projectplan POH.pdf - Transmuraal Netwerk
projectplan POH.pdf - Transmuraal Netwerk
projectplan POH.pdf - Transmuraal Netwerk
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Uitwerking Plan van Aanpak Dementiezorgketen Midden-Holland<br />
Landelijk Dementieprogramma<br />
Deelproject 1: Verbeteren ondersteuning mantelzorger<br />
januari 2006<br />
Aanleiding project<br />
Het eerste knelpunt dat naar voren kwam uit de landelijke inventarisaties, was dat<br />
mantelzorgers onvoldoende ondersteund worden. Mantelzorgers vragen vaak niet uit zichzelf<br />
om hulp. Hierdoor kan het voorkomen dat het steeds slechter gaat, tot de mantelzorger<br />
uiteindelijk instort, en er een crisis ontstaat. Er is een gat in de zorgverlening tussen het<br />
moment dat de diagnose wordt gesteld en de eerste hulpvraag, die vaak dus eigenlijk pas<br />
komt als het al te laat is.<br />
Op verschillende plaatsten in Nederland lopen projecten die inspelen op dit gat in de<br />
hulpverlening, en de ondersteuning van mantelzorgers.<br />
Het deelproject 1, verbeteren ondersteuning mantelzorger richt zich specifiek op de deze<br />
groep.<br />
Definitie<br />
Voor het project wordt de volgende definitie gehanteerd voor mantelzorg:<br />
Mantelzorg is zorg die noodzakelijkerwijs langdurig, onbetaald en vanuit een persoonlijke<br />
betrokkenheid wordt verleend door familie, vrienden en mensen uit de naaste omgeving van<br />
hulpbehoevende ouderen, zieken of gehandicapten. Mantelzorg wordt onderscheiden van de<br />
incidentele informele hulp en het in de tijdsduur meer gestructureerde vrijwilligerswerk.<br />
Keuze<br />
Er zijn landelijk diverse mogelijkheden en ervaringen om ondersteuning te bieden aan<br />
mantelzorgers. Midden-Holland kiest voor nabijheid, en in dit geval lijkt de <strong>POH</strong> (met<br />
verpleegkundige achtergrond) een goede keuze. Ook een andere verpleegkundige die<br />
verbonden is aan een huisartspraktijk kan deze rol vervullen. Tijdens dit project gaan we<br />
deze keuze uitproberen en toetsen.<br />
Werkgroepleden<br />
Aris Bras (lid stuurgroep Dementiezorgketen, Zorgpartners),<br />
Irene Brocke (huisarts),<br />
Annette Geelink (RPCP),<br />
Liesbeth Liefbroer (Vierstroom, wijkverpleegkundige),<br />
Elly Smit (GGZ, SPV),<br />
Riette Zuijderduijn (GHZ geriatrisch verpleegkundige),<br />
Lisette van Dingenen (ketencoördinator Dementie, <strong>Transmuraal</strong> <strong>Netwerk</strong>)<br />
Doel project<br />
In september 2007 zijn minimaal 15 gediagnosticeerde [volgens richtlijn] patiënten en hun<br />
mantelzorgers uit huisartspraktijk A, B en C tweemaal thuis bezochten door de <strong>POH</strong> van hun<br />
eigen huisarts (minimaal 5 per praktijk). Tijdens dit huisbezoek is een protocol gevolgd,<br />
waarbij de volgende punten aan bod zijn geweest: benodigde ondersteuning van de<br />
mantelzorger (professioneel/informeel), voorlichtingsmaterialen waaronder de Dementiegids.<br />
1
Werkwijze<br />
Er zal gestart worden met een pilot in 3 huisartspraktijken. Tijdens de pilot worden de<br />
procesindicatoren gemeten. Vervolgens worden de resultaten gemeten en een evaluatie<br />
gemaakt. Naar aanleiding van de evaluatie wordt de werkwijze verspreid in de regio.<br />
Pilot<br />
1. We starten met 3 huisartspraktijken. Per praktijk worden 5 cliënten gevraagd. Welke<br />
gediagnosticeerd zijn volgens de richtlijn.<br />
15 cliënten worden bezocht door de <strong>POH</strong>.<br />
• Bij cliënten zonder professionele ondersteuning wordt de belasting van de mantelzorg<br />
en de (verwachte) behoefte aan ondersteuning geïnventariseerd.<br />
• Bij cliënten, welke al professionele ondersteuning krijgen, wordt de ondersteuning, de<br />
belasting van de mantelzorg en de ervaring met de ondersteuning geïnventariseerd.<br />
Criteria huisartspraktijken pilot:<br />
- De huisartspraktijk kan 5 gediagnosticeerde cliënten zonder professionele ondersteuning<br />
en in principe zonder bekende hulpvraag aandragen.<br />
- Er is een <strong>POH</strong> verbonden aan de praktijk of er is een vaste relatie tussen de <strong>POH</strong> en de<br />
huisartspraktijk.<br />
- De pilot past binnen de visie en taken van de <strong>POH</strong> en de huisartspraktijk.<br />
- De <strong>POH</strong> heeft voldoende kennis over het onderwerp en voldoende ervaring met<br />
huisbezoeken.<br />
