F&O Oktober 2002 - NVFG

fysiotherapie & ouderenzorg
Redactioneel
De zomer van 2002 ligt weer achter ons en dat betekent dat het najaarscongres
van het KNGF weer voor de deur staat. Het programma van de
NVFG is dit keer op zaterdag. Of dat een vooruitgang is weten we niet,
wellicht niet voor de mensen die in loondienst werken, maar wel voor de
fysiotherapeuten uit de 1 e lijn. Het programma zelf zal garant staan voor
veel belangstelling. Over vallende ouderen, het voorkómen van vallen of
het voorkómen van blessures door vallen is steeds meer bekend. Deze
kennis is relevant voor alle collega’s die met ouderen werken, zowel
thuiswonende als geïnstitutionaliseerde ouderen. Met het voorkómen van
een heupfractuur door een val kan veel leed en geld worden bespaard. De
heupbeschermer is wellicht een mogelijkheid om heupfracturen te voorkomen.
De redactie acht het zinvol om het rapport dat hierover is verschenen
in delen te publiceren. In deze editie het eerste deel.
Daarnaast is voor de verbijzonderde collega’s in de geriatrie de periode
van herregistratie aangebroken. Hierover zijn nog veel vragen; in dit
nummer alvast een aantal antwoorden. De post-HBO-opleiding is tegenwoordig
de eerste fase van een masteropleiding die in Breda en Utrecht
gaat starten, ook hierover in dit nummer meer informatie. Tenslotte weer
een keer een heel interessant Engelstalig artikel. Dit keer over pijn bij
psychogeriatrische patiënten. Veel leesgenoegen gewenst,
de redactie.
Inhoud
Pg. 1: Voorwoord, Inhoud
Pg. 2: Verenigingsnieuws
Pg. 4: Colofon, Richtlijnen voor auteurs
Pg. 5: Masteropleidingen voor de geriatrisch fysiotherapeut, Dr Bouwien
Engelsman en Dr Hugo Molenaar.
Pg. 9 Kwaliteitsregister Geriatrie: herregistratie, scholing en accreditatie:
de stand van zaken, Martin van Gennep, Bert Risseeuw.
Pg. 14 Improving Assessment and Treatment of Pain in Cognitively
Impaired Nursing Home Residents, Karen S. Feldt.
Pg. 21: Plaatsbepaling heupbeschermers bij niet beïnvloedbaar hoog
val-en heupfractuurrisico: een zorgmodel. V. Chel, R. Heijman,
P.H. Michels, R. van Ommen, M.E. Ooms, P.A. Stalenhoef,
A. Zonneveld.
Pg. 32: Boekbespreking
Pg. 33: Artikel rubriek
vakblad NVFG, oktober 2002 1

Verenigingsnieuws
Adreswijzing
Met ingang van heden is het adres en de
E-mail van zowel het secretariaat NVFG als
het advertentie-adres gewijzigd.
Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst,
Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte, E-mail:
nvfg@wanadoo.nl. Advertentie-adres: Angelique
Grootfaam, Schepen van Ommerenstraat
126, 6831 Mc Arnhem, E-mail: angelique.nadia@wanadoo.nl.
Vooraankondiging ALV
NVFG
Op woensdagavond 13 november zal de 40 e
Algemene Ledenvergadering van de NVFG
gehouden worden, waarvoor het bestuur u
allen wilt uitnodigen.
De vergadering zal plaatsvinden in het
KNGF-kantoor aan de Stadsring 159b te
Amersfoort.
Voorlopige agenda;
•1) Opening
•2) Mededelingen en ingekomen post
•3) Vaststellen notulen ALV 27 december
2001
•4) Vaststellen van het secretarieel jaarverslag
2000
•5) Vaststellen van het financieel jaarverslag
2001: verslag van de kascommissie,
decharge van de penningmeester.
•6) Evaluatie congres 2002
•7) Verkiezing nieuwe bestuursleden
•8) Vaststellen beleidsplan 2003
•9) Vaststellen begroting 2003
•10) Informatie over het functieprofiel van
de geriatrie fysiotherapeut
•11) Bespreking stukken voor AV KNGF
•12) Rondvraag en sluiting.
Het bestuur hoopt dat u deze datum al vast in
uw agenda vastlegt.
Sinds dit jaar worden 2 registratiepunten aan
het bijwonen van de ALV toegekend.
Ontwikkelingen op het gebied
van vallen en valpreventie
NVFG programma op het KNGF-congres
2002
Zaterdag 2 november 2002
Het Congresgebouw in Den Haag
•10.30 uur: Opening door voorzitter
NVFG, Mw. M. van Gemert
•10.35 uur: Inleiding op de dag, H.van Herwaarde,
Msc
•10.45 uur: Predictoren voor vallen: een
inleiding op de dag, Dr. H.J.J. Verhaar
•11.15 uur: Pauze
•11.45 uur: Vallen verleden tijd: Onderzoek
naar een oefenprogramma, Drs V.
Weerdesteyn
•12.10 uur: Onderzoek naar de loop- en
balansfunctie door middel van op het lichaam
gedragen sensoren, Dr W. Zijlstra
•12.55 uur: Lunchpauze
•14.30 uur: Valpreventie in psychogeriatrische
verpleeghuizen, Drs. J.C.L. Neyens
•15.00 uur: Heupbeschermers ter preventie
van heupfracturen, Dr. M.E. Ooms
•15.30 uur: Pauze
•16.00 uur: Valpreventie in het verzorgingshuis,
Dr. W.C. Graafmans
•16.30 uur: Sluiting door dagvoorzitter, H.
van Herwaarde, Msc
•17.00 uur: Einde
Voor dit congres is accreditatie aangevraagd.
2 fysiotherapie & ouderenzorg

Verenigingsnieuws
Kwaliteitsregister KNGF
Mededelingen over de herregistratie geriatriefysiotherapeut
en accreditatie zijn te vinden
in de fysiopraxis en op de internetsite van
het KNGF (www.kngf.nl). Voor vragen kan
men terecht bij het bureau van het KNGF.
Elders in dit blad wordt in het artikel van van
Gennep en Risseeuw uitgebreid ingegaan op
de herregistratie, scholing en accreditatie.
Verder zijn voor alle NVFG scholingen van
de afgelopen 5 jaar accreditatie aangevraagd
voor het register van de geriatriefysiotherapeut.
NVFG Bijscholingsdag
KNGF-congres 2002
Onderwerp NVFG:
Op 21 maart 2003 organiseert de NVFG een
bijscholingsdag. De titel van deze dag is:
"Richtlijnen revalidatie na een beroerte, wat
Ontwikkelingen op het
gebied van vallen en
valpreventie
Datum: zaterdag 2 november 2002
Locatie: het Congresgebouw in Den Haag
Meer informatie over het congres is te lezen in deze rubriek.
moet ik ermee??" Meer informatie over deze
dag is elders in dit blad te vinden.
De najaarsbijscholingsdag van de NVFG
wordt dit jaar gehouden tijdens het KNGFcongres
op 2 november a.s. Informatie over
het dagprogramma staat vermeld op de binnenkant
het voorblad.
vakblad NVFG, oktober 2002 3

Colofon
"Fysiotherapie en Ouderenzorg", voorheen
Nieuwsbrief NVFG, is een driemaal
per jaar verschijnend vakblad voor
fysiotherapeuten in werkzaam in de
geriatrie, uitgegeven door de NVFG.
Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst,
Hartkampweg 33, 8101 ZX Arnhem.
E-mail: nvfg@wanadoo.nl
Advertentie-adres: Angelique Grootfaam,
Schepen van Ommerenstraat 126,
6831 MC Arnhem. E-mail: angelique nadia@wanadoo.nl.
Advertentiekosten op
aanvraag.
Zestiende jaargang, nummer 3, opktober
2002, oplage 575 exemplaren.
Abonnementen: gratis voor leden van de
NVFG, 25,- euro per jaar voor niet leden.
Aanmelden bij ledenadministratie
KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort.
Losse abonnementen: Ina Bettman,
verpleeghuis Tamarinde,
Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht.
Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie:
Martin van Gennep, Eric Scherder.
Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis
Tamarinde, Neckardreef 6, 3562
CN, Utrecht.
Lay-out: John Branten.
Artikelenrubriek: Ina Bettman, John
Branten.
Ontwerp omslag: Menno van der Veen.
Kopijsluiting volgende nummer: 1 december
2002.
De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk
voor tekst en inhoud van artikelen en
commerciële advertenties.
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd
zonder schriftelijke toestemming
van de redactie.
ISSN: 1380-8125
Druk: Drukkerij Best.
Richtlijnen voor auteurs
Doel van het tijdschrift "Fysiotherapie en Ouderenzorg"
Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo
breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging
in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen
betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht,
boekbesprekingen of een kort bericht.
Richtlijnen voor het schrijven van een artikel
1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in
beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren.
2.Nummer de bladzijden.
3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden.
4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en
uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail).
5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode,
Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren.
6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen.
7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in
zwart-wit.
8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal
quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden.
9.Gebruik een dubbele regelafstand.
10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect
of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak.
Adres toezending artikelen en dergelijke
Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht,
tel: 030-2634722.
Literatuurverwijzingen
"Fysiotherapie en Ouderenzorg" hanteert het systeem van de American Psychological
Association.
Literatuurverwijzingen in de tekst
Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman,
1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman
e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties
op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs
met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent,
1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven
(Timmermans, 1996, p57).
Literatuurlijst
Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer
u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische
volgorde weer.
Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende
paginacijfers.
Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981.
Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging.
Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991.
Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers.
Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests:
praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.
4 fysiotherapie & ouderenzorg

Masteropleidingen voor de geriatrisch
fysiotherapeut
Dr Bouwien Engelsman en Dr Hugo Molenaar
Initiatieven
Veranderingen in de samenleving en met name in de
sector gezondheidszorg, vragen om voortdurende ontwikkeling
binnen de paramedische beroepen. De paramedische
professional en daarmee ook de geriatrisch
fysiotherapeut, moet zijn handelen steeds meer kunnen
onderbouwen op basis van "best evidence".
Door het KNGF en de beroepsinhoudelijke lidverenigingen
zijn de afgelopen jaren al vele initiatieven
genomen om de kwaliteit van het professioneel handelen
te verzekeren en te verhogen. Te denken valt aan
verschillende maatregelen zoals de opzet van een kwaliteitsregister,
de ontwikkeling van richtlijnen, de invoering
van intercollegiaal overleg en de verplichtingen
tot bij- en nascholing.
Naast al deze kwaliteitsbevorderende maatregelen
door de beroepsverenigingen, wordt door aanbieders
van postinitiële scholing voor fysiotherapeuten hard
gewerkt aan het ontwikkelen van opleidingen die specifiek
gericht zijn op de onderbouwing en verdieping
van het fysiotherapeutisch beroep.
Twee Master Opleidingen voor de geriatrisch fysiotherapeut
Inmiddels hebben de Hogescholen van Brabant en
Utrecht gezamenlijk het initiatief genomen een postinitiële
HBO-masteropleiding op te zetten, specifiek
voor de verbijzonderde fysiotherapeut en dus ook voor
de geriatrisch fysiotherapeut. Niet een masteropleiding
die gericht is op het uitvoeren van wetenschappelijk
onderzoek, maar een beroepsgerichte masteropleiding
waaraan de titel van professional master kan worden
ontleend. Het zelf uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek,
zoals bij de universitaire masteropleidingen,
staat bij deze masteropleiding niet centraal, maar wel
de ontwikkeling en professionalisering van het specialistische
vakgebied, gebruik makend van wetenschappelijke
evidentie. Echter voor die collega’s geriatrisch
fysiotherapeut, die zelf wetenschappelijk onderzoek
willen leren opzetten en uitvoeren op het gebied van
de menselijke motoriek, bestaat een speciale twee jarige
part-time opleiding tot Master of Reseach bij het
Nijmeegs Instituut voor Cognitie en Informatie (NICI)
aan de Katholieke Universiteit Nijmegen.
Professional Master Opleiding voor de Geriatrisch
fysiotherapeut: Master of Specialized
Physical Therapy
Bij de opzet van de professional masters hebben niet
alleen behoeftes vanuit het werkveld meegespeeld,
maar ook ontwikkelingen in het hoger onderwijs. Tot
voor kort was het wettelijk gezien onmogelijk voor
HBO-instellingen om onafhankelijk van een universiteit,
mastergraden te verlenen. Echter met de invoering
van de nieuwe wetgeving rondom de bachelor-master-
Dr Bouwien Engelsman is Lector Post Graduate Education in Developmental
Human Movement Science aan de Hogeschool Brabant.
Verder is ze verbonden aan het NICI op de katholieke Universiteit
Nijmegenen. Dr Hugo Molenaar is directeur contract activiteiten
en Senior Lecturer Physical Therapy aan de Hogeschool
van Utrecht.
vakblad NVFG, oktober 2002 5

