Stageverslag 4 (pdf) - Plastisch chirurgen
Stageverslag 4 (pdf) - Plastisch chirurgen
Stageverslag 4 (pdf) - Plastisch chirurgen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Stage 3; 'De specialist'<br />
Haye Glas<br />
<strong>Plastisch</strong>e Chirurgie, MST Enschede<br />
S0179655, h.h.glas@student.utwente.nl
Het specialisme<br />
In de afgelopen twee weken heb ik mee gelopen met een plastisch chirurg.<br />
<strong>Plastisch</strong>e, reconstructieve- en handchirurgie is een breed vakgebied waar veel<br />
verschillende disciplines aan het bod komen. Bij plastische chirurgie wordt veelal<br />
gedacht aan de esthetische chirurgie, maar de plastisch chirurg krijgt ook te<br />
maken met trauma patiënten, oncologische patiënten en neurologische patiënten.<br />
Het kan gaan om geboorteafwijkingen zoals een schisis (hazenlip), een<br />
aangeboren hand- of voetafwijking, maar ook het verwijderen van congenitale<br />
naevi (moedervlekken). Wijnvlekken en hemangiomen worden ook door de<br />
plastische chirurg behandeld. Bij trauma patiënten kan het gaan om allerlei<br />
soorten verwondingen, brandwonden, beschadigde ledenmaten, aangetast<br />
gezicht. Ook wonden waar botten, pezen en bloedvaten vrij liggen worden<br />
(mede) behandeld door de plastische chirurg. De microchirurgie is een wel<br />
bekend terrein van de chirurg, bijvoorbeeld bij het aansluiten van een 'free flap'<br />
transplantatie.<br />
Bij oncologische patiënten kan het gaan om een huidkanker, een tumor in het<br />
bot, of bijvoorbeeld een mamacarcinoom. De plastische chirurg is aanwezig bij<br />
het verwijderen van de tumor, waarbij in de zelfde ingreep het lichaam weer<br />
wordt gereconstrueerd. Het kan ook dat de patiënt in een tweede traject wordt<br />
geholpen door de plastische chirurg, waarbij in een tweede operatie het uiterlijk<br />
wordt gereconstrueerd.<br />
De handchirurgie wordt vaak vergeten als vakgebied van een plastische chirurg.<br />
De handen zitten vol met buig- en strek pezen, vele zenuwen, bloedvaten,<br />
spieren en ligamenten. De handchirurgie is een vak wat zeer precies komt, en<br />
waar je als specialist goed de anatomie en functie moet kennen. Handchirurgie<br />
vereist een chirurgisch-technisch en microscopische expertise waarover juist de<br />
plastische chirurg beschikt. Bij de handchirurgie hebben we het over het<br />
repareren van een beschadigde hand, het terugzetten van handen of vingers, het<br />
fixeren van gebroken botten, artrose gewrichten en de uitgebreide<br />
zenuwproblemen.<br />
De esthetische kant van de plastische chirurgie is eigenlijk het kleinste deel van<br />
het vakgebied. Toch wordt plastische chirurgie hier nog het meeste mee<br />
geassocieerd. De patiënten die voor esthetische ingrepen komen moeten een<br />
reële verwachting hebben, die natuurlijk met een goede voorlichting besproken<br />
moet worden. Ook hier zijn de ingrepen uitlopend, van oor- en oogcorrecties, tot<br />
liposuctie en borstvergroting/verkleining.<br />
In de stage heb ik mij niet zo zeer gericht op de esthetische patiënten, als wel op<br />
de handchirurgie, huidaandoeningen en borstreconstructies.<br />
De huidaandoeningen zijn dan voornamelijk kleine ingrepen, het verwijderen<br />
van een naevi, plaveiselcelcarcinoom (PCC) of een basaalcelcarcinoom (BCC).<br />
Bij de handchirurgie zijn er veel patiënten met motorieke klachten, zowel door<br />
beknelde zenuwen als dupuytren en artrose. De mammareconstructies waren<br />
voornamelijk het gevolg van een mammacarcinoom excisie.<br />
2
Cel carcinoom<br />
BCC en PCC zijn beide vormen van huidkanker. BCC is minder gevoelig voor<br />
uitzaaiing dan een PCC. Een BCC of PCC ontstaat vaak op plekken die veel zijn<br />
blootgesteld aan zonlicht, vooral in het aangezicht, op de neus en op de oren.<br />
Een BCC is vaak een langzaam groeiend, roze- huidkleurige of lichtbruine<br />
verhevenheid, die geleidelijk groter wordt. Na verloop van tijd gaat de plek<br />
kapot, en ontstaat er een klein glanzend kratertje, soms met kleine zichtbare<br />
bloedvaten.<br />
Een PCC is een carcinoom die wel kan uitzaaien, en ontstaat net als een BCC<br />
vaak op plekken die veel zijn blootgesteld aan zonlicht. Een PCC begint vaak met<br />
een kleine wratachtige verhoorning, waarnaar het uitgroeit tot een grotere plek.<br />
Een BCC en PCC geven vaak geen klachten, maar wanneer een PCC grotere<br />
wordt (ongeveer +-1cm) kunnen er pijnklachten ontstaan.<br />
Zonlicht heeft een grote invloed op het ontstaan van een carcinoom, maar ook<br />
erfelijke factoren spelen een rol. Wanneer er weinig pigment in de huidcellen<br />
bevind, wordt het DNA minder beschermd tegen ultraviolet licht, waardoor<br />
mutaties kunnen optreden, met de daarop voortvloeiende celdeling.<br />
De behandeling bestaat meestal uit het uitsnijden van de tumor, en vervolgens<br />
het sluiten van de huid. Hierbij wordt de tumor altijd radicaal verwijderd, dat<br />
wil zeggen dat er altijd wordt gesneden tot in het gezonde weefsel. Voor de<br />
behandeling moet duidelijk in kaart zijn gebracht hoe groot en hoe diep het<br />
carcinoom is. Meestal is het maar een klein plekje waar het om gaat, dus wordt<br />
het in eerste instantie verwijderd, en later pas onderzocht. Dit onderzoek<br />
gebeurd door een patholoog, en deze bepaald of het carcinoom radicaal is<br />
verwijdert.<br />
Wanneer de huid niet direct gesloten kan worden door een te grote spanning,<br />
kan er gebruik gemaakt worden van een plastiek. Dit is een techniek waar er<br />
huid van de omgeving in het defect geschoven wordt, om het vervolgens te<br />
hechten. Wanneer ook een plastiek niet mogelijk is, kan er voor een<br />
huidtransplantatie gekozen worden. Bij een huidtransplantatie wordt er voor het<br />
aangezicht vaak een stukje huid achter het oor, uit de hals of uit de lies vandaan<br />
gehaald. Dit omdat de structuur van de huid van deze plekken het meeste lijkt<br />
op die van het gezicht.<br />
3
Bovenstaand figuur laat een aantal verschillende plastieken zien.<br />
Carpaal tunnel syndroom<br />
Een carpaal tunnel syndroom, ofwel CTS, is een aandoening in de pols en hand.<br />
De carpale tunnel is een tunnel palmair in de pols, gevormd door een stevig<br />
peesblad, het ligamentum carpi transversum. Door deze tunnel loopt de nervus<br />
medianus en de buigpezen van de hand. Door verschillende oorzaken kan de<br />
druk op de n. medianus toenemen, vaak door het zwellen van de bekleding van<br />
de pezen. Deze zwelling komt vaak voort uit de hormoonhuishouding, bij<br />
zwangere vrouwen, in de overgang, of bij een langzaam werkende schildklier.<br />
Ook na irritatie van de peesscheden kunnen deze zwellen, bijvoorbeeld bij<br />
overbelasting en reuma. Wanneer er te veel druk op de nervus medianus komt<br />
ontstaan er klachten in de hand, zoals een tintelend, pijnlijk of verdoofd gevoel<br />
of zelfs krachtverlies. Deze klachten treden op aan de duim, de wijs-, middel-, en<br />
ringvinger. Vaak heeft de patiënt vooral 's nachts last, en heeft dan de neiging<br />
om te gaan wapperen met de hand om de klachten te verminderen. Ook overdag<br />
kunnen klachten op gaan treden, vooral na intensief gebruik van de hand. In<br />
sommige gevallen kan de pijn uitstralen naar de onderarm, elleboog, of zelfs de<br />
schouder. Wanneer de pijn zo ver uitstraalt en het moeilijk vast te stellen is waar<br />
precies de beknelling zit, wordt er een EMG (elektromyografie) gemaakt. Met<br />
4
deze EMG wordt gekeken naar de spier activitiet ten gevolge van elektrische<br />
zenuwstimulatie. Meestal is het niet nodig<br />
om een EMG te maken omdat er tijdens het<br />
spreekuur al met zekerheid kan worden<br />
