Bulletin 22 - Vereniging voor Klinische Psychotherapie

Inhoudsopgave
Redactioneel
Bulletin 22 Jaargang 6 – Nummer 4 – Juli 2004
Crossroads of culture; where groups converge. Verslag
van het 15-de IAGP congres in Istanbul.
M.E.van Aken - van der Meer
Disstressregulatie; holding en leren. M.W. Knigge
Actuele wetenschappelijke ontwikkelingen in hun relatie
tot klinische Psychotherapie. Studiedag in Pittem. Inleiding:
• klinische psychotherapie tussen kunst en
wetenschap.
• Het vanzelfsprekende. Geheugen en fantasie
• Psychotherapie en het organisch substraat
Aandacht voor….
Aankondigingen
Redactioneel
Wim de Waard
De vernieuwde cover is niet willekeurig gekozen. Er zit enige
symboliek in en ik ben benieuwd wat u er van vindt. Het kan
natuurlijk altijd weer veranderd worden.
In de eerste dertig jaren van de klinische psychotherapie vond
deze vooral plaats in Therapeutische Gemeenschappen. Het
idee daarbij was om te trachten een herstructurering van het
karakter bij de patiënten c.q. cliënten tot stand te brengen en
daarmee genezing te bereiken. Een vervolgbehandeling vond
derhalve over het algemeen niet plaats.
Inmiddels zijn de tijden veranderd. De te behandelen
patiënten (cliënten) hebben een veel complexere problematiek
en genezing is reeds lang niet meer het doel. Veeleer is het
doel om een leefbaar evenwicht te hervinden of dit tot stand te
brengen, indien dit aan de patiënt (cliënt) nog nooit was
gelukt. Steeds vaker wordt dan ook een vervolgbehandeling
ingezet: deeltijdbehandeling na een klinische behandeling of
poliklinische behandeling na een deeltijd- behandeling of een
klinische behandeling. Niet altijd, maar vaak worden deze drie
behandelafdelingen overkoepeld door een coördinerende
afdeling of staf.

En dan komen we weer bij de cover van het Bulletin. Drie
ellipsen in de kleur van de VKP letters, de grootste ellips voor
de kliniek, de iets kleinere voor de deeltijd en de kleinste voor
de polikliniek. De patiënt komt daar immers vaak slechts
eenmaal per week voor de psychotherapie. Boven de drie
ellipsen een grote bruine boog die als een coördinator de drie
ellipsen overkoepelt, een zelfde boog als boven de VKP letters
staat.
Bij deze een reminder aan de cursus 'Holdingspecifieke
aspecten van behandeling 2004 - 2005, die 5 November 2004
begint. De cursus is erkend door de VKP en telt dus mee voor
het gespecialiseerd lidmaatschap. Maar ook zonder dat is de
cursus sterk aan te bevelen.
Marja van Aken is vorige zomer, in Augustus, naar het
congres geweest van de International Association of
Grouppsychotherapy (IAGP). In Istanbul. Met een levendig
verslag maakt zij ons deelgenoot van haar belevenissen aldaar.
Wilmar Knigge is eveneens in het buitenland geweest. In
Berlijn woonde zij in Mei 2003 de Europian Conference on
traumatic stress bij. Zij was vooral geïmponeerd door de
workshop van Ulrich Sachsse die een uitgebreide uiteenzetting
gaf over disstress - systemen en zij heeft hiervan een verslag
voor ons gemaakt.
Tijdens het jaarlijkse congres van de American Psychiatric
Association (APA) in Mei 2004 werd besloten dat in de DSM - V
de as - II vervalt en dat de persoonlijkheidsstoornissen
ondergebracht worden bij de As - I stoornissen. Dan weet u
dat maar vast. Reden? Volgens sommigen betaalt de
verzekering dan makkelijker.
In het vorige Bulletin stonden de eerste twee lezingen van de
studiedag in Pittem in September 2003. Georganiseerd door de
Kliniek St. Jozef te Pittem in samenwerking met de Vlaamse
Vereniging voor Psychoanalytische Therapie en de Vlaamse
Vereniging voor Gedragstherapie. Een boeiende studiedag
trouwens. In dit Bulletin samenvattingen van drie lezingen van
die dag. Waaronder een verbeterde versie van de lezing van
Kinet. De lezing van Audenaert gaat over medische
beeldvorming en daar wordt niet mee bedoeld de beeldvorming
over het medisch beroep maar over de beeldvorming die men
kan krijgen bij het toepassen van de verschillende soorten
scans, zoals een CT scan. U heeft dan nog een lezing te goed,
over de relevantie van neurowetenschappen voor toekomstige
gedragstherapie, en dat komt in het volgende Bulletin.
In de rubriek Aandacht voor …. worden twee artikelen
aangehaald van Busschbach en Verheul. Een reactie op de
plannen van Hoogervorst om op psychotherapie te bezuinigen.
Goedkoop zal waarschijnlijk duurkoop blijken te zijn, maar
Hoogervorst is zo ver nog niet, want de 'bezuinigingsplannen'
gaan nog steeds door. Ondanks de bezwaren van de
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (ook in de rubriek) en
het kort geding dat de NVvP had aange- spannen. En verloor.
Ook aandacht voor een workshop die de Jonghe en de Maat
tijdens het jaarlijks congres van de NVvP hielden. Langdurige

psychotherapie is effectief, zo blijkt uit diverse onderzoeken.
Busschbach en Verheul noemen trouwens andere onderzoeken
die ook deze conclusie hebben.
Nu dit Bulletin klaar is kunnen wij, Hélène en ik, zorgeloos
naar Bali afreizen.
Crossroads of culture:
where groups converge.
Verslag van het 15e IAGP congres in
Istanbul.
Marja van Aken-van der Meer.
Schiphol, 22 augustus 2003, 9.00 uur.
Wij zijn blij verrast als we bij het instappen vijf andere
collega’s aantreffen. Ook zij hadden besloten van de
gelegenheid gebruik te maken en twee dagen eerder dan het
officiële congres begint, Istanboul te verkennen. De 3,5 uur
vliegen…vliegen dan ook voorbij met bijpraten. Her en der
liggen veel dwarsverbanden. We kennen elkaar uit opleidings
groepen, bestuursactiviteiten en studiedagen. Van de VKP en
de NVGP.
Het Vardar Palace Hotel, waar we met ons achten dus de
Nederlandse collega’s logeren blijkt een oud huis in de
levendige wijk Taxim, zo’n 20 minuten lopen van het
congrescentrum. Het groepsproces wordt onmiddellijk op de
proef gesteld als we met z’n zevenen besluiten wat rond te
lopen. Linksaf of rechtsaf, naar de Bosporus of de stad in.
Uiteindelijk wordt het Bosporus, maar welk terrasje? Nee, er
wordt geen bier verkocht. Verder lopen voor bier, hou nou op,
ik ben al zo moe. En dan het geld. Het kleinste papiertje is
500.000 en al die nullen van de miljoenen die we uitgeven
schemeren ons voor de ogen. Een zakje noten voor 3.000.000,
is dat te veel? Op de terugweg naar het hotel eten we in een
“gat in de muur”-restaurant. We kiezen uit grote bakken met
heerlijk uitziende gerechten die ook nog heerlijk blijken te
smaken. Weer geen bier. Dan op zoek naar een plek waar wel
bier is. De eerste afvaller meldt zich en gaat naar bed.
De volgende twee dagen vallen we in subgroepen uiteen.
Bezoeken moskeeën, het Tokapi-paleis, het Domabace-paleis
en natuurlijk de bazar. De eerste leren jas wordt gescoord.
Congrespapieren worden afgehaald, op een terrasje aan de
Bosporus bekeken en de verwarring slaat toe. Het programma
begint om half 8 en eindigt om 20.00 uur. Er zijn twee
koffiepauzes, geen lunchpauze. Er zijn papers, workshops en
on-going experiëntal groups. De workshops duren anderhalf
uur, 3 uur of 4 en een half uur. We zien dat één van ons, Cor
de Haan, maandag om half 8 de spits afbijt en één van ons, de
schrijfster van dit verslag, op vrijdagmiddag in het laatste
programma onderdeel een presentatie geeft. Niet de mooiste
plaatsen in het programma. De andere drie Nederlandse
bijdragen zijn gelukkig op betere momenten ingedeeld.

