over publieke waarden en marktwerking Samenvatting - NSOB

VOORWOORD
De atelieropdracht van de NSOB. Uit de historie begrijpen wij dat groepen hierdoor hecht
worden of uit elkaar vallen. In ons geval bleek er ook een tussenweg te bestaan. Natuurlijk gaat
het niet vanzelf; zes personen met ieder een eigen visie, werkwijze en tijdsbesef. Maar dan ligt
er toch op tijd een rapport, een tastbaar resultaat van samenwerking.
Onze oorspronkelijke opdracht luidde om onderzoek te doen naar participatie van private
fondsen in sectoren die tot voor kort uit publieke middelen werden gefinancierd. Een onderzoek
gericht op financieringsconstructies, zeggenschap en de realisatie van publieke waarden.
Kortom, de weg van het geld. In de oriënterende fase richtten onze discussies zich op de
publieke waarden in relatie tot marktwerking. Dit is geen nieuw onderwerp; ook de WRR en
diverse onderzoekers - waaronder ook NSOB coryfeeën - hebben zich hierover de afgelopen
jaren gebogen. Wij kregen vanuit de studies en resultaten echter geen duidelijk gevoel bij de
achterliggende empirie. Voor ons reden genoeg om zelf voor enkele sectoren een nadere
verkenning te doen naar de effecten van marktwerking op het realiseren van publieke waarden.
De enorme wereld die daarmee open lag, hebben we met graagte verkend. We hebben kennis
kunnen maken met interessante gesprekspartners, inspirerende bijeenkomsten bezocht en
doorwrochte literatuur tot ons genomen. Focus was uiteraard nodig om binnen de sectoren de
vragen voldoende scherp en gedetailleerd te krijgen. Feedback van onze begeleider Willemijn
Dicke en het tussentijdse commentaar van Paul ’t Hart heeft hieraan bijgedragen. Met name het
leggen van de verbinding tussen de resultaten per sector heeft ons onderzoek verrijkt.
Over publieke waarden en passende sturingsarrangementen (markt én bureaucratie) om ze te
realiseren is naar onze mening niet snel te veel gezegd. Sterker nog, ons onderzoek vult een
nieuwe dimensie toe aan het debat. Al met al een waardevolle ervaring, die wij graag met u als
lezer en belangstellende willen delen!
Speciale dank gaat uit naar Willemijn Dicke, Associate Professor aan de TU Delft. Wij zijn haar
dankbaar voor haar kritische, maar opbouwende bijdragen. Haar inbreng is zeer waardevol
geweest bij de totstandkoming van dit rapport.
Sas Terpstra, Frederike Everts, Guido Derks, Emil Evenhuis, Remco Schimmel, Viktor
Heitkamp
5 juni 2009

INHOUDSOPGAVE
1 Inleiding 4
1.1 Aanleiding en afbakening 4
1.2 Begrippen 5
1.3 Publieke waarden, competing values en competing instruments 6
1.4 Verantwoording werkwijze en methodologie 8
2 Sector Gezondheidszorg 10
2.1 Algemeen 10
2.2 Ontwikkelingen en spelers in de zorg 10
2.3 Beoogde effecten van marktwerking 12
2.4 Publieke waarden 13
2.5 Invloed marktwerking en bureaucratie op publieke waarden 16
2.6 Inzet van beleidsinstrumenten 21
2.7 Conclusies 27
3 Sector Onderwijs 28
3.1 Algemeen 28
3.2 Ontwikkelingen en spelers in het onderwijs 28
3.3 Beoogde effecten van marktwerking 32
3.4 Publieke waarden 34
3.5 Invloed marktwerking en bureaucratie op publieke waarden 35
3.6 Inzet van beleidsinstrumenten 39
3.7 Conclusies 41
4 Sector Energie 44
4.1 Algemeen 44
4.2 Ontwikkelingen en spelers in de energiesector 45
4.3 Beoogde effecten van marktwerking 47
4.4 Publieke waarden 47
4.5 Invloed marktwerking en bureaucratie op publieke waarden 48
4.6 Inzet van beleidsinstrumenten 53
4.7 Conclusies 57
5 Tot slot: beschouwing sectoren en conclusies 59

1 INLEIDING
1.1 Aanleiding en afbakening
Marktwerking bij publieke dienstverlening staat op dit moment in een slecht daglicht. Dit is mede
een gevolg van de kredietcrisis, welke volgens velen is ontstaan door de ongebreidelde vrije
markt en een tekort aan regelgeving en toezicht in de financiële sector. Maar ook al voor de
kredietcrisis, was een omslag in het debat over marktwerking waarneembaar. Gepercipieerde
problemen met publieke diensten (de teleurstellende kwaliteit, overmatige bureaucratie met een
teveel aan managers; in bijvoorbeeld het hoger onderwijs, de zorg, de thuiszorg, de
taxibranche, het lokaal OV, etc.) worden geweten aan de introductie van meer marktwerking bij
de uitvoering van die diensten.
Twee decennia eerder was de algemene houding ten opzichte van marktwerking echter een
geheel andere. Marktwerking werd gezien als het middel om de vastgeroeste, weinig
innovatieve, weinig klantvriendelijke en ‘geldslurpende’ organisaties in de publieke
dienstverlening ten goede te veranderen.
Het debat over marktwerking (en ontwikkelingen die daar vaak nauw mee samenhangen, zoals
liberalisering, privatisering en private bekostiging) ondergaat grote verschuivingen, waarbij
vandaag de dag de tegenstanders de wind in de zeilen hebben. Een actuele vraag is of
publieke waarden in de publieke dienstverlening gerealiseerd kunnen worden met
marktwerking. En welke combinatie van beleidsinstrumenten (sturingsarrangementen) moet de
overheid vanuit haar publieke taak en verantwoordelijkheid inzetten om de toegenomen
marktwerking in goede banen te leiden? In dit rapport staat deze vraag centraal voor drie
sectoren waar de laatste jaren sprake is geweest van een ontwikkeling naar meer
marktwerking: de zorg, het onderwijs en de energiesector.
De centrale probleemstelling in dit rapport luidt dan ook:
Op welke wijze draagt (de introductie van) marktwerking bij aan de realisatie van
publieke waarden?
Hiervan afgeleide deelvragen zijn:
• Wat zijn de publieke waarden in een specifieke sector?
• Welke effecten worden met (de introductie van) marktwerking in een specifieke sector
beoogd?
• Welke beleidsinstrumenten worden bij marktwerking ingezet om de publieke waarden in
een specifieke sector te realiseren?
• Welke discrepanties ontstaan er tussen wat beoogd wordt en wat gerealiseerd wordt in een
specifieke sector, bij de huidige inzet van marktwerking en beleidsinstrumenten?
• Welke alternatieve inzet van beleidsinstrumenten is nodig om de publieke waarden in een
specifieke sector beter te borgen?
In dit inleidende hoofdstuk staan we eerst stil bij enkele belangrijke begrippen, dan gaan we kort
in op te onderscheiden publieke waarden en beleidsinstrumenten en tenslotte beschrijven we
kort de werkwijze die we voor ons onderzoek hebben gehanteerd.
4

1.2 Begrippen
Hieronder definiëren wij eerst een aantal belangrijke begrippen, welke in de rest van het rapport
steeds terug zullen komen:
Beleidsinstrumenten - Instrumenten die de overheid in kan zetten om haar beleidsdoelen te
verwezenlijken. Mogelijke beleidsinstrumenten zijn: wet- en regelgeving, publieke organisatie,
vergunningen, subsidies, prestatiebeloning, gebruik reputatiemechanisme (‘naming and
shaming’), benoemingen, toezicht, zelfregulering, horizontale verantwoording (visitatie, externe
toetsing, governancecodes, medezeggenschap, etc.), verlenen concessies, opstellen
contracten & convenanten, publiek aandeelhouderschap.
Bureaucratische sturing - Een vorm van sturing waarbij de overheid, primair via wet- en
regelgeving en secundair door middel van de overige beleidsinstrumenten, relatief veel controle
houdt op de voortbrenging van publieke diensten. In de meest extreme variant is er sprake van
publieke bekostiging en neemt de overheid de uitvoering van publieke diensten zelf ter hand.
Sturing door marktwerking - Het laten werken van marktkrachten in de voortbrenging van
publieke diensten, met name door middel van concurrentie tussen meerdere aanbieders.
Marktwerking kan gestalte krijgen middels keuzevrijheid voor afnemers (kiezen uit meerdere
aanbieders), maar ook via aanbesteding van concessies (concurrentie om de markt), of via
maatstafconcurrentie, waarbij beloning afhankelijk is van de prestaties in vergelijking met
andere aanbieders.
Liberalisering / deregulering - Het verminderen van de regelgeving en voorschriften in een
bepaalde sector, om actoren meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid te geven. Vaak
gebeurt liberalisering met het oog op meer marktwerking.
Private bekostiging - Betaling voor publieke diensten door gebruikers (bijvoorbeeld tol,
betaling voor water, gas, elektriciteit) en dus niet uit algemene middelen (publieke bekostiging).
Privatisering - Het overdragen van het eigendom van een organisatie van de overheid naar de
private sector.
Publieke producten en diensten - Diensten waarvoor de overheid om uiteenlopende redenen
een bijzondere verantwoordelijkheid heeft geaccepteerd.
Publieke waarde / publiek belang - Het belang dat een significant gedeelte van de
maatschappij hecht aan een bepaalde dienst. Het gaat dus niet om de dienst zelf (zoals bij een
publieke dienst), maar om een aspect van een dienst. Voorbeelden van deze aspecten zijn
kwaliteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid, maatwerk, innovatie, continuïteit en
betrouwbaarheid.
Deze begrippen zullen centraal staan in de vier volgende hoofdstukken.
5

1.3 Publieke waarden, competing values en competing instruments
Vormen van private betrokkenheid bij de uitvoering van publieke diensten maken het nodig
publieke waarden te expliciteren. Immers, wanneer publieke diensten worden uitgevoerd door
de publieke sector zelf, is de veronderstelling - terecht of onterecht - dat publieke waarden
‘automatisch’ geborgd worden. Sinds enkele grootschalige operaties op het gebied van
privatisering, deregulering, verzelfstandiging en marktwerking is er dan ook een groot aantal
verhandelingen en handreikingen gepubliceerd over (het borgen van) publieke waarden. 1
De overheid kan direct betrokken zijn bij het realiseren van publieke waarden door zelf publieke
diensten te realiseren, door direct toezicht uit te oefenen, door publieke bekostiging etc. Maar
dit is niet persé noodzakelijk: via het creëren van een bepaalde ordening in een sector, kan de
overheid er voor zorgen dat bepaalde publieke waarden min of meer ‘automatisch’ geborgd
worden. De overheid behoudt wel steeds een ‘systeemverantwoordelijkheid’, wat inhoudt dat de
overheid tenminste toeziet dat publieke waarden geborgd worden en kan ingrijpen als dat niet of
onvoldoende gebeurt.
Deze gedachte komt ook tot uiting in de definitie die de Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid (WRR) hanteert: ‘Er is sprake van publiek belang indien de overheid zich een
maatschappelijk belang aantrekt omdat dit belang anders niet goed tot zijn recht komt’
(opgemerkt wordt dat ‘publiek belang’ en ‘publieke waarde’ hier als synoniemen gelden). Dicke 2
vindt deze definitie ‘ouderwets’ en te ‘overheidsgericht’. Zij hanteert daarom een meer
pragmatische definitie: “Een publieke waarde is een publieke waarde wanneer iemand vindt dat
het een publieke waarde is of zou moeten zijn”. Deze definitie is minder normatief van karakter
en besteedt meer aandacht aan het aspect ‘betekenisverlening’. Het belang van dit aspect moet
gerelateerd worden aan het feit dat publieke waarden met elkaar concurreren en er zal dus
vaak een afwegingen (trade-off) gemaakt moet worden waarin de verschillende belangen tegen
elkaar afgewogen worden. Steenhuisen, Dicke & de Bruijn 3 merken hierover op:
“The safeguard for one value potentially harms other values. We show the risks that concern the
more ambiguous, less operationalized, ‘soft’ public values. To achieve the more ambiguous
values under the fragmented conditions, we suggest a remedy that allows for ambiguity and fits
the current fragmentation. The isolated safeguard for one value potentially damages other
values. The multi-actor setting incites all stakeholders, including many new ones, to harden their
value, propagating their own single issue. This is different from the situation in which the public
monopolist was responsible for providing a trade off between all public values. At present, the
environment inspection will propagate the value of sustainability; the economic regulator will
push for a lower bill for the consumer. Values compete with each other and the trade off among
them increasingly takes place in an inter-organizational setting. Trade offs become less
managed in the new fragmented setting. Many new actors are particularly focused on a limited
set of values and on the short term gain. Moreover, they are often not familiar with the informal
trade-off practices that used to deal with the many interdependencies between public values”.
1
Bekende verhandelingen zijn WRR (april 2000): Het Borgen van Publiek Belang; Tweede Kamerstuk 27 018 nr. 1
(februari 2000): Liberalisering en privatisering in Netwerksectoren; en C. Teulings, L. Bovenberg en H. van Dalen (juni
2003): De Calculus van Publiek Belang.
2
W. Dicke, presentatie ten behoeve van de Waterkring: Borging van publieke waarden in het waterbeheer, december
2005.
3
B. Steenhuisen, W. Dicke & H. de Bruijn (mei 2009):”Soft” Public Values in Jeopardy: Reflecting on the Institutionally
Fragmented Situation in Utility Sectors”; in: International Journal of Public Administration, Volume 32, Issue 6, pp. 491 –
507.
6

Dit vertoog maakt duidelijk dat er ‘harde publieke waarden’ (bijv. ‘betaalbaarheid’) en zachte
publieke waarden (bijv. ‘duurzaamheid’) zijn. Ook maakt het duidelijk dat de ‘harde waarden’ de
neiging hebben om de ‘zachte waarden’ te verdringen. Daarin besloten ligt de wenselijkheid om
- bij het realiseren van publieke waarden - meer uit te gaan van een ‘procesbenadering’ dan van
een ‘projectbenadering’. Juist door meerdere actoren in te sluiten komen de ‘zachte waarden’
die anders veronachtzaamd zouden worden, weer in beeld. Daardoor zouden betere trade-offs
gemaakt kunnen worden. Steenhuisen, Dicke & de Bruijn benadrukken dus niet alleen de
inhoudelijke kant van publieke waarden, maar ook het proces waarin publieke waarden tegen
elkaar afgewogen worden.
De inrichting van een veranderkundig traject om te komen tot trade-offs ten aanzien van
publieke waarden staat in dit rapport echter niet centraal. Voorliggend rapport beoogt veel
eerder om vanuit de diverse posities in het maatschappelijk debat te verkennen welke publieke
waarden relevant zijn, maar het doet geen uitspraken over de prioriteitenstelling bij de realisatie
van publieke waarden. Daarnaast wordt er, redenerend vanuit een tweetal archetypen (‘de
zuivere markt’ en ‘de zuivere bureaucratie’), getracht om een mix van beleidsinstrumenten
samen te stellen waarmee de belangrijkste publieke waarden gerealiseerd kunnen worden. Het
rapport beperkt zich tot een dergelijk inhoudelijk advies en besteedt geen verdere aandacht aan
de implementatie ervan.
Het perspectief dat we gebruikt hebben in onze analyse is dat van ‘competing values’ en
‘competing instruments’:
Er is sprake van ‘competing values’ als er door het willen realiseren of versterken van de ene
publieke waarde druk komt te staan op een andere publieke waarde. Dit is een belangrijk
gegeven als wordt nagedacht over het tegelijkertijd realiseren en borgen van meerdere publieke
waarden. Het blijkt bijna onmogelijk om alle publieke waarden gezamenlijk te optimaliseren. Wij
gaan in deze studie voor drie sectoren na of er sprake is van concurrerende waarden en of (en
zo ja hoe) hiermee rekening kan worden gehouden bij de keuze van beleidsinstrumenten.
Daarnaast kan er sprake zijn van ‘competing instruments’: concurrentie tussen instrumenten
bij het realiseren van één-en-dezelfde publieke waarde. Meer in het bijzonder duiden we op de
concurrentie tussen beleidsinstrumenten met een bureaucratische grondslag en instrumenten
met een oriëntatie op marktwerking. Marktwerking impliceert immers dat de overheid zich op
bepaalde punten terugtrekt, om ze de weg vrij te maken voor ‘de markt’, in de vorm van
meerdere aanbieders die met elkaar kunnen concurreren. De overheid zou dan minder
bureaucratisch sturen. Omdat er in de praktijk veelal sprake is van een mengvorm van
‘bureaucratie’ en ‘marktwerking’, zijn deze twee sturingsinstrumenten in hun zuivere vorm ‘naast
elkaar gezet’ (zie tabel 1.1). Met opzet is hier gekozen voor een puristische benadering. Als de
effecten van ‘zuivere componenten’ niet benoemd kunnen worden, is het immers onmogelijk om
op verantwoorde wijze te komen tot een optimale mix van de beleidsinstrumenten.
7

Tabel 1.1: Onderscheid bureaucratische sturing versus sturing door marktwerking
Bureaucratische sturing in zuivere vorm: Sturing door marktwerking in zuivere vorm:
Aansturing binnen een hiërarchische relatie:
producten/diensten worden geleverd in opdracht
van een principaal (bij publieke waarden doorgaans
de overheid). Prijsvorming wordt gedicteerd door de
principaal.
1.4 Verantwoording werkwijze en methodologie
Aansturing binnen een klant-leverancier-relatie:
producten/diensten worden verhandeld op een
markt. Prijsvorming komt tot stand langs de wetten
van vraag en aanbod.
Monopolievorming, geen concurrentie. Volledige concurrentie in een ongereguleerde markt
zonder marktimperfecties (‘invisible hand’).
Inputfinanciering, de principaal betaalt. Outputfinanciering, de klant betaalt.
Regulering processen, inputkwaliteit en
outputkwaliteit m.b.v. wet- en regelgeving.
Ontbreken van wet- en regelgeving m.b.t.
processen, inputkwaliteit en outputkwaliteit.
Wij hebben gekeken hoe publieke waarden geborgd worden bij marktwerking in de
gezondheidszorg, het onderwijs, en energie. Deze sectoren zijn gekozen omdat de discussie
rond marktwerking in deze sectoren zeer actueel is, en zich recentelijk een stelselwijziging heeft
voltrokken in deze sectoren richting meer marktwerking (met name gezondheidszorg en
energie). Binnen deze sectoren richten wij ons dan ook met name op dat deel waar de kwesties
met betrekking tot marktwerking het meest prominent zijn.
Voor elk van de drie sectoren hebben we een vergelijkbare werkwijze en opzet gehanteerd.
Steeds hebben we gebruik gemaakt van triangulatie: we hebben literatuuronderzoek gedaan,
interviews gehouden met experts en sleutelfiguren in de sectoren, en empirisch onderzoek van
derden (organisaties als de OESO, maar ook marktonderzoekers) bekeken. De opzet voor de
analyse die we voor al de drie sectoren hebben gehanteerd is weergegeven in de volgende
figuur:
8

Figuur 1.1: Onderzoeksopzet
9

2 SECTOR GEZONDHEIDSZORG
2.1 Algemeen
In deze casus staat de gezondheidszorg centraal. Sinds de laatste stelselwijziging is het
ziekenfonds afgeschaft en is aan de markt een meer sturende rol toegekend. In deze casus ligt
de focus op de ziekenhuiszorg en op de wijze waarop de publieke waarden bij deze zorg
gewaarborgd kunnen worden. De casus begint met een omschrijving van de stelselwijziging en
gaat in op de beoogde verbeteringen en de potentiële bedreigingen die marktwerking met zich
mee kan brengen. Zij eindigt met een omschrijving van maatregelen (‘het ideale
sturingsarrangement c.q. mix van marktgeoriënteerde en bureaucratische instrumenten’) die
nodig zijn om de belangrijkste publieke waarden te realiseren.
Wij hebben gesproken met de volgende experts:
• mw. drs. M. (Marjanne) Sint, voorzitter raad van bestuur Isala-klinieken
• dhr. E.G. (Evert) van Ankum, programmaleider ziekenhuizen bij de Inspectie
Gezondheidszorg
• dhr. dr. L. (Loek) Winter, zorgondernemer (eigenaar IJsselmeerziekenhuis en diagnostische
centra) 4
Daarnaast hebben we relevante literatuur verzameld en bekeken. 5
2.2 Ontwikkelingen en spelers in de zorg
Spelers in de zorg
De ziekenhuiszorg kent, naast de patiënt, de volgende spelers: het Ministerie van Financiën, het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport (VWS), de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ,
ressorterend onder VWS), de zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorg Autoriteit (voorheen de
Commissie Tarieven Gezondheidszorg).
De rol van het Ministerie van Financiën is bescheiden in deze context: zij int de belastingen
waarmee onder andere de ABWZ-zorg (‘Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’; betreft met
name de financiering van langdurige zorg zoals psychiatrische zorg, gehandicaptenzorg etc.).
De ABWZ kan gezien worden als een volksverzekering: de enige overgebleven zorgverzekering
na het aanschaffen van het ziekenfonds. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport
(VWS) subsidieert een aantal taken van zorginstellingen rechtstreeks (de ‘systeemfunctie’).
Daarnaast formuleert zij middels wet- en regelgeving het assortimentsbeleid (= de verplicht te
vergoeden handelingen door de zorgverzekeraars), het fusiebeleid (koppelen fusies van
zorginstellingen aan subsidieverstrekking) en het financieel beleid (de verhouding tussen input-
en outputfinanciering c.q. tussen financiering door de overheid en markt).
4 Loek Winter hebben we gesproken tijdens een brainstormbijeenkomst met jong VWS.
5 M. Berg (2004): Een zorgstelsel dat doelmatig hoge kwaliteit zorg produceert; F. van Eenennaam en M. Stouten (april
2007): De toekomst van het Nederlandse Zorgstelsel: Opties en rollen van zorgverzekeraars, onderzoek in opdracht
van het Ministerie van Financiën, J.L.T. Blank, R. Goudriaan & T.P. van Walderveen (maart 2002): Beheersing van de
arbeidskosten in de zorgsector in Internationaal Perspectief; De Nederlandse Bank (december 2005): DNB
Kwartaalbericht: Het nieuwe zorgstelsel internationaal vergeleken; A. Björnberg en M. Uhlir (2008): The Euro Health
Consumer Index 2008; World Health Organization (2008): The World Health Report - Primary Health Care, Now More
Than Ever; OECD (december 2008): The remuneration of general practitioners and specialists in 14 OECD countries.
10

Het ministerie beschikt naast het genoemde subsidie-instrument over een aantal andere
beleidsinstrumenten. Zij kan, in samenwerking met de Ministeries van Onderwijs en Sociale
Zaken & Werkgelegenheid, het aanbod op de arbeidsmarkt reguleren (door het stellen van
numeri fixi bij het opleiden van artsen en het verstrekken van werkvergunningen aan
buitenlandse artsen & verpleegkundigen). Daarnaast treedt zij op als opdrachtgever voor de
Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA). De Inspectie
Gezondheidszorg is verantwoordelijk voor het handhaven van het kwaliteitsbeleid. Zij heeft de
bevoegdheid om bestuurlijke boetes op te leggen, vergunningen te verstrekken en
vergunningen weer in te trekken. De Nederlandse Zorg Autoriteit treedt op als marktmeester. Zij
stelt per combinatie van diagnose en behandeling (‘DBC’) de maximum-prijs vast die een
zorgverlener mag vragen voor haar producten. Zij reguleert daarmee vooral het gedrag van
zorgverzekeraars en zorgverleners.
De zorgverzekeraars (voorheen: ook de ziekenfondsen) treden op als intermediair tussen de
patiënt en de zorgverlener. Zij maken prijsafspraken met de zorgverleners en betalen
uiteindelijk ook de rekening voor de verleende zorg (al dan niet door tussenkomst van de
patiënt). De eigenaren van zorgverzekeraars zijn over het algemeen marktpartijen. De
zorgverleners (ziekenhuizen) zijn, vrijwel zonder uitzonderingen, stichtingen. Slechts een zeer
beperkt aantal instellingen (de IJsselmeerziekenhuizen en het Slotervaartziekenhuis) zijn
volledig in private handen. Er dan is sprake van een BV of NV, zij het dat ook zij statutair geen
winst mogen maken (vastgelegd in de Wet Toelating Zorginstellingen).
De onderlinge verhoudingen tussen deze partijen zijn weergegeven in onderstaande figuur:
Figuur 2.1: Spelers en beleidsinstrumenten in de zorg
11

