Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1983 nr 1
Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1983 nr 1 Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1983 nr 1
Vijf misvattingen over medische ontwikkelingssamenwerking /49 Vijf misvattingen over medische ontwikkelingssamenwerking Medische ontwikkelingssamenwerking moet er in de eerste plaats op gericht zijn ongelijke kansen op gezondheid op te heffen. Alleen dan kan men van een bevrijdende gezondheidszorg spreken. Helaas kom je in de discussie over medische ontwikkelingssamenwerking steeds dezelfde vooroordelen tegen. Frits Muller, zelf jaren als arts werkzaam in Midden- en Zuid-Amerika, maakt schoon schip. FRITS MULLER De gezondheidstoestand van de bevolking van de Derde Wereld is slecht. Als verklaring daarvoor wijst men verschillende oorzaken aan. Sommigen houden het op het veelvuldig voorkomen van kwaadwillige bacteriën, gisten en schimmels in het tropische klimaat. De slechte gezondheid van de bevolking op grote hoogte, zoals bijvoorbeeld in Nepal en de Andeslanden, maakt deze verklaring op zijn minst incompleet. Anderen noemen slechte voeding en weinig of besmet drinkwater als oorzaken. Maar waar komen die slechte voeding of dat vervuilde drinkwater vandaan? Dóórdenkers wijzen op onvoldoende kennis van de voedingsleer en lage agrarische produktieresultaten. Landbouwvoorlichting, gezondheidsvoorlichting en andere 'beschavingscampagnes' (De Swaan) zijn aangewezen om daar een eind aan te maken. Gebrek aan gezondheidsvoorzieningen, een andere vermoedelijke oorzaak, werd aangepakt met spreiding van bestuur, gezondheidszorgplanning, en de 'primary health care'-strategie. De armoede zelf als oorzaak tenslotte, lijkt aan de basis van alle bovengenoemde oorzaken te liggen. Gezondheidszorg die maatschappelijke ongelijkheid bestrijdt ('bevrijdingsgezondheidszorg') en andere strijdvaardige vormen van gezondheidszorg baseren zich hierop. In de Derde Wereld is in de gezondheidstoestand van de bevolking sinds de kolonisatie natuurlijk veel veranderd. Opvallende naoorlogse veranderingstendensen zijn bijvoorbeeld: de snel toenemende bevolkingsgroei in een aantal landen; het toenemen van het belang van bepaalde infectieziekten (door snelle verstedelijking) en van de toxicologische aandoeningen door ongecontroleerd gebruik van onkruidverdelgingsmiddelen en de uitvoer van zeer gevaarlijke industrieën uit de milieubewuste westerse landen. Sextourisme en koloniale oorlogen zoals in Vietnam, zijn andere invloeden op het gezondheidsniveau van Derde- Wereld-landen, die het gevolg van hun integratie in het wereldsysteem zijn. Dat de kolonisatie zèlf een rampzalige invloed had op de gezondheid aldaar, staat vast. Slavernij, moorddadige oorlogen, onmenselijke uitbuiting en de import van nieuwe ziekten, zaaiden dood en verderf. Subtieler was de ontbinding van de relatief hoogontwikkelde maatschappijen, zoals die van de Inca's in Peru. Daar bestond voor de 'conquista' géén ondervoeding door de bestaande produktiewijze en de verdeling van de opbrengst. Nu komt in diezelfde gebieden ondervoeding van kinderen frequent voor (meer dan 50%), onder andere door de introduktie van het grootgrondbezit ('hacienda') en de vervanging van ruilhandel door markteconomie. Naast risico's die de gezondheid aantastten heeft het Westen natuurlijk ook zaken gebracht die ziekten en lijden verminderden. Dit gebeurde dan vooral in de vorm van gezond-
