Ernstige Electrolytenstoornissen - Brevet Acute Geneeskunde

ERNSTIGE ELEKTROLYTEN-
STOORNISSEN
R Vanholder, Universiteit Gent
HYPONATRIËMIE
• 1) Hyponatriëmie met volumedepletie
• 2) Hyponatriëmie met normaal extracellulair
volume
• 3) Hyponatriëmie met excessief extracellulair
volume
1

HYPONATRIËMIE MET
VOLUMEDEPLETIE
• Kliniek:
– Platte halsvenen
– Gedaalde huidturgor
– Droge mucosae
– Orthostatisme
– Tachycardie
• Meer zoutverlies dan water
• Of ondervulling gecompenseerd met hypotone
oplossingen
DIAGNOSTISCHE
BENADERING
• UNa > 20 meq/L
(Renaal verlies)
– Diuretica (thiaziden!)
– Nephritis met Na-verlies
– Adisson
– Osmotische diurese
(glucose, mannitol, urea,
ketonen)
– Bicarbonaturie (tubulaire
acidose, alkalose)/Ketonurie
• UNa < 20 meq/L
(Extrarenaal verlies)
– Gastro-intestinaal
• Braken
• Diarree
– Derde ruimte
• Brandwonden
• Pancreatitis
• Peritonitis
• Rhabdomyolyse
• Ileus
2

HYPONATRIËMIE IN DE
KLINISCH EUVOLEMISCHE
PATIËNT
• Glucocorticoïd deficiëntie
• Hypothyreose
• Ernstige K-depletie
• Psychische en emotionele stress (o.m.
heelkunde)
• Antidiuretische geneesmiddelen
• SIADH/Reset osmostaat
GENEESMIDDELEN
GEASSOCIEERD MET WATER-
RETENTIE
• Carbamazepine
• Antipsychotica
– Phenothiazines
– Haloperidol
– Tricyclische
antidepressieve (derde
generatie zelden)
• NSAID
• Cytostatica
– Cyclophosphamide
– Vincristine
– Vinblastine
• Clofibraat
• Narcotica
– Morfine
• ACEi
3

urine osmolality
plasma |Na|,
mEq/liter
mOsm/kg H 2O
Verbalis, KI, 1988
EFFECT ADH ON PLASMA
Na AND UOsm
150
140
130
120
110
100
90
2000
1500
1000
500
0
• Carcinomen
• Longaandoeningen
– Infecties
– PEEP
– Asthma
– Pneumothorax
– Cystische fibrose
A
B
• Laag ureum & urinezuur
DDAVP infusion
SIADH
• Aandoeningen van
het centrale
zenuwstelsel
– Inflammatie
– Guillain-Barré
– CVA
– MS
– Delier
4

ADH IN FUNCTION OF POsm
plasma vasopressin pg/ml
18
16
14
12
10
8
6
4
2
Zerbe, Ann Rev Med, 1980
A B
250 260 270 280 290 300
plasma osmolality mosmol/kg
HYPONATRIËMIE IN
BIERDRINKERS
• Normale excretie osmoles: 750 mOsm/d
• Minimale Uosm = 50 mOsm/kg
• Maximaal urinair volume: 750/50 = 15L
• Indien weinig zout- en voedselinname:
• Excretie osmoles 250 mOsm/d
• Maximaal urinair volume: 250/50 = 5L
C
D
5

HYPONATRIËMIE EN
EXCESSIEF EC-VOLUME
• Kliniek: oedeem
DIAGNOSTISCHE
BENADERING BIJ OEDEEM EN
HYPONATRIËMIE
• UNa < 20 meq/L
– Nefrotisch syndroom
– Cirrhose
– Hartinsufficiëntie
• UNa > 20 meq/L
– Acute
nierinsufficiëntie
– Chronische
nierinsufficiëntie
6

