KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten

KNGF-standaard
Beweeginterventie
coronaire hartziekten

KNGF-standaard
Beweeginterventie coronaire hartziekten
Auteurs
S.J.M. Verhagen
M.W.A. Jongert
H. Koers
K. Toereppel
R. Walhout
J.B. Staal
De KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten is een geactualiseerde versie van het KNGF-Beweegprogramma voor mensen
met een coronaire hartaandoening. [Jongert MWA. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2004.]
Op 17 december 2008 is de concepttekst door het KNGF bestuurlijk vastgesteld.

Vormgeving: Drukkerij De Gans, Amersfoort
Omslagontwerp: Total Identity, Amsterdam
Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten
© 2009 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of
openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier,
zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het KNGF.
Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die
toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut.
Het KNGF behartigt voor ruim 20.000 aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en
economisch gebied.
Het KNGF aanvaardt geen aansprakelijkheid voor het handelen van een individuele fysiotherapeut en derhalve voor eventuele schade van
patiënten.
ISBN 978 90 76285 06 1
NUR 890

Inhoud
I Inleiding 1
I.I Afbakening KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekte 2
I.II Coronaire hartziekten 2
I.II.I Risicofactoren en interventies 3
I.III Epidemiologische gegevens 6
I.III.I Prevalentie van hartziekten in Nederland 6
I.III.II Vooruitzichten voor de patiënt en beloop van de ziekte 7
I.IV Klinische verschijnselen 8
I.V Diagnostiek 8
I.VI Medische behandeling 9
I.VI.I Interventies 9
I.VI.II Medicatie 9
I.VII Reguliere behandeling volgens vigerende richtlijnen hartrevalidatie 9
I.VII.I Fysieke oefenprogramma’s per revalidatiefase 10
II Ontwikkeling van de Standaard 12
II.I Methode 12
II.II Literatuuronderzoek 12
II.II.I Inclusie en beoordeling van studies 12
III Bewegen bij een hartaandoening 13
III.I Het belang van bewegen bij mensen met hartziekten 13
III.II Effecten van bewegen bij mensen met hartziekten 13
III.III Centrale trainingseffecten 14
III.III.I Verlaagde hartfrequentie 14
III.III.II Toename van het slagvolume van het hart 15
III.III.III Toename van het hartminuutvolume tijdens maximale inspanning 15
III.III.IV Toename van het bloedvolume en hemoglobinegehalte 15
III.III.V Toename van het arterio-veneuze O 2 -verschil 15
III.III.VI Bloeddrukdaling 15
III.III.VII Toename van de VO 2max 16
III.III.VIII Toename van de anaerobe drempel 16
III.III.IX Toename van het maximale ademminuutvolume 16
III.III.X Toename van de effectiviteit van de ademhaling 16
III.III.XI Toename van longvolumina en -capaciteiten 16
III.IV Perifere trainingseffecten 16
III.IV.I Coördinatieverbetering 16
III.IV.II Hypertrofi e 17
IV Het beweegprogramma in de zorgketen 18
IV.I Het belang van preventie 18
IV.II De rol van de fysiotherapeut 18
IV.III Directe toegankelijkheid fysiotherapie 21
IV 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
V Globale indeling beweegprogramma 21
V.I De onderdelen van het beweegprogramma 21
V.II Doelgroep 22
V.III Protocol intake beweeginterventie hartziekten 22
V.III.I Afnemen van de vragenlijsten 23
V.III.II Afnemen van de tests 23
V.III.III Het adviesgesprek 25
V.IV De uitvoering van het beweegprogramma 26
V.V De trainingsdoelen 26
V.VI De trainingsmiddelen 30
V.VI.I Ergometers 30
V.VI.II Fitnessapparatuur 31
V.VI.III Sport- en spelactiviteiten 31
V.II Het trainingsprogramma 31
V.II.I Algemene uitgangspunten van het trainingsprogramma 32
V.II.II Uitvoering van het trainingsprogramma 32
V.III Aandachtspunten bij het trainen met hartpatiënten 34
V.VIII.I Bereiken van de trainingseffecten 34
V.VIII.II Medicatiegebruik 35
VI Aanbevelingen en conclusies 36
Dankwoord 37
Literatuur 37
Bijlagen 43
Bijlage 1 Competenties van de fysiotherapeut, inrichting van de praktijk en uitvoering van het programma 43
Bijlage 2 Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) 45
Bijlage 3 Wat is uw PACE-score? 46
Bijlage 4 Algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten 47
Bijlage 5 Borgschaal 48
Bijlage 6 Testprotocol 6-minuten wandeltest (6MWT) 49
Bijlage 7 Testprotocol 10-meter shuttle walk test (10SWT) 51
Bijlage 8 Patiënt Specifi eke Klachten (PSK) 52
Bijlage 9 Specifi c Activity Scale (SAS) 53
V 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
S.J.M. Verhagen I , M.W.A. Jongert II , H. Koers III , K. Toereppel IV , R. Walhout V , J.B. Staal VI
I Inleiding
In 2008 heeft het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(KNGF) de KNGF-beweegprogramma’s herzien; het werden
de ‘Standaarden Beweeginterventies’, gericht op mensen met
een chronische aandoening. Een dergelijke standaard stelt een
voldoende competente fysiotherapeut in staat bij mensen met een
chronische aandoening een actieve leefstijl te bevorderen en hun
mate van fi theid te verhogen. Basis voor de herziening vormen
de oorspronkelijk, door TNO ontwikkelde beweegprogramma’s,
van waaruit de tekst grondig is geactualiseerd. De gedetailleerde
invulling van de programma’s in ‘kookboekstijl’ is niet opnieuw
opgenomen. Gekozen is voor een actueel concept dat de fysiotherapeut
de mogelijkheid biedt een ‘state-of-the-art’programma te
ontwikkelen met respect voor de individuele patiënt en praktijkspecifi
eke randvoorwaarden.
Er zijn standaarden ontwikkeld voor een aantal specifi eke patientengroepen,
omdat mensen met chronische aandoeningen van
elkaar verschillen wat betreft:
de achtergrond van de aandoeningen en de specifi eke klachten
en symptomen;
de specifi eke beperkingen die de mensen ondervinden, onder
andere ten aanzien van inspanning;
de medicatie die de mensen gebruiken en de invloed van deze
medicatie op het inspanningsvermogen;
de specifi eke behandeldoelen bij de verschillende aandoeningen;
de gewenste inspanningstests;
de preventieve waarde van bewegen voor de aandoening en
de te verwachten trainingseffecten.
Naast de standaard voor patiënten met een coronaire hartziekte
zijn tot nu toe standaarden ontwikkeld voor patiënten met:
artrose;
chronische obstructieve longziekten (COPD);
diabetes mellitus type 2;
osteoporose.
Definitie van een KNGF-standaard Beweeginterventie
Een KNGF-standaard Beweeginterventie is een beschrijving van
de wijze waarop een voldoende competente fysiotherapeut
te werk gaat bij het bevorderen van de actieve leefstijl en
verhoging van de fi theid van mensen met een chronische
aandoening en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan.
Doelstelling van een KNGF-standaard Beweeginterventie
Mensen met een chronische aandoening hebben een actieve
leefstijl die voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen
(NNGB) en kunnen deze leefstijl handhaven.
De standaard is bedoeld als handreiking voor fysiotherapeuten die
een beweegprogramma willen aanbieden voor mensen met een
specifi eke chronische aandoening. De standaard bevat informatie
over bewegen in het algemeen, maar in het bijzonder over
bewegen door mensen met die specifi eke aandoening, de effecten
van dat bewegen op de aandoening en de rol die de fysiotherapeut
kan spelen bij het screenen en begeleiden van bedoelde
patiëntengroep op de weg naar het hiervoor omschreven doel, een
actieve leefstijl. Tevens zijn in de standaard voor de desbetreffende
patiëntengroep de basisprincipes trainingsleer opgenomen. Daarnaast
komt aan bod wat de plaats is van het beweegprogramma
binnen de zorgketen en wat de meerwaarde is van de betrokkenheid
van de fysiotherapeut bij de beweeginterventie. Tot slot wordt
de globale invulling gegeven van een mogelijk programma.
Om als fysiotherapeut aan de hand van een standaard een beweegprogramma
op te zetten, is het noodzakelijk te beschikken
over aanvullende competenties. Aanvullende scholing, gericht op
deze competenties, wordt door verschillende scholingsaanbieders
verzorgd. De competenties staan beschreven in bijlage 1; meer
informatie over bedoelde scholing is te vinden op de website van
het KNGF, www.fysionet.nl.
Algemene informatie over het belang van bewegen, beleidsvoornemens
van de overheid op het gebied van beweegstimulering,
de beweegnormen zoals die in Nederland gehanteerd worden en
het structureel veranderen van gedrag is opgenomen in Inleiding
bij de KNGF-standaarden Beweeginterventies. 1 Deze inleiding is te
downloaden via www.fysionet.nl.
Voorliggende standaard is gericht op patiënten met een coronaire
hartziekte. Er wordt, waar mogelijk tot het niveau van de beweegnormen,
gestreefd naar het ontwikkelen en in stand houden van
een actieve leefstijl en het verhogen van de fi theid. Daarnaast zal
de fysiotherapeut aandacht besteden aan het inspanningsvermogen
en de spierfunctie, mochten dit beperkende factoren zijn
voor het opbouwen en/of onderhouden van een actieve leefstijl.
Inspanningsvermogen en spierfunctie zijn immers gerelateerd
aan morbiditeit, medische consumptie en mortaliteit (secundaire
preventie).
Het beweegprogramma dat aan de hand van deze standaard door
de fysiotherapeut zelf zal worden opgesteld, is met name bedoeld
voor patiënten die het niet lukt zelfstandig een actieve leefstijl
te ontwikkelen en/of te onderhouden. Juist ten aanzien van deze
doelgroep is een belangrijke taak weggelegd voor zorgverleners die
een programma op maat kunnen opstellen.
In het inleidende hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de
defi nitie en incidentie van coronaire hartziekte. Ook worden de
klinische verschijnselen en de huidige diagnostiek en behandeling
van patiënten met een coronaire hartziekte toegelicht. Ten
I Drs. Sandra Verhagen, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.
II Drs. Tinus Jongert, senior onderzoeker, TNO Kwaliteit van Leven, Bewegen en Gezondheid, Leiden.
III Hessel Koers, fysiotherapeut, manueel therapeut, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Hart- en vaatziekten (NVFH), Gouda.
IV Drs. Klaas Toereppel, fysiotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS), Enkhuizen.
V Drs. Ronald Walhout, aios (cardiologie), St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.
VI Dr. Bart Staal, senior onderzoeker, Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP), Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht.
1 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
behoeve van de wetenschappelijke onderbouwing van de diverse
onderdelen van de standaard is uitgebreid systematisch literatuuronderzoek
verricht. Dit staat beschreven in hoofdstuk 2. In
hoofdstuk 3 wordt ingegaan op het belang van bewegen bij een
coronaire hartziekte, onderbouwd met inspanningsfysiologische
aspecten ten aanzien van trainingseffecten. Om de zorg goed af te
kunnen stemmen met andere zorgverleners, wordt het programma
in hoofdstuk 4 gepresenteerd als belangrijke schakel in de zorgketen.
Een globale indeling van een mogelijk beweegprogramma
staat beschreven in hoofdstuk 5. In dit hoofdstuk wordt stilgestaan
bij de intake, de uitvoering en de evaluatie van het programma,
zoals dat in de praktijk kan worden uitgevoerd. Ten slotte worden
in hoofdstuk 6 enkele aanbevelingen gedaan en conclusies getrokken.
De standaard wordt afgesloten met een literatuurlijst. Vragen-
lijsten en meetinstrumenten zijn opgenomen als bijlage. I.I Afbakening KNGF-standaard Beweeginterventie
coronaire hartziekten
Samengevat
In Nederland vormen hart- en vaatziekten de belangrijkste
doodsoorzaak, met de coronaire hartziekten als grootste groep.
Het beïnvloeden van het risicoprofi el voor hart- en vaatziekten
is een van de doelen van hartrevalidatie. Verschillende interventies,
waaronder fysieke training, leefstijlprogramma’s en
gedragsgeoriënteerde behandelingen, blijken een positief effect
te hebben op het risicogedrag.
Vele studies tonen aan dat patiënten met coronaire hartziekten
baat hebben bij een fysiek trainingsprogramma en psychosociale
begeleiding als het gaat om het beïnvloeden van belangrijke
cardiale risicofactoren als inactiviteit, verhoogde bloeddruk
en cholesterol, overgewicht, roken en ongezonde voedingsgewoonten.
Bovendien kan een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma
een positief effect hebben op psychosociale
factoren als angst en depressie.
Ook de fysiotherapeut kan betrokken zijn bij de behandeling
van hartpatiënten: de tweedelijns fysiotherapeut bij de klinische
hartrevalidatie (fase 1) en de poliklinische hartrevalidatie
(fase 2), de eerstelijns fysiotherapeut bij de nazorg of postrevalidatie
(fase 3).
De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie en de Richtlijn Hartrevalidatie
2004 van NHS/NVVC zijn behandelrichtlijnen voor de fysiotherapeut
in de tweede lijn. De KNGF-standaard Beweeginterventie
coronaire hartziekten biedt houvast aan de eerstelijns fysiotherapeut
bij het opstellen van een beweegprogramma voor
coronaire hartpatiënten die moeite hebben met het zelfstandig
onderhouden van een actieve leefstijl.
Het beweegprogramma wordt opgesteld aan de hand van de
wensen van de patiënt, de individuele trainingsdoelen en
eventuele comorbiditeit, met als mogelijke trainingsdoelen:
het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;
het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen;
het vergroten van de kracht van lokale spiergroepen en het
spieruithoudingsvermogen;
gewichtsvermindering, bestrijden van hoge bloeddruk en
verlagen van een verhoogde cholesterolspiegel;
functioneel trainen.
Dit kan bereikt worden door:
het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen;
het trainen van lokale spierkracht en spieruithoudingsvermogen;
afvallen, bestrijden hoge bloeddruk en trainen bij een
verhoogde cholesterolspiegel;
Het uiteindelijke doel is uitstroom naar het reguliere beweeg-
en sportaanbod, dat wil zeggen zelfstandig bewegen zonder
supervisie van de fysiotherapeut. Hiervoor zijn uitstroomcriteria
opgesteld.
Specifi ek voor patiënten met een coronaire hartziekte is de KNGFstandaard
Beweeginterventie coronaire hartziekten opgesteld
die zich in de postrevalidatiefase (fase 3) van de hartrevalidatie
bevinden. Patiënten die instromen na een ziekenhuisopname
of opname in een revalidatiecentrum hebben daar reeds een
multidisciplinair revalidatieprogramma gevolgd, in de zogeheten
klinische fase (fase 1) en poliklinische fase (fase 2).
De standaard is gericht op het bevorderen van een actieve leefstijl
voor patiënten met een van de volgende aandoeningen:
(stabiele) angina pectoris (AP) klachten;
acuut coronair syndroom (ACS): instabiele angina pectoris (IAP)
en (acuut) myocardinfarct (AMI);
percutane coronaire interventie (PCI) ;
coronary artery bypass grafting (CABG).
I.II Coronaire hartziekten
Hartziekten zijn in te delen in de volgende diagnosegroepen:
1. ischemische hartziekten: ziekten van het hart als gevolg van
kransslagaderaandoeningen (coronaire hartziekten);
2. aangeboren hartziekten: zoals ventrikel- en atriumseptumdefect,
coarctatie van de aorta en andere aangeboren afwijkingen;
3. hartklepaandoeningen: klepinsuffi ciëntie of -stenose.
Naast deze drie diagnosegroepen zijn er ziekten van de hartspier of
het pericard (hartzakje) en stoornissen in het elektrisch prikkel- en
geleidingssysteem van het hart.
Het beweegprogramma dat aan de hand van onderhavige standaard
kan worden opgesteld, is met name gericht op patiënten
met ischemische hartziekten. Van alle hartziekten komt de ischemische
hartziekte het meest frequent voor. Hoewel de pathofysiologie
van hartklepaandoeningen anders is dan die van coronaire
hartziekten, kan het beweegprogramma (met enkele aanpassingen)
ook aan deze groep patiënten worden aangeboden. Denk aan
patiënten die een klepoperatie hebben ondergaan.
Ziekten van de kransslagaders kunnen leiden tot:
AP-klachten (pijn op de borst);
acuut coronair syndroom (ACS), zich uitend in instabiele APklachten
of een myocardinfarct;
hartfalen.
Instabiele AP en een AMI zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden
en worden ook wel ‘acute coronaire incidenten’ genoemd. De
2 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
pathofysiologie van deze twee uitingsvormen is in veel gevallen
vergelijkbaar. Kenmerkend is de aanwezigheid van een vernauwing
in het kransslagadersysteem ten gevolge van atherosclerose,
doorgaans met een stolsel erbij, waardoor de bloedvoorziening in
een deel van de hartspier in gevaar komt.
Patiënten met (chronisch) hartfalen worden als doelgroep van
een beweegprogramma buiten beschouwing gelaten. Het voorliggende
programma is voor hen niet geschikt. Voor deze groep
wordt een programma met een andere aanpak, opbouw en dosering
en (meer) individuele begeleiding geadviseerd, waarvoor
aanvullende scholing van de fysiotherapeut wenselijk is. Een
verwijzing van de specialist wordt hiervoor aanbevolen.
I.II.I Risicofactoren en interventies
De oorzaak van ischemische hartziekten is atherosclerose van de
coronairarteriën (slagaderverkalking). Atherosclerose is een gecompliceerde
en langzaam voortschrijdende ziekte, waarbij vetachtige
stoffen in de wand van slagaders worden afgezet, als een zogenaamde
‘fatty streak’.
In een later stadium wordt de plaque gevormd, die bestaat uit een
kern van dode, vet bevattende cellen en gladde spierweefselcellen,
bedekt met een kap van gladde spierweefselcellen en extracellulaire
matrixonderdelen. Bij een toename van de atherosclerose
raken de slagaders vernauwd; dit laatste noemt men een stenose.
Een plaque kan zo snel aangroeien dat het bloedvat erdoor afgesloten
wordt. Bij totale afsluiting vindt infarcering plaats van het
achterliggende weefsel en spreekt men van een myocardinfarct.
Op sommige locaties worden slagaders eerder aangedaan door
atherosclerose dan op andere. Daarnaast vindt de hechting van
vettige bestanddelen uit het bloed aan de binnenwand van de
slagader sterker plaats naarmate er meer vetten in het bloed aanwezig
zijn. De combinatie van processen zoals afzetting van vettige
stoffen in de slagaderwand, de stolling en de groei van gladde
spiercellen leidt tot een vernauwing of verstopping van slagaders.
Het gevolg van atherosclerose is dat het weefsel dat door een vernauwde
of verstopte slagader wordt verzorgd, een tekort aan zuurstof
en voeding krijgt, met als mogelijke consequenties: angina
pectorisklachten (druk of pijn op de borst, uitstralend naar een of
beide armen, interscapulair of in de kaakstreek) of een myocardinfarct
met weefselschade van de hartspier.
Risicofactoren
Verschillende factoren kunnen het risico op hart- en vaatziekten
verhogen, de zogenaamde risicofactoren. Volgens de NHG-standaard
Cardiovasculair risicomanagement worden als risicofactoren
voor hart- en vaatziekten (HVZ) beschouwd: 2
vorderen van de leeftijd;
mannelijk geslacht;
roken;
verhoogde systolische bloeddruk;
lipidenspectrum (waaronder verhoogd cholesterolgehalte);
verhoogd glucosegehalte;
positieve familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met
HVZ voor het zestigste levensjaar);
voeding (gebruik van verzadigd vet en zout, onvoldoende vis,
groenten en fruit);
overmatig alcoholgebruik;
lichamelijke inactiviteit;
middelomtrek en body mass index (BMI).
In deze multidisciplinaire standaard wordt tevens aangegeven op
welke wijze patiënten met een verhoogd risico op HVZ kunnen
worden geïdentifi ceerd. 2
De behandeling van de patiënten met een verhoogd risico is gebaseerd
op de beoordeling van alle belangrijke risicofactoren, het
zogenoemde risicoprofi el.
De (primaire) preventie richt zich op het verbeteren van de beïnvloedbare
risicofactoren, zoals inactiviteit, roken, een verstoord
vetspectrum, overgewicht en verhoogde bloeddruk. 3 In de (poli)klinische
fase van de hartrevalidatie wordt per patiënt vastgesteld
welke beïnvloedbare risicofactoren aanwezig zijn. Men bepaalt
een individueel risicoprofi el en daarmee de soort behandeling of
therapie, gericht op secundaire preventie.
Er bestaan meerdere standaarden. Naast de NHG-standaard
Cardiovasculair risicomanagement 2 zijn er de multidisciplinaire
CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 4 en de driedelige
Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement 5 . De Zorgstandaard is
ontwikkeld door het Platform Vitale Vaten (PVV). Deel I is bestemd
voor zorgverleners. Het bevat aanwijzingen voor de organisatie
van zorg voor mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten
en geeft antwoord op vragen als: welke patiënten komen in
aanmerking voor vasculair risicomanagement? hoe kan de hoogte
van het risico op hart- en vaatziekten worden bepaald? en: welke
behandelingen zijn effectief voor het verlagen van dit risico? De
totale Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement zal drie delen
beslaan; deel II (concept d.d. juli 2008) richt zich op patiënten;
deel III zal gaan over de kwaliteit van de zorg. De NICE guideline is
een voorbeeld van een recent ontwikkelde richtlijn voor secundaire
preventie bij patiënten na een myocardinfarct; de richtlijn
bevat aanbevelingen voor lichamelijke activiteit, een dieet en
andere leefstijlveranderingen. 6 Ook de ‘American Heart Association’
(AHA) en de ‘American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation’ hebben een richtlijn met aanbevelingen
ontwikkeld met als doel het optimaliseren van het cardiovasculair
risicomanagement, het stimuleren van een actieve leefstijl en het
bevorderen van gezondheidsgedrag bij patiënten met hart- en
vaatziekten. 7
Interventies ter beïnvloeding van risicofactoren
Het beïnvloeden van het risicoprofi el voor hart- en vaatziekten is
de laatste tijd steeds meer het primaire doel geworden van hartrevalidatieprogramma’s.
De afgelopen jaren zijn er diverse onderzoeken
gedaan naar cardiale risicofactoren, waarbij verschillende
interventies zijn bestudeerd om risicogedrag te beïnvloeden. Deze
interventies omvatten niet alleen fysieke oefenprogramma’s, maar
ook leefstijlprogramma’s en psychologische gedragsgeoriënteerde
behandelingen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van middelen als
coaching, (telefonische) counseling en follow-up, voorlichting
over leefstijl en gedragsverandering, planningsstrategieën en
zelfhulpmiddelen (zoals een gezondheidsdagboek). 3,8-15 Maar ook
interventies buiten de hartrevalidatiesetting, zoals activiteiten om
het wandelen te bevorderen (van huisartsadviezen tot mediacampagnes)
dragen bij aan een verbetering van het risicoprofi el
van (potentiële) hartpatiënten. 16 Al deze en de hierna beschreven
studies naar leefstijlverandering vonden positieve resultaten van
de onderzochte interventies op cardiovasculaire risicofactoren en
3 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
risicogedrag van hartpatiënten. Een uitzondering hierop vormt
het onderzoek van Salminen et al. Het door hen onderzochte
leefstijlprogramma, dat bestond uit colleges, groepsdiscussies,
oefensessies en sociale activiteiten, had geen positief effect op het
gezondheidsgedrag van de onderzochte populatie coronaire hartpatiënten.
17 In de studie van Lisspers et al. wordt het belang van
hartrevalidatie gecombineerd met een leefstijlprogramma gericht
op secundaire preventie duidelijk bevestigd. Patiënten die waren
gedotterd, hadden na de hartrevalidatie (waarin aandacht werd
besteed aan oefentherapie, dieet, roken en stress) hun leefstijl
positief veranderd; dit effect werd na 12, 24, 36 en 60 maanden
gemeten. Bovendien liet de interventiegroep ten opzichte van de
controlegroep signifi cant minder coronaire incidenten zien (30,4
versus 53,7 procent) en was de cardiovasculaire mortaliteit aanzienlijk
gedaald (2,2 versus 14,6 procent). 18
Gezondheidsgedrag
Bij hartrevalidatieprogramma’s die zijn gericht op gezondheidsgedrag,
mede onder begeleiding van een verpleegkundige, kwamen
resultaten naar voren als: vergroting van de therapietrouw wat
betreft dieet en medicatie, een verbeterd lipidenspectrum en een
betere bloeddruk. 19 Een trainingsprogramma gecombineerd met
educatieve sessies gericht op self-effi cacy leidde eveneens tot
een signifi cante verbetering in het lipidenspectrum (wat betreft
totale cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden) en vergroting van het
inspanningsvermogen. 20 De intensiteit en frequentie van de aangeboden
fysieke training lijkt een rol te spelen bij de mate waarin
cholesterolwaarden positief kunnen worden beïnvloed, zelfs op
langere termijn. 21-23 Alleen in de hoog intensieve trainingsgroep
(80 procent van de VO 2max ) werd een signifi cante verbetering van
cholesterolwaarden aangetoond; trainen op een middelmatig intensief
niveau (60 procent van de VO 2max ) was minder effectief. 21,22
Zowel training in het ziekenhuis als een vorm van hartrevalidatie
thuis met behulp van een ‘Heart Manual’ a gaven signifi cante
verbeteringen in het cholesterolgehalte van de revalidanten. 24 In
de ‘Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation Study’ (BRUM)
werden naast cholesterol ook andere risicofactoren, zoals roken,
bloeddruk, voeding en inactiviteit, positief beïnvloed door hartrevalidatie
bij AMI- en CABG-patiënten. Of de training in het ziekenhuis
of thuis werd uitgevoerd met behulp van de Heart Manual
gaf geen signifi cant verschil in uitkomsten. 25,26 Ten aanzien van de
risicofactoren roken en voeding bleek het toevoegen van individuele
counseling geen meerwaarde te hebben boven de groepsvoorlichting
van het hartrevalidatieprogramma; autonome motivatie
en self-effi cacy zijn meer bepalend voor het volhouden van een
gezonde voeding en stoppen met roken. 27,28 Er is wel bewijs geleverd
dat intensieve psychosociale begeleiding (gedragstherapie,
telefonische ondersteuning en zelfhulpmiddelen) patiënten kan
helpen het roken te laten tot een jaar na een cardiaal incident. 29
Het effect van hartrevalidatie op risicofactoren wordt in studies
ook regelmatig bepaald met behulp van de Framingham scoringsmethode
b . Zo liet de ‘Luebeck follow-up trial’ een lagere framinghamrisicoscore
zien (met name bij mannen) na een maandelijkse
telefonische follow-up door een verpleegkundige. 32 De studie
naar de deels vergelijkbare ‘Extensive Lifestyle Management
Intervention’ (ELMI) waarin oefentherapie, telefonische followup
en counseling werd ingezet, bevestigde dit beeld. 33 Er zijn
echter auteurs die vraagtekens zetten bij het gebruik van de breed
aanbevolen framinghammethode voor (primaire) preventie. Het
nauwkeurig bepalen van cardiovasculaire risico’s met behulp van
deze scoringsmethode is namelijk afhankelijk van de onderzochte
populatie; het ondersteunende bewijs is schaars. 34,35
Om de leefstijl van mensen met een reeds verhoogd cardiovasculair
risico te veranderen, lijkt een interventie met een bewegingscomponent
effectiever dan enkel begeleiding door een verpleegkundige.
Een secundaire preventiegroep (bestaande uit patiënten bij
wie de diagnose coronaire hartziekte is gesteld) bleek geen baat
te hebben bij telefonische consulten en het bijhouden van een
gezondheidsdagboek ten aanzien van diverse risicofactoren. In de
primaire preventiegroep kwamen daarentegen wel positieve effecten
van deze leefstijlinterventie naar voren; het risicoprofi el van
deze groep verbeterde signifi cant wat betreft cholesterol, systolische
bloeddruk en voeding. 36
Daarentegen was de conclusie uit een meta-analyse van Clark et
al. dat alle onderzochte secundaire preventieprogramma’s (risicoeducatie
met en zonder oefenprogramma en oefenprogramma
alleen) vergelijkbare positieve effecten lieten zien wat betreft het
risico op een recidief hartinfarct of op mortaliteit. 37 Uit de onderzoeken
naar het gebruik van cognitieve gedragstechnieken binnen
de hartrevalidatie om inactiviteit te voorkomen, bleek dat patienten
baat hadden bij het aanleren van self-effi cacy, probleemoplossende
vaardigheden en andere preventiestrategieën. Na een
jaar gaven deze hartpatiënten een aanzienlijk hoger activiteitenniveau
aan dan de reguliere hartrevalidanten. 38-40
Overgewicht
De risicofactor met betrekking tot overgewicht wordt veelal
uitgedrukt in termen van BMI of middelomtrek. Volgens de CBO
(concept)richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij
volwassenen en kinderen is er sprake van overgewicht bij een BMIwaarde
van 25 kg/m 2 of hoger; bij een BMI-waarde boven de
30 kg/m 2 spreekt men van ernstig overgewicht (obesitas). 41
In 2005 bleek ongeveer de helft van de Nederlanders van 18 tot
70 jaar enige mate van overgewicht, matig overgewicht, dan wel
ernstig overgewicht te hebben. Mannen zijn vaker te zwaar (57
procent) dan vrouwen (42 procent). 42 Naast de BMI geeft de middelomtrek,
een maat voor de hoeveelheid abdominaal (visceraal
plus subcutaan) vet, het gezondheidsrisico weer. 2 Bij mensen
ouder dan 55 jaar lijkt de middelomtrek zelfs een betere voorspeller
van het sterfterisico. Met name de laatste jaren is er meer
aandacht voor deze middelomtrek (abdominale obesitas) als een
van de bepalende factoren van het zogenaamde metabool syndroom,
een stofwisselingsaandoening die veroorzaakt wordt door
een disbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit.
Het metabool syndroom komt voor bij ongeveer 15 procent van de
ogenschijnlijk gezonde Nederlandse populatie en gaat gepaard met
a Een stapsgewijs opgebouwd huiswerkprogramma, gebaseerd op het ‘Health Belief Model’ en cognitieve gedragstechnieken. Het gestructureerde
programma bestaat uit voorlichting, een oefenprogramma, ontspanningstherapie en een stressmanagementprogramma.
b Een methode voor het bepalen van cardiovasculair risico middels een algoritme dat is gebaseerd op de kwantitatieve relatie tussen verschillende
risicofactoren (voorspellende waarde op grond van cumulatief effect). 30;31
4 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
een 2 tot 3 keer hoger risico op het ontstaan van cardiovasculaire
aandoeningen en met een 3 tot 4 keer hoger risico op het ontstaan
van diabetes mellitus type 2.
De diagnose metabool syndroom wordt gesteld op grond van 3 van
de 5 volgende criteria:
abdominale obesitas (op basis van middelomtrek);
hypertensie;
hyperglykemie;
hypertriglyceridemie en
verlaagde HDL-concentratie.
Het onderliggende pathofysiologische probleem hierbij is insulineresistentie,
vaak veroorzaakt door abdominale obesitas. Gewichtsreductie
door meer bewegen en minder eten is dan een voor de
hand liggende oplossing, mogelijk ondersteund door medicamenteuze
behandeling van de abdominale obesitas (bijvoorbeeld met
LDL-verlagende medicatie). Hoewel nog een aantal zaken onduidelijk
is over de pathofysiologie, diagnostiek, prognose en therapie
van het metabool syndroom, lijkt clustering van risicofactoren
geassocieerd met abdominale obesitas een toenemend belangrijk
concept in de praktijk van cardiovasculaire preventie. 43
Het positieve effect van een fysiek oefenprogramma op metabolische
risicofactoren is aangetoond in de studies van Brixius et al. 44 ,
Fontana et al. 45 en Villareal et al. 46 . Obese ouderen scoorden na
6 maanden trainen (en een dieet volgen) signifi cant beter op belangrijke
cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, middelomtrek,
glucose- en vetwaarden) dan de controlegroep zonder interventie.
Het aantal personen met de diagnose metabool syndroom daalde
in de interventiegroep met 59 procent; in de controlegroep werd
geen signifi cante afname van het syndroom aangetoond. 46
Ook Savage en Ades vragen aandacht voor de ontwikkeling van
specifi ekere revalidatieprogramma’s voor hartpatiënten met overgewicht,
met als doel een blijvend gewichtsverlies ter secundaire
preventie. 47
Preventie van overgewicht
Zowel op nationaal als op Europees niveau worden veel initiatieven
ontplooid op het gebied van preventie van overgewicht, waarmee
theoretisch veel winst valt te behalen. Desondanks is er nog weinig
bekend over de effecten van deze initiatieven op gewicht, beweeggedrag
of energie-inname. De strategieën tegen de stijgende
prevalentie van overgewicht richten zich op het herstel van de
balans tussen energie-inname via de voeding en energieverbruik
door beweging. Preventie van overgewicht heeft hierbij een tweeledig
doel: het bevorderen van een normaal lichaamsgewicht bij
mensen die al te zwaar zijn en het op gewicht blijven voor mensen
die zijn afgevallen. 48 In de kabinetsnota Kiezen voor gezond leven
heeft de overheid preventie van overgewicht (bewegen en voeding)
benoemd tot een van de 5 speerpunten voor het preventiebeleid
in de periode 2007 tot 2010. 49 De Nederlandse Hartstichting heeft
in mei 2007 haar richtlijn Preventie van gewichtsstijging gepresenteerd,
gebaseerd op het ‘Nederlands Researchprogramma Gezondheidsbeheersing’.
Deze richtlijn, met extra aandacht voor adolescenten,
jongvolwassenen op het werk en pasgepensioneerden, kan
sturing geven aan de interventieontwikkeling in de praktijk en aan
toekomstig onderzoek op het gebied van gewichtsbeheersing. 50
Geslacht
Beckie et al. pleiten voor meer aandacht voor de vrouwelijke hart-
revalidanten met een coronaire aandoening, die een hoger recidiefrisico
op hart- en vaatziekten blijken te hebben dan mannen.
De meeste van de 182 deelnemende vrouwen in hun onderzoek
waren inactief (83 procent) en hadden belangrijke risicofactoren als
hypertensie (76 procent) en overgewicht (56 procent). Met name de
jongere vrouwen (tot 64 jaar) hadden een slechtere psychosociale
status (angst en depressie) dan de oudere. 51 Een hoger recidiefrisicoprofi
el komt eveneens naar voren bij vrouwen met een donkere
huidskleur; daarnaast lijken deze vrouwen minder baat te hebben
van de hartrevalidatie dan blanke revalidanten. 52
Psychosociale factoren
Er is tegenwoordig meer aandacht voor psychosociale factoren als
angst, depressie en vijandigheid bij hartpatiënten. Gevoelens van
angst en depressie blijken veel voor te komen bij hartrevalidanten,
met name bij jongere vrouwen (tot 64 jaar). 51 Deze factoren, maar
ook een gebrek aan mentale steun uit de omgeving, verklaren mogelijk
de therapieontrouw van sommige hartpatiënten of een
voortijdige beëindiging van de hartrevalidatie. 53 De rol die psychosociale
factoren kunnen spelen bij het ontstaan van hart- en
vaatziekten is in diverse studies aangetoond. Zo zou volgens de
INTERHEART-studie psychosociale stress (stress thuis en op het
werk, fi nanciële stress en belangrijke life events in het afgelopen
jaar) bijna 30 procent van het risico op een AMI voor zijn rekening
nemen. Alleen roken en een gestoord lipidenspectrum hadden in
dit onderzoek een grotere voorspellende waarde voor het ontstaan
van een infarct. Psychosociale steun uit de directe omgeving en
een positieve instelling van de patiënt worden juist gezien als
beschermende factoren. 54-56 Volgens het Verzekeringsgeneeskundig
protocol hartinfarct (www.nvvg.nl) is een directe relatie tussen
werkstress en ischemische hartziekten niet onomstotelijk bewezen.
Indirect kan werkstress leiden tot een verhoogd risico door een risicovolle
leefstijl, die gepaard kan gaan met roken, alcoholgebruik,
hypertensie en inactiviteit. De wijze waarop de patiënt omgaat met
stress is waarschijnlijk meer bepalend dan de stress zelf als directe
causale factor (Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen
arbeidsongeschiktheidswetten) (www.nvvg.nl).
Zowel een fysiek oefenprogramma als een stressmanagementprogramma
blijken een positief effect te hebben op bepaalde
psychosociale factoren, zoals depressie en misère. 57,58 De kans op
(recidieven van) cardiale incidenten wordt verkleind wanneer de
screening en behandeling van psychosociale risicofactoren een
vast onderdeel vormen van het hartrevalidatieprogramma, naast
het gebruikelijke fysieke trainingsdeel. 59 Helaas ontbreekt het vaak
aan praktijkgerichte klinische richtlijnen ten aanzien van effi ciente
zorg die is gericht op psychosociale risicofactoren. De Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) biedt met een hoge sensitiviteit
en specifi citeit goede mogelijkheden voor het screenen van
psychische aspecten als angst en depressie, hoewel de validiteit
van dit instrument nog niet geheel duidelijk is. 24,60 Ook de Beck
Depression Scale (BDI) wordt gebruikt als meetinstrument voor
het inventariseren van de ernst van depressieve stemmingen van
hartpatiënten. 61
Verschillende vormen van interventies om psychosociale factoren te
beïnvloeden, zijn onderzocht, waaronder psychologische gedragstherapie,
risicomodifi catietraining, self-managementinterventie en
‘motivational interviewing’. 62
Een uitgebreid hartrevalidatieprogramma met extra aandacht voor
psychosociale kenmerken van de hartpatiënten (waaronder stress-
5 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
management), liet een vermindering zien van angst en depressie
en een verbetering in type-D-persoonlijkheidsscore c ten opzichte
van de controlegroep die een regulier hartrevalidatieprogramma
kregen. 65 Angstreductie door hartrevalidatie, in een ziekenhuissetting
of thuis met behulp van de Heart Manual werd ook bevestigd
in de Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation Study
(BRUM). 26
Deelname aan een acht weken durende risicomodifi catiegroep
naast het reguliere hartrevalidatieprogramma blijkt de vijandigheid
te doen afnemen en een positieve invloed te hebben
op cognitieve aspecten van type-A-gedrag d van patiënten na
een CABG of AMI. 61 Dit laatste onderzoek toonde echter niet aan
dat kortdurende gedragsinterventie een positief effect had op
depressie. Een zelfmanagementinterventie als onderdeel van de
hartrevalidatie met aandacht voor planningsstrategieën gericht op
bewegen, liet wel een afname in depressieve symptomen zien. 66
Ook een gecombineerd leefstijl-/stressmanagementprogramma
zorgde voor een verbetering in psychologische uitkomstmaten als
depressie en vijandigheid; dit effect was echter alleen zichtbaar bij
de onderzochte vrouwen. 67 Michalsen et al. bevelen dan ook meer
onderzoek aan naar geslachtsspecifi eke verschillen bij coronaire
hartpatiënten wat betreft het effect van gedragsinterventies. In
een groot Amerikaans onderzoek werd cognitieve gedragstherapie
aangeboden aan patiënten met depressieve klachten en/of weinig
ervaren sociale steun na een AMI. 68 Deze vorm van psychosociale
interventie zorgde na zes maanden voor een verbetering in de
kwaliteit van leven ten aanzien van mentaal functioneren en een
hogere score op de Satisfaction With Life Scale (SWLS). Groter effect
wordt verwacht van meer langdurige of intensievere psychosociale
interventies. 68
Cardiovasculair risicomanagement
De afgelopen jaren zijn meerdere multidisciplinaire richtlijnen
ontwikkeld voor de screening en behandeling van patiënten
met hart- en vaatziekten: de NHG-standaard Cardiovasculair
risicomanagement 2 , de CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement
4 en de Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement
5 .
