Bestand (346 KB) - VVOG

G0871N_2008
R e v i e w
R e d a c t i e R a a d
Ingrid De Pauw
Steeds meer patiënten die ongewenst kinderloos blijven doen
een beroep op in-vitrofertilisatie. Meer dan een derde van alle
vruchtbaarheidsproblemen is te wijten aan een verminderde
spermakwaliteit. Wanneer de spermakenmerken (aantal,
beweeglijkheid en/of vorm van de spermacellen) uiterst
ongunstig zijn, is de kans op bevruchting met een standaard
ivf-procedure gering. In het verleden vormde inseminatie
met donorsperma of adoptie de enige bruikbare alternatieve
methodes. De grote doorbraak kwam er met de intrede van
intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) (1, 2). Met deze
laboratoriumprocedure, waarbij slechts één enkele spermacel
rechtstreeks geïnjecteerd wordt in het cytoplasma van de
eicel, kunnen mannen met een ernstige vorm van infertiliteit
behandeld worden. Zelfs azoöspermie, afwezigheid van
spermacellen in een ejaculaat, vormt niet langer een absolute
barrière voor het voortbrengen van een genetisch eigen kind
(3). Bij sommige van deze patiënten kan een zwangerschap
verwezenlijkt worden met behulp van chirurgisch verkregen
spermacellen uit de testikel (TEsticulaire Sperma-Extractie,
TESE) of uit de bijbal (Microchirurgisch Epididymaire Sperma-
Aspiratie, MESA) in combinatie met ICSI. Afwezigheid van
spermacellen in het ejaculaat kan verschillende oorzaken
hebben. Die worden traditioneel ingedeeld in twee grote
groepen. Aan de ene kant is er de obstructie, voornamelijk
als gevolg van gefaald herstel van sterilisatie, bij aangeboren
afwezigheid van de beide zaadleiders, of bij posttraumatische
of postinfectieuze verstopping van de bijbalkanaaltjes
(obstructieve azoöspermie, OA). Aan de andere kant zijn
er de aanmaakstoornissen in de testikels bv. door een
chromosoomafwijking, een indalingsstoornis van de teelbal
(cryptorchidie), een hormonale stoornis of een genetisch
bepaald defect (Y-deletie) (niet-obstructieve azoöspermie,
NOA). Wanneer patiënten in aanmerking komen voor een
MESA/TESE-behandeling is het belangrijk hen goed van
tevoren in te lichten omtrent de kans op het vinden van
spermacellen, de zwangerschapsresultaten, de mogelijke
risico’s, de financiële aspecten en de overdraagbaarheid van
het infertiliteitsprobleem op nakomelingen.
MESA/TESE-ICSI: een
retrospectieve cohortestudie
Ingrid De Pauw 1 , Jan Gerris 1,2 , Willy Eestermans 1 , Elke D’haeseleer 1 ,
Ingrid Inion 1 , Petra De Sutter 2 en Diane De Neubourg 1
1. Dienst Gynaecologie-Verloskunde-Fertiliteit, Centrum voor Reproductieve Geneeskunde,
AZ Middelheim, Antwerpen
2. Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, Universitaire Vrouwenkliniek, UGent
Ke y w o r d s: infertility – sperm quality – a z o o s p e r m i a – ivf – icsi – tese – m e s a
110
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
Dit artikel geeft de resultaten weer van een retrospectieve
cohortestudie van een populatie infertiele paren bij wie ICSI
werd toegepast na MESA of TESE, hoofdzakelijk wegens
azoöspermie. De zwangerschapskansen na ICSI bij paren
waarbij de man een obstructieve azoöspermie (OA), een
niet-obstructieve azoöspermie (NOA) of een idiopathische
oligoasthenoteratozoöspermie (OAT) heeft, werden
retrospectief vergeleken om op grond van deze bevindingen
patiënten in de toekomst te kunnen informeren.
