Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1990 nr 2
Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1990 nr 2 Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1990 nr 2
I GEZONDHEIDSPROBLEMEN VAN ASIELZOEKERS MANNEN EN VROUWEN TUSSEN VERZORGEN EN GENEZEN TIJDSCHRIFT VOOR ElD & lEK JAARGANG 8
- Page 2 and 3: • OVER SiNGE~~flJRA TEUNISBLOEMOL
- Page 4 and 5: • H E T : EU W I L D E z U E N H
- Page 6 and 7: • beweging zet straks ook in ons
- Page 8 and 9: centrale rol moeten gaan spelen. He
- Page 10 and 11: EDREIGING OF REDDING? n nogal wat b
- Page 12 and 13: II!!! het oprichten van een geheel
- Page 14 and 15: Fakkel Trota staat niet alleen in d
- Page 16 and 17: I I andere vormen van wetenschap en
- Page 18 and 19: is, zal die vraag niet echt moeilij
- Page 20 and 21: ET EUROPESE I~IND VAN MORGEN et bee
- Page 22 and 23: perende en preventieve actie, al be
- Page 24 and 25: ~ ij ~, E HANDEL IN BLOED EN DE GEV
- Page 26 and 27: Europese binnengrenzen. Onbekendhei
- Page 28 and 29: IPS VOOR CLIENTEN IN BESTUREN Is cl
- Page 30 and 31: l , ET IS ZO I~OUD IN MIJN BUII~~ A
- Page 32 and 33: ~-- verhaal van de asielzoeker zoud
- Page 34 and 35: ROUWEN EN MANNEN TUSSEN VERZORGEN E
- Page 36 and 37: DE JACHT OP ORGANEN Mark Dowie, De
- Page 38 and 39: een informatieve brochure over moge
- Page 40: I 1 ? J ! Dr. Paul Janssenweg 150 P
I<br />
GEZONDHEIDSPROBLEMEN VAN ASIELZOEKERS<br />
MANNEN EN VROUWEN TUSSEN VERZORGEN EN GENEZEN<br />
TIJDSCHRIFT<br />
VOOR<br />
ElD<br />
&<br />
lEK<br />
JAARGANG 8
•<br />
OVER<br />
SiNGE~~flJRA<br />
TEUNISBLOEMOLIE EN<br />
WAT IS DARISINOL ? •<br />
VISOLIE<br />
Nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> in het wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek hebb<strong>en</strong> aangetoond dat e<strong>en</strong> groot aantal gezondheidsstoorniss<strong>en</strong><br />
wordt veroorzaakt door e<strong>en</strong> tekort aan specifieke vetzur<strong>en</strong>. Onder normale omstandighed<strong>en</strong> maakt ons lichaam deze vetzur<strong>en</strong><br />
uit vett<strong>en</strong> in de voeding. Vervolg<strong>en</strong>s gebruikt het lichaam deze vetzur<strong>en</strong> om hormoonachtige stoff<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong>. Helaas komt het<br />
vaak voor dat het lichaam niet in staat is om voldo<strong>en</strong>de vetzur<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> dus ook niet voldo<strong>en</strong>de hormon<strong>en</strong>. Het gevolg is<br />
e<strong>en</strong> aantal gezondheidsstoorniss<strong>en</strong> die zich op verschill<strong>en</strong>de wijz<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> uit<strong>en</strong>. Teunisbloemolie <strong>en</strong> visolie bevatt<strong>en</strong> de vetzur<strong>en</strong><br />
die nodig zijn <strong>en</strong> herstell<strong>en</strong> de gezondheid.<br />
ORGANISATIE<br />
Vele hormon<strong>en</strong> zijn nodig om de stofwisseling<br />
te regel<strong>en</strong>. Het lichaam maakt de<br />
hormon<strong>en</strong> zelf uit bouwst<strong>en</strong><strong>en</strong> die door de<br />
voeding geleverd word<strong>en</strong>. De prostaglandines<br />
vorm<strong>en</strong> e<strong>en</strong> familie van hormon<strong>en</strong> die<br />
uit vetzur<strong>en</strong> gemaakt word<strong>en</strong>. Voortdur<strong>en</strong>d<br />
word<strong>en</strong> er nieuwe Prostaglandines<br />
ontdekt. Zij hebb<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de functies<br />
<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong> het z<strong>en</strong>uwstelsel, de<br />
bloedvat<strong>en</strong> <strong>en</strong> het afweersysteem. E<strong>en</strong><br />
verminderde aanmaak van Prostaglandines<br />
zal dan ook deze drie onderdel<strong>en</strong> van het<br />
lichaam ontregel<strong>en</strong>. Het grote aantal Prostaglandines<br />
wordt opgesplitst in twee<br />
groep<strong>en</strong> afhankelijk van de soort vetzur<strong>en</strong><br />
waar ze uit gemaakt word<strong>en</strong>. Teunisbloemolie<br />
levert het vetzuur gamma-linole<strong>en</strong>zuur<br />
(GLA) voor de <strong>en</strong>e groep <strong>en</strong> visolie<br />
levert het vetzuur eicosap<strong>en</strong>tae<strong>en</strong>zuur (EPA)<br />
voor de andere groep Prostaglandines.<br />
WAAROM EEN TEKORT AAN VETZUREN?<br />
De twee soort<strong>en</strong> vetzur<strong>en</strong> die nodig zijn<br />
voor het producer<strong>en</strong> van hormon<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
eerst door het lichaam zelf gemaakt<br />
uit vett<strong>en</strong> in onze voeding.<br />
Dit proces is gelijk voor beide vetzur<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> aantal omstandighed<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> bij gevoelige<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> er toe leid<strong>en</strong> dat het lichaam<br />
niet in staat is om voldo<strong>en</strong>de vet-<br />
Vraag uw apotheker of drogist.<br />
The Singer Import bv<br />
zur<strong>en</strong> van beide soort<strong>en</strong> aan te mak<strong>en</strong>.<br />
Deze omstandighed<strong>en</strong> houd<strong>en</strong> nauw verband<br />
met onze moderne sam<strong>en</strong>leving <strong>en</strong> de<br />
consumptie van dierlijke voedingsmiddel<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> van alcohol. Bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van hogere<br />
leeftijd is de aanmaak van vetzur<strong>en</strong> ook<br />
veelal onvoldo<strong>en</strong>de.<br />
WELKE GEZONDHEIDSSTOORNISSEN?<br />
E<strong>en</strong> tekort aan de twee soort<strong>en</strong> vetzur<strong>en</strong><br />
kan zich bij verschill<strong>en</strong>de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> op uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de<br />
wijz<strong>en</strong> uit<strong>en</strong>. Dit heeft waarschijnlijk<br />
met aanleg te mak<strong>en</strong>. De afwijking<strong>en</strong><br />
houd<strong>en</strong> verband met het z<strong>en</strong>uwstelsel,<br />
bloedvat<strong>en</strong> of afweersysteem.<br />
Ziektebeeld<strong>en</strong> zijn:<br />
• ZENUWSTELSEL:<br />
- Prem<strong>en</strong>strueel syndroom<br />
- multiple sclerose<br />
• BLOEDVATEN:<br />
- hoog cholesterolgehalte<br />
- hoge bloeddruk<br />
- trombose<br />
• AFWEERSYSTEEM:<br />
- astma<br />
- eczeem<br />
WAT ERAAN TE DOEN?<br />
Het tekort aan vetzur<strong>en</strong> moet opgehev<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> zodat het lichaam voldo<strong>en</strong>de hormon<strong>en</strong><br />
kan mak<strong>en</strong>. De b<strong>en</strong>odigde vetzur<strong>en</strong><br />
kom<strong>en</strong> in onze Westerse voeding in onvoldo<strong>en</strong>de<br />
mate voor.<br />
WAT IS DARISINOL?<br />
De combinatie van Teunisbloemolie <strong>en</strong> visolie<br />
verrijkt onze voeding met de vitale<br />
vetzur<strong>en</strong> <strong>en</strong> herstelt het tekort in het lichaam.<br />
Dat is de red<strong>en</strong> dat Singer Natura<br />
dit heeft vertaald naar e<strong>en</strong> capsule welke<br />
onder de naam Darisinol bij apotheek of<br />
drogisterij verkrijgbaar of bestelbaar is<br />
<strong>en</strong> waarin de combinatie van Teunisbloemolie<br />
<strong>en</strong> visolie is toegepast. Aanbevol<strong>en</strong><br />
dosering: 3 x daags 2 capsules.<br />
Literatuur:<br />
Horrobin D E (1982) Clinical uses of Ess<strong>en</strong>tial<br />
Fatty Acids, Ed<strong>en</strong> Press, Montreal.<br />
Sgnders TAB (1985) Influ<strong>en</strong>ce of fish-eil<br />
supplem<strong>en</strong>ts on man. Proc. Nutr. Soc. 44, 391-<br />
397.<br />
Beijo<strong>en</strong> AC (1986) Vetzuurstofwisseling <strong>en</strong><br />
prem<strong>en</strong>strueel syndroom: oorzaak <strong>en</strong> gevolg?<br />
Arts <strong>en</strong> Wereld, sept. 1986, 12 - 13.<br />
Beijn<strong>en</strong> A C (1986) Atopisch eczeem: e<strong>en</strong><br />
storing in de vetstofwisseling. Arts <strong>en</strong> Wereld.<br />
december 1986, 14 - 17.<br />
Beijn<strong>en</strong> AC (1988) Ess<strong>en</strong>tiële vetzur<strong>en</strong> <strong>en</strong> multiple<br />
sclerose. Arts <strong>en</strong> Alternatief, Feb/Maart<br />
1988,2 - 5.<br />
Meerdere literatuur op aanvroag beschikbaar;<br />
Antwoordnummer 3119, 3800 XA leusd<strong>en</strong>.<br />
Ambachtsweg 223831 KB Leusd<strong>en</strong><br />
Telefoon 033 - 941421
<strong>Tijdschrift</strong> voor <strong>Gezondheid</strong> <strong>en</strong><br />
uitgave van de Stichting<br />
<strong>Politiek</strong>.<br />
Verschijnt 1 x per twee maand<strong>en</strong><br />
Uitgever:<br />
LOUWERS UITGEVERSORGANISATIE<br />
Wilhelminasingel163<br />
Postbus 249, 6000 AE Weert<br />
Telefoon: 04950 - 41203<br />
Telefax: 04950 - 21335<br />
Redactie:<br />
Mirre Bots, Thea Dukkers van Emd<strong>en</strong>, Gerard<br />
Goudriaan, Erik Heydelberg, Beatrijs [ans<strong>en</strong>,<br />
Frans van der Pas, Sonja Schmidt, Lidy<br />
Schoon, Hetty Vlug, Marjon van Weesch.<br />
Eindredactie: Mirre Bots.<br />
Redactieraad:<br />
Guus Bann<strong>en</strong>berg, Hans Blaauwbroek, Mieke<br />
de Boer, Adri van de Bom, Marti<strong>en</strong><br />
Bouwmans. Peter Gro<strong>en</strong>eweg<strong>en</strong>, Maria<br />
Herms<strong>en</strong>, Joost van der Meer, Annemarie Mol,<br />
Bart Lammers, Evelyne de Leeuw, Arko<br />
Oderwald. Dirk Soeters, Sigrid Sijthoff, Hans<br />
Spijker, Richard Starmans. Jaap Talsma,<br />
Gabriëlle Verbeek. [anneke van Vliet, Goof van<br />
de Wijngaart.<br />
Redactieadres:<br />
Postbus 19079, 1000GB Amsterdam.<br />
Telefoon 020-240075<br />
Bijdrag<strong>en</strong> z<strong>en</strong>d<strong>en</strong> aan het redactieadres t.a.v.<br />
Mirre Bots. Aanwijzing<strong>en</strong> voor auteurs op<br />
aanvraag aldaar verkrijgbaar.<br />
Bijdrag<strong>en</strong> voor Signalem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> z<strong>en</strong>d<strong>en</strong> naar:<br />
Maud Verhoofstad. Postbus 275, 3500 AG<br />
Utrecht.<br />
Abonnem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>administratie:<br />
Opgave van abonnem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, opzegging<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
adreswijziging<strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d schriftelijk doorgev<strong>en</strong><br />
aan:<br />
LOUWERS UITGEVERSORGANISATIE B.V.<br />
Postbus 249, 6000 AE Weert,Tel: 04950-41203.<br />
Abonnem<strong>en</strong>tsprijz<strong>en</strong> per jaar:<br />
Bedrijv<strong>en</strong>/instelling<strong>en</strong> hfl. 75,--<br />
Particulier<strong>en</strong> hfl. 55,--<br />
Stud<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hfl. 40,--<br />
Losse nummers hfl. 15,--<br />
Advert<strong>en</strong>tietariev<strong>en</strong> op aanvraag bij:<br />
LOUWERS UITGEVERSORGANISATIE B.V.<br />
Wilhelminasingel163, 6001 GS Weert<br />
Postbus 249, 6000 AE Weert<br />
Telefoon: 04950 - 41203<br />
Telefax: 04950 - 21335<br />
"Niets uit deze uitgave mag word<strong>en</strong> overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> of verm<strong>en</strong>igvuldigd<br />
zonder schriftelijke toestemming van de<br />
uitgever of zonder bronvermelding.
•<br />
H E T<br />
: EU<br />
W I L D E z U<br />
E N H E T<br />
v E RWAA R L o o s D E<br />
o o s T E N<br />
Redactioneel<br />
e Nederlandse gezondheidszorg<br />
heeft e<strong>en</strong> eig<strong>en</strong>aardig <strong>en</strong><br />
vergelek<strong>en</strong> met haar buurland<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> zeer bijzonder karakter. Inhoudelijk<br />
gaat het dan bijvoorbeeld om het grote aantal<br />
thuisbevalling<strong>en</strong>, het sociale karakter van<br />
de ziektekost<strong>en</strong>verzekering, het fijnmazige<br />
systeem van eerstelijnszorg <strong>en</strong> de nauwe<br />
verwev<strong>en</strong>heid van gezondheidszorg met<br />
ouder<strong>en</strong>zorg, jeugdzorg <strong>en</strong> andere welzijnsterrein<strong>en</strong>.<br />
De structuur waarin dit alles<br />
plaatsvindt, wordt <strong>en</strong>erzijds gek<strong>en</strong>merkt<br />
door e<strong>en</strong> grote professionele autonomie,<br />
anderzijds door e<strong>en</strong> wat afstandelijke overheidsregulering<br />
via e<strong>en</strong> marginaal wettelijk<br />
kader <strong>en</strong> e<strong>en</strong> groot aantal publiekrechtelijke<br />
organisaties.<br />
De belanghebb<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in de Nederlandse<br />
gezondheidszorg vorm<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belang<strong>en</strong>geme<strong>en</strong>schap<br />
die doordr<strong>en</strong>kt is van compromis<br />
<strong>en</strong> overleg.<br />
Wissel<strong>en</strong>de coalities bestok<strong>en</strong> elkaar vooral<br />
op e<strong>en</strong> pragmatische wijze binn<strong>en</strong> wat<br />
Juffermans 'het tamelijk stabiele raster van<br />
het Nederlands gezondheidszorgbestel'<br />
noemt.' Werkgevers,werknemers, beroepsgroep<strong>en</strong>,<br />
financiers <strong>en</strong> overheid vorm<strong>en</strong> met<br />
elkaar e<strong>en</strong> uitgesprok<strong>en</strong> corporatistische<br />
structuur. Daarin word<strong>en</strong> sociale herverdeling,<br />
toegankelijkheid <strong>en</strong> kwaliteit van voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
gegarandeerd op e<strong>en</strong> niveau dat<br />
veel hoger ligt dan bijvoorbeeld dat van de<br />
g<strong>en</strong>ationaliseerde gezondheidszorg in<br />
Engeland, <strong>en</strong> dat veel meer op gelijkheid is<br />
gericht dan in de meeste andere Europese<br />
land<strong>en</strong>. Ook in de grote conflict<strong>en</strong> van de<br />
huidige gezondheidszorg - de lon<strong>en</strong> van verpleegkundig<strong>en</strong>,<br />
medische ethiek <strong>en</strong> beschikbaarheid<br />
van top-klinische verrichting<strong>en</strong> -<br />
staan de uitgangspunt<strong>en</strong> van belang<strong>en</strong>afweging<br />
<strong>en</strong> compromis nooit wez<strong>en</strong>lijk ter discussie.<br />
De grote afwezig<strong>en</strong> in de Nederlandse<br />
gezondheidszorg, .in weerwil van de hele<br />
Dekker-discussie, zijn commercie <strong>en</strong> competitie.<br />
In het licht van die situatie moet de<br />
komst, in 1993, van de geïntegreerde<br />
Europese markt tegemoet word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>. De<br />
invloed van het tot stand kom<strong>en</strong> van de<br />
Europese markt op de Nederlandse gezondheidszorg<br />
zal in belangrijke mate afhang<strong>en</strong><br />
van de op<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die de commerciële<br />
Europese markt in de sociale markt van de<br />
gezondheidszorg in Nederland weet te<br />
mak<strong>en</strong>.<br />
In dit nummer van rGP word<strong>en</strong> de eerste<br />
v<strong>en</strong>sters op de Europese markt <strong>en</strong> haar<br />
gevolg<strong>en</strong> voor de gezondheidszorg geop<strong>en</strong>d.<br />
Daarbij hebb<strong>en</strong> wij de Euroforie verre van<br />
ons geworp<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>als de pret<strong>en</strong>tie om meer<br />
dan e<strong>en</strong> aantal zeer bescheid<strong>en</strong> uitkijkpost<strong>en</strong><br />
op verandering<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> bied<strong>en</strong>.<br />
Daarvoor zijn er teveel onzekerhed<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
wissel<strong>en</strong> de perspectiev<strong>en</strong> elkaar te snel af.<br />
Wel wil ik twee ontwikkelingslijn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>:<br />
Europa in Noord/Zuid-perspectief<br />
<strong>en</strong> Europa in Oost/West-perspectief.<br />
Het wilde zuid<strong>en</strong><br />
Nog ge<strong>en</strong> jaar geled<strong>en</strong> werd de discussie<br />
over de geme<strong>en</strong>schappelijke Europese markt<br />
hoofdzakelijk bepaald door de scheidslijn<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> Noord <strong>en</strong> Zuid.<br />
Verschill<strong>en</strong> die op het gebied van gezondheidszorg<br />
heel sterk bepaald word<strong>en</strong> door<br />
e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>d niveau van overheidsregulering,<br />
e<strong>en</strong> grotere ongelijkheid in toegang<br />
<strong>en</strong> kwaliteit van voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in het zuid<strong>en</strong><br />
én e<strong>en</strong> andere z9tgcultuur. De Westeuropese<br />
<strong>en</strong> Scandinavische land<strong>en</strong> k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sterk<br />
institutionele zorgcultuur, met weinig verantwoordelijkhed<strong>en</strong><br />
voor familieled<strong>en</strong>, noch<br />
in financiële, noch in personele zin. De<br />
Zuideuropese land<strong>en</strong> k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zeer<br />
medisch georiënteerd systeem van gezondheidszorg,<br />
e<strong>en</strong> uiterste zwakke eerste lijn <strong>en</strong><br />
soms zeer grote verschill<strong>en</strong> in kwaliteit <strong>en</strong><br />
toegang voor de verschill<strong>en</strong>de bevolkingsgroep<strong>en</strong>.<br />
Daarteg<strong>en</strong>over staat dan (nog) e<strong>en</strong><br />
grotere betrokk<strong>en</strong>heid van families <strong>en</strong><br />
geme<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> bij de zorg voor vooral<br />
ouder<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> land als Griek<strong>en</strong>land zijn<br />
capaciteit <strong>en</strong> kwaliteit van de klinische zorg<br />
zodanig dat jaarlijks 30.000Griek<strong>en</strong> die het<br />
I D E N<br />
ook maar ev<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> betal<strong>en</strong> zich in<br />
Lond<strong>en</strong>se ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> behandel<strong>en</strong>. In<br />
land<strong>en</strong> als Italië, Portugal <strong>en</strong> Griek<strong>en</strong>land is<br />
voor deze zelfde groep welgesteld<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
omvangrijke particuliere commerciële sector<br />
actief. Dat leidt soms tot e<strong>en</strong> voor ons ongek<strong>en</strong>de<br />
polarisatie in het medisch bedrijf,<br />
zoals in Griek<strong>en</strong>land, waar e<strong>en</strong> actiegroep<br />
regelmatig aanslag<strong>en</strong> pleegt op exploitant<strong>en</strong><br />
van privé-kliniek<strong>en</strong>. Nadat dez<strong>en</strong> in de knie<br />
zijn geschot<strong>en</strong>, word<strong>en</strong> pamflett<strong>en</strong> achtergelat<strong>en</strong><br />
waarin e<strong>en</strong> voor iedere<strong>en</strong> toegankelijke<br />
gezondheidszorg wordt bepleit.<br />
De grote vraag is: gaat de Westeuropese<br />
sociale verzorgingsstaat het model vorm<strong>en</strong><br />
voor de ontwikkeling van zorgverstrekking<br />
<strong>en</strong> verzekering in de zuidelijke land<strong>en</strong>, of<br />
wordt de legitimering van de verzorgingsstaat<br />
in de gezam<strong>en</strong>lijkemarkt verder ondermijnd?<br />
Het verwaarloosde oost<strong>en</strong><br />
Door de rec<strong>en</strong>te ontwikkeling<strong>en</strong> in Oost-<br />
Europa is de discussie over e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijke<br />
Europese markt in e<strong>en</strong> heel nieuw licht<br />
kom<strong>en</strong> te staan. Niet de financiële overdracht<strong>en</strong><br />
van Noord naar Zuid, maar van<br />
Westnaar Oost lijk<strong>en</strong> nu de belangrijkste uitdaging<br />
voor e<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>igd Europa te vorm<strong>en</strong>.<br />
De liberale democratieën die onlangs in<br />
Oost-Europa hun intrede hebb<strong>en</strong> gedaan,<br />
betek<strong>en</strong><strong>en</strong> waarschijnlijk gelijktijdig het einde<br />
van e<strong>en</strong> volledig g<strong>en</strong>ivelleerd <strong>en</strong> door de<br />
staat verzorgd systeem van gezondheidszorg.<br />
Achter dit staatsmodel blijk<strong>en</strong> echter<br />
ook e<strong>en</strong> achtergeblev<strong>en</strong> medische zorg, grote<br />
tekort<strong>en</strong> in medicijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> apparatuur <strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>orme tekort<strong>en</strong> aan m<strong>en</strong>skracht <strong>en</strong> managem<strong>en</strong>tdeskundigheid<br />
schuil te gaan.<br />
Daarnaast zijn er grote lacunes <strong>en</strong> achterstand<strong>en</strong><br />
op het gebied van anti-conceptie,<br />
AIDs-bestrijding<strong>en</strong> drugshulpverl<strong>en</strong>ing. Juist<br />
op deze terrein<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> de behoeft<strong>en</strong> <strong>en</strong>orm<br />
to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>. Nu al verzorg<strong>en</strong> Nederlandse<br />
teams in Roem<strong>en</strong>ië opleiding<strong>en</strong> rond anticonceptie<br />
<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> verpleegkundig<strong>en</strong><br />
uit Pol<strong>en</strong> <strong>en</strong> Hongarije in Nederland •
managem<strong>en</strong>topleiding<strong>en</strong>. De grote vraag is<br />
of deze ine<strong>en</strong>stort<strong>en</strong>de staatsgezondheidszorg<br />
de weg naar de Westeuropese verzorgingsstaat<br />
zal wet<strong>en</strong> te vind<strong>en</strong>, of dat e<strong>en</strong><br />
snelle commercialisering zal word<strong>en</strong> ingezet.<br />
E<strong>en</strong> ander, wellicht zeer verreik<strong>en</strong>d gegev<strong>en</strong><br />
waarmee de Oosteuropese land<strong>en</strong> ons confronter<strong>en</strong><br />
is e<strong>en</strong> morbiditeitspatroon dat<br />
sterk bepaald lijkt door de <strong>en</strong>orme milieuvervuiling<br />
in deze land<strong>en</strong>. CARA <strong>en</strong> kanker<br />
lijk<strong>en</strong> in de DDR, Pol<strong>en</strong> <strong>en</strong> Tsjecho-Slowakije<br />
e<strong>en</strong> <strong>en</strong>orme tol te (gaan) eis<strong>en</strong>. Waar zal dat<br />
toe leid<strong>en</strong>? Tot uitstoting van grote groep<strong>en</strong><br />
van de bevolking uit het zorgsysteem, of<br />
juist tot e<strong>en</strong> bijstelling van de gezondheidszorg<br />
in e<strong>en</strong> meer prev<strong>en</strong>tief <strong>en</strong> signaler<strong>en</strong>d<br />
gericht systeem dat haar interv<strong>en</strong>ties op risicogroep<strong>en</strong><br />
richt <strong>en</strong> dat op basis van solidariteit<br />
gefinancierd wordt? In Nederland is op<br />
deze terrein<strong>en</strong> veel expertise <strong>en</strong> ervaring<br />
beschikbaar, maar die zijn in Europees verband<br />
wellicht alle<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sociaal<br />
model tot gelding te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> vleugje Arraej-Ik.a<br />
Zowel de Noord-Zuidlijn als de Oost-<br />
Westlijn lijk<strong>en</strong> in het ver<strong>en</strong>igd Europa kans<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> risico' s voor e<strong>en</strong> sociaal model van<br />
Medische zorg op de markt in Madrid.<br />
Foto: Robert Mulder/HH<br />
gezondheidszorg <strong>en</strong> ziektekost<strong>en</strong>verzekering<br />
te bied<strong>en</strong>. De schaalvergroting <strong>en</strong> het<br />
daardoor onteg<strong>en</strong>zeglijk versterk<strong>en</strong> van<br />
competitie <strong>en</strong> commercie in geheel Europa<br />
vormt echter e<strong>en</strong> <strong>en</strong>orm risico voor doordringing<br />
van de sociale structur<strong>en</strong> t<strong>en</strong> gunste<br />
van e<strong>en</strong> vrije uitwisseling van kapitaal <strong>en</strong><br />
goeder<strong>en</strong>. Dat zal heel sterk het geval zijn op<br />
het terrein van farmaceutica, medische technologie<br />
<strong>en</strong> apparatuur, <strong>en</strong> wellicht ook in het<br />
managem<strong>en</strong>t van medische <strong>en</strong> para-medische<br />
voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> di<strong>en</strong>st<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> op<br />
economische grond<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>igd Europa heeft<br />
het Amerikaanse model van commercialisering<br />
kans<strong>en</strong> die alle<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> politieke,<br />
sociaal georiënteerde regie in het gareel te<br />
houd<strong>en</strong> zijn. Starr noemt in zijn ademb<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de<br />
boek The social transformation of<br />
Amarican Medicine e<strong>en</strong> aantal dim<strong>en</strong>sies die<br />
de voorwaard<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> commerciële<br />
gezondheidszorg schepp<strong>en</strong>.t<br />
1. E<strong>en</strong> verschuiving van non-profit organisaties<br />
<strong>en</strong> overheidsorganisaties naar forprofit<br />
organisaties in de gezondheidszorg.<br />
2. Horizontale integratie, waarbij grote<br />
conglomerat<strong>en</strong> van instituties ontstaan<br />
die hun basis niet meer in lokale<br />
geme<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>, maar in regionale <strong>en</strong><br />
multi-nationale verband<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>.<br />
3. Het ontstaan van holdings van bedrijv<strong>en</strong><br />
met zowel non-profit als for-profit del<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> zeer divers produktiepakket.<br />
4. Verticale integratie tuss<strong>en</strong> instituties die<br />
het hele scala van eerstelijns, (top) klinische<br />
<strong>en</strong> resid<strong>en</strong>tiële zorg omvatt<strong>en</strong>.<br />
5. Conc<strong>en</strong>tratie van zegg<strong>en</strong>schap over<br />
regionale <strong>en</strong> multinationale markt<strong>en</strong> bij<br />
e<strong>en</strong> beperkt aantal bedrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
instelling<strong>en</strong>.<br />
Dit zoekplaatje is voor de Nederlandse situatie<br />
misschi<strong>en</strong> nog moeilijk te mak<strong>en</strong>. Maar<br />
de schaalvergroting die nu al in de non-profit<br />
sector plaatsvindt, heeft in Europees verband<br />
niet meer nodig dan e<strong>en</strong> aantal fusies<br />
in de sfeer van de farmaceutische <strong>en</strong> verzekeringsindustrie<br />
<strong>en</strong> 'corporale style' werk<strong>en</strong>de<br />
zorgleveranciers om deze dim<strong>en</strong>sies in te<br />
vull<strong>en</strong>.<br />
Kortom, in dit nummer voor het eerst<br />
aandacht voor e<strong>en</strong> aantal snel verschuiv<strong>en</strong>de<br />
perspectiev<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>igd Europa, waar<br />
sociale doelstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> tradities in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de<br />
mate uitgedaagd zull<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door<br />
schaalvergroting, commercie <strong>en</strong> competitie.<br />
Joost van der Meer toont in zijn artikel over de<br />
farmaceutische industrie e<strong>en</strong> beklemm<strong>en</strong>d<br />
beeld van de snelheid waarmee dat kan<br />
gaan.<br />
Op het gebied van de ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong><br />
schetst Van Otterloo daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> de<br />
kracht van het sociale karakter van ons stelsel<br />
<strong>en</strong> haar overlevingsmogelijkhed<strong>en</strong>. Eric<br />
Verkaar onderschrijft dit niet alle<strong>en</strong> in zijn bijdrage<br />
over de patiënt<strong>en</strong>beweging in<br />
Europees verband, hij toont ook aan welke<br />
nieuwe mogelijkhed<strong>en</strong> er ontstaan voor e<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong>beweging van consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>.<br />
De Nederlandse verpleegkundig<strong>en</strong><br />
demonstreerd<strong>en</strong> al in Brussel <strong>en</strong> Parijs, e<strong>en</strong><br />
brede Europese patiënt<strong>en</strong>- <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>-
•<br />
beweging zet straks ook in ons land misschi<strong>en</strong><br />
wel meer in beweging dan we met de<br />
kleine stapjes van het Nederlandse overlegmodel<br />
in de gezondheidszorg gew<strong>en</strong>d zijn.<br />
Misschi<strong>en</strong> dat de balans van winners <strong>en</strong> losers<br />
in het Ver<strong>en</strong>igd Europa toch nog wat hoopvoller<br />
uitpakt, als blijkt dat schaalvergroting<br />
<strong>en</strong> internationalisering ook voertuig<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
zijn voor e<strong>en</strong> sociale teg<strong>en</strong>beweging.<br />
Baldew geeft in zijn artikel over het Europese<br />
kind aan waar dan feit<strong>en</strong> <strong>en</strong> actie kunn<strong>en</strong><br />
ligg<strong>en</strong>.<br />
Tot slot: kunn<strong>en</strong> WIJ In Europees verband<br />
niet ook e<strong>en</strong> aantal ontwikkeling<strong>en</strong> in onze<br />
gezondheidszorg, waarmee we zijn vastgelop<strong>en</strong>,<br />
e<strong>en</strong> andere richting uitstur<strong>en</strong>? D<strong>en</strong>k bijvoorbeeld<br />
aan de zorg voor ouder<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
gehandicapt<strong>en</strong>, waarbij Wf institutioneel<br />
veel van Scandinavische land<strong>en</strong> <strong>en</strong> cultureel<br />
misschi<strong>en</strong> wel veel van e<strong>en</strong> aantal<br />
Zuideuropese land<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ler<strong>en</strong>.<br />
Financiering <strong>en</strong> structuur van onze voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
zijn vaak verkokerd <strong>en</strong> weinig flexibel,<br />
vorm<strong>en</strong> van case-managem<strong>en</strong>t, budgetfinanciering<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> beperkte mate van competitie<br />
tuss<strong>en</strong> di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ers bied<strong>en</strong> wellicht<br />
oplossing<strong>en</strong>.<br />
Prijs <strong>en</strong> kwaliteit van de farmacie zijn onbevredig<strong>en</strong>d.<br />
Nederland is bijvoorbeeld het<br />
duurste farma-land van Europa. Patiënt<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>recht lop<strong>en</strong> niet voorop <strong>en</strong><br />
zijn weinig strijdbaar.<br />
Europa biedt al met al e<strong>en</strong> schaal van d<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
die ruimer is dan wij ooit k<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Dit<br />
Europa zal de opzet van onze zorg niet op<br />
korte termijn radicaal wijzig<strong>en</strong>, maar op e<strong>en</strong><br />
breed terrein tot harmonisatie van regeling<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> industrialisatie leid<strong>en</strong>, met name van<br />
het g<strong>en</strong>eeskundig bedrijf <strong>en</strong> het verzekeringsstelsel.<br />
In dat kader zal Nederland met<br />
andere Westeuropese land<strong>en</strong> het r<strong>en</strong>dem<strong>en</strong>t<br />
aannemelijk moet<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> thuiszorg<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> eerste lijn die m<strong>en</strong>selijk,<br />
betrokk<strong>en</strong> <strong>en</strong> vraaggericht zijn, <strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
verzekeringssysteem dat doelmatigheid<br />
paart aan e<strong>en</strong> sociaal <strong>en</strong> democratisch gehalte.<br />
Met het ine<strong>en</strong>stort<strong>en</strong> van de volledig<br />
gesocialiseerde gezondheidszorgsystem<strong>en</strong> in<br />
Oost-Europa <strong>en</strong> de geleidelijke ontmanteling<br />
van het g<strong>en</strong>ationaliseerde gezondheidszorgsysteem<br />
in Engeland ontstaat er e<strong>en</strong> nieuwe<br />
uitdaging voor sociale system<strong>en</strong>'': het zoek<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> nieuwe legitimering voor zorg <strong>en</strong><br />
verzekering teg<strong>en</strong>over pluralistische grot<strong>en</strong>deels<br />
vrijemarktsystem<strong>en</strong> van gezondheidszorg.<br />
Erik heydelberg<br />
Vliegveld Zesti<strong>en</strong>hov<strong>en</strong><br />
Internationaal Ziek<strong>en</strong>vluchttransport<br />
Foto: Wim Salis<br />
Not<strong>en</strong><br />
1. Paul juffermans, Staat <strong>en</strong> gezondheidszorg in<br />
Nederland, Nijmeg<strong>en</strong> (SUN) 1982, pg. 257 e.v.<br />
2. Paul Starr, The Social Transformation of American<br />
Medicine, New York (Basic Books) 1982, pg. 429 e.v.<br />
3. Zie voor deze indeling van zorgsystem<strong>en</strong>: M.G.<br />
Field, 'The concept of the health system at the<br />
macro-sociologicallevel', in: Social sci<strong>en</strong>ce and medicine,<br />
14a, 7, 753-786, 1973. Field voorspelde<br />
overig<strong>en</strong>s precies het omgekeerde van de huidige<br />
ine<strong>en</strong>storting van g<strong>en</strong>ationaliseerde <strong>en</strong> gesocialiseerde<br />
system<strong>en</strong>.<br />
,
"<br />
LLENBRUGIN<br />
BRUSSEL<br />
ad<strong>en</strong>d in het zweet zijn ze wakker<br />
geword<strong>en</strong> uit dit soort drom<strong>en</strong>,<br />
de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>deskundig<strong>en</strong><br />
die vroeg g<strong>en</strong>oeg beseft<strong>en</strong> wat<br />
voor e<strong>en</strong> <strong>en</strong>orme consequ<strong>en</strong>ties de<br />
Geme<strong>en</strong>schappelijke Markt voor de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>voorzi<strong>en</strong>ing<br />
in Europa zou hebb<strong>en</strong>.<br />
Alles zal niet op stel <strong>en</strong> sprong verander<strong>en</strong><br />
na 1992, weet m<strong>en</strong> in Brussel te vertell<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele overgang naar andere regels<br />
zal geleidelijk <strong>en</strong> gefaseerd geschied<strong>en</strong>. De<br />
overgang naar e<strong>en</strong> geme<strong>en</strong>schappelijke<br />
regelgeving voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in de EG<br />
zal niet de bov<strong>en</strong> geschilderde apocalyptische<br />
beeld<strong>en</strong> oplever<strong>en</strong>. Maar de werkelijkheid<br />
is nog veel <strong>en</strong>ger: niemand weet wat er<br />