structuur in het hoger onderwijs, is het voor een HBOinstelling
toegestaan masteropleidingen aan te bieden,
mits deze worden geaccrediteerd door het Nationaal
Accreditatie Orgaan (NAO). Deze raad opereert onder
het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Vanaf
september 2002 zal de nieuwe wetgeving in werking
treden. Op dit moment is de kandidaatsaccreditering
voor de nieuwe masteropleiding in aanvraag.
...complexe klinische
diagnostiek en therapie op
hoog niveau ...
Doelstellingen Master of Specialized Physical Therapy
De afgestudeerde Master of Specialized Physical Therapie
is beter in staat beleid te bepalen binnen de directe
gespecialiseerde (in dit geval geriatrie) fysiotherapeutische
patiëntenzorg en daarbij ontwikkelingen op het
gebied van de wetenschap te integreren. Complexe
klinische diagnostiek en therapie op hoog niveau en
vanuit een interdisciplinaire benadering behoren tot de
nieuw verworven competenties. Ook het kunnen leiden
van projecten en het toepassen van resultaten van
(toegepast) onderzoek, waarin de innovatie van de
beroepspraktijk centraal staat, zijn onderdeel van het
nieuwe profiel. De meest centrale kwalificatie voor de
professional master is het vermogen om bestaande
wetenschappelijke kennis in praktijk te brengen. Meer
uitgesplitst kan gezegd worden dat de master leert
wetenschappelijk onderzoek kritisch op waarde te
schatten en tevens toegepast onderzoek leert beoordelen
op praktijkrelevantie. Behalve dat de master complexe
praktijk problemen leert analyseren, mede met
behulp van kennis voortkomend uit wetenschappelijk
onderzoek, leert de master deze kennis ook praktisch
toe te passen.
Organisatie Master of Specialized Physical Therapy
De masteropleiding beslaat twee fasen: allereerst een
vakspecifieke opleiding, het verbijzonderingtraject,
gevolgd door een algemene kopstudie "clinical practioner
specialized physiotherapy". De eerste fase bestaat
uit een specialistische opleiding in een door het
KNGF erkende verbijzondering, in casu geriatriefysiotherapie,
kinderfysiotherapie, manuele therapie, of
sportfysiotherapie. De tweede fase is te volgen door
elke verbijzonderd fysiotherapeut, die minimaal vier
jaar werkervaring heeft als fysiotherapeut. De masteropleiding
kent daardoor uiteindelijk vier uitstroomvarianten:
de Master geriatriefysiotherapie Master kinderfysiotherapie,
de Master manuele therapie, de en de
Master sportfysiotherapie. Master Paediatric Physical
Therapy, Master Geriatric Physical Therapy, Master
Sport Physical Therapy and Master Manual Therapy
Het vakspecifieke deel van de Master of Specialized
Physical Therapy opleiding, in dit geval de specialistische
opleidingen tot geriatrisch fysiotherapeut wordt
door de Hogescholen van Brabant en Utrecht verzorgd.
De aanvullende studie "clinical practioner specialized
physiotherapy" zal afhankelijk van het aantal inschrijvingen
worden uitgevoerd op meerdere locaties (bv
Breda, Utrecht of Nijmegen).
De aanvullende studie "clinical practioner specialized
physiotherapy" gaat voor het eerst van start in Breda
in januari 2003 en beslaat een periode van twee jaar.
Het tweede curriculum start in Utrecht. Het eerste
studiejaar bestaat uit een introductieblok, gevolgd door
tien maandelijkse bijeenkomsten. In het tweede jaar
zullen de studenten in tweetallen een innovatieproject
uitvoeren. De studiebelasting wordt geschat op ongeveer
10 uur per week.
De kosten voor de opleiding Clinical Practitioner (dus
het laatste deel van de opleiding tot master of specialized
physical therapy voor de mensen die al geregistreerd
geriatrisch fysiotherapeut zijn) zijn voorlopig
vastgesteld op 4600 euro. Het inschrijfgeld en de kosten
voor het intakegesprek bedragen 200 euro. Deze
kosten worden bij definitieve inschrijving in mindering
gebracht op de opleidingskosten. Bij dit bedrag
zijn het studiemateriaal, boeken en overige kosten
(internetaansluiting, eventuele stagekosten) niet inbegrepen.
De geschatte kosten voor boeken bedragen 350
6 fysiotherapie & ouderenzorg

euro. Als men na voorlopige inschrijving en het intakegesprek
bericht heeft gekregen betreffende toelating
tot de opleiding, volgt de definitieve inschrijving en
dient het cursusgeld in een keer betaald te worden. Er
kan eventueel een regeling worden getroffen voor het
betalen in twee termijnen.
Aanmelding en inschrijving
Inschrijving kan geschieden bij het secretariaat van
Hogeschool Brabant Opleiding & Advies, Verbeetenstraat
42, 4812 XL Breda ( Margot van den Akkerveken
076-5250736 of vandenakkerveken.mj@hsbrabant.nl.).
Hier kan ook een folder worden aangevraagd.
Na aanmelding zal de opleidingscoördinator contact
opnemen voor een afspraak t.b.v. een intakegesprek.
De datum van inschrijving geldt als plaatsingsnummer.
Master of Research opleiding voor de gespecialiseerde
fysiotherapeut
Het algemene doel van de Master of Research opleiding
is het leren verrichten van onderzoek naar de
motorische controle processen die ten grondslag liggen
aan het menselijke handelen. In het bijzonder worden
de veranderingsprocessen in de motoriek bestudeerd
die optreden ten gevolge van ontwikkeling (van babyleeftijd
tot bejaard), pathologie en interventie.
De Master opleiding is een tweejarige parttime onderzoekersopleiding
op het terrein van het toepassingsgericht
wetenschappelijk onderzoek en bestaat voor het
grootste gedeelte uit vaardigheidstraining op het gebied
van het opzetten van onderzoek, het meten van
de motoriek, het verwerken van gegevens en het schrijven
van een wetenschappelijk verslag.
Onder begeleiding van ervaren onderzoekers leert de
student zelfstandig (kleinschalig) onderzoek uitvoeren
en verwerft discipline overstijgende, theoretische, methodologische
en technische vaardigheden die nodig
zijn bij onderzoek van motorische processen en die
inzetbaar zijn in een brede revalidatiesetting.
Organisatie Master of Research in Neuromotor
Control
Deze opleiding vindt plaats aan de Katholieke Universiteit
Nijmegen en het volgende curriculum start begin
2003. De stageplaats is afhankelijk van het gekozen
onderwerp. De opleiding is bedoeld voor reeds gespecialiseerde
fysiotherapeuten met bijvoorbeeld een
Post-HBO-opleiding Geriatrie Fysiotherapie. De opleiding
beoogt een synergie tussen praktijk en wetenschap
te bewerkstelligen. Studenten worden gemotiveerd
om voor hun stageonderzoek een praktijkrelevante
vraagstelling te formuleren ten behoeve van
kleinschalig wetenschappelijk onderzoek.
De Master of Research opleiding is toegankelijk voor
studenten die aantoonbaar een opleiding hebben gevolgd
op het gebied van de ontwikkelings-, pathologieen
interventie-gerelateerde veranderingen van de menselijke
motoriek, bijvoorbeeld binnen de opleiding Geriatrie
Fysiotherapie. Tevens wordt er vanuit gegaan
dat er reeds scholing is gevolgd op het gebied van het
lezen en interpreteren van vakliteratuur (100 sbu’s) en
de basisprincipes van statistiek en methoden en technieken
(b.v. cursussen Scholing in Wetenschap van het
...in het bijzonder worden de
veranderingsprocessen in de
motoriek bestudeerd ...
NPi, niveau vergelijkbaar met Statistiek I en Methoden
en Technieken I (100 sbu’s). Indien dat niet het geval
is zal voor deze kennisgebieden een extra aanvullend
pakket worden samengesteld.
Per student wordt in overleg met de opleidingscommissie,
afhankelijk van het individuele kennis- en vaardighedenprofiel
en de persoonlijke interesse, een individuele
leerroute opgesteld en een keuzepakket van
bestaande cursussen (aanschuifonderwijs) binnen
KUN-opleidingen samengesteld.
Het multidisciplinaire karakter van de opleiding en de
zwaarte van de studie maken een hoge motivatie voor
het volgen van de opleiding noodzakelijk.
De Master of Research opleiding is een part-time opleiding.
Hierdoor is het mogelijk studie en part-time
werk te combineren. De totale opleiding duurt twee
jaar (34 academieweken per jaar) met een gemiddelde
studiebelasting van 20 uur per week (totaal 1360 sbu’s,
34 studiepunten). Deze studiebelasting is echter een
gemiddelde. Door het volgen van bepaalde cursussen
zal er piekbelasting optreden.
vakblad NVFG, oktober 2002 7

