interne GENEESKUNDE - NIV-Net
interne GENEESKUNDE - NIV-Net
interne GENEESKUNDE - NIV-Net
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>interne</strong><br />
Nummer 3<br />
JaargaNg 3<br />
september 2012<br />
geneeskunde<br />
Magazine voor de internist<br />
‘Alle deelspecialismen<br />
samen vormen de<br />
<strong>interne</strong> geneeskunde’<br />
Eric Fliers<br />
De carrièreswitch<br />
Douwe Biesma<br />
Wie volgt?<br />
Medische apps<br />
Internist met een<br />
meervoudig profiel<br />
Onbekend maakt<br />
onbemind?<br />
Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.
Doelmatigheid in de praktijk 7<br />
Als lid van de Commissie Bom geeft<br />
Hans Pruijt zijn visie op dit actuele<br />
thema.<br />
J<strong>NIV</strong> 9<br />
oPLEIdInGSPRIJS<br />
EEN MEERVOUDIG<br />
PRoFIEL<br />
Jeanne Margot Kroese 19<br />
WIE VoLGT?<br />
Medische apps 13<br />
Familieanamnese 10<br />
Vader en dochter Cees en Marije<br />
Kallenberg hebben voor hetzelfde<br />
vak gekozen. Een duo-interview<br />
waarin zij vooruit- en terugblikken.<br />
rubrIeken<br />
E-mail uit het buitenland 14<br />
Alexander Cornet werkte zes<br />
maanden in Londen<br />
Geschiedenis 20<br />
Van Binnengasthuis naar<br />
Slotervaart, van CLB naar Sanquin<br />
De medicus in het theater 22<br />
La Traviata van Guiseppe Verdi<br />
IntervIew 4<br />
Eric Fliers<br />
In de serie gesprekken met<br />
voorzitters van deelspecialistische<br />
verenigingen zijn dit keer de schijnwerpers<br />
gericht op de Nederlandse<br />
Vereniging voor Endocrinologie<br />
(NVE). Een gesprek met voorzitter<br />
dr. Eric Fliers, internist-endocrinoloog<br />
in het AMC.<br />
Carrièreswitch 16<br />
De switch van internist-hematoloog<br />
naar voorzitter van de Raad van<br />
Bestuur van het St. Antonius<br />
Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein.<br />
Douwe Biesma aan het woord.<br />
Medisch nieuws 24<br />
Rubriek met wetenswaardigheden<br />
Hora Est 27<br />
Yvo Smulders 28<br />
Mijn Eerste Pianoboek<br />
InHoud<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 1
colofon<br />
Snapper<br />
Beste lezer,<br />
Ik hoop van harte dat u allen van een goede vakantie hebt genoten. Natuurlijk<br />
waren er goede afspraken gemaakt over ‘wie wanneer werkt’. Voor de werkenden<br />
is die periode er altijd een met een andere sfeer. Minder vergaderingen en<br />
minder collega’s. De zorg blijkt gewoon te functioneren en vaak zelfs efficiënter<br />
te verlopen dan in de rest van het jaar. Bij mij geeft dat gebrek aan vergaderingen<br />
altijd een beetje een unheimisch gevoel. Je hoort toch minder en je vraagt je de<br />
hele tijd af wat men in de achterkamertjes aan het bedenken is om het werk voor<br />
ons nóg transparanter, nóg veiliger en nóg efficiënter te maken…<br />
Veel internisten hebben in de zomer heel hard gewerkt om de eerste cursus in<br />
het Snapperinstituut tot een succes te maken. Vooraanstaande collega’s hebben<br />
modules ontwikkeld waarin bijscholing op alle onderdelen van de <strong>interne</strong> geneeskunde<br />
wordt geboden. Medio september zal een groep van 30 internisten een<br />
aantal dagen in Duin & Kruidberg verblijven om met elkaar het programma in<br />
elkaar te zetten. Later in het jaar en in de regiobijeenkomsten 2013 zal het masterplan<br />
worden gepresenteerd, om met elkaar in discussie te gaan hoe het curriculum<br />
binnen de vereniging een plaats kan krijgen.<br />
Er is in de zomer ook hard gewerkt door de projectgroep Medisch specialist 2015,<br />
waarin de <strong>NIV</strong> gelukkig goed vertegenwoordigd is. In het najaar zullen zij met<br />
een visiedocument komen over de rol van de medisch specialist in de toekomst.<br />
In dit blad leest u weer een aantal mooie artikelen: er is aandacht voor het heden<br />
en het verleden van de <strong>interne</strong> geneeskunde, voor een carrièreswitch en ook is er<br />
weer aandacht voor cultuur. Ik wens u veel leesplezier! Houd ook uw mail en onze<br />
site regelmatig in de gaten, want er zal veel te communiceren zijn in de komende<br />
tijd.<br />
Frank Bosch,<br />
voorzitter<br />
Interne Geneeskunde,<br />
magazine voor de internist<br />
3 e jaargang, nummer 3, september 2012<br />
Redactie:<br />
Johanneke Portielje (hoofdredacteur),<br />
Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van<br />
de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-<br />
Brus<br />
Redactie-adres:<br />
Van Zuiden Communications B.V.<br />
E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl<br />
Vormgeving en DTP:<br />
HGPDESiGN<br />
Alphen aan den Rijn<br />
Uitgever:<br />
Van Zuiden Communications B.V.<br />
Postbus 2122<br />
2400 CC Alphen aan den Rijn<br />
ISSN 2211-100X<br />
© <strong>NIV</strong>, 2012<br />
Website <strong>NIV</strong>: www.internisten.nl<br />
Van dE VooRzITTER<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 3
4<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
Eric Fliers, internist-endocrinoloog in het aMC<br />
‘Alle deelspecialismen samen<br />
vormen de <strong>interne</strong> geneeskunde’<br />
Hij wist het al vroeg in de opleiding:<br />
het wordt de endocrinologie. En zo<br />
geschiedde. Internist-endocrinoloog<br />
dr. Eric Fliers (AMC) over zijn deelspecialisme<br />
versus algemene<br />
<strong>interne</strong> geneeskunde, concentratie<br />
versus spreiding en de <strong>NIV</strong> versus<br />
de Nederlandse Vereniging voor<br />
Endocrinologie (NVE).<br />
‘Het is alsof de hersenen weer een<br />
beetje bij de endocrinologie zijn gaan<br />
horen. De afgelopen tien jaar zijn<br />
er veel ontwikkelingen geweest die<br />
daaraan ten grondslag liggen’, zegt<br />
Fliers. De ontdekking van het vethormoon<br />
leptine, dat een heel belangrijke<br />
rol speelt in de hypothalamus,<br />
is daarin volgens hem het keerpunt<br />
geweest. ‘In het kielzog van die ontdekking<br />
is er veel nieuwe kennis<br />
ontstaan over de werking van hypothalamushormonen,<br />
bijvoorbeeld in<br />
relatie tot morbide obesitas. Bij meer<br />
dan vijf procent van de patiënten die<br />
daaraan lijden is een mutatie gevonden<br />
in de receptor voor αMSH, één<br />
van de upstream targets van leptine.<br />
De kennis dat er een duidelijke fysieke<br />
oorzaak is voor de vraatzucht van<br />
deze patiënten heeft een soort emancipatoire<br />
functie. Een ander voorbeeld<br />
van nieuwe interessante kennis is de<br />
ontdekking van de kisspeptines, hypothalame<br />
neuropeptiden die de puberteit<br />
initiëren. Als er iets misgaat met<br />
de signaalfunctie van deze peptiden<br />
ontstaat centraal hypogonadisme.’ De<br />
fascinatie voor de interactie tussen<br />
hormonen en de hersenen begon<br />
bij Fliers al voor het artsexamen. ‘In<br />
mijn promotietijd werkte ik bij het<br />
Nederlands Herseninstituut, waar ik<br />
onderzoek deed naar neuroendocriene<br />
kerngebieden in de hypothalamus<br />
van de mens. Die interesse is<br />
sindsdien gebleven.’<br />
Kerndiscipline<br />
Ook op andere vlakken binnen de<br />
endocrinologie komt steeds meer<br />
kennis over de relatie tussen hormonen<br />
en de hersenen, ervaart Fliers.<br />
‘Tijdens mijn opleiding tot internist<br />
stond in de tekstboeken dat schildklierhormoon<br />
nauwelijks van betekenis<br />
is voor de volwassen hersenfunctie,<br />
en uitsluitend belangrijk is<br />
tijdens de hersenontwikkeling. Iets<br />
dergelijks geldt voor groeihormoon.<br />
Tegenwoordig kunnen we met functionele<br />
imaging, zoals fMRI, bij mensen<br />
zichtbaar maken dat hormonen grote<br />
effecten hebben op hersenfunctie,<br />
ook bij volwassenen. Dit verklaart<br />
waarschijnlijk waarom patiënten<br />
met te veel of te weinig hormoon<br />
vaak mentale klachten hebben. Op<br />
het gebied van diabetes mellitus<br />
type 2 is er de ontdekking van de<br />
GLP1analogen, een groep nieuwe<br />
‘Inhoudelijk zie ik<br />
endocrinologie als<br />
kernspecialisme<br />
van de <strong>interne</strong><br />
geneeskunde’<br />
geneesmiddelen gebaseerd op darmhormonen.<br />
Ze stimuleren niet alleen<br />
de afgifte en werking van insuline,<br />
maar doen ook het lichaamsgewicht<br />
afnemen via een effect op de hersenen.’<br />
Ontwikkelingen op een breed<br />
vlak, significant voor de endocrinologie.<br />
Maar ook voor de algemene<br />
<strong>interne</strong> geneeskunde, vindt Fliers:<br />
‘De endocrinologie bestrijkt gebieden<br />
die voor alle internisten belangrijk<br />
zijn. Denk aan de regulatie van<br />
water en zout, van het basaalmetabolisme,<br />
lichaamsgewicht, de menstruele<br />
cyclus. Inhoudelijk vind ik<br />
de endocrinologie dan ook echt een<br />
van de kerndisciplines van de <strong>interne</strong><br />
geneeskunde. Ik voel me zelf vooral<br />
endocrinoloog. Een prachtig vak waarbinnen<br />
je met weinig invasieve behandelingen<br />
– vaak gericht op het sturen<br />
van de plasmaconcentraties van hormonen<br />
veel kunt betekenen voor<br />
mensen.’<br />
Met die dubbele disciplineaanduiding<br />
én het gevoel voornamelijk een deelspecialist<br />
te zijn, kan Fliers zich goed<br />
herkennen in de <strong>NIV</strong>. Het <strong>NIV</strong>motto<br />
is immers Kracht in diversiteit. ‘Samen<br />
vormen de deelspecialismen in mijn<br />
ogen de hele <strong>interne</strong> geneeskunde. Dat<br />
is ook hoe we het in het AMC georganiseerd<br />
hebben. Toch heeft de endocrinologie<br />
als deelspecialisme een eigen<br />
identiteit en duidelijk bestaansrecht.<br />
Binnen ons vakgebied heb je soms te<br />
maken met hoogcomplexe zorg, denk<br />
aan zwangeren met ernstige endocriene<br />
problematiek of aan zeldzame<br />
erfelijke tumorsyndromen.’ Daarvoor<br />
zijn deelspecialistische internisten<br />
InTERVIEw<br />
TEKST: BRENDA KLUIJVER – BEELDEN BART VERSTEEG<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 5
6<br />
onmisbaar, vindt Fliers. Bundeling<br />
van krachten en kennis binnen een<br />
eigen vereniging is volgens hem<br />
daarom een pre. Zelf is hij voorzitter<br />
van de Nederlandse Vereniging voor<br />
Endocrinologie (NVE), een wetenschappelijke<br />
vereniging die tot doel heeft<br />
endocriene kennis te vergroten en het<br />
vakgebied uit te dragen. ‘En dat zijn<br />
niet alleen internisten. De NVE heeft<br />
500 leden, terwijl er in Nederland een<br />
kleine 200 geregistreerde internistendocrinologen<br />
zijn. Als bioloog,<br />
kinder arts, gynaecoloog of klinisch<br />
chemicus kun je immers ook werken<br />
in de endocrinologie.’<br />
Concentratie van zorg<br />
Waar de <strong>NIV</strong> – naast het bewaken van<br />
de kwaliteit van de opleiding volgens<br />
Fliers een belangrijke rol heeft, is<br />
meedenken over concentratie en<br />
afstemming van zorg. ‘Het gebeurt nu<br />
al: binnen de sectie Endocrinologie<br />
van de <strong>NIV</strong> discussiëren we daarover,<br />
samen met perifeer werkzame internisten.<br />
Welke zorg zou je op welke<br />
plek moeten leveren? Daar zit natuurlijk<br />
ook een opleidingsaspect aan.’<br />
Zelf is Fliers voorstander van meer<br />
concentratie van specialistische zorg.<br />
‘Voor heel specialistische en complexe<br />
aandoeningen is het niet handig<br />
overal in het land behandelingen aan<br />
te bieden. Denk aan hypofysetumoren,<br />
of patiënten met gemetastaseerd<br />
schildkliercarcinoom. Je moet niet in<br />
álle ziekenhuizen dergelijke opera<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
currIculum vItae<br />
Naam: Eric Fliers<br />
Leeftijd: 55 jaar<br />
Opleidingen:<br />
- 1980 Doctoraal Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam<br />
- 1985 Promotie “Hypothalamic changes in aging and Alzheimer’s<br />
