De farmacotherapie van pathologische verzameldwang ... - Altrecht

De farmacotherapie van pathologische verzameldwang.
Danielle Cath 1 en Sascha Winters 2
1 Psychiater en programmavoorzitter angst, Academisch Angstcentrum Altrecht Cura;
Universitair Hoofddocent vakgroep Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht
2 Arts in opleiding tot psychiater, Altrecht Cura
Samenvatting:
1
Pathologische verzameldwang (hoarding) wordt gekenmerkt door het overmatig verzamelen
van spullen die slechts beperkte waarde hebben, in combinatie met een onvermogen om
spullen weg te gooien. Verzameldwang is invaliderend en kan zeer ernstige en voor de persoon
(en diens omgeving) gevaarlijke vormen aannemen. Verzameldwang wordt binnen de DSM IV
classificatie beschouwd als onderdeel van het spectrum van obsessieve-compulsieve
stoornissen/ obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornissen. Echter, recent onderzoek
suggereert dat tenminste 50% van de patiënten met verzameldwang geen dwang symptomen
hebben, en dat hun symptomen en neurobiologische profiel meer lijkt op dat van patiënten
met een aandachtstekortstoornis dan met een OCS. De conventionele voorkeur behandeling
zoals toegepast bij OCS, met serotonerge antidepressiva eventueel in combinatie met
antipsychotica, is dan ook weinig effectief bij deze groep. In dit overzicht worden een aantal
aanbevelingen gedaan voor alternatieve farmacotherapie bij patiënten met verzameldwang die
mogelijk meer effect sorteert.
Na bestudering van dit artikel:
- Bent u op de hoogte van de verschillende vormen van verzameldwang, en van nieuwe
inzichten over de diagnostiek, comorbiditeit en beloop van hoarding gedrag binnen het
spectrum van dwangverschijnselen.
- Bent u op de hoogte van de effectiviteit van farmacotherapie met SSRIs en
antipsychotica
- Heeft u nieuwe farmacotherapeutische ideeën over de behandeling van deze moeilijk
behandelbare groep.

Inleiding:
2
Het verzamelen en bewaren van spullen is een wijdverbreide menselijke eigenschap, die
75% van de schoolgaande kinderen –in onschuldige vorm- bezighoudt; denk aan de jongens
met een postzegelverzameling of de meisjes/ vrouwen met een verzameling schoenen of
poppen. Waarschijnlijk is verzamelen als eigenschap blijven bestaan omdat er een
evolutionair voordeel mee is gemoeid (wie iets bewaart, heeft wat in tijden van schaarste).
Echter, er is sprake van pathologische verzameldwang (of, met een buitenlandse term
hoarding), wanneer 1) spullen verzameld worden die niet of nauwelijks enige waarde
hebben, 2) het verzamelen van spullen excessief wordt, en 3) wanneer de persoon niet in
staat is waardeloze spullen weg te gooien (1). Verzameldwang kan zodanige vormen
aannemen dat de persoon ernstig belemmerd raakt in zijn dagelijks leven, en sociaal in een
isolement raakt. In ernstige gevallen kan de leefruimte van de patiënt door de rommel
zodanig in beslag genomen worden dat een onleefbare gevaarlijke situatie ontstaat voor de
persoon en zijn/ haar omgeving. Pathologische verzameldwang vormt dan ook een fors
gezondheidszorg probleem, met 2.5-5% van de bevolking die eraan lijdt (2).
Verzameldwang ontstaat vaak al op jonge leeftijd (rond het 20 ste jaar). Mannen zijn vaker
aangedaan dan vrouwen, terwijl vrouwen vaker in behandeling komen, zij het dat dit bij
zowel mannen als vrouwen vaak pas meer dan 15 jaar na het ontstaan van klachten
gebeurt, vaak onder druk van de omgeving.
