1.16 Kniegewricht: articulerende beenderen

Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
1.16 Kniegewricht:
articulerende beenderen
A Rechter kniegewricht in (a) voor- en (b) achteraanzicht
In het kniegewricht (art. genus) articuleren drie beenderen met elkaar:
femur, tibia en patella. Daarbij vormen femur en tibia het femorotibiaalgewricht
(art. femorotibialis), femur en patella het femoropatellairgewricht
(art. femoropatellaris). Beide gewrichten zijn omsloten door een
gemeenschappelijk gewrichtskapsel en beide gewrichtsholten staan
390
met elkaar in contact (zie p. 400). De fibula maakt, in tegenstelling tot
het ellebooggewricht, waarbij de beenderen van de onderarm scharnierend
met de humerus zijn verbonden, geen deel uit van het kniegewricht.
De fibula vormt met de tibia een zelfstandig, straf gewricht, het
tibiofibulairgewricht (art. tibiofibularis).

C Femoropatellairgewricht (art. femoropatellaris)
a Transversale doorsnede ter hoogte van het femoropatellaire
gewricht; rechter kniegewricht in licht gebogen stand; distaal aanzicht
(tekening naar een preparaat uit de anatomische collectie van
de Universiteit van Kiel).
b Tangentiële röntgenopname van de patella en het femorale glijvlak
(zgn. defilé-opname van het rechter kniegewricht bij een buiging van
60°, met stralenrichting parallel aan de achtervlakte van de patella).
Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
B Kniegewricht (art. genus)
Rechter kniegewricht: a anterior-posterior op-
name; b zijwaartse opname (originele afbeelding
van de kliniek voor diagnostische radiologie,
universiteitskliniek Schleswig-Holstein,
campus Kiel: prof. dr. S. Müller-Hülsbeck).
In het röntgenonderzoek aan het kniegewricht
zijn er drie standaard opnamerichtingen,
d.w.z. het kniegewricht wordt weergegeven
in drie vlakken: anterior-posterior, zijwaarts
en tangentieel. Bij de opname anterior-posterior
zijn de breedte van de gewrichtsspleet
en de contouren van de tibiakop bijzonder
goed te beoordelen. De zijwaartse opnamen
zijn geschikt om de vorm van de femurcondylen
te beoordelen en de hoogte van de patella
te bepalen. De tangentiële opname ten slotte
dient m.n. voor het beoordelen van het femoropatellaire
gewricht en de stand van de knieschijf
in het femorale glijvlak (zie C).
Bij deze opname kunnen m.n. de facies articularis patellae en het
femorale glijvlak worden beoordeeld. De radiologische gewrichtsspleet
in het femoropatellaire gewricht lijkt erg breed door het in dit
gebied duidelijk dikkere gewrichtskraakbeen (gewrichtskraakbeen is
niet zichtbaar op röntgenopnamen!).
(Originele afbeelding uit de kliniek voor diagnostische radiologie,
universiteitskliniek Schleswig-Holstein, Kiel: prof. dr. S. Müller-Hülsbeck.)
391

Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
1.17 Kniegewricht:
overzicht van het bandapparaat
A Kapsel-bandapparaat en bij het gewricht gelegen slijmbeurzen
in de knieholte
Rechterknie, achteraanzicht. Naast de kapselversterkende banden (lig.
popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum) vormen ook de aanhechtings-
en oorsprongspezen van de hier verlopende spieren een versterking
voor het gewrichtskapsel in de knieholte. Op sommige plaatsen
communiceert de gewrichtsholte met dicht bij het gewricht gelegen
slijmbeurzen (bijv. recessus subpopliteus, bursa musculi semimembranosi,
bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis).
392
B Bursa gastrocnemio-semimembranosa (‘Baker-cyste’ of bursa
poplitealis) in de knieholte
a Weergave van een rechter knieholte met Baker-cyste. Pijnlijke zwellingen
in de knieholte kunnen hun oorzaak hebben in een cysteuze
uitzakking van het gewrichtskapsel (zgn. synoviale popliteale cyste).
Een dergelijke cyste ontstaat vaak als gevolg van verhoogde productie
van vloeistof in het gewricht (bijv. bij reumatoïde artritis) en een
daaruit resulterende intra-articulaire drukverhoging. Met Baker-cyste
(veelvoorkomende vorm) worden cysteuze uitzakkingen bedoeld
die optreden in de mediale knieholte tussen de pees van de m. semimembranosus
en het mediale hoofd van de gastrocnemius ter
hoogte van de mediale achterste femurcondylus (bursa gastrocnemio-semimembranosa
= communicatie van de bursa semimembranosa
en de bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis).
b Axiale MRI-opname van een kniegewricht met een Baker-cyste.
De cysteuze uitbreiding in de knieholte en de verbinding met de
gewrichtsholte is duidelijk als helder gebied herkenbaar (= hoge signaaldichtheid
van dit gebied in de T2-gewogen opname; uit Vahlensieck
M, Reiser: M. MRT des Bewegungsapparates. 2e druk, Thieme,
Stuttgart 2001).