Werk- en responsiecolleges en de onderwijswerkgroepen
van het specifieke onderwijs voor de Master of
Research studenten vinden één keer in de veertien
dagen op woensdag plaats. Afspraken met de onderwijsgroepen
en de stagebegeleiders worden in principe
ervoor of erna gepland. Feedback op opdrachten zal
behalve mondeling waar mogelijk ook per e-mail verzorgd
worden, om de reistijd zoveel mogelijk te beperken.
Naast de bovengenoemde activiteiten zal een paar
maal tijdens de opleiding in blokken van enkele dagen
aan specifieke onderwerpen gewerkt worden. Het aanschuifonderwijs
vindt op wisselende tijden plaats, afhankelijk
van planning van het normale cursorische
onderwijs. Door de structuur van de opleiding kan men
zelf tot op zekere hoogte de studiebelasting beïnvloeden.
Anderzijds is, wat betreft het aanschuifonderwijs,
een zekere mate van flexibiliteit voor het volgen van
onderwijs noodzakelijk.
Gezien de onderwijswerkvormen wordt het specifieke
onderwijs van de Master opleiding in kleine groepen
gegeven van maximaal 12 personen. De stagebegeleiding
vindt individueel of in tweetallen plaats.
Het met goed gevolg voltooien van de opleiding geeft
recht op het voeren van de Master of Research titel in
NeuroMotor Control (MRes NMC). Het diploma van
de opleiding wordt verstrekt op gezag van de Faculteit
der Sociale Wetenschappen van de Katholieke Universiteit
Nijmegen.
...het vermogen om bestaande
wetenschappelijke kennis in
praktijk te brengen ...
De kosten bedragen 7.500 euro voor de hele opleiding.
Er kan een regeling worden getroffen tot het betalen in
twee termijnen. Hierbij zijn de kosten voor literatuur,
onderwijsmateriaal en e-mail niet inbegrepen. Aanmeldingskosten
voor het intakegesprek en het bepalen
van de individuele studieroute bedragen 100 euro.
Deze kosten worden bij definitieve inschrijving in
mindering gebracht op de opleidingskosten.
De Master opleiding wordt verzorgd door het Nijmeegs
Instituut voor Cognitie en Informatie (NICI) en
het Academische Centrum van de KUN, in samenwerking
met Hogeschool Brabant Opleiding & Advies.
Aanmelding en inschrijving Master of Research
in Neuromotor Control
Inschrijving geschiedt in twee stappen. Geïnteresseerden
kunnen informatie vinden op http://www.socsci.
kun.nl/ac/ (klikken op post doctorale opleidingen) en
aanmeldingsformulier aanvragen bij het Academisch
Centrum SW, Opleiding & Nascholing, Postbus 9104,
6500 HE Nijmegen, of per e-mail: O&N
@socsci.kun.nl. Na aanmelding zal de opleidingscoördinator
(dr. Bouwien Engelsman, engelsman
@nici.kun.nl) contact opnemen voor een afspraak
t.b.v. een intakegesprek met minimaal twee leden van
de organisatie van de opleiding. Tijdens het intakegesprek
wordt het programma voor het onderwijs samengesteld
en kan de student zich op grond van dat studieadvies
definitief inschrijven.
Samenvatting
Er zijn verschillende wegen voor de geriatrisch fysiotherapeut
om een mastergraad te behalen. Op basis
van een reeds afgeronde aantoonbare scholing heeft de
verbijzonderd geriatrisch fysiotherapeut toegang tot de
twee jarige part-time professional master opleiding
alsmede tot de master of research opleiding. Zoals uit
het bovenstaande blijkt hebben beide opleidingen een
totaal andere focus. De Professional Master opleiding
is bedoeld voor de clinicus die up-to-date zijn vak wil
bijhouden en daarbij ontwikkelingen op het gebied van
de wetenschap wil integreren. De Master of Research
opgeleide gaat zelf onderzoeksvragen op het gebied
van de motoriek te lijf met objectieve meettechnieken
om antwoord te vinden op voor hem relevante vragen
en leert daarvan verslag doen.
8 fysiotherapie & ouderenzorg

Kwaliteitsregister Geriatrie:
herregistratie, scholing en
accreditatie: de stand van zaken
Drs. Martin R. van Gennep, Bert Risseeuw
Inleiding
In de Algemene Vergadering van
het Koninklijk Nederlands Genootschap
voor Fysiotherapie (KNGF)
van 19 november 1997 is het "Reglement
voor het Centraal Kwaliteitsregister
van het KNGF" vastgesteld.
Hiermee werd bewerkstelligd dat
de (her)registratie van verbijzon-
derde fysiotherapeuten en alge- meen practici volgens een zelfde
systematiek en dezelfde eisen kon
gaan plaatsvinden.
Volgens dit reglement worden fysiotherapeuten
– die voldoen aan de
door het KNGF gestelde basisnor-
Martin van Gennep is bestuurslid van de
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie
in de Geriatrie (NVFG). Verder is hij
als fysiotherapeut en psychomotorisch
therapeut verbonden aan Zorgcentrum
Oranjehaeve te Breda. Als docent aan de
Hogeschool Brabant coördineert hij onder
meer de Modulaire Opleiding tot Geriatrisch
Fysiotherapeut. Bert Risseeuw is
lid van het BeleidsOrgaan Centraal Kwaliteitsregister
(BOCK). Hij is, als hoofd
fysiotherapie, werkzaam in verpleeghuis
Gulden Huis van de Stichting KVV in
Den Haag. Verder is hij secretaris van de
Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie
(VLF).
Op 1 januari 2003 vindt de eerste herregistratie plaats voor het merendeel van
de in het kwaliteitsregister van het KNGF geregistreerde verbijzonderde geriatrisch
fysiotherapeuten.
Dit artikel geeft een overzicht van de stand van zaken met betrekking tot deze
herregistratie. Tevens wordt aandacht besteed de onderwerpen scholing en accreditatie.
men en de daaruit voortvloeiende
eisen en al dan niet een opleiding
voor verbijzonderd fysiotherapeut
hebben gevolgd – ingeschreven in
het Centraal Kwaliteits-register
KNGF.
Het Centraal Kwaliteitsregister is
op 1 januari 1998 in werking getreden
voor de toen reeds bij de beroepsinhoudelijke
verenigingen
bestaande verbijzonderingenregistraties
(waaronder de geriatrie).
Vanaf dat moment verviel de uitvoering
van de registratie van verbijzonderde
fysiotherapeuten door
de beroepsinhoudelijke verenigin-
gen: de bestaande verbijzonderingenregistraties
en daarmee ook alle
fysiotherapeuten die daarin per 31
december 1997 ingeschreven stonden,
zijn in hun geheel opgenomen
in het Centraal Kwaliteitsregister.
Zo droeg ook de NVFG haar register
van geriatrisch fysiotherapeuten
over aan het KNGF.
Het Centraal Kwaliteitsregister bestaat
sinds 1 januari 2000 uit 5 deelregisters:
het deelregister voor de
fysiotherapeut algemeen practicus,
dat op 1-1-2000 is opengesteld en
de daarvoor al bestaande vier deelregisters,
voor de verbijzonderde
fysiotherapeuten (geriatrisch fysiotherapeut,
kinderfysiotherapeut,
sportfysiotherapeut en manueel
therapeut). Verder is er per 1-1-
2001 een aantekeningenregister
(oedeemtherapeut) ingesteld.
vakblad NVFG, oktober 2002 9

Op 1 januari 2003 loopt de eerste
registratieperiode van 5 jaren teneinde
en zal de eerste lichting geregistreerde
verbijzonderde fysiotherapeuten
zich moeten herregistreren.
Het betreft fysiotherapeuten
die sinds 1 januari 1998 in één of
meerdere verbijzonderde registers
staan ingeschreven.
BeleidsOrgaan Centraal
Kwaliteitsregister
In het "Reglement voor het Centraal
Kwaliteitsregister van het
KNGF" staat aangegeven dat er een
Beleidsorgaan Registratie wordt
ingesteld. In mei 1998 is daarom
het Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister
(BOCK) geïnstalleerd.
Samengevat heeft het BOCK de
volgende taken:
•Het instellen en in stand houden
van een Centraal Kwaliteitsregister
- bestaande uit
deelregisters en aantekeningenregisters
- waarin de fysiotherapeut
algemeen practicus,
de verbijzonderde fysiotherapeut
en de fysiotherapeut
met aantekening kunnen
worden ingeschreven.
•Het vaststellen van de eisen
waaraan de fysiotherapeut algemeen
practicus, de verbijzonderde
fysiotherapeut en de
fysiotherapeut met aantekening
dienen te voldoen om
voor registratie en herregistratie
in het Centraal Kwaliteitsregister
in aanmerking te komen.
•Het Beleidsorgaan stelt criteria
vast ten behoeve van de accreditatie
van na- en bijscholingscursussen
in het kader
van de herregistratie.
Voor de toetsing van cursussen aan
de door het Beleidsorgaan vastgestelde
criteria ten behoeve van de
accreditatie stelt het Beleidsorgaan
voor elk deel- en aantekeningenregister
accreditatiecommissies in. In
deze commissies zullen de betreffende
beroepsinhoudelijke verenigingen
en het KNGF vertegenwoordigd
zijn.
Het Beleidsorgaan stelt een onafhankelijke
Beroepscommissie Registratie
in, die beslist in beroepszaken
van fysiotherapeuten, waarvan
de inschrijving in het Centraal
Kwaliteitsregister door het orgaan
dat de registratie uitvoert (het
KNGF hoofdkantoor), is geweigerd.
Het Beleidsorgaan stelt voor elk
deel- en aantekeningenregister
BOCK-scholings-commissies in,
die adviseren over normen en toelatingseisen
met betrekking tot de
registratie en herregistratie in het
register.
(Her)registratie voor geriatrisch
fysiotherapeuten
Wanneer men aan een aantal hier
niet nader te benoemen eisen voldoet,
kan men gedurende een periode
van 5 jaar opgenomen worden in
het register geriatrisch fysiotherapeut.
Na deze periode van vijf jaar dient
men zich te herregistreren
De basisnormen voor deze herregistratie
zijn de volgende:
•1. De fysiotherapeut is ingeschreven
in het BIG-register.
•2. De fysiotherapeut neemt
deel aan een klachtenregeling
die voldoet aan de Wet Klachtrecht
Cliënten Zorgsector.
•3. De fysiotherapeut heeft het
traject van de verplichte gerichte
scholing dat door het
KNGF wordt voorgesteld en
door het Beleidsorgaan wordt
vastgesteld, geldend voor de
afgelopen registratieperiode,
afgerond met een voldoende
resultaat of is daar nog mee bezig.
Het betreft hier de cursus-
"...de deskundigheidsbevordering is verdeeld
in 4 tranches ..."
sen methodisch handelen, verslaglegging,
communicatie en
evidence based practice.
•4. De fysiotherapeut heeft een
nog nader door het Beleidsorgaan
vast te stellen aantal studiepunten
behaald, door het
volgen van geaccrediteerde naen
bijscholingsactiviteiten in
de afgelopen registratieperiode.
•5. De fysiotherapeut heeft gedurende
de registratieperiode
minimaal 4 x per jaar deelgenomen
aan een Intercollegiaal
Overleg Fysiotherapie (IOF).
•6. De fysiotherapeut heeft de
afgelopen registratieperiode
gewerkt volgens de KNGF-
Richtlijnen en KNGF-ontwerprichtlijnen.
•7. Gedurende de registratieperiode
van vijf jaar (60 maan-
10 fysiotherapie & ouderenzorg

