaliteit te verbeteren.<br />
Bij het opzetten van de<br />
nieuwe opleidingsplannen is hier<br />
dan ook gretig gebruik van<br />
gemaakt. Deze kwaliteitsindicatoren<br />
zijn echter vanuit een onderwijskundige<br />
invalshoek ontwikkeld.<br />
Ze staan niet altijd in lijn met de<br />
visie van de professionals (opleider<br />
en aios). De kern van het opleiden<br />
blijft immers het met passie kunnen<br />
overdragen van kennis en vaardigheden.<br />
Etalageproject<br />
Het project ‘opleiding in de etalage’<br />
is bedoeld om de kloof tussen kwaliteitsindicatoren<br />
en professionals<br />
te dichten. Het is een initiatief van<br />
het BOLS, een overkoepelende<br />
organisatie waarin alle partijen<br />
betrokken zijn bij de opleiding tot<br />
medisch specialist: de Orde namens<br />
de wetenschappelijke verenigingen<br />
en de NFU/NVZ namens de oplei-<br />
4 juni 2010<br />
Kernpunten<br />
dingsinstellingen. De aios krijgt de<br />
mogelijkheid om in de laatste fase<br />
van zijn/haar opleiding een differentiatiestage<br />
te volgen in een ziekenhuis<br />
naar keuze. Door informatie<br />
over deze differentiatiestage,<br />
qua vakinhoud en kwaliteit van<br />
opleiders en opleidingsinstelling,<br />
web-based te ‘etaleren’ kan de aios<br />
een kwalitatief verantwoorde keuze<br />
maken. De ‘opleidingsetalages’ zullen<br />
makkelijk toegankelijk, up-todate,<br />
waarheidsgetrouw en onderling<br />
vergelijkbaar moeten zijn.<br />
Website<br />
Momenteel zijn er negen wetenschappelijke<br />
verenigingen betrokken<br />
bij de etalage-pilot: anaesthesiologie,<br />
gynaecologie, heelkunde,<br />
interne geneeskunde, kindergeneeskunde,<br />
neurologie, orthopedie, plastische<br />
chirurgie en radiologie. Nu<br />
een projectplan is geschreven en<br />
subsidie beschikbaar is gesteld door<br />
VWS, is het project in de fase waarbij<br />
er door een webbouwer een<br />
website wordt ontworpen. Essen-<br />
• Project ‘opleiding in de etalage’ om de kloof tussen kwaliteitsindicatoren<br />
en professionals te dichten.<br />
• Mogelijkheid tot volgen differentiatiestage in ziekenhuis naar<br />
keuze.<br />
• Informatie over stages ‘etaleren’ op een nog te bouwen website.<br />
• Er doen negen wetenschappelijke verenigingen mee.<br />
• <strong>LVAG</strong> is voorstander.<br />
tieel is dat de mening van de aios<br />
hierin meegenomen wordt. Juist de<br />
toekomstige gebruiker kan aangeven<br />
in welke vorm deze website<br />
gegoten moet worden. Via de <strong>LVAG</strong><br />
zijn er van elke deelnemende<br />
wetenschappelijke vereniging aios<br />
benaderd om hierin te participeren.<br />
Volgens planning worden in 2011<br />
de differentiatiestages geïmplementeerd<br />
in de opleidingen van de<br />
deelnemende wetenschappelijke<br />
verenigingen.<br />
Kanttekeningen<br />
Het volgen van een differentiatiestage<br />
heeft in de ogen van de <strong>LVAG</strong><br />
een toegevoegde waarde voor de<br />
opleiding tot medisch specialist.<br />
Daarom is de <strong>LVAG</strong> voorstander van<br />
dit project. Wel zijn er enkele, niet<br />
onbelangrijke, kanttekeningen te<br />
plaatsen. Zullen aios bereid zijn om<br />
te verhuizen voor de stage van hun<br />
keuze? Hoe wordt overtalligheid<br />
c.q. onderbezetting op de werkvloer<br />
opgelost? Zullen opleiders akkoord<br />
gaan met het vertrek van de laatstejaars<br />
(lees: ervaren) aios? Hoe zit<br />
het met de MRSC-regelgeving over<br />
wijzigingen in opleidingsplannen en<br />
financiering? De projectgroep is<br />
bewust van deze kanttekeningen en<br />
er zal aan het einde van deze pilot<br />
dan ook een evaluatiefase volgen.<br />
Tessa Nizet, bestuurslid <strong>LVAG</strong>
In een maatschappij met steeds<br />
meer ouderen is menselijkheid<br />
vaak het beste medicijn.<br />
Maar als geneesmiddelen nodig zijn, hoe zorgen wij<br />
er dan voor dat ze zo goed mogelijk worden ingezet?
6 juni 2010<br />
PERSONALIA<br />
WERKADRES<br />
STUDIE<br />
OPLEIDING<br />
PROEFSCHRIFT<br />
BEWONDERT<br />
ERGERT ZICH AAN<br />
KLEINE GENOEGENS<br />
GAAT IN TWEEDE LEVEN<br />
MEEST ONTSPANNENDE<br />
ACTIVITEIT<br />
ONHEBBELIJKHEDEN<br />
BESTE EIGENSCHAP<br />
De meester & De leerling<br />
Kees Kramers, 48 jaar<br />
Getrouwd, 3 zonen<br />
UMC St Radboud Nijmegen afdeling algemene<br />
interne geneeskunde en klinische<br />
farmacologie, sinds 1996<br />
1979-1986 geneeskunde Universiteit Leiden<br />
1987-1996 interne geneeskunde<br />
UMC St Radboud<br />
1996-1998 klinische farmacologie<br />
UMC St Radboud<br />
1995 Anti nucleosome autoantibodies in SLE<br />
Frans Huijsmans, nefroloog, die met een<br />
bepaalde levensvreugde en wijsheid over<br />
zijn vakgebied kan vertellen<br />
Mensen die niet integer zijn of niet weten<br />
waar ze het over hebben<br />
Fietsen, schaatsen en hardlopen in clubverband,<br />
mijn gezin<br />
Precies hetzelfde doen, dit past bij me<br />
Pianospelen<br />
Wil graag winnen, neiging tot chaos in werk<br />
Goed gevoel voor humor, creativiteit<br />
Douwe Dekker, 32 jaar<br />
Samenwonend, geen kinderen<br />
UMC St Radboud Nijmegen afdeling algemene<br />
interne geneeskunde en klinische<br />
farmacologie, sinds 2007<br />
1996-2004 geneeskunde Universiteit Utrecht<br />
2002-2003 propedeuse kunstgeschiedenis<br />
Universiteit Utrecht<br />
2004-2013 interne geneeskunde,<br />
aandachtgebied klinische farmacologie<br />
en acute geneeskunde UMC St Radboud<br />
Haemoxygenase activiteit en hyperbilirubinemie<br />
ter preventie van hart- en vaatziekten<br />
bij type 2 diabetes mellitus,<br />
verwachte promotie eind 2011<br />
Getalenteerde mensen die hun hoofd<br />
boven het maaiveld uitsteken<br />
Ongenuanceerd en kort door de bocht<br />
redeneren<br />
Zeilen in het vroegste voorjaar<br />
Een creatief vak volgen, zoals architectuur<br />
of kunstgeschiedenis<br />
Een klassiek concert bijwonen<br />
Stel dingen te vaak uit tot het laatste moment<br />
Enthousiasmerend en analytisch
Wat maakt het vak farmacologie zo boeiend?<br />
Kramers: De farmacologie heeft een generalistische<br />
benadering van een patiënt. Kijk, een orthopeed heeft<br />
verstand van nieuwe heupen, maar minder van de vijftien<br />
pillen die zijn patiënt gebruikt. Wij beoordelen de<br />
indicaties en de keuze van de medicatie, een interessante<br />
uitdaging. Ook verrichten we veiligheidsconsulten bij<br />
hoogrisicopatiënten op de chirurgische afdelingen in<br />
samenwerking met de ziekenhuisapotheker. Zo komt de<br />
klinische kennis van de internisten-klinisch farmacologen<br />
ten goede aan de patiëntenzorg. Daarnaast is een<br />
expertteam van ziekenhuisapothekers en internisten-klinisch<br />
farmacologen opgericht, dat kijkt naar moeilijke<br />
intoxicaties. Omdat er geen goede behandelingsrichtlijnen<br />
zijn, doet iedereen maar wat. Met dit team hopen<br />
we intoxicaties efficiënter te kunnen behandelen.<br />
Dekker: De farmacologie bestrijkt alles. Je krijgt goed<br />
inzicht in de fysiologie, leert pathofysiologisch te denken<br />
en je behandeling daarop te baseren. De helft van<br />
het vak is diagnostiek; de andere helft is de behandeling.<br />
Een chirurg doet er zes jaar over om te leren hoe<br />
hij het mes moet hanteren, maar hetzelfde geldt eigenlijk<br />
voor het voorschrijven van geneesmiddelen. Ook<br />
daar zitten risico’s aan die een goede training vereisen.<br />
Wat is over tien jaar de belangrijkste ontwikkeling<br />
in de farmacologie?<br />
Kramers: Ik hoop dat de klinisch farmacologen en ziekenhuisapothekers<br />
verder zullen gaan samenwerken, net<br />
zoals infectiologen samenwerken met microbiologen. De<br />
apothekers weten veel over medicatie, maar kunnen de<br />
medicatieveiligheid niet zo goed in een klinische context<br />
plaatsen, wat de internisten-klinisch farmacologen<br />
wel kunnen. Dit is een nieuw concept. Ik hoop dat men<br />
het in de toekomst noodzakelijk vindt om in een ziekenhuisapotheek<br />
of een maatschap interne geneeskunde<br />
een internist-klinisch farmacoloog in dienst te hebben.<br />
Dekker: Behandelingen zullen steeds individueler worden<br />
toegespitst. Er wordt momenteel veel nadruk<br />
gelegd op protocollair voorschrijven, terwijl in feite<br />
slechts één op de tien mensen voldoet aan de inclusiecriteria<br />
van studies waar dit soort protocollen op zijn<br />
gebaseerd. De klinische farmacologie kijkt meer naar<br />
nuances, zoals comorbiditeit en leeftijd. Ik hoop dat er<br />
meer bewustzijn en inzicht van artsen komt voor deze<br />
zaken. Soms moet van uniforme protocollen worden<br />
afgeweken om de beste therapie te krijgen.<br />
Onderzoek, onderwijs of patiëntenzorg?<br />
Kramers: Tot nu toe heb ik veel onderwijs gegeven, wat<br />
ik erg leuk vind. We geven onderwijs aan studenten,<br />
coassistenten en verzorgen het postacademisch onderwijs.<br />
Sinds kort richt ik me meer op onderzoek en<br />
patiëntenzorg. Het is leuk om weer eens wat anders te<br />
doen. Samen met de ziekenhuisapothekers kijken we<br />
naar medicatiefouten en veiligheid van geneesmiddelen.<br />
Het zijn zaken die er echt toe doen. Het leuke is<br />
dat je de onderwerpen die je verzint voor onderzoek,<br />
ook daadwerkelijk kan uitzoeken.<br />
Dekker: In de farmacologie zijn alledrie belangrijk.<br />
Onderwijs en patiëntenzorg vind ik het leukst, daar krijg<br />
ik de meeste energie van. We geven onderwijs over interacties,<br />