wél zal gebeur<strong>en</strong>. Totop dit mom<strong>en</strong>t is het in<br />
het Brussels<strong>en</strong>iet duidelijk wat voor systeem<br />
het e<strong>en</strong>geword<strong>en</strong> Europa zal hanter<strong>en</strong> voor<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>toelating binn<strong>en</strong> haar gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong>.<br />
Of dat e<strong>en</strong> systeem is met e<strong>en</strong> relatief<br />
hoog niveau van bescherming voor de consum<strong>en</strong>t<br />
- zoals in Nederland of Groot-<br />
Brittanië - of e<strong>en</strong> hoog niveau van bescherming<br />
voor de farmaceutische industrie -<br />
zoals in West-Duitsland of Italië - is op zijn<br />
zachtst gezegd nog nevelig. Wat wel duidelijk<br />
is dat dit e<strong>en</strong> terrein is dat schreeuwt om<br />
beleid.<br />
Janboel van norlll<strong>en</strong><br />
Nu is d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> over (volks)gezondheid bij de<br />
Europese Commissie bepaald niet in goede<br />
hand<strong>en</strong>. De Commissie houdt zich bezig met<br />
e<strong>en</strong> vrij verkeer van person<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
goeder<strong>en</strong> in het Europa van de toekomst.<br />
<strong>Gezondheid</strong>sbeleid is e<strong>en</strong> nationale zaak,<br />
daarover w<strong>en</strong>ste m<strong>en</strong> zich aan de Boulevard<br />
Shuman niet het gr<strong>en</strong>soverschrijd<strong>en</strong>de hoofd<br />
te brek<strong>en</strong>. Ge<strong>en</strong> wonder dus, dat de<br />
Europese Commissie het Europese<br />
Het is 1 januari 1993. De dag van de op<strong>en</strong> gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong>, één Europa. Er bestaat<br />
e<strong>en</strong> vrij verkeer van person<strong>en</strong> <strong>en</strong>, vooral, goeder<strong>en</strong>. Dus ook g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>.<br />
Bij Zev<strong>en</strong>aar <strong>en</strong> Hazeldonk d<strong>en</strong>derd<strong>en</strong> ongehinderd vrachtwag<strong>en</strong>s uit Italië,<br />
Griek<strong>en</strong>land <strong>en</strong> Duitsland over de voormalige gr<strong>en</strong>s tjokvol met medicijn<strong>en</strong><br />
die tot de dag van gister<strong>en</strong> in Nederland niet toegelat<strong>en</strong> war<strong>en</strong>, omdat ze<br />
onwerkzaam zijn of zelfs ronduit gevaarlijk. Niemand houdt ze teg<strong>en</strong>.<br />
Brussel regeert de markt, het Nederlandse College ter Beoordeling van<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> heeft niets meer te vertell<strong>en</strong>. Want als ze te str<strong>en</strong>g is, werkt<br />
ze concurr<strong>en</strong>tievervals<strong>en</strong>d, de vloek én het taboe van het nieuwe Europa.<br />
De Geme<strong>en</strong>schappelijke Markt als pill<strong>en</strong> brug voor meer dan<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>beleid op de stoep parkeerde<br />
bij het belangtijkste directoraat-g<strong>en</strong>eraal:<br />
<strong>nr</strong>. III, Interne markt. Voilà, de visie van de<br />
Europese Commissie op g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>beleid<br />
in e<strong>en</strong> notedop: markt, handel.<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>beleid in het Europa na<br />
1992bevat echter oneindig veel meer aspect<strong>en</strong><br />
dan handels- <strong>en</strong> winstcijfers <strong>en</strong> concurr<strong>en</strong>tie.<br />
De belangrijkste zijn: hoe gaat m<strong>en</strong><br />
registrer<strong>en</strong>, <strong>en</strong> welke norm<strong>en</strong> hanteert m<strong>en</strong><br />
daarbij? Hoe gaat m<strong>en</strong> controler<strong>en</strong> op bijwerking<strong>en</strong>?<br />
Wat zijn de gevolg<strong>en</strong> van de farmaceutische<br />
e<strong>en</strong>wording van Europa voor<br />
land<strong>en</strong> in de Derde Wereld die afhankelijk<br />
zijn van de westerse g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>produktie?<br />
Europa is op het og<strong>en</strong>blik e<strong>en</strong> janboel<br />
van norm<strong>en</strong>. Wat in het <strong>en</strong>e land voor<br />
e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel acceptabel wordt geacht,<br />
is dat in e<strong>en</strong> ander land niet. In het <strong>en</strong>e land<br />
hoort het meld<strong>en</strong> van bijwerking<strong>en</strong> tot de<br />
dagelijkse routine, in e<strong>en</strong> andere lidstaat<br />
niet. Het lat<strong>en</strong> voortbestaan van dergelijke<br />
verschill<strong>en</strong> bij op<strong>en</strong> gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> heeft negatieve<br />
gevolg<strong>en</strong> voor de gezondheidsbescherming<br />
van de consum<strong>en</strong>t: als je niets doet, gaat de<br />
laagste norm geld<strong>en</strong>. De pijnstiller glaf<strong>en</strong>ine<br />
bijvoorbeeld, is niet toegestaan in Duitsland.<br />
Dit vanwege de frequ<strong>en</strong>te bijwerking<strong>en</strong>,<br />
notab<strong>en</strong>e gemeld in Nederland! Het is echter<br />
wel toegelat<strong>en</strong> in Nederland. Theoretisch<br />
zou na 1992glaf<strong>en</strong>ine weer toegestaan moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> in Duitsland, er is immers e<strong>en</strong><br />
markt! Het omgekeerde, namelijk dat het<br />
verbod in Duitsland ook voor Nederland<br />
zou gaan geld<strong>en</strong>, is niet waar. De firma die<br />
glaf<strong>en</strong>ine maakt zou erop wijz<strong>en</strong> dat glaf<strong>en</strong>ine<br />
wel in Nederland in de handel is <strong>en</strong> dat<br />
het Duitse verbod concurr<strong>en</strong>tievervals<strong>en</strong>d is.<br />
Als het in Duitsland gemakkelijkeris om e<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eesmiddel te registrer<strong>en</strong> dan in<br />
Nederland, dan registreer je als fabrikant na<br />
320 miljo<strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
1992je middel toch gewoon in Duitsland <strong>en</strong><br />
vervolg<strong>en</strong>s exporteer je het naar Nederland.<br />
Als Nederland weigert, ga je naar het<br />
Europese Hof van Justitie: er word<strong>en</strong> onterechte<br />
barrières opgeworp<strong>en</strong>.<br />
En zo krijgt de laagste norm de overhand.<br />
Bijwerking<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> unieke kans voor verbetering t<strong>en</strong><br />
opzichte van de huidige situatie is het in<br />
kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van zeldzame bijwerking<strong>en</strong>.<br />
De Britse internist <strong>en</strong> voormalig voorzitter<br />
van het Committee on Safety of Medicines, RD.<br />
Mann, zakjappanert het belang daarvan keihard<br />
voor: 'E<strong>en</strong> nieuw g<strong>en</strong>eesmiddel komt<br />
na 1992ine<strong>en</strong>s ter beschikking van 320 miljo<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Stel, het krijgt e<strong>en</strong> marktaandeel<br />
van 1%. Bij 1 op de 30.000 gebruikers<br />
manifesteert zich e<strong>en</strong> zeldzame, doch dodelijke<br />
bijwerking. Dat zijn dus al 100 dod<strong>en</strong><br />
door dit <strong>en</strong>e g<strong>en</strong>eesmiddel. Iets dat op zo'n<br />
grote markt makkelijk ongemerkt kan<br />
gebeur<strong>en</strong>, als je niet zorgt voor e<strong>en</strong> zeer goede<br />
controle van bijwerking<strong>en</strong> ' (de zog<strong>en</strong>aamde<br />
post-marketing surveillance). Was<br />
er voorhe<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de lidstat<strong>en</strong> onderling<br />
weinig communicatie over dit soort zak<strong>en</strong>,<br />
hier biedt het ver<strong>en</strong>igd Europa e<strong>en</strong> kans die<br />
ze kan grijp<strong>en</strong> of kan lat<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong>. Aan e<strong>en</strong><br />
systeem voor die post-marketing surveilance<br />
wordt hard gewerkt, aldus ambt<strong>en</strong>ar<strong>en</strong> van<br />
de Europese Commissie. E<strong>en</strong> Europese databank<br />
voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zal hierin e<strong>en</strong>
c<strong>en</strong>trale rol moet<strong>en</strong> gaan spel<strong>en</strong>. Helaas is er<br />
nog ge<strong>en</strong> secretariaat ter ondersteuning <strong>en</strong><br />
ontbreekt e<strong>en</strong> goed computersysteem, zodat<br />
resultaat op dit gebied pas over zes, zev<strong>en</strong><br />
jaar te verwacht<strong>en</strong> valt. 'Er wordt nu alle<strong>en</strong><br />
maar over gepraat', verzucht<strong>en</strong> experts.<br />
Exportwetgeving<br />
De EG mag dan op verscheid<strong>en</strong>e gebied<strong>en</strong><br />
omgebouwd word<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> Fort Europa,<br />
het staat niet op e<strong>en</strong> eiland. Dat wat de EG<br />
op het gebied van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> regelt, is<br />
van cruciaal belang voor de land<strong>en</strong> die<br />
afhankelijk zijn van import vanuit de EG.De<br />
land<strong>en</strong> die daar het meest de dupe van dreig<strong>en</strong><br />
te word<strong>en</strong>, zijn de land<strong>en</strong> van de Derde<br />
Wereld. De EGexporteert namelijk meer dan<br />
50% van haar produktie. naar de Derde<br />
Wereld <strong>en</strong> die export is groei<strong>en</strong>de. Er is e<strong>en</strong><br />
bedrag van 2,7 miljard ECU mee gemoeid,<br />
ruim 6 miljard guld<strong>en</strong> per jaar. Vooral<br />
Afrikaanse land<strong>en</strong> zijn erg afhankelijk van<br />
import vanuit Europa, met name vanuit de<br />
Bondsrepubliek.<br />
Dat er problem<strong>en</strong> zijn met de export van<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> vanuit Europa naar de<br />
Derde Wereld is algeme<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d: veel hier<br />
Foto: Wim Salis<br />
niet-geregistreerde middel<strong>en</strong> of in onbruik<br />
geraakte <strong>en</strong> medisch niet meer verantwoorde<br />
medicijn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> op grote schaal naar<br />
de ontwikkelingsland<strong>en</strong> geëxporteerd. Ge<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kel EG-land heeft tot nu toe e<strong>en</strong> wet die de<br />
export van in het exporter<strong>en</strong>de land niet<br />
erk<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> verbiedt.<br />
In ons land heeft de Werkgroep Medische<br />
Ontwikkeling (WEMOS) in sam<strong>en</strong>werking met<br />
Health Action International (HAl)- e<strong>en</strong> verzameling<br />
van actiegroep<strong>en</strong> in Eerste <strong>en</strong> Derde<br />
Wereld - geijverd voor e<strong>en</strong> exportregeling op<br />
EG-niveau. WEMOSstelde dat export van in de<br />
EGniet geregistreerde of verbod<strong>en</strong> middel<strong>en</strong><br />
alle<strong>en</strong> zou kunn<strong>en</strong> na uitdrukkelijk verzoek<br />
van e<strong>en</strong> importer<strong>en</strong>d land én nadat dit<br />
importer<strong>en</strong>de land k<strong>en</strong>nis heeft kunn<strong>en</strong><br />
nem<strong>en</strong> van de red<strong>en</strong><strong>en</strong> waarom e<strong>en</strong> dergelijk<br />
middel in Europa niet geregistreerd werd<br />
(e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>aamde prior-informed-cons<strong>en</strong>tregeling).<br />
Voorts drong<strong>en</strong> WEMOS<strong>en</strong> HAl aan op<br />
informatie in e<strong>en</strong> bijsluiter van dezelfde<br />
kwaliteit als in het exporter<strong>en</strong>de land <strong>en</strong> in<br />
e<strong>en</strong> taal die gangbaar is in het importer<strong>en</strong>de<br />
land. Al dit soort maatregel<strong>en</strong> kwam<strong>en</strong> in de<br />
voorstell<strong>en</strong> van de Europese Commissie niet<br />
voor. Europarlem<strong>en</strong>tariërs uit het hele politieke<br />
spectrum, zoals Bram van der Lek (NL,<br />
Gro<strong>en</strong><strong>en</strong>) <strong>en</strong> Mary Banotti (Ierland,<br />
Christ<strong>en</strong>democrat<strong>en</strong>), di<strong>en</strong>d<strong>en</strong> am<strong>en</strong>dem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
in met als strekking e<strong>en</strong> prior-informedcons<strong>en</strong>tregeling.<br />
Bas van der Heide, EG-medewerker g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
bij WEMOS: 'We hadd<strong>en</strong> brede politieke<br />
steun voor onze voorstell<strong>en</strong>, zelfs van<br />
sommige Britse conservatiev<strong>en</strong>. Maar omdat<br />
er maar ruim 300 Europarlem<strong>en</strong>tariërs aan<br />
de stemming deelnam<strong>en</strong>, haald<strong>en</strong> we niet de<br />
voor dit soort voorstell<strong>en</strong> vereiste absolute<br />
meerderheid van 260 stemm<strong>en</strong>. Maar eig<strong>en</strong>lijk<br />
heeft 60% van de aanwezig<strong>en</strong> voor str<strong>en</strong>gere<br />
exportwetgeving gestemd.[ ...l Wel leuk<br />
is dat maart jongstled<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijke<br />
vergadering van Europarlem<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
Acp-Iand<strong>en</strong> (de ontwikkelingsland<strong>en</strong> die<br />
directe handelsverdrag<strong>en</strong> met de EGhebb<strong>en</strong><br />
via het akkoord van Lome/jvdm) e<strong>en</strong> resolutie<br />
is aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> str<strong>en</strong>gere exportwetgeving<br />
van de Commissie eist.'<br />
Schone lei<br />
Er zijn nogal wat verschill<strong>en</strong> in de aantall<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> op de verschill<strong>en</strong>de markt<strong>en</strong><br />
in de EG. Doet Nederland het met zo'n<br />
6000 g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>, het Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk laat er bijna 8000 op de markt toe,<br />
West-Duitsland heeft zelfs zo'n 30.000 medicijn<strong>en</strong><br />
geregistreerd staan, terwijl Italië de<br />
kroon spant met 50.000 geregistreerde<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Dat bij dergelijke aantall<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> de beoordeling van de<br />
veiligheid <strong>en</strong> werkzaamheid bij e<strong>en</strong> onderbezet<br />
ambt<strong>en</strong>ar<strong>en</strong>apparaat in het gedrang<br />
kom<strong>en</strong> vraagt WeInIg fantasie. De<br />
Wereldgezond- heidsorganisatie heeft e<strong>en</strong><br />
lijst van slechts 200 ess<strong>en</strong>tiële g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
waar de basale gezondheidszorg- ook in<br />
het ziek<strong>en</strong>huis - mee bedrev<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong>.<br />
_ Als je daarbij nagaat dat e<strong>en</strong> gemiddeld academisch<br />
ziek<strong>en</strong>huis ook maar zo'n 600 tlJt<br />
800 verschill<strong>en</strong>de medicijn<strong>en</strong> in voorraad<br />
heeft, zal het duidelijk zijn dat EG-lidstat<strong>en</strong>
,<br />
het e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander kunn<strong>en</strong> rationaliser<strong>en</strong>, bijvoorbeeld<br />
de aantall<strong>en</strong> op de markt zijnde<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> terugbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> overzichtelijk<br />
mak<strong>en</strong> voor arts én consum<strong>en</strong>t. E<strong>en</strong><br />
unieke kans voor het ver<strong>en</strong>igde Europa.<br />
Veel g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>autoriteit<strong>en</strong> in Europa<br />
zijn overbelast, chronisch onderbezet <strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong>t<strong>en</strong>gevolge hopeloos achter in het beoordel<strong>en</strong><br />
van nieuwe middel<strong>en</strong>. To<strong>en</strong> het<br />
Nederlandse College ter Beoordeling van<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in 1963het licht zag, werd<br />
ze geconfronteerd met e<strong>en</strong> <strong>en</strong>orme hoeveelheid<br />
medicijn<strong>en</strong> die beoordeeld moest<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> aantal middel<strong>en</strong> heeft het<br />
College na e<strong>en</strong> vluchtige scre<strong>en</strong>ing als 'voorlopig<br />
beoordeeld' op de markt toegelat<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
sindsdi<strong>en</strong> niet meer bekek<strong>en</strong>. Dat wat in<br />
1963 als veilig dan wel als vernieuw<strong>en</strong>d<br />
bek<strong>en</strong>d stond is dat nu uiteraard niet meer,<br />
<strong>en</strong> t<strong>en</strong> dele zijn dat soort nooit .echt beoordeelde<br />
middel<strong>en</strong> hopeloos verouderd <strong>en</strong> niet<br />
verantwoord. Nederland is echter niet het<br />
<strong>en</strong>ige land dat met zo'n erf<strong>en</strong>is aan oude<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zit opgezadeld.<br />
Teg<strong>en</strong> 1992moet<strong>en</strong> de Europese g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>autoriteit<strong>en</strong><br />
hun pakket van verouderde<br />
middel<strong>en</strong> ontdaan hebb<strong>en</strong>, zo heeft<br />
Brussel verord<strong>en</strong>d. E<strong>en</strong> goede maatregel,<br />
want zo kan ieder land met e<strong>en</strong> schone lei<br />
beginn<strong>en</strong>. Er zijn echter ge<strong>en</strong> criteria over<br />
hoe die opschoning zou di<strong>en</strong><strong>en</strong> te geschied<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> welke middel<strong>en</strong> er in de eerste plaats<br />
uit zoud<strong>en</strong> moet<strong>en</strong>. Het is algeme<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d<br />
dat de meeste g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>colleges de<br />
grootste moeite hebb<strong>en</strong> om de achterstand in<br />
te lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> het opschon<strong>en</strong> vóór 1992 zal<br />
door sommige land<strong>en</strong> waarschijnlijkdan ook<br />
niet gehaald word<strong>en</strong>.<br />
Vinger aan de pols<br />
E<strong>en</strong> nog veel complexer probleem vormt de<br />
registratieprocedure van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> -<br />
zowel nieuw als oud - in de toekomstige<br />
Europese Geme<strong>en</strong>schap. Alle<strong>en</strong> het hoogste<br />
niveau van bescherming van de consum<strong>en</strong>t<br />
is goed g<strong>en</strong>oeg, ronkt de Commissie in haar<br />
vele docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Alle<strong>en</strong> blijkt dit hoogste<br />
niveau de farmaceutische industrie wat<br />
z<strong>en</strong>uwachtig te mak<strong>en</strong>. Te str<strong>en</strong>ge norm<strong>en</strong><br />
zoud<strong>en</strong> wele<strong>en</strong>s geld kunn<strong>en</strong> kost<strong>en</strong> in de<br />
vorm van niet toegelat<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
(weggegooid onderzoeksgeld) of extra<br />
onderzoek. Tot voor kort leek de keus te<br />
gaan tuss<strong>en</strong> twee modell<strong>en</strong>: wederzijdse<br />
erk<strong>en</strong>ning of e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>traal registratie-orgaan.<br />
Al ruim twee jaar woedt er e<strong>en</strong> politieke<br />
strijd in de gang<strong>en</strong> van de Europese<br />
Commissie, voortdur<strong>en</strong>de gevoed door de<br />
door die zelfde commissie losgelat<strong>en</strong> zeepbell<strong>en</strong>.<br />
Het <strong>en</strong>e gerucht over wederzijdse<br />
erk<strong>en</strong>ning heeft de kolomm<strong>en</strong> van SCRIP (e<strong>en</strong><br />
informatie- <strong>en</strong> roddelblad voor de farmaceutische<br />
industrie) nog niet bereikt of het volg<strong>en</strong>de<br />
plan over iets dat toch meer op e<strong>en</strong><br />
c<strong>en</strong>traal registratieorgaan lijkt, wordt afgedrukt.<br />
Niemand schijnt echter e<strong>en</strong> duidelijk<br />
idee te hebb<strong>en</strong> over hoe het in de nabije toekomst<br />
zal gaan met de registratie van onze<br />
medicijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee met de veiligheid<br />
ervan.<br />
De industrie is in het algeme<strong>en</strong> voor wederzijdse<br />
erk<strong>en</strong>ning, consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>bond<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
onafhankelijke deskundig<strong>en</strong> meer voor e<strong>en</strong><br />
c<strong>en</strong>trale regeling. Wederzijdseerk<strong>en</strong>ning zou<br />
inhoud<strong>en</strong> dat de lidstat<strong>en</strong> elkaars registratie<br />
van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> erk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>. Dit model<br />
vindt voornamelijk bijval in land<strong>en</strong> met veel<br />
farmaceutische industrie, zoals Frankrijk <strong>en</strong><br />
Italië. 'Het probleem is dat Frankrijk <strong>en</strong> Italië<br />
var<strong>en</strong> op de zog<strong>en</strong>aamde expert summaries:<br />
e<strong>en</strong> expert van het farmaceutische bedrijf<br />
maakt e<strong>en</strong> rapport over het middel <strong>en</strong> dat<br />
wordt geaccepteerd. En als je als deskundige<br />
van lat<strong>en</strong> we zegg<strong>en</strong> Ciba-Geigy e<strong>en</strong> rapportje<br />
over je eig<strong>en</strong> middel moet lever<strong>en</strong>, ga<br />
je daar natuurlijk ge<strong>en</strong> nare ding<strong>en</strong> over zegg<strong>en</strong>',<br />
aldus e<strong>en</strong> Brussel-k<strong>en</strong>ner.<br />
E<strong>en</strong> c<strong>en</strong>traal registratie-orgaan zou veel duidelijkere<br />
norm<strong>en</strong> <strong>en</strong> regels kunn<strong>en</strong> vaststell<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> veel beter de vinger aan de pols kunn<strong>en</strong><br />
houd<strong>en</strong> omtr<strong>en</strong>t de kwaliteit van de ter<br />
registratie aangebod<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> dan<br />
<strong>en</strong>ig ander systeem. Bij wederzijdse erk<strong>en</strong>ning<br />
zou de nachtmerrie van de laagste<br />
norm wellicht bewaarheid word<strong>en</strong>.<br />
De nieuwste voorstell<strong>en</strong> van de Commissie,<br />
gedaan in december 1989,kom<strong>en</strong> op het volg<strong>en</strong>d<strong>en</strong>eer:<br />
1. E<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale procedure, geldig voor alle<br />
12lidstat<strong>en</strong>, voor bepaalde categorieën<br />
nieuwe medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (bijvoorbeeld<br />
produkt<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong> door biotechnologie).<br />
2. E<strong>en</strong> gedec<strong>en</strong>traliseerde procedure, geldig<br />
voor e<strong>en</strong> variabel aantal lidstat<strong>en</strong>,<br />
gebaseerd op het principe van wederzijdse<br />
erk<strong>en</strong>ning.<br />
3. Nationale toelating waar het de aanvraag<br />
tot toelating in e<strong>en</strong> land betreft.<br />
Alle fraaie consultatieprocedures voor belang<strong>en</strong>groep<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> spijt - waarbij opvall<strong>en</strong>d is<br />
hoe moeilijk consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>organisaties e<strong>en</strong><br />
voet tuss<strong>en</strong> de deur krijg<strong>en</strong> - wel voor elk<br />
wat wils, maar ge<strong>en</strong> duidelijkheid. Er zijn<br />
nog altijd ge<strong>en</strong> EG-norm<strong>en</strong>t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van<br />
veiligheid, werkzaamheid of effectiviteitvan<br />
e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel. Honderdduiz<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
Europese arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> 320miljo<strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
wet<strong>en</strong> nog van niks. Duidelijk is dat er politiek<br />
iets moet gebeur<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat m<strong>en</strong> in<br />
Brussel bliksemsnel aan het werk moet. De<br />
industrie, die nu al e<strong>en</strong> monopolie lijkt te<br />
hebb<strong>en</strong> op de discussie, heeft teg<strong>en</strong>spelers<br />
nodig.<br />
Of dat er nog van komt? Wij sprek<strong>en</strong> elkaar<br />
op 1 januari 1993.Bijde gr<strong>en</strong>sovergang Berg<br />
Autoweg.
EDREIGING OF<br />
REDDING?<br />
n nogal wat bericht<strong>en</strong> in de media,<br />
al dan niet naar aanleiding van<br />
weer e<strong>en</strong> symposium of congres,<br />
wordt '1992' of 'Europa' als e<strong>en</strong> bedreiging<br />
voor ons stelsel van ziektekost<strong>en</strong>verzekering<br />
opgevoerd. Voor e<strong>en</strong> aantal aspect<strong>en</strong> geldt<br />
echter dat het nog te vroeg is om vast te stell<strong>en</strong><br />
of de bedreiging van ons sociale stelsel<br />
van ziektekost<strong>en</strong>verzekering ook realiteit zal<br />
word<strong>en</strong>. Over vele onderdel<strong>en</strong> van de structuur<br />
<strong>en</strong> het verzekeringskarakter van de<br />
gezondheidszorg moet<strong>en</strong> nog nadere definitieve<br />
besluit<strong>en</strong> word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Duidelijk is echter wel dat bij elke stap die in<br />
het proces van stelselherzi<strong>en</strong>ing in de<br />
gezondheidszorg g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> wordt, nadrukkelijkaandacht<br />
moet zijn voor ev<strong>en</strong>tuele hinderniss<strong>en</strong>,<br />
die bijvoorbeeld Europese<br />
Richtlijn<strong>en</strong>zull<strong>en</strong> opwerp<strong>en</strong>.<br />
Juist omdat die Europees rechtelijke aspect<strong>en</strong><br />
de inhoud van de te nem<strong>en</strong> besluit<strong>en</strong><br />
zull<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>, is het niet terecht om<br />
'Europa' louter als e<strong>en</strong> bedreiging te zi<strong>en</strong>.<br />
Vanuit het oogpunt van het behoud van het<br />
sociale karakter van ons verzekeringsstelsel<br />
zull<strong>en</strong> de Europese belemmering<strong>en</strong> in sommige<br />
gevall<strong>en</strong> juist de redding blijk<strong>en</strong> te zijn,<br />
omdat in e<strong>en</strong> aantal gevall<strong>en</strong> nog nadrukkelijker<br />
voor het sociale karakter gekoz<strong>en</strong> zal<br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> dan in het huidige<br />
Nederlandse stelsel.<br />
In dit artikel zal ik nader aangev<strong>en</strong> hoe<br />
Europees recht <strong>en</strong> internationale verdrag<strong>en</strong><br />
juist e<strong>en</strong> goede w<strong>en</strong>ding aan het veranderingsproces<br />
zull<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>.<br />
Springplank<br />
De Europese Commissie heeft in juni 1985<br />
het Witboek inzake de voltooiing van de interne<br />
markt 1992gepres<strong>en</strong>teerd. Dat Witboek waar<br />
nu de hele discussie om draait, vormt het<br />
werkprogramma voor de vele (ca. 300)<br />
maatregel<strong>en</strong> die in de jar<strong>en</strong> tot 1993 getroff<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
De e<strong>en</strong>wording van Europa is vervolg<strong>en</strong>s<br />
verankerd in de 'Europese Akte' die op 1 juli<br />
1987 van kracht is geword<strong>en</strong>. Bepaald is wat<br />
de interne markt van 1992 is: e<strong>en</strong> ruimte<br />
zonder binn<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> waarin het vrije verkeer<br />
van goeder<strong>en</strong>, person<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Er wordt druk gespeculeerd over wat de Europese e<strong>en</strong>wording van 1992 voor<br />
ons ziektekost<strong>en</strong>verzekeringsstelsel zal kunn<strong>en</strong> gaan betek<strong>en</strong><strong>en</strong>. Vel<strong>en</strong> zi<strong>en</strong><br />
het als e<strong>en</strong> bedreiging. Maar volg<strong>en</strong>s Gerrit Jan van Otterloo (PvdA) kan het<br />
tijdig inspel<strong>en</strong> op de Europese ontwikkeling<strong>en</strong> <strong>en</strong> internationale verdrag<strong>en</strong><br />
juist ook de redding zijn van het sociale karakter van ons ziektekost<strong>en</strong>stelsel.<br />
kapitaal is gewaarborgd. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zal in<br />
1992 beslot<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> onderlinge<br />
erk<strong>en</strong>ning van de wetgeving van de<br />
lidstat<strong>en</strong>. Wat het laatstg<strong>en</strong>oemde als op<br />
zichzelf staande zaak voor consequ<strong>en</strong>ties zal<br />
hebb<strong>en</strong>, is e<strong>en</strong> vraag apart. Immers, hoe verhoudt<br />
dat zich tot de harmonisatie van wetgeving<br />
<strong>en</strong> wat betek<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> mogelijke strijdigheid<br />
van de Europese met de nationale<br />
wetgeving?<br />
De maatregel<strong>en</strong> die voortvloei<strong>en</strong> uit het<br />
'Witboek' moet<strong>en</strong> ertoe leid<strong>en</strong> dat handelsverstor<strong>en</strong>de<br />
nationale regels t<strong>en</strong> grave word<strong>en</strong><br />
gedrag<strong>en</strong>. Nu is er weliswaar ge<strong>en</strong> sprake<br />
van directe handel in de gezondheidszorg,<br />
maar wel van bijvoorbeeld schadeverzekeraars<br />
die zich in Nederland op de groep<br />
van particulier verzekerd<strong>en</strong> richt<strong>en</strong>.<br />
Voor wat betreft de Nederlandse verzekeringsmarkt<br />
is er reeds lange tijd sprake van<br />
e<strong>en</strong> op<strong>en</strong> markt. Of dat voordelig of juist<br />
nadelig is, laat zich niet gemakkelijk in één<br />
zin aangev<strong>en</strong>. De verzekeringsmarkt is<br />
opgedeeld in groep<strong>en</strong> die zeer verschill<strong>en</strong>d<br />
zijn.<br />
De schadeverzekeringsmarkt in Nederland bijvoorbeeld<br />
is in de praktijk altijd al volledig<br />
vrij toegankelijk geweest voor verzekeraars,<br />
waar dan ook ter wereld gevestigd.<br />
Amerikaanse verzekeraars zull<strong>en</strong> na 1992, zo<br />
verwacht<strong>en</strong> sommige insiders, zeker toetred<strong>en</strong><br />
als er sprake is van e<strong>en</strong> echt vrije markt.<br />
Nederland wordt dan wellicht als springplank<br />
naar, de rest van Europa gebruikt. Dat<br />
is dan mede het gevolg van de economischliberale<br />
traditie van Nederland <strong>en</strong> het vertrouw<strong>en</strong>wekk<strong>en</strong>de<br />
ondernemingsklimaat.<br />
De Amerikan<strong>en</strong> wet<strong>en</strong> wat ondernem<strong>en</strong> is<br />
op e<strong>en</strong> grote markt. Zelf hebb<strong>en</strong> de<br />
Amerikan<strong>en</strong> e<strong>en</strong> markt van 240 miljo<strong>en</strong>m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>.<br />
De welvar<strong>en</strong>de markt van Europa<br />
omvat 320 miljo<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Door z'n<br />
omvang <strong>en</strong> relatieve rijkdom is Europa e<strong>en</strong><br />
zeer aantrekkelijke markt voor verzekeraars.<br />
Voor e<strong>en</strong> goed.begrip van de Europese ontwikkeling<strong>en</strong><br />
op het gebied van verzekering<strong>en</strong><br />
is het onderscheid tuss<strong>en</strong> sociale verzekering<br />
<strong>en</strong> schadeverzekering<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel.Bij<br />
het beleid, dat is gericht op het wegnem<strong>en</strong><br />
van belemmering<strong>en</strong> voor het goed functioner<strong>en</strong><br />
van de interne markt, word<strong>en</strong> de<br />
sociale verzekering<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> beschouwing<br />
gelat<strong>en</strong>. Voor de sociale verzekering<strong>en</strong><br />
mog<strong>en</strong> de nationale overhed<strong>en</strong> eig<strong>en</strong> wett<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> voorschrift<strong>en</strong> uitvaardig<strong>en</strong>, die niet<br />
getoetst hoev<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> aan de Europese<br />
Richtlijn<strong>en</strong>.<br />
De verplichte verzekering in het kader van<br />
het ziek<strong>en</strong>fonds geldt in het Europees<br />
geme<strong>en</strong>schapsrecht niet als verzekering in<br />
eig<strong>en</strong>lijke zin, maar behoort tot het stelsel<br />
van sociale zekerheidsrecht<strong>en</strong> van werknemers<br />
(<strong>en</strong> sinds 1981 ook van zelfstandig<strong>en</strong>),<br />
waarvoor met name de Verord<strong>en</strong>ing (EEG)<br />
1408/71 van de Raad van Europa van toepassing<br />
is.<br />
De particuliere ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong><br />
vall<strong>en</strong>, als schadeverzekering<strong>en</strong>, onder het<br />
hoofdstuk 'di<strong>en</strong>st<strong>en</strong>' in het EEG-Verdrag,<br />
waarvoor de coördinatierichtlijn<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de<br />
het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering<br />
van de lev<strong>en</strong>sverzekeringsbranche,<br />
geld<strong>en</strong>.<br />
In het Europees Geme<strong>en</strong>schapsrecht lop<strong>en</strong><br />
derhalve de regimes voor de verplichte<br />
respectievelijk de vrije of particuliere ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong><br />
sterk uite<strong>en</strong>. Door deze<br />
communautaire tweedeling in <strong>en</strong>erzijds<br />
sociale zekerheidsrecht<strong>en</strong> <strong>en</strong> anderzijds<br />
schadeverzekering<strong>en</strong> zal het ziektekost<strong>en</strong>verzekeringsstelsel<br />
in e<strong>en</strong> lidstaat zich op<br />
uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de wijze ontwikkel<strong>en</strong>, ook na de<br />
vorming van de/interne markt. Het belangrijkste<br />
verschil zou kunn<strong>en</strong> zijn dat het ziek<strong>en</strong>fondssysteem<br />
vooralsnog vrijwel geheel<br />
onder de bevoegdheid van de lidstaat blijft,<br />
terwijl de activiteit<strong>en</strong> van de particuliere<br />
ziektekost<strong>en</strong>verzekeraars rond 1992 binn<strong>en</strong><br />
de Geme<strong>en</strong>schap in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de mate vrijelijk<br />
zull<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong>.
