Aios - LVAG

Colofon
Redactie
Daniël Dresden, hoofdredacteur
Lisette Kunz, hoofdredacteur
Daniëlle Jansen, eindredacteur
Heidi Wals, eindredacteur a.i.
Saskia Bulk
Nanda Glimmerveen
Jocea Michels
Robert Minnee
Janine Nuver
Ralph Hartman, adviseur
Redactieadres
Bureau LAD
public relations
Postbus 20058
3502 LB Utrecht
T (030) 670 27 02
F (030) 670 27 00
E aios@lvag.nl
Dagelijks bestuur LVAG
Ingrid Desar, voorzitter
Renske Scheenstra, vicevoorzitter
Sjoerd Lagarde, penningmeester
Addy van de Luijtgaarden, secretaris
Annemarie van den Berg, lid
Suzanne Booij, lid
Monika Lens-Kerckhoffs, lid
Tessa Nizet, lid
Secretariaat LVAG
Postbus 20058
3502 LB Utrecht
T (030) 670 27 04
F (030) 670 27 00
E secretariaat@lvag.nl
I lvag.nl
Uitgever
LVAG, Utrecht
Pre-press en drukwerk
Drukkerij Het Centrum Utrecht BV
Fotografie omslag
Jeroen van den Boer Ontwerp
Advertentie-exploitatie
BuitenZinnen
Sabine Kaim
Anke Asselman
Hooghiemstraplein 121
3514 AZ Utrecht
T (030) 271 43 30
F (030) 271 02 65
M 06 21 81 57 88
E contact@buitenzinnen.com
I buitenzinnen.com
“Ik heb blauwe pillen voor de maag, groene
voor de lever. Ik vind het zo knap dat die pillen
weten waar ze naartoe moeten!” Een oude grap
van Toon Hermans. Geneesmiddelen. We hebben
er allemaal mee te maken. Een internist of
cardioloog wat vaker dan een patholoog of
geneticus.
De organisatie van en het beleid over de Nederlandse
geneesmiddelenvoorziening lijkt menigmaal
op een loopgravenoorlog. Tegenstrijdige
belangen en communicatieproblemen zorgen
voor een Hobbesiaanse strijd van allen tegen allen. Gelukkig gaan specialisten, apothekers,
verzekeraars, farmaceutische industrie en overheid niet altijd rollebollend
over straat. Melanie Schultz van Haegen en Michel Dutrée vertellen onder andere over
het belang van samenwerking en de zoektocht naar gemeenschappelijke belangen.
Antwoorden op questions you didn’t dare to ask (zie pag. 8-9).
Artsen krijgen via allerlei bronnen informatie over geneesmiddelen. Tijdens de opleiding,
hoewel het daar nogal een ondergeschoven kindje is. Via een artsenbezoeker,
waar het dan vaak vergezeld gaat (of ging?) van allerlei relatiegeschenken. Ook de
ontwikkeling van en het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen, de ethische hobbels
tot en met de registratie staan beschreven in dit blad.
Overigens komen ook enkele niet-medicamenteuze onderwerpen aan bod. Bevlogen,
nieuwsgierig of relativerend, maar altijd met een prikkelende invalshoek en een duidelijke
mening. In dit nummer staat de laatste column van Jocea Michels. We danken
Jocea voor haar jarenlange bijdrage!
Ook zijn er weer enkele bijdragen vanuit het LVAG-bestuur. Tessa Nizet beschrijft het
project ‘opleiding in de etalage’, bedoeld om de kwaliteitsindicatoren dichter bij de
professionals te krijgen.
Farmacotherapie is een veelzijdig onderwerp. Daarom leek het de redactie interessant
om een themanummer hieraan te besteden. Dit is de eerste keer dat AIOS een special
heeft over geneesmiddelen. Veel leesplezier!
Daniël Dresden & Lisette Kunz, hoofdredactie AIOS
Inhoud
VOORWOORD
pag.
LVAG-nieuws 2
Opleiding in de etalage 4
De Meester en de Leerling 6
Thema - Questions you didn’t dare to ask 8
Thema - Geneesmiddelenonderzoek in de oncologie 10
LAD: daar word jíj beter van! 12
Thema - Morele dilemma’s uit de praktijk 14
Thema - Promoting health or pushing drugs? 15
Thema - Beoordeling & bewaking van geneesmiddelen 18
Vraag & antwoord 20
Aios: student of zorgprofessional? 21
Thema - Artsenbezoeker: “Ik mag niet eens een bloemetje geven” 22
Column: De laatste 24
juni 2010
1

VERENIGINGSNIEUWS
Arbeidsomstandigheden &
arbeidstijden
Zoals je van ons gewend bent, informeren we je in deze rubriek over alle
nieuwtjes die voor aios van belang zijn. Zo is de evaluatie van het
Onderwijsfonds van start gegaan, met de nodige kanttekeningen van de
LVAG over de aanpak. Ook kan je binnenkort de Arbeidsinspectie op je
werkplek verwachten.
Permanent Working Group
Meeting
De PWG, de Europese overkoepeling
van aios-organisaties, zal haar
najaarsvergadering dit jaar in
Amsterdam houden als gast van de
LAD en de LVAG. Dit is een mooie
kans om het Nederlandse zorgstelsel
en de lokale problematiek van
aios onder het Europese voetlicht te
brengen.
Opleidingskosten
Ook op dit gebied is er goed
nieuws. Al eerder heeft de juniorvereniging
Heelkunde haar consilium
tot de uitspraak bewogen 100 procent
van alle opleidingskosten te
vergoeden. Nu verwacht ook de
Nederlandse Vereniging voor Obste-
2 juni 2010
Kernpunten
LVAG-nieuws
trie en Gynaecologie elk moment
een soortgelijke uitspraak. De
Nederlandse Vereniging van Artsen
voor Longziekten en Tuberculose
wacht nog op een reactie van het
consilium. De LVAG hoopt op een
kettingreactie van toezeggingen en
roept alle juniorverenigingen op
soortgelijke actie te ondernemen.
Arbeidsinspectie
De Arbeidsinspectie controleert ook
dit jaar de arbeids- en rusttijden
van aios. Daarbij zal vooral worden
gecontroleerd in ziekenhuizen die
eerder overtredingen begingen of
waarover meldingen van misstanden
zijn binnengekomen. Er zal
bovendien extra aandacht zijn voor
het niet of onjuist registreren van
gewerkte uren (schaduwroosters)
en voor oneigenlijk gebruik van
aanwezigheids-/bereikbaarheids-
• Steeds meer verenigingen van artsen overwegen de opleidingskosten
voor aios volledig te vergoeden.
• In plaats van het opgeheven CCMS is er nu één College Geneeskundige
Specialismen.
• Voor de evaluatie van het Opleidingsfonds wordt gebruik gemaakt
van een consultancybureau zonder ervaring in deze sector. De LVAG
zal de ontwikkelingen kritisch volgen.
• Vanaf 14 juni kun je jouw opleiding nomineren op www.lvag.nl of
www.opleidingsprijs.nl.
diensten in plaats van roosterdiensten.
Is er in jouw ziekenhuis iets
niet in de haak? Meld dit dan
rechtstreeks of via de LVAG bij de
inspectie!
Opleiding
College Geneeskundige
Specialismen
Het Centraal College Medische
Specialismen (CCMS) is opgeheven.
In plaats daarvan is er nu één College
Geneeskundige Specialismen
(CGS) waarin ook de huisartsen,
specialisten ouderengeneeskunde,
bedrijfsartsen, verzekeringsartsen
en artsen verstandelijk gehandicapten
vertegenwoordigd zijn. Namens
de aios van deze specialismen is
Ingrid Desar, voorzitter van de
LVAG, afgevaardigd als vertegenwoordiger.
De relatief jonge aandachtsgebieden
sportgeneeskunde,
donorgeneeskunde, verslavingszorg
en tropengeneeskunde hebben
aangegeven een profiel te willen
worden. Het College zal hierover
een beslissing nemen. Andere
belangrijke onderwerpen voor het
College zijn het kaderbesluit, de
implementatie van de opleidingsplannen
en kwaliteit van de opleidingen.
We zullen je op de hoogte
houden van de ontwikkelingen.

Numerus fixus en profijtbeginsel
Dit onderwerp houdt de gemoederen
aardig bezig (zie AIOS nr. 1,
pag.14-15 en dit nummer pag. 21).
Het gevaar van de invoer van het
profijtbeginsel, waarbij aios een
aanzienlijke financiële bijdrage
gaan leveren aan de eigen opleiding,
is dan ook nog niet geweken.
Kwaliteit en wetenschap
Evaluatie Opleidingsfonds
We kondigden het al aan in AIOS
2009, nr. 4, pag. 3: de evaluatie van
het Opleidingsfonds. Deze is recent
van start gegaan. Het ministerie
van VWS heeft daarvoor Regioplan
als extern consultancybureau aangetrokken,
een bureau zonder ervaring
met onderzoek in deze sector.
De LVAG heeft bij haar contacten
met het ministerie op dit gebrek
aan ervaring gewezen. Verder hebben
we de tekortkomingen van de
door Regioplan gebruikte vragenlijsten
aan de kaak gesteld. Suzanne
Booij, namens de LVAG lid van
de begeleidingscommissie van het
onderzoek, zal de ontwikkelingen
kritisch volgen.
Opleidingsprijs
In 2009 had dr. P. Pierik, chirurg in
de Isala Klinieken in Zwolle, de primeur:
zijn opleiding werd de eerste
winnaar van de Opleidingsprijs
(AIOS 2009, nr. 4, pag. 16). Is ook
jouw opleiding een rolmodel voor
heel Nederland? Dan kun je die
vanaf 14 juni via www.opleidingsprijs.nl
nomineren! Kijk op de website
voor meer informatie.
Teach The Aios-symposium
In 2011 bestaat de LVAG 50 jaar.
We hebben daarom besloten het
Teach The Aios symposium naar
volgend voorjaar te verplaatsen en
te combineren met het lustrum.
Meer informatie volgt.
VERENIGINGSNIEUWS
‘Jonge Klaren Enquête’
We zijn druk bezig met het opzetten
van een enquête onder ‘jonge
klaren’. De enquête moet met name
inventariseren of de pas afgestudeerde
specialisten adequaat zijn
voorbereid op het werk, maar ook
hoe het traject van werken als
anios, de opleiding, de fellowship
en het vinden van een baan eruit
heeft gezien.
Addy van de Luijtgaarden,
secretaris LVAG
Ingrid Desar, voorzitter LVAG
(Advertentie behoort bij advertorial op pag 16-17)
juni 2010
3

