verslag 2009 - Seneca Congres
verslag 2009 - Seneca Congres
verslag 2009 - Seneca Congres
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>verslag</strong><br />
<strong>Seneca</strong> congreS <strong>2009</strong><br />
Besturen in de nieuwe tijd.<br />
Kwaliteit en Continuïteit
<strong>Seneca</strong> <strong>2009</strong> was een goed congres in een bijzondere setting. Het was immers in<br />
het oude Athene en Rome waar filosofen als <strong>Seneca</strong> hun gedachtegoed ten toon<br />
spreidden. Dit historische gegeven gaf op zich al inspiratie, een extra lading aan<br />
het congres, dat plaatsvond op een schitterende locatie aan de rand van Athene.<br />
Maar meer dan dat inspireerden de sprekers: minster Klink, de voorzitters van de<br />
NZa en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg en tal van bestuurders uit diverse<br />
geledingen van de zorg. Een zeer gemotiveerde en divers samengestelde groep<br />
deelnemers ging naar aanleiding van de inleidingen in discussie met de sprekers.<br />
Het uiterst actuele thema ‘Governance in de zorg’ diende daarbij als kapstok voor<br />
diverse uitstappen naar onderwerpen die de zorggemoederen bezighouden.<br />
Ik mag regelmatig congressen voorzitten, ook in de zorg, maar <strong>Seneca</strong> is naar mijn<br />
ervaring uniek. Uniek omdat beleidsmakers en mensen uit het veld in beslotenheid<br />
vrijuit met elkaar van gedachten kunnen wisselen. Uniek ook door de betrokkenheid<br />
en de openheid bij het debat. Natuurlijk realiseer ik me ook dat een goed congres<br />
de problemen in de zorg niet oplost. Maar het heeft de deelnemers zeker gesterkt<br />
en geïnspireerd om in gezamenlijkheid de juiste weg te vinden. En dat zal nodig<br />
zijn. Er is veel gebeurd, maar er staat nog meer te gebeuren. De economie zit in<br />
zwaar weer en dus zal ook de zorg scherper aan de wind moeten varen. Dat vraagt<br />
nog meer van bestuurders. Het initiatief van Joris de Jong om op interactieve wijze<br />
een forum te organiseren voor <strong>Seneca</strong>-deelnemers verdient dan ook alle steun.<br />
We zullen elkaar hard nodig hebben.<br />
Frank de Grave<br />
Voorzitter <strong>Seneca</strong> <strong>Congres</strong><br />
Inhoud<br />
<strong>Congres</strong>sprekers<br />
Dr. Ab Klink (VWS) 4<br />
Cathy van Beek (NZa) 6<br />
Casper van Ewijk (CPB) 8<br />
Rien Meijerink (RVZ) 10<br />
Pieter Vierhout (Admiraal de Ruijter Ziekenhuis) 12<br />
Gert van Dijk (Nyenrode Business University) 14<br />
Steph Feijen (Vebego) 16<br />
Wilfrid Opheij (Twynstra Gudde) 18<br />
Loek Winter (MC-Groep) 20<br />
Uit het debat 22<br />
<strong>Congres</strong>deelnemers 24<br />
Sponsoren/organisatie 24<br />
2 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong><br />
Inspirerend<br />
Het <strong>Seneca</strong> <strong>Congres</strong> wordt gefaciliteerd door:<br />
PGGM<br />
IZZ<br />
PinkRoccade Healthcare<br />
Univé-VGZ-IZA-Trias<br />
Ernst & Young<br />
Springer Uitgeverij
<strong>verslag</strong><br />
<strong>Seneca</strong> congreS <strong>2009</strong><br />
Besturen in de nieuwe tijd.<br />
Kwaliteit en Continuïteit<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 3
Focus op doelmatigheid<br />
Als aftrap geeft Klink nog maar eens kort weer waar<br />
het allemaal om gaat: “Doel van het beleid is kwalitatief<br />
goede en betaalbare zorg, waarbij de cliënt centraal staat.<br />
De stelsels moeten bovendien financieel houdbaar zijn voor<br />
de toekomst, mede met het oog op de vergrijzing.” Maar de<br />
bewindsman maakt ook meteen duidelijk dat de wereld in de<br />
afgelopen anderhalf jaar ingrijpend is veranderd, waardoor<br />
deze doelstelling nu in een ander perspectief moet worden<br />
geplaatst. “We hebben te maken met een economische<br />
crisis. Een situatie waarin banken moesten worden gered,<br />
waarin de overheid veel in de economie heeft geïnvesteerd.<br />
Het kabinet ziet zich door deze crisis nu geplaatst voor een<br />
gat in de begroting. Waar we in de vorige kabinetsperiode<br />
nog een overschot hadden, kijken we nu aan tegen een<br />
tekort van 3,8 procent. We zullen daarom tot 2015 circa<br />
35 miljard moeten bezuinigen.”<br />
Probleemverplaatsing<br />
Klink geeft vervolgens drie mogelijke wegen aan die bewandeld<br />
kunnen worden bij het snijden in kosten. “Er zijn altijd<br />
quick wins te behalen. Je kunt denken aan de verhoging van<br />
het eigen risico, het beperken van het basispakket en verlagen<br />
van de zorgtoeslag. Maar in al die gevallen presenteer<br />
je de rekening aan de burger. Deze manier van besparen is<br />
weliswaar efficiënt, maar je verplaatst in feite het probleem.”<br />
De tweede mogelijkheid is volgens Klink om de sector te<br />
laten bloeden. “GGZ moet het al met drie procent minder<br />
budget doen, we kunnen iets aan de salarissen van specialisten<br />
doen, of aan het norminkomen van de huisartsen en<br />
we kunnen ook nog eens 400 miljoen van de ziekenhuizen<br />
afhalen.”<br />
Toch zijn deze mogelijkheden in de ogen van Klink niet<br />
wenselijk. “Ik denk meer in de richting van doelmatigheid.<br />
Door doelmatig in de zorg te werken kan nog heel veel<br />
bespaard worden, terwijl je tegelijkertijd de kwaliteit van de<br />
zorg verhoogt.” Hij citeert wat dat betreft de woorden die<br />
Barak Obama sprak tijdens de toelichting op zijn gezondheidszorgplannen:<br />
Save money and lives.<br />
Doelmatig werken<br />
Als voorbeeld van doelmatig werken noemt Klink de introductie<br />
van het B-segment dat tot lagere prijzen heeft geleid.<br />
“We gaan dit segment daarom uitbreiden naar 50 procent,<br />
in combinatie met vergroting van het risico voor de verzekeraar.<br />
De praktijk wijst uit dat verzekeraars scherper gaan<br />
onderhandelen op prijs en kwaliteit als ze het financiële<br />
risico lopen. Ik verwacht onder meer goede afspraken over<br />
kwaliteit om fouten en dure heropnames te voorkomen.”<br />
Het gevolg van vrije prijsvorming is een dalende prijs.<br />
Een onbedoeld neveneffect kan zijn dat het volume toeneemt,<br />
omdat specialisten en ziekenhuizen hun omzet op<br />
peil willen houden. Klink onderkent dat probleem: “Omdat<br />
we het volume niet in de hand hebben, ligt er een voorstel<br />
om tot degressieve DBC-tarieven te komen. Het echte<br />
dilemma is dus prestatiebekostiging of budgetteren.<br />
Maar een nadeel van budgetteren is weer dat het tot een<br />
lagere arbeidsproductiviteit leidt, zoals te zien is in het<br />
Britse systeem. En dat kunnen we ons bij een schaarse<br />
arbeidsmarkt niet permitteren.”<br />
Een ander doelmatigheidsaspect is de manier waarop zorgverleners<br />
worden vergoed. “Wij betalen op basis van verrichtingen.<br />
Ziekenhuizen, apothekers en andere zorgverleners<br />
worden op dit moment dus niet beloond voor de kwaliteit<br />
die ze leveren. Daarin wil ik echt verandering gaan brengen.”<br />
Risicodragend kapitaal<br />
Ook risicodragend kapitaal aantrekken zal de doelmatigheid<br />
vergroten. Tegelijkertijd constateert Klink echter dat dit geen<br />
eenvoudig dossier is. “In de Tweede Kamer is het sentiment<br />
omtrent risicodragend kapitaal ongunstig. Omvallende banken<br />
en de financiële crisis helpen wat dat betreft momenteel<br />
niet mee. Er is gezond wantrouwen tegen de snelle jongens<br />
die voor een quick win gaan.” Maar niet alleen dat: “Het<br />
risico dragend kapitaal in de zorg is sowieso een rare verkaveling.<br />
De WTZI bepaalt dat er geen winst mag worden<br />
gemaakt. De eerste lijn mag dat weer wel, daar is het wettelijk<br />
niet verboden. Hoe moet het nu verder wanneer de eerste<br />
en de tweede lijn samenwerken, wat mag dan wel en<br />
wat niet? Thuiszorg mag wel winst maken, intramuraal niet?<br />
seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
Voor Ab Klink, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is het woord kwaliteit bijna een mantra<br />
geworden. En dat zou het voor de zorg ook moet zijn, want volgens Klink leiden kwaliteit en doelmatiger<br />
werken tot betere zorg tegen lagere kosten. De beoogde bezuinigingen zouden volgens hem voor een<br />
belangrijk deel op deze manier gerealiseerd kunnen worden.<br />
Welk regime gaan we realiseren?” Er is volgens de bewindsman<br />
sprake van een vacuüm. “Van wie is een ziekenhuis<br />
eigenlijk? Van de overheid? Daar willen we nu juist vanaf.<br />
Van de samenleving? Dat is geen optie. En tegen aandeelhouders<br />
is een wantrouwen. We zitten in een vacuüm van<br />
zeggenschap en eigendom. De enige weg is dat de overheid<br />
kwaliteit en bereikbaarheid in de gaten houdt, en dat in combinatie<br />
met privaat geld met een zeggenschapsstructuur die<br />
de continuïteit en kwaliteit waarborgt.”<br />
Inzichtelijke kwaliteit<br />
Bij alle aspecten die Klink noemt, is kwaliteit een terugkerend<br />
thema en vooral: het inzichtelijk maken daarvan. “Het grote<br />
probleem is dat de kwaliteit in de zorg nog nauwelijks meetbaar<br />
en zichtbaar is.” Als voorbeeld haalt Klink een onderzoek<br />
van Plexus aan, waarin de procentuele afwijking in kaart<br />
wordt gebracht tussen het verwachte en gerealiseerde aantal<br />
opnames per 1000 inwoners voor liesbreuken en astma/<br />
COPD. Bij liesbreuken zijn er nauwelijks verschillen tussen<br />
gemeenten. Anders is dat bij astma/COPD, waar de variatie<br />
groot is: twee gemeenten hebben zelfs 300 procent meer<br />
opnames dan het gemiddelde. Ook zijn er gemeenten die<br />
ver onder het gemiddelde zitten. Bij andere aandoeningen<br />
zijn de verschillen tussen de regio’s minder extreem, maar<br />
ook bij hartfalen, hernia en longontsteking wijken sommige<br />
gemeenten 100 procent af van het gemiddelde. Klink:<br />
“Die variatie kan wijzen op overbehandeling, wat mogelijk<br />
tot schade leidt bij de patiënt en onnodige kosten, of op<br />
onderbehandeling. En ook dat is schadelijk, en kan leiden<br />
tot onnodige verergering van de klachten en meer onnodige<br />
kosten in een later stadium”, aldus Klink, die zich afvraagt of<br />
zorgbestuurders van deze grote praktijkvariatie op de hoogte<br />
zijn. “U bent als bestuurders verantwoordelijk voor de kwaliteit<br />
van de zorg.”<br />
Bureaucratie en debacles<br />
“Zichtbare zorg is belangrijk. Betekent dat meer bureaucratie?<br />
Ja. Maar de behoefte van behandelaar en patiënt om<br />
inzicht te hebben in de kwaliteit van zorg neemt toe. Zorg<br />
is zorg, en een ziekenhuis is een ziekenhuis? Nee. Men wil<br />
weten wie de betere arts is.” Klink vindt daarom dat er meer<br />
aandacht aan de governance moet worden besteed. “We zijn<br />
daarin achtergebleven.” Aandachtspunten zijn de kwaliteit<br />
van het bestuur, intern toezicht, de verhouding met de<br />
medisch specialisten en meer mogelijkheden om falende<br />
bestuurders aansprakelijk te stellen. Ook moet volgens<br />
Klink een van de bestuursleden verantwoordelijk worden<br />
voor de kwaliteit van de zorg en de toetsbaarheid van die<br />