bijwerkingen en polyfarmacie. Daarnaast geven<br />
we medische adviezen bij risicopatiënten op niet-interne<br />
afdelingen. Het aandachtsgebied duurt officieel twee<br />
jaar, maar als je bent gepromoveerd mag je dit in acht<br />
maanden doen. Dat betekent dat ik nog zestien maanden<br />
over heb om me te richten op een ander vakgebied, de<br />
acute interne geneeskunde. Voor mij is dit een ideale<br />
combinatie met de klinische farmacologie en toxicologie.<br />
Hoe omschrijft u uw assistententijd?<br />
Kramers: Dat was een hele leuke tijd. Tijdens je eerste<br />
assistentschap is alles zo nieuw en indrukwekkend. Je<br />
hebt een bepaald saamhorigheidsgevoel met je collega’s.<br />
Je behandelt patiënten zonder dat je eigenlijk<br />
weet hoe dat moet. Zo heb ik een patiënt in een shock<br />
pas na uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek<br />
een infuus gegeven.<br />
Dekker: Het is een hele leerzame tijd. Het leukste is dat<br />
je op je eigen manier en visie patiënten kan behandelen.<br />
Het contact met patiënten is ook leuk. Het verdiepen<br />
van kennis vind ik erg interessant. Daarnaast heb ik<br />
bestuurlijke taken.<br />
Hoe omschrijft u de ander?<br />
Kramers: Douwe is slim en enthousiast, en kan zo de<br />
academie in. Hij is een bijzondere jongen, die origineel<br />
kan denken. Het is geen toeval dat hij op de internistendagen<br />
tot tweemaal toe een prijs heeft gewonnen.<br />
Dekker: Kees is een ontzettend actieve farmacoloog en<br />
doet veel voor de opleiding. Hij is briljant in het geven<br />
van onderwijs en kan dingen simpel uitleggen. Hij is<br />
energiek, geestig, humoristisch en lardeert zijn onderwijs<br />
met grappen en cabaret. Terecht wordt hij vrijwel<br />
ieder jaar door de studenten aangewezen als een van<br />
de drie beste docenten van de faculteit.<br />
Hoe ziet de ideale leerling resp. meester eruit?<br />
Kramers: De ideale leerling is enthousiast en bereid om<br />
tegen iemand in te gaan. Daarvoor moet je niet te veel<br />
respect voor de meester hebben. Het is de kunst om je<br />
druk te maken om een patiënt die je toevertrouwd is.<br />
De ideale meester moet ook blijvend enthousiast zijn en<br />
niet afstompen in zijn vak.<br />
Dekker: Het is vooral van belang dat je veel van elkaars<br />
werk ziet. Zo kan de leerling de fijne kneepjes van de meester<br />
zien. De meester moet de leerling fouten durven laten<br />
maken op een veilige manier en niet te veel beschermen.<br />
De leerling moet vertrouwen krijgen en zelf op een veilige<br />
manier ontdekken. De leerling moet wel weten waar zijn<br />
tekorten liggen, nieuwsgierig zijn en zich verdiepen.<br />
Lisette Kunz<br />
juni 2010<br />
&<br />
7
THEMA GENEESMIDDELEN<br />
Is er sprake van een loopgravenoorlog? “Er wordt af en toe nog flink gevochten”,<br />
reageert Melanie Schultz van Haegen. Michel Dutrée: “In de oorlog tussen apothekers<br />
en verzekeraars zijn wij altijd on speaking terms gebleven.”<br />
8 juni 2010<br />
Questions you didn’t dare to ask<br />
Schultz, directeur zorginkoop bij zorgverzekeraar Achmea:<br />
“We hebben een gezamenlijk belang: het werken aan<br />
de gezondheid en de vitaliteit van de klant, de patiënt<br />
of bij ons de verzekerde. Hoe gezonder en vitaler de<br />
cliënt, hoe lager de kosten. Die samenwerking is veel<br />
leuker dan vechten over de laatste euro per verrichting.”<br />
Dutrée, directeur van Nefarma, de brancheorganisatie<br />
van farmaceutische bedrijven: “Soms ben je het niet<br />
eens. Soms denk je dat je het niet eens bent, maar kom<br />
je er al pratende achter dat de standpunten heel dicht<br />
bij elkaar liggen.”<br />
Wie trekt aan de touwtjes: de arts, de farmaceut of<br />
de verzekeraar?<br />
Schultz: “Ons doel is dat de klant uiteindelijk aan de<br />
touwtjes trekt. Dat is momenteel nog niet echt het<br />
geval. De patiënt kan wisselen van zorgverzekeraar,<br />
arts of apotheek.”<br />
Dutrée: “De dokter bepaalt de diagnose en zet het<br />
beleid in. Je kunt de dokter wel vragen om zijn voorschrijfgedrag<br />
meer te rationaliseren op basis van richtlijnen<br />
en standaarden. De dokter mag natuurlijk bij een<br />
specifieke patiënt iets anders kiezen.”<br />
Hoe verloopt de vergoeding van innovatieve medicatie?<br />
Dutrée: “De toelating tot de markt van nieuwe medicijnen<br />
overtreft in Nederland alle redelijke termijnen. De<br />
registratie duurt al erg lang, hoewel dat wel verbeterd<br />
is door het CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen).<br />
Die organisatie bleef met grote achterstanden<br />
kampen. De tweede horde is het CVZ (College Voor<br />
Zorgverzekeringen), dat heel traag is met het beoordelen<br />
van nieuwe middelen. Nefarma probeert tijdelijke<br />
toelatingen tot de markt te regelen. Dan kan een middel<br />
zijn werkzaamheid in de praktijk bewijzen.”<br />
Schultz: “Het duurt inderdaad lang, tot je een nieuw<br />
medicijn mag vergoeden. Dat bepaalt het CVZ. We<br />
maken constructies waarmee we innovaties kunnen<br />
vergoeden, bijvoorbeeld in een risk sharing model. Zo<br />
betaalt Zilveren Kruis Achmea de MammaPrint, waarmee<br />
het genetische materiaal van borstkankerpatiënten<br />
wordt bepaald. Daardoor hoeven sommige patiënten<br />
geen chemotherapie meer te ondergaan. Dat is nog niet<br />
CVZ-goedgekeurd, maar we betalen het voor een paar<br />
honderd verzekerden uit een andere pot.”<br />
Geneesmiddelen uit eenzelfde<br />
groep variëren vaak wat<br />
betreft effectiviteit en<br />
bijwerkingenprofiel.<br />
Zijn spécialités en generieke<br />
middelen onderling<br />
vervangbaar?<br />
Schultz: “Goedkoop als het kan,<br />
duur als het moet. De arts –<br />
vaak in samenspraak met de apotheker – moet bepalen<br />
of een spécialité nodig is. Ik heb niets aan een klant die<br />
bijwerkingen krijgt en daar kosten door maakt. Van de<br />
vergoeding moet geen verkeerde prikkel uitgaan. Via<br />
ons IDEA-beleid wordt het ook voor de apotheker interessant<br />
om generiek af te leveren.”<br />
Dutrée: “Het boeiende van het vergoedingssysteem is<br />
dat als twee middelen in één GVS-cluster zitten, men<br />
denkt dat de autoriteiten bepaald hebben dat ze hetzelfde<br />
werken. Maar dat hoeft helemaal niet zo te zijn.<br />
Er zijn allerlei varianten op één hoop gegooid. Daar<br />
gaan wij dus voor liggen. Je kunt niet tussen therapeutische<br />
groepen variëren. Dat heet therapeutische substitutie.<br />
Dat mag niet.”<br />
Schultz: “Er worden veel nieuwe middelen op de markt<br />
gebracht die helemaal niet zo innovatief zijn. De me<br />
too’s. Met die inkomsten kunnen de fabrikanten échte<br />
innovaties doen, dat begrijp ik ook. Maar het is eigenlijk<br />
een raar bekostigingssysteem. Kunnen we niet via<br />
een ander stelsel – gezamenlijk door industrie, verzekeraars<br />
en VWS – de innovatie financieren?”<br />
Is de verzekeraar niet te veel op de stoel van de arts<br />
gaan zitten, door steeds meer te bepalen wat<br />
medisch gezien noodzakelijke keuzes zijn?<br />
Dutrée: “Daar maken we ons ook zorgen over. Als industrie<br />
moeten we heel transparant zijn, bijvoorbeeld op<br />
het gebied van gunstbetoon. De verzekeraar kan achter<br />
de voordeur, in geheime contracten met specialisten<br />
allerlei dingen afspreken waar de patiënt helemaal niets<br />
van weet. Gelijke monniken, gelijke kappen: iedere partij<br />
in de gezondheidszorg moet transparant zijn.”<br />
Schultz: “Andere verzekeraars zijn een paar jaar geleden<br />
gestart met preferentiebeleid, waarin aangegeven stond<br />
welk merk geleverd moest worden bij een bepaalde stofnaam.<br />
Dat past niet binnen onze filosofie; wij hebben
een ’lage prijs garantie‘ gevoerd, waarbij de apotheker<br />
zelf het middel mocht kiezen. In ons IDEA-beleid wordt<br />
de apotheker beloond voor zijn toegevoegde waarde, niet<br />
voor de prijs van het medicijn.”<br />
Dutrée: “Het systeem van preferentiebeleid, waardoor<br />
patiënten continu van medicatie moeten switchen, is vrij<br />
patiëntonvriendelijk. De patiënt<br />
klopt nu steeds vaker op de<br />
deur van de verzekeraar:<br />
Jongens, ik ben er ook nog.<br />
Daardoor gaan ze zeggen: We<br />
moeten toch écht eens gaan<br />
rekening houden met die<br />
patiënt. De patiënt moet op z’n<br />
minst op de hoogte zijn van<br />
het type contract dat de verzekeraar<br />
met de apotheker heeft<br />
afgesproken. Dan kan de<br />
patiënt zelf kiezen.”<br />
Artsen schrijven de laatste jaren steeds vaker<br />
generieke in plaats van gepatenteerde middelen voor.<br />
Zijn spécialités beter, maar worden artsen vanuit<br />
kostenbeheersing gedwongen om minder werkzame<br />
alternatieven voor te schrijven? Of hebben artsen zich<br />
de afgelopen jaren laten paaien door de industrie,<br />
waartegen de verzekeraars een stokje steken?<br />
Dutrée: “In de richtlijnen staat dat met een generiek<br />
middel gestart moet worden en als dat niet werkt, overgeschakeld<br />
naar een spécialité. Op zichzelf zijn we daar<br />
niet op tegen. Echter, in diezelfde richtlijn staat dat ook<br />
het effect gemeten moet worden. Dan merk je dat een<br />
groot aantal patiënten niet uitkomt met het generieke<br />
middel. Ze moeten veel te hoog doseren, waardoor de<br />
bijwerkingen toenemen. Het zijn geen pepermuntjes.<br />
Deze patiënten zijn beter uit met een spécialité, dat<br />
weliswaar wat duurder is, maar wel de gewenste resultaten<br />