Anderhalf uur later, enige kopjes Turkse koffie, apple tea en
een broodje verder hebben we meer zicht op het programma
en onze keus voor de maandag gemaakt.
Om half 7 ’s avonds is de openingssessie met de gebruikelijke
strijkages onder het hoofd “Greeting and announcements”.
De lezing over schaamte van de scheidende president Sabar
Rustomjee als Presidential Address”, komt wat uit de lucht
vallen. De aanstaande president, een grote vriendelijke Zweed
luisterend naar de naam Christer Sandal, vertelt over zijn
ervaring als beginnende congresganger en hoe weinig hij zich
op zijn gemak voelde. Een verfrissende weinig hanige
benadering die ik nooit eerder, en dit is mijn vijfde IAGPcongres,
meemaakte.
We lopen met lampionnen in de hand naar het militaire
museum aan de overkant van de straat. Ondertussen pratend
en grapjes makend met andere congresgangers. De tuin waar
de receptie plaats vindt is sprookjesachtig verlicht, er staan
prachtige grote schalen met allerlei Turkse hapjes, drankjes
worden royaal rondgedeeld, de zomernacht is warm, een
romantische ontvangst. De Ottomaanse Garde komt op muziek
spectaculair binnen gemarcheerd en treedt op rond de vijver.
Zij doen mij aan Ali Baba denken. Een aantal collega’s vindt dit
te veel militair vertoon.
De volgende dag wordt ons in de openingslezing duidelijk hoe
sterk de Turkse identiteit geworteld is in militarisme en hoe
“passend” dit militair vertoon dus was.
De plenaire sessies
Deze beginnen om 9 uur, na de eerste serie workshops.
Onder de titel “Het effect van politieke omwentelingen op de
culturele evolutie” geeft een Turkse professor een overzicht
over de ontwikkelingen in de Turkse cultuur. Ik kan zijn Engels
moeilijk volgen, erger mij aan zijn monotone toon, de
mechanische wijze waarop hij de zaal rondkijkt, en vooral aan
de devaluerende manier waarop hij vragen beantwoordt.
Terwijl hij praat zie ik zijn grote logge lichaam met een tulband
op in een Ottomaans paleis zitten bij het uitoefenen van
gewichtige taken.
De plenaire sessies van de volgende dagen blijken van
wisselende kwaliteit.
De dinsdagsessie was een absolute topper. Professor
Radermacher uit Duitsland, onder andere lid van de Club van
Rome is in staat om het macro-niveau van de globalisering te
verbinden met ons werk als psychotherapeut. Hij is het oneens
met de stelling dat de cultuur-clash een conflict tussen de
Islam en de Westerse Wereld is. Geïllustreerd met een aantal
duidelijke voorbeelden en veel begrijpelijke cijfers definieert hij
het probleem als tegengestelde belangen tussen het rijke en
het arme deel van de wereld. Het arme deel wil ontwikkeling,
met name welvaart, het rijke deel is meer in milieu
geïnteresseerd. Hij mist hierbij het concept empathie dat hij
definieert als: het besef dat het brein van de ander anders
werkt. In plaats van dat de ander fout is en wij goed zijn,
hierbij duidelijk verwijzend naar de V.S. Hij pleit voor een ecosociaal
model en benoemt de rijke landen als het probleem.
16% van de mensen op deze aarde heeft 80% van de welvaart
en zorgt voor 80% van de vervuiling.
Zijn oplossing is kort gezegd: hetzelfde recht op vervuiling
aan arme landen toekennen. Dit recht kan dan door de rijke

landen gekocht worden waardoor er kapitaal naar de arme
landen gaat.
Bij de woensdaglezing, gegeven door de zoon van Moreno,
lopen een aantal van ons weg. Zijn thema: geheime
experimenten op mensen door de eeuwen heen levert een
opeenstapeling van gruwelen op, uitgesproken alsof het over
statistiek van filmbezoek ging. Waar het verhaal naar toe
moest was ons niet duidelijk, wel dat wij naar de Bazar gingen.
De donderdaglezing, gegeven door de enige vrouw in de
plenaire sessies, Laura Bonaparte, klinisch psycholoog en
psycho-analitica uit Buenos Aires ging over het werken met
slachtoffers van geweld tegen human rights en is een pleidooi
om deze mensen niet alleen met woorden te helpen. Zij pleit
geïllustreerd door veel voorbeelden, voor een fysiekere
benadering. Zij vertelt haar verhaal in het Spaans en in een
dermate hoog tempo dat de vertaler haar regelmatig stop
moet zetten. De commotie die dan ontstaat kost veel tijd en zij
is niet in staat haar verhaal af te maken. Bij de discussie blijkt
dat een aantal Israëlische deelnemers zich aangesproken voelt
door haar voorbeelden en er ontstaat een zeer emotionele
discussie, die abrupt afgebroken wordt. Een discussie die mij
bekend voorkomt van eerdere congressen en die een patroon
lijkt te worden.
De vrijdagsessie over religieus geweld in India door professor
Kakar, psycho-analiticus en schrijver uit Delhi, is een helder
betoog. Hij introduceert het voor mij nieuwe begrip
communalisme, een Engels-Indiaas concept, waarmee hij aan
wil geven dat het conflict tussen de Moslims en de Hindoes te
zien is als een zowel politiek, als religieus als economisch
conflict. Zijn betoog is opgebouwd rond de vooroordelen die
Hindoes en Moslims over elkaar hebben op momenten van
spanning. Moslims door de ogen van de demagogische Hindoes
en Hindoes door de ogen van demagogische Moslims. Zo zien
de Moslims dan de Hindoes als laf, geen controle hebbende
over hun impulsen. De Hindoes zien Moslims als gewelddadig
en vuil, en immoreel; ze eten immers koeienvlees. Ook vindt
de Hindoe dat de Moslim geen respect voor het land heeft. Zo
wordt de vijand gedehumaniseerd.
Ook gaat hij in op het verschil tussen mannen en vrouwen in
hun reacties op geweld. Vrouwen gaan door met hun leven als
het geweld voorbij is, zo nodig verhuizen ze. Mannen nemen
het geweld persoonlijker en vechten door. Als het geweld over
is zijn de Moslim en Hindoe mannen vrienden met elkaar, de
vrouwen socialiseren slechts in hun eigen culturele kring. Is er
geen spanning dan is men in staat vreedzaam naast elkaar te
leven.
Hij ondersteunt het idee van Ghandi om een Moslim kind op
te voeden in een Hindoe huishouding als een Moslim en
omgekeerd. Hij benoemt Ghandi’s geweldloosheid vooral als
een wapen van de sterken.
Hoewel het interessant was vanuit verschillende culturen over
mondiale problematiek te horen werd het op den duur toch
veel van het zelfde en werd er op professor Radermacher na,
geen verbinding met ons dagelijks werk gemaakt.
Hoogtepunten en teleurstellingen
Hoogtepunten.