Materiaal en Methode
Patiënten
In de periode van september 1993 tot april 2005 werd bij 228
paren met infertiele mannen een MESA- en/of TESE-behandeling
uitgevoerd. Die patiënten werden qua etiologie onderverdeeld in
vier groepen: niet-obstructieve azoöspermie, obstructieve azoöspermie,
ernstige spermadisfunctie en azoöspermie ten gevolge van
een niet-gonadale oorzaak (Tabel 1). Deze klinische preoperatieve
classificatie is gebaseerd op de medische voorgeschiedenis, het
fysisch onderzoek, verwijsdocumenten, hormoonbepalingen en
soms genetisch onderzoek bij de patiënt. Onder ernstige spermadisfunctie
of cryptozoöspermie wordt verstaan: mannen die soms
wel, soms niet, een azoöspermie vertoonden en bij wie het risico
geen zaadcellen aan te treffen in het ejaculaat op de dag van de
eicelpunctie als tamelijk groot werd ingeschat. Om die reden werd
bij deze patiënten een ‘back-up’ MESA/TESE voorgesteld. Onder de
niet-gonadale oorzaken waren enkele patiënten vervat met een
dwarslaesie. Aangezien de laatste twee groepen te weinig patiënten
(respectievelijk 15 en 5 patiënten) bevatten, werden deze niet
opgenomen in de verdere vergelijking tussen OA, NOA en OAT. De
controlegroep omvatte 393 patiënten met een idiopathische oligoasthenoteratozoöspermie
uit dezelfde periode. Bij de start van
de behandeling was de gemiddelde leeftijd van de man significant
hoger (p < 0,0001) bij de OA-groep (41,6 ±7,5 jaar, spreiding van
24-62 jaar) dan bij de NOA-groep (33,2 ±4,5 jaar, spreiding van

Tabel 1: Classificatie van de patiënten.
1. OBSTRUCTIEVE AZOOSPERMIE n %
Vasectomie en gefaalde vasovasostomie 59 53
Vasectomie en vasovasostomie niet uitgevoerd of onmogelijk 9 8
Posttraumatische obstructie 3 3
Postinfectieuze obstructie 5 4
Congenitale agenesie van het vas deferens 18 16
Andere congenitale anomalie 6 5
Combinaties 12 11
Totaal 112
2. NIET-OBSTRUCTIEVE AZOOSPERMIE
Sertoli cell only syndrom (SCO) 52 54
Hypergonadotroop hypogonadisme 20 21
Cryptorchidisme 17 18
Varicocele 3 3
Klinefeltersyndroom 1 1
Combinaties 3 3
Totaal 96
3. ERNSTIGE SPERMADISFUNCTIE
Necrospermie 3 20
Immotiele-ciliasyndroom 1 7
Ernstige asthenospermie 2 13
Cryptozoöspermie 9 60
Totaal 15
4. AZOOSPERMIE TEN GEVOLGE VAN NIET-GONADALE OORZAAK
Diabetische neuropathie 1 20
Dwarslaesie 1 20
Retrograde ejaculatie 3 60
Totaal 5
24-49 jaar) en de OAT-groep (35,0 ±6,2 jaar, spreiding van 20-61
jaar). Ook in de leeftijd van de vrouw werd een significant verschil
waargenomen: in de OA-groep: 32,8 ±4,4 jaar, spreiding: 22-43
jaar; in de NOA-groep: 30,2 ±4,5 jaar, spreiding: 24-39 jaar en
in de OAT-groep: 32,1 ±4,5 jaar, spreiding: 20-43 jaar (OA versus
NOA: p = 0,0013; OA versus OAT: p = 0,0337; NOA versus OAT:
p = 0,0145).
Behandelingsstrategie
Omwille van organisatorische en strategische redenen werd besloten
de behandeling steeds in twee fasen te laten verlopen. Uit
onderzoek bleek meer dan de helft van de patiënten met NOA
geen (bruikbare) zaadcellen te bezitten, ongeacht de oorzaak van
hun azoöspermie (4-6). Om te voorkomen dat de vrouw een stimulatie
en eicelpunctie ondergaat zonder reden, wordt daarom
in een eerste tijd chirurgische afname van spermacellen uit de
testikel (TESE) en/of bijbal (MESA) verricht. Indien er spermacellen
aanwezig zijn, worden deze als suspensie (MESA) of als biopt
(TESE) ingevroren en in de tweede fase gebruikt voor een ICSI-
behandeling, waarbij de vrouw een hormoonbehandeling en
follikelpunctie ondergaat. In ons centrum wordt MESA/TESE-ICSI
111
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
enkel verricht met ontdooide spermacellen, zodat de ingreep bij
de man beperkt blijft tot een éénmalige procedure. Deze procedure
wordt aanbevolen door een Israëlisch team (7) en door een
groep met grote ervaring beschreven als de voorkeursprocedure
(8). Het alternatief, herhaalde afnames van testisbiopten, is ook
haalbaar, ook bij patiënten met NOA (9). In de regel wordt eerst
een MESA verricht, wanneer mogelijk (bij zichtbare tubulaire dilatatie),
en pas daarna TESE. Men gebruikt bij voorkeur epididymaire
zaadcellen, indien beschikbaar (10).
Spermavoorbereiding
In ons centrum werd bij 111 patiënten (49%) zowel TESE als MESA
uitgevoerd, bij 112 patiënten (49%) enkel TESE en bij slechts 5 patiënten
(2%) enkel MESA. Bij OA kan dus in principe zowel MESA
als TESE worden verricht.
