van volle voorname noemnaam kerkverband identiteitsnommer mv ...

VAN
MOLENSTRAAT 20, POTCHEFSTROOM, 2531
TEL: (018) 293 0267/9 FAKS: (018) 293 0268
epos: potchgimmies@gimmies.co.za webblad: www.gimmies.co.za
VOLLE VOORNAME
NOEMNAAM KERKVERBAND
Ja Nee
IDENTITEITSNOMMER GESLAG M V
HUISTAAL AFR ENG ANDER
HUIDIGE GRAAD 7 8 9 10 11 12
NASIONALITEIT ETNIESE GROEP
SELFOONNOMMER VAN LEERDER
PROVINSIE AFKOMSTIG
NAAM VAN HUIDIGE SKOOL
REDE VIR VERLATING
INDIEN GRAAD 10 - 12, MELD HUIDIGE VAKKE
HUWELIKSTAAT VAN OUERS (Dui alle toepaslike blokkies met 'n "x" aan.)
1. Bly by eie ouers.
4. Bly by vader (moeder oorlede).
2. Het 'n stiefvader.
5. Bly by moeder (vader oorlede).
3. Het 'n stiefmoeder.
6. Bly by voogde of familielede.
SPORT EN KULTUUR (MELD AKTIWITEIT, SPANNE A-, B-, OF PROVINSIALE SPAN, PRESTASIES ASOOK JAARTAL BEHAAL)
SPORT EN KULTUUR AKTIWITEITE SPAN ASOOK PRESTASIE
JAARTAL
LEIERSKAP (VOLTOOI SLEGS WAAR VAN TOEPASSING)
SPORT/ KULTUUR/ LEERLINGRAAD
Hoof/onderhoofleier
Leerling- of koshuisraad
Kaptein of voorsitter
ALGEMEEN
1. Hierdie vorm moet ingevul word wanneer die leerder om toelating tot Gimmies en/of koshuis aansoek doen.
2. Heg 'n afskrif van die jongste eksamenuitslag en geboortesertifikaat of ID aan.
3. Voltooi volledig. Indien die vorm nie volledig en korrek voltooi word nie, sal die aansoek nie oorweeg word nie.
AFDELING A: BESONDERHEDE VAN LEERDER (STRENG VOLGENS GEBOORTESERTIFIKAAT)
SKOOL
Heg onlangse foto
hier aan asb.
Jaar van aansoek:
Koshuis
7. Bly by vader (ouers geskei).
8. Bly by moeder (ouers geskei).
9. Enkelouer (ouers nooit getroud).
SPAN SPORTSOORT

BROER OF SUSTER REEDS IN SKOOL Ja Nee INDIEN REEDS 'N BROER OF SUSTER IN DIE SKOOL
BROER OF SUSTER SE NAAM EN VAN
GRAAD
GESINSPOSISIE IN POTCHEFSTROOM GIMNASIUM (Dui aan met 'n "x" in die toepaslike blokkie)
Oudste/ enigste 2de oudste 3de oudste 4de oudste
AFDELING B: BESONDERHEDE VAN VADER OF WETTIGE VOOG (STRENG VOLGENS ID)
TITEL
VOORNAME
VAN
VOORLETTERS ID
WOONADRES VAN VADER/VOOG
POSADRES VAN VADER/VOOG
TEL: (H) – (W) –
SEL E-pos
VOORNAME
VAN
VOORLETTERS ID
TEL: (H) – (W) –
SEL E-pos
KODE
KODE
AFDELING C: BESONDERHEDE VAN MOEDER OF WETTIGE VOOG (STRENG VOLGENS ID)
TITEL
WOONADRES VAN
MOEDER/VOOG
POSADRES VAN
MOEDER/VOOG
KODE
KODE
AFDELING D: BETALING VAN SKOOL-EN KOSHUISGELDE (KOSHUISGELDE IS KWARTAALLIKS VOORUITBETAALBAAR)
SKOOLGELDE (MERK DIE TOEPASLIKE BLOKKIE) KOSHUISGELDE (MERK INDIEN VAN TOEPASSING)
MAANDELIKS (10 BETALINGS) KWARTAALLIKS VOORUITBETAALBAAR
KWARTAALLIKS (4 BETALINGS) EENMALIG OP D D M M J J J J
SES MAANDELIKS (2 BETALINGS)
EENMALIG OP D D M M J J J J