C Kapsels en banden van de voor- en
zijkanten van het rechter kniegewricht
Vooraanzicht. Aan de voorkant dient het samenstel
van kapsels en ligamenten met name
het aanspannen en positioneren van de patella.
De volgende structuren werken hieraan met
Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
name mee: de aanhechtingspezen van de m.
rectus femoris, de m. vastus medialis en de
m. vastus lateralis, het lig. patellae, de retinacula
patellae longitudinalia en transversalia en
de in de diepte verlopende meniscopatellaire
banden.
D Positie van de kruisbanden en menisci
in het kniegewricht
Vooraanzicht op een rechter kniegewricht,
waarvan gewrichtkapsel en knieschijf transparant
zijn weergegeven. Kruisbanden blauw,
menisci rood.
E Overzicht van het bandapparaat
van het kniegewricht
Door de geringe geleiding door botweefsel,
met name in het femorotibiaalgewricht,
moeten stabiliteit en beweeglijkheid in het
kniegewricht worden gewaarborgd door een
sterk bandapparaat. Men onderscheidt uit- en
inwendige banden.
Uitwendige banden
• voorzijde
– lig. patellae
– retinaculum patellae longitudinale
mediale
– retinaculum patellae longitudinale
laterale
– retinaculum patellae transversale
mediale
– retinaculum patellae transversale
laterale
• mediaal/lateraal
– lig. collaterale tibiale*
– lig. collaterale fibulare*
• achterzijde
– lig. popliteum obliquum
– lig. popliteum arcuatum
Inwendige banden
– lig. cruciatum anterius
– lig. cruciatum posterius
– lig. transversum genus
– lig. meniscofemorale posterius
* N.B.: in het klinisch spraakgebruik spreekt
men bij het lig. collaterale fibulare van
een buitenband, bij het lig. collaterale
tibiale van een binnenband.
393

Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
1.18 Kniegewricht:
kruisbanden en collaterale banden
A Kruisbanden van het rechter kniegewricht
a vooraanzicht (lig. patellae met de patella naar onderen geklapt)
b achteraanzicht
De ligg. cruciata van het kniegewricht vormen de verbinding tussen de
areae intercondylares anterior en posterior van de tibia (hier niet te zien;
vgl. p. 396) en de fossa intercondylaris van het femur.
• De voorste kruisband (lig. cruciatum anterius) loopt van de area
intercondylaris anterior omhoog naar de mediale vlakte van de laterale
femurcondylus.
394
• De sterkere, achterste kruisband (lig. cruciatum posterius) verloopt
ongeveer haaks t.o.v. de voorste kruisband van de area intercondylaris
posterior naar de laterale vlakte van de mediale femurcondylus.
Beide kruisbanden waarborgen het scharnierende contact van femur en
tibia en stabiliseren het kniegewricht m.n. in het sagittale vlak. In elke
stand van het gewricht zijn ten minste delen van de kruisbanden aangespannen
(zie p. 398).

