WoonZorgCentrum - ocmw-merchtem
WoonZorgCentrum - ocmw-merchtem
WoonZorgCentrum - ocmw-merchtem
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>WoonZorgCentrum</strong><br />
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
definitief verblijf<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770<br />
Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
1.1 DAGPRIJS<br />
1.1.1.<br />
inwoner van Merchtem<br />
59,88 euro per dag<br />
inwoner van buiten Merchtem<br />
68,58 euro per dag<br />
Inbegrepen :<br />
Niet inbegrepen :<br />
1.2 Wachtlijst<br />
Ligdagprijs<br />
incontinentiemateriaal (indien nodig)<br />
was<br />
kinesist (enkel voor RVT-bewoners)<br />
kabeltelevisie<br />
dokter<br />
medicatie<br />
pedicure<br />
kapster<br />
kinesist (enkel voor ROB-bewoners)<br />
Om op de wachtlijst te staan dient u volgende formulieren ingevuld terug te<br />
bezorgen aan het onthaal van het <strong>WoonZorgCentrum</strong> – Gasthuisstraat 19 –<br />
1785 Merchtem.<br />
Telefoon: 052 46 93 30<br />
1 Aanvraagformulier tot plaatsing op de wachtlijst<br />
2 Overzicht van de inkomsten<br />
3 Inlichtingsbulletin om informatie te bekomen over roerende en onroerende<br />
goederen.<br />
4 Volmacht om informatie te bekomen bij de bankinstellingen<br />
5 Geneeskundig attest (in te vullen door een arts)<br />
6 Evaluatieschaal (in te vullen door een arts)
AANVRAAGFORMULIER TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST<br />
NAAM<br />
VOORNAMEN<br />
ROEPNAAM<br />
GEBOORTEDATUM<br />
GEBOORTEPLAATS<br />
BURGERLIJKE STAND<br />
NAAM ECHTGENO(O)T(E)<br />
IDENTITEITSKAARTNUMMER<br />
ADRES<br />
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
IDENTIFICATIEFICHE<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770<br />
Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770<br />
ongehuwd<br />
gehuwd sedert : ………………….<br />
weduwe/weduwenaar
AANTAL KINDEREN<br />
EN/OF CONTACPERSONEN<br />
NAAM<br />
DOKTER<br />
KINESITHERAPEUT<br />
KINDEREN EN/OF CONTACPERSONEN<br />
ADRES<br />
KLEVERTJE MUTUALITEIT<br />
KOPIE IDENTITEITSKAART<br />
TEL./GSM<br />
MEDISCHE GEGEVENS<br />
E-MAIL<br />
Bij te voegen aan aanvraag aub.
INKOMSTEN<br />
Mogen wij u vragen de bewijsstukken van alle inkomsten als bijlage bij te voegen.<br />
Pensioenen:<br />
Gelden uit verhuring van eigendom:<br />
Spaargelden:<br />
Andere:<br />
……………………………………:<br />
……………………………………:<br />
Aantal bijlagen:<br />
Inkomsten uit:<br />
………………………. euro<br />
………………………. euro<br />
………………………. euro<br />
………………………. euro<br />
………………………. euro<br />
………………………. euro<br />
*Ik, ……………………………………., ( naam en voornaam van de aanvrager)<br />
verklaar dat ik het OCMW-Merchtem op de hoogte heb gesteld van mijn volledige<br />
financiële toestand.<br />
*Ik, ……………………………………., ( naam en voornaam ), vertrouwenspersoon<br />
van ………………………………………… ( naam en voornaam van de aanvrager)<br />
verklaar dat ik het OCMW - Merchtem op de hoogte heb gesteld van de volledige<br />
financiële toestand van …………………………………………………... ( naam en<br />
voornaam van de aanvrager)<br />
Gedaan te<br />
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
Handtekening + naam<br />
* Schrap wat niet past.<br />
op<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770<br />
Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
Mijnheer/Mevrouw De Ontvanger,<br />
INLICHTINGSBULLETIN<br />
Aan de heer Ontvanger<br />
van de Registratie en Domeinen<br />
Guido Gezellelaan 18<br />
1861 Meise<br />
Mogen wij u vragen dit inlichtingsbulletin, nodig voor het onderzoek betreffende de<br />
opname in het OCMW-<strong>WoonZorgCentrum</strong> te Merchtem te willen invullen.<br />
Dank bij voorbaat.<br />