kwaliteit. Daarnaast gaat de minister in op de debacles als<br />
“Door doelmatig te werken kan nog heel<br />
veel bespaard worden, terwijl je tegelijkertijd de<br />
kwaliteit van de zorg verhoogt”<br />
de IJsselmeerziekenhuizen en thuiszorgorganisatie Meavita.<br />
“Als een ziekenhuis of AWBZ-instelling kwetsbaar wordt,<br />
wie grijpt er dan in?” Klink stelt dat de overheid wel garant<br />
staat voor continuïteit van de zorg en dan met name van de<br />
SEH en daaraan gelieerde specialismen. Maar dat betekent<br />
niet per definitie dat alle instellingen overeind worden gehouden.<br />
“Welke zorg moet je als overheid garanderen? Heb je<br />
overal een KNO-specialisme nodig? Ik denk het niet, ik denk<br />
niet dat we met z’n allen wat dat betreft een te grote broek<br />
moeten aantrekken.” Het is zaak om instellingen ook op het<br />
gebied van financiën goed te monitoren en daarom pleit<br />
Klink voor een early warning system. “Als bestuurder moet<br />
u overzicht hebben op de financiële risico’s, en die ook in uw<br />
jaardocument aangeven, of dit melden bij de NZa.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 5
“Goede informatie<br />
ontbreekt nagenoeg”<br />
Cowboys. Zo wordt een aantal ex-zorgbestuurders wel<br />
genoemd. “Als bestuurders, en dus ook commissarissen,<br />
de metafoor cowboy oproepen, zijn zij dan ook persoonlijk<br />
te blamen?”, vraagt Cathy van Beek zich hardop af. “Soms<br />
wel,” stelde ze, “maar het zal niet vaker gebeuren dan<br />
elders. Disfunctioneren komt immers in de beste branches<br />
voor.” Toch staan zorgbestuurders volgens Van Beek meer<br />
in het spotlicht dan bestuurders in andere sectoren. “Het is<br />
ook gecompliceerder. Door de omvang en de aard van instellingen,<br />
maar ook omdat er veel en snel veranderd is.<br />
Bovendien is de zorg een groot publiek goed.“ Bestuurders<br />
hebben te maken met de grillige politiek en verwarring over<br />
veranderende regulering. Er zijn megaconcerns ontstaan<br />
door een toets van de fusies, die niet gericht was op wat er<br />
zou gebeuren als de betreffende instelling financieel zou<br />
falen. Als die too big to fail zou zijn.” Volgens de bestuursvoorzitter<br />
is er door alle stelselwijzigingen meer vrijheid in<br />
de sector gekomen. “Maar dat betekent ook: meer risico en<br />
helaas ook meer ruimte voor misbruik van de geboden vrijheid.<br />
De vraag is of de governance in de zorg zich tijdig daaraan<br />
heeft aangepast? En is het systeem van checks and<br />
balances op orde en past het bij de soort veranderingen?<br />
De vraag stellen, is hem beantwoorden.”<br />
Zondebok<br />
Naast de eerder genoemde ‘cowboys’ is er nog een zondebok:<br />
marktwerking. Van Beek: “Het is een containerbegrip<br />
geworden waarin alle negatieve ervaringen in de zorg klakkeloos<br />
worden gedumpt. Maar recente problemen in de zorg<br />
hebben vaak helemaal niets te maken met de marktwerking.<br />
Marktwerking is pas van recente datum en gaat maar op voor<br />
een beperkt deel van de zorg. Wij zien marktwerking bovendien<br />
als een middel en geen doel. Het is wel degelijk effectief<br />
als middel om daartoe geselecteerde deelmarkten toekomstbestendig<br />
te maken!” Volgens Van Beek heeft de verandering<br />
van aanbod naar vraagsturing positieve gevolgen gehad. “Er<br />
waren lange wachtlijsten, kwaliteits problemen, de kosten<br />
explodeerden. Efficiënt was het niet en trans parant al helemaal<br />
niet. En er waren weinig prikkels om te ondernemen.”<br />
Van Beek begrijpt dat alle veranderingen soms moeilijk zijn te<br />
volgen voor de consumenten, zorgmedewerkers, de media<br />
en de politiek. “En voor consumenten is er nog altijd te weinig<br />
inzicht in kwaliteit en in de uitkomsten van de geleverde<br />
zorg. Daarop wordt nog nauwelijks geconcurreerd. De consument<br />
wil gewoon weten waar hij het beste af is voor een<br />
nieuwe knie of een verpleeghuis. Maar goede informatie ontbreekt<br />
grotendeels. Onlangs heeft de NZa de consumentenorganisaties<br />
een transparantiedocument overhandigd.<br />
Zij hebben terecht dringend gevraagd om optreden van de<br />
NZa. Om de transparantiebevoegdheid die de NZa heeft ook<br />
inderdaad te gebruiken. En terecht. Zij willen niet nog langer<br />
wachten op de beschikbaarheid van keuze-informatie! Nu wij<br />
in het document onze visie op transparantie hebben beschreven<br />
gaan we daar in ons Werkprogramma 2010 ook prioriteit<br />
aan geven. Ook de zorgverzekeraars praten bij onderhandelingen<br />
in toenemende mate over kwaliteit. Maar praatjes<br />
alleen vullen geen gaatjes; er moet daadwerkelijk onderhandeld<br />
worden over kwaliteit.”<br />
Duidelijkheid<br />
Gereguleerde markt is volgens Van Beek beslist niet hetzelfde<br />
als het Wilde Westen. Op de gereguleerde markt zijn<br />
namelijk heldere spelregels, zodat duidelijk is wanneer je<br />
kunt toetreden, wanneer je mag samenwerken en wanneer<br />
je mag fuseren.<br />
“Wanneer je het systeem fundamenteel verandert, geeft dat<br />
potentiële risico’s. En die risico’s moeten in de transitiefase<br />
nauwgezet beheerst worden. Daarom kan het zo zijn dat<br />
het nodig is tijdelijk af te wijken van een eerder uitgestippeld<br />
pad. Dat is geen vertragingstactiek, maar bittere noodzaak.<br />
Als we de DBC’s en de ZZP’s met een big bang hadden geïntroduceerd,<br />
waren veel instellingen in acute geldnood geraakt.<br />
De fasering en de snelheid waarmee we dit soort systeemwijzigingen<br />
invoeren, geschiedt altijd op basis van een grondige<br />
risico-inschatting en een navenante transitiefase.”<br />
Zij vindt de introductie van DOT (DBC’s op weg naar transparantie)<br />
overigens een zeer goede stap. “DOT biedt een<br />
meer heldere onderhandelingstaal tussen zorgverzekeraars<br />
en aanbieders. En biedt minder ruimte voor verkeerde<br />
declaraties. Maar ook DOT vraagt om goed intern inzicht.<br />
6 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
“Het is fijn hier met u te zijn, maar ik zie dat er sinds de laatste keer een aantal collega’s van u onvrijwillig<br />
zijn vertrokken. Wellicht had dat u ook kunnen overkomen?” Cathy van Beek, bestuursvoorzitter a.i.<br />
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zet met deze inleidende woorden de toon voor haar toespraak over<br />
zorgmarkten in relatie tot good governance.<br />
En ook om externe verantwoording en extern toezicht<br />
daarop. Zeker omdat het gaat om publieke gelden.”<br />
Om dit soort essen tiële bewegingen in gang te zetten,<br />
kan de zorgmarkt nu eenmaal niet zonder overheid, meent<br />
Van Beek. Maar die overheid moet op haar beurt ook<br />
reguleringszekerheid scheppen. “Wat de kapitaalslasten<br />
en bijbehorende afschrijvingsproblematiek betreft heeft<br />
de NZa aan VWS een oplossingsscenario geadviseerd.<br />
We realiseren ons hoe ingewikkeld het is maar de zorg<br />
heeft op dat punt die regu leringszekerheid richting kapitaalverschaffers<br />
gewoon nodig.”<br />
Early Warning System<br />
Cathy van Beek vindt het daarom ook een goede zaak dat<br />
minister Klink een early warning system wil invoeren voor de<br />
zorg. “Het waarborgen van essentiële zorg is en blijft een<br />
publieke zaak. En je kunt dat alleen in de gaten houden wanneer<br />
er goede parameters zijn op het gebied van financiën en<br />
kwaliteit. Er zijn de afgelopen tijd verschillende steunverzoeken<br />
gedaan. Maar we moeten met z’n allen veel eerder kunnen<br />
zien aankomen dat het ergens fout gaat. Zorginstellingen<br />
dienen de essentiële risico’s op het netvlies te hebben en<br />
deze tijdig melden.” Van Beek benadrukte daarbij wel dat tijdig<br />
melden van problemen geen garantie is om in een later<br />
stadium steun te krijgen. “Zorginstellingen zullen hun continuïteitsnoodzaak<br />
moeten aantonen. Is er geen sprake van<br />
continuïteit van noodzakelijke zorg, dan gelden de normale<br />
regels voor ondernemingen. Geen steun, tenzij… Een faillissement<br />
behoort dan tot de mogelijkheden. Maar,” zo voegt<br />
ze daar direct aan toe, “als u het early warning system goed<br />
inzet, als zelfdiagnostisch instrument ook richting uw interne<br />
toezichthouder, hoeft de publieke toezichthouder er in principe<br />
niet aan te pas te komen. En dat is bovendien goed voor<br />
het consumentenvertrouwen in de sector.” Natuurlijk, voor<br />
instellingen die onverhoopt steun nodig hebben, is die volgens<br />
Van Beek ook voorhanden. Maar ook dan geldt dat<br />
problemen tijdig zullen worden moeten gemeld bij de NZa of<br />
IGZ, aan de hand van een aantal nog uit te werken parameters<br />
op het gebied van kwaliteit en financiën. Welke parameters<br />
dat precies zijn, ook in hun onderlinge samenhang is nu<br />
nog niet bekend, maar Van Beek geeft al wel een schot voor<br />
de boeg. “Een negatief financieel track record bijvoorbeeld,<br />
dalende overschotten, dalende eigen vermogens en dalende<br />
financiële ratio’s, liquiditeits- of solvabiliteitsproblemen.”<br />
Maar ze stipt ook niet-financiële criteria aan, zoals omvangrijke<br />
nieuwbouw- of renovatieprojecten, fusies, afwijkende<br />
accountantsverklaringen, kwaliteitsproblemen, calamiteiten<br />
of branchevreemde activiteiten. Dan kan er ook tijdig onder<br />
het toezicht van de interne toezichthouder een herstelplan<br />
worden uitgevoerd waardoor het aantal zorginstellingen in<br />
echt zwaar weer kan worden teruggedrongen en het laatste<br />
redmiddel, overheidssteun alleen in een uiterste situatie worden<br />
ingezet als de noodzakelijke zorg in het geding is en er<br />
geen alternatieven voor zijn.<br />
Zorgspecifieke fusietoets<br />
Volgens de bestuursvoorzitter is er nog nooit zo veel steun<br />
gegeven als in het afgelopen jaar, 22 miljoen is al toegekend<br />
en er ligt nog voor 55 miljoen aan aanvragen. Het totaalbedrag<br />
in de tien jaar daarvoor lag op 75 miljoen. De grote<br />
vraag is hoe dit komt. Van Beek: “Instellingen zijn steeds<br />
groter geworden. Als dan een instelling dreigt om te vallen, is<br />
de continuïteit van de zorg al snel in de gevarenzone waardoor<br />
de NZa genoodzaakt is steun te verlenen. Dus mocht u<br />
in de toekomst verzekerd willen zijn van steun, dan raad ik u<br />
aan nu te fuseren”, grapt Van Beek. Serieus vervolgt ze met:<br />
“Te grote instellingen, monopolisten in een regio, kunnen leiden<br />
tot uitholling van de kwaliteit van zorg en een bedreiging<br />
vormen voor de continuïteit van zorg. Ze kunnen de markt<br />
ernstig verstoren.” Dat geldt volgens haar zowel voor fuserende<br />
instellingen als ook voor overnames. Ze is daarom blij<br />
met de brief van de minister waarin hij een zorgspecifieke<br />
fusietoets bepleit. “Je moet kijken naar de effecten die de<br />
fusie heeft op kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid.<br />
Dit kan gewoon het beste gedaan worden door de zorgspecifieke<br />
