Samenvatting Nieren en Bekken - Tripod
Samenvatting Nieren en Bekken - Tripod
Samenvatting Nieren en Bekken - Tripod
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
I. Proteïnurie<br />
BLOK 3.4: NIEREN EN BEKKEN<br />
Normaal zit er 150-200 mg eiwit in 24-uurs-urine:<br />
• 10-30 mg daarvan is albumine<br />
• andere eiwitt<strong>en</strong>: o.a. Tamm-Horsfall-eiwit <strong>en</strong> def<strong>en</strong>sins ( uit tubuluscell<strong>en</strong> )<br />
Normaliter word<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> eiwitt<strong>en</strong> 3,5g/1,73m 2 /24u komt in de praktijk neer op > 3-3,5g/24u<br />
− hypoalbuminemie door proteïnurie<br />
− oedeem<br />
− hyperlipidemie door toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> synthese van lipoproteïn<strong>en</strong> in de lever ( als reactie op<br />
afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> oncotische druk )<br />
Klinische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van nefrotisch syndroom:<br />
• oedeem: 2 hypothes<strong>en</strong>:<br />
ondervulling: proteïnurie hypoalbuminemie oncotische druk van plasma ↓ vocht uit<br />
capillair<strong>en</strong> hypovolemie RAAS-activatie zoutret<strong>en</strong>tie ↑ nog meer vocht uit capillair<strong>en</strong><br />
steeds meer vocht in interstitium<br />
overvulling: er vindt primair teveel water- <strong>en</strong> zoutret<strong>en</strong>tie in de tubuli plaats<br />
• hypercoagulabiliteit ( door verlies van antithrombine III, afwijk<strong>en</strong>de werking van proteïne C <strong>en</strong> S,<br />
hyperfibrinog<strong>en</strong>emie ) perifere arteriële/v<strong>en</strong>euze thrombose, v. r<strong>en</strong>alis-thrombose, longembolie<br />
stollingsproblem<strong>en</strong> tred<strong>en</strong> vnl. op als nefrotisch syndroom veroorzaakt wordt door membraneuze<br />
glomerulopathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis <strong>en</strong> amyloïdose<br />
• eiwit-ondervoeding<br />
• microcytaire hypochrome anemie door verlies van transferrine<br />
• hypocalciëmie hyperparathyreoïdie door verlies van vitamine D<br />
• hypothyreoïdie door verlies van thyroxine-bind<strong>en</strong>d globuline<br />
• verhoogde vatbaarheid voor infecties door verlies van IgG<br />
• abnormale farmacokinetiek<br />
• progressief nierfal<strong>en</strong><br />
1
Oorzak<strong>en</strong> van nefrotisch syndroom ( alle<strong>en</strong> de belangrijkste ):<br />
• minimal change disease (MCD):<br />
meest voorkom<strong>en</strong>de oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinder<strong>en</strong> (80%), niet zo vaak (20%) bij<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tatie:<br />
− nefrotisch syndroom<br />
− afgezi<strong>en</strong> van proteïnurie normaal urinesedim<strong>en</strong>t<br />
− soms (20-30%) microscopische hematurie<br />
biopt:<br />
− lichtmicroscoop: normale glomerulusgrootte <strong>en</strong> –structuur<br />
− electron<strong>en</strong>microscoop: diffuus beschadiging van voetprocess<strong>en</strong> van podocyt<strong>en</strong><br />
etiologie: vnl. idiopathisch<br />
therapie <strong>en</strong> prognose: glucocorticoïd<strong>en</strong> uitstek<strong>en</strong>de prognose<br />
• focale <strong>en</strong> segm<strong>en</strong>tale glomerulosclerose (FSGS):<br />
kinder<strong>en</strong>: 10-15% van de gevall<strong>en</strong> van nefrotisch syndroom<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>: 15-25%<br />
pres<strong>en</strong>tatie:<br />
− nefrotisch syndroom (66%) of subnefrotische proteïnurie (33%)<br />
− hypert<strong>en</strong>sie<br />
− milde nierinsufficiëntie<br />
− urinesedim<strong>en</strong>t met erythrocyt<strong>en</strong> <strong>en</strong> leucocyt<strong>en</strong><br />
biopt: sclerose van del<strong>en</strong> ( segm<strong>en</strong>taal ) van minder dan 50% ( focaal ) van alle glomeruli<br />
etiologie: vnl. idiopathisch ( verder vnl. bij langdurige glomerulaire hypert<strong>en</strong>sie )<br />
therapie <strong>en</strong> prognose:<br />
− steroïd<strong>en</strong>, maar 60-80% is steroïd-ongevoelig<br />
− slechte prognose ( vergelek<strong>en</strong> met MCD )<br />
• membraneuze glomerulopathie:<br />
meest voorkom<strong>en</strong>de oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (30-40%); bij kinder<strong>en</strong> vrij<br />
zeldzaam (< 5% )<br />
pres<strong>en</strong>tatie:<br />
− nefrotisch syndroom<br />
− microscopische hematurie (≤ 50%)<br />
− hypert<strong>en</strong>sie (10-30%)<br />
biopt:<br />
− diffuse verdikking van GBM zonder tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van ontsteking of celproliferatie<br />
− immuunfluoresc<strong>en</strong>tie IgG, C3 <strong>en</strong> C5-9 langs GBM ( subepitheliaal, dus tuss<strong>en</strong> GBM <strong>en</strong><br />
podocyt<strong>en</strong>; op de verschill<strong>en</strong>de localisaties van immuuncomplex<strong>en</strong> kom ik later terug )<br />
etiologie: vnl. idiopathisch ( bij oudere patiënt<strong>en</strong> ook d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan nieuwvorming<strong>en</strong> )<br />
therapie <strong>en</strong> prognose:<br />
− ≤ 40%: spontane, complete remissie<br />
− 30-40%: herhaalde “aanvall<strong>en</strong>”<br />
− 10-20%: eind-stadium nierfal<strong>en</strong> na 10-15 jaar<br />
♦ kans hierop is groter bij:<br />
→ oudere mann<strong>en</strong><br />
→ hypert<strong>en</strong>sie<br />
→ ernstige proteïnurie <strong>en</strong> hyperlipidemie<br />
− steroïd<strong>en</strong> <strong>en</strong> immuunsuppressiva hebb<strong>en</strong> niet e<strong>en</strong> “evid<strong>en</strong>ce-based” ( gatverdamme! )<br />
therapeutisch effect<br />
• e<strong>en</strong> aantal systeemziekt<strong>en</strong>; ik behandel alle<strong>en</strong> diabetes mellitus diabetische nefropathie:<br />
30% van de patiënt<strong>en</strong> met type I diabetes mellitus <strong>en</strong> 20% van de patiënt<strong>en</strong> met type II diabetes<br />
mellitus heeft diabetische nefropathie<br />
beloop:<br />
− dag<strong>en</strong>-wek<strong>en</strong>: glomerulaire hypert<strong>en</strong>sie<br />
− 5 jaar: microalbuminurie ( 30-300 mg/24u )<br />
− 5-10 jaar: (sub)nefrotische proteïnurie<br />
− 5-10 jaar: eind-stadium nierfal<strong>en</strong><br />
diagnose: meestal op klinische grond<strong>en</strong> zonder nierbiopsie ( hulpmiddel: fundoscopie ter opsporing<br />
van diabetische retinopathie s<strong>en</strong>sitiviteit = 60-90% )<br />
2
therapie:<br />
− bloedsuiker instell<strong>en</strong> insuline<br />
− instell<strong>en</strong> van bloeddruk ( streefwaarde ca. 120/80 tot 125/85 ) ACE-remmers of ATIIreceptor-antagonist<br />
− hypercholesterolemie ( als die er is ) statines<br />
prognose: kans op noodzaak voor nierfunctievervang<strong>en</strong>de therapie ( dialyse, transplantatie ) binn<strong>en</strong><br />
5-10 jaar is erg groot<br />
Behandeling van nefrotisch syndroom:<br />
• specifiek teg<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>de oorzaak ( zie hierbov<strong>en</strong> )<br />
• aspecifiek teg<strong>en</strong> de proteïnurie:<br />
ACE-remmers: gunstige hemodynamische <strong>en</strong> anti-proteïnurische effect<strong>en</strong><br />
NSAID’s: niet erg populair vanwege de vele bijwerking<strong>en</strong><br />
dieet:<br />
− zoutarm ( 5g/24u )<br />
− eiwitbeperkt ( 0,8-1g/kg/24u )<br />
− laag cholesterolgehalte<br />
• teg<strong>en</strong> complicaties:<br />
oedeem:<br />
− zoutbeperking<br />
− lidiuretica ( b.v. furosemide 80-250 mg 2 dd ) + thiazide-diuretica ( b.v. hydrochloorthiazide<br />
25 mg )<br />
thrombo-embolische complicaties:<br />