disease”, Universiteit van Amsterdam<br />
- 1987 Artsexamen (cum laude), Universiteit van Amsterdam<br />
- 1987-1992 Interne Geneeskunde, AMC<br />
- 1992-1994 Deelspecialisme Endocrinologie<br />
Loopbaan:<br />
- 1981-1985 Promotieonderzoek (NWO), Nederlands Instituut voor<br />
Hersenonderzoek<br />
- 1985-1987 Coördinator Nederlandse Hersenbank (KNAW)<br />
- 1994-2005 Internist-endocrinoloog, AMC<br />
- 2005 Hoogleraar Endocrinologie, UvA<br />
- 2007 Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC,<br />
Amsterdam<br />
Huidige functie:<br />
Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme AMC, Amsterdam<br />
Nevenfuncties:<br />
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie<br />
Vicevoorzitter Sectie Endocrinologie <strong>NIV</strong><br />
Bestuur Graduate School AMC UvA<br />
ties en behandelingen willen uitvoeren.<br />
Concentratie van zorg verhoogt<br />
de kwaliteit van die zorg. Zelf denk ik<br />
dat je heldere afspraken kunt maken<br />
over de rolverdeling tussen ziekenhuizen<br />
onderling. Deels gebeurt dit<br />
al op grond van landelijke richtlijnen<br />
zoals de CBOconsensus schildkliercarcinoom,<br />
met gedefinieerde<br />
eisen die aan behandelcentra gesteld<br />
worden. Ook tussen UMC’s onderling<br />
liggen er mogelijkheden; binnen het<br />
AMC werken we nauw samen met het<br />
VUmc op het gebied van hypofysezorg.<br />
Nederland is een klein land, dus<br />
dat patiënten voor de beste zorg iets<br />
verder moeten reizen is volgens mij<br />
geen groot bezwaar.’<br />
Een ander aandachtspunt in de rolverdeling<br />
waar Fliers zich mee bezighoudt,<br />
is de turnover op de polikliniek<br />
van het AMC. ‘Als academisch<br />
endocrinologen willen we genoeg<br />
poliklinische ruimte houden voor<br />
eerste consulten voor hoogcomplexe<br />
zorg. Regelmatig krijgen we vanuit<br />
de eerste lijn patiënten verwezen<br />
met relatief eenvoudig te behandelen<br />
aandoeningen, zoals diabetes mellitus<br />
type 2 zonder complicaties of<br />
hypothyreoïdie. We doen een evaluatie<br />
en geven een advies, en verwijzen<br />
de patiënt vervolgens terug naar<br />
de eerste lijn. Om de zorg efficiënt<br />
en betaalbaar te houden, is dat de<br />
enige mogelijkheid.’ De academische<br />
endocrinologen moeten zich voor<br />
een groot deel richten op zeldzame<br />
ziekten. Gebruik dure centra alleen<br />
voor dure, complexe zorg. Dit is heel<br />
actueel nu de financiering van de<br />
zorg drastisch verandert. Ook dit is<br />
een onderwerp voor een vereniging<br />
als de <strong>NIV</strong>.’<br />
Evidence-based<br />
Fliers kijkt optimistisch naar de toekomst<br />
van de endocrinologie. Hij<br />
verwacht een sterkere vraag naar<br />
internistendocrinologen als gevolg<br />
van de vergrijzing, en van de toename<br />
van het aantal mensen met obesitas<br />
en diabetes. ‘Op therapeutisch vlak<br />
is er veel winst te behalen. De dosering<br />
van hormoonbehandelingen zijn<br />
nog steeds niet evidencebased. Er<br />
zijn nu belangrijke ontwikkelingen<br />
in de medicamenteuze behandeling<br />
van schildkliercarcinoom. Daar zal de<br />
komende jaren vooruitgang worden<br />
geboekt. De farmaceutische industrie<br />
besteedt veel geld aan medicamenten<br />
tegen obesitas. Maar als je gaat<br />
sleutelen aan fundamentele functies<br />
als eetlust, dan dreigen er altijd aanzienlijke<br />
bijwerkingen op te treden.<br />
Dat was ook het geval met een van de<br />
meest recente middelen, waar mensen<br />
depressief van werden.’ Binnen zijn<br />
afdeling in het AMC is een aantal<br />
basale onderzoekers werkzaam op het<br />
gebied van eetlust en stofwisseling, in<br />
samenwerking met de clinici.‘Ik ben<br />
heel benieuwd waar we over vijf jaar<br />
staan; de ervaring leert dat dat moeilijk<br />
te voorspellen is.’
Doelmatigheid<br />
in de praktijk<br />
Interview met Hans Pruijt, commissie BoM<br />
Hans Pruijt is internist-hematoloog/<br />
oncoloog in het Jeroen Bosch<br />
Ziekenhuis te Den Bosch en lid van<br />
de Commissie Beoordeling (dure)<br />
Oncologische (genees)middelen<br />
(Commissie BOM). Deze commissie<br />
adviseert de beroepsgroep over het<br />
doelmatig voorschrijven van nieuwe<br />
oncologische middelen in de dagelijkse<br />
praktijk. Het thema doelmatigheid<br />
staat hoog op de agenda van<br />
de <strong>NIV</strong>.<br />
Commissie BOM<br />
Het bestuur van de Nederlandse<br />
Vereniging voor Medische Oncologie<br />
(NVMO) stelde in oktober 1999 de<br />
NVMOcommissie ter Beoordeling<br />
van Oncologische Middelen in om de<br />
klinische waarde van nieuwe geregis<br />
Hans Pruijt, lid van de commissie BOM<br />
treerde geneesmiddelen, behandelmethoden<br />
en behandelindicaties op<br />
het gebied van de medische oncologie<br />
te beoordelen’. Hans Pruijt neemt<br />
sinds 2004 zitting in deze commissie.<br />
“Er waren vroeger niet veel geneesmiddelen<br />
tegen kanker. Toen paclitaxel<br />
(Taxol) in 1999 verscheen was<br />
dit een erg duur middel”, vertelt<br />
Pruijt. “Ongelijkheid bij verstrekking<br />
van middelen in verschillende regio’s<br />
leidde tot zogeheten ‘postcodegeneeskunde’,<br />
iets wat natuurlijk onacceptabel<br />
was. Voor het eerst ontstond er<br />
een discussie in de landelijke pers. Dit<br />
is aanleiding geweest om vanuit de<br />
NVMO een commissie op te richten<br />
die naar de toepassing van nieuwe<br />
en vaak kostbare middelen kijkt<br />
en zorgt voor een betere landelijke<br />
afstemming.”<br />
De Commissie Farmaceutische hulp<br />
(CFH) beoordeelt namens het College<br />
voor Zorgverzekeringen (CVZ) de<br />
therapeutische waarde van nieuwe<br />
geneesmiddelen. “De Commissie BOM<br />
bekijkt vanuit de beroepsgroep of<br />
een middel van toegevoegde waarde<br />
is”, zegt Pruijt. Voorwaarde om een<br />
nieuw geregistreerd middel te beoordelen<br />
is ten minste één gerandomiseerde<br />
faseIIIstudie gepubliceerd in<br />
een peerreviewed tijdschrift, bij voorkeur<br />
wanneer beoordeling door het<br />
CFH heeft plaatsgevonden. In 1999<br />
zijn tijdens een ledenvergadering van<br />
de NVMO de zogenaamde PASKWILcriteria<br />
opgesteld ter beoordeling<br />
van nieuwe middelen. Het acroniem<br />
PASKWIL staat voor: Palliatief,<br />
Adjuvant, Specifieke bijwerkingen,<br />
Kwaliteit van leven, Impact van de<br />
InTERVIEw<br />
TEKST: ANNE ELS VAN DE LOGT – BEELD: HANS PRUIJT<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 7
8<br />
dE oVERHEId wIL,<br />
TERECHT, naaR<br />
doELMaTIGHEId kIJkEn<br />
En DAAROM WORDEN<br />
DURE GENEESMIDDElEN<br />
tIJDElIJk GEREGIStREERD<br />
EN VERGOED<br />
behandeling en Level of evidence.<br />
“De laatste jaren werd iedereen onrustig<br />
doordat het aantal middelen en<br />
de kosten enorm zijn toegenomen.<br />
Natuurlijk wil je een behandeling<br />
ook kosteneffectief maken. Recent<br />
zijn daarom de criteria aangescherpt,<br />
waarin onder andere ook met hazard<br />
ratio’s wordt gewerkt, rekening<br />
houdend met de relatieve winst van<br />
overleving.”<br />
“De commissie bestaat uit verschillende<br />
medisch specialisten, een<br />
zieken huisapotheker en ook een<br />
statisticus. Per toerbeurt bereidt één<br />
van de artsen een bespreking over<br />
een nieuw middel voor. Op grond van<br />
de huidige studies wordt een overzicht<br />
gemaakt en deze leggen we<br />
langs de lat van de PASKWILcriteria.<br />
Gezamenlijk wordt dan in een vergadering<br />
een conclusie opgesteld. De<br />
adviezen verschijnen op de NVMO<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
website en in het tijdschrift Medische<br />
Oncologie. In verband met een toenemende<br />
vraag komt de commissie<br />
inmiddels zesmaal per jaar samen.<br />
Add-onregeling<br />
In de meeste ziekenhuizen mogen<br />
nieuwe, dure middelen pas worden<br />
voorgeschreven als er een positief<br />
advies van de commissie BOM is.<br />
Doordat er om verschillende redenen<br />
vaak maanden of soms nog langer zit<br />
tussen de feitelijke registratie, beoordeling<br />
door de commissie BOM en het<br />
vaststellen van de vergoedingsstatus<br />
(en plaatsing op de lijst dure geneesmiddelen)<br />
door de CFH, geeft dit vaak<br />
veel vertraging. Binnen ziekenhuizen<br />
leidt dit dan ook tot veel discussie<br />
tussen artsen, apothekers en het<br />
management. Sinds januari 2012 is de<br />
nieuwe 'addonregeling' van kracht.<br />
Hierin worden nieuwe middelen voorlopig<br />
toegelaten en volledig vergoed.<br />
Toetsing vindt achteraf plaats. Het<br />
voordeel is de snellere beschikbaarheid<br />
van middelen. Daartegenover<br />
staat dat de kosten niet meer bovenbudgettair<br />
zijn, maar onderdeel uitmaken<br />
van de onderhandelingen met<br />
de zorgverzekeraars. Hierbij geldt dat<br />
registratie nog geen indicatie is en de<br />
beoordeling van de commissie BOM<br />
gewenst blijft."<br />
Pruijt geeft aan het jammer te vinden<br />
dat de NVMO geen officiële subvereniging<br />
is van de <strong>NIV</strong>. “De NVMO<br />
fungeert als een belangrijke lobby<br />
naar de overheid toe. Omdat vanuit<br />
de Orde van Medisch Specialisten de<br />
<strong>NIV</strong> de wetenschappelijke vereniging<br />
is, is er soms onduidelijkheid over<br />
wie nu officieel het aanspreekpunt<br />
is. Statutair is er geen officiële band<br />
tussen de <strong>NIV</strong> en de NVMO en persoonlijk<br />
zou ik daar erg voor willen<br />
pleiten. Hechte samenwerking op<br />
gebieden als beroepsbelangen, DOT<br />
en kwaliteit zijn, naast de opleiding,<br />
van groot belang.”<br />
Onafhankelijkheid<br />
De commissie neemt uitgebreide<br />
maatregelen om onafhankelijk te<br />
blijven van de industrie. “Voorheen<br />
werd degene die een vergadering<br />
moest voorbereiden uitgebreid benaderd<br />
door de industrie om hun middel<br />
zo positief mogelijk te laten beoordelen.<br />
Tegenwoordig wordt geheim<br />
gehouden wie dit voorbereid. Gevolg<br />
is wel dat de voorzitter nu alle vragen<br />
en verzoeken krijgt. Met de industrie<br />
wordt niet gecommuniceerd”, aldus<br />
Pruijt. ‘Ik ben zelf uit alle advies raden<br />
gegaan. Wat lastig is, met name voor<br />
hoogleraren, is dat zij wetenschappelijk<br />
onderzoek doen en dat dit<br />
natuurlijk grotendeels wordt gefinancierd<br />
vanuit de industrie. Het risico<br />
bestaat dat er vanuit de buitenwereld<br />
getwijfeld gaat worden over de onafhankelijkheid<br />
van de commissie. Dit<br />
heeft nog geen problemen opgeleverd;<br />
echter de wereld wordt steeds ingewikkelder<br />
en het is als commissie<br />
steeds lastiger om het goed te doen.<br />
Op de website is een overzicht te<br />
vinden waarin de individuele belangen<br />
van de commissieleden staan<br />
aangegeven.”<br />
“Belangrijk is dat wij als commissie<br />
niet op de stoel van de behandelaar<br />
gaan zitten. Wij beoordelen puur de<br />
werkzaamheid en toxiciteit van een<br />
nieuw middel; de richtlijncommissie<br />
geeft een advies over de plaats van
een middel in de behandeling. Soms<br />
botst dit. Daarnaast vindt nog een<br />
tweede beoordeling plaats door de<br />
Commissie Dure Geneesmiddelen vanuit<br />
de NVMO. Dit is een overkoepelend<br />
orgaan waarin een drietal hoogleraren<br />
indicatiegebieden voor een aantal<br />
intramurale en extramurale dure<br />
medicijnen aangeven.”<br />
Doelmatigheid en kosten<br />
De overheid wil, terecht, naar doelmatigheid<br />
kijken en daarom worden<br />
dure geneesmiddelen tijdelijk geregistreerd<br />
en vergoed. Vervolgens<br />
is het de bedoeling dat de industrie<br />
binnen vier jaar een rapport<br />
opstelt, waarin wordt aangetoond<br />
