Van onmacht naar veerkracht - NSOB

Naar een handelingsperspectief
Van onmacht
naar veerkracht
voor zorgverzekeraars in de geestelijke gezondheidszorg
Jeroen van den Berg
Alexander van Dam
Maarten Engelsman
Peter Herreman
Roel Meeuwesse
Florien Molendijk
Master of Public Administration (MPA)

Van onmacht
naar veerkracht
Naar een handelingsperspectief
voor zorgverzekeraars in de geestelijke gezondheidszorg
Jeroen van den Berg
Alexander van Dam
Maarten Engelsman
Peter Herreman
Roel Meeuwesse
Florien Molendijk

Voorwoord
Dit is een onderzoek in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland in het kader van
de opleiding tot Master of Public Administration aan de Nederlandse School voor
Openbaar Bestuur.
In de discussie over de geestelijke gezondheidszorg en de organisatie daarvan
domineert het financiële aspect. De mens lijkt daarmee uit het zicht te verdwijnen.
Om het menselijke aspect in de geestelijke gezondheidszorg te benadrukken, hebben
we in ons rapport portretten van psychiatrische patiënten opgenomen. Deze por-
tretten roepen de vraag op wat normaal is. Het aantal psychische aandoeningen
dat in Nederland wordt behandeld, behoort tot het hoogste in Europa. Het is de
vraag of de samenleving nog wel op de juiste manier invulling geeft aan de
bepaling van wat normaal is.
Voor dit onderzoek is gesproken met deskundigen uit verschillende delen van de
zorgsector. De informatie uit deze gesprekken is soms expliciet, soms impliciet
verwerkt in het rapport. De auteurs danken alle geïnterviewde personen voor hun
tijd en de gegeven inzichten. Zij hebben daarmee een onmisbare bijdrage geleverd
aan dit onderzoek. Ook René Groot Koerkamp van Zorgverzekeraars Nederland
danken wij voor zijn aandachtige begeleiding.
Wij bedanken onze werkgevers die het mogelijk hebben gemaakt om deze opleiding
te volgen, evenals het thuisfront; we beseffen dat ook zij het nodige in deze
opleiding hebben geïnvesteerd.
Onze bijzondere dank tot slot gaat uit naar Roel in ’t Veld die ons onvermoeibaar
en met veel geduld heeft geholpen dit rapport tot stand te brengen.
Jeroen van den Berg
Alexander van Dam
Maarten Engelsman
Peter Herreman
Roel Meeuwesse
Florien Molendijk
Voorwoord
3

Samenvatting
De vraag naar geestelijke gezondheidszorg (ggz) groeit stormachtig en het streven
naar beheersing van de kosten faalt. Zorgverzekeraars zijn belangrijke spelers
in de sturing en staan voor de vraag hoe deze rol in te vullen. Moeten zij gevolg
geven aan de roep van de overheid om deel te nemen aan prestatieoriëntatie
in de ggz? Dat is de ons voorgelegde vraag.
Om hier een antwoord op te geven gaan we in dit rapport in op de werking van het
besturingssysteem van de zorg en de effecten daarvan. Onze conclusie is dat sprake
is van opwaartse druk in de vraag, gebrek aan prestatiemeting en een slechte
productstructuur. Daarom kan het systeem in zijn huidige vorm nooit de kernwaarden
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid duurzaam verenigen.
De zorgverzekeraars staan in dit systeem voor een dilemma: de verwachtingen
zijn hooggespannen, maar nauwelijks waar te maken. Maatschappelijk ondernemerschap
in een slecht functionerend arrangement is niet alleen moeilijk uitvoerbaar,
het zal ook nooit leiden tot de gewenste resultaten. Na een analyse van het
huidige arrangement biedt dit rapport handvatten om te komen tot prestatiebekostiging
in de ggz.
Gezien de huidige onzekere omstandigheden en gezien het feit dat veel van de
kritische succesfactoren buiten bereik van de zorgverzekeraars liggen, is het aller-
eerst noodzakelijk allianties te sluiten. De overheid, de zorgaanbieders, de wetenschap
en de patiënten vormen ieder op zich – en eens te meer in coalities – sterke
krachten. Het is voor de zorgverzekeraars zaak deel uit te gaan maken van deze
coalities, waar mogelijk zelfs het initiatief te nemen en voorop te gaan lopen.
Alleen zo verkrijgt een zorgverzekeraar veerkracht en alleen een veerkrachtige
zorgverzekeraar is bestand tegen veranderende omstandigheden. De repertoires
van overheden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten zodanig in elkaars
verlengde liggen dat ze elkaar niet langer tegenwerken.
4
Van onmacht naar veerkracht

Daarnaast luidt ons advies om niet deel te nemen aan simplistische discussies,
bijvoorbeeld die over overheid versus markt. Meer in het algemeen luidt onze
aanbeveling: maak jezelf op positieve wijze immuun voor het graaiersverwijt dat
banken en woningcorporaties reeds heeft getroffen. Wij adviseren de zorgverzekeraars
pas in te stemmen met prestatiebekostiging als aan de volgende randvoorwaarden
is voldaan:
1) Een stelsel voor kwaliteitszorg dient tot snelle ontwikkeling te komen. Naast
een beter instrument voor kwaliteitsmeting, vraagt dit een voortdurende
dialoog. In die dialoog moet voldoende dynamiek de onbedoelde effecten en
reflexief gedrag bestrijden.
2) De overheid moet marktwerking mogelijk maken, onder meer door contracteervrijheid
van zorgverzekeraars effect te verlenen door wetgeving, die de aanspraken
van verzekerden beperken tot gecontracteerde zorgaanbieders.
3) De arrangementen voor besturing van ggz moeten de nabijheid zichtbaar maken
van verwante activiteiten als coaching, begeleiding en preventieve processen.
4) De arrangementen moeten voor zorgverzekeraars prikkels bevatten tot volumebeheersing,
onder meer door preventie en coöperatie met buren in de keten,
onder wie werkgevers.
We adviseren zorgverzekeraars hiermee allerminst lijdzaam af te wachten tot de
randvoorwaarden zijn verwezenlijkt, noch zich te verbergen achter de imperfecties
van het systeem. Integendeel. Zorgverzekeraars moeten nu snel en waarachtig
hun maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen. Een eerste stap op weg naar
een volwaardige rol in het stelsel kan worden gezet door pilots uit te voeren.
De pilots die wij in dit rapport beschrijven, dragen bij aan het lerend vermogen
van de zorg verzekeraars, en zijn zo een belangrijke stap op van onmacht naar
veerkracht.
Samenvatting
5

Lijst van afkortingen en figuren
Afkortingen
ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BBP Bruto Binnenlands Product
BKZ Budgettair Kader Zorg
CVZ College voor zorgverzekeringen
DBC diagnose-behandelcombinatie
DOT DBC’s op weg naar transparantie
DSM Diagnostic and Statistical Manual Disorders
ggz geestelijke gezondheidszorg
IBS inbewaringstelling
IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
RIBW regionale instelling voor begeleid wonen
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RM rechterlijke machtiging
RMO Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling
ROM Routine Outcome Monitoring
SER Sociaal Economische Raad
SCP Sociaal en Cultureel Planbureau
TBS terbeschikkingstelling
UVW Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzekeringen
VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WMO Wet Maatschappelijke Ondersteuning
ZN Zorgverzekeraars Nederland
Zvw Zorgverzekeringswet
Figuren
1. Totaaloverzicht geldstromen zorg in 2009
6 Van onmacht naar veerkracht

Inhoudsopgave
Voorwoord 3
Samenvatting 4
Lijst van afkortingen en figuren 6
Inleiding 9
1 Grenzen aan de groei 11
2 Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid 15
3 Zorgmarkten 19
4 Zorgverzekeraars 23
5 Van onmacht naar veerkracht 27
Bijlagen 33
i. Ontwikkeling van het zorgstelsel in historisch perspectief 34
ii. Grenzeloze groei in de geestelijke gezondheidszorg 39
iii. Marktwerking in de zorg 46
iv. Pilots 51
Geraadpleegde deskundigen 58
Literatuurlijst 59
Colofon 64
Inhoudsopgave
7

8 Van onmacht naar veerkracht
“Geestelijke gestoorden zijn de luidspreker
waaruit de kwalen van onze tijd misschien
het duidelijkst weerklinken.”
Jan Foudraine, 1929

Inleiding
De gezondheidszorg is ingewikkeld, de besturing ervan eens te meer. De stijgende uitgaven
domineren al decennialang het politieke debat over de gezondheidszorg en de
financiering ervan. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft ons opdracht gegeven te
onderzoeken welke positie de zorgverzekeraars moeten innemen in het huidige speelveld,
rekening houdend met toekomstige ontwikkelingen. Toegespitst op de geestelijke
gezondheidszorg (ggz) is de vraag onder welke voorwaarden zorg verzekeraars zouden
kunnen instemmen met de invoering van prestatiebekostiging in de ggz.
De invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 had de pretentie de panacee te
zijn voor de tot dan toe onmogelijk te verenigen combinatie van betaalbaarheid, toegankelijkheid
en kwaliteit van zorg voor iedereen. Inmiddels is bekend dat de ontwikkeling
van de zorguitgaven zich bar weinig heeft aangetrokken van dit ‘historische
moment’. Het doel van een voor iedereen betaalbare, toegankelijke en kwalitatieve
goede gezondheidszorg is niet bereikt. Met name in de ggz stijgen de kosten sneller
dan ooit.
Intussen dreigt de discussie over de zorg te ontsporen. Iedere speler hanteert zijn eigen
(schijn)argumentaties, maar laat bedoeld of onbedoeld na de werking van het stelsel
te verbeteren. Gevolg is dat wat gezegd wordt steeds verder af komt te staan van
wat echt gebeurt. In dit rapport, opgesteld in opdracht van ZN, adviseren wij zorgverzekeraars
om maatschappelijk te gaan ondernemen. En wel in de breedst mogelijke
zin van het woord maatschappelijk, in het besef dat ook het eigenbelang van zorgverzekeraars
op langere termijn daarmee is gediend. Dat kan door initiatief te nemen nu
daar nog de ruimte voor bestaat. Initiatief onder meer voor de uitvoering van pilots,
waarvan we er drie aanbevelen. Het advies om door middel van pilots te experimenteren,
is mede ingegeven door de overtuiging dat de sector, het stelsel en de actoren –
niet in de laatste plaats de zorgverzekeraars – gediend zijn met een passende omgang
met de complexiteit van het systeem. In plaats van een toevlucht te zoeken in stelselwijzigingen
of andere instrumentele ingrepen, dienen complexiteit en meervoudigheid
te zijn aanvaard en geïnternaliseerd als voorwaarden om tot een werkelijk succesvolle
strategie te kunnen komen.
Tevens dienen zorgverzekeraars krachtig bij te dragen aan de spoedige totstandkoming
van een stelsel van kwaliteitszorg in de ggz, op basis waarvan zij vervolgens tot
gezaghebbende uitspraken over prestaties kunnen en moeten komen.
Leeswijzer
Dit rapport heeft de structuur van een essay: het hoofdverhaal neemt u aan de hand
om op toegankelijke manier de kern van de problematiek in het zorgstelsel en specifiek
de ggz te doorgronden. U de adstructie en argumentatie in de bijlagen. Deze gaan
uitvoeriger in op de toenemende vraag in de ggz, het stelsel van (geestelijke) gezondheidszorg
met haar actoren en geschakelde deelmarkten.
Inleiding
9

10 Van onmacht naar veerkracht
“Geestesziek is de samenleving zelf,
die mensen maant om hun
onbewuste vooral niet te ontsluieren.”
August Stärcke, 1880-1954

1 Grenzen aan de groei
De vraag naar zorg is groot, en groeit. De cijfers zijn zorgwekkend: bij ongewijzigd beleid
besteden we in 2040 een kwart van ons Bruto Binnenlands Product (BBP) aan zorg.
Een speciale positie neemt de geestelijke gezondheidszorg (ggz) in: de vraag naar ggz
groeit sneller dan die naar de zorg in zijn geheel. Aan deze buitenproportionele groei
liggen drie oorzaken ten grondslag: de ontwikkeling in maatschappelijke opvattingen
over wat normaal is en wat niet; wetenschappelijke opvattingen over ziekten en stoornissen;
en de marktwerking in de ggz. Deze drie aspecten grijpen in elkaar en zorgen
samen voor een opdrijvend effect op de vraag naar ggz.
Maatschappelijke opvattingen
Wat mensen als mentaal ziek of gezond beleven, komt niet eenvoudigweg voort uit
natuurlijke biologische verschijnselen in ons lichaam. De beleving is gevormd door
sociale en culturele denkkaders die bepalend zijn voor het definiëren van klachten,
de betekenis van de klachten, de behandelmethode, de rol van de patiënt, de sociale
omgeving en de behandelaar. Hoe symptomen van ziekte tegenwoordig worden geïnterpreteerd,
verschilt van hoe dezelfde symptomen honderd jaar geleden werden
geïnterpreteerd. “Vroeger werden melancholie en moedeloosheid vaak gezien als een
persoonlijkheidskenmerk, iets dat bij iemand hoort. In de middeleeuwen waren dit
tekenen van morele ondergeschiktheid door gebrek aan wilzwakte en genotzucht,
en in de renaissance daarentegen juist een grote gave, een verrijking van de ziel”,
aldus Mutsaers in 2006.
Tegenwoordig zijn sombere, humorloze mensen met een gebrek aan plezier en genoegen
in het leven niet zelden officieel ziek: die mensen hebben een dysthyme stoornis. De Diagnostische
criteria van de Diagnostic and Statistical Manual Disorders (DSM)-IV)
beschrijft een dysthyme stoornis als volgt: “Depressieve stemming het grootste deel van
de dag, meer dagen wel dan niet, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen ofwel
observatie door anderen, en gedurende ten minste twee jaar. Indien depressief, aanwezigheid
van twee of meer van de volgende: slechte eetlust of te veel eten, insomnia of
hypersomnia, weinig energie of moeheid, gering gevoel van eigenwaarde, slechte concentratie
of moeilijkheden om tot een besluit te komen, gevoelens van hopeloosheid.”
De bijbehorende diagnose-behandelcombinatie (DBC) is de rekeneenheid waarmee de
door de zorgverzekeraar te vergoeden professionele hulp in financiële termen is gekwantificeerd.
Voor depressies is – in minuten – een prijslijst beschikbaar, met als maximum
23.055,88 euro voor een behandeling van 18.000 tot en met 23.999 minuten (DBC 187).
Ggz is, kortom, naast een biologisch-fysieke aandoening voornamelijk een sociaalculturele
constructie, die voortdurend transformeert en niet los is te zien van politieke
en maatschappelijke opvattingen over wat normaal is. Naast de definiëring van ziekte
is ook de opvatting over behandelingen normatief en veranderlijk. In onze huidige
samenleving geldt de opvatting dat iemand zelf verantwoordelijk is voor zijn (fysieke
Grenzen aan de groei
11

en) geestelijke gezondheid, waarbij het inschakelen van ‘professionele hulp’ de enige
iedereen tevreden stellende optie is. Dat heeft onder meer te maken met het verlies
aan traditionele maatschappelijke verbanden. De voortgaande individualisering heeft
veel mensen uit vaste kaders bevrijd, maar daarmee heeft de samenleving ook de mogelijkheden
verloren om met sociale en psychische problemen om te gaan. Sociale ondersteuning
door buren of geestelijke ondersteuning door de kerk zijn niet meer voorhanden
en het sociaal-maatschappelijk werk is vrijwel overal wegbezuinigd.
In politiek-maatschappelijk opzicht is het dan ook niet eenvoudig vast te stellen waar
zorg eindigt en andere vormen van ondersteuning op het vlak van sociaal functioneren
en geestelijk welbevinden beginnen. Ggz is vaak als geïsoleerde tak van sport beschouwd,
voorbehouden aan ‘zware gevallen’. Daarbij wordt voor het gemak vergeten
dat ggz het einde is van een continuüm aan psychologisch georiënteerd aanbod. Aan
de lopende band krijgen werknemers persoonlijke-effectiviteitstrainingen, er zijn allerhande
systemen in zwang voor persoonlijkheids typeringen en coaching. De burger
die meer over zichzelf wil weten kan in therapie. Zelfkennis en -inzicht, kortom, zijn
de norm en de definitie van normaal is een maatschappelijk glijdende schaal.
Het is aan de politiek om vast te stellen waar de problemen beginnen die men niet
meer zonder collectief bekostigde professionele hulp kan oplossen. En daar wringt de
schoen: “Er is sprake van een democratisch tekort”, aldus Wim van der Meeren (Zorgverzekeraar
CZ). “De politiek weigert lastige keuzes te maken in de zorg. Ze kunnen
niet eens de rollator uit het basispakket krijgen”. 1 Ook het College voor Zorgverzekeringen
(CVZ) heeft in een recent advies gewezen op het onderscheid tussen stoornissen
en klachten. Het college wijst daarbij op het feit dat het onderscheid tussen klachten
en ziekte in de praktijk “niet wordt gemaakt”, en vervolgt: “er zijn sterke aanwijzingen
dat meer vergoed wordt dan enkel verzekerde zorg. Controle en handhaving
zijn, met de vele verschillende zorgaanbieders, niet eenvoudig, aldus het college. Toch
meent het CVZ “dat een betere bewaking van de grenzen van het verzekerde pakket
gebaseerd moet zijn op het onderscheid tussen klachten [enerzijds] en ziekte/ psychische
stoornis [anderzijds]”.
Wetenschappelijke opvattingen
Kraamkamer voor de politiek-maatschappelijke opvattingen over ziekte en gezondheid
is de wetenschap. De definitie van een psychische stoornis is de afgelopen decennia
aanhoudend verbreed en uitgebreid. Wat normaal of juist afwijkend gedrag is,
wordt door de internationale wetenschap bepaald in het Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) en met elke nieuwe editie neemt het aandeel van de bevolking
dat afwijkend gedrag vertoont, verder toe. De Zorgverzekeringswet (Zvw) vergoedt
zorg conform de ‘stand van wetenschap en praktijk’. Door de uitbreiding van de
wetenschappelijke opvattingen wordt dus ook het basispakket verruimd. In de thans
in voorbereiding zijnde vijfde editie zullen vermoedelijk voor het eerst ook ‘dwangmatig
kopen’ en ‘internetverslaving’ worden opgenomen als erkende psychische stoornissen,
evenals ‘hyperseksualiteit’, ofwel een obsessie met seks. Overigens niet zonder
wetenschappelijke slag of stoot: vorige maand nog zijn een Canadese en een Neder-
1 De politiek lijkt deze lastige keuze recentelijk toch te hebben gemaakt voor verzekeringsjaar 2013.
12 Van onmacht naar veerkracht

landse psycholoog uit de DSM-V-Commissie gestapt vanwege onenigheid over de definities
van stoornissen.
Maar ook reeds langer bestaande stoornissen vallen ten prooi aan de aperte neiging
tot volledigheid. Het begrip depressie is in de loop der jaren steeds verder uitgebreid.
Wetenschappers stellen dat in ontwikkelde landen één op de zeven mensen (15 procent)
waarschijnlijk een depressie krijgt. Frankrijk (21 procent), de Verenigde Staten
(19,2 procent) en Nederland (17,9 procent) vormen de top drie. Door wetenschappelijke
erkenning van een aandoening ontstaat voor mensen ook de plicht om daarvoor een
behandeling te zoeken. Hier grijpt de maatschappelijke opvatting dus in het wetenschappelijke
discours over ziekte en gezondheid. Deze wetenschappelijke afbakening
speelt in de praktijk een belangrijke rol. Wat feitelijk een geleidelijke overgang is van
sociale ondersteuning, cursussen op het werk, coaching, maatschappelijk werk en tenslotte
een behandeling, is hiermee van een strikte scheidslijn voorzien. De wetenschappelijke
herdefiniëring van ziekten heeft directe gevolgen voor de hulpverlening.
Wat begint als een ondersteuningsactiviteit valt meer en meer onder de definitie van
medische hulp. Kinderen zijn niet druk, maar hebben een Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD), oftewel Aandachts-Tekort-Stoornis met Hyperactiviteit; mannen die
in beschonken toestand hun vrouw slaan zijn niet agressief maar hebben een stoornis
in de impulsbeheersing in combinatie met een alcoholverslaving (comorbiditeit!) etcetera.
Noemt de wetenschap het een stoornis, dan is de persoon in kwestie bijna per
definitie niet in staat die stoornis zelf op te lossen. Professionele hulp is noodzakelijk.
Marktwerking
En die hulp is volop aanwezig. De aanbieders van zorg hebben belang bij zo veel mogelijk
patiënten; het is hun broodwinning. Aanbieders van ggz en farmaceutica zijn ervan
beschuldigd de boodschap uit te dragen dat allerlei mentale klachten niet zelfstandig
zijn te overwinnen, en van de boodschap dat geestelijk lijden niet als een normaal
onderdeel van het leven hoeft te worden beschouwd. Het resultaat is dat mentale
problemen in toenemende mate als ziekte zijn ervaren en benoemd. Dit mechanisme
is een factor van betekenis in de toegenomen vraag naar ggz. De in de zorg geintroduceerde
vorm van marktwerking heeft in plaats van een remmende dus een
aanjagende werking op de vraag naar zorg.
Conclusie
De zorgvraag is langs drie wegen groter geworden en groeit nog steeds. De maatschappelijke
opvattingen over psychische aandoeningen en de gewenste reactie daarop, de
wetenschappelijke opvattingen daarover en de marktwerking, die wel de prijs per eenheid
drukt maar het volume juist opdrijft. Deze drie elementen staan vanzelfsprekend
niet los van elkaar. Wetenschappers zijn niet zelden ook (gelieerd aan) zorgaanbieders
en voeden met hun publicaties de politiek-maatschappelijke opvattingen over psychische
stoornissen terwijl zij diezelfde stoornissen in hun instelling behandelen. “In de
wetenschap bestaat een dominantie van beroepsbeoefenaren”, zoals Pauline Meurs het
formuleert. Die stoornissen zijn tijdens en na de behandeling object van onderzoek
voor de eerstvolgende publicatie. Daarmee wordt het maatschappelijk debat opnieuw
gevoed, en zo is de neerwaartse spiraal wat beheersbaarheid betreft een gegeven.
Grenzen aan de groei
13