− profylaxe met orale anticoagulantia alle<strong>en</strong> bij membraneuze glomerulopathie, met nefrotisch<br />
syndroom <strong>en</strong>/of hypoalbuminemie < 20g/l<br />
hyperlipidemie:<br />
− statines<br />
− evt. acetylsalicylzuur<br />
vitamine D-supplem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ( indi<strong>en</strong> nodig )<br />
rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong> met abnormale farmacokinetiek ( dosering aanpass<strong>en</strong> )<br />
Pulmonor<strong>en</strong>aal syndroom: aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die long-<strong>en</strong> nierproblem<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong>; het lijstje is erg lang, de<br />
belangrijkste zijn volg<strong>en</strong>s mij:<br />
• small-vessel vasculitid<strong>en</strong>:<br />
ziekte van Weg<strong>en</strong>er<br />
microscopische polyarteritis nodosa<br />
• immuuncomplex-vasculitid<strong>en</strong>:<br />
SLE<br />
H<strong>en</strong>och-Schönlein purpura<br />
cryoglobulinemie<br />
• syndroom van Goodpasture<br />
• hartfal<strong>en</strong> longstuwing + prer<strong>en</strong>aal ( <strong>en</strong> later r<strong>en</strong>aal ) nierfal<strong>en</strong><br />
• nierfal<strong>en</strong> hypervolemie longstuwing<br />
• longembolie als complicatie bij nefrotisch syndroom<br />
• amyloïdose<br />
• soms bij maligniteit<strong>en</strong> van de long<br />
• bepaalde infectieziekt<strong>en</strong>, b.v. legionellapneumonie<br />
3
Hieronder e<strong>en</strong> overzicht van de diagnostiek bij proteïnurie <strong>en</strong> nefrotisch syndroom:<br />
normaal<br />
asymptomatische<br />
geisoleerde proteinurie<br />
vervolg<strong>en</strong> van proteinurie,<br />
nierfunctie <strong>en</strong> sedim<strong>en</strong>t<br />
< 3,5 g/24u<br />
nierfunctie + sedim<strong>en</strong>t<br />
> 40 jr: B<strong>en</strong>ce-Jones-eiwit<br />
of eiwitspectrum urine<br />
abnormaal<br />
serologie, echo-nier<strong>en</strong>,<br />
evt. nierbiopt<br />
paraproteinurie<br />
evaluatie paraproteinemie<br />
(eiwitspectrum,be<strong>en</strong>mergbiopt)<br />
<strong>en</strong> amyloidose<br />
(rectumbiopt,vetaspiraat)<br />
ge<strong>en</strong> diagnose +<br />
gestoorde nierfunctie:<br />
nierbiopt<br />
albumine + cholesterol<br />
hypoalbuminemie, hypercholesterolemie,<br />
oedeem<br />
nefrotisch syndroom<br />
kinder<strong>en</strong><br />
Dipstick:<br />
eiwit in urine<br />
meestal MCD<br />
nierbiopt niet nodig<br />
< 0,20<br />
(selectieve proteinurie)<br />
4<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
nierbiopt<br />
> 3,5 g/24u<br />
normaal<br />
geisoleerde nefrotische proteinurie<br />
selectiviteitsindex<br />
nierfunctie + sedim<strong>en</strong>t<br />
> 40 jr: B<strong>en</strong>ce-Jones-eiwit<br />
of eiwitspectrum urine<br />
abnormaal<br />
serologie, echo-nier<strong>en</strong>,<br />
evt. nierbiopt<br />
> 0,20<br />
(aselectieve proteinurie)<br />
evt. nierbiopt<br />
(na uitsluit<strong>en</strong> diabetische nefropathie<br />
<strong>en</strong> amyloidose)<br />
paraproteinurie<br />
evaluatie paraproteinemie<br />
(eiwitspectrum,be<strong>en</strong>mergbiopt)<br />
<strong>en</strong> amyloidose<br />
(rectumbiopt,vetaspiraat)<br />
ge<strong>en</strong> diagnose +<br />
gestoorde nierfunctie:<br />
nierbiopt
Test<strong>en</strong> op B<strong>en</strong>ce-Jones-eiwit of bepal<strong>en</strong> van eiwitspectrum van urine alle<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> ouder dan 40 jaar<br />
Definitieve diagnose:<br />
• bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> meestal nierbiopt<br />
• bij kinder<strong>en</strong> niet, want daar is het meestal MCD<br />
II. Nierfal<strong>en</strong><br />
Nierfal<strong>en</strong> = verlies van filtratiesnelheid = GFR ↓<br />
Normale GFR is 120-125 ml/min <strong>en</strong> neemt af na 40-jarige leeftijd<br />
Oorzaak van nierfal<strong>en</strong>:<br />
• prer<strong>en</strong>aal: nierperfusie ↓, maar ge<strong>en</strong> nierbeschadiging<br />
• r<strong>en</strong>aal: nierschade:<br />
glomerulair<br />
vasculair<br />
tubulo-interstitieel<br />
• postr<strong>en</strong>aal: belemmering van urine-afvloed<br />
Onderscheid o.b.v. klinisch beloop:<br />
• acuut nierfal<strong>en</strong>: binn<strong>en</strong> ur<strong>en</strong> tot dag<strong>en</strong> gunstige prognose<br />
• rapidly progressive nierfal<strong>en</strong>: binn<strong>en</strong> wek<strong>en</strong> tot <strong>en</strong>kele maand<strong>en</strong><br />
• chronisch nierfal<strong>en</strong>: > 3-6 maand<strong>en</strong> ongunstige prognose<br />
Acuut nierfal<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> complicatie bij ca. 5% van alle ziek<strong>en</strong>huisopnam<strong>en</strong> <strong>en</strong> 30% van alle int<strong>en</strong>sive careopnam<strong>en</strong><br />
Oorzak<strong>en</strong>:<br />
ischemie<br />
(50%)<br />
prer<strong>en</strong>aal<br />
(55%)<br />
nefrotoxiciteit<br />
(35%)<br />
Acuut nierfal<strong>en</strong><br />
r<strong>en</strong>aal<br />
(40%)<br />
acute tubulaire necrose (ATN) tubulo-interstitiele nefritis<br />
(10%)<br />
Prer<strong>en</strong>aal acuut nierfal<strong>en</strong>: ge<strong>en</strong> nierschade nierfal<strong>en</strong> is reversibel bij herstel nierperfusie<br />
Milde hypoperfusie GFR gehandhaafd door comp<strong>en</strong>satiemechanism<strong>en</strong>:<br />
• perfusiedruk ↓ stimulatie van receptor<strong>en</strong> in affer<strong>en</strong>te arteriol<strong>en</strong> dilatatie van affer<strong>en</strong>te arteriol<strong>en</strong><br />
• productie ↑ van prostaglandin<strong>en</strong> <strong>en</strong> NO dilatatie van affer<strong>en</strong>te arteriol<strong>en</strong><br />
• angiot<strong>en</strong>sine II constrictie van effer<strong>en</strong>te arteriol<strong>en</strong><br />
Hevigere hypoperfusie ( gemiddelde arteriële bloeddruk < 80 mm Hg ) comp<strong>en</strong>satiemechanism<strong>en</strong> zijn<br />
onvoldo<strong>en</strong>de GFR ↓ prer<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong><br />
Oorzak<strong>en</strong> van prer<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong>:<br />
• ernstige hypoperfusie:<br />
hypovolemie<br />
verlaagd cardiac output<br />
systemische vasodilatatie ( “effectieve hypovolemie” ):<br />
− sepsis<br />
− anafylaxie<br />
− antihypert<strong>en</strong>siva<br />
− anesthesie<br />
− hepator<strong>en</strong>aal syndroom bij ernstige cirrose<br />
5<br />
postr<strong>en</strong>aal<br />
(5%)<br />
acute glomerulonefritis<br />
(5%)
<strong>en</strong>ale vasoconstrictie:<br />
− hypercalciëmie<br />
− (nor)epinephrine<br />
− cyclosporine<br />
− amfotericine B<br />
• comp<strong>en</strong>satiemechanism<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> niet goed:<br />
cyclooxyg<strong>en</strong>ase-remmers (NSAID’s) prostaglandin<strong>en</strong> ↓<br />
ACE-remmers angiot<strong>en</strong>sine II ↓<br />
Klinische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> die prer<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong> do<strong>en</strong> vermoed<strong>en</strong>:<br />
• dorst<br />
• orthostatische hypot<strong>en</strong>sie/tachycardie<br />
• CVD ↓<br />
• huidturgor ↓<br />
• droge slijmvliez<strong>en</strong><br />
• tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van hartfal<strong>en</strong><br />
• stigmata van leverlijd<strong>en</strong><br />
• gebruik van NSAID’s <strong>en</strong>/of ACE-remmers<br />
R<strong>en</strong>aal acuut nierfal<strong>en</strong> wordt veroorzaakt door schade aan de nier zelf:<br />
• tubulusschade acute tubulaire necrose (ATN):<br />
ischemie: als bij prer<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong><br />