50/ Tijdschrift voor gezondheid en politiek heidszorg. De koloniale gezondheidszorg was weliswaar vooral gericht op bescherming van de eigen kolonialen, maar deze vond ook zijn weg naar de bevolking zelf, zij het meestal onder bepaalde voorwaarden. Binnen het koloniale gezondheidszorgssysteem ontwikkelde zich de tropische geneeskunde die, volgens de principes van de natuurwetenschappelijke methoden, het herkennen van de oorzaken van een aantal tropische ziekten, therapie en preventie mogelijk maakte. In de dekolonisatieperiode, na de tweede wereldoorlog, troffen de onafhankelijk geworden landen een koloniale gezondheidszorgstructuur aan, die meestal niet aansloot op de bestaande behoeften. Ze mochten de kennis overnemen die in tweehonderd jaar verzameld was door leden van her en der over de wereld verspreide, al dan niet koninklijke instituten voor tropische geneeskunde (onder andere in Londen, Edinburg, Amsterdam, Antwerpen, Heidelberg en Hamburg). De vragen waarmee de regeringen geconfronteerd werden, lagen veel meer in het organisatorische vlak dan in het technische vlak: hoe organiseer ik de beste hulp met twee tot vijf dollar per hoofd van de bevolking per jaar ter beschikking en voor zoveel mogelijk mensen? Gebaseerd op deze vraag ontstond een stroming die je naar het beroemdste boek uit die tijd 'Medical Care in Developing Countries' zou kunnen noemen. Binnen deze denkwijze werden ideeën uitgewerkt en werkwijzen ontwikkeld zoals: overdracht van medische functies; voorlichtingstechnieken; modellen voor het spreiden van bestuur; aangepaste technologie, vooral op het gebied van hygiëne en drinkwater; en volksparticipatie. Het transculturele karakter van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden werd uitgediept (Van Amelsvoort, 1964). Om deze nieuwe ontwikkeling op gang te brengen, putten veel ontwikkelingslanden voor kapitaal en kennis uit bronnen in de rijke westerse landen. In het kader van de medische ontwikkelingssamenwerking, en vooral ook van de Wereldgezondheidsorganisatie en haar regionale bureau's, bleef de afhankelijkheid van westerse ideeën en kapitaal bestaan. Merkwaardig genoeg zijn juist in die landen die deze afhankelijkheid doorbraken, zoals China en Cuba, de meest opvallende resultaten op het gebied van de gezondheidszorg behaald. In het Westen is de medische ontwikkelingssamenwerking weinig kritisch bekeken. Medische hulp was immers 'goed'? Reden genoeg dus om te proberen een aantal gangbare vóóroordelen (misvattingen) over medische ontwikkelingssamenwerking aan de kaak te stellen. Dat die misvattingen bestaan, is begrijpelijk. Opvattingen over de waarde van de gezondheidszorg, de oorzaken van onderontwikkeling en de rol van de ontwikkelingssamenwerking in de wereldorde wisselen; voor- en tegenstanders bestrijden elkaar te vuur en te zwaard. Er zijn zeker méér misvattingen dan de vijf die ik noem. mogelijk zelfs meer misvattingen dan opvattingen. Deze vijf misvattingen echter, komen voortdurend terug in de discussies die ik met medische studenten gevoerd heb tijdens voordrachten, colleges of in werkgroepen. I."Gezondheid hangt af van gezondheidszorg" .In de typisch westerse (functionalistische) opvatting over ontwikkeling bestaat de maatschappij uit een aantal sectoren (bijvoorbeeld landbouw, onderwijs, gezondheidszorg) die principieel gelijkwaardig zijn. Omdat in deze visie geen hiërarchische ordening bestaat, kan ontwikkeling beginnen in elk van deze sectoren, en zich van daaruit uitbreiden naar de overige. Deze hokjesanalyse maakt een effectieve, historische en oorzakelijke analyse onmogelijk. Landbouwproblemen worden opgelost door landbouwexperts, analfabetisme door