De volgende cardiovasculaire risicofactoren worden onderscheiden:
vorderen van de leeftijd;
mannelijk geslacht;
roken;
verhoogde systolische bloeddruk;
lipidenspectrum (waaronder verhoogd cholesterolgehalte);
verhoogd glucosegehalte;
positieve familieanamnese;
voeding;
overmatig alcoholgebruik;
lichamelijke inactiviteit;
middelomtrek en BMI.
Het beïnvloeden van het risicoprofi el voor hart- en vaatziekten
is een van de doelen van hartrevalidatie. Verschillende interventies,
waaronder fysieke training, leefstijlprogramma’s en
gedragsgeoriënteerde behandelingen, blijken een positief effect
te hebben op het risicogedrag. Vele studies toonden aan dat
(coronaire) hartpatiënten baat hebben bij een fysiek trainingsprogramma
en psychosociale begeleiding ter beïnvloeding van
belangrijke cardiale risicofactoren als inactiviteit, verhoogde
bloeddruk en cholesterol, overgewicht, roken en ongezonde
voedingsgewoonten. Bovendien kan een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma
een positief effect hebben op psychosociale
factoren als angst en depressie.
Cardiovasculair risicomanagement is belangrijk voor de primaire
en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Door het
beïnvloeden van bovenstaande cardiovasculaire risicofactoren
daalt het risico op een recidief-hartincident en op mortaliteit
ten gevolge van hart- en vaatziekten.
I.III Epidemiologische gegevens
I.III.I Prevalentie van hartziekten in Nederland
In 2004 overleden in Nederland ruim 136.000 personen, met als
voornaamste doodsoorzaak hart- en vaatziekten, ofwel 1 op de 3
Nederlanders (dit is jaarlijks > 45.000 mensen 69 ). Tegenwoordig
sterven er meer vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten,
maar wel gemiddeld op 10 jaar hogere leeftijd dan mannen. 69 Het
risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen is toegenomen. Dit komt
enerzijds doordat ook bij deze groep de traditionele risicofactoren
(diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie en obesitas)
nu meer voorkomen dan vroeger en sociaaleconomische en
psychosociale factoren bij vrouwen een grotere rol spelen dan bij
mannen. 70 Anderzijds presenteren ischemische hartziekten zich bij
vrouwen vaak later dan bij mannen, waardoor vrouwen een groter
risico lopen op comorbiditeit in de vorm van diabetes mellitus en
hypertensie. 71
Binnen de groep hart- en vaatziekten wordt het grootste deel van
de sterfte veroorzaakt door de ischemische hartziekten (31 procent),
waarvan het AMI de grootste groep vormt met ruim 10.000 sterfgevallen
in 2004 (5543 mannen en 4469 vrouwen 69 ). In 2002 was van
alle sterfgevallen aan een hartinfarct 25 procent van de mannen
jonger dan 65 jaar; bij vrouwen was dit 10 procent. 72
De incidentie van het (eerste) hartinfarct werd in 2000 geschat op
2,3 per 1000 personen. Dat komt neer op ruim 36.000 personen die
in 2000 een eerste hartinfarct (al dan niet fataal) doormaakten.
Hiervan werd 60 procent in het ziekenhuis opgenomen; 40 procent
overleed buiten het ziekenhuis.
Per 1000 mannen kregen 2,9 mannen een hartinfarct; voor de
vrouwen was dat 1,7 per 1000 vrouwen. De incidentie nam zowel
bij mannen als bij vrouwen toe met het stijgen van de leeftijd.
Bij mannen steeg de incidentie van 0,4/1000 bij 30- tot 39-jarigen
naar 30,0/1000 bij 90-plussers. Bij vrouwen steeg deze van
0,1/1000 bij 30- tot 39-jarigen naar 22,3/1000 bij 90-plussers. 72
In 2004 vonden er 308.828 ziekenhuisopnamen plaats wegens
c Synergie tussen negatieve affectiviteit en sociale inhibitie, geduid als risicofactor voor morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hart- en vaatziekten.
63;64
d Persoonlijkheidstrekken als competitiedrang, ongeduld, agressiviteit, overmatige gedrevenheid en het gevoel steeds onder druk van de tijd te staan.
6 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
hart- en vaatziekten; dat wil zeggen 845 opnamen per dag in de
ongeveer 100 ziekenhuizen die Nederland rijk is. Het grootste deel
(29 procent) van het totaal aantal ziekenhuisopnamen komt voor
rekening van de ischemische hartziekten (90.405 opnamen), waarvan
24.082 (mannen: n = 16.076; vrouwen: n = 8.006) opnames
eerste opnames betroffen wegens een AMI. 69
In de loop der jaren (1980-2004) heeft, na een sterke stijging van
het aantal ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten tot
1995, in 2000 een daling ingezet, met aansluitend opnieuw een
stijging. Het is nog niet duidelijk welke processen precies aan
deze trends ten grondslag liggen. 72 Een mogelijke verklaring voor
de daling is een verschuiving van ziekenhuis- naar dagopnamen
en poliklinische behandeling. Redenen voor de gesignaleerde
stijging zijn mogelijk: de vergrijzing van de bevolking, toegenomen
incidentie (eerste uitingen van het ziektebeeld en recidieven), een
wijziging in verwijsgedrag door huisartsen of behandelingsbeleid
en -mogelijkheden en ziekenhuisgebonden factoren (kortere
opnameduur en hogere bezettingsgraad). Ook de toename van het
aantal patiënten dat na een acute fase van hart- en vaatziekten in
leven blijft met chronische aandoeningen (zoals hartfalen) wordt
als verklaring genoemd voor de stijging van het ziekenhuisopnamecijfer.
73 Kijkend naar de leeftijdsspecifi eke opnamecijfers steeg
in de periode 1972 tot 2002 het aantal opnames vanaf 50-jarige
leeftijd; voor de 50- tot 64-jarigen steeg het opnamecijfer met
26 procent; voor de 65- tot 79-jarigen met 73 procent en voor de
80-plussers zelfs met 90 procent. 73 Opvallend is dat het aantal
sterfgevallen aan hart- en vaatziekten (en ischemische hartziekten)
sinds 1985 daalt, ondanks de vergrijzing en de groei van de
Nederlandse bevolking. In de periode 1980 tot 2004 daalden de
brutosterftecijfers vanwege hart- en vaatziekten voor zowel mannen
als vrouwen met respectievelijk 32 procent en 15 procent. Die
ten gevolge van ischemische hartziekten daalden het meest uitgesproken:
54 procent voor mannen en 44 procent voor vrouwen. 69
De leeftijdspecifi eke sterftecijfers daalden voor alle leeftijdsgroepen.
Dat minder mensen overlijden aan hart- en vaatziekten is
een belangrijke oorzaak van de toegenomen levensverwachting
in de afgelopen decennia. Zo is tussen 1972 en 2002 de levensverwachting
bij de geboorte toegenomen; voor mannen met 5 jaar en
voor vrouwen met 4 jaar. 73
De dalende sterftecijfers inzake hart- en vaatziekten worden gezien
als een gevolg van de toegenomen behandelingsmogelijkheden
van deze ziekten en de risicofactoren, zoals cholesterolgehalte
en bloeddruk. Ook de groeiende belangstelling voor een gezonde
leefstijl heeft geresulteerd in een daling van het aantal rokende
mannen en een daling in de vetconsumptie en daarmee van in
een daling van de sterftecijfers. 73 De keerzijde van de medaille is
echter dat meer patiënten met chronische hartziekten (hartfalen)
in leven blijven als gevolg van de verbeterde behandeling. Deze
patiënten behoeven chronische behandeling en zorg.
I.III.II Vooruitzichten voor de patiënt en beloop van de
ziekte
In 1995 werden er 21.565 patiënten wegens een AMI opgenomen
in een van de Nederlandse ziekenhuizen. Twee derde van hen was
van het mannelijk, en een derde van het vrouwelijk geslacht. Van
de mannen overleed 11 procent, van de vrouwen 18 procent, met
in 80 procent van de gevallen een AMI als belangrijkste doodsoorzaak.
72 De 5-jaarsoverleving bedroeg bij mannen 68 procent en bij
vrouwen 55 procent. Ook na 5 jaar was het (acuut) myocardinfarct
de belangrijkste doodsoorzaak, namelijk in 46 procent van de
gevallen. De overleving bij vrouwen lag op korte termijn (tijdens
de ziekenhuisopname) lager dan bij mannen. Na 5 jaar lag de
overleving bij vrouwen juist hoger (7 procent hoger). Al deze prognostische
gegevens, die betrekking hebben op de wellicht minder
gunstige situatie in 1995, zijn niet meer toepasbaar op de hedendaagse
situatie met de verbeterde behandeling van een hartinfarct
en een herziening van de diagnostische criteria. 72 Daarnaast kan de
ziekenhuissterfte na een AMI aanzienlijk worden teruggedrongen
als direct na het ontstaan van de klachten een adequate behandeling
gestart wordt met percutane coronaire interventie (PCI). Een
PCI bestaat uit een dotterbehandeling (percutane transluminale
coronaire angioplastiek, PTCA) met of zonder stentplaatsing. Eventueel
worden bloedverdunners gegeven.
Naar verwachting zal in de periode 2000 tot 2020, uitgaande van
alleen de vergrijzing van de Nederlandse bevolking, een stijging
plaatsvinden van het absolute aantal patiënten met ischemische
hartziekten met ruim 44 procent. De invloed van andere factoren
dan de vergrijzing, zoals de veranderingen van leefstijl (onder
andere voeding, bewegingsarmoede, roken, alcoholgebruik) is nog
onduidelijk. Trends die zullen doorwerken in de toekomstige cijfers
zijn de recente daling in het cholesterolgehalte, de stijging van
(ernstig) overgewicht en mogelijke DM, de daling in het gebruik
van verzadigd vet en de daling in de consumptie van groente en
fruit. De gezondheidseffecten zijn gedeeltelijk complementair en
gedeeltelijk tegenstrijdig.
De basis van vrijwel alle ziekten van de kransslagaders is atherosclerose.
De voortgang van de atherosclerose en daarmee van
de omvang van de aantasting van de vaatwand van de (krans)
slagaders hangt samen met de aanwezigheid van risicofactoren.
Beïnvloedbare risicofactoren zijn roken, een gestoord vetspectrum
in het bloed, hoge bloeddruk, overgewicht (buikvet), depressie/
psychosociale stress, diabetes mellitus, voeding en alcohol, en
lichamelijke inactiviteit. 54,55 Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn
erfelijke aanleg, geslacht en leeftijd. 74
Na een myocardinfarct zijn de belangrijkste factoren die zowel
de overleving als de kwaliteit van leven bepalen: de ernst van
de symptomen, de resterende linkerhartkamerfunctie, de uitgebreidheid
(vernauwingen in een, twee of drie vaten) en de ernst
van het kransslagaderlijden (omvang van de vernauwingen in de
kransslagaders). Andere factoren die het herstelproces beïnvloeden,
zijn de psychische gesteldheid van de patiënt (vermoeidheid,
angst, depressiviteit) en de aanwezigheid van andere ziekten of
aandoeningen, zoals diabetes mellitus, lichamelijke beperkingen,
longlijden en een beroerte. 74
Patiënten die een myocardinfarct overleven, kunnen ingrijpende
problemen krijgen op zowel lichamelijk als psychisch gebied. Een
belangrijk deel van de patiënten blijft onder behandeling of controle
van de cardioloog en/of huisarts. Een doorgemaakt hartinfarct
kan leiden tot blijvende schade met een afname van de pompfunctie
van het hart en zelfs tot chronisch hartfalen. Het inspanningsvermogen
is na een hartinfarct afgenomen. Een deel van de
patiënten zal hierdoor genoodzaakt zijn te stoppen met werken.
Een aantal vormen van lichamelijk belastende activiteiten kunnen
zij niet meer of slechts in beperkte mate uitvoeren. Na een infarct
ontstaan ook regelmatig depressies of angsten.
Deelname aan een hartrevalidatieprogramma beïnvloedt een
aantal van de genoemde factoren positief. Zo nemen het lichame-
7 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
lijk prestatievermogen en de kwaliteit van leven erdoor toe en kan
de angst (onder andere voor inspanning) afnemen. 74 Niet minder
belangrijk, het risico op een recidief hartinfarct en de mortaliteit
daalt. Het belang van hartrevalidatie voor de secundaire preventie
wordt hiermee bevestigd; hartrevalidatie verbetert de gezondheid
van patiënten met een coronaire hartziekte. 37
Hartziekten in Nederland
In Nederland vormen hart- en vaatziekten de belangrijkste
doodsoorzaak. Binnen deze groep zijn de ischemische hartziekten
(coronaire hartziekten) verantwoordelijk voor het grootste
deel van de sterfte. Coronaire aandoeningen kunnen leiden tot
verschijnselen als angina pectoris (AP), acuut coronair syndroom
(zich uitend in instabiele AP-klachten of myocardinfarct) of
hartfalen.
De incidentie van het eerste hartinfarct neemt zowel bij mannen
als vrouwen toe met het stijgen van de leeftijd. Mede door
een verbetering in behandelingsmogelijkheden is de sterfte
aan hart- en vaatziekten in de afgelopen decennia afgenomen.
Echter, de vergrijzing en mogelijk ook negatieve leefstijlveranderingen
zal het absolute aantal mensen met een coronaire
hartziekte in de toekomst doen stijgen.
I.IV Klinische verschijnselen
Bij angina pectoris of een acuut coronair syndroom ontstaan plotselinge
hevige en lang aanhoudende pijnen in de borststreek door
een (of meerdere) vernauwing(en) van de kransslagader(s). De pijn
kan uitstralen naar hals, kaken, armen of mond. De klachten doen
zich vaak voor tijdens lichamelijke inspanning en verdwijnen weer
na het stoppen van de inspanning. Bij instabiele angina pectoris
kan de pijn ook aanhouden. Bij een AMI treden dezelfde symptomen
op als gevolg van een afsluiting van een (gedeelte) van een
kransslagader. Deze klachten verminderen niet door het gebruik
van medicijnen die de kransslagaders verwijden (nitrobaat/isordil).
De pijn houdt langer dan 15 minuten aan en gaat gepaard met
angst en transpireren.
Na een AMI treedt er blijvende schade op aan het hart en kunnen
patiënten blijvende lichamelijke beperkingen ondervinden,
afhankelijk van de grootte en de locatie van het infarct. De meest
uitgesproken klachten na het doormaken van een hartinfarct zijn
beperkingen in het lichamelijk functioneren en een afname van
de gezondheid. Daarnaast geven deze patiënten aan dat zij relatief
veel pijn hebben. Juist oudere patiënten en vrouwen ondervinden
naast de hierboven genoemde klachten problemen met de geestelijke
gezondheid. Er kunnen depressies en angsten ontstaan door
het idee dat er opnieuw een hartinfarct zou kunnen optreden.
Zes tot 12 maanden na een myocardinfarct rapporteren patiënten
nog steeds een slechtere kwaliteit van leven dan leeftijdsgenoten.
De kwaliteit van leven neemt nog meer af naarmate de ziekte van
de kransslagaders ernstiger wordt. Het sociaal functioneren verslechtert
naarmate het hartinfarct langer geleden is opgetreden.
I.V Diagnostiek
Bij het stellen van de diagnose coronaire hartziekte gaat de arts/
cardioloog af op de anamnese, het elektrocardiogram (ECG) en
het bloedonderzoek. Aanvullende onderzoeken zijn het echocardiogram,
ergometrie, hartkatheterisatie (coronair angiografi e) en
nucleair onderzoek.
Het ECG geeft belangrijke informatie over de plaats en de ernst van
de vaatafsluiting bij patiënten met een AMI. Op basis van het ECG
worden patiënten in twee categorieën ingedeeld:
‘hartinfarct met ST-elevatie’ waarbij er sprake is van een afsluitend
stolsel bij de oorsprong van een coronair arterie en
‘hartinfarct zonder ST-elevatie’ met een incomplete of een
meer perifeer gelegen vaatafsluiting.
Bloedonderzoek geeft in een vroeg stadium uitsluitsel over de
diagnose AMI. Het is eenvoudig uit te voeren en niet belastend
voor de patiënt. De aanwezigheid van bepaalde enzymen in het
bloed die vrijkomen bij weefselsterfte, wordt gebruikt als bewijs
voor een infarct, namelijk de hartenzymen creatinefosfokinase (CK)
en myoglobine (MB) (de CK-MB-fractie) en het eiwit troponine.
De troponinebepaling is hiervan de gevoeligste methode om de
mate van het weefselverval bij een myocardinfarct vast te stellen
en daarmee de ernst van het myocardinfarct. Troponine wordt tot
2 weken na het infarct in het bloed aangetroffen. Gevallen van
dreigende myocardinfarcten die in het verleden niet vastgesteld
konden worden aan de hand van bepalingen van de hartenzymen
CK en MB kunnen tegenwoordig aan de hand van troponinebepalingen
wel worden vastgesteld.
Op een echocardiogram is de locatie van het myocardinfarct te
zien. Tevens is het mogelijk om aan de hand van de echo de ‘wall
motion score’ (WMS) te bepalen, een maat voor de omvang van het
infarct.
Een belangrijke maat voor de systolische functie van de linkerventrikel
(LV) is de ejectiefractie (EF = slagvolume/einddiastolisch
volume, namelijk het percentage van het bloed dat, na vulling van
de kamer, in één hartslag wordt uitgepompt). Van een normale
systolische functie is sprake bij EF > 50 procent; we spreken van
een verminderde systolische functie bij een EF < 45 procent en van
ernstige LV-disfunctie bij een EF < 30 procent. De EF van de linkerventrikel
kan worden bepaald met een echocardiogram en wordt
gebruikt als klinische maat voor de contractiliteit van het hart, die
slechts een component van de myocardfunctie is. Myocardfunctie is
een optelsom van preload (einddiastolisch volume), afterload (perifere
vaatweerstand), contractiliteit en hartfrequentie, en wordt
gewoonlijk gemeten als ‘cardiac output’. In de praktijk vindt men
vaak een discrepantie tussen de klachten en beperkingen van de
patiënt en de objectief gemeten EF.
Ergometrie wordt gebruikt om te onderzoeken hoe een hartpatiënt
reageert op lichamelijke inspanning en wordt meestal uitgevoerd
op de fi etsergometer of de loopband (maximale of ‘symptom
limited’ ergometrietest). Klinische ergometrie wordt uitgevoerd om
de maximale belastbaarheid van het hart van een patiënt vast te
stellen en verloopt volgens een vast protocol. Er bestaan echter wel
verschillen tussen de protocollen van de diverse ziekenhuizen. De
ergometrie geeft naast informatie over iemands belastbaarheid ook
inzicht in onder andere de maximale hartfrequentie, het bloeddrukverloop,
het maximaal bereikte inspanningsvermogen en het
stopcriterium (de reden waarom de test moet worden afgebroken).
De uitkomsten van de ergometrietest kunnen binnen een beweegprogramma
worden gebruikt om de belasting individueel te
doseren.
Met behulp van een hartkatheterisatie of coronair angiografi e (CAG)
kan de exacte plaats van een afsluiting worden vastgesteld. Tijdens
een hartkatheterisatie worden de kransslagaders door middel van
een contrastvloeistof radiologisch zichtbaar gemaakt. Met behulp
8 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
van nucleair onderzoek (met isotopen) worden de doorbloeding
van de hartspier en de inhoud van het hart (en de grote bloedvaten)
in beeld gebracht.
I.VI Medische behandeling
Na een myocardinfarct is er sprake van onherstelbare schade aan
de hartspier. Hoe goed men de patiënt ook behandelt, er zal altijd
sprake zijn van restschade. Deze schade kan worden beperkt door
zo snel mogelijk adequate behandeling te starten (antistolling en
PCI). Met de ECG-apparatuur waarover ambulances tegenwoordig
beschikken, kan al voordat de patiënt in het ziekenhuis is aangekomen,
de diagnose worden gesteld en eerder worden gestart met
de behandeling; een duidelijke verbetering ten opzichte van een
aantal jaren geleden.
I.VI.I Interventies
In de acute fase van het hartinfarct wordt meestal een PCI uitgevoerd
om de vernauwing wijder of open te maken, dat wil zeggen
een dotterbehandeling of PTCA. Bij een PTCA-procedure wordt
vaak een stent geplaatst, waarbij eventueel aanvullend bloedverdunners
(trombolytica) worden toegediend om het stolsel in de
vernauwing van de kransslagader op te lossen. In 2004 hebben in
Nederland bijna 29.000 PCI’s plaatsgevonden. In 27 procent van de
gevallen was er sprake van een (acuut) myocardinfarct; in 73 procent
van de gevallen ging het om (in)stabiele AP-klachten. 87 Procent
van alle PCI’s betrof de plaatsing van een of meerdere stents.
Het aantal PCI’s is sinds 1999 sterk gestegen, mede ten gevolge van
de vergrijzing van de bevolking en een verruiming van de indicatie
voor deze ingreep. 75
Bij een deel van de patiënten met een hartinfarct blijkt de PCI als
invasieve ingreep uiteindelijk niet afdoende; dan blijkt een CABGoperatie
toch noodzakelijk. Bij een CABG worden omleidingen om
de vernauwde kransslagaders gelegd. Het aantal hartoperaties dat
jaarlijks in Nederland verricht wordt, is redelijk stabiel sinds 1997,
maar neemt toe sinds 2005, waarschijnlijk vanwege de uitbreiding
van het aantal hartchirurgiecentra. In 2004 werden 15.658 openhartoperaties
uitgevoerd, waarvan 72,2 procent een CABG betrof
aan een of meer kransslagaders.
Zowel bij PCI als CABG ligt de leeftijd van de behandelde mannen
lager dan die van de behandelde vrouwen. In 2004 waren mannen
bij een PCI gemiddeld 62 jaar en vrouwen 67 jaar. Bij CABG’s lagen
die leeftijden respectievelijk op 66 en 69 jaar. 75
I.VI.II Medicatie
Patiënten krijgen na een hartincident diverse soorten medicijnen
voorgeschreven door de cardioloog. Op deze medicatie wordt hier
slechts beperkt ingegaan.
In de herstelfase worden vaak medicijnen zoals β-blokkers voorgeschreven.
Deze onderdrukken de schadelijke invloed van stresshormonen
op het hart en verminderen de belasting van het hart. Op
deze manier vergroten β-blokkers de kans op overleving (vermindering
van het risico op acute hartdood).
De werking van β-blokkers is gebaseerd op het blokkeren van de
zogenaamde β-receptoren die een rol spelen bij de sympathische
activatie. Het blokkeren van de β1-receptoren in het hart leidt tot
een verminderde invloed van zowel de sympathische zenuwbanen
als de sympathische hormonen. Hierdoor zullen de hartslag en de
contractiekracht van het hart (en het hartminuutvolume) minder
toenemen tijdens inspanning, waarmee ook de bloeddruk minder
zal toenemen. Ook worden β-blokkers, net als antiarrhythmica,
voorgeschreven aan patiënten met bepaalde hartritmestoornissen.
In sommige gevallen worden β-blokkers uitsluitend gegeven om
de bloeddruk te verlagen. Voor het verlagen van de bloeddruk
zijn er echter ook veel andere medicijnen beschikbaar die het
prestatievermogen niet verminderen. Calciumantagonisten (‘calciumkanaalblokkers’)
hebben dezelfde invloed op het hart; ook
dit geneesmiddel vertraagt de contractiekracht van de hartspier en
wordt als middel tegen hoge bloeddruk gebruikt. Daarnaast hebben
de calciumantagonisten een gering geleidingsvertragend effect
op het hart.
Bijna alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten gebruiken
bloedplaatjesremmers (trombocytenaggregatieremmers, onder
andere aspirine) of antistollingsmiddelen (anticoagulantia)
met als doel een recidiefi nfarct te voorkomen. Cholesterolverlagende
medicijnen worden aan veel patiënten met coronaire
hartziekten voorgeschreven. Daarnaast gebruiken veel hartpatiënten
vaatverwijdende medicijnen als ACE-remmers en nitraten als
bloeddrukverlagers. Op indicatie, bijvoorbeeld bij een verhoogde
kans op decompensatie cordis, worden diuretica (plasmiddelen)
voorgeschreven.
Voor een optimale zorg na ontslag uit het ziekenhuis is een goede
samenwerking tussen huisarts en cardioloog noodzakelijk. Na de
poliklinische controle(s) bij de cardioloog zal de hartpatiënt verder
worden begeleid door de huisarts. De NHG-Standaarden Cardiovasculair
risicomanagement 2 , Stabiele angina pectoris 76 , Acuut
coronair syndroom 77 en Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct
78 bieden de huisarts richtlijnen voor diagnostiek (anamnese,
lichamelijk en aanvullend onderzoek) en beleid zoals voorlichting
en (niet-)medicamenteuze behandeling. De nadruk ligt hierbij
op secundaire preventie. Indien nodig kan de huisarts de patiënt
doorverwijzen naar de cardioloog voor nadere diagnostiek en/of
behandeling.
I.VII Reguliere behandeling volgens vigerende richtlijnen
hartrevalidatie
Het volle besef dat fysieke inspanning een vorm van preventie is
en een belangrijke therapie voor hart- en vaatziekten, drong pas
tot de medische wereld door in de tweede helft van de vorige
eeuw. In de jaren dertig kreeg een patiënt na een hartinfarct zes
weken bedrust opgelegd; in de veertiger en vijftiger jaren werd
begonnen met voorzichtige mobilisatie. Pas rond 1970 werd een
toename in inspanningstolerantie en een verbetering in hartfunctie
toegeschreven aan hartrevalidatie, waardoor patiënten
sneller konden terugkeren in het arbeidsproces. Sindsdien heeft
de hartrevalidatie zich verder ontwikkeld tot een multidisciplinaire
geïntegreerde benadering, met de gestructureerde fysieke training
als een van de pilaren waarop de behandeling rust. 79
De geprotocolleerde zorg die in ziekenhuizen en revalidatiecentra
wordt geboden aan patiënten met hartziekten, berust op de
landelijke behandelrichtlijnen. De (poli)klinische hartrevalidatie
richt zich op het fysiek, psychisch en sociaal functioneren van de
hartpatiënt en op secundaire preventie van (coronair) vaatlijden.
Binnen de hartrevalidatie dienen de volgende twee richtlijnen als
leidraad voor de behandeling en begeleiding van mensen met een
hartaandoening:
KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie; 80,81
Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de Nederlandse Hartstichting
(NHS) en Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC). 82
9 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Een KNGF-richtlijn is gedefi nieerd als ‘een systematisch ontwikkelde,
vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen
is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch
fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen
en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening
te maken hebben’. De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie beschrijft het
‘optimale’ fysiotherapeutisch handelen binnen de hartrevalidatie
en is bedoeld voor fysiotherapeuten die werkzaam zijn met hartpatiënten
in de klinische en poliklinische fase. 80,81 In de richtlijn
wordt het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven, inclusief
de fysiotherapeutische subdoelen en de daaraan verbonden
(eind)criteria. In opdracht van het KNGF wordt op dit moment door
de Universiteit van Maastricht, in samenwerking met de Vereniging
voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL), gewerkt aan een
herziening van deze richtlijn.
De Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de NHS/NVVC is een actualisering
van de richtlijnen hartrevalidatie 1995/1996 met als belangrijkste
verandering de wetenschappelijke onderbouwing door het
toevoegen van evidentie. 82 In deze richtlijn wordt naast fysiek
herstel ook stilgestaan bij secundaire preventie en psychosociaal
herstel. Er worden aanbevelingen gedaan voor de screening en de
multidisciplinaire behandeling van hartpatiënten. Het betreft aanbevelingen
met betrekking tot risicostratifi catie, indicatiestelling,
doelstellingen en diverse interventiemogelijkheden voor ‘hartrevalidatie
op maat’. Naast ‘traditionele’ doelgroepen als patiënten
met AP-klachten, status na AMI, PCI of CABG, wordt in de Richtlijn
2004 ook aandacht besteed aan ‘bijzondere’ doelgroepen (hartfalen,
aangeboren hartafwijking, harttransplantatie en inwendige
cardiodefi brillator (ICD) implantatie).
De richtlijnen hartrevalidatie zijn geschreven door experts vanuit
het werkveld; ze zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek,
actuele kennis en de nieuwste inzichten. Zo schrijft de revalidatiecommissie
van de NVVC/NHS in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004:
‘Het is aangetoond dat een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma
zinvol en effectief is voor patiënten die een myocardinfarct
hebben gehad, met stabiele angina pectoris en na coronary
artery bypass grafting (CABG).’ Het bewijs voor revalidatie van deze
groepen is van de hoogste klasse. Hij vervolgt: ‘Het is aannemelijk
dat deze revalidatie ook zinvol en effectief is na een percutane
coronaire interventie (PCI).’ Bij de samenstelling van onderhavige
standaard is rekening gehouden met de inhoud van de bovenstaande
twee behandelrichtlijnen.
De Richtlijn Hartrevalidatie 2004 gebruikt voor de omschrijving
van het begrip hartrevalidatie een defi nitie van de Amerikaanse
Public Health Service. Volgens deze uitgebreide defi nitie ‘bestaat
hartrevalidatie uit samenhangende langetermijnprogramma’s, die
medische evaluatie omvatten, voorgeschreven oefeningen, beïnvloeding
van cardiale risicofactoren en het geven van counseling,
voorlichting en advies. Deze programma’s zijn ontworpen om de
fysiologische en psychische gevolgen van de cardiale aandoening
te beperken, het risico van plotselinge dood of nieuwe infarcten te
verminderen, cardiale symptomen onder controle te houden, atherosclerotische
processen te verminderen of ten minste te stabiliseren
en ten slotte het psychosociale welbevinden en de deelname
aan het arbeidsproces te bevorderen.’ Middels hartrevalidatie leert
de patiënt zijn fysieke grenzen kennen, zijn inspanningsvermogen
optimaliseren en omgaan met eventuele angst en beperkingen.
Het revalidatieprogramma stelt de patiënt in staat zijn leefstijl aan
te passen en deze nieuwe (actieve) leefstijl ook op langere termijn
te handhaven. Vanuit de doelstellingen die voor de desbetreffende
hartpatiënt zijn geformuleerd, wordt een keuze gemaakt
uit de modules: ‘Bewegingsprogramma’, ‘Informatieprogramma’,
‘Ontspanningsprogramma’ en ‘Leefstijlprogramma’; daarnaast is
een consult mogelijk bij een maatschappelijke werkende of een
diëtist. 82 Uit inventariserend onderzoek dat de Nederlandse Hartstichting
in 2003 uitvoerde naar het aanbod van hartrevalidatie in
Nederland bleek het aantal patiënten dat in dat jaar revalidatie
kreeg in vergelijking tot de jaren daarvoor fors te zijn gestegen; in
2002 was sprake van 26.000 revaliderende patiënten, ten opzichte
van 17.000 revalidanten in 1998. Daarnaast bleek het aanbod
verbreed, dat wil zeggen dat naast een bewegingsprogramma
op meer plaatsen tevens ontspanningstherapie, voorlichting en
psychosociale begeleiding werd aangeboden. De mogelijkheden
voor het aanbieden van revalidatie ‘op maat’ zijn dus toegenomen,
zo luidde de conclusie van de onderzoekscommissie. In 2003
boden 101 Nederlandse centra (ziekenhuizen en revalidatiecentra)
poliklinische hartrevalidatie aan; in alle instellingen waren de
richtlijnen hartrevalidatie bekend. 83 De manier waarop een hartrevalidatieprogramma
wordt vormgegeven verschilt, zowel nationaal
als internationaal. 84 Wel is door de revalidatiecommissie van de
NVVC/NHS een aantal algemene uitgangspunten voor een hartrevalidatieprogramma
geformuleerd: ‘zorg op maat’, ‘gericht op de
individuele patiënt’, ‘meerwaarde van groepsverband en multidisciplinair
werken’, en ‘kosteneffectiviteit’. 82
Uit de literatuur blijkt voldoende bewijs voor de kosteneffectiviteit
van poliklinische hartrevalidatie. 85;86
I.VII.I Fysieke oefenprogramma’s per revalidatiefase
Het revalidatieprogramma voor patiënten na een hartinfarct, PCI
of hartoperatie bestaat uit: de klinische hartrevalidatie (fase 1), de
poliklinische hartrevalidatie (fase 2) en de postrevalidatie (fase 3).
In fase 1 en 2 van de revalidatie van hartpatiënten ligt het accent
van de fysieke oefenprogramma’s op vergroting van de fysieke belastbaarheid
door middel van fysieke training. In deze fasen biedt
de KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie als behandelrichtlijn handvatten
voor de revalidatie en het vaststellen van de individuele revalidatiedoelen,
die zijn gebaseerd op stoornissen, beperkingen en
participatieproblemen van de patiënt.
In fase 3 van de revalidatie ligt het accent van de begeleiding
meer op het volhouden van de lichamelijk actieve leefstijl en het
onderhouden van de belastbaarheid, met als doel het terugdringen
van het risico op een nieuw hartincident. Voor deze fase is
het beweegprogramma bedoeld zoals ontwikkeld op grond van
de KNGF-standaard Beweeginterventie bij coronaire hartziekten.
In alle fasen vormt het informeren en adviseren van de patiënt
een belangrijk onderdeel van het revalidatieproces. Een ander
programma dat is gericht op het beweeggedrag van patiënten met
coronaire hartziekten in de postrevalidatiefase wordt aangeboden
door de stichting Hart In Beweging (HIB). Dit programma, dat is
ontstaan op initiatief van hartpatiënten met steun vanuit de Nederlandse
Hartstichting, richt zich op gedragsverandering, waarbij
plezier in bewegen een belangrijk uitgangspunt is. HIB stimuleert
tot het zelf nemen van de verantwoordelijkheid om ten minste 3
tot 5 keer per week (en bij voorkeur dagelijks) lichamelijk actief te
zijn.
De klinische fase (fase 1)
De hartrevalidatie in de klinische fase duurt 3 tot 8 dagen. Deze
10 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
bestaat uit een ‘acute fase’ van relatieve rust en eventuele pulmonale
begeleiding door de fysiotherapeut, en een ‘mobilisatiefase’
waarin bewegingsactiviteiten worden aangeboden met als doel de
patiënt zelfstandig algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl)
te laten uitvoeren, zodat de patiënt weer zelfstandig thuis kan
functioneren. De eerste dagen is de fysiotherapeutische begeleiding
gericht op licht mobiliserende oefeningen, namelijk rustige
dynamische contracties van grote spiergroepen met oplopende
duur en intensiteit, zoals bungelen met de benen op de rand van
het bed, waarna de belasting verder wordt opgebouwd naar op de
kamer lopen, op de gang lopen en traplopen. Een matig intensief
klinisch loopprogramma onder supervisie van een fysiotherapeut
blijkt na een CABG te leiden tot een signifi cante vooruitgang in
inspanningscapaciteit bij ontslag uit het ziekenhuis. Hirschhorn
et al. vonden dat het snel starten van een loopprogramma in de
klinische fase kan leiden tot een sneller herstel en een vlottere
doorverwijzing naar de poliklinische hartrevalidatie in de tweede
fase. 87
De klinische fase wordt afgesloten wanneer de patiënt op gewenst
adl-niveau kan functioneren, matige inspanning kan leveren (4 à
5 metabolic equivalents, MET’s), kennis heeft van de hartziekte en
de risicofactoren en op een verantwoorde en adequate wijze kan
omgaan met zijn hartziekte en eventuele klachten. Op dat moment
wordt de patiënt door de behandelend arts (cardioloog) verwezen
naar het revalidatieteam. Dit team beoordeelt het functioneren van
de patiënt op objectieve criteria aan de hand van vijf vragen naar
fysiek, psychisch en sociaal functioneren én de aanwezigheid van
beïnvloedbaar risicogedrag:
1. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen
in relatie tot het toekomstige functioneren?
2. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn huidige
inspanningsvermogen?
3. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren?
4. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?
5. Is er sprake van risicogedrag?
Bij discrepantie tussen huidig en gewenst functioneren, stelt het
team vast dat poliklinische hartrevalidatie is geïndiceerd en worden
de doelen van deze revalidatie vastgesteld. Deze doelen worden
vervolgens vertaald in een poliklinisch revalidatieprogramma
dat bestaat uit een of meer modules, waarbij uiteraard rekening
wordt gehouden met de contra-indicaties. 74;80;81
De poliklinische fase (fase 2)
Tijdens de hartrevalidatie in de poliklinische fase wordt fysieke
training aangeboden aan patiënten bij wie sprake is van objectieve
vermindering van het inspanningsvermogen (in relatie tot het benodigd
inspanningsvermogen in werk, huishoudelijke activiteiten,
vrijetijdsbesteding), een subjectieve vermindering van het inspanningsvermogen
en/of beïnvloedbaar risicogedrag (o.a. lichamelijke
inactiviteit, overgewicht en afwijkende lipidenwaarden).