nefrotoxiciteit:<br />
− exog<strong>en</strong><strong>en</strong> toxin<strong>en</strong>, o.a.:<br />
♦ radiocontrast contrast nefropathie<br />
♦ cyclosporine<br />
♦ antibiotica ( vnl. aminoglycosid<strong>en</strong> )<br />
♦ chemotherapeutica ( b.v. cisplatine <strong>en</strong> ifosfamide )<br />
− <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e toxin<strong>en</strong>, o.a.:<br />
♦ calcium bij hypercalciëmie<br />
♦ hemoglobine bij hemolyse ( zeldzaam ) vnl. massale transfusiereacties<br />
♦ myoglobine bij rhabdomyolyse<br />
♦ Ig-lichte-ket<strong>en</strong>s bij multipel myeloom<br />
• interstitiële schade acute interstitiële nefritis:<br />
allergische reacties op g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>:<br />
− antibiotica ( allerlei )<br />
− NSAID’s<br />
− diuretica<br />
− ACE-remmers, vnl. ramipril<br />
infecties :<br />
− bacteriën, o.a. Legionella pneumophila<br />
− viruss<strong>en</strong>, o.a. CMV<br />
− schimmels, o.a. Candida albicans<br />
infiltrat<strong>en</strong>, bij b.v. lymfoom, leukemie, sarcoïdose<br />
• glomerulusschade acute glomerulonefritis<br />
6
Beloop van ischemisch nierfal<strong>en</strong>: 3 fas<strong>en</strong>:<br />
Klinische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> die r<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong> do<strong>en</strong> vermoed<strong>en</strong>:<br />
• rec<strong>en</strong>te hypovolemische of septische shock<br />
• rec<strong>en</strong>te operatie<br />
• persister<strong>en</strong> van nierfal<strong>en</strong> na normaliser<strong>en</strong> van systemische hemodynamiek<br />
• rec<strong>en</strong>te blootstelling aan nefrotoxines<br />
Postr<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong> is vrij zeldzaam:<br />
• obstructie van beide ureter<strong>en</strong> of van 1 ureter bij iemand met 1 ( functioner<strong>en</strong>de ) nier of bestaand<br />
chronisch nierfal<strong>en</strong>:<br />
st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
bloedstolsels<br />
tumor<br />
compressie van buit<strong>en</strong>af ( retroperitoneale fibrose )<br />
• obstructie van blaashals ( meest frequ<strong>en</strong>te oorzaak van postr<strong>en</strong>aal acuut nierfal<strong>en</strong> ):<br />
neurog<strong>en</strong>e blaas<br />
anticholinergica<br />
st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
tumor<br />
bloedstolsels<br />
prostaatziekte<br />
− hyperplasie<br />
− carcinoom<br />
− infectie<br />
• obstructie van de urethra:<br />
strictuur<br />
aangebor<strong>en</strong> klep<br />
7
spastische urethritis<br />
Klinische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> die postr<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong> do<strong>en</strong> vermoed<strong>en</strong>:<br />
• suprapubische pijn blaasdist<strong>en</strong>tie<br />
• flankpijn dist<strong>en</strong>tie van verzamelbuisjes <strong>en</strong> calyces<br />
• flankkoliek<strong>en</strong> uitstral<strong>en</strong>d naar lies acute ureterobstructie<br />
• nocturie, pollakisurie, dysurie, vergrote prostaat prostaatziekte<br />
Karakteristieke bevinding<strong>en</strong> bij urine-analyse bij acuut nierfal<strong>en</strong><br />
Aando<strong>en</strong>ing Dipstick Sedim<strong>en</strong>t Osmolurine<br />
[Na<br />
(mOsm/kg)<br />
+ ]urine Soortelijk<br />
(mmol/l) gewicht<br />
prer<strong>en</strong>aal<br />
r<strong>en</strong>aal<br />
spoor/ge<strong>en</strong> eiwit soms<br />
hyalinecilinders<br />
> 500 < 10 > 1,018<br />
ATN milde-matige proteïnurie granulaire < 350 > 20 < 1,015<br />
(< 1g/24u) pigm<strong>en</strong>tcilinders<br />
acute interstitiële nefritis milde-matige proteïnurie leucocyt<strong>en</strong>, < 350 > 20 < 1,015<br />
(< 1g/24u), leucocytcilinders,<br />
hemoglobinurie, eosinofiel<strong>en</strong>, soms<br />
leucocyturie erythrocytcilinders<br />
acute glomerulonefritis matige proteïnurie erythrocytcilinders, > 500 < 10 > 1,018<br />
(> 1g/24u),<br />
dysmorfe<br />
hemoglobinurie erythrocyt<strong>en</strong><br />
postr<strong>en</strong>aal spoor/ge<strong>en</strong> eiwit, soms soms kristall<strong>en</strong>, < 350 > 20 < 1,015<br />
hemoglobinurie <strong>en</strong> erythrocyt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
leucocyturie<br />
leucocyt<strong>en</strong><br />
ATN tubuluscell<strong>en</strong> zijn stuk ge<strong>en</strong> reabsorptie van Na + <strong>en</strong> H2O urine met lage osmolaliteit, laag<br />
soortelijk gewicht ( meestal rond de 1,010 ) <strong>en</strong> hoge Na + -conc<strong>en</strong>tratie isosth<strong>en</strong>urie ( duidt dus op ATN )<br />
Prer<strong>en</strong>aal nierfal<strong>en</strong> nier wil intravasculair volume herstell<strong>en</strong> <strong>en</strong> tubuluscell<strong>en</strong> do<strong>en</strong> het gewoon veel<br />
Na + - <strong>en</strong> H2O-reabsorptie urine met hoge osmolaliteit, hoog soortelijk gewicht <strong>en</strong> lage Na + -conc<strong>en</strong>tratie<br />
Erythrocytcilinders glomerulusschade<br />
Leucocytcilinders acute interstitiële nefritis<br />
Eosinofielurie antibiotica-geïnduceerde allergische interstitiële nefritis of athero-embolisch nierfal<strong>en</strong><br />
Bloedonderzoek:<br />
• creatinine:<br />
ischemisch nierfal<strong>en</strong>: snelle stijging ( 24-48u ) piek bij 7-10 dag<strong>en</strong> normaal na ca. 2 wek<strong>en</strong><br />
contrast nefropathie: snelle stijging ( 24-48u ) piek bij 3-5 dag<strong>en</strong> normaal na 5-7 dag<strong>en</strong><br />
tubulustoxiciteit stijging na blootstelling gedur<strong>en</strong>de 2 wek<strong>en</strong><br />
• divers<strong>en</strong>:<br />
hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypocalciëmie, urinezuur ↑, CPK-MM ↑ rhabdomyolyse<br />
anion-gap ↑ ingestie van ethyle<strong>en</strong>-glycol of methanol<br />
systemische eosinofielie allergische interstitiële nefritis<br />
Bij nierfal<strong>en</strong> altijd echo-nier<br />
Chronisch nierfal<strong>en</strong> heeft ( t.o.v. het acute gebeur<strong>en</strong> ) e<strong>en</strong> zeer slechte prognose ( progressief <strong>en</strong><br />
irreversibel; meestal is nierfunctievervang<strong>en</strong>de therapie nodig )<br />
Belangrijkste oorzak<strong>en</strong>:<br />
• diabetes mellitus diabetische nefropathie<br />
• hypert<strong>en</strong>sie<br />
• autosomaal dominante cyst<strong>en</strong>ier<strong>en</strong> ( terminaal nierfal<strong>en</strong> op leeftijd 50-60 jaar )<br />
Complicaties van nierfal<strong>en</strong> ( meestal chronisch, soms acuut ) = uremie:<br />
• r<strong>en</strong>ale excretie-functie ↓ ophoping van afvalstoff<strong>en</strong><br />
• r<strong>en</strong>ale <strong>en</strong>docri<strong>en</strong>e functie ↓<br />
8
Uremie:<br />
• hyponatriëmie: ge<strong>en</strong> reabsorptie van Na +<br />
• intravasculaire volume overload<br />
• hyperkaliëmie: ge<strong>en</strong> secretie van K +<br />
effect op hartfunctie: ECG-afwijking<strong>en</strong>: hoge T-topp<strong>en</strong> PR-prolongatie brede P-golv<strong>en</strong> <br />
P-golv<strong>en</strong> verdwijn<strong>en</strong> brede QRS-complex<strong>en</strong> v<strong>en</strong>triculaire tachycardie v<strong>en</strong>trikelfibriller<strong>en</strong><br />
of asystole<br />
• metabole acidose ( r<strong>en</strong>ale tubulaire acidose = RTA ): ge<strong>en</strong> secretie van H +<br />
• hyperfosfatemie: ge<strong>en</strong> secretie van PO4 3-<br />
• hypocalciëmie ( alle<strong>en</strong> bij chronisch nierfal<strong>en</strong> ): 2 oorzak<strong>en</strong>:<br />
hyperfosfatemie<br />
vitamine D-deficiëntie<br />
• hyperparathyreoïdie: door hypocalciëmie<br />
• botafwijking<strong>en</strong>:<br />