dat een middel ook daadwerkelijk<br />
oplevert wat het bij aanvang heeft<br />
geclaimd. “Daar komt nog niet veel<br />
van terecht”, aldus Pruijt. “Het is<br />
erg lastig om goede doelmatigheidstudies<br />
op te zetten die laten zien dat<br />
Heeft jullie opleider, vakgroep, assistentengroep<br />
of ziekenhuis een goed<br />
en origineel initiatief genomen om<br />
bij te dragen aan de kwaliteit van<br />
opleiding(sklimaat)? Stuur hiervan<br />
dan een beschrijving in en win<br />
5000 euro (vrij te besteden) en een<br />
foto reportage met assistentengroep<br />
en opleider! Denk hierbij aan een<br />
manier om skills te trainen, videoopnames<br />
van policonsulten, themaetentjes,<br />
etc.<br />
middel A of B werkelijk effectief is<br />
in de dagelijkse praktijk (dus buiten<br />
de ideale situatie van een studie met<br />
alle selectiecriteria). Er is, voor zover<br />
ik weet, nog geen één middel van<br />
de markt gehaald omdat het niet<br />
geslaagd zou zijn voor een dergelijke<br />
test.”<br />
“De kosten gaan steeds meer een rol<br />
spelen, maar wie gaat hier eigenlijk<br />
over? De dokters, de overheid, de verzekeraars?<br />
Niemand wil zijn vingers<br />
hieraan branden. Als commissie BOM<br />
wordt een uitspraak gedaan over de<br />
prijs, echter niet over of een geneesmiddel<br />
te duur is. Inmiddels is er voor<br />
melanomen een behandeling beschikbaar<br />
gekomen die maar liefst 85.000<br />
euro kost per behandeling die uit vier<br />
toedieningen bestaat. Zolang het gaat<br />
om dure middelen bij een (relatief)<br />
klein aantal patiënten zal het waarschijnlijk<br />
geen groot probleem zijn.<br />
Maar wat als dergelijke dure middelen<br />
beschikbaar komen voor frequent<br />
voorkomende maligniteiten of andere<br />
ziektes? Onderhandelen over de prijs<br />
op landelijk niveau is niet of nauwelijks<br />
mogelijk. Hoe moeilijk het ook<br />
zal zijn, er gaat een moment komen<br />
dat de beroepsgroep met verzekeraars<br />
en overheid/politiek om de tafel moet<br />
gaan zitten om te bepalen waar de<br />
grenzen liggen.”<br />
Toekomstplannen<br />
Geleerde lessen van de commissie de<br />
afgelopen jaren zijn: a. het is moeilijk<br />
om belangen helemaal buiten te<br />
sluiten, b. criteria om middelen te<br />
beoordelen zijn arbitrair en c. financiën<br />
gaan de aankomende jaren een<br />
steeds grotere rol spelen. Voor wat<br />
betreft dit laatste hoopt Pruijt dat we<br />
op Europees niveau iets aan de prijsstelling<br />
van de dure middelen kunnen<br />
doen, om de juiste medicatie voor de<br />
juiste patient beschikbaar te blijven<br />
houden.<br />
In opleidingskwaliteit valt<br />
zeker te winnen!<br />
Het is bijna zover: de Opleidingsprijs<br />
2012 zal weer uitgereikt<br />
worden!<br />
Is jullie initiatief deze prijs<br />
waard?<br />
Doe dan het volgende:<br />
Stuur voor 1 december 2012 een<br />
beschrijving van jullie initiatief naar<br />
jniv@niv.knmg.nl o.v.v. ’Opleidingsprijs’.<br />
Geef aan waarom het initiatief relevant<br />
en vernieuwend is en of het makkelijk<br />
elders toepasbaar en kosteneffectief is.<br />
Een deskundige jury zal drie potentiële<br />
winnaars nomineren. Als jullie geselecteerd<br />
zijn maken jullie – indien gewenst<br />
met audiovisuele ondersteuning vanuit<br />
de J<strong>NIV</strong>– een filmpje van het initiatief<br />
om op 25 januari 2013 tijdens de<br />
J<strong>NIV</strong>conferentie met het thema ‘Over<br />
de Grens’ het publiek te overtuigen op<br />
jullie als winnaar te stemmen! De daadwerkelijke<br />
prijsuitreiking vindt plaats<br />
op de Internistendagen 2013.<br />
Om collega’s te inspireren zullen de<br />
ideeën naderhand op de J<strong>NIV</strong>site<br />
worden geplaatst.<br />
Voor meer informatie:<br />
www.internisten.nl/jniv.<br />
oPLEIdInGSPRIJS 2012<br />
TEKST: LENA DRESSELAARS – BEELDEN: <strong>NIV</strong><br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 9
10<br />
TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG FaMILIEanaMnESE<br />
Vader Cees en dochter<br />
Marije kallenberg<br />
waarom kozen ze beiden voor het vak internist?<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
Marije Kallenberg (29 jaar)<br />
Woonplaats: Leiden<br />
Functie: AIOS Interne Geneeskunde<br />
jaar 2, Haga Ziekenhuis, Den Haag<br />
“Ik ben zeker niet gepushed om<br />
Geneeskunde te gaan studeren”<br />
Prof. Cees Kallenberg (66 jaar)<br />
Woonplaats: Groningen<br />
Functie: em. hoogleraar Klinische<br />
Immunologie, UMCG, Groningen<br />
Marije: “Ik heb altijd al Geneeskunde<br />
willen studeren. Dat was voor mij<br />
keuze één tot en met tien. Het enthousiasme<br />
van mijn vader over zijn werk<br />
is daarbij wel van invloed geweest. Als<br />
hij ’s avonds thuiskwam stond ik altijd<br />
mee te luisteren naar de verhalen die<br />
hij mijn moeder vertelde. Maar mijn<br />
vader heeft mij zeker niet gepushed<br />
tot deze studie.”<br />
Cees: “Sterker nog: ik stimuleerde juist<br />
om breder te kijken. Ook mijn vrouw<br />
heeft altijd in de medische sector<br />
gewerkt en Marije’s broer en zus gingen<br />
eveneens Geneeskunde studeren. Wij<br />
zeiden daarom: er is nog zo veel meer!,<br />
denk er nog eens goed over na. Maar<br />
uiteindelijk was Marije het meest beslist<br />
om deze studie te gaan doen.”<br />
Marije: “Na mijn nogal woelige puberjaren<br />
ging ik na de middelbare school<br />
Cees: “Marije heeft<br />
een sterk sociaal<br />
gevoel en is erg<br />
betrokken. Ik leer ook<br />
van haar, met name<br />
op sociaal gebied.”<br />
eerst een jaar naar Amerika. Via<br />
decentrale selectie kon ik in Leiden<br />
aan de studie beginnen. Vanuit<br />
Amerika kon ik direct door.”<br />
Cees: “Ik vond het erg dapper dat ze<br />
naar Amerika ging. Zo maar in je<br />
eentje een jaar op een College. En het<br />
was een verrassing dat ze in Leiden<br />
ging studeren, want al haar vriendinnen<br />
gingen naar Utrecht. Maar ik vind<br />
het wel erg leuk. Ik ben opgegroeid in<br />
Oegstgeest en heb zelf ook in Leiden<br />
gestudeerd. Het is nu voor mij dubbel<br />
thuiskomen als ik hier ben.”<br />
Nooit last van gehad<br />
Cees: “<strong>Net</strong> als ik heeft Marije twee<br />
linkerhanden, dus een snijdend vak is<br />
niets voor haar. Maar ze heeft wel een<br />
sterk sociaal gevoel en is erg betrokken.<br />
De Interne Geneeskunde past<br />
veel beter bij haar. Tijdens haar studie<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
11
12<br />
was zij al actief in alle facetten van<br />
het studentenleven. Dat is goed voor je<br />
sociale vorming.”<br />
Marije: “Tijdens mijn coschappen<br />
merkte ik hoeveel naamsbekendheid<br />
mijn vader had. En bij zijn pensionering<br />
besefte ik pas goed hoeveel hij<br />
heeft bereikt in zijn carrière. Ik was<br />
daar natuurlijk erg trots op. Maar ik<br />
heb er in mijn studie of werk nooit<br />
last van gehad. Ik heb mijn eigen persoonlijkheid<br />
en doe dingen op mijn<br />
manier. Natuurlijk praten we wel<br />
over het vak. Dat vind ik heel leuk en<br />
boeiend. Ik zit in de luxe positie dat<br />
ik bij een bepaalde casus de expert<br />
opinion van mijn vader kan vragen.”<br />
Cees: “Maar dat gebeurt echt niet vaak.<br />
Ze heeft me nooit tijdens een dienst<br />
gebeld om mijn advies te vragen. En<br />
als we met de familie samen zijn,<br />
proberen we niet te veel over medische<br />
zaken te praten. Anders wordt<br />
het vervelend voor de partners.”<br />
Praktischer<br />
Marije: “Wat ik van huis uit heb meegekregen,<br />
is vooral analytisch denken. Bij<br />
ons thuis werd alles geanalyseerd. Maar<br />
een verschil met mijn vader is wel dat<br />
hij meer een wetenschapper is.”<br />
Cees: “Mijn vader was wiskundige en<br />
mijn vier broers zijn dat ook. Ik heb<br />
zelf altijd in het academische milieu<br />
gezeten, met veel onderwijs en onder<br />
Marije: “Ik zit in de<br />
luxe positie dat ik bij<br />
een bepaalde casus<br />
de expert opinion van<br />
mijn vader kan vragen.”<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
zoek. Ik denk dat Marije veel praktischer<br />
is ingesteld dan ik. Ze vertelde eens<br />
dat ze op een stoel was gaan staan om<br />
een patiënt op de SEH te onder zoeken.<br />
Ze is niet zo groot en kon er niet goed<br />
bij, daarom pakte ze maar een stoel. Ik<br />
moest daar erg om lachen.”<br />
Marije: “Patiënten zien mij vaak aan<br />
voor de zuster. Dan heb ik een gesprek<br />
gehad met een ouder echtpaar en dan<br />
vragen ze: wanneer komt de dokter?<br />
Daarom stel ik me met name bij oudere<br />
patiënten nu altijd voor met “dokter<br />
Kallenberg”. Dat geeft duidelijkheid.<br />
Maar de paternalistische houding van<br />
vroeger is wel minder geworden. Ik<br />
zeg ook wel eens mijn voornaam.”<br />
Cees: “Dat is heel anders dan vroeger.<br />
In mijn tijd kwam het gewoon nooit<br />
ter sprake hoe je je aan de patiënt voorstelde.<br />
Zo heb ik wel meer veranderingen<br />
gezien. Destijds had je bijvoorbeeld<br />
geen compensatie voor diensten. En de<br />
relatie tot je opleider was er een van<br />
grote afstand. Je kreeg je briefje op<br />
gezag van de opleider. Nu wordt veel<br />
meer gekeken naar je competenties.”<br />
Plezierig<br />
Cees: “Ik ben aan het eind van de rit.<br />
Ik heb jarenlang de Internistendagen<br />
mede georganiseerd, maar ik ben<br />
met Marije helaas nooit op het punt<br />
gekomen om samen naar congressen<br />
te gaan.”<br />
Marije: “Ik heb wel één keer een poli<br />
meegelopen met mijn vader. Ik merkte<br />
dat de patiënten wisten wie ik was en<br />
dat ik in Leiden studeerde. De band<br />
van mijn vader met zijn patiënten was<br />
zo goed dat hij met hen ook over zijn<br />
kinderen praatte. Dat vond ik plezierig<br />
om te ervaren.”<br />
Cees: “Natuurlijk praten we samen wel<br />
regelmatig over het vak en over ont<br />
wikkelingen in de zorg. Bijvoorbeeld<br />
de eigen bijdrage, bezuinigingen of<br />
het feit dat tweederde van de assistentinternisten<br />
vrouw is. Hoe ga je dat<br />
doen? Hoe combineer je dat met je<br />
gezin? Voor vrouwen is dat lastiger<br />
dan voor mannen. Wat dat betreft had<br />
ik het makkelijker. Mijn vrouw heeft<br />
alleen maar parttime gewerkt.”<br />
Eyeopener<br />
Marije: “Ik kan geen nadeel bedenken<br />
van het feit dat ik ‘de dochter van’<br />
ben. Ik zie het alleen maar als voordeel.<br />
Mensen herkennen de naam,<br />
maar dat legt geen extra druk op mij.”<br />
Cees: “Op bijeenkomsten van de <strong>NIV</strong><br />
hoor ik van collega’s als ze Marije zijn<br />
tegengekomen. Ze zeggen dan vaak<br />
dat ze erg enthousiast is. Laatst stuurde<br />
iemand me een briefje met daarop: “Ik<br />
kwam een stralende jonge Kallenberg<br />
tegen”. Dat is natuurlijk fantastisch om<br />
te horen. En ik leer ook van Marije.<br />
Met name op sociaal gebied. Als ze<br />
vertelt dat ze een diepgaand gesprek<br />
heeft gehad met een oudere patiënt<br />
over diens leefsituatie, dan is dat voor<br />
mij soms een eyeopener. Dan denk ik:<br />
ik had daar bij bepaalde patiënten ook<br />
dieper op in kunnen gaan om een beter<br />
totaalbeeld te krijgen. Dat had mijn<br />
handelen zeker kunnen beïnvloeden.”<br />
Marije: “We praten ook over mijn toekomst<br />
en differentiatie. Ik weet nog<br />
niet welke kant ik op wil. Maar het<br />
wordt niet dezelfde richting als mijn<br />
vader. Anders wordt het echt ‘de oude<br />
en de jonge Kallenberg”.<br />
Cees: “Ik kan haar daarover adviseren,<br />
maar je moet oppassen dat je niet<br />
jezelf projecteert op de ander.”<br />
Marije: “Maak je geen zorgen. Het zit<br />
niet in mijn karakter om dat te laten<br />
gebeuren.”