Verder van huis<br />
Ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele andere lidstaat van de EG k<strong>en</strong>t<br />
e<strong>en</strong> verzekeringssysteem dat op e<strong>en</strong> dergelijk<br />
grote schaal is opgesplitst in e<strong>en</strong> bijna<br />
volledige sociale verzekering, verzorgd door<br />
de ziek<strong>en</strong>fonds<strong>en</strong>, <strong>en</strong> voor ongeveer 40%<br />
van de bevolking e<strong>en</strong> schadeverzekering<br />
teg<strong>en</strong> het grootste deel van de ziektekost<strong>en</strong>.<br />
Alle<strong>en</strong> de AWBZ geldt in principe voor alle<br />
ingezet<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Ook het door het vorige kabinet voorgestelde<br />
stelsel, zoals dat volg<strong>en</strong>s het model-<br />
Dekker <strong>en</strong> de nota Verandering Verzekerd zou<br />
moet<strong>en</strong> functioner<strong>en</strong>, wijkt echter nogal af<br />
van de sociale verzekering<strong>en</strong>, zoals die in<br />
andere lidstat<strong>en</strong> functioner<strong>en</strong>. De andere lidstat<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sociaal<br />
verzekeringssysteem, waarbij weliswaar<br />
aanvull<strong>en</strong>de verzekering<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>,<br />
doch die zijn vaak gericht op hst verzeker<strong>en</strong><br />
van de eig<strong>en</strong> betaling<strong>en</strong>, het eig<strong>en</strong> risico <strong>en</strong><br />
luxe toevoeging<strong>en</strong>.<br />
In het kader van het Europees recht c.q.<br />
Geme<strong>en</strong>schapsRecht speelt in dit verband in<br />
de Tweede Richtlijn Schadeverzekering<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> grote rol. Deze richtlijn beperkt in hoge<br />
mate de mogelijkhed<strong>en</strong> tot speciale regelgeving<br />
m.b.t. schadeverzekering<strong>en</strong>.<br />
Het vorige kabinet heeft getracht op deze<br />
Europese ontwikkeling<strong>en</strong> te anticiper<strong>en</strong>. In<br />
e<strong>en</strong> poging de mogelijke invloed van de<br />
Tweede Richtlijn Schadeverzekering<strong>en</strong> te<br />
neutraliser<strong>en</strong> werd het verzekeringsmodel<br />
volg<strong>en</strong>s Verandering Verzekerd getooid met de<br />
b<strong>en</strong>aming sociale verzekering in plaats van<br />
schadeverzekering. De Tweede Richtlijn<br />
Schadeverzekering<strong>en</strong> leidde bijvoorbeeld al<br />
tot waarschuwing<strong>en</strong> van de Rotterdamse<br />
hoogleraar Vander V<strong>en</strong>,dat de huidige pooling<br />
van de standaardpakketpoliss<strong>en</strong>, e<strong>en</strong><br />
onderling afrek<strong>en</strong><strong>en</strong> van risicoverschill<strong>en</strong>.<br />
niet aan buit<strong>en</strong>landse schadeverzekeraars<br />
zou kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opgelegd. Ander<strong>en</strong> zijn<br />
wat minder pessimistisch <strong>en</strong> stell<strong>en</strong> dat<br />
alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> de EG gevestigde verzekeraar<br />
(zonder verdere vestiging in e<strong>en</strong> land<br />
van de Europese geme<strong>en</strong>schap) zich aan dergelijke<br />
wetgeving zou kunn<strong>en</strong> onttrekk<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> dergelijke onttrekking aan bijvoorbeeld<br />
wettelijk voorgeschrev<strong>en</strong> omslagbijdrag<strong>en</strong><br />
zou e<strong>en</strong> fors cpncurr<strong>en</strong>tievoordeel kunn<strong>en</strong><br />
oplever<strong>en</strong>. Met name de poolingsbijdrage<br />
t<strong>en</strong> behoeve van de 6S+ers met e<strong>en</strong> standaardpakketpolis,<br />
ingevolge artikel 18 van<br />
de Wet Toegang Ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong>,<br />
kan per jaar honderd<strong>en</strong> guld<strong>en</strong>s bedrag<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> dergelijke beperking van het stell<strong>en</strong> van<br />
Ontstaat er straks e<strong>en</strong> medisch toerisme?<br />
foto: Wim Salis<br />
nadere wettelijke voorschrift<strong>en</strong> aan de schadeverzekering<strong>en</strong>,<br />
zoals die zich op de ziektekost<strong>en</strong><br />
richt<strong>en</strong>, kan bij het handhav<strong>en</strong> van<br />
het huidige stelsel van particuliere ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong><br />
problem<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong>.<br />
De <strong>en</strong>igszins tot stand gebrachte solidariteit<br />
in deze vorm van ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong><br />
zou dan als gevolg van de Tweede<br />
Richtlijn Schadeverzekering<strong>en</strong> weer ongedaan<br />
gemaakt moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Het hoeft<br />
ge<strong>en</strong> betoog dat wij dan nog verder van huis<br />
zull<strong>en</strong> rak<strong>en</strong> dan wij nu al zijn.<br />
E<strong>en</strong> tweede categorie van problem<strong>en</strong> als<br />
gevolg van de tweede richtlijn betreft het al<br />
dan niet als e<strong>en</strong> verbod<strong>en</strong> nev<strong>en</strong>bedrijf aanmerk<strong>en</strong><br />
van activiteit<strong>en</strong> van verzekeraars.<br />
Onder meer de Verzekeringskamer heeft er<br />
op gewez<strong>en</strong> dat het uitvoer<strong>en</strong> van de AWBZ<br />
in feite als e<strong>en</strong> verbod<strong>en</strong> nev<strong>en</strong>bedrijf zou<br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschouwd. Daarmee wordt<br />
e<strong>en</strong> groot obstakel opgeworp<strong>en</strong> voor de<br />
stapsgewijze uitbreiding van de AWBZ in het<br />
kader van de vorming van e<strong>en</strong> basisverzekering.<br />
Immers, in die stapsgewijze b<strong>en</strong>adering<br />
gaan ziek<strong>en</strong>fonds<strong>en</strong> <strong>en</strong> particuliere ziektekost<strong>en</strong>verzekeraars<br />
jaarlijks e<strong>en</strong> steeds groter<br />
deel van de AWBZ uitvoer<strong>en</strong>. Het traditionele<br />
verstrekking<strong>en</strong>pakket wordt in del<strong>en</strong><br />
overgeheveld naar de AWBZ <strong>en</strong> de ziek<strong>en</strong>fonds<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> particuliere verzekeraars zull<strong>en</strong><br />
vervolg<strong>en</strong>s ook traditionele onderdel<strong>en</strong> van<br />
de AWBZ gaan uitvoer<strong>en</strong>. Voor particuliere<br />
ziektekost<strong>en</strong>verzekeraars lijkt dan op termijn
II!!!<br />
het opricht<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> geheel zelfstandige<br />
rechtspersoon de <strong>en</strong>ige oplossing. Met name<br />
voor de commerciële verzekeraars zal dat<br />
niet zonder hinderniss<strong>en</strong> gaan.<br />
Dubieus<br />
De aanvull<strong>en</strong>de verzekering, die gevuld zou<br />
word<strong>en</strong> met hele pakketonderdel<strong>en</strong> als<br />
medicijn<strong>en</strong>, fysiotherapie <strong>en</strong> tandheelkundige<br />
verzorging voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, kan niet als<br />
e<strong>en</strong> sociale verzekering word<strong>en</strong> aangemerkt.<br />
Grote vraagtek<strong>en</strong>s moet<strong>en</strong> daarom word<strong>en</strong><br />
geplaatst bij de gedachte dat aan e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />
(brede) aanvull<strong>en</strong>de verzekering, zoals<br />
die naast e<strong>en</strong> relatief smal basispakket van<br />
85% zou moet<strong>en</strong> functioner<strong>en</strong>, nadere<br />
(beperk<strong>en</strong>de) regels gesteld zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>.<br />
Inmiddels is wel duidelijk geword<strong>en</strong> dat bijvoorbeeld<br />
de eis, dat de aanvull<strong>en</strong>de verzekering<br />
door dezelfde verzekeraar zou moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> uitgevoerd als de verzekeraar<br />
die de basisverzekering voor e<strong>en</strong> verzekerde<br />
verzorgt, niet houdbaar is. Ook andere eis<strong>en</strong><br />
als acceptatieplicht. verbod op premiediffer<strong>en</strong>tiatie<br />
<strong>en</strong> daarmee e<strong>en</strong> verbod op risicoselectie<br />
zull<strong>en</strong> in het licht van de Europese<br />
regelgeving <strong>en</strong> de daarop volg<strong>en</strong>de nationale<br />
wetgeving niet of uiterst moeizaam te handhav<strong>en</strong><br />
zijn. Daarmee is e<strong>en</strong> verantwoorde<br />
uitwerking van het concept van e<strong>en</strong> forse<br />
aanvull<strong>en</strong>de verzekering, zoals dat door<br />
Dekker nog was verwoord, zeer dubieus<br />
geword<strong>en</strong>. De Tweede Richtlijn Schadeverzekering<br />
bedreigt dan ook bij voorbaat de<br />
werking van e<strong>en</strong> stelsel, zoals dat het vorige<br />
kabinet voor og<strong>en</strong> stond.<br />
Zonder winstoogmerk<br />
E<strong>en</strong> ander internationaal aspect betreft de<br />
verdrag<strong>en</strong> van de Internationale Arbeids<br />
Organisatie (ILO)die Nederland heeft geratificeerd.<br />
Daartoe behor<strong>en</strong> ook verdrag<strong>en</strong> die<br />
betrekking hebb<strong>en</strong> op ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong><br />
voor arbeiders in de industrie <strong>en</strong> handel<br />
(ILO-verdrag<strong>nr</strong>. 24) <strong>en</strong> op de ziektekost<strong>en</strong>verzekering<br />
voor landarbeiders (ILO-verdrag<br />
<strong>nr</strong>. 25). Consultatie bij de ILOheeft tot<br />
nu toe tot de conclusie geleid dat<br />
Dekkerachtige ontwikkeling<strong>en</strong>, waarbij commerciële<br />
verzekeraars in feite min of meer<br />
model staan voor de zorgverzekeraar, niet<br />
met deze ILO-verdrag<strong>en</strong>in overe<strong>en</strong>stemming<br />
zijn.<br />
In deze verdrag<strong>en</strong> wordt namelijk bepaald<br />
dat de groep<strong>en</strong> verzekerd moet<strong>en</strong> zijn ingevolge<br />
e<strong>en</strong> sociale ziektekost<strong>en</strong>verzekering<br />
die zonder winstoogmerk wordt uitgevoerd.<br />
Daarnaast is bepaald dat de verzekerd<strong>en</strong> in<br />
het bestuur van die verzekeringsinstelling<br />
verteg<strong>en</strong>woordigd moet<strong>en</strong> zijn. Daarmee<br />
wordt in feite de onderlinge verzekeraar <strong>en</strong><br />
niet de commerciëleverzekeraar model voor<br />
de nieuwe 'zorgverzekeraar'.<br />
Er zijn dan twee teg<strong>en</strong>gestelde conclusies<br />
mogelijk: ófwel de verdrag<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opgezegd,<br />
ófwel alle<strong>en</strong> het model van e<strong>en</strong> onderlinge<br />
waarborgmaatschappij is in het licht<br />
van deze verdrag<strong>en</strong> aanvaardbaar.<br />
Opzegging van e<strong>en</strong> ILO-verdragis e<strong>en</strong> weinig<br />
aantrekkelijke optie. In het rec<strong>en</strong>te verled<strong>en</strong><br />
heeft de Tweede Kamer zich unaniem<br />
teg<strong>en</strong> de opzegging van het ILO-verdrag121<br />
(arbeidsongevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> beroepsziekte) gekeerd.<br />
De andere mogelijkheid, het model<br />
van e<strong>en</strong> onderlinge waarborgmaatschappij<br />
verplicht stell<strong>en</strong> voor de toekomstige zorgverzekeraar<br />
is veel aantrekkelijker <strong>en</strong> voorkomt<br />
tegelijkertijd e<strong>en</strong> aantal problem<strong>en</strong><br />
rond de positie van de zorgverzekeraar in<br />
het nieuwe stelsel.<br />
In het nieuwe stelsel wordt gewerkt met<br />
geme<strong>en</strong>schapsgeld<strong>en</strong>, zorgverzekeraars krijg<strong>en</strong><br />
uitkering<strong>en</strong> uit de c<strong>en</strong>trale kas. Dat<br />
br<strong>en</strong>gt mijns inzi<strong>en</strong>s met zich mee dat er e<strong>en</strong><br />
strikte toelatingsprocedure moet zijn voor<br />
de organisaties die als zorgverzekeraar will<strong>en</strong><br />
optred<strong>en</strong>. Langs deze weg kunn<strong>en</strong> ook<br />
op e<strong>en</strong> betere manier de voorwaard<strong>en</strong> voor<br />
uitvoering van de volksverzekering word<strong>en</strong><br />
vastgelegd.<br />
De ontwikkeling van e<strong>en</strong> stelsel van ziektekost<strong>en</strong>verzekering<br />
staat onder grote invloed<br />
van het Europees geme<strong>en</strong>schapsrecht, indi<strong>en</strong><br />
het oude concept van Dekker met betrekking<br />
tot e<strong>en</strong> fors aanvull<strong>en</strong>d pakket gehandhaafd<br />
zou word<strong>en</strong>. Die dreiging kan echter tegelijkertijd<br />
de redding van het sociale karakter<br />
van de ziektekost<strong>en</strong>verzekering zijn. Zoals<br />
inmiddels wel duidelijk is geword<strong>en</strong>, heeft<br />
het kabinet hieruit consequ<strong>en</strong>ties getrokk<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> gekoz<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> veel bredere b<strong>en</strong>adering.<br />
De invloed van de ILo-verdrag<strong>en</strong> zie ik als<br />
positief. Langs deze weg wordt e<strong>en</strong> belangrijk<br />
doel van de PvdA, te wet<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> commerciële<br />
b<strong>en</strong>adering van de volksverzekering,<br />
dichterbij gebracht zonder dat daarmee<br />
de prikkel tot zuinig <strong>en</strong> efficiënt werk<strong>en</strong><br />
wordt wegg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Waar ander<strong>en</strong> sprak<strong>en</strong><br />
over Europa als e<strong>en</strong> mogelijke tijdbom onder<br />
het systeem kun je vaststell<strong>en</strong> dat door het<br />
nem<strong>en</strong> van de juiste beslissing<strong>en</strong> <strong>en</strong> het niet<br />
vasthoud<strong>en</strong> aan onwerkbare concept<strong>en</strong> nog<br />
veel t<strong>en</strong> goede kan ker<strong>en</strong>.<br />
Gerrit Jan van Otterloo is lid van de Tweede<br />
Kamer voor de PvdA.
E VALI~UIL<br />
VAN DE<br />
MEDICALISERING<br />
TRADITIE EN PRAKTUK Linda Wilk<strong>en</strong>s reisde juli jongstled<strong>en</strong> naar<br />
IN DE VROUWEN- Madrid af om de tweede Europese feministische confer<strong>en</strong>tie over gezondheid<br />
GEZONDHEIDSZORG bij te won<strong>en</strong>. Haar reis daarhe<strong>en</strong> is voor haar e<strong>en</strong> goede aangeleg<strong>en</strong>heid om de<br />
p weg naar het zuid<strong>en</strong> overpeins<br />
ik mijn werkgroep voor<br />
de volg<strong>en</strong>de dag. 1 Ik heb e<strong>en</strong><br />
buit<strong>en</strong>gewone vrouw meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> naar<br />
Madrid: Trota van Salerno, zij reisde in<br />
gedachte mee, want haar lev<strong>en</strong> ligt al ver<br />
achter ons. Naar alle waarschijnlijkheid leef-<br />
de zij in het Italië van de elfde eeuw? Er<br />
do<strong>en</strong> vele verhal<strong>en</strong> over haar de ronde, maar<br />
getuig<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> uit bijvoorbeeld de 12e eeuw<br />
sprek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> 'sapi<strong>en</strong>s matrona' (geleerde<br />
vrouw) uit Salerno, die, zo vertelt de bron,<br />
zeer bedrev<strong>en</strong> in de g<strong>en</strong>eeskunde was.ê Zij<br />
behoorde al veel eerder tot mijn onderzoeksbagage,<br />
maar helaas ligg<strong>en</strong> sommige<br />
wet<strong>en</strong>swaardighed<strong>en</strong> nog op stoffige zolders<br />
tuss<strong>en</strong> andere snuisterij<strong>en</strong> <strong>en</strong> oude koffers in.<br />
Ik kan hier dan ook slechts e<strong>en</strong> bescheid<strong>en</strong><br />
handtasje op<strong>en</strong>do<strong>en</strong>.<br />
Het idee dat vrouw<strong>en</strong>gezondheidszorg <strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong>hulpverl<strong>en</strong>ing aangeleg<strong>en</strong>hed<strong>en</strong><br />
van de laatste vijfti<strong>en</strong> á twintig jaar zijn,<br />
berust op e<strong>en</strong> onjuiste voorstelling. Deze<br />
zak<strong>en</strong> k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> e<strong>en</strong> lange traditie. E<strong>en</strong> traditie<br />
echter die nauwelijks of niet bek<strong>en</strong>d is. Ze<br />
behoort niet tot de bestaande canon van de<br />
westerse - reguliere - medische geschied<strong>en</strong>is.<br />
Bij de bestudering van vrouw<strong>en</strong>geschied<strong>en</strong>is<br />
is ev<strong>en</strong>min veel aandacht aan deze materie<br />
geschonk<strong>en</strong>. Het is ook e<strong>en</strong> moeilijk onderwerp.<br />
Veel materiaal - manuscript<strong>en</strong>, docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>,<br />
gebruiksvoorwerp<strong>en</strong> - <strong>en</strong> k<strong>en</strong>nis is<br />
verlor<strong>en</strong> gegaan. We wet<strong>en</strong> weinig van de<br />
vrouw<strong>en</strong> - arts<strong>en</strong>, patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eeswijzes<br />
- in de medische geschied<strong>en</strong>is. Als<br />
we onze gedacht<strong>en</strong> pijnig<strong>en</strong>, schiet<br />
hoogstwaarschijnlijk alle<strong>en</strong> het<br />
beeld van de vroedvrouw, kruid<strong>en</strong>vrouw<br />
<strong>en</strong> heks ons te binn<strong>en</strong>.<br />
historische praktijk van de vrouw<strong>en</strong>g<strong>en</strong>eeskunde te overpeinz<strong>en</strong> <strong>en</strong> verled<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> hed<strong>en</strong> van de vrouw<strong>en</strong>gezondheidszorg met elkaar te verbind<strong>en</strong>.<br />
Maar er was meer onder de medische hemel<br />
van vroeger tijd<strong>en</strong>.<br />
Vrouw<strong>en</strong>ziekt<strong>en</strong><br />
Het is daarom zo verheug<strong>en</strong>d e<strong>en</strong> vrouw uit<br />
de elfde of twaalfde eeuw te ontmoet<strong>en</strong> die<br />
e<strong>en</strong> zeer respectabele staat van di<strong>en</strong>st heeft<br />
gehad op het gebied van de vrouw<strong>en</strong>gezondheidszorg.<br />
De geschied<strong>en</strong>is vertelt dat<br />
zij doceerde aan de Medische Hogeschool<br />
van Salerno <strong>en</strong> het vak van de g<strong>en</strong>eeskunde<br />
beoef<strong>en</strong>de. Haar <strong>en</strong>orme k<strong>en</strong>nis speciaal op<br />
het gebied van vrouw<strong>en</strong>ziekt<strong>en</strong> heeft zij niet<br />
verlor<strong>en</strong> will<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> gaan. Zij heeft haar<br />
praktijkervaring verwoord in de Practica<br />
secundum Tratam (De praktijk volg<strong>en</strong>s<br />
Trotaï.? Ook is het In Trotulea Librum de<br />
Passianibus Mulierum (Naar het boek van<br />
E<strong>en</strong> verslag van e<strong>en</strong> verhitte confer<strong>en</strong>tie met e<strong>en</strong> handtas<br />
vol historische bagage.<br />
maar tot nu toe zijn de spor<strong>en</strong> daarvan verlor<strong>en</strong><br />
gegaan.<br />
Beide traktat<strong>en</strong> handel<strong>en</strong> over vrouw<strong>en</strong>ziekt<strong>en</strong>.<br />
Het tweede is veel uitgebreider <strong>en</strong><br />
heeft ook beschrijving<strong>en</strong> over cosmetica, kinderziekt<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> andere ziekt<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Voorbeeld<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>oemde vrouw<strong>en</strong>ziekt<strong>en</strong><br />
zijn: baarmoederkanker, baarmoederverzakking<br />
<strong>en</strong> het uitblijv<strong>en</strong> van de m<strong>en</strong>struatie.<br />
Verder wordt bijvoorbeeld ook geschrev<strong>en</strong><br />
over conceptie, zwangerschap, bevalling <strong>en</strong><br />
abortus. Over oorzak<strong>en</strong> van onvruchtbaarheid<br />
heeft Het baek van Trotula het volg<strong>en</strong>de<br />
te meld<strong>en</strong>: 'Sommige vrouw<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
baarmoeder zo zacht <strong>en</strong> glad dat ze het zaad<br />
niet kunn<strong>en</strong> vasthoud<strong>en</strong>. Soms betreft het<br />
e<strong>en</strong> gebrek bij mann<strong>en</strong> die zo dun zaad hebb<strong>en</strong>,<br />
dat na zaadlozing in de vagina het weer<br />
naar buit<strong>en</strong> glijdt door zijn eig<strong>en</strong> vloeibaar-<br />
A _ heid[oo.l Het is duidelijk dat de bevruch-<br />
.~ ting ev<strong>en</strong> zo vaak door e<strong>en</strong> gebrek bij<br />
[() de man als bij de vrouw wordt ver-<br />
~~ hinderd'," E<strong>en</strong> opmerkelijk uit-<br />
~<br />
~<br />
~<br />
spraak. Verrass<strong>en</strong>d is dat oorzak<strong>en</strong><br />
van onvruchtbaarheid<br />
in gelijke mate bij<br />
-, vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> mann<strong>en</strong><br />
~ word<strong>en</strong> gezocht.<br />
À Iets om in ons<br />
~ achterhoofd te<br />
./:. houd<strong>en</strong>.<br />
~ /0<br />
~<br />
~ tfu<br />
~
Fakkel<br />
Trota staat niet alle<strong>en</strong> in de vroege praktijk<br />
van de vrouw<strong>en</strong>g<strong>en</strong>eeskunde. Maar het is<br />
lastig haar traditie te tracer<strong>en</strong>. Reiz<strong>en</strong> we ver<br />
terug in de tijd, dan zi<strong>en</strong> we de g<strong>en</strong>eeskundepraktijk<br />
vervlocht<strong>en</strong> met die van de religie.<br />
In Egypte werd Isis aanbed<strong>en</strong>, onder<br />
andere als godin van de g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> op<br />
Delphi (Griek<strong>en</strong>land) werd Rhea - naast<br />
Apollo - éénmaal in de vier jaar vereerd. In<br />
Griek<strong>en</strong>land war<strong>en</strong> veel altar<strong>en</strong> opgericht<br />
voor G<strong>en</strong>etyllis. E<strong>en</strong> godin die werd afgebeeld<br />
in e<strong>en</strong> lang kleed vastgebond<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> koord om haar middel <strong>en</strong> e<strong>en</strong> fakkel in<br />
haar hand. Deze toorts was gedur<strong>en</strong>de vele<br />
eeuw<strong>en</strong> het symbool van vroedvrouw<strong>en</strong>?<br />
Slechts fragm<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van getuig<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> over<br />
vrouw<strong>en</strong>g<strong>en</strong>eeskunde zijn overgeleverd.<br />
Brokstukk<strong>en</strong> zijn gevondèn in de vorm van<br />
grafst<strong>en</strong><strong>en</strong> uit de Grieks-Romeinse tijd vóór<br />
Christus met inscripties '[ulia Liberta Sabina,<br />
Minucia Medica' (Iulia, e<strong>en</strong> Sabijnse vrouw,<br />
e<strong>en</strong> vrijgelat<strong>en</strong> slaaf van Minucia, e<strong>en</strong> arts).8<br />
Als we in de vierde eeuw afreiz<strong>en</strong> naar<br />
Rome <strong>en</strong> Ostia, aan de monding van de<br />
Tiber, zi<strong>en</strong> we ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> staan, die door<br />
e<strong>en</strong> zekere Fabiola zijn gesticht. Zij <strong>en</strong> nog<br />
andere vrouw<strong>en</strong>, zo blijkt uit briev<strong>en</strong> van<br />
Hieronymus", hebb<strong>en</strong> zich in deze tijd op het<br />
terrein van de gezondheidszorg bewog<strong>en</strong>.l''<br />
Stek<strong>en</strong> we de Middellandse Zee over naar<br />
Egypte <strong>en</strong> reiz<strong>en</strong> we bij aankomst door naar<br />
Saïs, dan vind<strong>en</strong> we hier e<strong>en</strong> medische<br />
school waar vrouw<strong>en</strong> lesgav<strong>en</strong> <strong>en</strong> studeer-<br />
d<strong>en</strong>.l! 'Ik kom van de Medische School van<br />
Heliopolis <strong>en</strong> heb gestudeerd aan de<br />
Medische School voor vrouw<strong>en</strong> in Saïs, waar<br />
de toegewijde moeders mij hebb<strong>en</strong> geleerd<br />
op welke manier m<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong> moet g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>',<br />
zo vertelt aan medische stud<strong>en</strong>te uit<br />
Saïs.12<br />
Excounuuuicatie<br />
In de Westeuropese Middeleeuw<strong>en</strong> werd het<br />
onderwijs aan vrouw<strong>en</strong> vaak verwaarloosd<br />
<strong>en</strong> universiteit<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gaandeweg geslot<strong>en</strong><br />
voor vrouw<strong>en</strong>. In Noord-West Europa<br />
zijn universiteit<strong>en</strong> eeuw<strong>en</strong> lang verbod<strong>en</strong><br />
terrein voor vrouw<strong>en</strong> geweest. Alle<strong>en</strong> via de<br />
kloosterdeur. of later via huislerar<strong>en</strong>, kond<strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong> de gang naar de boek<strong>en</strong> nog<br />
mak<strong>en</strong>. In de persoon van Hildegard von<br />
Bing<strong>en</strong> ligt e<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> 'kloostergang'<br />
opgeslot<strong>en</strong>. Zij was e<strong>en</strong> vermaard<br />
schrijfster, arts, diplomate, componiste <strong>en</strong><br />
mystica uit de twaalfde eeuw. 13<br />
De tevred<strong>en</strong> stud<strong>en</strong>te uit Saïs zou, als<br />
Europese vrouw in later eeuw<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> moeilijke<br />
weg te gaan hebb<strong>en</strong> gehad. Het werd<br />
vrouw<strong>en</strong> namelijk ontnom<strong>en</strong> het beroep van<br />
arts in de praktijk te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d<br />
voorbeeld uit de veerti<strong>en</strong>de eeuw is [acoba<br />
Felicie. Deze Flor<strong>en</strong>tijse van geboorte had<br />
e<strong>en</strong> succesvolle arts<strong>en</strong>praktijk in Parijs. In<br />
1322 werd ze niettemin voor de rechter<br />
gedaagd voor het uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van haar vak.<br />
De professor<strong>en</strong> van de Medische School van<br />
Parijs me<strong>en</strong>d<strong>en</strong> dat de ziekt<strong>en</strong>leer alle<strong>en</strong> uit<br />
boek<strong>en</strong> kon word<strong>en</strong> geleerd. 14 Ondanks de<br />
vele lofvolle getuig<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> van haar patiënt<strong>en</strong>,<br />
werd het haar op laste van excommunnicatie<br />
- e<strong>en</strong> zware straf in de Middeleeuw<strong>en</strong><br />
- verbod<strong>en</strong> haar praktijk voort te zett<strong>en</strong>.<br />
Illustratief in dit verband is het citaat van<br />
Barbara Erh<strong>en</strong>reich <strong>en</strong> Deirdre English: 'We<br />
must never confuse professionalism with<br />
expertise. Expertise is something to work for<br />
and to share; professionalism is - by definition<br />
- elitist and exclusive' 15 Het zou tot<br />
1868 dur<strong>en</strong> voordat de Medische School van<br />
Parijs vrouw<strong>en</strong> toeliet tot de studie<br />
medicijn<strong>en</strong>. Drie jaar later mocht in<br />
Nederland de eerste vrouw, Aletta [acobs,<br />
haar studie aan de Groningse medische<br />
faculteit aanvang<strong>en</strong>.<br />
Deze geschied<strong>en</strong>is heeft zich in e<strong>en</strong> andere<br />
vorm voor vroedvrouw<strong>en</strong> herhaald. Van lieverlee<br />
gold<strong>en</strong> voor vroedvrouw<strong>en</strong> ook<br />
beroepsvoorschrift<strong>en</strong>. Zij mocht<strong>en</strong> hun professie<br />
alle<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>d certificaat uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Deze drempelverhoging leidde er<br />
onder andere toe dat er steeds meer vroedemeesters<br />
kwam<strong>en</strong> in plaats van vroedvrouw<strong>en</strong>.<br />
Slechts e<strong>en</strong> paar brokstukk<strong>en</strong> geschied<strong>en</strong>is,<br />
zoals ik die in mijn werkgroep over vrouw<strong>en</strong><br />
in de medische geschied<strong>en</strong>is wilde pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> belangrijk facet om de leemte in<br />
Verloskunde in de 12e eeuw<br />
Bron: Campbell Hurd-Mead, A History of Wam<strong>en</strong><br />
in Medicine<br />
k<strong>en</strong>nis op te vull<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van studies<br />
naar de geschied<strong>en</strong>is van de vrouw<strong>en</strong>gezondheidszorg<br />
(dus meer ruimte voor<br />
vrouw<strong>en</strong>studies creëer<strong>en</strong>). Onderzoek naar<br />
vrouw<strong>en</strong> in de medische geschied<strong>en</strong>is kan<br />
niet op de oude leest zijn geschoeid. Ik d<strong>en</strong>k<br />
dat deze materie gezwind nieuwe onderzoeksmethod<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> interpretaties behoeft.<br />
Ook is het belangrijk om de ideologie achter<br />
de ontwikkeling<strong>en</strong> te verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>.<br />
Wet<strong>en</strong>schap is ge<strong>en</strong> neutraal instrum<strong>en</strong>t. Hel<br />
is e<strong>en</strong> afspiegeling van de maatschappij - eer<br />
door mann<strong>en</strong> gedomineerde maatschappij .<br />
<strong>en</strong> maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong>. Vee<br />
geld gaat naar onderzoek waarvan de rele<br />
vantie nog moet word<strong>en</strong> aangetoond. Terwij<br />
vrouw<strong>en</strong>gezondheidsc<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> -organisatie:<br />
over weinig of ge<strong>en</strong> financiële middelei<br />
beschikk<strong>en</strong>. Meer aandacht zou moet<strong>en</strong> wor<br />
d<strong>en</strong> besteed aan ander<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van wet<strong>en</strong><br />
schap <strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schapsbeoef<strong>en</strong>ing. Het dele:<br />
van k<strong>en</strong>nis kan op vele niveau' s plaatsvir<br />
d<strong>en</strong>. Eén daarvan is het f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> netwel
••<br />
k<strong>en</strong>. Via het creëer<strong>en</strong> van netwerk<strong>en</strong> op<br />
velerlei gebeid in de vrouw<strong>en</strong>gezondheidszorg<br />
kan m<strong>en</strong> ervaring <strong>en</strong> informatie uitwissel<strong>en</strong>.<br />
Laat in de avond van de 21e juli kom<strong>en</strong> Ir<strong>en</strong>e<br />
Hemels <strong>en</strong> ik in de Spaanse hoofdstad aan.<br />
Net zoals vele andere deelneemsters aan de<br />
confer<strong>en</strong>tie vind<strong>en</strong> we e<strong>en</strong> slaapplaats in de<br />
'resid<strong>en</strong>cia de verano' van de Complut<strong>en</strong>se<br />
universiteit. Vrouw<strong>en</strong> uit vrij veel verschill<strong>en</strong>de<br />
land<strong>en</strong> van Europa zijn op de confe-<br />
r<strong>en</strong>tie afgekom<strong>en</strong>.l'' Na Spanje kom<strong>en</strong> de<br />
meeste deelneemsters Uit Nederland. In<br />
totaal zijn meer dan 350 vrouw<strong>en</strong> op de confer<strong>en</strong>tie<br />
aanwezig.<br />
Gelukkig ligt het gebouw waar de confer<strong>en</strong>tie<br />
wordt gehoud<strong>en</strong> op loopafstand. Nog<br />
wat beduusd van het andere ritme <strong>en</strong> de<br />
hogere temperatur<strong>en</strong> prober<strong>en</strong> wij toch 'op<br />
tijd' te zijn voor de op<strong>en</strong>ing van de confer<strong>en</strong>tie.<br />
Naar goede Spaanse gewoonte begint dit<br />
echter veel later dan gepland. Zo zal de hele<br />
confer<strong>en</strong>tie verlop<strong>en</strong>, maar wat wil je met 40<br />
grad<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> <strong>en</strong> slechte v<strong>en</strong>tilatie binn<strong>en</strong>.<br />
Ongerustheid<br />
In Madrid is de w<strong>en</strong>s voor het opzett<strong>en</strong> van<br />
verschill<strong>en</strong>de netwerk<strong>en</strong> duidelijk aanwezig.<br />
E<strong>en</strong> internationaal netwerk voor vrouwelijke<br />
gynaecolog<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> Europees abortusnetwerk<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> 'publikatie'-netwerk zijn het resultaat<br />
van de confer<strong>en</strong>tie.<br />
Iedere ocht<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> bestaande netwerk<strong>en</strong><br />
verteg<strong>en</strong>woordigd op de pl<strong>en</strong>aire forumdiscussies.<br />
Het thema van de eerste dag was<br />
'Feminist analysis and criticism of health<br />
policies'. Hiervoor zat<strong>en</strong> zes verteg<strong>en</strong>woordigsters<br />
van de verschill<strong>en</strong>de groepering<strong>en</strong><br />
aan tafel.l? Voor het internationale netwerk<br />
FINRRAGE(Feminist International Netwerk of<br />
Resistance to Reproductive and G<strong>en</strong>itic<br />
Engineering) mocht ik aanzitt<strong>en</strong> <strong>en</strong> verslag<br />
do<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> doelstelling<strong>en</strong>.<br />
Als ik het ev<strong>en</strong> kort op e<strong>en</strong> rijtje mag zett<strong>en</strong>.<br />
FINRRAGEis e<strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>organisatie, opgericht<br />
tijd<strong>en</strong>s de tweede internationale interdisciplinaire<br />
vrouw<strong>en</strong>confer<strong>en</strong>tie in 1984 in<br />
Groning<strong>en</strong>. FINRRAGEhoudt de internationale<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van anticonceptie,<br />
in-vitrotechniek<strong>en</strong>, 'embryo transfer',<br />
draagmoederschap, sekse-selectietechniek<strong>en</strong>,<br />
g<strong>en</strong>etische manipulatie <strong>en</strong> 'scre<strong>en</strong>ing'<br />
nauwlett<strong>en</strong>d bij. Zij verzamelt de informatie<br />
<strong>en</strong> verspreidt deze onder andere door<br />
het verz<strong>en</strong>d<strong>en</strong> van informatiepakkett<strong>en</strong> naar<br />
alle nationale contactadress<strong>en</strong>.lê Ook de<br />
organisatie van internationale congress<strong>en</strong><br />
draagt bij aan de uitwisseling van informatie<br />
<strong>en</strong> ideeënvorming. Tev<strong>en</strong>s probeert FINRRAGE<br />
de maatschappelijke discussie over deze<br />
onderwerp<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> wereldwijde<br />
beweging op te bouw<strong>en</strong> die de reproductieve<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische manipulatie afwijst.<br />
Ook op de confer<strong>en</strong>tie was sprake van grote<br />
ongerustheid over de ontwikkeling<strong>en</strong> op het<br />
gebied van voortplantings- <strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische<br />
technologieën. Maar in de geplande werk-<br />
groep op 22 juli over de nieuwe voortplantingstechnologieën<br />
kwam<strong>en</strong> kritiekpunt<strong>en</strong><br />
onvoldo<strong>en</strong>de naar vor<strong>en</strong>. Door onze ontevred<strong>en</strong>heid<br />
hierover <strong>en</strong> de gematigde houding<br />
van sommige deelneemsters beslot<strong>en</strong> wij<br />
met e<strong>en</strong> groep Duitse vrouw<strong>en</strong> voor de volg<strong>en</strong>de<br />
dag e<strong>en</strong> werkgroep te organiser<strong>en</strong>. De<br />
discussie werd ingeleid door acht stelling<strong>en</strong><br />
met teg<strong>en</strong>argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> van deze stelling<strong>en</strong><br />
was: 'vrouw<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> deze techniek<strong>en</strong><br />
voor eig<strong>en</strong> emancipatie gebruik<strong>en</strong>'. In de<br />
werkgroep van de vorige dag werd dit<br />
standpunt naar vor<strong>en</strong> gebracht door vrou-<br />
w<strong>en</strong> van CIFFE.19Hier werd ev<strong>en</strong>ee<strong>en</strong>s beargum<strong>en</strong>teerd<br />
dat de ontwikkeling van deze<br />
techniek<strong>en</strong> perspectiev<strong>en</strong> op<strong>en</strong>t voor alle<strong>en</strong>staande<br />
<strong>en</strong>/ of lesbische vrouw<strong>en</strong> die graag<br />
kinder<strong>en</strong> will<strong>en</strong> grootbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> verzor-<br />
g<strong>en</strong>. 20 Het werd voorgesteld alsof dit voorhe<strong>en</strong><br />
niet mogelijk was. In de nieuwe werkgroep<br />
werd dit aspect naast andere ontwikkeling<strong>en</strong><br />
kritisch onder de loep g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>dige <strong>en</strong> interessante gedacht<strong>en</strong>wisseling<br />
volgde.<br />
Technische hoogstandjes<br />
Vrouw<strong>en</strong>, mann<strong>en</strong>, alle<strong>en</strong>staand, lesbisch of<br />
homo hebb<strong>en</strong> altijd al de zorg <strong>en</strong> verantwoording<br />
voor kinder<strong>en</strong> op zich kunn<strong>en</strong><br />
nem<strong>en</strong> (mits daar ge<strong>en</strong> wettelijke bepaling<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> bestaan). Daar hoeft ge<strong>en</strong> in-vitro-fertilisatie<br />
aan te pas te kom<strong>en</strong>. De toepassing<br />
van deze techniek bevestigt juist het beeld<br />
van de (heteroseksuele) vrouw als moeder.<br />
D<strong>en</strong>k hierbij aan de resticties voor lesbische<br />
<strong>en</strong> alle<strong>en</strong>staande vrouw<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> IVF-behandeling.<br />
Er bestaan twee niveau's: het sociale <strong>en</strong><br />
lichamelijke of, zoals het vaak in de discussie<br />
wordt b<strong>en</strong>oemd, het biologische. E<strong>en</strong> onjuiste<br />
invalshoek is ook de gelijkstelling van<br />
complexe <strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tele techniek<strong>en</strong> als<br />
in-vitro-fertilisatie <strong>en</strong> embryo transfer met<br />
kunstmatige inseminatie.U Kunstmatige<br />
inseminatie - zelfinseminatie - is namelijk<br />
e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige techniek. E<strong>en</strong> methode die<br />
door m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zelf kan word<strong>en</strong> toegepast zonder<br />
inschakeling van e<strong>en</strong> arts. De eisprong<br />
wordt niet kunstmatig gestimuleerd of<br />
onderbrok<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ev<strong>en</strong>tuele bevruchting<br />
vindt binn<strong>en</strong> het lichaam van de vrouw<br />
plaats. Terwijl de in-vitro-fertilisatie wél<br />
medisch-technische hoogstandjes vertoont<br />
met alle consequ<strong>en</strong>ties vandi<strong>en</strong>.ê? Het loskoppel<strong>en</strong><br />
van de voortplanting van heteroseksualiteit<br />
is ge<strong>en</strong> nieuwe zaak. Het ontkoppel<strong>en</strong><br />
van de voortplanting van e<strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong>lichaam is wél revolutionair <strong>en</strong><br />
angstaanjag<strong>en</strong>d. 23 Met de toepassing van<br />
deze techniek<strong>en</strong> is niet plotsklaps het lichamelijk<br />
moederschap losgemaakt van sociaal<br />
moeder-/vaderschap. Maar wél is het sinds<br />
de geboorte van de eerste reageerbuisbaby<br />
mogelijk kinder<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> schaaltje te verwekk<strong>en</strong>.<br />
.<br />
Tijd<strong>en</strong>s de discussie in de werkgroep werd<br />
onverbloemd gesteld dat vrouw<strong>en</strong> steeds<br />
meer de autonomie over haar eig<strong>en</strong> repro-<br />
duktie verliez<strong>en</strong>. De ess<strong>en</strong>tie van het debat is<br />
niet de loskoppeling van lichamelijk <strong>en</strong> sociaal<br />
moederschap, maar de ontk<strong>en</strong>ning van<br />
vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> haar reproduktieve vermog<strong>en</strong>s.<br />
G<strong>en</strong>ezing per g<strong>en</strong><br />
Ter afronding van dit uitstapje naar Madrid,<br />
de verschill<strong>en</strong>de cultur<strong>en</strong>, andere zi<strong>en</strong>swijzes<br />
<strong>en</strong> vroegere tijd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> paar concluder<strong>en</strong>de<br />
opmerking<strong>en</strong>. In de vroegere diagnostische<br />
g<strong>en</strong>eeskunde werd het gehele lichaam<br />
in og<strong>en</strong>schouw g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Tev<strong>en</strong>s hechtte<br />
m<strong>en</strong> groot belang aan de omgeving voor het<br />
welzijn van het lichaam <strong>en</strong> g<strong>en</strong>as m<strong>en</strong> vaak<br />
met e<strong>en</strong> verstandig dieet.<br />
Teg<strong>en</strong>woordig is de westerse reguliere<br />
gezondheidszorg gericht op g<strong>en</strong>ezing per<br />
orgaan of g<strong>en</strong>. De m<strong>en</strong>s als één organisme,<br />
als sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d geheel is <strong>en</strong>igszins uit het<br />
oog verlor<strong>en</strong>. Zelfs in de kleinste deeltjes - de<br />
g<strong>en</strong><strong>en</strong> - van ons lichaam wordt naar ziektepatron<strong>en</strong><br />
gezocht.<br />
'Zieke' g<strong>en</strong><strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> wellicht door middel<br />
van g<strong>en</strong>therapie word<strong>en</strong> 'g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>'.24 Het<br />
idee om m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van allerlei 'ziekt<strong>en</strong>' te kunn<strong>en</strong><br />
vrijwar<strong>en</strong> ofwel te verbeter<strong>en</strong>, staat<br />
opnieuw in aanzi<strong>en</strong>. Eug<strong>en</strong>etsche implicaties<br />
kom<strong>en</strong> hierbij om de hoek kijk<strong>en</strong>. Het idee<br />
om alles te kunn<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>, alles te kunn<strong>en</strong><br />
beheers<strong>en</strong> <strong>en</strong> controler<strong>en</strong> is tot e<strong>en</strong> nieuwe<br />
cathechismus van het wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onderzoek verword<strong>en</strong>. Het g<strong>en</strong><strong>en</strong>onderzoek<br />
verheft het DNA tot God: de almachtige<br />
str<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van het bestaan, die ontknoopt<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
De aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> resolutie van de confer<strong>en</strong>tie<br />
beroept zich op de nauwelijks onder toezicht<br />
geplaatste g<strong>en</strong>etische manipulaties van<br />
embryo's, de gevolg<strong>en</strong> hiervan voor vrouw<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de gecontroleerde voortplanting<br />
door middel van de nieuwe voortplantingstechnologieën.<br />
Het nagestreefde beeld werkt<br />
de 'vinding' in de hand. De w<strong>en</strong>s om zwangerschap<br />
<strong>en</strong> voortplanting te kunn<strong>en</strong> beheers<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> controler<strong>en</strong> bevordert het - op grote<br />
schaal - invoer<strong>en</strong> van moderne voortplantingstechniek<strong>en</strong>.<br />
Verontrust<strong>en</strong>d is welke verschijningsvorm<strong>en</strong><br />
ontwikkeling<strong>en</strong> aannem<strong>en</strong>. Medicalisering<br />
hoeft ge<strong>en</strong> valkuil te zijn, maar fnuik<strong>en</strong>d is<br />
wie bepaalt wát gezondheid, gezondheidszorg<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eeskunde inhoud<strong>en</strong>.<br />
Medicalisering in de vorm van beheersing<br />
<strong>en</strong> controle zou plaats moet<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> voor<br />
medicalisering in de vorm van verzorg<strong>en</strong>de<br />
g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> interactie. Belangrijk is om<br />
niet telk<strong>en</strong>s naar techonologische oplossing<strong>en</strong><br />
te zoek<strong>en</strong> voor sociale problem<strong>en</strong>.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> is het van groot belang meer<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> (tijd <strong>en</strong> geld) te creëer<strong>en</strong> voor
I<br />
I<br />
andere vorm<strong>en</strong> van wet<strong>en</strong>schap <strong>en</strong> technologie.<br />
Eén die vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> haar lichaam meer<br />
respecteert.<br />
Linda Wilk<strong>en</strong>s is historica, contactvrouw voor de<br />
Stichting Rhea <strong>en</strong> lid van de internationale coördinatiegroep<br />
FINRRAGE.<br />
Not<strong>en</strong><br />
1. In dit artikel gebruik ik het woord arts niet alle<strong>en</strong><br />
voor dieg<strong>en</strong><strong>en</strong> die bij wet na het aflegg<strong>en</strong> van het<br />
arts<strong>en</strong>exam<strong>en</strong> de titel is verle<strong>en</strong>d: e<strong>en</strong> vroegere<br />
medica is de teg<strong>en</strong>woordige arts.<br />
2. Twee mogelijke sterfdata zijn 1085 <strong>en</strong> 1097.<br />
3. Ordericus Vitalis verhaalt hierover in zijn Historia<br />
Ecclesiastica. john F. B<strong>en</strong>ton, 'Trotula, wom<strong>en</strong>'s problems,<br />
and the professionalization of medicine in the<br />
middle ages', uit: Bullitin of the History of Medicins,<br />
jrg. 59, no. 1 (Spring 1985) pg. 38.<br />
4. Het manuscript geeft zowel deze naam als Practica<br />
secundum Trotu/am (De praktijk volg<strong>en</strong>s Trotuia).<br />
Haar handschrift<strong>en</strong> zijn met verschill<strong>en</strong>de spellings<br />
wijze van haar naam overgeleverd, onder andere<br />
Trota, Trotta, Trocta, Trotula.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
15.<br />
16.<br />
Uit: Experim<strong>en</strong>tarius medicinae, uitgegev<strong>en</strong> door jo<br />
Schottus in 1544 te Straatsburg.<br />
In Tratulae Librum de Passionibus Mulierum, pg. 10.<br />
Kate Campbell Hurd-Mcad, a Hlstory of Wam<strong>en</strong> in<br />
Medicine. From the earliest times to the beginning of the<br />
ninete<strong>en</strong>th c<strong>en</strong>tury, New York (AMS Press) 1977, 1st.<br />
ed. 1938, pg. 30.<br />
idem, pg. 66; Sabijn<strong>en</strong>, volksstam in Midd<strong>en</strong>-Italië.<br />
Hieronymus leefde van 331 of 347 tot 419 of 420.<br />
Elisabeth Antoni, (red.), Briev<strong>en</strong> van Hieronynus<br />
(D<strong>en</strong> Bosch, Geert Grote G<strong>en</strong>ootschap 1941).<br />
Bijvoorbeeld Paula <strong>en</strong> haar dochter. Zij hebb<strong>en</strong> in<br />
Bethlehem e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis gesticht. Zie hiervoor<br />
Campbell Hurd-Mead, a.w., pg. 79.<br />
Nu Sa el Hagar, aan de Nijl in de delta. Reeds vroeg<br />
belangrijk door het heiligdom van de krijgsgodin<br />
Neit. In de 26e dynastie tot hoofdstad van Egypte<br />
gemaakt.<br />
Campbell Hurd-Mead, a.w., pg. 6; Heliopolis ligt t<strong>en</strong><br />
n.O. van Kaïro, waar e<strong>en</strong>s de grote tempel van de<br />
zonnegod Ra stond.<br />
Hildegard von Bing<strong>en</strong> leefde van 1098 tot 1179. Zij<br />
was abdis van het klooster in Bing<strong>en</strong>. Als arts heeft<br />
zij verschill<strong>en</strong>de medische werk<strong>en</strong> op haar naam<br />
staan, onder andere Causae et Cu me (Ziekteoorzak<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eeswijz<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> boek over Hildegards lev<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> is Hildegard e<strong>en</strong> vrouwelijke g<strong>en</strong>ie in de late<br />
middeleeuwe Baarn (Ambo) 1982, 2e dr., geschrev<strong>en</strong><br />
door Etty Mulder.<br />
john F. B<strong>en</strong>ton. 'Trotula', pg. 49.<br />
Barbara Ehr<strong>en</strong>reich and Deirdre English, Witches,<br />
Midwives, and Nurses: A History of Wam<strong>en</strong> Healers,<br />
New York (Feminist Press) 1973, pg. 42.<br />
België, D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>, Finland, Frankrijk.Griek<strong>en</strong>land,<br />
Groot-Brittanië, Ierland, Italië, joegoslavië,<br />
Nederland, Noorweg<strong>en</strong>, Oost<strong>en</strong>rijk, Portugal, West-<br />
Duitsland, Zwitserland. Ook land<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> Europa<br />
war<strong>en</strong> verteg<strong>en</strong>woordigd: Arg<strong>en</strong>tinië, Canada,<br />
Colombia, India, Mexico <strong>en</strong> de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong>.<br />
17. Nel van Dijk, Reg<strong>en</strong>boogfractie (Europees<br />
Parlem<strong>en</strong>t); Sumati Nair, International Solidarity<br />
Campaign for Safe Contraceptives; Leslie Doyal,<br />
Bristol Polytechnic; janita [anss<strong>en</strong>, WEMOS.<br />
18. In meer dan 35 land<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong> mee aan de<br />
opbouw van het netwerk. In ons land is de Stichting<br />
Rhea, de Nederlandse afdeling van FINRRAGE,<br />
werkzaam op het gebied van voortplantingsteehnologieën,<br />
g<strong>en</strong>etische manipulatie <strong>en</strong> eug<strong>en</strong>etica.<br />
Contactadres: Postbus 15105, 3501 BC Utrecht,<br />
tel. 030-711658.<br />
19. CIFFE: é<strong>en</strong>tro de Investigacion y Formacion<br />
Feminista uit Madrid.<br />
20. Dit gezichtspunt vind ik ook doorklink<strong>en</strong> in het arti<br />
kei van Trudi Koek, 'Dilemma's rond reproduktieve<br />
technologieën', in: <strong>Tijdschrift</strong> voor gezondheid <strong>en</strong> politiek,<br />
juni 1989, pg. 103-105.<br />
21. Zie voor e<strong>en</strong> uitgebreide discussie over IVF het arti<br />
kei van Marta Kirejczyk, 'Moeder Natuur e<strong>en</strong> handje<br />
help<strong>en</strong>? De strijd om de betek<strong>en</strong>is van de voortplantingstechnologie',<br />
in: <strong>Tijdschrift</strong> voor <strong>Gezondheid</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>Politiek</strong>, december 1989, pg. 211-215.<br />
22. Voorbeeld<strong>en</strong> van risico' s van e<strong>en</strong> IVF-behandeling<br />
zijn: verhoogde kans op cystes aan de eierstokk<strong>en</strong>,<br />
buit<strong>en</strong>baarmoederlijke zwangerschap <strong>en</strong> beschadiging<br />
van het embryo.<br />
23. Revolutionair in de betek<strong>en</strong>is van e<strong>en</strong> gewelddadige<br />
ommekeer in e<strong>en</strong> maatschappelijke toestand.<br />
24. G<strong>en</strong>therapie is de correctie van' afwijk<strong>en</strong>de' g<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
om ziekt<strong>en</strong> te g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> of te beperk<strong>en</strong>.
