verslag 2009 - Seneca Congres

verslag 

Seneca congreS 2009 

Besturen in de nieuwe tijd. 

Kwaliteit en Continuïteit

Seneca 2009 was een goed congres in een bijzondere setting. Het was immers in 

het oude Athene en Rome waar filosofen als Seneca hun gedachtegoed ten toon 

spreidden. Dit historische gegeven gaf op zich al inspiratie, een extra lading aan 

het congres, dat plaatsvond op een schitterende locatie aan de rand van Athene. 

Maar meer dan dat inspireerden de sprekers: minster Klink, de voorzitters van de 

NZa en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg en tal van bestuurders uit diverse 

geledingen van de zorg. Een zeer gemotiveerde en divers samengestelde groep 

deelnemers ging naar aanleiding van de inleidingen in discussie met de sprekers. 

Het uiterst actuele thema ‘Governance in de zorg’ diende daarbij als kapstok voor 

diverse uitstappen naar onderwerpen die de zorggemoederen bezighouden. 

Ik mag regelmatig congressen voorzitten, ook in de zorg, maar Seneca is naar mijn 

ervaring uniek. Uniek omdat beleidsmakers en mensen uit het veld in beslotenheid 

vrijuit met elkaar van gedachten kunnen wisselen. Uniek ook door de betrokkenheid 

en de openheid bij het debat. Natuurlijk realiseer ik me ook dat een goed congres 

de problemen in de zorg niet oplost. Maar het heeft de deelnemers zeker gesterkt 

en geïnspireerd om in gezamenlijkheid de juiste weg te vinden. En dat zal nodig 

zijn. Er is veel gebeurd, maar er staat nog meer te gebeuren. De economie zit in 

zwaar weer en dus zal ook de zorg scherper aan de wind moeten varen. Dat vraagt 

nog meer van bestuurders. Het initiatief van Joris de Jong om op interactieve wijze 

een forum te organiseren voor Seneca-deelnemers verdient dan ook alle steun. 

We zullen elkaar hard nodig hebben. 

Frank de Grave 

Voorzitter Seneca Congres 

Inhoud 

Congressprekers 

Dr. Ab Klink (VWS) 4 

Cathy van Beek (NZa) 6 

Casper van Ewijk (CPB) 8 

Rien Meijerink (RVZ) 10 

Pieter Vierhout (Admiraal de Ruijter Ziekenhuis) 12 

Gert van Dijk (Nyenrode Business University) 14 

Steph Feijen (Vebego) 16 

Wilfrid Opheij (Twynstra Gudde) 18 

Loek Winter (MC-Groep) 20 

Uit het debat 22 

Congresdeelnemers 24 

Sponsoren/organisatie 24 

2 seneca verslag 2009 

Inspirerend 

Het Seneca Congres wordt gefaciliteerd door: 

PGGM 

IZZ 

PinkRoccade Healthcare 

Univé-VGZ-IZA-Trias 

Ernst & Young 

Springer Uitgeverij

verslag 

Seneca congreS 2009 

Besturen in de nieuwe tijd. 

Kwaliteit en Continuïteit 

Seneca wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca verslag 2009 3

Focus op doelmatigheid 

Als aftrap geeft Klink nog maar eens kort weer waar 

het allemaal om gaat: “Doel van het beleid is kwalitatief 

goede en betaalbare zorg, waarbij de cliënt centraal staat. 

De stelsels moeten bovendien financieel houdbaar zijn voor 

de toekomst, mede met het oog op de vergrijzing.” Maar de 

bewindsman maakt ook meteen duidelijk dat de wereld in de 

afgelopen anderhalf jaar ingrijpend is veranderd, waardoor 

deze doelstelling nu in een ander perspectief moet worden 

geplaatst. “We hebben te maken met een economische 

crisis. Een situatie waarin banken moesten worden gered, 

waarin de overheid veel in de economie heeft geïnvesteerd. 

Het kabinet ziet zich door deze crisis nu geplaatst voor een 

gat in de begroting. Waar we in de vorige kabinetsperiode 

nog een overschot hadden, kijken we nu aan tegen een 

tekort van 3,8 procent. We zullen daarom tot 2015 circa 

35 miljard moeten bezuinigen.” 

Probleemverplaatsing 

Klink geeft vervolgens drie mogelijke wegen aan die bewandeld 

kunnen worden bij het snijden in kosten. “Er zijn altijd 

quick wins te behalen. Je kunt denken aan de verhoging van 

het eigen risico, het beperken van het basispakket en verlagen 

van de zorgtoeslag. Maar in al die gevallen presenteer 

je de rekening aan de burger. Deze manier van besparen is 

weliswaar efficiënt, maar je verplaatst in feite het probleem.” 

De tweede mogelijkheid is volgens Klink om de sector te 

laten bloeden. “GGZ moet het al met drie procent minder 

budget doen, we kunnen iets aan de salarissen van specialisten 

doen, of aan het norminkomen van de huisartsen en 

we kunnen ook nog eens 400 miljoen van de ziekenhuizen 

afhalen.” 

Toch zijn deze mogelijkheden in de ogen van Klink niet 

wenselijk. “Ik denk meer in de richting van doelmatigheid. 

Door doelmatig in de zorg te werken kan nog heel veel 

bespaard worden, terwijl je tegelijkertijd de kwaliteit van de 

zorg verhoogt.” Hij citeert wat dat betreft de woorden die 

Barak Obama sprak tijdens de toelichting op zijn gezondheidszorgplannen: 

Save money and lives. 

Doelmatig werken 

Als voorbeeld van doelmatig werken noemt Klink de introductie 

van het B-segment dat tot lagere prijzen heeft geleid. 

“We gaan dit segment daarom uitbreiden naar 50 procent, 

in combinatie met vergroting van het risico voor de verzekeraar. 

De praktijk wijst uit dat verzekeraars scherper gaan 

onderhandelen op prijs en kwaliteit als ze het financiële 

risico lopen. Ik verwacht onder meer goede afspraken over 

kwaliteit om fouten en dure heropnames te voorkomen.” 

Het gevolg van vrije prijsvorming is een dalende prijs. 

Een onbedoeld neveneffect kan zijn dat het volume toeneemt, 

omdat specialisten en ziekenhuizen hun omzet op 

peil willen houden. Klink onderkent dat probleem: “Omdat 

we het volume niet in de hand hebben, ligt er een voorstel 

om tot degressieve DBC-tarieven te komen. Het echte 

dilemma is dus prestatiebekostiging of budgetteren. 

Maar een nadeel van budgetteren is weer dat het tot een 

lagere arbeidsproductiviteit leidt, zoals te zien is in het 

Britse systeem. En dat kunnen we ons bij een schaarse 

arbeidsmarkt niet permitteren.” 

Een ander doelmatigheidsaspect is de manier waarop zorgverleners 

worden vergoed. “Wij betalen op basis van verrichtingen. 

Ziekenhuizen, apothekers en andere zorgverleners 

worden op dit moment dus niet beloond voor de kwaliteit 

die ze leveren. Daarin wil ik echt verandering gaan brengen.” 

Risicodragend kapitaal 

Ook risicodragend kapitaal aantrekken zal de doelmatigheid 

vergroten. Tegelijkertijd constateert Klink echter dat dit geen 

eenvoudig dossier is. “In de Tweede Kamer is het sentiment 

omtrent risicodragend kapitaal ongunstig. Omvallende banken 

en de financiële crisis helpen wat dat betreft momenteel 

niet mee. Er is gezond wantrouwen tegen de snelle jongens 

die voor een quick win gaan.” Maar niet alleen dat: “Het 

risico dragend kapitaal in de zorg is sowieso een rare verkaveling. 

De WTZI bepaalt dat er geen winst mag worden 

gemaakt. De eerste lijn mag dat weer wel, daar is het wettelijk 

niet verboden. Hoe moet het nu verder wanneer de eerste 

en de tweede lijn samenwerken, wat mag dan wel en 

wat niet? Thuiszorg mag wel winst maken, intramuraal niet? 

seneca verslag 2009 Seneca wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij

Voor Ab Klink, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is het woord kwaliteit bijna een mantra 

geworden. En dat zou het voor de zorg ook moet zijn, want volgens Klink leiden kwaliteit en doelmatiger 

werken tot betere zorg tegen lagere kosten. De beoogde bezuinigingen zouden volgens hem voor een 

belangrijk deel op deze manier gerealiseerd kunnen worden. 

Welk regime gaan we realiseren?” Er is volgens de bewindsman 

sprake van een vacuüm. “Van wie is een ziekenhuis 

eigenlijk? Van de overheid? Daar willen we nu juist vanaf. 

Van de samenleving? Dat is geen optie. En tegen aandeelhouders 

is een wantrouwen. We zitten in een vacuüm van 

zeggenschap en eigendom. De enige weg is dat de overheid 

kwaliteit en bereikbaarheid in de gaten houdt, en dat in combinatie 

met privaat geld met een zeggenschapsstructuur die 

de continuïteit en kwaliteit waarborgt.” 

Inzichtelijke kwaliteit 

Bij alle aspecten die Klink noemt, is kwaliteit een terugkerend 

thema en vooral: het inzichtelijk maken daarvan. “Het grote 

probleem is dat de kwaliteit in de zorg nog nauwelijks meetbaar 

en zichtbaar is.” Als voorbeeld haalt Klink een onderzoek 

van Plexus aan, waarin de procentuele afwijking in kaart 

wordt gebracht tussen het verwachte en gerealiseerde aantal 

opnames per 1000 inwoners voor liesbreuken en astma/ 

COPD. Bij liesbreuken zijn er nauwelijks verschillen tussen 

gemeenten. Anders is dat bij astma/COPD, waar de variatie 

groot is: twee gemeenten hebben zelfs 300 procent meer 

opnames dan het gemiddelde. Ook zijn er gemeenten die 

ver onder het gemiddelde zitten. Bij andere aandoeningen 

zijn de verschillen tussen de regio’s minder extreem, maar 

ook bij hartfalen, hernia en longontsteking wijken sommige 

gemeenten 100 procent af van het gemiddelde. Klink: 

“Die variatie kan wijzen op overbehandeling, wat mogelijk 

tot schade leidt bij de patiënt en onnodige kosten, of op 

onderbehandeling. En ook dat is schadelijk, en kan leiden 

tot onnodige verergering van de klachten en meer onnodige 

kosten in een later stadium”, aldus Klink, die zich afvraagt of 

zorgbestuurders van deze grote praktijkvariatie op de hoogte 

zijn. “U bent als bestuurders verantwoordelijk voor de kwaliteit 

van de zorg.” 

Bureaucratie en debacles 

“Zichtbare zorg is belangrijk. Betekent dat meer bureaucratie? 

Ja. Maar de behoefte van behandelaar en patiënt om 

inzicht te hebben in de kwaliteit van zorg neemt toe. Zorg 

is zorg, en een ziekenhuis is een ziekenhuis? Nee. Men wil 

weten wie de betere arts is.” Klink vindt daarom dat er meer 

aandacht aan de governance moet worden besteed. “We zijn 

daarin achtergebleven.” Aandachtspunten zijn de kwaliteit 

van het bestuur, intern toezicht, de verhouding met de 

medisch specialisten en meer mogelijkheden om falende 

bestuurders aansprakelijk te stellen. Ook moet volgens 

Klink een van de bestuursleden verantwoordelijk worden 

voor de kwaliteit van de zorg en de toetsbaarheid van die 

kwaliteit. Daarnaast gaat de minister in op de debacles als 

“Door doelmatig te werken kan nog heel 

veel bespaard worden, terwijl je tegelijkertijd de 

kwaliteit van de zorg verhoogt” 

de IJsselmeerziekenhuizen en thuiszorgorganisatie Meavita. 