‘There’s an app for that..’<br />
Medische apps voor de internist<br />
Met de komst van smartphones en<br />
tablets is de ‘app’ geboren. Inmiddels<br />
zijn ze er voor alle mogelijke nuttige,<br />
vermakelijke en zeker ook veel nutteloze<br />
toepassingen. De slogan van<br />
Apple ‘There’s an app for that’ is dan<br />
ook veelzeggend.<br />
Early adopters<br />
Artsen ontpopten zich eind jaren<br />
90 als ‘early adopters’ waar het ging<br />
om het gebruik van palmtops voor<br />
zowel het bijhouden van hun agenda<br />
als digitale naslagwerken. Het is dan<br />
ook niet verwonderlijk dat er zowel<br />
in Apple’s App Store, als bij Google<br />
Play (Android’s evenknie) honderden<br />
medische apps te vinden zijn. Ook hier<br />
lopen zowel nut als inhoud en prijs<br />
sterk uiteen.<br />
Medische apps<br />
Grofweg tref je er apps aan die ofwel<br />
zijn gericht op patiënten ofwel op<br />
medische professionals. In de vorige<br />
editie van Wie volgt hebben wij al<br />
stilgestaan bij patiëntenapps. Het<br />
aanbod voor artsen is onder te verdelen<br />
in een aantal categorieën. Ten<br />
nuttIge apps<br />
eerste richten veel van de apps zich<br />
op naslag voor ‘at the bedside’, soms<br />
specifiek in bondige vorm, soms ook<br />
zeer uitgebreid. Een tweede groep<br />
bestaat uit verschillende soorten<br />
calculators, zowel voor doseringen,<br />
interacties, risicoscores als statistische<br />
toepassingen. De derde groep<br />
bestaat uit de medische nieuwsapps.<br />
Soms zijn deze specifiek door medische<br />
uitgevers uitgebracht, soms zijn<br />
het juist verzamelingen van critically<br />
appraised medische publicaties, of<br />
simpelweg medisch nieuws. Tot slot<br />
bestaat er een beperkte groep apps die<br />
aansluiting verzorgen met ziekenhuissoftware<br />
zoals het ziekenhuisinformatiesysteem,<br />
het elektronisch patiëntendossier,<br />
of het radiologiesysteem.<br />
Nut?<br />
Bij het maken van een keuze tussen<br />
de apps kun je je afvragen welke apps<br />
nu daadwerkelijk kunnen bijdragen in<br />
het dagelijks bestaan van de internist.<br />
Voorwaarden lijken in ieder geval te<br />
zijn dat de informatie betrouwbaar<br />
en actueel is. Daarnaast moet deze op<br />
een praktische manier worden gepresenteerd,<br />
relevant zijn en het liefst<br />
ook betaalbaar. Uit de enorme verscheidenheid<br />
aan apps maakten we<br />
een willekeurige lijst (zie kader) van<br />
essentiële apps die voldoen aan de<br />
eerder gestelde eisen. Om een indruk<br />
te krijgen van het aanbod en de kwaliteit<br />
van de (Nederlandse) apps zijn<br />
er verschillende groepen die apps<br />
beoordelen en bespreken. De meest<br />
bekende bron in Nederland is de<br />
website van Medisch Contact. Zeker<br />
de moeite waard tijdens de zoektocht<br />
naar nuttige en leuke aanvullingen<br />
voor aan het bed, of tijdens een verveeld<br />
moment op de overdracht.<br />
Jawel, zelfs hierbij geldt: ‘There’s an<br />
app for that!’<br />
Naslag<br />
• Acute <strong>NIV</strong> Het Acute boekje altijd op zak. Met ingebouwde calculatoren. Een groot succes. Gratis voor <strong>NIV</strong>-leden, te koop<br />
voor derden.<br />
• RH Medical Labs Normaalwaarden voor laboratoriumbepalingen, specifiek per patiëntcategorie en met de mogelijkheid<br />
om waarden om te rekenen en achtergrondinformatie te raadplegen.<br />
• Differential Diagnosis from the BMJ Group Intelligente software om te komen tot een waarschijnlijkheids- en differentiaaldiagnose.<br />
Uitgebreide achtergrondinformatie op een overzichtelijke manier gepresenteerd.<br />
• AIOS Nice-to-know en need-to-knowinformatie over de opleiding tot medisch specialist.<br />
• Eponyms Welke aandoening schuilt er achter de eigennaam?<br />
• Farmacotherapeutisch Kompas Alle medicatie-informatie van het CVZ bij de hand, zonder noodzaak tot <strong>interne</strong>tverbinding.<br />
Calculatoren<br />
• MedCalc Een klassieker onder de medische calculators. Overzichtelijke berekeningen in SI en metrische eenheden. Goede<br />
referenties naar de oorspronkelijke publicaties.<br />
• Acid Plus Interactieve bloedgasanalyse voor de kliniek alsmede ter referentie van de fysiologie.<br />
Nieuws<br />
• NEJM Als een van de eerste journals een volwaardige app. Mooie achtergrondinformatie en de oorsponkelijke stukken<br />
van de huidige week zijn gratis fulltekst te lezen.<br />
• MedZine Betrekkelijk nieuw Nederlands initiatief waarbij medisch nieuws door een redactie wordt geselecteerd en op<br />
basis van eigen voorkeuren wordt gepresenteerd.<br />
Richtlijnen<br />
• Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten Actuele Nederlandse richtlijnen van alle specialismen en kwaliteitsinstellingen, te<br />
doorzoeken op trefwoorden of onderwerp.<br />
wIE VoLGT?<br />
TEKST: MART DE GRAAFF, SUTHESH SIVAPALARATNAM – BEELD: SHUTTERSTOCK<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 13
E-MaIL uIT HET BuITEnLand<br />
TEKST: ALEXANDER CORNET – BEELDEN: ALEXANDER CORNET, SHUTTERSTOCK.COM/ TRAPPy76<br />
14 InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
Standplaats<br />
L<br />
o<br />
n<br />
d<br />
E n
Van: Alexander Cornet, vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde VU medisch centrum<br />
Standplaats: Londen<br />
Sinds: januari 2012<br />
Om dit opleidingsjaar eens anders te beginnen dan de voorgaande reisde Alexander<br />
Cornet op 5 januari jl. naar Londen af om zes maanden op de Intensive Care van het<br />
University College London Hospital (UCLH) te werken. Op deze internationaal gerespecteerde<br />
afdeling worden niet zelden spraakmakende patiënten met zeldzame aandoeningen<br />
behandeld. De poloniumintoxicatie van Aleksandr Litvinenko spreekt hierbij misschien wel<br />
het meest tot de verbeelding.<br />
Waarom heb je voor deze werkplek gekozen?<br />
UCLH is een universitair ziekenhuis in het centrum van Londen met als zwaartepunten<br />
hemato-oncologie en infectieziekten. De IC behoort tot de grootste van het Verenigd<br />
Koninkrijk en heeft 35 bedden, waarvan er 11 een ‘single-bed unit’ zijn met optimale<br />
isolatiemogelijkheden: handig gezien de zwaartepunten. De staf bestaat uit 10 intensivisten,<br />
van wie een groot deel zowel anesthesioloog als internist is. Een zeer ambitieuze<br />
groep, maar ook de ‘registrars’ (AIOS/fellows) en ‘house-officers’ (ANIOS/AIOS) zijn<br />
veelal Oxford- en Cambridge-laureaten.<br />
Dit klinkt spannend, werken in zo’n prestigieuze omgeving.<br />
Kun je beschrijven hoe het was?<br />
Intimiderend, op het eerste oog. De eerste maandagochtend in scrubs was<br />
dan ook een nerveuze aangelegenheid. De ochtendoverdracht bleek echter<br />
buitengewoon ontspannen en vond plaats in de ‘tea room’ onder het genot<br />
van de obligate cuppa (tea – of course). Alle patiënten werden elke ochtend<br />
besproken en de consultants (in een smetteloos pak, de manchetknopen glimmend<br />
onder het colbert) waren niet te beroerd om de overdracht te voorzien<br />
van de nodige foute (Engelse) grappen, waarbij niemand werd ontzien. Over de<br />
Nederlandse taal: “Dutch, that’s not a language, that’s a speech impediment!”.<br />
Over de patiënt die na 24 uur met een CVA werd gevonden in zijn bloemenkas:<br />
“What was he doing there? Pushing up daisies?”. Over de patient die ternauwernood<br />
een abdominale sepsis heeft doorstaan: “There was apparently some pus in<br />
his abdomen, which made his stay with us quite a challenge…”. Vervolgens werd<br />
er visite gelopen, maar niet zonder een geel plastic schort voor te doen voordat je<br />
bij de patiënt kwam. Infection – Don’t be the one, to pass it on: een NHS-adagium<br />
dat je werkelijk overal in het ziekenhuis tegenkwam. Na de visite volgde er een<br />
‘communication round’ met consultants, arts-assistenten, de nurse-in-charge, de<br />
apotheker, de fysiotherapeut en de diëtist. De middag was voor klusjes en onderwijs,<br />
veelal over de speerpunten van deze IC: de behandeling van ARDS, hemodynamische<br />
monitoring met ODM (oesophageal doppler monitoring) en mitochondriële disfunctie<br />
als oorzaak van bijna alles.<br />
En nog last gehad van je ‘speech impediment’?<br />
Volledig werken ‘in het Engels’ bleek moeilijker dan het lijkt met Schotten, Ieren,<br />
Welshmen en inwoners van de voormalige Britse koloniën als collega of patiënt. Wanneer<br />
je dan ook telefonisch consulten en verwijzingen mag afhandelen, wordt de uitdaging<br />
nog groter. Gelukkig is iedereen buitengewoon beleefd, en elk gesprek begint met: “I’m<br />
sorry to bother you…” Je begrijpt dat na de vierde nachtdienst van 13 uur (normale werktijden<br />
binnen de NHS) de ochtendoverdracht een bijna niet te nemen horde wordt, maar<br />
ook dan beleefdheid alom.<br />
Famous last words?<br />
Werken op de IC van UCLH was bijzonder en uitdagend, met enerzijds veel ruimte voor<br />
humor zoals alleen Britten dat kunnen, en anderzijds een ambitieuze groep stafleden en<br />
assistenten, wier kennis en motivatie zeer stimulerend werken.<br />
University College<br />
London Hospital<br />
Overdracht in de ‘tea room’<br />
“Sorry to bother you…” maar bijgestaan<br />
door de nurse-in-charge,<br />
een registrar en een consultant!<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 15
16<br />
TEKST: KEES VERMEER – BEELD: ST. ANTONIUS ZIEKENHUIS CaRRIÈRESwITCH<br />
douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur St. antonius ziekenhuis:<br />
‘BEStUREN<br />
VERBREEdT JE BLIk’<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
currIculum vItae<br />
Naam: Douwe Hedde Biesma<br />
Leeftijd: 49 jaar<br />
Opleidingen:<br />
- 1990 - 1996 Opleiding tot internist in De Lichtenberg (nu<br />
Meander Medisch Centrum) te Amersfoort en het Academisch<br />
Ziekenhuis Utrecht (nu UMC Utrecht)<br />
Promotie: 1 maart 1994<br />
Proefschrift: De rol van erytropoëtine bij autologe bloeddonoren<br />
Loopbaan:<br />
- 1996 - 2007 Internist-hematoloog in het St. Antonius<br />
Ziekenhuis<br />
- 2007 Hoogleraar en opleider cluster Utrecht Interne<br />
Geneeskunde, Voorzitter Divisie Interne Geneeskunde &<br />
Dermatologie UMC Utrecht<br />
- 2010 Voorzitter Raad van Bestuur<br />
St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein<br />
Huidige functie: Voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius<br />
Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein
Internist-hematoloog Douwe Biesma is sinds eind 2010 voorzitter van de Raad<br />
van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein. Biesma<br />
had daarvoor al veel bestuurlijk werk gedaan. De patiënten mist hij wel, maar<br />
de nieuwe plek geeft hem ook veel voldoening: “Ik kan nu een bijdrage leveren<br />
in de organisatie, zodat mensen met meer plezier naar hun werk gaan.”<br />
Waarom heeft u de overstap<br />
gemaakt?<br />
“Ik had al veel gedaan op bestuurlijk<br />
vlak, onder meer als voorzitter<br />
van het stafbestuur, opleider Interne<br />