Hiermee worden de volgende fysieke revalidatiedoelen nagestreefd:
leren kennen van eigen fysieke grenzen;
leren omgaan met fysieke beperkingen;
optimaliseren van inspanningsvermogen;
overwinnen van angst voor inspanning;
ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve
leefstijl.
Afhankelijk van het doel is de fysiotherapie gericht op het optimaliseren
van het inspanningsvermogen (fysieke training van het
aerobe uithoudingsvermogen en het krachtuithoudingsvermogen)
en/of bewegen gericht op het ontwikkelen van een actieve
leefstijl (plezier in bewegen en het bestrijden van risicogedrag). 82
In aanmerking komen: activiteiten gericht op adl, werk of hobby,
oefenen van functionele vaardigheden, sport- en spelactiviteiten,
conditie- en krachttraining (fi etsergometer- en circuittraining,
fi tness, aerobics), zwemmen of bewegen in water en ontspanning.
Hierbij kan worden gekozen voor verschillende trainingsmethoden
(duur- of intervalmethode) en trainingsvariabelen (intensiteit,
frequentie, duur en lengte van arbeids- en rustintervallen).
Eindcriteria van de poliklinische revalidatiefase zijn:
De patiënt kent eigen fysieke grenzen.
De patiënt kan omgaan met fysieke beperkingen.
De patiënt heeft een optimaal inspanningsvermogen (en inzicht
in belastbaar- en trainbaarheid).
De patiënt heeft geen angst voor inspanning.
De patiënt heeft een actieve leefstijl ontwikkeld.
Hoewel de poliklinische hartrevalidatie mogelijk als een soort katalysator
werkt voor het onderhouden van een lichamelijk actieve
leefstijl op lange termijn blijven trainingseffecten alleen bestaan
als de patiënt voldoende lichamelijk actief blijft. 22 Dit vraagt om
een goede nazorg. 88 Doorstroom naar een beweegprogramma in
fase 3 dient dan ook in een vroeg stadium met de patiënt besproken
te worden. Een jaar na revalidatie blijkt namelijk slechts 58
procent van de patiënten de fysieke training te hebben gecontinueerd.
De postrevalidatiefase (fase 3)
In de postrevalidatiefase (fase 3) ligt het accent op het bevorderen
en/of in stand houden van de lichamelijk actieve leefstijl en het
onderhouden van het veranderde beweeggedrag. Daarnaast is in
deze fase het verder vergroten van het fysieke prestatievermogen
belangrijk. Het uiteindelijke doel is de patiënt te motiveren om
zelfstandig te blijven bewegen of te gaan deelnemen aan reguliere
sport- en bewegingsactiviteiten. Daarbij speelt het veranderen
van attitude en het wegnemen van alle belemmeringen die het
ontwikkelen van een actieve leefstijl in de weg staan een belangrijke
rol. Op deze manier wordt een optimaal activiteitenpatroon
bereikt, waarbij het voldoen aan de beweegnormen het uiteindelijke
doel is.
De begeleiding richt zich op patiënten voor wie het ontwikkelen
van een actieve leefstijl problematisch is. Met het activeren van
deze patiënten wordt niet alleen gestreefd naar het veranderen
van het huidige beweeggedrag, maar ook naar het onderhouden
van het activiteitenniveau om de gezondheid op langere termijn
positief te beïnvloeden.
Behandeling van coronaire hartziekten
Bij de behandeling en de secundaire preventie van coronaire
hartziekten kunnen meerdere disciplines betrokken zijn, waaronder
artsen (cardioloog en huisarts) en fysiotherapeuten.
Voor het diagnosticeren en het bepalen van de ernst van een
ischemische hartziekte worden verschillende onderzoeken gebruikt,
zoals ECG, bloedonderzoek, echocardiogram, ergometrie,
CAG en nucleair onderzoek.
11 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
De medische interventies die vervolgens, afhankelijk van de
ernst van de aandoening, kunnen worden uitgevoerd zijn:
trombolyse, PCI, CABG, meestal ondersteund met medicamenteuze
behandeling (β-blokkers, antistollingsmiddelen, bloedplaatjesremmers,
cholesterolverlagende medicatie, vaatverwijdende
medicijnen en diuretica).
De fysiotherapeut is betrokken bij de behandeling van hartpatienten,
zowel tijdens de klinische fase (fase 1) als na ontslag uit
het ziekenhuis, in de poliklinische fase (fase 2), en indien nodig
in de postrevalidatiefase (fase 3).
In de verschillende fasen kan de fysiotherapeut de hartpatiënt
door middel van fysieke oefenprogramma’s begeleiden bij het
bereiken van zijn (fysieke) revalidatiedoelen:
het leren kennen van eigen fysieke grenzen;
het leren omgaan met fysieke beperkingen;
het optimaliseren van het inspanningsvermogen;
het overwinnen van angst voor inspanning;
het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;
het bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren en het
bevorderen van gedragsverandering.
De KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie 80,81 en de Richtlijn Hartrevalidatie
2004 van de NHS/NVVC 82 zijn behandelrichtlijnen voor de
fysiotherapeutische begeleiding van hartpatiënten in fase 1 en
fase 2.
De KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
biedt houvast aan de eerstelijns fysiotherapeut bij het opstellen
van een beweegprogramma voor coronaire hartpatiënten
die moeite hebben met het zelfstandig onderhouden van een
actieve leefstijl in fase 3.
II Ontwikkeling van de Standaard
II.I Methode
Het voorliggende document is een herziening van het KNGF Beweegprogramma
Hartaandoeningen dat in 2004 werd ontwikkeld
door TNO. 74 Uit het destijds uitgevoerde literatuuronderzoek 35
randomised controlled trials (RCT’s) bleek dat training binnen de
hartrevalidatie leidde tot een toename van de inspanningstolerantie
zonder signifi cante cardiovasculaire complicaties of andere
nadelige gevolgen. Een individueel voorgeschreven en op juiste
wijze uitgevoerd trainingsprogramma zou daarom de kern moeten
vormen van de hartrevalidatie van patiënten met angina pectoris,
een myocardinfarct, na een hartoperatie (omleidingen) of PCI.
Een andere conclusie was dat voortzetting van de training na de
poliklinische hartrevalidatie nodig is voor het handhaven van de
trainingseffecten. Deze conclusies onderbouwden het belang van
het voortzetten van bewegingsactiviteiten in de derde fase, zoals
die in het Beweegprogramma hartaandoeningen uit 2004 zijn
opgenomen.
Om het beweegprogramma te kunnen herzien op grond van de
laatste ‘evidence-based’ inzichten, is opnieuw gericht literatuuronderzoek
gedaan naar de effecten van bewegen op ischemische
hartaandoeningen. Daarnaast is bij de herziening gebruik gemaakt
van richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
en zijn experts uit het werkveld geraadpleegd in de vorm van een
werkgroep en een klankbordgroep, die bestonden uit een vertegenwoordiging
van verschillende deskundigen op het gebied van
hartrevalidatie (hartziekten en bewegen). Zij hebben op grond van
hun expertise de conceptversie van de standaard beoordeeld.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de zoekstrategie die is gehanteerd
en de manier waarop de studies zijn beoordeeld op
methodologische kwaliteit en op grond van welke inclusiecriteria.
Aansluitend worden enkele resultaten van dit literatuuronderzoek
beschreven, die relevant zijn voor de onderbouwing van de
beweeginterventie hartziekten.
II.II Literatuuronderzoek
Gezocht is naar publicaties uit de periode januari 2005 t/m mei
2008 in de databases MEDLINE (PubMed), EMBASE en The Cochrane
Library. De verzamelde literatuur vult de literatuur aan op grond
waarvan andere beweegprogramma’s en richtlijnen waren gebaseerd,
namelijk het KNGF Beweegprogramma Hartaandoeningen
(2004) 74 , de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de NHS/NVVC82 en de
KNGF-richtlijn Hartrevalidatie 80,81 . De Richtlijn Hartrevalidatie 2004
is wetenschappelijk onderbouwd; de literatuur is ingedeeld conform
de criteria van de European Society of Cardiology (ESC) naar
niveaus van bewijskracht en klassen van de mate van acceptatie
van behandelen. 82
Bij het gericht zoeken naar literatuur over bewegen bij coronaire
hartziekten zijn de volgende trefwoorden en selectiecriteria gebruikt:
cardiac rehabilitation / exercise / exercise therapy / physical
therapy;
cardiovascular surgery / cardiac surgical procedures / coronary
heart disease / coronary artery disease / ischemic heart disease
/ myocardial ischemia;
meta-analysis / randomized controlled trial / systematic review
(ptyp);
humans (MESH) / English (Lang).
II.II.I Inclusie en beoordeling van studies
Artikelen zijn geïncludeerd op grond van hun kwaliteit en bruikbaarheid
voor de huidige Standaard beweeginterventie op grond
van de volgende selectiecriteria:
een gerandomiseerde studie (randomized controlled trial, RCT)
waarin een interventie met een beweegcomponent werd vergeleken
met een controlegroep zonder bewegingsinterventie;
systematische reviews en meta-analyses waarin RCT’s waren
verwerkt die voldeden aan bovenstaand inclusiecriterium;
de fysieke activiteit kon gedefi nieerd worden als geplande,
gestructureerde en herhaalde lichaamsbewegingen om de
algemene conditie en/of spierkracht te verbeteren;
de deelnemers waren ten minste 18 jaar of ouder.
Vaak bleek sprake van actualisatie van eerder gevonden bewijs.
12 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
III Bewegen bij een hartaandoening
III.I Het belang van bewegen bij mensen met hartziekten
Verantwoord bewegen heeft een gunstige invloed op het beloop
van een aantal chronische aandoeningen, en daarmee op de
kwaliteit van leven. 89 TNO Kwaliteit van Leven heeft een quickscan
uitgevoerd om inzicht te krijgen in het beweeggedrag van chronisch
zieken. De resultaten laten zien dat mensen met chronische
aandoeningen in alle leeftijdsgroepen lichamelijk minder actief
zijn dan mensen zonder chronische aandoeningen. De mate van
lichamelijke inactiviteit bij chronisch zieken is sterk gerelateerd
aan de ernst van de aandoening, dat wil zeggen aan de klachten
en symptomen. 90 Binnen de totale groep chronisch zieken zijn
specifi eke risicogroepen te onderscheiden waarbij de mate van
inactiviteit het grootst is. In de leeftijdsgroep 65 jaar en ouder
vormen patiënten met hart- en vaatziekten een belangrijke risicogroep
(zowel mannen als vrouwen). In de leeftijdscategorie van 18
tot 64 jaar bewegen de vrouwelijke hartpatiënten duidelijk minder
dan de mannelijke.
De gegevens over lichamelijke activiteit van chronisch zieken hebben
voornamelijk betrekking op vrijetijdsbesteding. Over lichamelijke
activiteit in het huishouden, tijdens het woon-werkverkeer
en lichamelijke activiteit op het werk zijn bijna geen gegevens
beschikbaar. Wat betreft de deelname aan sportieve lichamelijke
activiteiten in de vrije tijd valt op dat chronisch zieken vooral
zwemmen, fi etsen en wandelen, voornamelijk niet-georganiseerd.
Huidige ontwikkelingen in beweeggedrag in het algemeen laten
zien dat met name in de groep 12- tot 49-jarigen de hoeveelheid
vrije tijd is teruggelopen. Dit gaat ten koste van de hoeveelheid
lichamelijke activiteit en als gevolg hiervan zijn de toekomstige
ontwikkelingen voor ouderen in het algemeen ongunstiger te
noemen dan in voorgaande jaren. Aangezien het toenemen van
de leeftijd sterk gerelateerd is aan het optreden van chronische
aandoeningen en er nauwelijks andere gunstige ontwikkelingen
zijn in leefstijl en persoonskenmerken is dit algemene beeld ook
ongunstig voor chronisch zieken in het bijzonder. 90
Afname van fi theid en gezondheid uit zich met name boven de 50
jaar in een groter risico op het ontwikkelen van diverse chronische
aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten. De veroudering en
huidige grotere overlevingskans van hartpatiënten zorgt ervoor dat
deze groep oudere patiënten groeit. Door comorbiditeit, cognitieve
stoornissen en een groter risico op beperkingen vormen de oudere
patiënten een speciale groep binnen de hartrevalidatie. 91 Het is
inmiddels aangetoond dat oudere hartpatiënten door middel van
fysieke inspanning trainingseffecten kunnen bereiken die vergelijkbaar
zijn met die van jongere patiënten. 82,91 Bij actieve mannen
boven de 70 jaar blijkt het risico op het krijgen van coronaire
hartziekten ongeveer de helft te zijn ten opzichte van inactieve
leeftijdsgenoten. 92
Ook de ‘Monitor Bewegen en Gezondheid’ van TNO Kwaliteit van
leven, waarin de trends van bewegen, overgewicht en de determinanten
ervan worden bestudeerd, lieten in 2005 voor de chronisch
zieken die tendens zien. 93 Uit de resultaten over de periode
2000 tot 2004 blijkt dat 13,5 procent van de Nederlanders met een
langdurige aandoening inactief is (tegenover 8,2 procent van alle
Nederlanders). Hoewel het percentage Nederlanders dat inactief is
de afgelopen jaren is teruggelopen en er steeds meer mensen voldoen
aan de beweegnormen (Nederlandse Norm Gezond Bewegen
(NNGB), fi tnorm en Combinorm Gezond Bewegen (CNGB), is er juist
bij de mensen met een langdurige aandoening nog aanzienlijke
beweegwinst te boeken. Slechts 47,1 procent van de chronisch
zieken voldoet aan de NNGB en slechts 18,4 procent voldoet aan de
fi tnorm (tegenover respectievelijk 50,7 procent en 23,9 procent van
alle Nederlanders). 94
De Nederlandse Hartstichting noemt naast leeftijd en geslacht
diverse andere factoren die samenhangen met onvoldoende lichamelijke
activiteit, waaronder een negatieve houding, geringe kennis
over de risico’s van inactiviteit, lage sociaaleconomische status,
allochtone afkomst en diverse ongunstig sociale en fysieke omgevingsfactoren.
Bij personen die niet voldoende bewegen, scoort
‘geen tijd’ (39 procent) veruit het hoogst als meeste genoemde
reden om niet te bewegen, gevolgd door ‘geen zin’ (20 procent). 92
Specifi ek ten aanzien van het hartrevalidatieprogramma, kunnen
verschillende factoren worden onderscheiden, die bepalend zijn
voor therapie(on)trouw. Barrières hebben betrekking op de patiënt,
de aanbieder van de revalidatie, de gezondheidszorg en/of sociale
factoren. 26,95 Patiënten voeren een breed scala aan redenen aan
voor een verminderde participatie aan hartrevalidatie, waaronder
nevenpathologie, persisterende klachten en symptomen van de
hartaandoening en gebrek aan motivatie, met name bij vrouwen
en rokers. 27,28,90,96 Ook Beswick et al. geven aan dat met name
vrouwen, maar ook ouderen en patiënten uit een lage sociaaleconomische
klasse of etnische minderheden moeite hebben om
trouw het hartrevalidatieprogramma te volgen. 97
Bij vrouwen blijken er ook nog andere aspecten een rol te spelen
ten aanzien van bewegen en therapietrouw in de hartrevalidatie.
Hierin kan een onderscheid worden gemaakt in omgevingsfactoren,
fysieke en patiëntgebonden factoren. 98 Vrouwen tonen na
hun eerste cardiale incident meer stress en minder zelfvertrouwen
en self-effi cacy, wat een barrière kan vormen voor fysieke activiteiten.
99 Bij jongere vrouwen met een coronaire hartziekte komt
bovendien een slechter psychosociaal profi el naar voren in de zin
van meer depressieve symptomen (64 procent) ten opzichte van
oudere vrouwen (37 procent). 51,100 Ook hogere leeftijd, een lager
activiteitenniveau ten opzichte van mannelijke hartpatiënten en
comorbiditeit, zoals osteoporose en urine-incontinentie, kunnen
voor vrouwen drempels zijn voor lichamelijk activiteit. 99
Verschillende artikelen geven mogelijke oplossingen voor een
betere therapietrouw, een kleinere drop-out binnen de hartrevalidatie
en aanbevelingen voor verder onderzoek. 95-97,101,102
Chronische aandoeningen en bewegen
Gegevens over lichamelijke (in)activiteit bij chronisch zieken
laten zien dat oudere hart- en vaatpatiënten een belangrijke
risicogroep vormen. Comorbiditeit en een groter risico op
beperkingen bemoeilijken een actieve leefstijl bij de oudere
patiënt. Ditzelfde geldt voor vrouwelijke hartpatiënten die
naast een lager activiteitenniveau vaak ook een slechtere
psychosociale status hebben (stress, weinig zelfvertrouwen
enzovoort).
Verschillende lichamelijke en psychosociale factoren spelen een
rol bij het in stand houden van het inactieve beweeggedrag.
III.II Effecten van bewegen bij mensen met hartziekten
Het stimuleren van voldoende bewegen is een relatief goedkope
interventie om de volksgezondheid te bevorderen. Juist bij mensen
met hart- en vaatziekten is veel gezondheidswinst te behalen.
13 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Lichamelijke activiteit heeft zowel een directe positieve invloed
op hart- en vaatziekten als een indirecte invloed (via leefstijl- en
risicofactoren). Actieve mensen, die gemiddeld meer dan een
half uur per dag matig of zwaar lichamelijk actief zijn, hebben
een gezondere leefstijl en lopen minder gezondheidsrisico’s dan
inactieve mensen. Zo blijkt dat ‘niet-actieven’ een bijna tweemaal
zo groot risico hebben op sterven aan een coronaire hartziekte
dan ‘zeer-actieven’. Niet alleen het risico op hart- en vaatziekten
wordt verlaagd door regelmatig lichamelijke activiteit, ook heeft
bewegen een positief effect op het beloop van verschillende chronische
ziekten. 92
Voor patiënten met coronaire hartziekten geldt dat er bij regelmatig
bewegen sprake is van:
verbetering van het inspanningsvermogen (inspanningscapaciteit
en functionele capaciteit);
toename van een lichamelijk actieve leefstijl;
vermindering van de symptomen van zuurstofgebrek van de
hartspier (angina pectoris);
verbetering van de bloeddruk en het vetspectrum in het bloed
(totale cholesterol, serum triglyceriden, LDL- en HDL-cholesterol);
verbetering van het psychisch welbevinden;
verbetering van de kwaliteit van leven, sociaal functioneren;
vermindering van het risico op morbiditeit vanwege hart- en
vaatziekten (zoals recidief hartinfarct);
vermindering van het risico op mortaliteit. 74,80-82
Middels het stimuleren van lichamelijke activiteit, is de hartrevalidatie
een belangrijk middel voor secundaire preventie, zo is uit
vele onderzoeken reeds gebleken. 37,103,104 Het risico op een nieuw
myocardinfarct en zelfs de sterftekans neemt af als patiënten met
coronaire hartziekten deelnemen aan een revalidatieprogramma. 37
De AHA stelt in haar ‘scientifi c statement’ ten aanzien van fysieke
activiteiten dat het onderhouden van fysieke fi theid door middel
van regelmatig bewegen kan helpen bij het voorkomen van cardiale
incidenten zoals een infarct of acute hartdood. Een dergelijke
cardiale complicatie overkomt vaak mensen die niet gewend zijn
om fysieke arbeid te leveren en die gaan deelnemen aan bewegingsvormen
waarvoor extreme inspanningen zijn vereist. 105 Ook
de studie van Walther et al. maakt duidelijk dat regelmatig fysiek
trainen een beschermend effect heeft op cardiovasculaire incidenten,
zelfs een groter effect dan een PCI-behandeling met stentplaatsing.
106 Patiënten met een stabiele coronaire hartaandoening
hadden na een fysiek oefenprogramma van 2 jaar een ‘event-free
survival rate’ van 78 procent in vergelijking met 62 procent bij
patiënten die een PCI ondergingen. 106 Dit bevestigde het positieve
beeld van het eerder uitgevoerde onderzoek van Hambrecht et al.,
waarin de event-free survival hoger was bij patiënten met stabiele
coronairsclerose na een fysieke trainingsperiode (88 procent) in
vergelijking met patiënten die standaard PCI met stentplaatsing
hadden gekregen (70 procent). 107
Een van de positieve effecten van regelmatig bewegen is een
verbetering in kwaliteit van leven. Kwaliteit van leven is de laatste
jaren veelal gebruikt als uitkomstmaat in onderzoeken (en reviews)
naar het effect van hartrevalidatie. 24,37,65,108-112 Kwaliteit van leven
is in deze studies gemeten met behulp van de ‘Leiden Quality of
Life questionnaire’, de ‘RAND-36 (quality of life) questionnaire’,
de standaard ‘Medical Outcomes Study Short Form-36’ (SF-36),
de ‘Utility-Based Quality of life-Heart questionnaire’ (UBQ-H) of
de ‘MacNew’. Onder andere fysiek, emotioneel en sociaal functioneren
kan met deze meetinstrumenten worden bepaald. In
alle studies was een toename zichtbaar in de kwaliteit van leven
van de onderzochte groepen hartpatiënten, 24 waarbij het niet
uitmaakte of het revalidatieprogramma al dan niet werd aangevuld
met ‘psycho-educatie’ en ontspanningstherapie. 111
Opvallend is dat vrouwen na een CABG een hogere fysieke kwaliteit
van leven aangaven wanneer ze een gecombineerd revalidatieprogramma
hadden gevolgd van aerobe training en krachttraining, ten
opzichte van een controlegroep met enkel aerobe training. 112
Als gevolg van regelmatige lichamelijke activiteit met een voldoende
intensiteit zullen er na verloop van tijd fysiologische
aanpassingen optreden, de trainingseffecten. Bij patiënten met
atherosclerose wordt ten aanzien van de trainingseffecten een
onderscheid gemaakt tussen centrale en perifere aanpassingen.
Centrale aanpassingen zijn de veranderingen die zich voordoen
op het gebied van hart en longen. Perifere aanpassingen zijn de
veranderingen die lokaal in de spieren optreden. Bij patiënten met
coronaire aandoeningen die klinisch stabiel zijn, leidt training tot
een toename van de kracht en het uithoudingsvermogen. 80,81,113-117
Vaak wordt bij de trainingseffecten verwezen naar onderzoek
dat bij sporters is uitgevoerd. Deze informatie is ook bruikbaar
voor patiënten die met een minder hoge intensiteit oefenen. De
aard van de fysiologische aanpassingsmechanismen is voor een
topsporter en voor een deelnemer aan een beweegprogramma
identiek. 74
III.III Centrale trainingseffecten
De centrale aanpassingen in het lichaam als gevolg van fysieke
training worden hieronder verduidelijkt.
III.III.I Verlaagde hartfrequentie
Bij sporters is de hartfrequentie zowel in rust als tijdens submaximale
inspanning lager dan bij ongetrainde personen. Ook
bij hartpatiënten is in meerdere studies een verlaging van de
hartfrequentie bij submaximale belasting gevonden. Omdat ook
de bovendruk van de bloeddruk tijdens submaximale belasting
lager is, zal de zuurstofbehoefte van de hartspier bij een bepaalde
submaximale belasting minder zijn als gevolg van de revalidatie.
Door de verlaagde zuurstofbehoefte van de hartspier zal er minder
snel zuurstofgebrek optreden. 118
Het effect van fysieke training op de hartfrequentie vertaalt zich
in een sneller herstel van de hartfrequentie na inspanning (‘heart
rate recovery’) en een lagere hartfrequentie in rust. Deze positieve
effecten zijn aangetoond in studies bij patiënten die hartrevalidatie
volgden in verband met een coronaire hartziekte (waaronder
status na CABG). 119-122 Het continueren van de fysieke training na
voltooiing van de hartrevalidatie liet een verdere verbetering zien
in ‘heart rate recovery’ (en VO 2max ) bij patiënten na een AMI. 123
Naast de effecten van training wordt de hoogte van de hartfrequentie
bij veel hartpatiënten sterk beïnvloed door medicatie.
Een andere factor die positief beïnvloed wordt door fysieke training
is de ‘heart rate variability’ (hartritmevariatie, HRV), die door
het autonome zenuwstelsel wordt gereguleerd. De HRV is een maat
voor de steeds veranderende tijdsintervallen tussen opeenvolgende
hartslagen. Bij gezonde mensen varieert de frequentie van
de hartslag al naar gelang de behoefte van het lichaam; bij een
zware inspanning klopt het hart sneller dan in rust. Bij patiënten
na een PTCA blijkt de HRV verhoogd te zijn na 8 weken training,
14 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
wat duidt op een verbetering van de parasympathische modulatie
van het hart. 124 De HRV kan van prognostische waarde zijn voor risicostratifi
catie bij cardiale patiënten, aangezien een verminderde
HRV gerelateerd is aan een vergrote kans op cardiale incidenten en
cardiovasculaire mortaliteit. 124,125
III.III.II Toename van het slagvolume van het hart
Duuratleten hebben een groot slagvolume van het hart. Bij hen is
sprake van een toename van het volume van de linkerhartkamer
en de hoeveelheid bloed die in een hartslag wordt uitgepompt.
Ook de spierkracht van de hartspier kan vergroot zijn. Dit hangt samen
met de toename van de concentratie van bepaalde enzymen
en zouten in het bloed.
Sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw wordt
in de literatuur beschreven dat als gevolg van hartrevalidatie het
slagvolume van het hart kan toenemen. Door sommige onderzoekers
wordt beweerd dat deze effecten pas optreden wanneer de
belastingsintensiteit hoog is (> 85 procent VO 2max ). Uiteraard is een
dergelijke hoge belastingsintensiteit niet voor alle hartpatiënten
geschikt.
Tijdens fysieke training van coronaire hartpatiënten is in een
Canadees onderzoek een signifi cante toename in bloedvoorziening
van het ischemische myocard aangetoond, wat een ander
verklaringsmechanisme kan zijn voor de positieve effecten van
fysieke inspanning bij deze groep hartpatiënten. 126 Dat de perfusie
kan toenemen in ischemische delen van de hartspier is al eerder
bevestigd in een Duits onderzoek, waarbij het effect van een jaar
training is vergeleken met PTCA-behandeling bij een coronairstenose;
de fysieke training had signifi cant meer effect op de
myocarddoorbloeding dan het dotteren. 127 Motohiro et al. vonden
een afname in de vaatweerstand (en een groter slagvolume) ten
gevolge van fysieke training. 128
Naast bovengenoemde effecten van fysieke training wordt door
krachttraining de perifere bloedstroom positief beïnvloed en de
perifere vaatweerstand verminderd. De endotheelfunctie van
bloedvaten kan duidelijk verbeteren na gecombineerde kracht- en
aerobe training. 129 Ook Lee et al. toonden in hun BRUM-studie een
positief effect aan van het hartrevalidatieprogramma op endotheelfunctie
bij patiënten met een coronaire hartaandoening. 25
III.III.III Toename van het hartminuutvolume tijdens maximale
inspanning
De grootte van de toename van het hartminuutvolume is bij gezonde
personen vergelijkbaar met de toename van de VO 2max . Het
hartminuutvolume neemt toe door het toegenomen slagvolume,
terwijl de maximale hartfrequentie als gevolg van training niet
verandert.
Na een hartinfarct zal het maximale hartminuutvolume, door
een daling van het slagvolume, aanzienlijk kunnen afnemen. De
afname van het slagvolume na een hartinfarct is sterk afhankelijk
van de grootte (en de plaats) van het infarct. De toename van het
hartminuutvolume die bij hartpatiënten optreedt door training is
evenredig met de toename van het slagvolume.
Ook het ‘heart Rate-blood Pressure Product’ (RPP; maximale
systolische bloeddruk x maximale hartslag), een indicatie voor het
zuurstofverbruik van de hartspier, kan door een hartrevalidatieprogramma
gunstig worden beïnvloed, zowel in rust als tijdens
inspanning. 130
III.III.IV Toename van het bloedvolume en hemoglobinegehalte
Als gevolg van training zijn zowel toenamen gevonden van bloedvolume
(circa 25 procent) als van het hemoglobinegehalte (20 tot
25 procent). Door specifi eke trainingsprikkels is het mogelijk de
zuurstofbindingscapaciteit van het bloed te vergroten. In de sport
gebruikt men hiervoor regelmatig hoogtetrainingen. Dit is een
duidelijk voorbeeld van een situatie waarin men probeert om zeer
selectief een van de schakels van de zuurstoftransportketen te
verbeteren. Uiteraard is een dergelijke training voor hartpatiënten,
vooral voor hartpatiënten met chronisch hartfalen, niet aan
te bevelen. 74 Hoewel in theorie de hoogtetraining met behulp van
diverse apparaten een positief effect op het lichamelijk prestatievermogen
kan hebben, is dit nog niet in wetenschappelijk onderzoek
met sporters aangetoond. De traditionele hoogtetraining in
de sportpraktijk, dat wil zeggen trainen en leven op hoogte, heeft
volgens Takken geen effect op de prestatie op zeeniveau. 131 Op
hoogte maakt het zuurstoftekort intensieve training onmogelijk en
bovendien is hoogteziekte nooit uit te sluiten. De meest effectieve
manier om je prestatievermogen te verbeteren is hoog leven (2500
meter) en laag trainen (ongeveer 1000 meter), aldus Takken. 131
III.III.V Toename van het arterio-veneuze O 2 -verschil
Als gevolg van hartrevalidatie wordt een stijging van het arterioveneuze
O 2 -verschil gevonden, wat duidt op een grotere extractie
van zuurstof door het actieve spierweefsel. Deze vergroting van het
aanbod van zuurstof hangt nauw samen met de vergroting van de
aerobe capaciteit die als gevolg van de fysieke training optreedt. 74
In het onderzoek van Motohiro et al. werd echter geen verandering
van het arterioveneuze O 2 -verschil gevonden bij piekbelasting als
cardiovasculaire adaptatie door een fysiek trainingsprogramma. 128
III.III.VI Bloeddrukdaling
Bij patiënten met een normale bloeddruk leidt training niet tot
verandering van de bloeddruk. Bij patiënten met hoge bloeddruk
leidt training tot een daling van de bloeddruk. Deze daling treedt
zowel op in rust als tijdens submaximale belasting. 118 De grootte
van de bloeddrukdaling is echter beperkt, gemiddeld 10 mmHg bovendruk
en 5 tot 10 mmHg onderdruk. Bij patiënten met een licht
verhoogde bloeddruk kan training dus tot een normalisatie van de
bloeddruk leiden. Bij patiënten met een ernstige bloeddrukstijging
zijn, behalve training, aanvullende maatregelen noodzakelijk,
zoals medicamenteuze therapie. De daling van de bovendruk ten
gevolge van hartrevalidatie leidt tot een lagere zuurstofbehoefte
van de hartspier, waardoor de klachten ten gevolge van zuurstofgebrek
van de hartspier zullen afnemen. 118
Het is nog niet duidelijk hoe de bloeddrukdaling exact tot stand
komt. Wel blijkt uit een meta-analyse van RCT’s naar aerobe
duurtraining dat een afname van de vaatweerstand, waarbij het
sympathische zenuwstelsel en het renineangiotensinesysteem een
rol spelen, verantwoordelijk is voor de bloeddrukdaling in rust.
Ook in deze studie is de bloeddrukdaling bij patiënten met hypertensie
meer uitgesproken dan bij de personen met een normale
bloeddruk. 132;133 Het effect van krachttraining op de bloeddruk
is minder goed onderzocht. De bloeddruk kan bij krachttraining
forser toenemen dan bij aerobe training, waarmee rekening dient
te worden gehouden bij patiënten met een niet goed behandelde
hypertensie. 82 Echter, meer recente studies tonen aan dat bij
dynamische trainingen van de spierkracht ook een bloeddruk-
15 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
daling kan optreden. 129,134 Zowel bij een normale bloeddruk als
bij hypertensie werd een lichte daling van de systolische en de
diastolische bloeddruk in rust waargenomen na een trainingssessie
met krachttraining. 129
Met deze onderzoeksresultaten wordt het klassieke dogma verworpen
dat krachttraining de rustbloeddruk zou verhogen. Training op
een loopband zou zelfs meer van het hart vragen dan krachttraining,
vooral als het gaat om circuittraining met korte rustintervallen,
lage gewichten en veel herhalingen, aldus Adams et al. 116 Toch
is nog voorzichtigheid geboden bij patiënten met hypertensie en
wordt geadviseerd krachtraining te combineren met duurtraining,
totdat verder onderzoek op dit gebied is verricht. 115
III.III.VII Toename van de VO 2max
Bij top-duuratleten is de zuurstofopname soms wel twee keer zo
hoog als de zuurstofopname bij ongetrainde personen. Dit grote
verschil is echter niet geheel het gevolg van training. Als gevolg
van duurtraining is normaal gesproken een toename van maximaal
30 procent te bereiken. Het gevolg hiervan is dat tijdens een
duurinspanning een grotere hoeveelheid energie vrijgemaakt kan
worden, wat dus de mogelijkheden schept voor een hogere loopsnelheid.
Uiteraard zijn er echter nog vele andere factoren die van
invloed zijn op het bereiken van een goede prestatie. De hoogte
die de maximale zuurstofopname kan bereiken, blijkt voor een
groot deel erfelijk bepaald.
Bij hartpatiënten leidt een goed gedoseerd revalidatieprogramma
eveneens tot een toename van de maximale zuurstofopname.
118,120,123,135-137 Na revalidatieprogramma’s van 3 tot 6 maanden
is een toename gevonden van de maximale zuurstofopname van 11
tot 56 procent na een hartinfarct en van 14 tot 66 procent na een
bypassoperatie. 135 In de studie van Hambrecht et al. is bij patiënten
met stabiele coronaire aandoeningen 16 procent toename van
de VO 2max bereikt na dagelijkse fi etstraining gedurende een jaar.
Dit effect van fysieke training, evenals de verminderde kans op
een cardiaal incident, is niet gevonden bij de interventiegroep met
standaard PCI-behandeling en stentplaatsing. 107
Het effect van fysieke training is vaak groter bij patiënten die voorafgaand
aan de training langdurig inactief zijn geweest (wet van
de verminderde meeropbrengst). 118 Ook blijkt de intensiteit van
de aangeboden training bepalend te zijn voor de toename van de
VO 2max . In een Engels onderzoek liet een trainingsgroep (van aanvankelijk
inactieve mannen) die met een hoge intensiteit trainden,
een grotere toename in maximale zuurstofopname zien dan een
vergelijkbare groep die op een middelmatig niveau trainde. 21 Het
belang van de postrevalidatiefase voor infarctpatiënten wordt benadrukt
in het onderzoek van Giallauria et al., waarin de reeds in
fase 2 verbeterde VO 2max verder toenam door het continueren van
de fysieke training. 136
III.III.VIII Toename van de anaerobe drempel
Als gevolg van gerichte training blijkt het mogelijk om het niveau
van inspanning te verhogen waarbij de lactaatconcentratie in
het bloed gaat stijgen. De trainingsmethoden die daarbij worden
gebruikt, zijn oorspronkelijk afkomstig uit de sport, maar worden
in de hartrevalidatie in toenemende mate toegepast. 135
Uit onderzoek is gebleken dat de verhoging van de inspanning
vooral berust op een verbeterde afvoer en afbraak van het geproduceerde
lactaat. Gebleken is dat het transport van lactaat over de
celmembraan actief gebeurt door specifi eke eiwitten. Het transport
van lactaat vanuit de spiercellen verbetert door een toename van
het aantal transporteiwitten. Daarnaast is er een toename van de
oxidatie van het geproduceerde lactaat in hart, lever en skeletspieren.
74
III.III.IX Toename van het maximale ademminuutvolume
Topsporters hebben een groter ademteugvolume en een hogere
ademfrequentie. De ademhaling wordt (bij gezonde personen
onder normale omstandigheden) eigenlijk nooit als een prestatiebeperkende
factor beschouwd. Ditzelfde geldt voor hartpatiënten
bij wie geen pulmonale complicaties door hartfalen optreden.
Concreet betekent dit dat men bij hartpatiënten zonder pulmonale
complicaties (vrijwel) geen verbetering van de fysieke belastbaarheid
hoeft te verwachten als gevolg van trainingseffecten op het
gebied van de ademhaling. 74
III.III.X Toename van de effectiviteit van de ademhaling
Met een toename van de effectiviteit van de ademhaling wordt
bedoeld dat er minder in- en uitademingen nodig zijn om een
bepaalde zuurstofopname te bereiken. Met andere woorden: het
quotiënt van ademminuutvolume en zuurstofopname is kleiner bij
getrainde personen. Dit heeft bij een hoog ademminuutvolume
tot gevolg dat er minder zuurstof door de ademhalingsspieren
gebruikt wordt en er dus meer zuurstof beschikbaar is voor de
overige spieren. Naast een effectievere ademhaling is er ook winst
op het fysieke prestatievermogen te behalen. 138
III.III.XI Toename van longvolumina en -capaciteiten
Behalve het ademteugvolume nemen longvolume en -capaciteit
in rust toe. Dit is het gevolg van een effi ciënter gebruik van de
bestaande longfunctie. Waarschijnlijk is er echter nauwelijks een
verband tussen de verbetering van het prestatievermogen en de
toename van longvolume en -capaciteit (bij patiënten zonder
longpathologie). 74
Bij sporters blijkt de diffusiecapaciteit in rust en tijdens inspanning
groter te zijn, waarschijnlijk het gevolg van een vergroting van het
longvolume en niet van een beter verlopende diffusie. 74
III.IV Perifere trainingseffecten
In het algemeen kan worden gesteld dat krachttraining leidt tot
een toename van de spierkracht. Deze toename van de spierkracht
wordt veroorzaakt door coördinatieverbetering en hypertrofi e.
III.IV.I Coördinatieverbetering
Coördinatieverbetering treedt al na een korte periode van krachttraining
op, in sommige gevallen al bij de eerste training. Het gaat
om een verbetering van zowel de inter- als de intramusculaire
coördinatie. Intermusculaire coördinatie is de afstemming van
de spierfunctie tussen verschillende spieren. Deze verbetert door
een afname van co-contracties en een verbeterde afstemming
van agonisten op de gevraagde functie (de techniek verbetert).