den) is de fysiotherapeut minimaal
gedurende 36 maanden
als fysiotherapeut werkzaam
geweest. Gedurende deze 36
maanden is de fysiotherapeut
tenminste gemiddeld 8 uur per
week werkzaam geweest als
fysiotherapeut zoals bepaald
in de domeinomschrijving en
het beroepsprofiel.
Verder moet de geregistreerde fysiotherapeut
zich houden aan de beroepsethiek
en de gedragsregels
van het KNGF en zich onderwerpen
aan het verenigingstuchtrecht
KNGF.
Studiepuntensysteem
Bij de basisnormen voor herregistratie
staat genoemd dat men een
aantal studiepunten moet behalen
door het volgen van geaccrediteerde
na- en bijscholingsactiviteiten.
Voor het aantal studiepunten geldt
de volgende regeling:
•Iedere fysiotherapeut, die in
één deelregister (o.a het register
geriatrisch fysiotherapeuten)
ingeschreven wil worden,
moet in een registratieperiode
van 5 jaar 80 punten halen (=
gemiddeld 16 punten per jaar).
•Wil men in 2 of meer deelregisters
worden ingeschreven,
dan moet voor elk deelregister
in een registratieperiode van 5
jaar 60 punten worden gehaald
(= gemiddeld 12 punten per
jaar).
Systeem van deskundigheidsbevordering
In het voorgaande hoofdstuk is beschreven
hoeveel studiepunten een
fysiotherapeut moet behalen om ingeschreven
te blijven in het KNGF-
Tranche 1:
Na- en bijscholingsactiviteiten in de vorm
van cursussen
Tranche 2:
Na- en bijscholingsactiviteiten in de vorm
van symposia, congressen, studiedagen,
lezingen, workshop
Tranche 3:
Overige vakinhoudelijke
deskundigheidsbevordering:
a. Vakdocent / cursustrainer
b. Ontwerpen en houden van een
voordracht / workshop
c. Begeleiden van stagiaires
d. Onderzoeksactiviteiten
e. Vakinhoudelijke publicatie
f. Werkgroepen die richtlijnen
ontwikkelen
g. Supervisie
h. Refereergroepen
Tranche 4:
Beleidsmatige
deskundigheidsbevordering:
a. Bijwonen van landelijke en
regionale bijeenkomsten,
rondgangen, ledenvergaderingen
van KNGF, RGF en/of de
Beroepsinhoudelijke verenigingen.
b. Functioneren als IOF-voorzitter.
Kwaliteitsdeelregister. Deze studiepunten
kunnen op verschillende
manieren behaald worden. Hiervoor
heeft het BOCK het tranchesysteem
ontwikkeld. De deskundigheidsbevordering
is verdeeld in
4 tranches:
•Tranche 1: Na- en bijscholingsactiviteiten
in de vorm
van cursussen;
•Tranche 2: Na- en bijscholingsactiviteiten
in de vorm
van symposia, congressen, studiedagen,
lezingen, workshops;
Tabel 1
Het puntensysteem en
het maximaal aantal punten in een
registratieperiode
1 punt per studiebelastingsuur
1 punt per studiebelastingsuur
6 punten per ontworpen cursus
2 punten per onderwerp
10 punten per registratieperiode
8 punten per onderzoek
8 punten per publicatie
8 punten per richtlijn
eenmalig 8 punten
eenmalig 4 punten
2 punten per keer maximaal 20
punten per registratieperiode
3 punten per jaar maximaal 15
punten per registratieperiode
•Tranche 3: Overige vakinhoudelijkedeskundigheidsbevordering;
•Tranche 4: Beleidsmatige deskundigheidsbevordering.
Gedurende de registratieperiode
van 5 jaren moet het benodigd aantal
studiepunten uit minimaal 2
tranches worden gehaald (zie ook
tabel 1).
Op deze regel zijn enkele uitzonderingen
van toepassing: de bijzondere
omstandigheden zijn:
vakblad NVFG, oktober 2002 11

a.Promotie in het vakgebied,Master
of science fysiotherapy, Universitaire
en/of masteropleidingen, die
voldoende raakvlak hebben met de
fysiotherapie:
Voor elk jaar, dat binnen de registratieperiode
valt, wordt het maximaal
aantal te behalen punten voor
een jaar toegekend, te weten 16
punten per jaar. Deze punten gelden
voor 1 deelregister naar keuze.
De aanvraag, waarin de start van de
opleiding en de verwachte afronding
staan vermeld - vergezeld van
het bewijs van inschrijving - wordt
beoordeeld door het BOCK. Na afloop
van de studie moet het diploma
o.i.d. worden getoond.
b.Initiële opleiding voor een verbijzondering:
Voor elk jaar, dat binnen de registratieperiode
valt, wordt het maximaal
aantal te behalen punten voor
een jaar toegekend, te weten 16
punten per jaar. Deze punten gelden
alleen voor het register algemeen
practicus.
De aanvraag, waarin de start van de
opleiding en de verwachte afronding
staan vermeld - vergezeld van
het bewijs van inschrijving - wordt
beoordeeld door het BOCK. Na afloop
van de studie moet het diploma
o.i.d. worden getoond.
Accreditatie van scholingsactiviteiten
Voor 1998 vond accreditatie van
een scholing plaats door de NVFG.
De aanvraag werd toen op inhoudelijke,
onderwijskundige en organisatorische
aspecten bekeken door
de stuurgroep onderwijs van de
NVFG. Deze stuurgroep bestond
uit zowel mensen uit het onderwijsveld
als het praktijkveld. Als de
"...studiepunten moeten uit minimaal 2 tranches
worden gehaald ..."
scholing binnen voornoemde drie
aspecten genoeg gewicht had adviseerde
de stuurgroep vervolgens
het bestuur om de opleiding te accrediteren.
Men kwam in dit oude
systeem na een periode van vijf jaar
ingeschreven te hebben gestaan, in
aanmerking voor herregistratie, als
men vijf door de NVFG geaccrediteerde
bij- en/of nascholingen had
gevolgd.
Een aanvraag voor accreditatie kon
toentertijd ingediend worden door
zowel een provider van opleidingen
als door een lid van de NVFG.
Vanaf 2000 is er een nieuw - door
het BOCK vastgesteld - accreditatiesysteem
in werking getreden en
worden scholingsactiviteiten door
een - door het BOCK - ingestelde
accreditatie-commissie beoordeeld.
Deze commissie neemt alle
fysiotherapeutische accreditaties
voor haar rekening en is samengesteld
uit inhoudelijk deskundigen
vanuit de diverse beroepsinhoudelijke
verenigingen (sport-, kinder-,
geriatrische fysiotherapie, manuele
therapie en de algemeen practicus),
onderwijskundigen en een ambtelijk
secretaris vanuit het KNGF.
Het nieuwe accreditatie-instrument
toetst inhoudelijke, onderwijskundige
en organisatorische aspecten
van de scholing. Naast dit instrument
vormen het door het BOCK
geschreven beleidsdocument, het
beroepsprofiel van de algemeen
practicus en de functieprofielen
van de verschillende beroepsinhoudelijke
verenigingen het uitgangspunt
voor de accreditatiecommissie.
Daar het functieprofiel geriatrie
nog niet gereed is, wordt er voor het
register geriatrisch fysiotherapeut
gewerkt met een lijst van te accrediteren
thema’s. Deze lijst werd samengesteld
door een speciale commissie,
de scholingscommissie.
"...Veel informatie kan men verkrijgen op
de site van het KNFG ..."
Hoe verloopt zo’n accreditatie-aanvraag
Een provider van opleidingen
biedt, na invulling van een speciaal
aanvraagformulier, voor een of
meer registers zijn (complete)
scholing en PR materiaal ter accreditatie
aan. Het accreditatiebureau
12 fysiotherapie & ouderenzorg

van het KNGF toets de aanvraag op
volledigheid en stuurt het vervolgens
door naar een onderwijskundig
accrediteur en een beroepsinhoudelijk
accrediteur van de betreffende
beroepsinhoudelijke vereniging.
Deze twee accrediteurs
bepalen gezamenlijk of de scholing
aan de accreditatie-eisen voldoet.
Wanneer dit het geval is, wordt aan
de scholing een aantal punten toegekend
en wordt bepaald of een
scholing een opleiding betreft
(tranche 1), dan wel een congres,
symposium, studiedag of een
workshop is (tranche2). Het aantal
punten is gebaseerd op het aantal
aangegeven studiebelastingsuren
(contact- en studie-uren) van de
scholing: 1 punt per studiebelastingsuur.
Als de scholing niet aan
de eisen voldoet, worden er geen
studiepunten toegekend.
Als de accreditatiecommissie op
grond van het onderwerp twijfelt of
een bepaalde scholing al dan niet
voor accreditatie in aanmerking
komt, schakelt ze de scholingcommissie
in. Deze bepaalt vervolgens
of het thema van de scholing op
basis van het functieprofiel in aanmerking
kan komen voor accreditatie.
Stand van zaken m.b.t. de
herregistratie
Voor de meeste geriatrisch fysiotherapeuten
die de komende periode
voor herregistratie in aanmerking
willen komen speelt momenteel
met name de vraag of men genoeg
studiepunten heeft behaald.
Veel informatie kan men verkrijgen
op de site van het KNFG
(www.kngf.nl of www.fysionet.
nl). Onder het thema "Kwaliteit"
zijn de volgende items te vinden:
•het kwaliteitsprogramma.
•herregistratie:
•pagina met persoonlijke gegevens:
hier vindt u hoeveel punten
u tot nu toe behaald heeft,
volgens de administratie van
het KNGF.
•na- en bijscholing:
•studiepunten
•accreditatie: hier is ook het
aanvraagformulier voor tranche
3 en de bijzondere activiteiten
te vinden en te downloaden.
•overzicht geaccrediteerde activiteiten:
hier kunt u de - tot
dan toe - geaccrediteerde
NVFG scholingen en de toegekende
studiepunten bekijken.
•kwaliteitsregister met o.a. het
Reglement Kwaliteitsregister
Naast studiepunten uit tranche 1 en
2 kunt u ook studiepunten halen uit
tranche 3. Om voor deze punten in
aanmerking te komen kunt u een
ingevuld "Aanvraagformulier voor
tranche 3 en de bijzondere activiteiten"
(te downloaden van de website)
opsturen naar het BOCK waarin
u vermeld voor welk aspect uit
tranche 3 u denkt studiepunten te
kunnen verkrijgen. U dient tevens
bewijzen mee te zenden.
Indien u niet de beschikking heeft
over een computer met internetverbinding
kunt u ook alle informatie
en het aanvraagformulier voor tranche
3 opvragen bij de afdeling "Ledenvoorlichting"
van het KNGF.
Een belangrijk aandachtspunt is het
volgende: als een provider een cursus
aanbiedt die binnen het domein
van de geriatrisch fysiotherapeut
valt en waarvoor door de provider
geen accreditatie is aangevraagd
dan wordt u aangeraden om contact
op te nemen met deze provider en
aan te geven dat u gedupeerd wordt
door het feit dat hij geen accreditatie
heeft aangevraagd. Wanneer
deze actie geen resultaat heeft en de
betreffende scholing is bepalend
voor uw herregistratie, dan kunt u
door middel van een gemotiveerde
brief met bewijsstukken (ondermeer
certificaat, aantal studiepunten,
inhoud van de scholing etc)
dispensatie aanvragen bij het
BOCK
Tot slot: bovenstaande tekst geeft
slechts een samenvatting van een
aantal reglementen van het BOCK.
Getracht is om een en ander zorgvuldig
weer te geven. Echter aan dit
artikel kunnen geen rechten ontleend
worden. Voor meer informatie
over dit onderwerp wordt verwezen
naar het beleidsdocument
van het BOCK, naar mededelingen
in fysiopraxis en naar de internetsite
van het KNGF.
vakblad NVFG, oktober 2002 13