“A partir de l’âge classique et pour la première fois, la folie est perçue à
travers une condamnation éthique de l’oisiveté et dans une immanence
sociale garantie par la communauté de travail.”
14 Van onmacht naar veerkracht
Paul-Michel Foucault, 1926-1984

2 Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid
In de negentiende eeuw ontstaan de eerste zorgverzekeringen. Werknemers sluiten
overeenkomsten tegen inkomensverlies door ziekte. Voor mensen buiten de beroepsbevolking
(chronisch zieken, gehandicapten, bejaarden) blijft het echter vrijwel onmogelijk
een verzekering af te sluiten. Minister Talma voert in 1913 wel een verplichte
verzekering tegen loonderving door ziekte in. Aan het begin van de twintigste eeuw
telt ons land ruim vijfhonderd ziekteverzekeraars, het merendeel onderlinge waarborgmaatschappijen:
wat individueel niet te dragen valt, is gezamenlijk wel op te
brengen. In de oorlog wordt door de bezettingsmacht de sociale verzekering verplicht
gesteld. Zo komt er in één klap een einde aan het residu van onverzekerde mensen.
Werknemers die minder dan 3000 gulden per jaar verdienen, zijn verplicht lid van een
ziekenfonds, inclusief familieleden. Hiermee is de zorg gekoppeld aan het inkomen.
Ruim een halve eeuw zorgt de hoogte van het inkomen voor een waterscheiding in de
manier waarop mensen tegen medische kosten zijn verzekerd: de meeste mensen
hebben een verplichte ziekenfondsverzekering, het kleinere, meer vermogende deel
van de bevolking is particulier verzekerd. Ook andere omstandigheden zorgen voor
verschillen: werksituatie, de burgerlijke staat en soms ook de gezondheidstoestand
kunnen tot gevolg hebben dat mensen in vergelijkbare inkomenssituaties sterk uiteenlopende
premies moeten betalen. Met name particuliere zorgverzekeraars kunnen
aan risicoselectie doen en houden daarmee hun eigen uitgaven in toom. Keerzijde
hiervan is dat de zorgaanbieders in het geheel geen prikkels ervaren om te letten op
de prijs van hun verrichtingen. De staat draagt in het systeem een belangrijke verantwoordelijkheid:
zij stelt het uitgavenplafond en de prijs per eenheid jaarlijks vast.
Desondanks stijgen de uitgaven voor zorg voortdurend snel en sterk.
(Pogingen tot) Stelselwijziging
Sinds de jaren ’70 probeert de overheid de zorgkosten te beheersen. Steevast klinkt de
waarschuwing dat er iets moet gebeuren, voordat de zorg in ons land ‘onbetaalbaar’
wordt. Want dat is wat door politiek en samenleving het meest wordt gevreesd: dat de
zorg zo duur wordt dat ze niet meer collectief te bekostigen is. Vergroting van de doelmatigheid
is steeds het streven, met behoud van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
De opgave deze drie kernwaarden duurzaam te verenigen, heeft de afgelopen
veertig jaar centraal gestaan in het maatschappelijke en politieke debat. In 1974
lanceert Staatssecretaris Hendriks het idee een zorgverzekering voor alle burgers in
te voeren; de commissie-Dekker doet ongeveer hetzelfde in 1987, het plan-Simons
probeert het nog eens in 1990, de commissie-Willems doet dat over in 1994. Twee rapporten
van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) in 1997 en 1999 over de stijgende
zorgkosten wakkeren de discussie nog wat aan, evenals het advies van de Sociaal Economische
Raad (SER) ‘Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen’ in 1999.
In 2001 verschijnt de nota “Vraag aan bod” van Minister Borst, en tot slot mag de commissie-Mosterd
niet onvermeld blijven, die in 2004 concurrentie suggereert tussen
zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders. Het blijft echter bij praten en goede voornemens.
Het is uiteindelijk Minister Hoogervorst die in 2004 de handen op elkaar krijgt
voor invoering van een voor iedereen verplichte basisverzekering. Op basis van dat
Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid
15

plan is in 2006 de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. De Zvw is daarmee,
zoals in de eerste evaluatie van die wet wordt opgemerkt, een ‘historisch moment’ in
de ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel dat de verwachtingen hoog doet
spannen: alleen door het collectieve arrangement als een markt in te richten kunnen
de drie waarden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit duurzaam aan elkaar
worden gekoppeld.
Toegankelijkheid
De waarde van toegankelijkheid is sinds 1941 nooit meer serieus in het gedrang geweest.
Met de Zvw is toegankelijkheid nog verder verstevigd: door opheffing van het
onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekering, het zogenaamde duale
stelsel, is de solidariteit toegenomen. Een identiek basispakket is voor iedereen beschikbaar,
ongeacht gezondheid. De nominale Zvw-premie maakt geen onderscheid
naar inkomen (het werkgeversdeel is wel inkomensafhankelijk, en voor de laagste inkomens
is er zorgtoeslag).
Elke aanpassing van het systeem die de algemene toegang tot de gezondheidszorg
bedoeld of onbedoeld zou beperken, is sindsdien verworpen. De Tweede Kamer ziet
er op toe dat de wachtlijsten worden weggewerkt en eigen bijdragen – zoals recent
nog in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) ingevoerd en overigens ook deels weer
afgeschaft – snel weer worden geschrapt wanneer blijkt dat deze de zorgvraag inderdaad
afzwakken. Recent voorbeeld hiervan zijn ook de coma-zuipers die hun eigen
ziekenhuisopname maar moesten gaan betalen. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars
en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wezen deze suggestie
terstond van de hand: de collectiviteit van het stelsel stel je niet ter discussie. Iedere
poging om de prijs van de verzekering afhankelijk te stellen van leefwijze of gedrag is
op dezelfde overweging afgeschampt.
Kwaliteit
Volgens de eerste evaluatie van de Zvw is het inzicht in de kwaliteit van het zorgaanbod
sinds de invoering ervan verbeterd, maar in de ggz is kwaliteit nog volop onderwerp
van discussie. Zoals wij nog zullen aantonen, is het inzicht in goede en minder
goede behandelingen in de ggz nog zeer beperkt. Voordat zichtbaar is welke ontwikkeling
de kwaliteit doormaakt, moet eerst duidelijk zijn wat kwaliteit is.
Hoewel er nog een wereld te winnen valt, heeft de Zvw de zorgaanbieders wakker geschud
en doen beseffen dat de waarde van een contract met een zorgverzekeraar wel
degelijk onder invloed staat van de geleverde kwaliteit. Dit is één van de meest in het
oog springende positieve aspecten van de Zvw. Zorgverzekeraars nemen een aantal
kwaliteitsaspecten heel duidelijk mee in hun zorg inkoop. Dit heeft als effect dat zorg-
aanbieders bewuster bezig zijn met de kwaliteit van zorg. Zorgverzekeraars benaderen
kwaliteit vaak als functie van betaalbaarheid: zorg van hoge kwaliteit is aanvankelijk
meestal duurder, maar kent tevens inverdieneffecten; langdurige en/ of kostbare vervolgzorg
is vaak niet nodig als meteen wordt gekozen voor zorg van het hoogste kwaliteitsniveau.
Hierdoor kan de aanvankelijk duurste optie op termijn juist de goedkoopste
blijken. Het is aan de zorgverzekeraar om per geval te beslissen hoe hoog de in te
kopen kwaliteit moet zijn (uiteraard afgezien van minimumeisen).
16 Van onmacht naar veerkracht

Betaalbaarheid
Pièce de résistance van de huidige discussie over de zorg is de betaalbaarheid. Dat is niet
altijd zo geweest: lange tijd was toegang tot de zorg voor iedereen het belangrijkste
streven. Sinds die toegankelijkheid is verankerd, zijn de kosten snel gestegen. De macrouitgaven
aan zorg stijgen snel en hard, in een tempo dat compleet onhoudbaar is op
de langere termijn. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voorspelt
dat de zorguitgaven tot 2040 elk jaar met 4 à 5 procent groeien. In 2040 bestaat ongeveer
een kwart van het Bruto Binnenlands Product (BBP) uit uitgaven aan zorg. Een
gezin met een modaal inkomen geeft dan bijna 50 procent van het bruto inkomen uit
aan zorg.
Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid
17

18 Van onmacht naar veerkracht
“Er is dus ofwel geen enkel onderscheid tussen
dwazen en wijzen of, als er toch één is,
dan is het dat de dwazen gelukkiger zijn daarbij.”
Desiderius Erasmus, 1467-1536

3 Zorgmarkten
Net als in andere maatschappelijke sectoren heeft de overheid ook in de zorg in de
laatste decennia getracht om met de- en herregulering (elementen van) marktwerking
te introduceren. In de zorg zijn strikt gereguleerde markten gecreëerd voor verzekering
voor zorggebruik (de markt tussen zorggebruikers en zorgverzekeraars) en voor zorginkoop
(de markt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders). De derde deelmarkt is die
tussen gebruikers en zorgaanbieders, maar bestaat alleen uit transacties die buiten de
polis vallen en is dus zeer beperkt. De overheid deed dit met een tweeledig doel: het
stelsel moest de keuzevrijheid van de burger vergroten en het moest een dempend
effect hebben op de macro-kosten. Door de straffe regulering wordt in de literatuur
van quasi-markten gesproken (zie bijvoorbeeld Helderman 2007, Le Grand & Bartlett
1993, Brandsen 2004). In een quasi-markt kunnen efficiency-winsten van de markt worden
nagestreefd zonder de publieke waarden te verliezen. De financiering loopt niet
van de overheid naar zorgaanbieders, maar eerst naar gebruikers of vertegenwoordigers
daarvan, zoals zorgverzekeraars. Financiële risico’s zijn zo gedecentraliseerd. Vaak
functioneren dergelijke markten verre van perfect. Dit heeft onder meer te maken met
een gebrekkige beslisstructuur voor transacties. Dat is rechtstreeks toe te schrijven
aan de kunstmatigheid van de markt: er was immers geen markt, de overheid heeft er
een markt van gemaakt.
Informatie-asymmetrie
Een dergelijke kunstmatige markt heeft veel en strakke regels nodig om levensvatbaar
te zijn en te blijven. Belangrijk in dit verband is de dubbele informatie-asymmetrie:
enerzijds tussen verzekerden en zorgverzekeraars, anderzijds tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. In beide vergelijkingen delft de zorgverzekeraar kennistechnisch
het onderspit: hij weet niet hoe ziek of gezond de verzekerde is en hij weet niet hoe
noodzakelijk en effectief de behandeling van de zorgaanbieder is.
Aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als marktmeester is de taak toevertrouwd
deze asymmetrieën zoveel mogelijk te verkleinen. Ook in de geestelijke gezondheidszorg
(ggz) is de basis voor het systeem de diagnose-behandelcombinatie (DBC). In een
DBC is een diagnose gekoppeld aan een behandeling die uit verschillende componenten
kan bestaan. De NZa stelt de maximumprijs van de DBC vast. Daarom is deze autoriteit
in het leven geroepen die de producten in de gezondheidszorg definieert. Deze
producten koppelen een diagnose aan een behandeling. Voor bijkans elke aandoening
bestaat een aparte DBC, er zijn er voor de gehele zorg ongeveer 30.000. Omdat het
DBC-systeem in de afgelopen jaren enorm is uitgedijd, streeft men nu naar eenvoudiger
productstructuren door middel van de DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie).
Frappant is dat zorgverzekeraars volmondig toegeven in het verleden slechts over een
dertigtal DBC’s te hebben onderhandeld met de zorgaanbieders. Blijkbaar werden de
29.970 andere DBC’s in financieel opzicht niet van doorslaggevend belang geacht. In de
ggz is gekozen voor een grofmaziger structuur van ongeveer vijftig productgroepen. De
behandelingen in de ggz bestaan naast medicatie vooral uit gesprekstherapie en advisering.
In de ggz is tijd dan ook de voornaamste rekeneenheid: hoe ernstiger de stoornis,
hoe meer tijd de zorgaanbieder erin investeert, hoe duurder de DBC is. Zorgaan-
Zorgmarkten
19

ieders hebben dus baat bij veel ernstige stoornissen. Het draagvlak voor de DBCsystematiek
onder zorgaanbieders in de ggz is nog altijd bijzonder klein.
Prestatie-informatie
Het meten van kwaliteit vindt in de ggz plaats in de Routine Outcome Monitoring (ROM).
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders werken in de Stichting Benchmark GGZ samen
aan verbetering van prestatie-informatie. De zorgmarkt zal nooit goed kunnen functioneren
als de onderlinge prestaties van zorgaanbieders niet kwalitatief zijn te vergelijken.
Over de inzetbaarheid van de ROM bestaat echter nog onenigheid. Ondersteund
door een groep van wetenschappers stellen sommige zorgaanbieders dat outcome monitoring
met de huidige staat van de wetenschap niet mogelijk is en daarom niet geschikt
als instrument om zorgaanbieders onderling te vergelijken. De voorzitter van
GGZ-Nederland, Marleen Barth, is positiever over dit instrument en zegt dat de huidige
problemen technische oorzaken hebben. Wel beaamt zij dat zorgverzekeraars onvoldoende
zicht hebben op ziektebeelden: “Zorgverzekeraars weten feitelijk niet wat de
ggz-sector doet”. Ook Pauline Meurs, hoogleraar Bestuur van de gezondheidszorg,
geeft aan dat zorgverzekeraars juist bij ggz om die reden moeilijk hun verantwoordelijkheid
kunnen nemen.
Het is een feit dat DBC’s in de ggz veel moeilijker inzetbaar zijn dan in de somatische
zorg. Bij een gebroken been is betrekkelijk eenvoudig te bepalen welke typen behandeling
welk resultaat opleveren. Bij psychische klachten ligt dit lastiger.
Bureaucratie en perverse effecten
De introductie van marktwerking betekent in de ggz dus in de eerste plaats de ontwikkeling
van bureaucratie en wet- en regelgeving. Ondanks de negatieve connotatie is dit
niet per se een nadelige ontwikkeling. In het reguliere bedrijfsleven hebben prestatieindicatoren
zich wel bewezen als een probaat middel ter verbetering van kwaliteit en
efficiëntie. Geïnterviewden merken op dat de marktwerking heeft bijgedragen aan
transparantere werkwijzen bij zorgaanbieders. Op basis daarvan kunnen goede werkwijzen
worden onderscheiden van minder goede. Met een goede incentive-structuur is
het mogelijk om goed gedrag te belonen en slecht gedrag te bestraffen en de bureaucratie
te verminderen. Dit laatste lijkt ook het geval bij zorgverzekeraars. “De overheadkosten
zijn met de invoering van de zorgverzekeringswet voor zorgverzekeraars
gedaald van 5 naar 3 procent”, aldus Wim van der Meeren, voorzitter Raad van Bestuur
van zorgverzekeraar CZ.
Rond prestatiemeting kunnen echter ook problemen ontstaan. Zo valt te denken aan
de risico’s van prestatiemeting wanneer producten aan uiteenlopende waarden moeten
voldoen, organisaties geen producten maar processen leveren en oorzakelijke verbanden
niet goed bekend zijn en/ of niet eenduidig zijn. Precies deze omstandigheden
doen zich voor in de ggz. Perverse effecten liggen daardoor op de loer.
Frissen (2007) wijst op de gevaren van perverse prikkels bij invoering van DBC’s waar-
bij het gemakkelijkst te standaardiseren werk profijtelijker wordt dan het ingewikkelde,
niet planbare, innovatieve werk. Organisaties kunnen hun werkprocessen strategisch
op de incentives afstemmen. Behalve dat de incentives hierdoor niet langer meer
effectief zijn, ondermijnt dit ook de professionele houding en waarden van organisaties
en maakt het innovaties feitelijk onmogelijk. Ernstiger is het gevaar dat uitgaat
20 Van onmacht naar veerkracht

van de reflexiviteit. De ondoorzichtigheid van de financieringsstromen maakt het voor
zorgaanbieders aantrekkelijk creatief om te gaan met labels. “Hoe hoger de score, hoe
meer geld er binnenkomt. Dat leidt niet alleen tot een run op zwaardere cliënten. Instellingen
zijn er ook op gebrand voor lichtere cliënten een zo hoog mogelijke score te
krijgen. Als je dat niet doet, snij je jezelf in de vingers”, aldus een Haagse zorgaanbieder
in een onderzoek uit 2011 (Eimers, 2011, geciteerd in RMO, 2012). Ook de Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) bepleit in zijn meest recente advies veranderbaarheid
en variatie in prestatie-meting, om reflexiviteit en perverse effecten tegen
te gaan.
In ‘t Veld (1997) onderscheidt de wet van de afnemende effectiviteit die inhoudt dat in
de loop der tijd de onbedoelde effecten in belang zullen toenemen en de bedoelde afnemen,
als gevolg van leerprocessen aan de kant van de bestuurden. De Bruijn (2006)
ziet daarnaast een sterke groei van de indicatoren, die collectieve blindheid veroorzaken
en die de werkelijkheid achter de indicatoren laten verdwijnen.
DBC’s, ROM en administratieve handelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
eisen inmiddels wel hun tol. Van Breukelen, een vrijgevestigde psychiater, zegt
een derde van haar tijd aan patiëntenadministratie te besteden; een percentage dat
de afgelopen jaren aanzienlijk is toegenomen.
Conclusie
Terug naar de redenen van invoering van een quasi-marktmodel: vergroting van de
keuzevrijheid voor burgers en een dempende werking op de uitgavenontwikkeling.
Het eerste doel is verwezenlijkt. Burgers zijn verplicht zich te verzekeren, maar hebben
volledige keuzevrijheid wat zorgverzekeraar betreft. In het eerste jaar na invoering
van de Zvw is maar liefst een op de vijf verzekerden van zorgverzekeraar gewisseld.
Het verwachte dempende effect op de macro-uitgaven is tot op heden echter uitgebleven.
Zoals we hebben betoogd in hoofdstuk 1. ‘Grenzen aan de groei’, heeft de marktwerking
misschien de prijs per product eenheid wel verlaagd, maar vooral de vraag
aangewakkerd. Daardoor zijn de uitgaven sterk gestegen en zonder aanvullende maatregelen
zal die groei zo sterk blijven.
Maar, zoals we hierboven hebben betoogd, heeft de introductie van marktwerking nog
meer effecten gehad. De informatie-asymmetrie heeft, ondanks de bureaucratisering,
geleid tot perverse effecten. Zo heeft Nederland relatief nog steeds het grootste aantal
psychiatrische bedden van Europa. Niet alleen de vraag neemt dus sterk toe, door de
gebrekkige incentive-structuur ontbreekt bovendien een natuurlijke rem op het aanbod.
Zorgmarkten
21