2.3 Beoogde effecten van marktwerking
In 2006 werd het hybride stelsel (ziekenfondsen + particuliere verzekeringen) vervangen door
een stelsel van louter, particuliere verzekeringen. Met deze stelselwijziging werd beoogd meer
marktwerking (concurrentie !), meer efficiency en meer keuzevrijheid voor de patiënt te
introduceren binnen de zorg. Om de werking van dit stelsel te doorgronden is het goed om de
kenmerken van beide stelsels op een rijtje te zetten.
Bij de vergelijking van het oude en het nieuwe stelsel, blijkt er zowel sprake te zijn van meer
markt (de overheid treedt terug als zorgverzekeraar, er wordt ruimte gecreëerd voor
concurrentie) als van meer bureaucratie (introductie van verbod op risicodiscriminatie en van
regels met betrekking tot assortiment, acceptatieplicht & verzekeringsplicht etc.). Eigenlijk is er
sinds de stelselwijziging sprake van een streng gereguleerde markt, daar waar particuliere
ziektekostenverzekeraars voorheen aanmerkelijk meer vrijheden genoten (zie tabel 2.1). Door
het verbod om winst uit te keren, de onmogelijkheid om slechte risico’s te weigeren en de
afgedwongen vormen van kruissubsidiëring is er, in potentie, slechts beperkt marktwerking
mogelijk.
Als deze geboden en verboden echter verdwijnen, kunnen de voordelen van marktwerking
volledig tot hun recht komen (maar ook de nadelen van marktwerking zullen pregnant zichtbaar
kunnen worden). Dit brengt ons bij de kernvragen van deze casus: Heeft de introductie van
marktwerking geleid tot verbeteringen? Worden alle publieke waarden gewaarborgd? Welke
type interventies (meer bureaucratisch sturing of meer sturing door de markt) zijn nodig om de
realisatie van deze publieke waarden te verbeteren? Alvorens deze vragen te beantwoorden, is
er eerst een inventarisatie van publieke waarden gemaakt.
Tabel 2.1: Het oude en het nieuwe zorgstelsel met elkaar vergeleken
Eigenschappen stelsel: Kenmerken oude stelsel: Kenmerken nieuwe stelsel:
Type zorgverzekering: Combinatie van ziekenfonds
(volksverzekering) en particuliere
ziektekostenverzekeringen,
aangevuld met de ABWZ
(volksverzekering voor bijzondere
ziektekosten).
Type financiering: Centraal vastgestelde budgetten op
‘lump sum’ basis (vanaf begin jaren
’80) c.q. outputfinanciering op
bureaucratische grondslagen
(tot/met eind jaren ’70).
Eigendomsverhoudingen
zorgverleningsinstellingen:
Eigendomsverhoudingen
m.b.t. door specialisten
geleverde zorg:
Eigendomsrechten exclusief bij
rijksoverheid, gemeentelijke
overheden en particuliere
stichtingen. In klein aantal
uitzonderingsgevallen bij
aandeelhouders.
Specialisten werkzaam in
maatschappen (met eigen winst-
en verliesrekening), ziekenhuis als
bedrijventerrein.
Uitsluitend particuliere
ziektekostenverzekeringen,
aangevuld met de ABWZ
(volksverzekering voor bijzondere
ziektekosten).
Combinatie van inputfinanciering
(primair t.b.v. systeemfunctie
zorginstellingen) en
outputfinanciering met
marktwerking (per verrichte
medische handeling).
Eigendomsrechten exclusief bij
particuliere stichtingen. In klein
aantal uitzonderingsgevallen bij
aandeelhouders (BV/NV zonder
winstoogmerk).
Specialisten werkzaam in
maatschappen (met eigen winst-
en verliesrekening), ziekenhuis als
bedrijventerrein.
12

Eigenschappen stelsel: Kenmerken oude stelsel: Kenmerken nieuwe stelsel:
Eigendomsverhoudingen
zorgverzekeraars:
Verzekeringsplicht
zorgverzekeraars?:
Acceptatieplicht
zorgverzekeraars?
Verbod op
risicodiscriminatie
zorgverzekeraars
(differentiatie premie o.b.v.
risicoprofiel)?
Vereffeningsfonds t.b.v.
zorgverzekeraars (ter
compensatie slechte
risico’s):
Verbod op winstuitkering
Zorgverleners?
Kruissubsidiëring:
Kinderen gratis
meeverzekerd?
Assortimentsbeleid m.b.t.
verplicht te verzekeren
zorg vastgesteld door
overheid?
2.4 Publieke waarden
Eigendomsrechten exclusief bij
overheid (ziekenfonds) of bij
aandeelhouders dan wel
stichtingen (particuliere
zorgverzekeraars).
Nee Ja
Alleen v.w.b. het ziekenfonds, niet
v.w.b. particuliere
ziektekostenverzekering.
Eigendomsrechten bij
aandeelhouders of stichtingen (alle
zorgverzekeraars).
Ja
Nee Ja
Nee Ja
Ja Ja
Alleen v.w.b. het ziekenfonds, niet
v.w.b. particuliere
ziektekostenverzekering.
Alleen v.w.b. het ziekenfonds, niet
v.w.b. particuliere
ziektekostenverzekering.
Ja
Basisassortiment met alle
noodzakelijke medische
handelingen vastgesteld voor alle
ziektekostenverzekeraars.
Daarnaast mogelijkheid om alle
overige zaken vrijwillig bij te
verzekeren.
Na het bestuderen van de diverse opinies rondom de stelselwijziging, is een achttal publieke
waarden geïdentificeerd. Na het raadplegen van opiniebladen, internet fora en een klein aantal
wetenschappelijke publicaties is gebleken dat met name deze publieke waarden de voor- en
tegenstanders van marktwerking verdelen. De voorstanders zien vooral kansen om de realisatie
van deze publieke waarden positief te beïnvloeden, terwijl de tegenstanders van marktwerking
vooral bedreigingen ten aanzien van de realisatie van deze publieke waarden veinzen. In
onderstaand overzicht is gepoogd de diverse spanningsvelden zichtbaar te maken.
De publieke waarde ‘betaalbaarheid’ domineert het debat. De betaalbaarheid van de
gezondheidszorg was de aanleiding om de eerder genoemde stelselwijziging door te voeren.
De meningen over de bijdragen van marktwerking aan de realisatie van dit doel lopen echter
sterk uiteen.
De voorstanders van marktwerking betogen dat de markt inefficiency saneert. Zorgaanbieders
met teveel overhead c.q. te veel staf worden ‘uit de markt gedrukt’. Hetzelfde zou gelden voor
13

zorgaanbieders met een veel te lage arbeidsproductiviteit. Ook wijzen zij op de perverse
prikkels die uitgingen van het oude bekostigingssysteem. Het oude systeem (geënt op het
financieren van de output tegen centraal vastgestelde tarieven) zou overproductie stimuleren,
het zoeken naar oplossingen voor structurele kwaliteitsproblemen ontmoedigen (want ook
symptoombestrijding wordt beloond, heropnames leverden geld op) en de zorg voor chronisch
zieken verwaarlozen (want makkelijk behandelbare ziektebeelden leverden een grote bijdrage
aan de productieomvang). Marktwerking in het nieuwe systeem zou dit moeten vermijden.
De tegenstanders van marktwerking betwijfelen of het concept überhaupt van de grond komt. Zij
wijzen op effecten als de geringe prijselasticiteit (het prijsmechanisme werkt niet want ‘men
bezuinigt niet op zijn gezondheid’), dat wil zeggen op de onmogelijkheid om met prijsbeleid het
gedrag van de zorgconsument te reguleren (er zijn geen incentives om de zorgvraag te
dempen). Ook wordt er gewezen op marktimperfecties (het ontbreken van concurrentie in
bepaalde regio’s, niet transparante prijs/kwaliteitsverhoudingen). Ook vrezen zij dat het concept
zichzelf te gronde zal richten. De voortdurende druk op kostenverlaging zal dan leiden tot fusies
van zorginstellingen en zorgverzekeraars waardoor oligopolies of zelfs monopolies zullen
ontstaan. Tenslotte merken zij op dat het probleem van de steeds duurder wordende zorg niet
te wijten is aan een gebrek aan marktwerking maar aan exogene factoren als de vergrijzing en
de introductie van nieuwe behandelmethoden. Hoogleraar Rick van der Ploeg (IUE) claimt zelfs
dat 1/3 van de zorguitgaven voor rekening komt voor mensen in hun laatste levensjaar (in de
vorm van dure, levensverlengende operaties) ) 6 .
Opvallend is dat de tegenstanders van marktwerking in de zorg, de financiering van de zorg
formuleren als een ‘zero sum game’. Een betere realisatie van (een groter aantal) publieke
waarden is dan alleen mogelijk als er meer geld wordt geïnvesteerd in de zorg. Als de macrouitgaven
in een zorgsysteem gelijk blijven, gaat een verbetering van de ene publieke waarde
altijd ten koste van een andere waarde. De voorstanders van marktwerking zien vooral win-winsituaties
ontstaan: door meer marktwerking toe te laten ontstaan er incentives om de
gerealiseerde waarde per geïnvesteerde euro te vergroten. Aldus zou een groter aantal
publieke waarden gerealiseerd moeten kunnen worden.
Het debat over de publieke waarde ‘betaalbaarheid’ gaat naadloos over in de discussie over de
publieke waarde ‘toegankelijkheid’. Voorstanders van marktwerking noemen de mogelijkheid
om extra risico’s te verzekeren (wie een uitgebreidere dekking wil, betaalt meer premie) en
gruwen van de assortimentsbeperkingen in het zorgaanbod die de overheid oplegt.
Tegenstanders van marktwerking constateren dat het concept, in het meest gunstige geval, leidt
tot een voldoende groot aanbod in de zorgsector dat evenwel alleen toegankelijk is voor
diegenen die het kunnen betalen en spreken over ‘Amerikaanse toestanden’.
De publieke waarde ‘garantie van het aanbod in de zorg’ verdeelt de voor- en tegenstanders
van marktwerking in sterke mate. De voorstanders van marktwerking geven aan dat budget
geen remmende factor bij het vaststellen van het zorgaanbod meer zal zijn. Er ontstaat meer
ruimte om zelden voorkomende ziektebeelden te behandelen en zeer kostbare behandelingen
te bekostigen (‘Wie betaalt, bepaalt’). Maar ook gevolgkosten (bijv. omzetverlies door zieke
werknemers) kunnen een grotere rol gaan spelen. Als een werkgever meer wil betalen om de
wachttijd van een zieke werknemer te bekorten, dan zal de markt deze ruimte bieden (desnoods
door deze patiënt voor behandeling naar het buitenland te sturen). Tegenstanders van
6 Rick van der Ploeg, 2005, INFinance, nr, 9 Zorgspecial: Nieuw zorgstelsel is gedoemd om te mislukken
14

marktwerking vrezen echter vooral verdringingseffecten. De solidariteit tussen ‘rijk’ en ‘arm’
wordt dan aangetast door rendementscriteria (bijv. doordat prioriteit gegeven wordt aan
patiënten die meer kunnen en willen betalen voor een behandeling). Ook vrezen zij dat de markt
‘de krenten uit de pap zal halen’ en niet lucratieve marktsegmenten links zal laten liggen. Het
aanbod verschraalt dan, zelden voorkomende of zeer kostbare behandelingen worden niet
meer aangeboden c.q. zijn onverzekerbaar.
De publieke waarde ‘innovatie’ wordt vooral genoemd door de voorstanders van marktwerking.
Zij beredeneren dat de druk om tot kostenverlaging te komen zal leiden tot procesinnovatie
terwijl de druk op kwaliteitsverhoging zal leiden tot productinnovatie. De ontwikkeling van
nieuwe behandelmethoden wordt dan niet meer gehinderd door bureaucratische mechanismen
(kortere ‘time-to-market’ bij introductie nieuwe behandelmethoden).
De publieke waarde ‘kwaliteit’ wordt door voor- en tegenstanders van marktwerking in het
debat gebracht. De voorstanders van marktwerking roemen de keuzevrijheid van de
consument. Als gevolg van marktwerking gaan zorginstellingen concurreren op kwaliteit. Door
het publiceren van rankings op het internet met betrekking tot de kwaliteit van de geleverde zorg
kan de zorgconsument dan een keuze maken voor het beste zorgaanbod. De tegenstanders
verwachten vooral dat marktwerking zal leiden tot meer spreiding in de kwaliteit van de zorg. Er
zullen dan eersterangs, tweederangs, derderangs en vierderangs zorginstellingen ontstaan.
Een gedifferentieerd aanbod gaat aldus ten koste van de solidariteit tussen de verschillende
bevolkingsgroepen (‘rijk’ en ‘arm’).
De publieke waarde ‘acceptabele wachtlijsten’ heeft, sinds Pim Fortuyn zich hier over uitsprak
in de ‘Puinhopen van Paars’, een prominente plaats gekregen in het debat. Daarbij is vooral
betoogd dat de overmaat aan regels en een gebrek aan aandacht voor de menselijke maat het
probleem van de wachtrijen onoplosbaar maakten. Voorstanders van marktwerking betogen dat
de markt deze vorm van ineffectiviteit zal saneren, terwijl tegenstanders van marktwerking
vooral betogen dat er meer geld in deze zorg geïnvesteerd zal moeten worden om het probleem
de wachtrijen te kunnen oplossen.
De publieke waarde ‘continuïteit in de sector’ is vooral geagendeerd door de Socialistische
Partij. Zij betoogt dat marktwerking zal leiden tot een verloedering van de sector. Zij vreest
vooral een neerwaartse druk op de lonen van het verplegend personeel. Deze neerwaartse druk
zal dan leiden tot een onaantrekkelijk arbeidsklimaat en uiteindelijk tot een uitstroom van
personeel uit de sector. De sector zal dan onderbemand raken waardoor het zorgaanbod zal
verschralen. De voorstanders van marktwerking wijzen vooral op het nivellerende effect van
CAO’s en andere, collectieve arrangementen. Zij betogen dat excellerende zorgprofessionals
beter beloond zullen worden omdat zij niet gezien zullen worden als een kostenpost, maar
beoordeeld zullen worden op hun bijdrage aan de kwaliteit & de productiviteit van het
betreffende zorgsysteem.
Ook de publieke waarde ‘klant- c.q. mensgerichtheid’ is geagendeerd door de Socialistische
Partij. Zij vreest dat de druk op de lonen ten gevolge van marktwerking ook zal leiden tot
‘minder handen aan het bed’ waardoor de patiënt de dupe zal worden van het streven naar ‘kille
efficiency’. De beschikbare tijd om een patiënt effectief te kunnen behandelen of verzorgen zal
dan alleen maar afnemen, terwijl er voor persoonlijke aandacht (‘praatje pot’) al helemaal geen
tijd meer zal zijn. De voorstanders van marktwerking wijzen vooral op de kansen voor het
individu. Wie extra luxe wenst tijdens zijn behandeling bij een zorginstelling, kan daarvoor
15

gewoon betalen. Ook voorspellen zij dat zorgverzekeraars zich steeds meer manifesteren als
zorgmakelaars. Zij wijzen hun cliënten de weg naar de snelste c.q. beste zorgaanbieder en
formuleren aanvullende arrangementen voor behandelingen in het buitenland of een ziekenhuis
‘ver weg in Nederland’. De centrale waarde in dit discours is de mogelijkheid om meer
maatwerk te bieden.
2.5 Invloed marktwerking en bureaucratie op publieke waarden
Competing instruments. In paragraaf 2.4 bleek al dat publieke waarden niet automatisch het
beste zijn gewaarborgd door het introduceren van meer marktwerking. Wanneer economische
theorieën over marktwerking & publieke sturing worden geprojecteerd op de specifieke
kenmerken van de zorgsector, is een voorspelling te maken van het mechanisme (bureaucratie
of markt) waarmee de betreffende publieke waarde het beste gerealiseerd kan worden.
De publieke waarde ‘betaalbaarheid van de gezondheidszorg’ kan, als het gaat om de
microbetaalbaarheid (betaalbaarheid van individuele diensten), in theorie het beste worden
gerealiseerd met behulp van het marktmechanisme. Door ‘invisible hand’–mechanismen zullen
te dure zorgaanbieders immers ‘de markt uitgedrukt’ worden. Zolang er sprake is van een goed
functionerende markt, kunnen met behulp van dit mechanisme de beste prijs-kwaliteitverhoudingen
gerealiseerd worden.
Niet voor alle diensten in de gezondheidszorg bestaat er echter een perfecte markt. Voor
sommige marktsegmenten (lees: diagnoses-behandel-combinaties) is de markt te klein (lees: er
is te weinig vraag) waardoor zij niet kosteneffectief bediend kunnen worden. In dergelijke
gevallen zou het zorgaanbod verdwijnen als er sprake was van ‘zuivere marktwerking’. Omdat
er kruissubsidiëring (subsidiëren van de levering van verliesgevende producten met de
verkoopopbrengsten van winstgevende producten) plaatsvindt, kan echter ook in de vraag naar
deze verliesgevende producten worden voorzien. Kruissubsidiëring is mogelijk omdat
zorgconsumenten niet rechtstreeks inkopen bij een zorgverlener, maar premie betalen aan een
zorgverzekeraar (die de zorg inkoopt voor al haar verzekerden). Zorgverzekeraars hebben er,
zolang er geen sprake is van monopolievorming, belang bij om de premie van hun
verzekeringen laag te houden. Zij zullen kruissubsidiëring dan ook alleen toepassen als markt of
overheid van marktpartijen verlangen dat zij een compleet assortiment voeren. In een
bureaucratische systeem is er in het geheel geen incentive om de winstgevendheid van een
bepaald product te bepalen. Winstgevendheid en opbrengsten spelen immers geen rol in een
setting waarin marktwerking (= concurrentie) ontbreekt. Uiteindelijk is de markt dan efficiënter:
Of zij zorgt ervoor dat in een bepaalde consumentenvraag niet kan worden voorzien (dit komt
de macrobetaalbaarheid ten goede) of zij past de meest efficiënte vorm van kruissubsidiëring
toe.
De macrobetaalbaarheid (betaalbaarheid van het gezondheidszorgstelsel als geheel) is van
belang als zorgcapaciteit schaars is. Ethische kwesties rondom het uitvoeren van
levensduurverlengende operaties bij terminale patiënten, het voorschrijven van dure medicijnen
met een beperkt effect, het stoppen met zinloze medische handelingen 7 en het voorkomen van
kwaliteitsproblemen (‘voorkomen van fouten is beter dan ervan te genezen’) spelen dan een
grote rol. De markt houdt echter maar in beperkte mate rekening met ethiek en zal, in eerste
7 Zinloze medische handelingen betreffen die handelingen waarvan het nut niet onomstotelijk vastgesteld kan worden
maar waarvoor desondanks wel een consumentenvraag bestaat.
16

instantie, proberen in te spelen op een bepaalde consumentenvraag. Door ‘invisible hand
mechanismen’ zal zij bovendien proberen om die vraag zo efficiënt mogelijk in te vullen. De
markt kent echter geen natuurlijke mechanismen om tot vraagdemping te komen. Uiteindelijk is
de kans dan groot dat het stelsel, gelet op de geringe prijselasticiteit in de consumentenvraag,
dan toch fors duurder wordt (maar de vraag is of dat erg is, de consument krijgt immers meer
‘waarde’ voor zijn geld). Bureaucratische mechanismen zijn daarentegen minder efficiënt maar
wel prima geschikt om, langs de weg van wet en regelgeving (in casu door het aanbrengen van
beperkingen in het vergoedingenbeleid), tot vraagdemping te komen. Op het punt van de
macrobetaalbaarheid scoort bureaucratische sturing dus beter.
Voorlopige conclusie 1:
De publieke waarde ‘betaalbaarheid van de gezondheidszorg’ kan, als het gaat om de
‘microbetaalbaarheid’, het beste gewaarborgd worden met behulp van marktmechanismen. Als
het gaat om ‘macrobetaalbaarheid’ bieden bureaucratische mechanismen (regels!) echter meer
mogelijkheden om de realisatie van deze publieke waarde te waarborgen.
In het Nederlandse stelsel lijken de beste eigenschappen van beide stuurinstrumenten verenigd
te zijn: de betaalbaarheid op micro niveau kan gereguleerd worden door marktwerking, terwijl
de betaalbaarheid op macroniveau gewaarborgd kan worden door bureaucratische maatregelen
(assortimentsbeleid waarin onnodig dure medische behandelingen niet in het basisassortiment
opgenomen worden). Deze publieke waarde lijkt, na de stelselwijziging, dan ook niet onder druk
te staan.
De publieke waarde ‘toegankelijkheid van de gezondheidszorg’ lijkt in eerste instantie het
beste gerealiseerd te kunnen worden met behulp van bureaucratische sturing (regels over
welke groepen toegang hebben tot welke typen zorg). In dergelijke arrangementen is het
mogelijk om de toegang tot de zorg te verzekeren via inkomensafhankelijke, collectieve
zorgverzekeringen en het uitvaardigen van een discriminatieverbod (geen mogelijkheden om
hetzij minder draagkrachtige patiënten, hetzij patiënten met een slecht risicoprofiel te weren). Bij
een dergelijke collectieve zorgverzekeraar is er sprake van afgedwongen solidariteit. Relatief
gezonde verzekerden betalen mee aan de zorg voor relatief ongezonde verzekerden en relatief
rijke verzekerden betalen mee aan de zorg voor relatief arme verzekerden. Aldus wordt bereikt
dat iedereen in gelijke mate toegang heeft tot de zorg. Het nadeel van dergelijke arrangementen
is dat de marktwerking verstoord wordt (zorg kan niet tegen de laagst mogelijke prijs worden
aangeboden), terwijl er ook sprake is van assortimentsbeperkingen (zorg die niet in de regels
genoemd wordt, wordt niet vergoed en meestal ook niet aangeboden).
De publieke waarde ‘garantie van het aanbod in de zorg’ lijkt daarentegen het beste met
behulp van een marktmechanisme gerealiseerd te kunnen worden. Bij volledige marktwerking
worden immers geen assortimentsbeperkingen opgeworpen. Zolang iemand bereid is om een
bepaalde prijs te betalen, zullen ‘invisible hand’-mechanismen er voor zorgen dat er ook een
aanbod is om in deze vraag te kunnen voorzien. Voor wie het kan betalen, zal er dus altijd
voldoende zorg zijn (al zal die zorg niet altijd dicht bij huis gevonden kunnen worden, regionale
markten zijn soms te klein om efficiënt bediend te kunnen worden door de markt). Minder
draagkrachtigen zullen, bij een volledig vrije markt, echter beperkt of zelfs helemaal geen
toegang hebben tot het zorgaanbod. Slechts in gevallen waar de zorgcapaciteit onbegrensd is
en arbeid in de zorg nagenoeg niets kost, kunnen aanbieders in de markt hun prijsbeleid
afstemmen op de draagkracht van de patiënt. Aldus kan ook het laatste stukje omzet nog
binnengehaald worden en heeft iedereen toegang tot de zorg (aan dit tweetal condities werd,
17

ironisch genoeg, alleen in de voormalige Oostbloklanden voldaan). De bureaucratie biedt
daarentegen mogelijkheden om de werking van het prijsmechanisme, middels wet- en
regelgeving of subsidies, te verstoren zodat minder draagkrachtigen toch nog toegang hebben
tot noodzakelijke geachte zorgvoorzieningen.
Voorlopige conclusie 2:
De publieke waarde ‘toegankelijkheid van de gezondheidszorg’ en ‘garantie van het aanbod in
de zorg’ kunnen met behulp van bureaucratische mechanismen beter gewaarborgd worden dan
via marktmechanismen als het gaat om de levering van gestandaardiseerde producten. Zodra
het gaat om zorg die niet in het standaard assortiment voorkomt, biedt de markt meer
mogelijkheden. Verder blijken de publieke waarden ‘toegankelijkheid van de gezondheidszorg’
en ‘prijs van de geleverde zorg’ competing values te zijn (de mogelijkheden om de toegang tot
de zorg te reguleren gaan ten koste van de prijsvorming, terwijl op geliberaliseerde markten het
ruime aanbod aan zorg voor bepaalde groepen onbetaalbaar dreigt te worden).
In het Nederlandse stelsel lijken de goede eigenschappen van beide stuurinstrumenten
verenigd te zijn: De ‘toegankelijkheid’ en de ‘garantie van het aanbod’ worden gewaarborgd met
behulp van bureaucratische sturinginstrumenten (acceptatieplicht, verbod op risicodiscriminatie,
breed basisassortiment) terwijl het systeem toch nog prikkels bevat om een zorgaanbod te
genereren dat niet wordt afgedekt in het basisassortiment (door de mogelijkheid te bieden om
minder voorkomende risico’s bij te verzekeren). Ook deze publieke waarde lijkt, na de
stelselwijziging, niet onder druk te staan.
De publieke waarde ‘kwaliteit van het zorgaanbod’ kan in theorie het beste gerealiseerd
worden met behulp van marktmechanismen. Kwalitatief goede zorg is bij dergelijke
mechanismen altijd beschikbaar voor wie het kan betalen, terwijl kwalitatief ondermaats
presterende zorgaanbieders na verloop van tijd ‘vanzelf de markt uitgedrukt worden’. Aldus
sanctioneren ‘invisible hand’ mechanismen het leveren van slechte kwaliteit. Bij een lage
discrepantietolerantie ten aanzien van zorgkwaliteit (het leveren van een slechte kwaliteit is dan
ook op de korte termijn onacceptabel), mag echter verondersteld worden dat vooraf
maatregelen van bureaucratische aard geëist zullen worden (kwaliteitsinspectie,
kwaliteitsborging, certificering). Omdat een goede gezondheid door menigeen ervaren wordt als
één van de belangrijkste zaken in het leven, mag aangenomen worden dat deze
discrepantietolerantie praktisch nihil is. Uiteindelijk zijn bureaucratische sturingsmiddelen dan
superieur ten opzichte van marktmechanismen omdat zij de meeste zekerheid bieden.
Voorlopige conclusie 3:
De publieke waarde ‘kwaliteit van het zorgaanbod’ kan met behulp van bureaucratische
mechanismen beter gewaarborgd worden dan via marktmechanismen omdat zij op de korte
termijn meer zekerheid bieden.
Het Nederlandse stelsel wordt gekenmerkt door marktwerking (onder meer gestimuleerd door
het publiceren van de prestaties van zorginstellingen op internet) maar kent, in de vorm van een
Inspectie Volksgezondheid, wel een aantal bureaucratische waarborgen om excessen te
voorkomen. Ook deze publieke waarde lijkt niet onder druk te komen te staan door de
stelselwijziging.
18