geeft en een beter risicoprofiel heeft.”<br />
Schultz: “Als een patiënt écht een ander middel nodig<br />
heeft, kan hij dat ook gewoon krijgen. Dat bepaalt de<br />
arts. Als er generieke medicijnen beschikbaar zijn,<br />
waarom zou je dat dan niet leveren? Het leveren van<br />
een bepaald merk hing samen met de bonus en de korting<br />
die daarop geleverd werd. Waren die spécialités<br />
beter? Ik denk: die spécialités waren aantrekkelijker.”<br />
Vergoeden verzekeraars nieuwe medicijnen minder<br />
snel uit kostenbesparing?<br />
Dutrée: “Je kunt wel stoer doen als verzekeraar, want je<br />
hebt met een verzekerde toch maar een contract voor<br />
een jaar. Je moet ook naar de lange termijn kijken. Dan<br />
komt ook de preventie aan de orde.”<br />
Schultz: “Ik ben ook voorstander van in de long run kijken.<br />
Vroeger zeiden verzekeraars: preventie is niet nuttig,<br />
want volgend jaar zit de verzekerde weer ergens<br />
anders. We zien dat verzekerden langere tijd bij een<br />
verzekeraar blijven. We sluiten nu al met een aantal<br />
zorgverleners meerjarencontracten. Mijn drive moet<br />
zijn dat ik iets heel goeds bied, waardoor de verzekerden<br />
blijven. De meeste verzekerden zijn gezond: die<br />
willen óf een lagere premie, óf zien dat we iets voor<br />
zijn/haar gezondheid doen.”<br />
Is de strenge wetgeving en de vorming van<br />
gezondheidsmonopolisten (gefuseerde ziekenhuizen,<br />
farmaceutische bedrijven en verzekeraars) een<br />
barrière voor marktwerking?<br />
Dutrée: “In Nederland wordt ieder marktinitiatief meteen<br />
dichtgereguleerd. Bijvoorbeeld de ketenzorg: daarbij<br />
was het de bedoeling dat de partijen met elkaar<br />
zouden gaan onderhandelen. De NZa (Nederlandse<br />
Zorgautoriteit) regelt dat direct tot veertig kilometer<br />
achter de komma weer dicht. Door alle beperkingen kan<br />
je niet goed ondernemen. Ik heb het gevoel dat de<br />
patiënt in deze discussie vaak achteraan staat.”<br />
Schultz: “Er is minder keuze. Vroeger waren er kleine verzekeraars,<br />
met 10 procent van de verzekerden. Daarmee<br />
gingen ziekenhuizen de contracten niet aanpassen. Nu<br />
heb je als verzekeraar soms 70 procent van de patiënten.<br />
Je bent ook de grootste financier van het ziekenhuis.”<br />
Dutrée: “Er is in Nederland nog steeds een regionale<br />
ordening. De zorgverzekeringswet heeft op dat gebied<br />
nog weinig verandering gebracht. Er zijn zorgconcentraties,<br />
maar de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit)<br />
ziet daar goed op toe. Het systeem werkt alleen<br />
met een vrije onderhandeling.”<br />
“De toelating van nieuwe medicijnen overtreft in<br />
Nederland alle redelijke termijnen.”<br />
Verzekeraars streven nobele doelstellingen na, aldus de<br />
informatie op hun websites. Bijvoorbeeld de kwaliteit<br />
van de geneesmiddelenvoorziening garanderen, de<br />
toegankelijkheid van essentiële zorg waarborgen en<br />
doelmatige en betaalbare farmaceutische zorg bevorderen<br />
en realiseren. Gebeurt dat in de praktijk ook?<br />
Dutrée: “Als je louter op prijs inkoopt, kan je niet met droge<br />
ogen beweren dat dat de farmaceutische zorg bevordert.<br />
Dan wil je voor een dubbeltje op de eerste rang zitten.”<br />
Schultz: “Sommigen denken dat het enige belang van<br />
een verzekeraar is om tegen een zo laag mogelijke prijs<br />
in te kopen. Dat is penny wise, pound foolish.”<br />
Dutrée: “Wat wij belangrijk vinden is dat de verzekeraar<br />
ook gaat zeggen: niet de inzet, maar het resultaat van<br />
het middel is van belang. Daarover zijn we in overleg<br />
met de verzekeraars indicatoren aan het ontwikkelen.<br />
De verzekeraars zitten nu in de transitie om meer te kijken<br />
naar prijs én kwaliteit. Dat juich ik alleen maar toe.”<br />
Schultz: “Inderdaad prijs-kwaliteit, maar dan ook in de<br />
tijd. Dat is echt een kentering.”<br />
Daniël Dresden<br />
juni 2010<br />
9
THEMA GENEESMIDDELEN<br />
Uitbehandelde patiënten, samenwerking met de industrie en andere aspecten uit de<br />
praktijk van het fase I onderzoek. Carla van Herpen, internist-oncoloog in het UMC<br />
St Radboud, verwacht veel van de targeted therapy.<br />
Carla van Herpen<br />
10 juni 2010<br />
Geneesmiddelenonderzoek in de<br />
Veel aios kennen wel de advertenties waarin farmaceutische<br />
bedrijven op zoek zijn naar gezonde, niet-rokende<br />
mannen tussen de 18 en 65 jaar voor het uittesten van<br />
een nieuw geneesmiddel. Misschien heeft een deel van<br />
ons er als student wel aan meegedaan. Tenslotte wordt<br />
weinig inspanning met een behoorlijk bedrag beloond.<br />
Dat spreekt de gemiddelde student wel aan. In deze<br />
zogeheten fase I trials worden onder andere de farmacokinetiek,<br />
farmacodynamiek en veiligheid van het<br />
nieuwe middel getest op een kleine groep gezonde<br />
vrijwilligers tegen een financiële vergoeding. Als het<br />
nieuwe geneesmiddel deze test doorstaat, kunnen<br />
grotere vervolgtrials bij patiënten gepland worden.<br />
Binnen de oncologie worden nieuwe middelen in fase I<br />
onderzoek niet op gezonde vrijwilligers getest, maar op<br />
patiënten met kanker. Het is namelijk niet ethisch een<br />
potentieel nieuw chemotherapeuticum of een middel<br />
dat de groei van cellen remt te testen op gezonde<br />
vrijwilligers. De coördinator van de oncologische fase I<br />
unit in het UMC St Radboud is Carla van Herpen.<br />
“Voor het registreren van<br />
bijwerkingen zijn de eerste drie<br />
weken erg belangrijk.”<br />
Fase I trial starten<br />
Carla van Herpen is sinds 1992 werkzaam in het UMC<br />
St Radboud. Daar voltooide ze haar opleiding oncologie<br />
en promotieonderzoek over immunotherapie bij hoofdhalstumoren.<br />
Als gevolg van interne verschuivingen<br />
binnen de afdeling medische oncologie werd ze in 2002<br />
benaderd om coördinator van de fase I unit. Eigenlijk is<br />
het volgens Van Herpen een samenloop van omstandigheden,<br />
die goed uitgevallen is. “Fase I onderzoek verrichten<br />
en vooral ook het translationele onderzoek,<br />
waarbij we de vragen die rijzen bij het klinisch onderzoek<br />
meenemen naar het laboratorium en vice versa,<br />
is erg mooi werk. Sinds 2004 maken we een flinke groei<br />
met de fase I unit door.”<br />
Hoe komt zo’n trial tot stand? “Hiervoor zijn een aantal<br />
mogelijkheden. Soms worden we door de farmaceut<br />
benaderd om een bepaald middel te testen, maar het<br />
gebeurt ook dat we zelf met een voorstel komen, bijvoorbeeld<br />
om een nieuwe combinatie van bepaalde<br />
targeted therapy (doelgerichte therapie) en een cytostaticum<br />
te testen. We schrijven dan zelf het onderzoeksprotocol<br />
wat daarna door de producent van de<br />
middelen goedgekeurd wordt. Zij leveren dan ook deze<br />
middelen aan ons. Eigenlijk is samenwerking het<br />
belangrijkst voor het verrichten van goed onderzoek.<br />
De farmacie heeft de middelen: niet alleen de daadwerkelijke<br />
werkstof maar ook het geld. Wij als artsen hebben
oncologie<br />
kennis, patiënten en een zeer gemotiveerd team van<br />
behandelaren. Daarom staat samenwerking centraal.”<br />
Hoewel deze samenwerking over het algemeen als goed<br />
getypeerd wordt, kan Van Herpen toch nog wel een verbeterpunt<br />
noemen. “Bij het opzetten van een onderzoeksprotocol<br />
zou de farmaceut eigenlijk nog eerder met de<br />
onderzoekers moeten gaan praten om samen het protocol<br />
op te stellen. Zo zal het verrichten van functionele imaging<br />
eerder ingebouwd worden in fase I onderzoek. Ik denk dat<br />
hierdoor zeker kwaliteits- en tijdswinst te behalen is.”<br />
Er vinden hier in het UMCN ook onderzoeken in Europees<br />
verband plaats via de EORTC (European Organisation<br />
for Research and Treatment of Cancer) of via<br />
landelijke werkgroepen, bijvoorbeeld de NWHHT (Nederlandse<br />
Werkgroep Hoofd Hals Tumoren). Het gaat dan<br />
wel vaker om multicenter fase II of fase III onderzoek.<br />
Patiëntenselectie<br />
De selectie van patiënten voor fase I onderzoek is zorgvuldig.<br />
Het gaat om patiënten voor wie geen standaardbehandeling<br />
meer mogelijk is. Dus eigenlijk de<br />
‘uitbehandelde’ patiënt. “Een deel van de patiënten komt<br />
van onze eigen polikliniek. We werken ook nauw samen<br />
met oncologen uit andere ziekenhuizen in de regio.”<br />
Van Herpen vervolgt: “Van de uitbehandelde patiënten<br />
wil een aantal meewerken aan een fase I onderzoek,<br />
soms omdat ze het laatste sprankje hoop van een experimentele<br />
behandeling aangrijpen, soms omdat ze de<br />
toekomstige patiënten willen helpen.”<br />
Op de fase I polikliniek worden de patiënten uitgebreid<br />
ingelicht over de ins en outs van fase I onderzoek.<br />
“Natuurlijk bekijken we dan ook of deze mensen nog wel<br />
in staat zijn om mee te doen aan dergelijk onderzoek. Ze<br />
moeten namelijk (relatief) fit zijn en mogen geen ernstige<br />
lever- of nierfunctiestoornissen hebben. Na voorlichting<br />
ziet ongeveer een kwart van de patiënten af van<br />
deelname aan dergelijk onderzoek. Een deel van de<br />
patiënten kan niet deelnemen door bijvoorbeeld een te<br />
slechte conditie,” aldus Van Herpen.<br />
“In de toekomst zal ‘persoonlijke’<br />
systemische therapie steeds meer<br />
toegepast worden.”<br />
Doseringen en bijwerkingen<br />
In de meeste fase I studies staan vragen met betrekking<br />
tot de farmacokinetiek, doseringen en bijwerkingen<br />