Geneeskunde en voorzitter van ons<br />
Oncologiecentrum. In 2007 werd<br />
ik hoogleraar Interne Geneeskunde<br />
in het UMCU, een combinatie<br />
van management, opleiderschap,<br />
patiënten zorg en research. Dat was<br />
een moment om me af te vragen welke<br />
kant ik op wilde. In het UMCU deed ik<br />
geen directe patiëntenzorg. Miste ik<br />
dat? Ik heb daar veel over gesproken<br />
met collega’s en ook met bestuurders<br />
in dezelfde positie.”<br />
En wat is het antwoord?<br />
“Natúúrlijk mis ik het contact met<br />
patiënten. Dat is voor mij altijd een<br />
bron van inspiratie geweest. In de<br />
spreekkamer kun je je dagelijks verwonderen<br />
over wat we allemaal nog<br />
niet weten. Ik had op de computer<br />
altijd een worddocument openstaan<br />
voor aantekeningen en bijna al mijn<br />
onderzoek komt voort uit vragen uit<br />
de spreekkamer. Patiëntenzorg is<br />
bovendien heel dankbaar werk als je<br />
het zorgvuldig doet. Ik mis de patiënt<br />
dus wel, maar ik heb daar niet veel<br />
last van. Als arts haalde ik voldoening<br />
uit bijvoorbeeld de begeleiding van<br />
een ernstig zieke patiënt. Nu zit ik<br />
in een positie waarin ik de zorg voor<br />
hele groepen patiënten kan verbeteren.”<br />
Is een arts de beste bestuurder van<br />
een ziekenhuis?<br />
“Ik denk van wel, want je weet waar<br />
het over gaat en kunt vanuit je<br />
medischinhoudelijke achtergrond<br />
meehelpen om keuzes te maken. Voor<br />
bijvoorbeeld de discussie over concentratie<br />
en spreiding van de zorg is<br />
het goed om een medisch specialist<br />
aan het roer te hebben. Jaren geleden<br />
bestonden ziekenhuisbesturen voornamelijk<br />
uit mensen met een economische<br />
of financiële achtergrond.<br />
Nu zijn er veel meer bestuurders met<br />
een medische achtergrond of met<br />
Kwaliteit in hun portefeuille.”<br />
Heeft deze functie nieuwe inzichten<br />
opgeleverd?<br />
“Ik heb gemerkt dat het besturen<br />
van een ziekenhuis een lange adem<br />
vergt. Vroeger reageerde ik veel meer<br />
primair op gebeurtenissen. Nu wegen<br />
bij beslissingen ook externe factoren<br />
mee. Er zijn veel mensen die zich<br />
met de zorg bemoeien, zoals verzekeraars<br />
en de overheid. Dat maakt dat<br />
je anders naar problemen kijkt. Maar<br />
ik vind het wel leuk en soms verfrissend<br />
om die mensen te spreken. Het<br />
verbreedt je blik. We moeten als<br />
zieken huis bijvoorbeeld maatschappelijk<br />
verantwoord en efficiënt omgaan<br />
met beperkte middelen. Dan zijn<br />
andere overwegingen belangrijker<br />
dan die van een individuele specialist<br />
of een enkele maatschap. Je hebt ook<br />
input van buiten nodig voor dat soort<br />
bestuurlijke thema’s.”<br />
Kijkt u nu ook anders naar de <strong>interne</strong><br />
geneeskunde?<br />
“Ja, ook dat is veranderd. Voorheen<br />
dacht ik: een internist of mijn maatschap<br />
moet over de volle breedte<br />
excelleren. Maar nu denk ik juist dat<br />
we meer focus moeten aanbrengen.<br />
Dat was wel een eyeopener voor mij:<br />
je kunt de zorg beter organiseren als<br />
je die concentreert. Maar veel medisch<br />
specialisten hebben nog steeds moeite<br />
om hun ‘unieke postzegels’ af te staan<br />
in het belang van de kwaliteit van de<br />
zorg. Die discussie zijn we nu aan het<br />
voeren in Nederland. Het geeft ook<br />
input voor een strategische discussie in<br />
huis. Wat doen we goed? Wat doen we<br />
minder goed? Wat willen we behouden?<br />
Wat gaan we stoppen? Vooral<br />
dat laatste is tamelijk nieuw voor mijn<br />
ziekenhuis.”<br />
Hoe kijken uw oud-collega’s nu<br />
tegen u aan?<br />
“Zij hebben wel moeten wennen aan<br />
mijn nieuwe rol en werkstijl, denk<br />
ik. We hebben nog steeds een goede<br />
verhouding, er zitten vrienden van mij<br />
in de maatschap. Maar de internisten<br />
krijgen geen voorkeursbehandeling.<br />
We moeten samen met alle specialisten<br />
werken aan verbetering.”<br />
U heeft nu de hele dag managers om<br />
u heen. Hoe bevalt dat?<br />
“Ik merk dat managers vaak veel<br />
tijd nodig hebben om hun boodschap<br />
over te brengen. Maar zelf wil<br />
ik altijd graag op tijd beginnen en<br />
eindigen. Dat moest vroeger in de<br />
spreek kamer ook, daar heb je nooit<br />
veel tijd. Besprekingen duren bij mij<br />
daarom maximaal drie kwartier. Ik<br />
Ik kan nu helpen om<br />
de zorg voor meer<br />
mensen te verbeteren<br />
zie daardoor al verandering: mensen<br />
komen steeds beter to the point. En<br />
men hoort van mij heel duidelijk wat<br />
ik er van vind. Maar ik probeer met<br />
een menselijke maat te besturen. Ik<br />
zoek de balans tussen het delen van<br />
informatie en persoonlijke aandacht.”<br />
De RvB bestaat uit drie personen.<br />
Hoe is de samenwerking?<br />
“We houden binnenkort voor de<br />
vierde keer intervisie. Dan kunnen we<br />
alles tegen elkaar uitspreken. Dat is<br />
belangrijk, want anders kropt het op<br />
tot ergernissen. Ook in de maatschap<br />
kon ik altijd goed delen wat me bezighield.<br />
Ik heb er behoefte aan om af en<br />
toe te spiegelen. Specialisten worden<br />
opgeleid in zeven competenties, maar<br />
internisten kennen een achtste, namelijk<br />
reflectie. Alleen daardoor functioneert<br />
iemand goed. Je hebt niets aan<br />
jaknikkers om je heen.”<br />
Is het lonely at the top?<br />
“Zo voelt het soms wel. Je krijgt als<br />
bestuurder majeure problemen op je<br />
bord en je moet beslissingen nemen<br />
over grote onderwerpen die voor veel<br />
mensen gevolgen kunnen hebben.<br />
Maar van andere bestuurders hoor ik<br />
dat het in het St. Antonius primair om<br />
de medische inhoud blijft gaan. Dat<br />
geeft me een goed gevoel.”<br />
Waar haalt u voldoening uit?<br />
“Ik kan nu het juiste klimaat scheppen<br />
om de zorg goed te organiseren,<br />
of op zijn minst daar een bijdrage<br />
aan leveren. Daardoor kunnen veel<br />
mensen met meer plezier naar hun<br />
werk gaan. Ik zet hier als het ware de<br />
vloerverwarming aan. En mijn geluk<br />
is dat ik als hoogleraar nog steeds<br />
betrokken ben bij enkele researchprojecten.<br />
Zo houd ik inhoudelijk nog<br />
een beetje voeling met mijn specialisme.”<br />
Voelt u dan uw internistenhart weer<br />
kloppen?<br />
“Ja, maar dat voel ik ook in discussies<br />
met andere medisch specialisten, als<br />
we in gesprek zijn over goede zorg.<br />
Dat willen we goed regelen en ruimte<br />
houden voor innovatie. In die processen<br />
kan ik hier en daar een drupje olie<br />
geven. Ik word er blij van als ik zie dat<br />
mensen goed functioneren en creatief<br />
bezig zijn, en daardoor trots zijn op<br />
hun ziekenhuis.”<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 17
de terugkeer van<br />
de generalist<br />
Jeanne Margot kroese koos voor een meervoudig profiel<br />
Jeanne Margot Kroese heeft in haar<br />
opleiding gekozen voor een samengesteld<br />
profiel. Anders dan bij een<br />
aandachtsgebied of enkelvoudig profiel<br />
loop je bij een meervoudig profiel<br />
kortere stages in verschillende<br />
aandachtsgebieden.<br />
Multidisciplinair werken<br />
Jeanne Margot Kroese heeft een<br />
samengesteld profiel dat bestaat uit<br />
endocrinologie, diabetes en vasculaire<br />
geneeskunde.<br />
“Al tijdens mijn studie geneeskunde<br />
merkte ik dat ik meer een generalist<br />
ben dan een specialist. Daarom heb ik<br />
voor de <strong>interne</strong> geneeskunde gekozen.<br />
Ik was in het bijzonder geïnteresseerd<br />
in de deelgebieden vasculaire<br />
Met mijn<br />
samengestelde<br />
profiel ben ik breed<br />
georiënteerd.<br />
geneeskunde, diabetes en endocrinologie.<br />
Deze drie deelgebieden sluiten<br />
goed op elkaar aan. Multidisciplinair<br />
werken spreekt me aan en binnen<br />
deze aandachtsgebieden is daarvan<br />
veelvuldig sprake. Ik ben dus niet<br />
geregistreerd als endocrinoloog of<br />
vasculair geneeskundige, maar heb in<br />
de praktijk veel profijt van het feit dat<br />
ik uitgebreide kennis heb van beide<br />
gebieden. Met mijn samengestelde<br />
profiel ben ik breed georiënteerd.”<br />
Jeanne Margot: "De opleiding tot internist met een meervoudig profiel is een<br />
bewuste keuze."<br />
Nieuw<br />
“Vroeger had je de algemeen internist.<br />
Door alle deelspecialismen is de<br />
<strong>interne</strong> geneeskunde enorm versnipperd<br />
geraakt. Het is belangrijk dat er<br />
internisten blijven die verstand hebben<br />
van verschillende deelgebieden. Een<br />
internist met een samengesteld profiel<br />
zal natuurlijk nooit de deelspecialist<br />
overbodig maken, maar is voor maatschappen<br />
een hele goede aanvulling:<br />
door het generalistisch karakter van<br />
het meervoudig profiel is het makkelijker<br />
op deelgebieden continuïteit van<br />
zorg te waarborgen.”<br />
Nascholing<br />
“Met mijn samengesteld profiel moet<br />
ik mij op drie deelgebieden nascholen.<br />
Omdat mijn hart juist ligt op de<br />
overlap die er is tussen vasculaire<br />
geneeskunde, endocrinologie en diabetes<br />
beleef ik er veel plezier aan om van<br />
deze gebieden op de hoogte te blijven<br />
van de nieuwste ontwik kelingen.”<br />
Toekomst<br />
“Al met al heb ik met mijn meervoudig<br />
profiel precies bereikt wat ik<br />
al tijdens mijn studie geneeskunde<br />
voor ogen had: ik mag me begeven op<br />
een breed vlak van pathologie waarin<br />
ik erg geïnteresseerd ben. Met het<br />
samengestelde profiel blijft er binnen<br />
de <strong>interne</strong> geneeskunde ook ruimte<br />
voor generalisten die mijns inziens<br />
in een zo breed specialisme als de<br />
<strong>interne</strong> hard nodig zijn.”<br />
Meer weten over het<br />
samengestelde profiel?<br />
Neem dan contact op met de <strong>NIV</strong><br />
en vraag naar Bas Oude Elberink of<br />
Jelle van der Helm. Ze zijn bereikbaar<br />
via tel. 030-28 23 229 of per<br />
e-mail: secr@niv.knmg.nl. Of kijk op<br />
www.internisten.nl.<br />
oPLEIdInG<br />
TEKST: BRENDA KLUIJVER<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 19
20<br />
TEKST: JAN VAN DER MEER - BEELDEN: ARCHIEF CLB GESCHIEdEnIS<br />
Van Binnengasthuis naar<br />
Slotervaart, van CLB naar Sanquin<br />
Waar raken de historie van het<br />
Centraal Laboratorium van de<br />
Bloedtransfusie dienst en die van de<br />
<strong>interne</strong> geneeskunde elkaar? Jan van<br />
der Meer neemt ons mee in de historie<br />
van de eerste bloedtransfusiedienst in<br />
Nederland.<br />
“We zagen de koningin achter de<br />
ramen door de verschillende afdelingen<br />
van het gebouw schrijden,<br />
omringd door een stoet in jacquet<br />
gestoken dribbelende maraboes die<br />
steeds een paar stapjes terug deden<br />
om haar voor te laten gaan. Als<br />
moesten zij uitproberen of de vloer het<br />
wel hield. We zagen haar even later<br />
over het terrein lopen, bij de vijver verpozen<br />