toezichthouders in de zorg: de IGZ en Nederlandse<br />
Zorgautoriteit . Pas als deze concluderen dat de publieke<br />
belangen in het kader van het algemene consumenten/<br />
patiëntenbelang zijn gewaarborgd, moet de NMA de fusie<br />
toetsen aan de mededingingswet.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 7
“Het CPB geeft geen adviezen, wij analyseren slechts.” Casper van Ewijk, onderdirecteur van het<br />
CPB, wijst de zorgbestuurders op drie misvattingen over marktwerking en geeft vier observaties over<br />
het huidige zorgstelsel.<br />
De kosten in vooral de care, maar ook de cure sector<br />
zullen tot 2040 oplopen tot negen procent van het nationaal<br />
inkomen. “En dat is bijna twee keer zo hoog als in 2000.<br />
Hetzelfde geldt overigens voor de pensioenpremies.” Bij die<br />
zaken ligt volgens Van Ewijk de kern van het probleem. Maar<br />
hoe groot is het zorgfinancieringsprobleem nu werkelijk,<br />
vraagt Van Ewijk zich af. “Meer uitgeven aan zorg is op zich<br />
niet verontrustend, maar het is wel zo dat de zorg solidair<br />
wordt gefinancierd. De vergrijzingslast neemt toe, en dus<br />
krijg je te maken met grotere overdrachten van jong naar<br />
oud.” Verder vraagt Van Ewijk zich af of de kosten daadwerkelijk<br />
zo hard moeten stijgen. “Is het systeem wel efficiënt?<br />
Wie let op de kosten? Er bestaat voortdurend druk tot meer<br />
en betere zorg. Nieuwe bloedverdunners zijn natuurlijk prima,<br />
maar wat als ze ‘tig’ keer duurder zijn dan de bestaande<br />
bloed verdunners?”<br />
Misvattingen<br />
De stijgende zorgkosten worden volgens Van Ewijk maar<br />
voor een deel veroorzaakt door vergrijzing. Het probleem<br />
zit vooral in volumestijging en kostenstijging. De vraag is<br />
dus hoe we het stelsel moeten gaan vormgeven. We hebben<br />
overigens een model waar vanuit het buitenland veel sym-<br />
ming van intellectueel eigendom, van de rechten van de consument,<br />
toezicht op misbruik van marktmacht.” Het tweede<br />
misverstand is volgens Van Ewijk dat er in de (semi)publieke<br />
sector geen sprake is van concurrentie. “Consumenten<br />
stemmen met voeten”, concludeert hij. “Als ze iets niet<br />
bevalt, lopen ze weg. Kijk maar hoe dat werkt bij de vrije<br />
schoolkeuze die we hebben. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen:<br />
de patiënt kiest, de waarborg is kwaliteit. Als<br />
concur rentie goed werkt, zijn in mijn optiek cliëntenraden<br />
overbodig.”<br />
Winst of geen winst<br />
Als derde kaart Van Ewijk een heikel punt aan: winst maken<br />
in de zorgsector. “Het is een misvatting om te denken dat<br />
winstmotief leidt tot kortzichtigheid en kwaliteitsverarming.<br />
In de kinderopvang heb je zowel ‘profit’ als ‘not for profit’.<br />
Tussen beide zijn nauwelijks verschillen.” In het buitenland is<br />
de verhouding tussen profit- en not for profit-ziekenhuizen<br />
wisselend, aldus Van Ewijk. In Duitsland is een derde winstgericht,<br />
in Frankrijk een vijfde en in de Verenigde Staten is<br />
circa tien procent van de ziekenhuisbedden ‘full profit’. Of we<br />
uit de verschillende landen een les kunnen trekken met<br />
betrekking tot de kwaliteit en de kosten per verrichting?<br />
“De vrije markt bestaat niet.<br />
Markten werken niet in het luchtledige, maar zijn<br />
altijd ingebed in normen en regels”<br />
pathie voor is. Maar omdat het zo uniek is, is het ook lastig<br />
om van andere landen te leren of te zien hoe stelselwijzigingen<br />
uitpakken.”<br />
Over de stelselwijzingen bestaan volgens Van Ewijk nogal<br />
wat misvattingen. Hij noemt er drie. “De vrije marktwerking<br />
bijvoorbeeld. De vrije markt bestaat niet. Markten werken<br />
niet in het luchtledige, maar zijn altijd ingebed in normen en<br />
regels. Je hebt bijvoorbeeld het verbod op diefstal, bescher-<br />
Van Ewijk: “Soms liggen de kosten per verrichting hoger,<br />
soms lager. Hetzelfde geldt voor de kwaliteit. Het enige<br />
dat je zou kunnen concluderen is dat het afhangt van de<br />
context, de sector, de regio en de tijdsfase.”<br />
De voorwaarden voor marktwerking zijn volgens Van Ewijk<br />
evident: consumenten moeten keuze hebben, er moet<br />
concurrentie zijn tussen verzekeraars en tussen zorgaanbieders,<br />
lage toetredingsdrempels en geen monopolies.<br />
8 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
“Er is veel te winnen<br />
door transparantie”<br />
Bovenal benadrukt hij het belang van transparantie van<br />
kwaliteit en prijs.<br />
Vrije markt<br />
En hoe zit dat dan momenteel met die vrije markt? Vier<br />
observaties van Casper van Ewijk. “Je ziet dat de sturende<br />
rol van verzekeraars nog in de kinderschoenen staat. Door<br />
het systeem van kostenverevening zijn de prikkels tot kostenbesparing<br />
voor verzekeraars nog beperkt. Vergroting van<br />
deze prikkels is een essentiële stap voor grotere efficiëntie<br />
in de zorg. Dat kan bijvoorbeeld door de kostenafweging<br />
meer bij patiënten neer te leggen, adviseert hij. “Geef patiënten<br />
korting wanneer ze voor bepaalde aanbieders kiezen. Of<br />
stel een eigen risico in bij dure zorg zoals poliklinische zorg<br />
of weekenddiensten.” Ook meer inkoopmacht ten opzichte<br />
van zorgaanbieders kan bijdragen aan de sturende rol. Van<br />
Ewijk plaatst daarbij twee kanttekeningen: “De concurrentie<br />
tussen verzekeraars moet werken. Momenteel hebben de<br />
vier grootste verzekeraars negentig procent marktaandeel.<br />
En de klanten moeten bereid zijn om te switchen. Wat dat<br />
laatste betreft zien we een afnemende belangstelling onder<br />
consumenten.” Er zijn ook andere manieren om de regie te<br />
verbeteren. Van Ewijk: “In het Verenigd Koninkrijk experimenteert<br />
men met een fund holder. Huisartsen zijn financieel<br />
verantwoordelijk voor de patiënt. De regierol ligt dan bij de<br />
huisarts, ook financieel. Ook is een tussenvorm denkbaar.<br />
Per ziekte bijvoorbeeld, via keten-DBC’s, zoals in Nederland<br />
wordt overwogen. De verantwoordelijkheid ligt dan bij de<br />
budgethouder of inkoper.” Daarbij is van belang te letten op<br />
een mogelijk monopolie van huisartsen en hogere kosten als<br />
indicatie en uitvoering in een hand komen te liggen.<br />
Concurrentiebewaking<br />
Een tweede observatie betreft de toetreding van nieuwe<br />
ondernemers en zorgaanbieders; een absolute noodzaak om<br />
goede concurrentie mogelijk te maken. “Het aantrekken van<br />
risicodragend kapitaal is dan een vereiste. En dat kun je niet<br />
aantrekken zonder daarbij zeggenschap te geven over de<br />
kosten en opbrengsten.” Volgens Van Ewijk zijn aandeelhouders<br />
niet kortzichtig: “Je moet het aandeel immers ook weer<br />
kunnen verkopen.” En in het verlengde daarvan stelt Van<br />
Ewijk dat het een hele klus is om toezicht te houden op de<br />
concurrentie. “Bijna de helft van de ziekenhuizen in<br />
Nederland heeft te maken met een concurrent binnen een<br />
straal van één tot vijf kilometer. Als het een homogene markt<br />
was, zoals die van benzinestations, dan zou er alleen op prijs<br />
geconcurreerd worden. Maar ziekenhuizen gaan juist iets<br />
anders doen dan de concurrent. Door die differentiatie<br />
neemt de prijsconcurrentie af.”<br />
In het kader van concurrentiebewaking waarschuwt Van<br />
Ewijk ook voor verticale integratie. “Verzekeraars verwerven<br />
monopoliemacht via aanbieders. Zo heeft Menzis een<br />
contract met alle 27 huisartsen in Houten. Is daar nu sprake<br />
van efficiency of van marktmacht? En gaat dat ten koste<br />
van andere verzekeraars in dat gebied? Wat gebeurt er met<br />
patiënten die geen klant zijn bij Menzis?”<br />
Ten slotte observeert Van Ewijk dat er veel te winnen is door<br />
transparantie. Uit een enquête onder diabetespatiënten blijkt<br />
dat 57 procent het ermee eens is dat je als patiënt je eigen<br />
ziekenhuis uitkiest. Uit dezelfde enquête komt echter ook<br />
naar voren dat bijna de helft niet weet welk ziekenhuis de<br />
beste diabeteszorg levert. “Kom met data. Dat is de toekomst.<br />
Je kunt enorm veel kennis verwerven met dataverzameling<br />
door ziekenhuizen en verzekeraars.” Van Ewijk<br />
suggereert om daarbij niet te wachten tot de overheid met<br />
initiatieven komt. “De ervaring leert dat de overheid slecht<br />
is met experimenten. Ze doen het dan bij één ziekenhuis in<br />
plaats van bij allemaal tegelijk. Experimenten worden ook<br />
te snel afgebroken of, indien ze succesvol lijken, te snel<br />
ingevoerd. Ik zou daarom kiezen voor een evidenced<br />
based policy.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 9
“We hebben enthousiast meegedacht over de stelselwijziging”, vertelt Rien Meijerink, voorzitter van de<br />
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. “De gereguleerde markt is onze richting.” Maar Meijerink vraagt<br />
zich daarbij wel af of het huidige beleid afdoende is om de problemen van de sector het hoofd te bieden.<br />
“Ik betwijfel dat.”<br />
“De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg doet suggesties<br />
en geeft gevraagd en ongevraagd adviezen. Wat we niet<br />
doen, is politiek commentaar geven. Ik geef hier dan ook<br />
geen commentaar op de brief van de minister, we hebben al<br />
in een eerder stadium advies gegeven.” Wat Meijerink wel<br />
doet, is zich afvragen of het goed gaat met de gezondheidszorg<br />
in Nederland. “Wat zijn de echte bedreigingen? Zijn de<br />
in gang gezette maatregelen afdoende? Wat ik zeg, zeg ik<br />
op persoonlijke titel: het gaat aardig goed. De stelselwijziging<br />
heeft niet in grote rampen geresulteerd. Het heeft bovendien<br />
voor veel buitenlandse belangstelling gezorgd. Er is geen<br />
tweedeling ontstaan in de zorg. We moeten wel voortdurend<br />
corrigeren, zoeken, tasten met betrekking tot de positie van<br />
formuleren of deze laten vaststellen. “Wat dat betreft moet<br />
de overheid zijn verantwoordelijkheid nemen. De Regieraad<br />
Kwaliteit van Zorg kan wat dat betreft een start zijn.”<br />
Solidariteit onder druk<br />
De overheid ontwikkelt volgens Meijerink wel een aantal<br />
maatregelen om deze problemen het hoofd te bieden.<br />
Maatregelen op het gebied van governance, de concurrentieversterking<br />
tussen verzekeraars en voortdurende pakketcorrecties.<br />
Ook medici worden aangepakt als het gaat om<br />
verantwoording, beloning en het aantal opleidingsplaatsen.<br />
En ook op het gebied van transparantie wordt, weliswaar<br />
moeizaam, beleid gemaakt.<br />
“Een heel groot deel van de zorgvraag en<br />
wordt veroorzaakt door gedrag en beïnvloedbare<br />
omstandigheden”<br />
de patiënt. Kijken naar de onzekerheden in de AWBZ, als<br />
we daar niets aan doen, blijven we doormodderen. Ook de<br />
wachtlijsten zijn afgenomen. Een gevolg van dit alles is dat<br />
er bij de politiek minder urgentie is om ingrijpende veranderingen<br />
door te voeren.”<br />
