UZ Leuven - oorsuizen | tinnitus | infuustherapie
UZ Leuven - oorsuizen | tinnitus | infuustherapie
UZ Leuven - oorsuizen | tinnitus | infuustherapie
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Tinnitus en hyperacusis<br />
Christian Desloovere
Definitie <strong>tinnitus</strong><br />
• Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen<br />
• Waarneming van een geluid in het hoofd<br />
of oren zonder externe geluidsbron<br />
– OBJECTIEVE TINNITUS<br />
• Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid<br />
van een akoestische stimulus<br />
– SUBJECTIEVE TINNITUS<br />
• Perceptie van een betekenisloos geluid in<br />
afwezigheid van een akoestische stimulus
Prevalentie <strong>tinnitus</strong><br />
• Bijna iedereen ooit<br />
• Hoog aantal normaal horende mensen in<br />
geluidsdichte cabine (64%, n 120)<br />
• Prevalentie ↑ met toenemende<br />
leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie<br />
• Cijfers: US National Centre for Health Statistics<br />
– 30% van de volwassenen<br />
– 5 % matige tot sterke <strong>tinnitus</strong><br />
– 1.8% invaliderende <strong>tinnitus</strong><br />
– 40 % van <strong>tinnitus</strong>patiënten heeft ook hyperacusis
Tinnitus en hyperacusis<br />
• Acute <strong>tinnitus</strong><br />
• Pulsatiele <strong>tinnitus</strong><br />
• Chronische niet-pulsatiele <strong>tinnitus</strong><br />
• Hyperacusis
Acute <strong>tinnitus</strong><br />
• Plots optredend en < 3 maand bestaand<br />
►Adequate en snelle diagnostiek belangrijk<br />
►Door snelle behandeling grote kans op genezing
DD perceptief of conductief<br />
gehoorverlies met <strong>tinnitus</strong><br />
• Acute tubaire dysfunctie / serotympanon<br />
kan laagfrequente <strong>tinnitus</strong> geven<br />
• Otoscopie is soms onbetrouwbaar<br />
• Stemvorkproeven volgens Weber en<br />
Rinne zijn eerste keuze
DD perceptief / conductief<br />
otoscopie niet altijd betrouwbaar
Stemvorkproef volgens Rinne<br />
Voor het oor luider dan achter het oor<br />
Nog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer<br />
gehoord wordt<br />
►Rinne positief
Stemvorkproef volgens Weber
Stemvorkproeven<br />
• Rinne positief<br />
– Normaal gehoor of perceptief verlies<br />
• Rinne negatief<br />
– Geleidingsverlies<br />
• Weber naar het beste oor<br />
– Perceptief verlies<br />
• Weber naar het slechtste oor<br />
– Geleidingsverlies
Valkuilen stemvorkproeven<br />
R ? W ?<br />
R ? W ?<br />
R ? W ?<br />
R ? W ?<br />
Rechter oor Linker oor
Valkuilen stemvorkproeven – 512 Hz<br />
+ R - W naar links<br />
+ R+ W midden<br />
? R - W naar links<br />
? R + W naar links<br />
Rechter oor Linker oor
Plots perceptief gehoorverlies<br />
of plotse doofheid<br />
• 65 % spontane remissie binnen de 2 weken<br />
• Negatieve prognostische factoren<br />
– Volledige doofheid<br />
– Geassocieerde vestibulaire symptomen<br />
• Behandeling starten binnen de week<br />
• Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980)<br />
• Hemodilutie: significant bij Hct > 44 %<br />
(Desloovere, 1988)<br />
• Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen
Plots perceptief gehoorverlies<br />
• Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)<br />
(Bennett et al, 2007, Cochrane review)<br />
– Gehoorsverbetering:<br />
• Significant bij behandeling in de acute fase<br />
• Klinische significantie van de graad van<br />
gehoorsverbetering niet duidelijk<br />
– Geen effect aangetoond op <strong>tinnitus</strong> in 4<br />
prospectieve studies<br />
• Kleine aantallen<br />
• Data konden niet gepoold worden
Hyperbare zuurstoftherapie bij <strong>tinnitus</strong><br />
• Review 1960-2007, Desloovere, 2008<br />
• Retrospectieve studies n = 22<br />
– 49-85 % verbetering bij acute <strong>tinnitus</strong><br />
– 34-38 % verbetering bij <strong>tinnitus</strong> > 3 maanden<br />
• Tinnitus kan erger worden onder HBO<br />
– 1,3 – 4,7 % bij acute <strong>tinnitus</strong><br />
– 3,6 – 12 % bij <strong>tinnitus</strong> > 3 maanden
Acuut lawaaitrauma<br />
• Corticoiden effectief in aantal<br />