PSEUDOHYPONATRIËMIE
• Ernstige hyperlipidemie
• Ernstige hyperproteïnemie
• Urologische en gynecologische ingrepen
(spoelwater met niet-elektrolyt osmoles)
• Hyperglycemie (↑ POsm)
• Mannitol (↑ POsm)
HYPONATRIËMIE - THERAPIE
• Acuut Chronisch
• Snelle correctie (hypertoon NaCl): enkel indien
acuut en symptomatisch
• 1 mmol/L.hr t.e.m. 120-125 mmol/L
• < 25 mmol/L/d
• Chronisch en symptomatisch: trager (< 0.6
mmol/L.hr
• Asymptomatisch: vochtbeperking (tenzij
ondervuld)
7

BIJ ZOUTTEKORT
(ONDERVULD)
• Totaal lichaamswater = 0.6 x lichaamsgewicht
• Tekort zout = (gewenst PNa - gemeten PNa) x
TLW
• Meestal tracht men te laag uit te komen
(gewenst PNa: 130 mmol/L - zo traag mogelijke
correctie (bv TLW= 0.5 BW))
• Hartinsufficiëntie: furosemide associëren
NEUROLOGISCHE TEKENEN BIJ
HYPONATRIËMIE
plasma Na (mEq/l)
130
120
110
100
90
Arieff, Medicine, 1976
1 2 3 4 5
alert confused stupor coma seizures
r = 0.64
n = 65
p < 0.001
8

ain water, g/100 g dry weight
500
475
450
425
400
375
350
0
Arieff, Medicine, 1976
ROL HERSENOEDEEM
normal died asymptomtic lethargic
plasma Na + plasma Na + plasma Na + plasma Na +
139 mEq/L 139 -> 119 mEq/L 140 -> 122 mEq/L 139 -> 99 Eq/L
in 2 h in 3.5 days in 16 days
SEQUENS BIJ TRAAG ONTSTANE
HYPONATRIËMIE
• POsm daalt
• De hersencellen passen zich aan door osmoles uit te
stoten
• Osmolaliteit plasma en intra-cellulair in evenwicht
• Bij snelle correctie hyponatriëmie: POsm stijgt doch
intra-cellulaire osmolaliteit kan zich niet adapteren
• Hersencellen schrompelen ---> demyelinisatie
syndroom(↑ POsm)
9

• Enkel:
HYPERNATRIËMIE
– Onvoldoende vochtinname door
• Afwezigheid dorstgevoel en/of
• Onmogelijkheid om aan water te geraken
en/of
– Verhoogd waterverlies (veelal urinair)
HYPERNATRIËMIE
(OORZAKEN)
• Onmerkbaar waterverlies
– Zweten (koorts, verhitting, inspanning)
– Brandwonden
– Respiratoire infecties
• Renaal waterverlies
– Diabetes insipidus (centraal, renaal)
– Osmotische diurese(glucose, urea, mannitol)
• Gastro-intestinaal waterverlies
– Osmotische diarree (lactulose, malabsorptie, infectie)
• Hypothalaam/endocrien
– Primaire hypodypsie, hypercorticisme, gestoorde osmoreceptor
• Waterverlies in de cellen (rhabdomyolyse)
10

HYPERNATRIËMIE
(OORZAKEN)
• Zelden door overaanbod van Na
– IV hypertoon NaCl of NaBicarbonaat
– PO inname
HYPERNATRIËMIE
• Differentieel diagnose:
– Volume depletie door onvoldoende vocht:
• Gedaalde diurese
– Deficiënte antidiurese:
• Polyurie
11

HYPERNATRIËMIE
• Diabetes insipidus ---> normaal gecompenseerd door drinken,
behalve indien:
– dorst-reflex ontbreekt (hypodypsie bv tumoren)
– niet kan gedronken worden
• Hypernatriëmie ontstaat eveneens indien obligate threshold
osmotische diurese overschreden wordt
– bv indien Uosm slechts partieel kan oplopen (bv 400 mOsm/kg):
obligate excretie osmoles (800 mOsm/d)
– dus obligate diurese: V = EOsm/UOsm max = 2L
– Idem dito indien hoog aanbod osmoles (bv hyperalimantatie)
Waterdiurese
(UOsm < 250)
Osmotische
diurese (UOsm
> 300)
POLYURIE
Accuraat Inaccuraat
- Primaire polydypsie
- Hypotone infusen
- Zoutbelasting
- Post-obstructie
- Centrale DI
- Nefrogene DI
- Hyperglycemie
- Hyperalimentatie
- Nephropathie
met zoutverlies
12