22 Van onmacht naar veerkracht
“Het genie woont slechts
één verdieping lager dan de waanzin.”
Arthur Schopenhauer, 1788-1860

4 Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars moeten zich in dit veld, met zeer uiteenlopende oriëntaties van
waarden en belangen, een positie verschaffen. Ze moeten rekening houden met verzekerden
en zorgaanbieders, maar ook met de overheid die met verregaande regelgeving
zeer bepalend is in de hiërarchische aansturing van het stelsel. De zorgverzekeraars
krijgen in deze meervoudige context tegenstrijdige prikkels te verwerken. De wet- en
regelgeving is gericht op beginselen en waarden, zoals bijvoorbeeld gelijkheid. Verzekerden
verwachten een goede kwaliteit en een zo breed mogelijke toegang tot zorg tegen
een zo laag mogelijke premie. De bedoeling van de wet- en regelgeving is dat de
prikkels elkaar eenduidig ondersteunen, zodat zorgverzekeraars, indien zij hun primaire
belang goed weten in te vullen, zo op een hoger niveau bijdragen aan een gezond
systeem.
In de praktijk is dit echter lang niet altijd het geval. Er valt nogal wat af te dingen; niet
alleen op deze quasi-markt, zoals we in hoofdstuk 3. ‘Zorgmarkten’ zagen, maar ook
op de rol die de zorgverzekeraars zelf spelen.
Intransparantie
Ten eerste is sprake van vier grote zorgaanbieders die 90 procent van de zorgmarkt
in handen hebben. Deze vier hebben pakketten die slechts met zeer veel moeite met
elkaar te vergelijken zijn. Dat is niet toevallig: zorgverzekeraars hebben belang bij intransparantie
van de pakketten, vanwege de koppelverkoop van aanvullende pakketten
met de basiszorgverzekering. “Aanvullende pakketten zijn totaal niet transparant
en dus onvergelijkbaar voor de klant. Dat willen zorgverzekeraars graag zo houden
omdat ze verdienen op de aanvullende pakketten”, aldus Chris Oomen, voorzitter
Raad van Bestuur van zorgverzekeraar DSW.
Aan de basisverzekering valt weinig eer te behalen, maar dat maakt de zorgverzekeraar
goed met de mogelijkheden die de aanvullende verzekering biedt. Anders dan bij
de basisverzekering geldt hiervoor noch de acceptatieplicht, noch de zorgplicht. Door
de onduidelijkheid van de aanvullende pakketten zijn verzekerden niet in staat te kiezen
op basis van een vergelijking op product en prijs. Het is moeilijk uit te maken wat
de voorkeur heeft: de beter-afpolis, de geen-gedoepolis, de topzorgpolis, of toch de
extraverzorgdpolis? Het staat zorgverzekeraars vrij om veelgevraagde zorgproducten
te koppelen aan minder relevante zorgproducten waarop de winstmarge groter is.
Klanten hebben evenmin inzicht in het verschil tussen een naturapolis en een restitutiepolis.
Het verschil tussen die laatste twee polissoorten wordt door Oomen zelfs omschreven
als “oplichterij”, omdat de wettelijke zorgplicht al garandeert dat de zorg van
elke aanbieder wordt vergoed door de zorgverzekeraar. De restitutiepolis belooft precies
dat, tegen een iets hogere premie, waarbij het vergoedingspercentage aan verandering
(lees: verlaging) onderhevig is.
Zorgverzekeraars
23

Patiënten
Ten tweede is er op deze markt eerder sprake van aanbod-geïnduceerde vraag (supply
induced demand) dan van vraagdemping. Daar komt nog bij dat de latente vraag groot
is; “gezonde mensen zijn gewoon nog niet goed genoeg onderzocht”, aldus Wim van
der Meeren. Verzekerden ervaren weinig prikkels om op de kosten te letten. De noclaim
die aanvankelijk gold, is in 2008 vervangen door een eigen risico dat hetzelfde
doel moet dienen. Tot op heden is het instrument weinig effectief gebleken om de moral
hazard – overconsumptie omdat de prijs, de premie, toch al betaald is – tegen te
gaan. De eigen bijdrage voor de ggz, zoals die door het huidige Kabinet is ingevoerd
(maar na de val van het Kabinet door de Kunduz-coalitie weer gedeeltelijk is teruggedraaid),
heeft in theorie wel een corrigerende werking op de moral hazard. Tegenstanders
vrezen echter dat sprake zal zijn van overcorrectie: juist degenen die de ggz het
hardst nodig hebben, zullen omwille van de eigen bijdrage zorg gaan mijden. “Je moet
niet bezuinigen op toegang, daar krijg je later sociale ellende van en hogere kosten”,
aldus Wilna Wind, directeur Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie.
Zorgaanbieders
Zorgaanbieders ervaren zelfs tegengestelde prikkels. Voor hen is het aantrekkelijk om
zoveel mogelijk zorg aan de man te brengen en de drempel voor gebruik zoveel mogelijk
te verlagen. Dat gebeurt dus ook volop. Omdat de zorgaanbieders, zoals we hebben
gezien onder hoofdstuk 3. ‘Zorgmarkten’, een grote informatie-voorsprong hebben ten
opzichte van de zorgverzekeraars, zijn laatstgenoemden onvoldoende in staat volwaardige
tegenkracht te bieden.
De Politiek
De politiek maakt zich met een schuin oog op de waarde ‘publieke toegankelijkheid’
druk over de samenstelling van het basispakket, die zich uit in lange discussies over
details (rollator, pil) en controledrang (limiterende budgettaire kaders, ex post compensatie,
nacalculatie).
Zorgverzekeraars zouden graag op prestatie willen inkopen, maar dat is in de ggz nog
lang niet mogelijk. Daarvoor ontbreekt eenvoudig teveel elementaire informatie. Dit
gebrek aan transparantie leidt tot aanvullende marktbelemmerende wet- en regelgeving,
omdat dan de behoefte om te controleren groeit. De huidige (demissionaire)
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Edith Schippers, is niettemin voornemens
de regelgeving geleidelijk af te bouwen en meer marktwerking toe te staan. Een
voorbeeld daarvan is de prestatiebekostiging in de ggz, die zij voornemens is vanaf
2013 in te voeren. Nu het Kabinet voortijdig zijn ontslag aan de Koningin heeft aangeboden,
is het onzeker of, en zo ja in welke vorm, deze voornemens uitvoering zullen
vinden.
24 Van onmacht naar veerkracht

Conclusie
Om het tij te doen keren, zullen zorgverzekeraars zelf ook moeten veranderen. De ondoorzichtigheid
tussen de pakketten is niet in het belang van de verzekerden en zou
dus moeten worden opgelost in plaats van doelbewust in stand gehouden. Ook de
terughoudendheid om met de overheid in gesprek te gaan en de kaarten op tafel te
leggen, draagt niet bij aan een goede positie van de zorgverzekeraars.
Voorts moet de moral hazard van verzekerden aanhoudend maar gevarieerd worden
bestreden. De zorgaanbieders moeten voorts een belang krijgen in het opwerpen van
een drempel voor gebruik, in plaats van een incentive voor zoveel mogelijk gebruik. Het
is aan de zorgverzekeraar die drempel te (helpen) ontwikkelen. Door de opzet van een
kwaliteitsmetingsysteem kunnen zorgverzekeraars werk maken van hun verantwoordelijkheid
in de ggz-sector.
Zorgverzekeraars
25

“De snelle al verder voortschrijdende technificering van
de maatschappij brengt in een racetempo veranderingen teweeg teweeg
in de levens omstandigheden der mensen, die vergaande psychologische
consequenties hebben. Er ontstaat een verwarrende hoeveelheid mogelijk-
heden voor het kiezen kiezen van een huwelijkspartner, een beroep, vrienden
en relaties. Het leven krijgt een benauwde spanning.”
26 Van onmacht naar veerkracht
S.J.P. Derksen, 1900-1980

5 Van onmacht naar veerkracht
Onder deze onzekere omstandigheden kunnen zorgverzekeraars het zich niet permitteren
stil te blijven zitten. De overheersende huidige strategie – de mooie woorden
over maatschappelijke verantwoordelijkheid ten spijt – lijkt er een waarin zij op eenduidige
wijze hun bedrijfsmatige rol versterken, in de hoop op het bestaan van de invisible
hand van Adam Smith: door hun eigen belang na te streven, dienen zij – samen
met de andere spelers op de markt, die ieder ook hun eigen belang nastreven – op een
hoger niveau het algemeen belang. Zo luidt ook de impliciete aanname onder het stelsel.
In de quasi-markt van de zorg is de onzichtbare hand echter nog niet gesignaleerd.
In hoofdstuk 3. ‘Zorgmarkten’ zagen we waarom de zorgverzekeraars in de verschillende
deelmarkten aan het kortste eind trekken. Door toedoen van de informatieasymmetrieën
en de gebrekkige incentive-structuur is een scherpe focus op eigen belang
voor afzonderlijke partijen niet haalbaar. Dientengevolge is ook geen sprake van
een invisible hand.
Faalt de markt, dan is de dreiging aanwezig dat de overheid ingrijpt om het marktfalen
te corrigeren. De quasi-markt die in de zorg is geïntroduceerd is dan feitelijk mislukt.
De drie kernwaarden kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn in dit arrangement
niet duurzaam met elkaar te verenigen.
Onmacht
Ondanks dit falen blijft de overheid bij haar standpunt de marktwerking in stand te
laten en waar mogelijk zelfs uit te breiden. Dat is niet verwonderlijk. De neerwaartse
spiraal van toenemende kosten, meer marktwerking en meer bureaucratie is niet met
meer regelgeving te doorbreken. Het is wel gevaarlijk voor de zorgverzekeraars, die
daardoor steeds meer risico’s en verantwoordelijkheden krijgen toegewezen, die moeilijk
of niet te verenigen zijn met het bedrijfsmatige eigenbelang. Als het mis gaat,
grijpt de overheid in door budgetten terug te halen en prijzen te verlagen. De toch al
niet functionerende markt wordt daardoor verder verstoord. Zorgverzekeraars zijn in
dit scenario gemarginaliseerd tot machteloze zorgbetaalkantoren. Volledige concentratie
op het eigenbelang is dan ook op langere termijn geen uitvoerbare strategie, omdat
de publieke waarden in diskrediet raken.
In ons advies bestrijden wij deze onmacht langs een aantal lijnen. Door in te zetten op
meta-governance en uiteenlopende allianties, waarachtig maatschappelijk ondernemen
en de uitvoering van een aantal pilots wordt gepoogd een uitweg te vinden die
het stelsel, en daarmee de zorgverzekeraars, veerkracht verleent.
Veerkracht
Om te beginnen zouden zorgverzekeraars zich als echte maatschappelijke ondernemingen
moeten gaan gedragen, inclusief verantwoordelijkheid voor de macro-financiering
van zorg. Maatschappelijke dienstverleners behoren niet slechts tot de markt
of tot de staat, maar nemen een zelfstandige positie in, waardoor zij hun legitimatie
Van onmacht naar veerkracht
27

niet uitsluitend ontlenen aan marktwerking, wetgeving of de rechtsstaat, maar – in
het beste geval – aan een combinatie van die drie. In deze constellatie zijn zorgverzekeraars
een beetje van allemaal.
De bestuurskundige literatuur spreekt beurtelings van hybriditeit (In ‘t Veld, Karré),
van meervoudigheid (Frissen, RMO), van meta-governance (Meuleman) en van maatschappelijk
ondernemen. Voor het advies in dit rapport is het niet nodig een keuze te
maken voor een van de begrippen. Gemeenschappelijk kenmerk ervan is dat ze waarden
operationaliseren, in plaats van belangen. De eerder genoemde spiraal is pas te
doorbreken na interventies op waarden-niveau.
De maatschappelijk ondernemer, zoals we hem voor het gemak in dit advies zullen
noemen, verbindt publieke waarden aan private belangen. Alleen zo kan de zorgverzekeraar
kritisch zijn over de vraag, over het aanbod, over de kwaliteit en over de financiering.
Een dergelijke rol biedt de zorgverzekeraars kansen maar heeft als consequentie
dat het conflict tussen eigen belang en maatschappelijk belang zich bij zorgverzekeraars
tot een terugkerend thema zal ontwikkelen. Verzekeren is dan immers meer
dan zo efficiënt mogelijk zoveel mogelijk zorg inkopen tegen een uit onderhandelde
prijs. Maatschappelijk ondernemen heeft daarom zijn weerslag op de interne strategie,
visie en positie van zorgverzekeraars. Daarbij werkt het bemoeilijkend in de concurrentie
met de collega-zorgverzekeraars. Een maatschappelijke strategie moet verder
gaan dan concurrentie en het volgen van wet- en regelgeving, maar is alleen in samenwerking
met zoveel mogelijk andere actoren in het zorgstelsel in te vullen en verder te
ontwikkelen, zoals collega-zorgverzekeraars, gemeenten, patiënten, werkgevers, zorgaanbieders
en overheden.
Het is allerminst een pleidooi voor een altruïstische opstelling; integendeel. Als de
zorgverzekeraars hun verankering in de maatschappij niet weten te borgen, zal de
legitimiteit van hun handelen onder druk komen te staan. Het zal onderwerp van politieke
en publieke discussie blijven, waarbij de overheid de drang zal blijven voelen om
aanhoudend tot in details te controleren en risico’s af te dekken. Dit leidt tot regeldruk
en bureaucratie, waardoor de ruimte voor het vinden van een legitieme en maatschappelijk
geaccepteerde rol nog verder afneemt.
Veeleer dan altruïsme is het wat De Tocqueville het “welbegrepen eigenbelang” heeft
genoemd. In contrast met de onzichtbare hand van Smith stelt De Tocqueville dat het
welbegrepen eigenbelang van maatschappelijke organisaties de kern vormt van democratisering.
2 De stap naar maatschappelijke dienstverlener vraagt allereerst een stevige
verankering in de maatschappij, waarbij democratie en vermaatschappelijking
elkaar versterkende factoren zijn.
2 Ironisch genoeg toont De Tocqueville aan dat deze ontwikkeling naar democratie evenzogoed
bureaucratisering met zich brengt.
28 Van onmacht naar veerkracht

Advies
Het zal na bovenstaand betoog geen verbazing wekken dat het antwoord op de door
ZN gestelde vraag luidt: we adviseren u pas in te stemmen met prestatiebekostiging in
de geestelijke gezondheidszorg (ggz) als er een adequate productstructuur is, en als
prestatie-informatie beschikbaar is. Dat is thans nog niet het geval. Daar dient nu dan
ook alle aandacht naar uit te gaan. Tot die tijd is prestatiebekostiging niet uitvoerbaar.
Daarnaast moet het mogelijk zijn verzekerden uit te sluiten van niet-gecontracteerde
zorg. Ook dit is op dit moment niet mogelijk.
Het tweede deel van ons advies wil antwoord geven op de vraag wat vervolgens een
vruchtbare strategie zou zijn. Gezien de huidige onzekere omstandigheden en gezien
het feit dat veel van de kritische succesfactoren buiten bereik liggen van de zorgverzekeraars,
is het allereerst noodzakelijk allianties te sluiten en partners te vinden. De
overheid, de zorgaanbieders, de wetenschap en de patiënten vormen ieder op zich
– en eens te meer in coalities – sterke krachten. Het is voor de zorgverzekeraars zaak
deel uit te gaan maken van deze coalities, waar mogelijk zelfs het initiatief te nemen
en voorop te gaan lopen (meta-governance). Alleen zo verkrijgt een zorgverzekeraar
veerkracht, en alleen een veerkrachtig zorgverzekeraar is bestand tegen veranderende
omstandigheden.
Daarnaast luidt ons advies niet deel te nemen aan de simplistische discussie over
overheid versus markt. Door allianties te sluiten met andere partijen en in alliantievorm
naar buiten te treden, zal het graaiersverwijt – dat banken en woning corporaties
reeds heeft getroffen – niet verstommen. Hiertegen moeten zorgverzekeraars zich immuniseren
door, in lijn met de analyse van Frissen (2009), zich te laten leiden door hun
eigen deugdzaamheid. Stank voor dank is onvermijdelijk. Dat geldt voor de politieke
elite, maar evenzeer voor de maatschappelijke elite waarvan de zorgverzekeraars
deel uitmaken. Het is in elk geval geen reden om de juiste keuze niet te maken.
Noblesse oblige.
Pilots
De mooie woorden over allianties en meta-governance verplichten ons inziens evenzeer.
Wij adviseren enkele pilots uit te voeren. Met pilots kunnen zorgverzekeraars in
verschillende – te creëren – allianties en verbanden verkennen hoe kwaliteitsmanagement
en vraagregulering vorm kunnen krijgen. We kiezen voor pilots in plaats van
stelselwijzigingen omdat de consequenties van een interventie in het bestel thans onvoldoende
te voorspellen zijn. De onbedoelde effecten zullen aanzienlijk zijn; niet bekend
is echter wélke onbedoelde effecten zullen optreden. Pilots zijn een relatief veilige
omgeving voor zorgverzekeraars om te verkennen op welke manier zij als veerkrachtige
partners kunnen opereren.
De pilots kunnen leiden tot wenselijke gedragsveranderingen, cultuurveranderingen
of structuurveranderingen. Daarnaast vervullen de pilots een voorbeeldfunctie en hebben
ze een uitstralende werking voor alle spelers in het ggz-domein. Ontwikkelingen
worden zichtbaar en tastbaar. Het zijn geen laboratorium-experimenten, maar een
gelegenheid om te leren in de echte context. Omdat er belangrijke keuzes worden
Van onmacht naar veerkracht
29

gemaakt, krijgen de pilots ook de positieve spanning en uitdaging die horen bij een
experiment. Door pilots te gebruiken om te leren wordt – in tegenstelling tot stelselwijzigingen
– de fuik van het maken van verkeerde ‘definitieve’ keuzes voorkomen.
De pilots moeten fungeren als kweekvijvers voor de vergroting van de veerkracht van
de zorgverzekeraars.
Het nadeel van pilots is gelegen in het feit dat ze niet over het geheel gaan. Een bepaalde
reeks van consequenties zal verborgen blijven. Niettemin kunnen zorgverzekeraars
als lerende organisaties veel kennis opdoen door experimenten uit te voeren.
Naast de leereffecten voor de zorgverzekeraars kunnen de uitkomsten van de pilots
ook nieuwe bouwstenen opleveren ter verbetering van de ggz. Bouwstenen die in gezamenlijkheid
geconstrueerd zijn waardoor ook het vertonen van veerkracht door
zorgverzekeraars wordt gehonoreerd. De pilots die in dit advies worden voorgesteld,
zijn hieronder op hoofdlijnen uitgewerkt.
Pilot 1: Regionaal totaalakkoord
In deze pilot vindt een project plaats met populatiegebonden financiering. Dit is een
voor Nederland nieuw financieringsarrangement tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders,
waarmee in het buitenland aanzienlijke kostenbesparingen zijn bereikt. Zorgaanbieders
in een regio krijgen de integrale verantwoordelijkheid voor de gezondheid
van een populatie verzekerden. Binnen een gegeven budget (gebaseerd op een bedrag
per verzekerde) kunnen zorgaanbieders zelf optimale keuzes maken tussen inzet op
preventie of zorg en voor de inzet van optimale zorg in de keten (bijvoorbeeld eerstelijns-
in plaats van tweedelijnszorg). Bestaande ‘schotten’ tussen de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden daartoe
opgeheven.
Verondersteld effect van pilot 1 is een dempend effect op de stijging van de vraag;
ten eerste door gezondheid centraal te stellen in plaats van ziekte (alle verzekerden
in plaats van alleen de patiënten) en ten tweede door de zorgaanbieders verantwoordelijk
te maken voor het totaalaanbod in plaats van alleen voor het meest kostbare
deel van het ggz-continuüm.
Pilot 2: Werkgevers en uitkeringsinstanties op hun plek in de ggz
In de laatste decennia zijn ‘psychische klachten’ als reden voor arbeids ongeschiktheid
en uitval enorm toegenomen. Werkgevers en uitkeringsinstanties hebben daarom in
evenredig toenemende mate belang bij de psychische gezondheid van hun werknemers
en bij het tegengaan van dit productieverlies. In deze pilot worden naar voorbeeld
van de Ziektewet de bestaande belangen en afhankelijkheden van werkgevers,
werknemers, zorgverzekeraars en/ of uitkeringsinstanties nadrukkelijk aan elkaar verbonden.
Er worden afspraken gemaakt over inspanningen om psychische klachten te
voorkomen, over zorgaanbod en gebruik. Met werknemers en cliënten van uitkeringsinstanties
worden afspraken gemaakt over de inspanningen die zij bij genoten zorg
moeten leveren om zelf gezond te worden en te blijven.
30 Van onmacht naar veerkracht