Improving Assessment and Treatment
of Pain in Cognitively Impaired
Nursing Home Residents
Karen S. Feldt,
Introduction
The prevalence of pain for residents
in long term care has been
reported to be between 45 and
80% 1-6 . Institutionalized elders are
likely to have multiple medical problems,
including many potentially
painful conditions such as cancer,
rheumatoid arthritis, osteoarthritis,
cervical spondylosis, osteoporosis,
fractures, neuropathic pain from
diabetes, peripheral vascular disease,
skin ulcers, cardiac disease, and
Karen S. Feldt, PhD, RN, CS, GNP, Associate
Professor, University of Minnesota
School of Nursing and Gerontological
Nurse Practitioner, PartneringCare, Healthpartners,
St. Paul, MN. Mailing address:
Karen S. Feldt, PhD, RN, CS, GNP.
6-101 Weaver Densford Hall, 308 Harvard
St. S.E., Minneapolis, MN 55455, Phone:
612-624-7653; fax 612-626-2359; email:
feldt002@tc.umn.edu. Dit artikel is eerder
gepubliceerd in Annals of Long Term
Care: Clinical Care and Ageing; 2000; 8
(9): 36-42. Overgenomen met toestemming.
Pain is a common problem for nursing home residents. Assessment of pain for
cognitively impaired older adults is complicated by changes in memory, language
skills, abstraction, and difficulties conceptualizing distress as pain. These
assessment problems can be complicated by sensory impairments of elders,
lack of knowledge about pain assessment and management by staff, and limited
empirical data on pain treatment strategies for this population.
The under-treatment of pain for cognitively impaired nursing home residents
could be improved using instruments that are easily understood and observation
measures that detect pain during movement. This article reviews literature
on pain assessment of cognitively impaired institutionalized elders and offers
recommendations for assessment and treatment of this population.
contractures or paresthesias related
to stroke 2,7 . The consequences of
untreated pain can be serious, including
depression, decreased socialization,
sleep disturbances, impaired
ambulation, slowed healing,
and increased healthcare costs 2,7,8 .
In long term care facilities the majority
of residents are cognitively
impaired, further complicating appropriate
assessment and treatment
of pain 4,6,7 . This article reviews
current research on assessment of
pain and makes recommendations
for improving treatment for cognitively
impaired nursing home residents.
Barriers to Pain Assessment
and Treatment
There are several barriers to assessing
pain in nursing home residents,
including: sensory losses
(not being able to hear questions
asked or see written pain assessment
instruments); cognitive impairment
related to acute confusion
(delirium), dementia, or other neurological
diseases; cultural barriers
or beliefs by older residents (such
as the belief that others will simply
know when they have pain, or that
pain is an inevitable part of
aging) 2,7,9-12 . Cognitively impaired
residents have specific impair-
14 fysiotherapie & ouderenzorg

Table 1: Pain assessment in cognitively impaired elders
ments in language skills, especially
word finding difficulty in attempts
to describe their discomfort, which
can frustrate both residents and
health care providers 4,6,9 . The lack
of higher executive skills limits the
ability to abstract the sensation of
pain into a number on a scaled tool.
These elders may be unable to conceptualize
the distressful feeling as
pain which impedes accurate assessment
2,4,9,11 . Although there is
no evidence that peripheral nociceptor
responses or pain transmission
are impaired in persons with
dementia, there is controversy
about central nervous system chan-
ges that may influence or diminish
interpretation of pain transmissi-
1. Believe the resident’s pain report
Do These Don’t do These
Use an instrument with simple language,
such as the Verbal Descriptor Scale
1. Believe the resident’s pain report
2. Plan treatment for care needs
2. Plan treatment for care needs
Don’t use the verbal 1 to 10 scale, it is too
complex
Use simple synonyms (aching, hurting) Don’t discount behaviors as part of
dementia
Ask yes/no questions Don’t use small print instruments
Listen for clues in fragmented speak Don’t interrupt attempts at responses
Palpate areas thought to be painful while
asking questions
Don’t assume anti-anxiety medications
will relieve pain
Assess pain following or during movement Don’t forget to ask family members about
previous pain complaints of the resident
Attempt to assess pain in residents with
poor appetite, depressive symptoms, sleep
problems, changes of function, agitated
behavior, or refusal of care.
Observe for furrowed brows, grimaces,
groans and crying out during movement
Don’t overlook the possibility of
discomfort due to urinary tract infections,
constipation, or compression fractures in
frail elders
Don’t assume that persons with dementia
don’t experience pain
on 13,14 . Cognitively impaired hip
fracture patients with verbal skills
had difficulty identifying the location
of pain, used vague responses
that they "hurt all over", or appeared
distressed and uncomfortable
but said "no" to pain questions.
However, they were equally as likely
to report pain on yes/no questions
when compared with intact
subjects 15 . Given the short term
memory losses of dementia patients,
they may forget pain when
they are immobile and comfortable
at rest, and respond no to questions
about pain, even though they have
3. Stay ahead of pain
3. Stay ahead of pain
4. Take responsibility for pain management
4. Take responsibility for pain management
5. Communicate what works across settings
5. Communicate what works across settings
6. Consider empiric analgesic trials for profoundly impaired
6. Consider empiric analgesic trials for profoundly impaired
residents
residents
7. Document evidence of relief or lack of relief
7. Document evidence of relief or lack of relief
8. Titrate medications to effect.
8. Titrate medications to effect.
9. Know morphine equivalencies
9. Know morphine equivalencies
10. Make pain assessment a necessary vital sign and comfort an
10. Make pain assessment
obvious
a necessary
goal.
vital sign and comfort an
obvious goal.
terrible pain with movement 15,16 .
Structural and administrative barriers
also impede pain assessment.
These include: lack of appropriate
pain assessment tools on the medication
cart; lack of knowledge by
nursing staff about appropriate pain
assessment; limited "hands on"
care time by the licensed staff who
administer medications; and concerns
about time required for documentation
of pain assessment and
treatment 4,9,10,11,17 . Reports indicate
that 40 to 60% of long term
care residents do not use the PRN
medications prescribed for them
18,19 . Some nurses assume prn pain
medications must be requested by
the patient, an unlikely request if
cognitively impaired residents are
unaware pain medication is available.
Physiological changes also
confound treatment of older, frail
nursing home residents, including:
slowed absorption of medication,
changes in metabolism and elimination
which create problems of
excess sedation, confusion, constipation
or urinary retention 7 . These
changes can create real, life threatening
barriers to the use of potent
opioid medications in residents.
Pain Assessment Instruments
Pain assessment instruments selected
for nursing home residents need
to be simple, readily available to
staff, in large and bold print, and in
language that residents understand.
Keys to pain assessment in cognitively
impaired elders are identified
in Table 1. Ferrell found that 83%
of the 217 nursing home resident
interviewed were able to complete
at least one of the five pain assessment
tools that were tested 2 .
The numeric rating scale (NRS) asked
verbally: On a scale of 1 to 10,
with 1 being very little pain, and 10
being the worst pain you can ima-
vakblad NVFG, oktober 2002 15

gine, how would you rank your
pain? is problematic and not recommended
for elders with cognitive
impairment. One-third to one
half of nursing home residents (not
just cognitively impaired) were
unable to use the 0-10 scale 2,17,20
and less than half of cognitively
impaired nursing home residents
were able to respond to this scale 20 .
Recently, Wynne and colleagues
identified that the Wong-Baker Faces
scale and the Visual Analogue
Scale were successfully used for
pain report in only one-third of the
cognitively impaired nursing home
residents tested 20 . The Wong-Baker
Faces scale may be a measure
of depression rather than pain for
cognitively impaired elders, since
the subject is asked to point to a
face in the set of faces from smiling
to crying. It is not clear whether
residents with cognitive impairment,
who lack abstraction skills,
can reliably translate a crying face
concept into a "severe" pain concept.
The McGill present pain intensity
(PPI) has been used successfully by
about two thirds of cognitively impaired
subjects tested 2,16,20 . The
PPI includes complex words ("discomforting",
"distressing", "excruciating")
which may be a barriers to
elders with little formal schooling.
One scale that is strongly recommended
is the Verbal Descriptor
Scale (VDS) for cognitively impaired
elders with some verbal skills,
especially those whose reading
skills are preserved. This severity
ranking instrument which uses familiar
words, "slight pain", "mild
pain", "moderate pain", "severe
pain", "extreme pain" and "pain as
bad as it could be" 21 . It was reported
to be most preferred and most
easily understood by elders in the
community 21 and was understood
by 73% of cognitively impaired
hospitalized elders 15 . The higher
rate of completion for the VDS
compared with the McGill scale
may be related to the simplicity of
language.
Ferrell and colleagues also recommend
the use of pain synonyms:
aching, stiff, dull, pressure, burning,
shooting, cramping sore, uncomfortable
2 . Some cognitively
impaired elders can respond clearly
to simple yes/no questions about
pain when these synonyms are
used.
Assessment of pain for nonverbal
or profoundly impaired elders is
much more difficult. Observations
for pain behavior should be done
during movement or palpation of
suspected painful area, when the
resident is more likely to perceive
pain and cry out 15,20 . Family members
should be consulted about the
resident=s previous history of pain
and use of analgesics 15,21 . Other
evidence of pain should be documented
including: poor appetite,
depressive symptoms, sleep pro-
1. Believe the resident’s pain report
2. Plan treatment for care needs
3. Stay ahead of pain
4. Take responsibility for pain management
5. Communicate what works across settings
6. Consider empiric analgesic trials for profoundly impaired
residents
7. Document evidence of relief or lack of relief
8. Titrate medications to effect.
9. Know morphine equivalencies
10. Make pain assessment a necessary vital sign and comfort an
obvious goal.
Verbal descriptor scale
blems, change of function, agitated
behavior, refusal of care, moans,
groans, or crying 3,4,7,9-12,22,23 .
Instruments to detect pain in nonverbal,
cognitively impaired elders
are being developed and tested
10,24-27 . The Discomfort in Dementia
of the Alzheimer’s type (DS-
DAT) scale assesses for the presence
of nine indicators of discomfort:
noisy breathing, negative vocalization,
content facial expression, sad
facial expression, frightened facial
expression, frown, relaxed body
language, tense body language, and
fidgeting 24 . Scoring for each item
is on a continuous scale from absent
(0) to extreme (100). Some
researchers evaluating the DS-
DAT noted that it lacks the simplicity
for use by routine nursing staff
because of the in-depth training required
to obtain accurate, reliable
ratings 26 .
Other observational instruments
under development include many
behaviors which may signify pain:
vocalizations or crying out, facial
expressions of grimacing or wincing,
wrinkling of the forehead in
response to movement, increased
16 fysiotherapie & ouderenzorg