We zijn dus op de goede weg, maar klaar is het nog niet.<br />
Meijerink: “Er zijn drie problemen waar we mee worden<br />
geconfronteerd. Allereerst de explosieve en veranderlijke<br />
zorgvraagontwikkeling. Het tweede punt is de besturing van<br />
het systeem en van de instellingen.” Het derde probleem dat<br />
hij signaleert, heeft te maken met transparantie. “De transparantie<br />
van kwaliteit blijft hardnekkig achter. Wij hadden<br />
gedacht: dat doet het veld zelf wel. Maar het tempo ligt lager<br />
dan dat van de liberalisering die in de zorg is doorgevoerd.<br />
Ik denk dat we daar veel meer druk op moeten uitoefenen,<br />
want het succes van de veranderingen hangt hiervan af.<br />
Het is nu allemaal te vrijblijvend, ik pleit voor dwang!”<br />
Volgens Meijerink moet de overheid basiskwaliteitsnormen<br />
Als Meijerink naar het beleid van de komende jaren kijkt,<br />
vraagt hij zich af of dat genoeg is. “Ons antwoord is in ieder<br />
geval nee. Mijn idee is dat de solidariteit in toenemende<br />
mate onder druk komt te staan. Ik praat dan over de solidariteit<br />
tussen oud en jong, rijk en arm, gezond en ziek. Buiten<br />
het beleidslijstje om zullen we nog ingrijpende maatregelen<br />
moeten uitvoeren. De gevolgen van de huidige crisis versterken<br />
die noodzaak.”<br />
Aandacht voor leefstijl<br />
Ter illustratie geeft Meijerink een overzicht van de top tien<br />
van ziekten met het grootste verlies aan DALY’s, oftewel het<br />
aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door<br />
ziekten en overlijden. Boven aan de lijst staan coronaire hartziekten<br />
en angststoornissen, gevolgd door beroerte, depressie,<br />
COPD, diabetes mellitus en longkanker. De lijst wordt<br />
gesloten met alcoholafhankelijkheid, dementie en artrose.<br />
“Bijna veertig procent van de totale ziektelast wordt veroor-<br />
10 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
Het beleid moet verder<br />
worden aangescherpt<br />
zaakt door deze tien aandoeningen, die vrijwel allemaal een<br />
chronisch karakter hebben. We praten bovendien in veel<br />
gevallen over patiënten die meerdere aandoeningen tegelijk<br />
hebben.” Meijerink vraagt daarbij aandacht voor de invloed<br />
van gedrag op ziektelast en aandoeningen. Roken, overmatig<br />
alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit, voeding en ongevallen<br />
dragen voor maar liefst 34 procent bij aan de ziektelast.<br />
“Die invloed is evident. Een heel groot deel van de zorgvraag<br />
en van de collectieve uitgaven wordt veroorzaakt door<br />
gedrag en beïnvloedbare omstandigheden. Maar de Zvw,<br />
de WMO en AWBZ doen nauwelijks een beroep op de eigen<br />
verantwoordelijkheid van mensen. Ben je ziek? Dan krijg je<br />
hulp. De voorzieningen en de manier waarop we hulp geven<br />
is ook nog eens uniek. Je kunt je afvragen of het nodig is<br />
om dit zonder aanziens des persoons te doen. Met andere<br />
woorden: is de solidariteit houdbaar? Willen mensen blijven<br />
betalen voor degenen die ongezond leven?”<br />
Prikkels<br />
Meijerink is er een voorstander van om prikkels in te bouwen<br />
voor consumenten c.q. patiënten en hij geeft meteen een<br />
aantal mogelijkheden aan. Eigen bijdragen bijvoorbeeld.<br />
“Waarom geen eigen bijdrage voor cholesterolverlagers of<br />
maagzuurremmers? En misschien moet je aandoeningen met<br />
een lage ziektelast en behandelingen aan de rand van het<br />
basispakket wel buiten de vergoeding houden.”<br />
Wat volgens Meijerink ook niet helpt, is dat de patiënt op dit<br />
moment geen of nauwelijks inzicht heeft in de kosten die er<br />
voor hem worden gemaakt. Ook opperde hij de lifestyle van<br />
mensen te beïnvloeden, via bijvoorbeeld het invoeren van<br />
een vet-tax. Bovendien zou er volgens hem meer gestuurd<br />
kunnen worden op zaken als alcoholgebruik, roken en bewegen,<br />
en zou het gedrag van patiënten opgenomen moeten<br />
worden in richtlijnen voor chronische zorg. De belangrijkste<br />
maatregel volgens hem is echter het wettelijk ruimte maken<br />
voor differentiatie in premie en polis, waardoor bevoordeling<br />
mogelijk is voor bijvoorbeeld niet-rokers, sporters, mensen<br />
met bevredigende Body Mass Index en zelfmanagers onder<br />
chronisch zieken. “Je kunt individueel corrigeren bij slecht<br />
gedrag. Ik weet het, het gaat best ver, maar het helpt wel!<br />
Ik kan u verzekeren, de premieverschillen worden dan heel<br />
groot. Een dergelijk beleid kan alleen in combinatie met<br />
sociale maatregelen.”<br />
Aanvullende maatregelen<br />
Meijerink vindt dat er opnieuw moet worden overwogen om<br />
de premies meer inkomensafhankelijk te maken en de nominale<br />
premies opnieuw te bepalen. “We moeten de zwaksten<br />
in de samenleving meer uit de wind houden.” Is dat dan<br />
genoeg?, zo vraagt hij zich nogmaals af. “Ik twijfel. Er zijn<br />
nog aanvullende maatregelen nodig. Ik denk dan aan verdergaande<br />
decentralisatie, een zwaardere taak bij de gemeenten<br />
leggen als het gaat om bijvoorbeeld de ouderenzorg. Ik denk<br />
ook aan een zwaardere coördinerende rol van de universitair<br />
medische centra.” Meijerink beschouwt dergelijke vernieuwingen<br />
als aanvullingen op de marktwerking. “De ontwikkelingen<br />
in de komende jaren kunnen dat nodig maken; laten<br />
we er nu vast naar kijken.”<br />
Top 10 van ziekten met grootste verlies aan DALY’s<br />
Aandeel in totale ziektelast (%)<br />
Coronaire hartziekten 7,6<br />
Angststoornissen 5,1<br />
Beroerte 4,9<br />
Depressie en dysthymie 3,9<br />
COPD 3,2<br />
Diabetes mellitus 3,2<br />
Longkanker 3,0<br />
Alcoholafhankelijkheid 2,5<br />
Artrose 2,5<br />
Dementie 2,3<br />
Bron: RIVM, <strong>2009</strong><br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 11
Vertrouwensrelatie essentiee<br />
bij ondernemen in de zorg<br />
De afgelopen jaren zijn er majeure veranderingen doorgevoerd<br />
met positieve gevolgen. “Op het gebied van patiëntenzorg<br />
kunnen we stellen dat de wachtlijsten bijna weg zijn.<br />
Ik zeg bijna, want in mijn optiek zijn ze nog te lang. Medisch<br />
specialisten zouden in het B-segment vrijuit moeten kunnen<br />
produceren en loon naar werken moeten krijgen. Directies<br />
krijgen meer macht over medisch specialisten. Verzekeraars<br />
krijgen meer regie, maar de vraag is of ze dat ook willen.<br />
En de kosten voor de overheid ten slotte, gaan – per geleverde<br />
dienst – naar beneden.” Daarmee zegt Pieter Vierhout<br />
echter niet dat alles klaar en achter de rug is. Bij deze positieve<br />
verwachtingen en ontwikkelingen plaatst hij ook kanttekeningen.<br />
Zo zijn er winstgevende en verlieslatende DBC’s.<br />
“We zijn klaarblijkelijk nog niet in staat om alle DBC’s<br />
kosteneffectief neer te zetten, het systeem is niet af en<br />
vraagt om verdere aanpassing van het met veel moeite<br />
de baas over hun afdeling. De jongeren zijn bij hun opleiding<br />
en onderzoek afhankelijk van de ouderen, dat is volledig<br />
geaccepteerd. Medisch specialisten in opleidingsziekenhuizen<br />
streven naar verdieping van hun vak. De maatschap<br />
heeft een gemeenschappelijk doel, ze moet goed functioneren,<br />
controleren en waken over de veiligheid en kwaliteit.<br />
De zweep gaat erover om iedereen scherp te houden”,<br />
aldus Vierhout. Het grootste voordeel daar is dat de medisch<br />
specialisten – die vaak al jarenlang in het ziekenhuis werken<br />
– een scherp oog en oor hebben voor jonge, net afgestudeerde<br />
artsen. “Dat is van evident belang”, stelt hij. Anders<br />
is dat in zijn optiek in perifere ziekenhuizen zonder opleiding,<br />
waar medisch specialisten het weerwoord van jonge assistenten<br />
in opleiding missen en ook de gezamenlijke verantwoording<br />
voor een opleiding ontberen. Zijn manage ment-<br />
stelling is dan ook dat het makkelijker is om leiding te geven<br />
“Als je een therapie bedenkt, een nieuw systeem,<br />
ga je daarvoor en maak je het af”<br />
verkregen DBC-systeem. Maar dan wel aanpassing zonder<br />
ingrijpende vernieuwing, maar met verbeteringen.” Zijn<br />
grootste zorg ligt echter bij de kwaliteit van het aanbod en<br />
de meetbaarheid daarvan. In dat licht heeft Vierhout ook<br />
zorgen over kleine, perifere ziekenhuizen, die in een stand<br />
alone setting niet zullen overleven.<br />
Grote verschillen<br />
Pratend over de kwaliteit van ziekenhuizen en medisch specialisten,<br />
benadrukt Vierhout dat die nauw samenhangt met<br />
het karakter van een ziekenhuis. Er zijn volgens hem grote<br />
verschillen tussen de academische ziekenhuizen, opleidingsziekenhuizen,<br />
categorale ziekenhuizen en niet-opleidingsziekenhuizen<br />
in verstedelijkte gebieden en in de periferie.<br />
Als medisch specialist, opleider en bestuurder deed hij in alle<br />
categorieën ervaring op. “In een academisch ziekenhuis ligt<br />
de nadruk op onderzoek en vernieuwing. De professoren zijn<br />
aan een academisch of opleidingsziekenhuis, dan aan een<br />
niet-opleidingsziekenhuis.<br />
Eerst afmaken<br />
Een ziekenhuis is afhankelijk van de medisch specialisten,<br />
stelt Vierhout. “Zie het ziekenhuis als de fabriek en de specialisten<br />
als de machines. Heb je slechte machines, dan heb je<br />
ook een slechte fabriek. Tussen arts en patiënt moet vertrouwen<br />
zijn, maar ook tussen specialist en bestuur. Het is precies<br />
hetzelfde spel. “We leven nu in een andere tijd, een tijd<br />
waarin we als zorgsector moeten gaan ondernemen. Dat kan<br />
alleen als er een vertrouwensband is tussen medisch specialisten<br />
en de leiding van het ziekenhuis.”<br />
Volgens Vierhout is het kenmerk van een goede specialist<br />
dat hij luistert, onderzoekt, een therapie bedenkt en ervoor<br />
gaat. “Ik liet mezelf tijdens een operatie niet afleiden, de<br />
planning moet zorgvuldig zijn en vervolgens volledig worden<br />
12 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
l “De Betuwelijn, de HSL en het aanleggen van een metro in Amsterdam hebben geleid tot enorme vertragingen<br />
en verkeerd ingeschatte begrotingen. Vergeleken met deze hoofdpijndossiers is de herziening<br />
van het zorgstelsel – een vergelijkbare majeure ingreep – goed verlopen, zijn de overschrijdingen peanuts.<br />
Maar dat neemt niet weg dat er nog veel moet gebeuren”, vindt Pieter Vierhout, interim-voorzitter van de<br />
Raad van Bestuur van Ziekenhuis Walcheren en de Oosterschelde ziekenhuizen.<br />
uitgevoerd.” En zo moet het volgens hem eigenlijk ook<br />
gaan met de veranderingen in de zorg. “Als je een therapie<br />
bedenkt, een nieuw systeem, ga je daarvoor en maak je het<br />
af. Maar wat zien we? Eerst komen de DBC’s, waarin nog<br />
allerlei tekortkomingen en fouten zitten die om verbetering<br />
vragen. Kortom, een ontwikkeling die nog niet af is. Maar<br />
voordat het systeem is uitontwikkeld komt er weer een<br />
nieuwe ontwikkeling, het moet nu DOT worden. Waarom<br />