Verondersteld effect van pilot 2 is dat de baten van ggz bij dezelfde spelers terecht komen
als de kosten. Hierdoor zullen die spelers de stijging van de zorgvraag eerder als
probleem beschouwen. Ook in deze pilot zal het belang van arbeidsgeschiktheid tot
gevolg hebben dat de nadruk op gezondheid komt te liggen in plaats van op ziekte.
Zijn in de eerste pilot de geldontvangers (de zorgaanbieders) verantwoordelijk, hier zijn
het de betalers die – op aangeven van en samen met de zorgverzekeraars – een belang
zullen voelen om de stijging van de vraag te dempen.
Pilot 3: Survival of the fittest zorgaanbieders
In de ggz is kwaliteit nog veel meer onderwerp van discussie dan in de somatische
zorg. Het inzicht in goede en minder goede behandelingen in de ggz is nog zeer beperkt.
En dat maakt perverse effecten aan de kant van zorgaanbieders zeer realistisch,
met de zorgverzekeraar, maar ook de patiënt als de gedupeerden. Om dit te veranderen
moet van prestatiebekostiging een positieve prikkel uitgaan. De zorgverzekeraars
moeten hier het voortouw in nemen door nu te beginnen op kwaliteit te selecteren. Er
kan worden begonnen met die enkelvoudige stoornissen waarover nu wel al voldoende
feiten bekend zijn. Ieder jaar kopen zorgverzekeraars hiervoor de vijf procent producten
waarvan is vastgesteld dat ze de slechtste kwaliteit hebben niet langer in bij
de betreffende zorgaanbieders. Zo ontstaat geleidelijk een specialisatie van zorgaanbieders
op de behandelingen waar zij het beste op presteren. In de ontwikkeling van
outcome monitoringssystemen kan van de ervaringen uit deze pilot worden geprofiteerd.
Van onmacht naar veerkracht
31

32 Van onmacht naar veerkracht
“If one does not understand a person,
one tends to regard him as a fool.”
Carl Gustav Jung, 1875-1961

Bijlagen
1. ontwikkeling van het zorgstelsel in historisch
perspectief
ii. grenzeloze groei in de geestelijke gezondheidszorg
iii. marktwerking in de zorg
iv. pilots
Inleiding
33

Bijlage i Ontwikkeling van het zorgstelsel in historisch
perspectief
In deze bijlage beschrijven wij de hoofdlijnen van het stelsel van zorgverzekeringen in
Nederland, in het bijzonder de geschiedenis van het zorgstelsel, het functioneren van
het huidige stelsel en bestaande beleidsvoornemens.
Streven naar toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid
De eerste serieuze bemoeienis van de nationale overheid, begint met het opnemen
van de staatsverantwoordelijkheid voor zorg voor ‘de gezondheid der ingezetenen’ 3 in
de Staatsregeling (toenmalige Grondwet) van de Bataafse Republiek (Rosendaal (ed.)
2005). Vanaf dat moment begint het stelsel zoals we dat vandaag de dag kennen, een
eerste herkenbare gestalte te krijgen. Eind negentiende eeuw worden de bestaande
niet-statelijke voorzieningen voor armen, zieken en bejaarden onderwerp van debat,
als onderdeel van sociale bewustwording. Op verschillende plekken in Europa wordt
gesproken over fondsen en sociale verzekeringen die vanaf 1875 hier en daar ook
daadwerkelijk worden ingevoerd. In Nederland hebben werkgevers al eerder gezamenlijk
gezorgd voor ziekenfondsen, bijvoorbeeld in de houtbewerking. Dit soort particulier
initiatief is in de twintigste eeuw steeds meer onder invloed van de staat komen te
staan. De Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde probeert met verzekeringen
en regelingen de niet-welgestelden ook toegang te geven tot (basale vormen van) medische
zorg. Aan het begin van de 20e eeuw telt Nederland 543 afzonderlijke ziekenfondsen.
Voor mensen buiten de beroepsbevolking, zoals chronisch zieken, gehandicapten
en bejaarden was het echter vrijwel onmogelijk om een verzekering af te sluiten.
Minister Talma voert in 1913 wel een verplichte verzekering tegen loonderving
door ziekte in. Hierdoor wordt het ziekengeld gescheiden van de ziekenzorg. Enkele
decennia later is 65 procent van de Nederlanders door middel van een sociale verzekering
tegen ziektekosten gedekt. Tijdens de Tweede Wereldoorlog voert de Duitse bezetter
het verplichte ziekenfonds in: werknemers die minder dan 3000 gulden per jaar
verdienen, zijn verplicht lid te worden van een van de vele fondsen, inclusief familieleden.
Er worden ziekenfondsboden ingesteld die de premies vaststellen en ophalen
en vervolgens afrekenen met de zorgaanbieders. In de erop volgende decennia vinden
veel fusies plaats tussen de ziekenfondsen; aan het eind van de twintigste eeuw resteert
nog ruwweg een tiental fondsen.
(Pogingen tot) stelselwijziging
Sinds de jaren ’70 is onophoudelijk gestreefd deze uitgaven te beheersen door het stelsel
aan te passen, op verschillende manieren en door verschillende mensen. Het startschot
wordt gegeven door Staatssecretaris Hendriks in 1974 die een zorgverzekering
invoert voor iedereen. Maar het duurt niet lang voordat er problemen opdoemen.
3 Ook nu nog is volksgezondheid opgenomen in de Grondwet: uit artikel 22 volgt dat ‘de overheid
maatregelen [treft] ter bevordering van de volksgezondheid’. Het recht op gezondheidszorg wordt
overigens ook internationaal geregeld door ook door Nederland geratificeerde verdragen als de
Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, het Internationaal Verdrag inzake economische,
sociale en culturele rechten en het EG-Verdrag.
34 Van onmacht naar veerkracht

Opmerkelijk in retrospectief is dat de analyse van het probleem door de jaren heen
hetzelfde blijft: de zorg in Nederland is, uitzonderingen daargelaten, kwalitatief hoogwaardig;
de vraag stijgt snel, en de kosten rijzen de pan uit. Daarbij zijn betrokken partijen
niet echt vraaggericht, laat staan dat ze financieel-bewust handelen. Er moet iets
gebeuren, is telkens weer de conclusie, voordat de zorg in ons land ‘onbetaalbaar’
wordt. Want dat is wat door politiek en samenleving het meeste wordt gevreesd: dat
de zorg zo duur wordt dat die niet meer collectief is te bekostigen. “De doelstelling van
de stelselherziening ziektekostenverzekeringen is steeds gericht geweest op vergroting
van de doelmatigheid dan wel kostenbeheersing, met behoud van kwaliteit en
toegankelijkheid. […] Deze doelstelling [is] nog immer onomstreden.”, zoals de regering
in 2001 stelt in antwoord op schriftelijke vragen van de Eerste Kamer. 4
Commissie-Dekker (1987)
Het Kabinet-Lubbers II stelt in 1986 meteen na zijn aantreden de Commissie Structuur
en Financiering Gezondheidszorg in, onder voorzitterschap van oud-Philips-topman
Wisse Dekker. De commissie krijgt de opdracht te adviseren over beheersing van de
volume-ontwikkeling, herziening van de ziektekosten verzekering en (mogelijkheden
voor) deregulering. Een jaar later publiceert de commissie haar rapport ‘Bereidheid tot
Verandering’, waarin zij de hoofdlijnen van een omvangrijke structuur verandering in
de gezondheidszorg schetst. De nadruk ligt op de herstructurering van de zorgverzekering
via de invoering van een basisverzekering met een breed pakket voor de gehele
bevolking en de introductie van een systeem van gereguleerde marktwerking. 5 Het
‘brede pakket’ zou 85 procent van het destijds bestaande zorgaanbod omvatten. Met
andere woorden: 15 procent van wat destijds als basiszorg werd beschouwd, moest
verhuizen naar de categorie aanvullend verzekerbare verrichtingen. Het rapport baart
opzien in Den Haag. Na een jaar debatteren en discussiëren aanvaardden zowel Kabinet
als parlement op hoofdlijnen het voorstel van de Commissie-Dekker. De PvdA
vindt het voorgestelde basispakket “te schraal” en stemt daarom tegen. 6 Het CDA wil
de AWBZ - een volksverzekering, inkomensafhankelijk bekostigd en veertig procent
van het totale gezondheidsbudget omvattend - gebruiken als drager van de nieuwe
basisverzekering door er steeds nieuwe voorzieningen aan toe te voegen. In het erop
volgende Kabinet-Lubbers III zit ook de PvdA en het is daarom niet verwonderlijk dat
het door Dekker voorgestelde basispakket enigszins werd verruimd (tot 95 procent).
Staatssecretaris Simons krijgt de taak de overeengekomen hoofdlijnen van het rapport-Dekker
door te voeren onder de noemer ‘plan-Simons’. Maar “de vrees voor een
volksverzekering waarbij iedereen tegen alles verzekerd zou zijn zonder beperkingen
als eigen bijdrage of risico, leverde het schrikbeeld op van steeds hogere premies, inkomensgevolgen
en uiteindelijk onbetaalbaarheid.” 7 Simons verliest echter maatschappelijke
en politieke steun en verlaat het Kabinet voortijdig. Hiermee is de vijfde
naoorlogse poging om te komen tot een basisverzekering op een mislukking uitgelopen.
4 Beantwoording vragen vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer d.d. 20 april 2001, Lijst B, p.4.
5 www.belonennaarprestaties.nl; www.rijksoverheid.nl/vws.
6 Prof.dr. A.J. Dunning (vice-voorzitter van de commissie-Dekker) in NRC-Handelsblad, 25 januari 2001.
7 Dunning (idem).
Bijlage i Ontwikkeling van het zorgstelsel in historisch perspectief
35

Commissie-Willems (1994)
In 1994 gaat de parlementaire commissie onder leiding van Wilbert Willems (Groen-
Links) aan de slag. De Commissie-Willems (1994) concludeert dat het stelsel nog
steeds onvolkomenheden bevat en bevestigd dat een samenhangende ordenings- en
solidariteitsvraag moet centraal (blijven) staan bij de voortzetting van het debat. 8 “De
discussie over de herziening van de ordening van de zorg in Nederland gaat in essentie
over twee samenhangende vragen. Hoe organiseert de overheid voor de burger een
goede, doelmatige en toegankelijke (gezondheids)zorg, alsmede hoe regelt de overheid
met betrekking tot de kosten van die zorg dat de betalende burgers (jong-oud-gezondongezond)
inkomenssolidariteit tonen. Het antwoord op deze samenhangende ordenings-
en solidariteitsvraag moet centraal (blijven) staan bij de voortzetting van het
debat.” 9
Sociaal en Cultureel Planbureau (1997 en 1999)
Ook adviesorganen is gevraagd naar analyses en oplossingen voor het groeiende probleem
van de stijgende zorguitgaven. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) heeft
in 1997 een studie uitgebracht met daarin de betaalbaarheid als uitgangspunt. 10 Het
beleid is al geruime tijd gericht op een doelmatiger inrichting van het verzekeringsstelsel
om de kostenontwikkeling te beheersen. De laatste jaren wint de overtuiging
veld dat de doelmatigheid van de zorg niet alleen vergroot kan worden via de aanbodzijde
maar ook via de vraagzijde. De overheid ziet het als taak om zodanige financiële
prikkels in te bouwen dat het zorgsysteem doelmatig is, noodzakelijke zorg produceert
en betaalbaar blijft.
Het SCP neemt het bestaande stelsel als uitgangspunt met als vraag of het ziekenfonds
moet worden opgevat als een werknemersverzekering of als een solidariteitsverzekering.
Ook blijkt dat tussen 1975 en 1994 de zorgkosten met 192 procent zijn gestegen.
In diezelfde periode stijgen de prijzen gemiddeld met 95 procent en het Bruto
Binnenlands Product (BBP) met 179 procent. “De kosten van zorg volgen daarmee eerder
de welvaarts- dan de prijsontwikkeling”, aldus het SCP. 11
In het tweede grote rapport van het SCP over de zorg, ‘25 jaar sturing in de gezondheidszorg:
van verstatelijking naar ondernemerschap’, wordt de tendens geschetst van
een ten langen leste onhoudbaar systeem waarvoor allerhande oplossingen zijn en
worden gezocht. Dit rapport behandelt de oplossingen die in de voorafgaande kwart
eeuw zijn bedacht en/of doorgevoerd. De compartimentering van het stelsel in Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), ziekenfonds en particuliere verzekering
bleef uiteindelijk tot in 2006 gehandhaafd. Zorgverzekeraars fuseren intussen tot grote
belangenorganisaties met regionale monopolies die opereren binnen een systeem
waar de overheid budget, bouw, tarieven en opleidingscapaciteit bepaalt. En elk jaar
weer wordt duidelijker dat de zorguitgaven aan sneller zijn gestegen dan geraamd. Be-
8 Beantwoording vragen vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer, 20 april 2001, Lijst B, p.3-4.
9 Beantwoording vragen vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer d.d. 20 april 2001, Lijst B,
p.3-4.
10 SCP, Het Ziekenfonds, waar ligt de grens?, Rijswijk 1997.
11 Idem, p. 13.
36 Van onmacht naar veerkracht

zuinigingen op het zorgbudget worden uitgedrukt in bedragen ‘in mindering op de
groei’. Het gebrek aan beheersbaarheid zit de politiek nog wel het meeste dwars, getuige
ook de stelsel-vreemde ingrepen zoals macro-nacalculatie en budgetplafonds
waartoe niet zelden toevlucht is gezocht.
“Vraag aan bod” (2001)
Minister Borst probeert het nog eens met de nota ‘Vraag aan bod’. Door te redeneren
vanuit vraag in plaats vanuit aanbod zouden de explosieve uitgaven kunnen worden
beheerst. In de nota wordt de basisverzekering opnieuw aangeprezen als het panacee
voor kostenbeheersing. Het leidt echter niet tot een stelselwijziging.
Commissie-Mosterd (2002)
Op 5 december 2002 heeft de Kamer een motie aanvaard van het lid Wilders. De motie
vraagt om een parlementair onderzoek naar de effectiviteit van de besteding van 14
miljard euro extra investeringen in de gezondheidszorg sinds 1994. Hierop is de tijdelijke
Commissie ‘Onderzoek zorguitgaven’ ingericht onder voorzitterschap van CDA-er
Aart Mosterd. Doel van het onderzoek is om inzicht in de effectiviteit van de uitgaven
te verkrijgen en in de factoren die hier van invloed op zijn. In 2004 oordeelt de Tweede
Kamer negatief over de conclusies van de commissie; die zouden “niets nieuws” bevatten
en de aanbevelingen zouden “open deuren” zijn. Het onderzoek weet niet te achterhalen
waaraan de 48,5 miljard euro is uitgegeven die in 1994-2002 extra voor de
zorg beschikbaar is gesteld. De wachtlijsten zijn verkort maar “niet in de mate die men
zou verwachten bij de hoogte van het bestede bedrag”, concludeerde Mosterd. De aanbevelingen
(oormerk de gelden, neem goede voorbeelden van anderen over) worden
bijna unaniem door de Kamer als “teleurstellend’ neergesabeld” 12 . De regeringspartijen
CDA en VVD zien het rapport als een steun in de rug voor het voornemen om zorgverzekeraars
en zorgaanbieders te laten onderhandelen over de prijs en kwaliteit van de
medische hulp. Deze concurrentie zou tot minder verspilling leiden, is de verwachting.
PvdA, SP en GroenLinks vrezen juist het tegenovergestelde.
Minister Hoogervorst dient in 2004 een uitgewerkt wetsvoorstel in voor invoering van
een voor iedereen verplichte basisverzekering, de Zorgverzekeringswet (Zvw) dat in
2006 in werking is getreden.
Hoe is het nu
De financiering van het zorgstelsel is opgebouwd uit drie delen. Een eerste onderdeel
is bedoeld voor de zware en ‘onverzekerbare’ medische risico’s die verzekerd zijn in de
AWBZ. Het tweede onderdeel bevat de basis medische zorg die vergoed wordt op basis
van de Zvw. Het derde onderdeel bestaat uit aanvullende verzekeringen.
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
De AWBZ - ingevoerd in 1968 - is in het leven geroepen om alle inwoners van Nederland
te verzekeren tegen risico’s die op individuele basis niet zijn te dragen, waaron-
12 Kamer kraakt eigen zorg-enquête, De Volkskrant, 1 oktober 2004.
Bijlage i Ontwikkeling van het zorgstelsel in historisch perspectief
37

der chronische aandoeningen. In de loop van jaren is het bereik van de wet sterk uitgebreid
en bevat het ook zaken als thuiszorg (behalve huishoudelijke zorg13 ), verpleeghuiszorg,
gehandicaptenzorg en langdurige ggz. De AWBZ is een volksverzekering. Dit
betekent dat alle inwoners van Nederland verplicht zijn eraan deel te nemen. 14
Zorgverzekeringswet
De nieuwe zorgverzekering vervangt het oude systeem van ziekenfonds en particuliere
zorgverzekeringen. De nieuwe zorgverzekering bevat een door de overheid vastgesteld
basispakket. Voor de basiszorgverzekering geldt een verzekeringsplicht, een
acceptatieplicht en een uniforme premie per zorgverzekeraar. Door de acceptatieplicht
mogen zorgverzekeraars niemand uitsluiten op basis van zijn of haar gezondheid. Tussen
zorgverzekeraars geldt een vereveningssysteem om de ongelijk verdeelde effecten
van de acceptatieplicht over de (basis-) zorgverzekeraars te verdelen. 15
Er zijn zogenaamde ‘naturapolissen’ en ‘restitutiepolissen’. Het overgrote deel van de
verkochte polissen bestaat uit zogenaamde naturapolissen. Dit type polis biedt de verzekerden
recht op basiszorg, maar alleen bij de door de zorgverzekeraar gecontracteerde
zorgaanbieder. Een kleiner deel van de polissen bestaat uit restitutiepolissen.
Deze polis biedt recht op vergoeding van zorgdeclaraties. De verzekerde kan voor zorg
overal terecht.
Aanvullende verzekeringen
Zorgverzekeraars bieden ook aanvullende zorgverzekeringen aan die men in aanvulling
op de basiszorgverzekering kan afsluiten. De inhoud van deze pakketten varieert
sterk, evenals de premie en het eventuele eigen risico. Hier geldt geen acceptatieplicht.
Ongeveer 90 procent van de verzekerden heeft ook een aanvullende zorgverzekering.
Deze markt is van belang omdat zorgverzekeraars ook op deze markt winst maken.
Dit is relevant aangezien zorgverzekeraars lange tijd geen winst maakten op basiszorgverzekeringen
maar wel op de vervolgens verkochte aanvullende zorgverzekeringen.
In 2009 maakten de zorgverzekeraars ook winst op de basiszorgverzekering. Van
kruissubsidiëring tussen aanvullende zorgverzekering en basiszorgverzekering is dus
geen sprake meer.
13 Vanaf 1 januari 2007 wordt de huishoudelijke zorg (een onderdeel van thuiszorg) geregeld vanuit de
Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Het doel van de WMO is mensen zo lang mogelijk op
eigen benen te laten participeren in de maatschappij.
14 Alinea ontleend aan https://www.zn.nl/branche/stelsel/ (18 mei 2012).
15 Alinea ontleend aan https://www.zn.nl/branche/stelsel/ (18 mei 2012).
38 Van onmacht naar veerkracht