osteoporose door RTA<br />
osteomalacie door vitamine D-deficiëntie<br />
osteitis fibrosa cystica door hyperparathyreoïdie<br />
• cardiovasculaire afwijking<strong>en</strong>:<br />
aritmieën<br />
hypert<strong>en</strong>sie<br />
pericarditis<br />
versnelde atherosclerose<br />
• hematologische afwijking<strong>en</strong>:<br />
anemie ( alle<strong>en</strong> bij chronisch nierfal<strong>en</strong> ): ge<strong>en</strong> erythropoïetine-productie<br />
verhoogde bloedingsneiging<br />
verhoogde vatbaarheid voor infecties<br />
• neuromusculaire afwijking<strong>en</strong>, o.a.:<br />
dem<strong>en</strong>tie<br />
insomnie<br />
polyneuropathie<br />
convulsies<br />
“restless legs syndrome”<br />
coma<br />
• gastroïntestinale afwijking<strong>en</strong>:<br />
anorexie<br />
misselijkheid <strong>en</strong> brak<strong>en</strong><br />
uremische foetor<br />
hogere incid<strong>en</strong>tie van ulcus pepticum<br />
• verschill<strong>en</strong>de <strong>en</strong>docri<strong>en</strong>e afwijking<strong>en</strong><br />
Therapie van e<strong>en</strong> aantal belangrijke complicaties:<br />
• intravasculaire volume overload:<br />
zout-/waterbeperking<br />
diuretica<br />
• hyponatriëmie :<br />
waterbeperking<br />
• hyperkaliëmie:<br />
kaliumbeperking<br />
glucose/insuline<br />
NaHCO3<br />
calciumgluconaat<br />
• RTA:<br />
eiwitbeperking<br />
NaHCO3<br />
9
• hyperfosfatemie:<br />
fosfaatbeperking<br />
fosfaatbind<strong>en</strong>de ag<strong>en</strong>tia ( o.a. CaCO3 )<br />
• hypocalciëmie:<br />
CaCO3<br />
calciumgluconaat<br />
Eindstadium nierfal<strong>en</strong> nierfunctievervang<strong>en</strong>de therapie:<br />
• dialyse: indicaties:<br />
klinische aanwijzing<strong>en</strong> voor uremie<br />
onbehandelbare intravasculaire volume overload<br />
onbehandelbare hyperkaliëmie of ernstige acidose<br />
• transplantatie: contraïndicaties:<br />
absoluut:<br />
− reversibele nierschade<br />
− voldo<strong>en</strong>de effect van conservatieve behandeling<br />
− ernstige extrar<strong>en</strong>ale ziekt<strong>en</strong>:<br />
♦ cerebrovasculair/coronair vaatlijd<strong>en</strong><br />
♦ kanker<br />
− actieve infectie<br />
− actieve glomerulonefritis<br />
− eerdere s<strong>en</strong>sitizatie teg<strong>en</strong> donor-antig<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
relatief: o.a.:<br />
− leeftijd<br />
− blaas-/urethra-afwijking<strong>en</strong><br />
− psychiatrische stoorniss<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> paar laatste opmerking<strong>en</strong> over nierfal<strong>en</strong>.<br />
Onderscheid acuut vs. chronisch nierfal<strong>en</strong>:<br />
• normochrome normocytaire anemie ( door EPO ↓ ) vnl. bij chronisch<br />
• hypocalciëmie vnl. bij chronisch<br />
• echo: kleine nier<strong>en</strong> chronisch (fibrose!)<br />
Nierfal<strong>en</strong> is progressief door:<br />
• minder nefron<strong>en</strong> glomerulaire hypert<strong>en</strong>sie ( dilatatie van affer<strong>en</strong>te arteriol<strong>en</strong> ) <strong>en</strong> hypertrofie van<br />
overgeblev<strong>en</strong> nefron<strong>en</strong> mesangiale sclerose<br />
• proteïnurie schade aan tubulusepitheel<br />
• parathyreoïdhormoon is nefrotoxisch<br />
• RTA intrar<strong>en</strong>ale ammoniaproductie complem<strong>en</strong>tactivatie ontsteking<br />
10
III. Hematurie<br />
Hematurie:<br />
• microscopisch: > 3-5 erythrocyt<strong>en</strong> per gezichtsveld, maar niet met het blote oog zichtbaar<br />
• macroscopisch: rode urine<br />
rode urine is niet altijd hematurie<br />
erythrocyt<strong>en</strong><br />
macroscopische hematurie<br />
Hematurie kan wijz<strong>en</strong> op r<strong>en</strong>ale of urologische problem<strong>en</strong>; het sedim<strong>en</strong>t kan dan help<strong>en</strong>:<br />
leucocytcilinders<br />
pyelonefritis<br />
positief<br />
urine-sedim<strong>en</strong>t<br />
cilinders<br />
r<strong>en</strong>aal<br />
ge<strong>en</strong> erythrocyt<strong>en</strong><br />
hemoglobinurie of myoglobinurie<br />
hematurie<br />
urine-sedim<strong>en</strong>t<br />
erythrocytcilinders<br />
glomerulonefritis<br />
Cilinders in urinesedim<strong>en</strong>t nefritis:<br />
• leucocytcilinders pyelonefritis<br />
• erythrocytcilinders glomerulonefritis<br />
Erythrocyt<strong>en</strong> in het sedim<strong>en</strong>t kunn<strong>en</strong> 2 vorm<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>:<br />
• isomorf: normale erythrocytvorm postr<strong>en</strong>ale oorsprong<br />
• dysmorf: kr<strong>en</strong>tvorm r<strong>en</strong>ale ( <strong>en</strong> vnl. glomerulaire ) oorsprong<br />
Leucocyturie ( = pyurie ) pleit voor ontsteking; bacteriurie voor urineweginfectie<br />
11<br />
rode urine<br />
dipstick<br />
dysmorf<br />
vorm van erythrocyt<strong>en</strong><br />
negatief<br />
rode supernatant<br />
medicatie, voeding, porfyrie<br />
isomorf<br />
postr<strong>en</strong>aal<br />
cystitis<br />
urethritis<br />
urolithiasis<br />
tumor<strong>en</strong>
Hematurie: differ<strong>en</strong>tiaal diagnose:<br />
• tumor<strong>en</strong>:<br />
overgangsepitheel:<br />
− blaascarcinoom<br />
− ureter-nierbekk<strong>en</strong>carcinoom<br />
niercarcinoom<br />
b<strong>en</strong>igne prostaathyperplasie ( is vaker e<strong>en</strong> oorzaak van hematurie dan prostaatcarcinoom )<br />
• trauma:<br />
niercontusie<br />
nierruptuur<br />
blaasruptuur<br />
urethraruptuur<br />
− bij fractur<strong>en</strong><br />
− iatroge<strong>en</strong><br />
corpora ali<strong>en</strong>a<br />
• st<strong>en</strong><strong>en</strong> = urolithiasis:<br />
pyelumst<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
ureterst<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
blaasst<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
urethrast<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
• cong<strong>en</strong>itale afwijking<strong>en</strong>:<br />
hydronefrose<br />
cyst<strong>en</strong>ier<strong>en</strong><br />
sponsnier<strong>en</strong><br />
simpele niercyste<br />
• ontsteking<strong>en</strong>:<br />
cystitis<br />
pyelonefritis<br />
glomerulonefritis<br />
urethritis<br />
• extrar<strong>en</strong>ale oorzak<strong>en</strong>:<br />
stollingsstoorniss<strong>en</strong><br />
SLE etc.<br />
lichamelijke inspanning<br />
E<strong>en</strong> belangrijke oorzaak van hematurie is glomerulonefritis 90% van alle glomerulonefritis wordt<br />
humoraal gemedieerd plaats waar antistoff<strong>en</strong> neerslaan is bepal<strong>en</strong>d voor klinisch beeld:<br />
• sub<strong>en</strong>dotheliale localisatie ( tuss<strong>en</strong> <strong>en</strong>dotheel <strong>en</strong> GBM ):<br />
immuuncomplex complem<strong>en</strong>tactivatie chemotaxis van granulocyt<strong>en</strong> ontstekingsmediator<strong>en</strong>,<br />
o.a. proteas<strong>en</strong> <strong>en</strong> groeifactor<strong>en</strong> beschadiging van <strong>en</strong>dotheel + proliferatie van podocyt<strong>en</strong>, mesangium<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>dotheel macroscopische hematurie met erythrocytcilinders + hypert<strong>en</strong>sie + nierfal<strong>en</strong><br />
( creatinine ↑ <strong>en</strong> ureum ↑ ) + ( in ernstige gevall<strong>en</strong> ) anurie = nefritisch syndroom<br />
vnl. bij grote immuuncomplex<strong>en</strong>:<br />
− SLE lupus glomerulonefritis<br />
− S. pneumoniae ( na infectie van huid of bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong> ) poststreptokokk<strong>en</strong><br />
glomerulonefritis<br />
• intra-GBM localisatie: auto-immuunreactie teg<strong>en</strong> epitop<strong>en</strong> van GBM anti-GBM-glomerulonefritis<br />