“Als een ziekenhuis of AWBZ-instelling kwetsbaar wordt, 

wie grijpt er dan in?” Klink stelt dat de overheid wel garant 

staat voor continuïteit van de zorg en dan met name van de 

SEH en daaraan gelieerde specialismen. Maar dat betekent 

niet per definitie dat alle instellingen overeind worden gehouden. 

“Welke zorg moet je als overheid garanderen? Heb je 

overal een KNO-specialisme nodig? Ik denk het niet, ik denk 

niet dat we met z’n allen wat dat betreft een te grote broek 

moeten aantrekken.” Het is zaak om instellingen ook op het 

gebied van financiën goed te monitoren en daarom pleit 

Klink voor een early warning system. “Als bestuurder moet 

u overzicht hebben op de financiële risico’s, en die ook in uw 

jaardocument aangeven, of dit melden bij de NZa.” 


“Goede informatie 

ontbreekt nagenoeg” 

Cowboys. Zo wordt een aantal ex-zorgbestuurders wel 

genoemd. “Als bestuurders, en dus ook commissarissen, 

de metafoor cowboy oproepen, zijn zij dan ook persoonlijk 

te blamen?”, vraagt Cathy van Beek zich hardop af. “Soms 

wel,” stelde ze, “maar het zal niet vaker gebeuren dan 

elders. Disfunctioneren komt immers in de beste branches 

voor.” Toch staan zorgbestuurders volgens Van Beek meer 

in het spotlicht dan bestuurders in andere sectoren. “Het is 

ook gecompliceerder. Door de omvang en de aard van instellingen, 

maar ook omdat er veel en snel veranderd is. 

Bovendien is de zorg een groot publiek goed.“ Bestuurders 

hebben te maken met de grillige politiek en verwarring over 

veranderende regulering. Er zijn megaconcerns ontstaan 

door een toets van de fusies, die niet gericht was op wat er 

zou gebeuren als de betreffende instelling financieel zou 

falen. Als die too big to fail zou zijn.” Volgens de bestuursvoorzitter 

is er door alle stelselwijzigingen meer vrijheid in 

de sector gekomen. “Maar dat betekent ook: meer risico en 

helaas ook meer ruimte voor misbruik van de geboden vrijheid. 

De vraag is of de governance in de zorg zich tijdig daaraan 

heeft aangepast? En is het systeem van checks and 

balances op orde en past het bij de soort veranderingen? 

De vraag stellen, is hem beantwoorden.” 

Zondebok 

Naast de eerder genoemde ‘cowboys’ is er nog een zondebok: 

marktwerking. Van Beek: “Het is een containerbegrip 

geworden waarin alle negatieve ervaringen in de zorg klakkeloos 

worden gedumpt. Maar recente problemen in de zorg 

hebben vaak helemaal niets te maken met de marktwerking. 

Marktwerking is pas van recente datum en gaat maar op voor 

een beperkt deel van de zorg. Wij zien marktwerking bovendien 

als een middel en geen doel. Het is wel degelijk effectief 

als middel om daartoe geselecteerde deelmarkten toekomstbestendig 

te maken!” Volgens Van Beek heeft de verandering 

van aanbod naar vraagsturing positieve gevolgen gehad. “Er 

waren lange wachtlijsten, kwaliteits problemen, de kosten 

explodeerden. Efficiënt was het niet en trans parant al helemaal 

niet. En er waren weinig prikkels om te ondernemen.” 

Van Beek begrijpt dat alle veranderingen soms moeilijk zijn te 

volgen voor de consumenten, zorgmedewerkers, de media 

en de politiek. “En voor consumenten is er nog altijd te weinig 

inzicht in kwaliteit en in de uitkomsten van de geleverde 

zorg. Daarop wordt nog nauwelijks geconcurreerd. De consument 

wil gewoon weten waar hij het beste af is voor een 

nieuwe knie of een verpleeghuis. Maar goede informatie ontbreekt 

grotendeels. Onlangs heeft de NZa de consumentenorganisaties 

een transparantiedocument overhandigd. 

Zij hebben terecht dringend gevraagd om optreden van de 

NZa. Om de transparantiebevoegdheid die de NZa heeft ook 

inderdaad te gebruiken. En terecht. Zij willen niet nog langer 

wachten op de beschikbaarheid van keuze-informatie! Nu wij 

in het document onze visie op transparantie hebben beschreven 

gaan we daar in ons Werkprogramma 2010 ook prioriteit 

aan geven. Ook de zorgverzekeraars praten bij onderhandelingen 

in toenemende mate over kwaliteit. Maar praatjes 

alleen vullen geen gaatjes; er moet daadwerkelijk onderhandeld 

worden over kwaliteit.” 

Duidelijkheid 

Gereguleerde markt is volgens Van Beek beslist niet hetzelfde 

als het Wilde Westen. Op de gereguleerde markt zijn 

namelijk heldere spelregels, zodat duidelijk is wanneer je 

kunt toetreden, wanneer je mag samenwerken en wanneer 

je mag fuseren. 

“Wanneer je het systeem fundamenteel verandert, geeft dat 

potentiële risico’s. En die risico’s moeten in de transitiefase 

nauwgezet beheerst worden. Daarom kan het zo zijn dat 

het nodig is tijdelijk af te wijken van een eerder uitgestippeld 

pad. Dat is geen vertragingstactiek, maar bittere noodzaak. 

Als we de DBC’s en de ZZP’s met een big bang hadden geïntroduceerd, 

waren veel instellingen in acute geldnood geraakt. 

De fasering en de snelheid waarmee we dit soort systeemwijzigingen 

invoeren, geschiedt altijd op basis van een grondige 

risico-inschatting en een navenante transitiefase.” 

Zij vindt de introductie van DOT (DBC’s op weg naar transparantie) 

overigens een zeer goede stap. “DOT biedt een 

meer heldere onderhandelingstaal tussen zorgverzekeraars 

en aanbieders. En biedt minder ruimte voor verkeerde 

declaraties. Maar ook DOT vraagt om goed intern inzicht. 

6 seneca verslag 2009 Seneca wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, PinkRoccade Healthcare, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij

“Het is fijn hier met u te zijn, maar ik zie dat er sinds de laatste keer een aantal collega’s van u onvrijwillig 

zijn vertrokken. Wellicht had dat u ook kunnen overkomen?” Cathy van Beek, bestuursvoorzitter a.i. 

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zet met deze inleidende woorden de toon voor haar toespraak over 

zorgmarkten in relatie tot good governance. 

En ook om externe verantwoording en extern toezicht 

daarop. Zeker omdat het gaat om publieke gelden.” 

Om dit soort essen tiële bewegingen in gang te zetten, 

kan de zorgmarkt nu eenmaal niet zonder overheid, meent 

Van Beek. Maar die overheid moet op haar beurt ook 

reguleringszekerheid scheppen. “Wat de kapitaalslasten 

en bijbehorende afschrijvingsproblematiek betreft heeft 

de NZa aan VWS een oplossingsscenario geadviseerd. 

We realiseren ons hoe ingewikkeld het is maar de zorg 

heeft op dat punt die regu leringszekerheid richting kapitaalverschaffers 

gewoon nodig.” 

Early Warning System 

Cathy van Beek vindt het daarom ook een goede zaak dat 

minister Klink een early warning system wil invoeren voor de 

zorg. “Het waarborgen van essentiële zorg is en blijft een 

publieke zaak. En je kunt dat alleen in de gaten houden wanneer 

er goede parameters zijn op het gebied van financiën en 

kwaliteit. Er zijn de afgelopen tijd verschillende steunverzoeken 

gedaan. Maar we moeten met z’n allen veel eerder kunnen 

zien aankomen dat het ergens fout gaat. Zorginstellingen 

dienen de essentiële risico’s op het netvlies te hebben en 

deze tijdig melden.” Van Beek benadrukte daarbij wel dat tijdig 

melden van problemen geen garantie is om in een later 

stadium steun te krijgen. “Zorginstellingen zullen hun continuïteitsnoodzaak 

moeten aantonen. Is er geen sprake van 

continuïteit van noodzakelijke zorg, dan gelden de normale 

regels voor ondernemingen. Geen steun, tenzij… Een faillissement 

behoort dan tot de mogelijkheden. Maar,” zo voegt 

ze daar direct aan toe, “als u het early warning system goed 

inzet, als zelfdiagnostisch instrument ook richting uw interne 

toezichthouder, hoeft de publieke toezichthouder er in principe 

niet aan te pas te komen. En dat is bovendien goed voor 

het consumentenvertrouwen in de sector.” Natuurlijk, voor 

instellingen die onverhoopt steun nodig hebben, is die volgens 

Van Beek ook voorhanden. Maar ook dan geldt dat 

problemen tijdig zullen worden moeten gemeld bij de NZa of 

IGZ, aan de hand van een aantal nog uit te werken parameters 

op het gebied van kwaliteit en financiën. Welke parameters 

dat precies zijn, ook in hun onderlinge samenhang is nu 

nog niet bekend, maar Van Beek geeft al wel een schot voor 

de boeg. “Een negatief financieel track record bijvoorbeeld, 

dalende overschotten, dalende eigen vermogens en dalende 

financiële ratio’s, liquiditeits- of solvabiliteitsproblemen.” 

Maar ze stipt ook niet-financiële criteria aan, zoals omvangrijke 

nieuwbouw- of renovatieprojecten, fusies, afwijkende 

accountantsverklaringen, kwaliteitsproblemen, calamiteiten 

of branchevreemde activiteiten. Dan kan er ook tijdig onder 

het toezicht van de interne toezichthouder een herstelplan 

worden uitgevoerd waardoor het aantal zorginstellingen in 

echt zwaar weer kan worden teruggedrongen en het laatste 

redmiddel, overheidssteun alleen in een uiterste situatie worden 

ingezet als de noodzakelijke zorg in het geding is en er 

geen alternatieven voor zijn. 

Zorgspecifieke fusietoets 

Volgens de bestuursvoorzitter is er nog nooit zo veel steun 

gegeven als in het afgelopen jaar, 22 miljoen is al toegekend 

en er ligt nog voor 55 miljoen aan aanvragen. Het totaalbedrag 

in de tien jaar daarvoor lag op 75 miljoen. De grote 

vraag is hoe dit komt. Van Beek: “Instellingen zijn steeds 

groter geworden. Als dan een instelling dreigt om te vallen, is 

de continuïteit van de zorg al snel in de gevarenzone waardoor 

de NZa genoodzaakt is steun te verlenen. Dus mocht u 

in de toekomst verzekerd willen zijn van steun, dan raad ik u 

aan nu te fuseren”, grapt Van Beek. Serieus vervolgt ze met: 

“Te grote instellingen, monopolisten in een regio, kunnen leiden 

tot uitholling van de kwaliteit van zorg en een bedreiging 

vormen voor de continuïteit van zorg. Ze kunnen de markt 

ernstig verstoren.” Dat geldt volgens haar zowel voor fuserende 

instellingen als ook voor overnames. Ze is daarom blij 

met de brief van de minister waarin hij een zorgspecifieke 

fusietoets bepleit. “Je moet kijken naar de effecten die de 

fusie heeft op kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. 

Dit kan gewoon het beste gedaan worden door de zorgspecifieke 

toezichthouders in de zorg: de IGZ en Nederlandse 

Zorgautoriteit . Pas als deze concluderen dat de publieke 

belangen in het kader van het algemene consumenten/ 

patiëntenbelang zijn gewaarborgd, moet de NMA de fusie 

toetsen aan de mededingingswet.” 