Bijlage ii Ontwikkelingen in de ggz
Deze bijlage geeft een nadere duiding van de ontwikkelingen in de ggz in Nederland.
Na een algemeen overzicht van de ontwikkelingen in de geestelijke gezondheid in Nederland
wordt een beeld geschetst van de zorgaanbieders, de patiënten en de kosten
om af te sluiten met toekomstige ontwikkelingen (beleidsvoornemens).
Groei van de vraag naar ggz
Volgens onderzoekers krijgen jaarlijks bijna twee miljoen mensen met psychische
problemen te maken. Stemmingsstoornissen, angststoornissen verslaving, gedragsstoornissen
komen het meeste voor. 16 Vaak is sprake van meer dan een stoornis tegelijk,
dan spreekt men van co- of multimorbiditeit. Door deze meervoudige problematiek
neemt de ziektelast sterk toe. NEMESIS is een groot bevolkingsonderzoek naar
psychisch welzijn en lichamelijke gezondheid in Nederland dat in 1996 voor het eerst
is uitgevoerd en in 2010 is herhaald. Uit dit onderzoek blijkt dat enigerlei ‘As-I psychische
aandoening’ ooit in het leven bij 42,7 procent van de bevolking voorkomt. In aantallen
uitgedrukt: 1.896.700 mensen hebben in het afgelopen jaar enigerlei psychische
aandoening (gehad) 17 . Volgens de onderzoekers zijn de risicogroepen van psychische
aandoeningen nagenoeg stabiel. In 2009 maakte 11,4 procent gebruik van enigerlei
zorgvoorziening vanwege psychische problemen; 5,7 procent kreeg medicatie voor-
geschreven. 18
Diagnostiek
Diagnose is ook in de geestelijke gezondheidszorg de basis voor behandeling. In een
intake-gesprek beoordeelt een psycholoog of psychiater het psychisch probleem. Aangezien
de geestelijke gezondheidszorg meerdere invalshoeken - van biologische tot
psychologische - kent, verschillen ook de invullingen van de diagnostische begrippen
van psychiater tot psychiater. Om over dit bont geheel van diagnostiek samenwerking
met andere ggz-hulpverleners mogelijk te maken, is er een sterke vraag naar een ordening
van psychische klachten en een eenduidige terminologie. Uit deze vraag naar
systematisering is in 1952 de handleiding Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) ontstaan. De DSM wordt gebruikt om in enkele woorden en op overzichtelijke
wijze duidelijk te maken waar de problematiek van de patiënt over gaat, met als
doel een passende behandeling te kunnen geven. Het gebruik van DSM-categorieën
kan echter leiden tot een beschrijving van het ziektebeeld die tekort doet aan de complexiteit
ervan. Dit heeft als risico dat de behandeling tevens tekortschiet, aangezien
deze is gebaseerd op een te eenvoudig idee over de patiënt en zijn ziektebeeld.
16 De informatie in deze bijlage is – voor zover niet expliciet vermeld - afkomstig uit meerdere
bronnen: Jeurissen (2012), De Graaf et al. (2010), Nederlandse Zorgautoriteit (2010 en 2011),GGZ
Nederland (2010).
17 Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study 2 (NEMESIS-2), Utrecht: Trimbos-instituut 2010.
18 Idem, p.7-8
Bijlage ii Ontwikkeling in de ggz
39

De laatste tijd is er toenemende internationale kritiek op het gebruik van de DSM als
diagnostisch hulpmiddel. De kritiek gaat verder dan de betrouwbaarheid van de classificatie,
die is gebaseerd op de symptomen van psychische ziekten. De eerste controverses
over de classificaties zijn ontstaan rond de benadering van seksuele voorkeuren.
Zo is homoseksualiteit lange tijd een DSM-diagnose geweest. Veel begrippen uit
de DSM zijn sterk gerelateerd aan sociaal-culturele waarden en hun veranderingen. De
DSM maakt onderscheid tussen ziekte en gezondheid. Uiteindelijk betreffen psychische
ziektebeelden echter veel voorkomende gedragspatronen die zich (al of niet tijdelijk)
dermate manifesteren dat ze als afwijkend worden gelabeld.
Daarnaast is een voetnoot te plaatsen bij de financiële banden die ongeveer de helft
van de schrijvers en adviseurs van het DSM-systeem blijken te hebben met de farmaceutische
industrie. Iets wat volgens critici veel weg heeft van belangenverstrengeling.
Een recent onderzoek19 meldt dat 57 procent van de leden van de 170-koppige DSM-IVen
DSM-V-Commissie één of meer financiële verbindingen had met de farmaceutische
industrie. Honderd procent van de leden van de subcommissies ‘Stemmingsstoornissen’
en ‘Schizofrenie en overige psychotische stoornissen’ hadden financiële banden met
de farmaceutische industrie. 20
Wat is geestelijke gezondheidszorg?
De geestelijke gezondheidszorg in Nederland heeft vier kerntaken:
• Het voorkomen van psychische aandoeningen;
• Het behandelen en genezen van psychische aandoeningen;
• Het zo goed mogelijk laten deelnemen van mensen met een chronische psychische
aandoening aan de samenleving;
• Het bieden van (ongevraagde) hulp aan mensen die ernstig verward en/of verslaafd
zijn en die uit zichzelf geen hulp zoeken.
Binnen deze vier domeinen geldt een onderscheid naar de zwaarte van de zorg. In de
eerste lijn wordt zorg verleend door onder meer de huisarts, de maatschappelijk werker
en de eerstelijns-psycholoog. De zorgverlener uit de eerstelijn kan advies inwinnen bij
gespecialiseerde ggz-instellingen. Het aantal cliënten in de eerstelijns-ggz is de afgelopen
jaren sterk gestegen (ca. 23 procent per jaar).
Is meer specialistische behandeling noodzakelijk, dan verwijst de huisarts de patiënt
door naar de tweede lijn, de gespecialiseerde ggz. De meeste cliënten die in behandeling
zijn bij een ggz-instelling hebben zich vrijwillig aangemeld. Er zijn echter ook patiënten
die onder dwang worden opgenomen, bijvoorbeeld door middel van verschillende
maatregelen als terbeschikkingstelling (TBS), inbewaringstelling (IBS) of een
rechterlijke machtiging (RM). Mensen met psychiatrische en/of psychosociale problemen
die om verschillende redenen niet (helemaal) zelfstandig kunnen deelnemen aan
de samenleving, worden begeleid in een regionale instelling voor begeleid wonen
(RIBW). Nederland heeft in Europa het grootst aantal intramurale plaatsen.
19 Psychiatrie in greep commercie, de Volkskrant, 14 maart 2012.
20 Cosgrove et al, 2006.
40 Van onmacht naar veerkracht

Zorgaanbieders
Het aantal zorgaanbieders in de curatieve GGZ is de laatste jaren gestegen. Verschillende
soorten van zorgaanbieders bieden verschillende typen geestelijke gezondheidszorg
aan. Historisch gezien zijn er grote gevestigde ggz-aanbieders met een groot aandeel
in de regionale markt. De ggz heeft in de laatste jaren echter flinke ontwikkelingen
doorgemaakt. Op veel plaatsen zijn instellingen gefuseerd waardoor er sprake is
van een toenemende marktconcentratie. Deze instellingen hebben een zeer breed
aanbod en een groot geografisch bereik (Van Hoof, 2009). Sommige van deze instellingen
zoeken actief naar groeimarkten (arbeid en psyche, luxe verslavingszorg) en naar
mogelijkheden voor commerciële activiteiten. In de tweedelijns curatieve ggz is een
lichte stijging van het aantal zorgaanbieders zichtbaar bij de niet-gebudgetteerde aanbieders.
Vooral het aantal vrijgevestigde tweedelijns aanbieders met een beperkte omzet
is gestegen. Toch blijft de deelmarkt van tweedelijns curatieve ggz een geconcentreerde
markt met ca. 200 aanbieders. Het overgrote deel, ruim 90 procent, zijn gebudgetteerde
zorgaanbieders. Er is dan ook vrijwel geen sprake van gereguleerde concurrentie
in de tweedelijns curatieve ggz.
Naast deze instellingen zijn er ook vrijgevestigde individuele zorgaanbieders die tweedelijns
ggz aanbieden. Toetreding van nieuwe zorgaanbieders, zoals PsyQ, Opvoedpoli,
EuroPsyche, heeft vooral plaatsgevonden in de ambulante ggz met een lichter, minder
complex zorgaanbod. Het aantal toetreders alsook de omvang van de productie blijft
beperkt. In 2009 was het aantal nieuw toegetreden ggz-instellingen 44 (20,1 procent),
waren zij verantwoordelijk voor 1,4 procent van de totale productie van ggz-instellingen.
Een groot aantal zorgaanbieders, ca. 3200, is actief in de eerstelijns psychologische
zorg. Een groot deel van deze zorgaanbieders levert veelal slechts incidenteel eerstelijns
psychologische zorg. Iets minder dan de helft levert op de deelmarkt kinderen en
jeugd en meer dan 90 procent biedt zorg aan volwassenen en ouderen.
Bij de geïntegreerde instellingen is sprake van een toenemende marktconcentratie. In
het verleden was er een onderscheid tussen de zorgaanbieders van ambulante zorg en
klinische zorg. Voor ambulante zorg waren er de Regionale Instellingen voor Ambulante
Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG). Klinische zorg werd geboden door de algemeen
psychiatrische ziekenhuizen. Nu zijn in de meeste regio’s instellingen gefuseerd
en kunnen mensen terecht bij één geïntegreerde ggz-instelling.
Met name de ambulante ’productie’ groeit al enkele decennia. Die groei heeft zich ook
de afgelopen jaren voortgezet. Met betrekking tot de intramurale hulp is al sinds 1993
een groei van het beschermd wonen ingezet. De capaciteit van de overige intramurale
voorzieningen is sinds 1993 in fasen gedaald maar in een relatief laag tempo (vergeleken
met de groei van het beschermd wonen en vergeleken met internationale cijfers).
“Nederland is kampioen bedden, we hebben de meeste psychiatrische bedden per inwoner,
misschien zelfs wel van de wereld. Terwijl we qua aandoeningen in de pas lopen.
Dat komt doordat we minder snel mensen plat spuiten en geen traditie kennen
om mensen in de familie op te vangen”, aldus Pauline Meurs.
Bijlage ii Ontwikkeling in de ggz
41

GGZ in internationaal perspectief
Veel westerse landen streven vergelijkbare doelen na voor geestelijke gezondheidszorg.
Het gaat dan om inclusie van mensen met psychische aandoeningen in de maatschappij;
inclusie van behandelingen in de eigen omgeving; en integratie van somatische en
psychische zorg. In veel landen speelt de zorg over hoge kosten ook een rol (Van Hoof,
2008: p 184).
De ggz in Nederland verschilt in een aantal opzichten van andere Westerse landen. De
uitgaven aan de ggz zijn relatief hoog. Nederland wijkt bovendien af in het feit dat de
financiering van de ggz voor een bijzonder groot deel komt uit verzekeringen (meer dan
90 procent in plaats van regionale (Duitsland, VS) of lokale (Canada, VK, US) overheden.
Tenslotte staat Nederland wereldwijd op de tweede plaats waar het gaat om de omvang
van de intramurale zorg. Voor elke 10.000 Nederlanders zijn er 18,7 bedden voor geestelijke
gezondheidszorg beschikbaar. Nederland is ook koploper in de omvang en toename
van het aantal forensische bedden.
Patiënten en patiëntenverenigingen
Er worden circa 850.000 patiënten behandeld waarvan zo’n 70 procent tussen de 18 en
64 jaar oud. Bij volwassenen zijn persoonlijkheids- en gedragsstoornissen, stemmingsstoornissen
en neurotische stoornissen de meest voorkomende diagnoses. Patiënten
en familieleden van patiënten hebben zich verenigd in verschillende organisaties.
Deze organisaties werken samen in het landelijk Platform Ggz. Dit platform is ook
actief het genereren van kwaliteits- en keuzeinformatie.
Kostenontwikkeling
De totale kosten van de gezondheidszorg liggen op 61,2 miljard euro in 201121 (zie figuur
1). De uitgaven voor de gehele geestelijke gezondheidszorg bedroegen in 2010
circa 5,9 miljard euro. De kosten van de ggz in 2000 (2,4 miljard euro), zijn in tien jaar
tijd met 146 procent gestegen. Dat groeitempo lag iets hoger dan dat voor de totale
zorguitgaven: het aandeel ggz in de totale kosten van de te verzekeren zorg is in de
periode 2000-2010 gestegen van 8,7 naar 10 procent22 .
De langdurige ggz23 (voor ongeveer 5 procent van de totale clientèle) wordt uit de
AWBZ betaald. Hiermee is circa 25 á 30 procent van de totale uitgaven voor de ggz
gemoeid. De kosten per cliënt zijn hoog. Dit hangt samen met de aard van de behandeling
en met het feit dat het gaat om dure intramurale voorzieningen (inclusief het
beschermd wonen). De Basisverzekering is de belangrijkste financieringsbron (65 á 70
procent van de totale uitgaven en circa 95 procent van de totale clientèle) van de ggz.
Deze bekostigt het grootste deel van de ambulante curatieve ggz.
21 Dit bedrag volgt de definitie van het BKZ.
22 CVZ, ‘Geneeskundige GGZ, wat is nu verzekerde zorg en wat niet’, 6 april 2012, uitgebracht aan
Minister van VWS.
23 Hieronder valt alle klinische curatieve GGZ langer dan 365 dagen.
42 Van onmacht naar veerkracht

De stijging van de kosten van de ggz is met name te verklaren door een groei in volume
(NZA 2011). Met name de ambulante zorg is de laatste jaren sterker gegroeid dan
de overige ggz. Ambulante zorg is verantwoordelijk voor 40 procent van de totale GGZuitgaven.
De volumegroei heeft vooral in dit deel van de ggz plaatsgevonden. 24
Figuur 1: Totaaloverzicht geldstromen zorg in 2009 (Uitgavenbeheersing in de zorg,
Algemene Rekenkamer, Tweede Kamer vergaderjaar 2011-2012, 33 060, nr. 2.).
24 De ambulante contacten groeiden tussen 2001 en 2004 met ongeveer 20 procent per jaar en tussen
2004 en 2007 met ongeveer 8 procent per jaar. Bron: Hilderink I, Land H van ‘t. GGZ in tabellen 2008.
Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.
Bijlage ii Ontwikkeling in de ggz
43

Relatie met zorgaanbieders: zorginkoop en voornemens voor invoering
prestatiebekostiging
Het kabinet heeft aangekondigd in 2013 ook in de ggz resultaat/prestatiebekostiging in
te willen voeren25 voor de AWBZ en de Zvw.
In het deel van de zorg dat onder de AWBZ valt geldt op dit moment nog steeds een
budgetsystematiek. Zorgkantoren kopen de zorg in. Ze zijn daarbij gebonden aan centraal
vastgelegde contracteerverplichtingen. De grootste zorgverzekeraar in een regio
voert de taken van het zorgkantoor in de praktijk uit. Bij de WMO spelen gemeenten
een centrale rol. Voor de AWBZ streeft het Kabinet naar invoering van een vorm van
resultaatsbekostiging. De vorm hiervan is nog niet geheel duidelijk26 . De minister is
voornemens per 1 januari 2013 de inkooptaken van Zorgkantoren van AWBZ zorg over
te dragen aan verzekeraars (voor hun eigen verzekerden) en de contracteerplicht daarbij
te laten vervallen. Zorgverzekeraars worden zo het aanspreekpunt voor zowel de
Zvw en AWBZ. Dit voornemen vergt een wetswijziging waarmee de zorgkantoren worden
opgeheven27 . Op het moment van schrijven is het nog niet duidelijk of dit voornemen,
na de recente val van het kabinet Rutte, ook kan worden uitgevoerd.
Voor de Basiszorgverzekering wil het kabinet verdere stappen zetten in de richting van
prestatiebekostiging. Voor het grootste deel van de markt geldt nu dat wordt ingekocht
via ‘representatie’ 28 , maar geldt tegelijkertijd een budgetsysteem29 . De Tweede Kamer
heeft al ingestemd met beëindigen van inkoop bij representatie, maar ook hiervoor is
nog niet aan alle politieke voorwaarden voldaan30 , zodat nog niet vast staat of dit volgend
jaar in werking kan treden.
Als prestatiebekostiging wordt ingevoerd moet iedere zorgverzekeraar zelf contracten
sluiten. Zo zouden dan ook echte verschillen tussen zorgverzekeraars ontstaan en ontstaat
er ook voor het eerst concurrentie tussen zorgaanbieders om contracten. De zorginkoop
door zorgverzekeraars heeft op dit moment nog een sterk procedureel karakter.
Selectief contracteren van ggz-zorgaanbieders komt nog weinig voor: de grote
zorgverzekeraars contracteren alle grote zorgaanbieders.
CZ heeft al bekend gemaakt daar voortvarend mee aan de slag te willen 31 . Er worden
door de zorgverzekeraars wel specifieke eisen aan de zorgaanbieders gesteld. Deze eisen
hebben vooral betrekking op kosten en transparantie. Inhoudelijke inkoopcriteria
zijn nog weinig ontwikkeld. Ggz-instellingen ervaren naar eigen zeggen weinig moge-
25 Minister van VWS 10 juli 2011, Voornemens curatieve ggz, TK 25 424 118.
26 Programmabrief langdurige zorg, ministerie van VWS, 1 juli 2011.
27 Minister van VWS, 26 maart 2012, Kamerbrief-over-aanpassing-artikel-13-van-dezorgverzekeringswet.
28 De twee grootste verzekeraars kopen in voor alle verzekeraars.
29 Dit geldt niet voor aanbieders die na 2008 zijn toegetreden tot de markt, daar vinden wel selectieve
onderhandelingen mee plaats en ook niet voor eerstelijns psychische zorg. Daar is geen specifieke
economische regulering op gericht.
30 De minister van VWS kan hier een aanwijzing toe geven aan de NZA. Dit voornemen is ook met de
Kamer besproken en de Kamer heeft er mee ingestemd. De minister heeft bij het voornemen echter
nog wel de voorwaarde gesteld dat er een Hoofdlijnenakkoord ggz moet worden getekend voor een
en ander in werking kan treden.
31 CZ wil haast maken met selectief inkopen ggz, het Financieele Dagblad, 18 mei 2012.
44 Van onmacht naar veerkracht

lijkheden om op inhoud te onderhandelen met zorgverzekeraars. De toename van de
zogenaamde vrije ruimte heeft wat de instellingen betreft niet tot gevolg dat inhoudelijke
onderhandelingen zijn gestart, maar meer dat zorgverzekeraars eisen hebben geformuleerd
waarmee zorgaanbieders meer budget kunnen binnenhalen. Er bestaan
echter ook uitzonderingen, waarbij men wel rekening houdt met de lokale situatie en
er werkelijk een beloning voor geleverde kwaliteit of efficiëntie plaatsvindt. Zorgaanbieders
zijn nog niet overtuigd van de kennis van de zorgverzekeraars over de ggz. Ze
delen de vaststelling dat de transparantie van hun resultaten beter moet, maar delen
niet wijze waarop de zorgverzekeraars dit invullen.
Het is duidelijk dat met de stappen in de richting van marktwerking de budgetten voor
zorgaanbieders sterk zijn gefragmenteerd. Geïnterviewden in dit onderzoek geven
hierover aan dat dit het voor zorgaanbieders moeilijker maakt om de zorgketen efficiënt
te organiseren en het soms aantrekkelijk is voor zorgaanbieders om patiënten in
een duurder segment van de zorg vast te houden (bijvoorbeeld in de intramurale zorg).
Verschil in polissen?
Bij het voeren van onderhandelingen met zorgaanbieders is, behalve het voornemen
voor een nieuwe bekostigingssystematiek, ook het type verzekeringspolis van belang.
Zoals toegelicht in Bijlage I zijn er restitutiepolissen en naturapolissen op de markt.
Over zorg in restitutiepolissen kan niet zinvol worden onderhandeld omdat verzekerden
bij dit type polis bij alle aanbieders terechtkunnen. Het is de vraag of het wel mogelijk
is om effectief te onderhandelen over zorg in naturapolissen. Voor effectieve onderhandelingen
moeten verzekeraars het zorgaanbod aan hun verzekerden kunnen
uitsluiten of duurder maken. Enkele zorgverzekeraars zijn hier toe overgegaan en vergoeden
slechts een deel van de kosten die hun cliënten maken bij zorgaanbieders
waarmee zij geen contract hebben gesloten. Andere verzekeraars schrikken hiervoor
terug. Om hun verzekerden niet van zich te vervreemden, maar ook omdat de wet het
recht op zorg garandeert en verzekerden misschien met succes alsnog zorg bij uitgesloten
leveranciers kunnen opeisen. 32
32 De minister van VWS heeft het voornemen geuit om de wet op dit punt te wijzigen zodat er meer
ruimte komt voor het niet geheel vergoeden van zorg bij niet gecontracteerde aanbieders. Ook voor
dit voornemen geldt dat het onduidelijk is hoe het in de huidige politieke context afloopt met deze
voorgenomen wetswijziging.
Bijlage ii Ontwikkeling in de ggz
45

