Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 4

-
1 I
REACTIES
Onderzoek
naar kwaliteit:
telt alleen
het resultaat?
In het vorige nummer hebben Van Dijkum en Ten
Brummeler, onder de titel "Boe doen fysiotherapeuten het?"
hun verhaal gedaan over het evaluatieonderzoek naar de
fysiotherapie in de Amsterdamse gezondheidscentra. Zij
stellen onder meer dat er bij de kwaliteitsbeoordeling te
veel wordt gelet op de werkwijze van de fysiotherapeuten
en te weinig op het resultaat. Ook stellen ze dat de
samenwerking tussen de therapeuten en d~ andere
disciplines minder voorstelt dan werd verwacht. Bun
opvattingen blijken nogal te verschillen van die van andere
leden van het toenmalige onderzoeksteam.
Marieke BerteIs, lid van het onderzoeksteam, kritiseert
de beide auteurs. Ze verwijt hen voorbij te zijn gegaan aan
de beperkingen van het onderzoek en daardoor het onjuist
omgaan met sommige resultaten. Ze bestrijdt verder de door
hen naar voren gebrachte onderschikking van de
werkwijze van de therapeuten als beoordelingskriterium
aan het resultaat.
Naast kritiek bevat dit artikel een weergave van de
achtergronden en de keuzes die van belang zijn geweest
bij dit evaluatieonderzoek. Kwaliteitsbeoordeling in de
gezondheidszorg is een ingewikkelde zaak, die een goed
onderbouwde onderzoeksmethode vraagt. Marieke Bertels
schetst de daarvoor benodigde essentiële stappen.
Marieke Bertels, socioloog en onderzoeker in het
evaluatieonderzoek fysiotherapie in de Amsterdamse
gezondheiclsc:entra.
Hoewel regelmatig wordt gewezen op de noodzaak van kwaliteitsbeoordeling
in de gezondheidszorg en de behoefte aan
kriteria daarvoor, wordt op dit vlak nog weinig vooruitgang
geboekt. Er lijktsprake van een collectieve koud-water-vrees.
Hulpverleners staan in het algemeen niet te dringen om buitenstaanders
een kijkje in de keuken te gunnen. De praktijk wordt
afgeschermd, vaak met een beroep op de professionele autonomie
en de exclusieve deskundigheid. Voor zover toetsing
van beroepsmatig handelen plaatsvindt, wordt dat voorbehouden
aan de 'de collega's'.
Maar ook onderzoekers blijven veelal aan de kant staan. Men
beperkt zich tot gemakkelijk te meten input- en output-gegevens
(bijv. verwijscijfers van huisartsen in gezoflpheidscentra
en van solisten), zonder naar de inhoud van het werk (de
kwaliteit van de verwijzingen) te kijken. Dat wordt te moeilijk
en te intensief gevonden, of men wil zich niet 'op glad ijs
beçeven'l. Hierbij spelen ook. de opdrachtgevers van onderzoek,
vaak beleidsmakers en financiers, een belangrijke rol.
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek· december '8545
Zij ziin voornamelijk geïnteresseerd in de kostenbesparende
effecten van hun globale beleidsmaatregelen.
Dergelijke onderzoeksvragen worden door onderzoekers vaak
niet geproblematiseerd. Betekent bijvoorbeeld een geringer
aantal verwijzingen, inderdaad zonder meer een kwaliteitsverbetering?
Voor zowel gebruikers als hulpverleners?
Bet evaluatie-onderzoek fysiotherapie
In het onderzoek naar de fysiotherapie in Amsterdamse gezondheidscentraê,
is de uitdaging aangenomen om criteria te
formuleren en aan de hand daarvan de hulpverlening te evalueren.
Geprobeerd is de kwaliteit, zoals die in de Amsterdamse
gezondheidscentra wordt voorgestaan, in zijn volle betekenis
te onderzoeken - althans wat de fysiotherapie betreft.