centraal. Om dit goed te kunnen monitoren worden<br />
patiënten meestal tijdelijk klinisch opgenomen. “Het<br />
kan nodig zijn om elk uur bloed af te nemen. Dat is<br />
natuurlijk poliklinisch niet te realiseren.” Afhankelijk<br />
van het soort onderzoek kan het gaan om een dagbehandeling<br />
of een langer durende opname. Voor het<br />
registreren van bijwerkingen zijn de eerste drie weken<br />
erg belangrijk. In die periode worden de deelnemers<br />
aan de trial zeker één keer per week op controle gezien.<br />
Vaak bellen ze ook op als ze een bepaalde bijwerking<br />
bemerken of komen naar de spoedeisende hulp.<br />
“In veel gevallen loopt een fase I onderzoek niet alleen bij<br />
ons, maar bij nog één of twee andere centra. Daarmee<br />
werken we nauw samen, net als met het farmaceutisch<br />
bedrijf, dat het middel ontwikkeld heeft. Er zijn vaak<br />
wekelijkse besprekingen en teleconferenties. Ook als<br />
we een belangrijke bijwerking ontdekken, bellen of mailen<br />
we direct naar elkaar”, aldus Van Herpen. Alleen op<br />
deze manier kan een nieuw middel optimaal ontwikkeld<br />
worden.<br />
“De farmacie heeft de middelen; wij<br />
als artsen hebben kennis, patiënten en<br />
een zeer gemotiveerd team.”<br />
Toekomst<br />
Voor de toekomst verwacht Carla van Herpen veel van<br />
de targeted therapy. “Hiermee wordt de laatste jaren<br />
veel vooruitgang geboekt. Ik verwacht zeker dat er nog<br />
vele nieuwe middelen bij zullen komen. In de toekomst<br />
zal ‘persoonlijke’ systemische therapie, bestaande uit een<br />
therapie gebaseerd op de verandering van pathways in<br />
de individuele patiënt, steeds meer toegepast worden.<br />
Daarnaast zal met geavanceerde onderzoeken, zoals<br />
PET- en MRI-scan, vroeg in de behandeling bekeken<br />
kunnen worden of de therapie aanslaat. Hierdoor krijgen<br />
we dan meer duidelijkheid hoe bepaalde middelen werken<br />
en wat de optimale biologische dosering daarvan is.”<br />
Het ontwikkelen van dit soort ‘therapie op maat’ is all<br />
een mogelijk met goed teamwerk.<br />
Nanda Glimmerveen<br />
juni 2010<br />
11
12 juni 2010<br />
: daar word jíj beter van!<br />
Als aios komt er veel op je af. Niet alleen vanwege je opleiding<br />
waarbij je alles uit de kast haalt. Ook daarbuiten speelt<br />
zich van alles af: wat dacht je van de veranderingen rondom<br />
het Opleidingsfonds en het waarborgen van de kwaliteit van<br />
je opleiding door middel van kwaliteitsindicatoren?<br />
Sta je bij dit alles wel voldoende stil bij je arbeidsvoorwaarden?<br />
“Ik ben lid omdat ik op de LAD kan rekenen. Ons werk is<br />
mensenwerk; als er iets misgaat, staat de LAD me<br />
juridisch bij. Dat vind ik een geruststellend idee.”<br />
Het is daarom goed dat de LAD er is. Zo vindt de artsenwerknemersorganisatie<br />
het heel reëel dat artsen gedurende<br />
hun opleiding voor gelijk werk een gelijke beloning ontvangen<br />
– zéker omdat je in die periode per definitie academisch<br />
én perifeer werkt.<br />
Zo hield de LAD massale mail-acties om tot verbetering van<br />
arbeidsvoorwaarden te komen. Dit protest was niet aan<br />
dovemansoren gericht. In de Cao UMC hebben we onder<br />
andere voor elkaar gekregen dat de ORT voor aios is gerealiseerd;<br />
werkgevers geen gebruik kunnen maken van de optout<br />
mogelijkheid (ook niet in de perifere ziekenhuizen); als je<br />
gedurende het jaar van het ene UMC naar het andere gaat<br />
de eindejaarsuitkering volledig wordt uitbetaald, enzovoort.<br />
In ‘de AMS’ voor de algemene ziekenhuizen zet de LAD in<br />
op uitbreiding van deze regeling naar alle artsen, dus ook<br />
de aios. Het salaris in het laatste opleidingsjaar moet aansluiten<br />
op het inkomensniveau van de AMS.<br />
LAD & <strong>LVAG</strong>: meer dan de som der delen<br />
Voor de belangenbehartiging van haar aios-leden werkt<br />
de LAD nauw samen met de <strong>LVAG</strong>. Gezamenlijk werd het<br />
Assistentenplatform opgericht. De <strong>LVAG</strong> participeert in de<br />
LAD-delegatie naar de PWG, Permanent Working Group of<br />
European Junior Doctors. Ook is een <strong>LVAG</strong>-bestuurslid lid<br />
van het bestuur van de LAD.<br />
Zo zie je, LAD: daar word jíj beter van! En tot 2011:<br />
0,00 euro contributie voor het combi-lidmaatschap van<br />
LAD/federatie KNMG. Vervolgens - tot 2013 - nog twee jaar<br />
korting op de contributie tot maximaal 50 procent. Daarna<br />
betaal je nooit meer dan 181,- euro per jaar. De cao’s bieden<br />
aantrekkelijke tegemoetkomingen.<br />
Meer info? Lid worden? Kijk op artsennet.nl/lad, mail naar:<br />
bureau@lad-info.nl of vul de antwoordkaart in.<br />
Cao-partner en juridische partner<br />
• de LAD zet zich in voor je arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en rechtspositie<br />
• je hebt recht op kosteloze individuele rechtshulp, waaronder beoordelen van (arbeids)contracten, bemiddeling<br />
bij arbeids- en opleidingsconflicten, geschillen rond uitkeringen, functiewaardering en voeren van procedures<br />
Verzekerd voordeel<br />
• gratis aanvullend verzekeringspakket voor beroeps- en particuliere aansprakelijkheid, plus rechtsbijstand bij straf- en<br />
tuchtrechtzaken<br />
• 15 procent korting op je particuliere rechtsbijstandverzekering bij VvAA<br />
• 10 procent korting op de LAD/VvAA-PakketPolis<br />
• tenminste 10 procent premiekorting op een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering<br />
• kortingen op de basisverzekering en op de aanvullende pakketten bij VvAA Zorgverzekering<br />
Financiële ledenservice i.s.m. VvAA<br />
• begeleiding en advies door accountants en belastingadviseurs tegen het vaste, lage exclusieve tarief voor LAD-leden<br />
van 23,- euro per uur<br />
• belastingaangifteservice voor 50,- euro all-in<br />
• starthulp en vestigingsbegeleiding bij eerste dienstverband of praktijkovername<br />
• één jaar gratis lidmaatschap van VvAA (als je nog geen lid bent)<br />
Informatie en inspraak<br />
• wekelijks Medisch Contact en maandelijks het Geneesmiddelenbulletin<br />
• zes keer per jaar het LAD-Bulletin met nieuws, resultaten en achtergronden<br />
• periodiek circulaires wanneer er in jouw sector belangrijke ontwikkelingen zijn<br />
• via onze site artsennet.nl/lad informatie over actuele ontwikkelingen<br />
• als lid kun je actief betrokken zijn bij de formulering en vaststelling van het LAD-beleid
Fleur Dekker<br />
arts in opleiding en reisfanaat<br />
Reizen en lezen daar hou ik van,<br />
niet van onduidelijke regels<br />
Speciaal voor Fleur: met de arbeidsongeschiktheidsverzekering van Movir,<br />
loopt zij hoog risico op een vrij en zorgeloos leven. Wij weten wat Fleur<br />
bezig houdt; al meer dan honderd jaar zijn wij specialist in het verzekeren<br />
van medici. Bovendien profiteren starters drie jaar lang van onze<br />
starterskorting. Zonder onduidelijke regels.<br />
Kijk op www.movir.nl of vraag ernaar bij uw adviseur.<br />
een vrij beroep een zeker bestaan
THEMA GENEESMIDDELEN<br />
Onderwijs in de farmacologie en de onderzoeksethiek staat op een laag pitje. Adam<br />
Cohen, internist-farmacoloog, directeur van het Centre for Human Drug Research (CHDR)<br />
en lid van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), leest de les. Hij<br />
noemt enkele voorbeelden: een studie met Duchenne-patiëntjes en seeding trials.<br />
14 juni 2010<br />
Morele dilemma’s uit de praktijk<br />
“In Leiden heb ik zowel geneeskunde als farmacie<br />
gestudeerd”, steekt Adam Cohen van wal. “Dat kon in<br />
die tijd nog.” Na zijn studie heeft Cohen een tijd in<br />
Engeland gewerkt op de afdeling interne geneeskunde<br />
van King’s College en bij het farmaceutische bedrijf<br />
Wellcome Trust. Vervolgens kwam er in Leiden een subsidie<br />
vrij voor het opzetten van een geneesmiddelenonderzoekscentrum,<br />
wat uiteindelijk het CHDR is geworden.<br />
De subsidie was vooral uniek, omdat het voor de<br />
infrastructuur was en niet zozeer voor een project.<br />
Het CHDR is een centrum dat in opdracht van overheid,<br />
subsidiegevers en voornamelijk van farmaceutische<br />
bedrijven onderzoek doet naar geneesmiddelen bij de<br />
mens. Er wordt veel samengewerkt met het Leids Universitair<br />
Medisch Centrum, TNO en andere ziekenhuizen.<br />
Adam Cohen:<br />
“Je moet dokters niet alleen<br />
trainen in kennis van<br />
geneesmiddelen, maar ook<br />
in de werking van de<br />
farmaceutische industrie.”<br />
Farmaceutische industrie en ethiek<br />
“In mijn ogen hoeft de farmacie niet te botsen met de<br />
ethiek van de dokter, zolang we continu voor ogen<br />
houden dat er verschillende belangen spelen.” Cohen<br />
stelt dat artsen de industrie nodig hebben voor nieuwe<br />
technieken, geneesmiddelen en interventies en dat farmaceutische<br />
bedrijven artsen nodig hebben als afzetmarkt.<br />
Om deze belangen goed te kunnen zien, moet je<br />
dokters niet alleen trainen in kennis van geneesmiddelen,<br />
maar ook in de werking van de farmaceutische<br />
industrie. “Daarom is het spijtig dat het farmacologieonderwijs<br />
juist zo weinig aandacht krijgt in de medische<br />
curricula”, aldus Cohen.<br />
Een goede infrastructuur voor het uitvoeren van het<br />
onderzoek is daarnaast van belang. Hierbij staat men als<br />
groep sterker dan als eenzame onderzoeker. Verder heeft<br />
de richtlijn ‘publicatieplicht’ en het verdwijnen van de<br />
stopregel voor trials voor meer openheid gezorgd.<br />