- De eerder genoemde plenaire lezing van professor
Radermacher ,die het ook als enige lukte een verbinding met
onze dagelijkse praktijk te maken.
- Een drie uur durende workshop onder leiding van Fern
Cramer, de Canadese president van twee periodes geleden
over interactionele psychodynamische groepspsychotherapie.
Bewonderenswaardig hoe zij, door een begin opdracht namelijk
de groepsleden te vragen zich aan elkaar voor te stellen door
de eigen geboorteplaats en die van de grootmoeder te
noemen, razendsnel associaties naar voren kreeg en die tot
interacties in de groep liet leiden. En hoe zij een zuigend
groepslid dat met haar verhaal de spelregels uitdaagde op
respectvolle en elegante wijze binnen de structuur hield.
Leerzaam om haar bezig te zien, ook leerzaam om te ervaren
hoe snel een begin vraag tot associaties kan leiden. Dit maken
immers onze groepsleden ook mee als andere groepsleden
thema’s inbrengen die verband houden met hun eigen
geschiedenis.
- De doorlopende workshop over consultatie in organisaties,
waarvoor de IAGP een specifieke sectie heeft. Aangezien in
Nederland veel psychotherapeuten coaching aan hun activiteit
hebben toegevoegd, bleek het onderwerp voor velen van ons
interessant. Thema’s waren “Coaching managers", van
therapie tot coaching, de groep als coach en het trainen van
managers in roltheorieën en actiemethoden. Drie workshops
die als interessant en zeer leerzaam ervaren werden en waar
de Zweedse Marianne Wiktorin indruk maakte als professional
en als rol model.
- De workshop Focussed Group Therapy for burnout patients.
Inspirerend voor mensen als ik die met tijdgelimiteerde focale
groepen werken. De groep maakt ook deel uit van een
onderzoeksprogramma.
- En dan natuurlijk de Nederlandse bijdrage. Stevig en goed
gefundeerd gingen vier van de zes presentaties over klinische
en semi-klinische psychotherapie. Ze werden allen goed
ontvangen. Elke dag was weer Hollanddag.
Maandagochtend half 8: de paper van Cor de Haan over de
borderline personality disorders. Hij staat voor een bijna lege
zaal te wachten op zijn twee andere Griekse
medepresentatoren. Als die na een kwartier nog niet gekomen
zijn en de zaal zich gevuld heeft, geeft hij een buitengemeen
heldere presentatie over de drie niveaus in de behandeling van
borderlinestoornissen; te weten holding, expressie en cognitie.
Genoeg ruimte voor een discussie die na een aarzeling op gang
komt. Ik hoop dat deze presentatie nog verder in Nederland te
horen zal zijn.
Dinsdag de workshop van Julian Arendsen Hein en Esther
Wermers onder de titel ‘’Like a stuck needle: Detecting the
hidden ‘’ gaven zij aan de hand van casuïstiek en een degelijk
stuk theorie inzicht in de patronen waardoor een groep vast
komt te zitten. Via rollenspelen konden de deelnemers deze
destructieve processen aan den lijve ervaren. Ook een
workshop waarvan ik hoop dat hij vaker in Nederland te volgen
is.
Van de paper van Engel Nieborg over een specifiek op
depressie gerichte behandeling in de dagbehandeling en van
René Ouddijk met een psychodrama workshop onder de titel
“De stad van interactie” hoorde ik goede berichten.

Maria van Noort, de Nederlandse vertegenwoordiger bij de
IAGP gaf een enthousiast bezochte workshop voor de
vertegenwoordigers van de groepspsychotherapie organisaties.
Mijn eigen paper met de titel “To say hello and to say
goodbye” waarin ik het dakpanmodel in kortdurende klinische
groepstherapie besprak kreeg goed gezelschap.
De Israelische Bataya Rosenthal gaf een paper over een
kortdurende groep van tien keer op cognitieve basis voor
ouders met angstige kinderen, een sympathiek en werkzaam
model.
De Italiaan Sergio Calabro verontschuldigde zich over zijn
slechte Engels en deelde zijn paper over kortdurende
groepspsychotherapie op een crisisafdeling uit zodat wij mee
konden lezen. Zo werd hij de eerste Italiaanse presentator die
ik kon volgen. De inhoud van zijn paper was net zo sympathiek
als dit gebaar. Ondanks het feit dat wij hekkensluiters waren
werd de sessie tot mijn opluchting goed bezocht en ontstond er
zelfs nog enige discussie.
- En dan last but not least het feit dat Maria van Noort
gekozen werd in de Board of Directors.
Teleurstellingen.
- Het niet op komen dagen van veel presentatoren. Met name
de Grieken blonken hierin uit.
- Het gebrek aan zorg voor de randvoorwaarden door veel
presentatoren, zoals slecht verstaanbare presentaties en het
negeren van verstorende onderbrekingen. De workshop van
Sabar Rustomjee, de aftredende president van de IAGP,
“groepspsychotherapie supervisie met speciale aandacht voor
het leven en werken met schaamte” was hier helaas een
voorbeeld van. Een zaaltje van 4 bij 4 meter, een kring van 16
stoelen, een introductie waarin zij deelnemers uitnodigde om
een supervisie casus in te brengen die te maken had met
schaamte, terwijl het zaaltje zich bleef vullen lang nadat de
workshop begonnen was. Stoelen werden bijgeschoven,
mensen namen plaats op de grond totdat het zaaltje met
ongeveer 40 mensen tjokvol was en de temperatuur zoals
aangegeven op de muur opliep tot 28 graden. Toen één van
deelnemers misselijk en duizelig werd en flauw dreigde te
vallen werd de bijeenkomst naar de hal verplaatst. Daar
werden de deelnemers, gezeten in een grote kring met trappen
aan weerszijden, geacht materiaal in te brengen. Alle rand-
voorwaarden voor een veilige sessie werden zo door de
groepsleider genegeerd.
- Het overvolle programma waar geen lunchbijeenkomst in zat,
en dus weinig plaats om “te netwerken “, iets waar zo’n
conferentie natuurlijk ook voor bedoeld is.
En ons Hollandse groepsproces? Wij kwamen niet cohesief
door de eerste fase heen. Wel deelden wij onze ervaringen en
hadden zo onze eigen “Language Reflection Group”.
Disstressregulatie, holding
en leren
Wilmar Knigge,
Andragoog, klinisch psychotherapeute Kenniscentrum OTSS -
Winschoten.

Tijdens de VIII European Conference on Traumatic Stress 22-
25 mei Berlijn 2003, werd door Ulrich Sachsse de workshop:
"Disstress systems of human beings: Consequences for PTSD
therapy strategies" gepresenteerd.
In deze workshop werd een uiterst interessante theorie over
verschil- lende disstress-systemen bij de mens uiteengezet,
gebaseerd op het boek Biologie der Angst van Jaak Panksepp,
en op werk van Allan M. Schore. Deze theorie is controversieel
en niet geaccepteerd door andere onder- zoekers, die
overwegend uitgaan van één disstress-regulatie systeem. Voor
mij is de theorie echter vooral daarom interessant omdat die
over- eenkomt met de klinische ervaring, met kennis en met
onderzoeks- gegevens vanuit verschillende richtingen. De
theorie zou de stukjes van de puzzel theoretisch zo mooi
kunnen verbinden. Daarover later meer. Eerst de theorie zelf.
In de hersenen zijn verschillende centra van agressie
gelokaliseerd. Territoriale agressie, maternale agressie,
agressie bij seksuele rivaliteit of bij een gevecht om voedsel
wordt vanuit verschillende plekken in de hersenen gereguleerd.
Panksepp stelt dat er tenminste twee disstress-systemen zijn
en hij maakt onderscheid tussen het Panieksysteem en het
Angstsysteem. Dit komt overeen met wat uit onderzoek en
praktijk al langer bekend is: namelijk dat je angst pas kan
behandelen als de anxiety (dat wil zeggen de acute angst)
teruggebracht is.
Paniek treedt alleen op in vreemde situaties, men voelt zich
klein, hulpeloos als een kind, en de distress wordt
gevocaliseerd door piepen, huilen, schreeuwen. Deze
vocalisaties (dv’s = distress vocalisaties) kun je als
onderzoeker tellen. Voor de meeste mensen uit de omgeving
zijn deze geluiden onprettig; ze geven stress en hebben als
functie “moeder” of “de kudde” te activeren.
Het panieksysteem is gericht op verbondenheid en relatie.
Door “moeders" aanraking en warmte verdwijnt de paniek. Een
moeilijkheid kan ontstaan als moeder angstig reageert en niet
om kan gaan met de stressor.
Muziek, geuren, een spiegel, nicotine, heroïne en andere
opiaten kunnen moeders functie psychologisch en/of
fysiologisch overnemen als het er om gaat het panieksysteem
tot rust te brengen.
Dv’s kunnen geproduceerd worden door elektrische stimulatie
op drie plaatsen: de hersenstam, het limbische systeem, en
de cortex. Bij de moederbinding en de sociale “kuddebinding”
zijn dezelfde centra actief, waarbij als vuistregel geldt: hoe
meer opioïde in de hersenen van een organisme wordt
aangemaakt, hoe meer kuddevorming; ook het omge- keerde
geldt. Dit mechanisme ontbreekt bijvoorbeeld bij roofdieren.
Bij kuddedieren blijft het panieksysteem reactief.
Symptomen van paniek zijn verbonden met het
parasympathische autonome zenuwstelsel: keel dicht, druk op
de borst, verhoogde darm- mobiliteit, aandrang om te plassen,
weke knieën.
Angst treedt op als een situatie als gevaarlijk wordt
beoordeeld. De bekende fight-flight reactie treedt op. De
adrenaline stroomt toe, de hartslag en de bloedruk gaan
omhoog, bloedsuiker wordt gemobiliseerd en de spierspanning

is verhoogd. Weggaan of aanvallen? Het cognitieve en
probleemoplossende vermogen wordt gemobiliseerd. Dit is het
systeem waardoor we leren. Wat brengt rust? Vechten en
winnen, vluchten en ontkomen, zekerheid, cognitieve
probleemoplossing.
Zelfbeloning, leren? Door schade word je wijs, als je het
overleeft natuurlijk. Actieve hersencentra zijn formatio
reticularis, het sympa- tische autonome zenuwstelsel met de
amygdala, de cortex en de prefrontale hersenen, en activiteit
van de HPA-as (HPA-axis: hypothalamus, Hypophyse, Adrenal
Glands cortisol).
Een mogelijk derde systeem, nog niet eerder genoemd,
betreft de verstarring bekend als de freeze-reactie. Deze
reactie treedt op als bijvoorbeeld het roofdier dichter bij is of
sterker is dan de moeder. Dan is het nodig om weinig te
ademen, op de grond te liggen, stil te zijn, te verdwijnen, je
“dood” te houden. Een hypothese is dat dissociatie een
bijzondere vorm van de freeze-reactie is en optreedt als de
situatie te lang aanhoudt. Het organisme sluit zich dan zowel
naar buiten als naar binnen toe af.
Er is een voortdurende interactie tussen het paniek- en het
angst- systeem. Alles heeft met alles te maken in de hersenen
zowel als in het leven, en dit maakt onderzoek moeilijk.
Problemen die resulteren uit de panieksfeer (vanwege
panisch reageren) kunnen door behandeling van de angstsfeer
tot rust komen.
Uitleg en training, of probleemanalyse en het bedenken van
een oplossing, het identificeren met (liefst dode, of niet
bestaande) supermensen, het behandelen van een fobie
(Freud, kleine Hans), rationaliseren, het ontwikkelen van een
waansysteem (waan als overleving, de ziekte is de vernietiging
van het oriëntatiesysteem), en psychotherapeutische systemen
zijn voorbeelden van problemen in de relatie/hechtingssfeer
die via het angstsysteem tot rust gebracht kunnen worden.
Andersom is veel moeilijker. Al langer is (ook uit onderzoek)
bekend, dat je angst niet kunt behandelen als het
panieksysteem actief is.
Wat betekent dit alles voor traumabehandeling volgens
Sachse?
- Het bindingssysteem is het belangrijkste om over een
trauma heen te komen: een stabiliserende geruststellende
goede relatie.
- Nabijheid, solidariteit, zekerheid in een sociale
gemeenschap zijn beschermende factoren.
- Een zekere “slaap in de kudde” is nodig.
En verder:
- Meedelen, uitwisseling van de ervaringen met anderen
bij wie men zich betrokken voelt (”het moet er uit”);
- Alles is hetzelfde en niets is hetzelfde. De cognitieve
situatie is verwarrend. Het gaat om tegenstrijdige informatie
die tegelijk waar is. Als dit bevestigd en verhelderd wordt is
het makkelijker om er mee om te gaan.
Beschouwing:
Deze theorie kan een neurobiologische onderbouwing geven
aan wat (psycho)therapeuten al lang weten en toepassen.

Namelijk dat, behalve bij enkelvoudige problemen waarbij
gedragstherapeutische kortdurende behandelingen voldoende
uitkomst brengen, de eerste stap in de meeste behandelingen
moet zijn: het opbouwen van een behandelrelatie. Pas als de
paniek tot rust is gebracht, kan het leren beginnen, is de
verklaring.
Interessant is verder de aanname dat via de cognitie ook de
onder- liggende paniekreactie, ontstaan in relationele
problemen, te beïnvloeden is. Vanuit neurobiologisch
perspectief gezien, is dit een mogelijk onder- steunende
verklaring voor het succes van psycho-educatie bij bijvoor-
beeld borderline persoonlijkheidsproblematiek en voor het
succes van cognitieve therapievormen.
Het placebo-effect, waarbij het vertrouwen in de behandeling
doorslaggevend lijkt (behandeling als genezend ritueel), zou
vanuit deze theorie gezien kunnen worden als het bieden van
veiligheid als eerste stap, de weg vrijmakend voor eventueel
leren als vervolgstap. Het concept van de holding environment
van Winnicott, waarmee het aanbieden van een steunende
beschermende en stimulerende omgeving wordt bedoeld, is
zeer relevant vanuit dit gezichtspunt: de specifieke nabijheid
maakt specifiek leren mogelijk.
Voorbeelden van de voorwaarde scheppende werking van het
bieden van een holding environment zijn zowel ambulant als
klinisch te vinden. Het “bed op recept” geeft de steun die
dagelijks functioneren mogelijk maakt. Behandeling in een
groep en het volgen van meerdere therapieën geeft de
wenselijke “verdunning”, maar ook de herhaling en steun die
nodig is om in verbondenheid te kunnen gaan leren.
Deze theorie ondersteunt en onderbouwt ook visies op de
fysieke kant van behandelomgevingen. En bijvoorbeeld ook dat
klaslokalen bij voorkeur rust en verbondenheid uitstralen. Een
voorbeeld is verder de genezende werking van een maaltijd
met dierbaren in een goed restau- rant. Dit is ook te verklaren
als contraconditionering:
De aanwezigheid van vertrouwde anderen in een veilige maar
ook stimulerende omgeving bij een vertrouwde activiteit (eten,
ontspanning, grapjes maken) is onverenigbaar met angst,
dempt de angst en paniek en versterkt adequate coping die
daarmee een angstdempend effect krijgt.
Ook wordt met deze theorie duidelijk hoe terecht de
hernieuwde aandacht voor hechtingsprocessen is. Met name
waar de verstoring van de menselijke verbondenheid een
substantieel onderdeel van de problematiek vormt biedt deze
theorie belangrijke aanknopingspunten voor behandeling.
Het efficacy-bevorderende effect van een traumacursus bij
het omgaan met de gevolgen van een trauma ten gevolge van
terreur kan vanuit dit perspectief bezien worden. De aandacht
voor het herstel van de wederzijdse sturingsmechanismen
tussen mensen heeft dan een dubbele werkzaamheid.
Ten eerste wordt op een doordachte manier een context
geboden waarin de veiligheid wordt hersteld en bevestigd door
het benoemen van de cognitieve verwarringen van het
slachtoffer in en na het trauma.
Ten tweede wordt een leerervaring geboden die in het
gewone leven van het slachtoffer niet mogelijk is door de
complexiteit van de processen die voor deze ervaring nodig is.
Ontstaat deze leerervaring wel dan wordt relatieve nabijheid
van anderen, het opdoen van gezamenlijke ervaringen met

anderen en de uitwisseling met hen ook weer een optie, en kan
het leren van ervaringen ook op andere gebieden ”benut”
worden. D. Stern heeft prachtig beschreven hoe het tot stand
komen van zo’n leerervaring een definitieve en niet terug te
draaien verandering en verbetering geeft.
Wellicht is dit juist zo werkzaam bij complexe problematiek
en bij persoonlijkheids-problematiek omdat systematisch een
holding environ- ment wordt gerealiseerd, waarbij steun en
structuur wordt geboden om te leren... leren (zie resultaten
STEP-onderzoek).
Bij traumatisering van het “manmade” type in een
terreurcontext, is herstel van de ervaring van wederzijdse
gestuurdheid van relaties een belangrijke corrigerende
ervaring die genezend werkt en leren weer mogelijk maakt. Bij
sommige meervoudige problemen, bij persoonlijk-
heidsstoornissen en bij de gevolgen van traumatisering, met
name van het “manmade” type, zou het herstellen of voor het
eerst tot stand brengen van de ervaring van menselijke
verbondenheid, een van de belangrijkste doelen kunnen zijn
van behandeling, en zou het een voorwaarde zijn om de
verdere noodzakelijke leerprocessen op gang te brengen.
Het is wellicht te mooi om waar te zijn. Het gaat hier om
een model, waar wetenschappers het voorlopig nog niet over
eens zijn. Maar een veelbelovend model lijkt het wel: het is
interessant hoe steeds vaker informatie en ontwikkelingen
vanuit verschillende gebieden elkaar aanvullen en
hypothesevorming, toetsing en mogelijk begrip dichter bij
brengen.
Relevante literatuur:
- Appelo M.T. (red.)(2001): Het placebo effect.
Themanummer DTH, 4,317-401.
- Arnoldus M.P.E.: De complexe PTSS en de Borderline
Persoonlijkheids- stoornis, in J.J.L.
- Derksen & Groen H. (red): Handboek voor de Behandeling
van
Borderline patienten, (1994) p. 118-125 Utrecht:
Tijdstroom.
- Freije H., Dietz B., & Appelo M. (2002): behandeling
van de borderline persoonlijkheidsstoornis met de VERS: de
Vaardigheidstraining emotionele regulatiestoornis.
Dth,22,4,367-378.
- Huitema F. M., Knigge M. W.: STEP-
kwaliteitsinstrument in ontwikkeling voor klinisch
psychotherapeutische behandeleenheden; resultaten van
onderzoek 1993-1995, 1998,
Ggzet Wetenschappelijk, no. 3, blz 21-28.
- Markhorst M., Arnoldus M.P.E.: Traumacursus, 1999,
uitgave Centrum Preventieve GGz, Stichting GGz Groningen,
1999.
- Panksepp J. (1999): Affective Neuroscience. Oxford
University Press, Oxford, New York.
- Schore A.N. (2001): the effects of early relational
trauma on right brain development, affect regulation, and
infant mental health. Infant Ment. Health Journal 22: p201-
269.