“Het CPB geeft geen adviezen, wij analyseren slechts.” Casper van Ewijk, onderdirecteur van het 

CPB, wijst de zorgbestuurders op drie misvattingen over marktwerking en geeft vier observaties over 

het huidige zorgstelsel. 

De kosten in vooral de care, maar ook de cure sector 

zullen tot 2040 oplopen tot negen procent van het nationaal 

inkomen. “En dat is bijna twee keer zo hoog als in 2000. 

Hetzelfde geldt overigens voor de pensioenpremies.” Bij die 

zaken ligt volgens Van Ewijk de kern van het probleem. Maar 

hoe groot is het zorgfinancieringsprobleem nu werkelijk, 

vraagt Van Ewijk zich af. “Meer uitgeven aan zorg is op zich 

niet verontrustend, maar het is wel zo dat de zorg solidair 

wordt gefinancierd. De vergrijzingslast neemt toe, en dus 

krijg je te maken met grotere overdrachten van jong naar 

oud.” Verder vraagt Van Ewijk zich af of de kosten daadwerkelijk 

zo hard moeten stijgen. “Is het systeem wel efficiënt? 

Wie let op de kosten? Er bestaat voortdurend druk tot meer 

en betere zorg. Nieuwe bloedverdunners zijn natuurlijk prima, 

maar wat als ze ‘tig’ keer duurder zijn dan de bestaande 

bloed verdunners?” 

Misvattingen 

De stijgende zorgkosten worden volgens Van Ewijk maar 

voor een deel veroorzaakt door vergrijzing. Het probleem 

zit vooral in volumestijging en kostenstijging. De vraag is 

dus hoe we het stelsel moeten gaan vormgeven. We hebben 

overigens een model waar vanuit het buitenland veel sym- 

ming van intellectueel eigendom, van de rechten van de consument, 

toezicht op misbruik van marktmacht.” Het tweede 

misverstand is volgens Van Ewijk dat er in de (semi)publieke 

sector geen sprake is van concurrentie. “Consumenten 

stemmen met voeten”, concludeert hij. “Als ze iets niet 

bevalt, lopen ze weg. Kijk maar hoe dat werkt bij de vrije 

schoolkeuze die we hebben. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen: 

de patiënt kiest, de waarborg is kwaliteit. Als 

concur rentie goed werkt, zijn in mijn optiek cliëntenraden 

overbodig.” 

Winst of geen winst 

Als derde kaart Van Ewijk een heikel punt aan: winst maken 

in de zorgsector. “Het is een misvatting om te denken dat 

winstmotief leidt tot kortzichtigheid en kwaliteitsverarming. 

In de kinderopvang heb je zowel ‘profit’ als ‘not for profit’. 

Tussen beide zijn nauwelijks verschillen.” In het buitenland is 

de verhouding tussen profit- en not for profit-ziekenhuizen 

wisselend, aldus Van Ewijk. In Duitsland is een derde winstgericht, 

in Frankrijk een vijfde en in de Verenigde Staten is 

circa tien procent van de ziekenhuisbedden ‘full profit’. Of we 

uit de verschillende landen een les kunnen trekken met 

betrekking tot de kwaliteit en de kosten per verrichting? 

“De vrije markt bestaat niet. 

Markten werken niet in het luchtledige, maar zijn 

altijd ingebed in normen en regels” 

pathie voor is. Maar omdat het zo uniek is, is het ook lastig 

om van andere landen te leren of te zien hoe stelselwijzigingen 

uitpakken.” 

Over de stelselwijzingen bestaan volgens Van Ewijk nogal 

wat misvattingen. Hij noemt er drie. “De vrije marktwerking 

bijvoorbeeld. De vrije markt bestaat niet. Markten werken 

niet in het luchtledige, maar zijn altijd ingebed in normen en 

regels. Je hebt bijvoorbeeld het verbod op diefstal, bescher- 

Van Ewijk: “Soms liggen de kosten per verrichting hoger, 

soms lager. Hetzelfde geldt voor de kwaliteit. Het enige 

dat je zou kunnen concluderen is dat het afhangt van de 

context, de sector, de regio en de tijdsfase.” 

De voorwaarden voor marktwerking zijn volgens Van Ewijk 

evident: consumenten moeten keuze hebben, er moet 

concurrentie zijn tussen verzekeraars en tussen zorgaanbieders, 

lage toetredingsdrempels en geen monopolies. 


“Er is veel te winnen 

door transparantie” 

Bovenal benadrukt hij het belang van transparantie van 

kwaliteit en prijs. 

Vrije markt 

En hoe zit dat dan momenteel met die vrije markt? Vier 

observaties van Casper van Ewijk. “Je ziet dat de sturende 

rol van verzekeraars nog in de kinderschoenen staat. Door 

het systeem van kostenverevening zijn de prikkels tot kostenbesparing 

voor verzekeraars nog beperkt. Vergroting van 

deze prikkels is een essentiële stap voor grotere efficiëntie 

in de zorg. Dat kan bijvoorbeeld door de kostenafweging 

meer bij patiënten neer te leggen, adviseert hij. “Geef patiënten 

korting wanneer ze voor bepaalde aanbieders kiezen. Of 

stel een eigen risico in bij dure zorg zoals poliklinische zorg 

of weekenddiensten.” Ook meer inkoopmacht ten opzichte 

van zorgaanbieders kan bijdragen aan de sturende rol. Van 

Ewijk plaatst daarbij twee kanttekeningen: “De concurrentie 

tussen verzekeraars moet werken. Momenteel hebben de 

vier grootste verzekeraars negentig procent marktaandeel. 

En de klanten moeten bereid zijn om te switchen. Wat dat 

laatste betreft zien we een afnemende belangstelling onder 

consumenten.” Er zijn ook andere manieren om de regie te 

verbeteren. Van Ewijk: “In het Verenigd Koninkrijk experimenteert 

men met een fund holder. Huisartsen zijn financieel 

verantwoordelijk voor de patiënt. De regierol ligt dan bij de 

huisarts, ook financieel. Ook is een tussenvorm denkbaar. 

Per ziekte bijvoorbeeld, via keten-DBC’s, zoals in Nederland 

wordt overwogen. De verantwoordelijkheid ligt dan bij de 

budgethouder of inkoper.” Daarbij is van belang te letten op 

een mogelijk monopolie van huisartsen en hogere kosten als 

indicatie en uitvoering in een hand komen te liggen. 

Concurrentiebewaking 

Een tweede observatie betreft de toetreding van nieuwe 

ondernemers en zorgaanbieders; een absolute noodzaak om 

goede concurrentie mogelijk te maken. “Het aantrekken van 

risicodragend kapitaal is dan een vereiste. En dat kun je niet 

aantrekken zonder daarbij zeggenschap te geven over de 

kosten en opbrengsten.” Volgens Van Ewijk zijn aandeelhouders 

niet kortzichtig: “Je moet het aandeel immers ook weer 

kunnen verkopen.” En in het verlengde daarvan stelt Van 

Ewijk dat het een hele klus is om toezicht te houden op de 

concurrentie. “Bijna de helft van de ziekenhuizen in 

Nederland heeft te maken met een concurrent binnen een 

straal van één tot vijf kilometer. Als het een homogene markt 

was, zoals die van benzinestations, dan zou er alleen op prijs 

geconcurreerd worden. Maar ziekenhuizen gaan juist iets 

anders doen dan de concurrent. Door die differentiatie 

neemt de prijsconcurrentie af.” 

In het kader van concurrentiebewaking waarschuwt Van 

Ewijk ook voor verticale integratie. “Verzekeraars verwerven 

monopoliemacht via aanbieders. Zo heeft Menzis een 

contract met alle 27 huisartsen in Houten. Is daar nu sprake 

van efficiency of van marktmacht? En gaat dat ten koste 

van andere verzekeraars in dat gebied? Wat gebeurt er met 

patiënten die geen klant zijn bij Menzis?” 

Ten slotte observeert Van Ewijk dat er veel te winnen is door 

transparantie. Uit een enquête onder diabetespatiënten blijkt 

dat 57 procent het ermee eens is dat je als patiënt je eigen 

ziekenhuis uitkiest. Uit dezelfde enquête komt echter ook 

naar voren dat bijna de helft niet weet welk ziekenhuis de 

beste diabeteszorg levert. “Kom met data. Dat is de toekomst. 

Je kunt enorm veel kennis verwerven met dataverzameling 

door ziekenhuizen en verzekeraars.” Van Ewijk 

suggereert om daarbij niet te wachten tot de overheid met 

initiatieven komt. “De ervaring leert dat de overheid slecht 

is met experimenten. Ze doen het dan bij één ziekenhuis in 

plaats van bij allemaal tegelijk. Experimenten worden ook 

te snel afgebroken of, indien ze succesvol lijken, te snel 

ingevoerd. Ik zou daarom kiezen voor een evidenced 

based policy.” 


“We hebben enthousiast meegedacht over de stelselwijziging”, vertelt Rien Meijerink, voorzitter van de 

Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. “De gereguleerde markt is onze richting.” Maar Meijerink vraagt 

zich daarbij wel af of het huidige beleid afdoende is om de problemen van de sector het hoofd te bieden. 

“Ik betwijfel dat.” 

“De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg doet suggesties 

en geeft gevraagd en ongevraagd adviezen. Wat we niet 

doen, is politiek commentaar geven. Ik geef hier dan ook 

geen commentaar op de brief van de minister, we hebben al 

in een eerder stadium advies gegeven.” Wat Meijerink wel 

doet, is zich afvragen of het goed gaat met de gezondheidszorg 

in Nederland. “Wat zijn de echte bedreigingen? Zijn de 

in gang gezette maatregelen afdoende? Wat ik zeg, zeg ik 

op persoonlijke titel: het gaat aardig goed. De stelselwijziging 

heeft niet in grote rampen geresulteerd. Het heeft bovendien 

voor veel buitenlandse belangstelling gezorgd. Er is geen 

tweedeling ontstaan in de zorg. We moeten wel voortdurend 

corrigeren, zoeken, tasten met betrekking tot de positie van 

formuleren of deze laten vaststellen. “Wat dat betreft moet 

de overheid zijn verantwoordelijkheid nemen. De Regieraad 

Kwaliteit van Zorg kan wat dat betreft een start zijn.” 

Solidariteit onder druk 

De overheid ontwikkelt volgens Meijerink wel een aantal 

maatregelen om deze problemen het hoofd te bieden. 

Maatregelen op het gebied van governance, de concurrentieversterking 

tussen verzekeraars en voortdurende pakketcorrecties. 

Ook medici worden aangepakt als het gaat om 

verantwoording, beloning en het aantal opleidingsplaatsen. 

En ook op het gebied van transparantie wordt, weliswaar 

moeizaam, beleid gemaakt. 

“Een heel groot deel van de zorgvraag en 

wordt veroorzaakt door gedrag en beïnvloedbare 

omstandigheden” 

de patiënt. Kijken naar de onzekerheden in de AWBZ, als 

we daar niets aan doen, blijven we doormodderen. Ook de 

wachtlijsten zijn afgenomen. Een gevolg van dit alles is dat 

er bij de politiek minder urgentie is om ingrijpende veranderingen 

door te voeren.” 

We zijn dus op de goede weg, maar klaar is het nog niet. 

Meijerink: “Er zijn drie problemen waar we mee worden 

geconfronteerd. Allereerst de explosieve en veranderlijke 

zorgvraagontwikkeling. Het tweede punt is de besturing van 

het systeem en van de instellingen.” Het derde probleem dat 

hij signaleert, heeft te maken met transparantie. “De transparantie 

van kwaliteit blijft hardnekkig achter. Wij hadden 

gedacht: dat doet het veld zelf wel. Maar het tempo ligt lager 

dan dat van de liberalisering die in de zorg is doorgevoerd. 