POLYURIE
• Destructie neurohypophyse
– Lage Na-urese, lage urinaire osmolaliteit
– Laag ADH
– Hoge plasma osmolaliteit
• Polydypsie
– Na-urese en urinaire osmolaliteit wisselend
– Laag ADH
– Lage tot normale plasma osmolaliteit
• Nefrogene diabetes insipidus
– Lage Na-urese, lage urinaire osmolaliteit
– Hoog ADH
– Hoge plasma osmolaliteit
nature of diuresis
osmolar excretion
Cosm > 3 ml/min Cosm < 3 ml/min
or or
> 1400 mosmol/d < 1400 mosmol/d
osmotic diuresis water diuresis
glucose urea sodium Posm
< 280 mosmol > 280 mosmol
psychogenic polydipsi primary polyuria
water deprivation
Uosm > 300 mosmol Uosm > 300 mosmol
and and
Posm > 280 mosmol Posm
AVP AVP
nephrogenetic central
diab. insip. diab.insip
AVP
DOORSTROOMDIAGRAM
AANPAK POLYDYPSIE
13

volume, mL
NEFROGENE DIABETES
INSIPIDUS
• Lithium toxiciteit
• Hypercalciëmie
• Osmotische diurese
TRICYCLISCHE FASE
EVOLUTIE DI
4000
3600
3200
2800 operation
urine
output water
2400
intake
2000
1.060
1600
1.050
1200
800
specific
gravity
1.040
1.030
400
1.020
0
1.000
2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Hollinshead, Mayo Clin Proc, 1964
specific gravity
14

urine specific gravity
1.030
1.020
1.010
1.000
VERHOUDING ADH/POsm
plasma sopressin pg/ml
15
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
LD
280 290 300 310
plasma osmolality mosmol/Kg
nefrogene DI
polydipsie
centrale DI
EFFECT DORSTPROEF
U osm mosmol/kg
urine volume, mL/min
1000
800
600
400
200
6
5
4
3
2
1
water restriction
or 5 % saline
280 285 290 295 300
P osm mosmol/kg
Aqueous vasopressin or dDAVP
normal
partial CDI
partial NDI, primary polydipsia
complete CDI
complete NDI
280 285 290 295 300
Posm mosmol/kg
complete NDI
complete CDI
partial NDI, primary polydipsia
partial CDI
normal
15

NEUROLOGISCHE
SYMPTOMEN
restlessness
irritability
ataxia
tremulousness
tonic spasm
seizures
death
250 300 350 400 450
plasma osmolality (mosmol/kg)
brain water, g/100 g dry weight
400
375
350
325
0
Pollack, Am J Physiol, 1980
HERSENWATER
Range of osmolality
in which the symptoms occurred
focal
grand mal
Arieff, Clin Endocrinol metab, 1984
plasma Na + , 171-182 mEq/L
0 1 h 4 h 7 days
time
16

HYPERNATRIËMIE: THERAPIE
• Repletie over 48 hr minimum:
• Verwacht volume + perspiratio (30-50 mL/hr)
• verwacht volume = [(gemeten Na - gewenst Na) /
gewenst Na] x TLW (liefst BW x 0.4)
• 1/4 fysiologisch indien ook Na-verlies vermoed
(bv braken, diarree, diuretica)
• isotoon fysiologisch bij hypotensie
• Extrarenaal: UK20 mmol/d
– Tubulaire acidose (↓)
– Ketoacidose (↓)
– Cl-depletie
• Braken/maagaspiratie
• Diuretica
• Bartter, Gitelman
– Mineralocorticoïd exces
– Magnesium depletie
– antibiotica, ampho B
– Leukemie, megaloblastaire
anemie (behandeling)
– Polyurie
17

plasma potassium, mEq/L
CATECHOLAMINES EN K
4.4
4.0
3.6
3.2
2.8
2.4
0 100 200 300
time, min
Struthers, Lancet, 1983
serum [k + ] (mEqµ/L)
5.0
4.0
3.0
2.0
Sterns, Medicine, 1981
epinephrine
dextrose dextrose
placebo
thiazide
SERUM K EN K-DEFICIET
r = .893
0 100 200 300 400 500 600 700 800
K + deficit (mEq/70kg body weight)
18