Aanvrager<br />
Naam: ………………………………….....................Voornamen: ………………………<br />
echtgeno(o)t(e), weduw(e)(naar), echtgescheiden, gescheiden van tafel en bed (**)<br />
van ………………………………………………………………………………………...…..<br />
geboren de …………………………………………. te …………………………………..<br />
wonende te ………………………………………………………………………………….<br />
Echtgeno(o)t(e) van de aanvrager:<br />
Naam: ………………………………….....................Voornamen: ………………………<br />
geboren de …………………………………………. te …………………………………..<br />
Datum van de scheiding van tafel en bed of de echtscheiding: ……………………….<br />
Zo de aanvrager of zijn echtgenote bekend zijn bij andere bureaus van uw bestuur<br />
zou ik U willen vragen onderhavig bulletin voor verder gevolg door te sturen.<br />
De secretaris van het OCMW,<br />
Ondergetekende ………………………….…………………………….……………<br />
Verwantschap met de aanvrager ………………………………………………………….<br />
Machtig(t) de Heer Ontvanger van de Registratie en Domeinen vertrouwelijk de<br />
inlichtingen mede te delen die door het OCMW van Merchtem gevraagd worden.<br />
(*) in hoofdletters<br />
(**) de passende vermelding onderlijnen<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
De ……………………………..<br />
Handtekening(en)
Mogen wij u vragen om het OCMW - Merchtem volmacht te verstrekken om uw<br />
financiële toestand na te vragen bij de bankinstellingen.<br />
VOLMACHT<br />
* Ik ondergetekende (naam en voornaam van de aanvrager)<br />
………………………………………………………………………..<br />
*Ik ondergetekende …………………………………………., (naam en voornaam)<br />
vertrouwenspersoon van ………………..…………………………………………….<br />
……………………………………………………(naam en voornaam van de aanvrager)<br />
geboren te …………………….<br />
woonachtig te………………………<br />
op ………………………………..<br />
straat + nr. ………………………..<br />
geef volmacht aan het OCMW - Merchtem om informatie over de financiële toestand<br />
van (naam en voornaam van de aanvrager)<br />
…………………………………………………………………………………. in te winnen<br />
bij de nodige bankinstellingen.<br />
Gedaan te<br />
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
Handtekening + naam<br />
* Schrap wat niet past.<br />
op<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770<br />
Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
Ondergetekende dokter<br />
wonende te<br />
GENEESKUNDIG ATTEST<br />
verklaart heden onderzocht te hebben de genaamde<br />
geboren te<br />
en wonende te<br />
en het volgende te hebben vastgesteld<br />
allergie : lood – antibiotica – kleefpleister – andere<br />
Dieetvoorschriften<br />
Hij/zij bevestigt dat voornoemde geen speciale verzorging nodig heeft, zijn/haar<br />
toestand geen hinder is tot opname in een rusthuis voor bejaarden en dat hij/zij vrij is<br />
van besmettelijke ziekten.<br />
Gedaan te<br />
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
(handtekening dokter + stempel)<br />
op<br />
de<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770<br />
Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE<br />
AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING<br />
Identificatiegegevens rechthebbende<br />
NAAM – VOORNAAM : ..........................................................................................................................................................................................<br />
Adres : ..........................................................................................................................................................................................<br />
Geboortedatum : ..........................................................................................................................................................................................<br />