estlessness, rocking, rubbing or
guarding of a body part, using mechanical
help (cane walker, grabbing
onto furniture); moving extremely
slowly; lying down; appearing
upset or sad; sighing/moaning;
having difficulty getting up after
lying down or sitting. 10,25,27 Cognitively
impaired patients may also
show increased irritability or aggressive
behaviors, increased resistance
to any personal care which
requires movement, changes in appetite
or sleep patterns, or social
withdrawal 10,23 . These behaviors
could also be attributed to factors
other than pain, which complicates
the use of these items in pain assessment
tools.
The Checklist of Nonverbal Pain
Indicators was developed as a simple
observational tool designed to
assess pain in cognitively impaired
elders 22 . The scale includes those
behaviors most frequently cited by
other researchers: nonverbal vocalizations
(defined as sighs, gasps,
moans, groans, cries), facial grimacing
or wincing (defined as furrowed
brow, narrowed eyes, clenched
teeth, tightened lips, jaw drop,
distorted expression), bracing (defined
as clutching or holding onto
furniture or equipment or affected
area during movement), rubbing
(massaging affected area), restlessness
(defined as constant or intermittent
shifting of position, rocking,
intermittent or constant hand
motions, inability to keep still), and
vocal complaints (defined as words
expressing discomfort or pain,
"ouch", "that hurts"; cursing during
movement; and exclamations of
protest "stop", "that’s enough" based
on work by Raway 16 ). Items
potentially related to disease states
or problems other than pain (such
as appetite changes), were not added
to the instrument, although observation
for these issues can be an
important part of assessing pain for
this population. Initial testing of the
instrument on cognitively impaired
elders with hip fractures, indicates
that pain behaviors are more frequently
observed during movement
15 .
Aggressive or agitated behaviors
and resistance to care in cognitively
impaired elders are often conside-
Date: Patient Name:
red dementia-related behaviors,
although many researchers identified
untreated pain as a potential
precipitant of behavioral changes
4,12,23,26, 28,29 . Preliminary
work with aggressive cognitively
impaired elders has found that aggression
scores were significantly
higher in subjects who had a diagnosis
of arthritis or who had two or
more pain-related diagnoses. 23
New behavioral changes in dementia
patients can signal any number
Checklist of Nonverbal Pain Indicators
( Write a 0 if the behavior was not observed, and a 1 if the behavior occurred even
briefly during activity or rest.)
1. Vocal complaints: Non-verbal (Expression of pain, not
in words, moans, groans, grunts, cries, gasps, sighs)
2. Facial Grimaces/Winces (Furrowed brow, narrowed
eyes, tightened lips, jaw drop, clenched teeth, distorted
expressions).
3. Bracing (Clutching or holding onto side rails, bed, tray
table, or affected area during movement)
4. Restlessness (Constant or intermittent shifting of
position,rocking, intermittent or constant hand
motions,inability to keep still)
5. Rubbing: (Massaging affected area) (In addition,
record Verbal complaints).
6. Vocal complaints: Verbal (Words expressing
discomfort or pain, "ouch""that hurts"; cursing during
movement, or exclamations of protest “stop”, “that’s
enough”.)
Subtotal Scores
Total Score
With
Movement
vakblad NVFG, oktober 2002 17
Rest
Feldt, K. S. (1996). Treatment of pain in cognitively impaired versus cognitively
intact post hip fractured elders. (Doctoral dissertation, University of Minnesota, 1996).
Dissertation Abstracts International, 57-09B, 5574. Feldt, K.S. (2000). Checklist of
Nonverbal Pain Indicators. Pain Management Nursing, 1 (1), 13-21.

of medical problems which may be
uncomfortable, including urinary
tract infections, constipation, cardiac
changes, or discomfort from
falls or injuries. Pilot studies indicate
that improved treatment of
pain for cognitively impaired elders
can reduce use of anxiolytics,
antipsychotics prescribed for aggressive
behaviors for this group of
residents 28,30 Recommendations for improving
pain treatment for
cognitively impaired elders
Guidelines for managing pain for
elders in long term care facilities
have been established with recommendations
for specific medication
.
Meeting Regulatory Guidelines
in Long term care Facilities
approaches for acute and chronic
pain
The recent revised survey guidelines
for long term care facilities
identify pain as a part of the quality
of life indicator. In order to meet
regulatory guidelines, long term
care facilities will need to demonstrate
assessment of pain for any
pain related diagnosis, including
musculoskeletal conditions, diabetes,
peripheral vascular disease,
cardiac disease and cancer as listed
on the Minimum Data Set. Admission
or readmission from an acute
hospital stay, referral to hospice, a
new fall or recurring falls are other
conditions that trigger surveyor reviews.
Residents at risk must show documented
pain assessment, including
the location of pain, a pain score
and/or a listing of nonverbal pain
behaviors that will be used to track
pain for that resident. Evidence of
frequent re-assessment must be documented
for those who report
pain. Chronic persistent pain
should have routine (rather than
prn) treatment prescribed. Comfort
or pain relief must appear as a goal
on the care plan with both pharmacological
and non-pharmacological
treatment strategies identified.
31,32 asking questions will relieve pain
1. Vocal complaints: Non-verbal (Expression of pain, not
Assess pain in following words, moans, or during groans, movement grunts, Don’t cries, forget gasps, to ask sighs) family members ab
previous pain complaints of the residen
2. Facial Grimaces/Winces (Furrowed brow, narrowed
Attempt to eyes, assess tightened pain in residents lips, jaw with drop, clenched Don’t teeth, overlook distorted the possibility of
poor appetite, expressions). depressive symptoms, sleep Oh discomfort God" loudly due when to urinary in pain, tract but infection
problems, rarely when comfortable, offers a
3.
changes
Bracing
of function,
(Clutching
agitated
or holding constipation,
clear onto strategy side for rails, or compression
nursing bed, staff tray fractures
behavior, who
table,
or
or
refusal
affected
of care.
area during movement) frail elders
know that this "Oh God" scale is
Observe 4. for Restlessness furrowed brows, (Constant grimaces, or their intermittent Don’t
key
assume
to assessment. shifting that persons of with demen
groans and position,rocking, crying out during intermittent movement or 2. constant Plan treatment
don’t hand experience
for care needs.
pain
motions,inability to keep still) Dementia patients who are combative
during morning cares may do
5. Rubbing: (Massaging affected better area) if a scheduled (In addition, analgesic is
record . The Verbal best complaints).
approaches to given a half hour before attempting
improving pain treatment for cog- to manipulate older, stiffened
nitively
6. Vocal
impaired
complaints:
elders are
Verbal
the
(Words
joints. Scheduling
expressing
an analgesic at
discomfort or pain, "ouch""that hurts"; cursing during
same basic principles that are 6:30 am rather than at 8:00 am may
movement, or exclamations of protest “stop”, “that’s
taught for management of pain in reduce resistance to care.
enough”.)
other populations. The ten key 3. Stay ahead of pain. Prescribe me-
principles Subtotal for Scores improving pain treatment
are listed in Table 2.
dications at intervals that keep residents
comfortable. Elderly resi-
Total Score
dents often wait until they are mi-
1. Believe the resident’s pain reserable before requesting pain meport.
Assessment is essential to tredication. Routine medications
atment. Although cognitively im- which anticipate pain problems
paired
Feldt,
residents
K. S. (1996).
speak in
Treatment
fragments
of
help
pain
residents
in cognitively
maintain
impaired
functional
versus co
and
intact
have
post
difficulty
hip fractured
selecting
elders. (Doctoral
status.
dissertation, University of Min
words,
Dissertation
these fragmented
Abstracts
comments
International,
4. Take
57-09B,
responsibility
5574. Feldt,
for pain
K.S.
ma-
(2000). C
give Nonverbal clues to the Pain possibility Indicators. of pain. Pain Management nagement. Physicians Nursing, and 1 nurses
A resident who repeats "Oh God, need to stop pointing fingers at one
(1), 13-21.
PAIN AS BAD AS IT COULD BE
EXTREME PAIN
SEVERE PAIN
MODERATE PAIN
MILD PAIN
SLIGHT PAIN
NO PAIN
(Note: you may also want to try the words: aching,
soreness, discomfort instead of pain).
18 fysiotherapie & ouderenzorg

another about who is responsible
for pain management and work together
to focus on the goal of comfort
for these residents. Residents
with routine pain should get routine
nonpharmacological approaches
for pain and/or routine medications.
5. Communicate what works across
settings. Some of the patients in a
study of elders with hip fractures
had orders for intravenous morphine
in their last hospital day changed
to prn acetaminophen on their first
day of rehabilitation in the nursing
home, even though they were only
four days post-op 15 . Good communication
across settings, realistic tapering
to oral opioids, and use of
routine medications that will enhance
rehabilitation makes better
sense.
6. Consider empiric analgesic medication
trials for profoundly impaired
residents who are distressed
and calling out. When comfort care
is the main goal and diagnostic pursuits
for other medical problems
are negative or refused, empiric trials
may yield desired goals. A trial
of 650 milligrams of acetaminophen
ordered three times daily for 10
residents with difficult behavior
yielded a 63% reduction in behavioral
symptoms 30 .
7. Document evidence of relief or
lack of relief. Pain management
plans need ongoing re-evaluation
by all members of the health care
team, including the resident and family
members.
8. Titrate medications to effect.
This recommendation is probably
the most difficult given the medical
complexity of nursing home residents
and the problems with side
effects. Although morphine concentrates
can be increased in doses
gradually until pain relief is achie-
ved 31,32 , side effects of constipation
may contraindicate levels required
for pain relief. Other medications
have maximum doses that
should not be exceeded (acetaminophen
should not exceed 4 grams
per 24 hours). Starting doses of liquid
morphine concentrate at 5 mg
every 4 to 6 hours would be equianalgesic
to offering one oxycodone
or hydrocodone with acetaminophen
tablet at similar time intervals.
Simple approaches such as using
cherry liquid acetaminophen
(which may cause diarrhea) with
oral morphine concentrate (which
causes constipation) offer a way of
balancing side effects of both medications.
Finding the balance of
comfort versus adverse effects is
more art than science, and nonpharmacological
approaches are a
key part of this balance.
9. Know morphine equivalencies.
Unlike hospital settings where a
greater proportion of nursing staff
are registered nurses, long term
care facilities may have nursing assistants
with a special certificate for
passing medications. Education on
morphine equivalencies of various
pain medications will help nurses
understand appropriate transitions
from one medication to another.
10. Pain assessment needs to be an
additional and necessary vital sign
in long term care facilities with
comfort as the obvious goal. If pain
assessment is listed on the vital sign
record, it is a reminder for frequent
re-evaluation of discomfort. Pain
relief which maximizes physical
functioning enhances and improves
the quality of life for residents
regardless of the degree of cognitive
impairment.
Summary
Pain is a common, complex, and
frustrating problem for frail residents
in long term care facilities.
Achieving the goal of comfort for
elders in these facilities requires an
understanding of assessment and
management of pain. Appropriate
assessment instruments and guidelines
on pain management should
be readily available to nursing
home staff. Education about pharmacological
and nonpharmacological
strategies for pain manage-
"...there are several barriers to assessing
pain in nursing home residents..."
ment need to include all members
of the interdisciplinary team that
provide comfort to residents at the
end of life.
References
1. Ferrell B, Ferrell B, & Osterweil D.
Pain in the nursing home. J Am Geriatr
Soc 1990;38:409-414.
2. Ferrell BA., Ferrell BR, Rivera L.
Pain in cognitively impaired nursing home
patients. J Pain Symptom Manage
1995;10(8):591-598.
3. Marzinski LR. The tragedy of dementia:
clinically assessing pain in the confu-
vakblad NVFG, oktober 2002 19