Bijlage iii Marktwerking in de zorg
Quasi-markten
De Commissie-Dekker adviseerde in 1987 de vraagsturing in de gezondheidszorg te
versterken maar daarbij wel randvoorwaarden te stellen (denk daarbij bijvoorbeeld
aan de acceptatieplicht). Omdat dergelijke markten voor publieke producten en diensten
zwaar zijn gereguleerd staan deze markten bekend als ‘quasi-markten’ (Helderman,
2007, Le Grand and Bartlett, 1993, Brandsen, 2004). Een quasi-markt is een institutionele
structuur waarmee efficiëntiewinsten van de markt worden nagestreefd zonder
de publieke waarden te verliezen, de theorie van Smith (invisible hand) indachtig.
De financiering loopt niet direct van de overheid naar zorgaanbieders, maar eerst naar
gebruikers (en) of publieke of private inkooporganisaties, zoals zorgverzekeraars. Financiële
risico’s kunnen zo worden gedecentraliseerd en belangrijker, beheerst met
behulp van de tucht van de markt. De disciplinerende kracht van de markt wordt aangewend
om de (vaak niet erg hoge) efficiëntie van publieke diensten te verbeteren zonder
evenwel concessies te doen aan de publieke waarden die door regelgeving van de
markt moest worden geborgd.
Meervoudigheid
Vaak functioneren dergelijke markten verre van perfect. Dit heeft onder meer te maken
met een gebrekkige structuur voor transacties. Dat is rechtstreeks toe te schrijven
aan de kunstmatigheid van de markt; er was immers geen markt, de overheid heeft er
een markt van gemaakt. Aan de zorgverzekeraars de taak de drie kernwaarden te verenigen,
zoals expliciet in de Memorie van Toelichting van de Zorgverzekeringswet
(Zvw) is opgenomen.
Omdat zij opereren in een veld van meervoudige belangen kunnen ze worden gezien
als hybride zoals In ‘t Veld dergelijke organisaties definieert (In ’t Veld, 2005). Brandsen,
Van de Donk en Putters definiëren hybriditeit als “heterogeneous arrangement, characterised
by mixtures of pure and incongruous origins, (ideal)types, ‘cultures’, ‘coordination mechanisms’,
‘rationalities’, or ‘action logics’” (Brandsen, Van de Donk & Putters, 2005). Bij hybride
organisaties is een veelheid aan waarden in het spel. De Algemene Rekenkamer
noemt bijvoorbeeld als factoren rechtsvorm, eigendomsstructuur, type product (wettelijke
taak/ markttaak), financiering, marktomgeving (monopolie/ concurrentie),
waardenoriëntatie (collectief/ individueel) (Algemene Rekenkamer, 2005). Naast de bril
zelf waardoor naar meervoudige organisaties of stelsels wordt gekeken, is ook de kijkrichting
belangrijk. Barbara Baarsma concludeerde in haar oratie dat de markt als
startpunt van het denkproces moet worden genomen (Baarsma, 2010). De Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) stelt in zijn rapport ‘Tegenkracht’ dat de focus
van een meervoudige of hybride organisatie idealiter “op de maatschappelijke kerntaak
en de focus op het behoud en de groei van de eigen organisatie in elkaars verlengde
[liggen], maar we hebben kunnen zien dat de belangen ook uit elkaar kunnen
lopen. [...] In de voorbeelden uit het onderwijs en de zorg zagen we [...] dat organisaties
worstelen met hun maatschappelijke doelstelling enerzijds en organisatiedoelen anderzijds.”
(RMO, 2012). In de zorgverzekeringsmarkt is zichtbaar dat die belangen inder-
46 Van onmacht naar veerkracht

daad uit elkaar lijken te lopen: de zorgverzekeraars aarzelen niet voor niets bij het
“nemen van maatschappelijke verantwoordelijkheid”, aldus Rouvoet bij zijn aantreden
als voorzitter van ZN.
Definities van hybriditeit en meervoudigheid zijn dus breder dan alleen de tegenstelling
publiek – privaat. Frissen ziet de scherpe toerekening van organisaties tussen het
publieke of private domein zelfs als een manier om greep te krijgen op verschijnselen
die veelvormig en minder grijpbaar zijn (Frissen, 2005). De nadruk in het debat komt
daarmee dan ook te liggen op de meervoudige waarden (regimes) waar organisaties
mee te maken krijgen. Deze meervoudigheid geldt strikt genomen voor alle organisaties
want zoals Lindblom al veel eerder observeerde, bevinden alle organisaties zich
altijd in een veld van meervoudige waarden en belangen (Lindblom, 1953 en Lindblom
& Dahl, 1977) en zijn alle organisaties op die wijze in zekere mate publiek (Bozeman,
2004).
Toch is dit adjectief voor zorgverzekeraars in bijzondere mate bepalend. Zij opereren
als een bedrijf en maken winst - ook als ze zonder winstoogmerk opereren. Zorgverzekeraars
vullen een strak omschreven wettelijk mandaat uit; gericht op het leveren van
zorg en waar het gaat om het basiszorgverzekeringspakket met weinig discretionaire
ruimte. Ten slotte hebben zij eigen maatschappelijke belangen en verantwoordelijkheden
ten aanzien van hun leden en klanten.
Informatie-asymmetrie
Op quasi-markten is vaak geen sprake van een perfect functionerende markt. Dit heeft
te maken met een gebrekkige structuur voor transacties en overige falen in de markt.
Dat is rechtstreeks toe te schrijven aan het feit dat er in beginsel helemaal geen markt
was: de staat heeft er een markt van gemaakt.
In de eerste plaats door de sterke regulering die noodzakelijk is om deze markten in
staat te stellen te functioneren. De productstructuur in de gezondheidszorg wordt bijvoorbeeld
bij wet vastgesteld. Daarnaast is er de eerdergenoemde regulering die publieke
waarden moet borgen. Er is sprake van een (enorme) informatie-asymmetrie
tussen verzekerden en zorgverzekeraars enerzijds en zorgaanbieders en zorgverzekeraars
anderzijds. Productdefinities worden in diagnose-behandelcombinaties (DBC’s)
en DBC’s op weg naar transparantie (DOT’s) ook door de overheid bepaald. Bij de zorgaanbieders
werkzame professionals hebben hierin hun handelen gestandaardiseerd
en geprotocolleerd. Daarmee ontstaat een basis om te spreken over kwantiteit en kwaliteit
van de geleverde zorg.
Routine Outcome Monitoring (ROM)
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de individuele kwaliteit
van zorgaanbieders. Daarnaast zijn er verschillende kwaliteitskeurmerken en certificaten
die een waarborg leveren over de kwaliteit van de aangeboden zorg door de
zorgaanbieders. Naast toezicht vormen prestatie- en uitkomstindicatoren een onderdeel
om de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) transparant te maken.
Tussen zorgverzekeraars en GGZ Nederland is in 2011 afgesproken de ROM uit te bou-
Bijlage iii Marktwerking in de zorg
47

wen tot een landelijke benchmark voor therapie-uitkomst. In de uitvoering van de
ROM meet de behandelaar herhaaldelijk de klachten of problemen bij een individuele
patiënt. De behandelaar krijgt zo tijdig inzicht in het effect van de behandeling en kan
daar zijn handelen op afstemmen. Door uitkomstgegevens bij een grote groep patiënten
te verzamelen en te middelen kan een landelijke benchmark voor therapie-uitkomst
ontstaan. Deze benchmark geeft inzicht in hoe de zorgaanbieders presteren ten
opzichte van anderen.
Over de inzetbaarheid van de ROM bestaat onder zorgaanbieders33 en hun professionals
twijfel. Ondersteund door een groep van wetenschappers (Van Os, Kahn, Denys,
Schoevers, Beekman, Hoogendijk, Van Hemert, Hodiamont, Scheepers, Delespaul,
Leentjens, 2012) stelt deze groep dat in de ggz outcome monitoring met de huidige staat
van de wetenschap niet mogelijk is en dat dat op zijn minst nog enkele jaren zal duren.
In ieder geval zijn de DBC’s in de ggz veel moeilijker in te zetten dan in de somatische
zorg. Bij een gebroken been kan betrekkelijk eenvoudig worden vergeleken welke typen
behandeling bij de (vrij helder te stellen diagnose) worden ingezet en met welk
resultaat. Bij psychische klachten ligt dit lastiger. Er is, behoudens medicatie, maar één
type behandeling: gesprekstherapie. De hoeveelheid spreektijd bepaalt in feite achteraf
de ernst van de aandoening. Er kan niet bij eerste diagnose worden vastgesteld
wat de patiënt mankeert, noch hoe ernstig dat mankement is (een MRI-scan van het
hoofd levert nu eenmaal nog niet het scherpe beeld op als de röntgenfoto van het gebroken
been).
Bureaucratie
Rond prestatiemeting kunnen echter ook andere problemen ontstaan (De Bruijn, 2006
en Bevan, Gwyn & Hood, 2006). In de literatuur wijst men op de risico’s van prestatiemeting
wanneer producten aan diverse waarden moeten voldoen, organisaties geen
producten maar processen leveren en oorzakelijke verbanden eigenlijk niet goed bekend
zijn. Deze omstandigheden spelen juist in de ggz. In de slechtste gevallen ontstaan
hierdoor perverse effecten. Frissen wijst op de gevaren van perverse prikkels bij
invoering van DBC’s waarbij het gemakkelijkste te standaardiseren werk profijtelijker
is dan het ingewikkelde, onplanbare, innovatieve werk (Frissen, 2008). Organisaties
kunnen hun werkprocessen strategisch op incentives afstemmen. Omdat in de afrekensystematiek
wordt afgerekend in tijd (fee-for-time-systeem) krijgen zorgaanbieders een
prikkel om meer tijd aan hun patiënt te besteden, hetgeen de kosten opdrijft. Behalve
dat de incentive hierdoor niet langer werkt, ondermijnt dit ook de professionele houding
en waarden van organisaties en maakt het innovaties effectief onmogelijk (RMO,
2011). In ‘t Veld onderscheidt de ‘wet van afnemende effectiviteit’, de wet van de sterke
groei van indicatoren, collectieve blindheid (werkelijkheid verdwijnt achter de indicatoren).
Dit kan leiden tot een steeds grotere afstand tussen de werkvloer en leidinggevenden.
Door de introductie van de DBC’s en de DOT’s en alle aanvullende vereiste verantwoordings
informatie heeft de introductie van marktwerking in de ggz vooral de ontwikke-
33 De onenigheid heeft ook te maken met de manier waarop men samenwerkt. Aanbieders krijgen van
verzekeraars geen voorschotten wanneer zij geen outputgegevens leveren.
48 Van onmacht naar veerkracht

ling van bureaucratie en wet- en regelgeving tot gevolg gehad. Hoewel dit misschien
negatief klinkt, hoeft dat niet zo te zijn. Prestatie-indicatoren worden aangeprezen als
middel om de kwaliteit en efficiëntie te verbeteren omdat daarmee werkprocessen
transparant kunnen worden gemaakt. Daardoor wordt het mogelijk goede werkwijzen
te onderscheiden en ervan te leren. Met een goede incentive-structuur is het in beginsel
mogelijk om goed gedrag te belonen en slecht gedrag te sanctioneren, zonder complexe
bureaucratische structuren. Dit lijkt ook het geval bij zorgverzekeraars: de overheadkosten
van de ziekenfondsen zijn vrij snel na de invoering van de Zvw gehalveerd.
Ook op andere terreinen is meer bureaucratie ontstaan. Om te voorkomen dat mensen
met hogere kans op zorgkosten van een basiszorgverzekering zouden worden uitgesloten
(adverse selection) geldt een algemene wettelijke acceptatieplicht voor verzekerden.
Dit heeft consequenties voor de werking van de zorgverzekeringsmarkt. Door de
acceptatieplicht ontstaan zorgverzekeraars die relatief veel ‘dure’ verzekerden hebben
(vaak door regionale verschillen). Deze zorgverzekeraars worden daarvoor gecompenseerd
middels voor- en naverevening. De acceptatieplicht en de navereveningsmechanismen
nemen een deel van de prikkel weg voor zorgverzekeraars om te concurreren
(sommige zorgverzekeraars krijgen tot 50 procent van hun inkomsten via de verevening
(CPB, onbekend). Om de concurrentie tussen zorgverzekeraars te stimuleren heeft
het Kabinet besloten een deel van de vereveningsmechanismen af te schaffen (de naverevening).
Overigens kan een goed werkend ex ante risicovereveningssysteem juist
wel concurrentie mogelijk maken mét behoud van alle prikkels.
Perverse effecten
Marktwerking leidt zelf ook tot kostenstijgingen. Zorgaanbieders zijn actief op zoek
naar klanten (induced demand). Omdat verzekerden na betaling van hun premie weinig
barrières ervaren voor zorggebruik bestaat een intrinsieke neiging tot overconsumptie
van zorg (moral hazard). Medische professionals bepalen (samen met de patiënt) welke
behandeling nodig is. De belangrijkste coördinatiemechanismen in de zorg zijn daarom
de maatschappelijke houding tegenover ggz en de opleidingseisen en ethische
normen van de arts.
De (demissionair) minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) wil verdere
stappen zetten om te komen tot marktwerking in de ggz. Voor een succesvolle invoering
hiervan moet het voor zorgverzekeraars mogelijk zijn om verzekerden uit te sluiten
van niet gecontracteerde zorg en moet er een adequaat kwaliteits- en prestatiemeetsysteem
voorhanden zijn. Of het eerste in juridisch opzicht mogelijk is, is nog
onduidelijk. In ieder geval is er nog geen adequaat systeem om prestaties te meten.
Ten aanzien van invoering van prestatiebekostiging in de zorg moet in het algemeen
een waarschuwing worden uitgesproken. Ervaringen in de somatische zorg zijn gemengd.
Hoewel marktwerking daar al enige jaren geleden is ingevoerd, is er nog
slechts sprake van beperkte onderhandelingen, laat staan dat het een rol speelt in de
kostenbeheersing. Invoering van concurrentie heeft daar (nog) niet geleid tot aantoonbare
verbeteringen in de prijs-kwaliteitverhouding of kostenbeheersing (Heijink &
Mosca, 2012). Wel is het zo dat voor de ziekenhuizen juist in 2012 de inkoop steeds
serieuzer wordt opgepakt. Zorgverzekeraars hebben toegezegd de zorg in te kopen
binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ).
Bijlage iii Marktwerking in de zorg
49

De uitwerking van het Zvw-stelsel is te beschouwen als work in progress. Het Kabinet
heeft het voornemen geuit ook in de ggz prestatiebekostiging in te voeren. Het is in de
huidige politieke context nog niet duidelijk of dit doorgang zal vinden. Gezien de lange
politieke discussie over het onderwerp en het feit dat de politieke stellingnamen over
het onderwerp wederom ver uiteen liggen, is het onvoorspelbaar welke kant het systeem
zich op zal bewegen. De druk op het debat over de zorg blijft ondertussen groot.
De macro-kosten in de zorg moeten worden beheerst, iets wat tot op heden geen enkele
partij in de gezondheidszorg of de politiek is gelukt. Dat de politiek en de partijen
in het systeem zelf iets met de stijgende zorgkosten moeten staat wel vast. Vooral de
positie van de zorgverzekeraars is met de financiële houdbaarheid van het systeem
verbonden. Wanneer zij de kosten niet in de hand kunnen houden zal de politiek, net
als voorheen, weer sterker in gaan grijpen. Daarmee zou de rol van de verzekeraars
verder aan betekenis inboeten.
50 Van onmacht naar veerkracht

Bijlage iv Pilots
De meervoudige rol van de zorgverzekeraars maakt het niet eenvoudig om aan de
hooggespannen verwachtingen van andere partijen te voldoen. Externe krachten trekken
de zorgverzekeraars verschillende richtingen op. Ondertussen is het een open
vraag of de zorgverzekeraars van de politiek de ruimte krijgen hun rol met de noodzakelijke
kracht in te vullen en of het überhaupt wel mogelijk is om de zorgkosten in de
hand te houden. Zorgverzekeraars doen er daarom goed aan een veerkrachtige strategie
te volgen34 . Een dergelijke strategie moet zich richten op het creëren van maatschappelijke
waarde. Zo kunnen zorgverzekeraars hun meerwaarde bewijzen aan de
politiek en maatschappij.
De zorgverzekeraars hebben vanuit hun meervoudige rol bij uitstek de positie om hier
met actoren in hun omgeving in de meta-governance van de sector verder vorm te
geven. Dit vraagt van zorgverzekeraars ook dat ze een maatschappelijke rol oppakken
en de verschillende waarden uit hun omgeving internaliseren en daaraan met andere
partijen in de sector en de overheid werken. Belangrijke waarden waar partijen alleen
gezamenlijk vorm aan kunnen geven zijn kwaliteit en macro-kostenbeheersing.
Uitgangspunten bij het uitwerken van de meta-governance voor de geestelijke gezondheidszorg
(ggz) zijn:
1) Breng de verschillende waarden en belangen bij de afwegingen over allocatie van
middelen op de juiste wijze bij elkaar en voorkom zo perverse effecten in de aansturingsmechanismen.
Dit kan door de samenwerking met zorgaanbieders te vernieuwen
en hen veel meer vrijheid te geven in de inrichting van de zorgketen. Dit
kan ook door de samenwerking te zoeken met nieuwe partners waar de baten van
ggz voor een belangrijk deel terechtkomen (werkgevers, uitkeringsinstanties, gemeenten,
justitie).
2) Leg de nadruk op gezondheid (outcome) in plaats van op de geleverde zorg (input).
3) Voer met zorgprofessionals en andere belanghebbenden de discussie over de afbakening
van ggz in het continuüm van opleiding, ontwikkeling, coaching op het
werk, maatschappelijke ondersteuning, medische en justitiële ggz. Zo kan de opwaartse
druk in de ggz worden geadresseerd.
De belangrijkste randvoorwaarde voor de ontwikkeling van samenwerking in de sector
is de beschikbaarheid van een gedragen product- en prestatiestructuur. Ggz aanbieders
werken hier wel aan door Routine Outcome Monitoring (ROM) gegevens aan te leveren
aan de Stichting Benchmark GGZ.
34 Onder veerkracht wordt hier verstaan de capaciteit van een systeem om schokken op te vangen en
zich te reorganiseren zonder zijn essentiele functies te verliezen (ontleend aan Walker; Walker et al.
2004).
Bijlage iv Pilots
51