Intramusculaire coördinatie is de activatie van motorunits binnen
een spier(groep). Deze kan verbeteren door een optimalisatie van
de synchronisatie van motorunitactiviteit en een toename van de
activatie van motorunits (de vuurfrequentie en het aantal geactiveerde
motorunits nemen toe). 74
16 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
III.IV.II Hypertrofie
Hypertrofi e is een toename van de diameter van de individuele
spiervezels, die wordt toegeschreven aan een toename van het
aantal en de doorsnede van de myofi brillen, voornamelijk door
een toename van de contractiele eiwitten. Daarnaast treedt er een
toename op van de hoeveelheid en de sterkte van het bindweefsel.
De hypertrofi e is het sterkst in de snelle spiervezels (type-IIvezels).
Er is onderzoek gedaan naar de aard van de prikkel die tot hypertrofi
e leidt. De prikkel blijkt niet hormonaal te zijn. Een krachttrainingsprikkel
leidt immers tot een zeer lokaal trainingseffect; men
kan als gevolg van krachttraining alleen hypertrofi e vinden in de
spiervezels die men belast. Indien de prikkel hormonaal zou zijn,
zou er niet uitsluitend een lokaal trainingseffect optreden. Wel zijn
anabole (weefsel opbouwende) hormonen, in voldoende concentratie,
nodig om hypertrofi e te laten optreden. Deze vormen een
noodzakelijke randvoorwaarde voor het optreden van hypertrofi e,
maar zijn niet de oorzaak van hypertrofi e.
De trainingsprikkel blijkt ook niet metabool te zijn. Het is niet
mogelijk langs chemische weg door toediening van bepaalde
chemische stoffen (zoals afvalstoffen, aminozuren) hypertrofi e te
bewerkstelligen. Er is altijd een mechanische prikkel nodig. Deze
mechanische prikkel blijkt de factor te zijn die de spiercellen aanzet
tot het aanmaken van extra contractiele eiwitten.
Door krachttraining treden de volgende lokale (perifere) fysiologische
veranderingen op in de skeletspieren:
toename van de hoeveelheid en de grootte van de mitochondriën;
toename van het aantal doorbloede capillairen;
toename van de hoeveelheid spierglycogeen;
toename van de botdichtheid, het mineralengehalte van de
botten;
toename van de concentratie van spierenzymen, zowel van de
enzymen die zijn betrokken bij de anaerobe glycolyse als de
enzymen die zijn betrokken bij de aerobe energieleverantie;
toename van de hoeveelheid energierijke fosfaten (ATP, CP). 118
Waarin verschillen patiënten met hartziekten van anderen?
Mensen met hartziekten verschillen op een aantal gebieden van
‘gezonde’ personen. Deze verschillen hangen samen met:
de aard en de ernst van de hartaandoening;
de belastbaarheid van de patiënten;
de trainbaarheid, dit is de mate waarin iemand in staat is zijn
belastbaarheid af te stemmen op de belasting waaraan hij
onderhevig is; voor een goede trainbaarheid is, naast de fysieke
gesteldheid, ook de mentale gesteldheid van een patiënt
van belang: bij hartpatiënten kan bijvoorbeeld angst een rol
spelen, die een belemmering kan vormen voor een adequate
afstemming van belastbaarheid en belasting;
risicofactoren, zoals bewegingsarmoede, roken en overgewicht
(CBO-Richtlijn Obesitas 41 );
comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, astma/COPD, claudicatio
intermittens, hoge bloeddruk;
medicijnen die de belastbaarheid en de fysiologische veranderingen
tijdens inspanning beïnvloeden, denk aan een
verminderde toename van de hartfrequentie bij het gebruik
van β-blokkers;
psychosociale factoren.
Voldoende lichamelijke activiteit kan direct of indirect zorgen voor
behoud van gezondheid, een gunstiger beloop van ziekten en
minder kans op overlijden. Maar lichamelijke activiteit kent ook risico’s,
zoals blessures en plotselinge dood bij sport. Bij het trainen
van hartpatiënten dient de fysiotherapeut continu alert te zijn op
tekenen van (cardiale) overbelasting, zoals overmatige vermoeidheid
en kortademigheid, AP-klachten of hartritmestoornissen
(paragraaf V.VIII.II).
Van een andere orde is acute hartdood tijdens sportbeoefening,
die momenteel zeer in de belangstelling staat. Het aantal plotse
doden in Nederland wordt geschat op 150 tot 200 per jaar, ongeacht
leeftijd. Bij de jonge (35 jaar) vaker sprake is van atherosclerotisch
coronairlijden. Op oudere leeftijd kan intensieve sportbelasting
leiden tot ischemie van de hartspier en daardoor eventueel tot
een hartinfarct. Zowel nationaal, bij monde van de werkgroep
‘Cardiologie en Sport’ van de NVVC, als internationaal wordt gepleit
voor een preventieve cardiale screening van sporters met een hoog
risico op acute hartdood (door familiaire belasting of bekende
aritmieën). 139,140 Het is verstandig om directe familieleden van het
plotseling overleden slachtoffer cardiaal te onderzoeken. Door deze
manier van werken kan in 40 procent van de families dan alsnog
een diagnose worden gesteld en kunnen eventuele nieuwe incidenten
worden voorkomen. 141
Effecten van lichamelijke activiteit
Lichamelijke activiteit heeft een positief effect op hart- en
vaatziekten in de vorm van primaire en secundaire preventie.
Vele gezondheidsaspecten, zowel lichamelijke als psychische,
worden positief beïnvloed door fysieke inspanning. Door
regelmatig te bewegen, valt veel gezondheidswinst te behalen,
namelijk:
verbetering van het inspanningsvermogen;
toename van een lichamelijk actieve leefstijl;
vermindering van angina pectoris;
verbetering van de bloeddruk en het vetspectrum in het
bloed;
verbetering van het psychisch welbevinden;
verbetering van de kwaliteit van leven en het sociaal functioneren;
vermindering van het risico op morbiditeit ten gevolge van
hart- en vaatziekten;
vermindering van het risico op mortaliteit;
fysiologische trainingseffecten.
Fysiologische trainingseffecten zijn onder te verdelen in centrale
en perifere trainingseffecten.
Centrale trainingseffecten:
verlaagde hartfrequentie;
toegenomen slagvolume van het hart;
toename van het hartminuutvolume tijdens maximale
inspanning;
toename van het bloedvolume en hemoglobinegehalte;
toename van het arterio-veneuze-O 2 -verschil;
bloeddrukdaling;
toename van de VO 2max ;
17 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
toename van de anaerobe drempel;
toename van het maximale ademminuutvolume;
toename van de effectiviteit van de ademhaling;
vergrote longvolumina en -capaciteiten.
Perifere trainingseffecten:
coördinatieverbetering;
hypertrofi e van spierweefsel.
IV Het beweegprogramma in de zorgketen
IV.I Het belang van preventie
Regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de algemene
gezondheidstoestand. Lichaamsbeweging verlaagt het risico op
hart- en vaatziekten, osteoporose, diabetes mellitus type 2, dikkedarmkanker,
angst en depressie. 142-145 Lichamelijke activiteit
heeft een directe en een indirecte invloed op het risico op hart- en
vaatziekten; beweging kan een gunstig effect hebben op bloeddruk,
lichaamsgewicht, het profi el van vetten in het bloed en
rookgedrag. 144,146,147
Ondanks een stijging van het percentage Nederlanders dat aan de
CNGB voldoet, is iets meer dan een derde van de Nederlandse bevolking
(37 procent) nog steeds onvoldoende lichamelijk actief. 94 Er
wordt geschat dat in Nederland jaarlijks 8400 mensen sterven als
gevolg van inactiviteit. Daarnaast hebben mensen veel zorg nodig
vanwege ongezond gedrag, hoge bloeddruk en overgewicht. 41 De
medische kosten hiervoor liggen tussen de 5 en 9 procent van de
totale uitgaven van de gezondheidszorg. Dit komt overeen met
2,8 à 5,1 miljard euro per jaar. 148 Het activeren van patiënten die
onvoldoende lichamelijk actief zijn, kan daarom een belangrijke
bijdrage leveren aan de volksgezondheid.
Hoewel bestrijding van inactiviteit op korte tot middellange termijn
veel gezondheidswinst kan opleveren en leidt tot besparingen
in de zorgkosten, zullen op lange termijn de zorgkosten mogelijk
hoger uitvallen. De medische kosten in gewonnen kwaliteitslevensjaren
zouden namelijk op langere termijn hoger kunnen zijn
dan de besparingen op ziekten in ‘normale’ levensjaren. 149
Desalniettemin heeft de overheid inactiviteitsbestrijding als een
van haar speerpunten gedefi nieerd. In de kabinetsnota ‘Tijd voor
sport. Bewegen, meedoen, presteren’ wordt gesteld dat vóór 2010
65 procent van de volwassen bevolking de CNGB zou moeten halen.
148 Op basis van het trendrapport van Hildebrandt en Ooijendijk
lijkt het erop dat gemiddeld gezien deze normen in 2005 al bijna
werden behaald. 94 Nederlanders lijken dus meer te zijn gaan
bewegen.
Echter, er zijn duidelijke verschillen in de diverse subgroepen en
leeftijdscategorieën, waarbij met name ouderen juist minder zijn
gaan bewegen. Tevens zegt bijna een vijfde van de Nederlandse
bevolking die aangeeft onvoldoende te bewegen, daar lichamelijk
niet toe in staat te zijn. 94
Ervan uitgaande dat zelfs de meeste chronisch zieken en personen
op hoge leeftijd tot matig intensief bewegen in staat moeten
worden geacht, ligt hier een uitdaging voor beroepsbeoefenaren
in de gezondheidszorg. De doelstelling is alleen te behalen als alle
deskundigheid op het gebied van bewegen op alle fronten wordt
ingezet. Enerzijds ontbreekt het bij de Nederlandse bevolking aan
kennis over wat zij moeten doen aan lichaamsbeweging om de
gezondheid te bevorderen. Anderzijds kan bewegingsstimulering
alleen tot een resultaat leiden als de intentie om in beweging te
komen, wordt omgezet in concreet (beweeg)gedrag. De fysiotherapeut
kan hierin een sleutelrol spelen. Het beïnvloeden van
beweeggedrag en de deskundigheid op het gebied van het bewegingsapparaat
behoort immers bij uitstek tot zijn domein.
IV.II De rol van de fysiotherapeut
Het is belangrijk zich te realiseren dat een ongezonde leefstijl een
evidente factor is bij het ontstaan van hartziekten. Dat betekent
dat het structureel veranderen van gedrag bij deze groep extra
aandacht vraagt. Zoals eerder beschreven, heeft hartrevalidatie
(fase 2) een positief effect op deelname aan bewegingsactiviteiten
na afl oop van de revalidatie. Dit effect is kortdurend aanwezig. De
aanbeveling is een langere periode te revalideren, dus ook in
fase 3, met het oog op behoud van het veranderde beweeggedrag
en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Niet iedereen
heeft de derde fase nodig. Een deel van de mensen slaagt er zelfstandig
in om de actieve leefstijl te onderhouden.
De komende jaren zal preventief bewegen een belangrijke rol gaan
spelen in de gezondheidszorg. Op dit moment ontwikkelen de
huisartsenorganisaties Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) een ‘preventieconsult’
in samenwerking met drie fondsen (Hartstichting, Nierstichting en
Diabetesfonds). Het expliciteren van het zorgaanbod met het preventieconsult
moet de huisarts handvatten bieden bij vragen over
preventie ten aanzien van aandoeningen als hart- en vaatziekten,
diabetes mellitus en kanker. De eerste module ‘Cardiometabool
risico’ werd na een pilot en een evaluatie in 2008, landelijk ingevoerd.
Met het preventieconsult en de in 2007 verschenen nieuwe
NHG-Standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ 2 kan de huisartsenzorg
haar bijdrage op het terrein van preventie van hart- en
vaatziekten optimaliseren.
Naast de huisarts zijn op het terrein van de preventie van hart-
en vaatziekten meerdere disciplines actief. Echter, de zorgverleners
binnen deze disciplines hebben over het algemeen niet
genoeg kennis van zaken om voor een individuele hartpatiënt
een concreet beweegplan op te stellen. Een dergelijk beweegplan
dient namelijk te worden afgestemd op fysieke beperkingen én
mogelijkheden van de patiënt. De fysiotherapeut onderscheidt
zich doordat hij gespecialiseerd is in het begeleiden van mensen
met een verminderde belastbaarheid van het bewegingsapparaat,
chronisch zieken en ouderen.
De kracht van een fysiotherapeut ligt vooral in het opstellen en
deskundig begeleiden van een programma dat is gericht op het
structureel veranderen van het beweeggedrag van mensen. Ten
behoeve van het deskundig begeleiden van patiënten met coronaire
hartziekten is het noodzakelijk over aanvullende competenties
te beschikken.
Afhankelijk van de specifi eke setting ligt het in de bedoeling dat
de fysiotherapeut een coördinerende rol op zich neemt. De fysiotherapeut
stelt vast welke doelstellingen patiënten hebben in het
kader van bewegen. Bij stabiele hartpatiënten die doorstromen
vanuit de poliklinische hartrevalidatie (fase 2) wordt vastgesteld
of de eerder benoemde doelstellingen nog gelden in fase 3. Door
middel van enkele follow-upmomenten kan de fysiotherapeut
dreigende uitval trachten te voorkomen of tijdig signaleren.
De AHA geeft goede aanbevelingen voor de praktijk met het oog op
een verantwoorde manier van bewegen en sportbeoefening door
18 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Directe
Toegankelijkheid
Fysiotherapie
(DTF)
aanpassen
beweegprogramma
indicatie?
Beweegprogramma
opgesteld aan de
hand van
KNGF-beweeginterventie
coronaire
hartziekten
evaluatie
patiënt
met coronaire
hartziekte
1e lijn
huisarts
POH
fysiotherapeut
aanvullend geschoold
(fase 3)
intake
en
advies
adviezen
follow-up
sportfysiotherapeutisch
advies
contraindicatie
individuele
behandeling
bijv. klachten HBA
reguliere
beweegactiviteiten
(individueel/
georganiseerd)
2e lijn
cardioloog
nurse practitioner
fase 1
klinische
fysiotherapie
fase 2
poliklinische
hartrevalidatie
(terug)verwijzing
naar huisarts of
cardioloog
Figuur 1. Model ketenzorg: globaal in- en uitstroommodel voor de revalidatie van patiënten met een coronaire hartaandoening.
POH = praktijkondersteuner huisarts; HBA = houding- en bewegingsapparaat.
19 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
hartpatiënten. Zo wordt gepleit voor een screening met exclusie
van hoogrisicopatiënten voor bepaalde activiteiten, directe
evaluatie bij symptomen, het trainen van de beweegaanbieders
in verband met mogelijke calamiteiten en het ontmoedigen van
participatie aan hoogrisicoactiviteiten. 105
Om de zorg die door de verschillende disciplines aan hartpatiënten
wordt verleend goed op elkaar af te kunnen stemmen, is de samenwerking
tussen de verschillende disciplines die betrokken zijn
bij de (preventieve) zorg aan deze patiënten essentieel. Een goede
samenwerking tussen de huisarts, de cardioloog en aanbieders van
beweegprogramma’s (eerstelijns fysiotherapiepraktijken) en andere
derdefaseactiviteiten (zoals ‘Hart in Beweging’) is de belangrijkste
voorwaarde voor goede ketenzorg voor de doelgroep.
In fi guur 1 staat de ketenzorg rond de patiënt met een coronaire
hartaandoening schematisch weergegeven. Het beweegprogramma
heeft een belangrijke plaats in het zorgcontinuüm. Afhankelijk van
de specifi eke doelstelling volgt een patiënt een bepaalde routing.
Voor het doorverwijzen naar een volgende fase of setting, of het
eventueel (terug)verwijzen naar de cardioloog, huisarts of tweedelijns
instelling zijn criteria opgesteld, de inclusie-, exclusie- en
uitstroomcriteria.
In een intake kan de fysiotherapeut vaststellen welke hartpatienten
in aanmerking komen voor reguliere sport- en bewegingsactiviteiten
of voor een ‘Beweegprogramma Hartziekten’, welke
patiënten aangepaste vormen van bewegen nodig hebben onder
supervisie (bijvoorbeeld in een fi tnesscentrum) en voor welke specifi
eke groep tijdelijk meer fysiotherapeutische begeleiding vereist
is om doorstroom mogelijk te maken. Klachten of beperkingen aan
bijvoorbeeld het houding- en bewegingsapparaat kunnen een
belemmering vormen voor instroom in het beweegprogramma. De
fysiotherapeut kan deze klachten eerst individueel behandelen,
waarna de patiënt alsnog kan participeren in het beweegprogramma.
Het uiteindelijk doel van een dergelijke aanpak is om op de middel-
tot lange termijn hartpatiënten op een dusdanig fi theidsniveau
te brengen dat zij zelfstandig en blessurevrij kunnen blijven
sporten of bewegen. Continuering van het bewegen en sporten
vraagt om een advies op maat waarin specifi ek stilgestaan wordt
bij voorkeuren, mogelijkheden en/of beperkingen die de verschillende
sporten met zich meebrengen. Hiermee wordt expliciet
rekening gehouden bij een zogeheten sportfysiotherapeutisch
advies (SFA), een consult binnen de sportfysiotherapie. Indien het
beweegprogramma niet door een sportfysiotherapeut begeleid
wordt, kan worden overwogen de patiënt te adviseren dit eenmalige
consult aan te vragen. Binnen een SFA zal de sportfysiotherapeut
op basis van zijn specifi eke deskundigheid op het gebied
van blessure- en sportanalyse een nader advies geven over welke
sporten de patiënt naar alle waarschijnlijkheid zonder problemen
en een te groot risico op blessures kan beoefenen.
Bij complexere gezondheidsproblematiek kan de fysiotherapeut
eventueel overleggen met de huisarts of terugverwijzen naar de
tweedelijns gezondheidszorg (cardioloog). Patiënten kunnen via
de huisarts of cardioloog (of een praktijkondersteuner, zoals de
praktijkondersteuning huisarts (POH) of nurse practitioner) worden
aangemeld voor een beweegprogramma. Patiënten die zich na een
periode van zelfstandig sporten of bewegen opnieuw aanmelden
voor een beweegprogramma wordt dringend aangeraden om, in
het kader van de patiëntveiligheid, contact op te nemen met de
tweede lijn voor een consult van de cardioloog en/of tweedelijns
fysiotherapeut. Daarna kan de deelnemer weer instromen in het
beweegprogramma.
Hierna zijn de in- en exclusiecriteria en de uitstroomcriteria van
het ‘Beweegprogramma Hartziekten’ op een rij gezet.
Inclusiecriteria
Door arts/specialist gestelde diagnose coronaire hartaandoening:
stabiele AP-klachten, status na AMI, PCI of CABG.
Eerdere deelname aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma
(fase 2).
Niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fi tnorm, CNGB).
Beschikken over de medische gegevens (van cardioloog, huisarts
of praktijkondersteuner) die nodig zijn voor deelname aan het
beweegprogramma in verband met cardiale voorgeschiedenis en
eventuele comorbiteit.
Beschikken over de vereiste medische gegevens: voorgeschiedenis,
eventuele klachten, bloeddruk en hartritme, medicatiegebruik,
resultaten van medische onderzoeken (paragraaf V.III.II).
Beschikken over de gegevens van een maximale of ‘symptom limited’
inspanningstest (ergometrie), inclusief beoordeling en interpretatie
van een deskundige; bij voorkeur een recente (< 3 maanden)
ergometrietest.
De patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
Exclusiecriteria
Het ontbreken van vereiste medische gegevens en ergometriegegevens.
Cardiovasulaire instabiliteit: instabiele AP-klachtene , decompensatio
cordis of chronisch hartfalen, hartritmestoornissen (zoals
onbehandelbare (supra)ventriculaire ritmestoornissen, tweede- of
derdegraads AV-blok, recent ontstaan atriumfi brilleren), ernstige
klepafwijkingen, aneurysma of dissectie van de aorta, tromboembolitische
processen (longembolie en diepe veneuze trombose).
Tijdelijk verminderde belastbaarheid ten gevolge van koorts, virale
infecties, open wonden, ulcera, cachexie of algehele malaise.
Comorbiditeitf die deelname aan het beweegprogramma onmogelijk
maakt, zoals ernstige hyper- of hypotensie, klachten van het
houding- en bewegingsapparaat, ernstig COPD, ernstige psychische
problemen.
Cognitief disfunctioneren, zoals ernstige cognitieve stoornissen
wat betreft geheugen, aandacht of concentratie (bijvoorbeeld ten
gevolge van CVA of dementie).
Onvoldoende motivatie om beweeggedrag te veranderen.
Uitstroomcriteria
De patiënt heeft de persoonlijke trainingsdoelen bereikt, waaronder
het voldoen aan de beweegnormen (voor zover mogelijk).
De patiënt heeft de persoonlijke trainingsdoelen gedeeltelijk bereikt,
maar de inschatting is dat de patiënt zelfstandig de beweegactiviteiten
kan voortzetten om de doelen op korte termijn alsnog te
bereiken.
De patiënt heeft de persoonlijke trainingsdoelen niet bereikt, en de
inschatting is dat de patiënt het maximaal mogelijke heeft bereikt
(gezien belastbaarheid en comorbiditeit).
De patiënt weet welke vervolgstappen nodig zijn om zelfstandig de
activiteiten te continueren en is op de hoogte van beweegactiviteiten
in de regio.
20 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
De patiënt heeft zelfmanagement en self-effi cacy versterkt, wat zo
veel zelfvertrouwen heeft opgeleverd dat zelfstandig onderhouden
van het veranderde beweeggedrag mogelijk is (individueel of georganiseerd).
Een beweegscore op de vragenlijst ‘Wat is uw PACE-score’ van ten
minste 6 (bijlage 3).
e AP in rust, ernstige of frequente AP korter dan twee maanden
bestaand, AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger,
langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen en AP
die optreedt binnen twee weken na een AMI of na een PCI.
f Bij een aantal comorbiditeiten kan inspanningstraining een
behandeloptie zijn, maar alleen onder de voorwaarde dat de
fysiotherapeut beschikt over specifi eke competenties. Indien dit het
geval is, kan een beweegprogramma uitgewerkt worden.
IV.III Directe toegankelijkheid fysiotherapie
In het kader van directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) is het
mogelijk een fysiotherapeut rechtstreeks en/of op eigen initiatief te
benaderen voor begeleiding bij het bewegen. Gezien de complexe
gezondheidsproblematiek, de eventuele comorbiditeit en polyfarmacie,
is er veelal sprake van multidisciplinaire zorg.
Voordat een beweegprogramma kan worden opgestart, moet de
lopende medische behandeling optimaal zijn en dient de hulpvraag
van de patiënt te worden geëvalueerd. De fysiotherapeut
gaat na of alle noodzakelijke medische gegevens (inclusiecriteria,
zie paragraaf IV.II) beschikbaar zijn. Wanneer de fysiotherapeut
tijdens het screeningsproces besluit verder onderzoek te doen en
eventuele behandeling te starten, wordt aanbevolen om in het
kader van de onderlinge afstemming van de zorg, ook wanneer
de conclusie ‘pluis’ is, contact op te nemen met de huisarts en/
of medisch specialist. Dit gebeurt uiteraard met instemming van
de patiënt. Voor verdere informatie omtrent DTF wordt verwezen
naar de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging, uitgave
2007. 150
Op basis van het risicoprofi el of eerdere hartklachten kan de
huisarts of POH de hartpatiënt doorverwijzen naar een competente
fysiotherapeut voor een intake, screening en het opstellen van een
geïndividualiseerd beweegplan. Het beweegprogramma wordt in
eerste instantie onder begeleiding van de fysiotherapeut opgestart.
Zodra dit mogelijk en verantwoord is, wordt de begeleiding afgebouwd
en wordt de patiënt gestimuleerd om te gaan participeren
in het reguliere beweeg- en sportaanbod. Bij complexere gezondheidsproblematiek
wordt geadviseerd de patiënt eerst te laten
screenen in een goed geoutilleerd centrum in de tweede lijn, waar
een revalidatieprogramma kan worden opgestart, waarna de patient
kan worden overgedragen aan de eerstelijns fysiotherapeut.
De in- en uitstroomroutes, alsmede de rol van de fysiotherapeut
binnen de zorgketen zal steeds in overleg met de lokale zorgverleners
en zorgverzekeraars moeten worden bepaald en afgestemd.
V Globale indeling beweegprogramma
V.I De onderdelen van het beweegprogramma
Het beweegprogramma coronaire hartziekten is een activiteit in
de postrevalidatiefase die aansluit op de (poli)klinische hartrevalidatie.
Het programma is gericht op het verder ontwikkelen en
onderhouden van de actieve leefstijl, waarmee in de tweede fase
is begonnen, de gedragsverandering.
Om tot deze gedragverandering te komen, dus iemands beweeggedrag
te veranderen, moet aansluiting worden gezocht bij de fase
van het gedragsveranderingproces waarin iemand zich bevindt. Pas
dan kan een effectieve interventie worden uitgevoerd. 151 Een veelgebruikt
theoretisch raamwerk om gedragsverandering te beschrijven,
is het Integrated Model for Change (I-Change Model). 152,153
Volgens dit model is gedrag het resultaat van de intenties van
een persoon, diens capaciteiten en ervaren barrières. Naast deze
factoren hebben ook motivatiefactoren invloed op de intentie. De
motivatiefactoren worden beïnvloed door verschillende predisponerende,
besefbeïnvloedende en informatiefactoren. 152,153 De
fasen van gedragsverandering werden al in 1983 door Prochaska en
DiClemente opgenomen in het I-Change model onder ‘intentiestatus’
en ‘gedragsperceptie’. 154
Vanuit de poliklinische hartrevalidatie, waar het veranderen van
gedrag al een belangrijke rol speelde, kunnen patiënten doorstromen
in een beweegprogramma. Zeker in die fase speelt verandering
van gedrag een belangrijke rol. Ook hier is aansluiting op
de fase van het gedragsveranderingproces waarin de patiënt zich
bevindt, noodzakelijk. Iedere fase kent zijn specifi eke informatiebehoefte,
die los staat van test- of trainingsresultaten. De fysiotherapeutische
begeleiding moet daarop aansluiten. Dit vraagt om
maatwerk. (Zie voor een beschrijving van het I-Change Model, de
informatieoverdracht per fase en de rol van de fysiotherapeut de
Inleiding bij de KNGF-standaarden Beweeginterventies. 1 ).
De vijf fasen van gedragsverandering worden hier alleen kort
genoemd, namelijk:
Precontemplatiefase. Iemand is onvoldoende lichamelijk actief
en heeft ook niet de intentie om binnen zes maanden zijn
inactieve leefstijl te veranderen.
Contemplatiefase. Iemand heeft reeds de intentie om binnen
afzienbare tijd (binnen 1 tot maximaal 6 maanden) verandering
te brengen in het beweeggedrag.
Preparatiefase. Iemand treft de voorbereidingen om binnen
1 maand in beweging te komen.
Actiefase. Er vinden positieve gedragsveranderingen plaats:
iemand heeft in de afgelopen 6 maanden duidelijk meer bewogen.
Behoudfase. Er is sprake van gedragsbehoud.
De bedoeling is om geleidelijk de verschillende fasen van gedragsverandering
te doorlopen. Dit proces vindt plaats onder begeleiding
van een fysiotherapeut. Pas in de laatste fase is sprake van
een structurele gedragsverandering. Regelmatig gebeurt het echter
dat mensen na een lange tijd lichamelijk actief te zijn geweest
toch weer een terugval hebben. Het is de kunst te proberen deze
terugval te voorkomen of, wanneer deze optreedt, de betrokkene
toch weer te (re)activeren.
21 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Voor de invulling van een beweegprogramma gelden de volgende
vier componenten:
1. bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren en gedragsverandering;
2. bewegingsstimulering;
3. vergroten van de fysieke belastbaarheid;
4. onderhouden van de fysieke belastbaarheid.
In overleg met de cliënt worden de componenten en de inhoud
van het beweegprogramma bepaald. De vier componenten bestaan
uit verschillende onderdelen, die hierna zullen worden toegelicht.
Door deelnemers ‘op maat’ te begeleiden, wordt bewegen
gestimuleerd en een actieve leefstijl bevorderd. Om uiteindelijk tot
een gedragsverandering te komen bij de cliënt sluit de component
‘bewegingsstimulering’ aan bij de fasen van gedragsverandering
van de patiënt en de individuele doelstelling. Het programma
wordt hierop afgestemd.
Een beweegprogramma heeft de volgende eigenschappen:
Het programma is maatwerk (individuele interventie in groepsverband).
Het programma sluit aan bij de individuele wensen en doelstellingen
van de cliënt.
Het programma is gericht op het wegnemen van eventuele
barrières om te bewegen.
Het programma vergroot de self-effi cacy van de cliënt.
Het programma vergroot de sociale steun.
De intensiteit van het programma is passend; het terugkrijgen
en behouden van het plezier in bewegen heeft een hoge
prioriteit.
Uitval wordt vermeden, onder andere door het voorkomen van
blessures en door een appel te doen op de eigen verantwoordelijkheid
van de cliënt.
Doelstelling van het programma is uiteindelijk uitstroom naar het
reguliere beweeg- en sportaanbod, dat wil zeggen zelfstandig
sportief bewegen zonder supervisie. Uiteraard wordt deze doelstelling
alleen behaald als de cliënt voldoet aan de uitstroomcriteria
(paragraaf IV.II) en zelf de wens heeft hieraan deel te nemen. De
deelnemer kan in overleg met de fysiotherapeut besluiten om na
de evaluatie het beweegprogramma voort te zetten.
Veiligheid is bij het trainen van deze doelgroep een belangrijk
aspect. De fysiotherapeut die patiënten met hartziekten traint,
moet dan ook beschikken over specifi eke kennis, competenties
en vaardigheden, een adequate ‘klinische blik’ en voldoende
empathisch vermogen. Bijlage 1 geeft hiervan een beschrijving. Een
aantal veiligheidseisen zijn:
De fysiotherapiepraktijk werkt met een calamiteitenplan, bijvoorbeeld
dat van HIB.
De fysiotherapeut beschikt over voldoende kennis en vaardigheden
om te kunnen reanimeren (Basic Life Support). De
aanwezigheid van een automatische externe defi brillator (AED)
in de praktijk is vereist.
De praktijk is goed bereikbaar voor hulpdiensten.
V.II Doelgroep
Een beweegprogramma voor mensen met een coronaire hartziekte
wordt opgesteld voor stabiele hartpatiënten met de diagnose
myocardinfarct of met status na een PCI of CABG, die onvoldoende
lichamelijk actief zijn. Deze groep wordt verder aangeduid als ‘de
doelgroep’. Deelnemers kunnen instromen aansluitend aan een
hartrevalidatieprogramma in de tweede lijn (fase 2), na verwijzing
door een behandelend arts (cardioloog, huisarts, sportarts enzovoort)
of via DTF. In alle gevallen moeten de noodzakelijke medische
gegevens en recente ergometriegegevens van de betreffende
patiënt beschikbaar zijn (paragraaf IV.II). Bij cliënten die instromen
vanuit de poliklinische hartrevalidatie wordt afstemming gezocht
met de tweedelijns hartrevalidatie-instelling om aanvullende
gegevens over de cliënt te krijgen. Bij alle andere patiënten wordt
aanbevolen contact op te nemen met de huisarts en/of medisch
specialist. Er is immers sprake van een veelal complexe gezondheidsproblematiek.
De eindresultaten van de bewegingsactiviteiten in fase 2 van de
hartrevalidatie staan als volgt beschreven in de diverse richtlijnen
hartrevalidatie: 80-82
De patiënt kent eigen fysieke grenzen.
De patiënt kan omgaan met fysieke beperkingen.
De patiënt heeft een optimaal inspanningsvermogen (en inzicht
in belastbaarheid en trainbaarheid).
De patiënt heeft geen angst voor inspanning.
Onderhavige standaard sluit aan op deze al dan niet behaalde
doelen. Instromende cliënten zullen al (deels) voldoen aan deze
eindresultaten. Cliënten die al een hartrevalidatieprogramma
hebben gevolgd, vinden in het beweegprogramma een geschikt en
verantwoorde voortzetting van de training, en kunnen uiteindelijk
doorstromen naar het reguliere sportaanbod.
V.III Protocol intake beweeginterventie hartziekten
De intake bestaat uit een inleidend gesprek met de cliënt, het
afnemen van een aantal tests en een adviesgesprek en heeft
als doel de patiënt te kunnen in- of excluderen voor het beweegprogramma.
De intake kan als zelfstandig product worden
aangeboden, maar alleen door fysiotherapeuten die specifi eke
competenties hebben inzake het beweegprogramma hartziekten.
Tijdens de intake wordt beoordeeld of deelname aan de conditie-
en krachttests verantwoord is. De fysiotherapeut dient tijdens
het gesprek oog te hebben voor contra-indicaties en lichamelijke
beperkingen die een succesvolle beweeginterventie mogelijk in de
weg staan. Op basis van eventuele klachten aan het houding- en
bewegingsapparaat beslist de fysiotherapeut, zo nodig in overleg
met de (huis)arts, of het verantwoord is de patiënt aan de tests
deel te laten nemen.
Het is belangrijk dat de fysiotherapeut in het inleidende gesprek
ruim de tijd neemt om na te vragen met welke bewegingsactiviteit
de patiënt affi niteit heeft.
De instrumenten die bij de intake worden gebruikt, sluiten aan bij
instrumenten die in de diverse richtlijnen hartrevalidatie worden
gebruikt. 80-82
In het inleidende gesprek wordt uitgelegd wat de cliënt kan
verwachten en worden de vragenlijsten besproken. De volgende
vragenlijsten worden gebruikt:
de Vragenlijst Nederlandse Norm Gezond Bewegen om het
gedragsstadium te bepalen (bijlage 2);
PACE-score (bijlage 3);
een algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten
(bijvoorbeeld: bijlage 4).
De intake sluit af met een adviesgesprek.
22 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
V.III.I Afnemen van de vragenlijsten
De fysiotherapeut dient bij bovengenoemde vragenlijsten goed
door te vragen naar het beweeggedrag tijdens werk- en privéomstandigheden.
De ervaring leert dat de vragen niet altijd juist
door de patiënt worden ingevuld. Iemand voldoet alleen aan de
NNGB wanneer hij minimaal 5 en bij voorkeur 7 dagen per week
minimaal 30 minuten per dag beweegt. Het kan voorkomen dat
een actieve sporter bijvoorbeeld 4 dagen per week 10 kilometer
hardloopt, maar de overige 3 dagen niet aan 30 minuten bewegen
toekomt. Deze sporter voldoet dan niet aan de NNGB, ook al heeft
hij een goede fysieke conditie; deze begrippen moeten niet met
elkaar worden verward.
Het kan ook dat de sporter in het voorbeeld hierboven op de
overige 3 dagen wel degelijk aan 30 minuten bewegen toekomt,
door trap te lopen, met de fi ets boodschappen te doen, lopend de
hond uit te laten enzovoort. De kans bestaat echter dat de sporter
bij de vraag: ‘Hoe vaak doet u deze activiteiten?’ alleen denkt aan
sportieve activiteiten, en daarom: ‘3 tot 4 keer per week’ antwoordt;
ten onrechte in dat geval. Het is dus van groot belang om
goed door te vragen naar alle mogelijke beweegactiviteiten van
een deelnemer.
V.III.II Afnemen van de tests
Alvorens tests af te nemen, moet de fysiotherapeut een goede
inschatting kunnen maken van de belastbaarheid van een patiënt
met een coronaire hartziekte, dus is het van belang te beschikken
over de benodigde medische gegevens. Bij voorkeur worden hier
van tevoren heldere afspraken over gemaakt met de eerste- of
tweedelijns zorgverleners. Actuele (medische) gegevens die relevant
zijn voor een goed beeld van de patiënt alvorens kracht- en
beweegtests uit te voeren zijn:
voorgeschiedenis, met name cardiovasculaire problematiek;
eventuele klachten (duur, intensiteit en provocatie);
huidige beperkingen en participatieproblemen;
bloeddruk en hartritme (bij voorkeur een recent ECG);
medicatiegebruik;
resultaten van een maximale of symptom limited ergometrietest
met maximaal behaald wattage, maximale hartslag,
bloeddrukrespons en stopcriterium;
eventueel aanvullende gegevens, zoals uitslag van een coronair
angiografi e of echo-onderzoek;
eventuele beweegpas (HIB).
De tests kunnen, indien mogelijk, worden afgestemd op de (verwachte)
trainingsdoelen (paragraaf V.V).
De volgende tests kunnen worden afgenomen:
1. beweegervaringstests;
2. spierkrachttests;
3. tests ter bepaling van het risicoprofi el;
4. tests ter bepaling van het activiteitenniveau.
Beweegervaringstests
Om aan de cliënt duidelijk te maken dat hij in staat is om daadwerkelijk
een actieve leefstijl te ontwikkelen, is ervoor gekozen de
cliënt te laten ervaren welke intensiteit van bewegen gewenst is.
Dit gebeurt aan de hand van een beweegervaringstest. De cliënt
ervaart met behulp van deze test de intensiteit die nodig is om de
gezondheid positief te beïnvloeden: de intensiteit van de NNGB.