Bij TESE wordt onder algemene narcose het scrotum geopend en
gemiddeld een achttal biopten per testikel afgenomen. Deze worden
op een steriel glaasje geplaatst en onmiddellijk overhandigd
aan de laboratoriummedewerker, die zich in de operatiekamer bevindt.
Zo snel als mogelijk wordt een nat preparaat bereid, het

laat vaak zaadcellen in het testiculaire weefsel zien. Deze techniek
van onmiddellijke herkenning van zaadcellen – prognostisch zeer
gunstig voor het verdere verloop van de ICSI-behandeling – werd
door een Amerikaanse groep (11) beschreven. Van elk biopt wordt
een ‘nat’ preparaat gemaakt door een klein fragmentje van het
biopt te monteren op een draagglaasje en microscopisch (400x) te
beoordelen. Wanneer op het eerste gezicht geen of onvoldoende
spermacellen worden waargenomen, wordt overgegaan tot het
biopsiëren van de tweede testikel (in ongeveer 65% van de gevallen).
Van één biopt wordt een fragment gefixeerd in Stieveoplossing,
dat histologisch beoordeeld wordt aan de hand van een
semikwantitatieve Johnsenscore, toegekend door de patholoog
(12). Hierbij wordt de spermatogenese bekeken in verschillende
doorsneden van het testisweefsel. Een score hoger dan 8 geeft
aan dat de spermatogenese in de testikel volledig is maar deze
score zegt niets over het bevruchtend vermogen van de spermacellen.
De door Schlegel beschreven techniek van microdissectie
van eventueel onder vergroting zichtbare gedilateerde tubuli werd
niet toegepast hoewel zij wel een zekere aanhang heeft (13-15).
Bij patiënten met een obstructieve azoöspermie wordt ook MESA
uitgevoerd. Met behulp van een klein spuitje gevuld met 0,5ml
kweekmedium verbonden aan een pediatrische IV-katheter
worden de bijbalkanalen aangeprikt tot een bevredigend aantal
spermacellen wordt opgezogen.
Tijdens de ingreep wordt ook een bloedstaal genomen voor de
bepaling van serum LH, FSH en testosteron, met behulp van
beschikbare commerciële kits, en voor de bepaling van circulerende
sperma-antilichamen (Fribergtest). De volledige operatie
duurt maximum 1 uur.
De testisbiopten en bijbalaspiraten worden onmiddellijk naar het
labo getransporteerd in 1,5ml cryovials gevuld met HEPES gebufferd
Earle’s Saline (HES) Medium + 4% humaan serumalbumine
(Rode Kruis, Brussel). De op het operatiekwartier gemaakte
‘natte’ preparaten van de testiculaire biopten worden individueel
beoordeeld op aanwezigheid en beweeglijkheid van spermacellen
met een Leica-microscoop (400x), de spermaconcentratie van
de bijbal aspiraten wordt geanalyseerd met Autosperm Software
(Fertipro, Beernem). Als er voldoende spermacellen aanwezig zijn,
worden de testisbiopten en bijbalaspiraten ingevroren in Freezing
Medium – Test Yolk Buffer met glycerol en gentamycine (Irvine
Scientific, California, VSA) bij -196°C. Bij te lage spermaconcentratie
of afwezigheid van spermacellen worden de biopten zowel
mechanisch als enzymatisch behandeld. Hiervoor worden de tubuli
met behulp van twee microscopische dekglaasjes uiteengetrokken
tot kleine stukjes en vervolgens geïncubeerd met collagenase type
IV-S (40IU/ml HES) (Sigma, Bornem) bij 37°C en 5% CO 2 gedurende
1 uur. Overblijvende weefselstukjes worden vervolgens verwijderd
door centrifugatie (5min; 65g) en het supernatans wordt
een tweede maal gecentrifugeerd (5min; 450g). Het supernatans
wordt verwijderd en de overgebleven pellet geresuspendeerd.
Microscopische plaatjes worden gemaakt en de aanwezigheid
112
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
van spermacellen bevestigd. Indien ook hier geen spermacellen
worden gevonden, dan stopt de behandeling.
De dag van de eicelaspiratie wordt in geval van TESE één testiculair
biopt ontdooid, dat 3 keer gewassen wordt met HES-medium
en met behulp van 2 microscopische draagglaasjes uiteengetrokken
tot kleine stukjes. De bekomen suspensie wordt opgezogen
en afgecentrifugeerd (5min; 50g). Het supernatans wordt overgebracht
in een andere tube en opnieuw gecentrifugeerd (5min;
400g). Het supernatans wordt verwijderd en de pellet wordt geresuspendeerd
en microscopisch beoordeeld op de aanwezigheid
van spermacellen. Indien nodig wordt een tweede biopt ontdooid.
Bij MESA of bij OAT worden respectievelijk de ontdooide epididymaire
spermacellen of het ejaculaat toegevoegd aan een 3-lagen
gradiënt (55-70-90% Isolate, Irvine Scientific, Californië, VSA). Na
centrifugatie (20min; 500g) wordt de spermapellet 2 keer gewassen
met Earle’s Medium (10min; 500g) en geresuspendeerd.
Eicelvoorbereiding
Enkel wanneer bij de man spermacellen werden ingevroren, kan
gestart worden met de stimulatie van de eierstokken bij de vrouw.
Deze stimulatie en eicelaspiratie verlopen volgens de procedure
zoals eerder beschreven (16, 17) en wordt indien nodig individueel
aangepast.
ICSI-procedure en embryotransfer
De standaard ICSI-procedure werd gebruikt. Na sperma-injectie
worden eicellen geïncubeerd in 10µl-druppels Ménézo B2 (maximum
10 eicellen/druppel) (Laboratoire C.C.D., Frankrijk) onder
olie. Op dag 1 worden de eicellen gecontroleerd op aanwezigheid
van 2 pronuclei en vervolgens worden bevruchte eicellen samen
gekweekt in 10µl-druppels Ménézo B2 onder olie (maximum 10
per druppel). Op dag 2 worden de embryo’s gewassen en overgebracht
naar individuele 10µl-druppels Medi-Cult M3 medium
(Medi-Cult, Denemarken) onder olie. De embryotransfer vindt
plaats 3 dagen na injectie.
Resultaten
Bij een eerste groep van 112 (49%) mannen werd een TESE- en/
of MESA-behandeling uitgevoerd wegens OA. Bij een tweede
groep van 96 (42%) NOA-patiënten werd enkel TESE uitgevoerd
(Tabel 1). Mannen met een gefaalde of niet-uitgevoerde vasovasostomie
vertegenwoordigen 61% (68/112) van de groep met
OA. De tweede belangrijkste oorzaak van azoöspermie in deze
groep is congenitale agenesie van de vas deferens (18/112; 16%).
Sertoli cell only syndrom (52/96; 54%), hypergonadotroop hypogonadisme
(20/96; 21%) en cryptorchidie (17/96; 18%) zijn de
belangrijkste oorzaken van NOA.
Patiënten werden ook ingedeeld naar histopathologische
beoordeling van een testiculair biopt (Tabel 2). In 97% van de

Tabel 2: Classificatie van het aantal patiënten volgens
histopathologische beoordeling van een testiculair biopt (n + %).
OA NOA
Normale spermatogenese 63 (76) 0
Hypospermatogenese 18 (21) 14 (17)
SCO met focale spermatogenese 0 11 (13)
Sertoli cell only syndrom 2 (2) 29 (35)
Maturatie-arrest 1 (1) 24 (29)
Geen spermatogenese 0 2 (2)
Tubulaire fibrose 0 3 (4)
Tabel 3: Aantal patiënten waarbij spermacellen in de ‘natte’
preparaten (n + %) werden gevonden.
TESE MESA
Obstructieve azoöspermie 110 (98) 53 (85)
Niet-obstructieve azoöspermie 27 (39) 1 (20)
Ernstige spermadisfunctie 14 (93) 3 (60)
Azoöspermie ten gevolge 4 (100) 1 (100)
van niet-gonadale oorzaak
Tabel 4: Johnsenscore (mediaan en spreiding) en testiculair
volume (gemiddelde en SD).
Johnsenscore Testiculair volume
(ml)
Obstructieve azoöspermie 8,7 (6,45-10,0) 19,6 ± 3,5
Niet-obstructieve azoöspermie 3,7 (2,0-8,53) 13,0 ± 3,9
Tabel 5: Analyse van de hormonen FSH, LH en testosteron
(gem. ± SD). Normale FSH-waarden: 1,6-9,7mIU/ml;
normale LH-waarden: 3,0-10,0mIU/ml; normale testosteronwaarden:
132-813ng/dl.