Ik denk dat we daar veel meer druk op moeten uitoefenen, 

want het succes van de veranderingen hangt hiervan af. 

Het is nu allemaal te vrijblijvend, ik pleit voor dwang!” 

Volgens Meijerink moet de overheid basiskwaliteitsnormen 

Als Meijerink naar het beleid van de komende jaren kijkt, 

vraagt hij zich af of dat genoeg is. “Ons antwoord is in ieder 

geval nee. Mijn idee is dat de solidariteit in toenemende 

mate onder druk komt te staan. Ik praat dan over de solidariteit 

tussen oud en jong, rijk en arm, gezond en ziek. Buiten 

het beleidslijstje om zullen we nog ingrijpende maatregelen 

moeten uitvoeren. De gevolgen van de huidige crisis versterken 

die noodzaak.” 

Aandacht voor leefstijl 

Ter illustratie geeft Meijerink een overzicht van de top tien 

van ziekten met het grootste verlies aan DALY’s, oftewel het 

aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door 

ziekten en overlijden. Boven aan de lijst staan coronaire hartziekten 

en angststoornissen, gevolgd door beroerte, depressie, 

COPD, diabetes mellitus en longkanker. De lijst wordt 

gesloten met alcoholafhankelijkheid, dementie en artrose. 

“Bijna veertig procent van de totale ziektelast wordt veroor- 


Het beleid moet verder 

worden aangescherpt 

zaakt door deze tien aandoeningen, die vrijwel allemaal een 

chronisch karakter hebben. We praten bovendien in veel 

gevallen over patiënten die meerdere aandoeningen tegelijk 

hebben.” Meijerink vraagt daarbij aandacht voor de invloed 

van gedrag op ziektelast en aandoeningen. Roken, overmatig 

alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit, voeding en ongevallen 

dragen voor maar liefst 34 procent bij aan de ziektelast. 

“Die invloed is evident. Een heel groot deel van de zorgvraag 

en van de collectieve uitgaven wordt veroorzaakt door 

gedrag en beïnvloedbare omstandigheden. Maar de Zvw, 

de WMO en AWBZ doen nauwelijks een beroep op de eigen 

verantwoordelijkheid van mensen. Ben je ziek? Dan krijg je 

hulp. De voorzieningen en de manier waarop we hulp geven 

is ook nog eens uniek. Je kunt je afvragen of het nodig is 

om dit zonder aanziens des persoons te doen. Met andere 

woorden: is de solidariteit houdbaar? Willen mensen blijven 

betalen voor degenen die ongezond leven?” 

Prikkels 

Meijerink is er een voorstander van om prikkels in te bouwen 

voor consumenten c.q. patiënten en hij geeft meteen een 

aantal mogelijkheden aan. Eigen bijdragen bijvoorbeeld. 

“Waarom geen eigen bijdrage voor cholesterolverlagers of 

maagzuurremmers? En misschien moet je aandoeningen met 

een lage ziektelast en behandelingen aan de rand van het 

basispakket wel buiten de vergoeding houden.” 

Wat volgens Meijerink ook niet helpt, is dat de patiënt op dit 

moment geen of nauwelijks inzicht heeft in de kosten die er 

voor hem worden gemaakt. Ook opperde hij de lifestyle van 

mensen te beïnvloeden, via bijvoorbeeld het invoeren van 

een vet-tax. Bovendien zou er volgens hem meer gestuurd 

kunnen worden op zaken als alcoholgebruik, roken en bewegen, 

en zou het gedrag van patiënten opgenomen moeten 

worden in richtlijnen voor chronische zorg. De belangrijkste 

maatregel volgens hem is echter het wettelijk ruimte maken 

voor differentiatie in premie en polis, waardoor bevoordeling 

mogelijk is voor bijvoorbeeld niet-rokers, sporters, mensen 

met bevredigende Body Mass Index en zelfmanagers onder 

chronisch zieken. “Je kunt individueel corrigeren bij slecht 

gedrag. Ik weet het, het gaat best ver, maar het helpt wel! 

Ik kan u verzekeren, de premieverschillen worden dan heel 

groot. Een dergelijk beleid kan alleen in combinatie met 

sociale maatregelen.” 

Aanvullende maatregelen 

Meijerink vindt dat er opnieuw moet worden overwogen om 

de premies meer inkomensafhankelijk te maken en de nominale 

premies opnieuw te bepalen. “We moeten de zwaksten 

in de samenleving meer uit de wind houden.” Is dat dan 

genoeg?, zo vraagt hij zich nogmaals af. “Ik twijfel. Er zijn 

nog aanvullende maatregelen nodig. Ik denk dan aan verdergaande 

decentralisatie, een zwaardere taak bij de gemeenten 

leggen als het gaat om bijvoorbeeld de ouderenzorg. Ik denk 

ook aan een zwaardere coördinerende rol van de universitair 

medische centra.” Meijerink beschouwt dergelijke vernieuwingen 

als aanvullingen op de marktwerking. “De ontwikkelingen 

in de komende jaren kunnen dat nodig maken; laten 

we er nu vast naar kijken.” 

Top 10 van ziekten met grootste verlies aan DALY’s 

Aandeel in totale ziektelast (%) 

Coronaire hartziekten 7,6 

Angststoornissen 5,1 

Beroerte 4,9 

Depressie en dysthymie 3,9 

COPD 3,2 

Diabetes mellitus 3,2 

Longkanker 3,0 

Alcoholafhankelijkheid 2,5 

Artrose 2,5 

Dementie 2,3 

Bron: RIVM, 2009 


Vertrouwensrelatie essentiee 

bij ondernemen in de zorg 

De afgelopen jaren zijn er majeure veranderingen doorgevoerd 

met positieve gevolgen. “Op het gebied van patiëntenzorg 

kunnen we stellen dat de wachtlijsten bijna weg zijn. 

Ik zeg bijna, want in mijn optiek zijn ze nog te lang. Medisch 

specialisten zouden in het B-segment vrijuit moeten kunnen 

produceren en loon naar werken moeten krijgen. Directies 

krijgen meer macht over medisch specialisten. Verzekeraars 

krijgen meer regie, maar de vraag is of ze dat ook willen. 

En de kosten voor de overheid ten slotte, gaan – per geleverde 

dienst – naar beneden.” Daarmee zegt Pieter Vierhout 

echter niet dat alles klaar en achter de rug is. Bij deze positieve 

verwachtingen en ontwikkelingen plaatst hij ook kanttekeningen. 

Zo zijn er winstgevende en verlieslatende DBC’s. 

“We zijn klaarblijkelijk nog niet in staat om alle DBC’s 

kosteneffectief neer te zetten, het systeem is niet af en 

vraagt om verdere aanpassing van het met veel moeite 

de baas over hun afdeling. De jongeren zijn bij hun opleiding 

en onderzoek afhankelijk van de ouderen, dat is volledig 

geaccepteerd. Medisch specialisten in opleidingsziekenhuizen 

streven naar verdieping van hun vak. De maatschap 

heeft een gemeenschappelijk doel, ze moet goed functioneren, 

controleren en waken over de veiligheid en kwaliteit. 

De zweep gaat erover om iedereen scherp te houden”, 

aldus Vierhout. Het grootste voordeel daar is dat de medisch 

specialisten – die vaak al jarenlang in het ziekenhuis werken 

– een scherp oog en oor hebben voor jonge, net afgestudeerde 

artsen. “Dat is van evident belang”, stelt hij. Anders 

is dat in zijn optiek in perifere ziekenhuizen zonder opleiding, 

waar medisch specialisten het weerwoord van jonge assistenten 

in opleiding missen en ook de gezamenlijke verantwoording 

voor een opleiding ontberen. Zijn manage ment- 

stelling is dan ook dat het makkelijker is om leiding te geven 

“Als je een therapie bedenkt, een nieuw systeem, 

ga je daarvoor en maak je het af” 

verkregen DBC-systeem. Maar dan wel aanpassing zonder 

ingrijpende vernieuwing, maar met verbeteringen.” Zijn 

grootste zorg ligt echter bij de kwaliteit van het aanbod en 

de meetbaarheid daarvan. In dat licht heeft Vierhout ook 

zorgen over kleine, perifere ziekenhuizen, die in een stand 

alone setting niet zullen overleven. 

Grote verschillen 

Pratend over de kwaliteit van ziekenhuizen en medisch specialisten, 

benadrukt Vierhout dat die nauw samenhangt met 

het karakter van een ziekenhuis. Er zijn volgens hem grote 

verschillen tussen de academische ziekenhuizen, opleidingsziekenhuizen, 

categorale ziekenhuizen en niet-opleidingsziekenhuizen 

in verstedelijkte gebieden en in de periferie. 

Als medisch specialist, opleider en bestuurder deed hij in alle 

categorieën ervaring op. “In een academisch ziekenhuis ligt 

de nadruk op onderzoek en vernieuwing. De professoren zijn 

aan een academisch of opleidingsziekenhuis, dan aan een 

niet-opleidingsziekenhuis. 

Eerst afmaken 

Een ziekenhuis is afhankelijk van de medisch specialisten, 

stelt Vierhout. “Zie het ziekenhuis als de fabriek en de specialisten 

als de machines. Heb je slechte machines, dan heb je 

ook een slechte fabriek. Tussen arts en patiënt moet vertrouwen 

zijn, maar ook tussen specialist en bestuur. Het is precies 

hetzelfde spel. “We leven nu in een andere tijd, een tijd 

waarin we als zorgsector moeten gaan ondernemen. Dat kan 

alleen als er een vertrouwensband is tussen medisch specialisten 

en de leiding van het ziekenhuis.” 

Volgens Vierhout is het kenmerk van een goede specialist 

dat hij luistert, onderzoekt, een therapie bedenkt en ervoor 

gaat. “Ik liet mezelf tijdens een operatie niet afleiden, de 

planning moet zorgvuldig zijn en vervolgens volledig worden 


l “De Betuwelijn, de HSL en het aanleggen van een metro in Amsterdam hebben geleid tot enorme vertragingen 

en verkeerd ingeschatte begrotingen. Vergeleken met deze hoofdpijndossiers is de herziening 

van het zorgstelsel – een vergelijkbare majeure ingreep – goed verlopen, zijn de overschrijdingen peanuts. 

Maar dat neemt niet weg dat er nog veel moet gebeuren”, vindt Pieter Vierhout, interim-voorzitter van de 

Raad van Bestuur van Ziekenhuis Walcheren en de Oosterschelde ziekenhuizen. 

uitgevoerd.” En zo moet het volgens hem eigenlijk ook 

gaan met de veranderingen in de zorg. “Als je een therapie 

bedenkt, een nieuw systeem, ga je daarvoor en maak je het 

af. Maar wat zien we? Eerst komen de DBC’s, waarin nog 

allerlei tekortkomingen en fouten zitten die om verbetering 

vragen. Kortom, een ontwikkeling die nog niet af is. Maar 

voordat het systeem is uitontwikkeld komt er weer een 

nieuwe ontwikkeling, het moet nu DOT worden. Waarom 

maken we niet eerst iets af, voor we aan wat nieuws beginnen? 

We worden nu weer opgezadeld met nieuwe problemen 

en aanpassingen die de ziekenhuisorganisaties opnieuw veel 

geld en tijd gaan kosten.” 