De NNGB is een gewenst bewegingsniveau – niet extreem hoog en
bereikbaar met activiteiten uit het dagelijks leven – waarbij tevens
met enige creativiteit de gevraagde hoeveelheid lichaamsbeweging
in het dagelijks leven geïntegreerd kan worden. Belangrijk is om
aan de cliënt duidelijk te maken dat verschijnselen van overbelasting
en/of klachten tijdens de beweegervaringstest, en later ook
tijdens het beweegprogramma, altijd moeten worden gemeld. De
cliënt kan op elk gewenst moment de test stoppen, maar abrupt
stoppen van de inspanning moet, als het enigszins mogelijk is,
worden voorkomen. Dan is het beter om op een laag niveau de
belasting voort te zetten. Ook is het van belang dat de cliënt tekenen
van duizeligheid, misselijkheid of buiten adem raken aan de
fysiotherapeut meldt. Bovendien zou de fysiotherapeut aandacht
moeten besteden aan de subjectieve en normale belastingsverschijnselen
en de hoogte van de hartfrequentie bij de fi etstest (in
die volgorde). De aandacht voor normale belastingsverschijnselen
dient als basis om de subjectieve belasting te leren beoordelen,
bijvoorbeeld aan de hand van de Borgschaal. De Borgschaal kan
worden gebruikt ter ondersteuning van de patiënt bij het leren
aanvoelen van de zwaarte van de belasting (bijlage 5). 155
De beweegervaringstest kan zowel op de fi etsergometer worden
afgenomen, als wandelend in de vorm van een zes-minutenwandeltest
(6MWT, bijlage 6) of een ‘shuttle walk test’ (SWT, bijlage 7)
worden afgenomen. De keuze wordt bepaald door eventueel
aanwezige klachten en/of chronische aandoeningen van de
patiënt en de voorkeur van de fysiotherapeut en de patiënt. Met
de laatste twee tests kan het aerobe duuruithoudingsvermogen
worden gemeten als functionele wandelcapaciteit. De 6MWT is een
bepaling van de functionele inspanningscapaciteit en kan worden
gebruikt om effecten van een interventie (of de stabiliteit van het
inspanningsvermogen) te meten. 156 Een toename van ongeveer
50 m wordt in het algemeen als klinisch relevant beschouwd. 157
Bij patiënten met perifere beperkingen van het prestatievermogen
kan een dergelijke inspanningstest (waaronder ook de SWT en de
ergometrietest) mogelijk geen goed beeld geven van het aerobe
inspanningsvermogen.
In diverse onderzoeken is de relatie onderzocht tussen de afgelegde
wandelafstand tijdens de 6MWT en de SWT. In het onderzoek
van Turner et al. 158 was een goed verband zichtbaar; in de studie
van Singh et al. 159 was de relatie echter minder uitgesproken. De
fysiologische belasting was hoger bij de SWT volgens Singh et al.,
maar volgens Turner et al. niet; zij vonden een gelijke belasting.
Hoe groter de beperking in functionele capaciteit, hoe groter de
overeenkomsten in de fysiologische respons. 158 De 6MWT en de SWT
moeten minimaal tweemaal worden afgenomen. De beste van de
twee tests wordt als resultaat gebruikt. Het is niet noodzakelijk
om de herhaling van de test tijdens de intake uit te voeren; deze
kan ook plaatsvinden in een van de sessies in de eerste week van
het beweegprogramma. Het is aan te raden de resultaten van de
nulmeting met volgende metingen te vergelijken.
Spierkrachttests
Bij training op fi tnessapparatuur kan een ‘repetition maximum’
(RM)-test aangewezen zijn, omdat met deze test ook de intensiteit
van de training kan worden bepaald.
Het Kracht Revalidatie Systeem (KRS) kan dienen als alternatief
meetinstrument. Het is vaak beter toepasbaar en brengt minder
risico’s met zich mee, wat met name een vereiste is bij cardiale
patiënten.
23 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Spierkrachtmeting met behulp van de RM-test
De 1RM-waarde (1-herhalingsmaximum) geeft het maximale gewicht
weer dat kan worden verplaatst over een specifi ek bewegingstraject,
waarbij maximaal 1 herhaling correct kan worden
uitgevoerd. Omdat de belasting van een 1RM spierkrachtmeting
voor hartpatiënten te groot kan zijn, kan bij deze groep worden
gekozen voor een indirecte bepaling van de 1RM-waarde. De
1RM-waarde kan betrouwbaar indirect worden bepaald vanuit een
aantal herhalingen van submaximale krachttests. Welke methode
het best kan worden gebruikt voor deze indirecte bepaling is
afhankelijk van het soort oefening, de uitvoeringssnelheid van die
oefening en de leeftijd van de patiënt.
Bepalingen vanuit 4 tot 6RM submaximale krachttests levert
betrouwbaarder resultaten op dan bepalingen vanuit 7 tot 10RM
submaximale krachttests. 160 Een bepaling met minder herhalingen
is echter een grotere belasting voor de patiënt.
Voor hartpatiënten is een algemene lineaire vergelijking het meest
gebruiksvriendelijk, ongeacht de oefening. Het lijkt zinvol om parameters
als aantal herhalingen en gebruikt gewicht in de vergelijking
te verwerken. De vergelijkingen van Bryzcki, Epley en O’Conner
blijken alle in gelijke mate valide. 160 In tabel 1 is een berekening
gegeven van de percentages van 1RM.
Tabel 1. Percentages 1RM. 160
Bryzcki Epley O’Conner
aantal herhalingen % 1RM % 1RM % 1RM
1 100 100 100
2 97,2 93,8 95,2
3 94,4 91,0 93,0
4 91,7 88,3 90,9
5 88,8 85,8 88,9
De percentages van 1RM van Bryzcki en O’Conner liggen dicht bij
elkaar, maar de percentages van Epley vallen wat lager uit. Gezien
de goede signifi cantie van de vergelijking van Brzycki gaat de
voorkeur uit naar zijn vergelijking:
1 RM = (gebruikt gewicht / (1,0278 – [0,0278 × aantal herhalingen]).
Mocht echter blijken dat de 1RM-waarden die uit deze vergelijking
komen voor een deelnemer niet haalbaar zijn, dan kan worden
gekozen voor de vergelijking van Epley, waarbij de 1RM-waarden
iets lager zijn.
Spierkrachtmeting met behulp van KRS
Als alternatief voor het testen en trainen met het RM-systeem kan
worden gekozen voor het specifi ekere KRS. 161 In dit systeem wordt
de belasting bepaald door het aantal correct uitgevoerde herhalingen.
Het aantal kilogrammen is dus van ondergeschikt belang.
Het KRS-systeem heeft aandacht voor stabiliteit, technisch juiste
uitvoering en het aantal herhalingen en heeft daardoor gunstige
effecten op de proprioceptie. Het systeem kent tien verschillende
vormen volgens een klassieke opbouw voor kracht, waaruit een
keuze kan worden gemaakt voor de training, afhankelijk van de
gestelde doelen.
Met het oog op adl en duurtraining zijn voor de hartpatiënt met
name de eerste vier belastingsniveaus van het KRS-systeem relevant:
coördinatie en uithoudingsvermogen stap 1, stap 2 en stap 3.
Daarbij wordt uitgegaan van vijf belastingsvariabelen (pijn, coördinatie,
ritme, omvang en kilogrammen); zodra deze variabelen
worden beheerst, volgt de volgende trainingsstap.
Bij elk vooraf bepaald doel (belastingsniveau) hoort een gewenst
herhalingsaantal. Voor het bepalen van het juiste trainingsgewicht
worden vier series van herhalingen uitgevoerd; aan de hand van
zogeheten try outs wordt bepaald of het gewicht niet te hoog of te
laag is en eventueel moet worden bijgesteld. Voor de gewichtsbepaling
tijdens de series en de opbouw voor de training van spierkracht
en spieruithoudingsvermogen zijn tabellen opgesteld. 161
Voor spierkrachttraining worden 8 tot 10 (dynamische) oefeningen
met grote spiergroepen aanbevolen. 80,81,118,162 Elk trainingsprogramma
dient oefeningen voor zowel de bovenste als de onderste
extremiteiten te bevatten, waarbij met betrekking tot de beenspieren
in ieder geval de extensoren zouden moeten worden getraind.
80,81,118,162 Bij de krachttests dient de huidige kracht van deze
spiergroepen te worden bepaald om de training goed te kunnen
instellen. Denk aan de volgende spiergroepen:
m. triceps brachii;
m. biceps brachii;
extensoren van de onderarm;
fl exoren van de onderarm;
m. deltoideus;
m. quadriceps femoris;
hamstrings;
abductoren van de heup;
adductoren van de heup;
plantair fl exoren van de enkel;
dorsaal fl exoren van de enkel;
m. erector spinae;
m. trapezius;
m. latissimus dorsi;
m. pectoralis (met name de m. pectoralis major).
Tests ter bepaling van het risicoprofi el
Om meer informatie te verkrijgen over de huidige gezondheidstoestand
van de patiënt kan de fysiotherapeut kiezen voor aanvullende
tests om beïnvloedbare risicofactoren vast te stellen (zoals
hoge bloeddruk en overgewicht).
Bloeddrukmeting
De bloeddruk wordt bepaald met behulp van een geijkte bloeddrukmeter
(manueel of automatisch). De systolische en diastolische
bloeddruk geven samen een beeld van de gemiddelde
arteriële druk. Zowel een te lage als een te hoge bloeddruk kan tot
gezondheidsproblemen leiden. Hypertensie is gerelateerd aan een
verhoogd risico op hart- en vaatziekten, met name bij mensen met
een ‘non-dipping’ bloeddrukprofi el, dat wil zeggen een ongezonde
bloeddrukregulatie, waarbij de bloeddruk ’s nachts met minder
dan 10 procent van de gemiddelde dagwaarde daalt.
Men spreekt van een ‘optimale’ bloeddruk bij een bloeddruk van
rond de 120/80 mmHg; een ‘normale’ bloeddruk ligt onder de
140/85 mmHg. Er is sprake van hypertensie bij een bloeddruk van
meer dan 140/85 mmHg en van hypotensie bij een bloeddruk lager
dan 120/70 mmHg. De grenswaarden stijgen met de toename van
de leeftijd; dit geldt met name voor de bovendruk.
De bloeddruk is een in hoge mate dynamische grootheid, die in
24 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
de loop van enkele minuten tot zelfs seconden kan veranderen.
Stress en lichamelijke inspanning kunnen door het vrijmaken van
het hormoon adrenaline de bloeddruk binnen een halve minuut
met tientallen mmHg verhogen. Bovendien is er een nauwe relatie
tussen de linkerventrikelmassa (dikte linkerventrikelwand) en de
bloeddruk gemeten tijdens (sub)maximale inspanning, wat het
beeld kan vertekenen. 163 Een ambulante 24-uursmeting geeft het
betrouwbaarste beeld van de bloeddruk.
Metingen (over)gewicht
Om te bepalen of er sprake is van overgewicht of obesitas kunnen
de BMI, middelomtrek en huidplooidikte worden gemeten. Naast
de BMI is ook de vetverdeling een belangrijke indicator voor het
bepalen van gezondheidsrisico’s als gevolg van overgewicht.
Een huidplooidiktemeting gecombineerd met een middelomtrekmeting
is meer valide en betrouwbaar. Het geeft de fysiotherapeut
informatie over het risico op recidiverende hartklachten wanneer
sprake is van meerdere risicofactoren van het zogenaamde metabool
syndroom (paragraaf I.II.I).
Voor het meten van de BMI (of Quetelet Index) worden lichaamslengte
en -gewicht gemeten bij een persoon op blote voeten of op
kousenvoeten. Bij de lengtemeting staat de deelnemer met de rug
en de hakken tegen de muur, met het hoofd rechtop; de lengte
wordt in meters genoteerd. Het gewicht wordt bepaald met een
geijkte weegschaal, en genoteerd in kilogrammen. Voor de kleding
wordt een halve kilo van het gemeten gewicht afgetrokken. De
BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht (in kilogrammen) te
delen door het kwadraat van de lichaamslengte (in meters). Er is
sprake van overgewicht bij een BMI tussen 25,0 en 29,9 kg/m 2 ; een
BMI ≥ 30,0 kg/m 2 wordt geduid als obesitas. 2,41
Door middel van het meten van de middelomtrek kan eventuele
abdominale obesitas worden vastgesteld. Bij vrouwen spreekt
men van een toegenomen middelomtrek indien deze > 80 cm is,
bij mannen > 94 cm. Bij een middelomtrek > 88 cm bij vrouwen
en > 102 cm bij mannen is het risico van morbiditeit duidelijk
verhoogd. 2,41
Het principe achter de huidplooidiktemeting houdt in dat de
hoeveelheid onderhuids vet wordt afgezet tegen het totale lichaamsvet.
De exacte verhouding tussen onderhuids vet en het
totale lichaamsvet is afhankelijk van geslacht, leeftijd en etnische
afkomst. Voor de nauwkeurigheid is het daarom belangrijk om
rekening te houden met deze variabelen bij het omrekenen van
de gemeten huidplooien naar vetpercentage. Lichaamssamenstelling
die is vastgesteld aan de hand van huidplooidiktemetingen
correleert goed (r = 0,70-0,90) met lichaamssamenstelling die is
vastgesteld door onderwaterweging.
De huidplooien worden op 4 lichaamslocaties gemeten: supra-iliacaal,
subscapulair, aan de triceps en aan de biceps. Elke huidplooi
wordt 2 keer gemeten en in millimeters genoteerd. Met behulp van
formules kan de lichaamssamenstelling worden bepaald aan de
hand van de 4-puntshuidplooimeting. De plaats van de meting en
de manier waarop wordt gemeten dragen bij aan de nauwkeurigheid
van de meting. Voor de juiste plaatsbepaling (lichaamslocatie
en uitvoering) van de metingen verwijzen we naar Ergometrie en
trainingsbegeleiding (boek en dvd) van Vos. 164
Tests ter bepaling van activiteitenniveau
De intake bevat twee vragenlijsten die inzicht geven in het activiteitenniveau
van de cliënt, de Patiënt Specifi eke Klachten (PSK)
en de ‘Specifi c Activity Scale’ (SAS). De score op deze objectieve
uitkomstmaten vormen de nulmeting. Bij de PSK geeft de patiënt
zelf aan bij welke activiteiten hij beperkingen ervaart. De SAS geeft
de fysiotherapeut inzicht in wat de patiënt ook daadwerkelijk aan
lichamelijke activiteiten doet. Beide instrumenten staan beschreven
in de KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie en zijn vaak bekend bij
cliënten die zijn ingestroomd vanuit de tweede fase. 80,81
PSK
De PSK is een meetinstrument om de functionele status van een
individuele patiënt te bepalen; de score op de PSK geeft een indruk
van de hulpvraag van de patiënt en de ernst van de klachten.
In de PSK maken patiënten een inschatting van hun meest
problematische activiteiten qua aard, duur en kwaliteit gedurende
de afgelopen week op een visuele analoge schaal (VAS). De VAS
verwijst naar een methode van meting, namelijk op een meetlatje
met een schaal van 0 tot 100 mm. De VAS is voor allerlei concepten
te gebruiken. Meestal wordt de VAS gebruikt voor het meten van
de intensiteit van pijn, maar een VAS kan ook worden gebruikt
om het activiteitenniveau in kaart te brengen. 165,166 De VAS is een
valide, betrouwbaar en responsief instrument voor het meten van
pijn en activiteiten in de dagelijkse praktijk en is in korte tijd af
te nemen. 167,168 Vergelijkbare meetinstrumenten zijn de ‘Disability
Rating Index’ 165,166 en de ‘Verbal Rating Scale’.
De PSK is opgenomen in bijlage 8.
SAS
De SAS is een gevalideerde vragenlijst 80,81 die een beeld geeft
van de belastbaarheid van een cliënt in MET’s, gebaseerd op de
metabole belasting van specifi eke activiteiten. 169 Op grond van de
uitslag van deze vragenlijst kan de fysiotherapeut een inschatting
maken van het huidige activiteitenniveau van de patiënt.
Zie bijlage 9 voor de SAS.
V.III.III Het adviesgesprek
De intake wordt afgesloten met een adviesgesprek. Tijdens dit gesprek
worden de resultaten van de intake met de cliënt besproken
en wordt de patiënt:
geïncludeerd voor het ‘Beweegprogramma Hartziekten’;
voorlopig geëxcludeerd, zodat er gelegenheid ontstaat om
aanvullende gegevens op te vragen bij de fysiotherapeut die
de poliklinische hartrevalidatie heeft begeleid;
geëxcludeerd en terug- of doorverwezen naar de huisarts of
specialist;
geëxcludeerd en doorverwezen naar regulier beweeg- en
sportaanbod.
Op basis van de medische (verwijs)gegevens en de intake zal de
fysiotherapeut beslissen of de patiënt wel of niet kan instromen in
het beweegprogramma. Ook is het mogelijk dat de fysiotherapeut
besluit dat de patiënt zonder de gekwalifi ceerde begeleiding van
de fysiotherapeut in staat is om zelfstandig een actieve leefstijl
te ontwikkelen en kan instromen in het reguliere sportaanbod
(fi tnesscentra en sportverenigingen).
De fysiotherapeut geeft daarnaast een individueel beweegadvies,
waarbij rekening wordt gehouden met eventueel aanwezige klachten
aan het bewegingsapparaat en/of chronische aandoeningen.
25 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
De fysiotherapeut wordt aangeraden zijn of haar advies af te stemmen
op het gedragsstadium waarin de cliënt zich bevindt. Tijdens
het gesprek komt het volgende aan de orde:
beweegadvies om te voldoen aan de beweegnormen (NNGB en/
of fi tnorm);
beweegadvies ten aanzien van lichamelijke fi theid (conditietest,
kracht-, lenigheid- en coördinatietest);
advies in relatie tot de gezondheidsparameters (bloeddruk- en
(over)gewichtbepalingen);
beweegadvies in relatie tot hartziekten;
beweegadvies in relatie tot overige klachten aan het bewegingsapparaat;
beweegadvies in relatie tot chronische aandoeningen;
doorverwijzing naar:
− huisarts bij klachten (met telefonische en/of schriftelijke
overdracht);
− regulier beweeg- en sportaanbod; indien de cliënt alleen
voor een beweegadvies is gekomen en/of in aanmerking
komt om deel te nemen aan regulier beweeg- en sportaanbod
eindigt het contact met een advies en een aanbod
om te monitoren (follow-up);
− beweegprogramma voor mensen met hartziekten indien de
cliënt wordt geïncludeerd.
Ten behoeve van de inclusie in het beweegprogramma formuleert
de fysiotherapeut een antwoord op de volgende screeningsvragen:
1. Is er sprake van een stabiele cardiale situatie wat betreft de
coronaire aandoening?
2. Is de patiënt onvoldoende lichamelijk actief, dat wil zeggen
voldoet de patiënt niet aan de beweegnormen?
3. Zijn er drempels of barrières die de patiënt verhinderen om
voldoende lichamelijk actief te worden, die de fysiotherapeut
kan beïnvloeden?
4. Is er sprake van informatiebehoefte van de patiënt met betrekking
tot bewegen?
5. Voldoet de patiënt aan de gestelde inclusiecriteria (paragraaf
IV.II)?
6. Is er geen sprake van exclusiecriteria waardoor de patiënt niet
in het beweegprogramma kan worden opgenomen (paragraaf
IV.II)?
Vervolgens bepaalt de fysiotherapeut samen met de patiënt de
trainingsdoelen, waarna een persoonlijk beweegplan wordt opgesteld.
V.IV De uitvoering van het beweegprogramma
Lichamelijke activiteit bevordert de gezondheid positief als die
activiteit ten minste 200 kcal per dag aan energie verbruikt. Dit
hoeft niet per se door intensief sporten. Dagelijks circa 30 minuten
wandelen in een stevig tempo (circa 6 km/uur) of fi etsen (circa
15 km/uur) volstaat. Deze lichamelijke activiteiten hoeven hierbij
niet aaneengesloten te worden uitgevoerd; in plaats van 1 keer 30
minuten is 2 keer 15 minuten of 3 keer 10 minuten ook toegestaan.
Op deze manier wordt voldaan aan de Nederlandse Norm Gezond
bewegen.
Naast de duur van de lichamelijke activiteit is voor cliënten met
hartziekten de dosering van de trainingsbelasting erg belangrijk.
Wanneer de belastingsintensiteit te laag is, treden er in onvoldoende
mate trainingseffecten op. Bij een te hoge belasting zijn
de risico’s op blessures of hartproblemen verhoogd. Uit veiligheidsoverwegingen
moet, voordat met de training wordt gestart,
een aantal bepalingen worden verricht. Aan de hand van de uitkomsten
van deze bepalingen kan dan een programma ‘op maat’
worden opgesteld.
Het is van belang de hartfrequentie, zowel in rust als tijdens inspanning,
individueel te bepalen. De intensiteit van de trainingsbelasting
wordt bepaald aan de hand van fysiologische parameters,
zoals hartfrequentie en zuurstofopname (VO 2max ), waarbij
rekening wordt gehouden met tekenen van cardiale overbelasting,
zoals pijn op de borst, pompfunctie- en ritmestoornissen, bloeddrukafwijkingen
en uitingen van algehele malaise. Dit vereist een
maximale inspanningstest (eventueel een ‘symptom limited’ test)
met ECG-controle, die in de meeste gevallen reeds is uitgevoerd
op aanwijzing van de cardioloog. Wanneer de resultaten van deze
maximale inspanningstest niet zijn ingesloten bij de medische
gegevens, kan de fysiotherapeut deze gegevens opvragen bij de
specialist. Aan de hand van de VO 2max of de hartslagreserve (HRR,
met behulp van de formule van Karvonen) kan de optimale trainingszone
worden bepaald. 170
De intensiteit van de belasting kan ook worden vastgesteld aan de
hand van de Borgschaal voor subjectieve belasting. Met de Borgschaal
kan de patiënt de zwaarte van de belasting leren aanvoelen.
De meeste mensen hebben vijf oefensessies nodig om met de
schaal te leren omgaan; bij onbekendheid met de schaal bestaat
de neiging lichte en matige belasting te laag te scoren. 171-173
Het gebruik van de Borgschaal is geprotocolleerd voor de fase van
de poliklinische hartrevalidatie vanuit de Richtlijn Hartrevalidatie
2004 van de NHS/NVVC 82 en de KNGF Richtlijn Hartrevalidatie 81 .
V.V De trainingsdoelen
De trainingsdoelen van het beweegprogramma dat wordt samengesteld
op grond van de Beweeginterventie coronaire hartziekten
sluiten aan bij de algemene doelstelling van een beweegprogramma:
‘Mensen met een chronische aandoening hebben een
actieve leefstijl die voldoet aan de NNGB en kunnen deze leefstijl
handhaven.’
Het beweegprogramma bevat dan ook de volgende componenten:
bewegingsstimulering;
vergroten van de fysieke belastbaarheid;
onderhouden van de fysieke belastbaarheid;
bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren (inactiviteit, overgewicht,
hoge bloeddruk, verhoogde cholesterolspiegel) en het
bevorderen van gedragsverandering.
De concrete invulling van het beweegprogramma wordt bepaald
door de individuele trainingsdoelen en de wensen van de patiënt,
diens belastbaar- en trainbaarheid, comorbiditeit, medicatie en
voorkeur voor trainingsmiddelen. Zo ontstaat een beweegprogramma
‘op maat’.
Mogelijke trainingsdoelen zijn:
het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;
het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen;
het vergroten van de kracht van lokale spiergroepen en het
spieruithoudingsvermogen;
gewichtsvermindering, bestrijden van hoge bloeddruk en verlagen
van een verhoogde cholesterolspiegel;
functioneel trainen.
26 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
In tabel 2 zijn ten behoeve van de opbouw van het beweegprogramma per doelstelling de trainingsvariabelen opgenomen per trainingsvorm.
162
Tabel 2. Trainingsprogramma voor cliënten met specifi ek benoemde hartklachten (ASCM, 2002). 172
Vorm Doelstellingen Intensiteit/frequentie/duur
aerobe training bestrijden overgewicht 40-55% VO 2max
bestrijden hypertensie 50-65% HF max
bestrijden dislipidemie 40-50% HRR
verminderen risico hart- en vaatziekten Borgschaal: RPE 11-13
5-7 dagen per week
30-90 minuten per dag
aerobe training vergroten maximale aerobe 50-85% VO 2max
duuruithoudingsvermogen 50-90% HF max
vergroten geleverd vermogen 50-70% HRR
Borgschaal: RPE 12-16
3-5 keer per week
20-60 minuten per sessie
krachttraining vergroten lokaal spieruithoudingsvermogen lage weerstand, veel herhalingen
(losse gewichten, toestellen) (d.m.v. vergroten aantal herhalingen) gewenningsfase: < 50% 1RM met
vergroten submaximale spierkracht 5-10 herhalingen
uithoudingsfase: 50-60% 1RM met
10-15 herhalingen
hypertrofi e-krachtfase: 60-70% 1RM
met 8-12 herhalingen174 2-3 keer per week
lenigheidstraining handhaven/vergroten van ROM 2-3 keer per week
oefeningen opstellen in overleg met
patiënt (na korte check)
neuromusculaire training verbeteren of in stand houden balans 2-3 keer per week
(bij neuropathieën)
verbeteren coördinatie
functionele training toename adl-activiteiten door trainen individueel vaststellen aan de hand
van vaardigheden van functionele trainingsdoelstellingen
verbeteren zelfvertrouwen
VO 2max = maximale zuurstofspanning; HF = hartfrequentie; ROM = range of motion; HRR = hartslagreserve; RPE = Ratings of Perceived
Exertion; RM = repetition maximum.
Toelichting trainingsdoelen en -variabelen
Doel 1. Het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen
De gedachte dat een aeroob trainingsprogramma een belangrijke
interventie is voor het verbeteren van coronaire risicofactoren
is bevestigd in een recent onderzoek van Kelley et al. 175 Deze
onderzoekers hebben eerder gepubliceerde meta-analyses op dit
gebied onderzocht en kwamen tot de conclusie dat aerobe training
onder andere een positief effect heeft op de systolische bloeddruk
in rust, het LDL-cholesterolgehalte en de BMI. Door de positieve
veranderingen in deze drie risicofactoren is de verwachting dat de
5-jaarsmortaliteit ten gevolge van coronaire hartziekten gereduceerd
wordt met respectievelijk 17 procent, 1,5 procent en 5
procent. 175
Het maximale aerobe uithoudingsvermogen (aeroob vermogen) is
van belang voor intensieve inspanningen die langer duren dan 2
tot 3 minuten. De trainingsintensiteit bij de start van het programma
is afhankelijk van het trainingsdoel en zal moeten aansluiten
bij de intensiteit waarop de patiënt heeft getraind tijdens de
poliklinische hartrevalidatie. Bij het bepalen van de trainingsintensiteit
moet ook rekening worden gehouden met het eventuele
gebruik van β-blokkers. Bij patiënten die β-blokkers gebruiken is
de hartslag zowel in rust als tijdens inspanning verlaagd.
De opbouw van de belasting vraagt bij cliënten met chronische
aandoeningen bijzondere aandacht. De belastbaarheid van deze
cliënten is zowel vanwege de aandoening als vanwege mogelijke
inactiviteit lager dan die van even oude patiënten zonder chroni-
27 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
sche aandoening. In de eerste weken van de training zal daarom
de belasting geleidelijk moeten worden opgebouwd. Voor het vergroten
van het aeroob vermogen kan worden gekozen voor duur-
of intervaltraining, afhankelijk van de fysieke (on)mogelijkheden
en de specifi eke behoeften van de patiënt. Intervaltraining kan bij
patiënten met een lage belastbaarheid een meerwaarde hebben, 176
maar juist ook bij patiënten met een hoge belastbaarheid 177 .
Als mensen met een chronische (hart)aandoening en ouderen
bewegingsactiviteiten uitvoeren, is het belangrijk om voortdurend
alert te zijn op het optreden van verschijnselen van cardiale overbelasting.
Deze verschijnselen worden beschreven bij de ‘aandachtspunten’
(paragraaf V.VIII.II).
Doel 2. Het trainen van lokale spierkracht en spieruithoudingsvermogen
De belangrijkste fysiologische aanpassingen die verantwoordelijk
zijn voor de vergroting van het lokale spieruithoudingsvermogen
zijn: een toename van de kracht, een toename van het aantal
doorbloede haarvaten in de spieren, een toename van de hoeveelheid
bij de aerobe energieleverantie betrokken enzymen en een
toename van het aantal en de grootte van de mitochondriën in het
actieve spierweefsel.
Deelnemers met chronische aandoeningen kunnen veilig trainen
voor een verbetering van de submaximale spierkracht. Het trainen
op 30 tot 80 procent van de maximale kracht leidt niet tot grotere
belastingen van het hart (wat blijkt uit het Rate Pressure Product)
en meer calamiteiten dan duurtrainingen zoals fi etsen. 178
Ook Adams et al. onderkennen het belang van krachttraining als
onderdeel van de revalidatie van hartpatiënten, die zij als veilig
beschouwen onder supervisie van een professional. 116 Krachttraining
is een veilig onderdeel van de fysieke training van de meeste
cardiovasculaire patiënten als de volgende trainingsprincipes in
acht worden genomen: 117
de intensiteit bedraagt 40 tot 65 procent van 1RM;
het aantal herhalingen bedraagt 10 tot 15;
er wordt voldoende rust in acht genomen.
Klassiek omvat krachttraining een circuittraining voor 8 tot 10 grote
spiergroepen van de onderste en bovenste extremiteiten en de
romp (paragraaf V.V). Er kan gebruik worden gemaakt van krachtapparaten,
halters en/of elastische weerstanden (theraband). 117 Van
Laethem heeft aanbevelingen gepresenteerd voor de implementatie
van krachttraining binnen de hartrevalidatie, waarbij drie
fasen zijn te onderscheiden: gewenningsfase, uithoudingsfase en
hypertrofi e-krachtfase. 49 De trainingsintensiteit wordt in de verschillende
fasen opgebouwd van respectievelijk < 50 procent van
1RM met 5 tot 10 herhalingen, en 50 tot 60 procent van 1RM met
10 tot 15 herhalingen, naar 60 tot 70 procent van 1RM met 8 tot 12
herhalingen (gemodifi ceerd overgenomen van Smutok et al. 179 ).
Het KRS (paragraaf V.III.II) kent meerdere trainingsniveaus, waarbij
de belasting wordt opgebouwd volgens een bepaalde systematiek:
coördinatie, uithoudingsvermogen, hypertrofi e, rekrutering,
snelkracht en explosieve kracht. 161 Voor het trainen van hartpatienten
zijn met name de eerste twee belastingsvormen relevant,
waarbij wordt gewerkt met 13 tot 20 herhalingen. Wanneer er
sprake is van zogenaamde stabilisatie van het belastingsniveau kan
worden overgegaan naar de volgende stap van het KRS-systeem.
De voordelen van krachttraining zijn:
Krachttraining kan bijdragen aan een verlaging van de
belasting van het hart bij een submaximale belasting en in
rust. Het vergroten van kracht draagt bij aan een verlaging
van de hartfrequentie, de bloeddruk en het zuurstofverbruik
van de hartspier tijdens een submaximale belasting.
115,116,118-120,122,129,130,132,134,140 Ook wordt de perifere bloedstroom
en de vasculaire endotheelfunctie gunstig beïnvloed
door krachttraining. 129
Krachttraining heeft een gunstige invloed op cardiovasculaire
risicofactoren, zoals dyslipidemie, insulinegevoeligheid,
bloeddruk en inactiviteit (indirect via een verbetering van
self-effi cacy). 116 Deze positieve resultaten wat betreft risicogedrag
worden door meerdere auteurs bevestigd, naast
andere effecten van krachttraining, zoals: een verbetering van
variabelen inzake de lichaamscompositie (gewicht, percentage
lichaamsvet) 180 en een positieve verandering in lipidenspectrum
en arteriële stijfheid 115 .
Krachttraining biedt een goede aanvulling op de training van
het aerobe uithoudingsvermogen. Er zijn aanwijzingen dat het
maximale aerobe uithoudingsvermogen meer toeneemt door
een combinatie van kracht- en duurtraining dan door duurtraining
alleen. 181,182 Daarnaast leidt krachttraining (als aanvulling
op de duurtraining) tot een aantoonbaar grotere toename
van de spierkracht dan duurtraining alleen. 114,178,183 Het continueren
van de (kracht)training is noodzakelijk om behaalde
resultaten te kunnen onderhouden. Immers, inactiviteit na een
langdurige trainingsperiode van kracht- en aerobe training,
resulterend in een toename van VO 2max en spierkracht, resulteert
in het inleveren van een signifi cant deel van de bereikte
resultaten, namelijk 10 procent terugval van de VO 2max , 12 procent
krachtsvermindering van de bovenste extremiteit en bijna
16 procent minder spierkracht in de onderste extremiteit. 184
De spierkracht is belangrijk voor het dagelijks functioneren
van cliënten, vooral bij ouderen. Zo is de kracht van de m.
quadriceps femoris bepalend voor het lichamelijk functioneren
van ouderen. Een verminderde quadricepskracht gaat bij deze
groep gepaard met beperkingen in het dagelijks functioneren,
onder andere bij lopen, traplopen en opstaan uit een stoel,
en met een verhoging van het aantal valincidenten. 185;186 De
afname van spierkracht levert bij ouderen grotere beperkingen
op in het dagelijks functioneren dan de afname van het
maximale aerobe uithoudingsvermogen. Gesteld wordt dat
al met 10 tot 20 procent krachtstoename de drempel voor het
ontstaan van functionele beperkingen met 10 tot 20 jaar kan
worden uitgesteld. 187 Krachttraining heeft dus een gunstig
effect op het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven
en werk. 80,81,113,115 Door een toename van spierkracht en lokaal
spieruithoudingsvermogen kunnen activiteiten uit het dagelijks
leven met minder inspanning worden uitgevoerd. 114,116,117
Ondanks de hierboven genoemde voordelen is het belangrijk in
gedachten te houden dat de veiligheid van krachttraining niet voor
alle patiënten is aangetoond. In onderzoeken naar de effecten van
krachttraining bij verschillende patiëntengroepen die verminderd
belastbaar zijn (zoals hart- en longpatiënten) ligt de belastingsintensiteit
bij de krachttraining meestal tussen de 30 en 70 procent
(van het 1RM). In sommige studies ging men tot een relatief hoog
intensiteitsniveau (80 procent van het 1RM). De afwezigheid van
28 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
calamiteiten tijdens onderzoeken naar de veiligheid en effecten
van krachttraining bij genoemde patiënten werd sterk beïnvloed
door de selectie van deelnemers, de strikte controle en de keuze
van belastingsintensiteit en spiermassa. De meeste onderzoeken
maakten gebruik van patiënten die goed belastbaar waren (> 6
MET’s) en een normale linkerventrikelfunctie hadden. Zo is hemodynamische
stabiliteit bij krachtoefeningen met name aangetoond
bij mensen zonder cardiovasculaire ziekten. 129 In hoeverre de veiligheid
ook geldt voor minder belastbare patiënten is onvoldoende
onderzocht. 113
Er is een aantal redenen om niet met de krachttraining te starten
of om deze te stoppen. Stopcriteria zijn: abnormale schommelingen
in de bloeddruk, zuurstofgebrek van de hartspier tijdens
aerobe inspanning, pijn op de borst in rust, acuut hartfalen,
maligne hypertensie, niet-gecontroleerde ritmestoornissen en
ernstige aortaklepstenose en -insuffi ciëntie. 80,81 De werkgroep
adviseert om bij de selectie van deelnemers aan het beweegprogramma
bovenstaande in overweging te nemen.
Doel 3. Afvallen, bestrijden hoge bloeddruk en trainen bij een
verhoogde cholesterolspiegel
Het terugdringen van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten
krijgt een zeer hoge prioriteit wanneer deze risicofactoren bij de
cliënt met coronaire hartziekte aanwezig zijn. Vooral vormen van
duurbelasting met een relatief lage intensiteit zijn voor dit doel
geschikt, met name cardiofi tness (fi etsen, lopen, roeien, steppen
en crosstraining), omdat hierbij dynamische contracties worden
uitgevoerd en een grote spiermassa actief is. 74
De belastingsintensiteit ligt bij voorkeur in de buurt van 55 tot 75
procent van de maximale hartfrequentie. 41 De vuistregel is dat de
belasting ten minste 60 minuten aaneengesloten moet kunnen
worden volgehouden. Dit komt overeen met het advies van de
Gezondheidsraad: bij mensen met overgewicht of een positieve
energiebalans wordt geadviseerd om dagelijks ten minste 1 uur
matig intensief te bewegen. 188 Voor veel cliënten met een chronische
aandoening zal hierdoor bijvoorbeeld wandelen geschikter
zijn dan hardlopen. De trainingsfrequentie moet hoog zijn, bij
voorkeur dagelijks. Dit is mogelijk omdat het herstel snel verloopt
door de relatief lage belastingsintensiteit. 74
Om doelstellingen zoals afvallen of het verlagen van het cholesterolgehalte
te bereiken, zijn naast trainingsprogramma’s
ook voedingsadviezen belangrijk. Dit geldt ook voor cliënten die
zowel overgewicht als hypertensie hebben; het afvallen kan ook
bijdragen aan een verlaging van de bloeddruk. De informatie die
over risicogedrag wordt verstrekt, dient te worden afgestemd op de
kennis die de cliënt al heeft over afvallen, voeding en cholesterol.
Bij doorstroming vanuit de poliklinische hartrevalidatie heeft de
patiënt deze informatie in principe al ontvangen binnen de daar
aangeboden module ‘Informatieprogramma’.
Voor meer informatie over de bestrijding van overgewicht middels
lichamelijke activiteit wordt verwezen naar de CBO (concept)
richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen
en kinderen. 41
Doel 4. Functioneel trainen
Met behulp van de algemene doelstellingen van het beweegprogramma
kunnen per deelnemer functionele trainingsdoelen
worden vastgesteld. Functioneel trainen is het op een specifi eke
manier trainen van bepaalde vaardigheden. Dit houdt in dat per
deelnemer wordt beoordeeld welke handelingen uit het dagelijks
leven moeten worden geoefend om het uitvoeren van die
vaardigheden zo veel mogelijk te verbeteren. Bij cliënten met
een hartaandoening die participatieproblemen ervaren in het
dagelijks leven is functioneel trainen een geschikte methode om
trainingseffecten te integreren in het dagelijks leven. Hierbij is het
trainingsprincipe van specifi citeit een vereiste. Dit geldt zelfs voor
de afname van de benauwdheid die na de training optreedt.
Het samenstellen van een functionele training voor cliënten met
een hartaandoening begint met een analyse van de vaardigheden
die de patiënt wil verbeteren. Daarbij is het huidige niveau van de
patiënt van belang. Om functioneel te kunnen trainen, moet aan
minimale voorwaarden worden voldaan. Bij patiënten met zeer
lage spierkracht (score op de Medical Research Council Scale (MRC)
< spierkracht 5) zal aan deze voorwaarde niet worden voldaan.
Wanneer de spierkracht te laag is, zal deze eerst moeten worden
getraind.