Seeding trials<br />
Seeding trials zijn door de farmaceutische industrie<br />
opgezette studies onder voorschrijvers van een nieuw op<br />
de markt gebracht geneesmiddel. Het kenmerkende van<br />
dergelijk onderzoek is dat het niet aan de gebruikelijke<br />
wetenschappelijke criteria voldoet. Cohen: “Het is jammer<br />
dat dit soort onderzoek wordt verricht. Met hetzelfde<br />
geld kan een gecontroleerd onderzoek opgezet worden.<br />
Overigens is niet elk onderzoek met een additioneel<br />
commercieel doel perse een slecht onderzoek.”<br />
Hot items<br />
De CCMO houdt toezicht op de toetsing van medischwetenschappelijk<br />
onderzoek met proefpersonen in<br />
Nederland. Bepaalde typen medisch-wetenschappelijk<br />
onderzoek (zoals gentherapie en stamcellen of onderzoek<br />
met kinderen) wordt getoetst in de CCMO. In de<br />
CCMO en andere medisch ethische toetsingscommissies<br />
(METC’s) vindt altijd een wetenschappelijke en een<br />
ethische discussie plaats.<br />
Een hot item binnen de CCMO is onderzoek bij kinderen<br />
en dan vooral therapeutisch onderzoek. Als het onderzoek<br />
plaatsvindt, moet het risico en de belasting voor<br />
het kind minimaal zijn. “Recent is een discussie geweest<br />
over de ziekte van Duchenne. Mogen bij kinderen in<br />
onderzoeksverband naar gentherapie spierbiopten afgenomen<br />
worden”, vraagt Cohen zich af. “De belasting is<br />
niet minimaal, maar een biopt is de enige manier om er<br />
achter te komen wat zich in de spier afspeelt. Uiteindelijk<br />
heeft de CCMO dit protocol goedgekeurd.” Een ander<br />
onderwerp is kwaliteitscontrole op het hele systeem van<br />
toetsing, wat in Nederland gedecentraliseerd is. “Dit<br />
brengt met zich mee dat alle medisch-ethische commissies<br />
hetzelfde moeten toetsen.”<br />
Robert Minnee
Promoting health or pushing drugs?<br />
Tijdens de internistendagen vond op donderdag 22 april de JNIV-opiniesessie plaats<br />
met als onderwerp: Moet de aios tijdens de opleiding in contact komen met de<br />
farmaceutische industrie? Farma-SI of farma-NON?<br />
Het pro-contra debat werd enthousiast gemodereerd<br />
door Sander van Assen, oud bestuurslid van de Juniorafdeling<br />
van de Nederlandse Internisten Vereniging<br />
(JNIV) en thans internist-infectioloog in het UMCG.<br />
Sanne van Wissen, voormalig JNIV-voorzitter en sinds<br />
kort internist-vasculair geneeskundige in het AMC en<br />
het OLVG, illustreerde tijdens een korte inleiding getiteld<br />
Komt een artsenbezoeker bij de dokter, prachtig de<br />
verhouding tussen farmaceutische industrie, medisch<br />
specialisten en aios. Dit demonstreerde hij met twee<br />
tassen vol gesponsorde gadgets, verkregen bij verschillende<br />
stands van farmaceutische bedrijven in de Expositiehal.<br />
Van Wissen benadrukte dat aios voor de praktijk<br />
moeten worden opgeleid. Bewustwording van de<br />
interactie tussen farmacie en specialist hoort daarbij en<br />
moet wellicht onderdeel worden van de competentie<br />
samenwerken of maatschappelijk handelen.<br />
Farma-SI<br />
Paul Wouters, hoofd communicatie bij Nefarma, de branchevereniging<br />
van de farmaceutische industrie, verdedigde<br />
het pro-standpunt. Wouters stelt dat de farmaceutische<br />
sector, net als de medisch specialisten, een belangrijke<br />
speler is in de gezondheidszorg. Hij is van mening dat<br />
deze belangrijke spelers elkaar goed moeten kennen om te<br />
weten wat ze aan elkaar hebben. Farmaceutische bedrijven<br />
zijn volgens hem meer dan slechts leveranciers van<br />
pillen. Farmaceutische bedrijven zijn motoren achter<br />
innovaties in de gezondheidszorg, die leiden tot nieuwe<br />
inzichten en ontwikkelingsrichtingen. Het brede scala aan<br />
kennis en mogelijkheden van de farmaceutische bedrijven<br />
moet ten volle benut worden, aldus Wouters. Daarnaast<br />
wil hij voorkomen dat onbekend onbemind maakt.<br />
Contact is een eerste vereiste voor een eigen oordeelsvorming.<br />
Concluderend pleitte Wouters voor een transparante<br />
relatie tussen industrie en medisch specialisten. Dit moet<br />
leiden tot een constructieve samenwerking, waarbij er<br />
uiteraard verschillende belangen spelen, namelijk de<br />
commercie versus de patiëntenzorg.<br />
Farma-NON<br />
Martine van Eijk, arts werkzaam bij het Nederlands<br />
Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) verdedigde<br />
het contra-standpunt. Zij vindt dat er een rol is<br />
voor de farmaceutische industrie in het geven en delen<br />
van informatie over de<br />
werking van geneesmiddelen<br />
en de resultaten van<br />
onderzoek. Helaas blijkt<br />
echter uit meerdere voorbeelden<br />
dat soms lang<br />
procederen nodig is voordat<br />
alle kennis openbaar<br />
wordt. Innoveren doe je<br />
samen. Veel basaal onderzoek<br />
wordt met publieke<br />
middelen gefinancierd.<br />
Slechts 8 procent van het<br />
budget van farmaceutische<br />
bedrijven wordt<br />
besteed aan innovatie<br />
(Research & Development),<br />
afgezet tegen 25 procent wat aan marketing wordt<br />
besteed. Vervolgens stelt Van Eijk dat 51 procent van de<br />
gezondheidsproblemen potentieel vermijdbaar is door<br />
mensen aan te spreken op risicogedrag. Hiervoor is geen<br />
contact met de industrie nodig.<br />
Gezonde scepsis<br />
Het grootste probleem is dat artsen worden beïnvloed<br />
door de farmaceutische industrie én dat ze die invloed<br />
ontkennen. Tijdens een levendige discussie wordt gepleit<br />
om binnen de opleiding tot internist meer aandacht te<br />
geven aan bewustwording van en inzicht in deze beïnvloeding.<br />
Dit zou bijvoorbeeld kunnen worden opgenomen<br />
in de competentie maatschappelijk handelen of<br />
communicatie. Er volgt een voorstel voor onderwijs over<br />
onbewuste beïnvloeding in de vorm van een college,<br />
bijvoorbeeld een programma zoals ‘gezonde scepsis’,<br />
verzorgd door het IVM. Vervolgens zal het geleerde in<br />
praktijk moeten worden gebracht,door onder supervisie,<br />
geprotocolleerd een artsenbezoeker te ontvangen.<br />
Vanuit enkele aios kwam er op dit laatste voorstel protest.<br />
Ook Wouters vindt deze benadering betuttelend.<br />
Er leek consensus te bestaan over het voorstel om<br />
tijdens de opleiding meer te leren over onbewuste<br />
beïnvloeding.<br />
Femke Waanders, bestuurslid JNIV<br />
THEMA GENEESMIDDELEN<br />
Sander van Assen, voorzitter van de<br />
JNIV, leidt het pro-contra debat in<br />
goede banen.<br />
juni 2010 15
Advertorial<br />
Tekst onder verantwoordelijkheid van Novo Nordisk B.V.<br />
“We hebben een belangrijke stap gezet in de behandeling<br />
van diabetes type 2”<br />
Lotte Bjerre Knudsen, ‘moeder van liraglutide’<br />
De introductie van Victoza ® (liraglutide) door Novo Nordisk is het begin van een<br />
nieuw tijdperk voor mensen met diabetes type 2. Deze nieuwe behandelmethode<br />
voor diabetes type 2 is een belangrijke stap in de verandering van de toekomst<br />
van diabetes. De introductie markeert ook het voorlopig eindpunt van het<br />
onderzoekstraject dat 25 jaar geleden startte. Toen werd namelijk al ontdekt dat<br />
het darmhormoon GLP-1 een rol speelt bij de glucosestofwisseling.<br />
Lotte Bjerre Knudsen, senior principal scientist in<br />
de Diabetes Research Unit van Novo Nordisk in<br />
Denemarken had een sleutelpositie bij dit onderzoek.<br />
Zij heeft de ruim 20 jaar van haar dienstverband bij<br />
Novo Nordisk gewijd aan het onderzoek naar het<br />
beschikbaar maken van dit hormoon in de vorm van<br />
een medicijn. Lotte Bjerre Knudsen en haar team zijn<br />
er in belangrijke mate verantwoordelijk voor dat<br />
liraglutide nu voor veel mensen met diabetes het<br />
leven een stuk aangenamer kan maken.<br />
Kort na haar komst - in 1990 - trad ze toe tot het<br />
team dat verantwoordelijk was voor het onderzoek<br />
Lotte Bjerre Knudsen<br />
naar het darmhormoon GLP-1. In 1995 werd ze<br />
aangesteld als projectmanager voor dat team en<br />
werd ze de belangrijkste ontdekker van liraglutide.<br />
Op dit moment is ze werkzaam als senior principal<br />
scientist, met name actief in moleculaire farmacologie<br />
en in vivo farmacologie. Knudsen heeft een groot<br />
aantal publicaties en ontdekkingen op het gebied<br />
van GLP-1 op haar naam staan en staat in de<br />
diabeteswereld inmiddels bekend als de ‘moeder<br />
van liraglutide’. Liraglutide is de werkzame stof van<br />
Victoza ® die lijkt op het lichaamseigen GLP-1 en die<br />
het tekort aan GLP-1 dat mensen met diabetes type 2<br />
hebben, compenseert.<br />
De daadwerkelijke ontdekking<br />
“Er is geen standaardmethode om van een natuurlijke<br />
stof een medicijn te maken. Het team is<br />
overigens niet 25 jaar met liraglutide bezig geweest.<br />
In 1991 zagen we de eerste mogelijkheden. Vijf jaar<br />
later, in 1996, zijn we pas echt gestart met liraglutide<br />
en in 1997 zijn we liraglutide toxicologisch en klinisch<br />
verder gaan ontwikkelen. In feite hebben we dus zes<br />
jaar besteed aan het onderzoek naar verschillende<br />
mogelijkheden om een medicijn van het hormoon te<br />
maken. De daadwerkelijke ontdekking van de stof<br />
heeft ons maar een jaar gekost. Dat zijn zeker geen<br />
ongebruikelijke periodes. In 2008 hebben we uiteindelijk<br />
goedkeuring voor liraglutide aangevraagd: de<br />
totale ontwikkelperiode heeft ons dus elf jaar gekost,<br />
hetgeen vrij normaal is.”