sed nonverbal elderly. J Gerontol Nurs
1991;17: 25-8.
4. Wagner AM, Goodwin M, Campbell
B, Eskro S, French SA, Shepherd, PA,
Wade M. Pain prevalence and pain treatments
for residents in Oregon nursing
homes, Geriatric Nurs 1997; 18:268-272.
5. Morely JE, Kraenzle DM, Bible B,
Bundren B. Perception of quality of life
by nursing home residents. Nurs Home
Med 1995;3(8):191-4.
6. Sengstaken E, King S. The problems
of pain and its detection among geriatric
nursing home residents. J Am Geriatr Soc
1993;41:541-544.
7. Ferrell BA. Pain evaluation and management
in the nursing home. Ann Intern
Med 1995;123:681-687.
8. Parmelee PA, Katz IR, Powell I. The
relation of pain to depression among institutionalized
aged. J. Gerontol
1991;46:P15-21.
9. Kaasalainen SJ, Robinson LK, Hartley
T, Middleton J, Knezacek S, Ife C.
The assessment of pain in the cognitively
impaired elders: a literature review. Perspectives
1998;22(2):2-8.
10. Weiner DK, Peterson B, Keefe EJ.
Chronic pain-associated behaviors in the
nursing home: resident versus caregiver
perceptions. Pain 1999;80:577-588.
11. Middleton JI, Knezacek S, Robinson
L, Hartley T, Kaasalainen M. An exploratory
study of pain in the institutionalized
elderly. Am J Alzheimer=s Disease
1997;12(4):159-166
12. Gibson MC Improving pain control
for the elderly patient with dementia. Am
J Alzheimer=s Disease 1998;13(1):10-14.
13. Fisher-Morris M, Gellatly, A. The
experience and expression of pain in
Alzheimer patients. Age Ageing
1997;26:497-500.
14. Scherder E, Bouma A Is decreased
use of analgesics in Alzheimer disease due
to a change in the affective component of
pain? Alzheimer Disease and Associated
Disorders 1997;11:171-174.
15. Feldt K, Ryden MB, Miles S. Treat-
ment of pain in cognitively impaired compared
with cognitively intact older patients
with hip fractures. J Am Geriatr Soc
1998;46:1079-85.
16. Raway B. Pain behaviors and confusion
in elderly patients with hip fracture.
(Doctoral dissertation, Catholic University
of America, 1994). Dissertation Abstracts
International, 55, 02B. (University Microfilms
No. AAI94-18593).
17.Weiner DK, Ladd KE, Pieper CF
Keefe FJ. Pain in the nursing home: resident
versus staff perceptions. J Am Geriatr
Soc 1995;43:SA2.
18. Horgas AL, Tsai, PF. Analgesic drug
prescription and use in cognitively impaired
nursing home residents. Nurs Res
1998;47:235-242.
19. Kaasalainen, S., Middleton, J., Knezacek,
S., Hartley, T., Stewart, N., Ife,
C., & Robinson, L. Pain and cognitive
status in the institutionalized elderly. J Gerontol
Nurs 1998; 24(8):24-31.
20. Wynne CF, Ling SM, Remsburg R.
Comparison of pain assessment instruments
in cognitively intact and cognitively
impaired nursing home residents. Geriatric
Nurs 2000;21:20-21.
21. Herr KA., Mobily PR Comparison of
selected pain assessment tools for use with
the elderly. Appl Nurs Res 1993;6:39-46.
22. Feldt K. Checklist of non-verbal pain
indicators. Pain Manage Nurs 2000;1:??-
??.
23. Feldt KS, Warne MA Ryden, MB
Examining pain in aggressive cognitively
impaired elders. J Gerontol Nurs
1998;24(11):14-19.
24. Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan
PA, Houde S, Volicer L Assessment of
discomfort in advanced Alzheimer’s patients.
Res Nurs Health 1992;15(5):369-77.
25. Simons W, Malabar R. Assessing
pain in elderly patients who cannot respond
verbally. J Adv Nurs 1995;22:663-
669.
26. Miller J, Neelon V, Dalton J,
Ng’andu N, Bailey D Jr, Layman E,
Hosfeld A.. The assessment of discomfort
in elderly confused patients: a preliminary
study. J Neurosci Nurs 1996;28:175-82.
27. Baker A, Bowring L, Brignell A,
Kafford D. Chronic pain management in
cognitively impaired patients: a preliminary
research project. Perspectives,
1996;20:4-8 (Summer).
28. Middleton JI, Richardson JS Berman
E. An assessment and intervention
study of aggressive behavior in cognitively
impaired institutionalized elderly. Amer
J Alzheimer=s Disease, 1997;12(1):24-29.
29. Palmer AC Withee B Dementia care:
effects of behavioral intervention training
on staff perceptions of their work in veterans=
nursing home. Geriatr
Nurs,1996;17:137-140.
30. Douzjian M, Wilson C, Shultz M,
Berger J, Tapnio J, Blanton V. A program
to use pain control medication to reduce
psychotropic drug use in residents
with difficult behavior. Annals of Long-
Term Care, 1998;6(5):174-179.
31. American Geriatrics Society Panel
on Chronic Pain in Older Persons. The
management of chronic pain in older persons,
J Am Geriatr Soc 1998;46:635-651.
32. American Medical Directors Association,
Chronic Pain Management in the
Long Term Care Setting. Columbia, MD:
AMDA, 1999.
20 fysiotherapie & ouderenzorg

Plaatsbepaling heupbeschermers bij
niet beïnvloedbaar hoog val-en
heupfractuurrisico: een zorgmodel
Expert report
V. Chel, R. Heijman, P.H. Michels, R. van Ommen, M.E. Ooms, P.A. Stalenhoef, A.
Zonneveld
Doelstellingen van het expert
report
In een standpuntbepaling van de
Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, dr. E. Borst-Eilers,
schrijft zij: (67) dat tijdige herkenning
van mensen met een sterk
verhoogd fractuurrisico van groot
belang is:
•dat bij ieder contact tussen patiënten
en zorgverleners - indien
relevant - moet worden
nagegaan of er sprake is van
drs.V.Chel, verpleeghuisarts, psychogeriatrisch centrum Mariënhaven, Warmond, R Heijman,
consultant, adviesgroep Compartiment 1, 2, 3, Putten, Ir.P.H.Michels, Stichting Consument
& Veiligheid, Amsterdam, drs.R.van Ommen, accountmanager medische hulpmiddelen
Achmea, zorgverzekeraar, Amsterdam, dr. M.E.Ooms, arts, klinisch epidemioloog,
Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Vrije Universiteit Amsterdam,
dr.P.A.Stalenhoef, huisarts Gezondheidscentrum dr.van Kleef, Maastricht en vakgroep
Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, mevr. A.Zonneveld, specifief verpleegkundige
Thuiszorg Amsterdam. Contactadres: adviesgroep C 123, de heer R.Heijman, Kozakkenweg
9, 3881 MG Putten (hier kan het integrale rapport worden aangevraagd).
In de praktijk van de zorgverlening veroorzaakt de accidentele val door ouderen
een snel groeiend probleem. Naast het leed dat heupfracturen voor de betreffende
ouderen en hun naasten veroorzaken, creëert het een aanzienlijke belasting
van de zorg. Ook doet zich voortdurend de vraag voor: "hadden wij het
kunnen voorkomen?" Zowel uit onderzoek naar de aard van de accidentele val
en het vóórkomen ervan, als uit de praktijkervaring van zorgverleners wordt
duidelijk dat o.a. de recent ontwikkelde heupbeschermers een bijdrage kunnen
leveren aan het voorkomen van heupfracturen.
In 2000 verscheen een expert report over de plaats van heupbeschermers in het
behandelplan van patiënten met een hoog risico voor vallen voor heupfracturen..
Fysiotherapie en Ouderenzorg zal in de komende edities dit rapport in
een enigszins verkortte versie publiceren. Hieronder het eerste deel.
osteoporose
•de "immobiele ouderen" tot
potentiële risicogroepen te rekenen,
zowel in de thuissituatie,
als in instellingen zoals
verpleeghuizen en verzorgingshuizen
•dat zij expliciet aandacht
vraagt aan zorgverleners en instellingen
voor deze categorie
personen.
In de praktijk ontbreekt het echter
aan een praktische en eenvoudige
vakblad NVFG oktober 2002 21

opsporingsmethode die door de
zorgverleners in de huisartsenpraktijk,
thuiszorg, in de verzorgingshuis
en het verpleeghuis kan worden
gehanteerd. Tevens is er nog
geen structurele behandeling van
hoog-risico patiënten voor vallen
en voor heupfracturen.
Het expertpanel wil zich met dit
expert report vooral richten op de
plaatsbepaling van heupbeschermers
voor hoog-risico patiënten
met een niet beïnvloedbaar hoog
val- en heupfractuurrisico.
Hierbij zijn de volgende doelstellingen
geformuleerd:
1. het terugdringen van het aantal
heupfracturen en de hiermee gepaard
gaande kosten;
2. het bevorderen van de kwaliteit
van leven en het bevorderen van
een gevoel van veiligheid en zelfvertrouwen,
waardoor de mobiliteit,
bewegingsvrijheid en zelfstandigheid
gehandhaafd blijven of
worden verbeterd.
Om deze doelstellingen te bereiken
heeft de werkgroep als strategie
geformuleerd:
•het toepassen van een praktisch
en eenvoudig hanteerbaar
interventiemodel voor het
opsporen en behandelen van
patiënten met een niet-beïnvloedbaar
hoog val- en heupfractuurrisico
•het creëren van een draagvlak
bij alle betrokken partijen
voor de geprotocolleerde toepassing
van heupbeschermers
als standaardbehandeling voor
hoog-risico patiënten voor vallen
en voor heupfracturen
•het bieden van een basis voor
de besluitvorming door de
overheid voor opname van
heupbeschermers in het ver-
strekkingenpakket van rechtswege
om heupbeschermers beschikbaar
te krijgen voor de
primaire doelgroep.
Een eenvoudige systematiek voor
detectie van hoog-risico patiënten
en de geboden interventiestrategie
met o.a. het gebruik van heupbeschermers
kunnen zorgen voor een
aanzienlijke reductie van het aantal
heupfracturen. Dit bespaart veel
leed en kosten. De referenties naar
de literatuur geven hiervoor voldoende
onderbouwing. Tevens
wordt een aanzet gegeven voor modellen
ter identificatie, onderzoek
en behandeling van hoog-risico patiënten.
Epidemiologie en het voorkomen
van heupfracturen
Heupfracturen bij ouderen
Meer dan 1% van alle valincidenten
bij ouderen leidt tot een heupfractuur.
41% van alle ziekenhuisopnamen
als gevolg van een ongeval met letsel
bij senioren (55+) betreft een
heupfractuur (59):
Consument en Veiligheid komt tot
de volgende verdeling van gemeten
fracturen:
•41% heupfracturen
•29% overige fracturen (arm,
been, hals, romp)
•30% overig/niet gespecificeerd
Een heupfractuur is voor oudere
patiënten een zeer ingrijpende ge-
beurtenis. Vaak leidt het breken
van een heup tot een blijvend verlies
van onafhankelijkheid, langdurige
pijnklachten en angst voor toekomstige
fracturen. Hierdoor kan
de oudere in een sociaal isolement
belanden en kunnen depressieve
klachten ontstaan. Heupfracturen
gaan gepaard met een hoge morbiditeit
en mortaliteit. Na een jaar is
ongeveer 25% van de patiënten
overleden en heeft 25% een ernstig
gestoorde mobiliteit: 50% van de
niet overleden patiënten krijgt de
eerdere mobiliteit nooit meer terug
(54). Deze patiënten vragen daardoor
extra langdurige zorg hetgeen
leidt tot extra belasting en kosten
"...80% van alle heupfracturen komen voor
bij mannen en vrouwen tussen 70 en 95
jaar..."
van de zorg.
Indien een heupfractuur is opgetreden,
bestaat er sterk verhoogde
kans op een nieuwe fractuur. Dit
risico is onafhankelijk van andere
risicofactoren zoals een lage botmineraaldichtheid
(62).
Een (heup)fractuur ontstaat in meer
dan 90% van de gevallen door een
direct op de heup inwerkend trauma(13).
Tachtig procent van de heupfracturen
vindt plaats bij mannen en
vrouwen tussen de 70 en 95
jaar.(LMR 1992-1996 Sig en LIS
’98, Consument en Veiligheid, 60)
Vanaf een leeftijd van 60 jaar verdubbelt
de kans op een heupfractuur
ongeveer elke 5 jaar. Bij een
80-jarige is de kans 13 maal hoger
22 fysiotherapie & ouderenzorg

