blok 15 lever en hepatobiliair systeem.pdf - VETserieus.nl

Door een vertraging in de doorstroom van de v. porta bij veel leverziekten blijven de
erytrocyten vaak ook langer in de milt waar ze dan een verhoogde kans op afbraak hebben.
Bij de meeste leverziekten kan een verminderde klaring optreden, door veranderingen van
het aantal hepatocyten of een verminderde doorbloeding door fibrosering. Een verminderde
conjugatie treedt op bij alle vormen van cholestase, door de verminderde afvoer van het
geconjugeerde bilirubine treedt een remming van de conjugatieenzymen op. Ook de klaring
uit het plasma wordt hier uiteindelijk dus door vertraagd. Bij paarden en pony’s treedt een
verminderde conjugatie ook als het gevolg van vasten op, waarschijnlijk door het gebrek aan
conjugerende suikers zoals glucose, xylose en glucuronide. Bij andere diersoorten treedt dit
niet op. Tot slot kan een verminderde conjugatie als erfelijk defect optreden evenals bij jonge
veulens (en mensen). Dit laatste is omdat de enzymen dat nog niet voldoende ontwikkeld
zijn, en enkele dagen of weken kan duren. Dit kan leiden tot een kernicterus, omdat het
toxische bilirubine door de nog niet goed functionerende BHB heen kan. Dit kan kernen van
de hersenen blijvend beschadigen.
• Geconjugeerd, direct, hydrofiel bilirubine: het kan verhoogd zijn door een verminderde
galafvoer wat bij alle leveraandoeningen kan voorkomen, bijvoorbeeld een acute hypoxie als
gevolg van anemie. De lever is extra gevoelig voor hypoxie omdat 80% van de bloedtoevoer
veneus is. De leverdoorbloeding kan door de vorming van DIS verder afnemen, er treedt
levercel necrose op. Gal dat niet goed wordt afgevoerd kan via het lymfesysteem in de
circulatie komen. Een anemie die geleidelijk ontstaat geeft de lever overigens genoeg tijd om
de zuurstofopname efficiënter te maken.
Geconjugeerd bilirubine gaat gemakkelijk een irreversibele binding aan met albumine en
vormt zo biliproteïne. Dit complex kan niet door de lever uit het bloed worden verwijderd,
en heeft een halfwaardetijd van 2 weken ipv normaal 10-15 minuten. Een verhoogd
bilirubine kan dus nog lang gemeten worden als dit complex is gevormd.
Cholestase:
De galstroom is afhankelijk van de productie proximaal en de concentratie distaal. De helft van de
productie is weer afhankelijk van de actieve uitscheiding door hepatocyten. Galzuren worden in de
lever gesynthetiseerd uit cholesterol en zijn dus ook de belangrijkste uitscheidingsroute voor
cholesterol. Er zijn twee soorten galzuren gemaakt: cholzuur en chenodeoxycholzuur. Deze galzuren
noemen we dan ook wel de primaire galzuren. Galzuren worden geconjugeerd met taurine en
glycine waardoor ze hydrofiel worden. Door een actieve uitscheiding en als gevolg een osmotische
gradiënt volgt water passief. In het ileum maar ook overige delen van de darm worden de galzuren
weer geresorbeerd. Met de portale circulatie komen ze weer in de lever welke ze weer klaart en
beschikbaar maakt. De verloren minder dan 5% wordt nieuw gesynthetiseerd. In de darm wordt een
deel van de primaire galzuren omgezet in secundaire galzuren: deoxycholzuur en litocholzuur. Deze
kunnen zelfs nog verder gemetaboliseerd naar tertiaire galzuren.
De andere helft (dus niet de actieve uitscheiding van galzuren door de hepatocyten) van de
galproductie komt van actieve secretie van natrium naar de galcanaliculi door de hepatocyten en
van uitscheiding van bicarbonaat en chloride door de epitheelcellen in de grote intra-hepatische
galwegen. De uitscheiding van natrium wordt gestimuleerd door barbituraten en insuline en juist
geremd door oestrogenen, thyroxinedeficiënties en chloorpromazienderivaten. De inductie van
chloride en bicarbonaatsecretie wordt geregeld door gastrine en secretine.
Als het gal niet direct naar het duodenum gaat wordt het in de galblaas opgeslagen ne 10x zoveel
geconcentreerd. Cholecystokinine kan een langdurige galblaascontractie geven.
De oorzaak van cholestase ligt vaak in de lever maar mogelijk ook in de galwegen. Er is een groter
diffuus probleem, omdat een probleem met één lob snel door de andere lobben gecompenseerd
wordt. Bij alle vormen van cholestase wordt gal niet goed afgevoerd. Via de tight juncties en de
hepatocyten komt het gal in de ruimte van Disse via de lymfe in de bloedbaan. De stoffen die
normaal in hoge concentratie in gal voorkomen worden nu in het bloed gevonden, en dat zijn: