blok 15 lever en hepatobiliair systeem.pdf - VETserieus.nl

• Dopamine: bij gezonde dieren worden aromatische aminozuren bijna geheel uit de
poortader verwijderd door de lever. Aromatische aminozuren zijn tryptofaan, phenylalanine
en tyrosine. Wanneer dit niet goed gebeurt kunnen ze de BHB passeren via het normale
aminozuurtransport. Phenylalanine wordt dan normaal nog omgezet in tyrosine waaruit
uiteindelijk dopamine en nog later noradrenaline wordt gevormd. Wanneer er veel te veel
tyrosine in de hersenen is heeft de tyrosine-3-hydroxylase een beperkte capaciteit. Hierdoor
worden alternatieve producten gevormd, die we valse neurotransmitters noemen. Deze
stoffen hebben dezelfde eigenschappen als neurotransmitters behalve dat ze niets doen. Ze
belemmeren door hun binding wel een normale transmissie van dopamine. In dit proces
spelen de vertakte aminozuren, leucine, isoleucine en valine, een bevorderende rol. Er is bij
veel leverziekten namelijk sprake van een katabole toestand. De vertakte aminozuren uit de
spieren en andere weefsels dienen dan als alternatieve energiebron, en is hun concentratie
verlaagd. Hierdoor kunnen de aromatische aminzuren zonder competitie nog makkelijker
over de transportsystemen naar de hersenen.
Klinische implicaties:
Ammoniak is dus een van de hoofdfactoren in het ontstaan van HE. Ammoniak komt afhankelijk van
de pH in een meer of minder geïoniseerde vorm voor waarbij alleen het neutrale ammoniak (NH3)
gemakkelijk de celmembraan passeert. Bij een alkalose zal er meer van dit NH3 ontstaan, wat dus
schadelijker is. Bovendien is bij een alkalose een terugresorptie van ammoniak uit de urine dus wordt
er minder goed uitgescheden EN is er door de katabole toestand een verhoogd aanbod van
glutamine, waar de nieren weer ammoniak van maken. Een alkalose is dus een slecht plan. Het
ontstaat vooral als het gevolg van braken (verlies van maagzuur) en door de slechte pH regulerende
functie van de lever door een slecht functionerende ureumcyclus. De alkalose kan door deze tweede
reden dus minder makkelijk hersteld.
Een ander probleem dat kan ontstaan is het gevolg van een hypokaliëmie. Door bijvoorbeeld acites
of braken of dehydratie ontstaat een vochttekort activatie RAAS kalium uitscheiding met de
urine via aldosteron. Wanneer een hypokaliëmie in het plasma ontstaat zullen de cellen hun kalium
afstaan. Dit gaat tegen het naar binnen gaan van natrium en H+. Extra-cellulair ontstaat er buiten de
cel dus weer een alkalose en in de cel een acidose. De gevormde NH3 kan wel de cel in, wordt door
de zuurte omgezet in NH4 en kan vervolgens niet meer de cel uit.
Een andere stof dat het effect van ammoniak op de hersenen versterkt is mercaptanen. Dit zijn
metabolieten van methionine welke in “leverondersteunende” preparaten van de dierenarts kunnen
zitten. Deze stoffen moet je dus niet geven, de werkzaamheid is nog niet eens aangetoond, de
schade dus wel.
Eén van de gestoorde leverfuncties bij HE is de vorming van urinzezuur uit allantoïne. Vooral bij zure
urine (vleeseters) kristalliseert dit zuur en kan zo voor blaasstenen zorgen moeite met plassen of
bloed in de urine.
De veranderde dopaminewaarden verklaren ook waarom veel dieren (honden) met HE vaak polyurie
hebben. Dopamine remt namelijk de afgifte van ACTH door de hypofyse. Door het wegvallen van de
remming is er een voortdurend verhoogde afgifte van ACTH, waardoor de bijnier veel cortisol
produceert. Deze chronische verhoging leidt tot een verminderde gevoeligheid van de hypofyse op
ADH wat tot polyurie zorgt. De cortisol heeft bovendien een direct effect op de nieren waardoor
deze minder goed kan concentreren. Het is gelijk aan het syndroom van Cushing in dit geval.
Diagnostiek:
Alleen een ammoniakmeting kan uitsluitsel bieden, waarbij je beter de arteriële waarde kunt pakken
(wegens de imbouw van glutamine in weefsels). Eventueel kun je dit aanvullen met een ammoniaktolerantie-test:
een hoeveelheid ammoniak wordt in de darm ingebracht, en de klaring zal bij HE niet
goed zijn en geeft dus een ammoniakstijging in perifeer bloed.
Behandeling: