blok 15 lever en hepatobiliair systeem.pdf - VETserieus.nl

Werkcollege 2: pathofysiologie van icterus en cholestase.
Casus 1: een 2 jarige paard met het afgelopne half jaar regelmatig koliek, om de paar weken een
paar dagen. Toen 3 maanden niet en de laatste maand 3 maal. Het dier uit pijnklachten, is sloom, eet
onvoldoende tot niet, de temperatuur is normaal, de pols verhoogd, evenals de ademhaling. De
slijmvliezen zijn te rood en de sclera lichtgeel. Bloedonderzoek op de leverwaarde geeft een te hoge
waarde voor alkalisch fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase, aspartaat amino transferase,
billirubine en hematocriet.
Erytrocyten worden voornamelijk in de milt, maar ook lever en beenmerg afgebroken tot
hemoglobine en uiteindelijk biliverdine. Via biliverdinereductase wordt het vervolgens omgezet
naar bilirubine. Deze stof is vetoplosbaar en moet dus aan albumine gebonden worden om naar de
lever te komen. In de lever wordt het bilirubine gebonden aan en vervolgens geconjugeerd
waardoor het wel wateroplosbaar is. Dit geconjugeerde bilirubine noemen we ook direct (klaar voor
gebruik door wateroplosbaarheid). Indirect bilirubine is ongeconjugeerd. Het bilirubine wordt
uiteindelijk via de gal uitgescheden.
Mogelijke oorzaken voor stijgingen in het ongeconjugeerde bilirubine in het bloed zijn:
1. verminderd functioneren van de lever, verminderde glucuronidatie door de lever.
2. Verhoogd aanbod van afvalproducten (hemolytische anemie).
3. Cholestase, hoge gehaltes aan geconjugeerd bilirubine geeft een negatieve feedback is er
minder glucuronidatie voor de bilirubine en dus een stijging van ongeconjugeerd bilirubine.
Oorzaken voor stijging van geconjugeerde bilirubine in het bloed.
1. Cholestase
a. Parasitaire infecties (leverbot)
b. Galafvoer problemen
c. Ulcera in de dunne darm
d. Epitheel problemen van de galgangen / tumoren
e. Pancreatitis
Bij bovenstaande casus is het waarschijnlijk een probleem in de galgangen, door obstructie of een
epitheelbeschadiging. Vooral gamma-GT en is gestegen bij dit soort problemen. Je verwacht echter
niet direct zo’n sterke stijging van de AF, maar de reden hiervoor is dat jonge dieren een verhoogd AF
hebben door een botturn-over. Met name door de ASAT waarde ga je ervan uit dat de AF verhoogd is
door botmetabolisme. ASAT zegt iets over hetzelfde gebied als AF, dus omdat ASAT niet heel erg
verhoogd is, is AF waarschijnlijk niet pathologisch verhoogd.
Bij dit paard is ook een hyperbilirubinemie gevonden, met name voor de directe bilirubine.
Mogelijke oorzaken hiervoor zijn: cholestase zowel intra-hepatisch als extra-hepatisch. Het directe
bilirubine is het meest gestegen, dus andere zaken van het indirect bilirubine of totaal bilirubine kun
je bij dit paard meest waarschijnlijk uitsluiten.
Bij paarden zul je als waarschijnlijkheidsdiagnose richting galstenen, ulcera, tumoren, leverbot gaan
die allemaal cholestase veroorzaken.
Casus 2; Een 9 jaar oude duitse staande hond braakt 2x daags sinds 3 weken. Braken gebeurt op een
lege maag als na een maaltijd. Ontlasting is normaal. Hond eet minder en vermagert, de sclera en
slijmvliezen zijn icterisch, maar echografie geeft normale beelden op lever, galblaas en galgangen.
Icterus en cholestase zijn niet synoniem. Icterus ontstaat puur uit een opeenhoping van bilirubine en
dus niet in zoveel gevallen. Het kan wel een gevolg zijn van cholestase, maar cholestase zelf komt bij
veel meer verschillende aandoeningen voor. Deze hond heeft wel icterus, dat mogelijk het gevolg kan
zijn van hemolyse. Verder zijn er echter voor hemolyse geen aanwijzingen, dus minder waarschijnlijk
bij deze hond. Een cholestase is dan waarschijnlijker, hoewel acute leverproblemen ook mogelijk zijn,
zoals bij een hepatitis.