Verzameldwang is te onderscheiden in een niet-organische en een organische vorm (2). De
niet-organische vorm (waar dit artikel over handelt) valt uiteen in een eigenstandige “pure”
vorm van verzameldwang (bij 50% van de patiënten), zonder comorbide OCS, en een vorm
van verzameldwang die geassocieerd is aan OCS en aan obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornissen (OCPS)(3). Tot 40% van de OCS patiënten heeft
verzameldwang, hoe hoog dit percentage is bij patiënten met OCPS is niet precies bekend..
Binnen de huidige DSMIV valt verzameldwang geheel binnen de OCS-geassocieerde
categorie, waarbij verzameldwang enerzijds wordt beschreven als één van de
symptoomdimensies van OCS, naast de dimensies “obsessies/ controleren”,
“smetvrees+wasdwang”, en “symmetriegedrag”(4). Anderzijds wordt verzameldwang
genoemd als één van de 8 criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
De “organische” vorm van verzameldwang is in grote lijnen ook wel beschreven onder de
noemer syndroom van Diogenes (5). De patiënten die in de literatuur met dit syndroom zijn
beschreven omvatten met name oudere patiënten (vaak 60+) met schizofrenie, patiënten
met dementiele processen (met name de frontale variant van fronto-temporale dementie),
en met organische hersenbeschadiging (5). Een kenmerk van dit syndroom is dat patiënten

vaak leven in vervuilde toestand en onder armoedige omstandigheden, terwijl zij
tegelijkertijd een relatieve onverschilligheid aan de dag leggen ten aanzien van hun
erbarmelijke leefomstandigheden.
3
In tabel 1 worden demografische en fenomenologische karakteristieken van de organische
tegenover de niet-organische vormen van verzameldwang samengevat.
Organische verzameldwang (Niet organische) verzameldwang
Ontstaan Acuut, samenhangend met
organisch ziekteproces
Sluipend, van jongs af aan
Prevalentie ? 2.5%-5%
Familieanamnese Negatief voor verzameldwang Positief voor verzameldwang
Inzicht Afwezig Wisselend aanwezig
Cognities rond Geen duidelijke cognities Emotionele gehechtheid aan
verzameldwang
spullen
Catastrofegedachten rond
weggooien
Vermijden van weggooien
Leefsituatie Vaak vervuild, armoedig Minder vervuild, vaak geen
financiele problemen
OCS als
comorbiditeit
Afwezig Bij 50% aanwezig
Samenvattend: de niet-organische vormen van verzameldwang (“pure” verzameldwang en
OCD+verzameldwang) vertonen wat betreft demografische en symptoomkarakteristieken
veel meer gelijkenis met elkaar dan met de organische vormen van verzameldwang. De niet
organische verzameldwang ontstaat over het algemeen op jongere leeftijd (rond het
twintigste jaar, soms jonger), en heeft in tegenstelling tot de organische vorm een sluipend
langzaam verergerend beloop, met vaak een relatieve toename in verergering na
traumatische gebeurtenissen (verlating/ echtscheiding/ dood van een partner of
huisgenoot). In hoeverre deze verergering na een verlies oorzaak of gevolg is (verergert de
verzameldwang doordat de corrigerende invloed van de partner wegvalt of vertrekt de
partner omdat de verzameldwang onhoudbaar wordt?) is niet altijd duidelijk. De nietorganische
vormen van verzameldwang zijn duidelijk familiair bepaald; veertig procent van
de patiënten rapporteert familieleden te hebben met verzameldwang, en met een
percentage erfelijkheid van 50% in 1 tweelingstudie (6).
Opvallend genoeg zijn patiënten met een niet organische vorm van verzameldwang relatief
hoog opgeleid, verkeren zij in relatief goede financiële omstandigheden, hebben vaker een
werkzaam leven achter de rug, hebben vaker schaamtegevoelens rond hun verzamelgedrag

4
en tegelijkertijd een scala aan dysfunctionele cognities rond het verzamelen en weggooien
van spullen(1). Wat betreft de aard van de verzamelde spullen: die komen redelijk overeen
tussen organische en niet-organische verzamelaars; zowel bij de organische vorm als bij de
OCD-gerelateerde vorm kunnen soms bizarre en schokkende items worden verzameld zoals
faeces, nagels, haar, en bedorven voedsel. Tenslotte ervaren patiënten met de “pure”
verzameldwang hun verzamelwoede vaker als egosyntoon dan patiënten met
OCD+verzameldwang.