De publieke waarde ‘waarborging innovatie van behandelmethoden en -technieken’ kan in
theorie het beste gerealiseerd worden met behulp van marktmechanismen. Zolang er een
‘business case’ (acceptabele terugverdientijd bij investeringen) is, zal er op de markt kapitaal
aangetrokken kunnen worden om innovatie te financieren. Bij bureaucratische mechanismen
(subsidiëren van innovatie door de overheid) geldt dit niet zondermeer. De beperkte omvang
van kasbudgetten kan er dan voor zorgen dat kansrijke investeringen (lees: investeringen met
een hoog innovatiepotentieel en een korter terugverdientijd) niet gedaan worden.
Voorlopige conclusie 4:
De publieke waarde ‘waarborging innovatie van behandelmethoden en -technieken’ kunnen met
behulp van marktmechanismen beter gewaarborgd dan via bureaucratische mechanismen
omdat innovatie niet geremd wordt door beperkingen in het beschikbare budget.
Het Nederlandse stelsel kent, na de stelselwijziging, geen bureaucratische belemmeringen
meer om innovatieve behandelmethoden- en technieken te introduceren binnen
zorgarrangementen (door de mogelijkheid om innovatieve behandelmethoden op te nemen in
een aanvullende verzekering). De realisatie van deze publieke waarde zou dus juist verbeterd
moeten worden door de stelselwijziging.
De publieke waarde ‘acceptabele omvang wachtlijsten in de zorg’ kan in theorie het beste
gerealiseerd worden met behulp van marktmechanismen. Zolang te lange wachttijden leiden tot
omzetderving (weglopen van klanten naar binnen- of buitenlandse concurrentie), zullen
‘invisible hand’-mechanismen er voor zorgen dat de wachttijden beperkt blijven. In een
bureaucratisch systeem vormen de wachttijden in de zorg de resultante van planmatige
aannamen over de verhouding tussen vraag naar en aanbod van zorgcapaciteit. Omdat het
aanbod, door budgettaire begrenzingen, niet mee kan groeien met de vraag zullen de
wachttijden in een dergelijk systeem minder snel kunnen afnemen.
Voorlopige conclusie 5:
De publieke waarde ‘acceptabele omvang wachtlijsten in de zorg’ kan met behulp van
marktmechanismen beter gewaarborgd dan via bureaucratische mechanismen omdat het
evenwicht tussen vraag en aanbod naar zorg sneller hersteld kan worden.
Het Nederlandse stelsel kent, na de stelselwijziging, minder bureaucratische belemmeringen
om het evenwicht tussen vraag en aanbod naar zorg te herstellen. De realisatie van deze
publieke waarde zou juist verbeterd moeten worden door de stelselwijziging.
De publieke waarde ‘verzekeren continuïteit in de zorg c.q. het creëren van een
aantrekkelijk werkklimaat voor zorgprofessionals’ kan in theorie het beste gerealiseerd
worden met behulp van marktmechanismen. De loonruimte van een zorgprofessional wordt bij
een dergelijk mechanisme bepaald door zijn bijdrage aan de totale winst (hoe groter de
bijdrage, hoe groter de loonruimte). In een bureaucratisch systeem wordt de beschikbare
zorgcapaciteit planmatig gefixeerd terwijl de loonruimte begrensd wordt door het beschikbare
budget van de zorgaanbieder. Omzetgroei wordt in een dergelijk systeem begrensd door de
aanwezige zorgcapaciteit, waarbij er sprake kan zijn van omzetderving. Hierdoor kan de
loonruimte van zorgprofessionals niet meegroeien met een stijging in de vraag naar zorg.
19

Voor beide systemen geldt overigens dat vraag en aanbod naar zorgcapaciteit niet alleen
bepaald wordt op de zorgmarkt zelf. Als het aanbod op de arbeidsmarkt van zorgprofessionals
krap is, wordt de loonruimte voor zorgprofessionals bepaald door vraag en aanbod op deze
markt.
Voorlopige conclusie 6:
De publieke waarde ‘verzekeren continuïteit zorg & het creëren van een aantrekkelijk
werkklimaat voor zorgprofessionals’ zijn bij marktmechanismen beter gewaarborgd dan bij
bureaucratische mechanismen, omdat de loonontwikkeling niet begrensd wordt door
gelimiteerde budgetten of gelimiteerde groeimogelijkheden.
Het Nederlandse stelsel kent, na de stelselwijziging, niet minder bureaucratische
belemmeringen om tot een ongeremde loonontwikkeling te komen (omdat arbeidsvoorwaarden
van het personeel nog steeds via CAO’s worden vastgesteld). Deze publieke waarde staat dus
nog steeds onder druk.
De publieke waarde ‘mensgericht c.q. klantgerichtheid in de zorg’ wordt het in theorie het
minst goed gerealiseerd met bureaucratische mechanismen. Bij deze mechanismen hoeft de
tijd die beschikbaar is voor persoonlijke aandacht voor patiënten op geen enkele wijze
gerelateerd te zijn aan de output van het zorgsysteem (omzet !). Bij marktmechanismen zal er
tijd geïnvesteerd worden in persoonlijke aandacht voor patiënten als de patiënt daar extra voor
wil betalen (denk aan ‘kraamhotels’) of als deze tijdsbesteding een gunstige invloed heeft op het
ziekteverloop (c.q. op behandelkosten of gemiddelde verpleegduur). Daarbij zullen ‘invisible
hand’-mechanismen er steeds voor zorgen dat er differentiatie in kwaliteits- en prijsniveaus
ontstaat (de consument bepaalt zelf hoeveel hij voor kwaliteit wil betalen). Bij bureaucratische
mechanismen zal het kwaliteitsniveau minder variaties kennen maar heeft de patiënt
tegelijkertijd ook minder te kiezen.
Voorlopige conclusie 7:
De publieke waarde ‘mensgericht c.q. klantgerichtheid in de zorg’ kan met behulp van
marktmechanismen het best gewaarborgd worden omdat ‘invisible hand’-mechanismen het
ontstaan van diversiteit in de kwaliteit van de geleverde zorg (onder meer tot uiting komend in
‘mensgerichtheid’) bevorderen. De zorgconsument heeft in de markt meer keuzevrijheid en een
zelfbeschikkingsrecht dat in een bureaucratisch systeem ontbreekt.
Het Nederlandse stelsel kent, na de stelselwijziging, minder beperkingen om diversiteit in het
zorgaanbod te creëren (door de mogelijkheid om extra wensen ten aanzien van de geleverde
zorg op te nemen in een aanvullende verzekering). De druk op deze publieke waarde zou dus
moeten afnemen.
Competing values. In de zorg lopen de meeste publieke waarden parallel. De publieke
waarden ‘toegankelijkheid’, ‘garantie van het aanbod’, ‘kwaliteit’, ‘innovatie’, ‘korte wachtrijen’ en
‘mensgerichtheid’ concurreren niet met elkaar. Wel concurreren zij allemaal met de publieke
waarde ‘betaalbaarheid’. Het optimaliseren van het zorgstelsel kent dus vooral financiële
beperkingen; het is maar in beperkte mate mogelijk om de prestaties van een zorgstelsel te
vergroten als de kosten van het zorgstelsel geminimaliseerd moeten worden.
20

Met behulp van deze analyse zijn de sterke en zwakke punten van beide mechanismen in kaart
gebracht zodat, na een empirische toetsing van deze theorie, vastgesteld kan worden met
welke mix van ‘marktwerking’ en overheidsregulering de genoemde publieke waarden het beste
gewaarborgd kan worden.
2.6 Inzet van beleidsinstrumenten
Uit de voorlopige conclusies blijkt dat de mogelijkheden om publieke waarden te realiseren, in
theorie althans, door de stelselwijziging worden vergroot. Slechts bij de publieke waarde ‘het
creëren van een aantrekkelijk werkklimaat voor zorgprofessionals’ wordt voorspeld dat de
stelselwijzing noch tot verbeteringen, noch tot verslechteringen zullen leiden. In deze paragraaf
worden deze voorspellingen getoetst aan de empirie, waarbij geïdentificeerd zal worden welke
publieke waarden daadwerkelijk onder druk staan. In die gevallen zal een alternatieve inzet van
beleidsinstrumenten voorgesteld worden. De volgende waarnemingen zijn gedaan:
Marktwerking: de scherpe kantjes zijn eraf gehaald. Door het voeren van een
verzekeringsplicht, het voeren van een acceptatieplicht (onmogelijkheid weren ‘slechte risico’s’),
het toepassen van kruissubsidiëring en het verbod om winst uit te keren door zorginstellingen,
worden de publieke waarden ‘toegankelijkheid van de zorg’ en ‘garantie van het aanbod in de
zorg’ niet bedreigd in het Nederlandse stelsel. Door het opnemen van deze bureaucratische
waarborgen, is een aantal potentiële excessen van marktwerking al bij voorbaat voorkomen.
Daarbij is het wel de vraag of het verminderen van schadelijke neveneffecten niet ten koste is
gegaan van de beoogde effecten (kostenverlagingen, meer keuzevrijheid, meer concurrentie).
Het stelsel is daardoor niet onbetaalbaar geworden. Van ‘Amerikaanse toestanden’ (ruim en
kwalitatief goed zorgaanbod, onbetaalbaar stelsel, geen toegang voor grote groepen mensen)
is, door de hiervoor genoemde maatregelen, in Nederland geen sprake. Interessant in dit
verband is de observatie van Marjanne Sint (voorzitter raad van bestuur Isala klinieken). Zij stelt
dat er in de VS sprake is van een neerwaartse spiraal. Doordat mensen niet verzekerd zijn,
gaan mensen alleen als zij ernstig ziek zijn naar het ziekenhuis. Hierdoor blijven alleen de
moeilijke c.q. kostbare ‘gevallen’ over waardoor de gemiddelde behandelkosten stijgen.
Hierdoor worden de premies voor de zorgverzekering nog duurder, waardoor nog minder
mensen toegang hebben tot de zorg etc. Door de acceptatieplicht en de verzekeringsplicht in
het Nederlandse stelsel, zal een en ander hier echter niet snel voorkomen.
Maar van echte marktwerking is nog nauwelijks sprake. De marktwerking in het
Nederlandse zorgstelsel is niet alleen genivelleerd door het weghalen van de eerder genoemde
‘scherpe kantjes’, maar ook door een aantal inrichtingskenmerken. Zo is het merendeel (90%)
van de reguliere inkomsten van een ziekenhuis niet afkomstig uit het onderhandelingsresultaat
met de zorgverzekeraars (het ‘B-segment’), maar wordt het rechtstreeks bepaald door de
overheid (het ‘A-segment’). In dit zogenaamde A-segment gaat het om de vergoeding die de
zorginstelling ontvangt voor onder meer het aanhouden van haar beschikbaarheidsfunctie, voor
de eerste polikliniekbezoeken en voor het aantal verpleegdagen in het betreffende ziekenhuis.
Dit deel van de inkomstenstroom wordt dus op bureaucratische grondslagen gefinancierd
(inputfinanciering). In het B-segment (10%) waarin een groot deel van de specialistische
handelingen gefinancierd wordt, is er wel sprake van marktwerking (zij het dat de Nederlandse
Zorg Autoriteit een maximum prijs heeft vastgesteld voor iedere verrichting). Op basis van
diagnose-behandel-combinaties (DBC’s) kunnen zorginstellingen en zorgverzekeraars onderling
21

een prijs overeenkomen. Alleen is er bij een algemeen ziekenhuis al gauw sprake van zo’n
35.000 DBC’s waardoor het ondoenlijk is om tijdig, tegen lage transactiekosten, een prijs voor
iedere DBC vast te stellen. Vaak worden deze prijzen daarom pas achteraf vastgesteld (soms 2
jaar later!) terwijl zorginstellingen voorfinanciering toepassen. Anders gesteld: door een
bureaucratische regel (‘iedere DBC moet geprijsd worden’) is het prijsmechanisme helemaal
niet van invloed op de te verrichten transactie. 8 ].
De markt blijkt bovendien geen panacee. Voor- en tegenstanders wijzen eensgezind op de
onmogelijkheid om overal marktwerking te introduceren. Marktwerking is volgens hen
nauwelijks mogelijk in dunbevolkte gebieden: het volume van een aantal medische handelingen
is te klein om efficiënt door de markt bediend te kunnen worden (volgens zowel een
zorgondernemer als een vertegenwoordiger van de gevestigde orde). Daarnaast blijkt de
consument helemaal niet zoveel behoefte te hebben aan keuzevrijheid, hij/zij geeft in de regel
de voorkeur een zorginstelling dichtbij hem/haar in de buurt (waarbij zorgverzekeraars
nauwelijks beperkingen opleggen ten aanzien van de keuzevrijheid). Zorginstellingen blijken
zich, met hun ‘marketinginspanningen’, dan ook niet op de consument te richten maar op de
huisarts die hem doorverwijst naar een specialist. Er is dus wel sprake van enige marktwerking,
maar het gedrag van de zorgconsument wordt er niet mee gestuurd. Zorgverzekeraars
proberen hierop in te spelen, door het eigen risico kwijt te schelden als hun verzekerden kiezen
voor een door hen geselecteerde zorginstelling. 9
En toch zijn de gevolgen van marktwerking wel merkbaar …. Ondanks de constatering dat
er maar beperkt sprake is van marktwerking, blijkt er wel degelijk sprake te zijn van een
significant effect op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Niet altijd komt dat
effect tot uiting in de vorm van prijsconcurrentie, maar ook in de vorm van concurrentie op
logistieke aspecten (wachttijden, bereikbaarheid, doorlooptijden in het behandelproces). Deze
constatering is gebaseerd op de volgende waarnemingen. 10
(1) Er is met name een felle concurrentie waargenomen op de werkvelden waar van
marktwerking het meeste verwacht mag worden, namelijk op het terrein van de diagnostische
handelingen (bijv. radiodiagnostiek, laboratoriumonderzoeken). Dit marktsegment wordt
gekenmerkt door hoge volumina en veel gestandaardiseerde handelingen (en dus ook door
weinig maatwerk dat per definitie kostbaar is). Private aanbieders richten zich met name op dit
segment. De gevestigde orde (publieke zorgverleners) reageert hier heftig op (‘wij laten ons niet
uit de markt drukken’) en ontplooit vervolgens initiatieven om tot kostenverlaging te komen.
(2) Ook is er veel meer concurrentie waargenomen bij de ‘geïsoleerde specialismen’ (= het
medische circuit waarbij de behandeling van de patiënt geen multidisciplinaire aanpak vergt,
zoals dermatologie of oogheelkunde). Dit marktsegment is eveneens een ‘doelwit’ van
nieuwkomers uit de private sfeer. Ook dit ontlokt reacties bij de gevestigde orde. Binnen
bestaande zorgverleningsinstellingen worden ten behoeve van deze specialismen, ‘bedrijfjes
binnen het bedrijf’ gecreëerd (profitcenters waarbinnen men een eigen verantwoordelijkheid
voor de winst- en verliesrekening heeft). Deze interne verzelfstandigingen hebben onder meer
geleid tot klantvriendelijker gedrag. Zo zijn de betreffende poliklinieken niet alleen tijdens
kantooruren geopend maar ook in de avonduren. De zorgconsumenten hoeven dus geen verlof
8 Bron: Interviews met Marjanne Sint en Loek Winter.
9 Bron: Interviews met Marjanne Sint, Loek Winter en Evert van Ankum.
10 Bron: Interviews met Marjanne Sint en Loek Winter.
22

meer op te nemen om de specialist te bezoeken, waardoor hun werkgevers minder
productiviteitsverliezen kennen.
(3) Daar waar wel sprake is van een multidisciplinaire aanpak bij de behandeling van een
patiënt (in casu daar waar meerdere specialismen betrokken zijn bij de behandeling van een
patiënt), is er tevens sprake van een grote logistieke complexiteit (= het probleem van een groot
aantal wederzijdse afhankelijkheden in de doorlooptijd van behandelprocessen ten gevolge van
een beslag op gemeenschappelijke capaciteitsbronnen). In deze situatie is een toenemende
aandacht voor vraagstukken van logistieke beheersing waargenomen. Men is gaan zoeken naar
de bottlenecks in het voortbrengingsproces (veelal de OK-capaciteit of de capaciteit van een
intensive care unit) en vervolgens naar mogelijkheden om de capaciteit van zo’n bottleneck te
gaan verruimen (bijvoorbeeld een operatiekamer die niet 5*8 maar 7*24 uur geopend is). Ook
zijn er, in de diagnostiek, ‘productiestraten’ ingericht (= het groeperen van diagnostische
capaciteiten rondom een bepaalde categorie behandelingen). Een potentiële kankerpatiënt zou
hierdoor binnen 24 uur moeten kunnen vernemen of hij/zij de gevreesde ziekte onder de leden
heeft. Door deze toegenomen aandacht voor logistieke beheersing kunnen doorlooptijden
verkort worden, wachttijden verkleind worden, capaciteiten efficiënter benut worden en kan de
totale behandelcapaciteit opgevoerd worden. Aldus zijn er mogelijkheden gecreëerd om tot
kostenverlaging te komen en kunnen zorgaanbieders zich profileren op een aantal logistieke
dimensies die voor de zorgconsument niet onbelangrijk zijn. 11
(4) Ook blijkt de mix van bureaucratische en marktgerichte sturing (inputfinanciering door de
overheid voor het A-segment, outputfinanciering door de markt voor het B-segment) niet
ongunstig uit te pakken. Men constateert dat de financiering in het A-segment niet
kostendekkend is en gebruikt de opbrengsten uit het ‘winstgevende’ B-segment om de gaten in
de financiering van het A-segment op te vullen. Alhoewel er maar beperkt sprake is van
marktwerking, gaat er vanuit dat beperkte deel dus wel een grote hefboomwerking uit. Dit blijkt
onder meer uit de wens van zorgaanbieders om het B-segment te vergroten ten koste van het
A-segment (=een feitelijk pleidooi om meer marktwerking te introduceren). Zorgaanbieders
gaan aldus actief op zoek naar mogelijkheden om tot kostenbesparing in het B-segment te
komen teneinde hun totale begroting sluitend te kunnen maken.
(5) Tenslotte blijken zorgaanbieders zelfstandig op zoek te gaan naar mogelijkheden om tot
samenwerking of zelfs fusies te komen (schaalvergroting door concentratie van
gemeenschappelijke capaciteiten, waardoor kostenverlagingen mogelijk moeten worden). Uit
het feit dat deze bewegingen niet meer door de overheid maar door de zorgaanbieders zelf
geïnitieerd worden, kan opgemaakt worden dat zij zich meer als marktgerichte ondernemers
gaan manifesteren. Hierbij is het overigens maar de vraag of de publieke waarden op de lange
termijn hiermee gediend zijn (teveel fusies leiden tot de vorming van oligopolies waardoor het
prijsmechanisme zijn werk niet meer kan doen).
Kwaliteitszorgrisico’s blijken niet manifest. Een nadere bestudering van het functioneren
van de Inspectie Gezondheidszorg blijkt dat de Inspectie vooral vertrouwt op zelfregulering (in
casu op kwaliteitsborgingsystemen bij de zorgaanbieders zelf). Slechts op een beperkt aantal
aspecten (zoals luchtbehandelingskwaliteit en minimum aantal verrichtingen per arts per tijdvak)
worden harde normen door de Inspectie gecontroleerd. Deze situatie was voor de introductie
van het nieuwe zorgstelsel niet anders (ook in de oude situatie was er dus weinig sprake van
11 Bron: Interview met Marjanne Sint.
23

ureaucratische interventies). Verder signaleert de Inspectie weinig kwaliteitszorgproblemen ten
gevolge van de introductie van marktwerking. Zelfs bij de bijna failliete ORBIS-groep
(zorgaanbieder in Heerlen e.o.) zijn geen noemenswaardige kwaliteitszorgproblemen
gesignaleerd door de Inspectie. Daaruit mag opgemaakt worden dat de zelfregulering haar werk
goed doet en/of dat de beroepscultuur grote kwaliteitszorgproblemen voorkomt (denk aan
professionaliteit & vakethiek c.q. aangeleerd gedrag in de opleiding & training van artsen en
verpleegkundigen). 12
Verder is er een andere factor die de aandacht voor kwaliteitszorg vergroot. Omdat er in
toenemende mate sprake is van een claimcultuur, gaan verzekeraars van beroepsrisico’s
(gevolgen van foutief handelen) steeds hogere eisen aan de zorg stellen. Elders (de VS) heeft
dit al geleid tot strenge protocollen c.q. kwaliteitszorgvoorschriften. Een vorm van
bureaucratisering die dus niet van de overheid maar uit de markt zelfs afkomstig is. Reden te
meer om aan te nemen dat marktwerking niet hoeft te leiden tot kwalitatief minder goede zorg.
Bovendien doet Nederland het opvallend goed in internationaal opzicht. Uit historische
analyses (vergelijking prestaties in de zorgsector door de jaren heen) en internationaal,
vergelijkend onderzoek blijkt dat Nederland het opvallend goed doet. In de rankings van de
rapportages van het Health Consumer Powerhouse (een Zweedse marktanalist die zorg belicht
vanuit het consumentenperspectief), behoren de prestaties van het Nederlandse zorgstelsel de
afgelopen 4 jaar steevast tot de top-3 van Europa. In 2008 nam Nederland zelfs de eerste
plaats in. Uit deze cijfers blijkt dat Nederland zeer goed scoort op ‘systeemeffectiviteit’ (onder
meer blijkend uit kindersterfte en gemiddelde levensduur), professionaliteit in de sector
(voortgang met betrekking tot e-Health: elektronische patiënten dossier, elektronische
prescripties e.d.), patiëntenrechten en toegang tot en aanbod in de zorg. In hetzelfde rapport
krijgt Nederland slechts kritiek op twee punten (wachtrijen, toegang tot specialisten alleen via
huisarts). In West-Europa neemt Nederlands als het gaat om de betaalbaarheid van ons stelsel
(uitgaven per hoofd van de bevolking), volgens hetzelfde rapport, een middenpositie in.
Of toch een nieuw systeem met oude kwalen? In een recente publicatie constateren Maljers
& Wansink 13 dat het huidige stelsel nog steeds een aantal weeffouten bevat die in het oude
systeem ook al voorkwamen. Een aantal van die weeffouten (het gildesysteem, ineffectieve
bekostigingssystemen en ‘astronomisch hoge’ specialisten inkomens) heeft bijzondere
relevantie voor een aantal publieke waarden en wordt hier apart belicht.
In de eerste plaats is er, bij de specialistenzorg, nog steeds sprake van het middeleeuwse
gildestelsel (structuur: leerling/gezel/meester). In dit stelsel moet een specialist in opleiding voor
een karig loon en een zeer hoge werkdruk (de arbeidstijdenwet wordt veelvuldig overschreden)
werken binnen de kliniek van een specialist. Vervolgens kan men, na zich voor het vak
gekwalificeerd te hebben, in loondienst komen bij een maatschap van specialisten (en ontvangt
dan een behoorlijk salaris). Pas daarna ontstaan meestal de mogelijkheden om zich als
zelfstandig specialist te vestigen (de specialist wordt dan vrij ondernemer en geniet dan een,
volgens veler maatstaven, ‘astronomisch hoog’ inkomen). Onlangs signaleerde het
televisieprogramma NOVA (op 21 mei 2009) dat jonge, Nederlandse aspirant-specialisten deze
situatie niet meer zien zitten en voor een opleidingsplaats in Duitsland kiezen (waar de lonen
voor artsen in opleiding hoger zijn en de Europese arbeidstijdenwetten wel strikt gehandhaafd
12 Bron: Interview met Evert van Ankum.
13 J.F. Maljers & W.P.M. Wansink (2009): Alles is anders in de zorg. Bert Bakker.
24

worden). De publieke waarde ‘continuïteit in de sector’ staat door dit stelselkenmerk dus
behoorlijk onder druk. Dit fenomeen (vrijwillig meewerken aan een situatie van relatieve
‘uitbuiting’ vanwege de lonkende perspectieven aan het eind) kan niet alleen gezien worden als
een negatief effect van marktwerking. Juist een aantal bureaucratische maatregelen gericht op
kwaliteitsborging (het verplicht stellen van een kwalificatietraject voor specialisten, het beleggen
van een opleidingsmonopolie bij gevestigde specialisten) maken het in stand houden van deze
praktijk echter mogelijk.
In de tweede plaats bevorderen de huidige kostprijsmethodieken het ontstaan van
samenwerking in de zorg niet. Zowel het ziekenhuis dat faciliteiten biedt aan zelfstandig
opererende specialisten als deze specialisten worden bedrijfseconomisch gezien als
verschillende productiebedrijven, dat wil zeggen dat zij separate vergoedingen ontvangen voor
geleverde deelproducten (er bestaat dus niet zoiets als een integrale kostprijs per behandelde
patiënt). In een dergelijke situatie zijn ziekenhuisdirecties bijzonder onmachtig tegenover de
specialisten. De mogelijkheden om tot integrale sturing of tot een verlaging van de integrale
kosten te komen, zijn daardoor beperkt.
In de derde plaats zijn de salarissen van gevestigde Nederlandse specialisten, naar
internationale maatstaven, extreem hoog. Volgens een recent OESO-onderzoek 14 bedraagt het
inkomen van een gevestigd specialist in de Verenigde Staten 5,5 maal, in Engeland 3,9 maal, in
Zwitserland 3,0 maal en in Nederland 7,5 maal het nationaal gemiddeld inkomen. De OESO wijt
dit onder andere aan de relatieve schaarste aan specialisten in Nederland. Als schaarste
inderdaad de oorzaak is van dit fenomeen, is er waarschijnlijk sprake van een bureaucratisch
falen (het duurt minstens 10 jaar om een arts op te leiden, bij het vaststellen van numeri fixi voor
medische faculteiten heeft men waarschijnlijk verkeerde aannamen gehanteerd). Maar, als de
logica van de (arbeids)markt gevolgd wordt, zijn er ook mogelijkheden om de inkomens van
Nederlandse specialisten flink af te romen (een specialist in Nederland verdient volgens de
OESO ruimt 2 keer zoveel als een specialist in het Verenigd Koninkrijk, de Europese nr. 2).
Zelfs als de inkomens met bureaucratische maatregelen gehalveerd worden (bijvoorbeeld door
aanpassing van de DBC-tarieven), zullen specialisten de Nederlandse arbeidsmarkt immers niet
snel verlaten. Er zijn dus ook simpele maatregelen denkbaar om de kosten in de
Gezondheidszorg te reduceren.
De analyse van Maljers & Wansink geeft aan dat ook het nieuwe stelsel nog niet perfect is. Op
sommige punten zijn zelfs ingrijpende stelselhervormingen (afschaffen gildestelsel, invoeren
integrale kostprijs, afromen specialisten salarissen) nodig om de realisatie van en aantal
publieke waarde vergaand te verbeteren.
Key-issues.
Op basis van de hiervoor gedane observaties mag geconstateerd worden dat de realisatie van
publieke waarden geen enkel moment bedreigd is door de stelselwijziging. De acceptatieplicht
(verbod op risicodiscriminatie), de verzekeringsplicht en het verbod op uitkering van winsten zijn
effectieve waarborgen tegen de potentiële excessen van de markt gebleken. Ook is gebleken
dat de stelselwijziging heeft geleid tot significante, positieve effecten. Het enige resterende
issue is dan ook of het potentieel van de markt wel volledig benut wordt binnen het huidige
stelsel. Er zijn twee factoren die lijken aan te geven dat dit nog niet het geval is. De eerste factor
betreft de ongunstige vehouding tussen de A- en het B-segment (relatief weinig output-
14 OESO (december 2009): The remuneration of general practitioners and specialists in 14 OECD countries.
25

