Trombolyse bij diepe veneuze trombose: Fictie of werkelijkheid?

Trombolyse Trombolyse
Trombolyse
Trombolyse bij bij bij bij bij DVT
DVT
DVT
DVT
Fictie Fictie Fictie Fictie of of of of werkelijkheid?
werkelijkheid?
werkelijkheid?
werkelijkheid?
Dr.Arina ten Cate, arts-epidemioloog, Interne geneeskunde, MUMC+, Maastricht

Management DVT
Focus op het acute probleem
Gericht op secundaire preventie
Problemen lange termijn
• 1. Post trombotisch syndroom
• 2. recidief trombose

Phlegmasia cerulia dolens

Rekanalisatie
Spontane revascularisatie variabel per
patiënt.
Rekanalisatie ~90% van femoro-popliteale
veneuze occlusies binnen 1 jaar .
Slechts

Pathofysiologie PTS
Thrombus
resolution
obstruction
scar
Valve damage
Reflux
↑ Venous pressure
Post Thrombotic Syndrome
Phillips II. J Vasc Surg 2007;45:116A-122A
Non approximation
Valve leaflets
Vein wall dilatation

Post thrombotisch syndroom

Iliofemorale DVT
• 2 x zo groot risico op PTS 1
• Ernstigere mate PTS (67% hospitalisaties) 2
• 40-50% veneuze claudicatie, 90% CVI, 15%
ulceratie 3
• 2.4 x hoger risico op recidief 4
1. Kahn (2004) ,2.O’Donell(1977), 3. Akeson(1990), 4.Douketis(2001)

Recidief risico bij PTS
Stain et al. , JTH,3:2671-2676

De “open open vat” vat hypothese
Snelle verwijdering trombus voorkomt reflux,
veneuze obstructie (VOR) en PTS
trabekulatie

William Tillett Sol Sherry
1933 1949
Intraveneus
streptokinase longfibrose
katheter
1957 1974
Fibrinolysine
(plasmine)
Charles Dotter
trombose

Literatuur review
Behandeling IFDVT Complete lysis
(≥90%)
PTS
(1-5 jaar)
Conventionele antistolling 2-3% 78-86% 0-6%
Systemische trombolyse 28% 57% 16%
Katheter-trombolyse
(+adjunctRx)
76-90% 27% 30%
Geen majeure bloedingen!!!
~1% longembolie
Alle
bloedingen
Alesh et al. Catheterization and Cardiovasc Interv 2007

Contraindicaties trombolyse
• Recente bloeding of VG met bloeding,
hoofdtrauma, CVA (< 2 maanden)
• Operatie, orgaanbiopsie (< 2 weken)
• Zwangerschap
• Actieve maligniteit
• Thrombocytopenie (

RCT’s RCT s met CDT bij DVT
Studie,jaar evidence N interventie uitkomstmaat Bloeding;
PE
Elsharawy
2002
Enden
2009
RCT
(1+)
RCT
(1+)
35 CDT(SK) 72% patent vs
12% bij OAS;
6maanden
103 CDT(rtPA)
+ stent
64% patent vs
36%;6maanden
0%; 0%
2%; 0%

Doorgankelijkheid
• Mate van lyse in acute moment is
voorspellend voor recidief trombose
Mate van lysis Recidief trombose
Graad III= < 50% RR 6.3
Protack 2007 J Vasc Surg ;45:992-7
p

Ekos (endowave) katheter

May-Thurner
May Thurner

Angioplastiek + stent

Bevindingen CDT bij DVT
Consistent wijzend in dezelfde richting:
verbetering van doorgankelijkheid
verminderen PTS aannemelijk
verminderen recidief risico?

Richtlijnen

CBO richtlijn 2008
• Bij patiënten met DVT wordt systemische of
kathetergeleide trombolyse afgeraden
(Graad 1a ACCP gradering)
• In geselecteerde patiënten (jong, massieve
iliofemorale DVT + bedreigd been) kan
trombolyse worden overwogen (graad 2C
ACCP)

ACCP richtlijn 2008
• In geselecteerde patienten wordt CDT
gesuggereerd mits expertise en
technische mogelijkheden aanwezig zijn.
(Grade 2B)
• IFDVT,
• symptomen < 14 dagen,
• goede functionele status,
• levensverwachting ≥ 1 year
• laag bloedingsrisico

Attract (USA)
(USA) Acute thrombus removal with adjunctive
catheter directed thrombolysis (NCT00790335)
692 patients, 16-70yr, proximal DVT (iliac,
(common)femoral)
3 systems (Trellis, angiojet, multisidehole
infusion cathter), rt-PA
Outcome: PTS 24 months (Villalta)
Start November 2009,completion January 2015

prof. dr. H. ten Cate Maastricht
dr. A. Jie Heerlen
dr. M. van de Poel Roermond
dr. W. Peters Eindhoven
dr. A. Nijziel Eindhoven
dr. A. Koster Venlo
dr. A. Stork Geldrop
dr. E. Jacobs Helmond

Trombolyse procedure

Nadelen voor de patient
• Opname ( 2-3 dagen)
• Oncomfortabele procedure (katheterisatie
in buikligging – duur 30-45min)
• Tijdens trombolyse -> bedrust (continue
infusie trombolyticum)- duur ~48 uur
• Na ingreep -> restverschijnselen:
hematoom, pijnlijke plek insteekopening
katheter (7-10 dagen)

Conclusies
Meer focus op gevolgen DVT lange termijn
Aanwijzingen voor reductie PTS en mogelijk
reductie recidief risico door trombolyse
Implementatie vereist veranderingen in de
logistiek en aanvulling van ontbrekende
bewijslast

Acknowledgments :Hugo ten Cate 1 ,Cees Wittens 2 ,Rob Strijkers 2
1. Dept. Internal medicine, MUMC+, Maastricht, Netherlands
2. Dept. Surgery, MUMC+, Maastricht, Netherlands