Comorbiditeit bij de niet-organische verzameldwang
Patiënten met verzameldwang+OCS hebben veruit de meeste comorbiditeit (7). De meest
voorkomende aandoeningen op as I zijn: socale angststoornis (19%-27 %), gegeneraliseerde
angststoornis (tot 34%), dysthymie en depressie iez (12-17%). Tot 30% van de patiënten
heeft een comorbide OCPS, hetgeen overeenkomt met de prevalentie van OCPS bij
patiënten met OCS (Lochner et al., in druk).
Een belangrijke beperking van onderzoek naar comorbiditeit binnen het referentiekader van
de volwassen psychiatrie is dat daarin geen rekening gehouden wordt met
kinderpsychiatrische aandoeningen zoals ADHD en stoornissen in het autisme spectrum.
Het is dan ook de vraag of de frequent gestelde diagnose OCPS in een aantal gevallen niet in
feite een autisme spectrum stoornis weerspiegelt. Zeer belangrijk in dit verband is recent
onderzoek bij OCS patiënten met en zonder verzameldwang naar de samenhang van (de
symptoomdimensies van) OCS met ADHD en met autismespectrum stoornissen (8, 9).
Hieruit bleek dat 1) in tegenstelling tot bij de andere OCS symptoomdimensies, symptomen
van inattentie en moeite met switchen van de aandacht de symptoomdimensie
verzameldwang voorspellen, 2) ADHD inattentie de belangrijkste voorspeller is van de ernst
van de rommel, van moeite met weggooien en van mate van verzamelgedrag, en dat 3)
tenminste 20% van de patiënten met verzameldwang voldoet aan de criteria voor een
ADHD, met name inattention type. Hiermee in lijn is een serie neuropsychologische studies
waaruit bleek dat patiënten met verzameldwang met name problemen hebben in het
vasthouden van aandacht, in plannen en organiseren, en, problemen lijken te hebben met
het inhiberen van motorische responsen, hetgeen wijst op een zekere mate van
impulsiviteit (10). Dit vertoont gelijkenis met het neurocognitieve profiel zoals dat bij
patiënten met ADHD wordt gezien. Tenslotte zijn er aanwijzingen dat –in overeenstemming
met bevindingen bij ADHD- , bij patiënten met verzameldwang dopaminerge
neurotransmissie lijkt te zijn verstoord, en wel in de ventromediale prefrontale en cingulaire

gebieden, en in mediotemporale gebieden, zoals blijkt uit zowel “resting state” neuro
imaging studies als symptoom provocatie studies (11).
Farmacotherapie
5
Vergeleken met patiënten met andere symptoomdimensies van OCS hebben patiënten met
verzameldwang een slechter effect van zowel cognitieve gedragstherapie als van
farmacotherapie (12, 13).
De farmacotherapie van verzameldwang is tot op heden gebaseerd geweest op de DSMIV-
gestuurde aanname dat verzameldwang onderdeel is van OCS/OCPS, en in analogie met de
behandeling van OCS gelden SSRIs als eerste keuze. Het meeste onderzoek is gedaan naar
het effect van verschillende serotonine heropname remmers (paroxetine, escitalopram,
clomipramine, venlafaxine), in verschillende doseringen (zie (14) voor een overzicht). De
resultaten van de studies waren gemengd, waarbij verzameldwang vaak een voorspeller
was van verminderde therapierespons. Hier zijn verschillende verklaringen voor te geven.
Ten eerste: de studies waren allemaal, met 1 uitzondering (die hieronder besproken wordt)
gedaan bij patiënten met OCS, al dan niet in combinatie met verzameldwang, in plaats van
uit te gaan van patiënten met een pure verzameldwang. Deze groep (OCS+verzameldwang)
vertegenwoordigt een ernstige groep patiënten, zowel binnen het spectrum van OCS als
binnen het spectrum van verzameldwang, waardoor therapie effecten mogelijk gedrukt zijn.