- Streeck-Fischer A, Sachsse U, Ozkan I (2001) (tg):
Körper, Seele – Trauma: Biologie, Klinik und Praxis. Van der
Hoeck & Ruprecht, Göttingen.
- Sachsse U. (2003): Distress-Systeme,
Persönlichkeitsstörungen des Menschen.
Persönlichkeitsstörungen PTT 7 (1) 4-15.
- Stern D. 91985: the interpersonal world of the infant: a
view from psychoanalysis and developmental psychology, New
York, Basic Books.
- Winnicott D.W. (1960): the maturational process and
the facilitating environment, New York, International
University Press.
Actuele wetenschappelijke
ontwikkelingen in hun
relatie tot Klinische
Psychotherapie
Inleiding: Klinische psychotherapie tussen
kunst en wetenschap
Samenvatting van de lezing door Dr Mark Kinet, psychiater,
hoofdgeneesheer van de Kliniek
St.Jozef, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie,
psychoanalytisch therapeut.
In de negentiende eeuw is de psychiatrie geaccepteerd als
een onderdeel van de geneeskunde. De geneeskunde is dan
een toegepaste natuurwetenschap. Een wetenschap waarbij
het rationeel experimentalisme domineerde. Het
wetenschappelijk instituut van de psychiatrie bleef echter
twijfelachtig. Aan het eind van de negentiende eeuw maakte
men onderscheid tussen de exacte wetenschap en de
menswetenschap. Dat is lange tijd zo gebleven.
Actuele wetenschappelijke ontwikkelingen hebben er toe
bijgedragen dat er momenteel in de psychiatrie meer meetbaar
is. Wanneer de psychiatrie het menswetenschappelijke meer
zou trachten te integreren met de recente neurobiologische
inzichten zou zij met de grote mensen van de wetenschap aan
tafel mogen zitten. Eric Kandal heeft opgeroepen om de
biologische ontwikkelingen in de psychoanalytische
theorievorming op te nemen.
Het medisch model is uit op bemeestering en weten. Het
meetbare staat in hoog aanzien. En dat heeft bijgedragen tot
het succes van de farmaceutische sector, aangezien vooral hier
evidence-based resultaten konden worden geboekt.
De gedragstherapie sluit aan bij het medisch model, ook hier
worden symptomen gemeten en gescoord.
Klinische psychotherapie in engere zin is psychoanalytisch
georiënteerd. Er wordt daarbij aandacht besteed aan vroege
ontwikkelingsstoornisen en aan de overdrachtsrelatie.

In de psychoanalytische wereld ziet men verschillende
tendensen:
De Anglo's (Engelstaligen) trachten nieuwe ideeën uit de
neurowetenschappen te integreren. Het onderzoek van
Bateman en Fonagy is er een voorbeeld van.
De Latino's (Franstaligen) vinden dat de psychoanalyse zijn
eigen specificiteit moet behouden en zich ook in de cultuur
vooral moet manifesteren. Hetgeen in die landen ook met
succes gebeurt.
Of de psychoanalyse een wetenschap is hangt er van af
welke definitie men gebruikt. De gedragstherapeut Eysenck
stelde dat de psychoanalyse geen wetenschap is. Dat geldt
wellicht indien men alleen van wetenschap kan spreken als de
kennis voort komt uit experimenten en meten. Men zou echter
wetenschap ook kunnen definiëren als gesystematiseerde en
geformuleerde kennis. En dan is psychoanalyse wel een
wetenschap. Voor Freud was psychoanalyse de wetenschap
van het onbewuste.
Freud kwam voort uit de stroming van de neurologie, de
scheikunde en de thermodynamica. Met Einstein en Mach riep
hij op tot een wetenschappelijk positivisme.
Freud meende dat elke wetenschap is gestoeld op
observaties. Hij was van mening dat menselijk gedrag
biologisch was bepaald maar dat dit met de toen beschikbare
methoden niet bewijsbaar was.
De psychoanalyticus Lacan meent dat het onjuist is om, zoals
hij het noemt, het psychische tot het biologische te reduceren.
Menselijk gedrag wordt niet gestuurd door instincten maar
door complexen. De wetenschap vergeet de subjectiviteit van
de mens.
In de praktijk van de psychoanalyse en de klinische
psychotherapie gaat het om kunst en kunde. De ernstige
psychopathologie van de patiënt voert ons in de therapie vaak
langs de afgrond, door de jungle of het moeras.
Men kan darbij twee houdingen van de therapeut
onderscheiden. Een intuïtieve, meer gericht op ervaring en
zijn. Men zou die 'moederlijk' kunnen noemen. De andere is
rationeel, gericht op wetenschap, bemeesteren en weten. Men
zou die 'vaderlijk' kunnen noemen. Maar in de klinische
psychotherapie is alleen het vaderlijke onvoldoende.
Knowing more about tigers does 'nt make them less
dangerous.
Naar analogie van de paardenfluisteraar zou men de
psychotherapeut een 'tijgerfluisteraar' kunnen noemen.
Bij deze studiedag geven wij van harte het woord aan de
wetenschap.
Het vanzelfsprekende. Geheugen en fantasie.
Samenvatting van de lezing van Dr. Antonie Ladan, psychiater
- psychoanalyticus.
De titel van de lezing geeft al aan dat Ladan een
vanzelfsprekende relatie ziet tussen geheugen en fantasie.