Dynamische netwerken 

Verder maakt Vierhout zich, zoals gezegd, zorgen over de 

overlevingskans van kleine ziekenhuizen. Er zal volgens 

hem iets bedacht moeten worden om de zorg in de regio te 

continueren. Buiten de verstedelijkte gebieden ziet hij wat 

dat betreft veel in zogeheten dynamische netwerken. De 

kern van zo’n netwerk wordt gevormd door een basisziekenhuis 

met diagnose, behandeling en een IC. Daaromheen ontstaan 

allerlei al dan niet zelfstandige satellieten. Dat kunnen 

ZBC’s zijn, een HAP met een specialist, instellingen voor 

planbare zorg en dagbehandeling. Maar altijd in samenwerking 

met elkaar. Daarmee voorkom je volgens Vierhout, 

zoals hij dat destijds in Engeland heeft gezien, dat specialisten 

het ’s ochtends in het ziekenhuis rustig aan doen, om 

vervolgens ’s middags vol aan de bak te gaan in een privékliniek. 

Bovendien stelt Vierhout dat je door invoering van 

een dynamisch netwerk niet de concurrentie binnen je eigen 

regio aangaat, maar met naastliggende regio’s. De kwaliteit 

van zorg zou door zo’n opzet wezenlijk kunnen verbeteren, 

is zijn overtuiging. Want kwaliteit is ook sterk afhankelijk van 

kwantiteit. “Een chirurgiemaatschap met drie specialismen 

telt al snel twaalf chirurgen en dat is te veel voor een klein 

ziekenhuis. Dus moet je kleine ziekenhuizen samenvoegen 

tot grotere.” 

Als het om kwaliteit gaat moet er nog veel gebeuren, vindt 

ook Vierhout, die tevens voorzitter is van de Regieraad 

Kwaliteit van Zorg. “Waar draait het om in het ziekenhuis? 

Coreferent: Maarten Rook 

Functie: bestuursvoorzitter van het 

St. Antonius Ziekenhuis 

Maarten Rook vond de argumentatie van Pieter Vierhout sterk. “Kleine 

ziekenhuizen kunnen inderdaad niet verder, ze worden voor een groot 

probleem gesteld gezien de eisen die op het gebied van kwaliteit worden 

gesteld. Hij vindt de fusie van de ziekenhuizen in Zeeland dan ook 

een goede en logische ontwikkeling. Voor andere kleine ziekenhuizen 

zijn wellicht andere oplossingen voor handen, betoogde hij. “Je kunt 

denken aan een landelijke keten, met twintig vestigingen, of regionale 

samenwerkingsverbanden, zoals wij hebben met Tiel en het Hofpoort 

Ziekenhuis.” Ook het aspect vertrouwen onderstreept Rook van harte. 

“Als je als bestuur vertrouwen schenkt aan je medisch specialisten, 

krijg je dat ook van hen terug.” Naar de patiënt toe redeneerde Maarten 

Rook: “Patiënten komen voor medisch specialisten, niet voor het 

bestuur. Wij zijn voor patiënten niet interessant. Maar er is geen 

specialist die baat heeft bij een ongezond ziekenhuis. Laten we dus 

niet wachten tot het te laat is. Winst maken is nodig om het ziekenhuis 

gezond te houden.” 

Om snelle en adequate diagnostiek, om snel beter worden in 

een goede omgeving. Die kwaliteit vraagt om transparantie. 

Er moeten richtlijnen worden vormgegeven en geïmplementeerd. 

Zowel de financiële situatie als de kwaliteit van een 

ziekenhuis moet meetbaar zijn. Dan pas kun je samen met 

de medisch specialisten sturing geven.” 


“Coöperatie als oplossing voo 

governance-problematiek” 

Gert van Dijk laat er geen mistverstanden over bestaan: 

-273,15 graden Celsius, oftewel het absolute nulpunt. Dat 

punt heeft de governance in de zorg volgens de hoogleraar 

zo langzamerhand bereikt. “Veel dieper kunnen we niet zakken.” 

Hij wijt dit voor een belangrijk deel aan de organisatie 

van de zorg, waar te veel belangen, geldstromen en stakeholders 

acteren. “Je moet complexiteit niet met complexiteit 

bestrijden. Daar ligt niet de sleutel tot de oplossing”, zo stelt 

hij. Maar waar ligt die door iedereen gezochte sleutel dan 

wel? Ze moeten worden gezocht in zeggenschap, eigenaarschap 

en discipline, vindt Van Dijk. “Eigenaren bepalen de 

aanwending van bedrijfsmiddelen in situaties waarin contracten 

niet voorzien. Eigenaren hebben ook recht op winst en 

dragen verantwoordelijkheid voor verlies. Ze zijn volgens 

van de ‘haute finance’ en zijn klakkeloos geïmiteerd door 

organisaties waarvoor ze niet ontworpen zijn. “En verder zijn 

er ook nog morele en culturele reserves: aan ziekte en 

ellende van mensen hoor je niet te verdienen.” 

Oriëntatie op klantwaarde 

Volgens Van Dijk is er een ondernemingsvorm die al deze 

problemen tackelt: de coöperatieve ondernemingsvorm. 

“De coöperatieve onderneming kent leden die zichzelf via 

de coöperatie voorzien van een dienst. Behalve een transactierelatie 

kent deze vorm ook nog twee andere relaties, 

namelijk die van financier en eigenaar, en op het gebied van 

zeggenschap: de democratische vertegenwoordiging.” In zijn 

visie moeten de medisch specialisten of de maatschappen 

“Er speelt altijd wat opportunisme mee, want de 

wicked problems blijven voor rekening van de overheid” 

hem bovendien verantwoordelijk voor innovatie. “Het probleem 

in de zorg is echter dat het eigenaarschap niet is 

gedefinieerd, dat is het ‘wicked problem’ waar we mee te 

maken hebben.” 

Een tweede aspect is volgens hem discipline. “Die wordt 

in het bedrijfsleven deels opgelegd door de oordeelskracht 

en de keuzevrijheid van de markt, door het ondernemingsbestuur 

en het toezicht daarop, en door toetsing vàn de 

toezichthouders. Want ook toezichthouders dienen verantwoording 

af te leggen aan de stakeholders, c.q. door hen 

getoetst te worden – een belangrijke omissie in de huidige 

governance in de zorg. ” In het bedrijfsleven werkt dit 

systeem in het algemeen, maar waarom marktwerking in de 

zorg wat dat betreft maar moeizaam wordt geaccepteerd, is 

voor de hoogleraar geen vraag. Er speelt altijd wat opportunisme 

mee, want de wicked problems blijven voor rekening 

van de overheid. Ook het beloningsvraagstuk is een heet 

hangijzer. Bonussen komen volgens Van Dijk uit de wereld 

dus mede-eigenaar worden van het ziekenhuis. Maar ook 

medewerkers, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden 

kunnen erin met elkaar samenwerken en elkaar toetsen. 

Volgens Van Dijk ligt de oriëntatie in een coöperatie niet op 

aandeelhouderswaarde, maar op klantwaarde. “En dat blijkt 

in de praktijk echt iets heel anders te zijn.” 

Ter illustratie van het goed functioneren van coöperaties 

noemt Van Dijk de financiële sector als voorbeeld. De crisis 

van de afgelopen jaren heeft een enorme impact op banken 

gehad. “Maar coöperatieve banken, en je ziet dat wereldwijd, 

ontwikkelen zich veel stabieler dan niet-coöperatieve 

banken.” 

Toepassing van een coöperatieve onderneming in de zorg 

biedt volgens Van Dijk een oplossing voor de traditionele 

driedeling medische staf, ziekenhuisorganisatie en publiek 

belang. “Voorwaarde is daarbij wel dat het kwaliteitsoordeel 

door cliënten wordt gegeven en dat cliënten ook keuzevrijheid 

hebben. Ook lost het deels de governance-problematiek 


Ziekenhuizen zijn te besturen, maar niet te managen. Dat is de mening van Gert van Dijk, hoogleraar 

Nyenrode Business Universiteit. Er zijn te veel belangen, te veel stakeholders en te veel verschillende 

geldstromen. Een pleidooi voor het coöperatief ondernemerschap. 

op: de eigenaren van de coöperatie zorgen voor bestuur, 

toezicht en toetsen zelf.” Hij ziet veel voordelen wanneer 

een coöperatie van medisch specialisten mede-eigenaar 

c.q. investeerder wordt van het ziekenhuis. “Als medisch 

“In een coöperatie 

ligt de oriëntatie niet op 

aandeelhouderswaarde, 

maar op klantwaarde” 

specialisten in zo’n setting slecht presteren, moeten ze 

uiteindelijk zelf meebetalen aan de rekening hiervan. Je krijgt 

een ander soort prikkel. Ondermaatse prestaties van de ene 

maatschap, zullen door de andere maatschap niet worden 

getolereerd.” 

Verantwoording nemen 

Het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam noemt hij een goed 

voorbeeld. Het ziekenhuis deed nadat het in grote financiële 

problemen kwam, een aanvraag bij de NMa en NZa voor de 

oprichting van een coöperatie waarin onder meer de zorgverzekeraar 

DSW, artsen, verpleegkundig personeel, huisartsen 

en andere zorginstellingen zeggenschap krijgen. 

“Het model is uitontwikkeld, en het functioneert”, aldus 

Van Dijk, die de ontwikkelingen in het Vlietland Ziekenhuis 

met belangstelling volgt. “Je zag dat mensen de verantwoording 

namen toen het echt mis ging met het ziekenhuis. 

Iedereen was ervan overtuigd dat er in Schiedam een 

ziekenhuis moest blijven.” Het bijzondere van de coöperatieve 

structuur is volgens hem dat niemand meer direct aandeelhouder 

is en dus ook niemand de eventuele overwinsten 

eruit kan halen. “Ik vind dat winst in een zorgonderneming 

een aansporing moet zijn tot nog grotere prestaties van de 

ondernemers. Maar winst in een coöperatie is bestemmingswinst 

en is niet bedoeld om investeerders financieel onafhankelijk 

te maken.” 

Coreferent: Bert Bunnik 

Functie: Voorzitter van de NVZD, 

vereniging van bestuurders in de 

gezondheidszorg 

Bert Bunnik vindt dat Gert van Dijk met zijn betoog een goede brug 

slaat. Zelf is Bunnik van mening dat zorginstellingen nu iets moeten 

doen, willen ze in de toekomst voldoen aan alle (kwaliteits)eisen. 

Bunnik ziet wat dat betreft veel perspectief in koppeling van de cure en 

care. “In Drenthe zijn drie van de vijf ziekenhuizen gefuseerd met care 

instellingen. Daar zit perspectief. Zeker als je vervolgens ook weer koppelingen 

legt met de eerste lijn. Wil je optimaliseren, dan zul je dit 

soort stappen moeten maken.” 

De voorzitter van de NVZD refereert aan de problemen waarmee ziekenhuizen 

geconfronteerd worden, zoals de toenemende druk op kleine 

specialismen, schaarste van specialisten in sommige vakgebieden, 

druk op investeringen en problemen met financiering van nieuw- of verbouw, 

omdat banken terughoudend zijn. Zich bezinnen op andere 

bestuursvormen, zoals de coöperatie, is essentieel. De vijf ziekenhuizen 

in Drenthe hebben het overwogen, aldus Bunnik. “Rekentechnisch 

klopte het allemaal, maar toch is het niet gerealiseerd.” Volgens hem is 

er in dit specifieke geval te veel gekeken naar maximalisatie, in plaats 

van naar optimalisatie. “Het gaat niet om continuïteit van de gebouwen, 

maar om continuïteit van de zorg. Het is noodzakelijk om dingen bij 

elkaar te leggen, functies her te verdelen, om de continuïteit van zorg 

te garanderen.” 


It’s the operation, stupid! 