- Er kan voldoende tijd (ongeveer 20 uur op jaarbasis) beschikbaar gemaakt worden voor de<br />
<strong>POH</strong>.<br />
- Het moet zo georganiseerd zijn dat het wel of niet participeren van een cliënt geen<br />
financiële consequentie heeft voor de cliënt.<br />
Van de huisarts wordt verwacht dat hij/zij:<br />
- 5 cliënten diagnosticeert volgens de richtlijn<br />
- de inclusiecriteria hanteert voor de pilot<br />
gediagnosticeerd volgens richtlijn<br />
een aangewezen mantelzorger<br />
geen bekende professionele hulp<br />
geen crisissituatie<br />
geen psychogeriatrische hulpvraag<br />
- de pilot uitlegt aan de cliënt en mantelzorger<br />
- medewerking vraagt aan de cliënt en mantelzorger<br />
- cliënt en mantelzorger doorstuurt naar de <strong>POH</strong>.<br />
- één jaar participeert in het project<br />
Van de <strong>POH</strong> wordt verwacht dat hij/zij:<br />
- 2 huisbezoeken per jaar aflegt bij de cliënt en mantelzorger<br />
- hierbij het nog op te stellen protocol hanteert<br />
- toestemming vraagt voor een evaluatiegesprek na 1 jaar door een onafhankelijk iemand<br />
- procesindicatoren registreert<br />
- bereid is mee te werken aan de beoordeling van de kwaliteit van de huisbezoeken en de<br />
competentie van de <strong>POH</strong><br />
- terugrapporteert naar de werkgroep<br />
- één jaar participeert in het project<br />
2. Er worden enkele ervaringsdeskundige mantelzorgers gevraagd naar de juiste wijze<br />
waarop de ondersteuning in de regio door <strong>POH</strong>-ers vorm gegeven kan worden.<br />
2
Indicatoren<br />
Met de volgende indicatoren wordt na afloop van de pilot gemeten of het doel bereikt is:<br />
Structuurindicator:<br />
- Aanwezigheid van een protocol voor huisbezoeken bij patiënten met dementie en hun<br />
mantelzorger (voor de start van de huisbezoeken)<br />
Procesindicatoren:<br />
- aantal patiënten& mantelzorgers, dat tweemaal door de <strong>POH</strong> bezocht is aan het eind van<br />
de pilot<br />
- % huisbezoeken waarbij de ondersteuning van de mantelzorger aanbod is geweest<br />
- % huisbezoeken waarbij de Dementiegids is uitgedeeld<br />
Effectindicatoren:<br />
Ook willen we inzicht krijgen in het effect van de pilot. Het inzetten van de <strong>POH</strong> voor deze<br />
functie is nieuw. Levert het wat op voor de bezochte patiënten en mantelzorgers, en is de<br />
<strong>POH</strong> een geschikte functionaris om dit soort huisbezoeken af te leggen?<br />
- Meten van het oordeel van mantelzorgers over ontvangen ondersteuning door de <strong>POH</strong><br />
- Meten van het oordeel van de kwaliteit van de huisbezoeken en de competentie van de<br />
<strong>POH</strong> om dit soort huisbezoeken te doen.<br />
Middelen<br />
Voor het starten van de pilot zijn de volgende middelen nodig:<br />
- Financiële ondersteuning van de pilot-praktijken<br />
Per huisartspraktijk kan het volgende worden vergoed:<br />
Huisarts (150 euro per uur)<br />
1 uur 150 euro<br />
<strong>POH</strong> (40 euro per uur)<br />
Gesprek per patiënt met voorbereiding ed. 2 uur<br />
2 gesprekken bij 5 patiënten 20 uur 800 euro<br />
registratie van gegevens 1,5 uur 60 euro<br />
totaal per huisartspraktijk 1010 euro<br />
- Protocol huisbezoeken <strong>POH</strong><br />
- Registratiemethode<br />
- Leidraad evaluatie<br />
Tijdpad<br />
Werkgroep samengesteld mei 2006<br />
Inventarisatie wat er al is in het land/in Midden-Holland juli 2006<br />
Plan van aanpak definitief augustus 2006<br />
Werving 3 huisartspraktijken voor de pilot februari 2006<br />
Protocol huisbezoek door <strong>POH</strong> is vastgesteld januari 2007<br />
Registratiemethode vaststellen februari 2007<br />
Selectie patiënten/mantelzorgers uit het HIS februari 2007<br />
Eerste ronde huisbezoeken maart2007<br />
Terugkoppeling eerste ronde huisbezoeken naar projectgroep mei 2007<br />
Evt. bijstellen werkwijze mei 2007<br />
Vaststellen evaluatie april 2007<br />
Tweede ronde huisbezoeken september 2007<br />
Evaluatie starten september 2007<br />
Terugkoppeling tweede ronde huisbezoeken oktober 2007<br />
Eindrapportage december 2007<br />
3
Acties<br />
- Opstellen van:<br />
Protocol huisbezoeken <strong>POH</strong><br />
Registratiemethode<br />
Leidraad evaluatie<br />
- Werven huisartspraktijken<br />
- Instrueren <strong>POH</strong><br />
- Organiseren bijeenkomst ervaringsdeskundige mantelzorgers<br />
4