Dr Mieke De Bie - Europa Ziekenhuizen

DISCUSSIE
De anamnese is bewust zeer uitvoering met zeer typische
klachten waardoor de diagnose bijna vanzelfsprekend is, vooral bij
deze jonge patiënte waar de uitgebreide technische onderzoekingen
voor het ritmologisch advies reeds geruststellend waren. Een
TILT TEST werd aan Mw. P.C. voorgesteld :
- Normaal neurologisch bilan.
- Afwezigheid van cardiale pathologie op basis van EKG, Echo en
Holter.
- Voorgeschiedenis van malaises in omstandigheden van
“vasotonie”.
- Prodromen (warmte, visusstoornissen, nausea en palpitaties).
- Omstandigheden (rechtopstaand, warmte, rond maaltijden,
“stress” in de brede betekenis van het woord…, geuren,
nervositeit, enz…).
TILT TEST
De test wordt uitgevoerd in een rustige omgeving bij een
patiënte die ongeveer 4 uur nuchter is. De kamertemperatuur
bedraagt 22°C en de verlichting is gedimd, patiënte wordt vastgemaakt
op de kanteltafel (om het vallen te vermijden bij een syncope)
en een niet-invasieve monitoring van bloeddruk en electrocardiogram
worden aangelegd. Na stabilisatie van bloeddruk en hartfrekwentie
parameters wordt de tafel traagjes gekanteld in een hoek
van 60° – 70°.Nu is de test gestart en in het verder verloop wordt aan
de patiënte gevraagd alle symptomen onmiddellijk mede te delen.
Er treden eerst voorbijgaande en weinig specifieke veranderingen
op, tekens van aanpassing aan de orthostatische toestand en de
stress van positieverandering: lichte polsversnelling tot 80/’ en licht
genepen bloeddruk van 99/66 mmHg. In de volgende 15 minuten
blijven de parameters stabiel en blijft patiënte volledig klachtenvrij.
Plots treden er dan veranderingen van de hartfrekwentie op met
sinusale versnellingen tot 110/min, snel opnieuw terugvallend naar
het basisritme rond de 70/min. De bloeddruk blijft stabiel zelfs iets
BD 198/74
Tonische-clonische beweging
ASYSTOLIE (30 secondes)
Hartmassage
BD 109/61
Bewust Syncope
Bewust BD 70/?
Tijdschrift van de europa ziekenhuizen
superieur aan de beginwaarde van 120 mmHg systolisch. Patiënte
blijft klachtenvrij maar geeuwt meerdere malen, een teken voor de
observator van een wisselende vagale tonus. Op het EKG is er een
stabiele AV conductie en enkel een fluctuerend sinusritme. Op de
16de minuut, voelt de patiënte plots “een buitengewone” malaise,
een indruk van warmtegevoel en het hart dat bonkte. Op dat
moment waren haar parameters: bloeddruk 110/65 mmHg en
hartfrekwentie 80/minuut. Onmiddellijk daarna, zonder enige
voorafgaande vertraging, toont het electrocardiogram een sinusale
asystolie en, na een korte klacht, verliest ze brutaal het bewustzijn.
De test wordt gestopt door onmiddellijk de tafel in horizontale
positie te plaatsen. De patiënte vertoont enkele “convulsieve”
bewegingen. Het EKG toont nog gedurende enkele seconden (cfr
tracé) een vlakke lijn en hervat dan met een regelmatig sinusritme.
De patiënte komt terug bij bewustzijn en, zeer bleek, realiseert ze
zich nauwelijks dat ze het bewustzijn heeft verloren. Zij haast zich
ons te vertellen dat de malaise in alle opzichten gelijkt op wat ze
goed kent en dat, indien het mogelijk was geweest, ze zich had
neergelegd bij het begin van de malaise. De Tilt test wordt geprotokoleerd
als positief zonder provocatie met een belangrijke cardioplegische
component.
TE ONTHOUDEN : DE VASOVAGALE MALAISE
IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK VAN DE HUISARTS
• De vasovagale malaise kan zich als een presyncope of echte syncope
manifesteren. Er is een excellente prognose behalve soms met de
gevolgen van de val.
• Kan de oorzaak zijn van een echte brutale syncope zonder enig
prodroom (men spreekt dan van een maligne vagale syncope).
• Wanneer er prodromen zijn, zijn zij zeer vaak typisch en het gevolg van
fluctuaties in de adrenalinespiegel / vagale tonus : palpitaties,
visusstoornissen, nausea, warmte opwellingen…
• Vaak is er een lange voorgeschiedenis van vagotonie.
• De patiënte is vaak in goede gezondheid en het algemeen cardiologisch
en neurologisch bilan zijn normaal.
• De voornaamste hypothese is deze van de baroreceptoren : er wordt
een onaangepaste adrenerge hypertonie waargenomen door de
baroreceptorcellen C van de ventrikels en een “vagale rem” wordt
uitgestuurd door de hersenen waardoor het effekt bij de meeste
patiënten vasoplegisch is (bloeddrukval) of cardio-inhibitorisch
(bradycardie). Pseudo-epileptische bewegingen kunnen optreden.
• Rechtstaande, of op zijn minst een zittende positie, lokt de klachten of
verzwaart de symptomen.Vaak is er een digestieve context.
• Het horizontaal plaatsen met de benen in de hoogte maakt een einde
aan de malaise.
• Er is een belangrijke rol van de echte of relatieve hypovolemie (weinig
drinken, dieet beperkt in zout, maar ook veneuze insufficiëntie, vasodilatatoren,
alkohol, en neuropathie van de onderste ledematen).
• De betablokkers hebben hun efficiëntie bij bepaalde gevallen bewezen
maar, in geval van verlengde cardio-inhibitorische respons, moet
gedacht worden aan een onderliggend sinusknooplijden en moeten ze
met enige voorzichtigheid worden gebruikt.
• Episodes van junctioneel ritme zijn niet uitzonderlijk in gevallen van
vagale hypertonie.
• De Tilt test is zeer nuttig in de diagnostiek van onverklaarbare syncopes
maar bezit vooral de therapeutische mogelijkheden “per se” : repetitief
uitgevoerd kan hij helpen bij een progressieve “reëducatie”,waarbij de
malaises steeds later optreden in rechtstaande positie. Deze techniek
genaamd “Tilt Training”wordt meestal opgestart in een hospitaalmilieu
met de hulp van gespecialiseerde kinesitherapeuten en vervolgens
thuis verder ingeoefend.
nr 2 april 2003 | 27