Nieuw tijdperk in diabetesbehandeling<br />
Dat het onderzoek heeft geleid tot een nieuw<br />
tijdperk in diabetesbehandeling is fantastisch, zegt<br />
Knudsen. “Dat is meer dan waar je als wetenschapper<br />
op kunt of mag rekenen. Maar ik ben niet gaan<br />
studeren of bij Novo Nordisk gaan werken voor the<br />
fame and glory. Het had ook zo kunnen zijn dat het<br />
onderzoek geen bruikbaar product opleverde, maar<br />
dat betekent dan niet automatisch dat het onderzoek<br />
voor niets zou zijn geweest.<br />
Het succes ligt niet alleen maar aan het einde van<br />
het project, als het wereldkundig wordt gemaakt of<br />
in de schappen ligt. We hebben er met het team lang<br />
aan gewerkt voordat we iets hadden dat daadwerkelijk<br />
bruikbaar was. Grote veranderingen starten<br />
met een klein idee. Je moet wel geloven in het idee,<br />
maar je moet niet alleen maar uit zijn op wereldschokkende<br />
ontdekkingen. Dan ga je het<br />
niet redden in de wetenschap.”<br />
Verschillende kanten van liraglutide<br />
Knudsen en haar team wisten met liraglutide een<br />
analoog van het lichaamseigen GLP-1 beschikbaar te<br />
maken voor diabetesbehandeling. Het is voor 97%<br />
gelijk aan het humane GLP-1, dat een cruciale rol<br />
speelt bij de regulatie van de bloedglucose en het<br />
gewicht. Bij mensen met diabetes type 2 zijn de<br />
productie en de functie van GLP-1 vaak verstoord.<br />
Liraglutide compenseert dit relatieve tekort aan<br />
GLP-1, waardoor de insulineafgifte op een glucoseafhankelijke<br />
manier gestimuleerd wordt. Een belangrijk<br />
kenmerk daarbij is dat liraglutide dit alleen doet<br />
als de bloedglucosewaarde te hoog is. Daarnaast<br />
heeft het een eetlustremmend effect, hetgeen een<br />
positieve invloed kan hebben op het gewicht, en<br />
het kan de bloeddruk verlagen. 1<br />
Preventie is de sleutel<br />
Knudsen gelooft heilig in goede voorlichting en<br />
preventie om de type 2-pandemie tegen te gaan.<br />
“Hoe goed liraglutide ook is als behandeling, het<br />
voorkomen van diabetes is natuurlijk het allerbelangrijkst.<br />
Diabetes is geen onschuldige ziekte, het is<br />
zeer ingrijpend voor het leven van de patiënt.<br />
Advertorial<br />
Gezonde voeding, meer bewegen; het is cruciaal dat<br />
al op scholen op het belang daarvan wordt gewezen.<br />
Laat dokters bijvoorbeeld beweging voorschrijven en<br />
verzekeraars dat vergoeden. Preventie is de sleutel in<br />
de toekomst van diabetes.”<br />
Wat dat betreft voelt Knudsen zich bij Novo Nordisk<br />
volledig thuis. “Novo Nordisk investeert enorm in<br />
de voorlichting over diabetes en in preventieprogramma’s<br />
wereldwijd. Daarin is het bedrijf andere<br />
farmaceutische ondernemingen mijlenver voor.<br />
Novo Nordisk is toch al een bijzonder vooruitstrevend<br />
bedrijf. Als dat niet zo was had ik er niet al 20 jaar<br />
met zoveel plezier gewerkt en zoveel kunnen<br />
bereiken.”<br />
‘Trots op Novo Nordisk’<br />
“Er wordt nog wel eens gezegd dat diabetesmedicijnen<br />
kostbaar zijn. Dat is wel een interessante<br />
discussie, vind ik. Hoe beter diabetes te behandelen<br />
is, des te meer kosten je kunt voorkomen. Diabetes<br />
kent allerhande follow-up ziektes die de maatschappij<br />
nog veel meer kosten: denk aan hart- en vaatziekten.<br />
Terugdringen van diabetes heeft dan ook een<br />
bredere impact op de kosten voor de gezondheidszorg<br />
dan strikt op diabetesgebied.”<br />
“Ik ben blij dat ik als wetenschapper en als medewerker<br />
van Novo Nordisk een bijdrage kan leveren<br />
aan de verbetering van de kwaliteit van leven van<br />
mensen met diabetes type 2 en dat we zo stappen<br />
zetten om de toekomst van diabetes te veranderen<br />
en de opmars van diabetes een halt toe te roepen.<br />
Ik ben trots op Novo Nordisk en trots op wat we<br />
gedaan hebben en nog steeds doen. Dit is natuurlijk<br />
niet het eindpunt; er zijn altijd verbeteringen mogelijk<br />
en daar werken we met z’n allen hard aan.”<br />
1. SmPC Victoza ® jan 2010
THEMA GENEESMIDDELEN<br />
Maarten Lagendijk is ‘senior assessor’ binnen de afdeling geneesmiddelenbewaking<br />
van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Hij vertelt over de twee<br />
belangrijkste activiteiten van het CBG: de registratie van geneesmiddelen en de<br />
bewaking van hun risico’s.<br />
18 juni 2010<br />
Beoordeling & bewaking van gen<br />
Als een firma een geneesmiddel<br />
op de markt wil brengen, leveren<br />
ze bij het CBG een zogenaamd<br />
registratiedossier aan<br />
met klinische en niet-klinische<br />
data. Lagendijk: “Wij bestuderen<br />
al die gegevens en beoordelen<br />
of het geneesmiddel een goede<br />
risk-benefit balans heeft.”<br />
Deze beoordeling is alleen geba-<br />
Maarten Lagendijk<br />
seerd op wat de firma aanlevert.<br />
“Wij doen een papieren beoordeling. We verifiëren wel<br />
of de gegevens die de firma aanlevert kloppen. Hiervoor<br />
gebruiken we alle informatie uit bronnen op internet,<br />
uit de literatuur en uit databases.”<br />
Dit werk wordt verricht door een Agentschap bestaande<br />
uit medewerkers met een verschillende achtergrond,<br />
zoals apothekers, artsen, epidemiologen en medisch<br />
biologen. Het Agentschap adviseert vervolgens aan het<br />
College, dat uiteindelijk de beslissing neemt over wel of<br />
geen registratie.<br />
Er bestaat ook een Europees Agentschap, de European<br />
Medicines Agency (EMEA) in Londen. Dit is het orgaan<br />
waarin alle lidstaten van de Europese Unie vertegenwoordigd<br />
zijn. “Via dit Agentschap kan een centrale<br />
registratieprocedure worden doorlopen, waarna een<br />
geneesmiddel in één klap in alle 27 EU-lidstaten geregistreerd<br />
wordt en op de markt mag komen”, vertelt<br />
Lagendijk. Hierdoor hoeft hetzelfde werk niet opnieuw<br />
door de afzonderlijke lidstaten te worden verricht.<br />
Risicobewaking<br />
De noodzaak voor farmacovigilantie (geneesmiddelenbewaking)<br />
ná de registratie van medicijnen werd pijnlijk<br />
duidelijk na het debacle met thalidomide (Softenon)<br />
in 1961. Met de oprichting van het CBG in 1963 werd<br />
het toelatingsbeleid geregeld. De eerste Nederlandse<br />
wetgeving voor geneesmiddelenbewaking kwam echter<br />
pas in 1995. De regels werden verder aangescherpt in<br />
2005.<br />
Firma’s zijn verplicht een zogenaamd periodic safety<br />
update report aan het CBG te leveren. Hierin moeten ze<br />
onder andere beschrijven hoeveel bijwerkingen er gemeld<br />
zijn, hoeveel mensen het middel gebruikt hebben, wat er<br />
in de literatuur gepubliceerd is over het product en welke<br />
onderzoeken er lopen. “Onze afdeling geneesmiddelenbewaking<br />
bestudeert die rapportages, controleert ze en<br />
besluit of we het eens zijn met de conclusies van de<br />
firma”, licht Lagendijk toe. “We bekijken vervolgens of<br />
er aanpassingen in de patiëntenbijsluiters of officiële<br />
waarschuwingen moeten komen. Op die manier proberen<br />
we de risico’s goed in de gaten te houden.”<br />
“Het staat en valt met de tijd die<br />
artsen en apothekers vrijmaken om<br />
bijwerkingen te melden.”<br />
Sinds 2005 wordt van firma’s een risk management<br />
plan geëist, waarin een beschrijving wordt gegeven van<br />
de interventies die worden gepleegd om risico’s van<br />
geneesmiddelen op te sporen en te voorkomen. Lagendijk:<br />
“Als er een registratieaanvraag komt, dan willen<br />
we door middel van een risk management plan anticiperen<br />
op de mogelijke risico’s van dit nieuwe middel.<br />
Indien we daarover meer kennis nodig hebben, stellen<br />
we ook eisen aan de studies die moeten worden uitgevoerd.”<br />
Volgens Lagendijk worden de controles op risico’s van<br />
geneesmiddelen steeds beter. “Voorheen reageerden we<br />
op de documentatie die de firma’s aanleverden. Sinds<br />
2005 zijn we proactiever: we zoeken zelf meer in epidemiologische<br />
databanken, we doen aan signaaldetectie<br />
en we beoordelen dus de risk management plannen.”<br />
Belangenconflicten<br />
Maarten Lagendijk legt uit hoe onafhankelijk het CBG<br />
en haar collegeleden zijn. Het CBG is een zogeheten<br />
ZBO, een zelfstandig bestuursorgaan. Dat betekent dat
eesmiddelen<br />
Op de site van het CBG vind je informatie over werkzaamheid, risico’s en<br />
kwaliteit van geneesmiddelen.<br />
het College bij de besluitvorming geen verantwoording<br />
hoeft af te leggen aan de minister van Volksgezondheid,<br />
Welzijn en Sport (VWS). Het CBG valt wel onder<br />
het ministerie van VWS, puur vanwege het feit dat het<br />
een overheidsorgaan is dat zich bezighoudt met volksgezondheid.<br />
Voor collegeleden is de functie binnen het CBG een<br />
nevenfunctie. Ze zijn er niet financieel afhankelijk van.<br />
Bovendien tekenen zij een verklaring dat ze op geen<br />
enkele wijze banden hebben met de farmaceutische<br />
industrie. Collegeleden, veelal hoogleraren die ook een<br />
aanstelling hebben binnen een universiteit, kunnen wel<br />
raakvlakken hebben met de industrie, bijvoorbeeld<br />
wanneer ze onderzoek doen waarbij ook een farmaceutisch<br />
bedrijf betrokken is. Potentiële belangenconflicten<br />
worden vermeden. Lagendijk zegt daarover: “Op het<br />
moment dat er een beslissing moet worden genomen<br />
over een geneesmiddel dat is ontwikkeld door dezelfde<br />
firma waarvoor een collegelid advieswerk heeft verricht,<br />
dan mag dat collegelid niet meestemmen.”<br />
“We zijn proactiever en zoeken zelf<br />
meer in epidemiologische databanken.”<br />
Transparantie<br />
Hoewel het CBG in Nederland dus belangrijk werk verricht,<br />
lijkt haar naamsbekendheid beperkt. Lagendijk<br />
beaamt dit. “Lareb, het landelijk<br />
registratiecentrum van bijwerkingen<br />
dat in opdracht van het CBG<br />
werkt, is waarschijnlijk binnen de<br />
doelgroep bekender. Lareb was al<br />
veel eerder bezig met de meldingen<br />
van bijwerkingen. Het CBG<br />
is daar pas vanaf 1995, sinds er<br />
wetgeving is, echt mee aan de<br />
slag gegaan. Omdat Lareb toen<br />
al bestond, is die situatie zo<br />
gebleven.”<br />
Lagendijk benadrukt het belang<br />
van het melden van bijwerkingen<br />
door artsen en apothekers.<br />
“Goede geneesmiddelenbewaking<br />
staat en valt met de tijd die<br />
artsen en apothekers vrijmaken<br />
om bijwerkingen te melden.<br />
Zolang dat niet gebeurt, weten<br />
wij ook niets.”<br />
Het CBG probeert de transparantie<br />
van het beoordelingsproces te vergroten door het<br />
uitbrengen van speciale publieke beoordelingsrapporten<br />
met informatie die voorheen vertrouwelijk was. Het<br />
CBG geeft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie en<br />
gegevens waarbij de privacy van patiënten in het<br />
geding komt.<br />
“We bekijken of er aanpassingen in de<br />
patiëntenbijsluiters moeten komen.”<br />
Lagendijk ziet nog meer punten van verbetering voor de<br />
komende jaren: “We zijn druk bezig met beleid rondom<br />
het vaststellen van de afleverstatus van geneesmiddelen.<br />
Is een geneesmiddel uitsluitend op recept via de<br />
apotheek verkrijgbaar of mag het ook in de vrije verkoop<br />
aangeboden worden?”<br />
Het CBG wil nog meer samenwerken met Europa en<br />
gebruik maken van de expertise van de andere lidstaten<br />
om dubbel werk te voorkomen en dus efficiënt te werken.<br />
Ten slotte probeert het CBG de bijsluiters voor<br />
patiënten te verbeteren. “Wij zijn uiteindelijk degenen<br />
die de patiëntenbijsluiter beoordelen. Op die manier<br />
hebben we ook direct met de patiënt te maken.”<br />
Janine Nuver<br />
juni 2010<br />
19
Advertorial<br />
In de rubriek Vraag & Antwoord stelt de <strong>LVAG</strong> een vraag aan haar hoofdsponsor Sibbing & Wateler<br />
over een onderwerp waarmee aios zich bezighouden.<br />
VRAAG:<br />
‘KLOPT HET DAT EEN MAATSCHAP NET EEN HUWELIJK IS?<br />
ANTWOORD<br />
‘Vreemde vergelijking’, hoor ik u denken. Een huwelijk is immers een<br />
emotionele verbintenis tussen partners die hun liefde voor elkaar<br />
bezegelen en elkaar eeuwige trouw beloven. Een maatschap daarentegen<br />
is een zakelijk samenwerkingsverband tussen vrije beroepsbeoefenaren.<br />
Daar komt toch geen emotie bij kijken? Op zich heeft u<br />
gelijk, maar net als in elk huwelijk komen in een maatschap herhaaldelijk<br />
spanningen en emoties naar boven die kunnen uitmonden in<br />
pittige discussies en zelfs in dissociatie.<br />
LEG DUIDELIJKE AFSPRAKEN VAST<br />
Bij het aangaan van de samenwerking met uw nieuwe maten is alles<br />
nog ‘pais en vree’: een prima moment om enkele duidelijke afspraken<br />
met elkaar vast te leggen, bij voorkeur in een maatschapscontract.<br />
Gebeurt dit niet en doet zich een dispuut voor in uw maatschap,<br />
dan dient u daar in alle redelijkheid en in goed onderling overleg uit<br />
te komen. Helaas lukt dat niet altijd. De oorzaak? Wat dacht u van<br />
eigenbelang en emoties?<br />
Maar wat legt u dan zoal vast in een maatschapscontract? Ik trek hierbij<br />
mijn vergelijking voor de eenvoud maar even door:<br />
Ondertrouw<br />
U spreekt met uw maten een kennismakingsperiode van zes maanden<br />
af om aan elkaar te wennen. Proeft een van u dat het geen vruchtbare<br />
samenwerking zal worden, dan kunt u zonder al te veel gedoe weer<br />
uit elkaar.<br />
Bruidschat<br />
U legt uw aandeel in de gemeenschappelijke praktijk vast, gebaseerd<br />
op de bruidschat - ook wel goodwill genoemd - die u bij aanvang<br />
heeft ingebracht. Ook wordt bepaald welke arbeidsinbreng en welk<br />
daaraan gekoppeld winstrecht eenieder heeft. Dit bepaalt de omvang<br />
van uw inkomen.<br />
Trouw<br />
Zijn buitenechtelijke relaties geoorloofd? Ofwel: staat u elkaar toe om<br />
buiten de maatschap om activiteiten - al dan niet medisch - te verrichten?<br />
En zo ja: aan wie komen de eventuele verdiensten toe?<br />
Beëindiging relatie<br />
U kunt specifieke gebeurtenissen aanwijzen die ertoe kunnen leiden<br />
dat het ‘huwelijk’ eindigt, zoals pensionering, arbeidsongeschiktheid,<br />
overlijden of ontzegging van de medische bevoegdheid van een maat.<br />
Belangrijk daarbij is te benoemen hoe de ontvlechting - en dan met<br />
name de boedelverdeling - wordt uitgevoerd. Ofwel: krijgt men goodwill<br />
mee?<br />
Relatietherapie<br />
In eerste instantie moeten geschillen onderling worden uitgevochten,<br />
maar het kan zijn dat u daar niet naar tevredenheid uitkomt. Voordat<br />
u elkaar dan verder in de haren vliegt, kan zakelijke relatietherapie<br />
uitkomst bieden. Uiteraard kunt u er daarna altijd nog voor kiezen om<br />
de degens voor de rechter te kruisen.<br />
CONCLUSIE<br />
Hoe bijzonder de vergelijking tussen maatschap en huwelijk aanvankelijk<br />
ook mocht lijken, ik denk dat er voldoende overeenkomsten<br />
zijn. Elke goede samenwerking begint met het maken van ‘huwelijkse<br />
voorwaarden’. Het is een misverstand om te denken dat een nieuw<br />
toetredende maat geen inspraak heeft. Dat heeft u wel degelijk, al<br />
wordt het niet úw contract, maar dat van de gehele maatschap - inclusief<br />
uzelf. Een maatschapscontract voorkomt echter geen problemen,<br />
maar dient u een handvat te geven hoe te handelen in specifieke<br />
situaties. Ik wens u een goede start.<br />
Erik Siepel<br />
Praktijkadviseur Sibbing & Wateler c.s.<br />
Kijk voor meer informatie op www.sibbing.nl
Het streven naar marktwerking in de zorg in combinatie met de economische crisis heeft directe<br />
gevolgen voor aios.<br />
<strong>Aios</strong>: student of zorgprofessional?<br />
Kernpunten<br />
Intensieve samenwerking <strong>LVAG</strong> en De Jonge Orde.<br />
Verbijstering over plannen om aios te laten bijdragen aan eigen<br />
opleiding en loslaten numerus fixus:<br />
• kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid opleidingen in gevaar;<br />
• aios mogen niet degraderen tot student met stagevergoeding;<br />
• artsenopleiding dreigt een studie te worden voor de rijkeren.<br />
Oplossing: opleiding betalen vanuit Opleidingsfonds en verantwoording<br />
over besteding geld uit dit fonds.<br />
In een aantal recente rapporten is<br />
geadviseerd om de numerus fixus<br />
op de studie geneeskunde los te<br />
laten en om het aantal opleidingsplaatsen<br />
tot medisch specialist uit<br />
te breiden (zie ook AIOS 2010, nr. 1,<br />
pag. 14-15). Daarnaast wordt voorgesteld<br />
om de aios een bijdrage te<br />
laten leveren aan zijn/haar eigen<br />
specialistenopleiding. Ook in de<br />
ambtelijke bezuinigingsvoorstellen<br />
wordt dit zogenaamde profijtbeginsel<br />
genoemd. De aios dreigen zo op<br />
te draaien voor een landelijke<br />
keuze: meer artsen opleiden voor<br />
minder geld. De <strong>LVAG</strong> en De Jonge<br />
Orde zijn daarom een intensieve<br />
samenwerking begonnen om samen<br />
sterk op te komen voor de belangen<br />
van aios.<br />
Kleinschaligheid<br />
De <strong>LVAG</strong> en De Jonge Orde pleiten<br />
voor medische zorg van goede kwaliteit,<br />
die toegankelijk en betaalbaar<br />
is. Dezelfde kernbegrippen zijn ook<br />
van toepassing op de opleidingen<br />
tot medisch specialist. Om goede<br />
artsen op te leiden zijn voldoende<br />
faciliteiten, voldoende supervisoren<br />
en bovenal voldoende patiënten<br />
nodig. De opleidingen tot basisarts<br />
en tot medisch specialist hebben<br />
een bepaalde kleinschaligheid<br />
nodig.<br />
Degradatie tot student?<br />
Als aios dragen wij essentieel bij<br />
aan de Nederlandse gezondheidszorg.<br />
Iedereen die in een ziekenhuis<br />
werkt, weet dat het huidige zorgsysteem<br />
zou instorten wanneer per<br />
direct alle aios hun werkzaamheden<br />
zouden onderbreken. De <strong>LVAG</strong> en<br />
De Jonge Orde zijn dan ook verbijsterd<br />
over de plannen om de aios op<br />
te laten draaien voor de extra kosten<br />
die gemaakt moeten worden<br />
om meer medisch specialisten op te<br />
leiden. De aios is dan weer een student,<br />
met op z’n hoogst een stagevergoeding.<br />
Dat doet geen recht<br />
aan het goede en vele werk van de<br />
aios! Bovendien investeert de aios<br />
al tijd, geld, inzet en toewijding in<br />
zijn gemiddeld 12 tot 15 jaar<br />
durende opleiding.<br />
Opleiden tot werkeloosheid<br />
Het is onacceptabel getalenteerde<br />
mensen met een kostbare en langdurige<br />
opleiding op te leiden tot<br />
VERENIGINGSNIEUWS<br />
werkloosheid. Dat is niet alleen<br />
miskenning van de investering van<br />
de aios in dit traject, maar ook miskenning<br />
van het maatschappelijk<br />
geld waarmee artsen worden opgeleid.<br />
De artsenopleiding dreigt zo<br />
weer voorbehouden te worden aan<br />
alleen financieel welvarende mensen.<br />
Oplossing<br />
De <strong>LVAG</strong> en De Jonge Orde pleiten<br />
voor een instroom van aios, die<br />
reëel is afgestemd op de te verwachten<br />
zorgvraag en die kwaliteit<br />
kan garanderen. De medische vervolgopleidingen<br />
moeten betaald<br />
worden uit het Opleidingsfonds.<br />
Voordat er bezuinigd wordt, moet<br />
eerst maar eens duidelijk zijn waar<br />
dit geld aan besteed wordt. Als aios<br />
vinden wij dat ziekenhuizen verantwoording<br />
moeten afleggen over<br />
hoe dit geld aan de opleiding van<br />
aios besteed wordt.<br />
Stembus<br />
De <strong>LVAG</strong> en Jonge Orde zijn in<br />
gesprek met het ministerie, de politieke<br />
partijen en alle andere betrokkenen.<br />
Jij als aios kunt jouw bijdrage<br />
leveren! Kijk bijvoorbeeld op de<br />
site van De Jonge Orde voor belangrijke<br />
medische punten uit de verkiezingsprogramma’s.<br />
Jouw stem telt!<br />
Ingrid Desar, voorzitter <strong>LVAG</strong><br />
juni 2010 2010<br />
21
THEMA GENEESMIDDELEN<br />
De naam is gewijzigd, maar de vooroordelen zijn blijven bestaan. Artsenbezoekers<br />
heten tegenwoordig accountmanagers. Prachtige folders en cadeautjes om je<br />
vingers bij af te likken, hebben plaatsgemaakt voor praktijkondersteunende<br />
attributen en het faciliteren van klinisch onderzoek.<br />
22 juni 2010<br />
Werken als artsenbezoeker<br />
“Ik mag niet eens een bloemetje<br />
Ik werk bij de klinische genetica. Dat betekent dat ik<br />
sinds mijn artsexamen (en dat is nu zo’n tien jaar geleden)<br />
geen artsenbezoeker meer heb gezien. Daarom<br />
leek het de voltallige redactie een goed idee om mij<br />
eens wat onderzoek naar dit fenomeen te laten doen.<br />
Een leermomentje zogezegd.<br />
Tijdens mijn coschappen maakte ik voor de laatste keer<br />
een artsenbezoeker mee. Hij zat eerst een uur in de<br />
wachtkamer zijn tijd te verdoen tot de kinderarts eindelijk<br />
tijd maakte om met hem te spreken. Hij haalde<br />
een klapper met geplastificeerde bladen vol tabellen en<br />
figuren tevoorschijn voor een monoloog over het medicijn<br />
wat hij promootte. Aan het einde van zijn bezoek<br />
deelde hij tongspatellollies aan de coassistenten uit.<br />
Wachtend in de wachtkamer<br />
Om mijn beeld te updaten spreek ik met twee accountmanagers<br />
van Merck Serono, een internationaal farmaceutisch<br />
bedrijf. Merck Serono heeft onder andere<br />
oncologie en fertiliteit als aandachtsgebied. Mijn eerste<br />
faux-pas heb ik dus al begaan: artsenbezoekers heten<br />
tegenwoordig accountmanagers. Judith Wiegant,<br />
accountmanager fertiliteit, begint te lachen als ik over<br />
mijn stereotiepe beeld van haar werk vertel. “Vroeger<br />
heb ik ook zo in wachtkamers gezeten met mijn klapper,<br />
wachtend tot ik bij de specialist mijn verhaal af<br />
kon steken. Tegenwoordig werken wij veel meer samen<br />
met medisch specialisten om goede patiëntenzorg te<br />
kunnen leveren. Het uiteindelijk doel is natuurlijk wel<br />
om onze producten te verkopen.”<br />
Ann Bournas, accountmanager gastrointestinale oncologie,<br />
voegt hieraan toe: “In de oncologie zijn er zoveel<br />
ontwikkelingen, dat ik op mijn gebied echt een specialist<br />
ben op het gebied van de behandelingsmogelijkheden.<br />
Ik kan echt aangeven wat mijn producten voor<br />
welke groep patiënten kunnen toevoegen. Ik probeer<br />
mee te denken in wat mogelijk is voor de patiënt.”<br />
Bournas heeft eerst gewerkt als docent verpleegkundige.<br />
“Ik was praktijkopleider, maar de in-service oplei-<br />
ding verdween uit het<br />
ziekenhuis. Toen heb<br />
ik een nieuwe uitdaging<br />
gezocht.” Wiegant<br />
heeft eerst<br />
gewerkt in de sociaal<br />
pedagogische hulpverlening.<br />
“Ik werkte<br />
met uit huis geplaatste<br />
kinderen, en ik<br />
wilde dit in het buitenland<br />
gaan doen,<br />
een eigen kindertehuis<br />
runnen. Daarom<br />
ben ik bedrijfskunde<br />
gaan studeren. Om<br />
dat te betalen ben ik<br />
artsenbezoeker<br />
geworden. Dat werk<br />
bleek erg leuk te zijn.”<br />
Judith Wiegant,<br />
accountmanager fertiliteit<br />
“Tongspatellollies voor de coassistenten”<br />
Wat doet een accountmanager dan precies? Het doel<br />
van hun werk is om alle informatie te verstrekken over<br />
de producten van het betreffende bedrijf, die nodig is<br />
voor goede patiëntenzorg. Dat gebeurt niet alleen door<br />
individuele gesprekken met voorschrijvend specialisten.,<br />
maar ook door het geven van presentaties, klinische<br />
lessen en onderwijs. “We proberen mee te denken mee<br />
met de kliniek”, vullen de dames hierop aan. “We geven<br />
ook ondersteuning bij klinische studies met onze producten<br />
en het ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s.<br />
Als er in een kliniek behoefte aan is kunnen we ook<br />
meehelpen met het maken van voorlichtingsmateriaal<br />
en dergelijke.”