nefritisch syndroom<br />
belangrijk voorbeeld is syndroom van Goodpasture ( Ig teg<strong>en</strong> type IV collage<strong>en</strong> in glomerulair <strong>en</strong><br />
alveolair basaal membraan pulmonor<strong>en</strong>aal syndroom )<br />
• subepitheliale localisatie ( tuss<strong>en</strong> GBM <strong>en</strong> podocyt<strong>en</strong> ):<br />
immuuncomplex complem<strong>en</strong>tactivatie chemotaxis van granulocyt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> niet door GBM<br />
ge<strong>en</strong> ontstekingsmediator<strong>en</strong> lange tijd asymptomatisch na verloop van tijd: podocytproblem<strong>en</strong><br />
progressief verlies van lading <strong>en</strong> poriegrootte van GBM glomerulaire proteïnurie nefrotisch<br />
syndroom<br />
belangrijke voorbeeld<strong>en</strong>:<br />
− membraneuze glomerulopathie<br />
− SLE<br />
12
• mesangiale localisatie:<br />
immuuncomplex<strong>en</strong> in mesangium matrixto<strong>en</strong>ame filtratie-oppervlak ↓ GFR ↓ + hypert<strong>en</strong>sie +<br />
hematurie ==> langzaam progressieve vorm van nefritisch syndroom<br />
belangrijke voorbeeld<strong>en</strong>:<br />
− IgA-nefropathie<br />
− H<strong>en</strong>och-Schönlein-purpura<br />
Het nefritisch syndroom is het klinisch beeld behor<strong>en</strong>d bij glomerulaire ontsteking histologisch:<br />
proliferactieve glomerulonefritis<br />
Nierbiopsie met immuunfluoresc<strong>en</strong>tie is goud<strong>en</strong> standaard voor diagnose bij nefritisch syndroom; 3<br />
categoriën:<br />
• immuuncomplex glomerulonefritis ( > 70% )<br />
granulaire sub<strong>en</strong>dotheliale of mesangiale ophoping<strong>en</strong> van Ig<br />
• anti-GBM glomerulonefritis ( < 1% )<br />
lineaire ophoping<strong>en</strong> van Ig in GBM<br />
• pauci-immuun glomerulonefritis ( < 30% )<br />
weinig-ge<strong>en</strong> Ig<br />
Naast histologie kan je ook gebruik mak<strong>en</strong> van 3 serologische markers:<br />
• anti-GBM-titer<br />
• ANCA-titer ( ANCA = antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam )<br />
• C3-niveau ( C3 is e<strong>en</strong> complem<strong>en</strong>tfactor )<br />
de patron<strong>en</strong> die je met deze markers kan onderscheid<strong>en</strong> zijn als volgt:<br />
• C3 ↓/normaal, ge<strong>en</strong> anti-GBM, ge<strong>en</strong> ANCA immuuncomplex glomerulonefritis<br />
• C3 normaal, anti-GBM positief, ge<strong>en</strong> ANCA anti-GBM glomerulonefritis<br />
• C3 normaal, ge<strong>en</strong> anti-GBM, ANCA posistief pauci-immuun glomerulonefritis<br />
Immuuncomplex-glomerulonefritis: 2 patron<strong>en</strong>:<br />
• C3 ↓, ge<strong>en</strong> anti-GBM, ge<strong>en</strong> ANCA sub<strong>en</strong>dotheliale Ig-ophoping; belangrijkste voorbeeld<strong>en</strong>:<br />
postinfectieuze glomerulonefritis, vnl. poststreptokokk<strong>en</strong> glomerulonefritis:<br />
− glomerulonefritis 10 dag<strong>en</strong> na faryngitis of 2 wek<strong>en</strong> na impetigo ( huidinfectie )<br />
− klassieke pres<strong>en</strong>tatie:<br />
♦ macroscopische hematurie<br />
♦ oligurie<br />
♦ hoofdpijn<br />
♦ anorexie<br />
♦ misselijkheid <strong>en</strong> brak<strong>en</strong><br />
♦ oedeem<br />
♦ hypert<strong>en</strong>sie<br />
− sedim<strong>en</strong>t:<br />
♦ dysmorfe erythrocyt<strong>en</strong><br />
♦ erythrocytcilinders<br />
♦ pyurie<br />
♦ proteïnurie<br />
− serologie:<br />
♦ laag C3<br />
♦ circuler<strong>en</strong>de antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> streptokok-exo<strong>en</strong>zym<strong>en</strong>:<br />
→ ASO<br />
→ anti-DNAse B<br />
→ ASKase<br />
− diagnostiek: meestal o.b.v. kliniek <strong>en</strong> serologie, zonder biopsie<br />
− therapie:<br />
♦ eliminatie van streptokokinfectie antibiotica<br />
♦ bedrust<br />
♦ diuretica<br />
♦ antihypert<strong>en</strong>siva<br />
− uitstek<strong>en</strong>de prognose<br />
13
lupus glomerulonefritis bij SLE<br />
− classificatie:<br />
Klasse Histologie Kliniek<br />
I <strong>en</strong>kele mesangiale ophoping<strong>en</strong> van Ig <strong>en</strong> C3 normaal<br />
II veel mesangiale ophoping<strong>en</strong> van Ig <strong>en</strong> C3 - microscopische hematurie<br />
- 25-50%: matige proteïnurie<br />
III necrose/sclerose van
− therapie + prognose:<br />
♦ uitstek<strong>en</strong>de prognose, meestal compleet herstel<br />
♦ evt. glucocorticoïd<strong>en</strong> ( prednison 1 mg/kg/24u )<br />
Anti-GBM glomerulonefritis:<br />
• vnl. Ig teg<strong>en</strong> type IV collage<strong>en</strong><br />
• 50-70%: syndroom van Goodpasture ( dus met hemoptoë )<br />
• epidemiologie:<br />
zeldzame aando<strong>en</strong>ing incid<strong>en</strong>tie: 0,5/miljo<strong>en</strong>/jaar<br />
2 leeftijdspiek<strong>en</strong>:<br />
− 5-40 jaar:<br />
♦ syndroom van Goodpasture<br />
♦ man:vrouw = 6:1<br />
− 60-70 jaar:<br />
♦ alle<strong>en</strong> nierproblem<strong>en</strong><br />
♦ man:vrouw = 1:1<br />
• pres<strong>en</strong>tatie:<br />
hematurie met dysmorfe erythrocyt<strong>en</strong> <strong>en</strong> erythrocytcilinders<br />
subnefrotische proteïnurie<br />
rapidly progressive nierfal<strong>en</strong><br />
serologie<br />
histologie<br />
categorie<br />
D.D.<br />
microscopische polyarteritis nodosa: systeemziekte met vasculitis in o.a. long<strong>en</strong>, huid, gewricht<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> nier<strong>en</strong><br />
Overzicht van het nefritisch syndroom:<br />
laag C3<br />
neg. ANCA<br />
neg. anti-GBM<br />
granulair Ig <strong>en</strong> C3<br />
langs GBM<br />
immuuncomplex glomerulonefritis<br />
(sub<strong>en</strong>dotheliaal )<br />
postinfectieuze glomerulonefritis<br />
lupus nefritis<br />
normaal C3<br />
neg. ANCA<br />
neg. anti-GBM<br />
granulair Ig <strong>en</strong> C3<br />
langs GBM<br />
immuuncomplex glomerulonefritis<br />
(mesangiaal)<br />
IgA-nefropathie<br />
HSP<br />
nefritisch syndroom<br />
Algem<strong>en</strong>e opmerking<strong>en</strong> over hematurie<br />
Anamnese: vrag<strong>en</strong> naar:<br />
• verschijningsvorm:<br />
initieel afwijking in prostaat of urethra<br />
terminaal afwijking in prostaat of blaashals<br />
totaal afwijking in blaas of hoger<br />
• pijn:<br />
pijnlijke mictie:<br />
− blaasst<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
− infecties<br />
− corpora ali<strong>en</strong>a<br />
− carcinoma in situ van de blaas<br />
koliek<strong>en</strong>: obstructie van de urineweg<strong>en</strong>:<br />
− st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
− tumor<strong>en</strong><br />
asymptomatische hematurie DENK AAN CARCINOOM<br />
• koorts<br />
• medicatie<br />
• systeemziekt<strong>en</strong><br />
• familie<br />
Diagnostiek bij hematurie:<br />
• urine-onderzoek<br />
dipstick<br />
sedim<strong>en</strong>t<br />
− erythrocyt<strong>en</strong>:<br />
♦ aantal<br />
♦ vorm<br />
− leucocyt<strong>en</strong>: aantal<br />
− cilinders<br />
− bacteriën<br />
− kristall<strong>en</strong><br />
kweek<br />
• bloedonderzoek: vnl. bij verd<strong>en</strong>king op glomerulonefritis <strong>en</strong> prostaatcarcinoom (PSA)<br />
16<br />
normaal C3<br />
neg. ANCA<br />
pos. anti-GBM<br />
lineair Ig <strong>en</strong> C3<br />
anti-GBM glomerulonefritis<br />
anti-GBM-ziekte (alle<strong>en</strong> nier)<br />
syndroom van Goodpasture (long <strong>en</strong> nier)<br />
normaal C3<br />
pos. ANCA<br />
neg. anti-GBM<br />
weinig-ge<strong>en</strong> Ig <strong>en</strong> C3<br />
pauci-immuun glomerulonefritis<br />
ziekte van Weg<strong>en</strong>er<br />
microscopische polyarteritis nodosa
• pathologie:<br />
histologie<br />
exfoliatieve cytologie<br />