maken we niet eerst iets af, voor we aan wat nieuws beginnen?<br />
We worden nu weer opgezadeld met nieuwe problemen<br />
en aanpassingen die de ziekenhuisorganisaties opnieuw veel<br />
geld en tijd gaan kosten.”<br />
Dynamische netwerken<br />
Verder maakt Vierhout zich, zoals gezegd, zorgen over de<br />
overlevingskans van kleine ziekenhuizen. Er zal volgens<br />
hem iets bedacht moeten worden om de zorg in de regio te<br />
continueren. Buiten de verstedelijkte gebieden ziet hij wat<br />
dat betreft veel in zogeheten dynamische netwerken. De<br />
kern van zo’n netwerk wordt gevormd door een basisziekenhuis<br />
met diagnose, behandeling en een IC. Daaromheen ontstaan<br />
allerlei al dan niet zelfstandige satellieten. Dat kunnen<br />
ZBC’s zijn, een HAP met een specialist, instellingen voor<br />
planbare zorg en dagbehandeling. Maar altijd in samenwerking<br />
met elkaar. Daarmee voorkom je volgens Vierhout,<br />
zoals hij dat destijds in Engeland heeft gezien, dat specialisten<br />
het ’s ochtends in het ziekenhuis rustig aan doen, om<br />
vervolgens ’s middags vol aan de bak te gaan in een privékliniek.<br />
Bovendien stelt Vierhout dat je door invoering van<br />
een dynamisch netwerk niet de concurrentie binnen je eigen<br />
regio aangaat, maar met naastliggende regio’s. De kwaliteit<br />
van zorg zou door zo’n opzet wezenlijk kunnen verbeteren,<br />
is zijn overtuiging. Want kwaliteit is ook sterk afhankelijk van<br />
kwantiteit. “Een chirurgiemaatschap met drie specialismen<br />
telt al snel twaalf chirurgen en dat is te veel voor een klein<br />
ziekenhuis. Dus moet je kleine ziekenhuizen samenvoegen<br />
tot grotere.”<br />
Als het om kwaliteit gaat moet er nog veel gebeuren, vindt<br />
ook Vierhout, die tevens voorzitter is van de Regieraad<br />
Kwaliteit van Zorg. “Waar draait het om in het ziekenhuis?<br />
Coreferent: Maarten Rook<br />
Functie: bestuursvoorzitter van het<br />
St. Antonius Ziekenhuis<br />
Maarten Rook vond de argumentatie van Pieter Vierhout sterk. “Kleine<br />
ziekenhuizen kunnen inderdaad niet verder, ze worden voor een groot<br />
probleem gesteld gezien de eisen die op het gebied van kwaliteit worden<br />
gesteld. Hij vindt de fusie van de ziekenhuizen in Zeeland dan ook<br />
een goede en logische ontwikkeling. Voor andere kleine ziekenhuizen<br />
zijn wellicht andere oplossingen voor handen, betoogde hij. “Je kunt<br />
denken aan een landelijke keten, met twintig vestigingen, of regionale<br />
samenwerkingsverbanden, zoals wij hebben met Tiel en het Hofpoort<br />
Ziekenhuis.” Ook het aspect vertrouwen onderstreept Rook van harte.<br />
“Als je als bestuur vertrouwen schenkt aan je medisch specialisten,<br />
krijg je dat ook van hen terug.” Naar de patiënt toe redeneerde Maarten<br />
Rook: “Patiënten komen voor medisch specialisten, niet voor het<br />
bestuur. Wij zijn voor patiënten niet interessant. Maar er is geen<br />
specialist die baat heeft bij een ongezond ziekenhuis. Laten we dus<br />
niet wachten tot het te laat is. Winst maken is nodig om het ziekenhuis<br />
gezond te houden.”<br />
Om snelle en adequate diagnostiek, om snel beter worden in<br />
een goede omgeving. Die kwaliteit vraagt om transparantie.<br />
Er moeten richtlijnen worden vormgegeven en geïmplementeerd.<br />
Zowel de financiële situatie als de kwaliteit van een<br />
ziekenhuis moet meetbaar zijn. Dan pas kun je samen met<br />
de medisch specialisten sturing geven.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 13
“Coöperatie als oplossing voo<br />
governance-problematiek”<br />
Gert van Dijk laat er geen mistverstanden over bestaan:<br />
-273,15 graden Celsius, oftewel het absolute nulpunt. Dat<br />
punt heeft de governance in de zorg volgens de hoogleraar<br />
zo langzamerhand bereikt. “Veel dieper kunnen we niet zakken.”<br />
Hij wijt dit voor een belangrijk deel aan de organisatie<br />
van de zorg, waar te veel belangen, geldstromen en stakeholders<br />
acteren. “Je moet complexiteit niet met complexiteit<br />
bestrijden. Daar ligt niet de sleutel tot de oplossing”, zo stelt<br />
hij. Maar waar ligt die door iedereen gezochte sleutel dan<br />
wel? Ze moeten worden gezocht in zeggenschap, eigenaarschap<br />
en discipline, vindt Van Dijk. “Eigenaren bepalen de<br />
aanwending van bedrijfsmiddelen in situaties waarin contracten<br />
niet voorzien. Eigenaren hebben ook recht op winst en<br />
dragen verantwoordelijkheid voor verlies. Ze zijn volgens<br />
van de ‘haute finance’ en zijn klakkeloos geïmiteerd door<br />
organisaties waarvoor ze niet ontworpen zijn. “En verder zijn<br />
er ook nog morele en culturele reserves: aan ziekte en<br />
ellende van mensen hoor je niet te verdienen.”<br />
Oriëntatie op klantwaarde<br />
Volgens Van Dijk is er een ondernemingsvorm die al deze<br />
problemen tackelt: de coöperatieve ondernemingsvorm.<br />
“De coöperatieve onderneming kent leden die zichzelf via<br />
de coöperatie voorzien van een dienst. Behalve een transactierelatie<br />
kent deze vorm ook nog twee andere relaties,<br />
namelijk die van financier en eigenaar, en op het gebied van<br />
zeggenschap: de democratische vertegenwoordiging.” In zijn<br />
visie moeten de medisch specialisten of de maatschappen<br />
“Er speelt altijd wat opportunisme mee, want de<br />
wicked problems blijven voor rekening van de overheid”<br />
hem bovendien verantwoordelijk voor innovatie. “Het probleem<br />
in de zorg is echter dat het eigenaarschap niet is<br />
gedefinieerd, dat is het ‘wicked problem’ waar we mee te<br />
maken hebben.”<br />
Een tweede aspect is volgens hem discipline. “Die wordt<br />
in het bedrijfsleven deels opgelegd door de oordeelskracht<br />
en de keuzevrijheid van de markt, door het ondernemingsbestuur<br />
en het toezicht daarop, en door toetsing vàn de<br />
toezichthouders. Want ook toezichthouders dienen verantwoording<br />
af te leggen aan de stakeholders, c.q. door hen<br />
getoetst te worden – een belangrijke omissie in de huidige<br />
governance in de zorg. ” In het bedrijfsleven werkt dit<br />
systeem in het algemeen, maar waarom marktwerking in de<br />
zorg wat dat betreft maar moeizaam wordt geaccepteerd, is<br />
voor de hoogleraar geen vraag. Er speelt altijd wat opportunisme<br />
mee, want de wicked problems blijven voor rekening<br />
van de overheid. Ook het beloningsvraagstuk is een heet<br />
hangijzer. Bonussen komen volgens Van Dijk uit de wereld<br />
dus mede-eigenaar worden van het ziekenhuis. Maar ook<br />
medewerkers, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden<br />
kunnen erin met elkaar samenwerken en elkaar toetsen.<br />
Volgens Van Dijk ligt de oriëntatie in een coöperatie niet op<br />
aandeelhouderswaarde, maar op klantwaarde. “En dat blijkt<br />
in de praktijk echt iets heel anders te zijn.”<br />
Ter illustratie van het goed functioneren van coöperaties<br />
noemt Van Dijk de financiële sector als voorbeeld. De crisis<br />
van de afgelopen jaren heeft een enorme impact op banken<br />
gehad. “Maar coöperatieve banken, en je ziet dat wereldwijd,<br />
ontwikkelen zich veel stabieler dan niet-coöperatieve<br />
banken.”<br />
Toepassing van een coöperatieve onderneming in de zorg<br />
biedt volgens Van Dijk een oplossing voor de traditionele<br />
driedeling medische staf, ziekenhuisorganisatie en publiek<br />
belang. “Voorwaarde is daarbij wel dat het kwaliteitsoordeel<br />
door cliënten wordt gegeven en dat cliënten ook keuzevrijheid<br />
hebben. Ook lost het deels de governance-problematiek<br />
14 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
Ziekenhuizen zijn te besturen, maar niet te managen. Dat is de mening van Gert van Dijk, hoogleraar<br />
Nyenrode Business Universiteit. Er zijn te veel belangen, te veel stakeholders en te veel verschillende<br />
geldstromen. Een pleidooi voor het coöperatief ondernemerschap.<br />
op: de eigenaren van de coöperatie zorgen voor bestuur,<br />
toezicht en toetsen zelf.” Hij ziet veel voordelen wanneer<br />
een coöperatie van medisch specialisten mede-eigenaar<br />
c.q. investeerder wordt van het ziekenhuis. “Als medisch<br />
“In een coöperatie<br />
ligt de oriëntatie niet op<br />
aandeelhouderswaarde,<br />
maar op klantwaarde”<br />
specialisten in zo’n setting slecht presteren, moeten ze<br />
uiteindelijk zelf meebetalen aan de rekening hiervan. Je krijgt<br />
een ander soort prikkel. Ondermaatse prestaties van de ene<br />
maatschap, zullen door de andere maatschap niet worden<br />
getolereerd.”<br />
Verantwoording nemen<br />
Het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam noemt hij een goed<br />
voorbeeld. Het ziekenhuis deed nadat het in grote financiële<br />
problemen kwam, een aanvraag bij de NMa en NZa voor de<br />
oprichting van een coöperatie waarin onder meer de zorgverzekeraar<br />
DSW, artsen, verpleegkundig personeel, huisartsen<br />
en andere zorginstellingen zeggenschap krijgen.<br />
“Het model is uitontwikkeld, en het functioneert”, aldus<br />
Van Dijk, die de ontwikkelingen in het Vlietland Ziekenhuis<br />
met belangstelling volgt. “Je zag dat mensen de verantwoording<br />
namen toen het echt mis ging met het ziekenhuis.<br />
Iedereen was ervan overtuigd dat er in Schiedam een<br />
ziekenhuis moest blijven.” Het bijzondere van de coöperatieve<br />
structuur is volgens hem dat niemand meer direct aandeelhouder<br />
is en dus ook niemand de eventuele overwinsten<br />
eruit kan halen. “Ik vind dat winst in een zorgonderneming<br />
een aansporing moet zijn tot nog grotere prestaties van de<br />
ondernemers. Maar winst in een coöperatie is bestemmingswinst<br />
en is niet bedoeld om investeerders financieel onafhankelijk<br />
te maken.”<br />
Coreferent: Bert Bunnik<br />
Functie: Voorzitter van de NVZD,<br />
vereniging van bestuurders in de<br />
gezondheidszorg<br />
Bert Bunnik vindt dat Gert van Dijk met zijn betoog een goede brug<br />
slaat. Zelf is Bunnik van mening dat zorginstellingen nu iets moeten<br />
doen, willen ze in de toekomst voldoen aan alle (kwaliteits)eisen.<br />
Bunnik ziet wat dat betreft veel perspectief in koppeling van de cure en<br />
care. “In Drenthe zijn drie van de vijf ziekenhuizen gefuseerd met care<br />
instellingen. Daar zit perspectief. Zeker als je vervolgens ook weer koppelingen<br />
legt met de eerste lijn. Wil je optimaliseren, dan zul je dit<br />
soort stappen moeten maken.”<br />
De voorzitter van de NVZD refereert aan de problemen waarmee ziekenhuizen<br />
geconfronteerd worden, zoals de toenemende druk op kleine<br />
specialismen, schaarste van specialisten in sommige vakgebieden,<br />
druk op investeringen en problemen met financiering van nieuw- of verbouw,<br />
omdat banken terughoudend zijn. Zich bezinnen op andere<br />
bestuursvormen, zoals de coöperatie, is essentieel. De vijf ziekenhuizen<br />
in Drenthe hebben het overwogen, aldus Bunnik. “Rekentechnisch<br />
klopte het allemaal, maar toch is het niet gerealiseerd.” Volgens hem is<br />
