Zandlopermodel

Risicoanalyse van apparatuur op de IC
- Ervaringen uit de praktijk met het Zandlopermodel -
Maarten Hoes
Biomedisch Technoloog
18 december 2009

Inhoud
Presentatie aan de hand van twee vragen:
Risicoanalyses……. Waarom?
En hoe dan?
2

Retrospectief (na incident)
Soorten risicoanalyse
Prospectief (ter voorkoming van incident)
3

Risicoanalyse…… Waarom?
IGZ – Staat van de gezondheidszorg 2008:
“Bij de introductie van nieuwe technologie – geavanceerd én minder
geavanceerd – is een risicoanalyse noodzakelijk. Een risicoanalyse
geeft inzicht in de risico’s en beheersbaarheid hiervan gedurende de
hele levenscyclus van de technologie. Op basis hiervan kunnen risico’s
voorkomen of beheerst worden bij aankoop, implementatie, gebruik en
onderhoud van de technologie.”
“De inspectie stelt de risicoanalyse verplicht voor apparatuur die vanaf
volgend boekjaar wordt aangeschaft.”
4

Risicoanalyse…… Waarom?
IGZ – invoering VMS in ziekenhuizen komt op gang (juni 2009):
“Meer moeite hebben ziekenhuizen met het lastige onderwerp van
prospectieve risicoanalyses.”
“Vooral de prospectieve risicoanalyse staat nog in de kinderschoenen.”
“Ook zijn voor de prospectieve risicoanalyse wel instrumenten
voorhanden, maar deze blijken nog nauwelijks te worden toegepast.”
5

Risicoanalyse….. Hoe dan?
Verschillende methoden beschikbaar:
HFMEA
SAFER
Bow Tie
Zandlopermodel
6

Zandlopermodel
Ontwikkeld in 2007 in samenwerking tussen MST en Universiteit
Twente.
Uitgangspunten:
Efficiënt overleg
Structuur door te werken vanuit kritische gebeurtenis in
gebruikssituatie
Combineert gebruiksproces en ondersteunende processen
7

Negen stappen:
1. Benoemen onderzoeksdomein
Zandlopermodel
2. Benoemen eindverantwoordelijke
3. Beschrijving van processen
4. Vormen multidisciplinair team
5. Benoemen risicofactoren en potentiële gevolgen
6. Kwantificeren risico’s
7. Benoemen van preventieve en herstelmaatregelen
8. Uitwerken van preventieve en herstelmaatregelen
9. Rapportage
8

Zandlopermodel
Stap 1: Benoemen van het onderzoeksdomein
"Overname of ondersteuning van de ademhaling
van de patiënt op de IC“
9

Zandlopermodel
Stap 2: Benoemen van een eindverantwoordelijke
Algemeen klinisch fysicus eindverantwoordelijke, biomedisch
technoloog uitvoerder
10

Zandlopermodel
Stap 3: Beschrijving van hoofdproces en gekoppelde processen
Uit de praktijk:
Betrek het management vanaf het begin
Kijk over de grenzen van de gebruiksafdeling naar processen
Identificeer de belangrijke spelers in processen
11

Zandlopermodel
Stap 4: Vormen multidisciplinair team
Uit de praktijk:
Betrek mensen met kennis van zaken, motivatie en prioriteit
Plan overleggen in een vroeg stadium
12

Zandlopermodel
Stap 5: Benoemen kritische gebeurtenissen, risicofactoren en
gevolgen
Uit de praktijk:
Verdiep je in de technologie en het gebruik
Neem de tijd voor beantwoorden vragen / wegnemen scepsis
13

Zandlopermodel
Stap 5: Benoemen kritische gebeurtenissen, risicofactoren en
gevolgen
14

Stap 6: Kwantificeren risico’s
Uit de praktijk:
Zorg voor objectieve schalen
Zandlopermodel
Bespreek ook al aanwezige maatregelen
15

Stap 7: Opstellen maatregelen
Zandlopermodel
Alarmgrenzen vast overdrachtsagendapunt
“Controle alarmgrenzen” op checklist in Metavision (PDMS)
Scholing (bedieningsgedrag naar ruimere grenzen bij wakkere
patiënten)
Uit de praktijk:
Positioneer maatregelen op de juiste plek
16

Stap 8: Uitwerken maatregelen
Uit de praktijk:
Zandlopermodel
Wijs duidelijk (in overleg) verantwoordelijkheden toe
17

Stap 9: Rapportage
Uit de praktijk:
Zandlopermodel
Duidelijkheid over proces en uitkomst
Zorg dat deelnemers achter de rapportage staan
Zorg voor duidelijke communicatie (voor invoering maatregelen)
18

Belangrijk:
Conclusie
Kijk over de grenzen van de afdeling naar processen, risico’s en
maatregelen
Betrek de juiste mensen (met kennis van zaken, motivatie en
prioriteit)
Werk vanuit de kritische gebeurtenis
Aan de slag dan maar!
19

Meer weten?:
Tot slot
FMT Gezondheidszorg 4, 5, 2008
FMT Gezondheidszorg ?, 2010
Contactgegevens:
Email: m.hoes@mst.nl
Telefoon: 053 - 487 3758
20