• radiologie:<br />
echo<br />
CT<br />
MRI<br />
IVP = intrav<strong>en</strong>eus pyelogram<br />
• urologie:<br />
cystoscopie<br />
retrograde uretero-pyelografie<br />
Macroscopische hematuire altijd nader onderzoek<strong>en</strong><br />
IV. Veranderde mictie<br />
Urineweginfecties: 4 locaties:<br />
• nierbekk<strong>en</strong> pyelonefritis:<br />
kliniek:<br />
− koorts ≥ 39,4 °C<br />
− koude rilling<strong>en</strong><br />
− flankpijn, slagpijn in nierloges<br />
− misselijkheid <strong>en</strong> brak<strong>en</strong><br />
− diarrhee<br />
sedim<strong>en</strong>t:<br />
− bacteriurie<br />
− pyurie<br />
− granulocytcilinders<br />
verwekkers:<br />
− E. coli<br />
− Proteus<br />
− Pseudomonas<br />
− Enterobacter<br />
− Klebsiella<br />
diagnostiek :<br />
positief<br />
verd<strong>en</strong>king op urineweginfectie<br />
aanwijzing voor obstructie<br />
IVP<br />
nitriettest<br />
positief negatief<br />
urinekweek<br />
evt. bloedkweek<br />
man met aangetoonde pyelonefritis<br />
vrouw met recidiver<strong>en</strong>de/persister<strong>en</strong>de pyelonefritis<br />
echo van blaas <strong>en</strong> nier<strong>en</strong><br />
verd<strong>en</strong>king op reflux<br />
MCUG<br />
17<br />
negatief<br />
sedim<strong>en</strong>t
therapie:<br />
− kortdur<strong>en</strong>de antibiotica-kuur ( na urinekweek/bloedkweek ), b.v. 2 wek<strong>en</strong> trimethoprimsulfamethoxazol<br />
− bij obstructie kans op nierschade ↑ drainer<strong>en</strong>!<br />
complicaties:<br />
− urosepsis<br />
− nierabsces<br />
− hypert<strong>en</strong>sie<br />
− zeld<strong>en</strong>: nierfal<strong>en</strong><br />
• blaas cystitis:<br />
kliniek:<br />
− dysurie<br />
− pollakisurie<br />
− aandrang<br />
− pijn bov<strong>en</strong> schaambe<strong>en</strong><br />
− rode, troebele urine<br />
− blaasdemping<br />
− suprapubische gevoeligheid<br />
− koorts ≥ 38,3 °C<br />
− misselijkheid <strong>en</strong> brak<strong>en</strong><br />
− slagpijn in nierloges<br />
de laatste 3 wijz<strong>en</strong> op bijkom<strong>en</strong>de infectie van de nier<br />
sedim<strong>en</strong>t:<br />
− pyurie<br />
− bacteriurie<br />
verwekkers: als bij pyelonefritis<br />
diagnostiek:<br />
− nitriettest<br />
− sedim<strong>en</strong>t<br />
− urinekweek<br />
− evt. cystoscopie<br />
therapie:<br />
− vrouw<strong>en</strong>: kortdur<strong>en</strong>de antibiotica-kuur<br />
− mann<strong>en</strong>: langere kuur, want bij mann<strong>en</strong> gaat cystitis altijd gepaard met prostatitis<br />
complicaties:<br />
− pyelonefritis<br />
− zwangere vrouw<strong>en</strong>: eerder begin van partus<br />
− kinder<strong>en</strong>: ontstaan van vesico-ureterale reflux<br />
− mann<strong>en</strong>: prostatitis <strong>en</strong> epididymitis<br />
• urethra urethritis:<br />
kliniek:<br />
− (sub)acute dysurie<br />
− pollakisurie<br />
− partner met klacht<strong>en</strong><br />
verwekkers : 2 mogelijkhed<strong>en</strong> :<br />
− sexueel overdraagbare pathog<strong>en</strong><strong>en</strong> ( C. trachomatis, N. gonorrhoeae, herpes simplex virus ):<br />
♦ geleidelijk begin van ziekte<br />
♦ ge<strong>en</strong> hematurie<br />
♦ ge<strong>en</strong> suprapubisch pijn<br />
♦ > 7 dag<strong>en</strong> symptom<strong>en</strong><br />
− E. coli:<br />
♦ plotseling begin van ziekte<br />
♦ macroscopische hematurie<br />
♦ suprapubisch pijn<br />
♦ < 3 dag<strong>en</strong> symptom<strong>en</strong><br />
♦ eerdere urineweginfecties<br />
18
diagnostiek:<br />
− dipstick + sedim<strong>en</strong>t<br />
− SOA-onderzoek:<br />
♦ man: uitstrijk + kweek van urethra, rectum <strong>en</strong> keel<br />
♦ vrouw: uitstrijk + kweek van urethra, cervix, rectum <strong>en</strong> keel<br />
♦ serologie op lues<br />
♦ DNA-amplificatie van Chlamydia in urine<br />
therapie:<br />
− C. trachomatis doxycycline of azitromycine ( 100 mg 2 dd 7 dag<strong>en</strong> per os )<br />
− N. gonorrhoeae ceftriaxon intramusculair of ciprofloxacine per os<br />
• prostaat prostatitis:<br />
kliniek:<br />
− koorts<br />
− koude rilling<strong>en</strong><br />
− dysurie<br />
− hematurie<br />
− onwelriek<strong>en</strong>de urine<br />
− pijn in perineum ( bilnaad )<br />
− percussiepijn in onderbuik<br />
− rectaal toucher: vergrote, pijnlijke prostaat<br />
sedim<strong>en</strong>t:<br />
− pyurie<br />
− positieve kweek<br />
verwekkers: vnl. E. coli of Klebsiella<br />
diagnostiek:<br />
− nitriettest<br />
− kweek<br />
− sedim<strong>en</strong>t<br />
− evt. SOA-onderzoek<br />
therapie: antibiotica 4-6 wek<strong>en</strong><br />
complicaties:<br />
− pyelonefritis<br />
− chronische prostatitis<br />
− epididymitis<br />
tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van prostatitis, maar ge<strong>en</strong> pyurie <strong>en</strong> negatieve kweek prostatodynie ge<strong>en</strong> antibiotica<br />
19
Beleid bij urineweginfecties: gebaseerd op leeftijd <strong>en</strong> geslacht:<br />
• kinder<strong>en</strong>:<br />
belangrijkste oorzak<strong>en</strong>:<br />
− stase van urine:<br />
♦ cong<strong>en</strong>itale afwijking<strong>en</strong>: urethraklepp<strong>en</strong> of vesico-ureterale reflux<br />
♦ onvolledige lediging: neurog<strong>en</strong>e blaas bij spina bifida<br />
− diabetes mellitus<br />
− obstipatie<br />
− bij jong<strong>en</strong>s: phimosis<br />
diagnostiek:<br />
positief<br />
aanwijzing<strong>en</strong> voor obstructie<br />
r<strong>en</strong>ografie<br />
kind met verd<strong>en</strong>king op<br />
urineweginfectie<br />
nitriettest<br />
positief negatief<br />
recidiver<strong>en</strong>de/persister<strong>en</strong>de infecties<br />
complicaties (koorts, malaise, slagpijn)<br />
jong<strong>en</strong>s < 12 jaar<br />
echo urinekweek + creatinine<br />
verd<strong>en</strong>king op reflux<br />
MCUG<br />
20<br />
negatief<br />
sedim<strong>en</strong>t
positief<br />
chronische prostatitis<br />
• mann<strong>en</strong>:<br />
belangrijkste oorzak<strong>en</strong>:<br />
− stase van urine of residu na mictie:<br />
♦ obstructie:<br />
→ st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
→ cong<strong>en</strong>itale afwijking<strong>en</strong><br />
→ st<strong>en</strong>ose<br />
→ strictuur<br />
→ prostaathyperplasie<br />
♦ onvolledige lediging<br />
→ neurog<strong>en</strong>e blaas<br />
→ divertikels<br />
− verblijfskatheter<br />
− verminderde weerstand:<br />
♦ plaatselijk:<br />
→ radiotherapie<br />
→ cyclofosfamide<br />
♦ algeme<strong>en</strong>:<br />
→ diabetes mellitus<br />
→ ouderdom<br />
→ immuunsuppressiva<br />
diagnostiek:<br />
negatief<br />
bij verd<strong>en</strong>king op<br />
chronische prostatitis of<br />
prostatodynie<br />
Gram-kleuring + kweek van sem<strong>en</strong><br />
negatief<br />
urinekweek<br />
prostatodynie<br />
positief<br />
afhankelijk van verd<strong>en</strong>king<br />
onderligg<strong>en</strong>de oorzaak<br />
man met verd<strong>en</strong>king op<br />
urineweginfectie<br />
21<br />
positief<br />
afhankelijk van verd<strong>en</strong>king<br />
onderligg<strong>en</strong>de oorzaak<br />
nitriettest<br />
Gram-kleuring + kweek van sem<strong>en</strong><br />
positief<br />
chronische prostatitis<br />
negatief<br />
bij verd<strong>en</strong>king op<br />
chronische prostatitis of<br />
prostatodynie<br />
negatief<br />
prostatodynie
• vrouw<strong>en</strong>:<br />
belangrijkste oorzak<strong>en</strong>:<br />
− coïtus<br />
− stase van urine:<br />
♦ obstructie:<br />
→ st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
→ cong<strong>en</strong>itale afwijking<strong>en</strong><br />
♦ onvolledige lediging:<br />
→ syndroom van de luie blaas<br />
→ neurog<strong>en</strong>e blaas<br />
