Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 4

,
I
l Ii-
,
Het belang dat een (potentiële) patiënt
heeft bij het al dan niet betalen
van een specifiek gebied van de gezondheidszorg
hangt niet alleen af van
het gebruik dat hij of zij er eventueel
ooit van zal maken. Ook de hoeveelheid
geld die iemand ter beschikking
heeft speelt een rol: er wordt niet alleen
geld verdeeld tussen mensen,
maar ook tussen mogelijke bestedingen.
Wat aan zorg besteed wordt, kan
niet aan iets anders worden uitgegeven.
Dat geldt bijvoorbeeld voor de
collectieve middelen: het bedrag dat
naar medicijnen voor terminale kankerpatiënten
gaat, gaat niet naar
speelgoed en leidsters voor crêches. Bij
particuliere bestedingen is dat net zo:
de ziekenfondspremie verdwijnt richting
ziekenfonds, er kan geen nieuwe
ijskast van worden aangeschaft.
Voor rijke landen en rijke mensen is
het uitgeven van geld aan technische
snufjes niet onaantrekkelijk; misschien
dat ze ooit tegen iets helpen. Ze
zullen er niet minder om eten. Voor
wie weinig geld heeft kan dat anders
liggen, In een arm land kan het uitgeven
van geld aan ziekenhuizen betekenen
dat er niet genoeg over is om te
besteden aan het verbeteren van landbouw.
Voor een 'minder bedeelde Nederlander'
kan een verhoging van de
ziekenfondspremie betekenen dat er
op de sportclub of de vakantie bezuinigd
moet worden, Het lijkt me belangrijk
dat dergelijke afwegingen boven
tafel komen, te meer daar crêches,
landbouw en vakantie wel eens meer
aan de 'volksgezondheid' bij zouden
kunnen dragen dan veel diagnostische
apparaten ...
Net zoals goede bejegening vaak -
weinig verhelderend - opgeëist wordt
als een 'recht', vertroebelt het aanroepen
van rechten ook financiële afwegingen,
Neem een uitspraak als:
'iedereen die ervoor in aanmerking
komt heeft recht op nierdialyse'. Dat
klinkt nobel, maar wat zit er precies
aan vast? In de Verenigde Staten
wordt dat duidelijk. In naam van de
zelfbeschikking is daar geen andere
instantie dan de patiënt zèlf die uiteindelijk
beslist over al-dan-niet dialyse.
Dat moeten wij ook zo doen, zegt Thatcher,
weg met de betutteling van de
National Health Service (die maar in
zeer beperkte mate dialyse toestaat).
Daar wordt dan niet bijverteld dat in
de V.S. alleen de mensen die er zelf
voor kunnen betalen, over dat 'recht
op nierdialyse' beschikken. Zolang
zorg collectief gefinancierd wordt betekent
het uitroepen van een algemeen
'recht" op nierdialyse dat er geen geld
O\"el'blijft voor zaken waar anderen
'recht" op hebben. Het lijkt me daarom
beter op te houden met het claimen
\"3n onaantastbare rechten en een dis-
Tijdschrift voor Gezondheid· en Politiek - december '85 31
A.N.P. foto 1974.Leden van de Nederlandse hartpatiënten vereniging bezetten de Tweede Kamer.
cussie te gaan voeren over prioriteiten
en verdeling. Alles kan immers niet tegelijk
...en zelfs al zou al het geld dat
nu besteed wordt aan vernietigingstechnologie
overgeheveld worden
naar de begroting van volksgezondheid,
dan nog kwam er op een gegeven
moment een grens in zicht...(toegegeven,
dat zou wel even duren!)
Een andere eigenaardigheid van de
huidige discussie over de verdeling
van voorzieningen schuilt in de zinsnede
'iedereen die ervoor in aanmerking
komt'. Wiekomt er voor een voorziening
in aanmerking? Op dit moment
wordt dat grotendeels bepaald door de
medici. Zij selecteren mensen door het
stellen van indicaties. Ziekenfondsen,
particuliere verzekeraars en overheid
kunnen proberen het totale volume
aan verrichtingen aan een maximum
te binden, het blijven de medici-practici;
die in elk individueel geval beslissen
of iemand al dan niet binnen het
'indicatiegebied' past.
Daar zijn een aantal manieren voor.
Ze kunnen.om te beginnen somatische
termen hanteren en bijvoorbeeld afspreken
dat alleen mensen die nog een
gave blaas hebben en bij wie ooit tot
niertransplantatie kan worden overgegaan
binnen het indicatiegebied
voor nierdialyse vallen. Ze kunnen ook
psychologische criteria opvoeren en
eisen dat van een dialysepatiënt verwacht
kan worden dat hij of zij tegen
de belasting van de therapie is opgewassen.
Ook iemands 'sociale waarde'
(1)kan tenslotte openlijk een rol spelen:
jonge mensen met kinderen kunnen
dan verkozen worden boven oude
alleenstaanden.
Af en toe komt de discussie over de
indicatiestelling naar buiten. Dat is
meestal als het aspect van de 'sociale
waarde' er al te dik bovenop ligt. Kli-
nieken die kunstmatige inseminatie
enkel geïndiceerd achten bij 'stabiel
gehuwde' vrouwen hebben luidruchtige
kritiek gekregen. Terecht, lijkt me.
Maar bij allerlei minder in het oog lopende
verstrekkingen spelen ook
voortdurend afwegingskwesties. En of
die nu in sociale, in psychologische of
in somatische termen geformuleerd
worden doet er eigenlijk vrij weinig
toe: in al die gevallen wordt het geld
van de gezondheidszorg verdeeld en
worden er, zonder dat dat zo héét,
prioriteiten aangebracht. Waarom
zouden de artsen die last alleen moeten
dragen zodat ze er enkel onderling
over van mening kunnen verschillen?
V;olgensmij kunnen we die ruzie beter
'met z'n allen' maken.
Goede zorg
Alle patiënten hebben belang bij
goede zorg. Tot op zekere hoogte gaat
dat inderdaad op. Als er dan toch geopereerd
wordt: laten de chirurgen
dan het goede been nemen en de anaesthesis
ten niet zó royaal zijn met de
narcotica dat de patiënt niet meer
wakker wordt. Zolang 20% van alle
bejaarden in de ziekenhuizen daar ligt
vanwege geneesmiddelenvergiftigingen
en zolang het nog kan vóórkomen
dat veel artsen serieus geloven dat incest
in hun praktijk niet voorkomt is
er geen twijfel over mogelijk: het is in
het belang van alle patiënten dat er
zorgvuldiger gewerkt wordt. Maar het
probleem van de 'inhoud van de zorg'
is niet louter een probleem van 'fouten'.
Met patiënteninitiatieven als
zwartboeken en klachtenbureaus valt
dat probleem dan ook niet op te lossen.
Met initiatieven van artsen en overheid
als 'onderlinge toetsing' en 'controlecommissies'
evenmin. Het is in dit