vastgesteld dat het om een CTS gaat.<br />
De verschillende behandelingen van een<br />
CTS bestaan uit een spalk, een cortisone<br />
injectie of een operatie. De eerst genoemde<br />
behandelingen zijn minder effectief, en<br />
stellen vaak alleen de operatie uit. Door de<br />
spalk krijgt de pols wat meer rust en<br />
worden extreme buig en strek bewegingen<br />
onmogelijk waardoor de zenuw zoveel<br />
mogelijk ruimte krijgt. Cortisone is een<br />
sterk ontstekingsremmend product dat de<br />
zwelling van de pezen tijdelijk kan doen<br />
verminderen. Figuur van pezen, zenuw en ligamentum carpi<br />
De operatie is een simpele ingreep die onder lokale anesthesie gedaan wordt. Er<br />
wordt een kleine incisie gemaakt, vervolgens wordt er met een schaar het<br />
ligamentum capri doorgenomen. Na verloop van tijd groeit het ligamentum<br />
capri weer aan elkaar vast, maar ditmaal opgevuld met bindweefsel is de tunnel<br />
ruimer dan voorheen. Na de operatie moet niet verwacht worden dat de klachten<br />
gelijk en geheel verdwenen zijn. Vooral wanneer de zenuw lang bekneld heeft<br />
gezeten kan het tot een half jaar, soms een jaar duren voordat de klachten<br />
afnemen of geheel verdwijnen.<br />
Na de operatie moet de patiënt een aantal dagen met verband rondlopen, en de<br />
hand goed hoog houden. Na een dag of tien kan voorzichtig de belasting<br />
opgevoerd worden. Het is van belang om tijdens de revalidatie goed te oefenen<br />
met de hand, de pezen moeten goed gaan bewegen door de tunnel en niet<br />
opnieuw verkleven.<br />
links de incisie, rechts het doornemen van het ligamentum carpi<br />
5
Mammareconstructie<br />
Mammareconstructie kan op twee manieren, primair en secundair. Dat wil<br />
zeggen, bij de excisie van het carcinoom, gelijk reconstrueren, of in een tweede<br />
operatie reconstrueren. Uit de literatuur blijkt dat de infectieratio en het aantal<br />
complicaties lager ligt bij een secundaire reconstructie. Een primaire<br />
reconstructie heeft daarentegen een groot psychologisch voordeel voor de<br />
patiënt. Er hoeft niet altijd gekozen te worden voor een reconstructie na een<br />
excisie/amputatie, ook hoeft het niet gelijk, er kan jaren gewacht worden<br />
voordat er voor een reconstructie gekozen wordt.<br />
Hieronder staan een aantal voor en nadelen van een borstreconstructie.<br />
voordelen<br />
- verbetering zelfbeeld<br />
- normale seksualiteitsbeleving<br />
- geen kledingprobleem<br />
- minder herinnering aan het leven met 1 borst<br />
nadelen<br />
- Meer littekens<br />
- meer chirurgie<br />
- meer revalidatie<br />
- nieuwe borst is geen kopie van de oude<br />
Wanneer er gekozen wordt voor een primaire reconstructie valt de extra<br />
revalidatie tijd natuurlijk weg, wel duurt de ingreep langer en is een goede<br />
samenwerking in het medisch team noodzakelijk.<br />
Bij een reconstructie moet de patiënt goed beseffen dat het resultaat nooit een<br />
kopie van de oude borsten is. Een eenzijdige reconstructie heeft als nadeel dat er<br />
een realistische kans is dat de borsten niet gelijkvormig zijn.<br />
Er zijn globaal twee mogelijkheden tot reconstructie, met eigen weefsel, of met<br />
een implantaat. Het plaatsen van een implantaat is een korte en eenvoudige<br />
ingreep met weinig complicaties. Een implantaat wordt vaak gebruikt bij een<br />
slechte algemene toestand, hogere leeftijden, en wanneer er geen extra littekens<br />
gewenst zijn. Doormiddel van een expander wordt de huid opgerekt, wanneer er<br />
voldoende huid is wordt er een implantaat geplaatst.<br />
Borstreconstructie van met eigen weefsel kan op verschillende manieren, vaak<br />
word er weefsel van de buik of rug gebruikt, maar sporadisch ook van de bil. De<br />
methode met de latissimus dorsi lap wordt vaak gecombineerd met een<br />
implantaat. Deze methode wordt gebruikt wanneer er onvoldoende huid en<br />