••<br />
-e<br />
~TIENTENORGANISATIES<br />
OP WEG NAAR EEN<br />
VERENIGD EUROPA<br />
<strong>en</strong> tweetal mogelijke problem<strong>en</strong><br />
die de Europese e<strong>en</strong>wording<br />
met zich mee zou kunn<strong>en</strong> br<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
zijn aanleiding voor het stell<strong>en</strong> van vrag<strong>en</strong><br />
waar patiënt<strong>en</strong>organisaties rek<strong>en</strong>ing<br />
mee di<strong>en</strong><strong>en</strong> te houd<strong>en</strong>.<br />
Allereerst moet gesteld word<strong>en</strong> dat de<br />
gezondheidszorg als elem<strong>en</strong>t van de sociale<br />
zekerheid in principe e<strong>en</strong> zaak van de nationale<br />
overhed<strong>en</strong> zal blijv<strong>en</strong>.<br />
Desondanks zijn er toch e<strong>en</strong> aantal zak<strong>en</strong> die<br />
zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gaan verander<strong>en</strong>, doordat<br />
de gezondheidszorg natuurlijk niet losstaat<br />
van de rest van de sam<strong>en</strong>leving. En dus ook<br />
niet los van die del<strong>en</strong> van onze sam<strong>en</strong>leving<br />
waar door de Europese e<strong>en</strong>wording juist wel<br />
verandering<strong>en</strong> gaan plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>fondsverzekering zal in principe<br />
door het proces van de Europese e<strong>en</strong>wording<br />
niet aangetast word<strong>en</strong>. Particuliere<br />
ziektekost<strong>en</strong>verzekering<strong>en</strong> daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> vall<strong>en</strong><br />
onder de Europese richtlijn<strong>en</strong> voor het<br />
directe verzekeringswez<strong>en</strong>. In dit verband is<br />
het van belang dat de tweede richtlijn het<br />
verzekeraars mogelijk maakt vanuit het <strong>en</strong>e<br />
land in de EEG in e<strong>en</strong> ander land verzekering<strong>en</strong><br />
te verkop<strong>en</strong>, waarbij m<strong>en</strong> slechts onderworp<strong>en</strong><br />
is aan de regelgeving in het land van<br />
vestiging." Dat betek<strong>en</strong>t dat verzekeraars in<br />
land<strong>en</strong> zonder allerlei solidariteitsheffing<strong>en</strong><br />
(zoals die in Nederland opgelegd zijn) veel<br />
goedkopere verzekering<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gaan<br />
aanbied<strong>en</strong>.<br />
De concurr<strong>en</strong>tie zal daardoor to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>; dit<br />
zal naar alle waarschijnlijkheid tot gevolg<br />
hebb<strong>en</strong> dat er e<strong>en</strong> zekere risicoselectie zal<br />
gaan plaatsvind<strong>en</strong>. M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met geringe<br />
gezondheidsrisico's zull<strong>en</strong> lagere premies<br />
gaan betal<strong>en</strong> dan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met hoge risico's.<br />
Mocht e<strong>en</strong> stelselwijziging 'à la Dekker'<br />
doorgang vind<strong>en</strong> in Nederland, dan wordt<br />
dit probleem alle<strong>en</strong> maar groter, omdat dit<br />
systeem gebaseerd is op concurr<strong>en</strong>tie tuss<strong>en</strong><br />
de verzekeraars.<br />
De Europese e<strong>en</strong>wording is in eerste instantie vooral e<strong>en</strong> economische aange-<br />
leg<strong>en</strong>heid, maar ze heeft ook grote sociale <strong>en</strong> juridische gevolg<strong>en</strong>.<br />
Wat de consequ<strong>en</strong>ties voor de gezondheidszorg <strong>en</strong> de patiënt kunn<strong>en</strong> zijn,<br />
vraagt Eric Verkaar zich af. Hoe kunn<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>organisaties - als verteg<strong>en</strong>-<br />
woordigers van de klantzijde van de gezondheidszorg - op deze economische<br />
integratie reager<strong>en</strong>?<br />
E<strong>en</strong> opiniër<strong>en</strong>d artikel over mogelijke consequ<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> alternatiev<strong>en</strong>.<br />
Medisch toerisllle<br />
Als gevolg van de vrijheid van individu<strong>en</strong><br />
om zich in de Europese geme<strong>en</strong>schap te verplaats<strong>en</strong>,<br />
is er (reeds <strong>en</strong>ige tijd) e<strong>en</strong> regeling<br />
getroff<strong>en</strong> die ziek<strong>en</strong>fondsverzekerd<strong>en</strong> recht<br />
geeft op acute medische hulp in het land<br />
waar zij op zich e<strong>en</strong> bepaald mom<strong>en</strong>t bevind<strong>en</strong>.<br />
Veel particuliere verzekering<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
overig<strong>en</strong>s ook e<strong>en</strong> dergelijke voorzi<strong>en</strong>ing in<br />
hun pakket zitt<strong>en</strong>. Het is niet ond<strong>en</strong>kbaar<br />
dat er door de grote verschill<strong>en</strong> in de kwaliteit<br />
<strong>en</strong> omvang van het verstrekking<strong>en</strong>pakket,<br />
e<strong>en</strong> 'medisch toerisme' gaat ontstaan.<br />
Patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> acute medische indicatie,<br />
die in hun eig<strong>en</strong> land niet in aanmerking<br />
kom<strong>en</strong> voor bepaalde verstrekking<strong>en</strong> of daar<br />
lang op moet<strong>en</strong> wacht<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> zich naar<br />
e<strong>en</strong> ander land verplaats<strong>en</strong> om aldaar wel<br />
(mete<strong>en</strong>) in aanmerking te kom<strong>en</strong> voor de<br />
gew<strong>en</strong>ste hulp. De consequ<strong>en</strong>tie kan zijn dat<br />
- doordat de budgett<strong>en</strong> van instelling<strong>en</strong> niet<br />
aangepast word<strong>en</strong> - het aantal verrichting<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verstrekking<strong>en</strong> voor ingezet<strong>en</strong><strong>en</strong> uit de<br />
eig<strong>en</strong> regio kleiner wordt. Indi<strong>en</strong> budgett<strong>en</strong><br />
wel aangepast word<strong>en</strong>, biedt dit ondernem<strong>en</strong>de<br />
instelling<strong>en</strong> de mogelijkheid om<br />
patiënt<strong>en</strong> te behandel<strong>en</strong> die daar in hun<br />
eig<strong>en</strong> land normaal gesprok<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> recht op<br />
hebb<strong>en</strong>. Dit zet uiteraard het gezondheidszorgsysteem<br />
in het land waar deze patiënt<strong>en</strong><br />
vandaan kom<strong>en</strong> onder druk. Uiteindelijk<br />
moet dit land toch betal<strong>en</strong> voor behandeling<strong>en</strong><br />
die m<strong>en</strong> zich eig<strong>en</strong>lijk niet kan veroorlov<strong>en</strong>.<br />
Bov<strong>en</strong>staande voorbeeld<strong>en</strong> van de (mogelijke)<br />
gevolg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> Europese e<strong>en</strong>wording<br />
op de gezondheidszorg zijn met name consequ<strong>en</strong>ties<br />
van de grote verschill<strong>en</strong> in omvang,<br />
prijs <strong>en</strong> kwaliteit van de verstrekking<strong>en</strong> binn<strong>en</strong><br />
de Europese regio. De vraag die daaruit<br />
gedestilleerd mag word<strong>en</strong>, is of harmonisatie<br />
van die verschill<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>st is. In de<br />
Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> blijk<strong>en</strong> ook grote verschill<strong>en</strong><br />
te bestaan tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de<br />
regio's, dus e<strong>en</strong> absolute noodzaak tot harmonisatie<br />
lijkt op voorhand niet aanwezig.ê<br />
De consequ<strong>en</strong>tie van de grote verschill<strong>en</strong> in<br />
met name de kwaliteit <strong>en</strong> de omvang van het<br />
verstrekking<strong>en</strong>pakket in de vs is echter wel<br />
dat er ook grote verschill<strong>en</strong> bestaan in de<br />
toegang tot goede zorg. Feitelijk is er dus<br />
sprake van e<strong>en</strong> geringe solidariteit tuss<strong>en</strong> de<br />
verschill<strong>en</strong>de stat<strong>en</strong> onderling.<br />
De c<strong>en</strong>trale vraag die patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />
moet<strong>en</strong> beantwoord<strong>en</strong> bij de ontwikkeling in<br />
de richting van e<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>igd Europa is of<br />
e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele harmonisatie wel in het belang<br />
van de eig<strong>en</strong> achterban is.<br />
Zusterorganisaties<br />
Het eerste voorbeeld van mogelijke verandering<strong>en</strong><br />
door de Europese e<strong>en</strong>wording zal<br />
slecht uitpakk<strong>en</strong> voor met name chronische<br />
patiënt<strong>en</strong>. Voor incid<strong>en</strong>tele gebruikers van<br />
gezondheidszorgvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zal e<strong>en</strong> risico-selectie<br />
door verzekeraars daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong><br />
wel gunstig uitpakk<strong>en</strong>. Het voorspelde<br />
medisch toerisme kan heel gunstig zijn voor<br />
chronische patiënt<strong>en</strong> uit andere land<strong>en</strong>,<br />
maar zal waarschijnlijk leid<strong>en</strong> tot langere<br />
wachttijd<strong>en</strong> voor Nederlandse patiënt<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> belangrijk punt bij de beantwoording<br />
van de vraag hoe als patiënt<strong>en</strong>organisaties te<br />
reager<strong>en</strong> op dergelijke Europese ontwikkeling<strong>en</strong>,<br />
is dan ook wi<strong>en</strong>s belang<strong>en</strong> m<strong>en</strong><br />
w<strong>en</strong>st te verteg<strong>en</strong>woordig<strong>en</strong>. Als m<strong>en</strong> eerlijk
is, zal die vraag niet echt moeilijk te beantwoord<strong>en</strong><br />
zijn. Niemand zal graag e<strong>en</strong> stuk<br />
kwaliteit van de eig<strong>en</strong> gezondheidszorg inlever<strong>en</strong>,<br />
ook al zou dat ander<strong>en</strong> t<strong>en</strong> goede<br />
kom<strong>en</strong>. Ik d<strong>en</strong>k dan ook dat patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong><br />
op het feit of ze e<strong>en</strong> verbetering van de zorg<br />
inhoud<strong>en</strong> (op plaats<strong>en</strong> waar deze nog niet<br />
optimaal is), zonder dat daarbij de bestaande<br />
verworv<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> verlor<strong>en</strong> gaan.<br />
Harmonisatie is dus nastrev<strong>en</strong>swaard, mits<br />
deze in opwaartse richting gaat!<br />
Om e<strong>en</strong> verbetering van de gezondheidszorg<br />
elders te realiser<strong>en</strong>, moet<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> in<br />
andere regio's binn<strong>en</strong> Europa zich bewust<br />
word<strong>en</strong> van de mogelijkhed<strong>en</strong> (<strong>en</strong> onmogelijkhed<strong>en</strong>)<br />
die er op het terrein van e<strong>en</strong> specifieke<br />
problematiek of ziekte bestaan.<br />
Nederlandse patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> moeilijk strev<strong>en</strong><br />
naar verbetering van bijvoorbeeld de<br />
Griekse of Spaanse gezondheidszorg.<br />
Contact<strong>en</strong> met buit<strong>en</strong>landse zusterorganisaties<br />
lijk<strong>en</strong> dan ook in eerste instantie e<strong>en</strong> nuttige<br />
manier om k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> ervaring<strong>en</strong> uit te<br />
wissel<strong>en</strong>. Daarbij kan aan buit<strong>en</strong>landse<br />
patiënt<strong>en</strong> uiteraard ook daadwerkelijke<br />
Internationale protestdag van de gezondheidszorg<br />
in Parijs Foto: Wim Salis<br />
ondersteuning gebod<strong>en</strong> word<strong>en</strong> bij het strev<strong>en</strong><br />
naar verbetering<strong>en</strong> in de gezondheidszorg<br />
binn<strong>en</strong> hun (Europese) regio. E<strong>en</strong> mooi<br />
voorbeeld hiervan zijn de contact<strong>en</strong> die de<br />
Landelijke Belang<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging Kind <strong>en</strong><br />
Ziek<strong>en</strong>huis met Europese zusterorganisaties<br />
onderhoudt <strong>en</strong> die vorig jaar geleid hebb<strong>en</strong><br />
tot e<strong>en</strong> Europese verklaring omtr<strong>en</strong>t de recht<strong>en</strong><br />
van het kind in het ziek<strong>en</strong>huis.<br />
Ook ontwikkeling<strong>en</strong> op het niveau van de<br />
Europese politiek kunn<strong>en</strong> door Nederlandse<br />
categorale patiënt<strong>en</strong>organisaties goed in de<br />
gat<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, t<strong>en</strong>minste voor<br />
zover het hun problematiek betreft. Indi<strong>en</strong><br />
noodzakelijk zou sam<strong>en</strong> met Europese zusterver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />
gezam<strong>en</strong>lijk actie ondernom<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. De Nederlandse<br />
Ver<strong>en</strong>iging van Hemofiliepatiënt<strong>en</strong> heeft<br />
vorig jaar, bijvoorbeeld op deze wijze ingespeeld<br />
op e<strong>en</strong> voorstel van het Europese parlem<strong>en</strong>t<br />
om de commerciële handel in bloed<br />
te verbied<strong>en</strong>. Het aannem<strong>en</strong> van dit voorstel<br />
zou grote consequ<strong>en</strong>ties hebb<strong>en</strong> gehad voor<br />
hemofilie-patiënt<strong>en</strong> in Europese land<strong>en</strong> waar<br />
de vrijwillige bloeddonatie niet goed georga-<br />
niseerd is.3 Op e<strong>en</strong> Europese bije<strong>en</strong>komst<br />
van hemofiliever<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> is dan ook het<br />
initiatief g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om te pleit<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
gewijzigd voorstel, waarin wel de int<strong>en</strong>tie<br />
tot e<strong>en</strong> verbod van de commerciële bloedhandel<br />
werd vastgelegd, maar waarin werd<br />
voorgesteld dit verbod pas te effectuer<strong>en</strong><br />
wanneer in alle Europese land<strong>en</strong> de vrijwillige<br />
bloed donatie voldo<strong>en</strong>de geregeld is. Deze<br />
actie in de richting van het Europese parle-<br />
m<strong>en</strong>t heeft in elk geval geleid tot intrekking<br />
van het eerstg<strong>en</strong>oemde wetsvoorstel met<br />
haar verstrekk<strong>en</strong>de gevolg<strong>en</strong>.<br />
Het aangaan van Europese contact<strong>en</strong> door<br />
Nederlandse categorale patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />
met zusterorganisaties kan duidelijk e<strong>en</strong><br />
nuttige zaak zijn, <strong>en</strong>erzijds om k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong><br />
ervaring uit te wissel<strong>en</strong>, anderzijds om politieke<br />
aktie op Europees niveau te ondernem<strong>en</strong>.<br />
Wat dit laatste betreft d<strong>en</strong>k ik niet<br />
alle<strong>en</strong> aan politieke aktie in de richting van<br />
het Europese parlem<strong>en</strong>t, maar ook in de<br />
richting van Europees operer<strong>en</strong>de verzekeraars<br />
<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers of koepels daarvan,<br />
óf in de richting van de farmaceutische<br />
industrie. Ook op het terrein van de eig<strong>en</strong><br />
activiteit<strong>en</strong> kan het nuttig zijn om informatie<br />
uit te wissel<strong>en</strong>, bijvoorbeeld over de ervaring<strong>en</strong><br />
met voorlichtings- of zelfhulpactiviteti<strong>en</strong>.<br />
Financiële zelfhulpactiviteit<strong>en</strong>.<br />
Belangrijk is de vraag of patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />
alle<strong>en</strong> maar moet<strong>en</strong> reager<strong>en</strong> op ontwikkeling<strong>en</strong><br />
die kom<strong>en</strong> gaan óf zelf ook initiatiev<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> nem<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> Europese<br />
geme<strong>en</strong>schap houdt niet alle<strong>en</strong> bedreiging<strong>en</strong><br />
van de eig<strong>en</strong> verworv<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> in, maar kar<br />
ook kans<strong>en</strong> voor de eig<strong>en</strong> achterban inhou.<br />
d<strong>en</strong>. Juist patiënt<strong>en</strong> zijn gebaat bij e<strong>en</strong> internationale<br />
sam<strong>en</strong>werking op het terrein var<br />
onderzoek <strong>en</strong> ontwikkeling met betrekking<br />
tot elke vorm van hulpverl<strong>en</strong>ing. Het is dar<br />
ook belangrijk dat patiênt<strong>en</strong>organisajie<br />
gaan bekijk<strong>en</strong> welke voordel<strong>en</strong> zij kunner
~--------------------------------------------<br />
.,<br />
hebb<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>igd Europa. Als voorbeeld<br />
kan de markt voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>oemd word<strong>en</strong>. De schaalvoordel<strong>en</strong> die<br />
bereikt word<strong>en</strong>, zijn natuurlijk interessant<br />
voor fabrikant<strong>en</strong>, maar ook voor hun cliënt<strong>en</strong>.<br />
Patiënt<strong>en</strong>organisaties zull<strong>en</strong> de eerste<br />
moet<strong>en</strong> zijn om er op te wijz<strong>en</strong> dat behaalde<br />
financiëlevoordel<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> groter afzetgebied<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong>duidige regulering ook in de prijz<strong>en</strong><br />
van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> doorberek<strong>en</strong>d moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>.<br />
Het zal duidelijk zijn dat e<strong>en</strong> aantal<br />
Europese ontwikkeling<strong>en</strong> voor meerdere<br />
problem<strong>en</strong> of ziektebeeld<strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties<br />
heeft. In Nederland reageert het Landelijke<br />
Patiënt<strong>en</strong>/Consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> Platform (LPCP), als<br />
koepelorganisatie van e<strong>en</strong> groot aantal<br />
patiënt<strong>en</strong>organisaties, op allerlei algem<strong>en</strong>e<br />
ontwikkeling<strong>en</strong>, zoals patiënt<strong>en</strong>recht, klachtrecht,<br />
stelselwijziging <strong>en</strong> het conflict tuss<strong>en</strong><br />
specialist<strong>en</strong> <strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>fonds<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> dergelijke<br />
constructie is uiteraard ook op Europees<br />
niveau d<strong>en</strong>kbaar. Naarmate de Europese<br />
integratie to<strong>en</strong>eemt <strong>en</strong> uiteindelijk ook<br />
steeds grotere consequ<strong>en</strong>ties voor de<br />
gezondheidszorg binn<strong>en</strong> de diverse regio's<br />
gaat hebb<strong>en</strong>, wordt de behoefte aan e<strong>en</strong><br />
Europees platform steeds groter. Het lijkt<br />
e<strong>en</strong> goede zaak dat categorale organisaties<br />
nu reeds op internationaal niveau met hun<br />
zusterorganisaties ideeën over e<strong>en</strong> dergelijk<br />
platform besprek<strong>en</strong>.<br />
Missionariss<strong>en</strong>lll<strong>en</strong>taliteit<br />
E<strong>en</strong> van de grote gevar<strong>en</strong> bij de Europese<br />
e<strong>en</strong>wording - <strong>en</strong> bij het strev<strong>en</strong> naar verbetering<br />
van de gezondheidszorg in andere<br />
Europese regio's - is geleg<strong>en</strong> in onz<strong>en</strong> eig<strong>en</strong><br />
'missionariss<strong>en</strong>m<strong>en</strong>taliteit' ofwel onze<br />
gevoel<strong>en</strong>s van culturele suprematie. Wijd<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
dat wij onze zaakjes het best geregeld<br />
hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat ander<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong>voudigweg<br />
kunn<strong>en</strong> kopiër<strong>en</strong>. Daarbij verget<strong>en</strong> we<br />
gemakshalve dat Europa e<strong>en</strong> veelheid aan<br />
cultur<strong>en</strong> k<strong>en</strong>t, die mede de grote verschill<strong>en</strong><br />
in de gezondheidszorg hebb<strong>en</strong> veroorzaakt.<br />
De kwaliteit van onze gezondheidszorg is in<br />
sterke mate gerelateerd aan de hoge mate<br />
van materiële welvaart (<strong>en</strong> aan het belang<br />
dat wij daar aan hecht<strong>en</strong>) ev<strong>en</strong>als aan het<br />
grote belang dat we hecht<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> goede<br />
konditie van ons lichaam. Het is echter heel<br />
goed mogelijk dat lang niet iedere<strong>en</strong> in<br />
Europa ev<strong>en</strong>veel belang hecht aan e<strong>en</strong> lichamelijke<br />
gezondheid op het niveau zoals wij<br />
dat k<strong>en</strong>n<strong>en</strong>. Of misschi<strong>en</strong> heeft m<strong>en</strong> het geld<br />
daar niet voor over, simpelweg omdat m<strong>en</strong><br />
het liever erg<strong>en</strong>s anders aan wil sp<strong>en</strong>der<strong>en</strong>.<br />
Misschi<strong>en</strong> wil m<strong>en</strong> wel niet e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> groot<br />
offer aan arbeidstijd br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> zelfde<br />
materiële welvaart te bereik<strong>en</strong>.<br />
Hoewel het antwoord op deze vrag<strong>en</strong> niet zo<br />
duidelijk is, geeft de ess<strong>en</strong>tie van deze vrag<strong>en</strong><br />
wel aan dat m<strong>en</strong>s.<strong>en</strong>in andere Europese<br />
regio's zelf zull<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong> in hoeverre<br />
zij uit zijn op e<strong>en</strong> gezondheidszorg, zoals<br />
wij die k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>en</strong> in hoeverre zij dus van<br />
onze ervaring<strong>en</strong> gebruik will<strong>en</strong> én kunn<strong>en</strong><br />
mak<strong>en</strong>.<br />
Euroforie<br />
Het is beslist niet zo dat mijn conclusie is dat<br />
met de Europese e<strong>en</strong>wording op korte termijn<br />
in de gezondheidszorg <strong>en</strong>orme verandering<strong>en</strong><br />
te verwacht<strong>en</strong> zijn. Het proces van<br />
integratie zal lange tijd in beslag nem<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
zal ook meer e<strong>en</strong> vanzelfsprek<strong>en</strong>d dan e<strong>en</strong><br />
geforceerd karakter hebb<strong>en</strong>. Het proces van<br />
Europese e<strong>en</strong>wording is vergelijkbaar met<br />
de ontwikkeling naar nationale stat<strong>en</strong>, die<br />
ook lange tijd in beslag heeft g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het<br />
is bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zeer onwaarschijnlijk dat, zelfs<br />
op de langere termijn, de nationale overhed<strong>en</strong><br />
zull<strong>en</strong> verdwijn<strong>en</strong> of veel aan kracht<br />
inboet<strong>en</strong>. Overhaaste reacties op de<br />
Europese e<strong>en</strong>wording zijn dan ook op z'n<br />
minst voorbarig. De - in sommige kring<strong>en</strong><br />
aanwezige - Euroforie is dan ook beslist<br />
meer 'wishfull thinking' dan werkelijkheid.<br />
Patiënt<strong>en</strong>organisaties moet<strong>en</strong> dan ook zeker<br />
niet d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> dat ze 'de boot miss<strong>en</strong>', als ze<br />
nu niet onmiddellijk aan het Europa van<br />
1992gaan d<strong>en</strong>k<strong>en</strong>. Daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> lijkt het proces<br />
van de Europese integratie ook niet<br />
omkeerbaar: langzaam maar zeker zull<strong>en</strong> de<br />
gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> vervag<strong>en</strong>, maar dat is niets nieuws!<br />
Het lijkt dan ook verstandig om onderhand<br />
toch e<strong>en</strong>s te gaan nad<strong>en</strong>k<strong>en</strong> over wat de<br />
voordel<strong>en</strong> voor (groep<strong>en</strong>) patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
zijn, indi<strong>en</strong> er meer contact<strong>en</strong> met andere<br />
land<strong>en</strong> in Europa mogelijkzijn.<br />
Tot slot di<strong>en</strong>t opgemerkt te word<strong>en</strong> dat niet<br />
alle<strong>en</strong> de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de stat<strong>en</strong> van West-<br />
Europa vervag<strong>en</strong>, maar ook de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
Europa <strong>en</strong> de rest van de wereld. De<br />
rec<strong>en</strong>te ontwikkeling<strong>en</strong> in Oost-Europa zijn<br />
daar e<strong>en</strong> mooi voorbeeld van. Waarom niet<br />
meer contact<strong>en</strong> met land<strong>en</strong> achter het voormalige<br />
ijzer<strong>en</strong> gordijn? Ook is d<strong>en</strong>kbaar dat<br />
we ons richt<strong>en</strong> op meer contact<strong>en</strong> met derdewereldland<strong>en</strong>.<br />
Daarvan kan e<strong>en</strong> hoop<br />
geleerd word<strong>en</strong>. Andersom kunn<strong>en</strong> deze<br />
land<strong>en</strong> geholp<strong>en</strong> word<strong>en</strong> met het oploss<strong>en</strong><br />
van problem<strong>en</strong> in hun gezondheidszorg.<br />
Ook patiënt<strong>en</strong>organisaties kunn<strong>en</strong> daar hun<br />
ste<strong>en</strong>tje aan bijdrag<strong>en</strong>.<br />
Eric Verkaar is als socioloog verbond<strong>en</strong> aan de de<br />
faculteit <strong>Gezondheid</strong>stoei<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> van de<br />
Erasmus Universiteit. Hij publiceert regelmatig<br />
over de patiën t<strong>en</strong> beweging.<br />
Not<strong>en</strong><br />
1. 'Ligt er e<strong>en</strong> Europese tijdbom onder onze solidari<br />
teit?' in: Inzet, <strong>nr</strong>. 11,1989 pg. 12-13. Zie ook de bijdrage<br />
van Van Otterloo elders in dit nummer.<br />
2. Kirkmann-Liff, B.:lnter-State Variation in Medicaid<br />
and Healt Insurance Regulation: Implications of<br />
American Experi<strong>en</strong>ces lor Health Insurance in the<br />
European Community'. Paper pres<strong>en</strong>ted at the con<br />
gress Health Care in Europe after 1992, Rotterdam,<br />
oktober 1989.<br />
3. Zie hiervoor ook het artikel van Cees Smit in dit<br />
nummer.<br />
,
ET EUROPESE<br />
I~IND VAN<br />
MORGEN<br />
et beeld van Europa van e<strong>en</strong><br />
overzichtelijke, in machtsblokk<strong>en</strong><br />
opgedeelde sam<strong>en</strong>leving<br />
verandert. Migratie, transmigratie, unificatie<br />
van beide Duitsland<strong>en</strong> <strong>en</strong> omw<strong>en</strong>teling<strong>en</strong> in<br />
het Oostblok bepal<strong>en</strong> de nieuwe achtergrond<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> in ieder geval economisch <strong>en</strong><br />
monetair sam<strong>en</strong>vloei<strong>en</strong>d contin<strong>en</strong>t. De positie<br />
van het kind, de jongere in dit geheel is te<br />
beschrijv<strong>en</strong> in gemiddeld<strong>en</strong>. Als geheel ontstaan<br />
er dan gemiddeld<strong>en</strong> die gunstiger zijn<br />
dan die in bijvoorbeeld de Derde Wereld.<br />
Maar gemiddeld<strong>en</strong> zijn bedrieglijk; slechts<br />
door uiterst<strong>en</strong> wordt de 'Vierde Wereld'<br />
zichtbaar. Derde-Wereld-toestand<strong>en</strong> onder<br />
de rook van de schoorst<strong>en</strong><strong>en</strong> van de welvaartsmaatschappij.<br />
Het mag duidelijk zijn dat er ge<strong>en</strong> standaard<br />
of gemiddeld gezondheids- of welzijnsprofiel<br />
gehanteerd mag word<strong>en</strong> bij het d<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
over Europa nu <strong>en</strong> na 1992.Daarvoor zijn de<br />
verschill<strong>en</strong> te groot; verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
regio's, tuss<strong>en</strong> land<strong>en</strong> onderling, ja zelfs tuss<strong>en</strong><br />
wijk<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> één stad. In zoverre is het<br />
profiel wel van toepassing, vooral waar het<br />
gaat om de vele gezicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> onderlinge<br />
relaties tuss<strong>en</strong> demografische factor<strong>en</strong> of<br />
ontwikkeling<strong>en</strong>, biologische factor<strong>en</strong>, leefwijz<strong>en</strong>,<br />
zorgvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, maatschappelijke<br />
<strong>en</strong> fysieke omgeving. Het gezondheidsprofiel<br />
wordt in hoge mate bepaald door<br />
deze determinant<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> dynamisch, wissel<strong>en</strong>d<br />
geheel naar plaats <strong>en</strong> tijd. Alhoewel?<br />
Ondanks verschill<strong>en</strong> in woonland zull<strong>en</strong><br />
kinder<strong>en</strong> in gebied<strong>en</strong> met sociale stress, aan<br />
vergelijkbare risico's blootgesteld, e<strong>en</strong> zelfde<br />
matige gezondheidstoestand verton<strong>en</strong> met<br />
slechte kans<strong>en</strong> op de goede zak<strong>en</strong> des<br />
lev<strong>en</strong>s. Van Dublin tot Parijs, van<br />
Amsterdam tot Stockholm overal zal m<strong>en</strong><br />
Het beeld dat van Europa opdoemt, is dat van e<strong>en</strong> veerkrachtige sam<strong>en</strong>leving,<br />
waarin economische groei gevolgd wordt door sociale vernieuwing. Na no-<br />
nons<strong>en</strong>s komt warmte. De gezondheidstoestand van de kinder<strong>en</strong> in dat<br />
Europa is echter niet uniform <strong>en</strong> e<strong>en</strong>duidig rooskleurig. Het lichamelijk <strong>en</strong><br />
geestelijk functioner<strong>en</strong> van kinder<strong>en</strong> is afhankelijk van veel factor<strong>en</strong>, waarvan<br />
de ontwikkeling na 1992 nog te rad<strong>en</strong> laat.<br />
Welke zijn de ontwikkeling<strong>en</strong> die de kindergezondheid beïnvloed<strong>en</strong>? Wat zijn<br />
de kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> wat zijn de gevar<strong>en</strong>? En vooral ook: hoe Europees zijn kinder<strong>en</strong><br />
in het nieuwe Europa, <strong>en</strong> is er daarbij sprake van e<strong>en</strong> minimum gezondheids<strong>en</strong><br />
welzijnsprofiel voor iedere<strong>en</strong>?<br />
eiland<strong>en</strong> van deprivatie ontmoet<strong>en</strong> in de<br />
onvermijdelijkeslopp<strong>en</strong>wijk<strong>en</strong>.<br />
D<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan het Europese kind moet niet in<br />
stereotyp<strong>en</strong> verlop<strong>en</strong>. Daarvoor zijn de verschill<strong>en</strong><br />
te evid<strong>en</strong>t. Het kind in Europa kan<br />
tot e<strong>en</strong> etnische minderheidsgroep behor<strong>en</strong><br />
of chronisch ziek zijn. Het kan deel zijn van<br />
e<strong>en</strong> gezin waar tegelijk meerdere ongunstige<br />
factor<strong>en</strong> als werkloosheid <strong>en</strong> ongezondheid<br />
aanwezig zijn, e<strong>en</strong> slecht milieu met betrekking<br />
tot won<strong>en</strong>, lev<strong>en</strong>sstijl, risicogedrag<br />
<strong>en</strong>zovoort. Er kan sprake zijn van e<strong>en</strong><br />
gestoord verlop<strong>en</strong>de ontwikkeling door e<strong>en</strong><br />
combinatie van geestelijke, lichamelijke <strong>en</strong><br />
sociale factor<strong>en</strong>. Maar ev<strong>en</strong>zo kan het<br />
Europese kind e<strong>en</strong> bloz<strong>en</strong>d, blank, fit <strong>en</strong> fier<br />
wez<strong>en</strong> zijn dat volop in de hoofdstroom van<br />
de welvaartsstaat verkeert met goede kans<strong>en</strong><br />
voor lev<strong>en</strong>, groei-ontwikkeling <strong>en</strong> protectie.<br />
Corrrpfex e saIll<strong>en</strong>leving<br />
Minimaal 10, maar wellicht 25% van elke<br />
populatie lijdt aan e<strong>en</strong> of andere vorm van<br />
e<strong>en</strong> chronische ziekte of aando<strong>en</strong>ing.<br />
Variër<strong>en</strong>d van reuma tot diabetes <strong>en</strong> van<br />
leer- <strong>en</strong> leesstoorniss<strong>en</strong> tot geestelijke <strong>en</strong><br />
motorische retardatie. VoorNederland alle<strong>en</strong><br />
al betek<strong>en</strong>t dit dat minst<strong>en</strong>s 400. 000 kinder<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> jonger<strong>en</strong>, maar wellicht twee <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
half maal zoveel, gehandicapt zijn.<br />
Mom<strong>en</strong>teel weet niemand precies hoeveel<br />
kinder<strong>en</strong> e<strong>en</strong> chronische ziekte hebb<strong>en</strong>. Er is<br />
weinig betrouwbaar epidemiologisch onderzoek<br />
verricht. Aan de Nordie School of Public<br />
Health te Got<strong>en</strong>burg (Zwed<strong>en</strong>) wordt thans<br />
e<strong>en</strong> veelomvatt<strong>en</strong>d onderzoek verricht naar<br />
aard <strong>en</strong> omvang van chronische ziekt<strong>en</strong> bij<br />
kinder<strong>en</strong>. Deze studie heeft betrekking op de<br />
situatie in Ijsland, Finland, Noorweg<strong>en</strong>,<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> <strong>en</strong> Zwed<strong>en</strong>. De voorlopige<br />
resultat<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat de problem<strong>en</strong> van<br />
kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> chronische<br />
ziekte aanzi<strong>en</strong>lijk zijn, <strong>en</strong> vooral voor hun<br />
directe omgeving: ouders, broertjes <strong>en</strong> zusjes.<br />
In Nederland wet<strong>en</strong> we weinig van de consequ<strong>en</strong>ties<br />
<strong>en</strong> uitdaging<strong>en</strong> van chronische<br />
ziekt<strong>en</strong>. De laatste maand<strong>en</strong> is de belangstelling<br />
voor chronische ziekt<strong>en</strong> in ons land stijg<strong>en</strong>de,<br />
maar met name voor ouder<strong>en</strong>.<br />
Duidelijk is dat de 'overleefbaarheid' van<br />
kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> is toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Per jaar<br />
word<strong>en</strong> niet meer kinder<strong>en</strong> gebor<strong>en</strong> mei<br />
hartafwijking<strong>en</strong>, pancreasfibrose of diabetes<br />
mellitus. Wel word<strong>en</strong> zij ouder dankzij de<br />
medische, technische <strong>en</strong> farmacotherapeuti<br />
sche mogelijkhed<strong>en</strong>. Dus ge<strong>en</strong> stijging var<br />
de incid<strong>en</strong>tie, maar wel van de preval<strong>en</strong>tie<br />
De afgelop<strong>en</strong> io jaar is er e<strong>en</strong> zev<strong>en</strong>voudig.<br />
stijging van de overleving opgetred<strong>en</strong> val<br />
kinder<strong>en</strong> met pancreasfibrose, e<strong>en</strong> tweevou<br />
dige stijging van de overleving van kindere<br />
met spina bifida <strong>en</strong> leukemie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> twee<br />
tot zev<strong>en</strong>voudige overleving van kindere<br />
met aangebor<strong>en</strong> hartafwijking<strong>en</strong>. 98% va<br />
alle kinder<strong>en</strong> met CARA wordt ouder dan 2<br />
jaar; 65%met e<strong>en</strong> aangebor<strong>en</strong> hartafwijkirq<br />
95%met diabetes' 50%met e<strong>en</strong> spina bifid,<br />
90%met hemofilie;60%met pancreasfibros
1<br />
~<br />
"<br />
·1<br />
'r t.y<br />
Foto: Wim Salis<br />
De overleving steeg al met al van ongeveer<br />
44% in de jar<strong>en</strong> zev<strong>en</strong>tig tot gemiddeld 85%<br />
nu. Alhoewel tot nu toe e<strong>en</strong> dramatische stijging<br />
van het aantal jonger<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinder<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> chronische ziekte heeft plaatsgevond<strong>en</strong>,<br />
lijkt het niet erg waarschijnlijk dat deze<br />
tr<strong>en</strong>d zich zal voortzett<strong>en</strong>. Er valt slechts e<strong>en</strong><br />
geringe stijging te verwacht<strong>en</strong>. Als de<br />
gemiddelde overleving to<strong>en</strong>eemt, kan er<br />
slechts e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van omstreeks 15% zijn<br />
van chronisch zieke kinder<strong>en</strong> die volwass<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>, t<strong>en</strong>minste er vanuit gaande dat er<br />
ge<strong>en</strong> dramatische geboortestijging in de rest<br />
van de eeuw plaatsvindt.Wellicht valt er nog<br />
e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke stijging te verwacht<strong>en</strong> van<br />
de zog<strong>en</strong>aamde leer- <strong>en</strong> leesstoorniss<strong>en</strong>. Als<br />
t<strong>en</strong>minste de tuss<strong>en</strong> 1970 <strong>en</strong> 1982 in Amerika<br />
geconstateerde to<strong>en</strong>ame 'met 120% zich ook<br />
bij ons nog voordoet. Hoe complexer de<br />
sam<strong>en</strong>leving, hoe meer individu<strong>en</strong> uit de<br />
boot vall<strong>en</strong>. Vroeger war<strong>en</strong> de kans<strong>en</strong> voor<br />
deelname aan het sociale verkeer ook voor<br />
minder begaafd<strong>en</strong> redelijk. Op de e<strong>en</strong> of<br />
andere wijze kond<strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> dyslexie<br />
of Minimal Brian Dysfunction (thans<br />
Att<strong>en</strong>tion Déficit Disorder g<strong>en</strong>oemd) wel aan<br />
