Trombolyse bij diepe veneuze trombose: Fictie of werkelijkheid?
Trombolyse bij diepe veneuze trombose: Fictie of werkelijkheid?
Trombolyse bij diepe veneuze trombose: Fictie of werkelijkheid?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Trombolyse</strong> <strong>Trombolyse</strong><br />
<strong>Trombolyse</strong><br />
<strong>Trombolyse</strong> <strong>bij</strong> <strong>bij</strong> <strong>bij</strong> <strong>bij</strong> <strong>bij</strong> DVT<br />
DVT<br />
DVT<br />
DVT<br />
<strong>Fictie</strong> <strong>Fictie</strong> <strong>Fictie</strong> <strong>Fictie</strong> <strong>of</strong> <strong>of</strong> <strong>of</strong> <strong>of</strong> <strong>werkelijkheid</strong>?<br />
<strong>werkelijkheid</strong>?<br />
<strong>werkelijkheid</strong>?<br />
<strong>werkelijkheid</strong>?<br />
Dr.Arina ten Cate, arts-epidemioloog, Interne geneeskunde, MUMC+, Maastricht
Management DVT<br />
Focus op het acute probleem<br />
Gericht op secundaire preventie<br />
Problemen lange termijn<br />
• 1. Post trombotisch syndroom<br />
• 2. recidief <strong>trombose</strong>
Phlegmasia cerulia dolens
Rekanalisatie<br />
Spontane revascularisatie variabel per<br />
patiënt.<br />
Rekanalisatie ~90% van femoro-popliteale<br />
<strong>veneuze</strong> occlusies binnen 1 jaar .<br />
Slechts
Path<strong>of</strong>ysiologie PTS<br />
Thrombus<br />
resolution<br />
obstruction<br />
scar<br />
Valve damage<br />
Reflux<br />
↑ Venous pressure<br />
Post Thrombotic Syndrome<br />
Phillips II. J Vasc Surg 2007;45:116A-122A<br />
Non approximation<br />
Valve leaflets<br />
Vein wall dilatation
Post thrombotisch syndroom
Ili<strong>of</strong>emorale DVT<br />
• 2 x zo groot risico op PTS 1<br />
• Ernstigere mate PTS (67% hospitalisaties) 2<br />
• 40-50% <strong>veneuze</strong> claudicatie, 90% CVI, 15%<br />
ulceratie 3<br />
• 2.4 x hoger risico op recidief 4<br />
1. Kahn (2004) ,2.O’Donell(1977), 3. Akeson(1990), 4.Douketis(2001)
Recidief risico <strong>bij</strong> PTS<br />
Stain et al. , JTH,3:2671-2676
De “open open vat” vat hypothese<br />
Snelle verwijdering trombus voorkomt reflux,<br />
<strong>veneuze</strong> obstructie (VOR) en PTS<br />
trabekulatie
William Tillett Sol Sherry<br />
1933 1949<br />
Intraveneus<br />
streptokinase longfibrose<br />
katheter<br />
1957 1974<br />
Fibrinolysine<br />
(plasmine)<br />
Charles Dotter<br />
<strong>trombose</strong>
Literatuur review<br />
Behandeling IFDVT Complete lysis<br />
(≥90%)<br />
PTS<br />
(1-5 jaar)<br />
Conventionele antistolling 2-3% 78-86% 0-6%<br />
Systemische trombolyse 28% 57% 16%<br />
Katheter-trombolyse<br />
(+adjunctRx)<br />
76-90% 27% 30%<br />
Geen majeure bloedingen!!!<br />
~1% longembolie<br />
Alle<br />
bloedingen<br />
Alesh et al. Catheterization and Cardiovasc Interv 2007
Contraindicaties trombolyse<br />
• Recente bloeding <strong>of</strong> VG met bloeding,<br />
ho<strong>of</strong>dtrauma, CVA (< 2 maanden)<br />
• Operatie, orgaanbiopsie (< 2 weken)<br />
• Zwangerschap<br />