er in dit specifieke geval te veel gekeken naar maximalisatie, in plaats<br />
van naar optimalisatie. “Het gaat niet om continuïteit van de gebouwen,<br />
maar om continuïteit van de zorg. Het is noodzakelijk om dingen bij<br />
elkaar te leggen, functies her te verdelen, om de continuïteit van zorg<br />
te garanderen.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 15
It’s the operation, stupid!<br />
Duurzame en innovatieve oplossingen vinden voor de<br />
vraagstukken waar de zorgsector nu en in de toekomst mee<br />
te maken krijgt. Dit alles onder het motto ‘anders denken,<br />
anders doen’. Dat is de filosofie van de Vebego Groep,<br />
dat met dochterondernemingen als Hago, Assist, Tènce<br />
en EMC Group een stevige positie in de zorgsector heeft.<br />
Een van die vraagstukken is het toenemend tekort aan<br />
medewerkers. Steph Feijen: “Wat doe je met de stijgende<br />
zorgvraag door vergrijzing, versterkt door toenemende ontgroening?<br />
Er komen steeds minder mensen beschikbaar<br />
voor de arbeidsmarkt, bovendien neemt het animo om in<br />
de zorg te werken verder af.” Ook de betaalbaarheid en de<br />
toegankelijkheid van de zorg voor alle Nederlanders is een<br />
probleem. “De sleutel tot een oplossing ligt in een verbeterde<br />
exploitatie van het zorgproductieproces.”<br />
Rood sein<br />
Volgens Feijen is de herkenning en erkenning van het<br />
arbeidsmarkt probleem nog ver te zoeken, maar onderzoek<br />
door TNO, ABVAKABO FNV en de Raad van de Gezond-<br />
en dus van de zorg, waardoor een mogelijke tweedeling in<br />
de zorg op de loer ligt.<br />
Betere werkgevers<br />
Zorginstellingen moeten daarom betere werkgevers worden,<br />
zo meent Feijen. “Er zitten nu genoeg mensen met competenties<br />
thuis, herintreders, die je dan wellicht kunt interesseren<br />
voor een baan in de zorg.” Maar ook: “Het verloop<br />
onder verpleegkundigen is groot. Gemiddeld acht à negen<br />
jaar, en dan zijn ze weg uit het vak. Als je een aantrekkelijke<br />
werkgever bent kun je mensen langer voor de zorg behouden,<br />
daar valt heel veel winst te halen.” Maar hoe word je<br />
een betere werkgever? Uit onderzoek van Signicom blijkt dat<br />
medewerkers werkzekerheid willen en secundaire arbeidsvoorwaarden<br />
die beter aansluiten bij hun persoonlijke<br />
omstandigheden. “Automatisering kan een belangrijke bijdrage<br />
leveren aan goed werkgeverschap. Slimme planningsprogramma’s<br />
bijvoorbeeld, waarin precies staat omschreven<br />
welke werknemer op welke uren wil werken, en die medewerkers<br />
zelf online kunnen invullen.” Feijen noemt als prak-<br />
“Er werken meer dan 100.000 mensen in de sociale<br />
werkvoorziening. Daarvan is zeker tien procent geschikt<br />
om activiteiten in de zorg uit te voeren”<br />
heidszorg is er heel helder over. “Vanaf 2014 zullen alle<br />
seinen op rood staan”, aldus Feijen. De zorgvraag neemt<br />
toe door vergrijzing van de bevolking, toenemende kwaliteitseisen<br />
van de cliënt en toename van medische mogelijkheden.<br />
Tegelijkertijd neemt de arbeidspopulatie af als gevolg van<br />
vergrijzing en ontgroening van het arbeidspotentieel en<br />
relatieve onaantrekkelijkheid van de sector. Een logische<br />
consequentie van dit alles is dat in de toekomst niet aan de<br />
zorgvraag kan worden voldaan. En dat heeft verstrekkende<br />
gevolgen. “Het betekent een verdere verzwaring van het<br />
werk, waardoor de sector nog onaantrekkelijker wordt met<br />
meer uittreders en minder instromers tot gevolg”, zegt<br />
Feijen. Maar ook verdere kostenstijging van de factor arbeid<br />
tijkvoorbeeld Vitalis Woonzorg Groep, waar medewerkers<br />
zichzelf inroosteren. “Dit levert Vitalis meer flexibiliteit op en<br />
de medewerkers ervaren een grotere zelfbeschikking. Ze hebben<br />
daardoor meer waardering voor Vitalis als werkgever.”<br />
Aantrekkelijk werk<br />
Ook functiedifferentiatie is een goede mogelijkheid om het<br />
werk aantrekkelijker te maken. Zo wordt in het Reinier de<br />
Graaf Ziekenhuis functiedifferentiatie toegepast door facilitaire<br />
taken uit werk van de verpleegkundigen te halen.<br />
Het mes snijdt volgens Feijen aan twee kanten. De verpleegkundige<br />
kan zich focussen op primaire taken, en op lagere<br />
zorgniveaus zorgt de integratie van verschillende facilitaire<br />
16 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
Clinton’s campagne slogan ‘It’s the economy, stupid!’ kan voor de zorgsector beter worden veranderd in<br />
‘It’s the operation, stupid!’ Want volgens Steph Feijen, bestuursvoorzitter van Vebego Groep, moet de<br />
focus in de zorg liggen op exploitatie. Daarnaast vindt hij ook dat er onvoldoende aandacht is voor het<br />
(dreigende) personeelstekort.<br />
werkzaamheden voor aantrekkelijker werk. “Het resultaat<br />
is een hogere patiëntenwaardering en aanzienlijke produc -<br />
ti viteitsstijging en een daaraan gekoppelde kostendaling.”<br />
Feijen kijkt ook nadrukkelijk naar het benutten van onvermoed<br />
potentieel. “Er werken meer dan 100.000 mensen in<br />
de sociale werkvoorziening. Daarvan is zeker tien procent<br />
geschikt om activiteiten in de zorg uit te voeren.”<br />
Feijen is een groot voorstander van het Rijnlandse model<br />
waarin vakmensen centraal staan en managers zich dienend<br />
opstellen aan die vakmensen. “We merken dat mensen zich<br />
anders gaan gedragen als ze als werknemer in een entiteit<br />
zitten. Een mooi voorbeeld hiervan zijn de Alpha-hulpen.<br />
Zij acteren veel zelfstandiger dan medewerkers van een<br />
thuiszorgorganisatie. Zij contacteren zelf de cliënt, maken<br />
zelf afspraken en voelen zich dan ook verantwoordelijk om<br />
de afspraken na te komen. Bovendien stemmen ze zelf het<br />
werk met de cliënt af.” Het Rijnlandse model kan een enorm<br />
potentieel hebben voor de kwaliteit van het werk in de zorg.<br />
Exploitatie en continuïteit<br />
Een ander deel van de oplossing is betere exploitatie.<br />
Feijen: “Er wordt veel energie gestoken in sexy innovaties,<br />
maar de business moet ondertussen wel gewoon doorgaan.<br />
Want een scherpe focus op de exploitatie schept ruimte voor<br />
investeringen in de toekomst.” Bestuurders moeten zich<br />
volgens Feijen afvragen wat de kerncompetities van de<br />
organisatie zijn. En wat je moet doen bij een tekort aan<br />
competenties. Hij is geen expliciet voorstander van uitbesteden,<br />
maar wel van co-sourcing, waarbij samen met de<br />
instelling een joint venture wordt opgezet. Ook samenwerking<br />
met anderen is een optie. “Een voorbeeld is het<br />
Regionaal Distributiecentrum Zuid-Limburg, dat de drie zuidelijke<br />
ziekenhuizen hebben opgezet.” Maar net zo belangrijk<br />
voor een goede exploitatie is de beschikbaarheid van<br />
managementinformatie. “Ik heb me er als buitenstaander<br />
regelmatig over verbaasd. Regelmatig hebben we snel door<br />
hoe bij een organisatie de vlag erbij hangt. Dat er bijvoorbeeld<br />
dagelijks driehonderd maaltijden worden bereid, terwijl<br />
er maar tweehonderd cliënten zijn.” Als er iets belangrijk<br />
is voor een efficiënte exploitatie, dan is het continuïteit.<br />
Coreferent: Bert van der Hoek<br />
Functie: Voorzitter Raad van Bestuur Lentis<br />
Bert van der Hoek onderschrijft de noodzaak tot veranderingen, maar<br />
adviseert kleine stappen te nemen. Dit alles onder het motto: alles wat<br />
je aandacht geeft, groeit. Maar het valt niet mee om die stappen te<br />
maken. “Kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid zijn de publieke<br />
waarden”, aldus Van der Hoek. “En iedereen wordt geprikkeld om daar<br />
een bijdrage aan te leveren. In de praktijk heeft de burger echter vooral<br />
rechten, proberen we budgetten veilig te stellen, worstelen verzekeraars<br />
met het inkopen op kwaliteit en vaardigt de overheid incidenteel<br />
nieuwe regels uit.” Van der Hoek is een voorstander van groot regisseren<br />
en klein organiseren. “We moeten af van het idee dat zorg unieker<br />
is dan andere sectoren. Leer van andere sectoren en initiatieven.<br />
Leer van Steph Feijen.”<br />
“Veel wisselingen in de bezetting zijn per definitie goed voor<br />
een dip in kwaliteit en een piek in kosten. Los van de effecten<br />
op de exploitatie is een te grote doorstroming in management<br />
ook een enorme hindernis bij het doorvoeren van<br />
veranderingen. Ik kijk dan ook met enige verbazing naar de<br />
gemiddelde bestuurstermijn van bestuurders in de zorg. Ik<br />
geloof niet dat echte verandering in de exploitatie duurzaam<br />
te realiseren is in een periode van slechts drie tot vier jaar.”<br />
De omgeving waarin zorginstellingen opereren verandert<br />
op ingrijpende wijze, zo besluit Feijen zijn betoog. “Maar de<br />
organisatie lijkt soms wel bevroren in de tijd. Soms moet je<br />
nieuwe dingen proberen. En niet alles lukt in één keer, en<br />
erger nog, soms lukt het niet. Mijn advies: experimenteer.<br />
Maar experimenteer kleinschalig.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 17
Samenwerken vraagt<br />
vermogen tot verbinden<br />
<strong>Seneca</strong> stelde hoge eisen aan bestuurders, zo begint<br />
Wilfrid Opheij zijn toespraak tijdens het gelijknamige congres.<br />
Om vervolgens de Romeinse filosoof te citeren:<br />
‘De goede man zal datgene doen waarvan hij vindt dat het<br />
in zich goed is het te doen, hij zal het ook doen als het voor<br />
hem moeilijk is, ook als het schadelijk is, ook als het gevaarlijk<br />
is. Van de andere kant zal hij niet doen wat in zich verkeerd<br />
is, ook al levert dat geld op, ook al levert het genot<br />
op of macht. Door niets zal hij van het goede afgehouden<br />
worden, door niets verleid worden.’<br />
Vervolgens maakt Opheij de overstap naar besturen in de<br />
nieuwe tijd. “Ik heb de overtuiging dat niemand, geen enkele<br />
organisatie, alle grote vraagstukken van deze tijd in zijn eentje<br />
oplost. Dus: je moet samenwerken. Alleen gezamenlijk,<br />
in netwerken, kunnen we patiënten het beste bieden en de<br />
problemen oplossen. Maar samenwerking geeft gedoe”, zo<br />
stelt hij meteen. “En dat gedoe stond centraal in ons promotieonderzoek:<br />
wat zijn argumenten, overtuiging en drijfveren<br />
van bestuurders in allianties en netwerken.”<br />
Leuke dingen doen<br />
In het kader van die promotie voerden Opheij en zijn collega<br />
Edwin Kaats meer dan vijftig gesprekken met voorzitters van<br />
raden van bestuur van zorgaanbieders, zorgverzekeraars,<br />
woningbouwcorporaties en politieke en ambtelijke bestuurders.<br />
Ze gingen daarbij vooral op zoek naar de verhalen<br />
macht, de beste willen zijn, onzekerheid, angst, spijt, aandacht,<br />
persoonlijke klik en vertrouwen, zijn van groot belang<br />
bij het nemen van beslissingen.”<br />
Volgens Opheij zijn de beweegredenen van bestuurders om<br />
in samenwerkingsverbanden te stappen slechts voor zo’n<br />