de slag in simpele ban<strong>en</strong>. Het aantal 'simpele'<br />
ban<strong>en</strong> neemt af, eis<strong>en</strong> word<strong>en</strong> hoger <strong>en</strong><br />
verander<strong>en</strong> sneller.<br />
T<strong>en</strong> slotte valt te voorzi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> aantal jonger<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> chronische ziekte<br />
deze wel overleeft, maar minder fit <strong>en</strong> meer<br />
beperkt uit de behandelingsfase komt. Al<br />
dan niet lev<strong>en</strong>slang afhankelijk van medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
of technologie. In dit opzicht kan<br />
gedacht word<strong>en</strong> aan kinder<strong>en</strong> die heel vroeg<br />
<strong>en</strong> heel klein gebor<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, langdurig<br />
beademing behoefd<strong>en</strong> <strong>en</strong> als restverschijnsel<br />
e<strong>en</strong> bronchopulmonale dysplasie overhield<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> aanhoud<strong>en</strong>de extra zuurstof- of<br />
beademingsbehoefte. Deze zog<strong>en</strong>aamde BPDkinder<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> nu succesvol thuis behandeld.<br />
Niemand kan voorspell<strong>en</strong> hoe oud zij<br />
zull<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Niemand weet ook om hoeveel<br />
kinder<strong>en</strong> het gaat nu <strong>en</strong> later, hier <strong>en</strong><br />
elders.<br />
Kinder<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> levertransplantatie of bijvoorbeeld<br />
e<strong>en</strong> hart- of longtransplantatie<br />
ondergaan (waarschijnlijk in deze eeuw nog<br />
e<strong>en</strong> geaccepteerde wijze van handel<strong>en</strong> bij<br />
sommige aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>) zull<strong>en</strong> e<strong>en</strong> toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
'overleefbaarheid' ervar<strong>en</strong>. Maar dan<br />
wel met e<strong>en</strong> grotere zorgbehoefte <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
wissel<strong>en</strong>de mate van lichamelijke, geestelijke<br />
<strong>en</strong> sociale validiteit.<br />
Supergezond<br />
D<strong>en</strong>k<strong>en</strong>d aan Europa in 1992 <strong>en</strong> later, zi<strong>en</strong><br />
wij e<strong>en</strong> grote <strong>en</strong> groei<strong>en</strong>de groep jonger<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> chronische ziekte. Is gezond zijn nog<br />
normaal als bijna e<strong>en</strong> kwart van de bevolking<br />
voortdur<strong>en</strong>d ziek is, <strong>en</strong> als daarnaast 10<br />
á 20% episodes van e<strong>en</strong> vorm van acute ziekte<br />
of gezondheidsstoornis doormaakt? Op<br />
d<strong>en</strong> duur zal ons d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> over gezondheid<br />
<strong>en</strong> ziekte e<strong>en</strong> bijstelling moet<strong>en</strong> ondergaan.<br />
De wereld van Peter Stuyvesant <strong>en</strong> de Coca-<br />
Colaspotjes met supergezonde. sportieve,<br />
tomeloos <strong>en</strong>ergieke, twinkel<strong>en</strong>de twintigers<br />
<strong>en</strong> driftige dertigers bestaat niet.<br />
Supergezond zijn <strong>en</strong> helemaal niets manker<strong>en</strong>,<br />
ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele ziekte, kwaal of handicap<br />
hebb<strong>en</strong>? Ziedaar de uitzondering van de<br />
norm, de afwijking van de toekomst. Voor<br />
onze zorgsystem<strong>en</strong>. voor het onderwijsbeleid,<br />
huisvesting, arbeidsvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
sociaal verzekeringsstelsel red<strong>en</strong> tot antici-<br />
,
per<strong>en</strong>de <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tieve actie, al beginn<strong>en</strong>d<br />
op jeugdige leeftijd.<br />
De gevolg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> chronische ziekte zijn<br />
veelvoudig <strong>en</strong> do<strong>en</strong> zich op diverse niveaus<br />
voor. Er zijn verscheid<strong>en</strong>e sociale stressor<strong>en</strong><br />
die het sociaal, lichamelijk <strong>en</strong> geestelijk functioner<strong>en</strong><br />
rak<strong>en</strong>. <strong>Gezondheid</strong> is niet e<strong>en</strong> doel,<br />
maar e<strong>en</strong> middel. E<strong>en</strong> middel om w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
doel<strong>en</strong> te realiser<strong>en</strong>. Wat wil ik, wat kan ik?<br />
Jonger<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> chronische ziekte kom<strong>en</strong><br />
vaak niet zo ver. Hun streving<strong>en</strong> <strong>en</strong> ambities<br />
zijn niet ontwikkeld. Er zijn gevoel<strong>en</strong>s van<br />
angst <strong>en</strong> schuld, schoolverzuim, spijbel<strong>en</strong>,<br />
slaapstoorniss<strong>en</strong>, gedragsstoorniss<strong>en</strong>, sociale<br />
isolatie <strong>en</strong> achterstand in sociale ontwikkeling.<br />
Zij hebb<strong>en</strong> minder vri<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Er is angst<br />
voor e<strong>en</strong> escalatie van de ziekte, er is onzekerheid<br />
over de toekomst, er bestaat e<strong>en</strong> reële<br />
dreiging vroeg te stef'.;<strong>en</strong>, <strong>en</strong> het verloop<br />
van de ziekte is grillig <strong>en</strong> onvoorspelbaar. Er<br />
zijn aanzi<strong>en</strong>lijke problem<strong>en</strong> bij de keuze van<br />
e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de school, beroep of vrije-tijdsactiviteit<strong>en</strong>.<br />
Deze <strong>en</strong> andere secundaire handicaps<br />
kunn<strong>en</strong> het lev<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> jongere met<br />
e<strong>en</strong> chronische ziekte vergall<strong>en</strong>. Bij ongeveer<br />
30% van alle chronisch ziek<strong>en</strong> tred<strong>en</strong> deze<br />
gerelateerde secundaire psychosociale problem<strong>en</strong><br />
op. Zij belemmer<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sociale integratie.<br />
Op het gezin <strong>en</strong> de directe omgeving heeft<br />
de chronische ziekte vaak ook e<strong>en</strong> negatieve<br />
invloed. Teleurstelling, angst <strong>en</strong> schuld bij de<br />
ouders. Gevoel<strong>en</strong>s van jaloezie om aandacht,<br />
maar ook schuld <strong>en</strong> angst bij broertjes <strong>en</strong><br />
zusjes. In plaats van de ontwikkeling tot<br />
onafhankelijkheid bestaat de kans op overprotectie.<br />
De verantwoordelijkheid voor de<br />
effectiviteit van het behandelingsplan legt<br />
e<strong>en</strong> zware last op de schouders van het<br />
gezin. Dat het gezin als systeem wele<strong>en</strong>s<br />
instort is begrijpelijk. Te meer als er tegelijkertijd<br />
aan verschill<strong>en</strong>de uitdaging<strong>en</strong> het<br />
hoofd moet word<strong>en</strong> gebod<strong>en</strong>.<br />
De chronische ziekte heeft niet alle<strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties<br />
voor het individu, maar ook voor<br />
het gezin, de sam<strong>en</strong>leving <strong>en</strong> de gezondheidszorg.<br />
Gezonde broertjes <strong>en</strong> zusjes lop<strong>en</strong><br />
ev<strong>en</strong>zeer risico's op e<strong>en</strong> gestoorde psychosociale<br />
ontwikkeling. Dus zelfs al b<strong>en</strong> je<br />
gezond, dan nog kun je in je maatschappelijk<br />
functioner<strong>en</strong> belemmerd word<strong>en</strong> als je broer<br />
of zus e<strong>en</strong> chronische ziekte heeft. De ziekte<br />
neem je niet over, wel de gelijke kans op<br />
secundaire handicaps. E<strong>en</strong> tot nog toe niet<br />
overal doorgedrong<strong>en</strong> besef.<br />
Natuurlijk is ook het teg<strong>en</strong>deel waar. De<br />
ervaring van e<strong>en</strong> chronische ziekte kan tot<br />
e<strong>en</strong> verdieping <strong>en</strong> verrijking van de familie<strong>en</strong><br />
gezinssituatie leid<strong>en</strong>.<br />
Wat zijn de consequ<strong>en</strong>ties voor de maatschappij?<br />
Hoe pass<strong>en</strong> de voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in<br />
soort <strong>en</strong> aantal, bereikbaarheid <strong>en</strong> betaalbaarheid<br />
bij de behoeft<strong>en</strong>? In het ontwikkelde<br />
deel van Europa is e<strong>en</strong> grote groei in<br />
medisch technologische mogelijkhed<strong>en</strong> te<br />
zi<strong>en</strong>. Soms lijkt het dat alles wat kan <strong>en</strong> mag,<br />
ook moet. Discussies over selectie <strong>en</strong> pijnlijke<br />
keuzes word<strong>en</strong> uit de weg gegaan.<br />
Het lijkt er dan ook op dat t<strong>en</strong>minste in de<br />
rijkere Europese land<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de voorwaard<strong>en</strong><br />
vervuld zijn om ook het lev<strong>en</strong> van<br />
chronisch zieke kinder<strong>en</strong> draaglijk te mak<strong>en</strong>.<br />
Na te toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> 'overleefbaarheid' e<strong>en</strong><br />
geleidelijk toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> leefbaarheid van het<br />
lev<strong>en</strong>. Tuss<strong>en</strong> droom <strong>en</strong> daad zi<strong>en</strong> wij ook<br />
hier regels <strong>en</strong> belemmering<strong>en</strong>.<br />
Plan van aanpak<br />
Wil m<strong>en</strong> secundaire handicaps voorkom<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> sociale integratie bevorder<strong>en</strong>, dan is e<strong>en</strong><br />
plan van aanpak nodig waarin met zoveel<br />
mogelijk aspect<strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> wordt.<br />
Dit zijn niet in de eerste plaats strikt medische<br />
zak<strong>en</strong>. Wel sociale <strong>en</strong> maatschappelijke<br />
zak<strong>en</strong>, 'post-medische' actie <strong>en</strong> zorg.<br />
1. Vroegtijdige opsporing, diagnostiek <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tie<br />
Het spreekt vanzelf dat vroegtijdige opsporing<br />
<strong>en</strong> diagnostiek e<strong>en</strong> van de pijlers hoort<br />
te zijn onder elk stelsel van jeugdgezondheidszorg.<br />
Scre<strong>en</strong>ingprogramma's voor ph<strong>en</strong>ylketonurie<br />
(PKu-ziekte) <strong>en</strong> cong<strong>en</strong>itale<br />
hypothyroïdie (CHT) zijn in de meeste<br />
Europese land<strong>en</strong> ingevoerd <strong>en</strong> betek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> verdere reductie van vermijdbare oorzak<strong>en</strong><br />
van psychomotorische retardatie. In de<br />
toekomst is wellicht uitbreiding tot e<strong>en</strong> aantal<br />
ander<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> mogelijk. Nu al<br />
vindt scre<strong>en</strong>ing plaats voor gezichtsvermog<strong>en</strong>,<br />
gehoor <strong>en</strong> ontwikkeling.<br />
Voor alle chronische ziekt<strong>en</strong> geldt dat vroegtijdige<br />
onderk<strong>en</strong>ning van belang is, ook al<br />
leidt dit niet tot e<strong>en</strong> beter resultaat of verloop<br />
van de ziekte. Wel vermindert het de<br />
tijd van angst <strong>en</strong> onzekerheid.<br />
Voor de prev<strong>en</strong>tie van secundaire handicaps<br />
bij kinder<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> chronische ziekte di<strong>en</strong>t<br />
e<strong>en</strong> programma 'aan de bron' ontwikkeld te<br />
word<strong>en</strong>. Gelijktijdig met het vaststell<strong>en</strong> van<br />
de diagnose di<strong>en</strong>t ook e<strong>en</strong> schatting gemaakt<br />
te word<strong>en</strong> van de kans op toekomstige stoorniss<strong>en</strong><br />
in het psycho-sociaal functioner<strong>en</strong>.<br />
Hiervoor is het nodig middels onderzoek<br />
antwoord te krijg<strong>en</strong> op de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong>:<br />
a. Is het mogelijk relevante psychosocialebeperking<strong>en</strong><br />
vroeg te onderk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>?<br />
b. Welke individuele biologische, psychologische<br />
<strong>en</strong> sociale factor<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> 'succesvolle' verwerking van chronische<br />
ziekt<strong>en</strong>?<br />
c. Welke factor<strong>en</strong> belemmer<strong>en</strong> e<strong>en</strong> 'succesvolle'<br />
verwerking?<br />
d. Welke kinder<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> slechte respectievelijke<br />
goede kans<strong>en</strong>, wat is hun profiel?<br />
e. Is het mogelijk method<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>tie<br />
verder te ontwikkel<strong>en</strong>, gericht op secundaire<br />
<strong>en</strong> tertiaire prev<strong>en</strong>tie van gerelateerde<br />
psychosociale stoorniss<strong>en</strong>?<br />
2. Betrouwbaar <strong>en</strong> volledig onderzoek<br />
Wij moet<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> gewoonte van mak<strong>en</strong> om<br />
bij elk kind met e<strong>en</strong> chronische ziekte van<br />
meet af aan e<strong>en</strong> schatting te mak<strong>en</strong> van de te<br />
verwacht<strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties op sociaal, lichamelijk<br />
<strong>en</strong> geestelijk gebied in relatie tot de<br />
draagkracht <strong>en</strong> natuurlijke hulpvorm<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
steunpunt<strong>en</strong>. Verdere methodische ontwikkeling<br />
<strong>en</strong> toepassing van e<strong>en</strong> dergelijke<br />
werkwijze zal ter hand g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong>.<br />
3. Coördinatie<br />
Fortiori geldt bij chronische ziekt<strong>en</strong> dat<br />
onderlinge afstemming van multidisciplinaire<br />
hulp noodzakelijk is. Veel hulpverl<strong>en</strong>ers<br />
met verschill<strong>en</strong>de achtergrond<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
betrokk<strong>en</strong> zijn bij het kind <strong>en</strong> het gezin. Er<br />
moet sprake zijn van teamwork tuss<strong>en</strong> kinderarts<strong>en</strong>,<br />
huisarts<strong>en</strong>, andere medische specialist<strong>en</strong>,<br />
verpleegkundig<strong>en</strong>, maatschappelijk<br />
werker, beroepskeuzeadviseur, psycholog<strong>en</strong>,<br />
orthopedagog<strong>en</strong>, fysiotherapeut<strong>en</strong>, logopedist<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> leerkracht<strong>en</strong>. De behandeling di<strong>en</strong>t<br />
planmatig <strong>en</strong> totaal te zijn.<br />
4. Zelfzorg<br />
Al in e<strong>en</strong> vroeg stadium di<strong>en</strong>t zelfzorg gestimuleerd<br />
te word<strong>en</strong>. Naast de ontwikkeling<br />
van onafhankelijkheid heeft dit e<strong>en</strong> gezonde<br />
d<strong>en</strong>aturalisatie tot gevolg.<br />
Patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> e<strong>en</strong> duidelijker<br />
in het stelsel geïncorporeerde plaats krijg<strong>en</strong><br />
met consequ<strong>en</strong>ties voor financiering <strong>en</strong> kwaliteitseis<strong>en</strong>.<br />
5. Integratie <strong>en</strong> sociale rijping<br />
Integratie <strong>en</strong> sociale rijping di<strong>en</strong>t altijd in<br />
alle facett<strong>en</strong> nagestreefd te word<strong>en</strong>. De onafhankelijkheidsontwikkeling<br />
di<strong>en</strong>t bevorderd<br />
te word<strong>en</strong>. Bijvoorbeeld door deelname aan<br />
het verkeer (rijbewijsbeleid), huisvesting<br />
(zelfstandig won<strong>en</strong>), vrije tijd, (betaalde?)<br />
arbeid. Werkgeleg<strong>en</strong>heidsprogramma's zull<strong>en</strong><br />
speciaal voor gehandicapt<strong>en</strong> ontworp<strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong>; hierbij di<strong>en</strong>t bedacht te<br />
word<strong>en</strong> dat werk groeit onder de hand<strong>en</strong><br />
van de werker <strong>en</strong> omgekeerd.<br />
E<strong>en</strong> betaalde baan vergroot het gevoel van<br />
eig<strong>en</strong>waarde <strong>en</strong> geeft perspectief. Je hoort el<br />
weer bij. Het moet dan wel om serieuze<br />
ban<strong>en</strong> gaan, waar iets geproduceerd word<br />
dat niet geautomatiseerd of machinaal tE<br />
realiser<strong>en</strong> is. Structureel <strong>en</strong> via op<strong>en</strong> werviru<br />
verkreg<strong>en</strong>.<br />
6. Continuïteit van zorg<br />
Het beroep dat door kinder<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> chro<br />
nische ziekte op het zorg- <strong>en</strong> onderwijssys<br />
teem wordt gedaan verschilt van dat bij ee<br />
overzichtelijke acute ziekte. Over het algE<br />
me<strong>en</strong> zijn de system<strong>en</strong> voor langerdur<strong>en</strong>d<br />
zorg matig ontwikkeld <strong>en</strong> het uitgangspur
is overweg<strong>en</strong>d het medische model.<br />
<strong>Gezondheid</strong>sproblem<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in dit systeem<br />
bij voorkeur medisch opgelost. E<strong>en</strong><br />
humane g<strong>en</strong>eeskunde moet verinnerlijk<strong>en</strong><br />
dat e<strong>en</strong> holistisch kader nodig is.<br />
7. Loopbaanmanager<br />
Wellicht verdi<strong>en</strong>t het aanbeveling vaker<br />
gebruik te mak<strong>en</strong> van het zog<strong>en</strong>aamde 'casemanagem<strong>en</strong>t'<br />
bij de begeleiding <strong>en</strong> coördinatie<br />
van de hulp voor chronisch zieke jonger<strong>en</strong>.<br />
Deze jonger<strong>en</strong> del<strong>en</strong> het lot van alle<br />
minderhed<strong>en</strong>. Hun lev<strong>en</strong> is steeds bergopwaarts,<br />
vermoei<strong>en</strong>d, met teg<strong>en</strong>slag<strong>en</strong>. Voor<br />
het succes van maatschappelijke integratie<br />
hebb<strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> behoefte aan e<strong>en</strong> ombudsman,<br />
e<strong>en</strong> advocaat. E<strong>en</strong> pleitbezorger bij de<br />
confrontaties met de medische, sociale <strong>en</strong><br />
onderwijssystem<strong>en</strong>. Hiervoor is e<strong>en</strong> multidisciplinair<br />
opgeleide functionaris inzetbaar.<br />
E<strong>en</strong> dergelijke vorm van gecoördineerde<br />
hulpverl<strong>en</strong>ing wordt sinds kort in<br />
Nederland ontwikkeld. Met subsidie van het<br />
Sociaal Fonds van de EEG <strong>en</strong> de ministeries<br />
van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Onderwijs <strong>en</strong><br />
Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> word<strong>en</strong> dergelijke hulpverl<strong>en</strong>ers<br />
opgeleid. De nieuwe beroep<strong>en</strong> zijn<br />
'loopbaanmanager: <strong>en</strong> 'placem<strong>en</strong>t consultant'.<br />
Beide zijn gericht op e<strong>en</strong> integratie van<br />
chronisch ziek<strong>en</strong> in de sam<strong>en</strong>leving.<br />
Op 14 mei 1987 werd al e<strong>en</strong> conclusie in die<br />
zin aanvaard door de Europese Raad van<br />
Ministers:[ ...l 'zoveel mogelijk te strev<strong>en</strong><br />
naar sociale integratie uitmond<strong>en</strong>d in e<strong>en</strong><br />
meer bevredig<strong>en</strong>d <strong>en</strong> zelfstandig lev<strong>en</strong> als<br />
volwass<strong>en</strong>e'. Verdere Europese sam<strong>en</strong>werkingsproject<strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> geëntameerd te word<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>einde te voorkom<strong>en</strong> dat sociale devaluatie<br />
van deze groei<strong>en</strong>de groep medeburgers<br />
plaatsvindt. Bij gelijkblijv<strong>en</strong>d beleid<br />
bestaat immers het gevaar van isolem<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
uitsluiting. Door het vaker ziek zijn kom je<br />
niet hoger in de maatschappij, het bestaan<br />
blijft marginaal.<br />
Neerwaartse spiraal<br />
Ook met name in de kind ergezondheid<br />
bestaan er verschill<strong>en</strong> naar sociaal economische<br />
status. Ziekte, gezondheid <strong>en</strong> sterfte<br />
zijn ongelijk verdeeld. Ook kinder<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />
hierdoor in de knel. Welk mechanisme daarbij<br />
in het geding is, is niet duidelijk. B<strong>en</strong> je<br />
vaker ziek omdat je arm b<strong>en</strong>t (causatietheorie),<br />
of b<strong>en</strong> je arm omdat je vaker ziek b<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> door je ziek zijn niet hogerop kunt kom<strong>en</strong><br />
in de maatschappij (selectietheorie)? Mijn<br />
indruk is dat het allebei waar is.<br />
De feit<strong>en</strong> zijn voldo<strong>en</strong>de bek<strong>en</strong>d <strong>en</strong> toegankelijk.<br />
Het blijkt dat e<strong>en</strong> ongelijke verdeling<br />
van gezondheid <strong>en</strong> ziekte ook in de rijkere<br />
land<strong>en</strong> voorkomt. Zelfs in Zwed<strong>en</strong> is er<br />
sprake van e<strong>en</strong> verhoogde mortaliteit bij kinder<strong>en</strong><br />
uit de lagere sociaal-economische<br />
milieus. Chronische ziekt<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> vaker<br />
voor bij sociaal zwakker<strong>en</strong>, waarmee de cirkel<br />
rond is.<br />
Sociale omstandighed<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> verhoogde<br />
kans op sterfte, vroeggeboorte, peri-<br />
natale sterfte, zuigeling<strong>en</strong>sterfte <strong>en</strong> sterfte na<br />
het Se lev<strong>en</strong>sjaar. Voorts kom<strong>en</strong> alle ziekt<strong>en</strong>,<br />
behalve kanker, vaker voor naarmate de<br />
sociale status lager is. Met name als er sprake<br />
is van e<strong>en</strong> combinatie met andere ongunstige<br />
factor<strong>en</strong>, zoals langdurige werkloosheid<br />
<strong>en</strong> lage scholing, kan er e<strong>en</strong> fatale neerwaartse<br />
spiraalontstaan.<br />
De zichtbaarheid van het probleem is slecht.<br />
Het is moeilijk k<strong>en</strong>nis van e<strong>en</strong> geaggregeerd<br />
niveau (de statistiek) op individueel niveau<br />
te interpreter<strong>en</strong>. Van micro naar macro gaat<br />
wel, maar hoe ga je terug? Waarschijnlijk zal<br />
e<strong>en</strong> 'urg<strong>en</strong>tielijst' of risicoprofiel hierbij<br />
behulpzaam kunn<strong>en</strong> zijn.<br />
E<strong>en</strong> Europese aanpak zal nodig zijn om antwoord<br />
te vind<strong>en</strong> op de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong>.<br />
Welke groep<strong>en</strong> kinder<strong>en</strong>, gezinn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> ope<strong>en</strong>hoping van deprivatie? Welke<br />
voorspell<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> zijn er voor het<br />
optred<strong>en</strong> van tekort<strong>en</strong>? Hoe groot zijn de<br />
kans<strong>en</strong> op het ontstaan van het<br />
Deprivatiesyndroom ?<br />
E<strong>en</strong> dergelijke Sociale Achterstands Score<br />
(SAS) zou minimaal e<strong>en</strong> indruk moet<strong>en</strong><br />
gev<strong>en</strong> over woonomgeving, werkloosheid,<br />
familiesituatie. medische consumptie, opleidingsniveau<br />
<strong>en</strong> economische situatie.<br />
Het 'at-risk'niveau zal per land <strong>en</strong> per streek<br />
bepaald zijn. De kwaliteit van dergelijke<br />
gevoelige informatie zal goed geregeld di<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
te word<strong>en</strong>. Voor zover mogelijk verdi<strong>en</strong>t<br />
aansluiting bij bestaande netwerk<strong>en</strong>, zoals<br />
onderwijs, geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (sociale di<strong>en</strong>st<strong>en</strong>),<br />
woningcorporaties, kerk<strong>en</strong>, buurtwerk, vrijwilligersorganisaties,<br />
kruisver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>,<br />
huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> schoolarts<strong>en</strong>. Het doel is e<strong>en</strong><br />
coördinatie <strong>en</strong> optimalisatie van beschikbare<br />
<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>ste hulp, gericht op kinder<strong>en</strong> 'atrisk'.<br />
Kortom, voor het bestrijd<strong>en</strong> van Vierde-<br />
Wereldproblem<strong>en</strong> in het Europa van na 1992<br />
zal e<strong>en</strong> Derde-Wereldaanpak overwog<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Wellicht kan het model van<br />
Primary Health Care met haar nadruk op<br />
lokale bronn<strong>en</strong>, toegankelijke technologie,<br />
'community organisation' <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werking<br />
tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de sector<strong>en</strong> hierbij uitgangspunt<br />
zijn.<br />
Imro Baldew is kinderarts in het Academisch<br />
Ziek<strong>en</strong>huis te Groninp<strong>en</strong>.<br />
l
~<br />
ij<br />
~,<br />
E HANDEL IN<br />
BLOED<br />
EN DE GEVOLGEN<br />
VOOR HEMOFILIE-<br />
PATIËNTEN<br />
uur economische <strong>en</strong> marktoverweging<strong>en</strong><br />
van het bedrijfslev<strong>en</strong>, dat zich in<br />
zijn concurr<strong>en</strong>tiepositie t<strong>en</strong> opzichte<br />
van de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> <strong>en</strong> het Verre Oost<strong>en</strong><br />
bedreigd ziet, hebb<strong>en</strong> de basis gevormd van de<br />
Europese eemuordingsgedachte, <strong>en</strong> daarbij hebb<strong>en</strong><br />
sociale <strong>en</strong> volksgezondheidsmotiev<strong>en</strong> bijna in<br />
het geheel ge<strong>en</strong> rol gespeeld, Zo komt het, dat van<br />
de 286 in het Witboek van Lord Cockfield<br />
g<strong>en</strong>oemde maatregel<strong>en</strong> ter realisering van de economische<br />
integratie met zijn vrij verkeer van<br />
person<strong>en</strong>, goeder<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> <strong>en</strong> kapitaal er maar<br />
e<strong>en</strong> paar betrekking hebb<strong>en</strong> op de volksgezondheid,<br />
<strong>en</strong> dan nog slechts indirect,'!<br />
Dat de weinige richtlijn<strong>en</strong> voor Europa 1992<br />
die betrekking hebb<strong>en</strong> op de volksgezondheid<br />
ev<strong>en</strong>wel forse consequ<strong>en</strong>ties kunn<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> voor die zelfde volksgezondheid,<br />
leert misschi<strong>en</strong> de gang van zak<strong>en</strong> rond de<br />
behandeling van hemofilie in Europa.<br />
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ernstige vorm van hemofilie,<br />
e<strong>en</strong> erfelijke afwijking in de bloedstolling,<br />
moet<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de hun gehele lev<strong>en</strong><br />
behandeld word<strong>en</strong> met uit m<strong>en</strong>selijk bloedplasma<br />
bereide stollingsprodukt<strong>en</strong>. Om die<br />
behandeling mogelijk te mak<strong>en</strong> is het noodzakelijk<br />
e<strong>en</strong> goede infrastructuur te hebb<strong>en</strong><br />
voor de inzameling <strong>en</strong> verwerking van<br />
bloed. Niet alle Europese land<strong>en</strong> zijn er tot<br />
nu toe in geslaagd die infrastructuur tot<br />
stand te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Vandaar dat e<strong>en</strong> aantal<br />
land<strong>en</strong> (Italië, Spanje, West-Duitsland <strong>en</strong><br />
deels ook Engeland) voor de behandeling<br />
van hemofilie afhankelijk is van voornamelijk<br />
uit Amerika afkomstige produkt<strong>en</strong>,<br />
Het inzamel<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwerk<strong>en</strong> van bloed voor bloedtransfusies geschiedt niet<br />
in alle Europese land<strong>en</strong> op dezelfde manier. Betaalde <strong>en</strong> onbetaalde donor<strong>en</strong>,<br />
commercie <strong>en</strong> solidariteitsoverweging<strong>en</strong>, het loopt door elkaar he<strong>en</strong>. Hoe m<strong>en</strong><br />
van hieruit in het Europa van 1992 tot e<strong>en</strong> geme<strong>en</strong>schappelijke markt voor<br />
bloedprodukt<strong>en</strong> moet kom<strong>en</strong>, is nog niet zo'n e<strong>en</strong>voudige zaak. En dat dit<br />
niet zonder risico's is voor de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die veelvuldig afhankelijk zijn van<br />
bloed van ander<strong>en</strong>, zoals hemofilie-patiënt<strong>en</strong>, schetst Cees Smit in<br />
bereid uit het bloed van betaalde donor<strong>en</strong><br />
(zie het kader voor de achtergrond<strong>en</strong> van de<br />
inzameling <strong>en</strong> verwerking van bloed <strong>en</strong><br />
bloedr.rodukt<strong>en</strong> in de wereld).<br />
Bloedgift<br />
De EG-richtlijn89/381 van 14juni 1989is e<strong>en</strong><br />
van de 286 maatregel<strong>en</strong> uit het bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde<br />
witboek van Lord Cockfield ter<br />
realisering van e<strong>en</strong> vrij verkeer van goeder<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> betreft uit m<strong>en</strong>selijk bloed of plasma<br />
bereide g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Hoofddoel van<br />
deze richtlijn is e<strong>en</strong> geme<strong>en</strong>schappelijke<br />
markt voor bloedprodukt<strong>en</strong> via e<strong>en</strong> harmonisatie<br />
van de kwaliteitsnorm<strong>en</strong>. Landelijke<br />
kwaliteitsnorm<strong>en</strong> word<strong>en</strong> dan vervang<strong>en</strong><br />
door e<strong>en</strong> EG-kwaliteitsstandaard. Over de<br />
inhoud van deze kwaliteitsnorm<strong>en</strong> zegt de<br />
richtlijn niet zoveel, behalve dat de land<strong>en</strong><br />
de nodige stapp<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> ondernem<strong>en</strong> om<br />
tot e<strong>en</strong> zelfvoorzi<strong>en</strong>ing van m<strong>en</strong>selijk bloed<br />
op Europees niveau te kom<strong>en</strong>. De m<strong>en</strong>selijke<br />
bloedgift zou voorts e<strong>en</strong> vrijwillige <strong>en</strong> onbetaalde<br />
bloedgift moet<strong>en</strong> zijn.<br />
Het is echter de vraag of de doelstelling van<br />
deze EG-richtlijnbereikt kan word<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
Europese markt, waar in e<strong>en</strong> aantal land<strong>en</strong><br />
'profit'- <strong>en</strong> in e<strong>en</strong> aantal land<strong>en</strong> 'non-profit'organisaties<br />
operer<strong>en</strong>. En waar bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> aantal land<strong>en</strong> de concurr<strong>en</strong>tie van de<br />
profit-organisaties via e<strong>en</strong> aparte wetgeving<br />
buit<strong>en</strong> de deur houdt. Zo k<strong>en</strong>t Nederland de<br />
Wet op m<strong>en</strong>selijk bloed van 1988.<br />
Uitgangspunt<strong>en</strong> van deze wet zijn:<br />
continuering van het huidige systeem,<br />
gebaseerd op zelfvoorzi<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
onbetaalde, vrijwilligebloedgift;<br />
de uitsluiting van commercieeloperer<strong>en</strong>de<br />
bedrijv<strong>en</strong> zowel bij de inzameling van<br />
bloed als bij de bereiding van bloedprodukt<strong>en</strong>;<br />
de beperking van de import van bloed<br />
<strong>en</strong> bloedprodukt<strong>en</strong> via e<strong>en</strong> vergunning<strong>en</strong>stelsel;<br />
het bewerkstellig<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> organisatiestructuur<br />
die het uitvoer<strong>en</strong> <strong>en</strong> controle<br />
onderstaand artikel.<br />
r<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dergelijk systeem mogelijk<br />
moet mak<strong>en</strong>,<br />
Het vraagt weinig fantasie om te zi<strong>en</strong> dat dt<br />
uitgangspunt<strong>en</strong> van deze Nederlandse we<br />
haaks op de richtlijn<strong>en</strong> van de voorgesteld<br />
vrije-marktgedachte van de EG staan. H,<br />
geeft tev<strong>en</strong>s aan dat bij deze EG-richtlij<br />
puur economische overweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> markt:<br />
verweging<strong>en</strong> het gewonn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> va<br />
volksgezondheidsoverweging<strong>en</strong>. Volksg<br />
zondheidsoverweging<strong>en</strong> zijn vooral aan <<br />
orde binn<strong>en</strong> de Raad van Europa <strong>en</strong> niet bi<br />
n<strong>en</strong> het Witboek van Lord Cockfield <strong>en</strong> z:<br />
Europese Commissie.<br />
Aids-epideInie<br />
In de wereld van de bloedtransfusie best<br />
al ruim dertig jaar e<strong>en</strong> discussie over hel<br />
of niet betal<strong>en</strong> van donor<strong>en</strong>. Deze discus<br />
heeft met de komst van het aids-virus ecl<br />
e<strong>en</strong> nieuwe dim<strong>en</strong>sie gekreg<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> resoh<br />
van de Wereldgezondheidsorganisatie<br />
1975dringt er bij de aangeslot<strong>en</strong> land<strong>en</strong><br />
aan om de ontwikkeling te stimuler<strong>en</strong><br />
nationale bloedtransfusiesystem<strong>en</strong>, g'<br />
seerd op vrijwillige, onbetaalde bloedd.<br />
ties.<br />
Anno <strong>1990</strong>zijn er nog steeds land<strong>en</strong> die,<br />
resolutie niet consequ<strong>en</strong>t uitvo<br />
Waarschijnlijk heeft de hierdoor gegn<br />
afhankelijkheid van e<strong>en</strong> grote groep bef<br />
bloeddonor<strong>en</strong> uit Amerika er in e<strong>en</strong> a<br />
land<strong>en</strong> toe geleid dat veel hemofilie-pi<br />
t<strong>en</strong> met het aids-virus besmet zijn.<br />
De ideologische discussie over de juis<br />
van het betal<strong>en</strong> van donor<strong>en</strong> voor hun<br />
is aan het eind van de jar<strong>en</strong> zestig it<br />
door de Engelse socioloog Richard Ti<br />
in zijn boek The Gift Relationship.2 Op<br />
van e<strong>en</strong> vergelijking van de Amerikaa<br />
Engelse donorwerving concludeert hij<br />
uit het systeem van bloedvoorzi<strong>en</strong>in:<br />
afleid<strong>en</strong> hoe de maatschappij in elk,<br />
Vrijwilligedonaties ziet hij als e<strong>en</strong> tek<br />
onderlinge solidariteit, commerciële<br />
winning is volg<strong>en</strong>s hem karakteristie
e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>leving waarin onderling di<strong>en</strong>stbetoon<br />
heeft plaatsgemaakt voor concurr<strong>en</strong>tie<br />
<strong>en</strong> winstbejag.<br />
Het zijn echter niet alle<strong>en</strong> ethische argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
die pleit<strong>en</strong> voor afschaffing van het systeem<br />
van betaalde donor<strong>en</strong>. Niet alle<strong>en</strong> in<br />
Titmuss' boek, maar ook in dat van de<br />
Nederlandse journalist Piet Hag<strong>en</strong> Blood: gift<br />
or merchandise, towards an international blood<br />
policy (1982)kom<strong>en</strong> tal van medische argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
aan de orde die teg<strong>en</strong> betaling van<br />
donor<strong>en</strong> pleit<strong>en</strong>.è<br />
Hoofdlijn van het betoog van zowel Titmuss<br />
als Hag<strong>en</strong> (beide boek<strong>en</strong> dater<strong>en</strong> van vóór<br />
de bek<strong>en</strong>dheid van het aids-virus!) is dat<br />
betaling van donor<strong>en</strong> e<strong>en</strong> selectie van donor<strong>en</strong><br />
met zich meebr<strong>en</strong>gt. De welstand (<strong>en</strong><br />
dus de kwaliteit van de voeding) is bij<br />
betaalde donor<strong>en</strong> gemiddeld lager dan bij<br />
vrijwilligers. Onder de betaalde donor<strong>en</strong><br />
vindt m<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> vaak e<strong>en</strong> groep alcoholist<strong>en</strong>,<br />
druggebruikers <strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met (uit<br />
eig<strong>en</strong>belang) verzweg<strong>en</strong> ziektegeschied<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>.<br />
Door dit alles kom<strong>en</strong> bepaalde besmettelijke<br />
ziekt<strong>en</strong>, zoals de diverse vorm<strong>en</strong> van<br />
hepatitis, bij betaalde donor<strong>en</strong> vaker voor.<br />
Daarom is het verstandig donor<strong>en</strong> te recruter<strong>en</strong><br />
uit de gehele bevolking <strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> uit<br />
de lagere inkom<strong>en</strong>sgroep<strong>en</strong>.<br />
Verder pleit<strong>en</strong> Titmuss <strong>en</strong> Hag<strong>en</strong> ervoor dat<br />
individuele land<strong>en</strong> zelf voorzi<strong>en</strong> in hun<br />
eig<strong>en</strong> behoefte aan bloed <strong>en</strong> bloedprodukt<strong>en</strong>.<br />
Medisch is dat aantrekkelijk, omdat het<br />
bloed dat bij transfusies wordt toegedi<strong>en</strong>d<br />
dan afkomstig is uit e<strong>en</strong> bevolking die<br />
Foto: F. van Wijk<br />
dezelfde k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> heeft als de betrokk<strong>en</strong><br />
patiënt<strong>en</strong>. Deze auteurs wez<strong>en</strong> beid<strong>en</strong> expliciet<br />
op de mogelijkheid dat via internationale<br />
handel in bloedprodukt<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong> van het<br />
<strong>en</strong>e land naar het andere land of contin<strong>en</strong>t<br />
word<strong>en</strong> overgebracht.<br />