Er zijn twee geheugensystemen:
- het expliciete geheugen
- het impliciete geheugen.
Het expliciete geheugen betreft het opslaan van
gebeurtenissen. In de hersenen zijn de hippocampus en de
frontale schors hierbij van groot belang. De hippocampus is
eerst op vier jarige leeftijd volgroeid. Dat betekent dat er vóór
die leeftijd geen bewuste herinnering kan zijn. Men spreekt
hierbij van infantiele amnesie. Freud meende dat er sprake
was van verdringing. Maar wanneer iemand dus een
herinnering vertelt over iets wat op tweejarige leeftijd plaats
vond dan kan hij dat niet uit eigen herinnering weten, maar
alleen doordat bijvoorbeeld iemand dat later heeft verteld.
Het impliciete geheugen betreft de verdringingsfantasieën.
Hierbij zijn mentale inhouden weggemaakt. Dat kan dus na het
vierde levensjaar een rol gaan spelen. Welke oorzaken kunnen
een rol spelen als bepaalde geheugeninhouden niet meer
beschikbaar zijn.
- Bij de opslag vindt selectiviteit plaats. Bij slechte
aandacht is de opslag minder goed en bij goede aandacht is de
opslag beter. Bij dit laatste speelt adrenaline een rol.
- Bij stress is de opslag minder goed.
- De herinneringscontext van het actuele moment speelt
een rol. Bepaalde herinneringen komen alleen weer
beschikbaar in een bepaalde situatie. Bijvoorbeeld bij een
reunie. Of naar aanleiding van zogenoemde
herinneringswachtwoorden.
- Er kan ook sprake zijn van ophaalremming. Daarmee
wordt bedoeld dat het in herinnering brengen van bepaalde
dingen geremd wordt onder invloed van andere herinneringen.
- Men kan ook het vergeten van dingen bevorderen door
vermijdingsgedrag. Bijvoorbeeld kan iemand gebeurtenissen
uit de oorlog vergeten en dit vergeten versterken door geen
krant te lezen of geen radionieuws te beluisteren.
- Het verdringen.
Ladan illustreert bovenstaande met het voorlezen van enkele
fragmenten uit de roman 'Austerlitz' van W.G. Sebald.
Hij oppert verder dat verdringen soms wellicht opgeheven
wordt doordat herinneringswachtwoorden helpen de
herinnering weer naar boven te halen.
Wat de biologische kant betreft is het zo dat het
herinneringsproces in de precuneus begint. In de frontale kwab
is een controlesysteem. Die laat de herinnering door of
blokkeert deze. Ladan oppert dat bij verdringing dit
controlesysteem wellicht werkzaam is.
Herinnering en fantasie.
'Iedere waarneming is een daad van creatie, iedere herinnering
is een daad van verbeelding'. Aldus een uitspraak van Edelman
en Tononi.
Bij het creëren van herinneringen spelen verschillende
aspecten een rol:
- De herinneringscontext van dit moment (present
remembering context), dus van het moment dat men zich iets
tracht te herinneren.
- De terugkijkvertekening. Als men ergens op terug kijkt
wordt het beeld vertekend.
- Een egocentrische vertekening; een herinnering in
eigen voordeel worden vertekend.

- Het brongeheugen; wanneer is iets gebeurd en waar. En
is het ook feitelijk gebeurd of niet. Kinderen hebben moeite
met het brongeheugen. Als zij zich iets menen te herinneren
over het eerste levensjaar dan kan dat dus niet.
- Het frontale controlesysteem dat een herinnering
doorlaat of niet.
Over al deze aspecten is onderzoek gedaan.
Het verschil tussen geheugen en fantasie is soms erg moeilijk
te onderscheiden.
Een fantasie is in principe expliciet, een bewuste actie. Hij
kan later wel impliciet worden, onbewust worden. Men denke
bijvoorbeeld aan auto leren rijden. Aanvankelijk gebeurt dat
expliciet, men prent bewust in, later gaat het rijden
automatisch. Een ander voorbeeld:
De moeder van mevrouw A. overleed en mevrouw A.
fantaseerde (dacht) dat het niet echt was. De fantasie ging van
expliciet naar impliciet, van bewust naar onbewust.
Ladan lichtte het proces van het overgaan van het expliciete
geheugensysteem naar het impliciete geheugensysteem toe
met een klinisch vignet en met het voorlezen van enkele
fragmenten uit de roman van Carrie Slee: 'Dochter van Eva'.
Geheugen en fantasie zijn voor de psychotherapie erg
belangrijk, niet alleen voor de psychoanalytisch georiënteerde
psychotherapie (denk aan impliciet geheugen) maar ook voor
andere psychotherapieën zoals gedragstherapie.
Psychotherapie en het organisch substraat
Samenvatting van de lezing door Prof. Dr. Kurt Audenaert,
psychiater - familietherapeut; vakgroep psychiatrie en
medische psychologie van de Universiteit Gent; Kliniekhoofd
Universitaire Dienst Psychiatrie Universitair Ziekenhuis Gent.
Het beloop en het resultaat van psychotherapie zijn ten dele
afhankelijk van de organische werking van het substraat, de
hersenen. De hersenen zijn niet een star onveranderlijk orgaan
maar er vinden steeds veranderingen plaats en kunnen er ook
nieuwe hersencellen gevormd worden.
Audenaert stelt de vraag of een biologische predispositie niet
bepaalt of psychotherapie succesvol zal zijn. In elk geval
meent hij dat bij de indicatie- stelling van psychotherapie ook
de werking van het substraat onderzocht zou moeten worden.
En dat dit ook geldt indien de psychotherapie niet voldoende
vordert. En dan niet alleen wat betreft macroscopische
beschadiging maar ook wat betreft functionele breinstoornissen
zonder zichtbare macroscopische of microscopische schade,
zoals die bij ernstige depressie, persoonlijkheids- stoornissen
en psychose voorkomen.
Momenteel vindt er in Gent hiernaar een prospectief
onderzoek plaats waar 150 patiënten aan deel nemen.
Patiënten met een therapie resistente depressie. Daarbij bleek
dat 85% van die patiënten ook een persoonlijkheidsstoornis of
een angststoornis hebben.
Stoornissen in het functioneren van de hersenen kan men
onderzoeken met neuropsychologisch testonderzoek en met
functionele beeldvorming. Met dit laatste wordt bedoeld dat

men het functioneren van bepaalde hersengebieden in beeld
kan brengen. Met de functionele beeldvorming kan men de
werking van regionale hersenfuncties estimeren aan de hand
van het correlaat tussen elektrische cellulaire activiteit in de
hersenen en regionale bloedperfusie.
Bijvoorbeeld kan men aan iemand vijftien eenvoudige
woorden opnoemen en deze laten nazeggen. En dit vijf maal.
Dan moeten bijna alle woorden opgenoemd kunnen worden.
Een patiënt die een slechte aandacht en geheugen heeft boekt
een veel slechter resultaat. Brengt men bij beiden de frontale
kwab in beeld dan ziet men een duidelijk verschil.
Zo kan men met functioneel beeldvormend onderzoek
regionale neuronale activiteit in beeld brengen. Men gebruikt
hiervoor verschillende soorten scans:
De CT scan; de MRI scan, de FMRI scan, de PET scan en de
SPECT scan.
[ Een korte uitleg van de genoemde scans: CT scan,
computertomografie scan. Hierbij worden röntgenstralen
gebruikt; met behulp van een computer worden behalve de
botten ook de weke delen zichtbaar gemaakt. Men kan een
aantal zeer dunne 'plakjes' van schedel en hersenen zichtbaar
maken.
MRI scan; magnetic resonance imaging scan. Het lichaam,
ook de hersenen,
bevat veel water, H2O. De waterstofatomen kunnen zich als
miniatuur- magneetjes gedragen. De patiënt ligt in een tunnel
die een sterke magneet bevat, die radiogolven kan uitzenden
waardoor de 'watermagneetjes' meetrillen, resoneren. Dit kan
zichtbaar gemaakt worden. Ook hier ziet men dan een 'plakje'
van de hersenen. Men ziet dan alleen het waterhoudende
weefsel, dus geen bot en geen lucht. Men kan zo ook de
functie van bepaalde gebieden nagaan door tijdens het
onderzoek de patiënt opdrachten (bijv. lezen) te geven.
PET scan; positron emissie tomografie scan. Hierbij wordt een
radioactieve stof intraveneus toegediend. Als die radioactieve
stof gekoppeld is aan een stof die via de bloedcirculatie door
bepaalde cellen wordt opgenomen dan kan men die cellen
zichtbaar maken. De radioactieve stof vervalt snel onder het
uitzenden van een positron, vandaar de naam. De zo
uitgezonden gammastralen worden gedetecteerd door
gammacamera's, die langzaam om de patiënt heen draaien. De
computer maakt er een drie-dimensionaal beeld van in kleur.
SPECT scan; single photon emission computed tomography. De
gang van zaken is ongeveer hetzelfde als bij de PET, maar er
wordt een andere radioactieve stof ingespoten, de W.].
De frontale en prefrontale cortex spelen bij deze onderzoeken
een belangrijke rol. De prefrontale cortex is op achttienjarige
leeftijd volgroeid.
De uitvoerende functies van volwassen gedrag kan men met
de SPECT onderzoeken. Geeft men een proefpersoon een
opdracht dan zal hij eerst kijken, dan denken en dan doen. De
depressieve patiënt voert de opdracht uit met 'try and error'.
De kleuren in het SPECT-beeld hebben dan een andere
volgorde.
Ook met de MRI kan men verschil zien tussen normale en
depressieve personen. Door een opdracht (lezen) wordt bij
normale proefpersonen de dorsolaterale prefrontale cortex
geactiveerd. Bij depressieve patiënten gebeurt dat niet. Zo kan