Ten tweede is in nagenoeg alle studies afname in effect gemeten met behulp van de Y-BOCS
(Yale-Brown OC severity scale; (15). Dit is een generieke OCS schaal die minder geschikt lijkt
om de ernst van verzameldwang te meten. Ten derde is in slechts weinig studies een
maximale dosering van SSRIs gebruikt, hetgeen eveneens de resultaten kan hebben
gedrukt. Uit een recente meta analyse naar het effect van verschillende doseringen SSRIs bij
OCS blijkt immers dat maximale doseringen SSRIs een beter therapie effect geven dan
gemiddelde doseringen (16). Tot nog toe hebben slechts 2 open studies door een en
dezelfde onderzoeksgroep het therapie effect onderzocht van paroxetine resp. venlafaxine
bij patiënten met “pure” verzameldwang(14, 17). Beide studies hebben het effect
vergeleken met een groep patiënten met OCS zonder verzameldwang (n= 79 in de
paroxetine studie en n=14 in de venlafaxine studie), gedurende 12 weken in een
gemiddelde dagdosis van 42mg (paroxetine) en van 170mg (venlafaxine). De auteurs
vonden een even goede respons bij de groep met pure verzameldwang als bij de groep met
OCS zonder verzameldwang na 12 weken (een daling van 31% op de YBOCS voor de
paroxetine groep en van 37% voor de venlafaxine groep). Verder daalde ook de ernst van de
verzameldwang en was het percentage drop-outs gelijk bij beide groepen. Gezien het open

karakter van deze studies en het bescheiden effect, kunnen uit deze resultaten geen
definitieve conclusies getrokken worden.
6
Tot op heden zijn er geen studies verschenen naar het effect van augmentatie of
monotherapie met antipsychotica bij patiënten met verzameldwang +/- OCS. Hoewel
verscheidene studies een bescheiden toegevoegd effect rapporteren van D2 antagonisten
(haloperidol, risperidone) bij therapieresistente OCS patiënten (18, 19) wees een recente
prospectieve studie bij 46 OCS patiënten over de periode van 1 jaar met risperidone,
olanzapine of quetiapine uit, dat deze middelen geen toegevoegd effect hadden na het
(bescheiden) initiele effect van de SSRI die was gegeven (20).
De toekomst: een andere koers?
Gezien de recente inzichten in de kenmerken van de verzameldwang, kan men zich afvragen
in hoeverre een nuancering van het farmacotherapiebeleid op zijn plaats is. Met name bij
de groep met “pure” verzameldwang lijkt het zinvol om medicatie te geven die niet zozeer
gericht is op afname van dwangverschijnselen maar die gericht is op het verbeteren van de
cognitieve –en aandachts functies en op afname van de impulsiviteit. Middelen als methylfenidaat,
en dextro amphetamine, dopamine agonisten die eerste keuze middel vormen in
de behandeling van ADHD, komen in aanmerking als nieuwe en veelbelovende
mogelijkheden, maar deze middelen zijn tot nog toe nog niet getest bij patiënten met
verzameldwang. Bij het Academisch Angstcentrum Altrecht wordt op dit moment
augmentatie met m-fenidaat getest in een open opzet, in een studie bij patiënten met
verzameldwang.
Een ander alternatief, dat evenmin is getest is, maar misschien ook potentie bezit vanwege
het effect op het verbeteren van cognitieve capaciteit, is de glutamaat antagonist
memantine. In een vorig nummer van dit tijdschrift is memantine besproken in het licht van
behandeling van therapieresistente OCS door Hollander, van Beem en Cath. Mogelijk heeft
memantine een toegevoegde waarde bij de groep patiënten met verzameldwang+OCS.