Vaardigheden waarmee de patiënt de meeste moeite heeft, kunnen
worden geanalyseerd aan de hand van de PSK-vragenlijst
(bijlage 8). Eerst wordt vastgesteld wat voor de cliënt relevante
vaardigheden zijn, dan volgt een analyse van deze vaardigheden.
Deze analyse vormt de basis voor het samenstellen van een functionele
training en omvat:
motorische grondeigenschappen: uithoudingsvermogen,
kracht, snelheid, lenigheid en coördinatie;
energieleverende systemen;
analyse van de specifi eke bewegingen: 189
− de actieve spiermassa;
− de geactiveerde spiervezeltypes;
− de contractievormen (isometrisch, excentrisch, concentrisch);
− de specifi eke gewrichtshoeken en/of bewegingstrajecten;
− de bewegingssnelheid;
− de intensiteit van de belasting: welk percentage van de
maximale kracht wordt geleverd;
− specifi eke coördinatiepatronen.
Allereerst wordt bekeken welke motorische grondeigenschappen
essentieel zijn voor de gewenste bewegingsactiviteiten en op
welke wijze en op welk niveau deze motorische grondeigenschappen
worden aangesproken. Hierna wordt ingeschat in hoeverre
de prestatie bij een bewegingsactiviteit verband houdt met een
motorische grondeigenschap. Ten slotte worden de motorische
grondeigenschappen in volgorde van belangrijkheid gezet.
Bij een analyse van de energieleverende systemen gaat het erom
aan te geven in welke mate deze systemen worden aangesproken.
Hiervoor moet een inschatting worden gemaakt welk energieleverend
systeem het belangrijkst is bij de uitvoering van de gekozen
activiteit. Bij complexe vaardigheden, tijdens welke op meerdere
energieleverende systemen een beroep wordt gedaan, wordt geadviseerd
in te schatten welk percentage energie uit welk energiesysteem
komt. De vraag is dus hoeveel procent energie wordt geleverd
door de fosfaatpool, hoeveel procent door het melkzuursysteem
en hoeveel procent via aerobe verbranding (van koolhydraten en
vetten).
Een handreiking bij het maken van deze inschatting:
Inventariseer welke activiteiten voorkomen.
Bepaal de duur van deze activiteiten.
Bepaal wat de intensiteit is van deze activiteiten.
29 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Het laatste onderdeel vormt de analyse van de specifi eke bewegingen
die bij de vaardigheid worden uitgevoerd. Hierbij gaat het
met name om de manier waarop bewegingen worden uitgevoerd,
de geactiveerde spiergroepen en -vezeltypes, de bewegingssnelheden,
de intensiteit van de belasting en de specifi eke coördinatiepatronen.
Eventueel kunnen bij de analyse beeldopnames (video)
worden gebruikt.
Op grond van bovenstaande analyse kan vervolgens een functionele
training worden samengesteld. Hierbij is de inhoud en de
intensiteit (duur en frequentie) van de training gebaseerd op de
motorische grondeigenschappen, de energieleverende systemen
en de specifi eke bewegingen die nodig zijn voor de te trainen
vaardigheid.
Doel 5. Het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl
Centraal binnen de beweegprogramma’s staat het structureel
veranderen van het beweeggedrag, het ontwikkelen van een
actieve leefstijl. Meer informatie over het structureel veranderen
van gedrag is opgenomen in de Inleiding bij de KNGF-standaarden
Beweeginterventies. 1 De fysiotherapeut dient bij de uitvoering van
de programma’s voor patiënten met coronaire hartziekten deze
principes toe te passen.
Het streven is om de patiënten te laten voldoen aan de beweegnormen:
de NNGB en/of de fi tnorm. Het bereiken van de beweegnormen
zal in de praktijk mogelijk niet voor alle patiënten
haalbaar zijn. In dat geval zal bijstelling van de doelen nodig zijn
en moet worden gestreefd naar optimalisatie van het activiteitenpatroon.
KNGF-Beweegprogramma voor patiënten met coronaire
hartziekten
Voor het verder ontwikkelen en het onderhouden van een actieve
leefstijl bij patiënten met een coronaire aandoening, kan
de eerstelijns fysiotherapeut een beweegprogramma opstellen
aan de hand van de Standaard Beweeginterventies. Belangrijke
componenten daarbij zijn:
bewegingsstimulering;
vergroten van de fysieke belastbaarheid;
onderhouden van de fysieke belastbaarheid;
bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren (inactiviteit,
overgewicht, hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol) en het
bevorderen van gedragsverandering.
De patiënt wordt geïncludeerd voor het beweegprogramma
wanneer sprake is van een coronaire hartziekte (angina
pectoris, acuut coronair syndroom, AMI, percutane coronaire
interventie of coronary artery bypass grafting), en op basis van
de medische gegevens van de patiënt (inclusief ergometrietestgegevens),
het inleidende gesprek (intake) en de resultaten
van enkele vragenlijsten en diverse tests (zoals beweegervaringstests,
spierkrachtmetingen, bepaling van risicofactoren en
activiteitenniveau van de patiënt).
Afhankelijk van de wensen van de patiënt, de individuele
trainingsdoelen en eventuele comorbiditeit wordt vervolgens de
inhoud van het beweegprogramma bepaald.
Mogelijke trainingsdoelen zijn:
het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;
het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen;
het vergroten van de kracht van lokale spiergroepen en het
spieruithoudingsvermogen;
afvallen, bestrijden van hoge bloeddruk en verlagen van
een verhoogde cholesterolspiegel;
functioneel trainen.
Het uiteindelijke doel van het beweegprogramma is uitstroom
naar het reguliere beweeg- en sportaanbod, dat wil zeggen
zelfstandig bewegen zonder supervisie van de fysiotherapeut.
Hiertoe zijn uitstroomcriteria opgesteld.
V.VI De trainingsmiddelen
Bij het trainen van cliënten met een hartaandoening wordt vaak
gebruik gemaakt van:
ergometers:
− fi etsergometer;
− roei-ergometer;
− loopband;
fi tnessapparatuur en vrij oefenmateriaal (bijvoorbeeld dumbell
en barbell);
sport- en spelactiviteiten, zoals zwemmen;
adl-activiteiten en functionele oefenvormen.
De optimale trainingsmiddelen voor deze groep cliënten zijn tot
nu toe nog niet vastgesteld. De belangrijkste voor- en nadelen van
deze middelen zijn echter wel bekend. Een overzicht hiervan wordt
hierna gegeven. Aan de hand daarvan kan voor de individuele
cliënt het optimale trainingsmiddel worden geselecteerd.
Naast het trainen op een fi etsergometer of een loopband kan
natuurlijk ook het vrij wandelen en fi etsen, al dan niet buiten,
als trainingsmiddel voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl
worden gebruikt. Ten aanzien van hydrotherapie is in een recente
RCT vastgesteld dat gecombineerde kracht- en duurtraining in
het water dezelfde effecten laat zien als trainen op het droge; de
inspanningstolerantie en de spierkracht van patiënten met coronaire
hartziekten wordt verbeterd zowel in het water als ‘op het
droge’. 190
V.VI.I Ergometers
Ergometers worden veel gebruikt bij het trainen. Het voordeel van
een ergometer is dat de belasting eenvoudig gedoseerd en gecontroleerd
kan worden. 74 Hierna worden de fi etsergometer, loopband
en roei-ergometer besproken. Het trainen op deze apparaten kan
een goede opstap zijn naar het (zelfstandig) buiten fi etsen, wandelen
of roeien.
Fietsergometer
De fi etsergometer is het meest gebruikte trainingsmiddel binnen
de revalidatie. De reden hiervoor is dat de belasting zeer goed
doseerbaar is en dat kleine belastingsstappen mogelijk zijn, soms
zelfs tot op 1 watt nauwkeurig. De (maximale) fi etstest kan hierbij
als referentie worden gebruikt. De belasting is onafhankelijk van
het lichaamsgewicht van de cliënt, wat zeer lage belastingen mogelijk
maakt. Dit is een belangrijk voordeel voor zeer slecht belast-
30 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
bare cliënten. Ook is de ingestelde belasting goed controleerbaar
en herhaalbaar. Een ander voordeel van het fi etsen is dat het een
effi ciënte vorm van bewegen is. Bovendien vinden veel cliënten
fi etsen leuk en is het ook voor mensen met evenwichtsstoornissen
een veilige manier van trainen. De cardiale belasting bij het fi etsen
is gunstig; er worden dynamische contracties van grote spiergroepen
uitgevoerd. Daarnaast kan de cliënt tijdens het trainen op de
fi etsergometer goed in de gaten worden gehouden.
Naast vele voordelen heeft de fi etsergometer ook enkele nadelen.
Trainen op de fi etsergometer is minder specifi ek voor activiteiten
uit het dagelijks leven die loopvaardigheid vereisen. Daarnaast
zijn er cliënten (bijvoorbeeld mensen met een andere etnische
achtergrond) die niet gewend zijn om te fi etsen of het fi etsen niet
machtig zijn.
Roei-ergometer
Bij het trainen op de roei-ergometer is er een grotere spiermassa
actief dan bij het trainen op de fi etsergometer. Grote spiergroepen
worden aangesproken om dynamische contracties uit te voeren.
Daardoor is de roei-ergometer bij uitstek geschikt voor het trainen
van het lokale spieruithoudingsvermogen. Daarnaast kan óók
tijdens het trainen op een roei-ergometer de cliënt goed in de
gaten worden gehouden, net als op de fi etsergometer. Een nadeel
van de roei-ergometer is dat niet alle cliënten ervaring hebben
met roeien. Hierdoor zullen sommige patiënten eerst de techniek
moeten leren, voordat ze een belastingsniveau halen dat trainingseffecten
tot stand brengt.
De roei-ergometer wordt afgeraden voor patiënten met een pacemaker
of implanteerbare cardioverter defi brillator (ICD) vanwege
het risico op draadbreuk.
Loopband
De belangrijkste beweging in het dagelijks leven is lopen. Het trainen
op de loopband is daardoor specifi eker dan het trainen op de
fi ets- en roei-ergometer. De belastingsintensiteit op de loopband
is afhankelijk van de loopsnelheid, het gewicht en de vaardigheid
van de cliënt.
Nadeel van de loopband is dat sommige cliënten zich eerst de
looptechniek op de loopband eigen moeten maken. Daarnaast is
het risico op vallen tijdens de training groter dan bij fi etsen en
roeien. Ten slotte is de belastingsintensiteit op de loopband minder
nauwkeurig te doseren dan op de fi etsergometer.
V.VI.II Fitnessapparatuur
Met behulp van fi tnessapparatuur kan gericht worden gewerkt aan
het spieruithoudingsvermogen van specifi eke spiergroepen en de
coördinatie en de hypertrofi e ervan, waarbij cliënten op hun eigen
niveau van belastbaarheid kunnen trainen. Fitnessapparatuur is
veilig en het gebruik ervan is eenvoudig aan te leren; de belastingsintensiteit
is relatief eenvoudig te bepalen aan de hand van
het 1RM of het KRS (paragraaf V.III.II) en de progressie betrekkelijk
eenvoudig vast te stellen (meer herhalingen bij dezelfde uitwendige
weerstand of een grotere weerstand bij een bepaald aantal
herhalingen). Ook kan fi tnessapparatuur zeer goed worden ingezet
in circuitvorm.
Een nadeel van het trainen met fi tnessapparatuur is dat de bereikte
trainingseffecten niet erg specifi ek zijn voor andere activiteiten
dan fi tnessen. De training leidt tot een toename van de prestaties
op het fi tnessapparaat waarop men traint en tot lokale aanpas-
singen, zoals een toename van de doorbloeding van de getrainde
spieren, de capillarisatie, de enzymconcentraties enzovoort, maar
niet zonder meer tot een verbetering van prestaties bij activiteiten
in het dagelijks leven of tot effi ciënter bewegen.
Het is belangrijk om goed op te letten of de fi tnessapparatuur
geschikt is voor het gebruik door slecht belastbare cliënten. Bij
sommige apparatuur is de minimale belasting die kan worden
opgelegd voor deze specifi eke groep cliënten al te hoog. Er kan
dan ook worden gedacht aan het gebruik van vrij materiaal, zoals
dumbells.
V.VI.III Sport- en spelactiviteiten
Sport- en spelactiviteiten kunnen het plezier in bewegen sterk
vergroten, wat voor veel cliënten met chronische aandoeningen erg
belangrijk is. Tijdens sport- en spelactiviteiten is het echter belangrijk
om de belastingsintensiteit goed te doseren, zodat slecht
belastbare patiënten niet het risico lopen zichzelf te overbelasten.
Vooral personen die competitief zijn ingesteld of die hun grenzen
niet (h)erkennen kunnen zich overbelasten. Het is belangrijk
dat de cliënten zelf de belastingsintensiteit leren bepalen (met
behulp van de Borgschaal) en daarbij mogelijkheden inbouwen om
eventueel de intensiteit van de activiteit te verlagen en rustpauzes
te nemen. Angstige cliënten kunnen door sport- en spelactiviteiten
hun angst leren vergeten en leren dat zij meer kunnen dan zij
denken.
Voor revalidatie op maat kan eventueel de fysiotherapeut met
een afgeronde opleiding sportfysiotherapie van betekenis zijn. De
sportfysiotherapeut kan een adviesfunctie vervullen in de begeleiding
van hartpatiënten, juist op het onderdeel sport en spel. De
expertise van een sportfysiotherapeut kan op dit gebied een goede
aanvulling zijn op de kennis en vaardigheden van een ‘allround’
fysiotherapeut.
V.VII Het trainingsprogramma
In deze paragraaf wordt een aantal praktische uitwerkingen gegeven
voor de uitvoering van het beweegprogramma. Hierbij moet
worden opgemerkt dat het gaat om voorbeelden ter ondersteuning.
De individuele mogelijkheden en de doelstelling van de client
en de mogelijkheden in de fysiotherapiepraktijk staan voorop.
Bij het samenstellen van de training dient rekening gehouden te
worden met de voorkeur van de cliënt ten aanzien van bewegen,
diens leefstijl en sportverleden, en eventuele andere klachten en
aandoeningen. Uitwerkingen van schema’s en invulling van sessies
moeten dus worden aangepast aan de situatie van zowel cliënt als
fysiotherapeut.
Steeds moet rekening worden gehouden met de fase van gedragsverandering
waarin de deelnemer zich bevindt en met het feit dat
deelnemers, zeker in de postrevalidatiefase, snel van gedragsstadium
kunnen veranderen. Soms komt iemand naar een oefenprogramma
of is hij van plan om te komen, terwijl hij er het nut nog
niet van inziet om ook thuis meer zelfstandig te gaan bewegen.
Mogelijk wil de deelnemer thuis (nog) niet meer gaan bewegen,
omdat hij denkt dit nog niet aan te kunnen (self-effi cacy). Eerder
is bij chronische patiënten gebleken dat self-effi cacy voor activiteiten
een belangrijke voorspeller is van uitgevoerde activiteiten
(gedrag).
31 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
V.VII.I Algemene uitgangspunten van het trainingsprogramma
Het beweegprogramma moet voldoen aan een aantal basisprincipes
en eisen. De belangrijkste zijn:
Een verantwoord en veilig beweegprogramma dat verschillende
componenten (trainen en informatie) in balans weet te houden.
De deelnemer krijgt plezier in bewegen en onderhoudt
het gezonde beweeggedrag.
Voor de deelnemer die eerst een poliklinisch hartrevalidatieprogramma
heeft gevolgd: het vasthouden en bevestigen van
de aangeleerde vaardigheden in de revalidatie. Het niveau
van trainen sluit aan bij het eindniveau van trainen in fase 2.
Bovendien moeten ook deze deelnemers worden gestimuleerd
om in het dagelijks leven zo actief mogelijk te zijn. Indien het
fysiologisch niet mogelijk is om 30 minuten matig intensief
actief te zijn, moet toch worden gestreefd naar een maximale
activiteit van de deelnemer die wat betreft veiligheid aanvaardbaar
blijft.
Voor de deelnemer zonder poliklinische hartrevalidatie: voor
het instromen van deze doelgroep zijn aanvullende gegevens
nodig, wat met de aanbieder van de hartrevalidatie kan worden
kortgesloten.
Een informatieoverdracht die aansluit bij de kennis van de
cliënt. Informatie wordt ‘op maat’ aangeboden, wat erop
gericht is het zelfmanagement van de deelnemer te vergroten.
Educatieve aspecten met betrekking tot hartziekten (bijvoorbeeld
stoppen met roken, gezonde voeding en het herkennen
van alarmtekens) zijn in de poliklinische hartrevalidatie aan
bod gekomen. De informatie in het beweegprogramma sluit
aan bij het aanvangsniveau van de cliënt.
Afhankelijk van de situatie, de groepsgrootte en de instromende
patiënten heeft de fysiotherapeut verschillende mogelijkheden om
het programma in te richten. Zo kan de fysiotherapeut kiezen voor
een programma met vaste groepen of voor een programma met
continue instroom.
In een programma met vaste groepen starten en eindigen de
cliënten op hetzelfde moment met het programma. Voordeel van
het vaste programma is dat de groep continu bij elkaar blijft,
waardoor groepscohesie ontstaat. Nadeel is dat ‘nieuwe’ cliënten
moeten wachten op het moment waarop een nieuwe groep start.
Verder worden in het vaste programma de activiteiten als groep
uitgevoerd. Dit betekent dat er tegelijkertijd voor alle deelnemers
trainingsapparatuur beschikbaar moet zijn. De opbouw van het
trainingsprogramma is afhankelijk van de persoonlijke beweegdoelen
en motivatie van de cliënt en de inrichting van de fysiotherapiepraktijk.
De opzet van het programma met continue instroom is anders. Er
is een continue instroom mogelijk van nieuwe cliënten. Voordeel is
dat deelnemers van elkaar kunnen leren.
Trainingsduur en -frequentie zijn door de aanbieder van het
beweegprogramma zelf te bepalen, afhankelijk van de trainingsdoelen
van de patiënten en de mogelijkheden in de praktijk. Het
in 2004 uitgevoerde literatuuronderzoek ten behoeve van het
Beweegprogramma Hartziekten toonde een optimale trainingsduur
van 12 weken. Het meest consistente effect werd namelijk
gevonden bij programma’s die ten minste 3 keer per week werden
uitgevoerd, gedurende ten minste 12 weken. Hierbij duurden de
trainingen 20 tot 40 minuten, uitgevoerd op 60 tot 75 procent van
de VO 2max ofwel 70 tot 85 procent van de fH max (van de baselinemeting).
Om de trainingseffecten te kunnen uitbouwen en
handhaven, is het belangrijk dat de training na 12 weken wordt
voortgezet, aangezien de meeste studies met een trainingsperiode
van meer dan 12 weken een signifi cant grotere verbetering van
de inspanningstolerantie bij de trainingsgroep lieten zien dan bij
de controlegroep. 74 Een recenter onderzoek liet zien dat voor de
secundaire preventie van hartziekten, onder andere wat betreft
fysieke activiteiten en risicofactoren, een afwijkende duur en frequentie
van de hartrevalidatie (33 trainingssessies in 12 maanden)
eenzelfde resultaat had als de meer ‘traditionele’ intensiteit van 33
trainingssessies in 3 maanden. 191
De praktijk leert dat de duur en de frequentie van de training
worden bepaald door meerdere factoren, waaronder de trainingsdoelen
en de persoonlijke wensen van de cliënt. Door tussentijds
te evalueren, kan ‘training op maat’ worden gegeven, en zal de
beweeginterventie worden afgesloten wanneer de persoonlijke
doelen (naar kunnen) zijn behaald en de cliënt zelfstandig het
bewegen kan voortzetten.
V.VII.II Uitvoering van het trainingsprogramma
Het beweegprogramma bestaat uit de volgende onderdelen:
een inleidend programma;
een trainingsprogramma;
informatieoverdracht:
− individuele gesprekken;
− informatiebijeenkomsten;
evaluatie.
Deze vier programmaonderdelen worden hierna kort toegelicht.
Inleidend programma
In de eerste paar weken van training moet de aandacht gericht
zijn op het opstarten van het gedragsveranderingsproces van de
desbetreffende cliënt; een proces dat op de lange termijn moet
leiden tot een (blijvend) actieve leefstijl. Voor de meeste cliënten
zijn er wezenlijke redenen om inactief te zijn. In veel gevallen zijn
dat klachten of belemmeringen die voortkomen uit de aandoening.
Ook kan het angst zijn voor beweging en inspanning, in
de zin van angst voor het ontstaan van recidiefklachten of een
hartinfarct. Omdat de belangrijkste problemen in de eerste weken
moeten worden overwonnen en de deelnemer dan nog de minste
vaardigheden heeft om deze problemen zelfstandig te overwinnen,
is de begeleiding in de eerste periode intensiever. In de loop van
de tijd zal de begeleiding in omvang en intensiteit afnemen en zal
de eigen activiteit en zelfstandigheid van de deelnemer toenemen.
Het uiteindelijk streven is een onafhankelijke cliënt die zelfstandig
een actieve leefstijl kan onderhouden.
Het inleidende programma is conservatief van opbouw en zal voor
veel cliënten zonder blessures kunnen worden verdragen, zelfs na
lange perioden van inactiviteit. De training tijdens dit inleidende
programma staat in het teken van:
instructie;
voorlichting;
het hervinden van plezier in bewegen;
het leren kennen van normale verschijnselen tijdens lichamelijke
inspanningen; het aanleren van het gebruik van de
Borgschaal voor subjectieve belasting;
32 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
belastbaarheidstraining, gericht op het scheppen van de
noodzakelijke voorwaarden voor training en aanspraak kunnen
maken op de adaptieve vermogens van het lichaam;
inpassen van enkele beweegactiviteiten in het dagelijks leven.
In een inleidend programma kan de cliënt ook deelnemen aan
individuele gesprekken en informatiebijeenkomsten. De informatieoverdracht
is afhankelijk van de samenstelling en behoeftes van
de groep cliënten. Voor de hartpatiënten die instromen vanuit een
hartrevalidatieprogramma mag worden verondersteld dat zij al een
voldoende hoog kennisniveau hebben opgebouwd.
Vooraf ontvangt de cliënt van de fysiotherapeut informatie over
zaken als:
de inhoud van het beweegprogramma (training, individuele
gesprekken en informatiebijeenkomsten);
de rol van de fysiotherapeut bij de intake en het beweegprogramma;
wat er van de cliënt verwacht wordt;
wat de cliënt mee moet nemen (sportkleding en -schoeisel,
medische gegevens).
Een inleidend programma is over het algemeen niet nodig, indien
cliënten direct na het hartrevalidatieprogramma instromen of de
beweegactiviteiten na het revalidatieprogramma gecontinueerd
hebben. Van deze deelnemers mag worden verondersteld dat
zij hun eventuele angst voor inspanning al hebben overwonnen
en een actieve leefstijl hebben ontwikkeld. Bij deze doelgroep
wordt direct gestart met een trainingsprogramma, waarvan het
trainingsschema van de hartrevalidatie kan worden voortgezet in
een onderhoudsprogramma met eventueel een lagere frequentie.
De fysiotherapeut kan ervoor kiezen de cliënten in groepsverband
verder te laten trainen.
Trainingsprogramma
Het trainingsprogramma is opgebouwd uit een warming-up, een
training en een coolingdown.
Tijdens de warming-up kan een koppeling worden gemaakt met
cardiovasculaire training.
Na de warming-up volgt het trainingsgedeelte met conditietraining
(het trainen van het aeroob uithoudingsvermogen), krachttraining
en/of functionele training (paragraaf V.V). De opbouw van het
trainingsprogramma is afhankelijk van de persoonlijke beweegdoelen
en motivatie van de cliënt. Het trainingsprogramma wordt
afgesloten met een coolingdown.
Informatieoverdracht
De informatieoverdracht vindt plaats in individuele gesprekken en
tijdens enkele groepsbijeenkomsten. Deze worden zo gepland dat
het moment van instroom van de cliënt geen belemmering voor
het programma oplevert.
In de individuele gesprekken wordt gericht informatie verstrekt
met als doel het bereiken en handhaven van de volhoudfase. De
informatie sluit aan bij het kennisniveau en de gedragsfase van de
cliënt. De volgende onderwerpen kunnen in de informatieoverdracht
worden gebruikt:
hartziekten en het belang van bewegen met een chronische
aandoening;
omgaan met angst en beperkingen;
instructies van de instrumenten van het beweegprogramma:
Borgschaal en activiteitendagboek;
gezond leven: voeding, gewicht en stoppen met roken.
Informatiebijeenkomsten zijn gericht op lotgenotencontact,
achtergrondinformatie over het hoe en waarom van bewegen,
multidisciplinaire samenwerking en voeding. De manier waarop
de informatiebijeenkomsten worden ingedeeld, is de keuze van de
fysiotherapeut. Zo kan er bijvoorbeeld voor worden gekozen om
per week een informatiebijeenkomst te houden met een trainingsbijeenkomst.
De informatiebijeenkomsten zijn bij uitstek een
gelegenheid voor de fysiotherapeut om zich te profi leren in een
multidisciplinaire setting.
De informatie die wordt gegeven tijdens de groepsbijeenkomsten
overlapt soms de informatie die in de individuele gesprekken
wordt verstrekt. Herhaling van de boodschap leidt echter tot ‘beklijven
van gedrag’. In een groepsbijeenkomst kan het onderwerp
nog eens op een andere manier worden behandeld, terwijl soms
individueel al wat informatie wordt gegeven die in de groepsbijeenkomst
nog niet aan de orde is geweest.
Evaluatie
Terugvalpreventie is een belangrijk onderdeel van de begeleiding
in het beweegprogramma. Evaluatie is daarbij een belangrijk
instrument bij het borgen van het effect van de begeleiding en de
training. Bij terugval in beweeggedrag en in motivatie wordt met
tussentijdse evaluaties de kans verkleind dat een patiënt volledig
terugvalt in zijn oude patroon. Coaching is voor de lange termijn
namelijk een belangrijk onderdeel van het programma.
Bij voorkeur dienen er meerdere evaluatiemomenten te worden
afgesproken gedurende het beweegprogramma om eventuele
bijstelling van het persoonlijke beweegplan mogelijk te maken. Op
deze manier blijft het ‘beweegprogramma op maat’ gewaarborgd.
Naast een ‘continue’ evaluatie gedurende de trainingen vindt een
uitgebreide evaluatie tussentijds plaats en aan het eind van de
trainingsperiode. Bij de eindevaluatie wordt opnieuw gekeken
of de einddoelen bereikt zijn; indien nodig kan de cliënt worden
geïncludeerd voor een vervolgprogramma.
Afhankelijk van de individuele trainingsdoelen kan de fysiotherapeut
kiezen voor het afnemen van bepaalde evaluatie-instrumenten.
De resultaten van deze metingen worden met de nulmetingen
van de intake vergeleken. Zo kan voor het doel ‘vergroten van het
maximale aerobe uithoudingsvermogen’ opnieuw de 6MWT of de
SWT worden uitgevoerd om het effect van de training te meten.
Progressie in spierkracht en -spieruithoudingsvermogen kan worden
gemeten met het KRS-systeem. Om te bepalen of de patiënt
vooruitgang heeft geboekt op het trainingsdoel ‘beïnvloeden van
risicogedrag’ (hypertensie, overgewicht), kan de fysiotherapeut
de metingen van de bloeddruk, BMI, middelomtrek en eventueel
huidplooidikte herhalen. Het opnieuw afnemen van de SAS
en de PSK geeft inzicht in hoeverre de cliënt zijn beweeggedrag
heeft veranderd (trainingsdoel ‘het ontwikkelen van een actieve
leefstijl’).
De criteria voor het beëindigen van het beweegprogramma zijn:
De patiënt heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen bereikt.
De patiënt heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen gedeeltelijk
bereikt, maar de inschatting is dat de patiënt zelfstandig de
beweegactiviteiten kan voortzetten om de doelen alsnog te
bereiken.
33 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
De patiënt heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen niet bereikt,
en de inschatting is dat de patiënt het maximaal mogelijke
heeft bereikt (gezien belastbaarheid en comorbiditeit).
Er is voldaan aan de voorwaarden voor een duurzame gedragsverandering:
− De patiënt heeft inzicht in de mogelijkheden om te bewegen.
− De patiënt heeft zijn zelfmanagement en self-effi cacy
versterkt.
− De belastbaarheid is verbeterd en de belasting is opgebouwd.
− De patiënt heeft plezier in bewegen.
Zodra aan deze criteria is voldaan, kan de patiënt uitstromen naar
het reguliere beweegaanbod. De patiënt wordt gestimuleerd om
na afl oop van het beweegprogramma actief te blijven door zelf te
blijven bewegen of door zich aan te sluiten bij een sportvereniging.
Het is belangrijk dat cliënten een activiteit kiezen die zij zelf
aantrekkelijk vinden en gedurende langere tijd kunnen volhouden.
Een belangrijke taak is daarbij weggelegd voor de fysiotherapeut:
het opbouwen van een goede relatie met lokale beweegaanbieders.
Er bestaan diverse laagdrempelige, goedkope en effectieve
sport- en beweegmogelijkheden waar de fysiotherapeut zich in
eerste instantie op kan richten:
HIB-trainingsgroepen;
groepen ‘Sportief Wandelen’ of erkende Nordic Walkinggroepen;
(medische) fi tnesscentra die een samenwerkingsverband hebben
met competente fysiotherapeuten;
erkende ‘Meer Bewegen voor Ouderen’ (MBvO) groepen;
zwemverenigingen, of verenigingen voor aquajogging of
-spinning.
Alvorens hartpatiënten door te verwijzen naar het reguliere circuit
is het belangrijk dat de fysiotherapeut zich ervan vergewist dat
de beweegaanbieder bezit over aantoonbare basiskennis van de
trainingsprincipes en van hart- en vaatziekten, zoals:
instructieleiders van Hart in Beweging (HIB);
atletiektrainers (Koninklijke Nederlandse Atletiek Unie (KNAU)niveau
3 of hoger, voorheen A of hoger);
gediplomeerde instructeurs Nordic Walking / Sportief Wandelen
(niveau 3 of hoger);
(medische) fi tnessinstructeurs (minimaal Centraal Instituut Opleiding
Sportleiders of Academie voor Lichamelijke Opvoeding);
instructeurs die zijn opgeleid door de Meer Bewegen voor
Ouderen (MBvO) of gediplomeerde instructeurs van de Gehandicaptensport
Nederland / Koninklijke Nederlandse Gymnastiek
Unie;
gediplomeerde zweminstructeurs voor aquajogging of -spinning
(met minimaal CIOS-opleiding of equivalent).
Bij voorkeur dienen deze beweegaanbieders ook enige aanvullende
scholing gevolgd te hebben, te beschikken over een diploma
Eerste Hulp Bij Ongelukken (EHBO) en aantoonbare kennis en
kunde van Basic Life Supportskills. Bij voorkeur dient de beweegaanbieder
daarnaast getraind te zijn in het hanteren van de automatische
externe defi brillator (AED) (AED beschikbaar op locatie).
In de European Heart Journal zijn aanbevelingen gepubliceerd
voor de beoefening van competitieve sporten door mensen met
cardiovasculaire ziekten, bedoeld als richtlijn voor fysiotherapeuten
en cardiologen met het oog op veilige sportbeoefening. Bij
deze aanbevelingen wordt bij de verschillende groepen patiënten
met hartziekten telkens een afweging gemaakt tussen enerzijds
het gezondheidsvoordeel en anderzijds het mogelijke risico van
de desbetreffende sportparticipatie (zoals ritmestoornissen of APklachten).
192
Wanneer een patiënt een beweegprogramma heeft gevolgd op verwijzing
van de huisarts of cardioloog, wordt van de fysiotherapeut
verwacht dat hij na de eindevaluatie een schriftelijke rapportage
stuurt naar de verwijzend arts. De fysiotherapeut kan in deze
evaluatiebrief zijn bevindingen van de training aangeven, waaronder
de voortgang van de patiënt ten aanzien van zijn persoonlijke
trainingsdoelen (fysiek/mentaal), zijn intenties en potenties
om het veranderde (beweeg)gedrag te continueren en eventueel
aanvullende informatie over de psychosociale status van de patiënt
(zelfvertrouwen, zelfredzaamheid, kwaliteit van leven enzovoort).
V.VIII Aandachtspunten bij het trainen met hartpatiënten
Voor het trainen met hartpatiënten bestaan een aantal algemene
richtlijnen. Een belangrijk punt van aandacht zijn uiteraard de
specifi eke stopcriteria. Daarnaast is het belangrijk dat de fysiotherapeut
voorafgaand aan elke training navraag doet naar de ervaringen
van de patiënt met de vorige training en naar het herstel
na afl oop van de training. Ook dient voorafgaand aan elke training
aandacht te worden besteed aan de huidige belastbaarheid en
toestand van de patiënt. Zo kan de fysiotherapeut vragen naar
bijzonderheden ten aanzien van AP- of andere klachten die deelname
aan een training kunnen belemmeren, tekenen van cardiale
overbelasting in het dagelijks leven en eventuele veranderingen in
medicatie.
V.VIII.I Bereiken van de trainingseffecten
Grofweg kan worden gesteld dat voor het bereiken van centrale
trainingseffecten gestreefd moet worden naar dynamische belastingsvormen,
waarbij grote spiergroepen actief zijn. De belasting
moet hierbij van een dusdanige intensiteit zijn dat hart en circulatie
voldoende worden belast. De belastingsintensiteit moet ten
minste 50 tot 60 procent van de VO 2max of 70 tot 75 procent van de
maximale hartfrequentie bedragen.
Om met name perifere trainingseffecten te bereiken, moeten belastingsprikkels
worden gegeven waarbij een kleinere spiermassa actief
is en vooral het lokale spieruithoudingsvermogen gebruikt wordt.
Hierbij moet met name de afgifte van zuurstof aan de actieve spiervezels
worden getraind, de energieleverantie (met alle betrokken
enzymen) en de afvoer en het verbruik van lactaat. De vereiste
belastingsprikkels zorgen voor een toestand waarin het lokale
metabolisme zich sterk aanpast en er een grote vraag is naar een
toename van de zuurstofvoorziening en lokale spierdoorbloeding.
Lange tijd is aangenomen dat bij patiënten na een hartinfarct alleen
perifere effecten te verwachten waren. In onderzoek gedurende
de laatste decennia zijn aanwijzingen gevonden dat er ook
op centraal niveau trainingseffecten kunnen optreden, zoals een
toename van het slagvolume. 74 Daarnaast wordt er door sommige
auteurs voor gepleit om bij een geselecteerde patiëntenpopulatie
een zeer intensieve training te geven (80 tot 90 procent van de
VO 2max ) om specifi eke trainingseffecten van het hart te bewerkstelligen,
zoals vorming van nieuwe bloedvaatjes in het kransslagadersysteem.
74 Hierover bestaat momenteel echter nog geen consensus.
34 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Het intensief trainen van patiënten met ischemische hartziekten
boven de drempel van ischemie van de hartspier (1 mm ST-segmentdepressie),
werd in een Canadees onderzoek door de patiënten
goed getolereerd, zonder myocardschade, ritmestoornissen of
ventriculaire disfunctie. 193
Uiteraard zal de mate waarin trainingseffecten optreden bij
cliënten na een hartinfarct, worden beïnvloed door de mate
waarin lokaal herstel optreedt. In geval van grote angst zullen deze
herstelprogramma’s niet (optimaal) functioneren en is de trainbaarheid
van de cliënt beperkt. Dan moet eerst worden gewerkt
aan de oorzaak. Is angst bijvoorbeeld de oorzaak, dan zal er eerst
angstreductie moeten plaatsvinden voordat er trainingseffecten te
verwachten zijn. Het verminderen van angst is een van de doelstellingen
van de poliklinische hartrevalidatie.
V.VIII.II Medicatiegebruik
Veel hartpatiënten gebruiken medicijnen. Deze worden voorgeschreven
om verschillende redenen. Een groep medicijnen die
invloed heeft op het inspanningsvermogen en de trainbaarheid
van cliënten met coronaire hartziekten zijn de β-blokkers.
β-Blokkers zijn medicijnen die de hartfrequentie en contractiekracht
van het hart verminderen en de bloeddruk verlagen. Dit
vermindert de belasting van het hart; β-blokkers laten het hart
effi ciënter werken op een lagere intensiteit en verminderen daarmee
het zuurstofverbruik van de hartspier tijdens inspanning, wat
weer het optreden van ischemie van de hartspier voorkomt. In veel
gevallen beperken β-blokkers hierdoor het maximale prestatievermogen.
Bij gebruik van β-blokkers is een inspanning dus vaak
zwaarder. Toch is het gebruik van β-blokkers gunstig, onder meer
omdat β-blokkers overbelasting van het hart en zuurstofgebrek van
de hartspier kunnen voorkomen. Bij patiënten met ernstige pijn op
hartfrequentie
190
170
150
130
110
90
70
50
0
controlegroep
50
de borst (angina pectoris) kan het gebruik van β-blokkers leiden
tot een afname van de pijn en hierdoor juist tot een vergroting van
de belastbaarheid. 74
Bij bewegingsactiviteiten voor cliënten met coronaire hartziekten
is controle van de intensiteit van de aangeboden activiteit
van groot belang. De belastingsintensiteit moet voldoende hoog
zijn om eentrainingseffect te bereiken (overload), maar mag niet
zo hoog zijn dat er sprake is van cardiale overbelasting. Om de
intensiteit goed te kunnen doseren, gebruikt men bij hartpatiënten
vaak de hartfrequentie. Bij cliënten die β-blokkers gebruiken
moet er rekening mee worden gehouden dat de hartslag zowel in
rust als tijdens inspanning verlaagd is. De mate van deze verlaging
is afhankelijk van de dosering en het type β-blokkers dat de
patiënt gebruikt. Toch is het ook bij deze cliënten goed mogelijk de
hartfrequentie als maat voor de intensiteit te hanteren, omdat ook
bij hen de hartfrequentie lineair met de belasting en de zuurstofopname
zal toenemen, al is de maximale hartfrequentie wel sterk
verlaagd onder invloed van de medicijnen.