onderwijsexperts en gezondheidszorgproblemen door artsen. De hemel van de experts. Deze opvatting desoriënteert de bevolking en maakt sociale en politieke bewustwording onmogelijk. Die bewustwording is immers gebaseerd op een visie op ontwikkeling waarin het econo- mische het primaat heeft (de produktieverhoudingen) waaraan andere maatschappelijke fenomenen (zoals gezondheid) ondergeschikt zijn. Eerstgenoemde opvatting leidt ertoe dat gezondheid gezien wordt als een probleem van gezondheidszorg. Mensen zijn ongezond, hebben slechte gezondheidskansen en sterven omdat ze geen toegang hebben tot goede gezondheidszorg. Ik wil deze misvatting op drie verschillende niveau's aan de kaak stellen. Historisch gezien klopt het niet. De grote man op dit gebied is niet Ivan Illich, maar Thomas McKeown die in zijn inmiddels klassiek geworden en herschreven boek 'The role of Medicine' laat zien dat de grootste afname aan ziekte eerder optrad dan het beschikbaar komen van specifieke medische maatregelen. Al valt er op de analyse van McKeown wel wat af te dingen, toch staat vast dat de medische kennis slechts in beperkte mate heeft bijgedragen aan de verbetering van het gezondheidsniveau in de wereld. Andere factoren als uitroeien van honger, betere hygiëne en vooral het terugdringen van armoede hebben een veel grotere invloed gehad. Ook theoretisch is wel duidelijk te maken dat gezondheid maar ten dele van goede gezondheidszorg afhangt. Er zijn, ook binnen de functionalistische wetenschaps- en maatschappijopvatting, ingewikkelde modellen gemaakt, waarin de samenhang tussen de factoren die het gezondheids-· niveau van de groep bepalen, wordt geschetst. Bij mijn weten is er nog niemand in geslaagd ook de relatieve waarde van ieder van die factoren vast te stellen (relatieve bijdrage van iedere variabele heet dat dan). Na jarenlang entwikkelingsgezwoeg kan de zuigelingensterfte best een aantal punten zijn teruggelopen, maar één misoogst is voldoende om jaren werk teniet te doen. Toch zit er wél hiërarchie in de waarde van oorzakelijke factoren, in die zin dat de economische (de produktie) de belangrijkste zijn. Eveneens valt te verwachten dat de bijdrage van gezondheidszorg afhankelijk zal zijn van het soort gezondheidsproblemen dat overheersend is. Op dit ogenblik is het wat de stand van de medische kennis aangaat, mogelijk de meeste infectie- en deficiëntieziekten (waaronder ondervoeding!) terug te dringen. Dat dit niet gebeurt, is een politieke zaak; er is niet voor gekozen! Terwijl wel al het mogelijke gedaan wordt om de in het Westen veel voorkomende ziekten, zoals harten vaatziekten, chronische ziekten als rheumatische aandoeningen, te bestrijden. In de praktijk van de kritische discussie over gezondheid met boeren in de derde wereld komen als vanzelf en zonder dat die door de buitenstaander worden ingebracht, de politieke wortels van het gezondheidsprobleem op tafel. Je zou dit het GVO-niveau (Gezondheidsvoorlichting en opvoeding) kunnen noemen. Als voorbeeld wil ik ondervoeding nemen (Muller, 1981). Ik vat samen wat er zich in een lang proces tussen een medisch werker en een groep boeren in Latijns-Amerika afspeelt. Het doel is om hiermee zichtbaar te maken dat bij elk niveau waarop je oorzaken zoekt, een ander soort actie past. Ondervoeding oorzaak 1 eiwitgebrek 2 gebrek aan voedsel 3 gebrekkige landbouwmethoden, gebrekkige kennis van voedingswaarde en voedselbereiding 4 onrechtvaardige verhoudingen actie 1 eiwitrijk voedsel/ infuus 2 voedselhulp 3 landbouwvoorlichting volkstuintjes voorlichting aan vrouwen 4 landbouwhervorming verandering machtsverhoudingen Als je mocht denken dat dit misschien voor ondervoeding nog wel aannemelijk te maken is, maar dat dit voor botbreuken toch niet kan gelden, verwijs ik je naar de meest recente en gezaghebbende studie over ongelijkheid in de ge-