HYPOKALIËMIE DOOR
TRANSCELLULAIRE SHIFTS
• Alkalose
• Insuline exces (endogeen/exogeen)
• Beta-adrenerge catecholamines
– Stress
– Beta-agonisten (bronchodilatoren, dopamine,
prepar)
• Intoxicaties
– Theophylline, barium, tolueen
• Hypothermie
SEKWELLEN K-DEPLETIE
• Cardiaal
– digitalis-intoxicatie
– arrythmieën
• Neuromusculair
– paralyse (dwars en glad)
• Renaal
– dalen nierfiltratie en doorbloeding
– interstitiële nefritis
• Waterhuishouding/elektrolyten
– polyurie/polydypsie
– alkalose
19

HYPOKALIËMIE - THERAPIE
• 1meq/L ↓ concentratie = 350 meq absoluut deficiet
• chronische hypokaliëmie van weinig betekenis
• substitutie liever traag en PO ---> 40-120 meq/d
• tenzij: levensbedreigende complicaties ---> < 40 meq/h
(IV < 40 meq/L of centraal - in fysiologisch)
• bicarbonaat, citraat, acetaat bij acidose
• fosfaat bij P-deficiet
• chloride bij Cl-deficiet
• chloride = panacee
HYPOKALIËMIE - THERAPIE
• Cave verschuivingen transcellulair
• bv bij diabetische keto-acidose
– acidose + insuline deficiëntie drijven plasma K op
– ondanks braken en polyurie: hierdoor normaal K
– dat plots ineenstuikt bij correctie
– dus K-toediening reeds starten bij K 4.5 of lager
• Bij snelle repletie: monitoring
20

HYPOKALIËMIE - THERAPIE
• geen probleem tot K=3 meq/L
• tenzij
– hartinsufficiëntie
– digitalis
– gevorderde cirrose
• eventueel K-sparende diuretica
HYPERKALIËMIE
• Verhoogde inname (PO - infuus)
• Transcellulaire shifts
– Acidose
– Insuline tekort
– Catabolisme, celnecrose (tumor lyse, trauma)
– Beta-blokkade
– Inspanning
– Digitalis intoxicatie
• Gedaalde urinaire excretie
– Nierinsufficiëntie
– Deshydratatie
– Medicatie (K-spaarders, ACEi, AIIRA, NSAID, heparine, ciclo)
• Hypoaldosteronisme
21

PSEUDOHYPERKALIËMIE
• Ischemische bloedafname
• Hemolyse
• Afwijkingen erythrocyten
• Thrombocytose
• Leukemie
HYPERKALIËMIE: THERAPIE
• Bij serum K > 6.5 meq/L, en/of
• EKG-afwijkingen, en/of
• Bij indices dat het K snel zal oplopen
22

HYPERKALIËMIE: THERAPIE
• 10 mL Ca gluconaat 10% over 2-3 min onder monitoring,
eventueel 2e x na 5’ ---> minuten
• 50 mL glucose 50% ± 10E insuline ---> 15 min tot enkele
uren
– indien insuline, glucose infuus laten volgen
– helft insuline bij nierinsufficiëntie
• 45 meq NaHCO3 over 5’, evtl 2e x na 30’ ---> 30 min tot
enkele uren
HYPERKALIËMIE: THERAPIE
• 0.5 mg albuterol IV ---> 30’
• of 10-20 mg door inhalatie
– verhindert latere K-eliminatie door dialyse
– cave: hartinsufficiëntie, coronair lijden
• 15-30 g Na/Ca Kayexalaat + 5-10g sorbitol PO of dubbel
in lavement (in 100 mL water)
– minstens 30’, liefst enkele uren in het colon houden
• dialyse
23