Duurzame en innovatieve oplossingen vinden voor de 

vraagstukken waar de zorgsector nu en in de toekomst mee 

te maken krijgt. Dit alles onder het motto ‘anders denken, 

anders doen’. Dat is de filosofie van de Vebego Groep, 

dat met dochterondernemingen als Hago, Assist, Tènce 

en EMC Group een stevige positie in de zorgsector heeft. 

Een van die vraagstukken is het toenemend tekort aan 

medewerkers. Steph Feijen: “Wat doe je met de stijgende 

zorgvraag door vergrijzing, versterkt door toenemende ontgroening? 

Er komen steeds minder mensen beschikbaar 

voor de arbeidsmarkt, bovendien neemt het animo om in 

de zorg te werken verder af.” Ook de betaalbaarheid en de 

toegankelijkheid van de zorg voor alle Nederlanders is een 

probleem. “De sleutel tot een oplossing ligt in een verbeterde 

exploitatie van het zorgproductieproces.” 

Rood sein 

Volgens Feijen is de herkenning en erkenning van het 

arbeidsmarkt probleem nog ver te zoeken, maar onderzoek 

door TNO, ABVAKABO FNV en de Raad van de Gezond- 

en dus van de zorg, waardoor een mogelijke tweedeling in 

de zorg op de loer ligt. 

Betere werkgevers 

Zorginstellingen moeten daarom betere werkgevers worden, 

zo meent Feijen. “Er zitten nu genoeg mensen met competenties 

thuis, herintreders, die je dan wellicht kunt interesseren 

voor een baan in de zorg.” Maar ook: “Het verloop 

onder verpleegkundigen is groot. Gemiddeld acht à negen 

jaar, en dan zijn ze weg uit het vak. Als je een aantrekkelijke 

werkgever bent kun je mensen langer voor de zorg behouden, 

daar valt heel veel winst te halen.” Maar hoe word je 

een betere werkgever? Uit onderzoek van Signicom blijkt dat 

medewerkers werkzekerheid willen en secundaire arbeidsvoorwaarden 

die beter aansluiten bij hun persoonlijke 

omstandigheden. “Automatisering kan een belangrijke bijdrage 

leveren aan goed werkgeverschap. Slimme planningsprogramma’s 

bijvoorbeeld, waarin precies staat omschreven 

welke werknemer op welke uren wil werken, en die medewerkers 

zelf online kunnen invullen.” Feijen noemt als prak- 

“Er werken meer dan 100.000 mensen in de sociale 

werkvoorziening. Daarvan is zeker tien procent geschikt 

om activiteiten in de zorg uit te voeren” 

heidszorg is er heel helder over. “Vanaf 2014 zullen alle 

seinen op rood staan”, aldus Feijen. De zorgvraag neemt 

toe door vergrijzing van de bevolking, toenemende kwaliteitseisen 

van de cliënt en toename van medische mogelijkheden. 

Tegelijkertijd neemt de arbeidspopulatie af als gevolg van 

vergrijzing en ontgroening van het arbeidspotentieel en 

relatieve onaantrekkelijkheid van de sector. Een logische 

consequentie van dit alles is dat in de toekomst niet aan de 

zorgvraag kan worden voldaan. En dat heeft verstrekkende 

gevolgen. “Het betekent een verdere verzwaring van het 

werk, waardoor de sector nog onaantrekkelijker wordt met 

meer uittreders en minder instromers tot gevolg”, zegt 

Feijen. Maar ook verdere kostenstijging van de factor arbeid 

tijkvoorbeeld Vitalis Woonzorg Groep, waar medewerkers 

zichzelf inroosteren. “Dit levert Vitalis meer flexibiliteit op en 

de medewerkers ervaren een grotere zelfbeschikking. Ze hebben 

daardoor meer waardering voor Vitalis als werkgever.” 

Aantrekkelijk werk 

Ook functiedifferentiatie is een goede mogelijkheid om het 

werk aantrekkelijker te maken. Zo wordt in het Reinier de 

Graaf Ziekenhuis functiedifferentiatie toegepast door facilitaire 

taken uit werk van de verpleegkundigen te halen. 

Het mes snijdt volgens Feijen aan twee kanten. De verpleegkundige 

kan zich focussen op primaire taken, en op lagere 

zorgniveaus zorgt de integratie van verschillende facilitaire 


Clinton’s campagne slogan ‘It’s the economy, stupid!’ kan voor de zorgsector beter worden veranderd in 

‘It’s the operation, stupid!’ Want volgens Steph Feijen, bestuursvoorzitter van Vebego Groep, moet de 

focus in de zorg liggen op exploitatie. Daarnaast vindt hij ook dat er onvoldoende aandacht is voor het 

(dreigende) personeelstekort. 

werkzaamheden voor aantrekkelijker werk. “Het resultaat 

is een hogere patiëntenwaardering en aanzienlijke produc - 

ti viteitsstijging en een daaraan gekoppelde kostendaling.” 

Feijen kijkt ook nadrukkelijk naar het benutten van onvermoed 

potentieel. “Er werken meer dan 100.000 mensen in 

de sociale werkvoorziening. Daarvan is zeker tien procent 

geschikt om activiteiten in de zorg uit te voeren.” 

Feijen is een groot voorstander van het Rijnlandse model 

waarin vakmensen centraal staan en managers zich dienend 

opstellen aan die vakmensen. “We merken dat mensen zich 

anders gaan gedragen als ze als werknemer in een entiteit 

zitten. Een mooi voorbeeld hiervan zijn de Alpha-hulpen. 

Zij acteren veel zelfstandiger dan medewerkers van een 

thuiszorgorganisatie. Zij contacteren zelf de cliënt, maken 

zelf afspraken en voelen zich dan ook verantwoordelijk om 

de afspraken na te komen. Bovendien stemmen ze zelf het 

werk met de cliënt af.” Het Rijnlandse model kan een enorm 

potentieel hebben voor de kwaliteit van het werk in de zorg. 

Exploitatie en continuïteit 

Een ander deel van de oplossing is betere exploitatie. 

Feijen: “Er wordt veel energie gestoken in sexy innovaties, 

maar de business moet ondertussen wel gewoon doorgaan. 

Want een scherpe focus op de exploitatie schept ruimte voor 

investeringen in de toekomst.” Bestuurders moeten zich 

volgens Feijen afvragen wat de kerncompetities van de 

organisatie zijn. En wat je moet doen bij een tekort aan 

competenties. Hij is geen expliciet voorstander van uitbesteden, 

maar wel van co-sourcing, waarbij samen met de 

instelling een joint venture wordt opgezet. Ook samenwerking 

met anderen is een optie. “Een voorbeeld is het 

Regionaal Distributiecentrum Zuid-Limburg, dat de drie zuidelijke 

ziekenhuizen hebben opgezet.” Maar net zo belangrijk 

voor een goede exploitatie is de beschikbaarheid van 

managementinformatie. “Ik heb me er als buitenstaander 

regelmatig over verbaasd. Regelmatig hebben we snel door 

hoe bij een organisatie de vlag erbij hangt. Dat er bijvoorbeeld 

dagelijks driehonderd maaltijden worden bereid, terwijl 

er maar tweehonderd cliënten zijn.” Als er iets belangrijk 

is voor een efficiënte exploitatie, dan is het continuïteit. 

Coreferent: Bert van der Hoek 

Functie: Voorzitter Raad van Bestuur Lentis 

Bert van der Hoek onderschrijft de noodzaak tot veranderingen, maar 

adviseert kleine stappen te nemen. Dit alles onder het motto: alles wat 

je aandacht geeft, groeit. Maar het valt niet mee om die stappen te 

maken. “Kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid zijn de publieke 

waarden”, aldus Van der Hoek. “En iedereen wordt geprikkeld om daar 

een bijdrage aan te leveren. In de praktijk heeft de burger echter vooral 

rechten, proberen we budgetten veilig te stellen, worstelen verzekeraars 

met het inkopen op kwaliteit en vaardigt de overheid incidenteel 

nieuwe regels uit.” Van der Hoek is een voorstander van groot regisseren 

en klein organiseren. “We moeten af van het idee dat zorg unieker 

is dan andere sectoren. Leer van andere sectoren en initiatieven. 

Leer van Steph Feijen.” 

“Veel wisselingen in de bezetting zijn per definitie goed voor 

een dip in kwaliteit en een piek in kosten. Los van de effecten 

op de exploitatie is een te grote doorstroming in management 

ook een enorme hindernis bij het doorvoeren van 

veranderingen. Ik kijk dan ook met enige verbazing naar de 

gemiddelde bestuurstermijn van bestuurders in de zorg. Ik 

geloof niet dat echte verandering in de exploitatie duurzaam 

te realiseren is in een periode van slechts drie tot vier jaar.” 

De omgeving waarin zorginstellingen opereren verandert 

op ingrijpende wijze, zo besluit Feijen zijn betoog. “Maar de 

organisatie lijkt soms wel bevroren in de tijd. Soms moet je 

nieuwe dingen proberen. En niet alles lukt in één keer, en 

erger nog, soms lukt het niet. Mijn advies: experimenteer. 

Maar experimenteer kleinschalig.” 


Samenwerken vraagt 

vermogen tot verbinden 

Seneca stelde hoge eisen aan bestuurders, zo begint 

Wilfrid Opheij zijn toespraak tijdens het gelijknamige congres. 

Om vervolgens de Romeinse filosoof te citeren: 

‘De goede man zal datgene doen waarvan hij vindt dat het 

in zich goed is het te doen, hij zal het ook doen als het voor 

hem moeilijk is, ook als het schadelijk is, ook als het gevaarlijk 

is. Van de andere kant zal hij niet doen wat in zich verkeerd 

is, ook al levert dat geld op, ook al levert het genot 

op of macht. Door niets zal hij van het goede afgehouden 

worden, door niets verleid worden.’ 

Vervolgens maakt Opheij de overstap naar besturen in de 

nieuwe tijd. “Ik heb de overtuiging dat niemand, geen enkele 

organisatie, alle grote vraagstukken van deze tijd in zijn eentje 

oplost. Dus: je moet samenwerken. Alleen gezamenlijk, 

in netwerken, kunnen we patiënten het beste bieden en de 

problemen oplossen. Maar samenwerking geeft gedoe”, zo 

stelt hij meteen. “En dat gedoe stond centraal in ons promotieonderzoek: 

wat zijn argumenten, overtuiging en drijfveren 

van bestuurders in allianties en netwerken.” 

Leuke dingen doen 

In het kader van die promotie voerden Opheij en zijn collega 

Edwin Kaats meer dan vijftig gesprekken met voorzitters van 

raden van bestuur van zorgaanbieders, zorgverzekeraars, 

woningbouwcorporaties en politieke en ambtelijke bestuurders. 

Ze gingen daarbij vooral op zoek naar de verhalen 

macht, de beste willen zijn, onzekerheid, angst, spijt, aandacht, 

persoonlijke klik en vertrouwen, zijn van groot belang 

bij het nemen van beslissingen.” 

Volgens Opheij zijn de beweegredenen van bestuurders om 

in samenwerkingsverbanden te stappen slechts voor zo’n 

vijftien procent gebaseerd op rationele argumentaties. “In 

het openbaar, op het podium, zullen ze hun verhaal echter in 

bedrijfskundige en rationele termen verwoorden.” 

Schaalgrootte 

Besturen in de nieuwe tijd vraagt om meer samenwerking. 

“Dat is ook logisch. De risico’s nemen toe, de onzekerheid 

ook. Dus je zoekt dan steun bij elkaar. Zo’n stelselwijziging 

leidt tot onzekerheid en onzekerheid leidt altijd tot schaalvergroting. 