B Collaterale banden en lig. patellae van het rechter kniegewricht
a mediaal aanzicht; b lateraal aanzicht.
Aan het kniegewricht worden twee collaterale banden (in het klinisch
spraakgebruik: kniebanden) onderscheiden.
• Het op de binnenzijde van het kniegewricht lopende lig. collaterale
tibiale (in het klinisch spraakgebruik aangeduid als ‘binnenste band’)
en
• het op de buitenzijde van het kniegewricht lopende lig. collaterale tibiale
(in het klinisch spraakgebruik aangeduid als ‘buitenste band’).
Het lig. collaterale tibiale is de breedste van de beide collaterale banden.
Het loopt van de epicondylus medialis van het femur schuin naar voordistaal
en hecht ca. 7–8 cm onder het tibiaplateau aan de facies medialis
tibiae aan. Het lig. collaterale fibulare loopt op de buitenzijde van het
kniegewricht van de epicondylus lateralis van het femur als ronde streng
schuin naar achter-distaal, naar het caput fibulae. In strekstand (zie A)
zijn beide collaterale banden aangespannen. In buigstand verkleint de
krommingsradius zich, oorsprong en aanhechting van de collaterale
banden naderen elkaar en zijn daardoor ontspannen. Beide collaterale
banden stabiliseren het kniegewricht in het frontale vlak. Om de insuf-
Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
ficiëntie van ligamenten, een scheuring, verrekking of ruptuur van de
collaterale banden, te onderzoeken, wordt daarom de mogelijkheid om
het onderbeen zijwaarts weg te klappen (dus de stabiliteit) getest.
N.B.: er zijn verschillen in verbinding van beide collaterale banden met
het gewrichtskapsel en met de mediale of laterale meniscus: het lig. collaterale
tibiale is vast verbonden met zowel het gewrichtskapsel als de
mediale meniscus. Het lig. collaterale fibulare heeft geen direct contact
met het gewrichtskapsel of de laterale meniscus. De mediale meniscus
is daardoor minder beweeglijk dan de laterale en raakt veel vaker
beschadigd (vgl. p. 397).
395

Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
1.19 Kniegewricht:
menisci
A Tibiaplateau met menisci en aanhechtingsplaatsen van menisci
en kruisbanden
Rechter tibiaplateau, aanzicht van proximaal na doorsnijden van de kruisbanden
en collaterale banden en verwijdering van het femur.
a Vorm en verankering van de menisci: de beide menisci vertonen in
proximaal aanzicht overeenkomst met halvemanen (L.: meniscus =
halvemaan). Ze zijn aan hun uiteinden (voor- resp. achterhoorn) via
korte banden in het bot van de areae intercondylaris anteriores en
posteriores verankerd. De buitenmeniscus (meniscus lateralis) lijkt
qua vorm een bijna gesloten ring, de binnenmeniscus (meniscus medialis)
daarentegen is meer sikkelvormig. Als geheel is de binnenmeniscus
minder beweeglijk dan de buitenmeniscus, doordat de punten
waar deze is bevestigd aan het bot verder uit elkaar liggen (zie b) en
B Bloedvoorziening van de menisci
Geschematiseerde frontale doorsnede van het femorotibiale gewricht.
De bindweefselige delen van de menisci, die dicht bij het kapsel liggen,
zijn goed doorbloed (aa. articulares inferior medialis en lateralis vanuit
de a. poplitea, zie p. 501). De centrale binnenste delen echter, die uit
vezelig kraakbeen bestaan, zijn vaatloos en worden uitsluitend gevoed
door synoviale vloeistof (pijlen).
396
hij tevens vast verbonden is met de mediale collaterale band (lig. collaterale
tibiale). De buitenmeniscus daarentegen heeft geen verbinding
met de laterale collaterale band (vgl. E).
b Aanhechtingsplaatsen van de mediale en laterale meniscus en de
beide kruisbanden: de rode lijn geeft het verloop van de membrana
synovialis aan, die de beide kruisbanden voor en zijwaarts bedekt.
De kruisbanden verlopen in het subsynoviale bindweefsel van het
gewrichtskapsel; hun achterste delen worden door de sterke membrana
fibrosa bedekt. Hun positie wordt bepaald door het feit dat ze
tijdens de embryonale ontwikkeling van achteren af zijn binnengedrongen.
Daardoor is hun ligging extracapsulair, maar intra-articulair.
Dientengevolge vindt de bloedvoorziening plaats vanuit de fossa
poplitea (a. media genus, zie p. 501).
C Schematische bouw van een meniscus
Menisci zijn in doorsnede wigvormig, waarbij de ‘rug’ van de wig naar
buiten gericht en met het gewrichtskapsel vergroeid is. De zijde die op
het tibiaplateau ligt is vlak, de bovenkant, die tegen de femurcondylen
ligt, concaaf. Het centrale binnenste tweederde deel van de menisci
bestaat uit vezelig kraakbeen, het buitenste derde deel uit straf bindweefsel.
Zowel in het vezelige kraakbeen als in het straffe bindweefsel
verlopen de bundels collageenvezels overwegend circulair, als teken van
de hoge trekspanningen die in de menisci optreden. Dit vermogen van
het weefsel onder belasting naar buiten uit te wijken kan eveneens bij
tussenwervelschijven worden waargenomen (omzetting van druk- in
trekkrachten!) (naar Petersen en Tillmann).