financiering). En de tweede factor betreft het enorme aantal DBC’s (leidt tot hoge
transactiekosten en het ‘achter de feiten aanhollen’). Op deze punten zal er dus nog wat
moeten gebeuren om tot optimalisatie te komen. Voor verdergaande optimalisatie (wegwerken
gemeenschappelijke tekortkomingen oude en nieuwe stelsel, zie Maljers & Wansink) is een
aantal besluiten nodig die meer bestuurlijke moed vergen en meer veranderkundige risico’s met
zich meebrengen.
Beleidsinstrumenten
Om tot beperkte optimalisatie te komen kan de overheid twee instrumenten inzetten. Allereerst
kan zij de omvang van het zogenaamde ‘A-segment’ beperken (door alleen de zuivere
beschikbaarheidscomponent te financieren en de vergoedingen voor het eerste
polikliniekbezoek en het aantal ligdagen te schrappen). Deze vergoedingen kunnen
overgeheveld worden naar het B-segment (waarin sprake is van outputfinanciering, de
vergoedingen voor ligdagen en polikliniekbezoek worden dan verdisconteerd in de kostprijs van
een behandeling). In de tweede plaats zou zij het stelsel van DBC’s alleen moeten toepassen
op de medische handelingen met het grootste omzetvolume (volgens Maljers en Wansink
veroorzaakt 20% van de DBC’s 80% van de kosten in de zorg, de suggestie is dan om het
DBC-systeem alleen op deze 20% toe te passen en voor de overige 80% een eenvoudiger
declaratiesystematiek te ontwerpen). Hierdoor vervalt, in theorie, de grip die de zorgautoriteit
had op de prijsvorming op het microniveau (= niveau van enkelvoudige behandelingen). Omdat
de NZA deze grip nog nooit heeft kunnen effectueren, mag dit overigens niet gezien worden als
een grote ‘aderlating’, temeer daar de kostprijzen van de macrovolumina wel beter beheersbaar
worden. De netto-effecten van deze maatregelen betreffen enerzijds een verlaging van
belastingen en subsidies aan zorginstellingen, anderzijds een verhoging van de premies voor
de zorgverzekeringen (zie figuur 2.2)
Verdergaande optimalisatie vergt maatregelen van meer bureaucratische aard (afschaffen
gildestelsel, invoeren integrale kostprijs, afromen inkomens specialisten), maar de
implementatie van deze maatregelen zal zeker weerstanden veroorzaken binnen de sector. De
verhouding tussen implementatie-inspanning en implementatieopbrengsten is echter het
gunstigst bij de maatregel ‘afromen inkomsten specialisten’. De markt geeft de bureaucratie hier
een ‘steuntje in de rug’: de markt zal immers voorkomen dat de specialisten weglopen (er zijn
immers geen mogelijkheden om elders meer te verdienen!). Het gedurende 10 jaar afromen van
de specialisteninkomsten (5% per jaar) is daarom een reële optie.
26

Figuur 2.2 Aangrijpingspunten van voorgestelde beleidswijzigingen
2.7 Conclusies
Ten aanzien van de introductie van marktwerking binnen de zorg kunnen de volgende
conclusies getrokken worden:
(1) Het nieuwe zorgstelsel voorziet maar in beperkte mate in marktwerking (er is nog een
groeipotentieel), leidt eerder tot concurrentie op aspecten als ‘kwaliteit’ & ‘logistiek’ dan tot
prijsconcurrentie en heeft bovendien weinig invloed op de relatie patiënt – zorgverlener. Van
marktwerking gaat nauwelijks een sturende werking richting het gedrag van de zorgconsument
uit.
(2) De publieke waarden zijn in voldoende mate gewaarborgd binnen het huidige stelsel en
worden op geen enkele wijze bedreigd door de introductie van marktwerking. De kans daarop
is, binnen het huidige stelsel, buitengewoon gering (zelf niet als de regelknoppen, in casu de
verhouding tussen input-financiering en output-financiering, ‘vol open gezet worden’).
(3) Om betere prestaties te bewerkstelligen bij het realiseren van publieke waarden is meer
marktwerking vereist. Dit kan bijna volledig binnen de kaders van het huidige stelsel
gerealiseerd worden. Hiervoor zijn twee maatregelen nodig: het verkleinen van het A-segment
ten gunste van het B-segment (= introductie van meer outputfinanciering) en het
ontbureaucratiseren van het prijsvormingsproces (vervanging van DBC-systeem door een meer
categorale benadering).
(4) Nog betere prestaties kunnen alleen buiten de kaders van het huidige stelsel gerealiseerd
worden. De maatregelen (afschaffen gildesysteem, invoeren integraal kostprijsmodel, afromen
inkomens specialisten) die hiervoor nodig zijn, zullen resulteren in een aantrekkelijker
werkklimaat en een dramatisch betere macrobetaalbaarheid, maar zullen ook op meer
weerstand binnen de sector stuiten.
27

3 SECTOR ONDERWIJS
3.1 Algemeen
Anders dan in de zorgsector wordt het onderwijs nog overwegend door de overheid bekostigd.
Van oudsher is het (bijzonder) onderwijs echter wel hoofdzakelijk in private rechtspersonen
georganiseerd. Diverse private initiatieven om nieuwe onderwijsvormen te organiseren, leiden
tot enige marktwerking in het onderwijs, anders dan de marktwerking die reeds bestond tussen
de verschillende onderwijssoorten binnen het reguliere (door de overheid bekostigde)
onderwijssysteem. Wij richten ons in dit onderzoek specifiek op het primair onderwijs en op de
publieke waarden die mogelijk onder druk komen te staan bij meer marktwerking of die juist
gebaat zijn bij een geringere invloed van de overheid. De publieke waarden die aan de orde zijn
in het onderwijs komen relatief het sterkst naar voren bij de scholing en vorming van jonge
kinderen in de basisschoolleeftijd. Ook kijken we naar de vraag hoe publieke verantwoording en
transparantie zich ontwikkelen als bekostiging en toezicht niet (primair) vanuit de overheid
komen.
Wij hebben het onderzoeksveld op verschillende manieren benaderd. Naast het bestuderen van
theoretische literatuur en rapporten hebben wij enkele cases in het bijzonder bestudeerd zoals
Iederwijs en Florencius. In interviews met experts en betrokken (markt)partijen (ouders,
leerlingen, initiatiefnemers in het private domein en schoolbestuurders in het reguliere primair
onderwijs) hebben wij de effecten van marktwerking op deze publieke waarden besproken en in
de literatuur getoetst aan de praktijk. Ook komt naar voren welke waarden met elkaar op
gespannen voet staan (competing values).
De experts-judgements zijn van:
• mw. mr. drs. K. (Kete) Kervezee: voorzitter PO-Raad, voormalig Inspecteur-Generaal
Onderwijs
• dhr. prof. dr. R. (Roel) J. in ’t Veld: voormalig staatssecretaris OCW, voormalig DG Hoger
Onderwijs
• dhr. drs. W. (Walter) Etty: vennoot Andersson Elffers Felix (financieringsvraagstukken),
voormalig wethouder Amsterdam
• dhr. drs. H. (Harry) Starren: directeur De Baak (faciliteert Iederwijs-onderwijs)
• dhr. drs. C. (Cees) van Baak: Inspecteur Primair Onderwijs.
3.2 Ontwikkelingen en spelers in het onderwijs
Hierna worden de effecten van marktwerking op een aantal publieke waarden onderzocht.
Daarbij wordt bijvoorbeeld het effect van marktwerking op de waarde van “keuzevrijheid”
bestudeerd. Het is hierbij belangrijk eerst kennis te nemen van een aantal actuele
ontwikkelingen in het primair onderwijs, die mogelijk van invloed zijn op deze relatie. Tevens
wordt het instrumentarium dat de overheid tot zijn beschikking heeft om negatieve effecten te
verkleinen en positieve effecten te stimuleren uiteengezet.
28

In Nederland bestaat vrijheid van onderwijs. Die vrijheid slaat op het stichten van scholen, maar
werkt ook door in de schoolkeuze van ouders voor hun kinderen. De Wet op het Onderwijs
Toezicht (WOT) voorziet voor de reguliere, door de overheid bekostigde scholen in een
uitgewerkt systeem van kwaliteitscontrole. Daarin spelen scholen zelf een grote rol, naast de
Inspectie voor het Onderwijs. Ongeveer eenderde van alle kinderen gaat naar een openbare
school 15 . Deze scholen werken niet vanuit een bepaalde godsdienst of levensovertuiging. Een
openbare school wordt bestuurd door het gemeentebestuur of door een bestuurscommissie die
de gemeente heeft ingesteld. Als gevolg van schaalvergroting vallen tegenwoordig vaak meer
scholen onder één bestuur. Het merendeel van de kinderen in Nederland gaat naar een
bijzondere school, waarvan allerlei soorten bestaan. De meeste bijzondere scholen zijn roomskatholiek
of protestants-christelijk. Verder zijn er joodse, islamitische, hindoeïstische,
humanistische en vrije scholen. Ook zijn er algemeen bijzondere scholen, die niet uitgaan van
een speciale levensbeschouwing. Tenslotte zijn er bijzondere scholen die levensbeschouwing
combineren met bepaalde opvoedings- en onderwijsmethoden, zoals Montessori, Jenaplan,
Dalton en Freinet. Bijzondere scholen worden bestuurd door een vereniging – waarvan ouders
lid kunnen worden – of door een stichting.
Ontwikkelingen in het primair onderwijs in relatie tot marktwerking
Er is een toenemende autonomie voor schoolbesturen. In theorie kunnen ook scholen binnen
het reguliere onderwijssysteem hiermee ‘ondernemender’ worden. Mogelijk wordt dit nog
versterkt als het wetvoorstel Maatschappelijke Onderneming kracht van wet krijgt.
Tegelijkertijd is er een toenemende politieke en maatschappelijke bemoeienis met het (primair)
onderwijsveld. Zo wordt door het wetsvoorstel Goed Onderwijs, Goed bestuur, de eigen
verantwoordelijkheid van schoolbesturen weer ingeperkt en wordt geregeld dat scholen
horizontaal verantwoording afleggen aan hun omgeving. Ouders worden kritischer met
betrekking tot de kwaliteit van onderwijs. Dit wordt gevoed door bekendmaking van
inspectierapporten en kwaliteitsmetingen van scholen. Hierbij is veel aandacht ontstaan voor de
rol van de professional, de leerkracht die voor de klas staat en van groot belang is voor de
kwaliteit van het onderwijs.
Ook de sterk toegenomen pluriformiteit van de samenleving stelt nieuwe eisen aan de
onderwijsinhoud en -organisatie. Het onderwijs krijgt nieuwe taken zoals Buitenschoolse
Opvang, de zorg voor een veilige (leer)omgeving, gezonde voeding, en signalering van
misstanden in het gezin. De roep om maatwerk en behoud of terugkeer van de ‘menselijke
maat’ is de aanleiding tot een debat over vraagsturing in het onderwijs. Er heeft zich recent een
kentering voorgedaan van verplichte schaalvergroting naar een verbod op fusies. Tot slot zal de
wetgeving over Passend Onderwijs die in voorbereiding is voor 2011, van grote invloed zijn op
het primair onderwijs. Basisscholen zijn dan verplicht passend onderwijs te bieden aan alle
kinderen, ook aan leerlingen die extra zorg nodig hebben.
Beleidsinstrumenten
Wet- en regelgeving, erkenning
In artikel 8 van de Wet op het Primair Onderwijs (WPO) worden de uitgangspunten en de
doelstelling van het primair onderwijs geregeld.
15 Bron: Website Ministerie Onderwijs, Cultuur en Wetenschap.
29

Daarin staat onder andere:
1. Het onderwijs wordt zodanig ingericht dat de leerlingen een ononderbroken
ontwikkelingsproces kunnen doorlopen. Het wordt afgestemd op de voortgang in de
ontwikkeling van de leerlingen.
2. Het onderwijs richt zich in elk geval op de emotionele en de verstandelijke ontwikkeling, en
op het ontwikkelen van creativiteit, op het verwerven van noodzakelijke kennis en van
sociale, culturele en lichamelijke vaardigheden.
3. Het onderwijs:
a. gaat er mede van uit dat leerlingen opgroeien in een pluriforme samenleving,
b. is mede gericht op het bevorderen van actief burgerschap en sociale integratie,
c. is er mede op gericht dat leerlingen kennis hebben van en kennismaken met
verschillende achtergronden en culturen van leeftijdgenoten.
Particuliere basisscholen moeten officieel worden erkend voordat ze onderwijs mogen geven
aan leerplichtige leerlingen. Deze erkenning gebeurt door het ministerie van Onderwijs, Cultuur
en Wetenschap (OCW) in samenwerking met de Inspectie van het Onderwijs en de
leerplichtambtenaar van de gemeente.
Toezicht, governance, transparantie en rekenschap
Op basis van de Wet op het Onderwijstoezicht (WOT) houdt de Inspectie van het Onderwijs
toezicht op de kwaliteit van het onderwijs op alle door het Ministerie erkende en door de
overheid bekostigde scholen. Zij doet dit o.a. door het uitvoeren van vierjaarlijkse periodieke
kwaliteitsonderzoeken. Als scholen onder de maat presteren kunnen ze onder verscherpt
toezicht worden geplaatst. Als de prestaties niet verbeteren, kan de minister uiteindelijk de
bekostiging staken. Deze ‘stok achter de deur’ heeft de minister niet bij particuliere scholen,
zoals Iederwijs en Florencius, die immers vooralsnog door de ouders zelf worden betaald. Daar
kan de overheid alleen ingrijpen via de leerplichtambtenaar van de gemeente die toezicht houdt
op particuliere scholen. Als een particuliere school niet aan de regels voldoet, is er feitelijk geen
sprake van onderwijs. De ‘leerlingen’ voldoen dan niet aan de Leerplichtwet. Inmiddels is er
echter ook een ‘Toezichtkader 2008 Niet bekostigd primair onderwijs’ 16 vastgesteld, aan de
hand waarvan ook particuliere onderwijsvoorzieningen in het primair onderwijs worden
beoordeeld.
Om als overheid toezicht te houden op het bestuur van scholen en uiteindelijke daarmee op de
continuïteit en kwaliteit van het onderwijs is onlangs het wetsvoorstel Goed Onderwijs, Goed
Bestuur gepubliceerd. Het wetsvoorstel geeft de minister de mogelijkheid slagvaardig in te
grijpen bij ernstige of langdurig tekortschietende onderwijskwaliteit of bij bestuurlijk wanbeheer.
Daarnaast worden de principes van ‘goed bestuur’ vastgelegd en worden de codes voor goed
bestuur die in de verschillende onderwijssectoren zijn ontwikkeld, in de wet verankerd.
(Mede)zeggenschap
De medezeggenschap in het primair onderwijs is bij wet geregeld in de Wet Medezeggenschap
op Scholen (WMS, 2006) en garandeert medezeggenschap door middel van instemmings- of
adviesbevoegdheden van ouders, medewerkers en van leerlingen op veel onderwerpen. Bij
particuliere initiatieven is dit niet wettelijk geregeld, behalve dan wanneer een dergelijke
‘onderneming’ moet voldoen aan de Wet op de Ondernemingsraden. Daarin is de inspraak van
ouders of leerlingen echter niet geregeld.
16 Bron: Website Inspectie van het Onderwijs
30

Benoemingen
De facto wordt op dit moment ook bij overheidsgefinancierd onderwijs geen stringent
benoemingsbeleid gehanteerd, anders dan nu zijn weerslag gaat krijgen in het wetsvoorstel
Goed Onderwijs, Goed Bestuur. Een uitzondering hierop is het Openbaar Onderwijs, waar op
grond van het wetsvoorstel de gemeenteraad doorslaggevende invloed krijgt op de
samenstelling van de raad van toezicht. In de Wet Medezeggenschap in Scholen (WMS) is
inspraak van personeel en ouders bij benoemingen geregeld. Bij particuliere scholen is dit
afhankelijk van de persoonlijke visie van een directie.
Wetsvoorstel maatschappelijke onderneming
Het kabinet wil een nieuwe rechtsvorm voor instellingen in de semi-publieke sector invoeren: de
maatschappelijke onderneming. Deze nieuwe rechtsvorm moet aansluiten bij de ontwikkeling
van zorginstellingen, woningcorporaties en scholen van kleinschalige instellingen die worden
bestuurd door vrijwilligers, tot grote, professioneel geleide organisaties. De maatschappelijke
onderneming heeft een bestuur, een raad van toezicht en een
belanghebbendenvertegenwoordiging. De belanghebbendenvertegenwoordiging kan bij een
basisschool bijvoorbeeld bestaan uit ouders, vervolgonderwijs, jeugdzorginstellingen.
Maatschappelijke ondernemingen kunnen onder voorwaarden privaat kapitaal aantrekken,
zonder dat de investeerders de koers van de onderneming kunnen bepalen. Wel kunnen de
investeerders een aandeel in de winst van hun investering krijgen. 17
Subsidies, vouchers
Om aanspraak te kunnen maken op publieke middelen dient erkenning door de Minister van
OC&W plaats te vinden. Voor een aantal Iederwijs-scholen is dit onlangs gebeurd. De oprichter
van Florencius kiest er bewust voor om geen gebruik te maken van publieke middelen omdat dit
volgens hem te veel beperkingen oplegt.
Voor introductie van marktwerking mét blijvende publieke bekostiging, kan een systeem van
‘vouchers’ worden geïntroduceerd. Dit zijn participatiebudgetten die direct aan ouders/leerlingen
worden uitgekeerd. Ze kunnen deze op de onderwijsmarkt besteden naar eigen inzicht.
Convenanten
In Nederland en specifiek in het onderwijs zijn convenanten een populair beleidsinstrument.
Hoewel de juridische status niet geheel duidelijk is, worden in een convenant de afspraken
vastgelegd die voortkomen uit overleg tussen overheden en maatschappelijke actoren, gericht
op het bereiken van beleidsdoelen die door alle partijen als zinvol en kansrijk worden gezien.
De schriftelijke vastlegging benadrukt vooral de intentie van alle betrokkenen om tot uitvoering
van de afspraken te komen. Recente voorbeelden zijn het Convenant Aktieplan Leerkracht
(2008), Convenant Kinderopvang (2006) en regionale convenanten Arbeidsmarktbeleid.
17 Bron: www.regering.nl
31

Lumpsum
Bekostiging
(personeel,materieel,
arbeidsmarktbeleid)
Schoolbegeleiding
Achterstandsbeleid
Huisvesting
Ministerie OC&W
School
(bestuur)
Gemeente
Vrijwillige
ouderbijdrage
Toezicht
Ouders/leerlingen
Figuur 3.1: Spelers en beleidsinstrumenten in het Primair Onderijs
3.3 Beoogde effecten van marktwerking
Volledige
bekostiging
Banken/
Investeerders
Privaat bekostigde
school
Onderwijsinspectie
Leerplichtambtenaar
(gemeente)
Onder marktwerking in het primair onderwijs wordt hier verstaan: meer vraagsturing en/of meer
ruimte voor private initiatieven c.q. private bekostiging.
Private initiatieven in het onderwijs, onafhankelijk van bekostiging door de overheid, hebben in
Nederland geleid tot felle maatschappelijke en politieke debatten. Onder andere over gestage
groei van het aantal Iederwijs-scholen. Iederwijs is een vernieuwend onderwijssysteem –
waarbij leerlingen hun eigen leerweg vormgeven – dat op een aantal particuliere scholen wordt
toegepast. De eerste begon in 2000, inmiddels zijn het er enkele tientallen. De scholen worden
door ouders zelf bekostigd. In de Volkskrant spreekt CDA Kamerlid De Vries de vrees uit dat
honderden, straks mogelijk duizenden kinderen door gebrekkig onderwijs uit de boot dreigen te
vallen: “Dat kunnen we niet op zijn beloop laten”.
Meer vergaande varianten kennen we inmiddels ook, zoals het Florencius initiatief. Florencius
begint in een wijkcentrum in Bussum, maar de school moet uiteindelijk uitgroeien tot een
landelijke keten van privaat gefinancierde basisscholen. Op Florencius is de intake streng.
Kinderen met een gedragsstoornis bijvoorbeeld worden niet toegelaten. Ouders betalen
€12.500 per kind per jaar. Voor de aanloopkosten is er een investeringsmaatschappij die er geld
in steekt. Ook de privaat gefinancierde Florencius school leidt tot een heftig politiek debat. SP
Kamerlid Nathalie de Rooij zegt ten tijde van de opening van de eerste school: “Door particulier
onderwijs toe te staan en het publieke onderwijs te verwaarlozen, gaan we naar steeds grotere
tweedeling in het onderwijs”.
32

Rode draad bij de verschillende initiatieven van marktwerking is een roep naar meer
“vraagsturing”. Ouders willen door deze initiatieven het heft in handen nemen en meer kwaliteit
afdwingen voor het onderwijs aan hun kinderen. De Onderwijsraad signaleert een toenemende
maatschappelijke trend om activiteiten van de overheid over te hevelen naar de markt, vanuit
teleurstelling (bijvoorbeeld over de beperkte maakbaarheid van de samenleving), maar ook als
positieve keuze (vanwege kostenbeheersing en invloed van consumenten).
Walter Etty: “het onderwijs zou een voorbeeld moeten nemen aan de recente ontwikkelingen in
de zorgsector. De introductie van marktwerking is daar voortvarend opgepakt. Overigens
betekent marktwerking voor mij vooral vraagsturing. Dit levert meer eigen zeggenschap voor
burgers, een goedkoper systeem, minder overheidsbemoeienis en meer kansen op kwaliteit
doordat prestatiesturing zal toenemen. De bevoogdende rol van de overheid is na 100 jaar
emancipatie achterhaald.”
Ook door de politiek worden andere vormen van vraagsturing met een meer privaat karakter
bestudeerd en uitgedragen. Een voorbeeld is een “vouchersysteem“ voor het onderwijs. Dit zou
vorm krijgen in een persoonsgebonden budget, bijvoorbeeld voor specifieke groepen, met name
achterstandsleerlingen en leerlingen die extra zorg behoeven. De invulling zal per
onderwijssector verschillen, de systematiek is hetzelfde. Doelstelling is daarbij om de scholen -
meer dan met de huidige bekostigingsvorm het geval is - onder druk te zetten om
vraaggestuurd te werken.
Aanleiding voor het onderzoeken van alternatieve financieringswijzen door de politiek zijn zowel
de geluiden uit de samenleving als de vraag vanuit de overheid hoe de onderwijssector het
beste georganiseerd kan worden en welke sturing(sinstrumenten) het beste resultaat oplevert.
De vraag hierbij is of de politiek weerstand kan bieden aan de ‘totalitaire verleiding’ 18 . De
WRR 19 gaat ervan uit dat de overheid bepaalt wat het publieke belang is. Private initiatieven in
het onderwijs zijn voor hun bekostiging niet afhankelijk van de overheid. Idealiter zou de
overheid daar moeten bijsturen door het zelfreinigend vermogen en de intrinsieke ethiek van de
mensen die werkzaam zijn binnen het domein te stimuleren. Op deze wijze blijft een domein
zich verbonden voelen met en verantwoordelijk voelen voor de eigen intrinsieke publieke
waarden.
Kete Kervezee: “De signaalwerking van private initiatieven als Iederwijs en Florentius binnen het
primair onderwijs is belangrijk. We moeten ons afvragen voor welk ongenoegen dit signaal staat.
Ik kijk naar deze initiatieven als feedback op ons reguliere onderwijsaanbod en niet als een
alternatief daarvoor. Een signaal is volgens mij dat de vrijheid van onderwijs is gebruikt als
vergoelijking voor de slechte kwaliteit van sommige scholen. We moeten durven zeggen dat
dingen niet acceptabel zijn, maar marktwerking is in het onderwijs niet de oplossing. Juist in het
onderwijs en de zorg zijn individuen te kwetsbaar om ze over te laten aan de markt.”
Naast meer marktwerking zijn er tot slot ook tendensen van meer bureaucratische sturing te
zien. Een recent voorbeeld is te zien in de gemeente Nijmegen. In Nijmegen moeten ouders
hun kind voortaan bij een centraal meldingspunt aanmelden en niet meer bij de basisschool
naar hun keuze. De bedoeling is achterstandsleerlingen beter te spreiden.
18 P. Frissen (2007): De staat van het verschil: een kritiek van de gelijkheid. Van Gennep.
19 WRR (2000): Het borgen van publiek belang.
33