Cliënten die β-blokkers gebruiken moeten, om een effectieve
trainingsprikkel te krijgen ter verbetering van het maximale aerobe
uithoudingsvermogen, met een (relatief) hoge hartfrequentie
trainen. De intensiteit moet hierbij zodanig worden gekozen dat
de hartfrequentie oploopt tot 80 tot 90 procent van de maximale
hartfrequentie, gemeten tijdens β-blokkade. 173,195 Sommige auteurs
pleiten voor het gebruik van de Borgschaal om de belastingsintensiteit
te doseren bij deze groep. 80,81,155,172 Uit recent onderzoek
naar trainingsintensiteit komt ook naar voren dat coronaire
hartpatiënten met β-blokkade op een hogere (aerobe) intensiteit
zouden kunnen trainen als wordt afgegaan op de gevoelens van
de patiënten (met behulp van de Borgschaal). Ook het trainen op
grond van het geleverde inspanningsvermogen bij de anaerobe
-blokkers
100
belastingsintensiteit VO2max (%)
Figuur 2. De relatie tussen intensiteit van de belasting (uitgedrukt in de relatieve zuurstofopname VO 2max ) en hartfrequentie tijdens
lichamelijke inspanning zonder medicatie (controlegroep) en na inname van β-blokkers. a
a = propranolol; gemodifi ceerd overgenomen uit: Åstrand en Rodahl. 194
35 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
drempel kan voorkomen dat deze patiënten onder hun niveau
trainen, wat bij de ‘klassieke’ training op basis van hartfrequentie
kan gebeuren. 196
De relatie tussen belasting en hartfrequentie moet individueel
worden bepaald tijdens β-blokkade. Het type β-blokkers, de
dosering en het tijdstip van inname van de medicijnen moeten
bij de test hetzelfde zijn als bij de uitvoering van de training. Een
verandering van het type medicijnen, de dosering en/of het tijdstip
Wanneer niet trainen of de training afbreken bij coronaire
hartpatiënten?
Niet starten met trainen
Voor de start van iedere trainingssessie is het belangrijk dat
de cliënt en de fysiotherapeut controleren of de cliënt op dat
moment in staat is mee te doen. Redenen om niet te starten
met de training zijn:
instabiele situatie ten aanzien van angina pectoris, bijvoorbeeld
pijn op de borst in rust of pijn op de borst die niet of
slecht reageert op de daarvoor bestemde medicatie;
pijn op de borst voor het begin van de trainingssessie;
pijn op de borst tijdens inspanning;
onbehandelde hoge bloeddruk;
hartfalen (medische diagnose of de aanwezigheid van
symptomen van decompensatio cordis);
veranderingen in bestaande of het ontstaan van nieuwe
ritmestoornissen;
orthopedische en neurologische klachten die de training
belemmeren;
aanwezigheid van ziekte, infectie, koorts of algehele malaise;
een periode van koorts in de 10 dagen voorafgaand aan de
trainingssessie.
Training afbreken
Tijdens de training moet de inspanning worden verminderd en/
of beëindigd als de patiënt verschijnselen vertoont van overbelasting
van het hart, zoals:
pijn op de borst;
pompfunctiestoornissen, die zich uiten in:
− kortademigheid;
− moeheid, dat wil zeggen abnormale vermoeidheid in
verhouding tot de geleverde inspanning; deze moeheid
kan algeheel of lokaal zijn;
hartritmestoornissen:
− snelle hartfrequentie, niet evenredig met de geleverde
inspanning;
− onregelmatige hartfrequentie, verandering van bekende
hartritmestoornissen;
− toename van het aantal ventriculaire extrasystolen;
abnormale stijging of daling van de bloeddruk;
verschijnselen van algehele malaise, zoals fl auwvallen,
misselijkheid, bleek wegtrekken of duizeligheid.
Bij bovenstaande verschijnselen is overleg met een huisarts/
cardioloog of terugverwijzing naar de poliklinische hartrevalidatie
van groot belang.
van inname kan leiden tot een wijziging van de aanpassing van de
hartfrequentie tijdens inspanning.
Het gebruik van β-blokkers blijkt niet van invloed te zijn op
de trainbaarheid. Bij cliënten met coronaire hartziekten die
β-blokkers gebruiken, leidt duurtraining tot een normale toename
van de VO 2max (fi guur 2). Alleen bij cliënten met hoge bloeddruk
die β-blokkers uitsluitend gebruiken om de bloeddruk te verlagen
(en niet in verband met angina pectoris of ritmestoornissen) vindt
men een afname van de trainbaarheid en kunnen er dus minder
trainingseffecten worden verwacht. Zelfs bij voldoende intensiteit
van de trainingsprikkel is het dan mogelijk dat het maximale
aerobe uithoudingsvermogen niet toeneemt. 74
VI Aanbevelingen en conclusies
De afgelopen 26 jaar daalde het aantal sterfgevallen door hart- en
vaatziekten gestaag. Dankzij betere behandelingsmogelijkheden
en preventie is vooral de overleving na een hartinfarct in de
afgelopen decennia sterk verbeterd. Vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname
is een groot deel van de hartpatiënten nog in
leven. Echter, een groot deel van deze patiënten leeft verder met
onherstelbare beschadigingen aan het hart, de keerzijde van de
medaille. Hartziekten, met coronaire hartziekten op nummer één,
vormen een enorme ziektelast; niet alleen voor de patiënten zelf,
maar ook voor de maatschappij. Cijfers van de NHS tonen aan dat
het aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten blijft
stijgen.
Veel instanties zijn actief betrokken bij het onderzoek naar de
primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten en
voorlichting over deze aandoening. Verschillende organisaties,
zoals de NHS, het Diabetes Fonds en de Nierstichting, slaan de
handen ineen om mensen met een verhoogd risico op te sporen
en te behandelen. De (chronische) patiëntengroepen waarop
deze organisaties zijn gericht, patiënten met hart- en vaatziekten,
diabetes mellitus en nierafwijkingen, hebben grotendeels
dezelfde risicofactoren, die vaak in samenhang voorkomen. Door
het veranderen van de leefstijl zijn veel van deze risicofactoren
beïnvloedbaar, zoals inactiviteit, hoge bloeddruk, adipositas,
roken en een verhoogd glucose- en cholesterolgehalte. Maar ook
patiënten die reeds een cardiale voorgeschiedenis hebben, kunnen
door meer te bewegen en een gezondere voeding hun risicoprofi el
verbeteren en daarmee recidiverende klachten of hartincidenten
voorkomen. Het is in vele onderzoeken aangetoond dat een actieve
leefstijl direct en indirect het cardiovasculaire risico verlaagt.
Hartrevalidatie in de tweede fase, met aandacht voor fysieke en
psychosociale factoren, helpt de patiënt na een myocardinfarct,
PCI of CABG op weg naar een gezondere leefstijl. De patiënt leert
zijn eigen fysieke grenzen kennen, leert om te gaan met eventuele
beperkingen, overwint de angst voor inspanning, ervaart plezier in
bewegen en ontwikkelt een actieve en gezonde leefstijl. Voor het
onderhouden van het veranderde beweeggedrag in de derde fase
is het noodzakelijk dat een patiënt blijft bewegen, individueel of
in groepsverband. De patiënt kan zich aansluiten bij een reguliere
sport- of bewegingsactiviteit of een groep van Hart in Beweging.
Ook een beweegprogramma dat wordt aangeboden door een fysiotherapeut
in de eerste lijn, kan de patiënt een duwtje in de goede
richting geven. Het uiteindelijke doel is dat de patiënt zelfstandig
de positieve leefstijlverandering kan vasthouden na afl oop van het
beweegprogramma.
36 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
De voorliggende KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire
hartziekten richt zich op mensen die veelal niet in staat zijn
gebleken een dergelijke actieve leefstijl te ontwikkelen of te onderhouden.
De langetermijntherapietrouw is afhankelijk van vele
persoonlijke en externe factoren en wordt mede bepaald door de
aanwezigheid van comorbiditeit en de mate van deconditionering.
De fysiotherapeut kan vanuit zijn specifi eke deskundigheid een
belangrijke rol vervullen in het begeleiden van een patiënt bij het
onderhouden van het activiteitenniveau. Patiëntveiligheid en met
name het voorkomen van cardiovasculaire complicaties verdient
hierbij alle aandacht. Bij de intake, het opstellen van het beweegplan,
maar juist ook tijdens de training dient de fysiotherapeut
zich te allen tijde bewust te zijn van de cardiale achtergrond van
de patiënt. Gerichte bijscholing alleen is niet voldoende om de
coronaire hartpatiënt op een verantwoorde en veilige manier te
begeleiden. Het is verstandig om de patiënt continu te monitoren,
niet alleen tijdens de fysieke training, maar ook na afl oop
en voorafgaand aan de volgende training. Het belang van een
gestructureerde aanpak, zoals in deze Standaard is opgenomen,
wordt hiermee onderschreven. Bij twijfel of vragen wordt een
consult bij huisarts, cardioloog of tweedelijns fysiotherapeut ten
zeerste aangeraden.
Dankwoord
De auteurs zijn dank verschuldigd aan de volgende personen voor
het leveren van commentaar: H.J. Bult en M. Buruma, fysiotherapeuten,
namens het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi),
dr. E. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog, (sport)fysiotherapeut,
Universitair Medisch Centrum Utrecht, dr. E.C. de Melker,
cardioloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
(NVVC), drs. V.J. Rutgers, sportarts, namens de Vereniging voor
Sportgeneeskunde (VSG) en dr. F.H. Rutten, namens het Nederlands
Huisartsen Genootschap (NHG).
Naamsvermelding betekent niet dat iedere referent de Standaard
inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
Namens het KNGF zijn bij de totstandkoming van dit document
betrokken geweest: dr. J.W.H. Custers, senior beleidsmedewerker,
mevrouw D. van Heeringen-de Groot, ing. S. Olthof en drs. J.
Knoop, projectmedewerkers.
Literatuur
1 Schermers P, Jongert MWA, Chorus AMJ, Verheijden MW. Inleiding bij de
KNGF-standaarden Beweeginterventies. TNO-rapport KvL/B&G 2008.029.
Leiden/Amersfoort: TNO / Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
2009.
2 Nederlandse Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Cardiovasculair
risicomanagement, versie 2007. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap;
2006.
3 Hardcastle S, Taylor A, Bailey M, Castle R. A randomised controlled
trial on the effectiveness of a primary health care based counselling
intervention on physical activity, diet and CHD risk factors. Patient Educ
Couns. 2008 Jan;70(1):31-9.
4 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Medisch Wetenschappelijke
Raad. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement
2006. Utrecht: CBO; 2006.
5 Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement 2009,
deel 1. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2009.
6 Skinner JS, Cooper A, Feder GS. Secondary prevention for patients
following a myocardial infarction: summary of NICE guidance. Heart.
2007;Jul;93(7):862-4.
7 Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et
al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention
programs, 2007 update: a scientifi c statement from the American Heart
Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee,
the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular
Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity,
and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007 May 22;115(20):2675-82.
8 Giannuzzi P, Temporelli PL, Maggioni AP, Ceci V, Chieffo C, Gattone M, et
al. GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event recurrence after
myocardial infarction: the GOSPEL study. A trial from the Italian Cardiac
Rehabilitation Network: rationale and design. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2005; Dec;12(6):555-61.
9 Cobb SL, Brown DJ, Davis LL. Effective interventions for lifestyle change
after myocardial infarction or coronary artery revascularization. J Am
Acad Nurse Pract. 2006 Jan;18(1):31-9.
10 Luszczynska A. An implementation intentions intervention, the use of a
planning strategy, and physical activity after myocardial infarction. Soc
Sci Med. 2006 Feb;62(4):900-8.
11 Sniehotta FF, Scholz U, Schwarzer R. Action plans and coping plans for
physical exercise: A longitudinal intervention study in cardiac rehabilitation.
Br J Health Psychol 2006 Feb;11(Pt 1):23-37.
12 Sniehotta FF, Scholz U, Schwarzer R, Fuhrmann B, Kiwus U, Voller H.
Long-term effects of two psychological interventions on physical exercise
and self-regulation following coronary rehabilitation. Int J Behav
Med. 2005;12(4):244-55.
13 Schumacher A, Peersen K, Sommervoll L, Seljefl ot I, Arnesen H, Otterstad
JE. Physical performance is associated with markers of vascular infl ammation
in patients with coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2006 Jun;13(3):356-62.
14 Christian AH, Cheema AF, Smith SC, Mosca L. Predictors of quality of
life among women with coronary heart disease. Qual Life Res. 2007
Apr;16(3):363-73.
15 Kummel M, Vahlberg T, Ojanlatva A, Karki R, Mattila T, Kivela SL. Effects
of an intervention on health behaviors of older coronary artery bypass
(CAB) patients. Arch Gerontol Geriatr. 2008 Mar;46(2):227-44.
16 Ogilvie D, Foster CE, Rothnie H, Cavill N, Hamilton V, Fitzsimons CF, et
al. Interventions to promote walking: systematic review. BMJ. 2007 Jun
9;334(7605):1204.
17 Salminen M, Isoaho R, Vahlberg T, Ojanlatva A, Irjala K, Kivela SL. Effects
of health advocacy, counseling, and activation among older coronary
heart disease (CHD patients. Aging Clin Exp Res. 2005 Dec;17(6):472-8.
18 Lisspers J, Sundin O, Ohman A, Hofman-Bang C, Ryden L, Nygren A.
Long-term effects of lifestyle behavior change in coronary artery
disease: effects on recurrent coronary events after percutaneous coronary
intervention. Health Psychol. 2005 Jan;24(1):41-8.
19 Jiang X, Sit JW, Wong TK. A nurse-led cardiac rehabilitation programme
improves health behaviours and cardiac physiological risk parameters:
evidence from Chengdu, China. J Clin Nurs. 2007 Oct;16(10):1886-97.
20 Senuzun F, Fadiloglu C, Burke LE, Payzin S. Effects of home-based cardiac
exercise program on the exercise tolerance, serum lipid values and
self-effi cacy of coronary patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006
Aug;13(4):640-5.
37 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
21 O’Donovan G, Owen A, Bird SR, Kearney EM, Nevill AM, Jones DW, et al.
Changes in cardiorespiratory fi tness and coronary heart disease risk
factors following 24 wk of moderate- or high-intensity exercise of equal
energy cost. J Appl Physiol. 2005 May;98(5):1619-25.
22 Boesch C, Myers J, Habersaat A, Ilarraza H, Kottman W, Dubach P. Maintenance
of exercise capacity and physical activity patterns 2 years after
cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2005 Jan;25(1):14-21.
23 Peschel T, Sixt S, Beitz F, Sonnabend M, Muth G, Thiele H, et al. High,
but not moderate frequency and duration of exercise training induces
downregulation of the expression of infl ammatory and atherogenic adhesion
molecules. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Jun;14(3):476-82.
24 Dalal HM, Evans PH, Campbell JL, Taylor RS, Watt A, Read KL, et al.
Home-based versus hospital-based rehabilitation after myocardial
infarction: A randomized trial with preference arms--Cornwall Heart
Attack Rehabilitation Management Study (CHARMS). Int J Cardiol. 2007 Jul
10;119(2):202-11.
25 Lee KW, Blann AD, Jolly K, Lip GY. Plasma haemostatic markers, endothelial
function and ambulatory blood pressure changes with home versus
hospital cardiac rehabilitation: the Birmingham Rehabilitation Uptake
Maximisation Study. Heart. 2006 Dec;92(12):1732-8.
26 Jolly K, Taylor R, Lip GY, Greenfi eld S, Raftery J, Mant J, et al. The Birmingham
Rehabilitation Uptake Maximisation Study (BRUM). Homebased
compared with hospital-based cardiac rehabilitation in a multiethnic
population: cost-effectiveness and patient adherence. Health
Technol Assess. 2007 Sep;11(35):1-118.
27 Mildestvedt T, Meland E, Eide GE. No difference in lifestyle changes by
adding individual counselling to group-based rehabilitation RCT among
coronary heart disease patients. Scand J Public Health. 2007;35(6):591-8.
28 Mildestvedt T, Meland E. Examining the ‘Matthew Effect’ on the motivation
and ability to make lifestyle changes in 217 heart rehabilitation
patients. Scand J Public Health. 2007;35(2):140-7.
29 Barth J, Critchley J, Bengel J. Psychosocial interventions for smoking cessation
in patients with coronary heart disease. Cochrane Database Syst
Rev. 2008;(1):CD006886.
30 Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel
WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories.
Circulation. 1998 May 12;97(18):1837-47.
31 Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assessment of
cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations:
a statement for healthcare professionals from the American Heart Association
and the American College of Cardiology. Circulation. 1999 Sep
28;100(13):1481-92.
32 Mittag O, China C, Hoberg E, Juers E, Kolenda KD, Richardt G, et al.
Outcomes of cardiac rehabilitation with versus without a follow-up
intervention rendered by telephone (Luebeck follow-up trial): overall
and gender-specifi c effects. Int J Rehabil Res. 2006 Dec;29(4):295-302.
33 Lear SA, Spinelli JJ, Linden W, Brozic A, Kiess M, Frohlich JJ, et al.
The Extensive Lifestyle Management Intervention (ELMI after cardiac
rehabilitation: a 4-year randomized controlled trial. Am Heart J. 2006
Aug;152(2):333-9.
34 Brindle P, Beswick A, Fahey T, Ebrahim S. Accuracy and impact of risk
assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic
review. Heart. 2006 Dec;92(12):1752-9.
35 Beswick A, Brindle P. Risk scoring in the assessment of cardiovascular
risk. Curr Opin Lipidol. 2006 Aug;17(4):375-86.
36 Wister A, Loewen N, Kennedy-Symonds H, McGowan B, McCoy B, Singer
J. One-year follow-up of a therapeutic lifestyle intervention targeting
cardiovascular disease risk. CMAJ. 2007 Oct 9;177(8):859-65.
37 Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary
prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann
Intern Med. 2005 Nov 1;143(9):659-72.
38 Izawa KP, Watanabe S, Omiya K, Hirano Y, Oka K, Osada N, et al. Effect of
the self-monitoring approach on exercise maintenance during cardiac
rehabilitation: a randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil.
2005 May;84(5):313-21.
39 Hillsdon M, Foster C, Thorogood M. Interventions for promoting physical
activity. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003180.
40 Moore SM, Charvat JM, Gordon NH, Pashkow F, Ribisl P, Roberts BL, et al.
Effects of a CHANGE intervention to increase exercise maintenance following
cardiac events. Ann Behav Med. 2006 Feb;31(1):53-62.
41 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO MWR. Conceptrichtlijn
Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen.
Utrecht; 2007.
42 Schuit AJ, Bovendeur I. Wat wordt er met preventie gericht op lichaamsgewicht
beoogd? Preventie gericht op lichaamsgewicht; doel, organisatie
en aanbod. Nationaal Kompas Volksgezondheid; 2007 Jul.
43 Bos MB, Vries JHM de, Wolffenbuttel BHR, Verhagen H, Hillege JL, et al.
De prevalentie van het metabool syndroom in Nederland: verhoogd risico
op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 bij een kwart van
de personen jonger dan 60 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2382-
8.
44 Brixius K, Schoenberger S, Ladage D, Knigge H, Falkowski G, Hellmich M,
et al. Long-term endurance exercise decreases antiangiogenic endostatin
signalling in overweight men aged 50-60 years. Br J Sports Med.
2008 Feb;42(2):126-9.
45 Fontana L, Villareal DT, Weiss EP, Racette SB, Steger-May K, Klein S, et
al. Calorie restriction or exercise: effects on coronary heart disease risk
factors. A randomized, controlled trial. Am J Physiol Endocrinol Metab.
2007 Jul;293(1):E197-E202.
46 Villareal DT, Miller BV, III, Banks M, Fontana L, Sinacore DR, Klein S. Effect
of lifestyle intervention on metabolic coronary heart disease risk factors
in obese older adults. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1317-23.
47 Savage PD, Ades PA. The obesity epidemic in the United States: role of
cardiac rehabilitation. Coron Artery Dis. 2006 May;17(3):227-31.
48 Bovendeur I. Preventie gericht op lichaamsgewicht, samengevat. Nationaal
Kompas Volksgezondheid; 2007.
49 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kabinetsnota ‘Kiezen
voor gezond leven’. 2007-2010. Den Haag: Ministerie van VWS; 2005.
50 NHS-NRG, Nederlandse Hartstichting, Nederlands Researchprogramma.
Preventie van gewichtsstijging en richtlijnen voor gewichtsbeheersing in
Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2007.
51 Beckie TM, Fletcher GF, Beckstead JW, Schocken DD, Evans ME. Adverse
baseline physiological and psychosocial profi les of women enrolled in
a cardiac rehabilitation clinical trial. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008
Jan;28(1):52-60.
52 Sanderson BK, Mirza S, Fry R, Allison JJ, Bittner V. Secondary prevention
outcomes among black and white cardiac rehabilitation patients. Am
Heart J. 2007 Jun;153(6):980-6.
53 Shen BJ, Wachowiak PS, Brooks LG. Psychosocial factors and assessment
in cardiac rehabilitation. Eura Medicophys. 2005 Mar;41(1):75-91.
54 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of
potentially modifi able risk factors associated with myocardial infarction
in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004
Sep 11;364(9438):937-52.
38 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
55 Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed
WA, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute
myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries
(the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep
11;364(9438):953-62.
56 Das S, O’Keefe JH. Behavioral cardiology: recognizing and addressing the
profound impact of psychosocial stress on cardiovascular health. Curr
Atheroscler Rep. 2006 Mar;8(2):111-8.
57 Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Waugh R, Georgiades
A, et al. Effects of exercise and stress management training on
markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a
randomized controlled trial. JAMA. 2005 Apr 6;293(13):1626-34.
58 Bettencourt N, Dias C, Mateus P, Sampaio F, Santos L, Adao L, et al.
Impact of cardiac rehabilitation on quality of life and depression after
acute coronary syndrome. Rev Port Cardiol. 2005 May;24(5):687-96.
59 Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, Saab PG, Kubzansky L. The
epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk
factors in cardiac practice: the emerging fi eld of behavioral cardiology. J
Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):637-51.
60 Martin CR, Thompson DR, Barth J. Factor structure of the Hospital Anxiety
and Depression Scale in coronary heart disease patients in three countries.
J Eval Clin Pract. 2008 Apr;14(2):281-7.
61 Sebregts EH, Falger PR, Appels A, Kester AD, Bar FW. Psychological effects
of a short behavior modifi cation program in patients with acute
myocardial infarction or coronary artery bypass grafting. A randomized
controlled trial. J Psychosom Res. 2005 May;58(5):417-24.
62 Everett B, Davidson PM, Sheerin N, Salamonson Y, DiGiacomo M. Pragmatic
insights into a nurse-delivered motivational interviewing intervention
in the outpatient cardiac rehabilitation setting. J Cardiopulm Rehabil
Prev. 2008 Jan;28(1):61-4.
63 Kupper N, Denollet J. Type D personality as a prognostic factor in heart
disease: assessment and mediating mechanisms. J Pers Assess. 2007
Dec;89(3):265-76.
64 Mols F, Denollet J. Wat is type D-persoonlijkheid? Patient care: het tijdschrift
voor de huisarts. 2008;35(dec-jan):25-8.
65 Karlsson MR, Edstrom-Pluss C, Held C, Henriksson P, Billing E, Wallen
NH. Effects of expanded cardiac rehabilitation on psychosocial status
in coronary artery disease with focus on type D characteristics. J Behav
Med. 2007 Jun;30(3):253-61.
66 Scholz U, Knoll N, Sniehotta FF, Schwarzer R. Physical activity and
depressive symptoms in cardiac rehabilitation: long-term effects of a
self-management intervention. Soc Sci Med. 2006 Jun;62(12):3109-20.
67 Michalsen A, Grossman P, Lehmann N, Knoblauch NT, Paul A, Moebus S,
et al. Psychological and quality-of-life outcomes from a comprehensive
stress reduction and lifestyle program in patients with coronary
artery disease: results of a randomized trial. Psychother Psychosom.
2005;74(6):344-52.
68 Mendes de Leon CF, Czajkowski SM, Freedland KE, Bang H, Powell LH, Wu
C, et al. The effect of a psychosocial intervention and quality of life after
acute myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart
Disease (ENRICHD clinical trial. J Cardiopulm Rehabil. 2006 Jan;26(1):9-13.
69 Jager-Geurts MH, Peters RJG, Dis SJ van, Bots ML. Hart- en vaatziekten
in Nederland,. 2006. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en
sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006.
70 Moller-Leimkuhler AM. Gender differences in cardiovascular disease and
comorbid depression. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9(1):71-83.
71 Taggu W, Lloyd G. Treating cardiovascular disease in women. Menopause
Int. 2007 Dec;13(4):159-64.
72 Koek HL, Bots ML. Hartinfarct, cijfers en feiten. Den Haag: Nederlandse
Hartstichting; 2004.
73 Koek HL, Bots ML. Hart- en vaatziekten, cijfers en feiten. Den Haag:
Nederlandse Hartstichting; 2004.
74 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Beweegprogramma
Hart. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor
Fysiotherapie; 2004.
75 Jager-Geurts MH, Peters RJG, Bots ML. Hartoperaties, PCI’s en harttransplantaties
in Nederland, cijfers en feiten. Den Haag: Nederlandse
Hartstichting; 2006.
76 Nederlandse Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Stabiele Angina
pectoris. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2004 Feb.
77 Nederlandse Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Acuut coronair
syndroom. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2003 Dec.
78 Grundmeijer HGLM, van Bentum STB, Rutten FH, Bakx J, Hendrick JMA,
Bouma M, et al. NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct.
Huisarts Wet. 2005;48(5):220-31.
79 Conti AA, Macchi C, Molino LR, Conti A, Gensini GF. Relationship between
physical activity and cardiovascular disease. Selected historical highlights.
J Sports Med Phys Fitness. 2007 Mar;47(1):84-90.
80 Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos
HJ, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother.
2001;111(3 suppl 3):1-54.
81 Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos
E, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother.
2005;115(1 suppl):1-59.
82 Franke EAM, Revalidatiecommissie NVVC/NHS. Richtlijn Hartrevalidatie.
2004. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004.
83 Strijbis A-M, Franke B, Boxtel I van, Duiker K. Hartrevalidatie in cijfers.
Hart Bulletin. 2005;36(4):94-9.
84 Dafoe W, Arthur H, Stokes H, Morrin L, Beaton L. Universal access: but
when? Treating the right patient at the right time: access to cardiac
rehabilitation. Can J Cardiol. 2006 Sep;22(11):905-11.
85 Papadakis S, Oldridge NB, Coyle D, Mayhew A, Reid RD, Beaton L, et al.
Economic evaluation of cardiac rehabilitation: a systematic review. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Dec;12(6):513-20.
86 Briffa TG, Eckermann SD, Griffi ths AD, Harris PJ, Heath MR, Freedman SB,
et al. Cost-effectiveness of rehabilitation after an acute coronary event:
a randomised controlled trial. Med J Aust. 2005 Nov 7;183(9):450-5.
87 Hirschhorn AD, Richards D, Mungovan SF, Morris NR, Adams L. Supervised
moderate intensity exercise improves distance walked at hospital
discharge following coronary artery bypass graft surgery--a randomised
controlled trial. Heart Lung Circ. 2008 Apr;17(2):129-38.
88 Karoff M, Held K, Bjarnason-Wehrens B. Cardiac rehabilitation in Germany.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Feb;14(1):18-27.
89 Bize R, Johnson JA, Plotnikoff RC. Physical activity level and health-related
quality of life in the general adult population: a systematic review.
Prev Med. 2007 Dec;45(6):401-15.
90 Chorus AMJ, Hopman-Rock M. Chronisch zieken en bewegen: een quick
scan. Leiden: TNO; 2003. Report No.: PG/B&G. 2003.131.
91 Ferrara N, Corbi G, Bosimini E, Cobelli F, Furgi G, Giannuzzi P, et al. Cardiac
rehabilitation in the elderly: patient selection and outcomes. Am J
Geriatr Cardiol. 2006 Jan;15(1):22-7.
92 van Leest LATM, Dis SJ van , Verschuren WMM. Bewegen en hart- en
vaatziekten, cijfers en feiten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting;
2006.
93 Ooijendijk WTM, Hildebrandt VH, Jacobusse G, Hopman-Rock M. Bewegen
in Nederland. 2000-2004, eerste resultaten. Leiden: TNO; 2005.
39 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
94 Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM, Hopman-Rock M. Trendrapport Bewegen
en Gezondheid. 2004/2005. Leiden: De Bink; 2007.
95 Witt BJ, Thomas RJ, Roger VL. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction:
a review to understand barriers to participation and potential
solutions. Eura Medicophys. 2005 Mar;41(1):27-34.
96 Jones M, Jolly K, Raftery J, Lip GY, Greenfi eld S. ‘DNA’ may not mean
‘did not participate’: a qualitative study of reasons for non-adherence
at home- and centre-based cardiac rehabilitation. Fam Pract. 2007
Sep;24(4):343-57.
97 Beswick AD, Rees K, West RR, Taylor FC, Burke M, Griebsch I, et al. Improving
uptake and adherence in cardiac rehabilitation: literature review. J
Adv Nurs. 2005 Mar;49(5):538-55.
98 Parkosewich JA. Cardiac rehabilitation barriers and opportunities among
women with cardiovascular disease. Cardiol Rev. 2008 Jan;16(1):36-52.
99 Bjarnason-Wehrens B, Grande G, Loewel H, Voller H, Mittag O. Genderspecifi
c issues in cardiac rehabilitation: do women with ischaemic
heart disease need specially tailored programmes? Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2007 Apr;14(2):163-71.
100 Beckie TM. A behavior change intervention for women in cardiac rehabilitation.
J Cardiovasc Nurs. 2006 Mar;21(2):146-53.
101 Fernandez RS, Salamonson Y, Juergens C, Griffi ths R, Davidson P. Validation
of the revised cardiac rehabilitation preference form in patients
with post-percutaneous coronary intervention. J Cardiopulm Rehabil
Prev. 2007 Nov;27(6):390-4.
102 Carroll DL, Rankin SH, Cooper BA. The effects of a collaborative peer
advisor/advanced practice nurse intervention: cardiac rehabilitation
participation and rehospitalization in older adults after a cardiac event.
J Cardiovasc Nurs. 2007 Jul;22(4):313-9.
103 Bittner V, Sanderson B. Cardiac rehabilitation as secondary prevention
center. Coron Artery Dis. 2006 May;17(3):211-8.
104 Koutroumpi M, Pitsavos C, Stefanadis C. The role of exercise in cardiovascular
rehabilitation: a review. Acta Cardiol. 2008 Feb;63(1):73-9.
105 Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA, III,
et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into
perspective: a scientifi c statement from the American Heart Association
Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council
on Clinical Cardiology. Circulation. 2007 May 1;115(17):2358-68.
106 Walther C, Mobius-Winkler S, Linke A, Bruegel M, Thiery J, Schuler G, et
al. Regular exercise training compared with percutaneous intervention
leads to a reduction of infl ammatory markers and cardiovascular events
in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2008 Feb;15(1):107-12.
107 Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K,
et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training
in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial.
Circulation. 2004 Mar 23;109(11):1371-8.
108 French DP, Lewin RJ, Watson N, Thompson DR. Do illness perceptions
predict attendance at cardiac rehabilitation and quality of life following
myocardial infarction? J Psychosom Res. 2005 Nov;59(5):315-22.
109 Tingstrom PR, Kamwendo K, Bergdahl B. Effects of a problem-based
learning rehabilitation programme on quality of life in patients with
coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Nurs. 2005 Dec;4(4):324-30.
110 Williams MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian SJ, LaFontaine TP, Roitman JL,
et al. Clinical evidence for a health benefi t from cardiac rehabilitation:
an update. Am Heart J. 2006 Nov;152(5):835-41.
111 Brugemann J, Poels BJ, Oosterwijk MH, van der Schans CP, Postema K,
van Veldhuisen DJ. A randomised controlled trial of cardiac rehabilitation
after revascularisation. Int J Cardiol. 2007 Jun 25;119(1):59-64.
112 Arthur HM, Gunn E, Thorpe KE, Ginis KM, Mataseje L, McCartney N, et
al. Effect of aerobic vs combined aerobic-strength training on 1-year,
post-cardiac rehabilitation outcomes in women after a cardiac event. J
Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):730-5.
113 Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Cardiac Rehabilitation
Guideline Panel. Rockville (MD): U.S.Department of Health and
Human Services,Public Health Services, AHCPR; 1995.
114 Beniamini Y, Rubenstein JJ, Faigenbaum AD, Lichtenstein AH, Crim MC.
High-intensity strength training of patients enrolled in an outpatient
cardiac rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil. 1999 Jan;19(1):8-
17.
115 Braith RW, Stewart KJ. Resistance exercise training: its role in the prevention
of cardiovascular disease. Circulation. 2006 Jun 6;113(22):2642-
50.
116 Adams J, Cline M, Reed M, Masters A, Ehlke K, Hartman J. Importance of
resistance training for patients after a cardiac event. Proc (Bayl Univ Med
Cent . 2006 Jul;19(3):246-8.
117 van Laethem C. Is toevoegen van krachttraining bij cardiale revalidatie
zinvol en heilig? Stimulus. 2008;27(1):49-61.
118 Durnstine JL, Moore GE. ACSM’s Exercise Management for Persons with
Chronic Diseases and Disabilities. Champaign: Human Kinetics; 2003.
119 Tsai SW, Lin YW, Wu SK. The effect of cardiac rehabilitation on recovery
of heart rate over one minute after exercise in patients with coronary
artery bypass graft surgery. Clin Rehabil. 2005 Dec;19(8):843-9.
120 Anomasiri W, Thongthawee B. Effects of cardiac rehabilitation on fi brinolysis
in patients with coronary artery disease. J Med Assoc Thai. 2005
Sep;88 Suppl 4:S242-S248.
121 Wu SK, Lin YW, Chen CL, Tsai SW. Cardiac rehabilitation vs. home exercise
after coronary artery bypass graft surgery: a comparison of heart rate
recovery. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Sep;85(9):711-7.
122 Legramante JM, Iellamo F, Massaro M, Sacco S, Galante A. Effects of
residential exercise training on heart rate recovery in coronary artery
patients. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Jan;292(1):H510-H515.
123 Giallauria F, Cirillo P, Lucci R, Pacileo M, De LA, D’Agostino M, et al. Left
ventricular remodelling in patients with moderate systolic dysfunction
after myocardial infarction: favourable effects of exercise training and
predictive role of N-terminal pro-brain natriuretic peptide. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil. 2008 Feb;15(1):113-8.
124 Tsai MW, Chie WC, Kuo TB, Chen MF, Liu JP, Chen TT, et al. Effects of exercise
training on heart rate variability after coronary angioplasty. Phys
Ther. 2006 May;86(5):626-35.
125 American Heart Association. Inc. Heart rate variability: standards of
measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force
of the European Society of Cardiology and the North American Society of
Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996;93(5):1043-65.
126 Yoshinaga K, Beanlands RS, DeKemp RA, Lortie M, Morin J, Aung M, et
al. Effect of exercise training on myocardial blood fl ow in patients with
stable coronary artery disease. Am Heart J. 2006 Jun;151(6):1324-8.
127 Kendziorra K, Walther C, Foerster M, Mobius-Winkler S, Conradi K, Schuler
G, et al. Changes in myocardial perfusion due to physical exercise
in patients with stable coronary artery disease. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2005 Jul;32(7):813-9.
128 Motohiro M, Yuasa F, Hattori T, Sumimoto T, Takeuchi M, Kaida M, et al.
Cardiovascular adaptations to exercise training after uncomplicated acute
myocardial infarction. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Sep;84(9):684-91.
129 Umpierre D, Stein R. Hemodynamic and vascular effects of resistance
training: implications for cardiovascular disease. Arq Bras Cardiol. 2007
Oct;89(4):256-62.
40 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
130 Arya A, Maleki M, Noohi F, Kassaian E, Roshanali F. Myocardial oxygen
consumption index in patients with coronary artery disease. Asian
Cardiovasc Thorac Ann. 2005 Mar;13(1):34-7.
131 Takken T. Inspanningstests. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004.
132 Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in
hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Feb;14(1):12-7.
133 Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood pressure,
blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk
factors. Hypertension. 2005 Oct;46(4):667-75.
134 Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on resting blood
pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens.
2005 Feb;23(2):251-9.
135 Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock
ML. Exercise standards. A statement for healthcare professionals from
the American Heart Association. Writing Group. Circulation. 1995 Jan
15;91(2):580-615.
136 Giallauria F, De LA, Pilerci F, Manakos A, Lucci R, Psaroudaki M, et al.
Long-term effects of cardiac rehabilitation on end-exercise heart rate
recovery after myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006
Aug;13(4):544-50.
137 Suskin NG, Heigenhauser G, Afzal R, Finegood D, Gerstein HC, McKelvie
RS. The effects of exercise training on insulin resistance in patients
with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007
Dec;14(6):803-8.
138 Vasiliauskas D, Benetis R, Jasiukeviciene L, Grizas V, Marcinkeviciene J,
Navickas R, et al. Exercise training after coronary angioplasty improves
cardiorespiratory function. Scand Cardiovasc J. 2007 Jun;41(3):142-8.
139 Inklaar H, Panhuyzen-Goedkoop NM. Periodical cardiovascular screening
is mandatory for elite athletes. Neth Heart J. 2007 Jun;15(6):221-3.
140 Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et
al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes
for prevention of sudden death: proposal for a common European
protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology
of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology
and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):516-24.
141 Tan HL, Hofman N, van L, I, van der Wal AC, Wilde AA. Sudden unexplained
death: heritability and diagnostic yield of cardiological
and genetic examination in surviving relatives. Circulation. 2005 Jul
12;112(2):207-13.
142 Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al.
Physical activity and public health. A recommendation from the Centers
for Disease Control and Prevention and the American College of Sports
Medicine. JAMA. 1995 Feb 1;273(5):402-7.
143 Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and
physical health benefi ts associated with physical activity. Curr Opin
Psychiatry. 2005 Mar;18(2):189-93.
144 Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in
chronic disease. Scand J Med Sci Sports. 2006 Feb;16 Suppl 1:3-63.
145 Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefi ts of physical activity:
the evidence. CMAJ. 2006 Mar 14;174(6):801-9.
146 Coumans B, Leurs MWT. Richtlijnen Gezond Bewegen. Geneeskunde en
Sport. 2001;34(4):142-6.
147 de Ruiter W, Faulkner G. Tobacco harm reduction strategies: the case for
physical activity. Nicotine Tob Res. 2006;8(2):157-68.