vijftien procent gebaseerd op rationele argumentaties. “In<br />
het openbaar, op het podium, zullen ze hun verhaal echter in<br />
bedrijfskundige en rationele termen verwoorden.”<br />
Schaalgrootte<br />
Besturen in de nieuwe tijd vraagt om meer samenwerking.<br />
“Dat is ook logisch. De risico’s nemen toe, de onzekerheid<br />
ook. Dus je zoekt dan steun bij elkaar. Zo’n stelselwijziging<br />
leidt tot onzekerheid en onzekerheid leidt altijd tot schaalvergroting.<br />
Dat is in alle sectoren zo, het zijn bestuurlijke<br />
reflexen op grotere veranderingen.” Samenwerking is niet<br />
alleen nodig omdat je als organisatie niet alleen de problemen<br />
kunt oplossen, maar ook omdat schaalgrootte ertoe<br />
doet. Ben je te klein, dan kun je tegen problemen in de<br />
uitvoering van het operationele proces aanlopen. Of onvoldoende<br />
volume genereren om de gewenste kwaliteit te<br />
leveren. Ook de innovatie kan in de knel komen en de<br />
zorg instelling kan onaantrekkelijk worden voor professionals<br />
en bestuurders. Ook vragen al die regels, transparantie en<br />
verantwoording om stafcapaciteit, iets dat je ook alleen bij<br />
een bepaalde schaalgrootte kunt realiseren. “De zorgsector<br />
“Zo’n stelselwijziging leidt tot onzekerheid<br />
en onzekerheid leidt altijd tot schaalvergroting”<br />
‘tussen de coulissen’ en naar de manier waarop bestuurders<br />
hun eigen werkelijkheid creëren en beïnvloeden. Opheij:<br />
“Wat beweegt bestuurders, waarom doen ze wat ze doen?”<br />
De conclusie die hij trekt is opvallend. “Bestuurders richten<br />
hun energie vooral op ‘leuke dingen doen met leuke mensen’.<br />
Ze kiezen voor initiatieven die er voor hen persoonlijk<br />
écht toe doen, met mensen met wie het klikt. Emoties,<br />
is een ingewikkeld speelveld waarin je als organisatie je<br />
strategische positie moet kiezen”, vindt Opheij. “Ga je<br />
verticaal samenwerken en word je de beste in je keten?<br />
Horizontaal en word je de beste in je vakgebied, of lateraal<br />
en word je de innovatiefste?”<br />
18 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
Samenwerking is de sleutel tot een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige zorgverlening. “Maar samenwerken<br />
is ontzettend moeilijk en voor bestuurders niet vanzelfsprekend. Toezichthouders moeten dit<br />
begrijpen en doorvragen”, aldus Wilfrid Opheij, partner bij Twynstra Gudde.<br />
Spelregels<br />
Maar schaal kun je op verschillende manieren bereiken.<br />
Niet alleen door te fuseren, ook door samenwerken. De<br />
samenwerkingsvorm wordt mede bepaald door het belang<br />
en de scope van een organisatie. Is die scope breed, dan ligt<br />
een fusie voor de hand of deelname in een netwerk. Maar<br />
heb je als organisatie een smallere scope, dan volstaat een<br />
joint venture of een contractuele samenwerking. Met de<br />
“Besturen in de<br />
zorg is geen erebaantje”<br />
marktwerking doet ook concurrentie haar intrede en dat is<br />
volgens het mantra van de mededinging een goede zaak.<br />
“Concurrentie bevordert de efficiency, maximeert consumentenwelvaart<br />
wat betreft prijzen en keuze. Het beoogde<br />
gevolg is betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid<br />
van de zorg.” Concurrentie is het gevolg van marktwerking<br />
en daaraan kleven wel spelregels, zoals een verbod op overeenkomsten<br />
en gedragingen die de mededinging kunnen<br />
belemmeren, een verbod op misbruik van machtspositie,<br />
en toezicht op fusies en overnames om te voorkomen dat<br />
machtsposities ontstaan.<br />
Erebaantjes<br />
En ten slotte vraagt het ook om goed bestuur en goed<br />
toezicht. “Als er goed en professioneel intern toezicht is,”<br />
zo stelt Opheij, “heb je als overheid minder externe regels<br />
en externe toetsing nodig. Maar dan moet wel de attitude<br />
veranderen dat besturen in de zorg een erebaantje is.<br />
Voor toezichthouders geldt dat kennis en kunde een voorwaarde<br />
is, en lef een van de belangrijkste competenties.<br />
Bestuurders moeten ook visie hebben op wat nodig is om<br />
kwaliteit te leveren en continuïteit te borgen.” Maar boven<br />
al is samenwerking volgens Opheij niet: praten over standpunten,<br />
maar wel: de gemeenschappelijke belangen zoeken,<br />
waarden en normen vertalen naar gezamenlijke belangen.<br />
Coreferent: Eelco Damen<br />
Functie: Voorzitter Raad van Bestuur Cordaan<br />
Eelco Damen lichtte het verhaal over samenwerking toe vanuit zijn<br />
eigen situatie: de veelbesproken fusie tussen Cordaan en Amsterdam<br />
Thuiszorg. Bij deze laatste instelling bestonden grote financiële problemen,<br />
zeker toen bekend werd dat de organisatie niet op financiële<br />
steun van de NZa hoefde te rekenen. Damen: “Wat was het alternatief?<br />
Faillissement? We hebben negatieve adviezen gekregen van de cliëntenraad<br />
en financiële adviseurs. Maar ik ben daar toch tegen ingegaan,<br />
omdat ons vertrekpunt is dat continuïteit van zorg en werkgelegenheid<br />
voorop staan.” Gemeente Amsterdam en het Zorgkantoor benadrukten<br />
voortdurend dit belang en onze betrokkenheid. Thuiszorg Amsterdam<br />
was zeker geen lekker hapje, zoals Damen het noemt. “Er werken<br />
4.500 mensen, je praat dus over het overeind houden van werkgelegenheid,<br />
het imago van de zorgsector en aan de continuïteit van zorg voor<br />
cliënten. En de bal lag bij mij, mijn beslissing zou cruciaal zijn. Bij een<br />
negatieve beslissing zou de organisatie ploffen, bij een positief besluit<br />
moesten we een enorm financieel probleem oplossen.” Maar daarmee<br />
bespaarden we de samenleving ook een financiële strop van minimaal<br />
15 miljoen euro al in 2008. Damen citeerde ook <strong>Seneca</strong>: ‘doe het juiste,<br />
het goede’. En hij koos voor fusie. “Financieel hebben we de zaken nu<br />
op orde; nu moeten we aan de kwaliteit van de zorg verder werken, en<br />
die kwaliteit zullen we in de nabije toekomst zeker bieden.”<br />
Als bestuurder het vermogen hebben tot verbinden. “Extern,<br />
omdat geen enkele organisatie alleen goede zorg kan bieden.<br />
Maar ook intern, omdat management van professionals<br />
niet hiërarchisch kan.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 19
Focus x volume =<br />
kwaliteit en prijsreductie<br />
“Ondernemer word je niet, dat ben je. Je bent het net<br />
zoals je vader bent”, vindt Loek Winter, die bekend werd<br />
met zijn Diagnostische Centra en recent met de overname<br />
van de IJsselmeerziekenhuizen en een voorgenomen belang<br />
in het St. Jansgasthuis in Weert. “Ik heb uitermate veel<br />
bewondering voor mensen als André Rieu, Jaap Blokker en<br />
Camiel Oostwegel. Mensen die hun taak, doel en levensvisie<br />
bovengeschikt maken aan hun ‘zijn’. Dit soort ondernemers<br />
maakt het mogelijk dat grote groepen mensen profiteren van<br />
Revolutie<br />
Focus x volume = kwaliteit en prijsreductie. Dat is de toverformule<br />
die Winter hanteert. “Luister naar de consument,<br />
kies je doelgroep en zet een kliniek op. Als je je op deze<br />
manier specialiseert en je kunt volume draaien, dan lever je<br />
een betere kwaliteit tegen lagere kosten.” Het is de manier<br />
waarop hij in 1995 begon met zijn Diagnostisch Centrum in<br />
Amsterdam. Een revolutie, want in plaats van gemiddeld 21<br />
dagen te wachten, konden patiënten er meteen terecht en<br />
“Bestuurders. Ze zitten op een roze wolk<br />
en kijken hoe de wereld onder hen voorbijschuift”<br />
goederen en diensten die anders veel moeilijker bereikbaar<br />
zouden zijn. De zorg verdient hetzelfde. Ondernemers die<br />
het efficiency-potentieel benutten van kapitaal, mensen en<br />
middelen. Die zorg toegankelijk en betaalbaar maken.”<br />
Verschillen<br />
Winter kijkt terug op dertig jaar ervaring in de zorgsector,<br />
eerst als medisch specialist, later als ondernemer. “De<br />
regenten van de jaren tachtig. Bestuurders, deze zaal zit er<br />
vol mee. Ze zitten op een roze wolk en kijken hoe de wereld<br />
onder hen voorbijschuift. Ik denk dat er zeker duizend vacatures<br />
voor ondernemers zijn in de zorg.” Want een ondernemende<br />
instelling kan veel voor het ziekenhuis opleveren.<br />
De zorgondernemer kan putten uit eigen ervaringen. “Toen ik<br />
in het IJsselmeerziekenhuis alle contracten doornam, zag ik<br />
de verschillen met wat ik betaalde bij de diagnostische centra.<br />
Bij één servicecontract zat een groot prijsverschil, terwijl<br />
de contractgrootte vergelijkbaar was. Het kostte twee zware<br />
gesprekken met de leverancier, maar ik ging van zeven ton<br />
naar 125.000 euro. Een structurele besparing van bijna zes<br />
ton.” Winter adviseert bestuurders dan ook te kijken of er<br />
soms al ondernemers onder de medewerkers in het ziekenhuis<br />
aanwezig zijn. “Geef ze een kans. Dan is de kans groot<br />
dat je meer kunt produceren met minder geld.”<br />
kregen ze dezelfde dag een diagnose mee. En dat alles ook<br />
nog eens tegen lagere kosten. “Gemiddeld koste een diagnose<br />
ongeveer 146 euro. Bij ons ruim 24 euro. De zorgverzekeraars<br />
waren dan ook geïnteresseerd, zij zouden<br />
patiënten naar ons toesturen. Dat is natuurlijk nooit gebeurd,<br />
en dat gaan ze ook nooit doen. De artsen geloofden er echter<br />
wel in.” Intussen heeft Winter met zijn DC-Groep zes<br />
vestigingen, verspreid over het land.<br />
Snelle besparingen<br />
Natuurlijk realiseert Winter zich ook dat het besturen van een<br />
ZBC anders is dan een ziekenhuis. “Ik ben op 13 februari<br />
verantwoordelijk geworden voor de IJsselmeerziekenhuizen.<br />
Ik kende het bedrijf op dat moment niet, en dat was link.<br />
Maar ik zag al heel snel dat het beter kon. Sindsdien heb<br />
ik mijn hele ziel en zaligheid erin gestoken.” In de eerste<br />
honderd dagen bespaarde Winter 10,4 miljoen aan kosten.<br />
Hij verkleinde het bestuurlijk centrum van het ziekenhuis van<br />
1850 naar 350 vierkante meter en verhuurt nu de vrijgekomen<br />
ruimte. Een tactiek die ook op het ziekenhuis als geheel<br />
zal worden toegepast. Onderhanden werk is teruggebracht<br />
van 6000 naar 1000, het aantal crediteuren van 1400 naar<br />
100 en de postcrediteuren van 35 naar 27 miljoen euro.<br />
Het resultaat van deze en tal van andere maatregelen is dat<br />
20 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij
“Collega’s gezocht!” Zo begint zorgondernemer Loek Winter zijn betoog. “Want als ondernemer in de<br />
zorg heb ik mij lang zeer eenzaam gevoeld. Maar ik zie nu gelukkig toenemende belangstelling.”<br />
het ziekenhuis over de eerste zes maanden van dit jaar een<br />
winst realiseerde van 1,2 miljoen euro. “Maar het ziekenhuis<br />
wordt nog beter, en dan is er nog veel meer te halen.”<br />
Indrukwekkend<br />
Hij vond de periode rondom de overname van het ziekenhuis<br />
er een om nooit te vergeten. “Ik ervaar het als een rijkdom<br />
dit meegemaakt te hebben. Op het laatst zijn we nachten om<br />