Nijmegen is daarmee de eerste gemeente die dwingend optreedt bij de schoolkeuze voor
kansarme en kwetsbare kinderen 20 .
3.4 Publieke waarden
Ook in deze casusbeschrijving van het primair onderwijs worden eerst de belangrijkste publieke
waarden geschetst die aan de orde zijn in deze onderwijssector. Ook wordt aangegeven waar
zich risico’s en kansen voordoen bij meer marktwerking. Vervolgens wordt in beeld gebracht
wat de potentiële impact van marktwerking is op de realisatie van deze publieke waarden.
Keuzevrijheid en maatwerk
Kansen van marktwerking zijn meer mogelijkheden voor differentiatie en optimaal maatwerk
voor verschillende doelgroepen. Dit leidt tot een betere vraagsturing: aanbod volgt vraag in
plaats van subsidiestroom. Risico’s zijn dat een warboel aan verschillende onderwijsvormen en
initiatieven ontstaat, waardoor kiezen steeds moeilijker wordt. Ook kan marktwerking leiden tot
het verdwijnen van niet rendabele onderwijsvormen en dus tot minder keuzemogelijkheden en
maatwerk.
Het onderwijs dient betaalbaar te zijn
Met marktwerking ontstaat de kans dat meerdere belanghebbenden (bedrijfsleven, werkgevers,
sponsoring) financieel gaan participeren. Onderwijs kent daarmee meerdere
financieringsbronnen dan alleen ‘belastinggeld’, een verlichting voor de staatskas of een grotere
kapitaalskracht voor onderwijs. Efficiëntere organisatie kan tot lagere kosten leiden en de
consument krijgt en ervaart meer waar voor zijn geld. Risico is dat onderwijs ook duurder kan
worden als gevolg van marktwerking. Bijvoorbeeld omdat meer tussenpersonen in de ‘handel
van onderwijs’ betrokken worden, die daar ook aan moeten verdienen (marketeers, wervers, ..).
Het onderwijs moet in een veilige omgeving aangeboden worden.
De kans doet zich voor dat marktwerking meer financiële mogelijkheden doet ontstaan voor de
inhuur van beveiligingsdiensten. Risico is dat veiligheid een keuze wordt, geen garantie.
Kwaliteit van onderwijs is gegarandeerd
Kansen van marktwerking zijn gelegen in (vraag)specialisatie, betere aansluiting op
vervolgonderwijs, een hoger rendement, meer ruimte voor de ontwikkeling van excellentie en
een grotere betrokkenheid van ouders en leerling bij het onderwijs. Risico’s zijn dat eenduidig
toezicht op de kwaliteit moeilijker wordt en er grotere kwaliteitsverschillen komen in
onderwijsaanbod. Bovendien kan concurrentie op prijs de kwaliteitszorg onder druk zetten.
Primair onderwijs dient naast een cognitieve basis ook een opvoedkundige basis te
leggen voor het functioneren in de Nederlandse samenleving
Een kans van marktwerking is het ontstaan van nieuwe onderwijsrichtingen die zich juist meer
richt op de opvoedkundige basis van onderwijs. Risico’s zijn er ook: er ontstaan ‘gesloten’
systemen van onderwijs, doelgroepen worden gescheiden en komen niet meer in contact met
elkaars werelden, segregatie neemt toe. Fundamentele onderwijsstromingen waarbij andere
doelgroepen worden uitgesloten krijgen meer ruimte. Bovenmatige aandacht voor de
‘vraagkant’ (en meer zeggenschap van ouders) kan bovendien ten koste gaan van het
professionele gezag, hetgeen niet altijd in het belang van het kind is.
20 http://www.nrc.nl/binnenland/article2149141.ece/Nijmegen_gaat_leerlingen_beter_spreiden
34

Er vindt voldoende innovatie plaats in het onderwijs
Marktwerking biedt kansen voor innovatie: ontwikkeling van niche producten (bijv. nieuwe
lesmethoden) binnen het onderwijs. Risico is dat innovatie juist achterblijft omdat dit te duur is.
Continuïteit in het onderwijs is gegarandeerd, door een aantrekkelijk werkklimaat en
maatschappelijke erkenning blijven voldoende mensen kiezen voor het onderwijs om de
kwaliteit en continuïteit te kunnen waarborgen.
Kansen zijn dat er meer gevarieerde werkgelegenheid ontstaan met meer kansen en
werkvreugde voor docenten. Een risico is dat onderwijs “handel” wordt, met meer accent op
winst in plaats van realisatie van publieke waarden. Bovendien kan de samenhang in het
onderwijsveld (doorlopende leerlijnen) worden afgebroken.
Democratische verantwoording en transparantie in besluitvorming, functioneren en
verantwoordelijkheden
Kansen bij marktwerking: ouders worden door eigen bijdragen prijsbewust en kritischer op het
rendement van onderwijs. Men gaat zelf op allerlei manieren bijdragen aan de verbetering van
onderwijs (reflectie, participatie, zelfbestuur) en er ontstaat een hernieuwd maatschappelijk
collectiviteitbesef. Risico’s zijn dat de consument geen heldere en eenduidige informatie over
kwaliteit krijgt. Daarmee ontstaat geen transparante prijs/kwaliteit verhouding.
Medezeggenschap van ouders/leerlingen en medewerkers is bij marktwerking niet wettelijk
geregeld. Dit laat ruimte voor willekeur en eigenzinnig gedrag van directies of bestuurders.
Primair onderwijs dient voor iedereen in gelijke mate toegankelijk te zijn
Bij deze waarde doen zich met name risico’s voor: bij meer marktwerking is deze waarde in het
geding omdat niet iedere particuliere school voor iedereen betaalbaar zal zijn of
toelatingscriteria hanteert waardoor de toegankelijkheid belemmerd wordt. Dit heeft effect op
andere waarden, zoals we hierna zullen zien.
3.5 Invloed marktwerking en bureaucratie op publieke waarden
Eerder zijn de belangrijkste publieke waarden in het kader van het primair onderwijs besproken.
Wij beschrijven hier de effecten van marktwerking op deze kernwaarden.
Het primair onderwijs dient betaalbaar te zijn
In theorie wordt de waarde van betaalbaarheid van onderwijs het beste gediend met
marktwerking. Uitgangspunt is dan dat er sprake is van rendabele of winstgevende activiteiten.
Zonder de inzet van publieke middelen is dit in het primair onderwijs vaak niet het geval. Voor
introductie van marktwerking mét blijvende publieke bekostiging wordt een systeem van
‘vouchers’ gesuggereerd 21 . Hierbij wordt overheidsfinanciering in de vorm van
participatiebudgetten direct in handen van de klant (ouder/leerling) gegeven. Dit leidt tot
betaalbaarheid in combinatie met keuzevrijheid.
Echter, de rationaliteit van keuze wordt in diverse interviews bestreden (zie keuzevrijheid).
21 Interviews met Roel in ’t Veld en Walter Etty.
35

Roel in ’t Veld: “het vouchersysteem gaat uit van het realiseren van marktwerking binnen het
reguliere onderwijssysteem. Voor hoger onderwijs zou dit de vraagsturing kunnen bevorderen
omdat daar vouchers kunnen worden besteed aan gedifferentieerde opleidingen met
verschillende prijzen waarbij de student het surplus zelf betaalt. Bij het primair onderwijs ben ik
geen voorstander van die vorm van differentiatie. Daar bestaat parental choice; de ouders kunnen
een school kiezen.”
Voorlopige conclusie 1:
Voor betaalbaarheid heeft marktwerking een gunstig effect voor zover het economisch
rendabele activiteiten betreft. Introductie van marktwerking met blijvende publieke bekostiging
kan door een systeem van ‘vouchers’ (participatiebudget). Met deze interventie kunnen ook ‘niet
rendabele’ onderwijsactiviteiten tot marktwerking overgaan. De impact hiervan op de realisatie
van overige publieke waarden komt later aan bod.
Kwaliteit van onderwijs is gegarandeerd
De publieke waarde ‘kwaliteit’ zou gediend kunnen zijn bij meer marktwerking. Bij marktwerking
zijn er grotere drijfveren voor ‘excellente’ varianten van onderwijs waardoor aan de bovenkant
beter gescoord wordt. Tegelijkertijd zal aan de onderkant de concurrentieslag verloren worden
door slecht presterende instellingen. Deze zullen verdwijnen.
Kwaliteit (onderwijsoutcome) is echter niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van het aanbod 22 .
Voor de kwaliteit van onderwijsoutcome blijkt de omgeving (de klasgenoot) minstens zo
bepalend. Aan marktwerking is onlosmakelijk segregatie van doelgroepen verbonden. De
initiatieven die er nu al zijn tonen dit ook aan. Dit betekent, dat waar marktwerking de kansen op
kwaliteitsverhogend onderwijs voor de één vergroot, de kans op kwalitatief goed onderwijs voor
de ander wordt verkleind. De ‘kansrijke’ raakt uit het zicht van de ‘kansarme’. In het onderwijs is
de betere leerling mede bepalend voor de kwaliteit van onderwijs van de minder goede leerling.
30% zwakke leerlingen in een klas worden naar een hoger niveau getild door 70% sterke
leerlingen. Voorbij deze verhouding ontstaat een zichzelf versterkende negatieve spiraal
waardoor op meta-niveau de gemiddelde kwaliteit van onderwijs daalt.
Kete Kervezee: “Primair Onderwijs is meer dan kennisvermeerdering. Het gaat om lol en leren,
sociale vaardigheden, mensen toerusten om een speler te worden in de democratie. Daarvoor is
het nodig situaties te creëren waar mensen elkaar ontmoeten en leren accepteren. Dus niet
voorselecteren. Ruimte bieden aan privaat gefinancierde initiatieven zou dit onderscheid alleen
maar doen toenemen. Ik denk het effect op lange termijn dramatisch zou zijn. Juist in onderwijs is
variëteit en daarmee solidariteit van levensbelang.”
Voorlopige conclusie 2
Waar in theorie de kwaliteit van onderwijs gediend is bij marktwerking blijkt dit wel degelijk
negatieve effecten voor dezelfde waarde te hebben. Hier stuiten we dan ook op competing
values (binnen de waarde kwaliteit). Variëteit in doelgroep en solidariteit zijn medebepalend
voor de kwaliteit van onderwijsoutcome. Voor de kwalitatieve kansen van het individu positief,
echter op metaniveau - voor de gehele sector – negatief. Beperkt toelaten van marktwerking
geeft druk in het systeem en houdt daarmee het systeem scherp. Indirect kan dit wel leiden
tot kwaliteitsverbetering.
22 interviews Kete Kervezee en Roel in ’t Veld.
36

Primair onderwijs dient voor iedereen in gelijke mate toegankelijk te zijn
In het discours van marktwerking in het onderwijs speelt de waarde van ‘toegankelijkheid’ een
belangrijke rol. Daarbij wordt deze gekoppeld aan de waarde ‘kwaliteit’ die hiervoor aan de orde
is geweest. Iedereen zou in gelijke mate toegang moeten hebben tot het kwalitatief
hoogwaardig onderwijs. Marktwerking veronderstelt meer verschil in aanbod alsook verschil in
prijsvorming en daarmee toetredingsmogelijkheden. Bureaucratische mechanismen hebben
derhalve een beter effect als het gaat om deze combinatie van waarden.
Wederom stuiten we hier op het verschil tussen theorie en empirie.
Kete Kervezee: “Financiële en andere barrières bij vormen van particulier onderwijs zorgen
ervoor dat je niet meer overal kunt binnenkomen. In onze democratie streven wij juist naar een
open samenleving. Een initiatief als Iederwijs is begrijpelijk als signaal en kan inhoudelijk goed
zijn, maar het is slecht voor het totale systeem omdat het de solidariteit verbreekt.”
Voorlopige conclusie 3
Bij het borgen van het publieke belang ‘toegankelijkheid van primair onderwijs’ zijn
bureaucratische mechanismen effectiever dan marktmechanismen. Zeker als we deze koppelen
aan de waarde van ‘kwalitatief hoogwaardig onderwijs’.
Keuzevrijheid van onderwijs
In het huidige systeem van primair onderwijs is een ieder vrij om zelf de schoolkeuze te
bepalen. Eind januari 2009 adviseerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
(WRR) de overheid om achterstandsleerlingen beter te spreiden. De WRR stelde toen voor
scholen met veel kansrijke leerlingen te dwingen ook kwetsbare leerlingen op te nemen 23 . Het
voorbeeld van Nijmegen laat zien dat er een tendens is tot meer bureaucratische sturing op dit
aspect. Overigens biedt de Wet op het Primair Onderwijs (WPO) in artikel 8 concrete
aanknopingspunten op dit gebied (zie onder wet- en regelgeving). De Wet Passend Onderwijs
zal dit alleen nog maar versterken.
In de hiërarchie van waarden blijkt keuzevrijheid van onderwijs overigens alleen te worden
voorgestaan zolang de kwaliteit van onderwijs gewaarborgd is.
De Onderwijsraad wil dat er nader onderzoek wordt gedaan naar de effecten van marktwerking,
maar signaleert wel invloed op de keuzevrijheid (het gevaar van grotere ondoorzichtigheid) en
gelijkheid (bedreiging van de toegankelijkheid, die overigens pas optreedt bij flinke verhogingen
van de eigen bijdrage).
Voor wat betreft de waarde keuzevrijheid is er ook een andere kant van de medaille.
Verdergaande marktwerking kan er toe leiden dat bepaalde segmenten van het
onderwijsaanbod verdwijnen. In dat geval is er per saldo minder keuzemogelijkheid voor de
klant. Echter aan de ‘vrijheid’ van keuze doet dit niets af.
Voorlopige conclusie 4
Juist op de waarde van keuzevrijheid zijn voorbeelden van meer bureaucratische sturing te zien.
Als reactie op het ontstaan van scholen met overwegend ‘kansarme’ leerlingen wordt meer
overheidssturing voorgesteld en ook reeds toegepast.
23 WRR (januari 2009): Vertrouwen in de school (r83).
37

Dit is in zekere zin een beperking van de keuzevrijheid. Geconcludeerd kan worden dat hier een
dilemma ontstaat bij de realisatie van de publieke waarde ‘keuzevrijheid’. In principe komt
marktwerking meer tegemoet aan mogelijkheden voor vraagsturing en eigen keuzebepaling.
Een gegarandeerd breed aanbod (meer keuzemogelijkheid) is echter (vooral op de langere
termijn) gebaat bij meer bureaucratische sturing.
Het onderwijs voorziet in maatwerk
Voor de waarden van ‘maatwerk’ en ‘innovatie’ (zie hierna) wordt het huidige reguliere systeem
van bekostiging als grootste barrière beschouwd. Een nadere bestudering van de bekostiging
van het primair onderwijs levert een beeld van vaste kaders en strikte sturing. De
geïnterviewden bevestigen dit beeld en bestempelen dit als ingewikkeld, inflexibel en
beperkend. De waarde van maatwerk, voorzien in individuele behoeften, wordt gezien als de
belangrijkste drijfveer voor recente initiatieven als Iederwijs en Florencius.
Voorlopige conclusie 5
Geconcludeerd wordt dat maatwerk de belangrijkste drijfveer is achter private initiatieven in het
primair onderwijs. Marktmechanismen zijn voor het borgen van deze waarde dan ook beter dan
bureaucratische mechanismen. In het reguliere systeem is de bekostigingssystematiek een
grote barrière voor het voorzien in individuele behoeften. Wellicht verandert dit met de Wet
Passend Onderwijs (bureaucratische sturing).
Er vindt voldoende innovatie plaats in het onderwijs
Belangrijkste drempel voor innovatief vermogen binnen het reguliere systeem is de
bekostigingssystematiek. Hoewel innovatie door de overheid wordt geëntameerd blijken de
instrumenten (tijdelijke doelsubsidies) hun doel niet te bereiken. Marktwerking zal een positieve
bijdrage hebben aan het innovatief vermogen van het onderwijs.
Harry Starren: ”Het is essentieel om variëteit uit te lokken, die maakt de kans op innovatie groter.
Daartoe zouden nieuwe onderwijsvormen tijdelijk extra financiering moeten krijgen om zodoende
vanuit het aanbod te innoveren en niet (alleen) vanuit de vraag.”
Voorlopige conclusie 6
Marktmechanismen hebben meer adaptief en innovatief vermogen dan bureaucratische
mechanismen. Mits variëteit blijvend wordt uitgelokt. Markten kunnen ook leiden tot
eenvormigheid.
Tot slot
De publieke waarden ‘betaalbaarheid, maatwerk en innovatie’ van primair onderwijs zijn
gediend bij meer marktwerking. De waarde ‘kwaliteit’ is in zichzelf een competing value. Wat
goed is voor het individu, is nadelig voor het gehele systeem.
Het PISA-onderzoek 24 toont aan dat Nederland redelijk tot goed scoort voor de gemiddelde
leerling, matig voor de excellente leerling en slecht voor de zwakke leerling. Marktwerking zou
de excellente leerling waarschijnlijk beter bedienen en zou zelfs voor de zwakke leerling een
verbetering kunnen betekenen. Binnen de grote middengroep zullen er nadelige gevolgen zijn.
Ook de waarde ’keuzevrijheid’ geeft een dilemma weer. Marktwerking geeft ruimte voor
vraagsturing, echter kan ten koste gaan van een gegarandeerd breed aanbod.
24 OESO (2006): Programme for International Student Assessment.
38

Bij het borgen van het publieke belang ‘toegankelijkheid van primair onderwijs’ zijn
bureaucratische mechanismen effectiever dan marktmechanismen.
3.6 Inzet van beleidsinstrumenten
Op dit moment wordt vooral geleund op wet- en regelgeving om publieke waarden in het primair
onderwijs te borgen. Uit de voorlopige conclusies blijkt dat sommige publieke waarden gebaat
zijn bij het versterken van marktwerking in het onderwijs. Andere waarden echter komen in
gevaar bij meer marktwerking en soms is er sprake van competing values. De vraag is aan de
orde welke (beleids)instrumenten kunnen worden ingezet om publieke waarden die onder druk
komen te staan toch te realiseren of positieve effecten van marktwerking te vergroten.
Kwaliteit en toegankelijkheid
Kwaliteit en toegankelijkheid blijken de meest dominante publieke waarden binnen het primair
onderwijs. Iedereen zou in gelijke mate toegang moeten hebben tot kwalitatief hoogwaardig
primair onderwijs. Deze waarden dienen ten minste gewaarborgd te zijn. Beide waarden blijken
onder druk te staan als het gaat om verdere marktwerking in het primair onderwijs. Kwaliteit van
onderwijs is daarbij meer dan emotionele en verstandelijke ontwikkeling. In de wet is immers de
integrale opgave vastgelegd, die tevens behelst het verwerven van sociale, culturele en
lichamelijke vaardigheden, het opgroeien in een pluriforme samenleving, actief burgerschap en
sociale integratie en kennis hebben van en kennismaken met verschillende achtergronden en
culturen van leeftijdgenoten.
De code ‘Goed Onderwijs, Goed Bestuur’ richt zich vooral op het borgen van de kwaliteit van
het onderwijs door middel van goed bestuur en het afleggen van horizontale verantwoording.
Kennis van de mogelijke effecten van marktwerking op de kwaliteit en toegankelijkheid van
onderwijs is daarmee cruciaal. In theorie is de kwaliteit van onderwijs gediend bij marktwerking.
Bij marktwerking zijn er grotere drijfveren voor ‘excellentie’ van onderwijs waardoor aan de
bovenkant beter gescoord wordt. Tegelijkertijd zal aan de onderkant de concurrentieslag
verloren worden door slecht presterende instellingen. Ook geeft het beperkt toelaten van
marktwerking druk in het systeem en houdt daarmee het systeem scherp. Indirect kan dit leiden
tot kwaliteitsverbetering.
Echter het onbedoelde neveneffect van segregatie van doelgroepen kan groot zijn. Variëteit in
doelgroep en solidariteit zijn medebepalend voor de kwaliteit van onderwijsoutcome.
Bureaucratische mechanismen zoals de Wet Passend Onderwijs, een centraal aanmeldpunt en
quota voor achterstandsleerlingen kunnen de segregatie van doelgroepen tegengaan.
Interventies met vouchers, subsidies, fondsen en beurzen
Marktwerking met publieke bekostiging kan in de vorm van een vouchersysteem. In theorie
maakt dit meer vraagsturing mogelijk. De vraag is echter of een vouchersysteem tegemoet komt
aan de kwaliteitsproblemen die ten grondslag liggen aan de roep om meer vraagsturing.
Introductie van een vouchersysteem garandeert niet dat er voldoende kwaliteit en capaciteit in
het primair onderwijs beschikbaar is of komt. Bovendien moeten onbedoelde neveneffecten van
een dergelijk systeem niet worden onderschat. Ervaring leert dat persoonsgebonden budgetten
veel uitvoeringsproblemen met zich meebrengen. Per saldo gaat het om miljoenen individuele
subsidiestromen met alle consequenties van fraudegevoeligheid en foutmarges die daarbij
horen.
39

Andere combinatievormen van marktwerking met (gedeeltelijke) bekostiging van publieke
belangen zijn subsidies en fondsen. Bijvoorbeeld om bij een privaat initiatief segregatie tegen te
gaan. Dit zou zelfs gepaard kunnen gaan met subsidiëring die afhankelijk is van ‘quota’ van
verschillende economische doelgroepen. Florencius werkt aan een systeem van beurzen die
door bedrijven worden verstrekt. De vraag blijft dan wel welke criteria hiervoor gelden en of het
effect (positief of negatief) van ‘naming and shaming’ daarmee wordt ondervangen. Beurzen
zouden overigens ook binnen het regulier onderwijs (meer) kunnen worden toegepast om extra
mogelijkheden te ontwikkelen.
Harry Starren:”Ogenschijnlijk vrijwillige bijdragen van ouders in het primair onderwijs zijn in
potentie een perverse prikkel. Wat zich voordoet als vrijwillig, wordt verplicht door naming and
shaming van ouders die de bijdragen niet (kunnen) betalen. Segregatie en stigmatisering liggen
op de loer. Fondsen en fellowships zouden een oplossing kunnen zijn. Maar ook fondsen kunnen
een vergelijkbare uitwerking hebben.”
Toezicht, governance, transparantie
Naast het toepassen van de Wet op het Onderwijstoezicht (WOT) en het doorvoeren van de
gevolgen van het wetsvoorstel “Goed Onderwijs, Goed Bestuur”, zouden andere
beleidsinstrumenten kunnen zijn: de creatie van een permanent overlegcircuit met
vertegenwoordigers van overheid, gebruikers en maatschappelijke organisaties of het in staat
stellen van maatschappelijke organisaties om aandelen te verwerven. Het wetsvoorstel
Maatschappelijke Onderneming stuurt in die richting.
Kete Kervezee, n reactie op het wetsvoorstel ‘goed onderwijs, goed bestuur’ (governance): “Wij
vinden het een goede zaak dat de besturen in het onderwijs worden aangesproken op hun
onderwijsresultaten. Maar in dit wetsvoorstel vinden we de balans eenzijdig doorslaan naar
ingrijpen bij ontoereikende kwaliteit. In plaats van stimulerend toezicht krijgt de Inspectie een
controlerende taak. Er spreekt weinig vertrouwen uit in het onderwijsveld en de professionalisering
van het bestuur. Beleidsinstrumenten die werken zijn: benchmarking (op onderwijsresultaten),
leerresultaten meten en hierop reageren, nabije feedback, bijvoorbeeld van ouders, toeleverende
scholen of vervolgonderwijs. De Inspectie is een laatste instrument.”
Schoolbesturen leggen verantwoording af aan het Ministerie (jaarverslag), de
Onderwijsinspectie (periodiek kwaliteitsonderzoek), ouders, leerlingen en personeel (via de
medezeggenschapsraad). Het particulier onderwijs heeft zijn eigen organisaties opgericht om
de kwaliteit te bewaken of verbeteren. Het Platform van aangewezen/erkende
onderwijsinstellingen in Nederland (PAEPON) stelt zich als doel de kwaliteit van het particulier
onderwijs inzichtelijker te maken en de kwaliteit te bevorderen.
Publiek aandeelhouderschap
Publiek aandeelhouderschap lijkt een voor de hand liggende vorm om inspraak en transparantie
te regelen bij private bekostiging, waar ouders daadwerkelijk zelf het onderwijs aan hun kind
bekostigen. Ook bij het regulier primair onderwijs krijgt dit instrument feitelijk vorm, hoewel het
anders heet. Zowel via de WMS als via de horizontale verantwoording die wordt geregeld in het
wetsvoorstel Goed Onderwijs, Goed Bestuur, worden ouders en andere stakeholders uit de
schoolomgeving steeds meer in de rol van aandeelhouders geplaatst en hebben zij invloed op
het beleid dat door de school wordt gevoerd.
40