spierweefsel is beschikbaar is. De nadelen zijn dat de structuur van de huid van<br />
de rug anders is dan die van de borst, er is vaak net te weinig weefsel en er moet<br />
6
een grote spier worden opgeofferd.<br />
Een aantal voordelen zijn dat het<br />
een relatief eenvoudige ingreep is,<br />
de borstspier goed nagebootst kan<br />
worden en dat het litteken in de bh<br />
valt.<br />
Wanneer er weefsel van de buik<br />
gebruikt wordt zijn er nog een<br />
aantal technieken voorhanden. de<br />
TRAM flap (gesteelde en vrije lap)<br />
of de DIEP flap. illustratie latissimus dorsi flap<br />
Bij de TRAM flap (Transverse Rectus Abdomini Myocutaneous flap) wordt er<br />
huid, vet en spierweefsel van de buikwand gebruikt, samen met de bloedvaten<br />
die in het weefsel lopen. Bij een gesteelde lap wordt dit weefsel wordt<br />
onderhuids verplaatst naar de borstkaswand, bij een vrije TRAM flap wordt de<br />
bloedcirculatie microchirurgisch aangesloten op de vena- en arterie iliaca.<br />
Illustratie gesteelde TRAM flap<br />
Bij de TRAM methode is vaak meer dan voldoende weefsel ter beschikking,<br />
alleen wordt er een del van de buikspier voor opgeofferd. Hierdoor vermindert<br />
de kracht in de romp en wordt de buikwand minder stevig.<br />
Bij de DIEP flap (Deep Internal Epigastric Perforator flap) techniek wordt er geen<br />
spierweefsel gebruikt, alleen onderhuids vet en huid van de onderbuik. Het<br />
betreft hier een vrije lap met een aansluiting van de a. / v. epigastrica inferior<br />
profundi op de a. / v. mammaria interna.<br />
Met de DIEP flap techniek heb je geen last van verzwakking van de buikwand,<br />
en geen functieverlies. De flap is doorgaans goed doorbloed en geeft een mooi<br />
7
esultaat. Er is altijd kans op trombose ter hoogte van de aansluiting van de<br />
bloedvaten, wat kan veroorzaken dat de flap afsterft.<br />
De borst neemt pas na zes maanden tot een jaar zijn definitieve vorm, voor die<br />
tijd is het niet verstandig een tepel en tepelhof te reconstrueren. Een tepel wordt<br />
door huidlapjes gemaakt, de tepelhof kan door een huidlapje gemaakt worden,<br />
maar wordt vaak getatoeëerd.<br />
Illustratie reconstructie tepel Illustratie DIEP flap techniek<br />
8
Procesbeschrijving<br />
Ik had erg veel zin in de stage, zeker omdat de afgelopen stages mij ook zeer goed<br />
zijn bevallen. De eerste stage was puur een verpleegstage, en heb ik de rol van de<br />
patiënt leren kennen. De tweede stage had ik veel meer vrijheid, daardoor heb ik bij<br />
veel verschillende principes van het ziekenhuis gekeken. In de vorige stages kwam<br />
ik nauwelijks in aanraking met een specialist, dit jaar was mijn doel om zoveel<br />
mogelijk met de specialist mee te lopen en eigenlijk het vak vanaf de andere kant te<br />
bekijken. Bij het maken van mijn stageplan kwam ik er al achter dat de esthetische<br />
chirurgie maar een klein deel is van het beroep van een plastische chirurg, en<br />
verwachte dus ook in aanraking te komen met verschillende beeldvormende<br />
technieken voor uiteenlopende ziektebeelden.<br />
De eerste dag begonnen we met het spreekuur, hier werd het nog eens extra<br />
benadrukt, plastische chirurgie is niet alleen esthetisch. Veel patiënten met klachten<br />
over handen, BCC's en PCC's. Tussendoor kwam op de eerste hulp een trauma<br />
patiënt waarvan de duim gehecht moest worden. Ik vond het meteen een<br />
interessant specialisme, en had erg zin in de rest van de week.<br />
Wat betreft de indeling van de twee weken, ik ben volgens plan twee weken met de<br />
specialist mee geweest, elke dag werd er overlegt wat ik de dag erna ging doen<br />
zodat ik altijd een vol programma had. Dit overleg was noodzakelijk omdat er<br />
meerdere coassistenten en arts-‐assistenten op de afdeling aanwezig waren. Mijn<br />