tafel blijven zitten; net zolang als nodig was om alles rond te<br />
krijgen. Het was een indrukwekkend spel.” Winter heeft verschillende<br />
gevoelens bij gesprekspartners die aan de onderhandelingstafel<br />
zaten. “De bank zat er relaxed in. Zij zouden<br />
bij faillissement 28 miljoen moeten afboeken, maar als ze<br />
landelijk de rente met vijftig basispunten verhogen, hebben<br />
ze dat in een kwartaal terugverdiend.” En over Achmea:<br />
“Een schadelastverzekeraar zonder maatschappelijk gevoel.<br />
Ze zijn opdrachtgever, geen financier.” Bij het ministerie<br />
ervoer hij wel maatschappelijk gevoel en de wens voor<br />
“Luister naar de<br />
consument, kies je<br />
doelgroep en zet<br />
een kliniek op”<br />
continuïteit. De discussie over systeemfuncties werd ook<br />
geëntameerd, aldus Winter. “Dat geldt voor traumazorg,<br />
verloskunde en spoedeisende hulp, de rest ligt iets genuanceerder.”<br />
Een faillissement was natuurlijk een optie, zo kijkt Winter<br />
terug. “Je kunt dan lekker saneren, afboeken, de verhoudingen<br />
neutraliseren. Maar wat je daarbij vergeet, is de<br />
factor arbeid. Als het radarwerk stil ligt, krijg je het niet<br />
meer aan de gang. Het specialistisch personeel verlaat dan<br />
je huis.” Winter besluit met de conclusie dat het systeem in<br />
Coreferent: Chiel Huffmeijer<br />
Functie: Voorzitter Raad van Bestuur HagaZiekenhuis<br />
Chiel Huffmeijer stak de hand in eigen boezem: “Wat de kostprijs<br />
van een diagnostische verrichting bij ons is? Ik weet het niet. Je kunt<br />
merken dat jij een grotere affiniteit hebt met de dagelijkse bedrijfsvoering”,<br />
zegt hij tegen Loek Winter. “Je bent bezig met het runnen van<br />
je toko. En daar ben je succesvol in.” Maar hij plaatst ook een kanttekening.<br />
“Het gaat in Lelystad de eerste paar jaren best lukken om het<br />
ziekenhuis weer boven jan te krijgen. Onder druk wordt immers alles<br />
vloeibaar. Maar hoe gaat dat in de toekomst, worden er dan keuzes<br />
gemaakt in het pakket? Is het goed om ondernemers aan het roer te<br />
laten in de zorg? Je hebt immers niet alleen te maken met winstgevende,<br />
maar ook met verlieslatende posten. Bovendien is marktwerking<br />
alleen goed mogelijk bij hoogvolumeproducten. De rest moet je publiek<br />
houden. Vreemd vermogen,” zo besluit Huffmeijer, “zorgt ook voor<br />
een andere blik op je organisatie, op het bestuur. Investeerders komen<br />
geen geld brengen tegen een Euribor rente, men wil rendement.<br />
En een exitstrategie erbij.”<br />
Nederland ingewikkeld is, en slecht gefinancierd. “Bedrijven<br />
die op de beurs genoteerd zijn, moeten een eigen vermogen<br />
van minimaal dertig procent hebben. Zakken ze daaronder,<br />
dan moeten ze op het strafbankje. Veel zorginstellingen<br />
hebben een eigen vermogen dat nog niet boven de vijf procent<br />
uitkomt. Die instellingen zijn in feite technisch failliet.<br />
Er hoeft maar dít te gebeuren of je bent aan de beurt!”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, Getronics PinkRoccade, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 21
Uit het debat<br />
Cathy van Beek (NZa): “Er komen<br />
revolutionaire vragen op ons af. Vijftien<br />
procent bezuinigen in de zorg, dat red je<br />
niet meer met de kaasschaafmethode.”<br />
Ab Kink (VWS): “Ik ben zielsgelukkig met de<br />
ontwikkelingen van de afgelopen acht, negen<br />
jaar en het feit dat het veld de ontwikkelingen<br />
omarmt. Maar soms krijg je dingen vanwege het<br />
politieke krachtenveld gewoon niet voor elkaar.<br />
We nemen daarom nu het initiatief voor een<br />
zorgkamer, waarin kroonleden en het veld<br />
samenkomen, zeer serieus. Met excuses voor<br />
de vertraging!”<br />
Martin van Rijn (PGGM): “We krijgen<br />
het toezicht dat we verdienen. Misschien<br />
moet de zorgsector zich afvragen wat zij<br />
kan doen om de minister te helpen.”<br />
Wander Blauw (Zorggroep Noorderbreedte):<br />
“Er wordt te veel op prijs gefocust, terwijl kwali teit en<br />
volume een veel grotere impact hebben op de kosten.<br />
Leg in de transitie daarom daar de nadruk op.”<br />
Peter Hoppener (Sint Maartens-<br />
kliniek): “Bestuurders zijn bang voor wat<br />
de buurman ervan vindt.“<br />
22 seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> <strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, Getronics PinkRoccade, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij<br />
Cathy van Beek (NZa): “Als winst<br />
maken niet mogelijk is, zullen we ervoor<br />
moeten zorgen dat er andere methoden<br />
voor handen komen.”<br />
Marjanne Sint (Isalaklinieken):<br />
“Ik ben enthousiast over dit soort bijeenkomsten.<br />
We zijn geen vijanden van elkaar,<br />
maar sparringpartners. Laat het iets opleveren,<br />
anders moeten we ons schamen.”<br />
Joris de Jong (Fransciscus<br />
Ziekenhuis): “Ik denk dat we huiswerk<br />
mee moeten nemen. Ik stel voor op<br />
LinkedIn een <strong>Seneca</strong>-platform op te zetten<br />
waar we commentaar kunnen geven, kunnen<br />
discussiëren en reageren op stellingen<br />
en vragen.”
Marjanne Sint (Isala Klinieken):<br />
“Meer dan dertig procent van de ziektelast<br />
wordt veroorzaakt door gedrag en<br />
beïnvloedbare omstandigheden. Het lijkt<br />
me dan van groot belang om daar meer<br />
aandacht aan te besteden via onderwijs<br />
en scholing.”<br />
Hans Alders (PGGM): “Wij beheren<br />
geld van onze verzekerden, en hebben<br />
ons wat dat betreft te verantwoorden<br />
naar onze leden. Het doel waarvoor wij<br />
geld inzamelen, is niet het opkopen van<br />
ziekenhuizen.”<br />
Marjanne Sint (Isala Klinieken):<br />
“De zorg heeft geen behoefte aan managers,<br />
maar aan leidinggevenden. Iedereen<br />
heeft recht op een goede baas.”<br />
Emile Lohman (UMC St Radboud):<br />
“Er is behoefte aan vreemd kapitaal, aan<br />
ondernemers in de zorg. In Boxmeer<br />
krijgt ons ziekenhuis concurrentie van<br />
een met vreemd vermogen gefinancierde<br />
vennootschap. Ik zou ook graag een vennootschap<br />
willen worden, maar dat is<br />
niet toegestaan. Waarom is het speelveld<br />
niet voor iedereen gelijk? Zorg voor<br />
transparantie en gelijkheid.”<br />
Emile Lohman (UMC St Radboud):<br />
Ab Klink (VWS): “De werkelijkheid<br />
wacht lang niet altijd op politieke<br />
discussies.”<br />
Rien Meijerink (RVZ): “Er is een<br />
“Het ziekenhuis zoals wij dat vandaag kennen,<br />
bestaat over vijftien jaar niet meer.”<br />
wil om samen te werken, maar hoe kun je<br />
dat inpassen in het huidige marktwerkinggedoe?<br />
Zolang het maar in het belang<br />
van de patiënt is, zal het met die spanning<br />
tussen marktwerking en samenwerking<br />
wel meevallen.”<br />
Chrik Diemel (Koraal Groep):<br />
“We hadden al langer in de gaten dat<br />
het echt anders moest. De service<br />
omhoog en de kosten naar beneden.<br />
We willen zo veel mogelijk geld aan zorg<br />
besteden. Dat is een continu proces,<br />
waar je ook een andere mentaliteit voor<br />
nodig hebt. Stap voor stap hebben we<br />
processen veranderd, verbeterd.”<br />
Martin van Rijn (PGGM): “Ik zie<br />
in ziekenhuizen te weinig collectieve<br />
ambitie. Kijk bijvoorbeeld naar een<br />
olympisch team, de sporters gaan er<br />
met z’n allen voor. Binnen het ziekenhuis<br />
zie ik te weinig helden. Een disfunctionele<br />
maatschap straalt af op de rest<br />
van het aanbod.”<br />
Martin van Rijn (PGGM): “De ont-<br />
wikkelingen in de zorg gaan onder zware<br />
condities door. De politiek vindt dat wij de<br />
governance beter moeten regelen. We<br />
moeten de oplossing zoeken in een mix<br />
van mogelijkheden. Een andere relatie tussen<br />
bestuur en medisch specialisten, de<br />
stakeholders dichterbij de instelling<br />
betrekken, de bedrijfsvoering en outsourcing,<br />
verschillende samenwerkingsvormen<br />
in plaats van fusies.”<br />
<strong>Seneca</strong> wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca <strong>verslag</strong> <strong>2009</strong> 23
ealisatie: axioma CommuniCatie B.V., Baarn, (035) 548 81 40, www.axioma.nl (axioma is een handelsnaam Van springer uitgeVerij)<br />
<strong>Congres</strong>deelnemers<br />
mr. F.H.G. de Grave<br />
(voorzitter)<br />
drs. A.C. Arp<br />
Beweging 3.0<br />
mr. W.J.G. Blaauw<br />
Zorggroep Noorderbreedte<br />
drs. H.H.M. Blom<br />
De Friese Wouden/Kwadrantgroep<br />
drs. M.J. Boereboom<br />
Ministerie van Volksgezondheid,<br />
Welzijn en Sport<br />
dr. G.S.J. Bunnik<br />
NVZD<br />
drs. P.E. de la Chambre<br />
’s Heeren Loo<br />
W. Corsten<br />
Thebe<br />
P.E. van Dam<br />
Arkin<br />
drs. E.W.C.M. Damen<br />
Cordaan<br />
J.H.M. Deleersnijder<br />
Lindenhout<br />
C.G.M. Diemel MPH<br />
Stichting Koraal Groep<br />
prof. dr. W.H. van Harten<br />
NKI-Antoni van Leeuwenhoek<br />
Ziekenhuis<br />
<strong>Congres</strong>sprekers<br />
J.G.M. Alders<br />
PGGM<br />
drs. C.C. van Beek<br />
MCM Nederlandse Zorgautoriteit<br />
prof. dr. ir. G. van Dijk<br />
Nyenrode Business Universiteit<br />
S.M.C.E. Feijen<br />
Vebego International<br />
dr. A. Klink<br />
Minister van Volksgezondheid,<br />
Welzijn en Sport<br />
J.G.A. van Hoek<br />
Talant<br />
drs. H.J. van der Hoek<br />
Lentis<br />
drs. P.J. Hoppener<br />
Sint Maartenskliniek<br />
drs. G.H.J. Huffmeijer<br />
HagaZiekenhuis<br />
R.J.M. de Jong<br />
Pluryn<br />
ing. A.P.A.M. de Jong<br />
Franciscus Ziekenhuis<br />
mr. J.P.Th. van der Kruis<br />
Dichterbij<br />
drs. P.J.J. de Kubber<br />
Jeroen Bosch Ziekenhuis<br />
drs. E.M. Kuiper<br />
Ministerie van Volksgezondheid,<br />
Welzijn en Sport<br />
drs. E.A.R.J. Lohman<br />
UMC St. Radboud<br />
J.G. Mengerink-Hogevonder<br />
Carint Reggeland Groep<br />
drs. F.G.M. Rijnders<br />
De Zorggroep<br />
G.M.A.M. van Rixtel<br />
Sensire<br />
prof. drs. M.H. Meijerink<br />
RVZ<br />
dr. W. Opheij<br />
Twynstra Gudde<br />
prof. dr. C. van Ewijk<br />
Centraal Planbureau<br />
prof. dr. P.A.M. Vierhout<br />
Admiraal de Ruyter Ziekenhuis i.o.<br />
dr. drs. L.H.L. Winter<br />
MC Groep<br />
M. Rook MBA<br />
St. Antonius Ziekenhuis<br />
mr. C.M.E. van Schelven<br />
De Stromen Opmaat Groep<br />
dr. J.T.M. van der Schoot<br />
St. Lucas Andreas<br />
drs. M. Sint<br />
Isala klinieken<br />
O. Suttorp<br />
MBA Amphia Ziekenhuis<br />
S. Valk<br />
Parnassia Bavo Groep<br />
W.H. de Weijer<br />
MHA Espria<br />
H. de With<br />
De Zijlen<br />
Sponsoren<br />
en organisatie<br />
PGGM<br />
M.E.J. Anthonisse<br />
drs. J.J.M. van Erp-Albada Jelgersma<br />
drs. M.J. van Rijn<br />
IZZ<br />
B. Blanken<br />
drs. A. Postema<br />
PinkRoccade Healthcare<br />
A.M.J. Hafkamp<br />
G. Oosterhof<br />
UVIT<br />
M.W.J. Bontje<br />
drs. J.P.H. van Zoelen<br />
Ernst & Young<br />
drs. J. Verhagen<br />
P.G. de Vries<br />
Springer Uitgeverij/Axioma<br />
T.R. Hofhuis<br />
D. Wieman<br />
Pensioenfonds Zorg en Welzijn<br />
P.J.C. Borgdorff<br />
Maars Travel<br />
F.A. Braakman