Experimenteren en leren
De zorgverzekeraars kunnen de ontwikkeling van de meta-governance vorm geven
door de ruimte te nemen met deze nieuwe vormen te experimenteren en te leren in
een aantal grootschalige pilots. Met grootschalig wordt dan bedoeld dat de pilots een
minimale schaalgrootte moeten hebben van een provincie of een regio. Pilots zijn hiervoor
geschikt omdat daarin stappen kunnen worden gezet en ervaringen kunnen worden
gedaan terwijl deze stappen niet onomkeerbaar zijn. Zo wordt de valkuil van de
grootschalige stelselwijziging voorkomen. Pilots passen zo in een veerkrachtige strategie
voor de zorgverzekeraars. In de pilots wordt duidelijk of (in termen van de transitietheorie,
zie bijvoorbeeld Rotmans, 2006) nieuwe niche ontwikkelingen passen de
ontwikkelingen van bredere configuraties en het wijdere maatschappelijke landschap.
De uitkomsten van de pilots kunnen lessen en nieuwe bouwstenen opleveren voor
verbeteringen in de ggz. De pilots maken ontwikkelingen zichtbaar en tastbaar. Omdat
belangrijke keuzes worden gemaakt, krijgen de pilots ook de positieve spanning en
uitdaging die horen bij een experiment. De grootschalige pilots moeten fungeren als
kweekvijvers voor veerkracht van zorgverzekeraars, naast verbeteringen in de ggz.
Daarnaast vervullen de pilots een voorbeeldfunctie.
Het gaat in dit advies om de volgende pilots.
pilot 1. regionaal totaalakkoord
In deze pilot vindt een experiment plaats met populatiegebonden financiering, gericht op de gezondheid
van verzekerden. Dit is een voor Nederland nieuw financieringsarrangement tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Zorgaanbieders in een regio krijgen de integrale verantwoordelijkheid
voor de gezondheid van een populatie verzekerden. Binnen een gegeven totaalbudget
(gebaseerd op een bedrag per verzekerde) kunnen zorgaanbieders zelf optimale keuzes
maken tussen inzet op preventie of zorg en voor de inzet van optimale zorg in de keten (bijvoorbeeld
eerste lijn in plaats van tweedelijnszorg). Bestaande schotten tussen de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden daarvoor opgeheven.
De besparingen kunnen aanzienlijk zijn (in de VS wel tot 30 procent) 35 .
Aanpak
De leidende zorgverzekeraar in een regio zoekt de samenwerking met regionale zorgaanbieders
om een arrangement te vormen dat de gezondheid van verzekerden ondersteunt.
De zorgverzekeraar betaalt niet voor de geleverde zorg maar vertrouwt de
gezondheid van verzekerden toe aan de zorgaanbieders in de regio. Een keten van
zorgaanbieders van huisarts tot ggz-instelling krijgt onder regie van de hoogst gekwalificeerde
zorgaanbieder een totaal bedrag om naar eigen inzicht te besteden aan preventie,
zorg in de eerste, (anderhalf) en tweede lijn. Zo wordt het eenvoudiger om patiënten
die tweedelijnszorg ontvangen weer in de eerste lijn op te vangen. Iets wat
volgens geïnterviewden in dit onderzoek nu vaak een knelpunt is. Samenwerking tussen
zorgaanbieders is onontbeerlijk. Zo ontstaan ook mogelijkheden om de zeer kost-
35 Besparingen zijn aanzienlijk: 17 procent – 43 procent. Deze besparingen zitten hoofdzakelijk in:
1) minder opnames; 2) lagere prijzen; en 3) minder langdurige ambulante hulp (Frank and McGuire,
1999, p 40 – 44, 76), zoals geciteerd in Jeurissen (2012).
52 Van onmacht naar veerkracht

are intramurale zorg in volume terug te brengen. De schotten tussen de AWBZ en basiszorgverzekering
worden daarvoor tijdelijk verwijderd. De gezondheid van verzekerden
is voorzien van wetenschappelijke monitors. Voor een goed meetbaar resultaat
moet deze pilot ten minste een aantal jaren de kans krijgen.
Resultaat
Het beoogd resultaat van de pilot is te toetsen of in Nederland op deze wijze, net als in
het buitenland, de stijging van de kosten van de ggz tot stilstand te brengen is en zorgaanbieders
de ruimte krijgen om zelf, los van onbedoelde invloeden van budgetstructuren,
het beste zorgaanbod vorm te kunnen geven. Van de innovaties die zo ontstaan,
kan worden geleerd.
Uitgangspunten
1) Ruimte en verantwoordelijkheid geven aan de zorgaanbieder
Het eerste uitgangspunt van deze pilot is de verantwoordelijkheid voor beslissingen
over zorg daar neer te leggen waar ook de meeste kennis voor deze besluiten voorhanden
is, namelijk bij de zorgaanbieders.
2) Overgang van input- naar outcomefinanciering
Het tweede uitgangspunt in deze pilot is de overgang van inputfinanciering naar outcomefinanciering.
Niet de geleverde zorg, maar de gezondheid staat centraal. Zorgaanbieders
krijgen op deze wijze de vrijheid om vanuit hun kennis over ziekte en gezondheid
van de lokale populatie, te investeren in preventie of lichtere maatschappelijke ondersteuning.
Zorgaanbieders krijgen de ruimte om hun inspanningen zelf in te richten maar ook de
verantwoordelijkheid om daarmee de gezondheid van de bevolking te bevorderen.
Sleutel daarbij is financiële regeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Deze
moet de zorgaanbieder zowel ruimte geven als prikkelen om aandacht te besteden aan
efficiëntie in de zorgverlening. Zoals toegelicht in bijlage III geschiedt de bekostiging
van de curatieve ggz momenteel voor het grootste deel op basis van een ‘fee for time’
systeem (dit jaar nog gematigd door budgetsturing). Er is een productstructuur maar
het geleverde product bestaat uit tijd die met een patiënt wordt gesproken. In een dergelijk
bekostigingssysteem waarin de zorgaanbieder wordt afgerekend op intermediaire
productie (budget) of output (bijvoorbeeld bestede tijd aan patiënt) ervaart de aanbieder
een prikkel om meer te behandelen dan nodig is (Van de Ven, Wynand & Ellis,
2000). Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft vastgesteld dat overbehandeling
in de praktijk ook daadwerkelijk plaatsvindt36 . Ook wanneer de zorgaanbieder zich uit
professionele en maatschappelijke verantwoordelijkheid beperkt tot de juiste behandeling
is er in deze situatie in ieder geval geen prikkel om efficiënter te werken of de
patiënt door te verwijzen naar een zorgaanbieder die een goedkopere behandeling kan
leveren (bijvoorbeeld eerstelijns zorg). Zo ontstaat een volumeopdrijvende werking.
Wanneer een groter financieel risico bij de zorgaanbieder wordt neergelegd, ontstaat
een prikkel om efficiëntere zorg te leveren (Janssen & Soeters, 2010). Zolang dit niet
36 Namelijk bij depressies, met name waar het gaat om antidepressiva (CVZ 2012).
Bijlage iv Pilots
53

leidt tot onderbehandeling is dit goed voor de efficiëntie en effectiviteit van de zorgverlening.
Om dit te voorkomen moet de gezondheid van de verzekerden worden gemonitord.
De in deze pilot voorgestelde vorm van financiering (de zogenaamde populatiegebonden
financiering of capitation fee) bevat prikkels om effectiever te werken. Zorgaanbieders
krijgen een vast bedrag per verzekerde. Het gaat het om een gezamenlijke aanneemsom
voor de aanbieders in de regio en niet een bedrag per individuele aanbieder. Dit
kunnen zij gezamenlijk naar eigen inzicht besteden aan ieder type zorg of zelfs aan
preventie. De zorgaanbieder krijgt hiermee de vrijheid en een maximale financiële
prikkel om preventie en zorg te optimaliseren. Het wordt voor zorgaanbieders aantrekkelijk
om de meest efficiënte en effectieve behandeling voor te stellen maar ook om
activiteiten te ondernemen die de kans op ziekte onder verzekerden voorkomen. Het
is logisch de verantwoordelijkheid hiervoor bij de zorgaanbieders te leggen. Zij hebben
van alle partijen in de zorg verreweg de meeste kennis in huis over de zorg die daadwerkelijk
nodig is. Wanneer zorgaanbieders van de eerste lijn en de tweede lijn een
gezamenlijk aanbod doen voor zorg in een regio wordt het mogelijk om ook in de zorg
te innoveren. De zorg kan dichter bij de eerste lijn worden aangeboden. Dit biedt kostenvoordelen
omdat de tweede lijn wordt ontlast. Bijkomend voordeel van dit type
financiering is dat de transactiekosten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
vrijwel verdwijnen (vermindering overheadkosten).
pilot 2. werkgevers en uitkeringsinstanties
op hun plek in de ggz
Ook werkgevers en uitkeringsinstanties krijgen de plek in de ggz die hen toekomt. En niet voor
niets. In de laatste decennia kende de diagnose ‘psychische klachten’ als reden voor arbeidsongeschiktheid
en uitval door ziekte een enorme stijging (10 procent van het verzuim en 36 procent
van arbeidsongeschiktheid is gerelateerd aan ggz klachten, Van Hoof et al., 2009). Werkgevers
en uitkeringsinstanties hebben daarom een belang bij de psychische gezondheid van hun
werknemers en bij het tegengaan van dit productieverlies. In deze pilot is de samenwerking gezocht
met deze partijen. Zoals nu al het geval is in de uitvoering van de Ziektewet worden de
bestaande belangen en afhankelijkheden van werkgevers, werknemers, zorgverzekeraars en/ of
uitkeringsinstanties nadrukkelijk aan elkaar verbonden. Er worden afspraken gemaakt over
inspanningen om psychische klachten te voorkomen (door werkgevers, zorgverzekeraars en
werknemers) en over zorgaanbod en gebruik. Geleverde zorg is voor werknemers niet langer
vrijblijvend. Er staat een inspanningsverplichting tegenover. De zorgverzekeringspolis bevat
ook verplichtingen waaraan een verzekerde moet voldoen om zorg te ontvangen. Het gaat dan
om acties die erop zijn gericht om werknemers zelf gezond te houden of weer te maken.
54 Van onmacht naar veerkracht

Aanpak
1) Samenwerking met werkgevers en werknemers
In deze pilot werken zorgverzekeraars, zorgaanbieders, werkgevers37 en uitkeringsinstanties
samen aan het beperken van de (aanzienlijke) directe en indirecte kosten
door psychische klachten en arbeid38 . Zorgverzekeraars, werkgevers (of een gecontracteerd
reïntegratiebedrijf) ontwikkelen preventieve en reïntegratiegerichte interventies.
Net als nu al het geval is in de Ziektewet worden de bestaande belangen en afhankelijkheden
van werkgevers, werknemers, zorgverzekeraars en of uitkeringsinstanties
nadrukkelijk aan elkaar verbonden in overeenkomsten. De overeenkomsten bevatten
onderlinge afspraken over inspanningen om psychische klachten te voorkomen (door
werkgevers, zorgverzekeraars en werknemers) en over zorgaanbod en gebruik. Zo
wordt overconsumptie van zorg waar de zorgverzekeraar voor opdraait (moral hazard)
voorkomen maar draagt de zorgverzekeraar ook bij aan doelmatige zorg bij de werkgever
die anders niet zou zijn geleverd. De werknemers hebben een speciale rol. De zorg
die zij krijgen geleverd wijkt in deze pilot af van de zorg in de basiszorgverzekering.
Het standaard aanbod dat de basiszorgverzekering kenmerkt wordt daarmee (in positieve
zin) doorbroken. Anders dan bij de aanvullende zorgverzekering is dit aanbod
echter wel afhankelijk van de inzet van de zorggebruiker. Net als nu al het geval is bij
de Ziektewet moet de zorggebruiker zich actief inzetten om gezond te blijven of weer
te worden. Indien deze inzet niet wordt geleverd volgen sancties.
2) Samenwerking met uitkeringsverstrekkers en -ontvangers
De samenwerking met uitkeringsinstanties krijgt vorm door gezamenlijk te werken
aan de reïntegratie van mensen die in verband met psychische klachten al buiten het
arbeidsproces zijn geraakt. Het Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzekeringen (UWV)
kan hiervoor ‘Individuele Reïntegratie Overeenkomsten’ aangaan (maar ook gemeenten
kopen reïntegratietrajecten in bij reïntegratiebedrijven). De budgetten vanuit de
zorg moeten hier op worden aangesloten. Voorheen waren hier meer meer mogelijkheden
voor. Deze zijn de afgelopen jaren echter afgenomen. Het is de vraag of het voor
zorgverzekeraars in alle gevallen een verstandige keus is deze budgetten zo streng te
bewaken. Reïntegratie in het arbeidsproces kan voor de verzekeraars veel zorgkosten
voorkomen. Daarbij kan worden aangesloten bij budgetten buiten de zorg.
3) Samenwerking tussen ggz en HRM-professionals
Om ggz te herpositioneren in het continuüm van begeleiding, coaching, opleidingen
en sociaal maatschappelijke ondersteuning wordt in het kader van deze pilot aan ggzen
HRM professionals gevraagd gezamenlijk nieuwe producten samen te stellen ten
einde het arbeidsproces te ondersteunen.
37 De pilot kan het beste worden gestart in samenwerking met werkgevers waar hoge risico’s van
psychische werkgerelateerde uitval bestaan (Hoge risico’s zijn te vinden daar waar zich een
cumulatie van risicofactoren voordoet en tekort aan protectieve factoren (bijvoorbeeld gezondheiden
welzijnszorg en onderwijs).
38 Psychische gezondheidsproblemen komen veel voor onder arbeidsongeschikten (CBS 2010, Hoof et
al. 2010).
Bijlage iv Pilots
55

Resultaat
Het beoogd resultaat van deze pilot is te toetsen of de kosten van de ggz beter in de
hand kunnen worden gehouden wanneer ggz inkoop plaatsvindt in samenwerking
met andere partijen en wanneer ggz gebruik afhankelijk is van resultaat van de geleverde
zorginspanning en de inzet van zorgontvangers. Deze pilot kan op deze manier
ook inzicht geven in de vraag in hoeverre de afbakening van (medische) ggz met andere
arbeidsondersteunende en/ of ontwikkelende activiteiten kan worden verlegd.
Uitgangspunten
1) Kosten en baten van ggz bijeen brengen
Het eerste uitgangspunt in deze pilot is dat de kosten en baten van de ggz bij elkaar
moeten worden gebracht. Deze kosten en baten zijn thans ongelijk verdeeld. Meer
specifiek gesteld: de kosten en baten komen bij verschillende partijen terecht. Dit leidt
ertoe dat ggz niet altijd doelmatig wordt ingezet. Door partijen die baat hebben bij de
opbrengsten van de ggz (financieel) betrokken te maken bij het besluit over het gebruik
van ggz kan dit evenwicht worden hersteld, waarmee evenwichtiger besluiten
over zorggebruik zullen worden genomen. Met name werkgevers en uitkeringsinstanties
zijn hiervoor de aangewezen partijen omdat de kosten van psychische stoornissen
met name bij hen terechtkomen.
2) Aansluiting werk en ggz
Het tweede uitgangspunt bij de pilot is dat (lichte) ggz moet worden geherpositioneerd
in het continuüm van begeleiding, coaching, opleidingen en sociaal maatschappelijke
ondersteuning. Tussen deze activiteiten is geen sprake van een breuk. Met name op
het snijvlak met de factor arbeid sluiten ze nauw op elkaar aan. Arbeid is nauw verbonden
met het geestelijk welbevinden en de zingeving van mensen (Hoof et al. 2010).
Het werk is ook de plek waar de meeste aandacht wordt besteed aan persoonlijke ontwikkeling.
Er wordt door werkgevers – buiten de ggz - het meeste geld uitgegeven aan
persoonlijke begeleiding. Het beeld van een glijdende vlak is nog sterker bij werknemers
met (beginnende) psychische klachten zoals overspannenheid. Werkgevers zijn
in deze gevallen verplicht bij te dragen aan reïntegratie. Hier worden vaak professionele
bureaus voor ingeschakeld. Zorgverzekeraars kunnen met deze partijen samenwerken,
of zich bedrijfsmatig op deze markt begeven.
3) Transacties en differentiatie
Het laatste belangrijke uitgangspunt bij deze pilot is dat de zorg die partijen ontvangen
wordt gedifferentieerd naar de mate van de inspanning die zij leveren. Er ontstaat
dus ongelijkheid tussen zorgontvangers.
pilot 3. survival of the fittest aanbieders
In de ggz is kwaliteit nog veel meer onderwerp van discussie dan in de somatische zorg. Het
inzicht in goede en minder goede behandelingen in de ggz is nog zeer beperkt. Dit maakt perverse
effecten aan de kant van zorgaanbieders zeer realistisch, met de zorgverzekeraar, maar
ook de patiënt als de gedupeerden. Om dit te veranderen moet van prestatiebekostiging een positieve
prikkel uitgaan. De verzekeraars moeten hier het voortouw in nemen door nu te beginnen
op kwaliteit te selecteren. Er kan worden begonnen met die enkelvoudige stoornissen waar-
56 Van onmacht naar veerkracht

over nu wel al voldoende feiten bekend zijn. Ieder jaar kopen verzekeraars hiervoor de 5 procent
producten waarvan is vastgesteld dat ze de slechtste kwaliteit hebben niet langer in bij de betreffende
aanbieders. Zo ontstaat geleidelijk een specialisatie van aanbieders op de diensten
waar zij het beste op presteren. In de ontwikkeling van outcome monitoringssystemen kan van
de ervaringen uit deze pilot worden geprofiteerd.
Aanpak
Een groep zorgverzekeraars selecteert samen met zorgaanbieders een aantal aandoeningen
waar voldoende evaluatiegegevens over beschikbaar zijn. De zorgverzekeraars
gebruiken de evaluatiegegevens gedurende een aantal jaren om steeds de 5 procent
slechtst scorende zorgaanbieders van zorginkoop voor deze producten uit te sluiten.
Periodiek wordt het minimum kwaliteitsniveau bijgesteld waarbij het gemiddeld behaalde
kwaliteitsniveau van gecontracteerde zorgaanbieders het nieuwe minimumkwaliteitsniveau
wordt zonder dat kosten voor het behalen van dit niveau autonoom
mogen stijgen. Een belangrijk onderdeel van de pilot is om eventuele problemen bij
het gebruik van kwaliteitsgegevens te signaleren en te verbeteren. Daarom worden
goed en slecht presterende zorgaanbieders, cliënten en patiëntenverenigingen betrokken
om commentaar te leveren op de pilot en om verbetermogelijkheden te suggereren.
Resultaat
Het doel van de pilot is de ontwikkeling van kwaliteitsmeetsystemen in de ggz en het
gebruik daarvan in de zorginkoop te verbeteren en te versnellen. Op dit moment staan
voor- en tegenstanders van de Routine Outcome Monitoring (ROM) recht tegenover elkaar.
Alleen door concrete ervaringen op te doen kan deze discussie verder worden gebracht.
Het concreet gebruik van evaluatiegegevens maakt pas duidelijk hoe cliënten
en professionals met evaluaties om gaan. De resultaten van de pilot helpen bij de verdere
keuzes in de vormgeving van de zorginkoop.
Uitgangspunten
1) Verbinden zorgprofessionals met de maatschappij
Prestatiesturing is alleen mogelijk met een goede productstructuur en kwaliteitmeetsysteem.
Een prestatiesysteem is de verbinding tussen het zorggebruik en de zorginkoop.
Het is de taal waarmee zorginkopers, zorgverkopers, zorgprofessionals en patiënten
met elkaar moeten kunnen spreken. De ontwikkeling van een dergelijke taal is
moeizaam omdat de werelden van zorgprofessionals, patiënten en zorgverzekeraars
heel verschillend zijn. Zorgprofessionals verantwoorden zich niet langer alleen naar
elkaar, maar ook naar de buitenwereld. Daar kan hun beroepspraktijk van profiteren.
Gebruik van prestatiesystemen is daarom ook lonend. Met een prestatiesysteem is
zinvolle communicatie en coördinatie mogelijk. Waar partijen eerst elkaar in het
meest gunstige geval tolereerden, kunnen ze nu samenwerken.
2) Ontwikkelen uit praktijkervaring
Een werkend prestatiemeetsysteem kan om bovenstaande redenen alleen in de praktijk
en tussen de verschillende groepen die ermee moeten werken ontstaan. De bestaande
kwaliteit- en resultaatsystemen moeten daarom worden verbonden aan het
inkoopproces. Alleen in de praktijk van de inkoop blijkt of het systeem werkt en algemeen
geaccepteerde feiten produceert of dat er onbruikbare of eenvoudig manipuleerbare
feiten ontstaan.
Bijlage iv Pilots
57