D Frontale doorsnede van het femorotibiale gewricht
Rechter knie, vooraanzicht. Een wezenlijke taak van de menisci in het
kniegewricht is vergroting van het oppervlak dat krachten opvangt.
De menisci compenseren de fysiologische incongruentie van femur en
tibia (die door hun verschillende krommingen slecht contact met elkaar
maken) en dragen bij aan het verdelen van de druk in het gewricht (ze
nemen ca. eenderde van de in het kniegewricht over te dragen last
over) en daarmee tot een gelijkmatige belasting van het femorotibiale
gewricht.
F Verschillende vormen van meniscusscheuren
Rechter tibiaplateau, proximaal aanzicht.
a afscheuren van de basis van de meniscus
b zgn. ‘bucket-handle tear’
c inscheuring van de voorhoorn (lengte- of ‘lapscheur’)
d dwarsscheur in de achterhoorn (radiair)
De steviger bevestigde binnenmeniscus wordt door zijn geringere
beweeglijkheid veel vaker beschadigd dan de buitenmeniscus. Meniscusletsels
zijn meestal het gevolg van plotselinge strek- of draaibewe-
Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
E Liggingsveranderingen van de menisci bij flexie van de knie
Weergegeven is een rechter kniegewricht in lateraal aanzicht, in
gestrekte (a) en gebogen (b) stand, en het betreffende tibiaplateau in
proximaal aanzicht in gestrekte (c) en gebogen (d) stand.
N.B.: de steviger gefixeerde binnenmeniscus (meniscus medialis) heeft
een duidelijk geringere beweeglijkheid tijdens flexie van de knie.
gingen bij gebogen kniegewricht (buiten- en binnenwaartse rotatie) en
gefixeerd onderbeen, zoals die bijvoorbeeld bij voetbal en skiën voorkomen.
Ten gevolge van de schuifkrachten scheurt de meniscus af of
in. Opvallend kenmerk van een ‘vers’ meniscusletsel is de pijnlijkheid bij
actief en passief strekken meteen na ontstaan, waarbij de knie in lichte
buigstand gehouden wordt (‘verlichtingshouding’). Degeneratieve
veranderingen aan de menisci ontstaan bij toenemen van de leeftijd
en worden versterkt door overbelasting en afwijkende standen (genu
varum, genu valgum, vgl. p. 362).
397

Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
1.20 Kniegewricht:
bewegingsassen en -richtingen
A Rechter kniegewricht in buigstand
Vooraanzicht na verwijdering van het gewrichtskapsel
en de patella.
B Toestand na ruptuur van de voorste
kruisband
a rechter kniegewricht in buigstand, vooraanzicht
b rechter kniegewricht in buigstand, mediaal
aanzicht
Bij een gescheurde kruisband kan het onderbeen
door de ontstane instabiliteit als een
schuiflade naar voren of naar achteren worden
verschoven t.o.v. het femur, afhankelijk
van de vraag of het letsel de voorste dan wel
398
de achterste kruisband betreft (zgn. voorste of
achterste schuifladefenomeen: onderzoeken
m.b.v. de zgn. Lachman-test, zie leerboeken
orthopedieleer). De hier weergegeven ruptuur
van de voorste kruisband komt ca. 10 keer vaker
voor dan die van de achterste. Meest voorkomend
mechanisme daarbij is een binnenwaarts
rotatietrauma bij gefixeerd onderbeen,
zie D). Ontstaat tevens letsel aan de binnenmeniscus
en de mediale knieband, dan spreekt
men van een zgn. unhappy triad.
C Gedrag van kruis- en collaterale banden
in buig- en strekstand
Rechter knie, vooraanzicht. De aangespannen
banddelen zijn rood weergegeven.
a strekstand
b buigstand
c buiging en binnenwaartse rotatie.
Terwijl de collaterale banden alleen in strekstand
worden aangespannen (a), zijn de kruisbanden
of in elk geval delen daarvan in elke
stand van het gewricht aangespannen: bij extensie
(a) de mediale delen van beide kruisbanden,
bij flexie (b) het laterale deel, bij flexie
en binnenwaartse rotatie (c) het mediale deel
van de voorste en de gehele achterste kruisband.
De kruisbanden helpen bovendien mee,
het gewricht in iedere stand te stabiliseren.