3.7 Conclusies
Competing values
Meer marktwerking in het primair onderwijs is geen onschuldige keuze. Het onderzoek naar de
effecten op publieke waarden toont aan dat er sprake is van concurrerende waarden. Soms is
er zelfs sprake van concurrentie binnen een waarde. Zo is bij de publieke waarde kwaliteit een
verschil in het individueel belang versus het algemeen belang. De juiste mix van marktwerking
en overheidsregulering kan bijdragen aan het waarborgen van belangrijke publieke waarden.
Interventies
De waarden kwaliteit, keuzevrijheid en toegankelijkheid komen onder druk te staan bij meer
marktwerking en vragen om beleidsinterventies. Hiertoe zijn diverse mogelijkheden. Voor
marktwerking met (gedeeltelijke) bekostiging van publieke belangen kunnen bijvoorbeeld
vouchers ingezet worden of subsidies en fondsen. Met fondsen bij een privaat initiatief kan
segregatie tegen gegaan worden, waardoor niet alleen voor kansrijken, maar voor de gehele
populatie verbeteringen gerealiseerd kunnen worden. Dit zou gepaard kunnen gaan met
subsidiëring die afhankelijk is van ‘quota’ van verschillende economische doelgroepen per
school. Ook deze (combinatie van) interventies kunnen overigens tot onbedoelde neveneffecten
leiden (bijv. stigmatisering).
Vrijwel alle beleidsinstrumenten kunnen worden ondersteund of versterkt door de inzet van
convenanten. Deze doen vooral een beroep op betrokkenheid en expliciteren de gezamenlijke
verantwoordelijkheid voor het bereiken van bepaalde resultaten. Daarmee kan dit instrument
een bedrage leveren aan het verzachten van mogelijke negatieve effecten van marktwerking.
Een hiërarchie in publieke waarden
Naast ‘competing values’ ontstaat ook een beeld van een hiërarchie in publieke waarden. Meer
keuzevrijheid wordt bijvoorbeeld alleen voorgestaan mits de kwaliteit van onderwijs
gegarandeerd is. In die zin is de waarde ‘kwaliteit’ dus dominant. Het onderzoek laat meer van
dergelijke verhoudingen zien tussen waarden. Constante is dat veel afgemeten wordt aan
borging van de kwaliteit van onderwijs, waarbij ‘toegankelijkheid’ als een ‘conditio sine qua non’
wordt beschouwd.
De rationaliteit van keuze
Een belangrijk motief voor meer marktwerking in het primair onderwijs is de waarde
‘keuzevrijheid’. Ook hier doet zich een dilemma voor. Marktwerking geeft ruimte voor
vraagsturing maar kan ten koste gaan van een gegarandeerd breed aanbod.
Bovendien is het onderscheid tussen de drijfveren van de markt en de overheid niet altijd zo
groot als op het eerste gezicht lijkt. Markten leiden niet altijd tot concurrentie en een
gevarieerder aanbod en private ondernemingen scoren niet altijd slecht op maatschappelijke
verantwoordelijkheid.
Harry Starren: “Ook markten kunnen tenderen naar eenvormigheid door het imiteren van
successen. Niet zelden ontstaat er een gelijkvormigheid met concurrentie op trivialiteiten.
Paradoxaal aan ons denken over de markt droomt iedere ondernemer van een monopolie en
streeft dus in wezen tegen de markt.”
41

Ook wordt de rationaliteit van complexe keuzes ernstig gerelativeerd. In ’t Veld wijst op de
‘hidden blueprint’ 25 . Aangetoond is dat sociaal economisch zwakkeren gemiddeld meer kiezen
voor ‘lagere’ verwijzingen, onafhankelijk van intelligentieniveau. Starren verwijst naar de
relativiteit van de bereidheid en objectiviteit van keuzes. Hij beschrijft de keuzestrategie van
‘satisficing’. 26 Hierbij wordt door ‘de klant’ niet zo zeer gestreefd naar een optimale keuze als
wel naar een intuïtief gevoel een goede keuze te maken.
Harry Starren: “De rationaliteit van keuze bestaat niet. Uit onderzoek blijkt dat wij complexe
keuzes intuïtief maken. Als je mensen vraagt naar de beste viswinkel hebben ze hun antwoord
meteen klaar, terwijl ze feitelijk maar één viswinkel kennen en dus niet rationeel kunnen
vergelijken. Dit relativeert de waarde van vrijheid van keuze.”
Een alternatief…
Bij het onderzoeken van marktwerking in het primair onderwijs kan ook gekeken worden naar
een onderscheid tussen kernactiviteiten en voorwaardenscheppende activiteiten. Juist in de
randvoorwaardelijke sfeer zou marktwerking een kwaliteitsverhogend effect kunnen hebben. In
de sector wordt al gekeken naar mogelijkheden voor marktwerking als het gaat om
ondersteunende functies (schoonmaak, huisvesting, veiligheid, ICT).
De Onderwijsraad zegt in haar rapport ’Marktwerking onder voorwaarden’: “Verplichte onderdelen
van het primair en voortgezet onderwijs dienen door de overheid gefinancierd te worden en
private financiering moet volgens de Raad zoveel mogelijk worden ingezet voor 'niet-
kernactiviteiten' zoals tijdelijke projecten (in plaats van vaste taken) en onderwijsondersteuning (in
plaats van onderwijs-inhoudelijke invloed). Opvallend genoeg zeggen in een apart deelonderzoek
ook externe geldschieters dat ze zich liefst niet bemoeien met andere dan extra taken.”
“Marktwerking vergroot effecten van uitsluiting, de opgave is insluiting”
Het primair onderwijs staat onder druk. In januari 2009 zijn er 108 zeer zwakke scholen in
Nederland. Er zijn meer dan één miljoen functionele analfabeten. Interventie richting een
grotere kwaliteit van onderwijs wordt vooralsnog gepleegd door een strenger toezicht door de
Onderwijsinspectie en extra inzet door schoolbesturen en gemeenten. De mogelijke bijdrage
van marktwerking aan kwalitatief beter primair onderwijs moet serieus bezien worden.
Harry Starren: “Onderwijs heeft de kracht van insluiting maar de verleiding van uitsluiting. Een
hoog selectief onderwijssysteem vermindert de som van de opbrengst. Profijtelijk voor individuele
groepen en schadelijk voor de samenleving als geheel. Het huidige onderwijssysteem is een
uitsluitingsdrama, mede als gevolg van de continue beoordelingscultus. Onderzoek van Rob
Martens wijst uit dat Nederlanders tot hun 40ste levensjaar zo’n 4000 keer worden beoordeeld.
Het huidige reguliere primair onderwijs zet hiervoor de toon en kent dus een terechte
problematiek. Marktwerking zal al snel leiden tot meer segregatie van doelgroepen. Meer kans
voor topontwikkeling en voorzien in eigen behoeften. Echter ook de effecten van uitsluiting zullen
vergoot worden. Dit terwijl de grote opgave van het onderwijsveld “insluiting” is van scholieren die
de boot dreigen te missen. Dit verhoudt zich moeizaam met marktwerking.”
Als het gaat om de bekostiging van het primair onderwijs door de overheid, de waarde
‘betaalbaarheid’ voor de samenleving, moet worden bedacht dat ‘return on investment’ wordt
bepaald aan de voorkant, niet aan de achterkant. Het kost vele malen meer een leerling die
25 interview Roel in ’t Veld.
26 interview Harry Starren.
42

voortijdig uitvalt of onderpresteert weer erboven op te helpen, dan om een leerling ‘bij de les’ te
houden door (extra) inspanning voordat dit gebeurt. Een maatschappij kan zich dus ook van uit
economisch oogpunt geen kwalitatief ondermaats primair onderwijs veroorloven. Een goede
basis voor zo veel mogelijk mensen is maatschappelijk meer waard (outcome) dan een
(mogelijk) betere basis voor een kleiner deel van de doelgroep.
Slotoverweging
Dat er verbeteringen mogelijk en nodig zijn in het primair onderwijs is duidelijk. Marktwerking
kan hierbij op onderdelen zeker een rol spelen. Echter, meer marktwerking in het primair
onderwijs kan grote consequenties hebben voor de borging van een aantal publieke waarden.
Consequenties die slechts ten dele zijn weg te nemen met de inzet van beleidsinstrumenten.
Bovendien kan de ene interventie, weer een andere uitlokken (prothese), wat weer kan
dit leiden tot een cumulatie van beleid en regelgeving. De paradox doet zich voor dat
marktwerking wel eens tot meer bureaucratie kan leiden dan een eenduidig
bureaucratisch vormgegeven primair onderwijsveld.
Dit leidt tot een terughoudende conclusie naar aanleiding van de onderzoeksvraag.
Marktwerking kan ten aanzien van voorwaardenscheppende activiteiten een belangrijke
bijdrage leveren aan het primair onderwijs. Voor het onderwijs zelf kan marktwerking
leiden tot scherpte en innovatie binnen het systeem in de rol van ‘nichespeler’.
Marktwerking op een groter schaalniveau kent veel meer haken en ogen. Zelfs fervente
marktdenkers zijn deze mening toegedaan als het gaat om het primair onderwijs.
43

4 SECTOR ENERGIE
4.1 Algemeen
Winning
brandstoffen
In de energiesector doet zich een aantal enorme uitdagingen voor. De komende 25 jaar zal de
mondiale energievraag met meer dan 50% groeien. Opkomende economieën zoals China,
India, Rusland en Brazilië nemen meer dan driekwart van deze groei voor hun rekening.
Fossiele energiebronnen (aardolie, aardgas en steenkool) zullen ook in 2030 naar verwachting
nog voor minstens 80% voorzien in de mondiale energievraag. Het grootste deel van de olie- en
gasvoorraden bevindt zich bovendien in landen waarmee het lastig is om stabiele relaties te
onderhouden.
Er wordt inmiddels breed ingezet op een transitie naar een meer duurzame energievoorziening.
Echter hiervoor zijn grote investeringen nodig; met name voor de ontwikkeling van nieuwe
technologieën die winning van energie uit duurzame bronnen (zon, wind, biomassa,
aardwarmte, getijdenbewegingen ,etc.) rendabel moeten maken.
Tegelijkertijd is sinds midden jaren 90 ingezet op liberalisering van de energiesector in geheel
Europa. Dit heeft een aantal enorme veranderingen veroorzaakt in de sector. In Nederland zijn
deze veranderingen voorlopig geculmineerd in de voorgenomen overname van Essent door het
Duitse RWE en de voorgenomen overname van Nuon door het Zweedse Vattenfall. Naar
aanleiding hiervan heeft er een hevig debat plaatsgevonden in Nederland: is het wel verstandig
om zulke belangrijke spelers in een strategisch belangrijke sector over te laten gaan in
buitenlandse handen, en zijn de ambities op het gebied van duurzaamheid op deze manier wel
goed te realiseren?
In dit hoofdstuk beschouwen wij marktwerking en de borging van publieke waarden in de
energiesector, meer specifiek de elektriciteitssector. 27
In de onderstaande figuur is de keten in de sector weergegeven.
Energieproducenten
Energiehandel
Figuur 4.1: Keten in de energiesector.
Energieleveranciers
Netbeheer
- landelijk (TenneT)
- regionaal/lokaal
Wat betreft de introductie van marktwerking richten wij ons met name op de productie en
levering van elektriciteit. Door marktwerking is er ook energiehandel ontstaan tussen
producenten en leveranciers. Netbeheer (het distributienetwerk) beschouwen we in dit
onderzoek alleen voor zover publieke waarden in het geding zijn in relatie tot productie en
levering. De winning van brandstoffen (gas, olie, kolen, etc.) en het transport van deze
brandstoffen (door schepen, pijpleidingen, etc.) is slechts van belang als externe factor,
aangezien deze plaatsvinden op een mondiale schaal.
27 De gassector - ook onderdeel van de energiesector - laten we verder buiten beschouwing.
44
Klanten/afnemers
- kleinverbruikers
- bedrijven

Door middel van literatuuronderzoek, het bijwonen van bijeenkomsten 28 en interviews zijn we
nagegaan hoe de recente veranderingen hebben uitgepakt voor publieke waarden in de
energiesector.
We hebben gesproken met de volgende experts:
• dhr. R. (Rob) van Rees, directeur Greenchoice
• dhr. P. (Peter) Aubert, secretaris Energieraad
• dhr. T. (Tim) Jongbloed, bestuursassistent en mw. ing. M.J.E. (Marja) de Hart MPA,
programmamanager Publiek aandeelhouderschap, provincie Noord-Brabant
• dhr. dr. ir. L. (Laurens) de Vries, associate professor wholesale electricity market TU Delft.
In het vervolg van dit hoofdstuk gaan we eerst gaan in op het beleid in de sector sinds midden
jaren 90, gericht op een proces van liberalisering en meer marktwerking. Dan staan we stil bij
de belangrijkste publieke waarden in de energiesector. Vervolgens behandelen we de effecten
van marktwerking op deze publieke waarden, waarna we aangeven hoe de Nederlandse
overheid zou kunnen komen tot sturingsarrangementen die de publieke waarden beter
waarborgen in de sector. We sluiten het hoofdstuk af met een korte conclusie.
4.2 Ontwikkelingen en spelers in de energiesector
Europese doelstellingen
Vanuit de Europese Unie is midden jaren 90 een proces van liberalisering van de energiesector
in gang gezet. Het doel hiervan was te komen tot een goedwerkende markt voor energie op
Europese schaal om op lange termijn een betrouwbare en betaalbare energievoorziening zeker
te stellen.
Er wordt daarnaast ingezet op de ontvlechting van de netwerken ten opzichte van productie en
levering. Onafhankelijk netwerkbeheer leidt tot eerlijker concurrentie tussen energiebedrijven op
het gebied van levering (immers, nieuwe toetreders zijn dan niet langer afhankelijk van het
netwerk van concurrenten).
Tegelijkertijd moet het concurrentietoezicht goed georganiseerd worden (via toezichthouders/
mededingingsautoriteiten) en zal het nodig zijn om toezicht steeds meer grensoverschrijdend te
laten plaatsvinden, want er ontstaan spelers die over heel Europa actief zijn.
Nederlandse wet- en regelgeving
In Nederland is het Europese beleid overgenomen in de Elektriciteitswet (1998) en de Gaswet
(2000). Per 2004 is de energiemarkt geheel geliberaliseerd: consumenten hebben vanaf dat
moment vrije keuze tussen de verschillende leveranciers.
In de Wet Onafhankelijk Netbeheer (ook wel bekend als de Splitsingswet, 2006) is bepaald dat
de energiebedrijven per 2011 hun activiteiten op het gebied van netbeheer moeten hebben
afgesplitst.
Publiek aandeelhouderschap
De grootste energiebedrijven in Nederland (Essent, Nuon, Eneco en Delta) zijn op dit moment
nog in handen van provincies en gemeenten. Zodra de splitsing tussen netbeheer en productie
& levering voltooid is, zal het netwerkbedrijf verplicht in publieke handen blijven. Provincies en
gemeenten zijn echter vrij om te bepalen of zij hun aandelen in het productie- en leveringsbedrijf
28 Debat Private initiatieven in het publieke domein, 29 januari 2009 (De Publieke Zaak en Vereniging voor
Bestuurskunde), Alumnidag MPA, 17 april 2009 (NSOB), Discussie over marktwerking, 20 mei 2009 (Next Generation
Infrastructures), Landelijk Congres der Bestuurskunde, 25 mei 2009 (Vereniging voor Bestuurskunde)
45

Provincies,
gemeenten
Provincies,
gemeenten
houden of verkopen. Essent en Nuon zullen waarschijnlijk binnenkort verkocht worden aan
respectievelijk het Duitse RWE en het Zweedse Vattenfall. Een belangrijke overweging voor de
betrokken provincies en gemeenten hierbij is, dat bij verdergaande concurrentie op de
energiemarkten de commerciële en financiële risico’s toenemen. Dit maakt het
aandeelhouderschap minder aantrekkelijk.
Ten opzichte van productie en levering is het belangrijk om te constateren dat het
netwerkbeheer/het energietransport geen vrije markt kent, maar (publieke) monopolisten.
In de figuur hieronder is weergegeven welke overheidspartijen betrokken zijn bij de
energiesector, en welke beleidsinstrumenten zij inzetten.
Leveranciers
fossiele grondstoffen
Energieproducenten
Energiemarkt
Netbeheerder
- landelijk (TenneT)
Klanten/afnemers
- kleinverbruikers
- bedrijven
CO 2
Energieleveranciers
Publiek
aandeelhouderschap
Netbeheerders
Publiek - regionaal/lokaal
aandeelhouderschap
emissierechten
Subsidies
duurzaamheid
Beoordeling
nut en noodzaak
investeringen
Vergunningen
betrouwbaarheid
Beoordeling
kwaliteit
efficiëntie
Beoordeling
kwaliteit
efficiëntie
Figuur 4.2: Spelers en beleidsinstrumenten in de energiesector
Energiekamer
(toezichthouder)
Bepalen emissienormen
Toezichthouder
Senter Novem
46
Nedl. Emissieautoriteit
Ministerie
VROM
Ministerie EZ
Beleidsaccent duurzaamheid
Duurzaamheid krijgt een steeds prominentere plaats in het beleid. De Europese Commissie
heeft als doel gesteld de uitstoot van CO2 in 2020 met 20% gereduceerd te hebben ten opzichte
van 1990. Ook moet 20% van de gebruikte energie uit duurzame bronnen (wind, water, zon en
biomassa) komen, dienen vervuilende bedrijven te betalen voor emissierechten en krijgen
lidstaten bindende doelstellingen om het aandeel duurzame energie te vergroten en de CO2emissies
te reduceren 29 .
Op 1 januari 2005 is in de EU een systeem van CO2-emissiehandel van start gegaan. Bedrijven
krijgen emissierechten voor hun CO2-emissies toebedeeld; wanneer hun CO2-uitstoot boven
29 Europese Commissie (2007): Groenboek ‘Naar een duurzaam, competitief en zeker Europees energiebeleid’

deze norm uitkomt, moeten zij extra rechten kopen van andere bedrijven of van de overheid. Dit
instrument is bedoeld om negatieve externe effecten (milieuvervuiling) te internaliseren.
In het Energierapport 2008 worden energiebesparing en duurzame energie door het kabinet
centraal gesteld vanwege de bijdrage aan een schone en betrouwbare energievoorziening. Met
de regeling Stimulering Duurzame Energie (SDE, budget in 2009 is ruim 2,5 miljard euro) wordt
aan investeerders in duurzame energie voor een langjarige periode het verschil vergoed tussen
de kostprijs van 'reguliere' energie en duurzame energie. Groene energieleveranciers zoals
Greenchoice faciliteren producenten (bedrijven, maar ook particuliere investeerders) om gebruik
te maken van deze subsidie. Door de subsidie is groene stroom ondanks de hogere
productiekosten op de inkoopmarkt even duur als ‘grijze’ stroom. Voor opties die niet schoon
zijn, maar wél bijdragen aan een betrouwbare energievoorziening worden mitigerende
maatregelen genomen, zoals de afvang en opslag van CO2.
Ook op het gebied van netwerkbeheer werken deze duurzaamheidsregels door. In Nederland
zullen de Elektriciteitswet en de Gaswet zodanig worden aangepast dat netbeheerders worden
verplicht om duurzaam opgewekte elektriciteit met voorrang over de netten te transporteren.
4.3 Beoogde effecten van marktwerking
Het doel van de introductie van marktwerking op Europese schaal was het zekerstellen van een
betrouwbare en betaalbare energievoorziening op lange termijn. Betaalbaarheid zou positief
worden beïnvloed door de onderlinge concurrentie en de daardoor optredende efficiëntie.
Grotere betrouwbaarheid zou ontstaan doordat energie door meerdere partijen wordt geleverd;
afhankelijkheid van een enkele speler zou hiermee kunnen worden voorkomen. Doelen op het
gebied van duurzaamheid waren bij de introductie van marktwerking geen overweging.
4.4 Publieke waarden
Het Energierapport 2008 van het ministerie van Economische Zaken spreekt van de drie
publieke waarden betrouwbaar, betaalbaar en schoon. Wij spreken liever van:
1. Betaalbaarheid
Onder betaalbaarheid wordt verstaan een energievoorziening die economisch efficiënt is; zo
laag mogelijke kosten, nu en op de langere termijn door de best mogelijke inzet van
verschillende energiebronnen. Ook concurrentiekracht is een belangrijk begrip; het
concurrerend speelveld voor bedrijven moet gelijk zijn voor alle partijen. Voor
energieconsumenten staat de koopkracht centraal; de energierekening moet voor iedereen
betaalbaar blijven. Betaalbaarheid is het resultaat van efficiëntie en vertaalt zich in termen van
transactiekosten; er is sprake van betaalbare energie zowel aan de productiekant als aan de
gebruikerskant.
2. Betrouwbaarheid en resilience
Het energieaanbod dient zeker te zijn. Dit betreft in de allereerste plaats leveringszekerheid, de
mate waarin afnemers onder voorzienbare omstandigheden kunnen rekenen op energielevering
(het aanbod moet de wisselende vraag voortdurend kunnen volgen). Daarnaast is ook de
voorzieningszekerheid van belang: de beschikbaarheid van energiebronnen en de omvang van
energiereserves in relatie tot de productiecapaciteit, verbruik en geografische spreiding. Wij
47

voegen hieraan toe het aspect van resilience (veerkracht) om ook in de toekomst - onder
veranderende omstandigheden en crises (“Rusland draait de gaskraan dicht”) - de levering te
kunnen garanderen. Daartoe is van belang dat het netwerk op orde is, maar ook dat
leveringsgaranties bestaan (meer aanbieders en betrouwbare aanbieders).
3. Duurzaamheid
Onder schoon wordt verstaan een zo hoog mogelijke milieukwaliteit (of een zo laag mogelijke
uitstoot van CO2, andere broeikasgassen en overige afvalstoffen en zo weinig mogelijk
negatieve effecten op landschap, biodiversiteit en dergelijke). De waarde ‘duurzaamheid’ gaat
volgens ons verder dan de huidige definitie van ‘schoon’. Met duurzaamheid wordt bedoeld
energie uit hernieuwbare 'onuitputtelijke' bronnen. Om tot transitie naar duurzaamheid te komen
is de waarborging van innovatievermogen een belangrijke publieke waarde.
Overig
Daarnaast gelden ook voor de energiesector diverse andere publieke waarden, zoals universele
dienstverlening, toegankelijkheid, kwaliteitsaspecten (milieu, volksgezondheid, veiligheid),
transparantie en democratische verantwoording. Deze waarden laten wij buiten beschouwing,
omdat zij in relatie tot de huidige grote vraagstukken nauwelijks een rol spelen.
4.5 Invloed marktwerking en bureaucratie op publieke waarden
Het beeld dat uit de interviews, bijgewoonde bijeenkomsten en de literatuur opkomt, is dat de
veranderingen in de sector nog niet hebben geleid tot een goed werkende Europese
energiemarkt. De gedachte was dat liberalisering en meer marktwerking een duidelijk eindpunt
zouden hebben, namelijk een situatie met concurrerende productie- en leveringsbedrijven,
waarbij de overheid optreedt als marktmeester en toezicht houdt op een aantal
randvoorwaarden. In de praktijk zijn er echter voortdurend bewegingen die nieuwe interventies
door de overheid nodig maken en die er toe leiden dat de marktordening in de energiesector
nooit ‘af’ is. Sterker nog, er is sprake van een voortdurende dynamiek die zich niet laat
voorspellen.
Een belangrijke oorzaak van deze dynamiek is gelegen in het feit dat de liberalisering van de
energiesector door de Europese lidstaten verschillend wordt vormgegeven en in een
verschillend tempo plaatsvindt. De Nederlandse overheid is zeer voortvarend geweest in het
doorvoeren van het EU-beleid en loopt met het implementeren van een splitsing tussen
leverings- en netwerkbedrijven zelfs vooruit op Europese verplichtingen. De Nederlandse markt
is daardoor relatief open en biedt veel mogelijkheden voor buitenlandse energiebedrijven. Veel
andere landen zijn echter minder zuiver in de leer en sturen er op aan om voor hun
energiebedrijven zoveel mogelijk strategisch voordeel te halen in de nieuwe pan-Europese
markt. Het gevolg is dat er nog beslist geen sprake is van een Europees ‘level playing field’.
De ambitie om tot een Europese vrije markt te komen wordt verder belemmerd door
beperkingen in het energienetwerk. Niet de Europese grens, maar de netwerkbarrières zijn in
de huidige situatie de grenzen van de handelsgebieden. Dit wordt veroorzaakt doordat de
energie-infrastructuur vanaf het lokale niveau is opgebouwd. Hierdoor is sprake van een
48