VERENIGINGSNIEUWS
De kwaliteit van de opleidingen was niet zichtbaar en toetsbaar, zo bleek uit onderzoek in
opdracht van het ministerie van VWS. Daarom zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Om deze
graadmeters dichter bij professionals te krijgen, is het project ‘opleiding in de etalage’ opgezet.
Opleiding in de etalage
Behalve dat de indicatoren een
indruk geven van de kwaliteit van
de opleiding, kunnen zij ook een
aanzet zijn om de kwaliteit te verbeteren.
Bij het opzetten van de
nieuwe opleidingsplannen is hier
dan ook gretig gebruik van
gemaakt. Deze kwaliteitsindicatoren
zijn echter vanuit een onderwijskundige
invalshoek ontwikkeld.
Ze staan niet altijd in lijn met de
visie van de professionals (opleider
en aios). De kern van het opleiden
blijft immers het met passie kunnen
overdragen van kennis en vaardigheden.
Etalageproject
Het project ‘opleiding in de etalage’
is bedoeld om de kloof tussen kwaliteitsindicatoren
en professionals
te dichten. Het is een initiatief van
het BOLS, een overkoepelende
organisatie waarin alle partijen
betrokken zijn bij de opleiding tot
medisch specialist: de Orde namens
de wetenschappelijke verenigingen
en de NFU/NVZ namens de oplei-
4 juni 2010
Kernpunten
dingsinstellingen. De aios krijgt de
mogelijkheid om in de laatste fase
van zijn/haar opleiding een differentiatiestage
te volgen in een ziekenhuis
naar keuze. Door informatie
over deze differentiatiestage,
qua vakinhoud en kwaliteit van
opleiders en opleidingsinstelling,
web-based te ‘etaleren’ kan de aios
een kwalitatief verantwoorde keuze
maken. De ‘opleidingsetalages’ zullen
makkelijk toegankelijk, up-todate,
waarheidsgetrouw en onderling
vergelijkbaar moeten zijn.
Website
Momenteel zijn er negen wetenschappelijke
verenigingen betrokken
bij de etalage-pilot: anaesthesiologie,
gynaecologie, heelkunde,
interne geneeskunde, kindergeneeskunde,
neurologie, orthopedie, plastische
chirurgie en radiologie. Nu
een projectplan is geschreven en
subsidie beschikbaar is gesteld door
VWS, is het project in de fase waarbij
er door een webbouwer een
website wordt ontworpen. Essen-
• Project ‘opleiding in de etalage’ om de kloof tussen kwaliteitsindicatoren
en professionals te dichten.
• Mogelijkheid tot volgen differentiatiestage in ziekenhuis naar
keuze.
• Informatie over stages ‘etaleren’ op een nog te bouwen website.
• Er doen negen wetenschappelijke verenigingen mee.
• LVAG is voorstander.
tieel is dat de mening van de aios
hierin meegenomen wordt. Juist de
toekomstige gebruiker kan aangeven
in welke vorm deze website
gegoten moet worden. Via de LVAG
zijn er van elke deelnemende
wetenschappelijke vereniging aios
benaderd om hierin te participeren.
Volgens planning worden in 2011
de differentiatiestages geïmplementeerd
in de opleidingen van de
deelnemende wetenschappelijke
verenigingen.
Kanttekeningen
Het volgen van een differentiatiestage
heeft in de ogen van de LVAG
een toegevoegde waarde voor de
opleiding tot medisch specialist.
Daarom is de LVAG voorstander van
dit project. Wel zijn er enkele, niet
onbelangrijke, kanttekeningen te
plaatsen. Zullen aios bereid zijn om
te verhuizen voor de stage van hun
keuze? Hoe wordt overtalligheid
c.q. onderbezetting op de werkvloer
opgelost? Zullen opleiders akkoord
gaan met het vertrek van de laatstejaars
(lees: ervaren) aios? Hoe zit
het met de MRSC-regelgeving over
wijzigingen in opleidingsplannen en
financiering? De projectgroep is
bewust van deze kanttekeningen en
er zal aan het einde van deze pilot
dan ook een evaluatiefase volgen.
Tessa Nizet, bestuurslid LVAG

In een maatschappij met steeds
meer ouderen is menselijkheid
vaak het beste medicijn.
Maar als geneesmiddelen nodig zijn, hoe zorgen wij
er dan voor dat ze zo goed mogelijk worden ingezet?

6 juni 2010
PERSONALIA
WERKADRES
STUDIE
OPLEIDING
PROEFSCHRIFT
BEWONDERT
ERGERT ZICH AAN
KLEINE GENOEGENS
GAAT IN TWEEDE LEVEN
MEEST ONTSPANNENDE
ACTIVITEIT
ONHEBBELIJKHEDEN
BESTE EIGENSCHAP
De meester & De leerling
Kees Kramers, 48 jaar
Getrouwd, 3 zonen
UMC St Radboud Nijmegen afdeling algemene
interne geneeskunde en klinische
farmacologie, sinds 1996
1979-1986 geneeskunde Universiteit Leiden
1987-1996 interne geneeskunde
UMC St Radboud
1996-1998 klinische farmacologie
UMC St Radboud
1995 Anti nucleosome autoantibodies in SLE
Frans Huijsmans, nefroloog, die met een
bepaalde levensvreugde en wijsheid over
zijn vakgebied kan vertellen
Mensen die niet integer zijn of niet weten
waar ze het over hebben
Fietsen, schaatsen en hardlopen in clubverband,
mijn gezin
Precies hetzelfde doen, dit past bij me
Pianospelen
Wil graag winnen, neiging tot chaos in werk
Goed gevoel voor humor, creativiteit
Douwe Dekker, 32 jaar
Samenwonend, geen kinderen
UMC St Radboud Nijmegen afdeling algemene
interne geneeskunde en klinische
farmacologie, sinds 2007
1996-2004 geneeskunde Universiteit Utrecht
2002-2003 propedeuse kunstgeschiedenis
Universiteit Utrecht
2004-2013 interne geneeskunde,
aandachtgebied klinische farmacologie
en acute geneeskunde UMC St Radboud
Haemoxygenase activiteit en hyperbilirubinemie
ter preventie van hart- en vaatziekten
bij type 2 diabetes mellitus,
verwachte promotie eind 2011
Getalenteerde mensen die hun hoofd
boven het maaiveld uitsteken
Ongenuanceerd en kort door de bocht
redeneren
Zeilen in het vroegste voorjaar
Een creatief vak volgen, zoals architectuur
of kunstgeschiedenis
Een klassiek concert bijwonen
Stel dingen te vaak uit tot het laatste moment
Enthousiasmerend en analytisch

Wat maakt het vak farmacologie zo boeiend?
Kramers: De farmacologie heeft een generalistische
benadering van een patiënt. Kijk, een orthopeed heeft
verstand van nieuwe heupen, maar minder van de vijftien
pillen die zijn patiënt gebruikt. Wij beoordelen de
indicaties en de keuze van de medicatie, een interessante
uitdaging. Ook verrichten we veiligheidsconsulten bij
hoogrisicopatiënten op de chirurgische afdelingen in
samenwerking met de ziekenhuisapotheker. Zo komt de
klinische kennis van de internisten-klinisch farmacologen
ten goede aan de patiëntenzorg. Daarnaast is een
expertteam van ziekenhuisapothekers en internisten-klinisch
farmacologen opgericht, dat kijkt naar moeilijke
intoxicaties. Omdat er geen goede behandelingsrichtlijnen
zijn, doet iedereen maar wat. Met dit team hopen
we intoxicaties efficiënter te kunnen behandelen.
Dekker: De farmacologie bestrijkt alles. Je krijgt goed
inzicht in de fysiologie, leert pathofysiologisch te denken
en je behandeling daarop te baseren. De helft van
het vak is diagnostiek; de andere helft is de behandeling.
Een chirurg doet er zes jaar over om te leren hoe
hij het mes moet hanteren, maar hetzelfde geldt eigenlijk
voor het voorschrijven van geneesmiddelen. Ook
daar zitten risico’s aan die een goede training vereisen.
Wat is over tien jaar de belangrijkste ontwikkeling
in de farmacologie?
Kramers: Ik hoop dat de klinisch farmacologen en ziekenhuisapothekers
verder zullen gaan samenwerken, net
zoals infectiologen samenwerken met microbiologen. De
apothekers weten veel over medicatie, maar kunnen de
medicatieveiligheid niet zo goed in een klinische context
plaatsen, wat de internisten-klinisch farmacologen
wel kunnen. Dit is een nieuw concept. Ik hoop dat men
het in de toekomst noodzakelijk vindt om in een ziekenhuisapotheek
of een maatschap interne geneeskunde
een internist-klinisch farmacoloog in dienst te hebben.
Dekker: Behandelingen zullen steeds individueler worden
toegespitst. Er wordt momenteel veel nadruk
gelegd op protocollair voorschrijven, terwijl in feite
slechts één op de tien mensen voldoet aan de inclusiecriteria
van studies waar dit soort protocollen op zijn
gebaseerd. De klinische farmacologie kijkt meer naar
nuances, zoals comorbiditeit en leeftijd. Ik hoop dat er
meer bewustzijn en inzicht van artsen komt voor deze
zaken. Soms moet van uniforme protocollen worden
afgeweken om de beste therapie te krijgen.
Onderzoek, onderwijs of patiëntenzorg?
Kramers: Tot nu toe heb ik veel onderwijs gegeven, wat
ik erg leuk vind. We geven onderwijs aan studenten,
coassistenten en verzorgen het postacademisch onderwijs.
Sinds kort richt ik me meer op onderzoek en
patiëntenzorg. Het is leuk om weer eens wat anders te
doen. Samen met de ziekenhuisapothekers kijken we
naar medicatiefouten en veiligheid van geneesmiddelen.
Het zijn zaken die er echt toe doen. Het leuke is
dat je de onderwerpen die je verzint voor onderzoek,
ook daadwerkelijk kan uitzoeken.
Dekker: In de farmacologie zijn alledrie belangrijk.
Onderwijs en patiëntenzorg vind ik het leukst, daar krijg
ik de meeste energie van. We geven onderwijs over interacties,
bijwerkingen en polyfarmacie. Daarnaast geven
we medische adviezen bij risicopatiënten op niet-interne
afdelingen. Het aandachtsgebied duurt officieel twee
jaar, maar als je bent gepromoveerd mag je dit in acht
maanden doen. Dat betekent dat ik nog zestien maanden
over heb om me te richten op een ander vakgebied, de
acute interne geneeskunde. Voor mij is dit een ideale
combinatie met de klinische farmacologie en toxicologie.
Hoe omschrijft u uw assistententijd?
Kramers: Dat was een hele leuke tijd. Tijdens je eerste
assistentschap is alles zo nieuw en indrukwekkend. Je
hebt een bepaald saamhorigheidsgevoel met je collega’s.
Je behandelt patiënten zonder dat je eigenlijk
weet hoe dat moet. Zo heb ik een patiënt in een shock
pas na uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek
een infuus gegeven.
Dekker: Het is een hele leerzame tijd. Het leukste is dat
je op je eigen manier en visie patiënten kan behandelen.
Het contact met patiënten is ook leuk. Het verdiepen
van kennis vind ik erg interessant. Daarnaast heb ik
bestuurlijke taken.
Hoe omschrijft u de ander?
Kramers: Douwe is slim en enthousiast, en kan zo de
academie in. Hij is een bijzondere jongen, die origineel
kan denken. Het is geen toeval dat hij op de internistendagen
tot tweemaal toe een prijs heeft gewonnen.
Dekker: Kees is een ontzettend actieve farmacoloog en
doet veel voor de opleiding. Hij is briljant in het geven
van onderwijs en kan dingen simpel uitleggen. Hij is
energiek, geestig, humoristisch en lardeert zijn onderwijs
met grappen en cabaret. Terecht wordt hij vrijwel
ieder jaar door de studenten aangewezen als een van
de drie beste docenten van de faculteit.
Hoe ziet de ideale leerling resp. meester eruit?
Kramers: De ideale leerling is enthousiast en bereid om
tegen iemand in te gaan. Daarvoor moet je niet te veel
respect voor de meester hebben. Het is de kunst om je
druk te maken om een patiënt die je toevertrouwd is.
De ideale meester moet ook blijvend enthousiast zijn en
niet afstompen in zijn vak.
Dekker: Het is vooral van belang dat je veel van elkaars
werk ziet. Zo kan de leerling de fijne kneepjes van de meester
zien. De meester moet de leerling fouten durven laten
maken op een veilige manier en niet te veel beschermen.
De leerling moet vertrouwen krijgen en zelf op een veilige
manier ontdekken. De leerling moet wel weten waar zijn
tekorten liggen, nieuwsgierig zijn en zich verdiepen.
Lisette Kunz
juni 2010
&
7