Tot besluit: behandeling van patiënten met verzameldwang is moeilijk en behoeft een
specialistische en multidisciplinaire aanpak. Dat de farmacotherapie bij de groep nog niet
goed is uitgekristalliseerd moge duidelijk zijn uit dit overzicht.

7
Reference List
*(1) Pertusa A, Frost RO, Fullana MA, et al. Refining the diagnostic boundaries of compulsive
hoarding: a critical review. Clin Psychol Rev 2010 Jun,30(4), 371-386.
*(2) Mataix-Cois D, Pertusa A, Snowdon J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: a
practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology in Session 2011,57(5), 467-475.
(3) Pertusa A, Fullana MA, Singh S, Alonso P, Menchon JM, Mataix-Cols D. Compulsive hoarding:
OCD symptom, distinct clinical syndrome, or both? Am J Psychiatry 2008 Oct,165(10), 1289-
1298.
(4) Katerberg H, Delucchi KL, Stewart SE, et al. Symptom Dimensions in OCD: Item-Level Factor
Analysis and Heritability Estimates. Behav Genet 2010 Apr 2.
*(5) Clark AN, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age.
Lancet 1975 Feb 15,1(7903), 366-368.
(6) Iervolino AC, Perroud N, Fullana MA, et al. Prevalence and heritability of compulsive hoarding: a
twin study. Am J Psychiatry 2009 Oct,166(10), 1156-1161.
(7) Pertusa A, Frost RO, Mataix-Cols D. When hoarding is a symptom of OCD: a case series and
implications for DSM-V. Behav Res Ther 2010 Oct,48(10), 1012-1020.
(8) Anholt GE, Cath D, Oppen van P, et al. Autism and ADHD symptoms in patients with OCD: Are
they associated with specific OC symptom dimensions or OC symptom severity? Journal of
Autism and Developmental Disorders 2010,E-pub ahead of print.
*(9) Tolin D, Villavicencio A. Inattention, but not OCD, predicts the core features of hoarding
disorder. Behavior Research and Therapy 2011,49, 120-125.
*(10) Grisham JR, Brown TA, Savage CR, Steketee G, Barlow DH. Neuropsychological impairment
associated with compulsive hoarding. Behavior Research and Therapy 2007,45, 1471-1483.
(11) Tolin DF, Kiehl KA, Worhunsky P, Book GA, Maltby N. An exploratory study of the neural
mechanisms of decision making in compulsive hoarding. Psychol Med 2009 Feb,39(2), 325-336.
(12) Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, et al. Long-term follow-up and predictors of clinical outcome in
obsessive-compulsive patients treated with serotonin reuptake inhibitors and behavioral
therapy. J Clin Psychiatry 2001 Jul,62(7), 535-540.
(13) Mataix-Cols D, Marks IM, Greist JH, Kobak KA, Baer L. Obsessive-compulsive symptom
dimensions as predictors of compliance with and response to behaviour therapy: results from a
controlled trial. Psychother Psychosom 2002 Sep,71(5), 255-262.

(14) Saxena S. Pharmacotherapy of compulsive hoarding. J Clin Psychol 2011 May,67(5), 477-484.
8
(15) Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale- Brown obsessive- compulsive scale. I.
Development, use and reliability. Archives of general psychiatry 1989,46(novenber), 1006-1011.
(16) Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF, Pittenger C. Meta-analysis of the
dose-response relationship of SSRI in OCD. Molecular Psychiatry 2010,15, 850-855.
*(17) Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Baxter LR, Jr. Paroxetine treatment of compulsive hoarding. J
Psychiatr Res 2007 Sep,41(6), 481-487.
(18) McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled
study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive
disorder. Arch Gen Psychiatry 2000 Aug,57(8), 794-801.
(19) McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in
fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Archives of general psychiatry 1994,51,
302-308.
*(20) Matsunaga H, Nagata T, Hayashida K, Ohya K, Kiriike N, Stein DJ. A long-term trial of the
effectiveness and safety of atypical antipsychotic agents in augmenting SSRI-refractory OCD.
Journal of Clinical Psychiatry 2009,70(6), 863-868.