- Page 2 and 3: -=a D o -=•- eerste jaargang, num
- Page 4 and 5: voorzieningen, die door de regering
- Page 6 and 7: Inhoud nummer I Het zal niemand ver
- Page 8 and 9: samengaat met maatregelen die medic
- Page 10 and 11: percentra. Natuurlijk is er op uitz
- Page 12 and 13: lende instanties vaak niet uit elka
- Page 14 and 15: ziekenhuisbedden op te heffen. Zij
- Page 16 and 17: van onze acties volgen. Contacten m
- Page 18 and 19: er haar plan ingetrokken heeft; in
- Page 20 and 21: de sociaal gerichte, publieke beste
- Page 22 and 23: van medische diensten en door het s
- Page 24 and 25: units moeizaam van de grond. Ook on
- Page 26 and 27: " macht van de politie over de uitg
- Page 28 and 29: -.. en rituelen de verhouding tusse
- Page 30 and 31: te plaatsen, bestreden te worden do
- Page 32 and 33: lange citaat laat zien hoezeer de g
- Page 34 and 35: de woningen naar de winkelcentra en
- Page 36 and 37: kunde, net als de verpleegkunde, op
- Page 38 and 39: lening, kan botsen met wat de gebru
- Page 40 and 41: Voorzieningen Gezondheidszorg, die
- Page 42 and 43: Herman: "De eerste stap moet inderd
- Page 44 and 45: Gesignaleerd is een rubriek waarin
- Page 46 and 47: naast zich neer. "Want", zeggen zij
- Page 50 and 51: zondheid(-szorg) in Engeland, het '
- Page 52 and 53: epaalt voor een belangrijk deel de
- Page 54 and 55: Depressief tot na de verlossing Het
- Page 56 and 57: Stark staaltje Het artikel van Evan
Vijf misvatting<strong>en</strong> over medische ontwikkelingssam<strong>en</strong>werking /49<br />
Vijf misvatting<strong>en</strong> over medische<br />
ontwikkelingssam<strong>en</strong>werking<br />
Medische ontwikkelingssam<strong>en</strong>werking moet er in<br />
de eerste plaats op gericht zijn ongelijke kans<strong>en</strong> op<br />
gezondheid op te heff<strong>en</strong>. Alle<strong>en</strong> dan kan m<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> bevrijd<strong>en</strong>de gezondheidszorg sprek<strong>en</strong>. Helaas<br />
kom je in de discussie over medische ontwikkelingssam<strong>en</strong>werking<br />
steeds dezelfde vooroordel<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong>.<br />
Frits Muller, zelf jar<strong>en</strong> als arts werkzaam in Midd<strong>en</strong>-<br />
<strong>en</strong> Zuid-Amerika, maakt schoon schip.<br />
FRITS MULLER<br />
De gezondheidstoestand van de bevolking van de Derde<br />
Wereld is slecht. Als verklaring daarvoor wijst m<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de<br />
oorzak<strong>en</strong> aan. Sommig<strong>en</strong> houd<strong>en</strong> het op het veelvuldig<br />
voorkom<strong>en</strong> van kwaadwillige bacteriën, gist<strong>en</strong> <strong>en</strong> schimmels<br />
in het tropische klimaat. De slechte gezondheid van<br />
de bevolking op grote hoogte, zoals bijvoorbeeld in Nepal<br />
<strong>en</strong> de Andesland<strong>en</strong>, maakt deze verklaring op zijn minst<br />
incompleet. Ander<strong>en</strong> noem<strong>en</strong> slechte voeding <strong>en</strong> weinig of<br />
besmet drinkwater als oorzak<strong>en</strong>. Maar waar kom<strong>en</strong> die<br />
slechte voeding of dat vervuilde drinkwater vandaan? Dóórd<strong>en</strong>kers<br />