THEMA GENEESMIDDELEN
Is er sprake van een loopgravenoorlog? “Er wordt af en toe nog flink gevochten”,
reageert Melanie Schultz van Haegen. Michel Dutrée: “In de oorlog tussen apothekers
en verzekeraars zijn wij altijd on speaking terms gebleven.”
8 juni 2010
Questions you didn’t dare to ask
Schultz, directeur zorginkoop bij zorgverzekeraar Achmea:
“We hebben een gezamenlijk belang: het werken aan
de gezondheid en de vitaliteit van de klant, de patiënt
of bij ons de verzekerde. Hoe gezonder en vitaler de
cliënt, hoe lager de kosten. Die samenwerking is veel
leuker dan vechten over de laatste euro per verrichting.”
Dutrée, directeur van Nefarma, de brancheorganisatie
van farmaceutische bedrijven: “Soms ben je het niet
eens. Soms denk je dat je het niet eens bent, maar kom
je er al pratende achter dat de standpunten heel dicht
bij elkaar liggen.”
Wie trekt aan de touwtjes: de arts, de farmaceut of
de verzekeraar?
Schultz: “Ons doel is dat de klant uiteindelijk aan de
touwtjes trekt. Dat is momenteel nog niet echt het
geval. De patiënt kan wisselen van zorgverzekeraar,
arts of apotheek.”
Dutrée: “De dokter bepaalt de diagnose en zet het
beleid in. Je kunt de dokter wel vragen om zijn voorschrijfgedrag
meer te rationaliseren op basis van richtlijnen
en standaarden. De dokter mag natuurlijk bij een
specifieke patiënt iets anders kiezen.”
Hoe verloopt de vergoeding van innovatieve medicatie?
Dutrée: “De toelating tot de markt van nieuwe medicijnen
overtreft in Nederland alle redelijke termijnen. De
registratie duurt al erg lang, hoewel dat wel verbeterd
is door het CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen).
Die organisatie bleef met grote achterstanden
kampen. De tweede horde is het CVZ (College Voor
Zorgverzekeringen), dat heel traag is met het beoordelen
van nieuwe middelen. Nefarma probeert tijdelijke
toelatingen tot de markt te regelen. Dan kan een middel
zijn werkzaamheid in de praktijk bewijzen.”
Schultz: “Het duurt inderdaad lang, tot je een nieuw
medicijn mag vergoeden. Dat bepaalt het CVZ. We
maken constructies waarmee we innovaties kunnen
vergoeden, bijvoorbeeld in een risk sharing model. Zo
betaalt Zilveren Kruis Achmea de MammaPrint, waarmee
het genetische materiaal van borstkankerpatiënten
wordt bepaald. Daardoor hoeven sommige patiënten
geen chemotherapie meer te ondergaan. Dat is nog niet
CVZ-goedgekeurd, maar we betalen het voor een paar
honderd verzekerden uit een andere pot.”
Geneesmiddelen uit eenzelfde
groep variëren vaak wat
betreft effectiviteit en
bijwerkingenprofiel.
Zijn spécialités en generieke
middelen onderling
vervangbaar?
Schultz: “Goedkoop als het kan,
duur als het moet. De arts –
vaak in samenspraak met de apotheker – moet bepalen
of een spécialité nodig is. Ik heb niets aan een klant die
bijwerkingen krijgt en daar kosten door maakt. Van de
vergoeding moet geen verkeerde prikkel uitgaan. Via
ons IDEA-beleid wordt het ook voor de apotheker interessant
om generiek af te leveren.”
Dutrée: “Het boeiende van het vergoedingssysteem is
dat als twee middelen in één GVS-cluster zitten, men
denkt dat de autoriteiten bepaald hebben dat ze hetzelfde
werken. Maar dat hoeft helemaal niet zo te zijn.
Er zijn allerlei varianten op één hoop gegooid. Daar
gaan wij dus voor liggen. Je kunt niet tussen therapeutische
groepen variëren. Dat heet therapeutische substitutie.
Dat mag niet.”
Schultz: “Er worden veel nieuwe middelen op de markt
gebracht die helemaal niet zo innovatief zijn. De me
too’s. Met die inkomsten kunnen de fabrikanten échte
innovaties doen, dat begrijp ik ook. Maar het is eigenlijk
een raar bekostigingssysteem. Kunnen we niet via
een ander stelsel – gezamenlijk door industrie, verzekeraars
en VWS – de innovatie financieren?”
Is de verzekeraar niet te veel op de stoel van de arts
gaan zitten, door steeds meer te bepalen wat
medisch gezien noodzakelijke keuzes zijn?
Dutrée: “Daar maken we ons ook zorgen over. Als industrie
moeten we heel transparant zijn, bijvoorbeeld op
het gebied van gunstbetoon. De verzekeraar kan achter
de voordeur, in geheime contracten met specialisten
allerlei dingen afspreken waar de patiënt helemaal niets
van weet. Gelijke monniken, gelijke kappen: iedere partij
in de gezondheidszorg moet transparant zijn.”
Schultz: “Andere verzekeraars zijn een paar jaar geleden
gestart met preferentiebeleid, waarin aangegeven stond
welk merk geleverd moest worden bij een bepaalde stofnaam.
Dat past niet binnen onze filosofie; wij hebben

een ’lage prijs garantie‘ gevoerd, waarbij de apotheker
zelf het middel mocht kiezen. In ons IDEA-beleid wordt
de apotheker beloond voor zijn toegevoegde waarde, niet
voor de prijs van het medicijn.”
Dutrée: “Het systeem van preferentiebeleid, waardoor
patiënten continu van medicatie moeten switchen, is vrij
patiëntonvriendelijk. De patiënt
klopt nu steeds vaker op de
deur van de verzekeraar:
Jongens, ik ben er ook nog.
Daardoor gaan ze zeggen: We
moeten toch écht eens gaan
rekening houden met die
patiënt. De patiënt moet op z’n
minst op de hoogte zijn van
het type contract dat de verzekeraar
met de apotheker heeft
afgesproken. Dan kan de
patiënt zelf kiezen.”
Artsen schrijven de laatste jaren steeds vaker
generieke in plaats van gepatenteerde middelen voor.
Zijn spécialités beter, maar worden artsen vanuit
kostenbeheersing gedwongen om minder werkzame
alternatieven voor te schrijven? Of hebben artsen zich
de afgelopen jaren laten paaien door de industrie,
waartegen de verzekeraars een stokje steken?
Dutrée: “In de richtlijnen staat dat met een generiek
middel gestart moet worden en als dat niet werkt, overgeschakeld
naar een spécialité. Op zichzelf zijn we daar
niet op tegen. Echter, in diezelfde richtlijn staat dat ook
het effect gemeten moet worden. Dan merk je dat een
groot aantal patiënten niet uitkomt met het generieke
middel. Ze moeten veel te hoog doseren, waardoor de
bijwerkingen toenemen. Het zijn geen pepermuntjes.
Deze patiënten zijn beter uit met een spécialité, dat
weliswaar wat duurder is, maar wel de gewenste resultaten
geeft en een beter risicoprofiel heeft.”
Schultz: “Als een patiënt écht een ander middel nodig
heeft, kan hij dat ook gewoon krijgen. Dat bepaalt de
arts. Als er generieke medicijnen beschikbaar zijn,
waarom zou je dat dan niet leveren? Het leveren van
een bepaald merk hing samen met de bonus en de korting
die daarop geleverd werd. Waren die spécialités
beter? Ik denk: die spécialités waren aantrekkelijker.”
Vergoeden verzekeraars nieuwe medicijnen minder
snel uit kostenbesparing?
Dutrée: “Je kunt wel stoer doen als verzekeraar, want je
hebt met een verzekerde toch maar een contract voor
een jaar. Je moet ook naar de lange termijn kijken. Dan
komt ook de preventie aan de orde.”
Schultz: “Ik ben ook voorstander van in de long run kijken.
Vroeger zeiden verzekeraars: preventie is niet nuttig,
want volgend jaar zit de verzekerde weer ergens
anders. We zien dat verzekerden langere tijd bij een
verzekeraar blijven. We sluiten nu al met een aantal
zorgverleners meerjarencontracten. Mijn drive moet
zijn dat ik iets heel goeds bied, waardoor de verzekerden
blijven. De meeste verzekerden zijn gezond: die
willen óf een lagere premie, óf zien dat we iets voor
zijn/haar gezondheid doen.”
Is de strenge wetgeving en de vorming van
gezondheidsmonopolisten (gefuseerde ziekenhuizen,
farmaceutische bedrijven en verzekeraars) een
barrière voor marktwerking?
Dutrée: “In Nederland wordt ieder marktinitiatief meteen
dichtgereguleerd. Bijvoorbeeld de ketenzorg: daarbij
was het de bedoeling dat de partijen met elkaar
zouden gaan onderhandelen. De NZa (Nederlandse
Zorgautoriteit) regelt dat direct tot veertig kilometer
achter de komma weer dicht. Door alle beperkingen kan
je niet goed ondernemen. Ik heb het gevoel dat de
patiënt in deze discussie vaak achteraan staat.”
Schultz: “Er is minder keuze. Vroeger waren er kleine verzekeraars,
met 10 procent van de verzekerden. Daarmee
gingen ziekenhuizen de contracten niet aanpassen. Nu
heb je als verzekeraar soms 70 procent van de patiënten.
Je bent ook de grootste financier van het ziekenhuis.”
Dutrée: “Er is in Nederland nog steeds een regionale
ordening. De zorgverzekeringswet heeft op dat gebied
nog weinig verandering gebracht. Er zijn zorgconcentraties,
maar de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit)
ziet daar goed op toe. Het systeem werkt alleen
met een vrije onderhandeling.”
“De toelating van nieuwe medicijnen overtreft in
Nederland alle redelijke termijnen.”
Verzekeraars streven nobele doelstellingen na, aldus de
informatie op hun websites. Bijvoorbeeld de kwaliteit
van de geneesmiddelenvoorziening garanderen, de
toegankelijkheid van essentiële zorg waarborgen en
doelmatige en betaalbare farmaceutische zorg bevorderen
en realiseren. Gebeurt dat in de praktijk ook?
Dutrée: “Als je louter op prijs inkoopt, kan je niet met droge
ogen beweren dat dat de farmaceutische zorg bevordert.
Dan wil je voor een dubbeltje op de eerste rang zitten.”
Schultz: “Sommigen denken dat het enige belang van
een verzekeraar is om tegen een zo laag mogelijke prijs
in te kopen. Dat is penny wise, pound foolish.”
Dutrée: “Wat wij belangrijk vinden is dat de verzekeraar
ook gaat zeggen: niet de inzet, maar het resultaat van
het middel is van belang. Daarover zijn we in overleg
met de verzekeraars indicatoren aan het ontwikkelen.
De verzekeraars zitten nu in de transitie om meer te kijken
naar prijs én kwaliteit. Dat juich ik alleen maar toe.”
Schultz: “Inderdaad prijs-kwaliteit, maar dan ook in de
tijd. Dat is echt een kentering.”
Daniël Dresden
juni 2010
9