Het is wrang te moet<strong>en</strong> constater<strong>en</strong> dat<br />
Titmuss <strong>en</strong> Hag<strong>en</strong> met de verspreiding van<br />
aids onder hemofilie-patiënt<strong>en</strong> opnieuw hun<br />
stelling bewez<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. In die land<strong>en</strong> waar op<br />
ruime schaal gebruike gemaakt is van bloedprodukt<strong>en</strong>,<br />
verkreg<strong>en</strong> uit het plasma van<br />
Amerikaanse betaalde donor<strong>en</strong>, ligt de verbreiding<br />
van het virus vele mal<strong>en</strong> hoger dan<br />
in land<strong>en</strong> waar bloed van onbetaalde donor<strong>en</strong><br />
is gebruikt. De Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> zelf<br />
gaan daarbij voorop, maar ook Europese land<strong>en</strong><br />
als West-Dpitsland, Engeland, Spanje,<br />
Italië <strong>en</strong> Frankrijk verton<strong>en</strong> hoge besmettingsperc<strong>en</strong>tages<br />
vanwege hun import uit de<br />
Ver<strong>en</strong>igdeStat<strong>en</strong> (zie de tabel).<br />
Europese land<strong>en</strong> die in hoge mate zelfvoorzi<strong>en</strong><strong>en</strong>d<br />
zijn in bloed - zoals België,<br />
Zwitserland <strong>en</strong> Nederland - kom<strong>en</strong> er met<br />
veel lagere besmettingsperc<strong>en</strong>tages vanaf. In<br />
Nederland hebb<strong>en</strong> de eerste besmetting<strong>en</strong><br />
zich voorgedaan bij uit Amerika geïmporteerde<br />
stollingsprodukt<strong>en</strong>. Later, to<strong>en</strong> het<br />
aids-virus ook onder Nederlandse donor<strong>en</strong><br />
circuleerde, kwam. besmetting ook bij<br />
Nederlandse bloedprodukt<strong>en</strong> voor.<br />
Dat het aids-virus zich zo heeft kunn<strong>en</strong> verspreid<strong>en</strong><br />
geeft aan dat het bij e<strong>en</strong> ongewijzigd<br />
bloedtransfusiebeleid van de diverse<br />
Tabel<br />
Voorkom<strong>en</strong> van HIv-seropositiviteit onder hemofiliepatiënt<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> aantal land<strong>en</strong>.<br />
Land % seropositieve bloedprodukt<strong>en</strong><br />
hemofiliepatiënt<strong>en</strong> afkomst, type *<br />
Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> 70<br />
Duitsland ** 61<br />
Frankrijk I *** 60<br />
Frankrijk II 34<br />
Engeland 45<br />
Nederland **** 17<br />
België 3<br />
Finland<br />
VS, large pool<br />
VS, large pool<br />
VS, large pool<br />
lokaal, large pool<br />
VS+lokaal, large pool<br />
lokaal, large-small pool<br />
lokaal, small pool<br />
lokaal, small pool<br />
Weergegev<strong>en</strong> is afkomst <strong>en</strong> aard van de in meerderheid<br />
gebruikte produkt<strong>en</strong>.<br />
** Het betreft hier het gebied rond Bonn.<br />
In Frankrijk werd<strong>en</strong> twee groep<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>.<br />
**** In Nederland werd circa 90 proc<strong>en</strong>t van de patiënt<strong>en</strong><br />
behandeld met produkt<strong>en</strong>, geproduceerd in eig<strong>en</strong><br />
land door het C<strong>en</strong>traal Laboratorium voor de bloedtransfusie<br />
<strong>en</strong> de bloedbank<strong>en</strong> (regionale Rode-<br />
Kruisbloedbank<strong>en</strong>). Ongeveer e<strong>en</strong> derde van de<br />
patiënt<strong>en</strong> werd behandeld met zgn. 'large pool' -conc<strong>en</strong>trat<strong>en</strong>.<br />
overhed<strong>en</strong> niet d<strong>en</strong>kbeeldig is dat de<br />
geschied<strong>en</strong>is zich herhaalt, bijvoorbeeld met<br />
nieuwe variant<strong>en</strong> van het HIV-virusof andere,<br />
nog onbek<strong>en</strong>de viruss<strong>en</strong>.<br />
HeInofilie-ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />
Teg<strong>en</strong> de achtergrond van deze discussie <strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> omvangrijk aids-probleem onder<br />
hemofilie-patiënt<strong>en</strong>, is het uiterst interessant<br />
dat de organisatie van de bloedtransfusie<br />
e<strong>en</strong> elem<strong>en</strong>t wordt in het wegvall<strong>en</strong> van de<br />
,
Europese binn<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong>.<br />
Onbek<strong>en</strong>dheid met <strong>en</strong> onduidelijkheid over<br />
de werkelijke gang van zak<strong>en</strong> rond deze<br />
Europese richtlijn leidde ertoe dat er van 7<br />
tot 9 april 1989in Nederland e<strong>en</strong> confer<strong>en</strong>tie<br />
was, met financiële steun van het ministerie<br />
van wvc, georganiseerd door de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging van Hemofilie-<br />
Patiënt<strong>en</strong>.<br />
Op deze confer<strong>en</strong>tie bleek duidelijk dat de<br />
hemofilie-ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> in de diverse land<strong>en</strong><br />
op de korte termijn e<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>gesteld belang<br />
hebb<strong>en</strong>. De Europese land<strong>en</strong>, die voor de<br />
behandeling van hemofilie voor e<strong>en</strong> zeer<br />
groot deel afhankelijk zijn van commerciële<br />
import uit Amerika, vreesd<strong>en</strong> dat de termijn<br />
tot 1 januari 1993 veel te kort zou zijn om<br />
e<strong>en</strong> systeem van zelfvoorzi<strong>en</strong>ing op te zett<strong>en</strong>.<br />
Strikt vasthoud<strong>en</strong> aan.e<strong>en</strong> eis van zelfvoorzi<strong>en</strong>ing<br />
met onbetaalde donor<strong>en</strong> zou<br />
voor h<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat er e<strong>en</strong> tekort<br />
aan produkt<strong>en</strong> voor de behandeling van<br />
hemofilie optreedt. E<strong>en</strong> vanzelfsprek<strong>en</strong>d<br />
ongew<strong>en</strong>ste situatie. Vandaar dat zij will<strong>en</strong><br />
vasthoud<strong>en</strong> aan de mogelijkheid van<br />
Amerikaanse import. De Europese land<strong>en</strong><br />
daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> die nu al vrijwel geheel zelfvoorzi<strong>en</strong><strong>en</strong>d<br />
zijn, vrez<strong>en</strong> het vrije verkeer<br />
van op commerciële basis vervaardigde<br />
bloedprodukt<strong>en</strong>. Zij w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in die zin e<strong>en</strong><br />
zekere handhaving van hun landelijke,<br />
bescherm<strong>en</strong>de wetgeving.<br />
Uiteindelijk resulteerde deze Europese discussie<br />
in de unanieme stelling dat het strev<strong>en</strong><br />
van de Europese Geme<strong>en</strong>schap naar<br />
zelfvoorzi<strong>en</strong>ing met vrijwillige, onbetaalde<br />
bloeddonaties ondersteund di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong>.<br />
Alle<strong>en</strong> zou de ingangsdatum van 1 januari<br />
1993 niet strikt vastgelegd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Ook w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> de Europese hemofilie-ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />
in de verdere besluitvorming <strong>en</strong><br />
implem<strong>en</strong>tatie betrokk<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
Cees Smit is<br />
Ver<strong>en</strong>iging<br />
Amsterdam.<br />
coördinator van de Nederlandse<br />
van Hemofilie-Patiënt<strong>en</strong> te<br />
zalllel<strong>en</strong> van bloed<br />
erland mag e<strong>en</strong> donor drie á<br />
vier maal per jaar e<strong>en</strong> hal<br />
hloed afSlaan; vo<br />
er;olr:,i~~k:~~~i~lP~<br />
darnloede,<br />
alhumine hij shock <strong>en</strong> ernstige hrandwond<strong>en</strong>,<br />
stollingseiwitt<strong>en</strong> hij hemofilie.<br />
Omdat hloed voor de helft uit plasnla<br />
hestaat, <strong>en</strong> juist daarin de nleest<br />
gevraagde hestanddel<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong>, k<strong>en</strong>t<br />
e<strong>en</strong> aa land<strong>en</strong> het syste<strong>en</strong>l van<br />
plasnla se. Hierhij staat e<strong>en</strong> donor<br />
eerst vol hloed af, Waaraan vervolg<strong>en</strong>s<br />
het plasnla wordt onttrokk<strong>en</strong>. Na<br />
eer twee uur wordt de rest van<br />
oed, de rode cell<strong>en</strong>, weer terugeht<br />
in de hloedsomloop Van de<br />
donor. Het voordeel hiervan is dat het<br />
Not<strong>en</strong><br />
Stat<strong>en</strong>, waar e<strong>en</strong> groep van<br />
we<strong>en</strong>laai<br />
10 dollar<br />
1. Dit citaat is afkomstig uit het eerste nummer van<br />
het tijdschrift Europa Regionaal, januari <strong>1990</strong>.<br />
2. R. Titmuss. Tne Gift Relationship: from human blood<br />
to social policy, z.p. (All<strong>en</strong> & Unwin) 1971.<br />
3. P.J.Hag<strong>en</strong>, Blood: Gift or merchandise,towards an<br />
international blood policy, New York (Alan R. Liss)<br />
1982.<br />
per keer, plasma afstaat.<br />
De farmaceutische industrie, die het<br />
grootste deel van de markt voor- plasma-produkt<strong>en</strong><br />
in hand<strong>en</strong> heeft,<br />
maakt voor zij dstof vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d<br />
gehr ze 300.000<br />
Amerikaanse donor<strong>en</strong>. Amerika heeft<br />
zo de naam gekr de OPEC voor de<br />
levering van hlo sma te zijn. Na<br />
afnurne wordt he asma door deze<br />
hedrijv<strong>en</strong> grootschalig verwerkt,<br />
zodat aan ieder eindprodukt door<br />
duiz<strong>en</strong>d<strong>en</strong> hetaaide donor<strong>en</strong> is hijgedrag<strong>en</strong>.<br />
Zo zijn er in de wereld twee markt<strong>en</strong><br />
ontstaan mot.verschill<strong>en</strong>de produktieprocess<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de herkOlllst<br />
Van het hloed. Het 'non-profit'-cÏreuit<br />
van Rode-Kruisorganisaties<br />
werkt rrret onhetaalde vrijwillige<br />
donor<strong>en</strong>, die slechts <strong>en</strong>kele mal<strong>en</strong> per<br />
jaar 'vol' bloed gev<strong>en</strong>. Deze organisaties<br />
als hun taak om aan elke<br />
voo te voldo<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
lever<strong>en</strong> 00 n, die<br />
beperkt nodi e gezcln<br />
zorg. De op profit ' gerichte<br />
maceutische industrie werkt met e<strong>en</strong><br />
groep hetaaide plasmaferese-donor<strong>en</strong>,<br />
die nleerdere lllal<strong>en</strong> per lllaand<br />
hun plasma verkop<strong>en</strong>. Zij beperk<strong>en</strong><br />
zich daarbij vooral tot de levering<br />
van veel gevraagde <strong>en</strong> winstgev<strong>en</strong>de<br />
bloedprodukt<strong>en</strong>.<br />
Foto: F. van Wijk
COL U M N<br />
Van Engele choon<br />
ZIEI
IPS VOOR<br />
CLIENTEN IN<br />
BESTUREN<br />
Is cliënt b<strong>en</strong> je nog nerg<strong>en</strong>s als je<br />
besluit in e<strong>en</strong> bestuur te stapp<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> bestuur zitt<strong>en</strong> zonder<br />
inbr<strong>en</strong>g doet de cliënt<strong>en</strong>zaak meer kwaad<br />
dan goed. Dan b<strong>en</strong> je <strong>en</strong>kel de vlag op de<br />
(modderlschuit. Als je meer wilt, is het<br />
knokk<strong>en</strong> geblaz<strong>en</strong>. Waarom zou je dus? Wat<br />
levert het je op?<br />
Zelf koos ik in eerste instantie voor de deelname<br />
om de inside-informatie uit het circuit<br />
te hor<strong>en</strong>, klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> zo hoog mogelijk<br />
aan te kunn<strong>en</strong> kaart<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vertaalfunctie<br />
te kunn<strong>en</strong> vervull<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> het<br />
di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong><strong>en</strong>d hulpverl<strong>en</strong>ersbedrijf <strong>en</strong><br />
haar cliënt<strong>en</strong> (wij dus). Veel van wat er misgaat<br />
tuss<strong>en</strong> cliënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers ligt<br />
immers aan e<strong>en</strong> gebrek aan communicatie <strong>en</strong><br />
informatie.<br />
In het begin heb ik me vaak voor Janti<strong>en</strong><br />
Joker voel<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong>, al was het niet in elk<br />
bestuur ev<strong>en</strong> moeizaam. Niet ieder bestuur<br />
is voor het grootste deel sam<strong>en</strong>gesteld uit<br />
medici, mann<strong>en</strong>, posities <strong>en</strong> belang<strong>en</strong>. Maar<br />
er word<strong>en</strong> wat trucs uitgehaald om je erbuit<strong>en</strong><br />
te houd<strong>en</strong> of je onderuit te hal<strong>en</strong>.<br />
Sabotage of onw<strong>en</strong>nigheid? Ik laat het maar<br />
in het midd<strong>en</strong> <strong>en</strong> volsta met e<strong>en</strong> paar voorbeeld<strong>en</strong>.<br />
Je maakt e<strong>en</strong> min of meer kritische<br />
opmerking <strong>en</strong> wordt absoluut g<strong>en</strong>egeerd<br />
of deze wordt niet g<strong>en</strong>otuleerd.<br />
Je vraagt e<strong>en</strong> stuk aan <strong>en</strong> wordt 'verget<strong>en</strong>'.<br />
Je wordt verget<strong>en</strong> of geweerd uit commissies<br />
<strong>en</strong> werkgroep<strong>en</strong>.<br />
Er wordt je te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> dat je te<br />
emotioneel b<strong>en</strong>t, dat je niet deskundig<br />
b<strong>en</strong>t of dat je kritiek je persoonlijke frustratie<br />
is.<br />
Er wordt demonstratief naar dé m<strong>en</strong>ing<br />
van dé cliént gevraagd op punt<strong>en</strong> waar<br />
m<strong>en</strong> verdeeldheid, onzekerheid of<br />
dilemma's vermoedt.<br />
De eeuwige vraag naar je achterban.<br />
Ach, soms hebb<strong>en</strong> ze wat mij betreft nog<br />
Marlieke de Jonge zit inmiddels al heel wat jar<strong>en</strong> in allerlei bestur<strong>en</strong>, van e<strong>en</strong><br />
RIAGG, e<strong>en</strong> Provinciale Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> van e<strong>en</strong> Regionaal<br />
Instituut Geestelijke <strong>Gezondheid</strong>szorg. Zij heeft zich meermal<strong>en</strong> afgevraagd:<br />
wat doe ik mezelf aan? Is het de strijd <strong>en</strong> frustraties wel waard? Hieronder<br />
geeft zij e<strong>en</strong> antwoord op deze vrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> biedt zij talloze tips voor cliënt<strong>en</strong><br />
die will<strong>en</strong> participer<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> wijze raad gebaseerd op honderd proc<strong>en</strong>t praktijkervaring.<br />
gelijk ook, want: ik b<strong>en</strong> emotioneel, ik voel<br />
me persoonlijk betrokk<strong>en</strong> bij de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> achter<br />
de ag<strong>en</strong>dapunt<strong>en</strong>, ik druk me niet parlem<strong>en</strong>tair<br />
uit, flap er wele<strong>en</strong>s iets uit, vergeet<br />
om de haverklap de vergaderrituel<strong>en</strong>, <strong>en</strong> ik<br />
weet dé m<strong>en</strong>ing van dé cliënt niet. Maar wat<br />
verwacht m<strong>en</strong> dan? E<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s met ccz-ervaring<br />
of e<strong>en</strong> beroepsvergaderaar? Ik hecht er<br />
aan <strong>en</strong>igszins onaangepast te blijv<strong>en</strong>, mijn<br />
eig<strong>en</strong> stijl <strong>en</strong> kleur te behoud<strong>en</strong>. En trouw<strong>en</strong>s<br />
wie moet zich aan wie aanpass<strong>en</strong>? Dat is<br />
mete<strong>en</strong> de eerste tip die ik kan meegev<strong>en</strong><br />
aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die overweg<strong>en</strong> als cliënt<strong>en</strong>fractie<br />
in e<strong>en</strong> of ander bestuur te gaan zitt<strong>en</strong>:<br />
blijf gewoon jezelf. E<strong>en</strong> beetje aanpass<strong>en</strong> kan<br />
handig zijn, maar als je jezelf verliest b<strong>en</strong> je<br />
verder van huis. Dan word je zeker ingepakt,<br />
slecht voor jezelf én voor je organisatie.<br />
Ge<strong>en</strong> beroeps<br />
- Ga alle<strong>en</strong> in het bestuur van e<strong>en</strong> instelling<br />
zitt<strong>en</strong> waar je min of meer achter staat, waarin<br />
je perspectief tot verandering ziet of als<br />
deze voor het broodnodige machtsev<strong>en</strong>wicht<br />
versterkt moet word<strong>en</strong>. Voor het afbrek<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> instelling zijn er namelijk geëig<strong>en</strong>dere<br />
taktiek<strong>en</strong> van participatie.<br />
Zorg dat je deskundigheid op peil blijft,<br />
dat wil zegg<strong>en</strong> houd je op de hoogte van<br />
het wet <strong>en</strong> wee van de brede groep m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
die je verteg<strong>en</strong>woordigt. I<strong>nr</strong>ichting<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> bewonersrad<strong>en</strong>. beschermde<br />
woonvorm<strong>en</strong> langzamerhand ook; m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
die daar verblijv<strong>en</strong> of won<strong>en</strong> kun je<br />
opzoek<strong>en</strong>. Organiseer e<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> RIAGGcliënt<strong>en</strong>avond<br />
of e<strong>en</strong> themamiddag.<br />
Enfin, legio mogelijkhed<strong>en</strong>: cliënt<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong><br />
overal!<br />
Natuurlijk is het belangrijk om je achterban<br />
verslag uit te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van wat je<br />
doet of bereikt in e<strong>en</strong> bestuur.<br />
Als je iets niet begrijpt, vraag dan tijd<strong>en</strong>s<br />
of na de vergadering om uitleg. Beter te<br />
veel dan te weinig. T<strong>en</strong>slotte b<strong>en</strong> je ge<strong>en</strong><br />
beroeps of insider.<br />
Eis voldo<strong>en</strong>de administratieve ondersteuning.<br />
Toevallig heb je e<strong>en</strong>maal ge<strong>en</strong><br />
eig<strong>en</strong> secretariaat achter de hand.<br />
Leer klusjes uit te bested<strong>en</strong> aan instelling<strong>en</strong>,<br />
instanties, werkers (zij word<strong>en</strong><br />
ervoor betaald) of aan je medecliënt<strong>en</strong><br />
(zij word<strong>en</strong> hierdoor gemotiveerd tot<br />
meed<strong>en</strong>k<strong>en</strong> <strong>en</strong> -werk<strong>en</strong>, mits je niet<br />
alle<strong>en</strong> het slav<strong>en</strong>werk uitbesteedt<br />
natuurlijk).<br />
Bemoei je niet overal mee. Om te beginn<strong>en</strong><br />
is er e<strong>en</strong> groot aantal onderwerp<strong>en</strong><br />
waar je inderdaad niet deskundig in<br />
b<strong>en</strong>t. Daarnaast zijn er ag<strong>en</strong>dapunt<strong>en</strong><br />
waar cliënt<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> belang bij hebb<strong>en</strong>.<br />
T<strong>en</strong> derde de punt<strong>en</strong> waarop je toch verliest<br />
of waar ge<strong>en</strong> noem<strong>en</strong>swaardige<br />
winst te boek<strong>en</strong> is. Al deze ag<strong>en</strong>dapunt<strong>en</strong><br />
kun je rustig lat<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong>. Zonde van<br />
de <strong>en</strong>ergie. En als je overal wat op te zegg<strong>en</strong><br />
hebt, valt het niet meer op als je echt<br />
iets te zegg<strong>en</strong> hebt: 'Heb je die zeur ook<br />
weer'. Kies één of twee punt<strong>en</strong>, bijt je<br />
daarop vast <strong>en</strong> zie dat je er wat voor je<br />
achterban uitsleept. Winn<strong>en</strong> is trouw<strong>en</strong>s<br />
ook goed voor je eig<strong>en</strong> motivatie <strong>en</strong> zelfvertrouw<strong>en</strong>.<br />
Laat je niet in de verdediging duw<strong>en</strong><br />
door hypocriete vrag<strong>en</strong> naar je achterban.<br />
T<strong>en</strong> eerste is het je eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid.<br />
T<strong>en</strong> tweede is zo'n vraag<br />
voor bijna alle andere partij<strong>en</strong> beter op<br />
zijn plaats. T<strong>en</strong> derde heeft de cliënt<strong>en</strong>beweging<br />
e<strong>en</strong> eig<strong>en</strong> karakter dat niet in<br />
het starre organisatiemodel van de meeste<br />
hulpverl<strong>en</strong>ingsbureaucratieën te<br />
duw<strong>en</strong> is. T<strong>en</strong> vierde is het e<strong>en</strong> goede<br />
geleg<strong>en</strong>heid om aan te kaart<strong>en</strong> dat het<br />
eig<strong>en</strong>lijk belachelijk is dat er in het hele<br />
bestuur maar één cliënt zit naast bijvoorbeeld<br />
zev<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de hulpverle<br />
ningsinstelling<strong>en</strong>, die allemaal teg<strong>en</strong><br />
beter wet<strong>en</strong> in hun eig<strong>en</strong> id<strong>en</strong>titeit verdedig<strong>en</strong>.<br />
Waar zijn al die instelling<strong>en</strong> t<br />
voor nodig, als er toch maar één stan-
I<br />
daardcliënt is?<br />
Net zo kortzichtig is de poging om je<br />
onderuit te hal<strong>en</strong> op de verdeeldheid<br />
van je achterban. Niet intrapp<strong>en</strong> dus.<br />
Gewoon uitkom<strong>en</strong> voor de verschill<strong>en</strong>de<br />
m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> belang<strong>en</strong> van de vele cliënt<strong>en</strong>groep<strong>en</strong><br />
die je verteg<strong>en</strong>woordigt. Hét<br />
belang van de cliënt bestaat niet, omdat<br />
de cliënt niet bestaat. Wel bestaat er<br />
zoiets als e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijk standpunt,<br />
omdat e<strong>en</strong>dracht macht maakt.<br />
Zorg voor wat vrolijke not<strong>en</strong>. Lach<strong>en</strong><br />
ontspant <strong>en</strong> verruimt de blik.<br />
Maak gebruik van de capaciteit<strong>en</strong> die je<br />
in je hebt. Ieder m<strong>en</strong>s pakt zo'n bestuursklus<br />
het beste op z'n eig<strong>en</strong> manier aan.<br />
Jezelf k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij jezelf blijv<strong>en</strong> is het<br />
belangrijkste.<br />
Dit relativeert mete<strong>en</strong> al mijn 'wijze' raad.<br />
Pik eruit wat je kunt gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong> laat de<br />
rest ligg<strong>en</strong>. En trouw<strong>en</strong>s, ga er ook niet vanuit<br />
dat participer<strong>en</strong> moet of dat iedere<strong>en</strong> het<br />
moet kunn<strong>en</strong> of leuk moet vind<strong>en</strong>. De e<strong>en</strong><br />
houdt van stofzuig<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ander van band<strong>en</strong><br />
plakk<strong>en</strong>, het moet allemaal gebeur<strong>en</strong>.<br />
Maar het <strong>en</strong>e zul je nooit ler<strong>en</strong> <strong>en</strong> het andere<br />
vliegt je aan. Erg<strong>en</strong>s plezier in hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
erg<strong>en</strong>s goed in zijn gaat vaak sam<strong>en</strong>.<br />
Als zijn grootste vijand de m<strong>en</strong>s is,<br />
bij wie moet hij dan voor hulp zijn?<br />
De zeehond<strong>en</strong>crèche in Pieterbur<strong>en</strong> geeft<br />
zieke zeehond<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kans op overlev<strong>en</strong>. En dat<br />
is van vitaal belang voor ons totale milieu.<br />
Zolang er nog steeds m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> afval stort<strong>en</strong><br />
in hun leelgebied zull<strong>en</strong> wij om e<strong>en</strong> storting<br />
r-----------.,<br />
Ja, ik red e<strong>en</strong> Z8ehondelev<strong>en</strong>! Maak mij donateur<br />
I <strong>en</strong> stuur e<strong>en</strong> acceptgiro ter waarde van r. I<br />
Naam<br />
Adres<br />
Postcode<br />
op ons gironummer blijv<strong>en</strong> smek<strong>en</strong>. Zonder postzegel opstur<strong>en</strong> naar: Stichting Zeehond<strong>en</strong>crèche,<br />
Antwoordnummer 950, 9950 Wl Pieterbur<strong>en</strong>. Giro 8020.<br />
L. ...J<br />
Geel de zeehond<strong>en</strong> die laatste kans. Word<br />
donateur van de Zeehond<strong>en</strong>crèche Pieterbur<strong>en</strong>.<br />
Plaats<br />
zeehond<strong>en</strong>crèche p iet e r b ure n<br />
l
l<br />
, ET IS ZO I~OUD<br />
IN MIJN BUII~~<br />
ASIELZOEKERS IN DE<br />
GEZONDHEIDSZORG<br />
lacht<strong>en</strong> van lichamelijke, psychische<br />
of sociale aard kunn<strong>en</strong> voor<br />
e<strong>en</strong> asielzoeker aanleiding zijn<br />
om naar zijn huisarts te gaan. Deze klacht<strong>en</strong><br />
zijn net zo gevarieerd als die van<br />
Nederlandse patiënt<strong>en</strong>. Anders zijn de wijze<br />
van pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> <strong>en</strong> de psycho-sociale achtergrond<strong>en</strong><br />
van die klacht<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> asielzoeker<br />
kan 'gewone' lichamelijke klacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> die veroorzaakt word<strong>en</strong> door<br />
importziekt<strong>en</strong> of restverschijnsel<strong>en</strong> van<br />
geweld (bijvoorbeeld kogelverwonding<strong>en</strong>).<br />
Daarnaast kom<strong>en</strong> specifieke lichamelijke<br />
klacht<strong>en</strong> of psycho-somatische klacht<strong>en</strong> veel<br />
voor. Arts<strong>en</strong> werkzaam bij het C<strong>en</strong>trum<br />
<strong>Gezondheid</strong>szorg Vluchteling<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> het<br />
sterke vermoed<strong>en</strong> dat deze klacht<strong>en</strong> ook te<br />
mak<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> met de bijzonder moeilijke<br />
omstandighed<strong>en</strong> waarin de asielzoeker zich<br />
in Nederland bevindt. Asielzoekers zelf<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> hun klacht<strong>en</strong> ook nogal e<strong>en</strong>s in verband<br />
met ondergaan geweld: hoofdpijn t<strong>en</strong><br />
gevolge van slag<strong>en</strong> op het hoofd, pijnklacht<strong>en</strong><br />
door elektrische schokk<strong>en</strong> op het<br />
lichaam. Meestal zijn bij deze klacht<strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
lichamelijke afwijking<strong>en</strong> te vind<strong>en</strong>.<br />
Psychische klacht<strong>en</strong> die erg veel voorkom<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> uiting kunn<strong>en</strong> zijn van traumatische<br />
ervaring<strong>en</strong> zijn slaapstoorniss<strong>en</strong>, prikkelbaarheid<br />
<strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tratieproblem<strong>en</strong>. Deze<br />
klacht<strong>en</strong> zijn veelal te beschouw<strong>en</strong> als e<strong>en</strong><br />
normale reactie op de abnormale situatie.<br />
Ook zijn er asielzoekers die meeer specifieke<br />
klacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, bijvoorbeeld nachtmerries<br />
<strong>en</strong> herbeleving<strong>en</strong> van het geweld', 'flashbacks',<br />
<strong>en</strong> schuldgevoel<strong>en</strong>s.<br />
Angst <strong>en</strong> vermijdingsreacties kom<strong>en</strong> veel<br />
voor. Deze reacties <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
wijz<strong>en</strong> op het bestaan van e<strong>en</strong> post-traumatische<br />
stressstoornis. Ook kom<strong>en</strong> andere<br />
angststoorniss<strong>en</strong> of depressieve stemmings-<br />
Het aantal asielzoekers dat zich in Nederland aanmeldt, is de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong><br />
sterk toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. War<strong>en</strong> het er in 1984 nog 2.000, in 1989 werd<strong>en</strong> er ruim<br />
14. 000 aanvrag<strong>en</strong> om politiek asiel bij het ministerie van Justitie ingedi<strong>en</strong>d.<br />
Deze ontwikkeling heeft gevolg<strong>en</strong> voor de Nederlandse gezondheidszorg, die<br />
in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de mate te mak<strong>en</strong> krijgt met specifieke problem<strong>en</strong> als de<br />
(onJmogelijkheid van verwerking van traumatische ervaring<strong>en</strong> <strong>en</strong> de slechte<br />
sociale omstandighed<strong>en</strong>.<br />
Verder word<strong>en</strong> er steeds vaker medische verklaring<strong>en</strong> van asielzoekers<br />
gevraagd bij herhuisvesting <strong>en</strong> bij de asielprocedure. Het gevaar van medicalisering<br />
van deze procedure is aanzi<strong>en</strong>lijk. Hulpverl<strong>en</strong>ers kom<strong>en</strong> hierdoor<br />
voor dilemma's te staan.1<br />
stoorniss<strong>en</strong>'voor,<br />
De sociale problematiek waar bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde<br />
klacht<strong>en</strong> mee sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>, is zeer divers<br />
van aard. E<strong>en</strong> asielzoeker leeft vaak in onzekerheid<br />
over het lot van achtergeblev<strong>en</strong><br />
familieled<strong>en</strong> <strong>en</strong> is erg ongerust over de<br />
gevolg<strong>en</strong> die zijn vlucht voor h<strong>en</strong> kan hebb<strong>en</strong>.<br />
Vaak is hij erg e<strong>en</strong>zaam <strong>en</strong> hij kan sterke<br />
heimwee gevoel<strong>en</strong>s hebb<strong>en</strong>. Hij beseft dat hij<br />
voorlopig in ieder geval niet terug kan naar<br />
zijn eig<strong>en</strong> land, maar hij weet ook niet of hij<br />
in Nederland mag blijv<strong>en</strong>. Zowel het gevoel<br />
ontworteld te zijn als het gebrek aan toekomstperspectief<br />
mak<strong>en</strong> de asielzoeker<br />
machteloos. Doordat werk<strong>en</strong> <strong>en</strong> studer<strong>en</strong> in<br />
feite niet zijn toegestaan (zie hiervoor ook<br />
het kader), is hij gedwong<strong>en</strong> tot nietsdo<strong>en</strong>.<br />
Dit zet vaak tot pieker<strong>en</strong> aan. Als de huisvestingssituatie<br />
dan ook nog problematisch<br />
(ligging, ruzie met medebewoners) is, kan<br />
dit e<strong>en</strong> belangrijke bron van klacht<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Waarlllak<strong>en</strong><br />
Het is voor elke patiënt belangrijk dat hij<br />
vertrouw<strong>en</strong> heeft in e<strong>en</strong> arts. Dit kan bij<br />
asielzoekers problematisch zijn. Soms heeft<br />
hij namelijk negatieve ervaring<strong>en</strong> met arts<strong>en</strong><br />
gehad (arts<strong>en</strong> die meedo<strong>en</strong> aan het martel<strong>en</strong>),<br />
soms ervaart hij de hele Nederlandse<br />
sam<strong>en</strong>leving als vijandig (asielprocedure,<br />
ROA-regels, discriminatie). Het opbouw<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> vertrouw<strong>en</strong>srelatie met e<strong>en</strong> asielzoeker<br />
vergt e<strong>en</strong> tijdsinvestering, die veel<br />
(huislarts<strong>en</strong> moeilijk kunn<strong>en</strong> opbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
Ook de communicatie kan problem<strong>en</strong> oplever<strong>en</strong>.<br />
De (huisïarts kan zich machteloos<br />
voel<strong>en</strong> door de 'spraakverwarring' ('het is zo<br />
koud in mijn buik', 'ik heb overal pijn', 'het<br />
is mijn lot'). Dit leidt vaak tot apathie bij de<br />
arts of tot het lukraak aanvrag<strong>en</strong> van onder-<br />
zoek, voor de zekerheid. E<strong>en</strong> asielzoeker<br />
voelt zich onbegrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> wordt wanhopig.<br />
E<strong>en</strong> tolk die goed vertaalt <strong>en</strong> de arts ook iets<br />
kan vertell<strong>en</strong> over de betek<strong>en</strong>is van de<br />
klacht<strong>en</strong>, kan e<strong>en</strong> steun zijn.<br />
Veel asielzoekers vind<strong>en</strong> het vreemd dat e<strong>en</strong><br />
huisarts de toegangspoort tot de tweede lijn<br />
is. Als e<strong>en</strong> asielzoeker in het land van herkomst<br />
rijk was, had hij toegang tot de best<br />
mogelijke voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Hij was dan<br />
gew<strong>en</strong>d dat zijn w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> op gebied van<br />
onderzoek <strong>en</strong> medicatie gehonoreerd werd<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> weigering van e<strong>en</strong> huisarts om hem<br />
te verwijz<strong>en</strong> kan dan onbegrijpelijk zijn. Dit<br />
probleem zi<strong>en</strong> we nogal e<strong>en</strong>s bij lichamelijke<br />
klacht<strong>en</strong>, die door h<strong>en</strong> gerelateerd word<strong>en</strong><br />
aan ondergaan geweld. Vaak zijn er dan<br />
ge<strong>en</strong> lichamelijke afwijking<strong>en</strong> te vind<strong>en</strong>, hetge<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> asielzoeker zeer onwaarschijnlijk<br />
voorkomt. Het kost de arts heel wat overredingskracht<br />
om duidelijk te mak<strong>en</strong> dat verwijzing<br />
naar e<strong>en</strong> specialist niet zal help<strong>en</strong>.<br />
Hiervoor is de vertrouw<strong>en</strong>srelatie wel e<strong>en</strong><br />
voorwaarde. Vooral bij psychische problem<strong>en</strong><br />
geldt dit. In e<strong>en</strong> sfeer van vertrouw<strong>en</strong><br />
kan de arts e<strong>en</strong> inschatting mak<strong>en</strong> van de<br />
achtergrond<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ernst van de problematiek.<br />
De hulpverl<strong>en</strong>ing zelf blijft veelal beperkt tot<br />
het bied<strong>en</strong> van ondersteuning in de vorm<br />
van gesprekk<strong>en</strong> <strong>en</strong> medicatie. Dit lijkt mager,<br />
maar voor iemand die zich door de<br />
Nederlandse sam<strong>en</strong>leving niet goed begrep<strong>en</strong><br />
voelt kan dit e<strong>en</strong> grote steun zijn. De<br />
contact<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> asielzoeker heeft met verteg<strong>en</strong>woordigers<br />
van het ministerie van<br />
Justitie, teg<strong>en</strong>over wie hij zijn vluchtverhaal<br />
moet 'waarmak<strong>en</strong>', gev<strong>en</strong> hem vaak het idee<br />
dat hij niet geloofd wordt. E<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er<br />
die de asielzoeker de geleg<strong>en</strong>heid g~fj<br />
getuig<strong>en</strong>is af te legg<strong>en</strong> van zijn (politiek:
verled<strong>en</strong> kan van groot belang zijn voor zijn<br />
gevoel van zelfwaarde <strong>en</strong> op die wijze de<br />
psychische spankracht verhog<strong>en</strong>. Verwijzing<br />
naar de Riagg is in veel gevall<strong>en</strong> niet nodig.<br />
Indi<strong>en</strong> deze noodzaak wel bestaat, komt e<strong>en</strong><br />
feitelijke verwijzing vaak moeilijk tot stand.<br />
Zo zijn er Rlc'lgg'S die zichzelfniet deskundig<br />
vind<strong>en</strong> of het werk<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> tolk e<strong>en</strong> probleem<br />
vind<strong>en</strong>.<br />
De hulpverl<strong>en</strong>er (eerste- of tweedelijns) zal<br />
zich ev<strong>en</strong>als de vrijwilliger machteloos voel<strong>en</strong><br />
als het gaat om klacht<strong>en</strong> die het gevolg<br />
zijn van de slechte sociale omstandighed<strong>en</strong><br />
waarin asielzoekers in Nederland verker<strong>en</strong>.<br />
Sommige asielzoekers ervar<strong>en</strong> deze als e<strong>en</strong><br />
voortzetting van het ondergane geweld in<br />
het land van herkomst <strong>en</strong> ervar<strong>en</strong> hier<br />
dezelfde machteloosheid.<br />
Voor de hulpverl<strong>en</strong>er is het van belang de<br />
gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de hulpverl<strong>en</strong>ing aan de asielzoeker<br />
duidelijk te mak<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> aantal van de<br />
dilemma's waar de hulpverl<strong>en</strong>er voor komt<br />
te staan will<strong>en</strong> we toelicht<strong>en</strong>.<br />
Medisch kanaal<br />
Het is moeilijk aan te gev<strong>en</strong> wie wel <strong>en</strong> wie<br />
niet in aanmerking zou moet<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> voor<br />
specialistische begeleiding bij psychische<br />
problem<strong>en</strong>. Aan de <strong>en</strong>e kant is vaak pas achteraf<br />
te zegg<strong>en</strong>, bij e<strong>en</strong> duidelijke stagnatie<br />
van de verwerking, dat er int<strong>en</strong>sievere begeleiding<br />
nodig was geweest. Aan de andere<br />
kant moet m<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> wak<strong>en</strong> voor<br />
'medicaliser<strong>en</strong>' maar ook voor 'psychologiser<strong>en</strong>'.<br />
Dit laatste dreigt bij het standaard<br />
verwijz<strong>en</strong> van getraumatiseerde asielzoekers<br />
naar e<strong>en</strong> psychotherapeut. Als de hulpverl<strong>en</strong>er<br />
er toch voor kiest e<strong>en</strong> psychotherapeutische<br />
behandeling te regel<strong>en</strong> <strong>en</strong> dit hem lukt,<br />
is het niet ond<strong>en</strong>kbaar dat in de loop van<br />
deze behandeling iemands 'weerstand' tijdelijk<br />
afneemt. Dit zou in sommige gevall<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat iemand op zo'n<br />
mom<strong>en</strong>t niet voldo<strong>en</strong>de spankracht heeft om<br />
het interview met de verteg<strong>en</strong>woordiger van<br />
het ministerie van Justitie te doorstaan, <strong>en</strong><br />
dit zou weer e<strong>en</strong> negatieve invloed op de<br />
asielprocedure kunn<strong>en</strong> uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong>. Hierbij<br />
komt dat actuele sociale problem<strong>en</strong> soms<br />