Geraadpleegde deskundigen
1. Mw. drs. M.A.M. Barth, voorzitter GGZ NL; lid Eerste Kamer, PvdA-fractie
2. H. Berg, zelfstandig adviseur
3. Mw. drs. A. van Breukelen, psychiater bij VanBreukelenPsychiatrie, bij Transparant
Centrum voor GGZ en (interim) bij Parnassia
4. Mw. mr. drs. H.G.J. Bruins Slot, lid Tweede Kamer, CDA-fractie, woordvoerder GGZ
5. R.J.B. Groot Koerkamp MSc, beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland
6. dr. P.F. Hasekamp, directeur Zorgverzekeraars Nederland
7. dr. P.P.T. Jeurissen, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
8. drs. L. de Jong-Witsenburg, Chief Medical Officer bij Algemene Ziektenkostenverzekering,
vml. programmaleider GGZ Nederland
9. B. Keijzer, inkoper GGZ, Zorgverzekeraar DSW
10. drs. E.A.M. Laarhoven, lid Raad van Bestuur Rivierduinen
11. drs. W.A. van der Meeren, voorzitter Raad van Bestuur, Zorgverzekeraar CZ
12. prof. dr. P.L. Meurs, hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit;
lid Eerste Kamer, PvdA-fractie
13. drs. C. Oomen, voorzitter Raad van Bestuur, Zorgverzekeraar DSW
14. Mw. drs. F.H.A. Stegehuis, directeur Zorgmanagement, Zorgverzekeraar Menzis
15. prof. dr. M.J.W. van Twist, decaan NSOB
16. Mw. drs. I.M. de Vries, relatiebeheer GGZ, Zorgverzekeraar DSW
17. ir. J. van der Vlist, geassocieerd lid van ABD TOP Consultants, vml. Secretaris-generaal
Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
18. drs. H.W.M. Wesseling, algemeen directeur van Nicis, associé bij Berenschot
19. Mw. W. Wind, directeur Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)
58 Van onmacht naar veerkracht

Literatuur
Achterhuis (2004), De Gezondheidsutopie, G-lezing 2004, Utrecht.
Algemene Rekenkamer (2005), Publiek ondernemerschap, Toezicht en verantwoording bij
publiek-private Arrangementen, Tweede Kamer, vergaderjaar 2004–2005, 30 220,
nrs. 1–2.
American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth edition, Text revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Association (2012), DSM-V Development vindplaats: www.dsm5.
org/proposedrevision/Pages/Default.aspx (ontvangen 19 mei 2012), Arlington, U.S.A.
Baarsma (2010), Moeilijke marktwerking en meedogenloze mededinging, Een welvaartseconomisch
perspectief, Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder
hoogleraar Marktwerking en Mededingingseconomie aan de Universiteit van Amsterdam
op vrijdag 12 februari 2010, Vossiuspers UVA, Amsterdam.
Belonen naar prestaties (2012), http://www.belonennaarprestaties.nl (geraadpleegd op
18 mei 2012).
Bevan, Gwyn & Hood (2006), What’s measured is what matters: targets and gaming in the
public health care system. Public Administration 84, no. 3:517-538.
Bozeman (2004), All Organizations Are Public: Comparing Public and Private Organizations,
Beard Books.
Brandsen (2004), Quasi market Governance: An anotomy of innovation, Utrecht, Lemma.
Brandsen, Van de Donk & Putters (2005), Griffins or Chameleons?, Hybridity as a permanent
and inevitable characteristic of the third sector, International Journal of Public
Administration, 28: 749-765, 2005, Taylor & Francis inc.
Brandsen & Karré (2010), Hybride organisaties: een overzicht van het onderzoek
in de Nederlandse Bestuurskunde, Bestuurswetenschappen 2, 2010.
Bruijn de (2006), Managing Performance in the Public Sector, Routledge, London.
BS Health consultancy (2008). De GGZ langs de meetlat. Onderzoek naar de mogelijkheden
om de marktpositie te versterken en het rendement te verbeteren. Haarlem: BS Health
Consultancy.
Cosgrove et al. (2006) Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical
Industry, in tijdschrift “Psychotherapy and Psychosomatics”, vol. 75, nr.3, 2006.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2010). Zelfgerapporteerde medische consumptie, gezondheid
en leefstijl. Den Haag/ Heerlen.
Centraal Bureau voor Statistiek (2011), Zorgrekeningen; uitgaven (in lopende en constante
prijzen) en financiering.
Centraal Plan Bureau en Planbureau voor de Leefomgeving (2012), Keuzes in kaart
2011 -2015.
College van Zorgverzekeringen (2012), Geneeskundige GGZ (deel 1), Wat is nu verzekerde
zorg en wat niet?, Diemen.
College van Zorgverzekeringen (2012), Pakketscan depressie, Publicatienummer 308,
Diemen.
Dahl & Lindblom 1953, Politics, economics and welfare, Chicago.
Dehue (2005). Verdienen aan neerslachtigheid. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid,
60(3), 223-235.
De Volkskrant (2004), Kamer kraakt eigen zorg-enquête, In: de Volkskrant, 1 oktober 2004.
Literatuur
59

De Volkskrant (2012), Psychiatrie in greep commercie, Bijbel psychologen en psychiaters leest
als productcatalogus van farmaceutische industrie, In: de Volkskrant, 14 maart 2012.
DNB (2009), De Nederlandsche Bank. Solvabiliteit en winst- en verliesrekening van de
ziektekostenverzekeraars. Amsterdam: DNB, 2009.
Douven (onbekend), CPB publicatie no. 212, Ex-postcorrectiemechanismen in de Zorgverze-
keringswet: hoe nu verder?, Den Haag.
Dunning (2001), De basisverzekering: voor elk wat wils?, De structuur en de financiering van
de gezondheidszorg gaan op de schop. Een noodzakelijke verandering of een monument van
minister Borst?, In: NRC Handelsblad,25 januari 2001.
Eerste Kamer 2000-2001, nr. 303, De Zorg in Nederland; Bijlagen met vragen van vaste commissie
voor VWS en antwoorden daarop van minister Borst (VWS).
Frissen (2005) in Meijerink & Minderman (red.), Naar een andere publieke sector, Hybriditeit
en een andere wijze van publieke taakvervulling, sdu Uitgevers Den Haag.
Frissen (2007), De staat van verschil, Uitgeverij Van Gennep, Amsterdam.
Frissen (2009), Gevaar Verplicht, Uitgeverij Van Gennep, Amsterdam.
GGZ Nederland (2010), Wachttijden in ggz instellingen 2009, GGZ Nederland, Amersfoort,
Publicatienummer 2010-365.
Graaf de, Have ten, Dorsselaer van, (2010), De psychische gezondheid van de Nederlandse
bevolking, NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten, Utrecht: Trimbos-instituut.
Grinten van der, Kasdorp (1999), 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: van verstatelijking
naar ondernemerschap, SCP, Den Haag.
Heijink & Mosca (2012). Prijs en kwaliteit van onderhandelbare ziekenhuiszorg, ESB, Jaargang
97 (4627) 20 januari 2012.
Helderman (2007), Bringing the market back in? Institutional Complementarity & Hierarchie
in Dutch Housing and Health Care (Doctoral Thesis).
Het Financieele Dagblad, (2012), CZ wil haast maken met selectief inkopen ggz, In: het
Financieele Dagblad, 18 mei 2012.
Hilderink, Land van ‘t (2008), GGZ in tabellen 2008. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.
Hoof van, Fotiadis, Vijselaar, Hasker, (2008). Trendrapportage GGZ 2008. Deel 1. Organisatie,
structuur en financiering. Basisanalyse. Utrecht: Trimbos-instituut.
Hoof van, Knispel, Vijselaar, (2009), Trendrapportage ggz 2009, Nieuwe Financieringskaders
voor de ggz, Themarapportage in het kader van de Trendrapportage ggz deelterrein 1: Organisatie,
structuur en financiering, Trimbos Utrecht.
Hoof van, Knispel, Meije, Wijngaarden, Vijselaar (2010), Trendrapportage ggz 2010, Deel 1
organisatie structuur en financien, Trimbos, Utrecht.
Hoof van, Knispel, Schneider, Beeley, Aagaard Putten, Keet, Snuverink (2011), Trendrapportage
ggz 2011, Ambulante zorg en maatschappelijke ondersteuning voor mensen met
ernstige psychische aandoeningen, een vergelijking van nationaal beleid en zorgstelsels in
Nederland, Engeland en Denemarken (Themarapportage), Trimbos, Utrecht.
Hoogduin (2007), Hedendaagse psychotherapie is evidence-based, protocollair en gericht op
klachtenreductie, Tijdschrift voor de psychotherapie, jaargang 33, nr. 5.
Horst van der, Erp van, Jong de (2011), CPB policy brief 2011/ 11, Zorg blijft groeien,
Financiering onder druk, CPB, Den Haag.
Inspectie der Rijksfinanciën (2010), Werkgroep 11. Curatieve zorg, Curatieve zorg 2.0.
Inspectie der Rijksfinanciën (2010), Interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ
(Bijlage bij rapport heroverweging curatieve zorg).
60 Van onmacht naar veerkracht

Janssen & Soeters (2010), 45 DBC’s in de GGZ, ontwrichtende of herstellende werking?
GZ-PSYCHOLOGIE 7 n NOVEMBER 2010.
Jessop (2003), Governance and meta governance: on reflexivity, requisite variety, and requisite
irony, published by the department of sociology, Lancaster University, Lancaster LA1
4YN, UK at http://www.comp.lancs.ac.uk/sociology/papers/Jessop-Governance-and
Metagovernance.pdf (ontvangen 19 mei 2012).
Jeurissen (2012), Manuscript, Beleidsthema’s in het hier en nu voor een doelmatige curatieve
geestelijke gezondsheidszorg in de toekomst, VWS, Den Haag.
Karré (2011), Heads and Tails: Both sides of the coin, an analysis of hybrid organizations in the
Dutch waste management sector, Eleven International Publishers, Den Haag.
Karré & Veld In ’t (2007), Spanningen in organisaties met publieke en private relaties,
M&O nummer 3/4 - mei/augustus.
Karré (2011), Marktwerking in de publieke dienstverlening Kansen en risico’s van hybride
organisaties, Socialisme & Democratie, Uitgeverij Boom, Amsterdam.
Koninklijk Nederlands Medisch Genootschap i.s.m. NU’ 91 2002, Managed care, consult
III.041.
Kruiter (2010), Mild Despotisme: de hedendaagse democratie en de verzorgingsstaat door de
ogen van Alexis de Tocqueville, Van Gennep.
Leeuwen, Pommer, Ras & Tulder (1997), Het Ziekenfonds waar ligt de grens, SCP, VUGA,
Den Haag.
Le Grand & Bartlett (1993), Quasi markets and social policy, Macmillan.
Lindblom (1977), Politics and markets, New York, Basis Books.
Meuleman (2008), Public Management and the metagovernance of hierarchies, Networks and
Markets, The feasibility of Designing and Manageing Governance Style Combinations,
Physica Verlag, Heidelberg.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007), Beschrijving van het risicovereveningssysteem
van de Zorgverzekeringswet, Den Haag.
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1 juli 2011, Programmabrief langdurige
zorg.
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 10 juli 2011, Voornemens curatieve ggz,
TK 25 424, nr. 118.
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 26 maart 2012, Kamerbrief-over-aanpassing-artikel-13-van-de-zorgverzekeringswet.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2011), Bestuurlijk Hoofdlinenakkoord
2012-2015 tussen de Nederlandse Vereniging van Zekenhuizen, de Nederlandse Federatie
van Universitair Medische Centra, Zelfstandige Klinieken Nederlan, Zorgverzekeraars
Nederland en het ministerie van VWS, Den Haag.
Mutsaers (2006), Het verhaal als remedie, onderzoek naar de subjectieve beleving van depressie.
In: Bolmeijer E., Mies L. & Westerhog (red.), De betekenis van levensverhalen.
Theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk. Bohn
Stafleu van Loghum.
NIVEL (2011), Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars, CQ-index
Zorg en Zorgverzekering, meting 2011, NIVEL/CKZ Utrecht.
Nuien, Dijk van, Land ‘t (red) (2012), Trendrapportage ggz 2011, Naar een integrale aanpak...
Het bieden van psychosociale zorg aan chronisch lichamelijk zieken (Trimbos
Themarapportage).
Literatuur
61

Nederlandse Zorgautoriteit (2010), Monitor De curatieve GGZ in 2009: ontwikkelingen in
aanbod en volume.
Nederlandse Zorgautoriteit (2011), Monitor Curatieve GGZ in 2010: een sector in ontwikke-
ling.
Nederlandse Zorgautoriteit (2011), Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2011, Het verschil
maken, Stand van de zorgmarkten.
Nederlandse Zorgautoriteit (2012), Marktscan geestelijke gezondheidszorg: weergave van de
markt 2008-2011.
Os van, Kahn, Denys, Schoevers, Beekman, Hoogendijk, Hemert van, Hodiamont,
Scheepers, Delespaul, Leentjens (2012), ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel? Over-
wegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring, tijdschrift voor
psychiatrie 54 (2012)3, 245-253.
Putters, Frissen (2006) Vertrouwen voor en door innovatie, Over de noodzaak van checks &
balances bij vernieuwingsprocessen in de zorg. Universiteit van Tilburg.
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, Tegenkracht organiseren, lessen uit de kredietcrisis,
Den Haag (2011).
Rosanvallon (2008), Counter Democracy, Politics in an age of Distrust, Cambridge Universty
Press, Cambridge MA.
Rosendaal, Joost ed. (2005), Staatsregeling voor het Bataafsche volk 1798. De eerste grondwet
van Nederland, Nijmegen.
Rotmans (2006) Transitiemanagement; een sleutel voor een duurzame samenleving. Assen:
Koninklijke Van Gorcum.
Rutgers (2011), Het Pantheon van de Publieke Waarden, Rede uitgesproken bij de aanvaarding
van het ambt van hoogleraar Filosofie van het Openbaar Bestuur aan de Universiteit
van Amsterdam op vrijdag 11 februari 2011, Universiteit van Amsterdam,
Amsterdam.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2008), Uitgavenbeheer in de Gezondheidszorg, Den
Haag.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2011), Samenwerking en mededinging in de zorg,
Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies
Medisch-specialistische zorg in 2020. Den Haag.
Staatsblad (2006), Wet van 7 juli 2006, houdende regels inzake marktordening, doelmatigheid
en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening
gezondheidszorg).
Staatsblad (2005), Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van een sociale verzekering voor
geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
Staatsblad (1967), Wet van 14 december 1967, houdende algemene verzekering bijzondere
ziektekosten (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).
Sociaal- Economische Raad (2000), Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen
Advies uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Publicatienummer
12, Den Haag.
Tweede Kamer 1973/1984 – 13012 nr. 2, Structuurnota Gezondheidszorg van Staatssecretaris
Hendriks van Volksgezondheid en Milieuhygiëne.
Tweede Kamer 1987/1988 – 19945 nr. 27 en 28, Nota Verandering verzekerd, Stapsgewijs
naar een nieuw stelsel van zorg (tweede kabinetsreactie op het rapport van de Commissie
Dekker).
62 Van onmacht naar veerkracht

Tweede Kamer 1989-1990- 21592A, Oorspronkelijke tekst van het voorstel van wet en van
de memorie van toelichting zoals voorgelegd aan de Raad van State en voor zover nadien
gewijzigd; ‘Plan Simons’.
Tweede Kamer 1994- 1995 23666 nr. 2, Rapport parlementaire subcommissie Willems, deel 1.
Tweede Kamer 1994- 1995 23666 nr. 3, Rapport parlementaire subcommissie Willems, deel 2.
Tweede Kamer 2000-2001 27855 (‘Nota Vraag aan Bod. Hoofdlijnen van vernieuwing
van het zorgstelsel’).
Tweede Kamer 2002-2003 28852 nr. 3 (‘Rapport van de tijdelijke commissie onderzoek
zorguitgaven, 16 maart 2004’).
Tweede Kamer 2004-2005 30220, nr. 2 (‘Publiek ondernemerschap Toezicht en verantwoording
bij publiek-private arrangementen, Rapport Algemene Rekenkamer’),
Sdu Uitgevers ’s-Gravenhage.
Tocqueville de (2008), Over de democratie in Amerika, Prometheus, Liberaal Kenniscentrum,
Brussel.
Ven van de, Ellis (2000), Risk Adjustment in Competitive Health Plan Markets Chapter 14 in
A.J. Culyer and J.P. Newhouse, (ed.) Handbook in Health Economics, North Holland.
755-845.
Veld In ‘t (2005), Verzelfstandiging en hybriditeit, in: Meijerink, & Minderman (red.).
Veld In ‘t (1997), Noorderlicht. Over scheiding en samenballing, Den Haag, Vuga.
Walker et al. (2004), Resilience, adaptability and transformability in social ecological systems,
Ecol. Soc. 9(2):5.(vindplaats: http:www.ecology an society.org/vol9/iss2/art5; (opgevraagd
op 18 mei 2012).
Wolfson (2005) Transactie als bestuurlijke vernieuwing (Situational Contracting as a Strategy
of Public Sector Reform), Amsterdam: University Press.
Wolfson (2010) Dreaming of a Properly Informed Democracy, in R. J. in ‘t Veld (ed) Knowledge
Democracy, Berlin: Springer.
ZonMw (2009) Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag, Den Haag.
Zorgverzekeraars Nederland (2012), https://www.zn.nl/branche/stelsel (opgevraagd op
18 mei 2012).
Zuiderent-Jerak, Grit & Grinten, van der (2010) Markets and Public Values in Healthcare,
WRR Webpublicatie nr. 57.
Literatuur
63

Van onmacht naar veerkracht - Colofon
Dit adviesrapport is uitgevoerd in het kader van de opleiding Master of Public Administration
aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. De externe opdrachtgever
is Zorgverzekeraars Nederland.
Het auteursrecht van het rapport berust bij de auteurs. Het gepresenteerde werk is origineel
en bevat geen andere bronnen dan die waar in de tekst naar verwezen wordt en
die genoemd worden bij de referenties. De auteurs zijn geheel verantwoordelijk voor
de inhoud. De Nederlandse School voor Openbaar Bestuur is slechts verantwoordelijk
voor de onderwijskundige begeleiding en aanvaardt in geen enkel opzicht verantwoordelijkheid
voor de inhoud.
Het rapport is op 8 juni 2012 voor een jury gepresenteerd.
Jurysamenstelling
Renée Bergkamp
Ernst ten Heuvelhof
Jan Willem Holtslag
Herman Sietsma
Nederlandse School voor Openbaar Bestuur
Paul Frissen, decaan
Stavros Zouridis, decaan
Fotoverantwoording
Foto’s binnenwerk
Frederik Salomon Meijers maakte zijn foto’s tussen 1915 en 1916 in het Amsterdamse
Wilhelmina Gasthuis, waar Meijers chef de clinique was van de mannenafdeling voor
zenuwpatiënten.
Bron: Collectie F.S. Meijers. Het Dolhuys, nationaal museum van de psychiatrie, Haarlem.
Coverfoto
Hermann Rorschach introduceerde in 1921 de Rorschach Inktvlekken Methode als
psychologische test. De basis voor de Rorschachtest is de menselijke neiging om interpretaties
en gevoelens te projecteren op zoals in dit geval inktvlekken. De gegeven
interpretaties proberen speciaal opgeleide psychologen te herleiden tot de diepere
persoonlijke karaktertrekken en impulsen van de testpersonen.
Bron: Shutterstock.
64 Van onmacht naar veerkracht