THEMA GENEESMIDDELEN
Uitbehandelde patiënten, samenwerking met de industrie en andere aspecten uit de
praktijk van het fase I onderzoek. Carla van Herpen, internist-oncoloog in het UMC
St Radboud, verwacht veel van de targeted therapy.
Carla van Herpen
10 juni 2010
Geneesmiddelenonderzoek in de
Veel aios kennen wel de advertenties waarin farmaceutische
bedrijven op zoek zijn naar gezonde, niet-rokende
mannen tussen de 18 en 65 jaar voor het uittesten van
een nieuw geneesmiddel. Misschien heeft een deel van
ons er als student wel aan meegedaan. Tenslotte wordt
weinig inspanning met een behoorlijk bedrag beloond.
Dat spreekt de gemiddelde student wel aan. In deze
zogeheten fase I trials worden onder andere de farmacokinetiek,
farmacodynamiek en veiligheid van het
nieuwe middel getest op een kleine groep gezonde
vrijwilligers tegen een financiële vergoeding. Als het
nieuwe geneesmiddel deze test doorstaat, kunnen
grotere vervolgtrials bij patiënten gepland worden.
Binnen de oncologie worden nieuwe middelen in fase I
onderzoek niet op gezonde vrijwilligers getest, maar op
patiënten met kanker. Het is namelijk niet ethisch een
potentieel nieuw chemotherapeuticum of een middel
dat de groei van cellen remt te testen op gezonde
vrijwilligers. De coördinator van de oncologische fase I
unit in het UMC St Radboud is Carla van Herpen.
“Voor het registreren van
bijwerkingen zijn de eerste drie
weken erg belangrijk.”
Fase I trial starten
Carla van Herpen is sinds 1992 werkzaam in het UMC
St Radboud. Daar voltooide ze haar opleiding oncologie
en promotieonderzoek over immunotherapie bij hoofdhalstumoren.
Als gevolg van interne verschuivingen
binnen de afdeling medische oncologie werd ze in 2002
benaderd om coördinator van de fase I unit. Eigenlijk is
het volgens Van Herpen een samenloop van omstandigheden,
die goed uitgevallen is. “Fase I onderzoek verrichten
en vooral ook het translationele onderzoek,
waarbij we de vragen die rijzen bij het klinisch onderzoek
meenemen naar het laboratorium en vice versa,
is erg mooi werk. Sinds 2004 maken we een flinke groei
met de fase I unit door.”
Hoe komt zo’n trial tot stand? “Hiervoor zijn een aantal
mogelijkheden. Soms worden we door de farmaceut
benaderd om een bepaald middel te testen, maar het
gebeurt ook dat we zelf met een voorstel komen, bijvoorbeeld
om een nieuwe combinatie van bepaalde
targeted therapy (doelgerichte therapie) en een cytostaticum
te testen. We schrijven dan zelf het onderzoeksprotocol
wat daarna door de producent van de
middelen goedgekeurd wordt. Zij leveren dan ook deze
middelen aan ons. Eigenlijk is samenwerking het
belangrijkst voor het verrichten van goed onderzoek.
De farmacie heeft de middelen: niet alleen de daadwerkelijke
werkstof maar ook het geld. Wij als artsen hebben

oncologie
kennis, patiënten en een zeer gemotiveerd team van
behandelaren. Daarom staat samenwerking centraal.”
Hoewel deze samenwerking over het algemeen als goed
getypeerd wordt, kan Van Herpen toch nog wel een verbeterpunt
noemen. “Bij het opzetten van een onderzoeksprotocol
zou de farmaceut eigenlijk nog eerder met de
onderzoekers moeten gaan praten om samen het protocol
op te stellen. Zo zal het verrichten van functionele imaging
eerder ingebouwd worden in fase I onderzoek. Ik denk dat
hierdoor zeker kwaliteits- en tijdswinst te behalen is.”
Er vinden hier in het UMCN ook onderzoeken in Europees
verband plaats via de EORTC (European Organisation
for Research and Treatment of Cancer) of via
landelijke werkgroepen, bijvoorbeeld de NWHHT (Nederlandse
Werkgroep Hoofd Hals Tumoren). Het gaat dan
wel vaker om multicenter fase II of fase III onderzoek.
Patiëntenselectie
De selectie van patiënten voor fase I onderzoek is zorgvuldig.
Het gaat om patiënten voor wie geen standaardbehandeling
meer mogelijk is. Dus eigenlijk de
‘uitbehandelde’ patiënt. “Een deel van de patiënten komt
van onze eigen polikliniek. We werken ook nauw samen
met oncologen uit andere ziekenhuizen in de regio.”
Van Herpen vervolgt: “Van de uitbehandelde patiënten
wil een aantal meewerken aan een fase I onderzoek,
soms omdat ze het laatste sprankje hoop van een experimentele
behandeling aangrijpen, soms omdat ze de
toekomstige patiënten willen helpen.”
Op de fase I polikliniek worden de patiënten uitgebreid
ingelicht over de ins en outs van fase I onderzoek.
“Natuurlijk bekijken we dan ook of deze mensen nog wel
in staat zijn om mee te doen aan dergelijk onderzoek. Ze
moeten namelijk (relatief) fit zijn en mogen geen ernstige
lever- of nierfunctiestoornissen hebben. Na voorlichting
ziet ongeveer een kwart van de patiënten af van
deelname aan dergelijk onderzoek. Een deel van de
patiënten kan niet deelnemen door bijvoorbeeld een te
slechte conditie,” aldus Van Herpen.
“In de toekomst zal ‘persoonlijke’
systemische therapie steeds meer
toegepast worden.”
Doseringen en bijwerkingen
In de meeste fase I studies staan vragen met betrekking
tot de farmacokinetiek, doseringen en bijwerkingen
centraal. Om dit goed te kunnen monitoren worden
patiënten meestal tijdelijk klinisch opgenomen. “Het
kan nodig zijn om elk uur bloed af te nemen. Dat is
natuurlijk poliklinisch niet te realiseren.” Afhankelijk
van het soort onderzoek kan het gaan om een dagbehandeling
of een langer durende opname. Voor het
registreren van bijwerkingen zijn de eerste drie weken
erg belangrijk. In die periode worden de deelnemers
aan de trial zeker één keer per week op controle gezien.
Vaak bellen ze ook op als ze een bepaalde bijwerking
bemerken of komen naar de spoedeisende hulp.
“In veel gevallen loopt een fase I onderzoek niet alleen bij
ons, maar bij nog één of twee andere centra. Daarmee
werken we nauw samen, net als met het farmaceutisch
bedrijf, dat het middel ontwikkeld heeft. Er zijn vaak
wekelijkse besprekingen en teleconferenties. Ook als
we een belangrijke bijwerking ontdekken, bellen of mailen
we direct naar elkaar”, aldus Van Herpen. Alleen op
deze manier kan een nieuw middel optimaal ontwikkeld
worden.
“De farmacie heeft de middelen; wij
als artsen hebben kennis, patiënten en
een zeer gemotiveerd team.”
Toekomst
Voor de toekomst verwacht Carla van Herpen veel van
de targeted therapy. “Hiermee wordt de laatste jaren
veel vooruitgang geboekt. Ik verwacht zeker dat er nog
vele nieuwe middelen bij zullen komen. In de toekomst
zal ‘persoonlijke’ systemische therapie, bestaande uit een
therapie gebaseerd op de verandering van pathways in
de individuele patiënt, steeds meer toegepast worden.
Daarnaast zal met geavanceerde onderzoeken, zoals
PET- en MRI-scan, vroeg in de behandeling bekeken
kunnen worden of de therapie aanslaat. Hierdoor krijgen
we dan meer duidelijkheid hoe bepaalde middelen werken
en wat de optimale biologische dosering daarvan is.”
Het ontwikkelen van dit soort ‘therapie op maat’ is all
een mogelijk met goed teamwerk.
Nanda Glimmerveen
juni 2010
11

12 juni 2010
: daar word jíj beter van!
Als aios komt er veel op je af. Niet alleen vanwege je opleiding
waarbij je alles uit de kast haalt. Ook daarbuiten speelt
zich van alles af: wat dacht je van de veranderingen rondom
het Opleidingsfonds en het waarborgen van de kwaliteit van
je opleiding door middel van kwaliteitsindicatoren?
Sta je bij dit alles wel voldoende stil bij je arbeidsvoorwaarden?
“Ik ben lid omdat ik op de LAD kan rekenen. Ons werk is
mensenwerk; als er iets misgaat, staat de LAD me
juridisch bij. Dat vind ik een geruststellend idee.”
Het is daarom goed dat de LAD er is. Zo vindt de artsenwerknemersorganisatie
het heel reëel dat artsen gedurende
hun opleiding voor gelijk werk een gelijke beloning ontvangen
– zéker omdat je in die periode per definitie academisch
én perifeer werkt.
Zo hield de LAD massale mail-acties om tot verbetering van
arbeidsvoorwaarden te komen. Dit protest was niet aan
dovemansoren gericht. In de Cao UMC hebben we onder
andere voor elkaar gekregen dat de ORT voor aios is gerealiseerd;
werkgevers geen gebruik kunnen maken van de optout
mogelijkheid (ook niet in de perifere ziekenhuizen); als je
gedurende het jaar van het ene UMC naar het andere gaat
de eindejaarsuitkering volledig wordt uitbetaald, enzovoort.
In ‘de AMS’ voor de algemene ziekenhuizen zet de LAD in
op uitbreiding van deze regeling naar alle artsen, dus ook
de aios. Het salaris in het laatste opleidingsjaar moet aansluiten
op het inkomensniveau van de AMS.
LAD & LVAG: meer dan de som der delen
Voor de belangenbehartiging van haar aios-leden werkt
de LAD nauw samen met de LVAG. Gezamenlijk werd het
Assistentenplatform opgericht. De LVAG participeert in de
LAD-delegatie naar de PWG, Permanent Working Group of
European Junior Doctors. Ook is een LVAG-bestuurslid lid
van het bestuur van de LAD.
Zo zie je, LAD: daar word jíj beter van! En tot 2011:
0,00 euro contributie voor het combi-lidmaatschap van
LAD/federatie KNMG. Vervolgens - tot 2013 - nog twee jaar
korting op de contributie tot maximaal 50 procent. Daarna
betaal je nooit meer dan 181,- euro per jaar. De cao’s bieden
aantrekkelijke tegemoetkomingen.
Meer info? Lid worden? Kijk op artsennet.nl/lad, mail naar:
bureau@lad-info.nl of vul de antwoordkaart in.
Cao-partner en juridische partner
• de LAD zet zich in voor je arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en rechtspositie
• je hebt recht op kosteloze individuele rechtshulp, waaronder beoordelen van (arbeids)contracten, bemiddeling
bij arbeids- en opleidingsconflicten, geschillen rond uitkeringen, functiewaardering en voeren van procedures
Verzekerd voordeel
• gratis aanvullend verzekeringspakket voor beroeps- en particuliere aansprakelijkheid, plus rechtsbijstand bij straf- en
tuchtrechtzaken
• 15 procent korting op je particuliere rechtsbijstandverzekering bij VvAA
• 10 procent korting op de LAD/VvAA-PakketPolis
• tenminste 10 procent premiekorting op een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering
• kortingen op de basisverzekering en op de aanvullende pakketten bij VvAA Zorgverzekering
Financiële ledenservice i.s.m. VvAA
• begeleiding en advies door accountants en belastingadviseurs tegen het vaste, lage exclusieve tarief voor LAD-leden
van 23,- euro per uur
• belastingaangifteservice voor 50,- euro all-in
• starthulp en vestigingsbegeleiding bij eerste dienstverband of praktijkovername
• één jaar gratis lidmaatschap van VvAA (als je nog geen lid bent)
Informatie en inspraak
• wekelijks Medisch Contact en maandelijks het Geneesmiddelenbulletin
• zes keer per jaar het LAD-Bulletin met nieuws, resultaten en achtergronden
• periodiek circulaires wanneer er in jouw sector belangrijke ontwikkelingen zijn
• via onze site artsennet.nl/lad informatie over actuele ontwikkelingen
• als lid kun je actief betrokken zijn bij de formulering en vaststelling van het LAD-beleid

