Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1983 nr 1

percentra. Natuurlijk is er op uitzonderlijk gespecialiseerd
medisch-technisch terrein wel iets te zeggen voor een zekere
arbeidsdeling tussen ziekenhuizen. Maar wat nu dreigt te
ontstaan is een verschraling van de normale ziekenhuisvoorziening
ten gunste van een paar uiterst prestigieuze en
moeilijk controleerbare specialismen-paleizen.
De vraag komt dan ook op of bij een sterke beperking van
de middelen wel zoveel aandacht gegeven moet worden aan
de academische, wetenschappelijk zeer geavanceerde gezondhe
idszorg. Zeker wanneer daar iedere menselijke maat,
hoe moeilijk ook te definiëren, verloren gaat en er tegelijkertijd
een tot op het bot uitgeklede eerste lijn en een mager
netwerk van te grote en onpersoonlijke algemene ziekenhuizen
ontstaan.
Vraagtekens
Als men bedenkt dat de capaciteitsvermindering in de tweede
lijn niet alleen door middel van beddenreductie, maar
ook door concentratie van de voorzieningen in grotere eenheden
wordt nagestreefd, dan valt te concluderen dat ook
al zou de eerste lijn worden versterkt, deze het nochtans
moeilijk zou krijgen in relatie met de aldus gesaneerde tweede
lijn. De tweedelijns voorzieningen zullen zoals gezegd
nog slechts grootschalig zijn en vaak ver van de woonbuurten
verwijderd. Vandaar de noodzaak tot het stellen van
eerstelijns eisen aan tweedelijns voorzieningen.
Goede samenwerkingsvormen tussen eerste lijn en tweede
lijn zijn tot nu toe vooral ontstaan rondom kleinschalige
tweedelijns voorzieningen met een beperkt verzorgingsgebied;
dus dichtbij de plek waar de patiënt woont en waar de
( eerstelijns werkers zich bevinden, In samenspraak kunnen
de klinische en poliklinische behandelingen worden gepland:
overleg kan plaatsvinden over tussentijds optredende,
onverwachte wendingen in een ziekteverloop; ontslag en
overdracht naar de eerstelijns opvang kan worden voorbereid.
Heel gewoon is echter nu nog dat compleet langs elkaar
heen wordt gewerkt: heeft de patiënt eenmaal de
drempel naar de tweede lijn overschreden, dan zet zich een
geheel autonoom mechanisme in werking, waar zelfs met
herhaald ziekenhuisbezoek of telefonisch contact door de
eerstelijns werkers geen invloed meer op uit te oefenen is.
De patiënt die zich al vaak machteloos voelt tegenover zijn
of haar ziekte, gaat zich, vooral als er een ernstige ziekte in
het spel is, afhankelijk voelen van het zorgsysteem. Het
systeem levert niet alleen deskundigen die wellicht noodlottigé
ontwikkelingen nog kunnen verhinderen, maar biedt
ook verzorging en aandacht, die thuis vaak niet tekrijgen
j
Politieke exploitatie eerste lijn / i 1
zijn. De prijs die men moet betalen als men zorg in een gespecialiseerde
kliniek zoekt, is dat men zich blootstelt aan
de meest uiteenlopende diagnostische en therapeutische
handelingen. Handelingen waarvan het nut voor de patiënt
allang niet meer ter discussie staat. De behandelaars hebben
belang bij zoveel mogelijk verrichtingen en beschikken over
oneigenlijke overtuigingskracht. Het lijkt bijzonder ondankbaar
om in ruil voor alle zorg deze prijs niet te willen betalen,
en eenmaal plat in het ziekenhuis zijn er maar weinigen
die nog protesteren of weigeren.
A. de Swaan spreekt in dit verband van 'functieverlies' van
patiënten. Verbeteringen kunnen slechts worden bereikt
bij handhaving en uitbreiding van kleinschalige eenheden
met beperkt verzorgingsgebied, waar klinische en poliklinische
zorg geboden kunnen worden, Het is daarom nodig
ingrijpende verrichtingen ten alle tijde te motiveren en
daarbij uit te gaan van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt
die de mogelijkheid zal moeten hebben voor overleg
daarover met zijn of haar vertrouwensfiguren..in en buiten
het systeem, eventueel op 'neutraal terrein' (thuis!). Kortom
er zal erkenning moeten komen of moeten worden af- \
gedwongen dat de continue relaties die patiënten met hun
eerstelijns werkers hebben, ook van kracht zijn en door patiënten
gebruikt kunnen worden tijdens behandeling in de
tweede lijn.
Een verbeterd verwijskaartensysteem zal daarbij van nut
kunnen zijn. Met name denkt men aan de invoering van een
zogenaamde consultkaart waarmee een specialist om beoordeling
en advies kan worden gevraagd, zonder dat daar
automatisch behandeling en controle aan mogen worden
gekoppeld. De verwijzer moet daartoe dan eerst een behandelkaart
uitreiken, waarbij de specialist dan eerst met argumenten
zal moeten komen.
In het algemeen moet het doel van het beleid zijn patiënten
zolang mogelijk 'in de eerste lijn te houden'. Het functieverlies
is daar het minste en de zorg is er niet gekoppeld aan
medische technologie. In die gevallen waar toch intensievere
verzorging nodig is dan buiten het ziekenhuis geboden kan
worden, zou een beroep moeten kunnen worden gedaan op
genoemde kleinschalige eenheden voor klinische en poliklinische
zorg, die in goede harmonie met de plaatselijke
eerstelijns zorg kunnen functioneren.
Er is er maar één die dan nog roet in het eten kan gooien,
en dat is de patiënt zelf die verdere specialistische expertises
voor zich opeist. Deze eis is een belangrijk element
in de zuigkracht van de gespecialiseerde tweede lijn. Gevoelens
van onzekerheid, angst en machteloosheid over het
ingewikkelde maatschappelijke gebeuren om ons heen vertalen
zich in onzekerheid en machteloosheid ten aanzien
van het eigen innerlijk functioneren, waardoor ieder teken