→ cystocèle<br />
→ divertikels<br />
→ desc<strong>en</strong>sus uteri<br />
♦ vesico-ureterale reflux<br />
♦ st<strong>en</strong>ose<br />
♦ strictuur<br />
− verblijfskatheter<br />
− verminderde weerstand :<br />
♦ plaatselijk:<br />
→ radiotherapie<br />
→ postm<strong>en</strong>opauzale atrofie van (sub)mucosa van tractus urog<strong>en</strong>italis<br />
♦ algeme<strong>en</strong>:<br />
→ cytostatica<br />
→ diabetes mellitus<br />
→ ouderdom<br />
diagnostiek:<br />
positief<br />
vrouw met verd<strong>en</strong>king op<br />
urineweginfectie<br />
nitriettest<br />
positief negatief<br />
persister<strong>en</strong>de/gecompliceerde<br />
urineweginfectie<br />
urinekweek + sedim<strong>en</strong>t<br />
persister<strong>en</strong>de/recidiver<strong>en</strong>de infectie<br />
ongebruikelijke klacht<strong>en</strong> (pneumaturie)<br />
anamnese met blaasstoorniss<strong>en</strong>/st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
verd<strong>en</strong>king op iatrog<strong>en</strong>e afwijking<strong>en</strong><br />
afhankelijk van verd<strong>en</strong>king op<br />
onderligg<strong>en</strong>de oorzaak<br />
22<br />
negatief<br />
sedim<strong>en</strong>t
Af <strong>en</strong> toe koorts, nachtzwet<strong>en</strong>, pyurie, negatieve kweek d<strong>en</strong>k aan r<strong>en</strong>ale tuberculose<br />
Tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van cystitis, maar negatieve kweek <strong>en</strong> sedim<strong>en</strong>t interstitiële cystitis<br />
Urinewegtumor<strong>en</strong>: 4 belangrijke:<br />
• blaascarcinoom: uitgaand van het overgangsepitheel van de blaas:<br />
epidemiologie:<br />
− man:vrouw = 3:1<br />
− belangrijkste risicofactor<strong>en</strong>:<br />
♦ rok<strong>en</strong><br />
♦ bepaalde beroep<strong>en</strong> ( o.a. rubberindustrie )<br />
classificatie:<br />
Klasse Beschrijving<br />
Tis carcinoma in situ<br />
Ta papillaire niet-invasieve tumor<br />
T1 invasie in lamina propria<br />
T<br />
T2<br />
T3a<br />
invasie in oppervlakkige spierlaag<br />
invasie in diepe spierlaag<br />
T3b invasie in perivesicaal vetweefsel<br />
T4a invasie in prostaat, uterus, vagina<br />
T4b fixatie van bekk<strong>en</strong>/buikwand<br />
N<br />
N-<br />
N+<br />
ge<strong>en</strong> aantasting van lymfklier<strong>en</strong><br />
aantasting van regionale lymfklier<strong>en</strong><br />
M<br />
M-<br />
M+<br />
ge<strong>en</strong> metastas<strong>en</strong><br />
metastas<strong>en</strong> op afstand<br />
kliniek:<br />
− macroscopische hematurie<br />
− afhankelijk van locatie ureterobstructie<br />
diagnostiek:<br />
− urine-onderzoek:<br />
♦ sedim<strong>en</strong>t<br />
♦ exfoliatieve cytologie<br />
− cystoscopie + transurethrale resectie<br />
− IVP<br />
− metastas<strong>en</strong>onderzoek ( metastaseert naar para-iliacale/-aortale klier<strong>en</strong>, lever <strong>en</strong> long<strong>en</strong> )<br />
therapie:<br />
− oppervlakkige tumor<strong>en</strong>:<br />
♦ transurethrale resectie recidiefkans is ca. 70%, daarom nog aanvull<strong>en</strong>d blaasinstillatie:<br />
dit kan met 2 soort<strong>en</strong> stoff<strong>en</strong>:<br />
→ chemotherapeuticum ( MMC )<br />
→ immunotherapeuticum ( BCG of KLH )<br />
− invasieve tumor<strong>en</strong> :<br />
♦ radicale chirurgie : pelvische lymfad<strong>en</strong>ectomie met :<br />
→ man: radicale cystoprostat(ourethr)ectomie<br />
→ vrouw: anterieure bekk<strong>en</strong>ex<strong>en</strong>teratie<br />
♦ urinederivatie of blaasvervanging:<br />
→ Bricker-deviatie: uretero-ileocutaneostomie<br />
→ Mainz-Indiana-pouch: stuk darm op urethra contin<strong>en</strong>t stoma<br />
→ Hautmann-neoblaas orthotope blaas<br />
− metastas<strong>en</strong>: palliatie met gemcitabine of cisplatine<br />
23
• niercelcarcinoom: uitgaand van proximale tubuli:<br />
epidemiologie:<br />
− man:vrouw = 5:3<br />
− piekt bij 50-70 jaar<br />
− belangrijke risicofactor<strong>en</strong>:<br />
♦ rok<strong>en</strong><br />
♦ adipositas<br />
classificatie:<br />
Klasse Beschrijving<br />
T1 tumor < 7 cm, beperkt tot nier<br />
T<br />
T2<br />
T3<br />
tumor > 7 cm, beprkt tot nier<br />
ingroei in v. r<strong>en</strong>alis of v. cava, bijnier, perineale weefsels<br />
T4 groei buit<strong>en</strong> fascie van Gerota<br />
N<br />
N1<br />
N2<br />
1 homolaterale regionale kliermetastase<br />
> 1 regionale lymfkliermetastas<strong>en</strong><br />
M<br />
M0<br />
M1<br />
ge<strong>en</strong> metastas<strong>en</strong><br />
metastas<strong>en</strong> op afstand<br />
kliniek:<br />
− hematurie<br />
− palpabele massa<br />
− buikpijn<br />
diagnostiek:<br />
− IVP<br />
− echo<br />
− CT-buik <strong>en</strong> –bekk<strong>en</strong><br />
− X-thorax<br />
− urine-onderzoek<br />
− cavogram<br />
metastaseert naar long<strong>en</strong>, lever <strong>en</strong> bot; bij pres<strong>en</strong>tatie is er al 25% kans op metastas<strong>en</strong> op<br />
afstand<br />
therapie :<br />
− standaard: radicale nefrectomie met regionale lymfklierdissectie<br />
− bij mononier of indi<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> kleine tumor is partiële nefrectomie<br />
− bij metastas<strong>en</strong> op afstand:<br />
♦ palliatie<br />
♦ immunotherapie met IL-2<br />
24
• prostaatcarcinoom:<br />
kliniek ( vaak asymptomatisch ):<br />
− dysurie<br />
− pollakisurie<br />
− complete ret<strong>en</strong>tie<br />
− rug-/heuppijn<br />
− hematurie<br />
− ruggemergcompressie<br />
− v<strong>en</strong>euze thrombose <strong>en</strong> longembolie<br />
de laatste drie wijz<strong>en</strong> op “advanced disease”<br />
classificatie :<br />
Klasse Beschrijving<br />
T1 incid<strong>en</strong>teel gevond<strong>en</strong> carcinoom<br />
T1a < 5% van gereseceerd weefsel<br />
T1b > 5% van gereseceerd weefsel<br />
T1c ontdekt in biopt o.b.v. bijv. PSA ↑<br />
T2 palpabel carcinoom, beperkt tot prostaat<br />
T<br />
T2a 1 kwab<br />
T2b 2 kwabb<strong>en</strong><br />
T3 doorgroei in prostaatkapsel<br />
T3a kapseldoorgroei<br />
T3b invasie in 1 of beide vesiculae seminales<br />
T4 doorgroei naar/fixatie van omgev<strong>en</strong>de weefsels<br />
N N1 regionale kliermetastas<strong>en</strong><br />
M0 ge<strong>en</strong> metastas<strong>en</strong><br />
M<br />
M1<br />
M1b<br />
extraregionale kliermetastas<strong>en</strong><br />
botmetastas<strong>en</strong><br />
M1c andere gebied<strong>en</strong> ( long, lever )<br />
diagnostiek :<br />
− rectaal toucher<br />
− PSA-bepaling; vuistregel:<br />
♦ 0-4 goed<br />
♦ 4-10 grijs gebied<br />
♦ > 10 niet goed<br />
− transrectale echografie ( evt. met biopt )<br />
normaal<br />
PSA-bepaling<br />
verd<strong>en</strong>king op prostaatcarcinoom<br />
verhoogd<br />
transrectale echo<br />
van prostaat<br />
echogeleide biopsie<br />
CT-/MRI-bekk<strong>en</strong> of<br />
skeletscintigrafie<br />
25<br />
rectaal toucher<br />
afwijk<strong>en</strong>d normaal
therapie :<br />
− T1-2 : curatie mogelijk :<br />
♦ radicale prostatectomie: verwijder<strong>en</strong> van prostaat <strong>en</strong> vesiculae seminales na verwijder<strong>en</strong><br />
van regionale lymklier<strong>en</strong><br />
→ complicaties:<br />
erectiele dysfunctie<br />
incontin<strong>en</strong>tie<br />
♦ uitw<strong>en</strong>dige radiotherapie ( ook bij T3 )<br />
♦ interstitiële radiotherapie met geïmplanteerd radioactief materiaal ( 125 I )<br />
→ complicaties:<br />
erectiele dysfunctie<br />
aandrang<br />
− T3: radiotherapie met hormonale behandeling<br />
− vanaf T4: curatie niet mogelijk palliatie:<br />
♦ ge<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> niets do<strong>en</strong><br />
♦ wel klacht<strong>en</strong>:<br />