FSH (mIU/ml) LH (mIU/ml) Testosteron (ng/dl)
Gem ± SD Gem ± SD Gem ± SD
OA 4,8 ± 2,9 3,4 ± 2,6 455 ± 155
NOA 18,8 ± 11,4 8,4 ± 5,3 412 ± 229
OA-patiënten kon spermatogenese worden waargenomen, bij al
deze patiënten werden ook spermacellen teruggevonden in de verse
preparaten (Tabel 3). De uitzonderingen betroffen gevallen van ten
onrechte als obstructief aangemerkte azoöspermie, bv. een man die
kinderloos een vasectomie onderging, en na herstel finaal een Sertoli
cell only syndrom bleek te hebben. Daarentegen werd bij slechts
30% van de NOA-patiënten spermatogenese terug gevonden. Bij
39% van de NOA-patiënten werden ook spermacellen teruggevonden
op de verse preparaten. Dit verschil in percentage kan slechts
verklaard worden doordat de histopathologische beoordeling werd
uitgevoerd op slechts 1 testiculair biopt en rekening houdend met
het feit dat de spermatogenese bij deze patiënten verminderd
(17%) of uiterst focaal (13%) (Tabel 2) is. Een maturatiestoornis
van de spermacellen kwam voor in 29% van de gevallen en bij 35%
werden enkel Sertolicellen waargenomen.
113
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
Figuur 1A en B: Spreiding van de Johnsenscore van de linkertestikel
(boven) en de rechtertestikel (onder) bij patiënten met OA, die wel en
geen zwangerschap bekwamen.
10
8
6
4
2
10
8
6
4
2
Niet zwanger
Niet zwanger
Obstructieve azo
Obstructieve azo
Zwanger
Zwanger

9
7
5
3
1
Figuur 2A en B: Spreiding van de Johnsenscore in de linkertestikel
(boven) en de rechtertestikel (onder) bij patiënten met NOA, die wel
en geen zwangerschap bekwamen.
10
8
6
4
2
Niet zwanger
Niet zwanger
Niet-obstructieve azo
Niet-obstructieve azo
Zwanger
Zwanger
Tabel 6: Fribergtiter (%).
Negatief Zwak-positief Positief
(< 1/32) (≥ 1/32)
Obstructieve
azoöspermie
31 10 59
Niet-obstructieve
azoöspermie
79 13 8
Ernstige
spermadysfunctie
75 8 17
Azoöspermie
niet-gonadale oorzaak
100 0 0
Tussen beide groepen van azoöspermie wordt het verwachte significant
verschil in testiculair volume, Johnsenscore en serum-FSHwaarde
(p < 0,0001, t-test; Tabellen 4 en 5; Figuren 1 en 2, A
en B) gevonden. De gemiddelde waarde van het testiculair volume
(19,6ml), de Johnsenscore (8,7) en serum-FSH-waarde (4,8mIU/ml)
114
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
bij patiënten met een OA komt overeen met de normale waarden,
terwijl voor NOA overwegend afwijkende waarden werden
bekomen: kleinere testikels (13,0ml), lagere Johnsenscore (3,7) en
hogere serum-FSH-waarde (18,8mIU/ml). De testosteronwaarden
(OA: 455ng/dl; NOA: 412ng/dl) bleken, hoewel lager bij OA, toch
niet significant verschillend (p = 0,175).
Bij patiënten met OA was de proportie met een positieve Fribergtiter
van >1/32 significant hoger dan bij de groep met NOA
(Tabel 6).
De resultaten van 236 cycli waarbij spermacellen van 93
OA-patiënten en 35 cycli waarbij spermacellen van 21 NOA-
patiënten werden gebruikt, worden voorgesteld in tabel 7 en
retrospectief vergeleken met 862 cycli bij 387 OAT-patiënten. In
de groep met NOA werd bij slechts 28% (27/96) van de mannen
voldoende spermacellen gevonden om een ICSI-behandeling ook
daadwerkelijk uit te voeren. Bij 22% (21/96) van die paren werd
uiteindelijk minstens 1 eicel geïnjecteerd. Dit percentage ligt significant
(p < 0,05) lager dan bij de andere 2 groepen, waarbij in
83% (93/112: NOA) en 98% (387/393: OAT) van de paren eicellen
werden geïnjecteerd. Significante verschillen in bevruchtingspercentage
(p < 0,05) werden waargenomen tussen de verschillende
groepen: NOA (44,6%); OA (59,0%) en OAT (66,6%). De kans op
fertilisatie was significant lager in de NOA-groep versus de OAgroep
(OR = 1,32; 95% CI = 1,176-1,488) en bij vergelijking van de
NOA-groep met de OAT-groep (OR = 0,67; 95% CI = 0,598-0,751).
Een embryotransfer vond echter wel plaats in 97%, 91% en 96%
van de opgestarte cycli bij de OA-, NOA- en OAT-groep. Hierbij
werden respectievelijk gemiddeld 2,0, 1,5 en 1,6 embryo’s teruggeplaatst.
Vergelijking tussen de zwangerschapskansen, eens het
tot een embryotransfer komt, toont geen significant verschil noch
tussen OA en NOA (OR = 1,20; 95% CI = 0,638-2,257) noch tussen
NOA en OAT (OR = 0,73; 95% CI = 0,396-1,333), al moet opgemerkt
worden dat de aantallen, vooral in de NOA-groep, relatief
laag zijn. Ook het percentage biochemische zwangerschappen en
klinische miskramen is niet significant verschillend tussen de onderzochte
groepen, die resultaten zijn respectievelijk: 25,0%, 6,3%
en 3,1% voor NOA; 30,0%, 10,0% en 4,8% voor OA en 34,4%,
6,3% en 6,5% voor OAT.
De zwangerschapskans in de eerste cyclus bedraagt 33,9% bij
OA, 33,6% bij OAT en 22,7% bij NOA. Tabel 8 en figuur 3 tonen
de cumulatieve zwangerschapskansen bij de drie groepen, hierbij
merken we op dat de NOA-groep het slechts twee cycli uithoudt.
De zwangerschapskansen in functie van de histologische bevindingen
zijn weergegeven in tabel 9.
Discussie
De zwangerschapsresultaten van 228 infertiele koppels bij wie
een MESA/TESE-ICSI-behandeling wegens azoöspermie werd uitgevoerd,
werden verwerkt in een retrospectieve cohortestudie.
Het behoort tot de hedendaagse medische praktijk om resultaten
van innovatieve behandelingstechnieken te rapporteren. Dit kan

Tabel 7: Percentage fertilisatie en zwangerschap na ICSI bij patiënten met OA, NOA en OAT.
OA NOA OAT
Patiënten 112 96 393
Mannen waarbij spermacellen beschikbaar zijn (%) 110 (98) a 27 (28) b 393 (100) a
Patiënten met minstens 1 geïnjecteerde eicel (%) 93 (83) a 21 (22) b 387 (98) a
Aantal cycli 236 35 862
Aantal MetafaseII 2.801 370 9.494
MetafaseII/OPU (Gem. + SD) 11,9 ± 6,7 10,6 ± 7,6 11 ± 6,5
Aantal 2PN 1.652 165 6.321
2PN/OPU 7,1 ± 4,4 4,7 ± 4,1 7,4 ± 4,7
Fertilisatie (%) 59,0 a 44,6 b 66,6 c
Embryotransfers (%) 230 (97) 32 (91) 831 (96)
Embryo’s/ET (Gem. ± SD; range) 2 ± 0,9 (0-6) 1,5 ± 0,9 (0-4) 1,6 ± 0,8 (0-6)
Positieve HCG (%) 104 (45,2) 11 (34,4) 393 (47,3)
Evolutieve zwangerschappen (%) 69 (30,0) 8 (25,0) 286 (34,4)
Biochemische zwangerschappen (%) 23 (10,0) 2 (6,3) 52 (6,3)
Klinische miskramen (%) 11 (4,8) 1 (3,1) 54 (6,5)
abc Significante verschillende resultaten tussen de OA-, NOA- en OAT-groep
Tabel 8: Aantal en percentage evolutieve zwangerschap volgens rang
van de cyclus bij NOA, OA en OAT (%).
Cycli OA NOA OAT
1 37/109 (33,9%) 5/22 (22,7%) 151/449 (33,6%)
2 15/61 (24,6%) 3/8 (37,5%) 75/224 (33,5%)
3 9/33 (27,3%) 0/3 (0%) 32/96 (33,3%)
4 5/16 (31,3%) 0/1 (0%) 18/48 (37,5%)
5 3/17 (17,6%) 0/1 (0%) 8/43 (18,6%)
een bijdrage leveren om patiënten met een azoöspermie beter te
informeren betreffende hun slaagkansen op een genetisch eigen
kind en omtrent de risico’s betreffende deze procedure (18). In ons
centrum werd ICSI enkel uitgevoerd met ingevroren testiculaire
of epididymaire spermacellen. Dit geeft naast het organisatorisch
gemak voor het ivf-team het voordeel dat vrouwen niet nodeloos
gestimuleerd worden wanneer op het ogenblik van de eicelaspiratie
geen spermacellen beschikbaar zijn. Dit is vooral belangrijk voor
mannen met een NOA, aangezien volgens de literatuur bij slechts
~ 40% van deze patiënten spermacellen teruggevonden werden
in het testiculair weefsel (6). Wanneer bij patiënten geen of onvoldoende
spermacellen worden teruggevonden na ontdooiing,
kan verdere behandeling, na toestemming van de patiënt, enkel
verricht worden met donorsperma. In die gevallen kan een verse
TESE/ICSI-behandeling de oplossing bieden. Onze reeks geeft de
reële resultaten weer van een ongeselecteerde reeks patiënten die
wegens azoöspermie op consultatie kwamen en bij wie voor een
tweestappenbeleid werd geopteerd, zowel om organisatorische
als om financiële redenen.
