projectplan POH.pdf - Transmuraal Netwerk

Uitwerking Plan van Aanpak Dementiezorgketen Midden-Holland
Landelijk Dementieprogramma
Deelproject 1: Verbeteren ondersteuning mantelzorger
januari 2006
Aanleiding project
Het eerste knelpunt dat naar voren kwam uit de landelijke inventarisaties, was dat
mantelzorgers onvoldoende ondersteund worden. Mantelzorgers vragen vaak niet uit zichzelf
om hulp. Hierdoor kan het voorkomen dat het steeds slechter gaat, tot de mantelzorger
uiteindelijk instort, en er een crisis ontstaat. Er is een gat in de zorgverlening tussen het
moment dat de diagnose wordt gesteld en de eerste hulpvraag, die vaak dus eigenlijk pas
komt als het al te laat is.
Op verschillende plaatsten in Nederland lopen projecten die inspelen op dit gat in de
hulpverlening, en de ondersteuning van mantelzorgers.
Het deelproject 1, verbeteren ondersteuning mantelzorger richt zich specifiek op de deze
groep.
Definitie
Voor het project wordt de volgende definitie gehanteerd voor mantelzorg:
Mantelzorg is zorg die noodzakelijkerwijs langdurig, onbetaald en vanuit een persoonlijke
betrokkenheid wordt verleend door familie, vrienden en mensen uit de naaste omgeving van
hulpbehoevende ouderen, zieken of gehandicapten. Mantelzorg wordt onderscheiden van de
incidentele informele hulp en het in de tijdsduur meer gestructureerde vrijwilligerswerk.
Keuze
Er zijn landelijk diverse mogelijkheden en ervaringen om ondersteuning te bieden aan
mantelzorgers. Midden-Holland kiest voor nabijheid, en in dit geval lijkt de POH (met
verpleegkundige achtergrond) een goede keuze. Ook een andere verpleegkundige die
verbonden is aan een huisartspraktijk kan deze rol vervullen. Tijdens dit project gaan we
deze keuze uitproberen en toetsen.
Werkgroepleden
Aris Bras (lid stuurgroep Dementiezorgketen, Zorgpartners),
Irene Brocke (huisarts),
Annette Geelink (RPCP),
Liesbeth Liefbroer (Vierstroom, wijkverpleegkundige),
Elly Smit (GGZ, SPV),
Riette Zuijderduijn (GHZ geriatrisch verpleegkundige),
Lisette van Dingenen (ketencoördinator Dementie, Transmuraal Netwerk)
Doel project
In september 2007 zijn minimaal 15 gediagnosticeerde [volgens richtlijn] patiënten en hun
mantelzorgers uit huisartspraktijk A, B en C tweemaal thuis bezochten door de POH van hun
eigen huisarts (minimaal 5 per praktijk). Tijdens dit huisbezoek is een protocol gevolgd,
waarbij de volgende punten aan bod zijn geweest: benodigde ondersteuning van de
mantelzorger (professioneel/informeel), voorlichtingsmaterialen waaronder de Dementiegids.
1