→ hormon<strong>en</strong>:<br />
LHRH-analog<strong>en</strong><br />
antiandrog<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
→ analgetica<br />
→ bisfosfonat<strong>en</strong><br />
→ radiotherapie, radio-isotop<strong>en</strong><br />
→ palliatieve TURP<br />
• b<strong>en</strong>igne prostaathyperplasie (BPH): prostaatvergroting bij oudere mann<strong>en</strong>:<br />
kliniek: 2 groep<strong>en</strong> symptom<strong>en</strong>:<br />
− obstructief:<br />
♦ zwakke straal<br />
♦ nadruppel<strong>en</strong><br />
♦ moeilijk begin van lediging<br />
♦ gevoel van onvolledige lediging<br />
♦ nocturie<br />
♦ overloop-incontin<strong>en</strong>tie<br />
♦ palpabele blaas<br />
− irritatief:<br />
♦ dysurie<br />
♦ pollakisurie<br />
♦ aandrang<br />
diagnostiek:<br />
− rectaal toucher<br />
− PSA<br />
− uroflowmetrie<br />
− urodynamisch onderzoek<br />
therapie: sterk afhankelijk van ernst van de symptom<strong>en</strong> ; mogelijkhed<strong>en</strong> :<br />
− farmacologisch: finasteride<br />
− chirurgisch: TURP ( transurethrale resectie prostaat ) = resectie van obstructief weefsel<br />
Probleem met PSA: niet erg s<strong>en</strong>sitief of specifiek; kan verhoogd zijn bij:<br />
• prostaatcarcinoom<br />
• BPH<br />
• langdurige blaasret<strong>en</strong>tie<br />
• prostatitis<br />
26
V. Urolithiasis ( heel kort )<br />
Urinewegst<strong>en</strong><strong>en</strong>: sam<strong>en</strong>stelling<strong>en</strong>:<br />
• calciumst<strong>en</strong><strong>en</strong>:<br />
vnl. bij mann<strong>en</strong><br />
gemiddelde leeftijd 30-40 jaar<br />
2 soort<strong>en</strong>:<br />
− calciumoxalaat st<strong>en</strong><strong>en</strong> ( 50-70% )<br />
− calciumfosfaat st<strong>en</strong><strong>en</strong> ( 5-15% )<br />
• urinezuurst<strong>en</strong><strong>en</strong> ( 5-10% ):<br />
meer bij mann<strong>en</strong><br />
50% heeft jicht<br />
• cystinest<strong>en</strong><strong>en</strong> ( 1% ): niet veel voorkom<strong>en</strong>d<br />
• triplefosfaatst<strong>en</strong><strong>en</strong> ( 5-10% ): bij urineweginfectie met vnl. Proteus kunn<strong>en</strong> pyelum compleet<br />
obstruer<strong>en</strong><br />
3 belangrijke plaats<strong>en</strong> waar st<strong>en</strong><strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong>: fysiologische strictur<strong>en</strong>:<br />
• overgang pyelum-ureter<br />
• waar ureter over a. iliaca communis loopt<br />
• overgang ureter-blaaswand<br />
Klinische manifestaties van st<strong>en</strong><strong>en</strong>:<br />
• scherpe pijn ( kan verplaats<strong>en</strong> vanuit flank richting lies, testis of vulva )<br />
uitstraling kan zijn naar:<br />
− nierregio/flank<strong>en</strong><br />
− lies, scrotum, labium majus<br />
− blaas mictieklacht<strong>en</strong> ( drang <strong>en</strong> dysurie )<br />
• bewegingsdrang<br />
• koorts ( alarmsymptoom! )<br />
• hematurie<br />
• gevoelige nierloges<br />
Diagnostiek:<br />
• bloedonderzoek:<br />
calcium<br />
urinezuur<br />
creatinine<br />
• urine-onderzoek:<br />
pH<br />
sedim<strong>en</strong>t<br />
24-uurs-urine:<br />
− volume<br />
− creatinine<br />
− calcium<br />
− citraat<br />
− oxalaat<br />
− urinezuur<br />
• radiologie:<br />
X-BOZ<br />
echo-nier<strong>en</strong><br />
IVP<br />
• evt. ste<strong>en</strong>analyse<br />
Therapie: 2 mogelijkhed<strong>en</strong>:<br />
• conservatief bij st<strong>en</strong><strong>en</strong> < 5 mm <strong>en</strong> weinig pijn spontaan loz<strong>en</strong> afwacht<strong>en</strong>; evt.:<br />
prostaglandineremmers: diclof<strong>en</strong>ac<br />
spasmolytica: butylscopolamine<br />
analgetica: pethidine<br />
27
• actief bij ernstige obstructie, infectie, hevig bloed<strong>en</strong>, hevige pijn ste<strong>en</strong> verwijder<strong>en</strong>:<br />
uitw<strong>en</strong>dige schokgolf lithotripsie: nierste<strong>en</strong>vergruizing<br />
percutane nefrolitholapaxie: kijkbuis door flank in nier fragm<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwijder<strong>en</strong> van ste<strong>en</strong><br />
ureteror<strong>en</strong>oscopie: transurethrale fragm<strong>en</strong>tatie + verwijdering van ste<strong>en</strong><br />
cystoscopie<br />
op<strong>en</strong> chirurgie<br />
Op de volg<strong>en</strong>de pagina e<strong>en</strong> overzichtje van e<strong>en</strong> aantal ziekt<strong>en</strong> die predisponer<strong>en</strong> voor het ontstaan van<br />
urinewegst<strong>en</strong><strong>en</strong>; veel plezier d’r mee.<br />
VI. Laatste opmerking<strong>en</strong><br />
Ik heb alle<strong>en</strong> de eerste 5 thema’s van dit blok behandeld, dus niet “Prostaat-specifiek antig<strong>en</strong>”<strong>en</strong> “Scrotale<br />
pijn <strong>en</strong> zwelling”.<br />
28
Type ste<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
oorzak<strong>en</strong><br />
Perc<strong>en</strong>tage<br />
van alle<br />
st<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Perc<strong>en</strong>tage<br />
voorkom<strong>en</strong><br />
van<br />
oorzak<strong>en</strong><br />
calcium st<strong>en</strong><strong>en</strong> 75-85 2:1 tot 3:1<br />
idiopathische<br />
hypercalciurie<br />
man:vrouw Etiologie Diagnose Therapie<br />
50-55 2:1 erfelijk (?) normocalciëmie,<br />
onverklaarde<br />
hypercalciurie<br />
hyperuricosurie 20 4:1 dieet vrouw: > 750 mg<br />
urinezuur in<br />
24-uurs-urine<br />
man: > 800 mg<br />
urinezuur in<br />
24-uurs-urine<br />
primaire<br />
hyperparathyreoïdie<br />
5 3:10 nieuwvorming<strong>en</strong> onverklaarde<br />
hypercalciëmie<br />
distale RTA zeldzaam 1:1 erfelijk hyperchloremische<br />
acidose<br />
intestinale<br />
hyperoxalurie<br />
ca. 1-2 1 :1 darmchirurgie > 50 mg oxalaat<br />
in 24-uurs-urine<br />
erfelijke hyperoxalurie zeldzaam 1:1 erfelijk verhoogde oxalaat <strong>en</strong><br />
glyceraat in urine<br />
hypocitraturie 15-60 2:1 tot 5:1 erfelijk (?), dieet < 320 mg citraat<br />
in 24-uurs-urine<br />
idiopathisch<br />
ste<strong>en</strong>lijd<strong>en</strong><br />
urinezuur st<strong>en</strong><strong>en</strong> 5-8<br />
20 2:1 onbek<strong>en</strong>d ge<strong>en</strong> van bov<strong>en</strong>staande<br />
aanwezig<br />
29<br />
thiazidediuretica<br />
allopurinol of<br />
dieet<br />
chirurgie<br />
alkali<br />
cholestyramine<br />
vloeistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
pyridoxine<br />
alkali<br />
oraal fosfaat,<br />
vloeistoff<strong>en</strong><br />
jicht ca. 50 3:1 tot 4:1 erfelijk op basis van kliniek alkali <strong>en</strong><br />
allopurinol<br />
idiopathisch ca. 50 1:1 erfelijk (?) urinezuur st<strong>en</strong><strong>en</strong>, ge<strong>en</strong><br />
jicht<br />
dehydratie ? 1:1 intestinaal,<br />
gewoonte<br />
Lesch-Nyhan<br />
syndroom<br />
zeldzaam alle<strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong><br />
anamnese, intestinaal<br />
vloeistofverlies<br />
erfelijk verlaagd hypoxanthineguaninefosforibosyltransferase<br />
alkali <strong>en</strong><br />
allopurinol als<br />
> 1000 mg<br />
urinezuur in<br />
24-uurs-urine<br />
alkali,<br />
vloeistoff<strong>en</strong>,<br />
oorzaak<br />
aanpakk<strong>en</strong><br />
allopurinol<br />
maligniteit<strong>en</strong> zeldzaam 1:1 nieuwvorming<strong>en</strong> op basis van kliniek allopurinol<br />
cystine st<strong>en</strong><strong>en</strong> 1 1:1 erfelijk ste<strong>en</strong>type; verhoogde<br />
cystine-excretie<br />
veel<br />
vloeistoff<strong>en</strong>,<br />
alkali, Dp<strong>en</strong>icillamine<br />
indi<strong>en</strong> nodig<br />
triplefosfaat st<strong>en</strong><strong>en</strong> 10-15 2:10 infectie ste<strong>en</strong>type antibiotica, evt.<br />
chirurgie