Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1983 nr 1

50/ Tijdschrift voor gezondheid en politiek
heidszorg. De koloniale gezondheidszorg was weliswaar
vooral gericht op bescherming van de eigen kolonialen,
maar deze vond ook zijn weg naar de bevolking zelf, zij het
meestal onder bepaalde voorwaarden. Binnen het koloniale
gezondheidszorgssysteem ontwikkelde zich de tropische
geneeskunde die, volgens de principes van de natuurwetenschappelijke
methoden, het herkennen van de oorzaken van
een aantal tropische ziekten, therapie en preventie mogelijk
maakte. In de dekolonisatieperiode, na de tweede wereldoorlog,
troffen de onafhankelijk geworden landen een
koloniale gezondheidszorgstructuur aan, die meestal niet
aansloot op de bestaande behoeften. Ze mochten de kennis
overnemen die in tweehonderd jaar verzameld was door leden
van her en der over de wereld verspreide, al dan niet
koninklijke instituten voor tropische geneeskunde (onder
andere in Londen, Edinburg, Amsterdam, Antwerpen, Heidelberg
en Hamburg). De vragen waarmee de regeringen geconfronteerd
werden, lagen veel meer in het organisatorische
vlak dan in het technische vlak: hoe organiseer ik de
beste hulp met twee tot vijf dollar per hoofd van de bevolking
per jaar ter beschikking en voor zoveel mogelijk mensen?
Gebaseerd op deze vraag ontstond een stroming die je
naar het beroemdste boek uit die tijd 'Medical Care in
Developing Countries' zou kunnen noemen. Binnen deze
denkwijze werden ideeën uitgewerkt en werkwijzen ontwikkeld
zoals: overdracht van medische functies; voorlichtingstechnieken;
modellen voor het spreiden van bestuur;
aangepaste technologie, vooral op het gebied van hygiëne
en drinkwater; en volksparticipatie. Het transculturele karakter
van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden werd
uitgediept (Van Amelsvoort, 1964).
Om deze nieuwe ontwikkeling op gang te brengen, putten
veel ontwikkelingslanden voor kapitaal en kennis uit bronnen
in de rijke westerse landen. In het kader van de medische
ontwikkelingssamenwerking, en vooral ook van de Wereldgezondheidsorganisatie
en haar regionale bureau's,
bleef de afhankelijkheid van westerse ideeën en kapitaal
bestaan. Merkwaardig genoeg zijn juist in die landen die
deze afhankelijkheid doorbraken, zoals China en Cuba, de
meest opvallende resultaten op het gebied van de gezondheidszorg
behaald.
In het Westen is de medische ontwikkelingssamenwerking
weinig kritisch bekeken. Medische hulp was immers 'goed'?
Reden genoeg dus om te proberen een aantal gangbare
vóóroordelen (misvattingen) over medische ontwikkelingssamenwerking
aan de kaak te stellen. Dat die misvattingen
bestaan, is begrijpelijk. Opvattingen over de waarde van de
gezondheidszorg, de oorzaken van onderontwikkeling en de
rol van de ontwikkelingssamenwerking in de wereldorde
wisselen; voor- en tegenstanders bestrijden elkaar te vuur en
te zwaard. Er zijn zeker méér misvattingen dan de vijf die
ik noem. mogelijk zelfs meer misvattingen dan opvattingen.
Deze vijf misvattingen echter, komen voortdurend terug in
de discussies die ik met medische studenten gevoerd heb tijdens
voordrachten, colleges of in werkgroepen.
I."Gezondheid hangt af
van gezondheidszorg"
.In de typisch westerse (functionalistische) opvatting over
ontwikkeling bestaat de maatschappij uit een aantal sectoren
(bijvoorbeeld landbouw, onderwijs, gezondheidszorg)
die principieel gelijkwaardig zijn. Omdat in deze visie geen
hiërarchische ordening bestaat, kan ontwikkeling beginnen
in elk van deze sectoren, en zich van daaruit uitbreiden naar
de overige. Deze hokjesanalyse maakt een effectieve, historische
en oorzakelijke analyse onmogelijk. Landbouwproblemen
worden opgelost door landbouwexperts, analfabetisme
door onderwijsexperts en gezondheidszorgproblemen
door artsen. De hemel van de experts. Deze opvatting
desoriënteert de bevolking en maakt sociale en politieke
bewustwording onmogelijk. Die bewustwording is immers
gebaseerd op een visie op ontwikkeling waarin het econo-
mische het primaat heeft (de produktieverhoudingen)
waaraan andere maatschappelijke fenomenen (zoals gezondheid)
ondergeschikt zijn.