• Actieve maligniteit<br />
• Thrombocytopenie (
RCT’s RCT s met CDT <strong>bij</strong> DVT<br />
Studie,jaar evidence N interventie uitkomstmaat Bloeding;<br />
PE<br />
Elsharawy<br />
2002<br />
Enden<br />
2009<br />
RCT<br />
(1+)<br />
RCT<br />
(1+)<br />
35 CDT(SK) 72% patent vs<br />
12% <strong>bij</strong> OAS;<br />
6maanden<br />
103 CDT(rtPA)<br />
+ stent<br />
64% patent vs<br />
36%;6maanden<br />
0%; 0%<br />
2%; 0%
Doorgankelijkheid<br />
• Mate van lyse in acute moment is<br />
voorspellend voor recidief <strong>trombose</strong><br />
Mate van lysis Recidief <strong>trombose</strong><br />
Graad III= < 50% RR 6.3<br />
Protack 2007 J Vasc Surg ;45:992-7<br />
p
Ekos (endowave) katheter
May-Thurner<br />
May Thurner
Angioplastiek + stent
Bevindingen CDT <strong>bij</strong> DVT<br />
Consistent wijzend in dezelfde richting:<br />
verbetering van doorgankelijkheid<br />
verminderen PTS aannemelijk<br />
verminderen recidief risico?
Richtlijnen
CBO richtlijn 2008<br />
• Bij patiënten met DVT wordt systemische <strong>of</strong><br />
kathetergeleide trombolyse afgeraden<br />
(Graad 1a ACCP gradering)<br />
• In geselecteerde patiënten (jong, massieve<br />
ili<strong>of</strong>emorale DVT + bedreigd been) kan<br />
trombolyse worden overwogen (graad 2C<br />
ACCP)
ACCP richtlijn 2008<br />
• In geselecteerde patienten wordt CDT<br />
gesuggereerd mits expertise en<br />
technische mogelijkheden aanwezig zijn.<br />
(Grade 2B)<br />
• IFDVT,<br />
• symptomen < 14 dagen,<br />
• goede functionele status,<br />
• levensverwachting ≥ 1 year<br />
• laag bloedingsrisico
Attract (USA)<br />
(USA) Acute thrombus removal with adjunctive<br />
catheter directed thrombolysis (NCT00790335)<br />
692 patients, 16-70yr, proximal DVT (iliac,<br />
(common)femoral)<br />
3 systems (Trellis, angiojet, multisidehole<br />
infusion cathter), rt-PA<br />
Outcome: PTS 24 months (Villalta)<br />
Start November 2009,completion January 2015
pr<strong>of</strong>. dr. H. ten Cate Maastricht<br />
dr. A. Jie Heerlen<br />
dr. M. van de Poel Roermond<br />
dr. W. Peters Eindhoven<br />
dr. A. Nijziel Eindhoven<br />
dr. A. Koster Venlo<br />
dr. A. Stork Geldrop<br />
dr. E. Jacobs Helmond
<strong>Trombolyse</strong> procedure
Nadelen voor de patient<br />
• Opname ( 2-3 dagen)<br />
• Oncomfortabele procedure (katheterisatie<br />
in buikligging – duur 30-45min)<br />
• Tijdens trombolyse -> bedrust (continue<br />
infusie trombolyticum)- duur ~48 uur<br />
• Na ingreep -> restverschijnselen:<br />
hematoom, pijnlijke plek insteekopening<br />
katheter (7-10 dagen)
Conclusies<br />
Meer focus op gevolgen DVT lange termijn<br />
Aanwijzingen voor reductie PTS en mogelijk<br />
reductie recidief risico door trombolyse<br />
Implementatie vereist veranderingen in de<br />
logistiek en aanvulling van ontbrekende<br />
bewijslast
Acknowledgments :Hugo ten Cate 1 ,Cees Wittens 2 ,Rob Strijkers 2<br />
1. Dept. Internal medicine, MUMC+, Maastricht, Netherlands<br />
2. Dept. Surgery, MUMC+, Maastricht, Netherlands