men ook zien dat inhibitie (leesremming) plaats vindt in de
orbitofrontale cortex.
Bij een perfusie studie kon men aantonen dat er bij
depressieve patiënten significante afwijkingen op de scan
aantoonbaar zijn.
Bij een ander onderzoek heeft men agressieve honden
onderzocht. Honden die zonder opdracht gingen bijten en dat
tenminste drie maal. Bij perfusie onder- zoek bleek de
activiteit in de frontale cortex te hoog. Nadat de honden een
anti- depressivum hadden gekregen toonde het perfusie
onderzoek normale activiteit.
Bij het huidige onderzoek in Gent gaat men onderzoeken of
het mogelijk is om tevoren in te schatten of psychotherapie
succesvol zal zijn. Audenaert meent dat dit voor een deel
verband houdt met de activiteit van de frontale cortex en de
afwijkingen in die activiteit. Ook zal men nagaan of na een
succesvolle behandeling de afwijkingen op de scans weg zijn.
Zij gaan nu ook een perfusie onderzoek doen bij borderline
patiënten.
Aandacht voor….
Tijdschrift voor Psychiatrie
In het nummer van Oktober 2003 staat een artikel van
Busschbach en Verheul over 'Kortdurend onderzoek naar de
kosteneffectiviteit van langdurige psychotherapie'. Zij
beschrijven hierin hoe een dergelijk onderzoek er uit zou
kunnen zien.
Er is behoefte aan beleidsrelevante informatie over de
kosteneffectiviteit van langdurige psychotherapie. In
tegenstelling tot klinisch onderzoek ligt bij
kosteneffectiviteitsonderzoek de nadruk niet op
gerandomiseerd onderzoek. De nadruk ligt op valide
schattingen van de echte kosten en effecten in de praktijk.
Met behulp van bestaand naturalistisch onderzoek kunnen
grote delen van het economisch model worden ingevuld. De
eerste grote Nederlandse gezondheids- economische evaluaties
hadden betrekking op de introductie van hart-, lever- en
niertransplantaties. Deze onderzoeken gelden als iconen van
het gezondheids- economisch onderzoek in Nederland. Het
gaat hierbij om kwantitatieve modellen waarbij naast schatten
van de effectiviteit ook economische en epidemiologische
variabelen van belang zijn. Busschbach en Verheul beschrijven
het doelmatigheidsonderzoek in vier stappen: het opzetten van
een (gezondheidseconomisch) model, het schatten van de
kosten, het waarderen van de effecten en het schatten van de
effecten.
In geen van de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan
worden de kosten en effecten als maatschappelijke uitkomsten
gewogen en geïntegreerd in een economisch model. Bij dit
model worden ook andere kosten en baten mee- berekend.
Bijvoorbeeld de baten bij werkhervatting of wanneer door
herstel andere zorgkosten verminderen. Bij economische
modellen staat niet het maken van absolute uitspraken
centraal maar gaat het er om een uitspraak te doen met een

zo hoog mogelijke waarschijnlijkheid, gegeven de beschikbare
informatie.
Zij beschrijven vervolgens enkele modellen: de Markovketen,
het stroommodel en het regressiemodel. Bij het schatten van
de kosten van de behandeling moet men onderscheid maken
tussen volumina en kostprijzen. Volumina zijn bijvoorbeeld het
aantal therapiesessies en verzuimdagen. Kostprijzen zijn de
monetaire waarderingen van deze effecten.
Het kostprijsonderzoek kent twee stromingen, de humancapital
methode en de frictiekostenmethode. Deze worden
beschreven.
Het maatschappelijk waarderen van de effecten van
langdurige psychotherapie vindt plaats door
uitkomstvariabelen te kiezen die een maatschappelijk invoel-
bare waarde hebben. Bijvoorbeeld het aantal dagen zonder
depressie. Het afwegen van de kosten tegen dergelijke
invoelbare effecten is vaak verhel- derend, bijvoorbeeld 20.000
euro per ziektevrij jaar. Maar een ziektevrij jaar bij een
hartpatiënt heeft een andere maatschappelijke waarde dan die
bij een psychiatrisch patiënt.
Bij langdurige psychotherapie is de kwaliteit van leven een
belangrijke uitkomstmaat. De winst van kwaliteit van leven is
gebonden aan de tijd dat deze wordt genoten en wordt daarom
in kosteneffectiviteistsanalyses gekoppeld aan levensjaren
oftewel quality adjusted life years, QALY's genoemd. Deze
wordt gemeten met vragenlijsten als EuroqolEQ-5D (Euroqol
five dimensional quality of life questionnaire) en HUI 3 (health
utility index mark III).
Deze vragenlijsten geven daarnaast een indruk van de
ziektelast. Bij psycho- therapiepatiënten blijkt deze veel
zwaarder te zijn dan velen denken.
De effectiviteit van langdurige psychotherapie kan onderzocht
worden via gerandomiseerd onderzoek of door naturalistisch
onderzoek. Bij dit laatste wordt niet ingegrepen in het
behandelproces. Met behulp van statistische methoden kan de
onderzoeker controleren op variabelen en storende invloeden.
Ook moet nagegaan worden of de resultaten passen in het
klinisch theoretisch model. Al met al kan de onderzoeker bij
een naturalistisch onderzoek toch wel gegronde uitspraken
doen over verschillen in effecten.
Gelimiteerde maar voor het beleid relevante uitspraken zijn
met het economisch model mogelijk als de best mogelijke
schattingen van de verschil- lende parameters worden
toegepast.
Bij psychotherapiepatiënten kunnen de ziektelast en de
directe kosten van langdurige psychotherapie eenvoudig
worden geschat.
Dan kan proactief worden gereageerd op de te verwachten
maatschappelijke ontwikkelingen bij het beoordelen van de
doelmatigheid van interventies zoals bij langdurige
psychotherapie.
Medisch Contact
In het nummer van 19 September 2003 staat een artikel 'Een
zware ziektelast' van de hand van Busschbach en Verheul.
Doordat het aantal wetenschappelijke onderzoeken over de
doelmatigheid van langdurige psychotherapie schaars is, is het
begrijpelijk dat langdurige psychotherapie een verleidelijk doel
is bij de bezuiniging in de gezondheidszorg. Maar de

afwezigheid van data maakt ook de kans op ongewenste
gevolgen groter en bij nadere inspectie van het beschikbare
wetenschappelijk bewijs ook waarschijnlijk.
Veelal denkt men bij langdurige psychotherapie aan YAVISpatiënten
die een lage lijdensdruk hebben. Maar hoe zit het
met de epidemiologische gegevens betreffende de ziektelast
van de patiënten.
De permanente kwaliteitsmonitor 'STEP' heeft onlangs de
Euroqol vragenlijst toegevoegd aan de al bestaande
meetinstrumenten. Deze vragenlijst wordt ingevuld door
patiënten voordat de langdurige psychotherapie begint. Hun
ziektelast is daardoor goed te vergelijken met de ziektelast van
andere kwalen. En dan blijkt dat die ziektelast even zwaar is
als een vaatafsluiting in het been of als diabetes met
complicaties. En duidelijk zwaarder dan hoog cholesterol of
hypertensie.
In het rapport van de Gezondheidsraad (2001) werd vermeld
dat de werk- zaamheid van langdurige psychotherapie wel
bewezen was bij persoonlijkheids stoornissen en persisterende
stemmingsstoornissen.
Kortdurende psychotherapie is geschikt voor de behandeling
van geïsoleerde symptomen maar als de pathologie is
verweven met een persoonlijkheids- stoornis dan schieten de
korte therapieën tekort. Iets wat al van af de jeugd is
ingesleten laat zich natuurlijk niet in tien sessies veranderen.
De laatste tijd is er een sterk groeiend aantal goede
wetenschappelijke studies verschenen die laten zien dat
psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen leidt tot een
sterke reductie van de klachten en een verbetering van het
sociaal functioneren.
Er is verder een meta-analyse van gecontroleerde
effectstudies. Hierbij blijkt dat de gemiddelde effectgrootte van
specialistische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
ligt tussen 1,1 en 1,3. Dit wijst op effecten van grote omvang.
Daarbij is er een sterke rechtlijnige relatie tussen de duur, het
aantal sessie en het herstel. Bij 20 sessies herstelt 20% en bij
225 sessies 80%. Verder zijn er aanwijzingen dat effectieve
psychotherapieën leiden tot minder kosten elders in de
gezondheidszorg.
Er is inmiddels een multicenteronderzoek gestart bij 800
patiënten. Het onderzoek heet 'Sceptre'. De vraagstelling
hierbij is de kosteneffectiviteit van verschillende vormen en
doseringen van psychotherapie. Hieraan doen mee: De
Viersprong, De Gelderse Roos, Altrecht, Het Zaans Medisch
Centrum De Heel, GGZ Westelijk Noord Brabant, het Erasmus
Medisch Centrum en de Universiteit van Amsterdam.
De Psychiater
In het nummer van Juli 2004 worden enkele voordrachten op
het 32-ste Voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie aangehaald. Onder andere de workshop die
Prof. Dr F. de Jonghe samen met S. de Maat heeft gehouden
over effectiviteit van langdurige psychotherapie.
Een onderzoek van Dührssen betrof 62 patiënten. Deze
werden onderzocht voor de psychotherapie en vijf jaar na het
beëindigen er van. De ziekenhuis- opnamen waren gedaald
van 10 dagen er voor tot 1,9 dagen vijf jaar er na. Het aantal
dagen ziekteverzuim per jaar daalde van 32 dagen er voor tot
8 dagen vijf jaar er na.