en wuiven, leek het wel, naar de<br />
pelikanen op het eilandje. En ik geloof<br />
waarachtig dat ze terugknikten met<br />
die stofzuigerzakken. Misschien kwam<br />
dat ook wel omdat hare majesteit weer<br />
iets wilds met veren op haar hoofd<br />
had. Dat ze een soortgenoot in haar<br />
meenden te herkennen.” Zo beschrijft<br />
Jan Wolkers in Turks Fruit met dichterlijke<br />
vrijheid de opening van het<br />
nieuwe Centraal Laboratorium van de<br />
Bloedtransfusiedienst (CLB) van het<br />
Nederlandse Rode Kruis. Het CLB was<br />
tussen 1956 en ’59 verhuisd van het<br />
Binnengasthuis in het oude centrum<br />
naar een lege vlakte tussen de tuinders<br />
van Slotervaart in Amsterdam West.<br />
Naast de koningin staan burgemeester<br />
G. van Hall en de wetenschappelijk<br />
en algemeen directeur professor J.J.<br />
(Joghem) van Loghem. Beiden zijn van<br />
groot belang geweest voor de groei en<br />
bloei van het CLB.<br />
Eerste bloedtransfusiedienst<br />
In 1930 was door internist dr. H.C.S.M.<br />
van Dijk onder auspiciën van het Rode<br />
Kruis in Rotterdam de eerste bloedtransfusiedienst<br />
in Nederland opge<br />
De opening van het nieuwe CLB in 1959. Rechts naast de koningin professor<br />
Van Loghem en geheel rechts burgemeester Van Hall.<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
richt, gevolgd door diensten in veel<br />
andere steden. Onder dreiging van<br />
een nieuwe wereldoorlog ontstond<br />
de behoefte aan voorraden bloed.<br />
Hiertoe werden in samenwerking met<br />
de geneeskundige dienst van de landmacht<br />
twee conserveerinrichtingen<br />
ingericht, één in Rotterdam onder<br />
leiding van Van Dijk en één in het<br />
Binnengasthuis in Amsterdam onder<br />
leiding van prof. dr. J.G.G. Borst (vader<br />
van de biochemicus Piet en schoonvader<br />
van de latere minister Els). De<br />
internist Borst is vooral bekend geworden<br />
door zijn onderzoek naar water en<br />
zout en de bloedsomloop en door zijn<br />
klinisch onderwijs, maar in de jaren 30<br />
was hij een pionier van de bloedtransfusie.<br />
Zijn assistenten verzorgden de<br />
bloedtransfusies in het Binnengasthuis.<br />
Hij ontwierp een langwerpige<br />
glazen kolf waarin bloed kon worden<br />
bewaard en getransporteerd, de zogenaamde<br />
Borstkolf. De Rotterdamse<br />
inrichting ging bij het bombardement<br />
in mei 1940 verloren zodat<br />
Amsterdam als nationaal centrum<br />
overbleef. In 1943 kreeg de conserveerinrichting<br />
in het Binnengasthuis de<br />
naam Centraal Laboratorium van<br />
de Bloedtransfusiedienst van het<br />
Nederlandsche Roode Kruis, een<br />
weidse naam voor een laboratorium<br />
dat krap behuisd was op een zolder<br />
van een gebouw aan een steegje op<br />
het ziekenhuisterrein. Directeur werd<br />
Jip Spaander, assistent van Borst,<br />
en later de eerste directeur van het<br />
Rijksinstituut voor de Volksgezondheid,<br />
het latere RIVM. De Borstkolf maakte<br />
het in die oorlogsjaren mogelijk bloed<br />
door het hele land te transporteren<br />
en heeft onder andere bij de slag om<br />
Arnhem dienst gedaan.<br />
Groei<br />
In de oorlog hadden de Engelsen en<br />
Amerikanen de techniek van de bloedtransfusie<br />
verder ontwikkeld. Na 1945<br />
werd die achterstand door het CLB<br />
snel ingelopen. De fragiele Borstkolf<br />
werd vervangen door de robuuste<br />
glazen fles en later de plastic zak. De<br />
van de Amstel Brouwerij afkomstige<br />
biochemicus Mastenbroek ontwierp<br />
een methode om plasma lyofiel te
Ingang van het CLB in Slotervaart De ingang van het CLB in het Binnengasthuis.<br />
drogen, later gevolgd door de fractionering<br />
waarbij plasma in diverse componenten<br />
zoals albumine en immunoglobulinen<br />
werd gescheiden. De groei<br />
van de activiteiten – behalve op een<br />
zolder nu ook in een kelder – vroeg<br />
om een nieuwe structuur. Begonnen<br />
als een dienst van het Rode Kruis was<br />
het CLB uitgegroeid tot een bedrijf<br />
dat grote investeringen moest doen.<br />
Onder leiding van de bankier, curator<br />
van de Gemeente Universiteit en latere<br />
burgemeester Van Hall werd in 1949<br />
een zelfstandige stichting opgericht<br />
waarin het Rode Kruis, Gemeente<br />
Amsterdam, Ministerie van Oorlog en<br />
het Rijk vertegenwoordigd waren.<br />
Researchlaboratorium<br />
In 1950 volgde Van Loghem Spaander<br />
op als directeur. Na zijn opleiding tot<br />
internist in het Wilhelmina Gasthuis<br />
had hij in 1945 op de zolder van het<br />
CLB tijdens zijn diensttijd als reserveofficier<br />
een researchlaboratorium ingericht.<br />
Het kamertje bood ruimte aan<br />
twee personen, een microscoop, een<br />
handcentrifuge en een ijskast die op<br />
petroleum ‘liep’. Zijn eerste researchonderwerp<br />
was het in 1940 ontdekte<br />
resussysteem met als praktisch gevolg<br />
het doen van wisseltransfusies bij<br />
pasgeborenen waarvoor hij met een<br />
medewerkster en een chauffeur het<br />
land inging. De research werd de<br />
derde belangrijke pijler van het CLB<br />
naast de productie van plasmacomponenten<br />
en transfusieapparatuur en de<br />
diagnostiek van transfusie problemen<br />
en autoimmuunziekten. In 1959 werd<br />
Van Loghem hoogleraar immunopathologie<br />
en werd het laboratorium<br />
voor experimentele en klinische<br />
IN DE JAREN 50 wERd<br />
RESEaRCH dE dERdE<br />
BELanGRIJkE PIJLER<br />
Van HET CLB<br />
immunologie van de Universiteit van<br />
Amsterdam in het CLB geïntegreerd.<br />
Van Loghem had een goede neus voor<br />
talent en hij gaf zijn medewerkers de<br />
ruimte onder het motto ‘Iedereen die<br />
de dertig gepasseerd is heeft het recht<br />
op het maken van zijn eigen fouten’.<br />
Dit leidde onder meer tot 62 promoties.<br />
Bij zijn aantreden als directeur<br />
had het CLB in het BG 70 medewerkers,<br />
bij zijn vertrek in 1979 ongeveer 1000.<br />
Hij ontdekte al vroeg het werk van<br />
Corneille, Heijboer en Wolkers toen<br />
dat nog betaalbaar was, en legde een<br />
van de eerste naoorlogse bedrijfskunstverzamelingen<br />
in Nederland aan in de<br />
verwachting dat kunst aan de muur de<br />
onderzoeker in het lab stimuleert.<br />
Fusie<br />
Ondertussen waren in het land 110<br />
bloedtransfusiediensten van het<br />
Rode Kruis werkzaam die in de jaren<br />
70 opgingen in 22 regionale bloedbanken<br />
waar bloed werd afgenomen<br />
en bewerkt. Het CLB verzamelde de<br />
grondstof voor de productie van plasmacomponenten<br />
door middel van zogenoemde<br />
plasmacampagnes in dorpen<br />
op afstand van de bloedbanken. Dat gaf<br />
de nodige wrijving tussen de bloedbanken<br />
en het CLB. Verder was elke bloed<br />
bank een aparte stichting met een eigen<br />
bestuur en beleid. Het was dan ook niet<br />
eenvoudig een landelijk transfusiebeleid<br />
uit te voeren, waar zeker grote behoefte<br />
aan was toen bleek dat het aidsvirus<br />
door bloed kon worden overgebracht.<br />
Vooral dankzij de inzet van minister Els<br />
Borst – gepromoveerd bij Van Loghem<br />
– fuseerden de bloedbanken en het CLB<br />
en ontstond op 1 januari1998 Sanquin<br />
Bloedvoorziening, waarmee de naam<br />
CLB geschiedenis werd.<br />
De bloedtransfusiedienst in Nederland<br />
is gestart door een internist, een internist<br />
heeft in het BG de basis voor het<br />
CLB gelegd en het CLB is geleid door<br />
internisten (behalve Van Loghem onder<br />
meer Pim van Aken en Ernest Briët).<br />
Veel internisten hebben daar hun militaire<br />
diensttijd doorgebracht en zijn<br />
er gepromoveerd op onderwerpen als<br />
autoimmuunziekten, virushepatitis,<br />
aids, hematologische ziekten, bloedstolling,<br />
allergische aandoeningen en<br />
transplantatieproblematiek. Het CLB is<br />
dan ook niet alleen het centraal laboratorium<br />
van de bloedtransfusiedienst<br />
maar ook het centraal laboratorium<br />
van de inwendige geneeskunde.<br />
Met dank aan Anneke de Regt en Bouke<br />
Bottelier voor het leveren van de foto’s.<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 21
22<br />
TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK dE MEdICuS In HET THEaTER 7<br />
la traviata van<br />
Giuseppe Verdi<br />
Een meesterwerk voor het hele volk. dokter Grenvil, een salon-medicus in<br />
het Parijse nachtleven<br />
We mogen het gerust De Grote Drie<br />
van Giuseppe Verdi noemen: Rigoletto<br />
(1850), Il Trovatore (De troubadour,<br />
1852) en La Traviata (De dolende, 1853).<br />
Zijn vele andere opera’s zijn zeker niet<br />
minder groot, maar vrijwel iedereen,<br />
van operaliefhebber tot operahater,<br />
herkent wel een melodie uit één van<br />
deze opera’s. Uit Rigoletto zal dat ‘La<br />
donna e mobile’ zijn, uit Il Trovatore<br />
‘Di quella pira’ en uit La Traviata<br />
natuurlijk het drinklied ‘Brindisi’. La<br />
Traviata staat op de tweede plaats van<br />
de meest uitgevoerde opera’s over de<br />
gehele wereld, na Die Zauberflöte van<br />
Mozart. Het publiek en de recensenten<br />
uit die tijd hadden dat nooit kunnen<br />
bevroeden. Maar zo gaat het vaak<br />
met meesterwerken: de wereld is er<br />
meestal nog niet klaar voor.<br />
De ontstaansgeschiedenis<br />
La Traviata is gebaseerd op het deels<br />
autobiografische toneelstuk La<br />
dame aux Camélias (de dame met de<br />
Camelia’s) van Alexandre Dumas jr.,<br />
de onwettige zoon van Alexandre<br />
Dumas, de beroemde geestelijk vader<br />
van De drie musketiers. Alexandre<br />
Dumas jr. had in het midden van<br />
de 19 e eeuw een verhouding met<br />
Alphonsine (Marie) Duplessis (1824<br />
1847), een beroemde Parijse courtisane,<br />
die twee jaar voor haar dood<br />
ook de liefde van Franz Liszt wist te<br />
winnen. Het libretto is geschreven<br />
door Verdi’s boezemvriend en talenwonder<br />
Francesco Maria Piave, die<br />
we nog kennen uit de vorige aflevering<br />
over Macbeth. De première<br />
vond plaats op 6 maart 1853 in het<br />
theater La Fenice in Venetië. Het was<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
geen onverdeeld succes, wat vooral te<br />
wijten was aan de casting. De hoofdrol<br />
werd gezongen door een ‘veel te<br />
oude’ sopraan met overgewicht, die de<br />
rol van de beeldschone Violetta door<br />
haar fysionomie onmogelijk geloofwaardig<br />
kon neerzetten. Het publiek<br />
was hier weinig gecharmeerd van en<br />
vond bovendien de mannelijke rollen<br />
ook onder de maat (wat stem betreft<br />
dan). Verdi voelde dit aankomen en<br />
heeft nog getracht een jongere en ook<br />
slankere sopraan te casten, maar dat is<br />
niet gelukt. De kritieken in de kranten<br />
logen er niet om. Bovendien vonden<br />
velen het onderwerp over een courtisane<br />
moreel verwerpelijk en Verdionwaardig.<br />
Verdi schrijft hierover<br />
in een beroemd geworden brief: “La<br />
Traviata was gisteravond een deceptie.<br />
Lag dit aan mijn compositie of<br />
aan de cast? De tijd zal het leren”. In<br />