Dat is in alle sectoren zo, het zijn bestuurlijke 

reflexen op grotere veranderingen.” Samenwerking is niet 

alleen nodig omdat je als organisatie niet alleen de problemen 

kunt oplossen, maar ook omdat schaalgrootte ertoe 

doet. Ben je te klein, dan kun je tegen problemen in de 

uitvoering van het operationele proces aanlopen. Of onvoldoende 

volume genereren om de gewenste kwaliteit te 

leveren. Ook de innovatie kan in de knel komen en de 

zorg instelling kan onaantrekkelijk worden voor professionals 

en bestuurders. Ook vragen al die regels, transparantie en 

verantwoording om stafcapaciteit, iets dat je ook alleen bij 

een bepaalde schaalgrootte kunt realiseren. “De zorgsector 

“Zo’n stelselwijziging leidt tot onzekerheid 

en onzekerheid leidt altijd tot schaalvergroting” 

‘tussen de coulissen’ en naar de manier waarop bestuurders 

hun eigen werkelijkheid creëren en beïnvloeden. Opheij: 

“Wat beweegt bestuurders, waarom doen ze wat ze doen?” 

De conclusie die hij trekt is opvallend. “Bestuurders richten 

hun energie vooral op ‘leuke dingen doen met leuke mensen’. 

Ze kiezen voor initiatieven die er voor hen persoonlijk 

écht toe doen, met mensen met wie het klikt. Emoties, 

is een ingewikkeld speelveld waarin je als organisatie je 

strategische positie moet kiezen”, vindt Opheij. “Ga je 

verticaal samenwerken en word je de beste in je keten? 

Horizontaal en word je de beste in je vakgebied, of lateraal 

en word je de innovatiefste?” 


Samenwerking is de sleutel tot een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige zorgverlening. “Maar samenwerken 

is ontzettend moeilijk en voor bestuurders niet vanzelfsprekend. Toezichthouders moeten dit 

begrijpen en doorvragen”, aldus Wilfrid Opheij, partner bij Twynstra Gudde. 

Spelregels 

Maar schaal kun je op verschillende manieren bereiken. 

Niet alleen door te fuseren, ook door samenwerken. De 

samenwerkingsvorm wordt mede bepaald door het belang 

en de scope van een organisatie. Is die scope breed, dan ligt 

een fusie voor de hand of deelname in een netwerk. Maar 

heb je als organisatie een smallere scope, dan volstaat een 

joint venture of een contractuele samenwerking. Met de 

“Besturen in de 

zorg is geen erebaantje” 

marktwerking doet ook concurrentie haar intrede en dat is 

volgens het mantra van de mededinging een goede zaak. 

“Concurrentie bevordert de efficiency, maximeert consumentenwelvaart 

wat betreft prijzen en keuze. Het beoogde 

gevolg is betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid 

van de zorg.” Concurrentie is het gevolg van marktwerking 

en daaraan kleven wel spelregels, zoals een verbod op overeenkomsten 

en gedragingen die de mededinging kunnen 

belemmeren, een verbod op misbruik van machtspositie, 

en toezicht op fusies en overnames om te voorkomen dat 

machtsposities ontstaan. 

Erebaantjes 

En ten slotte vraagt het ook om goed bestuur en goed 

toezicht. “Als er goed en professioneel intern toezicht is,” 

zo stelt Opheij, “heb je als overheid minder externe regels 

en externe toetsing nodig. Maar dan moet wel de attitude 

veranderen dat besturen in de zorg een erebaantje is. 

Voor toezichthouders geldt dat kennis en kunde een voorwaarde 

is, en lef een van de belangrijkste competenties. 

Bestuurders moeten ook visie hebben op wat nodig is om 

kwaliteit te leveren en continuïteit te borgen.” Maar boven 

al is samenwerking volgens Opheij niet: praten over standpunten, 

maar wel: de gemeenschappelijke belangen zoeken, 

waarden en normen vertalen naar gezamenlijke belangen. 

Coreferent: Eelco Damen 

Functie: Voorzitter Raad van Bestuur Cordaan 

Eelco Damen lichtte het verhaal over samenwerking toe vanuit zijn 

eigen situatie: de veelbesproken fusie tussen Cordaan en Amsterdam 

Thuiszorg. Bij deze laatste instelling bestonden grote financiële problemen, 

zeker toen bekend werd dat de organisatie niet op financiële 

steun van de NZa hoefde te rekenen. Damen: “Wat was het alternatief? 

Faillissement? We hebben negatieve adviezen gekregen van de cliëntenraad 

en financiële adviseurs. Maar ik ben daar toch tegen ingegaan, 

omdat ons vertrekpunt is dat continuïteit van zorg en werkgelegenheid 

voorop staan.” Gemeente Amsterdam en het Zorgkantoor benadrukten 

voortdurend dit belang en onze betrokkenheid. Thuiszorg Amsterdam 

was zeker geen lekker hapje, zoals Damen het noemt. “Er werken 

4.500 mensen, je praat dus over het overeind houden van werkgelegenheid, 

het imago van de zorgsector en aan de continuïteit van zorg voor 

cliënten. En de bal lag bij mij, mijn beslissing zou cruciaal zijn. Bij een 

negatieve beslissing zou de organisatie ploffen, bij een positief besluit 

moesten we een enorm financieel probleem oplossen.” Maar daarmee 

bespaarden we de samenleving ook een financiële strop van minimaal 

15 miljoen euro al in 2008. Damen citeerde ook Seneca: ‘doe het juiste, 

het goede’. En hij koos voor fusie. “Financieel hebben we de zaken nu 

op orde; nu moeten we aan de kwaliteit van de zorg verder werken, en 

die kwaliteit zullen we in de nabije toekomst zeker bieden.” 

Als bestuurder het vermogen hebben tot verbinden. “Extern, 

omdat geen enkele organisatie alleen goede zorg kan bieden. 

Maar ook intern, omdat management van professionals 

niet hiërarchisch kan.” 


Focus x volume = 

kwaliteit en prijsreductie 

“Ondernemer word je niet, dat ben je. Je bent het net 

zoals je vader bent”, vindt Loek Winter, die bekend werd 

met zijn Diagnostische Centra en recent met de overname 

van de IJsselmeerziekenhuizen en een voorgenomen belang 

in het St. Jansgasthuis in Weert. “Ik heb uitermate veel 

bewondering voor mensen als André Rieu, Jaap Blokker en 

Camiel Oostwegel. Mensen die hun taak, doel en levensvisie 

bovengeschikt maken aan hun ‘zijn’. Dit soort ondernemers 

maakt het mogelijk dat grote groepen mensen profiteren van 

Revolutie 

Focus x volume = kwaliteit en prijsreductie. Dat is de toverformule 

die Winter hanteert. “Luister naar de consument, 

kies je doelgroep en zet een kliniek op. Als je je op deze 

manier specialiseert en je kunt volume draaien, dan lever je 

een betere kwaliteit tegen lagere kosten.” Het is de manier 

waarop hij in 1995 begon met zijn Diagnostisch Centrum in 

Amsterdam. Een revolutie, want in plaats van gemiddeld 21 

dagen te wachten, konden patiënten er meteen terecht en 

“Bestuurders. Ze zitten op een roze wolk 

en kijken hoe de wereld onder hen voorbijschuift” 

goederen en diensten die anders veel moeilijker bereikbaar 

zouden zijn. De zorg verdient hetzelfde. Ondernemers die 

het efficiency-potentieel benutten van kapitaal, mensen en 

middelen. Die zorg toegankelijk en betaalbaar maken.” 

Verschillen 

Winter kijkt terug op dertig jaar ervaring in de zorgsector, 

eerst als medisch specialist, later als ondernemer. “De 

regenten van de jaren tachtig. Bestuurders, deze zaal zit er 

vol mee. Ze zitten op een roze wolk en kijken hoe de wereld 

onder hen voorbijschuift. Ik denk dat er zeker duizend vacatures 

voor ondernemers zijn in de zorg.” Want een ondernemende 

instelling kan veel voor het ziekenhuis opleveren. 

De zorgondernemer kan putten uit eigen ervaringen. “Toen ik 

in het IJsselmeerziekenhuis alle contracten doornam, zag ik 

de verschillen met wat ik betaalde bij de diagnostische centra. 

Bij één servicecontract zat een groot prijsverschil, terwijl 

de contractgrootte vergelijkbaar was. Het kostte twee zware 

gesprekken met de leverancier, maar ik ging van zeven ton 

naar 125.000 euro. Een structurele besparing van bijna zes 

ton.” Winter adviseert bestuurders dan ook te kijken of er 

soms al ondernemers onder de medewerkers in het ziekenhuis 

aanwezig zijn. “Geef ze een kans. Dan is de kans groot 

dat je meer kunt produceren met minder geld.” 

kregen ze dezelfde dag een diagnose mee. En dat alles ook 

nog eens tegen lagere kosten. “Gemiddeld koste een diagnose 

ongeveer 146 euro. Bij ons ruim 24 euro. De zorgverzekeraars 

waren dan ook geïnteresseerd, zij zouden 

patiënten naar ons toesturen. Dat is natuurlijk nooit gebeurd, 

en dat gaan ze ook nooit doen. De artsen geloofden er echter 

wel in.” Intussen heeft Winter met zijn DC-Groep zes 

vestigingen, verspreid over het land. 

Snelle besparingen 

Natuurlijk realiseert Winter zich ook dat het besturen van een 

ZBC anders is dan een ziekenhuis. “Ik ben op 13 februari 

verantwoordelijk geworden voor de IJsselmeerziekenhuizen. 

Ik kende het bedrijf op dat moment niet, en dat was link. 

Maar ik zag al heel snel dat het beter kon. Sindsdien heb 

ik mijn hele ziel en zaligheid erin gestoken.” In de eerste 

honderd dagen bespaarde Winter 10,4 miljoen aan kosten. 

Hij verkleinde het bestuurlijk centrum van het ziekenhuis van 

1850 naar 350 vierkante meter en verhuurt nu de vrijgekomen 

ruimte. Een tactiek die ook op het ziekenhuis als geheel 

zal worden toegepast. Onderhanden werk is teruggebracht 

van 6000 naar 1000, het aantal crediteuren van 1400 naar 

100 en de postcrediteuren van 35 naar 27 miljoen euro. 

Het resultaat van deze en tal van andere maatregelen is dat 


“Collega’s gezocht!” Zo begint zorgondernemer Loek Winter zijn betoog. “Want als ondernemer in de 

zorg heb ik mij lang zeer eenzaam gevoeld. Maar ik zie nu gelukkig toenemende belangstelling.” 

het ziekenhuis over de eerste zes maanden van dit jaar een 

winst realiseerde van 1,2 miljoen euro. “Maar het ziekenhuis 

wordt nog beter, en dan is er nog veel meer te halen.” 

Indrukwekkend 

Hij vond de periode rondom de overname van het ziekenhuis 

er een om nooit te vergeten. “Ik ervaar het als een rijkdom 

dit meegemaakt te hebben. Op het laatst zijn we nachten om 

tafel blijven zitten; net zolang als nodig was om alles rond te 

krijgen. Het was een indrukwekkend spel.” Winter heeft verschillende 

gevoelens bij gesprekspartners die aan de onderhandelingstafel 

zaten. “De bank zat er relaxed in. Zij zouden 

bij faillissement 28 miljoen moeten afboeken, maar als ze 

landelijk de rente met vijftig basispunten verhogen, hebben 

ze dat in een kwartaal terugverdiend.” En over Achmea: 

“Een schadelastverzekeraar zonder maatschappelijk gevoel. 