Eerstgenoemde opvatting leidt ertoe dat gezondheid gezien
wordt als een probleem van gezondheidszorg. Mensen zijn
ongezond, hebben slechte gezondheidskansen en sterven
omdat ze geen toegang hebben tot goede gezondheidszorg.
Ik wil deze misvatting op drie verschillende niveau's aan de
kaak stellen.
Historisch gezien klopt het niet. De grote man op dit gebied
is niet Ivan Illich, maar Thomas McKeown die in zijn
inmiddels klassiek geworden en herschreven boek 'The role
of Medicine' laat zien dat de grootste afname aan ziekte
eerder optrad dan het beschikbaar komen van specifieke
medische maatregelen. Al valt er op de analyse van McKeown
wel wat af te dingen, toch staat vast dat de medische kennis
slechts in beperkte mate heeft bijgedragen aan de verbetering
van het gezondheidsniveau in de wereld. Andere factoren
als uitroeien van honger, betere hygiëne en vooral het
terugdringen van armoede hebben een veel grotere invloed
gehad.
Ook theoretisch is wel duidelijk te maken dat gezondheid
maar ten dele van goede gezondheidszorg afhangt. Er zijn,
ook binnen de functionalistische wetenschaps- en maatschappijopvatting,
ingewikkelde modellen gemaakt, waarin
de samenhang tussen de factoren die het gezondheids-·
niveau van de groep bepalen, wordt geschetst. Bij mijn weten
is er nog niemand in geslaagd ook de relatieve waarde
van ieder van die factoren vast te stellen (relatieve bijdrage
van iedere variabele heet dat dan). Na jarenlang entwikkelingsgezwoeg
kan de zuigelingensterfte best een aantal punten
zijn teruggelopen, maar één misoogst is voldoende om
jaren werk teniet te doen. Toch zit er wél hiërarchie in de
waarde van oorzakelijke factoren, in die zin dat de economische
(de produktie) de belangrijkste zijn. Eveneens valt
te verwachten dat de bijdrage van gezondheidszorg afhankelijk
zal zijn van het soort gezondheidsproblemen dat
overheersend is. Op dit ogenblik is het wat de stand van de
medische kennis aangaat, mogelijk de meeste infectie- en
deficiëntieziekten (waaronder ondervoeding!) terug te dringen.
Dat dit niet gebeurt, is een politieke zaak; er is niet
voor gekozen! Terwijl wel al het mogelijke gedaan wordt
om de in het Westen veel voorkomende ziekten, zoals harten
vaatziekten, chronische ziekten als rheumatische aandoeningen,
te bestrijden.
In de praktijk van de kritische discussie over gezondheid
met boeren in de derde wereld komen als vanzelf en zonder
dat die door de buitenstaander worden ingebracht, de
politieke wortels van het gezondheidsprobleem op tafel.
Je zou dit het GVO-niveau (Gezondheidsvoorlichting en
opvoeding) kunnen noemen. Als voorbeeld wil ik ondervoeding
nemen (Muller, 1981). Ik vat samen wat er zich in
een lang proces tussen een medisch werker en een groep
boeren in Latijns-Amerika afspeelt. Het doel is om hiermee
zichtbaar te maken dat bij elk niveau waarop je oorzaken
zoekt, een ander soort actie past.
Ondervoeding
oorzaak
1 eiwitgebrek
2 gebrek aan voedsel
3 gebrekkige landbouwmethoden,
gebrekkige kennis
van voedingswaarde en
voedselbereiding
4 onrechtvaardige verhoudingen
actie
1 eiwitrijk voedsel/ infuus
2 voedselhulp
3 landbouwvoorlichting
volkstuintjes
voorlichting aan vrouwen
4 landbouwhervorming
verandering machtsverhoudingen
Als je mocht denken dat dit misschien voor ondervoeding
nog wel aannemelijk te maken is, maar dat dit voor botbreuken
toch niet kan gelden, verwijs ik je naar de meest
recente en gezaghebbende studie over ongelijkheid in de ge-