Werkwijze
Er zal gestart worden met een pilot in 3 huisartspraktijken. Tijdens de pilot worden de
procesindicatoren gemeten. Vervolgens worden de resultaten gemeten en een evaluatie
gemaakt. Naar aanleiding van de evaluatie wordt de werkwijze verspreid in de regio.
Pilot
1. We starten met 3 huisartspraktijken. Per praktijk worden 5 cliënten gevraagd. Welke
gediagnosticeerd zijn volgens de richtlijn.
15 cliënten worden bezocht door de POH.
• Bij cliënten zonder professionele ondersteuning wordt de belasting van de mantelzorg
en de (verwachte) behoefte aan ondersteuning geïnventariseerd.
• Bij cliënten, welke al professionele ondersteuning krijgen, wordt de ondersteuning, de
belasting van de mantelzorg en de ervaring met de ondersteuning geïnventariseerd.
Criteria huisartspraktijken pilot:
- De huisartspraktijk kan 5 gediagnosticeerde cliënten zonder professionele ondersteuning
en in principe zonder bekende hulpvraag aandragen.
- Er is een POH verbonden aan de praktijk of er is een vaste relatie tussen de POH en de
huisartspraktijk.
- De pilot past binnen de visie en taken van de POH en de huisartspraktijk.
- De POH heeft voldoende kennis over het onderwerp en voldoende ervaring met
huisbezoeken.
- Er kan voldoende tijd (ongeveer 20 uur op jaarbasis) beschikbaar gemaakt worden voor de
POH.
- Het moet zo georganiseerd zijn dat het wel of niet participeren van een cliënt geen
financiële consequentie heeft voor de cliënt.
Van de huisarts wordt verwacht dat hij/zij:
- 5 cliënten diagnosticeert volgens de richtlijn
- de inclusiecriteria hanteert voor de pilot
gediagnosticeerd volgens richtlijn
een aangewezen mantelzorger
geen bekende professionele hulp
geen crisissituatie
geen psychogeriatrische hulpvraag
- de pilot uitlegt aan de cliënt en mantelzorger
- medewerking vraagt aan de cliënt en mantelzorger
- cliënt en mantelzorger doorstuurt naar de POH.
- één jaar participeert in het project
Van de POH wordt verwacht dat hij/zij:
- 2 huisbezoeken per jaar aflegt bij de cliënt en mantelzorger
- hierbij het nog op te stellen protocol hanteert
- toestemming vraagt voor een evaluatiegesprek na 1 jaar door een onafhankelijk iemand
- procesindicatoren registreert
- bereid is mee te werken aan de beoordeling van de kwaliteit van de huisbezoeken en de
competentie van de POH
- terugrapporteert naar de werkgroep
- één jaar participeert in het project
2. Er worden enkele ervaringsdeskundige mantelzorgers gevraagd naar de juiste wijze
waarop de ondersteuning in de regio door POH-ers vorm gegeven kan worden.
2

Indicatoren
Met de volgende indicatoren wordt na afloop van de pilot gemeten of het doel bereikt is:
Structuurindicator:
- Aanwezigheid van een protocol voor huisbezoeken bij patiënten met dementie en hun
mantelzorger (voor de start van de huisbezoeken)
Procesindicatoren:
- aantal patiënten& mantelzorgers, dat tweemaal door de POH bezocht is aan het eind van
de pilot
- % huisbezoeken waarbij de ondersteuning van de mantelzorger aanbod is geweest
- % huisbezoeken waarbij de Dementiegids is uitgedeeld
Effectindicatoren:
Ook willen we inzicht krijgen in het effect van de pilot. Het inzetten van de POH voor deze
functie is nieuw. Levert het wat op voor de bezochte patiënten en mantelzorgers, en is de
POH een geschikte functionaris om dit soort huisbezoeken af te leggen?
- Meten van het oordeel van mantelzorgers over ontvangen ondersteuning door de POH
- Meten van het oordeel van de kwaliteit van de huisbezoeken en de competentie van de
POH om dit soort huisbezoeken te doen.
Middelen
Voor het starten van de pilot zijn de volgende middelen nodig:
- Financiële ondersteuning van de pilot-praktijken
Per huisartspraktijk kan het volgende worden vergoed:
Huisarts (150 euro per uur)
1 uur 150 euro
POH (40 euro per uur)
Gesprek per patiënt met voorbereiding ed. 2 uur
2 gesprekken bij 5 patiënten 20 uur 800 euro
registratie van gegevens 1,5 uur 60 euro
totaal per huisartspraktijk 1010 euro
- Protocol huisbezoeken POH
- Registratiemethode
- Leidraad evaluatie
Tijdpad
Werkgroep samengesteld mei 2006
Inventarisatie wat er al is in het land/in Midden-Holland juli 2006
Plan van aanpak definitief augustus 2006
Werving 3 huisartspraktijken voor de pilot februari 2006
Protocol huisbezoek door POH is vastgesteld januari 2007
Registratiemethode vaststellen februari 2007
Selectie patiënten/mantelzorgers uit het HIS februari 2007
Eerste ronde huisbezoeken maart2007
Terugkoppeling eerste ronde huisbezoeken naar projectgroep mei 2007
Evt. bijstellen werkwijze mei 2007
Vaststellen evaluatie april 2007
Tweede ronde huisbezoeken september 2007
Evaluatie starten september 2007
Terugkoppeling tweede ronde huisbezoeken oktober 2007
Eindrapportage december 2007
3

Acties
- Opstellen van:
Protocol huisbezoeken POH
Registratiemethode
Leidraad evaluatie
- Werven huisartspraktijken
- Instrueren POH
- Organiseren bijeenkomst ervaringsdeskundige mantelzorgers
4