In onze reeks werd bij 39% van de mannen met NOA zaadcellen
teruggevonden voor ICSI; dit percentage komt overeen met wat
in de literatuur wordt gevonden (6, 13, 14). Het systematisch toepassen
van de microdissectietechniek had de resultaten kunnen
verbeteren; dit werd echter niet gebruikt voornamelijk omwille
115
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
van logistieke redenen (operatietijd en operatiemicroscoop). Er
wordt gesuggereerd dat bij 20% van de mannen met NOA het
inlassen van een invries- en ontdooiingsstap de ICSI-procedure
onmogelijk maakt (8). In onze reeks kon ICSI altijd uitgevoerd
worden wanneer ingevroren spermacellen voorhanden waren. Er
werden wel een aantal patiënten gebiopsieerd, bij wie het ‘natte’
preparaat zaadcellen toonde, maar bij wie echter geen bruikbare
zaadcellen konden geïsoleerd worden voor invriezing. Er is geen
rechtstreeks vergelijkend onderzoek gebeurd naar de uitkomst
van ‘verse’ TESE versus ‘cryo’-TESE en het is dus niet juist bekend
wat precies gewonnen of verloren wordt door een dooistap in te
voeren.
De duidelijkste conclusie uit deze retrospectieve analyse van een
groep TESE/MESA-behandelingen in real-life-omstandigheden, is
dat de NOA-groep het beduidend minder goed doet dan de twee
andere indicaties voor ICSI. Toch blijkt ook dat, indien het tot embryovorming
komt, de slaagkansen bij NOA (23%) statistisch niet
echt lager uitvallen dan voor de OA- (34%) en OTA-groep (34%).
Toch zijn we niet van de indruk ontdaan dat op grotere reeksen
het verschil wel betekenisvol kan worden, zoals aangetoond door
Vernaeve et al. (19). Misschien is de NOA-groep, die het in onze
ervaring overigens maximaal twee behandelingen volhoudt, daarom
een mogelijke uitzondering op de regel die SET oplegt aan alle
eerste behandelingscycli bij vrouwen van < 36 jaar.

Tabel 9: Zwangerschappen in functie van de histologische bevindingen.
NOA Evolutieve Biochemische Klinische Geen conceptie
zwangerschap zwangerschap miskraam
Normale 1 (tweeling) 1 2
spermatogenese 4 (3x eenling,
1x tweeling)
Hypospermatogenese 1 11
SCO met focale 1 3
spermatogenesis
Sertoli cells only 1
syndrom
Maturatie-arrest 1 2
Tubulaire fibrosis 1 6
OA Evolutieve Biochemische Klinische Geen conceptie
zwangerschap zwangerschap miskraam
Normale 58 (1x vierling; 23 7 106
spermatogenese 2x drieling;
9x tweeling;
46 eenling)
Hypospermatogenese 11 (2x tweeling, 3 22
9x eenling)
Geen biopsie 1 1 3
Tevens dient in de toekomst nog werk te worden gemaakt van een
verdere uitklaring omtrent de impact van cryopreservatie: is het
inderdaad de voorkeursprocedure zoals vooropgesteld door sommige
auteurs, of gaat men eerder voor herhaalde verse TESEs?
Ook de optimale procedure om zaadcellen te bekomen uit ingevroren
biopten is nog niet helemaal in kaart gebracht en kan het
voorwerp uitmaken van bijkomend onderzoek. Het staat inderdaad
niet helemaal vast wat nu de optimale postontdooiprocedure
is. Bij een aantal patiënten werd empirisch vastgesteld dat
het ontdooien van de testisbiopten één dag voor de eicelpunctie,
gevolgd door een kleine 24 uur opzwemmen vanuit het geprepareerde
biopt, de kans op het vinden van vrij zwemmende testiculaire
zaadcellen verhoogde, en dus ook de kans op micro-injectie
die dan ook gemakkelijker kon geschieden. Dit aspect werd tot
nog toe niet systematisch onderzocht. We formuleren de hypothese
dat het ‘verlies’ aan zaadcelgewin dat geleden wordt door
het voorzien van een invriesstap mogelijks kan gecompenseerd
worden door een dag eerder te ontdooien en een opzwemepisode
in te lassen.
Voorlopig kan men de patiënt met vermoedelijke niet-obstructieve
azoöspermie best aanraden een TESE/ICSI-procedure te overwegen.