retrospectieve studies, geen RCT<br />
• Effect hyperbare zuurstoftherapie in<br />
aantal retrospectieve studies (n = 9)<br />
– Slechts 1 RCT, geen placebogroep<br />
(Pilgram, 1991)
HBO voor acuut lawaaitrauma<br />
• Pilgram, 1991<br />
– Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen<br />
– RCT n = 120<br />
• Hemodilutie met dextran 10 dagen<br />
• Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen<br />
– Significante gehoorsverbetering met HBO
Acute <strong>tinnitus</strong> - conclusie<br />
• Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als<br />
combinatie met gehoorverlies<br />
– Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend)<br />
– Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen)<br />
• Enkel <strong>tinnitus</strong>: corticoiden oraal? (64 mg prednisone<br />
over 10 d afbouwend)<br />
• Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 %<br />
bijkomend hemodilutie<br />
• Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10<br />
sessies, 2,4 ATA
Chronische <strong>tinnitus</strong><br />
• Pulsatiele <strong>tinnitus</strong><br />
– Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 %<br />
– Hogere kansen op verbetering<br />
• Niet-pulsatiele <strong>tinnitus</strong><br />
– Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %
Pulsatiele <strong>tinnitus</strong> – 3 soorten<br />
• Hoogfrequente clicks = myocloniën<br />
– Week verhemelte<br />
– Middenoorspiertjes<br />
• Synchroon met de hartslag<br />
– Arterieel<br />
• Synchroon met de ademhaling<br />
– Open tuba<br />
– Benigne intracraniële hypertensie
Arteriële pulsatiele <strong>tinnitus</strong><br />
• Cardiaal<br />
• Carotisstenose<br />
• Glomus jugularis of tympanicus<br />
• Arterioveneuze malformaties<br />
• Neurovasculair conflict brughoek
Pulsatiele <strong>tinnitus</strong> - diagnose<br />
• Auscultatie<br />
– Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid<br />
• Compressie vena jugularis<br />
– Verdwijnen <strong>tinnitus</strong> = arterieel of veneus<br />
• Otoscopie<br />
– Glomus tympanicus<br />
– Pulsaties trommelvlies of beweging<br />
synchroon met de ademhaling
Pulsatiele <strong>tinnitus</strong> – glomus tympanicum
Benigne intracraniële hypertensie<br />
• Meest frequente oorzaak pulsatiele<br />
<strong>tinnitus</strong> (≈ 40 %)<br />
• Typisch: ♀, < 40j, obees<br />
• Symptomen: “venous hum”, 80 %<br />
unilateraal, verergering bij liggen en<br />
Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij<br />
50 % laagfrequent gehoorverlies
Benigne intracraniële hypertensie<br />
• Diagnose<br />
– Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis<br />
– Op NMR bij 25 % empty sella<br />
– Papiloedeem bij oftalmoscopie<br />
– Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H 2O<br />
• Therapie<br />
– Vermageren<br />
– Diuretica<br />
– Shunt
Chronische <strong>tinnitus</strong> ≈ chronische pijn<br />
• Wisselwerking verschillende factoren<br />
• Oorzaken<br />
• Predisponerende factoren<br />
• Versterkende factoren
Oorzaken subjectieve <strong>tinnitus</strong><br />
• Conductief<br />
– Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose<br />
• Cochleair<br />
– Abnormale stimulatie haarcellen<br />
– Ménière, lawaai, presbyaccusis, …<br />
• Retrocochleair neuraal en brughoek<br />
– auditieve deprivatie → perifere input ↓ →<br />
hyperactiviteit auditieve cortex ↑<br />
– Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom
Oorzaken subjectieve <strong>tinnitus</strong><br />
• Hersenstam en auditieve cortex<br />
– Hersenstamtumoren, witte stofletsels<br />
• Algemene corticale dysfunctie<br />
– Inclusief depressie<br />
• Toxisch en medicamenteus<br />
– Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine,<br />
aminoglycosiden, …
Oorzaken subjectieve <strong>tinnitus</strong><br />
• Systemisch<br />
– Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma<br />
• Somatisch<br />
– Temporomandibulaire dysfunctie<br />
– Cervicale pathologie
Chronische niet pulsatiele <strong>tinnitus</strong><br />
• Niet één entiteit, diverse groep van<br />
functionele veranderingen in de<br />