wijz<strong>en</strong> op onvoldo<strong>en</strong>de k<strong>en</strong>nis van de voedingsleer<br />
<strong>en</strong> lage agrarische produktieresultat<strong>en</strong>. Landbouwvoorlichting,<br />
gezondheidsvoorlichting <strong>en</strong> andere 'beschavingscampagnes'<br />
(De Swaan) zijn aangewez<strong>en</strong> om daar e<strong>en</strong> eind<br />
aan te mak<strong>en</strong>. Gebrek aan gezondheidsvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, e<strong>en</strong><br />
andere vermoedelijke oorzaak, werd aangepakt met spreiding<br />
van bestuur, gezondheidszorgplanning, <strong>en</strong> de 'primary<br />
health care'-strategie. De armoede zelf als oorzaak t<strong>en</strong>slotte,<br />
lijkt aan de basis van alle bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde oorzak<strong>en</strong> te ligg<strong>en</strong>.<br />
<strong>Gezondheid</strong>szorg die maatschappelijke ongelijkheid<br />
bestrijdt ('bevrijdingsgezondheidszorg') <strong>en</strong> andere strijdvaardige<br />
vorm<strong>en</strong> van gezondheidszorg baser<strong>en</strong> zich hierop.<br />
In de Derde Wereld is in de gezondheidstoestand van de<br />
bevolking sinds de kolonisatie natuurlijk veel veranderd.<br />
Opvall<strong>en</strong>de naoorlogse veranderingst<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zijn bijvoorbeeld:<br />
de snel to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de bevolkingsgroei in e<strong>en</strong> aantal<br />
land<strong>en</strong>; het to<strong>en</strong>em<strong>en</strong> van het belang van bepaalde infectieziekt<strong>en</strong><br />
(door snelle verstedelijking) <strong>en</strong> van de toxicologische<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> door ongecontroleerd gebruik van onkruidverdelgingsmiddel<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de uitvoer van zeer gevaarlijke<br />
industrieën uit de milieubewuste westerse land<strong>en</strong>.<br />
Sextourisme <strong>en</strong> koloniale oorlog<strong>en</strong> zoals in Vietnam, zijn<br />
andere invloed<strong>en</strong> op het gezondheidsniveau van Derde-<br />
Wereld-land<strong>en</strong>, die het gevolg van hun integratie in het wereldsysteem<br />
zijn.<br />
Dat de kolonisatie zèlf e<strong>en</strong> rampzalige invloed had op de<br />
gezondheid aldaar, staat vast. Slavernij, moorddadige oorlog<strong>en</strong>,<br />
onm<strong>en</strong>selijke uitbuiting <strong>en</strong> de import van nieuwe<br />
ziekt<strong>en</strong>, zaaid<strong>en</strong> dood <strong>en</strong> verderf. Subtieler was de ontbinding<br />
van de relatief hoogontwikkelde maatschappij<strong>en</strong>,<br />
zoals die van de Inca's in Peru. Daar bestond voor de<br />
'conquista' géén ondervoeding door de bestaande produktiewijze<br />
<strong>en</strong> de verdeling van de opbr<strong>en</strong>gst. Nu komt in<br />
diezelfde gebied<strong>en</strong> ondervoeding van kinder<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t<br />
voor (meer dan 50%), onder andere door de introduktie<br />
van het grootgrondbezit ('haci<strong>en</strong>da') <strong>en</strong> de vervanging van<br />
ruilhandel door markteconomie.<br />
Naast risico's die de gezondheid aantastt<strong>en</strong> heeft het West<strong>en</strong><br />
natuurlijk ook zak<strong>en</strong> gebracht die ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> lijd<strong>en</strong> verminderd<strong>en</strong>.<br />
Dit gebeurde dan vooral in de vorm van gezond-
Change language