ervaring uit vorige stages is dat de artsen altijd zeer druk zijn en geen tijd besteden<br />
aan de stagiair, dit was deze stage totaal niet zo. Dr. Zophel, mijn begeleider, zag er<br />
echt op toe dat de stagiaires en assistenten wat leren. De eerste week heb ik vooral<br />
meegelopen achter de specialist aan, maar de tweede week heb ik veel meer dingen<br />
zelfstandig gedaan. Zo mocht ik anamneses afnemen, controles verrichten, verdoven<br />
en hechten. Vooral het afnemen van anamneses vond ik erg leerzaam, ik heb<br />
gemerkt in mijn eerste twee jaar dat ik hier meer oefening in nodig heb. Om het nu<br />
'in het echt' te doen is zeker leerzaam. Natuurlijk is het nu gespecificeerd tot<br />
plastische patiënten, maar toch heb ik hier nu extra ervaring mee op gedaan en is<br />
het 'enge' er een beetje vanaf.<br />
Door deze toch wel praktische stage ben ik gaan twijfelen aan mijn studiekeuze.<br />
Mijn uitgangspunt is toch het contact met de patiënten. Afgelopen stage ben ik<br />
overtuigt dat ik in het ziekenhuis wil werken, en eigenlijk als snijdend specialist. Ik<br />
vind het mooi dat de ene week er een patiënt op je spreekuur zit, die je de week erna<br />
ziet voor een controle. Dit was de vorige stages niet zo, toen zag ik ze alleen op de<br />
verpleegafdeling, of op de ok, nu heb ik ze van begin tot eind kunnen volgen. De<br />
doorstroom is bij plastische chirurgie vrij hoog, de meeste handelingen zijn<br />
dagbehandelingen. Ik ben bang dat je als technisch geneeskundige te weinig<br />
betrokken bent bij de patiënten, je zult altijd met een andere arts samenwerken. Al<br />
is het alleen al voor het voorschrijven van medicatie, een van de dingen waartoe een<br />
TG'er niet bevoegd is. Zo was een van mijn vragen voordat ik aan deze stage begon<br />
9
ook; waar licht het werkgebied van een technisch geneeskundige? Het antwoord op<br />
deze vraag is voor mij nog niet duidelijk. Er is niet een speciale plek voor een TG'er<br />
in het ziekenhuis, je gaat altijd taken van mensen overnemen of aanvullen.<br />
Misschien komt het ook wel doordat deze stage op de afdeling plastische chirurgie<br />
was, hierdoor heb ik veel minder technieken gezien als verwacht. Vooral<br />
beeldvormende technieken, operatieve technieken waren er in overvloed. Al<br />
voordat ik begon aan technische geneeskunde was er twijfel over de studiekeuze<br />
aanwezig, deze kwam vrij vroeg in de stage weer naar boven, ik heb daarom ook me<br />
licht opgestoken bij de coassistenten die op dezelfde afdeling mee liepen. Tot nu toe<br />
ga ik nog niets met deze twijfel doen, en ga ik eerst mijn bachelor TG afmaken.<br />
Wel is het mij opgevallen hoeveel kennis een TG'er eigenlijk heeft, qua anatomie,<br />
fysiologie maar vooral gewoon logisch nadenken. Wanneer de anatomie en klachten<br />
bekend zijn, is er al snel een verband gelegd en een oplossing bedacht. Niet altijd<br />
kwam mijn idee overeen met die van de specialist, maar dat vroeg ik dan op een<br />
later tijdstip, en werd dan duidelijk uitgelegd door de arts.<br />
Het professioneel handelen richting patiënten en medewerkers ging naar mijn idee<br />
goed. Andere jaren moest ik er nog erg bij nadenken, moet ik mij wel of niet<br />
voorstellen, kan ik nu even onderbreken of beter straks? Dit ging nu veel<br />
natuurlijker. Ik heb me niet bij iedereen voorgesteld, of vermeld dat ik een stagiair<br />
TG was, maar dat was ook niet altijd gepast. Dr. Zophel stelde mij vaak voor als<br />
coassistent of als collega Glas. Wanneer ik zelf anamnese of controles deed, stelde ik<br />
mezelf wel degelijk voor als stagiair technische geneeskunde.<br />
Er is geen moment geweest waarop ik geen zin meer had in de stage of waarop ik<br />
minder enthousiast was. Ik vind dat ik me flexibel en proactief heb opgesteld. Ik<br />
kreeg naar mijn idee veel vrijheid, en daar heb ik van genoten.<br />
10