auditieve banen<br />
• Begint met een letsel ergens in de<br />
auditieve baan<br />
• Neuronale hypersensitiviteit<br />
• Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk<br />
bij <strong>tinnitus</strong>, ook somatische input<br />
• Hyperactiviteit auditieve cortex
Chronische <strong>tinnitus</strong><br />
• Persisterende focale corticale<br />
hyperactiviteit in de primaire auditieve<br />
cortex = neurale code van de <strong>tinnitus</strong><br />
• Tinnitus = auditief fantoom geluid
Chronische <strong>tinnitus</strong> - Jastreboff model<br />
geconditioneerde respons + habituatie (CSZ)<br />
Awareness<br />
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Sub-awareness<br />
initieel ontstaan van <strong>tinnitus</strong><br />
→ auditieve banen<br />
perceptie en bekrachtiging<br />
van de fantoom detectie<br />
→ limbisch systeem<br />
→ autonoom zenuwstelsel<br />
Annoyance
Rol huisarts bij chronische <strong>tinnitus</strong><br />
• Goede anamnese en klinisch onderzoek<br />
– Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG?<br />
→ Proberen te corrigeren<br />
• Inschatten predisponerende en<br />
versterkende factoren, psychische<br />
toestand patiënt<br />
→ Beslissen of doorsturen naar locale<br />
NKO-arts of tertiair <strong>tinnitus</strong>centrum
Chronische <strong>tinnitus</strong> behandeling<br />
• Oorzakelijk indien mogelijk<br />
• Vermindering versterkende factoren<br />
– Belangrijkste nek, TMG<br />
• Maskering<br />
– Akoestisch<br />
– Elektrisch → CI<br />
– Magnetisch → TMS<br />
Ruisgenerator<br />
(<strong>tinnitus</strong> masker)
Transcraniële Magnetische Stimulatie<br />
(TMS)
Transcraniële Magnetische Stimulatie<br />
• Doel: suppressie corticale hyperactiviteit<br />
• Magnetische veld pulsen<br />
– 1,5 – 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex<br />
– 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes<br />
– Eenmalig of repetitief<br />
• Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep<br />
• Voorlopige bevindingen<br />
– Beter bij sinusoidale <strong>tinnitus</strong> dan geruis<br />
– Hoe korter duur <strong>tinnitus</strong> hoe effectiever
Chronische <strong>tinnitus</strong> behandeling<br />
• Medicatie<br />
– Antidepressiva<br />
– Sedatieva<br />
– Experimenteel<br />
• NMDA antagonisten kunnen salicylaat geïnduceerde<br />
<strong>tinnitus</strong> blokkeren, interfereren met excitatorische<br />
glutamaat NT<br />
• Psychosomatische aanpak<br />
– Cognitieve gedragstherapie<br />
– Tinnitus retraining therapie (TRT)
Hyperacusis<br />
Kenmerk: verlaging van de<br />
onaangename luidheidsdrempel
Oorzaken hyperacusis<br />
• Perifeer auditief<br />
– Gestoorde stapediusreflex<br />
– Recruitment (verlies buitenste haarcellen)<br />
Normaal scherpe<br />
tonotopie<br />
Verlies scherpe<br />
tonotopie<br />
Abnormale toename<br />
luidheid
Oorzaken hyperacusis<br />
• Centraal zenuwstelsel<br />
– Migraine bij 70-83 %<br />
– Depressie<br />
– Whiplash bij + 30 %<br />
– Leerstoornissen, autisme, stotteren<br />
• Hormonaal en infectieus<br />
– Ziekte van Addison<br />
– Ziekte van Lyme (Borreliose)
Behandeling hyperacusis<br />
• Bescherming tegen sterke geluiden<br />
↕<br />
• Auditieve integratietraining (AIT) ≈<br />
<strong>tinnitus</strong> retraining therapie (TRT)<br />
• Verder analoog aan behandeling <strong>tinnitus</strong><br />
Geluidsfilter (Variphone ®)<br />
↕<br />
Geluidsdempend oordopje
Besluit – rol huisarts <strong>tinnitus</strong> en<br />
hyperacusis<br />
• Acute <strong>tinnitus</strong> en/of gehoorverlies snel<br />
herkennen en behandelen<br />
• Onderkennen oorzaken en versterkende<br />
factoren (extern, systemisch, nek, psyche)<br />
• Bij pulsatiele <strong>tinnitus</strong> ausculatie, compressie<br />
vena jugularis<br />
• Beslissing wanneer en waar (perifere NKO,<br />
tertiair <strong>tinnitus</strong> centrum) verwijzen
Vlaamse Tinnitus en<br />
Hyperacusisvereniging (VLATI)<br />
Zonneweelde 56<br />
1600 Sint-Pieters-Leeuw<br />
Email: vlati@advalvas.be<br />
Afdelingen in iedere provincie