Fleur Dekker
arts in opleiding en reisfanaat
Reizen en lezen daar hou ik van,
niet van onduidelijke regels
Speciaal voor Fleur: met de arbeidsongeschiktheidsverzekering van Movir,
loopt zij hoog risico op een vrij en zorgeloos leven. Wij weten wat Fleur
bezig houdt; al meer dan honderd jaar zijn wij specialist in het verzekeren
van medici. Bovendien profiteren starters drie jaar lang van onze
starterskorting. Zonder onduidelijke regels.
Kijk op www.movir.nl of vraag ernaar bij uw adviseur.
een vrij beroep een zeker bestaan

THEMA GENEESMIDDELEN
Onderwijs in de farmacologie en de onderzoeksethiek staat op een laag pitje. Adam
Cohen, internist-farmacoloog, directeur van het Centre for Human Drug Research (CHDR)
en lid van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), leest de les. Hij
noemt enkele voorbeelden: een studie met Duchenne-patiëntjes en seeding trials.
14 juni 2010
Morele dilemma’s uit de praktijk
“In Leiden heb ik zowel geneeskunde als farmacie
gestudeerd”, steekt Adam Cohen van wal. “Dat kon in
die tijd nog.” Na zijn studie heeft Cohen een tijd in
Engeland gewerkt op de afdeling interne geneeskunde
van King’s College en bij het farmaceutische bedrijf
Wellcome Trust. Vervolgens kwam er in Leiden een subsidie
vrij voor het opzetten van een geneesmiddelenonderzoekscentrum,
wat uiteindelijk het CHDR is geworden.
De subsidie was vooral uniek, omdat het voor de
infrastructuur was en niet zozeer voor een project.
Het CHDR is een centrum dat in opdracht van overheid,
subsidiegevers en voornamelijk van farmaceutische
bedrijven onderzoek doet naar geneesmiddelen bij de
mens. Er wordt veel samengewerkt met het Leids Universitair
Medisch Centrum, TNO en andere ziekenhuizen.
Adam Cohen:
“Je moet dokters niet alleen
trainen in kennis van
geneesmiddelen, maar ook
in de werking van de
farmaceutische industrie.”
Farmaceutische industrie en ethiek
“In mijn ogen hoeft de farmacie niet te botsen met de
ethiek van de dokter, zolang we continu voor ogen
houden dat er verschillende belangen spelen.” Cohen
stelt dat artsen de industrie nodig hebben voor nieuwe
technieken, geneesmiddelen en interventies en dat farmaceutische
bedrijven artsen nodig hebben als afzetmarkt.
Om deze belangen goed te kunnen zien, moet je
dokters niet alleen trainen in kennis van geneesmiddelen,
maar ook in de werking van de farmaceutische
industrie. “Daarom is het spijtig dat het farmacologieonderwijs
juist zo weinig aandacht krijgt in de medische
curricula”, aldus Cohen.
Een goede infrastructuur voor het uitvoeren van het
onderzoek is daarnaast van belang. Hierbij staat men als
groep sterker dan als eenzame onderzoeker. Verder heeft
de richtlijn ‘publicatieplicht’ en het verdwijnen van de
stopregel voor trials voor meer openheid gezorgd.
Seeding trials
Seeding trials zijn door de farmaceutische industrie
opgezette studies onder voorschrijvers van een nieuw op
de markt gebracht geneesmiddel. Het kenmerkende van
dergelijk onderzoek is dat het niet aan de gebruikelijke
wetenschappelijke criteria voldoet. Cohen: “Het is jammer
dat dit soort onderzoek wordt verricht. Met hetzelfde
geld kan een gecontroleerd onderzoek opgezet worden.
Overigens is niet elk onderzoek met een additioneel
commercieel doel perse een slecht onderzoek.”
Hot items
De CCMO houdt toezicht op de toetsing van medischwetenschappelijk
onderzoek met proefpersonen in
Nederland. Bepaalde typen medisch-wetenschappelijk
onderzoek (zoals gentherapie en stamcellen of onderzoek
met kinderen) wordt getoetst in de CCMO. In de
CCMO en andere medisch ethische toetsingscommissies
(METC’s) vindt altijd een wetenschappelijke en een
ethische discussie plaats.
Een hot item binnen de CCMO is onderzoek bij kinderen
en dan vooral therapeutisch onderzoek. Als het onderzoek
plaatsvindt, moet het risico en de belasting voor
het kind minimaal zijn. “Recent is een discussie geweest
over de ziekte van Duchenne. Mogen bij kinderen in
onderzoeksverband naar gentherapie spierbiopten afgenomen
worden”, vraagt Cohen zich af. “De belasting is
niet minimaal, maar een biopt is de enige manier om er
achter te komen wat zich in de spier afspeelt. Uiteindelijk
heeft de CCMO dit protocol goedgekeurd.” Een ander
onderwerp is kwaliteitscontrole op het hele systeem van
toetsing, wat in Nederland gedecentraliseerd is. “Dit
brengt met zich mee dat alle medisch-ethische commissies
hetzelfde moeten toetsen.”
Robert Minnee

Promoting health or pushing drugs?
Tijdens de internistendagen vond op donderdag 22 april de JNIV-opiniesessie plaats
met als onderwerp: Moet de aios tijdens de opleiding in contact komen met de
farmaceutische industrie? Farma-SI of farma-NON?
Het pro-contra debat werd enthousiast gemodereerd
door Sander van Assen, oud bestuurslid van de Juniorafdeling
van de Nederlandse Internisten Vereniging
(JNIV) en thans internist-infectioloog in het UMCG.
Sanne van Wissen, voormalig JNIV-voorzitter en sinds
kort internist-vasculair geneeskundige in het AMC en
het OLVG, illustreerde tijdens een korte inleiding getiteld
Komt een artsenbezoeker bij de dokter, prachtig de
verhouding tussen farmaceutische industrie, medisch
specialisten en aios. Dit demonstreerde hij met twee
tassen vol gesponsorde gadgets, verkregen bij verschillende
stands van farmaceutische bedrijven in de Expositiehal.
Van Wissen benadrukte dat aios voor de praktijk
moeten worden opgeleid. Bewustwording van de
interactie tussen farmacie en specialist hoort daarbij en
moet wellicht onderdeel worden van de competentie
samenwerken of maatschappelijk handelen.
Farma-SI
Paul Wouters, hoofd communicatie bij Nefarma, de branchevereniging
van de farmaceutische industrie, verdedigde
het pro-standpunt. Wouters stelt dat de farmaceutische
sector, net als de medisch specialisten, een belangrijke
speler is in de gezondheidszorg. Hij is van mening dat
deze belangrijke spelers elkaar goed moeten kennen om te
weten wat ze aan elkaar hebben. Farmaceutische bedrijven
zijn volgens hem meer dan slechts leveranciers van
pillen. Farmaceutische bedrijven zijn motoren achter
innovaties in de gezondheidszorg, die leiden tot nieuwe
inzichten en ontwikkelingsrichtingen. Het brede scala aan
kennis en mogelijkheden van de farmaceutische bedrijven
moet ten volle benut worden, aldus Wouters. Daarnaast
wil hij voorkomen dat onbekend onbemind maakt.
Contact is een eerste vereiste voor een eigen oordeelsvorming.
Concluderend pleitte Wouters voor een transparante
relatie tussen industrie en medisch specialisten. Dit moet
leiden tot een constructieve samenwerking, waarbij er
uiteraard verschillende belangen spelen, namelijk de
commercie versus de patiëntenzorg.
Farma-NON
Martine van Eijk, arts werkzaam bij het Nederlands
Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) verdedigde
het contra-standpunt. Zij vindt dat er een rol is
voor de farmaceutische industrie in het geven en delen
van informatie over de
werking van geneesmiddelen
en de resultaten van
onderzoek. Helaas blijkt
echter uit meerdere voorbeelden
dat soms lang
procederen nodig is voordat
alle kennis openbaar
wordt. Innoveren doe je
samen. Veel basaal onderzoek
wordt met publieke
middelen gefinancierd.
Slechts 8 procent van het
budget van farmaceutische
bedrijven wordt
besteed aan innovatie
(Research & Development),
afgezet tegen 25 procent wat aan marketing wordt
besteed. Vervolgens stelt Van Eijk dat 51 procent van de
gezondheidsproblemen potentieel vermijdbaar is door
mensen aan te spreken op risicogedrag. Hiervoor is geen
contact met de industrie nodig.
Gezonde scepsis
Het grootste probleem is dat artsen worden beïnvloed
door de farmaceutische industrie én dat ze die invloed
ontkennen. Tijdens een levendige discussie wordt gepleit
om binnen de opleiding tot internist meer aandacht te
geven aan bewustwording van en inzicht in deze beïnvloeding.
Dit zou bijvoorbeeld kunnen worden opgenomen
in de competentie maatschappelijk handelen of
communicatie. Er volgt een voorstel voor onderwijs over
onbewuste beïnvloeding in de vorm van een college,
bijvoorbeeld een programma zoals ‘gezonde scepsis’,
verzorgd door het IVM. Vervolgens zal het geleerde in
praktijk moeten worden gebracht,door onder supervisie,
geprotocolleerd een artsenbezoeker te ontvangen.
Vanuit enkele aios kwam er op dit laatste voorstel protest.
Ook Wouters vindt deze benadering betuttelend.
Er leek consensus te bestaan over het voorstel om
tijdens de opleiding meer te leren over onbewuste
beïnvloeding.
Femke Waanders, bestuurslid JNIV
THEMA GENEESMIDDELEN
Sander van Assen, voorzitter van de
JNIV, leidt het pro-contra debat in
goede banen.
juni 2010 15

Advertorial
Tekst onder verantwoordelijkheid van Novo Nordisk B.V.
“We hebben een belangrijke stap gezet in de behandeling
van diabetes type 2”
Lotte Bjerre Knudsen, ‘moeder van liraglutide’
De introductie van Victoza ® (liraglutide) door Novo Nordisk is het begin van een
nieuw tijdperk voor mensen met diabetes type 2. Deze nieuwe behandelmethode
voor diabetes type 2 is een belangrijke stap in de verandering van de toekomst
van diabetes. De introductie markeert ook het voorlopig eindpunt van het
onderzoekstraject dat 25 jaar geleden startte. Toen werd namelijk al ontdekt dat
het darmhormoon GLP-1 een rol speelt bij de glucosestofwisseling.
Lotte Bjerre Knudsen, senior principal scientist in
de Diabetes Research Unit van Novo Nordisk in
Denemarken had een sleutelpositie bij dit onderzoek.
Zij heeft de ruim 20 jaar van haar dienstverband bij
Novo Nordisk gewijd aan het onderzoek naar het
beschikbaar maken van dit hormoon in de vorm van
een medicijn. Lotte Bjerre Knudsen en haar team zijn
er in belangrijke mate verantwoordelijk voor dat
liraglutide nu voor veel mensen met diabetes het
leven een stuk aangenamer kan maken.
Kort na haar komst - in 1990 - trad ze toe tot het
team dat verantwoordelijk was voor het onderzoek
Lotte Bjerre Knudsen
naar het darmhormoon GLP-1. In 1995 werd ze
aangesteld als projectmanager voor dat team en
werd ze de belangrijkste ontdekker van liraglutide.
Op dit moment is ze werkzaam als senior principal
scientist, met name actief in moleculaire farmacologie
en in vivo farmacologie. Knudsen heeft een groot
aantal publicaties en ontdekkingen op het gebied
van GLP-1 op haar naam staan en staat in de
diabeteswereld inmiddels bekend als de ‘moeder
van liraglutide’. Liraglutide is de werkzame stof van
Victoza ® die lijkt op het lichaamseigen GLP-1 en die
het tekort aan GLP-1 dat mensen met diabetes type 2
hebben, compenseert.
De daadwerkelijke ontdekking
“Er is geen standaardmethode om van een natuurlijke
stof een medicijn te maken. Het team is
overigens niet 25 jaar met liraglutide bezig geweest.
In 1991 zagen we de eerste mogelijkheden. Vijf jaar
later, in 1996, zijn we pas echt gestart met liraglutide
en in 1997 zijn we liraglutide toxicologisch en klinisch
verder gaan ontwikkelen. In feite hebben we dus zes
jaar besteed aan het onderzoek naar verschillende
mogelijkheden om een medicijn van het hormoon te
maken. De daadwerkelijke ontdekking van de stof
heeft ons maar een jaar gekost. Dat zijn zeker geen
ongebruikelijke periodes. In 2008 hebben we uiteindelijk
goedkeuring voor liraglutide aangevraagd: de
totale ontwikkelperiode heeft ons dus elf jaar gekost,
hetgeen vrij normaal is.”