Ze zijn opdrachtgever, geen financier.” Bij het ministerie 

ervoer hij wel maatschappelijk gevoel en de wens voor 

“Luister naar de 

consument, kies je 

doelgroep en zet 

een kliniek op” 

continuïteit. De discussie over systeemfuncties werd ook 

geëntameerd, aldus Winter. “Dat geldt voor traumazorg, 

verloskunde en spoedeisende hulp, de rest ligt iets genuanceerder.” 

Een faillissement was natuurlijk een optie, zo kijkt Winter 

terug. “Je kunt dan lekker saneren, afboeken, de verhoudingen 

neutraliseren. Maar wat je daarbij vergeet, is de 

factor arbeid. Als het radarwerk stil ligt, krijg je het niet 

meer aan de gang. Het specialistisch personeel verlaat dan 

je huis.” Winter besluit met de conclusie dat het systeem in 

Coreferent: Chiel Huffmeijer 

Functie: Voorzitter Raad van Bestuur HagaZiekenhuis 

Chiel Huffmeijer stak de hand in eigen boezem: “Wat de kostprijs 

van een diagnostische verrichting bij ons is? Ik weet het niet. Je kunt 

merken dat jij een grotere affiniteit hebt met de dagelijkse bedrijfsvoering”, 

zegt hij tegen Loek Winter. “Je bent bezig met het runnen van 

je toko. En daar ben je succesvol in.” Maar hij plaatst ook een kanttekening. 

“Het gaat in Lelystad de eerste paar jaren best lukken om het 

ziekenhuis weer boven jan te krijgen. Onder druk wordt immers alles 

vloeibaar. Maar hoe gaat dat in de toekomst, worden er dan keuzes 

gemaakt in het pakket? Is het goed om ondernemers aan het roer te 

laten in de zorg? Je hebt immers niet alleen te maken met winstgevende, 

maar ook met verlieslatende posten. Bovendien is marktwerking 

alleen goed mogelijk bij hoogvolumeproducten. De rest moet je publiek 

houden. Vreemd vermogen,” zo besluit Huffmeijer, “zorgt ook voor 

een andere blik op je organisatie, op het bestuur. Investeerders komen 

geen geld brengen tegen een Euribor rente, men wil rendement. 

En een exitstrategie erbij.” 

Nederland ingewikkeld is, en slecht gefinancierd. “Bedrijven 

die op de beurs genoteerd zijn, moeten een eigen vermogen 

van minimaal dertig procent hebben. Zakken ze daaronder, 

dan moeten ze op het strafbankje. Veel zorginstellingen 

hebben een eigen vermogen dat nog niet boven de vijf procent 

uitkomt. Die instellingen zijn in feite technisch failliet. 

Er hoeft maar dít te gebeuren of je bent aan de beurt!” 

Seneca wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, Getronics PinkRoccade, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij seneca verslag 2009 21

Uit het debat 

Cathy van Beek (NZa): “Er komen 

revolutionaire vragen op ons af. Vijftien 

procent bezuinigen in de zorg, dat red je 

niet meer met de kaasschaafmethode.” 

Ab Kink (VWS): “Ik ben zielsgelukkig met de 

ontwikkelingen van de afgelopen acht, negen 

jaar en het feit dat het veld de ontwikkelingen 

omarmt. Maar soms krijg je dingen vanwege het 

politieke krachtenveld gewoon niet voor elkaar. 

We nemen daarom nu het initiatief voor een 

zorgkamer, waarin kroonleden en het veld 

samenkomen, zeer serieus. Met excuses voor 

de vertraging!” 

Martin van Rijn (PGGM): “We krijgen 

het toezicht dat we verdienen. Misschien 

moet de zorgsector zich afvragen wat zij 

kan doen om de minister te helpen.” 

Wander Blauw (Zorggroep Noorderbreedte): 

“Er wordt te veel op prijs gefocust, terwijl kwali teit en 

volume een veel grotere impact hebben op de kosten. 

Leg in de transitie daarom daar de nadruk op.” 

Peter Hoppener (Sint Maartens- 

kliniek): “Bestuurders zijn bang voor wat 

de buurman ervan vindt.“ 

22 seneca verslag 2009 Seneca wordt gefaciliteerd door PGGM, IZZ, Getronics PinkRoccade, Univé-VGZ-IZA-Trias, Ernst & Young en Springer Uitgeverij 

Cathy van Beek (NZa): “Als winst 

maken niet mogelijk is, zullen we ervoor 

moeten zorgen dat er andere methoden 

voor handen komen.” 

Marjanne Sint (Isalaklinieken): 

“Ik ben enthousiast over dit soort bijeenkomsten. 

We zijn geen vijanden van elkaar, 

maar sparringpartners. Laat het iets opleveren, 

anders moeten we ons schamen.” 

Joris de Jong (Fransciscus 

Ziekenhuis): “Ik denk dat we huiswerk 

mee moeten nemen. Ik stel voor op 

LinkedIn een Seneca-platform op te zetten 

waar we commentaar kunnen geven, kunnen 

discussiëren en reageren op stellingen 

en vragen.”

Marjanne Sint (Isala Klinieken): 

“Meer dan dertig procent van de ziektelast 

wordt veroorzaakt door gedrag en 

beïnvloedbare omstandigheden. Het lijkt 

me dan van groot belang om daar meer 

aandacht aan te besteden via onderwijs 

en scholing.” 

Hans Alders (PGGM): “Wij beheren 

geld van onze verzekerden, en hebben 

ons wat dat betreft te verantwoorden 

naar onze leden. Het doel waarvoor wij 

geld inzamelen, is niet het opkopen van 

ziekenhuizen.” 

Marjanne Sint (Isala Klinieken): 

“De zorg heeft geen behoefte aan managers, 

maar aan leidinggevenden. Iedereen 

heeft recht op een goede baas.” 

Emile Lohman (UMC St Radboud): 

“Er is behoefte aan vreemd kapitaal, aan 

ondernemers in de zorg. In Boxmeer 

krijgt ons ziekenhuis concurrentie van 

een met vreemd vermogen gefinancierde 

vennootschap. Ik zou ook graag een vennootschap 

willen worden, maar dat is 

niet toegestaan. Waarom is het speelveld 

niet voor iedereen gelijk? Zorg voor 

transparantie en gelijkheid.” 

Emile Lohman (UMC St Radboud): 

Ab Klink (VWS): “De werkelijkheid 

wacht lang niet altijd op politieke 

discussies.” 

Rien Meijerink (RVZ): “Er is een 

“Het ziekenhuis zoals wij dat vandaag kennen, 

bestaat over vijftien jaar niet meer.” 

wil om samen te werken, maar hoe kun je 

dat inpassen in het huidige marktwerkinggedoe? 

Zolang het maar in het belang 

van de patiënt is, zal het met die spanning 

tussen marktwerking en samenwerking 

wel meevallen.” 

Chrik Diemel (Koraal Groep): 

“We hadden al langer in de gaten dat 

het echt anders moest. De service 

omhoog en de kosten naar beneden. 

We willen zo veel mogelijk geld aan zorg 

besteden. Dat is een continu proces, 

waar je ook een andere mentaliteit voor 

nodig hebt. Stap voor stap hebben we 

processen veranderd, verbeterd.” 

Martin van Rijn (PGGM): “Ik zie 

in ziekenhuizen te weinig collectieve 

ambitie. Kijk bijvoorbeeld naar een 

olympisch team, de sporters gaan er 

met z’n allen voor. Binnen het ziekenhuis 

zie ik te weinig helden. Een disfunctionele 

maatschap straalt af op de rest 

van het aanbod.” 

Martin van Rijn (PGGM): “De ont- 

wikkelingen in de zorg gaan onder zware 

condities door. De politiek vindt dat wij de 

governance beter moeten regelen. We 

moeten de oplossing zoeken in een mix 

van mogelijkheden. Een andere relatie tussen 

bestuur en medisch specialisten, de 

stakeholders dichterbij de instelling 

betrekken, de bedrijfsvoering en outsourcing, 

verschillende samenwerkingsvormen 

in plaats van fusies.” 


ealisatie: axioma CommuniCatie B.V., Baarn, (035) 548 81 40, www.axioma.nl (axioma is een handelsnaam Van springer uitgeVerij) 

Congresdeelnemers 

mr. F.H.G. de Grave 

(voorzitter) 

drs. A.C. Arp 

Beweging 3.0 

mr. W.J.G. Blaauw 

Zorggroep Noorderbreedte 

drs. H.H.M. Blom 

De Friese Wouden/Kwadrantgroep 

drs. M.J. Boereboom 

Ministerie van Volksgezondheid, 

Welzijn en Sport 

dr. G.S.J. Bunnik 

NVZD 

drs. P.E. de la Chambre 

’s Heeren Loo 

W. Corsten 

Thebe 

P.E. van Dam 

Arkin 

drs. E.W.C.M. Damen 

Cordaan 

J.H.M. Deleersnijder 

Lindenhout 

C.G.M. Diemel MPH 

Stichting Koraal Groep 

prof. dr. W.H. van Harten 

NKI-Antoni van Leeuwenhoek 

Ziekenhuis 

Congressprekers 

J.G.M. Alders 

PGGM 

drs. C.C. van Beek 

MCM Nederlandse Zorgautoriteit 

prof. dr. ir. G. van Dijk 

Nyenrode Business Universiteit 

S.M.C.E. Feijen 

Vebego International 

dr. A. Klink 

Minister van Volksgezondheid, 


J.G.A. van Hoek 

Talant 

drs. H.J. van der Hoek 

Lentis 

drs. P.J. Hoppener 

Sint Maartenskliniek 

drs. G.H.J. Huffmeijer 

HagaZiekenhuis 

R.J.M. de Jong 

Pluryn 

ing. A.P.A.M. de Jong 

Franciscus Ziekenhuis 

mr. J.P.Th. van der Kruis 

Dichterbij 

drs. P.J.J. de Kubber 

Jeroen Bosch Ziekenhuis 

drs. E.M. Kuiper 

Ministerie van Volksgezondheid, 


drs. E.A.R.J. Lohman 

UMC St. Radboud 

J.G. Mengerink-Hogevonder 

Carint Reggeland Groep 

drs. F.G.M. Rijnders 

De Zorggroep 

G.M.A.M. van Rixtel 

Sensire 

prof. drs. M.H. Meijerink 

RVZ 

dr. W. Opheij 

Twynstra Gudde 

prof. dr. C. van Ewijk 

Centraal Planbureau 

prof. dr. P.A.M. Vierhout 

Admiraal de Ruyter Ziekenhuis i.o. 

dr. drs. L.H.L. Winter 

MC Groep 

M. Rook MBA 

St. Antonius Ziekenhuis 

mr. C.M.E. van Schelven 

De Stromen Opmaat Groep 

dr. J.T.M. van der Schoot 

St. Lucas Andreas 

drs. M. Sint 

Isala klinieken 

O. Suttorp 

MBA Amphia Ziekenhuis 

S. Valk 

Parnassia Bavo Groep 

W.H. de Weijer 

MHA Espria 

H. de With 

De Zijlen 

Sponsoren 

en organisatie 

PGGM 

M.E.J. Anthonisse 

drs. J.J.M. van Erp-Albada Jelgersma 

drs. M.J. van Rijn 

IZZ 

B. Blanken 

drs. A. Postema 

PinkRoccade Healthcare 

A.M.J. Hafkamp 

G. Oosterhof 

UVIT 

M.W.J. Bontje 

drs. J.P.H. van Zoelen 

Ernst & Young 

drs. J. Verhagen 

P.G. de Vries 

Springer Uitgeverij/Axioma 

T.R. Hofhuis 

D. Wieman 

Pensioenfonds Zorg en Welzijn 

P.J.C. Borgdorff 

Maars Travel 

F.A. Braakman

verslag 2009 - Seneca Congres

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?