mozaïek van verschillende praktijken, technische standaarden, economische organisatie en
regulering 30 .
Door deze onvolkomenheden in de Europese energiemarkt heeft liberalisering en marktwerking
in Nederland een andere uitwerking dan vooraf werd gedacht. Hieronder werken we de effecten
van liberalisering en meer marktwerking uit op de drie kernwaarden, zoals we die benoemd
hebben in paragraaf 4.3.
Betaalbaarheid
Liberalisering en marktwerking zijn vooral ingezet ten behoeve van de betaalbaarheid: in theorie
komt er door meer concurrentie en nieuwe toetreders druk op de prijs en zullen marktpartijen
efficiënter worden en meer investeren in (kostenbesparende) innovaties. In de Nederlandse
energiesector zijn er inderdaad veel nieuwe partijen toegetreden, zowel in de productie als de
levering. Buitenlandse spelers zoals RWE, E.on, Gas de France Suez, Intergen, Dong, etc.
hebben nu energiecentrales in Nederland. Oxxio, Greenchoice, Energie:Direct zijn enkele van
de nieuw toegetreden leveranciers.
Uit het Onderzoek Marktwerkingbeleid (2008) van het Ministerie van Economische Zaken 31 blijkt
dat meer marktwerking inderdaad heeft geleid tot meer efficiëntie. De productie van elektriciteit
is efficiënter geworden, met name doordat de overcapaciteit is afgenomen sinds bedrijven zelf
risico-inschattingen maken en de risico’s kunnen diversifiëren door slimme inkoop (nieuwe
producten en nieuwe institutionele arrangementen, bijvoorbeeld de energiebeurzen APX en
Endex). Onduidelijk is echter of deze doelmatigheidswinsten doorgegeven zijn aan de
gebruikers. Doordat de Nederlandse markt gekenmerkt wordt door een beperkt aantal grote
spelers, is het mogelijk dat deze efficiëntiewinsten voor een belangrijk deel ten goede zijn
gekomen aan de productie- en leveringsbedrijven zelf.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat tariefregulering van de netwerken een duidelijk positieve
invloed heeft gehad op transportkosten 32 .
Een risico wat betreft de betaalbaarheid op de langere termijn is bovendien de verdergaande
schaalvergroting in de sector. Op Europees niveau blijken inmiddels enkele zeer grote bedrijven
te ontstaan die in meerdere landen actief zijn en vaak de gehele keten bedienen (productie,
transport en levering). Deze bedrijven zijn vaak (grotendeels) in publieke handen, bezitten
veelal nog hun eigen netwerken en hebben betrekkelijk weinig concurrentie te duchten op hun
thuismarkten. Dit is een gevolg van het feit dat liberalisering in veel Europese landen nog niet
volledig is doorgevoerd, en er dus nog geen sprake is van een level playing field. “Nederland is
bezig met het importeren van buitenlandse oligopolies 33 ”.
Bij verdere schaalvergroting en verdere integratie in de energieketen (productie, transport,
levering en mogelijk ook grondstofwinning - olie, gas, steenkolen, etc.) wordt de machtspositie
van deze partijen nog groter. Effectief mededingingsbeleid door de Nederlandse overheid zal
dan lastiger of zelfs ontoereikend zijn; hoe moet de nationale overheid immers kaders stellen
30 M.P.C. Weijnen & L.J. de Vries (december 2004) : Future infrastructural provisions for Europe, Report of Workshop 4
of the conference Present Needs, Future Options – Issues and topics for transnational foresight, Den Haag.
31 Ministerie van Economische Zaken (februari 2008): Onderzoek Marktwerkingsbeleid,.
32 De Energiekamer (presentatie de heer Plug (directeur Energiekamer) tijdens Nationaal Energie Forum, 29 november
2008) heeft berekend dat doelmatig netbeheer als gevolg van regulering in 2010 tot EUR 6 miljard cumulatieve
tariefsverlaging zal hebben geleid. Overigens kunnen de prijzen nog verder dalen (tot zo’n EUR 30 miljoen op jaarbasis)
als de buitenlandverbindingen efficiënter worden benut (NMa (2007): Monitor Energiemarkten 2007).
33 Interview Laurens de Vries
49

aan internationale, grote energiebedrijven? Des te belangrijker is dat toezicht op Europese
schaal vorm krijgt en is geharmoniseerd.
De betaalbaarheid van elektriciteit is echter niet alleen een functie van efficiëntie in de keten,
maar vooral ook van verschuivingen in vraag en aanbod op de mondiale markt voor brandstoffen. In
de jaren 2004-2008 zijn de prijzen van met name olie en gas buitengewoon hoog geweest, wat in
deze periode uiteindelijk een sterk negatief effect heeft gehad op de overall betaalbaarheid.
Verwacht wordt dat de vraag naar fossiele brandstoffen in de komende periode aan zal trekken
en tot zeker 2030 aanhoudend hoog zal zijn als gevolg van de economische groei die landen
als China, India, Rusland en Brazilië zullen doormaken. Het aanbod zal geen gelijke tred
kunnen houden. Dit betekent dat de betaalbaarheid van elektriciteit door deze externe factoren
op (middel)lange termijn onder druk zal komen te staan, ondanks de efficiëntievoordelen als
gevolg van marktwerking.
Voorlopige conclusie 1:
Ten opzichte van de oude situatie van bureaucratische sturing is sinds de introductie van
marktwerking de efficiëntie van productie, transport en levering van energie sterk verbeterd.
Dit heeft een gunstig effect op de betaalbaarheid.
Bij verdere schaalvergroting en ketenintegratie (toenemende marktmacht van enkele grote
marktpartijen, oligopolies) kan de betaalbaarheid echter onder druk komen te staan. De
betaalbaarheid is - bij afhankelijkheid van fossiele brandstoffen - bovendien sterk afhankelijk
van vraag en aanbod op de wereldmarkt voor brandstoffen. De efficiëntieverbeteringen als
gevolg van marktwerking zullen dus maar beperkt doorwerken op de betaalbaarheid.
Betrouwbaarheid en resilience
De energienetten zijn na de liberalisering onverminderd betrouwbaar gebleven; de gemiddelde
uitvalduur per jaar voor een afnemer is niet gestegen 34 . Door het ontstaan van een Europese
markt en de toegenomen interconnectie-capaciteit van de energienetwerken tussen Europese
landen zijn er meer mogelijkheden om elektriciteit te importeren (en exporteren). Gebruikers zijn
niet langer afhankelijk van levering door het regionale energiebedrijf; er valt iets te kiezen, maar
bovendien bieden meerdere partijen een grotere leveringszekerheid. Op basis van de recente
geschiedenis kan dan ook worden geconcludeerd dat marktwerking niet ten koste is gegaan
van de leveringszekerheid en wellicht zelfs iets verbeterd is.
Daarbij wordt de kanttekening geplaatst dat in de netwerken nog veel investeringen nodig zijn:
voor betere netwerkverbindingen tussen Europese staten om daadwerkelijk een
elektriciteitsmarkt op Europese schaal mogelijk te maken, maar ook om de energielevering
meer betrouwbaar en robuust te maken (waarbij juist ook decentrale energieopwekking moet
kunnen aansluiten op het netwerk).
Voor netwerkbedrijven is het daarom nodig om voldoende investeringsvermogen te hebben.
Veel aandacht gaat om die reden uit naar de verdeling van de schulden bij splitsing van
energiebedrijven. Zo wordt in het geval van Nuon bijna 90 procent van de langetermijnschulden
op de balans van het netwerkbedrijf bijgeschreven. “Dat komt doordat het productie- en
leveringsbedrijf al een aantal jaar geen nieuwe grote centrales heeft gebouwd. De
kapitaalintensieve activiteiten van het netwerkbedrijf kennen een relatief vlakker
investeringspatroon. Het financieringsniveau is daarop afgestemd”, verklaart de woordvoerder
34 Ministerie van Economische Zaken (februari 2008): Onderzoek Marktwerkingsbeleid.
50

van Nuon 35 . Inmiddels is bij de goedkeuring van het splitsingsplan van Nuon door het ministerie
van EZ een regeling getroffen waarbij enkele honderden miljoenen euro worden geïnvesteerd in
het netwerkbedrijf Alliander.
De voorzieningszekerheid is voorlopig vooral afhankelijk van de betrouwbare levering en
aanvoer van brandstoffen. Dit impliceert zo veel mogelijk strategische onafhankelijkheid van
Nederland en Europa op het gebied van energie ten opzichte van de belangrijkste olie- en
gasproducerende landen. Op dit bestaat de zorg dat door de met marktwerking gepaard gaande
privatisering van productie- en leveringsbedrijven, bedrijven in handen kunnen komen van
staatsbedrijven (of aan de staat gelieerde bedrijven) uit juist deze olie- en gasexporterende
landen, waardoor de strategische afhankelijkheid eerder toeneemt dan afneemt. Het is
bijvoorbeeld voorstelbaar dat Gazprom of Saudi Aramco, op termijn RWE - de nieuwe eigenaar
van Essent - overneemt. Effectieve regulering en mededingingsbeleid (zie ook Betaalbaarheid
hierboven) zou echter voldoende moeten zijn om ongewenste politieke invloed en strategische
afhankelijkheid tegen te gaan.
Op langere termijn bestaat het risico dat marktwerking een negatief effect heeft op de resilience.
De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid 36 wijst er bijvoorbeeld op dat de
doelmatigheidsprikkels als gevolg van concurrentie ertoe kunnen leiden dat energiebedrijven
gaan bezuinigen op het aanleggen van (brandstof en energie) reserves. Daardoor kunnen
vraagpieken en crises mogelijk niet worden opgevangen.
Voorlopige conclusie 2:
Door marktwerking op het gebied van productie en levering zijn afnemers niet langer afhankelijk
van een enkele leverancier. Dit leidt tot een positief effect op betrouwbaarheid (met name
leveringszekerheid). Door de nadruk op doelmatigheid kan marktwerking op het punt van
resilience echter negatief uitpakken ten opzichte van bureaucratische sturing omdat er minder
reden is om reserves aan te leggen voor momenten van crises en vraagpieken.
De voorzieningszekerheid (betrouwbare aanvoer en levering van brandstoffen) en strategische
onafhankelijkheid zou niet of nauwelijks geraakt moeten worden door marktwerking, mits het op
Europees niveau lukt om een effectief mededingingsbeleid te ontwikkelen en goed toezicht te
organiseren.
Betrouwbaarheid is in belangrijke mate afhankelijk van het netwerk. Het netwerkbeheer kent
bureaucratische sturing met monopolies (landelijk netwerk en de regionale netwerken) en kan
bijdragen aan de voorzienings- en leveringszekerheid.
Duurzaamheid
De duurzaamheidstransitie in de energiesector is die van een overwegende productie in gas- en
kolencentrales naar een productie op basis van wind, zon, biomassa, getijden en osmose. Dit
zijn de zogenaamde duurzame vormen van energieproductie. Immers, de bronnen zijn oneindig.
Deze transitie vraagt om investeringen in nieuwe technologieën, zodat ze ook op een
doelmatige schaal kunnen worden gerealiseerd. Dit op zich is al een grote opgave. Hierover
zegt de commissie Kist 37 : ‘Om de duurzaamheidsdoelen te realiseren zullen marktpartijen grote
investeringen moeten doen die (nog) niet rendabel zijn. Om deze investeringen van de grond te
krijgen is een coherent en consistent stimuleringsbeleid nodig dat voldoende zekerheid biedt
voor investeerders.’
35 In FEM Business, jaargang 11, nummer 40, 4 oktober 2008.
36 WRR (Juni 2008), Infrastructures: Time to Invest.
37 Commissie Kist (2008): Publiek Aandeelhouderschap Energiebedrijven.
51

In de praktijk blijkt dan ook dat onder de huidige marktomstandigheden het structureel
investeren in duurzaamheid zonder inzet van publieke middelen moeilijk van de grond komt.
Grote energiebedrijven zijn niet bereid om als eerste grootschalig te investeren, omdat dit
prijsverhogend werkt en daarmee de eigen concurrentiepositie verzwakt. Een effect van
marktwerking is wel dat ‘duurzaamheid’ een criterium is geworden op basis waarvan
leveranciers zich kunnen onderscheiden. Er zijn dan ook inmiddels bedrijven ontstaan die zich
uitsluitend richten op duurzame energie. Echter ook voor deze bedrijven geldt dat ze alleen
effectief de concurrentie aan kunnen gaan bij de gratie van subsidiëring op duurzame
energieproductie door de overheid.
De transitie naar een meer duurzame energievoorziening zal niet alleen afhankelijk zijn van
investeringen in nieuwe technologieën. Ook moeten vormen van decentrale energieopwekking
geaccommodeerd kunnen worden. Een individuele ondernemer of burger kan dan zelf energie
opwekken door middel van zonnepanelen, microwindturbines en warmtepompen. Deze
duurzame vormen van energieopwekking leiden er toe dat lokaal energie kan worden
geproduceerd en gedistribueerd. Het huidige netwerk (vooral op lokaal niveau) zal daar dus
geschikt voor moeten worden gemaakt: het huidige netwerk zou moeten worden omgebouwd
tot smart grids 38 . De accommodatie van deze nieuwe vormen van energie zal niet kunnen
zonder aanpassingen aan het netwerk en de medewerking van de huidige energiebedrijven en
netwerkbedrijven. Commerciële partijen die grote investeringen gedaan hebben in
energiecentrales gebaseerd op traditionele technologieën, zullen echter niet zonder meer
meewerken.
Voorlopige conclusie 3:
Alleen marktwerking biedt geen goede prikkels voor partijen om te investeren in duurzame
technologieën en om de ontwikkeling naar meer decentrale energieopwekking te faciliteren en
stimuleren. Met bureaucratische sturing zouden investeringen in duurzaamheid in theorie af te
dwingen zijn. In een marktomgeving zijn innovaties echter beter ‘uit te lokken’ en vooral
kosteneffectiever te realiseren. De opgave voor de overheid is dus vooral om de juiste prikkels
te creëren. Middelen vanuit de overheid zijn nodig om duurzame energie betaalbaar te maken
en de investeringen in nieuwe technologieën te kunnen doen.
Samenhang tussen de belangrijkste publieke waarden (competing values)
Uit het bovenstaande blijkt dat er met name op de korte termijn spanningen bestaan tussen de
drie publieke waarden (betaalbaarheid, betrouwbaarheid en resilience, duurzaamheid).
Marktwerking in de energiesector is vooral ten goede gekomen van de korte termijn
betaalbaarheid. Lange termijn betaalbaarheid is in het geding, omdat effectieve concurrentie
ondermijnd wordt door verdere schaalvergroting en ketenintegratie. Daarnaast wordt de
betaalbaarheid vooral ook bepaald door ontwikkelingen op de mondiale markt voor fossiele
brandstoffen. Bovendien gaat een te grote nadruk op efficiency en betaalbaarheid op de korte
termijn ten koste van de lange termijn waarden resilience en duurzaamheid.
Op lange termijn lopen de drie publieke waarden echter volledig parallel. Een meer duurzame
energievoorziening zal een positief effect hebben op de resilience in de energievoorziening en
de betaalbaarheid: meer decentrale opwekking betekent minder gevoeligheid voor grote
storingen en ook de afhankelijkheid van ontwikkelingen op de markt van fossiele brandstoffen
zal afnemen. Met de transitie naar meer duurzaamheid zal ook de marktmacht van de huidige
grote energieproducenten en -leveranciers verkleind worden 39 .
38 Zie Jeremy Rifkin (2007): Leading the Way to the Third Industrial Revolution.
39 Al is het waarschijnlijk dat er nieuwe mededingingsvraagstukken zullen ontstaan, die nu nog niet goed te voorzien
zijn.
52

4.6 Inzet van beleidsinstrumenten
Handel overtollige
elektriciteit
Verkoop overtollige
elektriciteit
Provincies,
gemeenten
Overtollige
elektriciteit
Provincies,
gemeenten
Decentrale
energieopwekking
Wij noemen de volgende belangrijke noties voordat we de inzet van beleidsinstrumenten
behandelen:
• De energiesector kent een gemankeerde markt; door beperkingen in het netwerk en door
verschillende invoering van de marktwerking tussen lidstaten is geen sprake van een vrije
Europese markt en een Europees level playing field.
• De energiesector zit in een transitiefase. “Geef de sector de tijd om marktwerking te
implementeren” 40 .
• “Een goed werkende vrije markt vraagt om een stevige overheid” 41 .
In figuur 4.3 is aangegeven op welke punten beleidsinstrumenten ingezet moeten worden om
de publieke waarden van betaalbaarheid, betrouwbaarheid & resilience en duurzaamheid te
kunnen realiseren.
Leveranciers
fossiele grondstoffen
Energieproducenten
Energiemarkt
Energieleveranciers
Netbeheerder
- landelijk (TenneT)
Netbeheerders
- regionaal/lokaal
Publiek
aandeelhouderschap
Klanten/afnemers
- kleinverbruikers
- bedrijven
CO 2
emissierechten
Toegang
decentrale
producenten
Extra belasting
bij gebruik
boven de norm
Toegang
decentrale
producenten
Samenwerking
decentrale
producenten
Emissienorm
oplopende prijs,
afnemend volume
Subsidies
Duurzame energie
Senter Novem
Europese
afstemming
Energiekamer
(toezichthouder)
Toezicht op
investeringen in
interconnectie
Toezicht op
investeringen in
smart grids
Subsidies
Duurzame energie
Stimuleren
duurzame
energie
Figuur 4.3: Voorgestelde inzet beleidsinstrumenten voor de realisatie van publieke waarden
40
Dick Jonker (Manager Energiesector, Beleid en Advies bij Eneco Energie) tijdens het debat over marktwerking, 20
mei 2009.
41
Mark Frequin (DG Energie en Telecom, Ministerie EZ) tijdens het debat over marktwerking, 20 mei 2009.
53
Nedl. Emissieautoriteit
Mitigeren
negatieve
effecten
fossiele energie
Ministerie
VROM
Consistent beleid
Ministerie EZ
Belastingvoordeel
Duurzame
energie
Stimuleren
Energiebesparing

Volgens ons moeten op sommige punten de huidige beleidsinstrumenten worden aangescherpt
en op andere punten moeten juist nieuwe beleidsinstrumenten worden ingezet. Van belang is
vooral de combinatie van beleidsinstrumenten. Die moet, meer dan nu het geval is, een
samenhangend kader opleveren waarbinnen partijen genoeg zekerheid, genoeg prikkels en
genoeg middelen hebben om de investeringen te doen die nodig zijn. Daarnaast is het van
belang een zekere mate van ‘redundantie’ in beleidsinstrumenten te bewerkstelligen: meerdere
instrumenten die steeds werken op meerdere niveaus, zodat de totale effectiviteit groter wordt.
Achtereenvolgens gaan we in op de volgende instrumenten, die volgens ons naast elkaar
kunnen worden ingezet voor een betere benutting en begeleiding van marktwerking in de
energiesector:
1. Beleidsinstrumenten op economische grondslag
2. Nationale regelgeving
3. Publiek aandeelhouderschap
4. Betrekken van civil society
5. Europese afstemming
1. Beleidsinstrumenten op economische grondslag
Met marktwerking zijn er voor actoren in de energiesector prikkels ontstaan die in sommige
gevallen ten goede komen aan de publieke waarden (zoals prikkels voor een grotere efficiëntie
en slimmere inkoop) en in andere gevallen juist ten koste gaan van publieke waarden (zoals
prikkels om te bezuinigen op investeringen in betrouwbaarheid). Met beleidsinstrumenten op
economische grondslag kan de overheid bestaande positieve prikkels versterken en de
perverse prikkels ombuigen. 42 Voorbeelden van dergelijke instrumenten zijn belastingen,
subsidies, vergoedingen en verhandelbare rechten. Deze instrumenten werken in op
prijssignalen doordat ze bijvoorbeeld zorgen dat externe kosten (als gevolg van met name
emissies) geïnternaliseerd worden. Daarnaast kunnen deze instrumenten ingezet worden om
investeringen in de ontwikkeling van nieuwe, duurzame technologieën te stimuleren.
Op dit moment wordt er al veel gebruik gemaakt van dergelijke beleidsinstrumenten in de
energiesector. Zo is met de huidige CO2-emissiehandel een instrument geïntroduceerd
waarmee maatschappelijke en milieukosten van niet-duurzame productie zijn geïnternaliseerd 43 .
De emissierechten per bedrijf zullen bovendien in de loop van de tijd afnemen (strengere
normen), waardoor de kosten extra zwaar zullen wegen. Via belastingen op grijze stroom en
subsidies op groene stroom (zoals in de huidige regeling Stimulering Duurzame Energie)
kunnen bovendien prikkels worden versterkt voor consumenten en bedrijven om groene stroom
af te nemen.
Deze prikkels moeten niet alleen zorgen voor betere afwegingen in de keuzes van actoren in de
energiesector, maar vooral ook tot meer investeringen leiden in de ontwikkeling van nieuwe
technologieën en productiemiddelen voor het opwekken van duurzame energie (windmolens,
zonnepanelen, biomassacentrales etc.). De overheid kan deze investeringen verder faciliteren
42 In het Groenboek over beleidsinstrumenten op economische grondslag voor milieu- en gerelateerde
beleidsdoelstellingen (Europese Commissie, 2007) worden als voordelen van dergelijke instrumenten genoemd dat ze
prijssignalen verbeteren, speelruimte bieden aan marktpartijen om nalevingskosten te verminderen, technologische
innovatie stimuleren en werkgelegenheid ondersteunen.
43 Het Regieorgaan Energietransitie Nederland (Duurzame energie in een nieuwe economische orde, 2008) beveelt een
systeem aan waarbij de maatschappelijke en milieukosten meer en meer in de energieprijzen worden verwerkt. Op
basis van een prijs-kwaliteitverhouding waarin ondermeer het gehalte aan geëmitteerde CO2 meeweegt, kunnen
marktpartijen zelf de voor hen optimale investeringen doen en wordt hernieuwbare energie sneller concurrerend met
energie uit fossiele brandstoffen.
54

door middel van gerichte subsidies, maar vooral ook door het wegnemen van onzekerheden.
Juist op dit laatste punt schiet het beleid vooralsnog tekort. In de door ons gevoerde gesprekken
is er op gewezen dat het ontbreekt aan continuïteit en zekerheid ten aanzien van de
beleidsinstrumenten op economische grondslag. Bedrijven moeten er van op aan kunnen (of
een afgewogen risico kunnen nemen) dat de investering wordt terugverdiend. 44
Op dit moment is er voor bedrijven en particulieren vaak nog te weinig zekerheid of een regeling
wel lang genoeg wordt gecontinueerd (zoals de subsidieregeling voor zonne-energie die in 2003
plotseling werd afgeschaft 45 ). Bovendien is een neveneffect van het systeem van emissiehandel
dat prijzen van emissierechten zullen fluctueren, waardoor er steeds onzekerheid bestaat voor
bedrijven over de waarde van hun investeringen in energiebesparingen en duurzame
energievoorziening. 46 Een systeem met garantieprijzen (zoals in Duitsland bestaat voor
elektriciteit die is opgewekt uit duurzame bronnen 47 ) of belastingen op niet-duurzame energie
welke langzaam oploopt, zou effectiever zijn.
2. Nationale regelgeving
Met name de netwerkbedrijven (en de overheden die daarin als aandeelhouder participeren)
moeten een belangrijke rol spelen bij de betrouwbaarheid en resilience. De Energiekamer 48
constateert dat aanpassing van het reguleringskader ten aanzien van de netwerkbedrijven
wenselijk is op punten zoals:
• Tijdigheid van investeringen binnen een systeem van maatstafconcurrentie
• Inpassing van (duurzame) productie binnen een systeem van maatstafconcurrentie
Het is inderdaad wenselijk om investeringen op te leggen aan netwerkbedrijven. Dit zou naast
een systeem van maatstafconcurrentie vooral ook kunnen gebeuren door een
meerjarenprogramma waarin netbeheerders verplicht worden tijdig bepaalde investeringen te
plegen. Grote investeringen in de netten zijn namelijk nodig. Om betrouwbaarheid en resilience
ook op lange termijn zeker te stellen, maar daarnaast ook omdat decentrale energieopwekking
en grootschalige hernieuwbare energie (denk aan windmolenparken op de Noordzee)
afhankelijk zijn van een flexibel en toekomstbestendig netwerk. Investeringen zijn bovendien
nodig om meer verbindingen met netten in andere Europese landen te realiseren: ook dit draagt
bij aan de betrouwbaarheid doordat dan ook gebruik kan worden gemaakt van energie die
afkomstig is uit omringende landen en aan de betaalbaarheid omdat de vrije Europese markt
gefaciliteerd wordt.
Daarnaast zou een reguleringskader opgesteld moeten worden dat duidelijkheid verschaft over
wie verantwoordelijk is voor welke investering. Is de netbeheerder verantwoordelijk voor het
realiseren van de aansluiting op het netwerk van een nieuw windmolenpark, of is de
energiecentrale daarvoor verantwoordelijk.
44
Dit sluit aan bij de conclusies van de commissie Kist: “Om de duurzaamheidsdoelen te realiseren, zullen marktpartijen
grote investeringen moeten doen die (nog) niet rendabel zijn. Om deze investeringen van de grond te krijgen, is een
coherent en consistent stimuleringsbeleid nodig dat voldoende zekerheid biedt voor investeerders” (Publiek
aandeelhouderschap Energiebedrijven, 2008). Ook het Regieorgaan Energietransitie Nederland stelt dat marktpartijen
gebaat zijn bij heldere keuzes van de overheid om zo de juiste investeringsbeslissingen te kunnen maken. Zie
Regieorgaan Energietransitie Nederland (2008): Duurzame energie in een nieuwe economische orde.
45
Maar inmiddels weer bestaat als onderdeel van de SDE.
46
Interview Laurens de Vries.
47
Via de “Erneuerbare-Energien-Gesetz”.
48
Presentatie de heer Plug, directeur Energiekamer tijdens Nationaal Energie Forum, 29 november 2008.
55