Engeland heeft zelfs de Kerk getracht<br />
de uitvoering in London te voorkomen,<br />
zonder succes. Het resultaat was wel<br />
dat koningin Victoria de voorstelling<br />
niet heeft bezocht, hoewel, volgens<br />
insiders, de muziek en de tekst op<br />
Buckingham Palace wel hoog gewaardeerd<br />
werden!<br />
Het verhaal<br />
Het verhaal van La Traviata speelt<br />
zich af rond de oogverblindende<br />
Violetta, een courtisane die in Parijs<br />
een luxueus leven leidt en door iedereen<br />
aanbeden wordt. Als kenmerk<br />
draagt ze altijd de exotische bloem<br />
van de Camellia japonica bij zich, een<br />
bloem met een kleurig en uitbundig<br />
uiterlijk. Violetta is juist hersteld van<br />
tuberculose en geeft ter ere van haar<br />
terugkomst in het Parijse nachtleven<br />
een groot feest. Eén van haar stille<br />
aanbidders is Alfredo, een adellijke<br />
nieuwkomer van buiten de stad. De<br />
aanvankelijk ironische en kokette<br />
Violetta is in haar hart diep geroerd<br />
door de oprechtheid van Alfredo en<br />
kan haar liefde voor hem niet langer<br />
bedwingen. Ze komen tot de conclusie<br />
dat er meer is dan het societyleven<br />
in Parijs en dat dit leven de<br />
gezondheid van Violetta verder zal<br />
schaden. Ze besluiten om zich terug<br />
te trekken op het platteland om te<br />
genieten van waar het in het leven<br />
echt om draait: gezondheid en hun<br />
wederzijdse liefde. De twee kunnen<br />
echter het leven op het landhuis niet<br />
bekostigen. Violetta besluit daarom<br />
om haar bezittingen in Parijs te verkopen<br />
om zo hun gelukzalige bestaan<br />
te kunnen voortzetten. Alfredo komt<br />
hier achter en reist naar de hoofdstad<br />
om de verkoop te voorkomen. De<br />
vader van Alfredo, Giorgo Germont,<br />
maakt gebruik van zijn afwezigheid<br />
en eist van Violetta dat zij Alfredo<br />
opgeeft, omwille van de goede naam<br />
van de familie. Aanvankelijk verzet<br />
ze zich, maar uiteindelijk bezwijkt ze<br />
onder de druk van de onheuse argumenten<br />
van de Giorgio Germont.<br />
Ze geeft toe en schrijft Alfredo een<br />
afscheidsbrief. Alfredo is bij zijn terugkomst<br />
geschokt en ontroostbaar door<br />
het plotselinge vertrek van Violetta,<br />
onwetend van de reden. In een kattenbelletje<br />
schrijft Violetta later nog aan<br />
Alfredo dat ze haar oude leven als<br />
courtisane zogenaamd terug wil. Hij<br />
voelt zich door haar verraden en heeft<br />
nog maar één wens: wraak op zijn<br />
vermeende geliefde. In Parijs ontstaat
een grimmige sfeer als Violetta aan de<br />
hand van baron Douphol verschijnt.<br />
Aan de goktafel volgen beschimpingen<br />
en aantijgingen tussen de baron<br />
en Alfredo. Omdat Violetta de ware<br />
reden voor het verbreken van hun<br />
relatie niet kan zeggen, smijt Alfredo<br />
zijn gewonnen geld naar de voeten<br />
van Violetta en maakt haar uit voor<br />
omkoopbare straatmeid. Ondertussen<br />
is de tuberculose bij Violetta in alle<br />
hevigheid terug gekomen en heeft<br />
een eindstadium bereikt. Haar behandelend<br />
arts, dokter Grenvil, belooft<br />
haar dat ze spoedig zal genezen, maar<br />
Violetta voelt dat ze de ziekte niet<br />
zal overwinnen en het leven haar in<br />
de steek laat. Giorgo Germont krijgt<br />
wroeging over wat hij Violetta en zijn<br />
zoon heeft aangedaan. Hij vertelt zijn<br />
zoon, die gevlucht is na de baron te<br />
hebben verwond in een duel, de waarheid<br />
over de onbaatzuchtige opoffering<br />
van Violetta. Alfredo reist haastig<br />
terug naar Parijs om haar vergiffenis<br />
te vragen. Ze dromen samen nog<br />
kort over een nieuw en ander leven.<br />
Violetta sterft vervolgens in de armen<br />
van Alfredo.<br />
Dokter Grenvil en het goede<br />
nieuws tegen beter weten in<br />
Naast Violetta is de figuur van dokter<br />
Grenvil ook gebaseerd op een historisch<br />
persoon. De arts van Madame<br />
Duplessis was namelijk dokter<br />
David Ferdinand Koreff (17831851).<br />
Koreff was in zijn tijd een alom<br />
bekend homeopathisch arts en had<br />
vele beroemdheden als patiënten:<br />
E.T.A. Hoffmann, familie Bonaparte,<br />
Heinrich Heine en Vicomte de<br />
Chateaubriand, om er maar een paar<br />
te noemen. Zijn behandelmethoden<br />
zouden tegenwoordig tot de categorie<br />
kwakzalverij behoren.<br />
Tijdens de gehele opera wordt Violetta<br />
langzaam verteerd door de tuberculose.<br />
De ziekte zet zich onstuitbaar<br />
voort. Het grote feest aan het begin<br />
van de opera is niets anders dan een<br />
korte opleving in haar gezondheid. En<br />
dokter Grenvil feest vrolijk mee. Alsof<br />
het zijn werk is dat Violetta aan de<br />
betere hand is. De enige die Violetta<br />
kan overtuigen dat het zware nachtleven<br />
van Parijs haar gezondheid<br />
geen goed doet is Alfredo. Hij overtuigt<br />
haar dat een geregeld leven in<br />
de gezondere atmosfeer op het platteland<br />
haar enige redding is. Een advies<br />
dat eigenlijk dokter Grenvil haar<br />
moet geven. Maar ja, dokter Grenvil<br />
heeft zijn handen al vol aan het<br />
Parijse nachtleven. Hij zingt met volle<br />
borst mee in het beroemde drinklied<br />
Brindisi. En als Violetta dan onwel<br />
wordt tijdens de opening van de opera<br />
verzaakt hij zijn medische plicht om<br />
haar bij te staan. Sterker nog: samen<br />
met het hele gezelschap spoort hij<br />
haar aan om toch vooral de dans voort<br />
te zetten. De enige die een nietpluisgevoel<br />
heeft is Alfredo. En dit nietpluisgevoel,<br />
gecombineerd met zijn<br />
liefdesverklaring, doet Violetta realiseren<br />
dat een rustiger leven op het<br />
platteland met Alfredo de enige goede<br />
beslissing is. Naast dansen en drinken<br />
blijkt dokter Grenvil ook een verwoed<br />
kaartspeler en gokker te zijn. Zo<br />
neemt hij, naast onder meer Alfredo<br />
en baron Douphol, plaats aan de speeltafel<br />
en gokt er lustig op los. Tijdens<br />
de doodsstrijd van Violetta heeft<br />
Guiseppe Verdi (1813-1901)<br />
Grenvil gelukkig nog enkele berustende<br />
woorden voor de stervende<br />
Violetta, die vertelt een redelijke<br />
nacht te hebben gehad: “Coraggio<br />
adunque la convalescenza. Non e’<br />
lontana (Wel dan… houdt moed. Je<br />
genezing is nabij).” Maar hij weet wel<br />
beter. Bij het verlaten van de kamer<br />
draait hij zich naar de dienstmeid<br />
om met de mededeling: “La tisi non<br />
le accorda che poche ore (De kwaal<br />
gunt haar nog maar enkele uren)”.<br />
Het arbeidsethos van dokter Grenvil is<br />
een combinatie van een destijds onbehandelbare<br />
aandoening (ook voor een<br />
homeopathisch arts) en een liederlijke<br />
levensinstelling. En Verdi krijgt zijn<br />
gelijk. De tijd heeft geleerd welk een<br />
meesterwerk La Traviata is.<br />
Volgende aflevering: La Forza del<br />
destino van Giuseppe Verdi (1862)<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 23
MEdISCH nIEuwS<br />
24<br />
HEMAtOlOGIE<br />
Overleving mantelcellymfoom<br />
De overlevingskans van oudere patiënten (≥ 60 jaar) met<br />
mantelcellymfoom neemt toe wanneer zij na chemotherapie<br />
een onderhoudsbehandeling met rituximab krijgen.<br />
Dit concluderen Europese onderzoekers onder leiding van<br />
hematoloog prof. dr. Hanneke KluinNelemans van het<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen. Zij bestudeerden<br />
het effect van onderhoudsbehandeling met rituximab<br />
of interferonα bij patiënten die goed reageerden op<br />
initiële chemotherapie. De vierjaarsoverleving was 58%<br />
in de groep die rituximab kreeg, en 29% in de groep die<br />
interferonα kreeg. In de groep die de meest gunstige<br />
reactie liet zien op de initiële chemotherapie was de<br />
vierjaars overleving op rituximab zelfs 87%. De resultaten<br />
zijn gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.<br />
UMCG, 9 augustus 2012<br />
AlGEMEEN<br />
Internet als informatiebron<br />
Internet is een belangrijke bron van informatie over<br />
gezondheidszorg, zo blijkt uit onderzoek van het<br />
<strong>NIV</strong>EL. Uit de gegevens van het Consumentenpanel<br />
Gezondheidszorg blijkt dat driekwart van de mensen in<br />
het voorafgaande halfjaar ten minste één keer op <strong>interne</strong>t<br />
naar gezondheidsinformatie heeft gezocht. Ruim 90%<br />
van de mensen gebruikt <strong>interne</strong>t omdat dit de snelste<br />
manier is om aan informatie te komen, meer dan 80%<br />
vanwege de beschikbaarheid van actuele informatie. Er<br />
wordt vooral gezocht naar omschrijvingen, behandelingen<br />
en oorzaken van klachten en aandoeningen. Op basis<br />
van de gevonden informatie besluit 17% naar de (huis)<br />
arts te gaan en 11% dit juist niet te doen. Door informatie<br />
op <strong>interne</strong>t besluit 4% om het advies van de arts niet op<br />
te volgen en 2% om een second opinion te vragen. Bijna<br />
een derde past zijn leefstijl aan op basis van informatie<br />
op <strong>interne</strong>t.<br />
<strong>NIV</strong>EL, 2 augustus 2012<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
MEDISCHE ONCOlOGIE<br />
Geen invloed roken op chemotherapie<br />
Roken heeft geen invloed op de farmacokinetiek van<br />
paclitaxel en docetaxel, zo blijkt uit onderzoek van het<br />
Erasmus MCDaniel den Hoed, gepubliceerd in Clinical<br />
Cancer Research. Eerder was bij irinotecan gevonden<br />
dat rokers een aanzienlijk lagere blootstelling hebben<br />
in vergelijking met nietrokers, waardoor dosisaanpassing<br />
nodig is. De onderzoekers onderzochten nu 566<br />
patiënten die met paclitaxel of docetaxel werden behandeld.<br />
De farmacokinetische parameters van de twee<br />
taxanen bleken niet verschillend tussen rokers en nietrokers.<br />
Daarnaast was er bij de rokers minder sprake<br />
van neutropenie en leukopenie. Deze verschillen waren<br />
echter al aanwezig voor aanvang van de behandeling.<br />
Vervolgonderzoek zal moeten aantonen welke werkzame<br />
stof verantwoordelijk is voor de beschermende effecten.<br />
Erasmus MC, 15 augustus 2012<br />
INFECtIEZIEktEN<br />
HDAC-remmer tegen latente hiv-infectie?<br />
Amerikaanse onderzoekers hebben een eerste stap gezet<br />
naar een potentieel nieuwe behandelstrategie tegen hiv.<br />
Door middel van de histondeacetylaseremmer vorinostat<br />
zijn ze erin geslaagd het latent aanwezige hivvirus in<br />
rustende CD4+ Tcellen te activeren. De onderzoekers<br />
bestudeerden eerst de werking van vorinostat in vitro. Ze<br />
isoleerden rustende CD4+ Tcellen van 16 hivpatiënten<br />
die succesvol werden behandeld met antiretrovirale<br />
middelen. De cellen van 11 patiënten lieten een statistisch<br />
significante toename zien van hivRNA expressie na<br />
blootstelling aan vorinostat. Acht van hen participeerden<br />
vervolgens in een invivostudie. Zes uur na toediening<br />
van 400 mg vorinostat bleek de expressie van hivRNA<br />
gemiddeld 4,8 maal toegenomen in de CD4+ Tcellen.