dermate de mogelijkhed<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> verwerking<br />
van in het verled<strong>en</strong> opgedane traumatische<br />
ervaring<strong>en</strong> in de weg staan, dat e<strong>en</strong> verwijzing<br />
naar e<strong>en</strong> psychotherapeut op dat<br />
mom<strong>en</strong>t niet zinvol is.<br />
Het verzoek van de asielzoeker om e<strong>en</strong><br />
medische verklaring voor herhuisvesting<br />
br<strong>en</strong>gt de hulpverl<strong>en</strong>er in e<strong>en</strong> ander dilemma.<br />
Het feit dat veel asielzoekers andere<br />
huisvesting will<strong>en</strong> is niet verwonderlijk<br />
gezi<strong>en</strong> het feit dat m<strong>en</strong> veelal gehuisvest is<br />
met onbek<strong>en</strong>d<strong>en</strong>, soms ver weg van landg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>.<br />
Als m<strong>en</strong> te wet<strong>en</strong> komt dat herhuisvesting<br />
op medische grond<strong>en</strong> te verkrijg<strong>en</strong><br />
is, is het verzoek om e<strong>en</strong> medische verklaring<br />
begrijpelijk. Echter, de ROA-regeiing<strong>en</strong><br />
het daarmee sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de spreidings- <strong>en</strong><br />
plaatsingsbeleid is e<strong>en</strong> door het parlem<strong>en</strong>t<br />
gesanctioneerde overheidsregeling, die voor<br />
iedere asielzoeker geldt. Het is de vraag of<br />
e<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er in de gezondheidszorg zich<br />
met dit voor zeer veel asielzoekers geld<strong>en</strong>de<br />
woonprobleem moet bezighoud<strong>en</strong>.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> als de hulpverl<strong>en</strong>er bij de e<strong>en</strong><br />
bemiddelt, kan hij het voor de ander moeilijk<br />
lat<strong>en</strong>, zonder de vertrouw<strong>en</strong>srelatie te verbrek<strong>en</strong><br />
of willekeurig te zijn.<br />
Aan de andere kant kan juist de woonsituatie<br />
e<strong>en</strong> belangrijke rol spel<strong>en</strong> bij het ontstaan<br />
of vererger<strong>en</strong> van psychische problem<strong>en</strong>.<br />
Het gebruik mak<strong>en</strong> van alle mogelijkhed<strong>en</strong><br />
om daar verandering in te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> kan de<br />
hulpverl<strong>en</strong>ing zinvol mak<strong>en</strong>. Wel of niet dit<br />
huisvestingsprobleem in het medisch kanaal<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, blijft e<strong>en</strong> vraag waar hulpverl<strong>en</strong>ers<br />
die zich met asielzoekers bezighoud<strong>en</strong> zich<br />
over zull<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> buig<strong>en</strong>.<br />
Lastig parket<br />
T<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de asielprocedure geldt e<strong>en</strong><br />
nog veel complexere problematiek. Bij veel<br />
advocat<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrijwilligers <strong>en</strong> soms helaas<br />
ook arts<strong>en</strong> bestaat de indruk dat het mogelijk<br />
is medische 'bewijz<strong>en</strong>' voor ondergaan<br />
geweld te gev<strong>en</strong>. Deze 'bewijz<strong>en</strong>' zoud<strong>en</strong><br />
dan e<strong>en</strong> rol moet<strong>en</strong> gaan spel<strong>en</strong> bij de asielprocedure.<br />
Vooral als het gaat om marteling<strong>en</strong><br />
wordt naarstig gespeurd naar lichamelijke,<br />
aantoonbare symptom<strong>en</strong> die het vlucht-
~--<br />
verhaal van de asielzoeker zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
ondersteun<strong>en</strong>. Helaas (of misschi<strong>en</strong> ook wel<br />
niet) is uit ervaring <strong>en</strong> uit de schaarse literatuur<br />
bek<strong>en</strong>d dat de meeste marteling<strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
littek<strong>en</strong>s of blijv<strong>en</strong>de aantoonbare beschadiging<strong>en</strong><br />
veroorzak<strong>en</strong>. Het is bek<strong>en</strong>d dat in<br />
sommige land<strong>en</strong> folteraars word<strong>en</strong> getraind<br />
om juist zo te martel<strong>en</strong>, dat er later niets valt<br />
te bewijz<strong>en</strong>. En zelfs al zou bijvoorbeeld bij<br />
littek<strong>en</strong>s van brandwond<strong>en</strong> (sigarett<strong>en</strong>peuk<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> dergelijke) iets aan te ton<strong>en</strong> zijn, dan<br />
is daarmee nog niet het bewijs geleverd dat<br />
de mishandeling op de tijd, plaats <strong>en</strong> wijze,<br />
zoals door de asielzoeker gemeld, heeft<br />
plaatsgevond<strong>en</strong>. Nog ingewikkelder ligt het<br />
bij de psychische <strong>en</strong> psychiatrische problematiek<br />
die gerelateerd wordt aan ondergaan<br />
geweld.<br />
De indruk bestaat dat bij bewijsvoering van<br />
ondergaan geweld medische verklaring<strong>en</strong>,<br />
zoals afgegev<strong>en</strong> door de arts<strong>en</strong> van Amnesty<br />
International, wel e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> bij<br />
de afweging of e<strong>en</strong> asielaanvraag gehonoreerd<br />
wordt. Daarnaast kan er ook om e<strong>en</strong><br />
medische verklaring gevraagd word<strong>en</strong><br />
indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> asielzoeker ernstig ziek is <strong>en</strong> in<br />
Nederland behandeld wordt. Wanneer e<strong>en</strong><br />
behandeling namelijk noodzakelijk is, kan<br />
de asielzoeker tijdelijk - tijd<strong>en</strong>s de behandeling<br />
- niet uitgewez<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Dit kan er toe<br />
leid<strong>en</strong> dat bij asielzoekers al gauw de indruk<br />
ontstaat dat er e<strong>en</strong> soort 'beloning' op ziek<br />
zijn wordt gegev<strong>en</strong>. De straf bij 'gezond'<br />
word<strong>en</strong> zou zelfs uitzetting uit Nederland<br />
kunn<strong>en</strong> zijn. Dat op deze wijze gemakkelijk<br />
somatische fixatie <strong>en</strong> medicalisering<br />
Actie teg<strong>en</strong> vluchteling<strong>en</strong> beleid<br />
foto: Wim Salis<br />
optreedt, zal duidelijk zijn.<br />
Ook op andere wijze kan de asielprocedure<br />
e<strong>en</strong> struikelblok zijn bij de hulpverl<strong>en</strong>ing. De<br />
voortdur<strong>en</strong>de onzekerheid over de uitkomst<br />
van de asielprocedure kan psychische problem<strong>en</strong><br />
of psychiatrische ziektebeeld<strong>en</strong> dermate<br />
vererger<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> psychische decomp<strong>en</strong>satie<br />
dreigt of zelfs e<strong>en</strong> zelfmoordpoging.<br />
Dit br<strong>en</strong>gt de hulpverl<strong>en</strong>er in e<strong>en</strong> lastig<br />
parket. Het lijkt, zeker in e<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>de<br />
situatie, gerechtvaardigd om het<br />
ministerie van Justitie hierover op korte termijn<br />
in te licht<strong>en</strong>. Dit br<strong>en</strong>gt echter wel met<br />
zich mee dat asielzoekers (<strong>en</strong> hun advocaat)<br />
regelmatig aandring<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> dergelijk<br />
ingrijp<strong>en</strong> van arts<strong>en</strong>.<br />
Het suïciderisico bij asielzoekers die in e<strong>en</strong><br />
uitgeprocedeerde fase zijn <strong>en</strong> die binn<strong>en</strong>kort<br />
het land dreig<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> uitgezet is zeker<br />
aanwezig. Dit risico juist kunn<strong>en</strong> inschatt<strong>en</strong><br />
is ook voor ervar<strong>en</strong> psychiaters e<strong>en</strong> lastige<br />
zaak.<br />
De problem<strong>en</strong> <strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> van asielzoekers<br />
mak<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers vaak machteloos. Om<br />
toch met de problematiek om te kunn<strong>en</strong><br />
gaan is het voor hulpverl<strong>en</strong>ers van belang<br />
zich ervan bewust te zijn dat hun mogelijkhed<strong>en</strong><br />
vooral ligg<strong>en</strong> in het bied<strong>en</strong> van steun<br />
<strong>en</strong> erk<strong>en</strong>ning. Welis het zaak dat die sociale<br />
omstandighed<strong>en</strong>, die veranderd kunn<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>, ook daadwerkelijk verbeterd word<strong>en</strong>.<br />
De l<strong>en</strong>gte van de asielprocedure <strong>en</strong> het<br />
niet mog<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> of studer<strong>en</strong> zijn punt<strong>en</strong><br />
die als eerste politieke aandacht zoud<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong>.<br />
Gerdie Eiting <strong>en</strong> Adger Hondius zijn beide arts,<br />
werkzaam voor het C<strong>en</strong>trum <strong>Gezondheid</strong>szorg<br />
Vluchteling<strong>en</strong>.<br />
Not<strong>en</strong>:<br />
1. E<strong>en</strong> politieke beoordeling van het asielbeleid<br />
wordt in dit artikel achterwege gelat<strong>en</strong>. Er wordt<br />
slechts ingegaan op de dilemma' s waar hulpverl<strong>en</strong>ers<br />
voor kom<strong>en</strong> te staan bij de zorg aan<br />
asielzoekers.<br />
2. Overal waar 'hij' geschrev<strong>en</strong> staat, moet hij of zij<br />
gelez<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Aanbevol<strong>en</strong> literatuur<br />
1. FA. Begemann, Hulpverl<strong>en</strong>ing aan Vluchteling<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Asielzoekers, Rijswijk 1988 (verkrijgbaar bij het<br />
CGV).<br />
2. Mw. L.H.M. van Willig<strong>en</strong>, 'De lichamelijke <strong>en</strong> geestelijke<br />
conditie van vluchteling<strong>en</strong> in Nederland', in:<br />
Nederlands <strong>Tijdschrift</strong> voor G<strong>en</strong>eeskunde, <strong>nr</strong>. 132<br />
(1988), pg. 1251-1254.<br />
3. Guus van der Veer e.a., <strong>Politiek</strong>e vluchteling<strong>en</strong>, psychi<br />
sehe problem<strong>en</strong> <strong>en</strong> de gevolg<strong>en</strong> van onderdrukking <strong>en</strong> ballingschap,<br />
Nijkerk (uitgeverij Intro) 1988.<br />
4. Geweld, themanummer van Bijblijv<strong>en</strong>,<br />
<strong>jaargang</strong> 5, nummer 2-3, maart 1989 (Bohn,<br />
Schelterna <strong>en</strong> Holkema).<br />
t
,<br />
J<br />
notities uit<br />
VVo<strong>en</strong>sdagocht<strong>en</strong>d<br />
Om kwart voor neg<strong>en</strong> b<strong>en</strong> ik op de<br />
Biltstraat. Wo<strong>en</strong>sdag is meestal e<strong>en</strong><br />
rustige dag, omdat er vrijwel ge<strong>en</strong><br />
methadonprogramma' s zijn. Alle<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> stabilisatieprogramma voor die<br />
cliënt<strong>en</strong> die hun methadon niet mee<br />
krijg<strong>en</strong>, omdat ze de me<strong>en</strong>eemdosis<br />
mete<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong> daar later last<br />
van krijg<strong>en</strong>. De meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> volg<strong>en</strong><br />
dit programma op eig<strong>en</strong> verzoek.<br />
E<strong>en</strong> van de verpleegkundig<strong>en</strong> die<br />
di<strong>en</strong>st heeft op de methadonbus is<br />
ziek. Gelukkig hebb<strong>en</strong> we sinds kort<br />
e<strong>en</strong> stand-by systeem: e<strong>en</strong> aantal<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> dat teg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> vaste vergoeding<br />
van 's morg<strong>en</strong>s neg<strong>en</strong> tot ti<strong>en</strong><br />
telefonisch bereikbaar is om in te<br />
kunn<strong>en</strong> vall<strong>en</strong>. De 'stand-by' die<br />
vandaag staat ingeroosterd, arriveert<br />
binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kwartier.<br />
Na koffie met <strong>en</strong>kele collega's neem<br />
ik de post door; deze is saai vandaag,<br />
vooral cursuss<strong>en</strong> die ons word<strong>en</strong><br />
aangebod<strong>en</strong>. Om elf uur begint<br />
e<strong>en</strong> scholingsbije<strong>en</strong>komst voor alle<br />
medewerkers van onze afdeling, de<br />
verpleegkundig<strong>en</strong>, maatschappelijk<br />
werkers, de secretaresse, de arts <strong>en</strong><br />
ik. Deze bije<strong>en</strong>komst<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verzorgd<br />
door de afdeling prev<strong>en</strong>tie,<br />
voorlichting <strong>en</strong> consultatie van het<br />
CAD. Vandaag gaat het over psycho-sociale<br />
aspect<strong>en</strong> rondom AIDS.<br />
Alhoewel er op dit mom<strong>en</strong>t, voor<br />
zover ons bek<strong>en</strong>d, in Utrecht nog<br />
ge<strong>en</strong> drugsverslaafde AIDS-patiën-<br />
t<strong>en</strong> zijn is het niet ond<strong>en</strong>kbeeldig dat<br />
we vandaag of morg<strong>en</strong> hiermee<br />
geconfronteerd zull<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
onderdeel van de training is e<strong>en</strong> discussie<br />
over de meer ethische kant<strong>en</strong><br />
van het probleem. Hoe handel je als<br />
hulpverl<strong>en</strong>er naar e<strong>en</strong> cliënt die<br />
weet dat ie besmet is <strong>en</strong> toch risicovol<br />
gedrag blijft verton<strong>en</strong>? Hierover<br />
zijn we het nag<strong>en</strong>oeg e<strong>en</strong>s: je wijst<br />
de cliënt op zijn of haar verantwoordelijkheid.<br />
Wat doe je echter, als je<br />
ook de partner als cliënt hebt <strong>en</strong><br />
weet dat deze. niet van de bestemming<br />
op de hoogte is? Wat doe je als<br />
de besmette cliënt prostituée is <strong>en</strong><br />
doorgaat met risicovol gedrag? De<br />
m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> rak<strong>en</strong> steeds meer verdeeld.<br />
Donderdag<br />
Iedere donderdagavond is er e<strong>en</strong><br />
hulpverl<strong>en</strong>ersvergadering, waarin ik<br />
met de arts <strong>en</strong> de vier maatschappelijk<br />
werksters de nieuwe aanmelding<strong>en</strong><br />
bespreek. Ook de voortgang van<br />
de hulpverl<strong>en</strong>ing aan cliënt<strong>en</strong> wordt<br />
doorg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het werk behelst<br />
meer dan methadon verstrekk<strong>en</strong>,<br />
wel is dit e<strong>en</strong> van de meest in het<br />
oog lop<strong>en</strong>de activiteit<strong>en</strong> van onze<br />
afdeling. Net zoals in Amsterdam,<br />
Rotterdam <strong>en</strong> D<strong>en</strong> Haag wordt de<br />
methadon verstrekt in e<strong>en</strong> bus. In<br />
Utrecht is dat e<strong>en</strong> omgebouwde<br />
camper. Deze bus rijdt zes dag<strong>en</strong> per<br />
week langs e<strong>en</strong> vaste route <strong>en</strong> is<br />
inmiddels e<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d verschijnsel in<br />
de stad. E<strong>en</strong> verschijnsel dat<br />
gem<strong>en</strong>gde gevoel<strong>en</strong>s oproept bij<br />
buurtbewoners én bij eli<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Zij<br />
zi<strong>en</strong> het naar de bus moet<strong>en</strong> gaan<br />
toch vaak als e<strong>en</strong> inbreuk op hun<br />
privacy. Van de acht- aanmelding<strong>en</strong><br />
die we vanmorg<strong>en</strong> besprek<strong>en</strong>, zijn er<br />
vier van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die niet om metha-<br />
don vrag<strong>en</strong>. Deze m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> intakegesprek met e<strong>en</strong> maatschappelijk<br />
werkster.<br />
De middag gaat verder langzaam<br />
voorbij met het werk<strong>en</strong> aan de evaluati<strong>en</strong>ota<br />
van het methadonprogramma,<br />
deze zal uiteindelijk tot<br />
nieuw beleid moet<strong>en</strong> leid<strong>en</strong>. De<br />
koopavond b<strong>en</strong>ut ik om de reisburo's<br />
af te lop<strong>en</strong>. Met resultaat, over<br />
twee wek<strong>en</strong> kan ik e<strong>en</strong> weekje weg.<br />
Vrijdag<br />
Om ti<strong>en</strong> uur moet ik mijn opwachting<br />
mak<strong>en</strong> bij de klacht<strong>en</strong>commissie.<br />
E<strong>en</strong> cliënt heeft e<strong>en</strong> klacht over<br />
e<strong>en</strong> van onze medewerkers ingedi<strong>en</strong>d<br />
<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s ook mij aangesprok<strong>en</strong><br />
op het feit dat ik deze niet<br />
goed heb afgehandeld. De commissie,<br />
twee jurist<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er<br />
van e<strong>en</strong> andere instantie, hoort<br />
beide partij<strong>en</strong> aan <strong>en</strong> zal schriftelijk<br />
uitspraak do<strong>en</strong>. De klacht<strong>en</strong>regeling<br />
bestaat pas sinds kort, dit is de eerste<br />
keer dat er e<strong>en</strong> klacht is ingedi<strong>en</strong>d.<br />
Tuss<strong>en</strong> de middag e<strong>en</strong> overleg met<br />
de verpleegkundig<strong>en</strong> die vandaag<br />
op de bus di<strong>en</strong>st hebb<strong>en</strong>.<br />
Vanmorg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> zich <strong>en</strong>kele incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
voorgedaan. E<strong>en</strong> jong<strong>en</strong><br />
kreeg in de methadonbus e<strong>en</strong> epileptische<br />
aanval <strong>en</strong> is door e<strong>en</strong><br />
ambulance weggehaald. Buit<strong>en</strong> de<br />
bus speelde zich e<strong>en</strong> conflict af tuss<strong>en</strong><br />
twee cliënt<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> nog te<br />
vereff<strong>en</strong><strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing. Helaas veel<br />
voorkom<strong>en</strong>de voorvall<strong>en</strong> <strong>en</strong> daardoor<br />
sfeerbepal<strong>en</strong>d voor de verstrekking<br />
op de bus. Hoe dit structureel<br />
op te vang<strong>en</strong>, zonder van incid<strong>en</strong>t<br />
naar incid<strong>en</strong>t te holl<strong>en</strong>, is voor<br />
mij nog steeds e<strong>en</strong> onopgeloste<br />
vraag.
ROUWEN EN<br />
MANNEN TUSSEN<br />
VERZORGEN EN<br />
GENEZEN<br />
e interessantste paperpres<strong>en</strong>tatie<br />
vond ik die over anorexia nervosa<br />
door Sonja van 't Hof. Haar<br />
stelling was uitdag<strong>en</strong>d: de specifieke hypothese<br />
over de verander<strong>en</strong>de vrouw<strong>en</strong>rol als<br />
oorzaak voor het ontstaan van anorexia nervosa<br />
behoeft revisie, omdat de uitgangspunt<strong>en</strong><br />
ervan niet deug<strong>en</strong>. Traditioneel opgevoede<br />
meisjes zoud<strong>en</strong> de eis<strong>en</strong> van de nieuwe<br />
vrouw<strong>en</strong>rol, zoals zelfstandigheid, zelfbewustheid<br />
<strong>en</strong> assertiviteit, als dermate problematisch<br />
ervar<strong>en</strong> dat zij controle over hun<br />
lev<strong>en</strong> prober<strong>en</strong> te herkrijg<strong>en</strong> door te gaan<br />
honger<strong>en</strong>. Op grond van eig<strong>en</strong> onderzoek<br />
concludeerde de onderzoekster dat de<br />
moderne theorie over anorexia 'e<strong>en</strong> in<br />
schaapskler<strong>en</strong> gehulde variant is van e<strong>en</strong><br />
oude, conservatieve <strong>en</strong> op mannelijke principes<br />
gebaseerde opvatting over vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong>ziekt<strong>en</strong>'. De belangrijkste grondslag<br />
van de theorie van de verander<strong>en</strong>de vrouw<strong>en</strong>rol<br />
berust op het door vel<strong>en</strong> aangehaalde<br />
feit dat de to<strong>en</strong>ame van anorexia epidemische<br />
vorm<strong>en</strong> heeft aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het zou<br />
dé nieuwe vrouw<strong>en</strong>ziekte van onze tijd zijn.<br />
Van 't Hof stelt dat de reële to<strong>en</strong>ame van<br />
anorexia berust op zwakke epidemiologische<br />
onderzoek<strong>en</strong>. Zij vraagt zich af of er niet eerder<br />
sprake is van e<strong>en</strong> vergrote zichtbaarheid<br />
door betere gezondheidszorgvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> is het opvall<strong>en</strong>d dat er zoveel<br />
aandacht is voor anorexia, terwijl het veel<br />
minder voorkomt dan bijvoorbeeld depressies<br />
of fobieën.<br />
Voor e<strong>en</strong> mogelijke andere verklaring haalt<br />
zij de discussie aan rond de plotselinge<br />
ophef die begin jar<strong>en</strong> tachtig werd gemaakt<br />
over het schoolverzuim van de middelbare-<br />
Op 19 <strong>en</strong> 20 april jongstled<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> door de Stichting Interuniversitair<br />
Instituut voor Sociaal- Wet<strong>en</strong>schappelijk Onderzoek in Amsterdam studiedag<strong>en</strong><br />
georganiseerd met als thema Vrouw<strong>en</strong>/Mann<strong>en</strong>, verandering<strong>en</strong> in maat-<br />
schappelijke verhouding<strong>en</strong>. Ze war<strong>en</strong> bedoeld om e<strong>en</strong> balans op te mak<strong>en</strong> van<br />
de aard <strong>en</strong> omvang van de sekseverandering<strong>en</strong> in zowel de publieke als de privé-<br />
sfeer. Aan de hand van drie thema's 'werk<strong>en</strong> <strong>en</strong> belon<strong>en</strong>', 'verzorg<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>' <strong>en</strong> 'bestur<strong>en</strong> <strong>en</strong> besliss<strong>en</strong>' werd gedebatteerd.<br />
Dit verslag van Lidy Schoon gaat over de paperpres<strong>en</strong>taties van het thema 'ver-<br />
zorg<strong>en</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>', <strong>en</strong> beoogt slechts e<strong>en</strong> aantal nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> aan te<br />
stipp<strong>en</strong> inhei onderzoek naar de sekseverhouding<strong>en</strong> in de gezondheidszorg.<br />
schooljeugd. Het spijbel<strong>en</strong> zou zulke gigantische<br />
vorm<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat de<br />
overheid zich g<strong>en</strong>oodzaakt zag maatregel<strong>en</strong><br />
af te kondig<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> onderzoek van de statistische<br />
cijfersachteraf liet zi<strong>en</strong> dat het schoolverzuim<br />
helemaal niet zo dramatisch was<br />
toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Van 't Hof haalt e<strong>en</strong> artikel aan<br />
dat dit f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> analyseert <strong>en</strong> waarin verband<br />
wordt gelegd tuss<strong>en</strong> de aandacht voor<br />
het schoolverzuim <strong>en</strong> de werkloosheidscijfers<br />
onder gediplomeerde schoolverlaters.<br />
Daarin wordt het vermoed<strong>en</strong> uitgesprok<strong>en</strong><br />
dat van de schoolverlaters die war<strong>en</strong> 'ontslag<strong>en</strong><br />
van het pedagogisch regiem, maar nog<br />
niet ingelijfd onder het arbeidsregiem' e<strong>en</strong><br />
bepaalde psychologische dreiging ofwel hinderkracht<br />
uitging, met name op die groep<strong>en</strong><br />
die de sam<strong>en</strong>leving sinds de jar<strong>en</strong> zev<strong>en</strong>tig<br />
weer in de economische <strong>en</strong> sociale problem<strong>en</strong><br />
zag gerak<strong>en</strong>. In deze omstandighed<strong>en</strong><br />
zoud<strong>en</strong> bepaalde beroepsgroep<strong>en</strong> kans hebb<strong>en</strong><br />
gezi<strong>en</strong> de ervar<strong>en</strong> dreiging te bewerk<strong>en</strong><br />
tot e<strong>en</strong> sociaal <strong>en</strong> pedagogisch probleem:<br />
schoolverzuim.<br />
Dezelfde hypothese hanteert Van 't Hof voor<br />
de anorexia-discussie. Ongeveer vanaf 1960<br />
kwam anorexia internationaal in de belangstelling,<br />
in e<strong>en</strong> periode dat er gesprok<strong>en</strong> kan<br />
word<strong>en</strong> van duidelijke signal<strong>en</strong> van hinderkracht<br />
door meisjes tuss<strong>en</strong> de 12 <strong>en</strong> 25 jaar<br />
(de risicogroep voor anorexia volg<strong>en</strong>s de<br />
<strong>Gezondheid</strong>sraad). Met het ontstaan van de<br />
tweede feministische golf was er tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong><br />
groei<strong>en</strong>de deelname. van meisjes aan met<br />
name het hoger onderwijs. Op grond hiervan<br />
spreekt Van 't Hof de veronderstelling<br />
uit dat van de stijg<strong>en</strong>de deelname van meisjes<br />
aan deze opleiding<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bepaalde dreiging uit-<br />
ging, die werd bewerkt tot de indruk dat het aantal<br />
gevall<strong>en</strong> van anorexia to<strong>en</strong>am. In haar verdere<br />
theoretische onderbouwing wijst zij op<br />
de historische parallel in de 1ge eeuw in de<br />
discussie over deelname van vrouw<strong>en</strong> aan<br />
het onderwijs. De voorstelling<strong>en</strong> die teg<strong>en</strong>standers<br />
van vrouw<strong>en</strong>studies to<strong>en</strong> hanteerd<strong>en</strong><br />
over de lichamelijke gevolg<strong>en</strong> voor<br />
vrouw<strong>en</strong>, lijk<strong>en</strong>sterk op de anorektische verschijnsel<strong>en</strong>.Er<br />
ontstond sterke maatschappelijke<br />
verontrusting over het strev<strong>en</strong> van<br />
vrouw<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> grotere sociale rol.<br />
Het interessante van dit onderzoek is het<br />
gebruik van het begrip 'hinderkracht' r het<br />
biedt mogelijkhed<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> nieuw inzicht<br />
in het ontstaan van anorexia <strong>en</strong> zou mogelijk<br />
ook toegepast kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in het onderzoek<br />
naar andere specifiekevrouw<strong>en</strong>ziekt<strong>en</strong>.<br />
Dit paper werd vanwege de originele aanpak<br />
bekroond met de Hilda Verwey-Jonker<br />
prijs, alhoewel de bewijsvoering als speculatief<br />
werd gekarakteriseerd.<br />
Spatader<strong>en</strong><br />
Opvall<strong>en</strong>d bij de gepres<strong>en</strong>teerde papers was<br />
de diversiteit van wet<strong>en</strong>schappelijke disciplines.<br />
Zo loopt aan het C<strong>en</strong>trum voor<br />
Vrouw<strong>en</strong>studies van de Nijmeegse<br />
Universiteit sinds september 1989het onderzoeksproject<br />
'Vrouw<strong>en</strong> <strong>Gezondheid</strong>'. Al het<br />
onderzoeksmateriaal over lichamelijke <strong>en</strong><br />
psychische klacht<strong>en</strong> van vrouw<strong>en</strong> wordt<br />
geïnv<strong>en</strong>tariseerd <strong>en</strong> kritisch geëvalueerd.<br />
Doel hiervan is ontwikkeling<strong>en</strong> te signaler<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>ige lijn aan te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> in de zeer uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de<br />
verklaring<strong>en</strong> voor de al dan niet<br />
verme<strong>en</strong>de grotere morbiditeit van vrouw<strong>en</strong><br />
in vergelijking met mann<strong>en</strong>. Op grond van
1<br />
J<br />
hun eerste verzamelde gegev<strong>en</strong>s constateerd<strong>en</strong><br />
de onderzoeksters dat aan relatief veel<br />
voorkom<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> weinig aandacht<br />
wordt besteed, bijvoorbeeld spatader<strong>en</strong>; dit<br />
in teg<strong>en</strong>stelling met de grote aandacht voor<br />
relatief weinig voorkom<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong>, zoals<br />
het prem<strong>en</strong>strueel syndroom.<br />
Ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s uit Nijmeg<strong>en</strong> kwam de pres<strong>en</strong>tatie<br />
van het onderzoek 'Huisarts<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>d<br />
beeld van mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>?' In hun<br />
probleemstelling hadd<strong>en</strong> de onderzoekers<br />
verondersteld dat huisarts<strong>en</strong> e<strong>en</strong> negatief<br />
verwachtingspatroon zoud<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> over<br />
vrouwelijke patiënt<strong>en</strong>. Sekseverschill<strong>en</strong> werd<strong>en</strong><br />
inderdaad geconstateerd, zij het op e<strong>en</strong><br />
ander vlak. Klacht<strong>en</strong> van vrouw<strong>en</strong> werd<strong>en</strong><br />
namelijk eerder psychosociaal dan somatisch<br />
geduid in vergelijking met klacht<strong>en</strong> van<br />
mann<strong>en</strong>. Er war<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> wat<br />
betreft de ingeschatte ernst van dè klacht <strong>en</strong><br />
de positieve <strong>en</strong> negatieve gevoel<strong>en</strong>s daarover.<br />
De psychosociale b<strong>en</strong>adering van huisarts<strong>en</strong><br />
bleek sam<strong>en</strong> te gaan met e<strong>en</strong> kwalitatief<br />
goed huisarts g<strong>en</strong>eeskundig handel<strong>en</strong>.<br />
Het gevond<strong>en</strong> sekseverschil reflecteert volg<strong>en</strong>s<br />
de onderzoekers de reële werkelijkheid<br />
dat vrouw<strong>en</strong> inderdaad vaker dan mann<strong>en</strong><br />
met psychosociaal bepaalde klacht<strong>en</strong> bij de<br />
huisarts kom<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat huisarts<strong>en</strong> die hiervan<br />
uitgaan hun handel<strong>en</strong> beter daarop kunn<strong>en</strong><br />
afstemm<strong>en</strong>. Het verschil wordt ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s<br />
in verband gebracht met de ontwikkeling<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> de huisartg<strong>en</strong>eeskunde. In het algeme<strong>en</strong><br />
wordt hier meer aandacht besteed aan<br />
psycho-sociale aspect<strong>en</strong> van ziek-zijn dan in<br />
de basisartsopleiding. Van hieruit zull<strong>en</strong> arts<strong>en</strong><br />
meer in staat zijn om e<strong>en</strong> integrale<br />
manier van werk<strong>en</strong> toe te pass<strong>en</strong> bij die<br />
patiënt<strong>en</strong> die ook zelf eerder g<strong>en</strong>eigd zijn<br />
hun klacht<strong>en</strong> met niet-medische oorzak<strong>en</strong> in<br />
verband te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Deze hypothese werd<br />
ondersteund door het feit dat oudere huisarts<strong>en</strong><br />
(die meestal ge<strong>en</strong> huisartsopleiding<br />
hebb<strong>en</strong> gehad) betrekkelijk weinig onderscheid<br />
mak<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> mannelijke <strong>en</strong> vrouwelijke<br />
patiënt<strong>en</strong>.<br />
Breedsprakigheid<br />
Het vele onderzoek dat gedaan wordt naar<br />
sekseverschill<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de gezondheidszorg<br />
heeft ook e<strong>en</strong> keerzijde. Onderzoekers die<br />
niet op de hoogte zijn van de theoretische<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> <strong>en</strong> concepties binn<strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>studies,<br />
zull<strong>en</strong> de onderzoeksgegev<strong>en</strong>s<br />
los van deze aannames interpreter<strong>en</strong>.<br />
Dergelijke lied<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> nieuwe stigmatisering<strong>en</strong><br />
aandrag<strong>en</strong> van de vrouwelijke<br />
patiënt. Dit werd me pijnlijk bewust door het<br />
paper 'Verschill<strong>en</strong> in ziek<strong>en</strong>huisbeleving van<br />
vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> mann<strong>en</strong>' door dr. A. Ph.Visser<br />
van de International Health Foundation (e<strong>en</strong><br />
organisatie, gefinancierd door farmaceutische<br />
bedrijv<strong>en</strong>, die zich vooral bezighoudt<br />
met het terrein van de hormoontherapie).<br />
Voorafgegaan door vier papers was dit kwalitatief<br />
de slechtste. Schrijn<strong>en</strong>d in dit verband<br />
is het contrast tuss<strong>en</strong> de degelijke<br />
papers van de slecht betaalde AIO'S <strong>en</strong> deze<br />
van e<strong>en</strong> gepromoveerde onderzoeker, die<br />
riant betaald zal word<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> farmaccutisch<br />
gesponserd onderzoeksinstituut. Maar<br />
dit terzijde.<br />
Het onderzoek van Visser rammelde aan alle<br />
kant<strong>en</strong>. Speciaal voor dit congres had hij verschill<strong>en</strong>de<br />
onderzoek<strong>en</strong> van de afgelop<strong>en</strong><br />
jar<strong>en</strong> bij elkaar geveegd <strong>en</strong> de onderzoeksgegev<strong>en</strong>s<br />
gerelateerd aan de categorie 'sekse'.<br />
De titel van zijn paper is misleid<strong>en</strong>d door de<br />
suggestie dat de sekseverschill<strong>en</strong> tot de<br />
onderzoeksopzet behoord<strong>en</strong>. De uitkomst<br />
kan dan ook niet anders dan tot zeer g<strong>en</strong>eraliser<strong>en</strong>de<br />
uitsprak<strong>en</strong> leid<strong>en</strong>: 'De resultat<strong>en</strong><br />
wijz<strong>en</strong> uit dat vrouwelijke paptiënt<strong>en</strong> in vergelijking<br />
met mannelijke patiënt<strong>en</strong> angstiger<br />
zijn, meer emotionele problem<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong>,<br />
meer zelfzorg verricht<strong>en</strong>, banger zijn om te<br />
klag<strong>en</strong>, sociaal-w<strong>en</strong>selijker georiënteerd zijn,<br />
zich meer extern beheerst voel<strong>en</strong>, <strong>en</strong> positiever<br />
oordel<strong>en</strong> over de bejeg<strong>en</strong>ing door arts<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> voorlichters, maar <strong>en</strong>igszins ontevred<strong>en</strong>er<br />
zijn over de verpleging.' De antwoord<strong>en</strong> op<br />
de stevige kritiek van de refer<strong>en</strong>te moest hij<br />
schuldig blijv<strong>en</strong>. De voorzitster heeft hem<br />
uiteindelijk moet<strong>en</strong> afkapp<strong>en</strong> weg<strong>en</strong>s breedsprakigheid<br />
die ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel inzicht over de<br />
onderzoeksmethodiek opleverde. De arrogantie<br />
in de pres<strong>en</strong>tatie van e<strong>en</strong> dergelijk<br />
gammel onderzoek stond haaks op de andere<br />
pres<strong>en</strong>taties.<br />
Blijkbaar had de kritiek Visser toch niet<br />
geheel onberoerd gelat<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s de discussie<br />
over de laatste paperpres<strong>en</strong>tatie betoogde<br />
hij met opgewond<strong>en</strong> hoofd dat de spreeksters<br />
voorbijging<strong>en</strong> aan de emotionele beleving<br />
van mann<strong>en</strong>. Dit als reactie op het verhaal<br />
van Marta Kirejczyk <strong>en</strong> Irma van der<br />
Ploeg die zich keerd<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de int<strong>en</strong>sieve<br />
medische behandeling van in-vitro-fertilisatie<br />
(IVF) bij e<strong>en</strong> gezonde vruchtbare vrouw<br />
vanwege onvruchtbaarheid van haar mannelijke<br />
partner. Opmerkelijk was overig<strong>en</strong>s dat<br />
zij e<strong>en</strong> nieuwe conceptualisering van het<br />
begrip 'patiënt' signaleerd<strong>en</strong>. Door het<br />
gebruik van de terminologie 'het onvruchtbare<br />
paar' <strong>en</strong> beschrijving<strong>en</strong> van eileideroperaties<br />
bij 'par<strong>en</strong>' bestaat de patiënt als individu<br />
niet meer.<br />
Al eerder op het congres was de onw<strong>en</strong>nigheid<br />
<strong>en</strong> onwet<strong>en</strong>dheid van mannelijke<br />
wet<strong>en</strong>schappers met het thema sekseverschill<strong>en</strong><br />
waar te nem<strong>en</strong>. In zijn inleid<strong>en</strong>de<br />
lezing bek<strong>en</strong>de professor Goudsblom dat hij<br />
de titel van zijn lezing nu niet meer zo algeme<strong>en</strong><br />
zou formuler<strong>en</strong> als 'Lange-termijnontwikkeling<strong>en</strong><br />
in het sam<strong>en</strong>lev<strong>en</strong> van vrouw<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> mann<strong>en</strong>'. Hij verkoos nu als titel 'Het<br />
raadsel van de mann<strong>en</strong>kracht'. Voorwaar<br />
e<strong>en</strong> snelle radicalisering. Ondanks zijn ongetwijfeld<br />
goede int<strong>en</strong>ties, bleek Goudsblom<br />
toch niet de ess<strong>en</strong>tie van vrouw<strong>en</strong>studies te<br />
snapp<strong>en</strong>. Zo noemde ,hij verschill<strong>en</strong>de<br />
wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> die in aanmerking kom<strong>en</strong><br />
voor onderzoek naar sekseverschill<strong>en</strong>, maar<br />
niet de wet<strong>en</strong>schap die hiervoor bij uitstek<br />
bestaat, vrouw<strong>en</strong>studies herself.<br />
Natuurlijk is het prettig als ook niet vrouw<strong>en</strong>studiesonderzoekers<br />
zich met sekseverschill<strong>en</strong><br />
gaan bezighoud<strong>en</strong>. De bov<strong>en</strong>beschrev<strong>en</strong><br />
situatie liet echter zi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong><br />
mannelijke onderzoeker in zijn eig<strong>en</strong> onderzoek<br />
nauwelijks persoonlijke betrokk<strong>en</strong>heid<br />
toonde, maar zeer emotioneel reageerde op<br />
ander onderzoek dat seksestereotype t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
beschrijft. E<strong>en</strong> dubbele houding die<br />
twijfels oproept over de integriteit van de<br />
onderzoeker.