D Flexie en extensie in het kniegewricht
Rechter kniegewricht, lateraal aanzicht.
Flexie en extensie vinden in het kniegewricht plaats rond een transversale
as (a), die in iedere gewrichtsstand door het draaipunt van dat
moment loopt. Dit draaipunt komt overeen met het snijpunt van zowel
collaterale banden als kruisbanden (b). Met toenemende buiging (c
en d) verschuift de bewegingsas van dat moment langs een curve (de
E Rotatiebewegingen van het onderbeen t.o.v. het dijbeen in een
kniegewricht dat 90° gebogen is
Rechter kniegewricht, proximaal aanzicht op de gebogen knie en het
tibiaplateau.
a neutrale positie
b buitenwaartse rotatie
c binnenwaartse rotatie
Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
evolute) langs een boog naar achter-boven (e). De afstand tussen deze
curve en het gewrichtsoppervlak van het femur komt overeen met de
verschillende krommingsradiussen (r) van een femurcondylus. De mate
van beweeglijkheid hangt, m.n. bij flexie, van verschillende parameters
af (wekedelenremming, actieve insufficiëntie, dus als de ischiocrurale
musculatuur zich onvoldoende kan verkorten; zie p. 431).
De rotatieas loopt verticaal door het binnenste gedeelte van de mediale
tibiacondylus. Doordat de kruisbanden (hier niet te zien) zich bij binnenwaartse
rotatie rond elkaar wikkelen, is de mate van beweeglijkheid hier
wezenlijk geringer (ca. 10°) dan bij de buitenwaartse rotatie (30 - 40°).
De meeste kruisbandrupturen doen zich daarom voor bij binnenwaartse
rotatie, waarbij dan de voorste kruisband letsel oploopt.
N.B.: de beide menisci bezitten niet dezelfde beweeglijkheid!
399

Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
1.21 Kniegewricht:
gewrichtskapsel en gewrichtsholte
A Rechter kniegewricht met geopend gewrichtskapsel
De patella is naar onderen weggeklapt. In het voorste, meniscofemorale
deel van het gewrichtskapsel steken gewrichtskapselvouwen van
uiteenlopende vorm uit in de gewrichtsholte (plicae alares aan beide zijden
van het corpus adiposum infrapatellare = Hoffa-vetlichaam), ter vergroting
van het oppervlak.
400
B Uitbreiding van de gewrichtsholte
Rechter kniegewricht, lateraal aanzicht. Weergave van de gewrichtsholte
door injectie van een vloeibare kunststof in het kniegewricht. Na
uitharding werd het gewrichtskapsel verwijderd.
C Aanhechting van het gewrichtskapsel voor in het kniegewricht
Rechter kniegewricht, vooraanzicht.

D Mediosagittale doorsnede door het
rechter kniegewricht
N.B.: van belang is de uitbreiding van de recessus
suprapatellaris, vgl. F (vaak ook bursa suprapatellaris
genoemd) en de plaats van het
corpus adiposum infrapatellare (Hoffa-vetlichaam)
tussen de area intercondylaris anterior
en de binnenzijde van het lig. patellae. Na
Onderste extremiteit 1. Botten, banden en gewrichten
op de knie vallen of t.g.v. chronische mechanische
irritatie door geknield uitgevoerde werkzaamheden,
kunnen ontstekingen van de nabij
de patella gelegen slijmbeurzen pijn en zwelling
veroorzaken: bursitis infrapatellaris (‘nonnenknie’)
en bursitis prepatellaris (tekening
naar een preparaat uit de anatomische collectie
van de Universiteit van Kiel).
E Zogeheten ballottement van de patella
bij vochtuitstorting van het kniegewricht
Bij een vochtuitstorting van het kniegewricht
t.g.v. ontstekingen of verwondingen kan het
gewricht in verschillende mate gezwollen zijn.
Voor het differentiëren tussen een intra-articulaire
vochtuitstorting van een gewricht en een
zuivere kapselzwelling wordt het been maximaal
gestrekt. Daardoor komt de (evt. in verhoogde
mate aanwezige) gewrichtsvloeistof,
m.n. uit de recessus suprapatellaris, onder de
patella terecht. Vervolgens drukt de onderzoeker
de patella met de wijsvinger naar beneden.
Bevindt zich meer vloeistof in het gewricht dan
normaal, dan wordt de patella op deze manier
in de vloeistof geduwd, zodat deze bij loslaten
naar de uitgangspositie terugveert.
F Ontvouwing van de recessus suprapatellaris
bij flexie
Rechter kniegewricht, mediaal aanzicht.
a neutrale positie
b 80° buiging
c 130° buiging
De recessus suprapatellaris loopt van de
bovenste pool van de patella naar proximaal,
buigt om en insereert op de grens van kraakbeen
en bot op de facies patellaris femoris. De
recessus dient als reservevouw bij kniebuiging
en wordt vanaf ca. 130° geheel ontplooid.
401