intakeformulier - Elz

Formulier reizigersadvies Gezondheidscentrum Achtse Barrier
Voor een optimaal advies is het belangrijk dat u het formulier zo volledig mogelijk invult en uw reisprogramma
(inclusief tussenstops) bijvoegt. Gebruik voor iedere reiziger een apart formulier. Graag uw (gele) vaccinatieboekje
meenemen!
Achternaam: Voorletters: M/V
Straat+huisnr: Postcode:
Woonplaats: Telefoon (privé/werk):
Geboorteland: Jaar van immigratie naar Nederland:
Geboortedatum:
Reden van de reis: □ vakantie □ familiebezoek □ anders:
□ vestiging □ werk/stage als:
Accommodatie: □ hotel/pension □ appartement □ guesthouse/lodge/hut
□ bij familie/vrienden □ camping/tent □ bij lokale bevolking □ schip
Omschrijving reis: □ groepsreis □ individueel
Bestemming (land) incl.
tussenstops
1.
2.
1.
2.
Gebied/regio/plaats Vertrek- en
verblijfsdata
Medische gegevens Nee Ja Toelichting:
Bent u onder behandeling van een arts? Naam+reden:
Is deze op de hoogte van de reis? □ Ja □ Nee
Lijdt u aan een (chronische) ziekte? □ suikerziekte □ epilepsie □ hart-of vaatziekte
□ stollingsstoornis □ kanker □ psoriasis □ nierziekte
□ HIV/AIDS □ maagdarmziekte □ anders:
Gebruikt u medicijnen of de pil? Welke?
Is uw milt verwijderd of werkt deze minder
Reden:
goed?
Heeft u een pacemaker of vaatprothese? □ pacemaker □ kunsthartklep □ stent □ anders:
Bent u ooit geopereerd? Aard operatie(s):
Wordt u bestraald of krijgt u een chemokuur? Datum en reden:
Bent u ergens allergisch voor?
Heeft u geelzucht gehad en/of zijn er ooit
antistoffen tegen hepatitis A/B bepaald?
□ kippeneieren/kippeneiwit □ medicijnen
□ anders:
Bent u ooit gevaccineerd? □ als kind
□ in militaire dienst:
□ i.v.m. een reis:
□ anders:
Vaccinatie(s) en datum:
Heeft u ooit problemen gehad van vaccinatie
Welk vaccin/tabletten en welke problemen?
of malariatabletten?
Heeft u eerder een verre reis gemaakt?
Alleen voor vrouwen:
Bestemming:
Gezondheidsproblemen gehad? □ ja □ nee
Bent u zwanger of van plan dit binnenkort te
Aantal weken:
worden?
Geeft u borstvoeding?
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben.
Datum: Afspraak bij:
Handtekening: Datum en tijd afspraak:
Aantal
dagen

Reizigersadvies
In te vullen door adviseur.
De volgende vaccinaties worden geadviseerd:
□ DTP (basis/booster) □ gamma-globuline □ meningitis ACYW135 □ rabiës
□ buiktyfus (oraal/injectie) □ hepatitis A □ mantoux / BCG □ Japanse encefalitis
□ polio □ titer hepatitis A □ influenza □ FSME tekenencefalitis
□ gele koorts □ hepatitis B □ cholera (stempel) □ …….
De volgende malariatabletten worden geadviseerd:
….. tabletten a-p / c / p / c + p / me / do dosering…………… per dag/week
….. tabletten a-p / c / p / c + p / me / do dosering…………… per dag/week
wel/geen noodmedicatie a-p / k / k + do / k + clin dosering……tabl………… per dag
Overige adviezen: □ antimuggenmaatregelen (klamboe/repellent/kleding)
□ steriele naalden
□ voeding en hygiëne
□ artsenverklaring
□ ………………..
□ ………………..