Er bestaan geen betrouwbare preoperatieve variabelen als
basis voor het vinden van zaadcellen. Ofwel wordt gekozen voor
116
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
Figuur 3: Percentage evolutieve zwangerschappen in functie van de
rang van de cyclus bij OA, NOA, en OAT.
Percentage (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Percentage evolutieve zwangerschappen
na 1ste, 2de, 3de, 4de, 5de, 6de, 7de cyclus
OA
NOA
OAT
1 2 3 4 5 6 7
Cyclus

‘verse’ TESE in combinatie met samenvallende ovariële stimulatie,
met het risico op een blanco resultaat ondanks kosten, maar mogelijk
hogere kansen op het vinden van bruikbare zaadcellen (met
de mogelijkheid biopten in te vriezen voor later gebruik); ofwel
voor een tweestapsprocedure, wat een aantal mensen een nodeloze
stimulatie bespaart maar mogelijk de kansen op het vinden
van zaadcellen compromitteert.
Referenties
1. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of
single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340:17-8.
2. Van Steirteghem AC, Nagy Z, Joris H, Liu J, Staessen C, Smitz J et al. High fertilization and implantation
rates after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1993;8:1061-6.
3. Tournaye H, Verheyen G, Nagy P, Ubaldi F, Goossens A, Silber S et al. Are there any predictive factors
for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Hum Reprod 1997;12:80-6.
4. Vernaeve V, Staessen C, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. Can biological or
clinical parameters predict testicular sperm recovery in 47,XXY Klinefelter’s syndrome patients? Hum
Reprod 2004a;19:1135-9.
5. Vernaeve V, Krikilion A, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. Outcome of testicular
sperm recovery and ICSI in patients with non-obstructive azoospermia with a history of orchidopexy.
Hum Reprod 2004b;19:2307-12.
13
GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008
6. Vernaeve V. Infertility treatment in non-obstructive azoospermia. PhD Thesis, Vrije Universiteit Brussel,
2004c (ISBN: 90-9018223-3).
7. Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Soffer Y, Ron-El R. Factors influencing the outcome
of ICSI in patients with obstructive and non-obstructive azoospermia: a comparative study. Hum
Reprod 2002; 17: 3114-21.
8. Verheyen G, Vernaeve V, Van Landuyt L, Tournaye H, Devroey P, Van Steirteghem A. Should diagnostic
testicular sperm retrieval followed by cryopreservation for later ICSI the procedure of choice for all
patients with non-obstructive azoospermia? Hum Reprod 2004;19:2822-30.
9. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. How successful is
repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Hum Reprod 2006;21:1551-4.
10. Buffat C, Patrat C, Merlet F, Guilbert J, Epelboin S, Thiounn N et al. ICSI outcomes in obstructive
azoospermia: influence of the origin of surgically retrieved spermatozoa and the cause of obstruction.
Hum Reprod 2006;21:1018-24.
11. Jow WW, Steckel J, Schlegel PN, Magid MS, Goldstein M. Motile sperm in human testis biopsy
specimens. J Androl 1993;14:194-8.
12. Johnsen SG. Testicular biopsy score count-a method for registration of spermatogenesis in human
testes: normal values and results in 335 hypogonadal males. Hormones 1970;1:2-25.
13. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue
excision. Hum Reprod 1999;14:131-5.
14. Amer M, Ateyah A, Hany R, Zohdy W. Prospective comparative study between microsurgical and
conventional testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial
ultrasound examinations. Hum Reprod 2000;15:653-6.
15. Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa Y, Tohda A, Miura H, Nishimura K et al. Conventional multiple or
microdissection testicular sperm extraction: a comparative study. Hum Reprod 2002;17:2924-9.
16. Gerris J, De Neubourg D, Mangelschots K, Van Royen E, Van de Meerssche M, Valkenburg M.
Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on
strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial. Hum Reprod 1999;14:2581-7.
17. Van Royen E, Mangelschots K, De Neubourg D, Valkenburg M, Van de Meerssche M, Ryckaert G et
al. Characterization of a top quality embryo, a step towards single-embryo transfer. Hum Reprod
1999;14:2345-9.
18. Vernaeve V, Bonduelle M, Tournaye H, Camus M, Van Steirteghem A, Devroey P. Pregnancy outcome
and neonatal data of children born after ICSI using testicular sperm in obstructive and nonobstructive
azoospermia. Hum Reprod 2003a;18:2093-7.
19. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P. Intracytoplasmic
sperm injection with testicular spermatozoa is less successful in men with nonobstructive
azoospermia than in men with obstructive azoospermia. Fertil Steril 2003b;79:529-33.