blok 15 lever en hepatobiliair systeem.pdf - VETserieus.nl

Een maatregel die getroffen kan worden is een beperking van eiwitten in het dieet, zowel voor
ammoniakvorming als de aromatische aminzuren. Voorkomen van dehydratie en hypokaliëmie zijn
eveneens belangrijk. Wanneer de leverziekte behandeld kan worden is er meestal geen blijvende
neuronale schade.
Icterus:
De gele kleurstof die icterus veroorzaakt is bilirubine, en het treedt voornamelijk op bij een
verstoorde galafvoer, cholestase. Bilirubine is het pigment dat gal zijn bruingele kleur geeft en is het
normale eindproduct van de afbraak van heem, zoals gevonden in erytrocyten, cytochromen,
katalase en peroxydasen. Deze laatste 3 vormen een kleine massa van het totale heem maar hebben
een hogere turnover en bepalen hierdoor tot 30% van het totale bilirubine. Heem wordt afgebroken
in twee enzymatische fasen in de macrofagen van het reticulo-endotheliaalsysteem vooral in de lever
en milt. Door hemoxygenase wordt de ringstructuur van heem verbroken en ijzer vrijgemaakt,
waarbij het groene biliverdine ontstaat. Dit wordt door het biliverdinereductase direct omgezet in
het bilirubine, dat geel/bruin is. In de weefselmacrofagen gebeuren deze reacties ook, maar veel
langzamer (bijvoorbeeld bij bloeduitstortingen te zien).
Bilirubine wordt snel door de lever geklaard en is zowel toxisch als een anti-oxidant. In de circulatie
kan bilirubine alleen maar aan albumine gebonden vervoert worden door het hydrofobe karakter.
De levercellen komen ze eveneens in door binding aan eiwitten, en dus middels gefaciliteerde
diffusie. Om het bilirubine naar het gal te krijgen zijn er twee actieve processen nodig:
1. Het bilirubine moet hydrofiel gemaakt worden door conjugatie.
2. Actieve uitscheiding met de gal over de galcanalucili.
De conjugatiestap heeft de minste capaciteit, en bepaalt dus de snelheid van het proces. De snelheid
verschilt per diersoort, mogelijk door het verschil in bepaalde stoffen die voor de conjugatie gebruikt
kunnen worden. Behalve bij de mannelijke hond komt in normale dieren geen bilirubine voor in de
urine. De niertubulus van de reu bevat als enige ook conjugerende enzymen. In de circulatie komt
ook normaal geen geconjugeerd bilirubine voor, hoewel ook hier weer een uitzondering is: het
paard.
In de darm wordt het bilirubine niet geresorbeerd, behalve als door bacteriën het weer
gedeconjugeerd worden, zoals bij bacteriële overgroei kan gebeuren. In het colon wordt bilirubine
omgezet in kleurloos urobilinogeen en vervolgens (min 1% naar de nieren) in stercobilines wat de
kleur aan de normale feces geeft. Acholische feces ontstaat dan ook door een gebrek aan
stercobilines en een te grote hoeveelheid vetten door emulgatie gebrek. Bij planteneters zien we
nooit acholische feces omdat de kleur van hun feces uit plantenkleurstoffen komt.
Volgens handboeken kan icterus door cholestase ipv hemolyse van elkaar worden onderscheiden
door die ene % urobilinogeen in de urine te meten, maar door de variabele waarde klopt dit niet.
Bovendien wordt de snelle oxidatie naar urobiline met deze test van Ehrlich niet gemeten.
Bij alle dieren behalve het paard, wijst een verhoogd plasma geconjugeerd bilirubine op een
pathologsich proces van lever of galwegen. Bij een cholestase gaat het conjugeerde bilirubine de
urine in waardoor deze een donkere kleur krijgt. Een verhoging van bilirubine (geconjugeerd of niet)
kan bovendien icterus veroorzaken, maar pas als de waarde boven de 15 microM uitkomt. Bilirubine
in het plasma kan gemeten worden met de Heymans van den Bergh reactie. Hierbij is een
onderscheid te maken tussen hydrofiel geconjugeerd bilirubine en ongeconjugeerd, het hydrofiele
bilirubine reageert veel sneller. Omdat de lever een mengsel van conjugaten van verschillende
polariteiten maakt is dit onderscheid bij cholestase echter zeer onnauwkeurig. Bovendien is bij alle
diersoorten behalve het paard een bilirubinemie en icterus een combinatie van cholestase,
verminderde klaring en conjugatie waardoor er altijd een mengbeeld te zien is.
• Ongeconjugeerd, indirect, hydrofoob bilirubine: deze waarde kan verhoogd zijn door een te
hoge productie, verminderde klaring en een verminderde conjugatie. De verhoogde
productie wordt vrijwel altijd veroorzaakt door hemolyse, soms secundair, bijvoorbeeld als
gevolg van mindere membraanstabiliteit bij verhoogde galzuurconcentratie in het bloed.