Nieuw tijdperk in diabetesbehandeling
Dat het onderzoek heeft geleid tot een nieuw
tijdperk in diabetesbehandeling is fantastisch, zegt
Knudsen. “Dat is meer dan waar je als wetenschapper
op kunt of mag rekenen. Maar ik ben niet gaan
studeren of bij Novo Nordisk gaan werken voor the
fame and glory. Het had ook zo kunnen zijn dat het
onderzoek geen bruikbaar product opleverde, maar
dat betekent dan niet automatisch dat het onderzoek
voor niets zou zijn geweest.
Het succes ligt niet alleen maar aan het einde van
het project, als het wereldkundig wordt gemaakt of
in de schappen ligt. We hebben er met het team lang
aan gewerkt voordat we iets hadden dat daadwerkelijk
bruikbaar was. Grote veranderingen starten
met een klein idee. Je moet wel geloven in het idee,
maar je moet niet alleen maar uit zijn op wereldschokkende
ontdekkingen. Dan ga je het
niet redden in de wetenschap.”
Verschillende kanten van liraglutide
Knudsen en haar team wisten met liraglutide een
analoog van het lichaamseigen GLP-1 beschikbaar te
maken voor diabetesbehandeling. Het is voor 97%
gelijk aan het humane GLP-1, dat een cruciale rol
speelt bij de regulatie van de bloedglucose en het
gewicht. Bij mensen met diabetes type 2 zijn de
productie en de functie van GLP-1 vaak verstoord.
Liraglutide compenseert dit relatieve tekort aan
GLP-1, waardoor de insulineafgifte op een glucoseafhankelijke
manier gestimuleerd wordt. Een belangrijk
kenmerk daarbij is dat liraglutide dit alleen doet
als de bloedglucosewaarde te hoog is. Daarnaast
heeft het een eetlustremmend effect, hetgeen een
positieve invloed kan hebben op het gewicht, en
het kan de bloeddruk verlagen. 1
Preventie is de sleutel
Knudsen gelooft heilig in goede voorlichting en
preventie om de type 2-pandemie tegen te gaan.
“Hoe goed liraglutide ook is als behandeling, het
voorkomen van diabetes is natuurlijk het allerbelangrijkst.
Diabetes is geen onschuldige ziekte, het is
zeer ingrijpend voor het leven van de patiënt.
Advertorial
Gezonde voeding, meer bewegen; het is cruciaal dat
al op scholen op het belang daarvan wordt gewezen.
Laat dokters bijvoorbeeld beweging voorschrijven en
verzekeraars dat vergoeden. Preventie is de sleutel in
de toekomst van diabetes.”
Wat dat betreft voelt Knudsen zich bij Novo Nordisk
volledig thuis. “Novo Nordisk investeert enorm in
de voorlichting over diabetes en in preventieprogramma’s
wereldwijd. Daarin is het bedrijf andere
farmaceutische ondernemingen mijlenver voor.
Novo Nordisk is toch al een bijzonder vooruitstrevend
bedrijf. Als dat niet zo was had ik er niet al 20 jaar
met zoveel plezier gewerkt en zoveel kunnen
bereiken.”
‘Trots op Novo Nordisk’
“Er wordt nog wel eens gezegd dat diabetesmedicijnen
kostbaar zijn. Dat is wel een interessante
discussie, vind ik. Hoe beter diabetes te behandelen
is, des te meer kosten je kunt voorkomen. Diabetes
kent allerhande follow-up ziektes die de maatschappij
nog veel meer kosten: denk aan hart- en vaatziekten.
Terugdringen van diabetes heeft dan ook een
bredere impact op de kosten voor de gezondheidszorg
dan strikt op diabetesgebied.”
“Ik ben blij dat ik als wetenschapper en als medewerker
van Novo Nordisk een bijdrage kan leveren
aan de verbetering van de kwaliteit van leven van
mensen met diabetes type 2 en dat we zo stappen
zetten om de toekomst van diabetes te veranderen
en de opmars van diabetes een halt toe te roepen.
Ik ben trots op Novo Nordisk en trots op wat we
gedaan hebben en nog steeds doen. Dit is natuurlijk
niet het eindpunt; er zijn altijd verbeteringen mogelijk
en daar werken we met z’n allen hard aan.”
1. SmPC Victoza ® jan 2010

THEMA GENEESMIDDELEN
Maarten Lagendijk is ‘senior assessor’ binnen de afdeling geneesmiddelenbewaking
van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Hij vertelt over de twee
belangrijkste activiteiten van het CBG: de registratie van geneesmiddelen en de
bewaking van hun risico’s.
18 juni 2010
Beoordeling & bewaking van gen
Als een firma een geneesmiddel
op de markt wil brengen, leveren
ze bij het CBG een zogenaamd
registratiedossier aan
met klinische en niet-klinische
data. Lagendijk: “Wij bestuderen
al die gegevens en beoordelen
of het geneesmiddel een goede
risk-benefit balans heeft.”
Deze beoordeling is alleen geba-
Maarten Lagendijk
seerd op wat de firma aanlevert.
“Wij doen een papieren beoordeling. We verifiëren wel
of de gegevens die de firma aanlevert kloppen. Hiervoor
gebruiken we alle informatie uit bronnen op internet,
uit de literatuur en uit databases.”
Dit werk wordt verricht door een Agentschap bestaande
uit medewerkers met een verschillende achtergrond,
zoals apothekers, artsen, epidemiologen en medisch
biologen. Het Agentschap adviseert vervolgens aan het
College, dat uiteindelijk de beslissing neemt over wel of
geen registratie.
Er bestaat ook een Europees Agentschap, de European
Medicines Agency (EMEA) in Londen. Dit is het orgaan
waarin alle lidstaten van de Europese Unie vertegenwoordigd
zijn. “Via dit Agentschap kan een centrale
registratieprocedure worden doorlopen, waarna een
geneesmiddel in één klap in alle 27 EU-lidstaten geregistreerd
wordt en op de markt mag komen”, vertelt
Lagendijk. Hierdoor hoeft hetzelfde werk niet opnieuw
door de afzonderlijke lidstaten te worden verricht.
Risicobewaking
De noodzaak voor farmacovigilantie (geneesmiddelenbewaking)
ná de registratie van medicijnen werd pijnlijk
duidelijk na het debacle met thalidomide (Softenon)
in 1961. Met de oprichting van het CBG in 1963 werd
het toelatingsbeleid geregeld. De eerste Nederlandse
wetgeving voor geneesmiddelenbewaking kwam echter
pas in 1995. De regels werden verder aangescherpt in
2005.
Firma’s zijn verplicht een zogenaamd periodic safety
update report aan het CBG te leveren. Hierin moeten ze
onder andere beschrijven hoeveel bijwerkingen er gemeld
zijn, hoeveel mensen het middel gebruikt hebben, wat er
in de literatuur gepubliceerd is over het product en welke
onderzoeken er lopen. “Onze afdeling geneesmiddelenbewaking
bestudeert die rapportages, controleert ze en
besluit of we het eens zijn met de conclusies van de
firma”, licht Lagendijk toe. “We bekijken vervolgens of
er aanpassingen in de patiëntenbijsluiters of officiële
waarschuwingen moeten komen. Op die manier proberen
we de risico’s goed in de gaten te houden.”
“Het staat en valt met de tijd die
artsen en apothekers vrijmaken om
bijwerkingen te melden.”
Sinds 2005 wordt van firma’s een risk management
plan geëist, waarin een beschrijving wordt gegeven van
de interventies die worden gepleegd om risico’s van
geneesmiddelen op te sporen en te voorkomen. Lagendijk:
“Als er een registratieaanvraag komt, dan willen
we door middel van een risk management plan anticiperen
op de mogelijke risico’s van dit nieuwe middel.
Indien we daarover meer kennis nodig hebben, stellen
we ook eisen aan de studies die moeten worden uitgevoerd.”
Volgens Lagendijk worden de controles op risico’s van
geneesmiddelen steeds beter. “Voorheen reageerden we
op de documentatie die de firma’s aanleverden. Sinds
2005 zijn we proactiever: we zoeken zelf meer in epidemiologische
databanken, we doen aan signaaldetectie
en we beoordelen dus de risk management plannen.”
Belangenconflicten
Maarten Lagendijk legt uit hoe onafhankelijk het CBG
en haar collegeleden zijn. Het CBG is een zogeheten
ZBO, een zelfstandig bestuursorgaan. Dat betekent dat

eesmiddelen
Op de site van het CBG vind je informatie over werkzaamheid, risico’s en
kwaliteit van geneesmiddelen.
het College bij de besluitvorming geen verantwoording
hoeft af te leggen aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS). Het CBG valt wel onder
het ministerie van VWS, puur vanwege het feit dat het
een overheidsorgaan is dat zich bezighoudt met volksgezondheid.
Voor collegeleden is de functie binnen het CBG een
nevenfunctie. Ze zijn er niet financieel afhankelijk van.
Bovendien tekenen zij een verklaring dat ze op geen
enkele wijze banden hebben met de farmaceutische
industrie. Collegeleden, veelal hoogleraren die ook een
aanstelling hebben binnen een universiteit, kunnen wel
raakvlakken hebben met de industrie, bijvoorbeeld
wanneer ze onderzoek doen waarbij ook een farmaceutisch
bedrijf betrokken is. Potentiële belangenconflicten
worden vermeden. Lagendijk zegt daarover: “Op het
moment dat er een beslissing moet worden genomen
over een geneesmiddel dat is ontwikkeld door dezelfde
firma waarvoor een collegelid advieswerk heeft verricht,
dan mag dat collegelid niet meestemmen.”
“We zijn proactiever en zoeken zelf
meer in epidemiologische databanken.”
Transparantie
Hoewel het CBG in Nederland dus belangrijk werk verricht,
lijkt haar naamsbekendheid beperkt. Lagendijk
beaamt dit. “Lareb, het landelijk
registratiecentrum van bijwerkingen
dat in opdracht van het CBG
werkt, is waarschijnlijk binnen de
doelgroep bekender. Lareb was al
veel eerder bezig met de meldingen
van bijwerkingen. Het CBG
is daar pas vanaf 1995, sinds er
wetgeving is, echt mee aan de
slag gegaan. Omdat Lareb toen
al bestond, is die situatie zo
gebleven.”
Lagendijk benadrukt het belang
van het melden van bijwerkingen
door artsen en apothekers.
“Goede geneesmiddelenbewaking
staat en valt met de tijd die
artsen en apothekers vrijmaken
om bijwerkingen te melden.
Zolang dat niet gebeurt, weten
wij ook niets.”
Het CBG probeert de transparantie
van het beoordelingsproces te vergroten door het
uitbrengen van speciale publieke beoordelingsrapporten
met informatie die voorheen vertrouwelijk was. Het
CBG geeft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie en
gegevens waarbij de privacy van patiënten in het
geding komt.
“We bekijken of er aanpassingen in de
patiëntenbijsluiters moeten komen.”
Lagendijk ziet nog meer punten van verbetering voor de
komende jaren: “We zijn druk bezig met beleid rondom
het vaststellen van de afleverstatus van geneesmiddelen.
Is een geneesmiddel uitsluitend op recept via de
apotheek verkrijgbaar of mag het ook in de vrije verkoop
aangeboden worden?”
Het CBG wil nog meer samenwerken met Europa en
gebruik maken van de expertise van de andere lidstaten
om dubbel werk te voorkomen en dus efficiënt te werken.
Ten slotte probeert het CBG de bijsluiters voor
patiënten te verbeteren. “Wij zijn uiteindelijk degenen
die de patiëntenbijsluiter beoordelen. Op die manier
hebben we ook direct met de patiënt te maken.”
Janine Nuver
juni 2010
19

Advertorial
In de rubriek Vraag & Antwoord stelt de LVAG een vraag aan haar hoofdsponsor Sibbing & Wateler
over een onderwerp waarmee aios zich bezighouden.
VRAAG:
‘KLOPT HET DAT EEN MAATSCHAP NET EEN HUWELIJK IS?
ANTWOORD
‘Vreemde vergelijking’, hoor ik u denken. Een huwelijk is immers een
emotionele verbintenis tussen partners die hun liefde voor elkaar
bezegelen en elkaar eeuwige trouw beloven. Een maatschap daarentegen
is een zakelijk samenwerkingsverband tussen vrije beroepsbeoefenaren.
Daar komt toch geen emotie bij kijken? Op zich heeft u
gelijk, maar net als in elk huwelijk komen in een maatschap herhaaldelijk
spanningen en emoties naar boven die kunnen uitmonden in
pittige discussies en zelfs in dissociatie.
LEG DUIDELIJKE AFSPRAKEN VAST
Bij het aangaan van de samenwerking met uw nieuwe maten is alles
nog ‘pais en vree’: een prima moment om enkele duidelijke afspraken
met elkaar vast te leggen, bij voorkeur in een maatschapscontract.
Gebeurt dit niet en doet zich een dispuut voor in uw maatschap,
dan dient u daar in alle redelijkheid en in goed onderling overleg uit
te komen. Helaas lukt dat niet altijd. De oorzaak? Wat dacht u van
eigenbelang en emoties?
Maar wat legt u dan zoal vast in een maatschapscontract? Ik trek hierbij
mijn vergelijking voor de eenvoud maar even door:
Ondertrouw
U spreekt met uw maten een kennismakingsperiode van zes maanden
af om aan elkaar te wennen. Proeft een van u dat het geen vruchtbare
samenwerking zal worden, dan kunt u zonder al te veel gedoe weer
uit elkaar.
Bruidschat
U legt uw aandeel in de gemeenschappelijke praktijk vast, gebaseerd
op de bruidschat - ook wel goodwill genoemd - die u bij aanvang
heeft ingebracht. Ook wordt bepaald welke arbeidsinbreng en welk
daaraan gekoppeld winstrecht eenieder heeft. Dit bepaalt de omvang
van uw inkomen.
Trouw
Zijn buitenechtelijke relaties geoorloofd? Ofwel: staat u elkaar toe om
buiten de maatschap om activiteiten - al dan niet medisch - te verrichten?
En zo ja: aan wie komen de eventuele verdiensten toe?
Beëindiging relatie
U kunt specifieke gebeurtenissen aanwijzen die ertoe kunnen leiden
dat het ‘huwelijk’ eindigt, zoals pensionering, arbeidsongeschiktheid,
overlijden of ontzegging van de medische bevoegdheid van een maat.
Belangrijk daarbij is te benoemen hoe de ontvlechting - en dan met
name de boedelverdeling - wordt uitgevoerd. Ofwel: krijgt men goodwill
mee?
Relatietherapie
In eerste instantie moeten geschillen onderling worden uitgevochten,
maar het kan zijn dat u daar niet naar tevredenheid uitkomt. Voordat
u elkaar dan verder in de haren vliegt, kan zakelijke relatietherapie
uitkomst bieden. Uiteraard kunt u er daarna altijd nog voor kiezen om
de degens voor de rechter te kruisen.
CONCLUSIE
Hoe bijzonder de vergelijking tussen maatschap en huwelijk aanvankelijk
ook mocht lijken, ik denk dat er voldoende overeenkomsten
zijn. Elke goede samenwerking begint met het maken van ‘huwelijkse
voorwaarden’. Het is een misverstand om te denken dat een nieuw
toetredende maat geen inspraak heeft. Dat heeft u wel degelijk, al
wordt het niet úw contract, maar dat van de gehele maatschap - inclusief
uzelf. Een maatschapscontract voorkomt echter geen problemen,
maar dient u een handvat te geven hoe te handelen in specifieke
situaties. Ik wens u een goede start.
Erik Siepel
Praktijkadviseur Sibbing & Wateler c.s.
Kijk voor meer informatie op www.sibbing.nl

Het streven naar marktwerking in de zorg in combinatie met de economische crisis heeft directe
gevolgen voor aios.
Aios: student of zorgprofessional?
Kernpunten
Intensieve samenwerking LVAG en De Jonge Orde.
Verbijstering over plannen om aios te laten bijdragen aan eigen
opleiding en loslaten numerus fixus:
• kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid opleidingen in gevaar;
• aios mogen niet degraderen tot student met stagevergoeding;
• artsenopleiding dreigt een studie te worden voor de rijkeren.
Oplossing: opleiding betalen vanuit Opleidingsfonds en verantwoording
over besteding geld uit dit fonds.
In een aantal recente rapporten is
geadviseerd om de numerus fixus
op de studie geneeskunde los te
laten en om het aantal opleidingsplaatsen
tot medisch specialist uit
te breiden (zie ook AIOS 2010, nr. 1,
pag. 14-15). Daarnaast wordt voorgesteld
om de aios een bijdrage te
laten leveren aan zijn/haar eigen
specialistenopleiding. Ook in de
ambtelijke bezuinigingsvoorstellen
wordt dit zogenaamde profijtbeginsel
genoemd. De aios dreigen zo op
te draaien voor een landelijke
keuze: meer artsen opleiden voor
minder geld. De LVAG en De Jonge
Orde zijn daarom een intensieve
samenwerking begonnen om samen
sterk op te komen voor de belangen
van aios.
Kleinschaligheid
De LVAG en De Jonge Orde pleiten
voor medische zorg van goede kwaliteit,
die toegankelijk en betaalbaar
is. Dezelfde kernbegrippen zijn ook
van toepassing op de opleidingen
tot medisch specialist. Om goede
artsen op te leiden zijn voldoende
faciliteiten, voldoende supervisoren
en bovenal voldoende patiënten
nodig. De opleidingen tot basisarts
en tot medisch specialist hebben
een bepaalde kleinschaligheid
nodig.
Degradatie tot student?
Als aios dragen wij essentieel bij
aan de Nederlandse gezondheidszorg.
Iedereen die in een ziekenhuis
werkt, weet dat het huidige zorgsysteem
zou instorten wanneer per
direct alle aios hun werkzaamheden
zouden onderbreken. De LVAG en
De Jonge Orde zijn dan ook verbijsterd
over de plannen om de aios op
te laten draaien voor de extra kosten
die gemaakt moeten worden
om meer medisch specialisten op te
leiden. De aios is dan weer een student,
met op z’n hoogst een stagevergoeding.
Dat doet geen recht
aan het goede en vele werk van de
aios! Bovendien investeert de aios
al tijd, geld, inzet en toewijding in
zijn gemiddeld 12 tot 15 jaar
durende opleiding.
Opleiden tot werkeloosheid
Het is onacceptabel getalenteerde
mensen met een kostbare en langdurige
opleiding op te leiden tot
VERENIGINGSNIEUWS
werkloosheid. Dat is niet alleen
miskenning van de investering van
de aios in dit traject, maar ook miskenning
van het maatschappelijk
geld waarmee artsen worden opgeleid.
De artsenopleiding dreigt zo
weer voorbehouden te worden aan
alleen financieel welvarende mensen.
Oplossing
De LVAG en De Jonge Orde pleiten
voor een instroom van aios, die
reëel is afgestemd op de te verwachten
zorgvraag en die kwaliteit
kan garanderen. De medische vervolgopleidingen
moeten betaald
worden uit het Opleidingsfonds.
Voordat er bezuinigd wordt, moet
eerst maar eens duidelijk zijn waar
dit geld aan besteed wordt. Als aios
vinden wij dat ziekenhuizen verantwoording
moeten afleggen over
hoe dit geld aan de opleiding van
aios besteed wordt.
Stembus
De LVAG en Jonge Orde zijn in
gesprek met het ministerie, de politieke
partijen en alle andere betrokkenen.
Jij als aios kunt jouw bijdrage
leveren! Kijk bijvoorbeeld op de
site van De Jonge Orde voor belangrijke
medische punten uit de verkiezingsprogramma’s.
Jouw stem telt!
Ingrid Desar, voorzitter LVAG
juni 2010 2010
21