Inschrijvingsnummer VI : ..........................................................................................................................................................................................<br />
Evaluatieschaal (in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer)<br />
CRITERIUM Score 1 2 3 4<br />
ZICH<br />
WASSEN<br />
ZICH<br />
KLEDEN<br />
TRANSFER<br />
en<br />
VERPLAATSING<br />
EN<br />
TOILETBEZOEK<br />
CONTINENTIE<br />
ETEN<br />
kan zichzelf helemaal<br />
wassen zonder enige hulp<br />
kan zich helemaal aan- en<br />
uitkleden zonder enige hulp<br />
is zelfstandig voor de<br />
transfer en kan zich<br />
volledig zelfstandig<br />
verplaatsen zonder<br />
mechanisch(e)<br />
hulpmiddel(en) of hulp van<br />
derden<br />
kan alleen naar het toilet<br />
gaan, zich kleden en zich<br />
reinigen<br />
is continent voor urine en<br />
faeces<br />
kan alleen eten en drinken<br />
heeft gedeeltelijke hulp<br />
nodig om zich te wassen<br />
boven of onder de gordel<br />
heeft gedeeltelijke hulp<br />
nodig om zich te kleden<br />
boven of onder de gordel<br />
(zonder rekening te houden<br />
met de veters)<br />
is zelfstandig voor de<br />
transfer en voor zijn<br />
verplaatsingen, mits het<br />
gebruik van<br />
mechanisch(e)<br />
hulpmiddel(en) (kruk(ken),<br />
rolstoel,…)<br />
heeft gedeeltelijk hulp<br />
nodig van derden om naar<br />
het toilet te gaan of zich te<br />
kleden of zich te reinigen<br />
is accidenteel incontinent<br />
voor urine of faeces<br />
(inclusief blaassonde of<br />
kunstaars)<br />
heeft vooraf hulp nodig om<br />
te eten of te drinken<br />
heeft gedeeltelijk hulp<br />
nodig om zich te wassen<br />
zowel boven als onder de<br />
gordel<br />
heeft gedeeltelijke hulp<br />
nodig om zich te kleden<br />
zowel boven als onder de<br />
gordel<br />
heeft volstrekte hulp van<br />
derden nodig voor<br />
minstens één van de<br />
transfers en/of zijn<br />
verplaatsingen<br />
moet volledig worden<br />
geholpen om naar het toilet<br />
te gaan en/of zich te kleden<br />
en/of zich te reinigen<br />
is incontinent voor urine<br />
(inclusief mictietraining) of<br />
voor faeces<br />
heeft gedeeltelijk hulp<br />
nodig tijdens het eten of<br />
drinken<br />
moet volledig worden<br />
geholpen om zich te<br />
wassen zowel boven als<br />
onder de gordel<br />
moet volledig worden<br />
geholpen om zich te kleden<br />
zowel boven als onder de<br />
gordel<br />
is bedlegerig of zit in een<br />
rolstoel en is volledig<br />
afhankelijk van anderen om<br />
zich te verplaatsen<br />
moet volledig worden<br />
geholpen om naar het<br />
toilet/toiletstoel te gaan en<br />
om zich te kleden en om<br />
zich te reinigen<br />
is incontinent voor urine en<br />
faeces<br />
de patiënt is volledig<br />
afhankelijk om te eten of te<br />
drinken<br />
CRITERIUM Score 1 2 3 4 5<br />
TIJD geen probleem<br />
PLAATS geen probleem<br />
nu en dan, zelden<br />
probleem<br />
nu en dan, zelden<br />
probleem<br />
bijna elke dag<br />
probleem<br />
bijna elke dag<br />
probleem<br />
volledig<br />
gedesoriënteerd<br />
volledig<br />
gedesoriënteerd<br />
niet meer te testen<br />
omwille van zijn<br />
gevorderde toestand<br />
niet meer te testen<br />
omwille van zijn<br />
gevorderde toestand<br />
Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : categorie O categorie A categorie B categorie C<br />
categorie Cdement<br />
aangevraagd (1)<br />
- een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1)<br />
De verpleegkundige, of de behandelend geneesheer,<br />
(naam, datum en handtekening) , (naam datum en handtekening)<br />
(1) Schrappen wat niet past.
Change language