Deze resultaten laten zien dat een moleculair mechanisme<br />
om hivlatentie te doorbreken in vivo kan worden<br />
toegepast. Uiteraard is deze behandeling erop gericht de<br />
(voorheen) latent geïnfecteerde cellen te vernietigen. Of<br />
dit echter ook gebeurt na activatie is nog onduidelijk.<br />
Archin NM, et al. Nature, 26 juli 2012<br />
OUDERENGENEESkUNDE/<br />
MEDISCHE ONCOlOGIE<br />
Speerpunt ouderen<br />
KWF Kankerbestrijding heeft kanker bij ouderen als speerpunt<br />
benoemd in haar huidige beleid. Naar verwachting<br />
zal de incidentie van kanker bij ouderen (> 65 jaar) in 2020<br />
tot 75.000 per jaar zijn gestegen; nu is dat 55.000. Kanker<br />
is een ouderdomsziekte, toch weten we relatief weinig<br />
over kanker bij ouderen omdat onderzoek vooral plaatsvindt<br />
bij patiënten tussen de 3055 jaar. Zo is het bijvoorbeeld<br />
onbekend of de gebruikte testen voor screening en<br />
vroegdiagnostiek wel geschikt zijn voor oudere patiënten.<br />
Ook komt bij ouderen meer comorbiditeit voor, waarvan<br />
nog grotendeels onbekend is hoe deze het beloop van de<br />
ziekte en de behandeling beïnvloedt.<br />
KWF, 20 juli 2012<br />
OUDERENGENEESkUNDE<br />
Vaatafwijkingen en dementie<br />
De ziekte van Alzheimer en andere geheugenstoornissen<br />
zouden in de toekomst mogelijk beter kunnen worden<br />
behandeld met medicijnen tegen hart en vaatziekten.<br />
Dat is de inzet van een nieuw onderzoeksprogramma ‘Go<br />
with the flow’ van het LUMC en het AMC in Amsterdam.<br />
De komende vijf jaar zal in beeld worden gebracht welk<br />
effect een door hart en vaatfalen afwijkende bloedstroom<br />
naar de hersenen heeft op de hersenfunctie. Het<br />
LUMC en het AMC werken samen binnen het Rembrandt<br />
Instituut, dat in 2010 werd opgericht voor wetenschappelijk<br />
onderzoek naar hart en vaatziekten. Het onderzoek<br />
is mogelijk dankzij een nieuwe digitale MRIscanner<br />
van Philips: de Ingenia 3 Tesla MRI. Het LUMC beschikt<br />
als eerste ziekenhuis in Nederland over dit systeem.<br />
LUMC, 15 augustus 2012<br />
ENDOCRINOlOGIE<br />
Subsidie stofwisselingsziekten<br />
Het VU medisch centrum start een groot Europees<br />
onderzoek naar de incidentie en behandeling van<br />
stofwisselings ziekten. Doel van het onderzoek is het<br />
bereiken van uniforme registratie en behandeling van<br />
deze aandoeningen binnen Europa. Door het aanleggen<br />
van een centraal datasysteem met alle klinische gegevens<br />
en het stimuleren van het gebruik van Europese protocollen<br />
voor diagnostiek en behandeling hoopt men de wetenschappelijke<br />
onderbouwing van de vaak dure therapie bij<br />
deze groep zeldzame ziekten te verbeteren. Het onderzoek<br />
wordt gesubsidieerd door EU Health, onderdeel van<br />
de Europese Commissie.<br />
VUmc, 8 augustus 2012<br />
AlGEMEEN<br />
Seksespecifieke aanpak in zorg<br />
Bij de presentatie van het rapport ‘Vrouwen zijn anders’<br />
benadrukte ZonMwvoorzitter Pauline Meurs dat in de<br />
zorg nog te weinig rekening wordt gehouden met verschillen<br />
tussen mannen en vrouwen. Er zijn steeds meer<br />
aanwijzingen dat bij verschillende aandoeningen de<br />
invloed van sekse een grotere rol speelt dan gedacht. Dat<br />
geldt niet alleen voor hart en vaatziekten en depressie;<br />
ook op andere terreinen lijkt het zinvol en noodzakelijk<br />
om onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen.<br />
Volgens Meurs is er dan ook behoefte aan een nieuw<br />
kennisprogramma ‘Seksespecifieke gezondheidszorg’.<br />
Meer kennis over deze verschillen kan de gezondheid van<br />
vrouwen verbeteren, het ziekteverzuim terugdringen en<br />
maatschappelijke kosten reduceren, bijvoorbeeld door<br />
veranderingen in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.<br />
ZonMw vraagt met name aandacht voor vrouwspecifieke<br />
veroudering.<br />
ZonMW, 18 juli 2012<br />
MEdISCH nIEuwS<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 25
Stellingen uit recente proefschriften<br />
Kosteneffectiviteitsanalyses zouden een grotere rol moeten krijgen in het bepalen<br />
van de grenzen van het gebruik van nieuwe, dure oncologische behandelingen.<br />
De ware ontdekkingsreis bestaat niet uit het zoeken naar nieuwe vergezichten, maar<br />
in het krijgen van nieuwe ogen. (Marcel Proust)<br />
Maaike de Boer, Nodal isolated tumor cells and micrometastases in early stage breast cancer<br />
(Maastricht, 7 september 2012)<br />
Interdisciplinair onderzoek vergt de moed van wetenschappers om voorbij de<br />
grenzen van het eigen vakgebied te denken.<br />
Voor zowel de praktijk van de medisch oncoloog als van de geestelijk verzorger<br />
geldt dat stilstand soms ook vooruitgang is.<br />
Hanneke van Laarhoven, Rethinking distress: An exploration in religious studies and medicine<br />
(Nijmegen, 28 juni 2012)<br />
Bij patiënten met een chronische nierziekte is het voorschrijven van een laag zout<br />
dieet effectiever in het verlagen van de uitscheiding van tubulaire schademarkers in<br />
de urine dan het voorschrijven van een angiotensine II antagonist.<br />
Het zou verplicht moeten worden om bij het publiceren van een artikel de<br />
bijbehorende data vrij te geven.<br />
Wanneer ‘milieuvriendelijk’ geschreven staat, wordt vaak minder milieuvervuilend<br />
bedoeld.<br />
Ferdau Nauta, Urinary Markers of Glomerular and Tubular Damage in Chronic Kidney Disease<br />
(Groningen, 18 januari 2012)<br />
Een verbetering in de hospital standardized mortality rate van een ziekenhuis zegt<br />
meer over de kwaliteit van de medische registratie dan over de kwaliteit van de<br />
ziekenhuiszorg.<br />
Of de aarde 7 miljard en meer mensen aankan, hangt uiteindelijk niet af van de<br />
aarde, maar van de mensen.<br />
Wilfried Roeloffzen, Thromboelastography (25 april 2012)<br />
HoRa EST<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 27
Column<br />
28<br />
Hein Yvo Smulders Visser<br />
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012<br />
Mijn Eerste Pianoboek<br />
Als u het nou niet doorvertelt, wil ik u wel iets toevertrouwen: Ik ben vaak<br />
een beetje onzeker. Nu is onzekerheid veel internisten eigen, doorgaans<br />
vanwege een zekere ‘ontmaskeringsangst’. Ik zou pas echt uit de school<br />
klappen als ik u zou vertellen welke collega’s mij vertelden mijn vrees te<br />
delen dat iemand zou ontdekken hoeveel ze eigenlijk niet weten. Van<br />
sommigen zou het u verbazen.<br />
Hoogleraren zijn overigens bovengemiddeld onzeker (op allerlei gebieden:<br />
ik las ooit een interview met een voormalig seksverslaafde artsenbezoekster<br />
voor wie hoogleraren, vanwege hun diepgewortelde onzekerheid, de eenvoudigste<br />
prooi waren). Voor wie zich trouwens illusies maakt: dit is een<br />
oorzaak, geen gevolg van hun positie.<br />
Maar goed, ik had u een persoonlijke ontboezeming beloofd: ik ben vaak<br />
onzeker omdat ik in academia probeer op te komen voor integrale Interne<br />
Geneeskunde, terwijl de hoogcomplexe zorg van superspecialisten me links<br />
en rechts voorbijschiet. Als ik hematologen een patiënt met acute leukemie<br />
voor de hellepoort zie wegslepen, dan voel ik me heel erg klein. En dat<br />
gevoel heb ik steeds vaker, of oncologen nu met 23 e -lijns molecular targeting<br />
een kankercel op de knieën dwingen, of MDL-artsen met hun argon-lasergames<br />
het colon doen oplichten. Ik voelde me daardoor vaak een sukkel,<br />
iemand die in Carnegy Hall probeert Mijn Eerste Pianoboek aan de man te<br />
brengen. Maar: ik ben genezen.<br />
Wat is er gebeurd? Afgelopen zomer werkte ik drie maanden als internist<br />
in het waarschijnlijk kleinste ziekenhuis op Nederlands grondgebied:<br />
Fundashon Mariadal op Bonaire. Het heeft iets van 25 bedden, enkele<br />
polikamers, een piepkleine SEH en één OK. Je doet daar ALLES, inclusief<br />
cardiologie, longziekten, MDL, you name it. Wat deed ik daar? Internist zijn,<br />
doodgewoon internist zijn: gezond verstand voorrang geven boven veronderstelde<br />
feiten, nergens voor weglopen, hulp vragen als ik dacht dat dat<br />
nodig was, geconsulteerd worden door anderen zonder dat ik telkens de<br />
idiote vraag hoefde te stellen wat ‘precies de vraagstelling is’, en sparren<br />
met de arts-assistent in plaats van haar niet-medische competenties tot vier<br />
cijfers achter de komma te kaapeebeeën. Nou ja, ga zo maar door.<br />
Toen ik naar Bonaire vertrok was ik wel wat nerveus. In het VUmc probeer<br />
ik maximaal antidogmatisch, aprotocollair en anderszins tegendraads te<br />
zijn, en ik vreesde dat dat misschien alleen goed ging doordat veel van mijn<br />
collega’s meer in de pas lopen. Maar zonder te willen polariseren: ik ben tot<br />
een tegenovergestelde conclusie gekomen.<br />
Ergo: deze drie maanden hebben me goed gedaan en zelfvertrouwen<br />
gegeven. Ik schrijf dit medio augustus en keer straks vol goede moed terug<br />
naar Amsterdam. Meer dan ooit tevoren ben ik overtuigd van de meerwaarde<br />
die generalistische sukkels, met een H-keutel van likmevestje,<br />
kunnen hebben voor een academisch ziekenhuis.<br />
O ja, en dan nu de uitslag van de prijsvraag van vorige keer. U had 50 euro<br />
kunnen verdienen als u een casus kon aanleveren waarbij SIADH tot schade<br />
had geleid zonder dat daar een mensenhand aan te pas was gekomen. Het<br />
aantal reacties viel me mee: nul. De prijs wordt derhalve niet uitgekeerd,<br />
and I rest my case.