meenemen”<br />
Hoe ziet een werkdag er dan precies uit? Judith Wiegant:<br />
“Wat natuurlijk wel stereotiep is aan ons werk is<br />
de lease-auto. Ik ben accountmanager voor dertig verschillende<br />
klinieken en probeer elke kliniek minimaal<br />
eens per maand te bezoeken.” Ze neemt voorbeeldspuiten<br />
of folders mee, die soms speciaal voor patiënten<br />
van een ziekenhuis ontwikkeld zijn. Ze geeft ook prikinstructies<br />
aan verpleegkundigen, omdat zij degenen zijn<br />
die aan patiënten demonstreren hoe de producten<br />
gebruikt moeten worden.<br />
Ann Bournas is accountmanager voor de regio’s Noord-<br />
Nederland en Noord-Holland. “In de oncologie gaan de<br />
ontwikkelingen razendsnel. Wij maken bijvoorbeeld<br />
samenvattingen van recent onderzoek en nieuwe ontwikkelingen<br />
die op congressen gepresenteerd zijn. Die<br />
informatie neem ik mee voor geïnteresseerde specialisten.”<br />
Wat heeft een aios aan de artsenbezoeker? Wiegant en<br />
Bournas kaatsen de vraag direct terug: “Wat hebben<br />
wij aan een aios? Wij richten ons vooral op de voorschrijvers<br />
van onze producten. Dat betekent dat we niet<br />
rücksichtslos alle arts-assistenten benaderen, maar wij<br />
richten ons met specifiek op die aios die binnenkort<br />
klaar zijn als fertiliteitspecialist of oncoloog.”<br />
“De leasebak”<br />
Nieuwe regelgeving<br />
De reputatie van de farmaceutische industrie is niet<br />
optimaal. Kopen artsenbezoekers specialisten om om<br />
hun middelen voor te schrijven? “We<br />
mogen nog niet eens een bloemetje<br />
voor ze meenemen”, legt Wie-<br />
gant uit. Ze krijgt vaak verzoeken<br />
van arts-assistenten voor sponsoring<br />
van bijeenkomsten en feestjes,<br />
maar dat mag ik dus echt niet<br />
meer. Vroeger had ze zelf nog wel<br />
eens het idee dat ze “spiegeltjes en<br />
kraaltjes” uitdeelde. De regels volgens<br />
haar zijn tegenwoordig heel<br />
streng. “Het werk is daarmee wel<br />
een stuk leuker geworden. Het<br />
enige wat we nog als ‘cadeautje’<br />
mogen geven zijn praktijkondersteunende<br />
attributen. Dan moet je<br />
aan voorlichtingsmateriaal denken,<br />
zoals een atlas die je kunt gebruiken bij de uitleg van<br />
de behandeling aan patiënten.”<br />
“Spiegeltjes en kraaltjes”<br />
Bournas vertelt dat Merck wel klinisch onderzoek kan<br />
en mag sponsoren volgens de regels. “Arts-assistenten<br />
of arts-onderzoekers die in onze aandachtsgebieden<br />
klinisch onderzoek doen, kunnen wij ondersteunen. Het<br />
faciliteren van klinisch onderzoek is een van de aspecten<br />
van ons werk.”<br />
Het kindertehuis in het buitenland<br />
Aan het eind van ons gesprek vraag ik nog aan Judith<br />
Wiegant of ze het niet jammer vindt dat het kindertehuis<br />
in het buitenland er nooit gekomen is. Niet letterlijk<br />
ten minste. “Ik heb nadat ik mijn studie bedrijfskunde<br />
afgerond had de stichting El Fuego opgericht<br />
(www.el-fuego.nl). Deze stichting zet zich in voor<br />
straat- en weeskinderen in Peru. Het organiseert verschillende<br />
projecten om hun omstandigheden te verbeteren.<br />
Ik heb met mijn werkgever geregeld dat ik elk<br />
jaar vier maanden onbetaald verlof neem om voor mijn<br />
stichting te werken. En voor mij maakt deze combinatie<br />
van een non-profit organisatie en het zakelijke van de<br />
farmaceutische industrie het werk extra leuk.”<br />
Saskia Bulk<br />
Abonnementen<br />
AIOS is het tijdschrift van de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in opleiding (<strong>LVAG</strong>). Het<br />
wordt vier keer per jaar uitgegeven en is gratis voor alle aios in Nederland. Als u AIOS niet ontvangt ,<br />
neem dan contact op per email secretariaat@lvag.nl. Abonnementen: Nederland € 18,15 incl. btw.<br />
Overig buitenland € 25. Losse nummers € 5,67 incl. btw, excl. verzendkosten. Abonnementen kunnen<br />
op elk gewenst tijdstip ingaan. De eerste abonnementsperiode loopt tot het eind van het kalenderjaar.<br />
Daarna wordt het abonnement telkens stilzwijgend met een jaar verlengd. Opzeggingen dienen ten minste<br />
twee maanden voor de aanvang van een nieuwe abonnementsperiode te worden gericht aan het<br />
redactie-adres.<br />
Oplage: 5.400 ISSN: 0928-611X Jaargang 21<br />
© 2010 <strong>LVAG</strong>. Alle rechten voorbehouden. Artikelen geven de mening weer van auteurs en niet noodzakelijkerwijs<br />
van <strong>LVAG</strong> c.q. AIOS. Niets uit dit tijdschrift mag openbaar worden gemaakt door middel van<br />
druk, microfilm of welke wijze dan ook, zonder toestemming van de uitgever.<br />
juni 2010 2010<br />
23
COLUMN<br />
24 juni 2010<br />
De laatste<br />
Jocea Michels is bezig met haar opleiding tot reumatoloog. In<br />
deze column houdt ze ons op de hoogte van het wel en wee<br />
tijdens haar werk als aios.<br />
Ik ben altijd een schrijfster geweest. Van in elkaar<br />
geniete boekjes gemaakt van vouwblaadjes toen ik net<br />
kon schrijven tot dramatische taferelen tijdens de identiteitscrisis<br />
die ook wel puberteit wordt genoemd.<br />
Het schrijven helpt me mijn gedachten en emoties te<br />
ontwarren. Vaak begin ik maar wat te typen en volgt er<br />
aan het eind toch een soort conclusie voor mezelf. Dat<br />
lucht op. Tijdens mijn onderzoeksperiode waren er<br />
genoeg emoties te ontwarren en schreef ik dus ook<br />
veel. Ineens werden het columns. Ik weet niet meer<br />
wanneer en hoe precies. En ineens waren die ook openbaar.<br />
En ineens bleek iedereen ze eigenlijk best leuk te<br />
vinden. En ineens besloten Erna en ik (destijds de voltallige<br />
redactie van de AIOS) dat het leuk zou zijn als ik<br />
een column zou schrijven over mijn leven als aios.<br />
En het was leuk. Meer dan dat. De deadlines dwongen<br />
mij mijn werkwereld te observeren, mijn gedachten<br />
daarover te ordenen en over vele zaken een standpunt<br />
in te nemen. Of juist niet en de vraag in het midden te<br />
laten. Ik bekijk de dingen daarom veel meer vanaf een<br />
afstand. Die rol van observator bevalt me wel. Het geeft<br />
me nieuwe inzichten in de mensen om me heen en in<br />
mijn eigen handelen.<br />
Maar nu is het genoeg. Niet dat er niets meer te verbazen<br />
is in mijn dagelijkse werkleven of dat ik zal stoppen<br />
me op te winden over bepaalde zaken. Ik hoop dat ik<br />
die eigenschappen voor altijd zal behouden. Ik heb<br />
alleen behoefte over andere wonderlijke zaken des<br />
levens te schrijven en te filosoferen. Over het wonderlijk<br />
foute fenomeen dat de sprookjesboomvla en de<br />
Mega Mindy hagelslag op kinderhoogte in de supermarkt<br />
staan, over de definitie van vriendschap, over de<br />
zoetsappige ontroering die ik elke keer voel bij de aanblik<br />
van een waslijn vol kinderkleertjes, tegenwoordig<br />
in twee verschillende maten, over wat ik nou precies<br />
mis aan mijn broer die in Zweden woont, over de ver-<br />
schillende vormen van girl-power die ik zie in mijn<br />
vriendinnen.<br />
Dus dat ga ik doen: schrijven en denken over deze en<br />
nog meer zaken. AIOS is daar niet de juiste plek voor,<br />
dus neem ik afscheid. Ik hoop dat er zich een nieuwe<br />
columnist meldt, die zich zal verbazen over weer hele<br />
andere dingen. En dat ik bij het lezen van die columns<br />
zal denken: “nou precies” of “wat een onzin”. Dat het<br />
me raakt.<br />
Ik dank iedereen die mijn columns las (ben me daar<br />
over blijven verbazen) en van het commentaar in de<br />
wandelgangen.<br />
Jocea Michels
Voor de kroon op uw onderzoek<br />
Gildeprint is specialist in het drukken van proefschriften,<br />
wetenschappelijke publicaties en boeken. Wij zijn meer dan 25<br />
jaar de drukker van afstuderenden en promovendi van universi-<br />
teiten in heel Nederland. Vraag ‘Het drukken van proefschriften<br />
en wetenschappelijke publicaties’ aan. Een behartigenswaardig<br />
boekwerkje over alles wat bij het drukken van uw proefschrift<br />
aan de orde komt.<br />
Javastraat 123<br />
7512 ZE Enschede<br />
Postbus 40100<br />
7504 RC Enschede<br />
T 053 4800530<br />
F 053 4304777<br />
info@gildeprint.nl<br />
www.gildeprint.nl<br />
<strong>LVAG</strong>.nl:<br />
dé informatiesite<br />
voor aios<br />
Hoe zit het met de arbeids- en rusttijden van aios? Hoe is de beloning in<br />
UMC’s en algemene ziekenhuizen<br />
geregeld? Wat is het laatste nieuws<br />
over het Opleidingsfonds? Op deze –<br />
en nog veel meer – vragen vind<br />
je antwoorden op <strong>LVAG</strong>.nl.<br />
De site van de <strong>LVAG</strong> is er voor jou!
Vergoeding voor verzekerde met diabetes mellitus type 2 die:<br />
een BMI > 35 kg/m2 -<br />
heeft, én<br />
onvoldoende glykemische controle bereikt met<br />
metformine én sulfonylureumderivaat, in maximaal<br />
verdraagbare doseringen, én<br />
wanneer het eerste recept is voor geschreven door een internist<br />
Nieuw<br />
Voor mensen met diabetes type 2:<br />
Doe meer dan bloedglucose verlagen<br />
Eenmaaldaags Victoza ® (humane GLP-1 analoog)<br />
bijv. als metformine niet langer volstaat 1<br />
Significante en duurzame HbA 1c -verlaging 1<br />
Blijvende gewichtsafname 1<br />
Verlaging van de systolische bloeddruk 1<br />
Verbetering van de bètacelfunctie 1 *<br />
liraglutide<br />
®