In het vorige nummer van dit blad (TGP, 85/2) hebben Van
DIJkurn en Ten Brummeler, onder de titel 'Hoe doen fysiotherapeuten
het?', naast sommige resultaten hun visie op het verloop
van het onderzoek beschreven. Daarin geven zijeen aantal
opvattingen weer, die nogal verschillen van die van de andere
leden van het onderzoeksteam. Dat is hun goed recht.
Maar ik heb bezwaren tegen de manier waarop het verloop
van het onderzoek is geschetst. Mijn hoofdbezwaar is dat Van
DIJkurnen Ten Brummeler geen melding maken van een aantal
fundamentele keuzes, en de argumentaties daarbij, die het
onderzoeksteam vóór en tijdens het onderzoek heeft gemaakt.
In plaats daarvan wordt de suggestie gewekt alsof deze keuzes,
waarmee Van DIJkurnen Ten Brummeler het achteraf blijkbaar
toch met eens zijn, bepaald zouden zijn door druk van de
fysiotherapeuten, Dat leidt er vervolgens toe dat Van Dijkurn
en Ten Brummeler alle moeilijkheden en meningsverschillen
over hoe-het-onderzoek-uit-te-voeren, van zich afschuiven met
het verwijt de fysiotherapeuten dekten zich in en verweerden
zich tegen kritiek
In dit artikel wil ik een aantal van de gemaakte keuzes verduidelijken.
Het gaat per slot van rekening om kwesties die voor
onderzoek naar kwaliteit van cruciaal belang zijn en daarom
een openbare discussie verdienen. En passant zal ik op de
andere zwakke punten in het betoog van Van Dijkurn en Ten
Brummeler wijzen.
Doelen van de centra als uitgangspunt voor
evaluatie
Evaluatie houdt in dat wordt nagegaan in hoeverre doelen zijn
gerealiseerd. DIe doelen dienen dus allereerst te worden vastgesteld
Tijdens de voorbereiding van het onderzoek deed
zich al meteen de vraag voor, wiens doelen tot uitgangspunt
zouden moeten worden genomen. Want het zal duidelijk zijn
dat beleidsmakers, hulpverleners en gebruikers daarover heel
verschillende ideëen kunnen hebben. In het onderzoeksvoorstel
is expliciet gekozen voor een evaluatie 'in overeenstemming
met de uitgangspunten van de Amsterdamse gezondheidscentra'.
Voor die keuze zijn goede redenen aan te geven.
De fysiotherapeuten werkzaam in de Amsterdamse gezondheidscentra,
hebben zèlf het initiatief tat het onderzoek genomen.
Zij wensten een evaluatie van hun hulpverlening, zowel
ter verdere verbetering van hun werkwijze, als gericht op het
vinden vanstrukturele oplossingen voor de financiële tekorten
als gevolg van die werkwijze. Wat hen betreft stonden niet de
uitgangspunten ter discussie, maar diende de manier waarop
daaraan gestalte wordt gegeven onderwerp van onderzoek te
zijn.
Overigens is de subsidiënt van het onderzoek, het Ministerie
van WVC, met deze keuze akkoord gegaan. Dat mag, gezien
mijn eerdere opmerking hierover, een unicum genoemd worden.
Natuurlijk zullen de beleidsmakers en financiers nieuwsgierig
zijn geweest naar bewijzen voor de pretentieuze beweringen
van de gezondheidscentra: betere en op den duur goedkopere
hulpverlening in samenwerkingsverbanden.
Er werd uiteraard ook aangedrongen op vergelijking met solistisch
werkende fysiotherapeuten, het onderzoeksteam maak-
. te duidelijk dat daaraan nogal wat haken en ogen zaten. Hoe
bijvoorbeeld overeenstemming te bereiken over gemeenschappelijke
doelen? Vergelijking zou een apart onderzoek
vereisen. Wel werd een verkenning van mogelijkheden en
moeilijkheden van zo'n vergelijkend onderzoek verricht.
Deze keuze om voor de evaluatie de doelen van de gezond-