Steavon en Mears hebben een aantal borderline patiënten
geëvalueerd. Na een jaar psychotherapie waren
ziekenhuisopnamen gedaald met 59%, de opnameduur met
49%, de automutilatie met 78% en het aantal medische
consulten met 86%.
Monsen c.s. evalueerden 25 borderline patiënten die twee
jaar waren behandeld en zij vonden gelijkwaardige resultaten.
Het aantal patiënten dat na vijf jaar psychiatrische zorg kreeg
was met 40% gedaald, dat psychofarmaca gebruikte met 72%,
dat somatische zorg kreeg met 66% en dat zorg kreeg van
sociale diensten met 100%. Het gemiddelde inkomen van deze
groep steeg bijna 10% meer dan dat van de gemiddelde
bevolking.
Twee andere onderzoeken waarbij geen naam stond vermeld
gaven hetzelfde aan. (Waarschijnlijk zijn die namen in de
workshop wel genoemd, de W.). Ook werd aandacht besteed
aan de klinische effectiviteit van langdurige psycho- therapie
en de methodologische onderzoeksaspecten naar deze
behandelvorm.
De Psychiater
In het nummer van Juli 2004 staat een mededeling van het
bestuur van de NVvP. De letterlijke tekst luidt:
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie betreurt in hoge
mate de uitspraak van de rechter in het kort geding dat door
haar is aangespannen tegen de Staat. Aanleiding voor het kort
geding is de bezuinigingsmaatregel van minister Hoogervorst
om de vergoeding voor psychotherapie te beperken tot
maximaal 30 sessies. De NVvP vindt dit een kwalijke maatregel
waardoor patiënten die toch al in een moeilijke situatie
verkeren ernstig worden getroffen en heeft de rechter verzocht
deze maatregel terug te draaien. Door de negatieve uitspraak
van de rechter worden psychiatrische patiënten met ernstige
psychische problemen getroffen, kunnen psychiaters in deze
gevallen niet de aangewezen noodzakelijke behandeling
leveren en reeds aangegane behandelingsovereen- komsten
zullen moeten worden opengebroken. Dit feit steekt des te
meer daar voor geen enkel ander specialisme een dergelijke
bezuinigingsmaatregel bij 'noodzakelijke' zorg is opgelegd, en
in tegenstelling tot door de minister opgegeven redenen voor
deze bezuinigingsmaatregel het effect van langdurige
psychotherapie wel degelijk is aangetoond. Door deze
maatregel worden psychiaters gehinderd in de goede
uitoefening van hun beroep en krijgen ernstig zieke patiënten
onvoldoende toegang tot noodzakelijke zorg.
De NVvP zal zich op korte termijn beraden over verder te
nemen stappen.
Orde Nieuws.
Dat is het blad van de medische specialisten en in het
nummer van April 2004 wordt verslag gedaan van het
'Nationale DBC-congres' 18 Maart 2004. Het invoeringstraject
ligt op schema. Er moet nog wel veel werk verzet worden. De
kwaliteit van de registratie moet sterk verbeteren en daarom
zijn er extra koplopers aangezocht. Verder werken de ICTsystemen
nog niet optimaal en moeten zorgprofielen en kosten
helder worden gedefinieerd. Het streven is dat de GGZ begin
2006 overstapt op de DBC's.

Aankondigingen
3 en 4 september 2004: Symposium GGZ Drenthe.
Thema: 'Het gebroken ik'/ 'The broken self '; theorie,
onderzoek en behandeling van chronische traumatisering.
Plaats: Adventskerk GGZ Drenthe locatie Assen, Dennenweg 9
te Assen.
Inl: tel: 0592 - 33 48 87 (mevr. W. Smeenge, GGZ Drenthe).
e-mail: symposium@ggzdrenthe.nl
Aanmelden voor 20 Augustus; workshops op 4 September.
Accreditatie aangevraagd.
17 september 2004: Benecke N.I.
Thema: Vrouwen in de psychiatrie.
Plaats: De Meervaart te Amsterdam.
Inl: tel: 020 - 696 63 49 (Benecke N.I.).
Accreditatie aangevraagd.
12 oktober 2004: CCD Nijmegen.
Thema: Lichaamsbeleving en psychomotorische therapie bij
patiënten met eetstoornissen.
Plaats: CCD, Bosweg 160 te Nijmegen.
Inl: tel: 024 - 355 11 95 ( Cure & Care Development).
e-mail: curecare@curecare.nl
Accreditatie 6 punten algemene psychiatrie.
5 november 2004 tot 15 april 2005: cursus van 7 dagen o.l.v.
F.M.Huitema en M.W.Knigge.
Thema: Holdingspecifieke aspecten van behandeling
Plaats: De Zwolse poort, Centrum voor Deeltijd Klinische
Psychotherapie, Burgemeester Roelenweg 9 te Zwolle.
Inl: tel: 0592 - 37 34 74 (Huitema), ook 06 - 53 33 43 00.
tel: 0597 - 45 67 55 (Knigge), ook 06 - 22 41 25 08.
accreditatie overgangsregeling Gz-psycholoog 47 punten en
in aanvraag bij de NVvP ( in 2000 voor 20 punten speciale
psychiatrie).
5 november 2004:Studiedag Nederlandse Vereniging voor
Groepspsychotherapie (NVGP).
Thema: Leiderschap.
Plaats: Hotel Breukelen te Breukelen.
Inl: 030 - 670 14 25 (secr. NVGP).
e-mail: nvgp.7@planet.nl
10 november 2004: Studiemiddag Stedelijk Groepen Overleg
Amsterdam.
Thema: Nieuwe vormen van groepstherapie: schemagerichte
groepstherapie,
interpersoonlijke therapie in groepen en mindfullness
based stress
reduction in groepen.
Plaats: GGZ Buitenamstel, A.J. Ernststraat 887 te Amsterdam.
Inl: volgt later op de website van de NVGP
(www.groepspsychotherapie.nl)
18 november 2004: Hete-Hangijzermiddag van de VKP
Werk en persoonlijkheidsstoornissen. Zie voor meer
informatie:
http://www.klinische-psychotherapie.nl/HHmiddagwerk2004.htm

25 november 2004: CCD Nijmegen.
Thema: Schemafocussed therapy volgens Young bij de
borderline persoonlijkheidsstoornissen.
Plaats: CCD, Bosweg 16o te Nijmegen.
Inl: tel: 024 - 355 11 95 (Cure & Care development)
E-mail: curecare@curecare.nl
Accrditatie 6 punten algemene psychiatrie
25, 26, 27 november 2004: Nederlandse Vereniging voor
Psychotherapie (NVP) en de International Federation of
Psychotherapy (IFP).
Thema: Mind, Brain and Psychotherapy.
Plaats: RAI Congres Centrum te Amsterdam.
Inl: tel: 020 - 346 70 00 (Stichting Europees
Psychotherapiecongres 2004).
e-mail: epcamsterdam2004@tws-amsterdam.nl
Einde Bulletin 22