DE JACHT OP ORGANEN<br />
Mark Dowie, De jacht op organ<strong>en</strong>.<br />
Transplantatie-industrie in e<strong>en</strong> technologische<br />
cultuur, Amsterdam (De Balie)<br />
1989, ISBN 90 6617058 1, prijs f15,-.<br />
E<strong>en</strong> ongeluk zit in e<strong>en</strong> klein hoekje. De<br />
vijfti<strong>en</strong>jarige Amerikaan [acesohn<br />
Wald<strong>en</strong> viel van zijn skateboard <strong>en</strong> eindigde<br />
die warme, vroege l<strong>en</strong>tedag in het<br />
Algem<strong>en</strong>e Ziek<strong>en</strong>huis van San<br />
Francisco. Al snel bleek hij er zeer<br />
beroerd aan toe te zijn. Zijn toestand<br />
verslechterde snel. Bij zijn val was<br />
[acesohn op zijn hoofd terechtgekom<strong>en</strong>,<br />
waardoor zijn hers<strong>en</strong><strong>en</strong> ernstig beschadigd<br />
war<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> deed onderzoek bij de<br />
bewusteloze jong<strong>en</strong>. Zijn pupill<strong>en</strong><br />
war<strong>en</strong> wijd <strong>en</strong> lichtstijf, hij reageerde<br />
niet meer op pijnprikkels, <strong>en</strong> het EEG<br />
vertoonde e<strong>en</strong> vlakke lijn, adem<strong>en</strong> deed<br />
hij alle<strong>en</strong> via e<strong>en</strong> beademingsapparaat.<br />
Kortom, Jacesohn leefde, maar voldeed<br />
tegelijkertijd aan de ook in Nederland<br />
geld<strong>en</strong>de criteria van hers<strong>en</strong>dood.<br />
De Amerikaanse onderzoeksjournalist<br />
Mark Dowie beschrijft meeslep<strong>en</strong>d in<br />
het eerste deel van dit boekje wat er<br />
daarná met [acesohn gebeurde. Hij laat<br />
het subtiele mechanisme zi<strong>en</strong>, waarbij<br />
hulpverl<strong>en</strong>ers aan de <strong>en</strong>e kant vecht<strong>en</strong><br />
voor het lev<strong>en</strong> van hun patiënt, terwijl<br />
in dezelfde ur<strong>en</strong>, bij het slink<strong>en</strong> van de<br />
g<strong>en</strong>ezingskans<strong>en</strong>, de transplantatiemachinerie<br />
wordt opgewarmd. Hij toont<br />
- want het verhaal loopt natuurlijk<br />
slecht af - hoe dit gigantische apparaat<br />
van wachtlijst<strong>en</strong>, transplantatiecoördinator<strong>en</strong>,<br />
specialist<strong>en</strong>, telefoontjes,<br />
orgaanbewaarmethod<strong>en</strong>, straalvliegtuig<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> piep<strong>en</strong>de remm<strong>en</strong> leidt tot de<br />
verdeling van Jacesohns organ<strong>en</strong> over<br />
zo'n vijf<strong>en</strong>dertig lev<strong>en</strong>de Amerikan<strong>en</strong>.<br />
In zijn 'van uur tot uur' -registratie zit<br />
Dowie zozeer met zijn neus bov<strong>en</strong> op de<br />
achtere<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>de stapp<strong>en</strong>, dat je als<br />
lezer op de set aanwezig lijkt te zijn. In<br />
dit eerste hoofdstuk, 'The American way'<br />
gehet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ook de vaak teg<strong>en</strong>strijdige<br />
emoties van de betrokk<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers<br />
kleurrijk geschilderd.<br />
Het slechts 53 pagina' s tell<strong>en</strong>de boekje<br />
bestaat uit twee artikel<strong>en</strong> <strong>en</strong> is versch<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
naar aanleiding van de boei<strong>en</strong>de<br />
lezing<strong>en</strong>reeks 'De Technologische<br />
Cultuur', die vorig jaar in De Balie in<br />
Amsterdam werd gehoud<strong>en</strong>. Dowie is<br />
bek<strong>en</strong>d geword<strong>en</strong> door zijn rapportages<br />
over het Dalkonschildje, <strong>en</strong> later het<br />
boek We have a Donor (New York 1988),<br />
waar bov<strong>en</strong>staand artikel deel van uitmaakt.<br />
Vogelvlucht<br />
Het tweede artikel van De jacht op organ<strong>en</strong><br />
heet 'Opgelapte m<strong>en</strong>s' <strong>en</strong> is e<strong>en</strong><br />
weergave van de lezing die hij voor De<br />
Balie hield. Hierin neemt hij veel meer<br />
afstand. Hij op<strong>en</strong>t het artikel met e<strong>en</strong><br />
definitie van .orgaantransplantatie als<br />
'onze duidelijkste metafoor van de<br />
hed<strong>en</strong>daagse westerse g<strong>en</strong>eeskunde -<br />
e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eeskunde die het holistische achter<br />
zich laat <strong>en</strong> de kant opgaat van e<strong>en</strong><br />
verbrokkelde, deel-gerichte visie op de<br />
anatomie'. Volgt e<strong>en</strong> ope<strong>en</strong>stapeling van<br />
statem<strong>en</strong>ts over verandering in wetgeving,<br />
financiering <strong>en</strong> cultuur door deze<br />
nieuwe technologie. Naar bek<strong>en</strong>d recept<br />
van Dowie, e<strong>en</strong> paar voorbeeld<strong>en</strong> van<br />
de onherroepelijke ·vertechnologisering<br />
van ons lev<strong>en</strong> <strong>en</strong> de t<strong>en</strong> hemelschrei<strong>en</strong>de<br />
teloorgang van het holistische.<br />
Transplantatiechirurg<strong>en</strong> smek<strong>en</strong> hem op<br />
hun knieën of hij alsjeblieft niet het door<br />
hun gebezigde jargon (orgaanoogst, biodode,<br />
organ<strong>en</strong> in het vizier krijg<strong>en</strong>) naar<br />
buit<strong>en</strong> wil br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, terwijl dezelfde<br />
hulpverl<strong>en</strong>ers niet in tran<strong>en</strong> uitbarst<strong>en</strong><br />
als ze hor<strong>en</strong> dat de verkeerssnelheidslimiet<br />
omhooggaat, maar de mogelijke<br />
extra-opbr<strong>en</strong>gst aan organ<strong>en</strong> gaan calculer<strong>en</strong>.<br />
Dat betek<strong>en</strong>t niet, zegt Dowie. dat<br />
die arts<strong>en</strong> e<strong>en</strong> stelletje lijk<strong>en</strong>prikkers<br />
zijn. Nee, eerder ligt het aan onze<br />
gewelddadige cultuur. Kijk maar, we<br />
sprek<strong>en</strong> toch ook over de oorlog teg<strong>en</strong><br />
kanker, de oorlog teg<strong>en</strong> AIDS.<br />
Observaties die in meer uitgewerkte<br />
vorm ook bij Susan Sontag te vind<strong>en</strong><br />
zijn.<br />
Dergelijke red<strong>en</strong>ering<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> de<br />
charme van het vogelvluchtperspectief.<br />
Het ingewikkelde wordt e<strong>en</strong>voudig, de<br />
ell<strong>en</strong>de is te verklar<strong>en</strong> <strong>en</strong> als je die verklaring<br />
maar aanhangt, b<strong>en</strong> je al e<strong>en</strong><br />
heel eind op weg naar de oplossing, in<br />
dit geval: terug naar het holisme. Maar<br />
zulke vogelvluchtperspectiev<strong>en</strong> zijn niet<br />
veel meer dan borrelpraat, omdat ze op<br />
ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele precisie of analyse stoel<strong>en</strong>.<br />
Want wat bedoelt Dowie met 'het holistische',<br />
<strong>en</strong> zijn uitspraak dat de orgaantransplantatie<br />
'anti-holistisch' is? Hij<br />
maakt op ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele manier duidelijk<br />
of hij daarbij verwijst naar de vreedzame<br />
alchemie van de pre-industriële<br />
sam<strong>en</strong>leving of juist naar het 'holistisch<br />
bezigzijn' van modern psychotherapeut<br />
of Tedje Troost.<br />
Opgelapt<br />
Dowie citeert e<strong>en</strong> vooraanstaand chirurg<br />
die voorspelt dat teg<strong>en</strong> de eeuwwisseling<br />
50% van de chirurgie transplantatiechirurgie<br />
zal zijn. Dowie vraagt<br />
hem wat er dan van ons moet word<strong>en</strong>.<br />
De specialist: 'We zull<strong>en</strong> opgelapte m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>'. Dat klinkt vrij griezelig, maar<br />
het helpt ons, de straks opgelapte m<strong>en</strong>s<br />
niet veel verder. Dowie had er goed aan<br />
gedaan zijn beklemm<strong>en</strong>de overpeinzing<strong>en</strong><br />
wat meer te onderbouw<strong>en</strong>. Waarom<br />
geeft hij ons niet iets meer onderzoeksgegev<strong>en</strong>s<br />
over de positieve <strong>en</strong> negatieve<br />
effect<strong>en</strong> van de verschill<strong>en</strong>de soort<strong>en</strong><br />
orgaantransplanta ties?<br />
Toch is dit boek het lez<strong>en</strong> waard. Met<br />
name voor wie inzicht wil krijg<strong>en</strong> in de<br />
wondere transplantatiewereld is het eerste<br />
artikel fasciner<strong>en</strong>d. Grosso Modo<br />
gaat het er in Europa niet anders aan<br />
toe: technische, morele <strong>en</strong> organisatorische<br />
problem<strong>en</strong> zijn in hoofdlijn<strong>en</strong> hetzelfde.<br />
In het tweede artikel geeft<br />
Dowie, afgezi<strong>en</strong> van het holistische<br />
sausje, wel de fundam<strong>en</strong>tele vrag<strong>en</strong> aan<br />
die t<strong>en</strong> grondslag ligg<strong>en</strong> aan de ontwikkeling<strong>en</strong><br />
in de transplantatiechirurgie.<br />
'Waarhe<strong>en</strong>, waarvoor?', om met Mieke<br />
Telkamp te sprek<strong>en</strong>.<br />
Sigrid Sijthoff
SIGNALEMENTEN<br />
BIJDRAGEN VOOR DEZE<br />
RUBRIEK MOETEN<br />
GESTUURD WORDEN NAAR<br />
MAUD VERHOOFSTAD,<br />
POSTBUS 275, 3500 AG UTRECHT.<br />
ARA <strong>en</strong> SMOG<br />
Het zal je maar gebeur<strong>en</strong> niet meer naar buit<strong>en</strong><br />
te kunn<strong>en</strong>. Niet omdat je het zelf niet<br />
meer wilt, maar omdat er in de buit<strong>en</strong>lucht<br />
voor jou ge<strong>en</strong> plaats meer is (...!Bij SMOG<br />
moet<strong>en</strong> vele m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met ademhalingsproblem<strong>en</strong>,<br />
sam<strong>en</strong>gevat onder de afkorting<br />
CARA, binn<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> wanneer ze eig<strong>en</strong>lijk<br />
ook naar buit<strong>en</strong> zoud<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ...'<br />
Dit is e<strong>en</strong> citaat uit e<strong>en</strong> brief van de Astma<br />
Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging VbbA aan de<br />
Commissaris der Koningin in Zuid-Holland.<br />
Ze wil met deze brief extra aandacht vrag<strong>en</strong><br />
voor de SMOG-problematiek. Maatregel<strong>en</strong><br />
reeds in de vóórwaarschuwingsfase van<br />
SMOG kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met<br />
CARA gedwong<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>.<br />
Informatie over deze brief of over de Astma<br />
Patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging VbbA is mogelijk bij het<br />
secretariaat: Ridderhof 58, 6824 EN Arnhem,<br />
tel. 085-214446.<br />
Buurtgezondheidswerk<br />
Buurtbewoners <strong>en</strong> professionele werkers uit<br />
het welzijnswerk <strong>en</strong> de gezondheidszorg<br />
hebb<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> studiedag in D<strong>en</strong> Bosch<br />
de resultat<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> van 10 jaar buurtgezondheidswerk.<br />
Dit uniek sam<strong>en</strong>werkingsprojekt<br />
kan e<strong>en</strong> voorbeeld zijn voor andere<br />
sted<strong>en</strong>, die de bevolking will<strong>en</strong> betrekk<strong>en</strong> bij<br />
lokaal beleid voor e<strong>en</strong> gezonde stad. Het<br />
verslag van de studiedag over dit lokaal<br />
'Community-Based gezondheidsbeleid' :<br />
Netwerkontwikkelling <strong>en</strong> Volksgezondheid.<br />
Kom<strong>en</strong> er gezonde wijk<strong>en</strong>? is te bestell<strong>en</strong> door<br />
overmaking van fl. 11,50 (inclusief portokost<strong>en</strong>)<br />
op girorek<strong>en</strong>ing 3925338 t<strong>en</strong> name van<br />
de Stichting WOZON te Sittard, onder vermelding<br />
van toez<strong>en</strong>ding van ... exemplar<strong>en</strong><br />
Studiedag D<strong>en</strong> Bosch.<br />
Informatie kan word<strong>en</strong> gevraagd bij<br />
WOZON, Kees Stuurop, postbus 521, 6130<br />
AM Sittard, tel. 04490-13912.<br />
EInancipatiesteunpunt<br />
Het Landelijke Emancipatiesteunpunt<br />
Verpleg<strong>en</strong>de <strong>en</strong> Verzorg<strong>en</strong>de Beroep<strong>en</strong> Het<br />
Zusterschap is e<strong>en</strong> stichting die de emancipatie<br />
in de verpleg<strong>en</strong>de <strong>en</strong> verzorg<strong>en</strong>de beroep<strong>en</strong><br />
wil stimuler<strong>en</strong>, bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ondersteun<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> van hun activiteit<strong>en</strong> is het verspreid<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> Nieuwsbrief. E<strong>en</strong> abonne-<br />
m<strong>en</strong>t op deze Nieuwsbrief kost fl. 18,- per jaar<br />
voor 3 nummers.<br />
Informatie over het Zusterschap <strong>en</strong> over dit<br />
tijdschrift is mogelijk bij Het Zusterschap,<br />
postbus 1215, 3500 BE Utrecht, tel. 303-<br />
341802.<br />
Netwerk gezinsverzorging<br />
Onlangs is opgericht e<strong>en</strong> organisatie voor<br />
alle werkneemsters in de gezinsverzorging:<br />
de Stichting Netwerk Gezinsverzorging,<br />
STING. Deze stichting wil werk<strong>en</strong> aan de<br />
positieverbetering, beroepsprofilering <strong>en</strong><br />
emancipatie van vrouw<strong>en</strong> in de gezinsverzorging.<br />
Al jar<strong>en</strong>lang wordt door vrijwel<br />
iedere<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> <strong>en</strong> buit<strong>en</strong> de sector erk<strong>en</strong>d<br />
dat de positie van deze beroepsgroep verbeterd<br />
moet word<strong>en</strong>. Maar tot nu toe is daar op<br />
ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele wijze ècht iets aan gedaan.<br />
STING wil het kom<strong>en</strong>d jaar onder andere de<br />
volg<strong>en</strong>d<strong>en</strong> plann<strong>en</strong> uitwerk<strong>en</strong>: vorm<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> meld- <strong>en</strong> informatiepunt voor werkneemsters<br />
<strong>en</strong> ondernemingsraadsled<strong>en</strong>, uitbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> Nieuwsbrief, het organiser<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> studiedag, ondersteuning van<br />
salarisacties <strong>en</strong> opzett<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> eig<strong>en</strong><br />
beroepsver<strong>en</strong>iging.<br />
Meer informatie is mogelijk bij STING,<br />
Alexander Numankade 25, 3572 KP Utrecht,<br />
tel. 030-713912 (maandag tot <strong>en</strong> met donderdag).<br />
Huisarts<strong>en</strong>praktijk<br />
Het eerste globale resultat<strong>en</strong> zijn bek<strong>en</strong>d van<br />
e<strong>en</strong> omvangrijk onderzoek naar ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
verrichting<strong>en</strong> in de huisarts<strong>en</strong>praktijk, die in<br />
opdracht van het ministerie van WVC <strong>en</strong> de<br />
Ziek<strong>en</strong>fondsraad is uitgevoerd door het<br />
Nederlandse Instituut voor onderzoek van<br />
de eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) in<br />
Utrecht. Zo blijkt de Nederlandse huisarts<br />
goed toegankelijk voor patiënt<strong>en</strong> met hun<br />
alledaagse zorg<strong>en</strong>. De bevolking van de grote-stadpraktijk<strong>en</strong><br />
blijkt zieker dan die van de<br />
plattelandspraktijk<strong>en</strong>. De gemiddelde<br />
patiënt komt met meerdere klacht<strong>en</strong> bij de<br />
dokter. Huisarts<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> gemiddeld ruim<br />
48 uur per week. Deze <strong>en</strong> verdere uitkomst<strong>en</strong><br />
van dit onderzoek lever<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bijdrage<br />
aan het strev<strong>en</strong> van de overheid de eerstelijnsgezondheidszorg<br />
te versterk<strong>en</strong>.<br />
Informatie over dit onderzoek is mogelijk bij<br />
NIVEL, postbus 1568, 3500 BN Utrecht, tel<br />
030-319946.<br />
/( waliteit bepleit<br />
Bij de K<strong>en</strong>nemer Patiënt<strong>en</strong> Platforms is e<strong>en</strong><br />
verslag versch<strong>en</strong><strong>en</strong> van het symposium op<br />
22 september. Dit verslag, Kwaliteit Bepleit,<br />
kost fl. 7,50 <strong>en</strong> is telefonisch te bestell<strong>en</strong> bij<br />
het bureau K<strong>en</strong>nemer Patiënt<strong>en</strong> Platforms,<br />
teL 023-320946 te Haarlem.<br />
Medische beoordeling<strong>en</strong><br />
Het Universitair C<strong>en</strong>trum van Bic-ethiek <strong>en</strong><br />
<strong>Gezondheid</strong>srecht, de Juridische Faculteit<br />
RUU. <strong>en</strong> de Stichting voor Sociale<br />
<strong>Gezondheid</strong>szorg organiser<strong>en</strong> e<strong>en</strong> symposium<br />
over medisch-juridische beoordelingsproblematiek.<br />
Het symposium, Van keuring<strong>en</strong><br />
naar medische beoordeling<strong>en</strong>: van mystificatie<br />
naar realiteit, gaat over toetreding tot de<br />
arbeidsmarkt (aanstellingskeuring) <strong>en</strong> over<br />
afvloeiing (WAO-beoordeling). Aan de orde<br />
kom<strong>en</strong> de belang<strong>en</strong> van werkgevers <strong>en</strong><br />
werknemers, van de bedrijfsver<strong>en</strong>iging <strong>en</strong><br />
van de afgekeurde. 's Middags gev<strong>en</strong><br />
bedrijfsarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> verzekeringsg<strong>en</strong>eeskundig<strong>en</strong><br />
antwoord op de vraag in hoeverre zij in<br />
staat zijn door e<strong>en</strong> ideale keuring aan alle<br />
eis<strong>en</strong> te voldo<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> politiek forum belicht<br />
t<strong>en</strong>slotte in hoeverre het keuringsbeleid<br />
moet word<strong>en</strong> bijgesteld.<br />
Het symposium wordt gehoud<strong>en</strong> op 11 oktober<br />
in Utrecht. De kost<strong>en</strong> van dit symposium<br />
zijn fl. 225,-.<br />
Informatie is mogelijk bij drs. W.E.L. de<br />
Boer tel. 030-315841 <strong>en</strong> bij dr. P.J.H. Laurs,<br />
tel. 030-393125.<br />
Onderwijsbaan voor<br />
gehandicapt<strong>en</strong><br />
Op verzoek van het A&O-fonds heeft het<br />
IVA, instituut voor sociaal-wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onderzoek, e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>d onderzoek<br />
gedaan naar de arbeidsmarktpositie in het<br />
onderwijs voor gehandicapte werknemers,<br />
mede vanwege de Wet Arbeid Gehandicapte<br />
Werknemers (WAGW). Het A&O-fonds<br />
wordt beheerd door de sociale partners in de<br />
overheidssector <strong>en</strong> richt zich op de<br />
Arbeidsmarkt <strong>en</strong> Opleiding<strong>en</strong>.<br />
Het onderzoek bevat e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van<br />
allerlei definities, bepaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> instanties.<br />
Tev<strong>en</strong>s is de beroepsloopbaan in kaart<br />
gebracht. Gehandicapt<strong>en</strong> zijn ondervraagd<br />
in de verschill<strong>en</strong>de fas<strong>en</strong> van de loopbaan:<br />
middelbare school, lerar<strong>en</strong>opleiding, sollidtatieperiode,<br />
werkkring <strong>en</strong> einde van de<br />
loopbaan. De resultat<strong>en</strong> van het onderzoek<br />
zijn vooral gebaseerd op gegev<strong>en</strong>s van de<br />
zog<strong>en</strong>aamde succesvolle gehandicapt<strong>en</strong>.<br />
Gehandicapt<strong>en</strong> die er uiteindelijk niet in zijn<br />
geslaagd e<strong>en</strong> baan in het onderwijs te vind<strong>en</strong>,<br />
zijn nauwelijks in het onderzoek verteg<strong>en</strong>woordigd.<br />
E<strong>en</strong> van de opbr<strong>en</strong>gst<strong>en</strong> van dit onderzoek is
e<strong>en</strong> informatieve brochure over mogelijkhed<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> moeilijkhed<strong>en</strong> voor gehandicapt<strong>en</strong><br />
om in het onderwijs te werk<strong>en</strong>. Deze brochure<br />
Gehandicapt<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> in het onderwijs<br />
wordt binn<strong>en</strong>kort verspreid. Besprok<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
de fas<strong>en</strong> in de leraarsloopbaan, zoals<br />
opleiding, sollicitatie, werksituatie <strong>en</strong><br />
afvloei<strong>en</strong>.<br />
Meer informatie over dit onderzoek <strong>en</strong> de<br />
brochure is mogelijk bij het IVA, dr. A. van<br />
Dong<strong>en</strong>, tel. 013-662960.<br />
Onderzoek geestelijke<br />
<strong>Gezondheid</strong>kunde<br />
Binn<strong>en</strong> de Faculteit der <strong>Gezondheid</strong>swet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />
van de Rijksuniversiteit Limburg<br />
bestaat sinds 1985 de afstudeerrichting<br />
Geestelijke <strong>Gezondheid</strong>kunde. Deze afstudeerrichting<br />
houdt zich bezig met de geestelijke<br />
gezondheid <strong>en</strong> met name met de verstoring<strong>en</strong><br />
daarvan. Het eerste lustrum was aanleiding<br />
om e<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tatieve selectie<br />
sam<strong>en</strong> te stell<strong>en</strong> uit de doctoraal onderzoek<strong>en</strong><br />
die de laatste jar<strong>en</strong> zijn gedaan. Deze<br />
onderzoek<strong>en</strong> zijn in e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatting in e<strong>en</strong><br />
boek gebundeld. De titel van het boek is<br />
Empirisch onderzoek in de Geestelijke<br />
<strong>Gezondheid</strong>kunde. Het bevat onder andere e<strong>en</strong><br />
onderzoek naar Bulimea Nervosa, e<strong>en</strong> vorm<br />
van eetverslaving?, naar schizofr<strong>en</strong>ie <strong>en</strong> het<br />
beoordel<strong>en</strong> van emoties in mimiek.<br />
Meer informatie is mogelijk bij prof. dr. M.A.<br />
van d<strong>en</strong> Hout, tel. 043-888157 <strong>en</strong> T. Merkus,<br />
Ver<strong>en</strong>iging Belang<strong>en</strong>behartiging <strong>Gezondheid</strong>kundig<strong>en</strong>,<br />
tel. 043-210837.<br />
Ti<strong>en</strong> jaar Patiënt<strong>en</strong>beleid<br />
Stichting Pandora te Amsterdam <strong>en</strong> de<br />
Nationale Raad voor de Volksgezondheid te<br />
Zoetermeer organiser<strong>en</strong> op 24 oktober e<strong>en</strong><br />
congres in het congresgebouw te D<strong>en</strong> Haag.<br />
Dit congres heeft als thema Patiënt<strong>en</strong>beleid <strong>en</strong><br />
Toegankelijkheid, patiënt<strong>en</strong>beleid in de jar<strong>en</strong><br />
neg<strong>en</strong>tig. Tijd<strong>en</strong>s dit congres word<strong>en</strong> de<br />
resultat<strong>en</strong> van ti<strong>en</strong> jaar patiënt<strong>en</strong>beleid bekek<strong>en</strong>,<br />
met name voor wat betreft de positie<br />
van de patiënt/cliënt <strong>en</strong> voor de toegankelijkheid<br />
<strong>en</strong> beschikbaarheid van voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
in de gezondheidszorg <strong>en</strong> maatschappelijke<br />
di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing. Het congres is bedoeld<br />
voor bestuurders, beleidsmedewerkers, werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
in de hulpverl<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> maatschappelijke<br />
di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ers, politici, patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />
<strong>en</strong> overhed<strong>en</strong>.<br />
Meer informatie over dit congres <strong>en</strong> over de<br />
inschrijving is mogelijk bij de Nationale<br />
Raad voor de Volksgezondheid, postbus<br />
7100,2701 AC Zoetermeer, tel 079-517644.<br />
I~nipselkrant psychiatrie<br />
aangepast<br />
Welke ontwikkeling<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> plaats binn<strong>en</strong><br />
de geestelijke gezondheidszorg? Hoe is de<br />
maatschappelijke integratie van (ex-) psychiatrische<br />
cliënt<strong>en</strong>? De Knipselkrant<br />
Psychiatrie <strong>en</strong> Maatschappij, e<strong>en</strong> uitgave van<br />
Stichting Pandora, geeft actuele informatie<br />
over deze ontwikkeling<strong>en</strong>. De krant bestaat<br />
al geruime tijd, maar de inhoud is aangepast<br />
aan de huidige maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong>.<br />
De inhoud bestaat uit knipsels van<br />
landelijke <strong>en</strong> regionale dagblad<strong>en</strong>, sam<strong>en</strong>vatting<strong>en</strong><br />
van artikel<strong>en</strong> van cliënt<strong>en</strong>- <strong>en</strong> vakblad<strong>en</strong>,<br />
nieuwe publikaties <strong>en</strong> aankondiging<strong>en</strong>.<br />
Het uitbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van deze krant is e<strong>en</strong> van de<br />
activiteit<strong>en</strong> van de Stichting Pandora om<br />
haar doelstelling<strong>en</strong> te verwez<strong>en</strong>lijk<strong>en</strong>, nl. de<br />
(maatschappelijke) positie verbeter<strong>en</strong> van<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met psychische problem<strong>en</strong>. De krant<br />
verschijnt 10 keer per jaar. E<strong>en</strong> jaarabonnem<strong>en</strong>t<br />
kost fl. 60,- voor person<strong>en</strong> <strong>en</strong> c1iënt<strong>en</strong>organisaties<br />
<strong>en</strong> fl. 75,- voor overige organisaties<br />
<strong>en</strong> instelling<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> proefnummer kan<br />
word<strong>en</strong> aangevraagd bij de Stichting<br />
Pandora, 2e Constantijn Huyg<strong>en</strong>sstraat 77,<br />
1054 CS Amsterdam, tel. 020-851171.<br />
Rechtsgang na seksueel geweld<br />
Informatie over de rechtsgang na seksueel geweld<br />
is e<strong>en</strong> brochure, waarin alle juridische stap-<br />
p<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>, die je kunt onder-<br />
nem<strong>en</strong> als je in aa<strong>nr</strong>aking b<strong>en</strong>t gekom<strong>en</strong> met<br />
seksueel geweld. In deze brochure wordt<br />
ingegaan op ptaktische hulpvrag<strong>en</strong>, zoals<br />
moet je aangifte do<strong>en</strong> bij de politie, hoe lang<br />
wordt de dader vastgehoud<strong>en</strong>, moet je getui-<br />
g<strong>en</strong> over de rechtsgang?<br />
De brochure is geschrev<strong>en</strong> voor slachtoffers<br />
van seksueel geweld. Voorts is het e<strong>en</strong> nuttig<br />
<strong>en</strong> praktisch overzicht voor hulpverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong><br />
ander<strong>en</strong>, die in aa<strong>nr</strong>aking kom<strong>en</strong> met deze<br />
problematiek. De brochure is geschrev<strong>en</strong><br />
vanuit de Groningse situatie. Het kan zijn<br />
dat deze <strong>en</strong>igszins verschilt van die van<br />
andere plaats<strong>en</strong>. Echter, in grote lijn<strong>en</strong> geldt<br />
de informatie landelijk.<br />
De brochure kost fl. 2,50 (exclusief portokost<strong>en</strong>)<br />
<strong>en</strong> is te bestell<strong>en</strong> bij Stichting Teg<strong>en</strong><br />
Haar Wil, Oude Ebbingestraat 57a, 9712 HC<br />
Groning<strong>en</strong>, tel. 050-136000.<br />
Uitwisseling gehandicapt<strong>en</strong><br />
De Provinciale Gehandicapt<strong>en</strong>raad<br />
Groning<strong>en</strong> organiseert sam<strong>en</strong> met de<br />
Stichting Groning<strong>en</strong>-ZIin e<strong>en</strong> uitwisseling<br />
tuss<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> handicap uit<br />
Nederland <strong>en</strong> Tsjechoslowakije. Zlin is geleg<strong>en</strong><br />
in Moravië (midd<strong>en</strong> Tsjechoslowakije)<br />
<strong>en</strong> is bek<strong>en</strong>d als industrieel gebied. Deze<br />
zomer zull<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> uit Zlin naar<br />
Groning<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> om k<strong>en</strong>nis te mak<strong>en</strong> met<br />
aanpassing<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> op het<br />
gebied van werk<strong>en</strong>, won<strong>en</strong>, vervoer <strong>en</strong> vrijetijdsbesteding<br />
voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> handicap<br />
in Nederland. Tev<strong>en</strong>s zull<strong>en</strong> zij de<br />
Wereldspel<strong>en</strong> voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> handicap<br />
in Ass<strong>en</strong> bezoek<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s hun verblijf<br />
word<strong>en</strong> de Tsjech<strong>en</strong> ondergebracht in gastgezinn<strong>en</strong>.<br />
In verband. met de uitwisseling<br />
van persoonlijke ervaring<strong>en</strong> is het w<strong>en</strong>selijk<br />
dat één van de gezinsled<strong>en</strong> e<strong>en</strong> handicap<br />
heeft.<br />
Informatie over deze uitwisseling <strong>en</strong> aanmelding<br />
als gastgezin in Groning<strong>en</strong> is mogelijk<br />
bij de Projectgroep Uitwisseling<br />
Gehandicapt<strong>en</strong> Groning<strong>en</strong>-ZIin, postbus<br />
41180, 9701 CD Groning<strong>en</strong>, tel. 050-126111.<br />
Nieuwe led<strong>en</strong> WEMOS gezocht<br />
De themagroep G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> van WEMOS,<br />
werkgroep medische ontwikkelingssam<strong>en</strong>werking,<br />
volgt kritisch de export van<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> naar de Derde Wereid. Te<br />
vaak word<strong>en</strong> middel<strong>en</strong> geëxporteerd, die in<br />
de westerse land<strong>en</strong> niet meer op de markt<br />
mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebracht. In de afgelop<strong>en</strong><br />
jar<strong>en</strong> werd onder meer gewerkt aan e<strong>en</strong><br />
wet<strong>en</strong>schappelijke publikatie over anabol<strong>en</strong><br />
steroïd<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> exportonderzoek <strong>en</strong> e<strong>en</strong> congres<br />
over export van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Voor<br />
het uitvoer<strong>en</strong> van nieuwe activiteit<strong>en</strong> is er<br />
plaats voor <strong>en</strong>kele actieve led<strong>en</strong>.<br />
Meer informatie is mogelijk bij WEMOS,<br />
postbus 40066, 1009 BB Amsterdam, tel. 020-<br />
6653115 (Jaap Kemkes),<br />
Zorgbeleid in Zeeland<br />
De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid<br />
in Zeeland organiseert op 23 november<br />
e<strong>en</strong> symposium in de Middelburgse Stadsschouwburg<br />
over het thema Het Zorgbeleid in<br />
Zeeland in de jar<strong>en</strong> 90.<br />
Informatie over dit symposium is mogelijk<br />
bij de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid<br />
in Zeeland, postbus 292, 4330<br />
AG Middelburg, tel. 01180-34488.<br />
RECTIFICATIE<br />
Helaas is er in het vorige nummer van<br />
TGP e<strong>en</strong> fout geslop<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> van de<br />
aankondiging<strong>en</strong> in de rubriek<br />
'Signalem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>'. De brochure Wat is e<strong>en</strong><br />
gezondheidsc<strong>en</strong>trum? kan inderdaad<br />
besteld word<strong>en</strong> bij de LVG. Hun telefoonnummer<br />
moet echter zijn: 030-<br />
522804. t
I<br />
I,I<br />
)<br />
ASTMA.<br />
ERGER DAN<br />
U DENKT.<br />
CARA (astma, bronchitis <strong>en</strong> emfyseem) is de meest voorkom<strong>en</strong>de<br />
ziekte in ons land.<br />
Dankzij uw steun is er belangrijke vooruitgang geboekt in<br />
de behandeling van CARA. Daardoor is het lev<strong>en</strong> van veel<br />
patiënt<strong>en</strong> verbeterd. Dat geldt helaas slechts in beperkte<br />
mate voor patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ernstige vorm van CARA.<br />
CARA wordt nog steeds ernstig onderschat<br />
De sterfte als gevolg van CARA blijkt veel hoger te zijn dan<br />
tot voor kort werd gedacht. De geregistreerde sterfte<br />
steeg sedert 1980 met 36% <strong>en</strong> is nu driemaal zo hoog als<br />
het aantal verkeersdod<strong>en</strong>.<br />
Dat mag zo niet doorgaan<br />
CARA is echt e<strong>en</strong> ernstige ziekte die nog steeds niet te<br />
g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> is. Daarom moet de strijd teg<strong>en</strong> deze volksziekte<br />
met kracht word<strong>en</strong> voortge.zet.<br />
Uw hulp is onmisbaar<br />
maak uw bijdrage over aan<br />
I Astma Fonds<br />
GiroSSOSS<br />
bank 70.70.70.120<br />
• • •
I 1<br />
?<br />
J<br />
!<br />
Dr. Paul Janss<strong>en</strong>weg 150<br />
Postbus 90240 5000 LT Tilburg<br />
Tel. 013-3709 11<br />
~ ~.._- ---