3. Publiek aandeelhouderschap
De vraag is gerechtvaardigd in welke mate van publiek aandeelhouderschap een sturende
werking uitgaat. Overheden zijn vaak al decennia lang (groot)aandeelhouder van
energiebedrijven 49 en toch heeft dit niet geleid tot structurele investeringen en innovaties in
duurzaamheid. Bewustwording over publiek aandeelhouderschap is pas recent op gang
gekomen (onder andere met het rapport van de commissie Kist in 2008).
Enkele energieproductie- en leveringsbedrijven (Delta, Eneco) blijven in handen van de huidige
publieke aandeelhouders (provincies en gemeenten). Ook de netwerkbedrijven zijn (blijvend) in
handen van de nationale overheid (TenneT) en decentrale overheden (Enexis, Stedin,
Alliander). Op basis van de gesprekken en literatuur constateren wij dat actieve en strategische
inzet van publiek aandeelhouderschap nog grotendeels onbenut is, maar wel degelijk kansen
biedt als één van de sturingsinstrumenten.
Dit is zeker het geval bij de netwerkbedrijven. Door middel van publiek aandeelhouderschap
kunnen provincies en gemeenten de raden van bestuur afrekenen op duurzaamheids- en
betrouwbaarheidsdoelen en kan gestuurd worden op het tijdig doen van de noodzakelijke
investeringen. Publieke aandeelhouders zouden er bovendien voor moeten zorgen dat
netwerkbedrijven geen barrières opwerpen voor decentrale opwekking (waar ze mogelijk toe
geneigd zijn vanwege de investeringen die ze moeten plegen om dit mogelijk te maken), maar
decentrale opwekking juist zoveel mogelijk faciliteren en stimuleren.
4. Betrekken van civil society
“De markt is niet de enige dimensie waarbinnen het energievraagstuk plaatsvindt; het zal altijd
moeten gebeuren in de driehoek Markt, Overheid en Civil society 50 ”.
Ook in de gesprekken met Van Rees (Greenchoice) en Jongbloed en De Hart (provincie Noord-
Brabant) werd een zwaar accent gelegd op het bewustzijn van de consument ten aanzien van
duurzaamheid. Duurzaamheid wordt belangrijk gevonden in de publieke opinie, maar als
consument kiest men het laagste energietarief. Het maatschappelijk middenveld kan een
belangrijke rol spelen om hier verandering in te brengen. Maatschappelijke organisaties kunnen
bijvoorbeeld bijdragen aan het veranderen van de mindset van de consument richting
duurzaamheid en kunnen misstanden wat betreft duurzaamheid aankaarten (door te laten zien
hoe vervuilend bepaalde bedrijven zijn).
5. Europese afstemming
Europese afstemming is op meerdere gebieden nodig voor een betere marktwerking in de
energiesector.
Toezicht
Samenwerking van de toezichthouders met de Europese commissie en toezichthouders uit
andere lidstaten is gewenst, zodat de consument zoveel mogelijk kan profiteren van een vrije
marktwerking en een Europese interne markt. 51 Harmonisatie en aanscherping van
bevoegdheden van nationale toezichthouders versterkt de effectiviteit van toezichthouders met
name bij grensoverschrijdende zaken. 52
49
interview Tim Jongbloed en Marja de Hart. In 1914 start de provincie Noord-Brabant het energiebedrijf PNEM met als
doel om elektrificatie in Brabant te bevorderen. In 2009 wordt het energiebedrijf (inmiddels Essent) verkocht.
50
Jouke de Vries ( hoogleraar Bestuurskunde aan de Universiteit Leiden) tijdens het debat over marktwerking, 20 mei
2009.
51
Bron: http://www.scienceguide.nl/article.asp?articleid=101434
52
Europese Commissie (september 2007): Derde liberaliseringpakket voor de interne markt voor gas en elektriciteit.
56

Interoperabiliteit
Betrouwbaarheid (met name het aspect voorzieningszekerheid) is moeilijk op het niveau van
een lidstaat te regelen, maar een Europese aanpak ontbreekt nog. Voortgaande marktintegratie
in Europa vraagt om toenemende internationale coördinatie, bijvoorbeeld tussen netbeheerders,
en om nadere harmonisatie van (een deel van de) technische regels 53 . De connectiviteit tussen
Europese landen vraagt om verbeteringen in het netwerk.
Level playing field
Op politiek-bestuurlijk niveau zullen Europese lidstaten tot meer overeenstemming en
afstemming moeten komen over de verhouding tussen markt en overheid. De scheve
verhoudingen tussen landen blijkt bijvoorbeeld zeer pregnant uit de verschillen in de mate
waarin en wijze waarop de netwerkbedrijven zijn gesplitst van de leverings- en
productiebedrijven.
4.7 Conclusies
De energiesector; marktwerking en regulering
Marktwerking is op een deel van de energiesector van toepassing. Productie- en
leveringsbedrijven bevinden zich in een vrije markt, Netwerkbedrijven opereren als publieke
monopolies in een gereguleerde omgeving.
Marktwerking in relatie tot publieke waarden
Sinds de introductie van marktwerking zijn enkele effecten zichtbaar. Zo is door concurrentie de
efficiëntie toegenomen. Dit garandeert echter niet dat de betaalbaarheid voor de consument
geborgd is; hiervoor is de afhankelijkheid van het mondiale speelveld (de toenemende vraag
naar fossiele brandstoffen) te groot. Overigens zijn op het punt van betaalbaarheid ook de
sturingsmogelijkheden van de overheid - juist door de afhankelijkheid van de mondiale markt -
beperkt. Wel kan de overheid kan door een adequaat en toekomstgericht netwerkbeheer de
condities faciliteren voor een vrije markt.
Wat betreft de betrouwbaarheid is er sinds de marktwerking in de energiesector geen sprake
van een verminderde leveringszekerheid. Het netwerkbeheer, een belangrijke voorwaarde voor
leveringszekerheid in de toekomst, staat nog wel voor een grote opgave. Niet alleen om de
zekerheid voor de toekomst veilig te stellen (‘onderhoud’), maar juist ook om veranderingen in
de sector te faciliteren (‘smart grids’ om decentrale voorzieningen een plek te geven en een
flexibel netwerk dat onderlinge uitwisseling mogelijk maakt) en om daadwerkelijk een vrije
Europese markt te creëren (opheffen van de netwerkcongestie en netwerkbarrières op
internationaal niveau). De overheid (op verschillende niveaus eigenaar van de landelijke,
regionale en lokale energie-infrastructuur) staat hiervoor aan de lat.
De grootste opgave is de transitie naar duurzaamheid. Op lange termijn zijn ook de
betaalbaarheid en betrouwbaarheid gediend bij een succesvolle transitie naar een duurzame
energievoorziening, ”Er is maar één weg naar betrouwbaarheid en betaalbaarheid en dat is via
duurzaamheid”. 54 Marktwerking is nodig voor een doelmatige ontwikkeling en toepassing van
duurzaamheid, maar met uitsluitend marktwerking kan niet worden volstaan. Aanvullende inzet
van beleidsinstrumenten door de overheid is nodig om te markt hiertoe te prikkelen.
53 A. Knops (2008): A Functional Legal Design for Reliable Electricity Supply: How Technology Affects Law.
54 Tweede Kamerlid Diederik Samson tijdens het spoeddebat op 14 mei 2009 over de verkoop van Essent.
57

Marktwerking nu en in te toekomst
Wat betreft marktwerking in de energiesector is duidelijk dat er realistisch gesproken geen weg
terug meer is en dat bureaucratische sturing (in de vorm van publieke uitvoering) geen
alternatief is. De aanpak van de grote uitdagingen die zich voordoen in de energiesector zal hoe
dan ook moeten plaatsvinden in een situatie met marktwerking.
Dit neemt niet weg dat betrekkelijk veel en grootschalige overheidsinterventies noodzakelijk zijn
om publieke waarden veilig te stellen. Van belang is om met de inzet van beleidsinstrumenten
een samenhangend kader te creëren waarin partijen voldoende prikkels, middelen en zekerheid
hebben om de investeringen te doen die nodig zijn. Gezien de grote dynamiek die de sector
kenmerkt, zal er sprake zijn van steeds nieuwe sturingsvragen en zal de inzet van
beleidsinstrumenten ook steeds moeten blijven meebewegen. Naast de regulerende functie van
de (Europese) overheid is er een belangrijke faciliterende taak voor de overheid weggelegd. Dit
heeft met name betrekking op het netwerkbeheer.
58

5 TOT SLOT: BESCHOUWING
SECTOREN EN CONCLUSIES
We sluiten dit rapport over de invloed van marktwerking op de realisatie van publieke waarden
af met een ‘cross cases analysis’. In deze analyse signaleren we een aantal ‘rode draden’
tussen de drie cases, om vervolgens een aantal algemene conclusies te trekken over de
verhoudingen tussen ‘markt’ en ‘bureaucratie’ met betrekking tot de realisatie van publieke
waarden. Dit heeft geleid tot de volgende conclusies.
1. Terugkerende publieke waarden. In de eerste plaats nemen we waar dat de sectoren
onderwijs, zorg en energie op punten sterk van elkaar verschillen. Zo zien we dat er in de zorg
en het onderwijs sprake is van bureaucratisering en ordening op nationaal niveau. In de sector
energie (levering en productie) is er vooral sprake van ordening van de markt op Europees
niveau. Ook zien we dat de vraag om meer marktwerking in het onderwijs vooral ‘van onderaf’
komt, terwijl de marktwerking in de sectoren gezondheidszorg en energie vooral ‘van bovenaf’
opgelegd lijkt te worden. In het onderwijs blijken de behoeften aan maatwerk c.q. flexibiliteit de
drijvers achter de vraag naar meer marktwerking te zijn. In de sectoren gezondheidszorg en
energie vormt daarentegen vooral de wens om tot kostenreducties te komen een belangrijke
drijver.
Ondanks het feit dat deze drie sectoren inhoudelijk sterk van elkaar verschillen en bovendien
van marktwerking in meer of mindere mate sprake is, blijken zij toch een belangrijk aantal
publieke waarden met elkaar gemeen hebben. Steeds staan de betaalbaarheid, de
toegankelijkheid, de continuïteit (betrouwbaarheid) en de kwaliteit (bijv. duurzaamheid) van de
dienstverlening centraal. Op deze aspecten zijn de drie sectoren vergelijkbaar.
2. Diversiteit door marktwerking. We nemen waar dat de markt in de publieke dienstverlening
ten aanzien van de aspecten keuzevrijheid en maatwerk goede resultaten behaalt. Door het
toelaten van marktwerking ontstaat er meer diversiteit in het aanbod en meer keuzevrijheid. In
het primair onderwijs (een sector die al gekenmerkt werd door veel pluriformiteit) en in de zorg
(differentiatie op logistieke aspecten, introductie van nieuwe zorgvormen) maar ook in de
energiesector (maatwerkcontracten, hoge en lage tarieven, groene en grijze stroom) kan de
consument keuzes maken uit een groot palet aan leveringsarrangementen.
3. Mengvormen in plaats van zuiverheid. Ook concluderen wij dat, in alle drie de sectoren,
een goed functioneren van de sector gebaat is bij een mix van bureaucratische en
marktgerichte sturingsinstrumenten. Het is dus niet ‘het één of het ander’ maar juist ‘het één
met het ander’. De weg naar een ‘optimale mix’ verschilt in de drie sectoren. De zorg is gebaat
bij meer markt en minder regels. De energiesector is juist gebaat bij een markt die, op Europees
niveau, strakker gereguleerd wordt. Het beeld in de onderwijssector is diffuus: de ene publieke
waarde (maatwerk) is gebaat bij meer marktwerking, de andere publieke waarde
(toegankelijkheid) is juist gebaat bij meer bureaucratische interventies.
In de zorg ontstaat een effectief stelsel doordat bureaucratische maatregelen (acceptatieplicht
door zorgverzekeraars, verzekeringsplicht voor zorgconsumenten, aanwijzing basisassortiment,
verbod op risicodiscriminatie) gecombineerd worden met een verruiming van de rol van de
59

markt (meer outputfinanciering, concurrentie tussen zorgverzekeraars, concurrentie tussen
zorgverleners).
In het onderwijs kunnen private initiatieven meer tegemoet komen aan de roep om vraagsturing
en vernieuwing. Voor het tegengaan van negatieve effecten op publieke waarden zijn echter
bureaucratische interventies nodig. Een mix van instrumenten (bijv. fondsen, beurzen, quota om
ook de ‘minder bedeelden’ toegang te verschaffen tot privaat onderwijs) kan de gevolgen van
sociale segregatie bestrijden en daarmee de kwaliteit van onderwijs waarborgen. Immers,
variëteit in doelgroep en solidariteit zijn mede bepalend voor kwaliteit van onderwijsoutcome
In de energievoorziening zorgt marktwerking wel voor prijsconcurrentie, maar niet voor
bescherming van de publieke waarde ‘duurzaamheid’. Ook op ‘betrouwbaarheid’ volstaat alleen
marktwerking niet. Om duurzaamheid en betrouwbaarheid te kunnen borgen, zijn juist meer
overheidsinterventies (regels en prikkels) – vooral op Europees niveau - nodig. Voor het
(publieke) netwerkbeheer kan het onderschatte instrument van publiek aandeelhouderschap
worden ingezet, gecombineerd met investeringsverplichtingen. Voor productie en levering van
energie moeten daarentegen met name marktprikkels (normstellingen, belastingen en
subsidies) leiden tot ontwikkeling van de belangrijkste publieke waarden.
Zo zien we ook dat de ene sector (zorg) op dit moment gebaat is bij meer marktwerking, terwijl
de andere sector (energie) voor de toekomst vooral baat heeft bij meer regels. In de sector die
het meest vijandig staat tegenover marktwerking (onderwijs) wordt wel degelijk de hygiënische
rol van de markt onderkend; de dreiging van de markt houdt de publieke sector scherp.
‘Markt’ en ‘bureaucratie’ hebben elkaar dus nodig; zij moeten elkaar niet bestrijden, maar
versterken.
4. Existentiële contradicties, impact op micro- en macroniveau en op korte en lange
termijn. De wenselijkheid om maatwerk c.q. keuzevrijheid te bieden op het microniveau (=
niveau ‘consument’) is vaak een belangrijke reden om marktwerking te introduceren.
Tegelijkertijd zien we op het niveau van de maatschappij dat een sterke mate van differentiatie
in het aanbod een negatief effect heeft op de werking van het betreffende sociale systeem in
zijn geheel. In de zorg hebben we gezien dat ongereguleerde marktwerking kan leiden tot een
mate van differentiatie in aanbod en kwaliteit, die het systeem voor grote groepen mensen
onbetaalbaar maakt. Als percentage van het BNP geven de Verenigde Staten het meest aan
gezondheidszorg uit in de wereld, terwijl de toegankelijkheid van de zorg dramatisch slechter is
dan in West-Europa. In Nederland konden deze Amerikaanse toestanden tot dusverre
voorkomen worden door juist een aantal bureaucratische maatregelen te treffen. In het primair
onderwijs dreigt marktwerking tot sociale segregatie te leiden. Kansarme kinderen gaan dan
naar ‘arme scholen’ terwijl kansrijke kinderen naar ‘rijke scholen’ gaan (‘Engelse toestanden’).
Hierdoor verdwijnt niet alleen de sociale cohesie, maar ook de mogelijkheden tot ‘groepsleren’;
kansarme kinderen kunnen zich niet meer optrekken aan het niveau van de kansrijke kinderen.
In het gunstigste geval wordt de spreiding in de onderwijsprestaties van de gehele populatie
(lees: ‘alle kinderen in het primair onderwijs’) substantieel groter én in het ongunstigste geval
wordt deze spreidingstoename gekoppeld aan een daling van de onderwijsprestaties van de
populatie als geheel. Kortom: de introductie van marktwerking kan leiden tot positieve
ontwikkelingen op microniveau maar tegelijkertijd negatieve gevolgen hebben op het
macroniveau.
60

Met name in de energiesector speelt bovendien een belangrijk onderscheid naar lange termijn
en korte termijn. Waar op korte termijn betaalbaarheid zich niet goed verhoudt tot duurzaamheid
en betrouwbaarheid, is er op lange termijn betaalbaarheid alleen via duurzaamheid en
betrouwbaarheid te garanderen.
5. Fictief belang keuzevrijheid. Uit onderzoek blijkt dat de publieke waarde ‘keuzevrijheid’ in
het debat sterk wordt overschat. ’Keuzevrijheid’ veronderstelt dat men ook daadwerkelijk iets te
kiezen heeft. Voor onderwijs en zorg is dat wellicht in de grote steden het geval, maar op het
platteland is er vaak maar één school en één streekziekenhuis. Daarnaast zagen we dat de
stelselwijziging in de zorg veel effecten sorteert, maar ook dat het keuzegedrag van de
consument er nauwelijks door beïnvloed werd. Mensen kiezen voor een ziekenhuis dicht in de
buurt en/of volgen het advies van hun huisarts op. In het onderwijs zien we soortgelijke effecten;
men kiest vooral voor een school in de buurt en veel minder op basis van (vermeende) kwaliteit
of (levens)overtuiging. Ook de keuzevrijheid ten aanzien van energieleveranciers heeft er niet
voor gezorgd dat mensen op grote schaal switchen. Complexe keuzes worden vooral intuïtief
gemaakt! Het belang van ‘keuzevrijheid’ als waarde op zichzelf moet dus ernstig gerelativeerd
worden. Keuzevrijheid is vooral van belang vanwege de concurrentieprikkels die op die manier
geïntroduceerd kunnen worden.
6. De derde weg, intrinsieke motivatie. In het debat over ‘bureaucratie versus markt’ wordt de
werking van een derde coördinatiemechanisme, namelijk de bedrijfs- of beroepscultuur, sterk
onderschat. In de zorg bleken bijna failliete ziekenhuizen (marktwerking!) toch nog kwalitatief
goed te functioneren. In het onderwijs blijken veel scholen, ondanks een overmaat aan Haagse
regels (bureaucratie!) toch nog goed te functioneren. In beide gevallen zou het feit dat de
beroepsgroep sterk intrinsiek gemotiveerd is wel eens meer impact kunnen hebben dan de
markt of de bureaucratie kunnen veroorzaken.
7. Deregulering of marktwerking? De roep om marktwerking klinkt op nationaal niveau het
sterkst door in sectoren die verregaand geperverteerd zijn door regelgeving. In het primair
onderwijs heeft juist de aversie tegen bureaucratische regels geleid tot een aantal private
initiatieven. In de zorg zien we dat bureaucratische maatregelen (enorme aantallen DBC’s) één
van de beoogde effecten van stelselwijziging (namelijk kostenverlaging) juist teniet doet. Wij
zien hierin het onbedoelde optreden van de ‘wet van de beleidsaccumulatie’. Door het streven
om een zo groot mogelijk aantal publieke waarden te realiseren, worden er steeds meer regels
geformuleerd waardoor het systeem perverteert en uiteindelijk in crisis raakt. Hierbij ontstaat de
vraag of de oplossing ligt in het introduceren van meer marktwerking of in deregulering.
Duidelijk is wel dat een markt met veel regels slecht kan functioneren (casus gezondheidszorg)
én dat een bureaucratie met beduidend minder regels ook nog goed kan functioneren (casus
onderwijs: als de eindkwaliteit goed toetsbaar is, vervalt de noodzaak om ingewikkelde regels
met betrekking tot de verstrekking van budgetten te verzinnen). In alle gevallen zien wij
deregulering als één van de belangrijkste maatregelen, maar het is maar de vraag of
deregulering één-op-één gekoppeld mag worden aan marktwerking. Alleen in de energiesector
zien we dat marktwerking niet is ingezet om een teveel aan regels en bureaucratie te
doorbreken, maar dat deregulering vooral een gevolg was van de ambitie om een markt op
Europese schaal vorm te geven. Overigens is opvallend dat het netwerkbeheer weer sterker
gereguleerd wordt vormgegeven door middel van regionale en nationale monopolies in publieke
handen.
61

8. Overheid of overhead, het zichtbaar worden van de kosten van de bureaucratie. In de
gezondheidszorg zien we dat de introductie van marktwerking gepaard gaat met fors hogere
transactiekosten (bijv. het gebruik van DBC’s). Het toepassen van outputfinanciering, het
verrekenen van leveringen tussen marktpartijen en het toezicht op het functioneren van de
markt heeft geleid tot een substantiële toename van de werkgelegenheid bij marktpartijen (meer
overhead) en bij toezichthouders (meer overheid). De vraag of deze hogere transactiekosten
opwegen tegen de beoogde kostenreducties is niet volledig beantwoord. Vooralsnog zijn we
echter geneigd om aan te nemen dat de introductie van marktwerking als voordeel heeft dat het
de kosten van de ‘oude bureaucratie’ tenminste zichtbaar maakt. In de zorg bestond er
bijvoorbeeld al een uitgebreid en gedifferentieerd tariefstelsel, terwijl de marktmeester (de
Nederlandse Zorg Autoriteit) in deze sector al een voorloper in de vorm van het COTG
(Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg) kende. In de sector energie zullen soortgelijke
ontwikkelingen plaatsvinden (met de splitsing van de productie- en leveringsbedrijven van de
netwerkbedrijven, waarbij de netwerkbedrijven in publieke handen blijven), terwijl het primair
onderwijs vooral laat zien dat deregulering leidt tot minder ‘Haagse bureaucratie’ en iets meer
overhead in de sector zelf. .
9. Debat over marktwerking is vertroebeld. Ook hebben we geconstateerd dat het debat over
marktwerking versus bureaucratie in de publieke sector vertroebeld wordt door exogene
ontwikkelingen. Zo kunnen de kostenstijgingen in de zorg niet zondermeer toegeschreven
worden aan een falende markt of een falende bureaucratie. De kosten van vergrijzing (meer
vraag!) en de kosten van nieuwe behandelmethoden (innovatie!) kunnen bijvoorbeeld een veel
groter effect hebben dan een wijziging in de mix van bureaucratische en marktgeoriënteerde
sturingsmiddelen.
Hetzelfde geldt voor de energiesector waar moeilijk is vast te stellen welke effecten de invoering
van marktwerking heeft veroorzaakt. De invloed van de gestegen brandstofprijzen op de
mondiale markt lijkt de efficiëntievoordelen als gevolg van marktwerking te overschaduwen.
Zonder een deugdelijke correctie voor dit type autonome ontwikkelingen, kan de invloed van de
introductie van marktwerking nooit op een verantwoorde wijze geëvalueerd worden.
10. Competing values versus competing instruments. Een vergelijking tussen de drie cases
levert ook op dat er sprake is van een terugkerend conflict rond twee waarden (‘competing
values’); enerzijds is er (in diverse verschijningsvormen) de publieke waarde ‘betaalbaarheid’ en
anderzijds is er (in diverse verschijningsvormen) de publieke waarde ‘kwaliteit’. Steeds lijkt dit
tweetal publieke waarden op gespannen voet met elkaar te staan.
Opvallend daarbij is dat de tegenstanders van marktwerking steeds redeneren vanuit het
paradigma dat meer kwaliteit of een hoger voorzieningenpeil per definitie ook meer geld moet
kosten en dus ten koste moet gaan van de macrobetaalbaarheid. Zij benadrukken het bestaan
van ‘competing values’ en ontkennen daarmee de mogelijkheid om met behulp van
schaalvoordelen, scopevoordelen (minder coördinatieverliezen in ketens door een betere
wederzijdse afstemming) en procesinnovatie ‘meer waar voor hetzelfde geld’ te bieden. Hun
redenering luidt dan ook steeds ‘als we betere voorzieningen willen hebben, moeten we daar
meer voor over hebben’.
Daarentegen hebben de voorstanders van marktwerking vaak maar weinig oog voor de
condities waarin de markt kan floreren. Het feit dat marktwerking in bepaalde dunbevolkte
regio’s bijna volledig ontbreekt omdat er te weinig aanbod is, wordt genegeerd. Ook het feit dat
marktwerking op de lange termijn effecten kan hebben die ‘markttechnisch gezond zijn’ maar
daarom nog niet door iedereen gewenst zijn (bijv. het verdwijnen van bepaalde typen aanbod)
62

wordt gebagatelliseerd. Verder wordt de noodzaak om ‘transparante markten’ en een ‘level
playing field’ te creëren niet zelden veronachtzaamd. De vraag of het ontstaan van markt- of
kennismonopolies de beoogde effecten van marktwerking teniet kunnen doen, komt niet aan
bod. Het paradigma is ‘de markt is goed voor de publieke sector, schaf die bureaucratie nu
maar eens af’. Daarmee wordt vooral het bestaan van de ‘competing instruments’ van de markt
enerzijds en de bureaucratie anderzijds benadrukt.
Omdat het bij ‘publieke waarden’ bijna vanzelfsprekend ook gaat om ‘politieke waarden’, krijgen
discussies over marktwerking en bureaucratische sturing vaak een nogal ééndimensionaal
karakter. Het gaat, in de termen van dit rapport, om ‘competing values’ of om ‘competing
instruments’. Bijna altijd wordt er impliciet gesproken over deze begrippen en niet zelden
worden deze begrippen verhaspeld in de retoriek die het debat eigen is. Wij zijn van mening dat
er niet alleen sprake is van een meerdimensionale werkelijkheid, maar ook dat dit discours
gebaat is bij het erkennen van dit karakter. De ontwikkelingen in de zorg kunnen deze
stellingname onderstrepen. In deze sector is decennia lang geworsteld met stelselherzieningen
en lijkt nu toch een redelijk effectieve oplossing gevonden te zijn die als kenmerken heeft ‘meer
markt én meer overheid’.In het onderwijs kan meer ruimte (minder overheid) de negatieve
effecten van marktwerking tegengaan, doordat er meer differentiatie binnen het systeem
mogelijk wordt. Daar is dus een oplossing te vinden bij ‘minder overheid en minder markt’.
Noch de publieke waarden, noch het beleidsinstrument dienen dus verabsoluteerd te worden.
Bij de realisatie van ogenschijnlijke ‘competing values’ dienen juist de mogelijkheden om te
deconflicteren centraal te staan. Met behulp van een selectieve, contextafhankelijke toepassing
van beleidsinstrumenten moet dit proces van deconflictering gestalte kunnen krijgen.
63