148 ministerie voor Welzijn VeS. Tijd voor Sport. Bewegen, meedoen, presteren.
’s-Gravenhage: VWS; 2005.
149 van Baal PHM, de Wit GA, Feenstra TL, Boshuizen HC, Bemelmans WJE,
Jacobs-van der Bruggen MAM, et al. Bouwstenen voor keuzes rondom
preventie in Nederland. RIVM; 2006.
150 Heerkens Y, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven A, Hendriks H. KNGF-richtlijn
Fysiotherapeutische verslaglegging. Amersfoort: KNGF; 2007.
151 Leurs MWT, Coumans B, Wolfhagen PJJM. Bewegingsstimulering vereist
maatwerk. Geneeskunde en Sport. 2000;33(2):33-7.
152 de Vries H, Mudde AN, Dijkstra A, Willemsen MC. Differential beliefs, perceived
social infl uences, and self-effi cacy expectations among smokers
in various motivational phases. Prev Med. 1998 Sep;27(5 Pt 1):681-9.
153 de Vries H, Mudde A, Leijs I, Charlton A, Vartiainen E, Buijs G, et al. The
European Smoking Prevention Framework Approach (EFSA): an example
of integral prevention. Health Educ Res. 2003 Oct;18(5):611-26.
154 Prochaska JO, Diclemente CC. Stages and processes of self-change of
smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol.
1983 Jun;51(3):390-5.
155 Jongert MWA. Het gebruik van de Borgschaal bij bewegingsactiviteiten
voor hartpatiënten. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004.
156 American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute
walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7.
157 Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small
differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung
disease patients. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Apr;155(4):1278-82.
158 Turner SE, Eastwood PR, Cecins NM, Hillman DR, Jenkins SC. Physiologic
responses to incremental and self-paced exercise in COPD: a comparison
of three tests. Chest. 2004 Sep;126(3):766-73.
159 Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of
a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways
obstruction. Thorax. 1992 Dec;47(12):1019-24.
160 Reynolds JM, Gordon TJ, Robergs RA. Prediction of one repetition maximum
strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry.
J Strength Cond Res. 2006 Aug;20(3):584-92.
161 van den Goolberg T. Het Kracht Revalidatie Systeem (KRS). Sportgericht.
2004;46-52.
162 Hornsby WG, Albright AL. ACSM’s Exercise Management for Persons with
Chronic Diseases and Disabilities. 2003.. 2003.
163 Devereux RB, Pickering TG. Relationship between ambulatory or exercise
blood pressure and left ventricular structure: prognostic implications. J
Hypertens Suppl. 1990 Dec;8(6):S125-S134.
164 Vos JA. Ergometrie en trainingsbegeleiding. Nederlands Paramedisch
Instituut; 2007 Oct.
165 Salen BA, Spangfort EV, Nygren AL, Nordemar R. The Disability Rating
Index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings.
J Clin Epidemiol. 1994 Dec;47(12):1423-35.
166 Beurskens AJHM, Köke AJA, de Vet HCW. Patiëntspecifi eke klachten. In:
Köke AJA, Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Weber WEJ, editors. Deel 1: functionele
status.Maastricht: Pijn Kennis Centrum, Academisch Ziekenhuis
Maastricht; 1999.
167 Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and
validity of the visual analogue scale. Pain. 1983 May;16(1):87-101.
168 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974 Nov 9;2(7889):1127-31.
169 Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A. Comparative reproducibility
and validity of systems for assessing cardiovascular functional
class: advantages of a new specifi c activity scale. Circulation. 1981
Dec;64(6):1227-34.
170 de Morree JJ, Jongert MWA, Poel Gvd. Inspanningsfysiologie, Oefentherapie
en training. Houten: Bohn Stafl eu van Loghum; 2006.
41 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
171 Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML.
Exercise Standards: A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association. Circulation. 2001;91(2):580-615.
172 American College of Sports Medicine (ACSM). ACSM’s Guidelines for Exercise
Testing and Prescription. Philadelphia: Lea & Febiger; 2002.
173 Jongert MWA, Koers H, Oudhof J. Poliklinisch beweegprogramma hartfalen.
HIB, NVFH, TNO PG; 2004.
174 van Laethem C. Is toevoegen van krachttraining bij cardiale revalidatie
zinvol en veilig? Stimulus. 2008;27(1):49-61.
175 Kelley GA, Kelley KS. Effi cacy of aerobic exercise on coronary heart
disease risk factors. Prev Cardiol. 2008;11(2):71-5.
176 Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM,
et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus
moderate continuous training in heart failure patients: a randomized
study. Circulation. 2007 Jun. 19;115(24):3086-94.
177 Warburton DE, McKenzie DC, Haykowsky MJ, Taylor A, Shoemaker P,
Ignaszewski AP, et al. Effectiveness of high-intensity interval training for
the rehabilitation of patients with coronary artery disease. Am J Cardiol.
2005 May 1;95(9):1080-4.
178 Butler RM, Palmer G, Rogers FJ. Circuit weight training in early cardiac
rehabilitation. J Am Osteopath Assoc. 1992 Jan;92(1):77-89.
179 Smutok MA, Reece C, Kokkinos PF, Farmer C, Dawson P, Shulman R, et al.
Aerobic versus strength training for risk factor intervention in middleaged
men at high risk for coronary heart disease. Metabolism. 1993
Feb;42(2):177-84.
180 Shaw I, Shaw BS. Consequence of resistance training on body composition
and coronary artery disease risk. Cardiovasc J S Afr. 2006 May;17(3):111-
6.
181 Stewart KJ, McFarland LD, Weinhofer JJ, Cottrell E, Brown CS, Shapiro
EP. Safety and effi cacy of weight training soon after acute myocardial
infarction. J Cardiopulm Rehabil. 1998 Jan;18(1):37-44.
182 Shaw BS, Shaw I. Effect of resistance training on cardiorespiratory
endurance and coronary artery disease risk. Cardiovasc J S Afr. 2005
Sep;16(5):256-9.
183 Adams KJ, Barnard KL, Swank AM, Mann E, Kushnick MR, Denny DM.
Combined high-intensity strength and aerobic training in diverse
phase II cardiac rehabilitation patients. J Cardiopulm Rehabil. 1999
Jul;19(4):209-15.
184 Volaklis KA, Douda HT, Kokkinos PF, Tokmakidis SP. Physiological
alterations to detraining following prolonged combined strength and
aerobic training in cardiac patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006
Jun;13(3):375-80.
185 Westhoff MH, Loor Sd, Miedema M, Boshuizen HC. Evaluatie van een
krachttrainingsprogramma ter versterking van de m. quadriceps femoris.
Ned Tijdschr Fysiother. 1998;(6):148-54.
186 van Bemt CJ, van Mechelen W. Effectiviteit van trainingsprogramma’s
voor ouderen ter verbetering van spierkracht. Vakblad NVFG. 2001;5-14.
187 Young A. Exercise physiology in geriatric practice. Acta Med Scand Suppl.
1986;711:227-32.
188 Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad;
2003. Report No.: Pubicatienummer. 2003/07.
189 Jongert MWA. Meten van uithoudingsvermogen. Paramedische trainingsbegeleiding,
Trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus.
Houten/Mechelen: Bohn, Stafl eu van Loghum; 2002.
190 Volaklis KA, Spassis AT, Tokmakidis SP. Land versus water exercise in patients
with coronary artery disease: effects on body composition, blood
lipids, and physical fi tness. Am Heart J. 2007 Sep;154(3):560-6.
191 Reid RD, Dafoe WA, Morrin L, Mayhew A, Papadakis S, Beaton L, et al.
Impact of program duration and contact frequency on effi cacy and cost
of cardiac rehabilitation: results of a randomized trial. Am Heart J. 2005
May;149(5):862-8.
192 Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli
D, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes
with cardiovascular disease: a consensus document from the Study
Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation
and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and
Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
2005 Jul;26(14):1422-45.
193 Noel M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. Can prolonged
exercise-induced myocardial ischaemia be innocuous? Eur Heart J.
2007 Jul;28(13):1559-65.
194 Åstrand P, Rodahl K. Textbook of Work Physiology, 3rd edition. New York:
Mc-Graw Hill; 1986.
195 Jongert MWA, Koers H, Oudhof J. Fitnessinstructie hartfalen. HIB, NVFH,
TNO PG; 2004.
196 Tabet JY, Meurin P, Ben DA, Thabut G, Weber H, Renaud N, et al.
Determination of exercise training heart rate in patients on betablockers
after myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006
Aug;13(4):538-43.
197 van den Berg V, Hulzebos E, van Binsbergen R, van Veldhoven N, van
Meeteren N. De shuttle wandeltest. FysioPraxis. 2001;10:20-5.
198 Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in
healthy elderly subjects. Eur Respir J. 1999 Aug;14(2):270-4.
42 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlagen
Bijlage 1 Competenties, inrichting en uitvoering
Competenties
Om als fysiotherapeut aan de hand van deze Standaard een beweegprogramma op te zetten en verantwoord te kunnen uitvoeren, is het
noodzakelijk te beschikken over aanvullende kennis, competenties en bekwaamheden. Er is veel voor nodig om een beweegprogramma
voor mensen met een chronische aandoening succesvol en veilig te begeleiden.
Kennis en vaardigheden betreft aspecten als:
gedrag en gedragsbeïnvloeding;
motivatietechnieken;
groepsdynamica en didactiek;
ziekteleer: het ontstaan en beloop (etiologie) van de aandoening en de behandelmogelijkheden;
ketenzorg;
inspanningsfysiologie en trainingsleer;
meten en testen;
acquisitie van deelnemers en de organisatie van het beweegprogramma.
De fysiotherapeut wordt geadviseerd deze kennis in het kader van het beweegprogramma geïntegreerd toe te passen. Hiertoe is een
aanvullend scholingstraject samengesteld voor fysiotherapeuten die hun kennis en competenties willen ontwikkelen of uitbreiden. Meer
informatie over de scholing treft u op de website van het KNGF, www.fysionet.nl.
Het KNGF adviseert de fysiotherapeut dringend om in het bezit te zijn van een geldig reanimatiediploma.
Inrichting
Uitgangspunt: laagdrempelig, maar wel veilig.
Er wordt geadviseerd in de praktijk te beschikken over:
vrije zaalruimte ten behoeve van de cliënt;
een automated external defi brillator (AED) en een goed uitgeruste EHBO-koffer;
geijkte testapparatuur voor inspannings- en krachttests;
trainingsapparatuur voor specifi eke (duur)trainingen (hometrainer, loopband enzovoort);
voor de 6-minuten wandeltest (6MWT): stopwatch, 2 pylonen, meetlint;
bloeddrukmeter;
hartslagmeters;
borgschalen;
multifunctionele krachtapparatuur en los oefenmateriaal.
Specifi ek voor coronaire hartziekten:
zuurstofsaturatiewaardemeter (bij overige doelgroepen optioneel in verband met eventuele comorbiditeit).
Voor de Shuttle Walk Test (SWT):
cd met geluidssignalen;
2 pylonen;
meetlint.
43 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Uitvoering
De begeleidend fysiotherapeut is geregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister.
De begeleidend fysiotherapeut heeft een geldig reanimatiediploma, en volgt elk jaar of elke 2 jaar een herhalingscursus.
Er is 1 extra personeelslid met een reanimatiediploma aanwezig in verband met calamiteiten.
De continuïteit is gewaarborgd door voor adequate, gelijkwaardig gekwalifi ceerde vervanging te zorgen.
Er is ten minste 1 bedrijfshulpverlener (bhv’er) aanwezig.
De testapparatuur en het materiaal dat wordt gebruikt, is goed geijkt en onderhouden.
De praktijk is goed bereikbaar en toegankelijk voor de cliënten.
De praktijk beschikt over een operationeel calamiteitenplan en over telefoon.
De praktijk is goed bereikbaar voor hulpdiensten (ambulance).
Er is sprake van goede informatieverstrekking aan de cliënten.
Er vindt screening plaats van cliënten voor aanvang van de beweegactiviteiten volgens een geprotocolleerde intakeprocedure.
De fysiotherapeut beschikt over de noodzakelijke medische en instroomgegevens.
44 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 2 Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)
1. Aan welke beweegactiviteiten doet u?
hardlopen of wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting)
balsporten op wedstrijdniveau (zware belasting)
recreatief fi etsen, recreatiesporten, sportief wandelen (matig intensieve belastingen)
rustig wandelen, rustig fi etsen (lichte belastingen)
2. Hoe lang doet u deze activiteiten achter elkaar?
meer dan 30 minuten
20-30 minuten
10-20 minuten
minder dan 10 minuten
3. Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten?
5-7 × per week
3-4 × per week
1-2 × per week
1 × per maand of minder
4. Weet u wat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen is?
ja
nee
5. Hoeveel lichaamsbeweging is volgens u nodig om de gezondheid te bevorderen?
1 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals fl ink doorwandelen of fi etsen (15 km/uur)
3 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals fl ink doorwandelen of fi etsen (15 km /uur)
ten minste 5 keer per week, maar bij voorkeur dagelijks, 30 minuten matig intensief actief zijn, zoals fl ink doorwandelen of fi etsen
(15 km/uur)
3 keer per week ten minste 20 tot 30 minuten intensieve activiteiten, zoals hardlopen
Bij het voldoen aan de NNGB of het plaatsen van de cliënt in de fase 5 van het gedragveranderingsproces is adviseren voldoende.
Nee
Voldoet u aan de
Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)?
Voldeed u een maand
geleden nog wel aan
de NNGB?
Wilt u binnen 6
maanden voldoen aan
de NNGB?
Wilt u binnen 1 maand
beginnen met een
actieve leefstijl?
Nee
Nee
Nee
Voorbereidingsfase Overwegingsfase
Stroomschema Nederlandse Norm Gezond Bewegen
Ja
Ja
Uitvalfase
Negeerfase
Voldoet u al meer dan
6 maanden aan de
NNGB?
Actiefase
45 2009
Ja
Volhoudfase
Ja
Nee

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 3 Wat is uw PACE-score?
Dit formulier helpt zicht te krijgen in uw activiteitenpatroon. Wilt u eerst het hele formulier lezen? Kiest u vervolgens één getal dat het
beste past bij uw huidige activiteitenpatroon of dat het beste past bij uw eventuele plannen om lichamelijk actiever te worden. Activiteiten
die onderdeel zijn van uw werk moet u niet meerekenen.
Onder ‘zwaar’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals joggen, hardlopen, wielrennen, aerobics, het
‘baantjes trekken’ tijdens zwemmen en tennis (enkelspel). Elke activiteit die net zo zwaar is als joggen en ten minste 20 minuten per keer
duurt, moet u hierbij meetellen. Dit soort activiteiten verhoogt uw hartslag en zorgt ervoor dat u gaat zweten en buiten adem raakt (tel
krachttraining echter niet mee). Regelmatige zware lichamelijke activiteit wordt ten minste 20 minuten per keer en minstens 3 keer per
week gedaan.
Onder ‘matig’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals fl ink doorwandelen, tuinieren, ‘gewoon’ fi etsen,
dansen, tennis (dubbel) en klussen in en om het huis. Elke activiteit die net zo zwaar is als fl ink doorwandelen en die ten minste 10
minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Regelmatige matige lichamelijke activiteit wordt ten minste 30 minuten per dag en op
minstens 5 dagen van de week gedaan.
Uw huidige lichamelijke activiteitenpatroon
Omcirkel slechts één getal
1. Op dit moment beweeg ik niet regelmatig en ik ben niet van plan daarmee te beginnen in de komende 6 maanden.
2. Op dit moment beweeg ik niet regelmatig, maar ik denk erover om daarmee in de komende 6 maanden te beginnen.
3. Ik probeer te beginnen met zwaar of matig intensieve lichamelijke activiteit, maar ik doe dat niet regelmatig.
4. Ik ben minder dan 3 keer per week zwaar lichamelijk actief of ik ben minder dan 5 keer per week matig lichamelijk actief.
5. Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1 tot 5 maanden.
6. Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of
langer.
7. Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1-5 maanden.
8. Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of langer.
NB In deze bijlage is ervoor gekozen de uitwerking van vervolgstappen uit de PACE-score niet op te nemen.
Literatuur
Van Sluijs EM, Poppel MN van, Twisk JW, Chin A Paw MJ, Calfas KJ, Mechelen W van. Effect of a tailored physical activity intervention delivered in general
practice settings: results of a randomized controlled trial. Am J Publ Health. 2005 Okt;95(10):1825-31.
46 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 4 Algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten
1. Is bij u een hartaandoening door een arts/specialist vastgesteld?
❍ nee
❍ ja
2. Heeft afstemming plaatsgevonden met de arts/specialist voor deelname aan het beweegprogramma?
❍ nee
❍ ja
3. Heeft u een beroerte gehad of heeft u een hartoperatie (bypass- of hartklepoperatie) ondergaan?
❍ nee
❍ ja
4. Is bij u de diagnose chronisch hartfalen of angina pectoris vastgesteld?
❍ nee
❍ ja
5. Heeft u een harttransplantatie ondergaan?
❍ nee
❍ ja
6. Heeft u een pacemaker of ICD?
❍ nee
❍ ja
7. Gebruikt u medicijnen?
❍ nee
❍ ja Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?
8. Heeft u last van benauwdheid?
❍ nee
❍ ja
9. Heeft u last van de volgende complicaties: ritmestoornissen, decompensatio cordis of angina pectoris na een infarct of bypassoperatie?
❍ nee
❍ ja Zo ja, van welke van deze complicaties precies?
10. Heeft u last van de volgende complicaties: perifeer vaatlijden, etalagebenen (door arts vastgesteld)?
❍ nee
❍ ja Zo ja, van welke van deze complicaties precies?
11. Heeft u andere ziekten (bijvoorbeeld suikerziekte)?
❍ nee
❍ ja Zo ja, welke ziekten?
12. Heeft u deelgenomen aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma?
❍ nee
❍ ja
47 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 5 Borgschaal
De Borg Ratings of Perceived Exertion (RPE) schaal is een subjectieve belastingsschaal. 1-3 Het is een hulpmiddel om de mate van inspanning,
de belastingsgraad en de vermoeidheid te schatten op een schaal van 6 tot 20.
Behalve een reeks getallen bevat de schaal bij de oneven nummers een korte omschrijving van de belastingsintensiteit, zoals zeer licht of
zeer zwaar. Het zijn de ‘verbale ankers’ die de (objectieve) score koppelen aan de (subjectieve) waarneming. Oefening is noodzakelijk om
tot een ijking te komen, om duidelijk te maken welke objectieve score overeenkomt met welke subjectieve ervaring.
Het gebruik van de Borg RPE-schaal maakt het mogelijk om de belastingsintensiteit te kunnen herkennen. 1 De RPE neemt lineair toe met
de inspanningsintensiteit, hartfrequentie en zuurstofopname.
De naam geeft al aan dat de RPE-schaal een score (‘rating’) geeft van de subjectief ervaren belasting
(‘perceived exertion’). Deze subjectieve ervaring kan niet worden toegeschreven aan een
specifi ek aspect van de belasting, zoals aan de ademhaling, de lactaatconcentratie of de zuurstofopname.
De waarneming van inspanning is een totaal van verschillende vormen van sensaties
(vanuit verschillende perifere spieren, ademhaling, temperatuurregulatie enzovoort). Naast de
sensorische informatie zijn er ook herinneringen aan arbeidssituaties en de bijbehorende emoties
aanwezig. Motivatie en emotie tijdens inspanning kunnen ook de perceptie en prestatie beïnvloeden.
De score op de RPE-schaal geeft dus een weerslag van de ‘totale’ subjectieve belasting.
De kwaliteit en standaardisatie van de instructie is van invloed op de betrouwbaarheid van (het
gebruik) van de Borgschaal. Daarom wordt geadviseerd de onderstaande standaardinstructie te
hanteren.
Standaardinstructie aan patiënten bij het gebruik van de Borgschaal
‘Geef tijdens de lichaamsbeweging aan hoe zwaar u de belasting vindt. De
ervaren zwaarte hangt voornamelijk af van de mate van inspanning en vermoeidheid in de
spieren en het gevoel van buiten adem zijn. Bekijk de scores op de schaal en geef een score van
6 tot 20.
Relatie tussen VO 2max , HR max en HRR (in procenten) en de Borgscore.
% VO 2max % HR max % HRR Borgscore (RPE)
53 75 40 12-13
70 75 60 14-16
90 95 80 17-19
De Borgschaal, een schaal voor
de zwaarte van een lichamelijke
belasting.
Hierbij betekent 6 ‘geen enkele belasting’ en 20 ‘een maximale inspanning’. Probeer uw gevoelens zo eerlijk mogelijk te beschrijven, zonder
te overwegen hoe zwaar de belasting werkelijk is. Alleen uw eigen gevoel is hierbij belangrijk, niet wat andere mensen aangeven. Kijk
naar de schaal en beschrijvingen, kies een getal (6 tot 20).’
Een minderheid van de mensen (5 tot 10 procent) heeft moeite met het begrip van de schaal. Bij deze mensen zijn de scores op de RPEschaal
niet betrouwbaar en valide. Ondanks oefening zullen zij het gebruik van de schaal niet onder de knie krijgen. Daarnaast komen er
fouten voor die te wijten zijn aan een onjuist gebruik van de schalen. Een goede instructie van de schaal aan de gebruiker is onontbeerlijk.
Hiervoor moet de testleider de achtergronden van de RPE-schaal goed kennen. Ook is voldoende oefening door de patiënten in het
gebruik van de schaal noodzakelijk. Ten minste 5 oefensessies zijn noodzakelijk om de schaal goed te leren hanteren.
Het aanleren van het gebruik van de Borgschaal tijdens bewegingsactiviteiten moet zorgvuldig worden gepland. Het gebruik van de Borgschaal
is pas aan te leren als de cliënt in staat is een onderscheid te voelen tussen het aanspannen en ontspannen van spieren. Indien dit
niet het geval is dan zal daar eerst aandacht aan moeten worden besteed. Hiervoor zijn specifi eke oefenprogramma’s beschikbaar.
In deze standaard wordt hierop niet nader ingegaan.
In de tabel staat de relatie beschreven tussen de inspanningintensiteit (VO 2max ), de maximale hartslagreserve (HR max ), de hartslagreserve
(HRR) en de score op de Borgschaal.
VO 2max = maximale zuurstofopname; HR max = maximale hartslagreserve, HRR = hartslagreserve, RPE = rating of perceived exertion.
Literatuur
Zwaarte belasting: Borgscore:
6
Enorm licht 7
8
Zeer licht 9
10
Tamelijk licht 11
12
Redelijk zwaar 13
14
Zwaar 15
16
Zeer zwaar 17
18
Enorm zwaar 19
20
1 Leurs MWT, Coumans B, Wolfhagen PJJM. Bewegingsstimulering vereist maatwerk. Geneeskunde en Sport. 2000;33(2):33-7.
2 Jongert MWA. Het gebruik van de Borgschaal bij bewegingsactiviteiten voor hartpatiënten. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004.
3 Jongert MWA. Meten van uithoudingsvermogen. Paramedische trainingsbegeleiding, Trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus. Houten/
Mechelen: Bohn, Stafl eu van Loghum; 2002.
48 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 6 Testprotocol 6-minuten wandeltest (6MWT) coronaire hartziekten
NB De instructie bij deze 6MWT en de interpretatie van de testresultaten zijn toegespitst op de specifi eke doelgroep van deze
standaard, mensen met coronaire hartziekten. Zowel instructie als interpretatie kunnen dus verschillen vertonen met die van 6MWT’s
voor andere doelgroepen.
Wat is de 6MWT?
De 6MWT is een test waarbij de deelnemer een zo groot mogelijke afstand wandelend afl egt zonder zijn eigen gezondheid in gevaar te
brengen.
Eigenschap Functioneel inspanningsvermogen, aeroob uithoudingsvermogen.
Doelgroep Chronisch zieken van wie de belastbaarheid voldoende groot is (bewegingsapparaat en cardiaal) om een (submaximale)
inspanningstest te kunnen ondergaan met onderlinge afstemming van de behandelend arts of medisch specialist.
Materiaal Stopwatch, 2 pylonen, meetlint, bloeddruk- en hartfrequentiemeter, scoreformulieren, Borgschaal, potlood,
onderleggers, calamiteitenplan, telefoon.
Accommodatie Oefenzaal of gang van bij voorkeur 30 meter lengte en 1,25 meter breedte; de ruimte moet beschikken over een
geschikte vloer (licht verend, geen hoogpolig tapijt, niet te glad in verband met gevaar voor uitglijden).
De accommodatie moet goed en snel bereikbaar zijn voor een ambulance. Er moet telefoon aanwezig zijn.
Parcours Zet voor een parcours met een lengte van 30 meter, 2 pylonen 29 meter uit elkaar.
Als de deelnemer met een boog (buiten)om de pylonen heenloopt, legt deze zo telkens afstanden van 30 meter af.
Turf het aantal trajecten van 30 meter dat de deelnemer binnen 6 minuten afl egt. Het aantal afgelegde trajecten maal
30 is de in 6 minuten afgelegde loopafstand.
Parameters De loopafstand uitgedrukt in meters die maximaal kan worden gelopen in 6 minuten, bloeddruk, hartfrequentie,
Borgscore.
Testvoorwaarden
De deelnemer mag alleen aan de test meedoen als er een screening heeft plaatsgevonden conform protocol. 1 Bij gebleken problemen
meldt de testleider aan de deelnemer dat afstemming met de behandelend arts vereist is. De deelnemer moet informatie over bijzonderheden,
complicaties en medicatie bij de afname van de test meebrengen en kenbaar maken aan de testleider.
De deelnemer moet van tevoren duidelijke informatie krijgen over de test. Hierin wordt aangegeven dat er een wandeltest wordt uitgevoerd
die 6 minuten duurt en dat er voorafgaand aan de test een oefentest wordt gedaan die eveneens 6 minuten duurt, gevolgd door
een periode van rust.
De wandeltest wordt uitgevoerd om een indicatie te krijgen van het functionele duuruithoudingsvermogen en/of de trainingsprogressie.
Het is verstandig dat de deelnemer tijdens het uitvoeren van de test sportkleding en sportschoenen draagt, of in ieder geval kleding en
schoeisel waarin de deelnemer comfortabel kan bewegen en niet gehinderd wordt.
De 6MWT is een veilige test. De te verwachte klachten achteraf beperken zich tot stijfheid van de musculus tibialis anterior, die spontaan
verdwijnt na twee dagen. Verder zijn geen noemenswaardige klachten te verwachten.
Indien de deelnemer zich op de dag van de test of in de dagen voorafgaand aan de test niet goed voelt of gevoeld heeft, kan de deelnemer
niet aan de test deelnemen. Indien er in de afgelopen periode complicaties zijn opgetreden of indien de deelnemer klachten heeft,
moeten deze worden gemeld aan de testleider. Ook is het goed als de deelnemer angstige gevoelens meldt of het laat weten als er sprake
is van angst om zich in te spannen.
De temperatuur in de testruimte dient 16 tot 24 °C te bedragen, met een luchtvochtigheid van 40 tot 70 procent. De testruimte moet goed
geventileerd zijn. De gebruikte testapparatuur moet goed geijkt en onderhouden zijn.
Er moet een goed calamiteitenplan zijn; de accommodatie moet goed en snel bereikbaar zijn voor ambulances. De testleider moet voldoende
geschoold zijn in het afnemen van de tests, het begeleiden van bewegingsactiviteiten voor chronisch zieken, Eerste Hulp bij
Ongevallen (EHBO) en reanimatie (inclusief herhalingslessen).
De testleider moet voldoende verzekerd zijn (voor aansprakelijkheid) voor het afnemen van inspanningstests bij chronisch zieken.
49 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Instructie voor de testleider
De testleider beslist of iemand voor testdeelname in aanmerking komt.
Informeer altijd naar de gebruikelijke contra-indicaties voor het uitvoeren van inspanningstests (koorts, acute klachten, blessures aan
het bewegingsapparaat enzovoort). Vraag de deelnemer, voorafgaand aan de test, hoe de deelnemer zich voelt en of er in de afgelopen
weken bijzondere omstandigheden of complicaties zijn opgetreden. Informeer naar evenwichtsproblemen en of de deelnemer in
het afgelopen jaar meer dan eens gevallen is.
Maak aan de deelnemer duidelijk dat deze tijdens de oefentest en tijdens de eigenlijke test verschijnselen van overbelasting en/of
klachten altijd moet melden. Geef aan dat de deelnemer op elk gewenst moment met de test kan stoppen, maar dat het, indien mogelijk,
verstandig is om niet abrupt de inspanning te stoppen. Geef aan dat het vaak beter is om op een laag niveau de belasting voort
te zetten. Leg uit dat ook tekenen van duizeligheid of misselijkheid en buiten adem raken dienen te worden gemeld.
Doe voorafgaand aan de test een oefentest van 6 minuten, gevolgd door een periode van rust. Geef duidelijk aan dat de oefentest net
zo lang duurt als de test zelf. Indien de oefentest voor laag belastbare hartpatiënten niet mogelijk is, laat u deze achterwege.
Geef elke minuut aan de deelnemer een aanmoediging en een tijdsindicatie, zodat de deelnemer kan inschatten hoe lang de inspanning
nog zal duren. Hierdoor leert de deelnemer de krachten beter te verdelen tijdens de wandeltest.
Bouw de belasting zeer geleidelijk op. Begin bij matig belastbare patiënten (maximale belastbaarheid < 8 MET’s, te beoordelen aan de
hand van de MET’s-tabel) die een chronische aandoening hebben, met wandelen in een laag tempo.
Aandachtspunten
Als deelnemers ervaring hebben met de Borgschaal, kan men aangegeven dat de belasting tijdens de 6MWT maximaal op een Borgscore
16 tot 17 mag liggen (op een schaal van 6 tot 20).
Bij deelnemers die een maximale of symptom-limited inspanningstest hebben uitgevoerd en die op de hoogte zijn van de maximale
hartfrequentie, kan als bovengrens 75 tot 80 procent worden aangehouden van de maximale hartfrequentie (die tijdens die test is
bereikt). Hierbij is van belang dat de medicatie en de dosering ervan die de deelnemer gebruikt op het moment van afname van de
test, overeenkomen met die tijdens de eerder uitgevoerde maximale of symptom limited inspanningstest; met name ten aanzien van
medicijnen die de hartfrequentie beïnvloeden zoals β-blokkers.
Wees tijdens het uitvoeren van zowel de oefentest als de eigenlijke test continue alert op verschijnselen van overbelasting.
Na afl oop van de test moeten de deelnemers enkele minuten in een laag tempo ‘uitwandelen’, indien mogelijk.
Houd de deelnemer ook na het stoppen van de inspanning goed in de gaten, zelfs als deze zich terugtrekt of naar het toilet gaat.
Afname van de test
Meet zowel voorafgaand als na afl oop van de test hartfrequentie en bloeddruk om een beter beeld te krijgen van het inspanningsvermogen
van de deelnemer.
Geef de volgende instructie aan de deelnemer.
Instructie aan de deelnemer
‘Tijdens deze wandeltest is het de bedoeling dat u zo ver mogelijk wandelt (in 6 minuten). Tijdens de test wordt genoteerd hoe
vaak u het, door 2 pylonen aangegeven, traject afl egt. Loop in een boogje buiten de pylonen om, maak geen scherpe bochten. U
mag zelf het tempo bepalen, maar het is de bedoeling dat u binnen 6 minuten zo ver mogelijk komt.
Ik zal u geregeld een tijdsindicatie geven, zodat u weet hoe lang de test nog zal duren. Dit kan u helpen bij het bepalen van het
tempo. Indien u klachten krijgt, mag u weer wat trager gaan wandelen; u mag dan ook stoppen. De tijd loopt wel gewoon door, de
test duurt dus steeds 6 minuten.
Indien u klachten heeft, moet u dat aan mij melden. U moet ook melden als u tekenen krijgt van duizeligheid, misselijkheid,
abnormaal sterk buiten adem raakt of als u hartkloppingen voelt.
Zoals gezegd, u kunt de test op elk moment stoppen. Na afl oop van de wandeltest geef ik een signaal, waarna u nog enkele minuten
op een laag tempo kunt uitwandelen.’
Vraag de deelnemer na afl oop van de test om met een cijfer op de Borgschaal de subjectief ervaren inspanning aan te geven.
Geef na de eerste test 15 minuten rust aan de deelnemer. Geef het eerste resultaat aan de deelnemer en leg uit dat de meeste deelnemers
nog verder kunnen komen in een tweede test, omdat ze nu beter weten wat ze mogen verwachten. Herhaal de test.
Interpretatie van de meetresultaten
De interpretatie van de meetresultaten kan worden gedaan op basis van berekende voorspelde waarden die rekening houden met geslacht,
leeftijd, gestalte en gewicht.
Literatuur
1 American College of Sports Medicine (ACSM). ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Philadelphia: Lea & Febiger; 2002.
50 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 7 Testprotocol 10-meter shuttle walk test (10SWT)
De 10SWT, die speciaal is ontwikkeld voor laag belastbare patiënten, bestaat uit 12 belastingsstappen ofwel shuttles. 1
De patiënt wandelt heen en weer op een traject van 10 m dat wordt gemarkeerd door twee pylonen. Geluidssignalen op een cd geven het
tempo aan waarin deze afstand van 10 m moet worden afgelegd.
De patiënt moet niet langzamer, maar ook niet sneller wandelen dan het opgelegde tempo. De aanvangssnelheid van de test bedraagt 1,8
km/uur. De snelheidstoename, die elke minuut optreedt, bedraagt 0,17 m/sec.
Protocol van de 10SWT. Het totaal aantal shuttles is het aantal shuttles dat is afgelegd aan het einde van een bepaald niveau,
bijvoorbeeld: aan het einde van niveau 8 zijn 33 shuttles afgelegd.
snelheid tijd/shuttle aantal shuttles
niveau m/sec km/uur sec shuttles per niveau totaal aantal shuttles
1 0,50 1,80 20,00 3 3
2 0,67 2,41 15,00 4 7
3 0,84 3,03 12,00 5 12
4 1,01 3,63 10,00 6 18
5 1,18 4,25 8,57 7 25
6 1,35 4,86 7,50 8 33
7 1,52 5,47 6,67 9 42
8 1,69 6,08 6,00 10 52
9 1,86 6,69 5,46 11 63
10 2,03 7,31 5,00 12 75
11 2,20 7,92 4,62 13 88
12 2,37 8,53 4,29 14 102
De 10SWT is ontwikkeld als ‘symptom limited’ test voor patiënten met chronic obstructive pulmonary disease (COPD). De test wordt ook
regelmatig gebruikt voor slecht belastbare patiënten met andere aandoeningen. De patiënten hebben een oefensessie nodig om te leren
hoe zij de test moeten uitvoeren. 1
In het oorspronkelijke protocol staat dat de test wordt beëindigd als de patiënt de opgelegde snelheid niet kan volhouden of als de
patiënt een te hoge hartfrequentie bereikt, namelijk bij 85 procent van de voorspelde maximale hartfrequentie, die wordt geschat op
220 minus de leeftijd. 1 Bij patiënten die β-blokkers gebruiken is deze schatting van de maximale hartfrequentie onbruikbaar.
Voordelen van de test zijn het eenvoudige protocol en de lage kosten. Er zijn goed gestandaardiseerde instructies, de test is goed bruikbaar
in een klinische setting en ook relatief slecht belastbare patiënten (zoals COPD-patiënten en patiënten met chronisch hartfalen) kunnen
ermee worden getest.
De test levert een relatief gering risico op en heeft een hoge validiteit voor activiteiten uit het dagelijks leven. 2 Op grond van de afgelegde
afstand kan een globale schatting worden gemaakt van de wandelcapaciteit door deze te refereren aan leeftijd- geslacht- en BMI-gecorrigeerde
normwaarden. 3
Literatuur
1 Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction.
Thorax 1992 Dec;47(12):1019-24.
2 van den Berg V, Hulzebos E, van Binsbergen R, van Veldhoven N, van Meeteren N. De shuttle wandeltest. FysioPraxis 2001;10:20-5.
3 Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J 1999 Aug;14(2):270-4.
51 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 8 Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
Instructie
Selecteer de drie voor u belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Belangrijk zijn activiteiten die u veel moeite kosten
met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer beter wilt kunnen uitvoeren. Zet de klachten in volgorde van belangrijkheid.
De fysieke activiteiten waar ik de meeste moeite mee heb om ze uit te voeren en die ik graag
veranderd wil zien zijn, in volgorde van belangrijkheid (1 is de belangrijkste):
1.
2.
3.
Geef voor elk van deze 3 klachten aan hoeveel moeite het kost om de genoemde activiteit uit te voeren. Doe dit door een verticaal streepje
te zetten op de horizontale lijnen van 10 cm. Het linkeruiteinde van de lijn betekent ‘geen enkele moeite’ en het rechteruiteinde ‘onmogelijk’.
Voorbeeld hoe in te vullen.
Probleem: wandelen
Plaatst u het streepje rechts, dan kost wandelen u veel moeite:
Geen enkele moeite Onmogelijk
Plaatst u het streepje links, dan kost wandelen u weinig moeite:
Geen enkele moeite Onmogelijk
Probleem 1:
Hoeveel moeite kostte het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
Geen enkele moeite Onmogelijk
Probleem 2:
Hoeveel moeite kostte het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
Geen enkele moeite Onmogelijk
Probleem 3:
Hoeveel moeite kostte het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
Geen enkele moeite Onmogelijk
52 2009

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten
Bijlage 9 Specific Activity Scale (SAS)
Specifi c Activity Scale
Klasse 1: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 7 MET’s.
Klasse 2: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 5 MET’s en ≤ 7 MET’s.
Klasse 3: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 2 MET’s en ≤ 5 MET’s.
Klasse 4: cliënt kan geen complete activiteiten uitvoeren ≤ 2 MET’s.
Ja
afloopt?
Of kunt u:
Ja
Of kunt u:
Ja Nee
1. Kunt u de trap (< 8 treden) oplopen zonder te stoppen?
Nee Ja
Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4
53 2009
Nee
Nee
3a. Kunt u douchen zonder stoppen?
Of kunt u:
Ja
Nee

Postadres
Postbus 248, 3800 AE Amersfoort
www.kngf.nl
www.defysiotherapeut.com
info@kngf.nl
KNGF-Standaard
Beweeginterventie coronaire hartziekten
Uitgave mei 2009