AFDELING E: REKENPLIGTIGE (PERSOON VERANTWOORDELIK VIR DIE BETALING VAN REKENINGE)
ONTVANG U ENIGE MAATSKAPLIKE TOELAAG VIR U KIND? JA NEE
TITEL
VOORNAME
VAN
VOORLETTERS ID
WOONADRES VAN
PERSOON VERANTWOORDELIK
VIR BETALINGS
POSADRES VAN
PERSOON VERANTWOORDELIK
VIR BETALINGS
TEL: (H) – (W) –
SEL E-pos
KODE
KODE
ONDERNEMING DEUR REKENPLIGTIGE
Hiermee onderneem ek, die rekenpligtige dat:
Indien ek/ons nie die skool-en koshuisgeld soos ooreengekom, kan betaal nie, Potchefstroom Gimnasium
geregtig sal wees om regstappe te neem en sal ek/ons vir alle regskoste in verband met die invordering van die
agterstallige gelde verantwoordelik wees.
HANDTEKENING VAN REKENPLIGTIGE DATUM
AFDELING F: AKADEMIESE INLIGTING
GRAAD 8 EN 9 LEERDERS VOLTOOI
KEUSEVAKKE: (DUI AAN MET 'N "x")
Afrikaans Huistaal
Engels Huistaal
Engels Eerste Addisionele Taal
Afrikaans Huistaal
Engels Huistaal
Engels Eerste Addisionele Taal
Wiskunde
Wiskundige Geletterdheid
Besigheidstudies
Ekonomie
Rekeningkunde
Rekenaartoepassingstegnologie (RTT)
n Leerarea sal slegs aangebied word indien ten minste 20 leerders die vak kies
AKADEMIES
WAT WAS JOU GEMIDDELDE % OP JOU LAASTE RAPPORT?
Gemiddelde %
Heg asb. 'n gesertifiseerde afskrif van jou laaste rapport hierby aan.
GRAAD 10 TOT 12 LEERDERS VOLTOOI
Inligtingstegnologie (IT)
Ing. Grafika-en Ontwerp (IGO)
Fisiese Wetenskappe
Lewenswetenskappe
Siviele Tegnologie
Geografie
Ontwerpkuns
Visuele kuns
Verbruikerstudies
Musiek

AFDELING G: SLEGS VIR VOORNEMENDE KOSHUISOUERS-EN LEERDERS
Ek die ondergetekende ouer/voog van bogemelde leerder, verklaar hiermee dat die inligting soos verstrek, na my beste wete
korrek is, en onderneem om:
a. indien hierdie aansoek slaag en my kind nie van die huisvesting gebruik maak nie, aanspreeklikheid vir die volle losiesgelde vir
een skoolkwartaal te aanvaar, tensy die Beheerliggaam anders besluit.
b. minstens een skoolkwartaal vooruit skriftelik kennis te gee van die voorneme om my kind weg te neem, behalwe in gevalle waar
die Beheerliggaam korter kennisgewing aanvaar het en, indien ek nie hieraan voldoen nie, aanspreeklikheid te aanvaar vir die
volle losiesgelde van die kind tot aan die end van die skoolkwartaal te opsigte waarvan kennis gegee moes word.
c. die betaalbare losiesgelde, soos van tyd tot tyd vasgestel, KWARTAALLIKS VOORUIT TE BETAAL. Indien ek nie hierdie
verpligting nakom nie, verbeur my kind sy/haar plek in die betrokke koshuis.
d. dat my kind hom/haar aan die gedragskode en reëls van die koshuis sal onderwerp asook alle toepaslike straftoemeting soos
uiteengesit in die gedragskode vir koshuisleerders.
e. Die koshuispersoneel tree op in loco parentis vir alle leerders in die koshuis en word gemagtig om as sodanig op te tree as my
gevolmagtigde in alle nood-, mediese en ander gevalle.
f. die skool-en koshuis aanvaar nie aanspreeklikheid vir enige verliese of beskadiging van persoonlike besittings van loseerders,
hoe dit ookal veroorsaak word.
Ek,……………………………………………………………………………………………….., die ondergetekende,
ouer/voog van …………………………………………………………………… (naam van leerder) verklaar hiermee
dat die inligting hierbo verskaf na die beste van my wete korrek is. Verder verbind ek my tot alle
ondernemings gegee in hierdie aansoek en aanvaar ek aanspreeklikheid vir geld wat te eniger tyd verskuldig
is ingevolge die ooreenkoms soos hierbo uiteengesit.
GETEKEN TE ……………………………………………………………….. op hierdie ………………….. dag van
……………………………………. (maand) ……………………………. (jaar).
Handtekening van ouer/voog Datum
AFDELING H: ONDERNEMING DEUR ALLE OUERS
Ek die ondergetekende ouer/voog van bogemelde leerder, verklaar hiermee dat die inligting soos verstrek, na my beste wete
korrek is, en onderneem om:
a. dat ons ons vergewis van alles skoolreëls soos vervat in die onderskeie gedragskodes asook toepaslike strawwe wat opgelê
kan word indien my kind hom/haarself skuldig sou maak aan 'n oortreding soos uiteengesit in die gedragskodes.
b. dat ons volle aanspreeklikheid aanvaar vir alle gelde betaalbaar aan Potchefstroom Gimnasium.
c. dat 'n gesertifiseerde geboortesertifikaat/ID asook laaste skoolrapport en foto die aansoek vergesel.
Ek,……………………………………………………………………………………………….., die ondergetekende,
ouer/voog van …………………………………………………………………… (naam van leerder) verklaar hiermee
dat die inligting hierbo verskaf na die beste van my wete korrek is. Verder verbind ek my tot alle
ondernemings gegee in hierdie aansoek en aanvaar ek aanspreeklikheid vir geld wat te eniger tyd verskuldig
is ingevolge die ooreenkoms soos hierbo uiteengesit.
GETEKEN TE ……………………………………………………………….. op hierdie ………………….. dag van
……………………………………. (maand) ……………………………. (jaar).
Handtekening van ouer/voog Datum