THEMA GENEESMIDDELEN
De naam is gewijzigd, maar de vooroordelen zijn blijven bestaan. Artsenbezoekers
heten tegenwoordig accountmanagers. Prachtige folders en cadeautjes om je
vingers bij af te likken, hebben plaatsgemaakt voor praktijkondersteunende
attributen en het faciliteren van klinisch onderzoek.
22 juni 2010
Werken als artsenbezoeker
“Ik mag niet eens een bloemetje
Ik werk bij de klinische genetica. Dat betekent dat ik
sinds mijn artsexamen (en dat is nu zo’n tien jaar geleden)
geen artsenbezoeker meer heb gezien. Daarom
leek het de voltallige redactie een goed idee om mij
eens wat onderzoek naar dit fenomeen te laten doen.
Een leermomentje zogezegd.
Tijdens mijn coschappen maakte ik voor de laatste keer
een artsenbezoeker mee. Hij zat eerst een uur in de
wachtkamer zijn tijd te verdoen tot de kinderarts eindelijk
tijd maakte om met hem te spreken. Hij haalde
een klapper met geplastificeerde bladen vol tabellen en
figuren tevoorschijn voor een monoloog over het medicijn
wat hij promootte. Aan het einde van zijn bezoek
deelde hij tongspatellollies aan de coassistenten uit.
Wachtend in de wachtkamer
Om mijn beeld te updaten spreek ik met twee accountmanagers
van Merck Serono, een internationaal farmaceutisch
bedrijf. Merck Serono heeft onder andere
oncologie en fertiliteit als aandachtsgebied. Mijn eerste
faux-pas heb ik dus al begaan: artsenbezoekers heten
tegenwoordig accountmanagers. Judith Wiegant,
accountmanager fertiliteit, begint te lachen als ik over
mijn stereotiepe beeld van haar werk vertel. “Vroeger
heb ik ook zo in wachtkamers gezeten met mijn klapper,
wachtend tot ik bij de specialist mijn verhaal af
kon steken. Tegenwoordig werken wij veel meer samen
met medisch specialisten om goede patiëntenzorg te
kunnen leveren. Het uiteindelijk doel is natuurlijk wel
om onze producten te verkopen.”
Ann Bournas, accountmanager gastrointestinale oncologie,
voegt hieraan toe: “In de oncologie zijn er zoveel
ontwikkelingen, dat ik op mijn gebied echt een specialist
ben op het gebied van de behandelingsmogelijkheden.
Ik kan echt aangeven wat mijn producten voor
welke groep patiënten kunnen toevoegen. Ik probeer
mee te denken in wat mogelijk is voor de patiënt.”
Bournas heeft eerst gewerkt als docent verpleegkundige.
“Ik was praktijkopleider, maar de in-service oplei-
ding verdween uit het
ziekenhuis. Toen heb
ik een nieuwe uitdaging
gezocht.” Wiegant
heeft eerst
gewerkt in de sociaal
pedagogische hulpverlening.
“Ik werkte
met uit huis geplaatste
kinderen, en ik
wilde dit in het buitenland
gaan doen,
een eigen kindertehuis
runnen. Daarom
ben ik bedrijfskunde
gaan studeren. Om
dat te betalen ben ik
artsenbezoeker
geworden. Dat werk
bleek erg leuk te zijn.”
Judith Wiegant,
accountmanager fertiliteit
“Tongspatellollies voor de coassistenten”
Wat doet een accountmanager dan precies? Het doel
van hun werk is om alle informatie te verstrekken over
de producten van het betreffende bedrijf, die nodig is
voor goede patiëntenzorg. Dat gebeurt niet alleen door
individuele gesprekken met voorschrijvend specialisten.,
maar ook door het geven van presentaties, klinische
lessen en onderwijs. “We proberen mee te denken mee
met de kliniek”, vullen de dames hierop aan. “We geven
ook ondersteuning bij klinische studies met onze producten
en het ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s.
Als er in een kliniek behoefte aan is kunnen we ook
meehelpen met het maken van voorlichtingsmateriaal
en dergelijke.”

meenemen”
Hoe ziet een werkdag er dan precies uit? Judith Wiegant:
“Wat natuurlijk wel stereotiep is aan ons werk is
de lease-auto. Ik ben accountmanager voor dertig verschillende
klinieken en probeer elke kliniek minimaal
eens per maand te bezoeken.” Ze neemt voorbeeldspuiten
of folders mee, die soms speciaal voor patiënten
van een ziekenhuis ontwikkeld zijn. Ze geeft ook prikinstructies
aan verpleegkundigen, omdat zij degenen zijn
die aan patiënten demonstreren hoe de producten
gebruikt moeten worden.
Ann Bournas is accountmanager voor de regio’s Noord-
Nederland en Noord-Holland. “In de oncologie gaan de
ontwikkelingen razendsnel. Wij maken bijvoorbeeld
samenvattingen van recent onderzoek en nieuwe ontwikkelingen
die op congressen gepresenteerd zijn. Die
informatie neem ik mee voor geïnteresseerde specialisten.”
Wat heeft een aios aan de artsenbezoeker? Wiegant en
Bournas kaatsen de vraag direct terug: “Wat hebben
wij aan een aios? Wij richten ons vooral op de voorschrijvers
van onze producten. Dat betekent dat we niet
rücksichtslos alle arts-assistenten benaderen, maar wij
richten ons met specifiek op die aios die binnenkort
klaar zijn als fertiliteitspecialist of oncoloog.”
“De leasebak”
Nieuwe regelgeving
De reputatie van de farmaceutische industrie is niet
optimaal. Kopen artsenbezoekers specialisten om om
hun middelen voor te schrijven? “We
mogen nog niet eens een bloemetje
voor ze meenemen”, legt Wie-
gant uit. Ze krijgt vaak verzoeken
van arts-assistenten voor sponsoring
van bijeenkomsten en feestjes,
maar dat mag ik dus echt niet
meer. Vroeger had ze zelf nog wel
eens het idee dat ze “spiegeltjes en
kraaltjes” uitdeelde. De regels volgens
haar zijn tegenwoordig heel
streng. “Het werk is daarmee wel
een stuk leuker geworden. Het
enige wat we nog als ‘cadeautje’
mogen geven zijn praktijkondersteunende
attributen. Dan moet je
aan voorlichtingsmateriaal denken,
zoals een atlas die je kunt gebruiken bij de uitleg van
de behandeling aan patiënten.”
“Spiegeltjes en kraaltjes”
Bournas vertelt dat Merck wel klinisch onderzoek kan
en mag sponsoren volgens de regels. “Arts-assistenten
of arts-onderzoekers die in onze aandachtsgebieden
klinisch onderzoek doen, kunnen wij ondersteunen. Het
faciliteren van klinisch onderzoek is een van de aspecten
van ons werk.”
Het kindertehuis in het buitenland
Aan het eind van ons gesprek vraag ik nog aan Judith
Wiegant of ze het niet jammer vindt dat het kindertehuis
in het buitenland er nooit gekomen is. Niet letterlijk
ten minste. “Ik heb nadat ik mijn studie bedrijfskunde
afgerond had de stichting El Fuego opgericht
(www.el-fuego.nl). Deze stichting zet zich in voor
straat- en weeskinderen in Peru. Het organiseert verschillende
projecten om hun omstandigheden te verbeteren.
Ik heb met mijn werkgever geregeld dat ik elk
jaar vier maanden onbetaald verlof neem om voor mijn
stichting te werken. En voor mij maakt deze combinatie
van een non-profit organisatie en het zakelijke van de
farmaceutische industrie het werk extra leuk.”
Saskia Bulk
Abonnementen
AIOS is het tijdschrift van de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in opleiding (LVAG). Het
wordt vier keer per jaar uitgegeven en is gratis voor alle aios in Nederland. Als u AIOS niet ontvangt ,
neem dan contact op per email secretariaat@lvag.nl. Abonnementen: Nederland € 18,15 incl. btw.
Overig buitenland € 25. Losse nummers € 5,67 incl. btw, excl. verzendkosten. Abonnementen kunnen
op elk gewenst tijdstip ingaan. De eerste abonnementsperiode loopt tot het eind van het kalenderjaar.
Daarna wordt het abonnement telkens stilzwijgend met een jaar verlengd. Opzeggingen dienen ten minste
twee maanden voor de aanvang van een nieuwe abonnementsperiode te worden gericht aan het
redactie-adres.
Oplage: 5.400 ISSN: 0928-611X Jaargang 21
© 2010 LVAG. Alle rechten voorbehouden. Artikelen geven de mening weer van auteurs en niet noodzakelijkerwijs
van LVAG c.q. AIOS. Niets uit dit tijdschrift mag openbaar worden gemaakt door middel van
druk, microfilm of welke wijze dan ook, zonder toestemming van de uitgever.
juni 2010 2010
23

COLUMN
24 juni 2010
De laatste
Jocea Michels is bezig met haar opleiding tot reumatoloog. In
deze column houdt ze ons op de hoogte van het wel en wee
tijdens haar werk als aios.
Ik ben altijd een schrijfster geweest. Van in elkaar
geniete boekjes gemaakt van vouwblaadjes toen ik net
kon schrijven tot dramatische taferelen tijdens de identiteitscrisis
die ook wel puberteit wordt genoemd.
Het schrijven helpt me mijn gedachten en emoties te
ontwarren. Vaak begin ik maar wat te typen en volgt er
aan het eind toch een soort conclusie voor mezelf. Dat
lucht op. Tijdens mijn onderzoeksperiode waren er
genoeg emoties te ontwarren en schreef ik dus ook
veel. Ineens werden het columns. Ik weet niet meer
wanneer en hoe precies. En ineens waren die ook openbaar.
En ineens bleek iedereen ze eigenlijk best leuk te
vinden. En ineens besloten Erna en ik (destijds de voltallige
redactie van de AIOS) dat het leuk zou zijn als ik
een column zou schrijven over mijn leven als aios.
En het was leuk. Meer dan dat. De deadlines dwongen
mij mijn werkwereld te observeren, mijn gedachten
daarover te ordenen en over vele zaken een standpunt
in te nemen. Of juist niet en de vraag in het midden te
laten. Ik bekijk de dingen daarom veel meer vanaf een
afstand. Die rol van observator bevalt me wel. Het geeft
me nieuwe inzichten in de mensen om me heen en in
mijn eigen handelen.
Maar nu is het genoeg. Niet dat er niets meer te verbazen
is in mijn dagelijkse werkleven of dat ik zal stoppen
me op te winden over bepaalde zaken. Ik hoop dat ik
die eigenschappen voor altijd zal behouden. Ik heb
alleen behoefte over andere wonderlijke zaken des
levens te schrijven en te filosoferen. Over het wonderlijk
foute fenomeen dat de sprookjesboomvla en de
Mega Mindy hagelslag op kinderhoogte in de supermarkt
staan, over de definitie van vriendschap, over de
zoetsappige ontroering die ik elke keer voel bij de aanblik
van een waslijn vol kinderkleertjes, tegenwoordig
in twee verschillende maten, over wat ik nou precies
mis aan mijn broer die in Zweden woont, over de ver-
schillende vormen van girl-power die ik zie in mijn
vriendinnen.
Dus dat ga ik doen: schrijven en denken over deze en
nog meer zaken. AIOS is daar niet de juiste plek voor,
dus neem ik afscheid. Ik hoop dat er zich een nieuwe
columnist meldt, die zich zal verbazen over weer hele
andere dingen. En dat ik bij het lezen van die columns
zal denken: “nou precies” of “wat een onzin”. Dat het
me raakt.
Ik dank iedereen die mijn columns las (ben me daar
over blijven verbazen) en van het commentaar in de
wandelgangen.
Jocea Michels

Voor de kroon op uw onderzoek
Gildeprint is specialist in het drukken van proefschriften,
wetenschappelijke publicaties en boeken. Wij zijn meer dan 25
jaar de drukker van afstuderenden en promovendi van universi-
teiten in heel Nederland. Vraag ‘Het drukken van proefschriften
en wetenschappelijke publicaties’ aan. Een behartigenswaardig
boekwerkje over alles wat bij het drukken van uw proefschrift
aan de orde komt.
Javastraat 123
7512 ZE Enschede
Postbus 40100
7504 RC Enschede
T 053 4800530
F 053 4304777
info@gildeprint.nl
www.gildeprint.nl
LVAG.nl:
dé informatiesite
voor aios
Hoe zit het met de arbeids- en rusttijden van aios? Hoe is de beloning in
UMC’s en algemene ziekenhuizen
geregeld? Wat is het laatste nieuws
over het Opleidingsfonds? Op deze –
en nog veel meer – vragen vind
je antwoorden op LVAG.nl.
De site van de LVAG is er voor jou!

Vergoeding voor verzekerde met diabetes mellitus type 2 die:
een BMI > 35 kg/m2 -
heeft, én
onvoldoende glykemische controle bereikt met
metformine én sulfonylureumderivaat, in maximaal
verdraagbare doseringen, én
wanneer het eerste recept is voor geschreven door een internist
Nieuw
Voor mensen met diabetes type 2:
Doe meer dan bloedglucose verlagen
Eenmaaldaags Victoza ® (humane GLP-1 analoog)
bijv. als metformine niet langer volstaat 1
Significante en duurzame HbA 1c -verlaging 1
Blijvende gewichtsafname 1
Verlaging van de systolische bloeddruk 1
Verbetering van de bètacelfunctie 1 *
liraglutide
®