Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 4

WAT ZIJN TAMME
EN WILDE HUISARTSEN
OP DE VRIJE MARKT WAARD?
De ontwikkelingen rond het vestigingsbeleid voor
huisartsen wekken bij mij steeds meer de associatie met een
tragedie, waarin de hoofdrolspelers straks in de slotscène allen
ontzield ter aarde storten, met elkaars messen in de rug. Zal
er geapplaudiseerd worden?
Wie zijn die hoofdrolspelers. Neem nu de gevestigde
huisartsen, zeg maar de LHV. Er komt binnenkort een voor
hen gunstig vestigingsbesluit maar ze zijn doodsbang dat
daarmee hun greep op de praktijkopvolging verdwijnt. Ook
hebben ze zich de woede van de werkloze huisartsen op de
hals gehaald door vast te stellen dat er pas arbeidsplaatsen
bij komen als de gemiddelde praktijkgrootte de 2400
overschrijdt. Dat betekent meestal: geen extra plaatsen. Angst
dus voor veel wilde vestigingen in de komende maanden.
Daarmee komt de tweede partij op het toneel. De werkloze
huisartsen, die zich door de LHV in de steek gelaten voelen
en zich wild vestigen zolang het nog kan. Met groot financieel
risico, krankzinnige werktijden en hun opvattingen over goede
gezondheidszorg op het spel zettend zijn ze op jacht naar
patiënten.
De patiënten vormen de derde partij. Hun rol in het stuk is
dat van het voetvolk dat van alle kanten geronseld wordt
zonder te weten waar het voor tekent.
Ondanks deze treurnis wordt er geapplaudiseerd, ter
linkerzijde nog wel. Van Es cs. (TGP 85/3) stellen het
marktmechanisme als nieuwe norm en zien de concurrentie
tussen gevestigde en "wilde" huisartsen als hefboom voor een
progressieve ontwikkeling. Werkloze huisartsen moeten zich
vestigen op basis van coalities met patiëntenverenigingen
(welke? de hartstichting?) omdat ze parallelle belangen (wat
is hèt belang van dè patiënt) hebben: de één wil werk, de
ander makkelijk toegankelijke gezondheidszorg.
Kwaliteitsverbetering vol!Jt automatisch want de praktijken
worden kleiner, zeggen bovengenoemde auteurs. Raat
(Volkskrant 22/10/85)sluit z'n pleidooi voor vrije concurrentie
zelfs af met het "argument" dat het tijd wordt voor een "nieuw
links" dat het vrije spel der maatschappelijke krachten durft
te gebruiken.
Tijd voor een anecdote, een dilemma voor "links". In de
afgelopen zomer vond een wilde vestiging plaats te Groningen,
uitgerekend in een wijk waar een gezondheidscentrum van
progressieve signatuur probeert eerstelijnsgezondheidszorg
vorm te geven. Geen spoor van invloed van gebruikers bij
deze wilde vestiging. Wat nu? Applaus, vanwege de
praktijkverkleining? Overigens is dit voorval een goede
illustratie van de eerder geschetste tragedie. Want wát is de
reaktie van de Groninger PHVop dit gebeuren: het rondzenden
van een zwarte lijst met waarnemend huisartsen die géén lid
zijn van de LHV en het advies aan de plaatselijke huisartsen
deze waarnemers niét in te huren. De praktijkzoekende
huisartsen reageerden furieus op deze dunne daad en er zijn
méér wilde vestigingen te verwachten. De loopgravenoorlog
is begonnen.
Gaat links de vrije markt - die altijd al bestond -
sanctioneren? Een vernieuwende tendens zie ik niet. Er komen,
op wankele basis, een aantal arbeidsplaatsen bij. D.ezittende
huisartsen hebben een sterkere positie en de progressieve
wilde vestigingen kunnen ieder moment omver gehaald
worden door kapitaalkrachtiger concurrenten. Structureel
verandert er niets en de invloed van de gebruikers blijft even
minimaal als tevoren. Een oudere huisarts zegt het kernachtig:
"het wordt weer net als vroeger, toen sneden we elkaar de
strot af om patiënten te krijgen". Aan deze vorm van vrije
concurrentie is niets nieuws te ontdekken.
Is het concurrentieprincipe daarmee uit deze boze? Ik denk
van niet. Ditbegrip wordt in de discussie steeds zo eenzijdig
gebruikt! Het gaat alleen maar over het aantal kruideniers in
de straat en niét over de kwaliteit van hun produkt. Toen ik
een huisartspraktijk overnam was de enige toets een geldige
registratie als huisarts. En dat was dat. Of ik nu wonden hecht
of niet, een onderzoeksbank heb of niet, of ik 15minuten per
patiënt reserveer of 2 (omdat ik een tijdrovende hobby heb),
of ik met anderen samenwerk of niet, daar word ik als solistisch
huisarts volkomen vri in gelaten.
Juist bij het ontbreken van deze kwaliteitstoetsing moet de
eerdergenoemde hefboom geplaatst worden. Dáár kan
marktmechanisme en concurrentie toegepast worden. Er zijn
een aantal manieren denkbaar. Eerder in dit blad is het
"vergelijkend warenonderzoek" aan de orde geweest (TGP
84/4). Daarin werden huisartsen op een aantal kenmerken
vergeleken (van praktijkgrootte tot standpunt over euthanasie).
Prima, alhoewel misschien wat willekeurig. Er zijn
structurelere manieren. De vestiging van huisartsen moet
plaats gaan vinden op basis van openbare funktie-eisen, die
op het moment van vestiging en op ieder gewenst moment
later getoetst kan worden. Net zoals dat allang te doen
gebruikelijk is in gezondheidscentra begeven huisartsen zich
op de - vrije - arbeidsmarkt en solliciteren met hun specifieke
kenmerken naar vrijkomende plaatsen. De al gevestigde
huisartsen promeren zich op dezelfde manier zodat duidelijk
wordt welke waar er geboden wordt. Zo ontstaat concurrentie
op kwalitatief niveau. Het is duidelijk dat een optimale
praktijkgrootte, die kleiner is dan de huidige 2400,onderdeel
van deze aanpak is.
Een utopie? Ik denk van niet. De belangrijkste vraag is
natuurlijk waar de macht zich concentreert, bij wie huisartsen
moeten solliciteren. Een mogelijk antwoord komt inzicht, in
de vorm van de binnenkort in te stellen gemeentelijke!
regionale vestigingscommissies. Daarmee krijgen de
gemeenten, en dus de politiek, greep op de vestiging van
huisartsen. Op dat niveau moeten binnenkort de belangrijke
ontwikkelingen plaats gaan vinden. Ik citeer hier Andrée van
Es en Martien Bouwmans (Volkskrant 5/11/85, waarin ze
overigens een ander standpunt innemen ten opzichte van het
vestigingSbeleid dan in TGP 85/3)over de rol van depolitiek:
..."wat staat de politiek in de weg die nonn (van 2400patiënten,
JT) op korte termijn naar 2000te verlagen" ..en .."het gaat erom -
ruimte te creëeren voor mensen om zelf te bepalen hoe hun
eigen gezondheidszorgvoorzieningen eruit moeten zien en om
die voorzieningen afte kunnen dwingen" ..."dat vereist actief
optreden van links mensen, vooral op gemeenteniveau, om de
"" mogelijkheden maximaal uit te buiten".
~\'
Misschien kan het vestigingsbeleid zo méér worden dan een
noodzakelijk kwaad voor huisartsen (tam en wild) en kan de
patiënt op de huisartsenmarkt beter vinden en bepalen wat er
in zijn kraam te pas komt.
Jaap Talsma