dan bij een 60-jarige. Vrouwen van
95 jaar hebben een kans op een
heupfractuur die 84 keer zo hoog is
als op 40 jarige leeftijd (1). In 1997
werden in ons land ruim 12.000
heupfracturen geregistreerd, waarvan
9.800 in de privé-situatie
(Ref.53) Het gaat hierbij in driekwart
van de gevallen om vrouwen.
(1). Toch moet het risico bij mannen
niet onderschat worden. De in-
•20% verzorgings-/verpleeghuis
•16% op straat/rijweg/trottoir
•15% overig/onbekend
Aangenomen wordt dat het aantal
heupfracturen per jaar in het jaar
2000 ca. 15.000 bedraagt. (2, 63,
68) In een gemiddelde huisartsenpraktijk
komen per jaar ca. 200 valincidenten
bij ouderen voor, waarvan
er ca. 2 leiden tot een heupfrac-
ca. 20% minder vaak dan vrouwen.
Ondanks de aanwezigheid van specifieke
aanpassingen en voorzieningen
hebben ouderen in aanleunwoningen
en verzorgingshuizen,
een ongeveer tweemaal hogere valkans
dan thuiswonenden (7). Verpleeghuispatiënten
vallen nog vaker.
De verklaring hiervoor is dat
bij geïnstitutionaliseerd wonende
ouderen vaker de relevante risicofactoren
voorkomen die leiden tot
een verhoogde kans op een val en
een heupfractuur.
leeftijd
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95+
mannen
190
360
750
1200
1600
3000
vrouwen
300
700
1300
2100
3100
3300
Het risico op vallen neemt toe naarmate
men ouder wordt (5). De intrinsieke
risicofactoren vormen de
belangrijkste oorzaak van vallen.
Afname van spierkracht, coördinatie
en gezichtsvermogen hoort bij
de normale veroudering. Veel ou-
Tabel 1: Incidentie van heup- en bekkenfracturen per 100.000 per jaar, waarvan deren hebben daarbij echter vaak
3.800 bekkenfracturen.
gewrichts- en rugklachten en hebben
vaak een aan ouderdom gerelateerde
ziekte. Hierbij neemt het
cidentie bij mannen is vergelijktuur. Van de 200 valincidenten ziet vermogen om gericht, doelmatig en
baar met die van de 5 jaar jongere de huisarts er echter gemiddeld zeker te bewegen af waardoor ook
groep vrouwen.
20% is 40.
angst ontstaat om te vallen.
De verdeling kosten* van de incidentie vanwaarvan
Vallen door ouderen
incidentie De extrinsieke factoren spelen een
(aantal) additionele rol en zijn van kosten belang tot
heup- heupfracturen en bekkenfracturen in per privésituatie Buiten verkeersongevallen is de bij aanwezigheid van herstel/overlijden
intrinsieke ri-
100.000 (x 1 mio per euro) jaar is weergegeven aandeel* (x in1
mio oorzaak euro) van een aandeel heupfractuur totaal bijna sicofactoren. privé Voorbeelden per van patiënt ex-
tabel 1 (60).
212,4 21,5%
altijd een valpartij (60):
178,7 •80% valt op 84% gelijk niveau12.000
trinsieke factoren zijn o.a.: onveilige
inrichting, 9.800 ontbreken van € 17.700 nood-
Geïnstitutionaliseerd wonende ou- (struikelen, uitglijden, verstapzakelijke hulpmiddelen/ aanpasderen,
in het bijzonder verpleegpen)singen, ongeschikt schoeisel, etc.
huisbewoners, hebben een relatief •20% valt van een hoogte Deze factoren worden later verder
grote kans op een heupfractuur (4) (fiets, bed, trap, stoel).
uitgewerkt.
Maar, zoals uit de cijfers blijkt, vor- Het aantal 65-plussers is ca.
men ook ouderen in de thuissituatie 2.200.000 personen. Gedurende Kosten van heupfracturen
en bewoners van verzorgingshui- een periode van één jaar vallen Heupfracturen veroorzaken 85%
zen belangrijke groepen die aan- 33% van de 65-plussers.(6) Het
uitkomsten verklaring
dacht behoeven, zoals blijkt uit on- betreft hier dus ruim 730.000 per-
56% reductie fracturen indien de oudere is geïnteresseerd en
derstaand overzicht: hoog-risicopatiënt sonen. Het is aantal , maar valincidenten niet on-
continu wordt der ouderen geobserveerd (55+) in Nederland is
Heupfracturen per locatie 1998 meer dan 1 miljoen per jaar. Zo’n
van de kosten geassocieerd met os-
bron/referenties
teoporose.(.2) De Gezondheids-
The Lancet 1993; 341:11-13. Lauritzen e.a.:
raad
Effect
becijferde
on external
de
hip
directe
protectors
kosten
on hip
van fractures. de ziektelast veroorzaakt door
geneeskundige behandeling van
(60): 50% reductie Indien heupbeschermers 300.000 ouderen aan vallen risico- dus meer- heup- Klaus Hindsø, en wervelfracturen, PhD op circa
•49% in en om het huis patiënten dere worden malen gegeven, per jaar. zonder Mannen vallen
regelmatige follow-up
155 dissertation miljoen 1998 euro per jaar.
Hip Fracture
vakblad NVFG oktober 2002 23

leeftijd mannen vrouwen
70-74 190 300
75-79 360 700
80-84 750
Voor de 85-89 Nederlandse situatie zijn 1200
1300
zorgaanbieders, 2100 de zorgfinanciers
er 2 schattingen 90-94 voorhanden (62 1600 en en dus de maatschappij 3100 als geheel.
63). De Laet 95+ beraamde de incre- 3000 Door de vergrijzing 3300 zal dit promentele
("extra") kosten van een bleem snel toenemen indien effec-
heupfractuur op ongeveer 9076 tieve interventie uitblijft. De vraag
euro in het eerste jaar. Volgens de is of interventie mogelijk en zinvol
uitgebreide inventarisatie van Con- is en wat daarbij de plaats is van
kosten*
heupfracturen
(x 1 mio euro)
aandeel*
waarvan
in privésituatie
(x 1 mio euro)
aandeel
incidentie
(aantal)
bleken dat de onderstaande risicofactoren
voor vallen en voor een
heupfractuur de belangrijkste zijn.
I. intrinsieke risicofactoren voor
vallen
De belangrijkste 8 risicofactoren
voor vallen zijn:
Tabel 2: Medische kosten en SEH-incidentie van heupfracturen. * aandeel in totale medische kosten letselschadein Nederland
1997 van 988.968.000 euro.
sument en Veiligheid en het Insti- heupbeschermers in het interven- •70 jaar
tuut
uitkomsten
Maatschappelijke Gezond-
verklaring
tiemodel is. Met het uitbrengen van
bron/referenties
•2 of meer valincidenten in het
heidszorg 56% reductie van fracturen de Erasmus Univer- indien de oudere het expert is geïnteresseerd report wil en het expertpa- The Lancet afgelopen 1993; 341:11-13. jaar Lauritzen e.a.:
siteit Rotterdam bedragen de hoog-risicopatiënt (niet nel de is , maar beschikbare niet antwoorden Effect on •mobiliteitsstoornissen
external hip protectors on hip
incrementele) kosten 17.700 continu euro wordt naar geobserveerd buiten brengen omtrent inter- fractures. •cognitieve achteruitgang
tot aan herstel of overlijden. ventiemogelijkheden zodat alle re- •balans-stoornissen
50% reductie Indien heupbeschermers aan risico-
Klaus Hindsø, PhD
patiënten worden levante gegeven, partijen zonder hun beleid hierover dissertation •visus-stoornissen
1998
Door Consument & Veiligheid, regelmatige verder follow-up kunnen ontwikkelen. Hip Fracture
•pijn en/of stijfheid in spieren
zijn in het rapport "Kosten van Let-
en gewrichten
sel door ongevallen in Nederland" Fractuurrisico
•angst voor vallen
van oktober 1999 de data gepresen-
Het expert-panel is van mening dat
teerd over de medische kosten en Voor het ontstaan van het fractuur- 3 of meer bovenstaande valrisico-
SEH-incidentie van heupfracturen risico zijn verschillende elementen factoren in combinatie met één of
(zie tabel 2, kosten in euro). van belang.
meer risicofactoren voor osteopo-
•valrisico
rose, een voldoende basis vormen
Vanwege voortschrijdende vergrij- •impact vallen
om de betreffende patiënt als fraczing
wordt verwacht dat bij onge- •botsterkte
tuurgevaarlijk te diagnostiseren.
wijzigd beleid het aantal heupfrac-
Naast de genoemde belangrijkste
turen en dus ook de kosten in de Valrisico
risicofactoren zijn er ook nog ande-
komende decennia zullen verdub- De meest effectieve manier om re belangrijke intrinsieke risicofacbelen.
Het streven zal moeten zijn heupfracturen te voorkomen is het toren en risico-indicatoren te noe-
om deze trend om te buigen. voorkomen van vallen. Naast onmen:gunstige omgevingsfactoren (ex- •medicijngebruik, m.n. sedativa
Conclusies
trinsieke factoren) zijn het vooral en anti-depressiva
de lichamelijke en geestelijke fac- •teveel alcohol drinken
Heupfracturen vormen een protoren( intrinsieke factoren) die de •emotionele stoornissen
bleem voor zowel de betrokken pa- valkans bepalen. In diverse onder- •depressie
tiënten en hun familie, als voor de zoeken (o.a. 6,7,11,12,13,43) is ge- •orthostatische hypotensie
24 fysiotherapie & ouderenzorg
totaal
privé
kosten tot
herstel/overlijden
per patiënt
212,4 21,5% 178,7 84% 12.000 9.800 € 17.700

(kortdurende bloeddrukdaling
na opstaan)
•duizeligheid
•slechte lichamelijke conditie
•meerdere geriatrische problemen
tegelijk
•status na cerebrovasculair accident
•te weinig beweging
•artrose van de knie
•verminderde greepvastheid en
spierkracht
•status na wervelinzakking of
wervelfractuur
•krampachtig bewegen t.g.v. valangst
II. extrinsieke risicofactoren
Extrinsieke risicofactoren zijn voor
iedereen van belang en zijn persoonsonafhankelijk
te beïnvloeden.
Voorbeelden zijn:
a. de wooninrichting: onveilige inrichting/woonomgeving,onvoldoende
verlichting.
b. risicoverhogend gedrag: te snel
opstaan, te weinig beweging, risicogedrag
bij huishoudelijke activiteiten,
haast om bij toilet te komen
en nachtelijk toiletbezoek.
c. hulpmiddelen en aanpassingen,
ontbreken van noodzakelijke hulpmiddelen/aanpassingen,ongeschikt
schoeisel.
Mensen zonder intrinsieke risicofactoren
kunnen vaak nog wel actief
corrigeren en letsel voorkomen.
Bij hoog-risico patiënten spelen
extrinsieke risicofactoren een
secondaire en additionele rol. Het
zijn geen onafhankelijke risicofactoren.
Het wegnemen ervan is dan
ook primaire preventie. In de literatuur
is geen significant verband
gevonden tussen de aanwezigheid
van extrinsieke factoren en vallen.
Op grond van ervaring zal het in de
praktijk echter nuttig blijken te zijn
belangrijke extrinsieke risicofactoren
weg te nemen.
In de bijlage wordt een overzicht
gegeven van extrinsieke risicofactoren
met mogelijke oplossingen
om deze factoren weg te nemen.
Impact vallen
Naast osteoporose dat vooral bij
ouderen voorkomt, zijn er nog twee
belangrijke redenen waarom heupfracturen
meer bij ouderen dan bij
jongeren voorkomen.
Een val vanuit staande positie kan
* Behandeling van osteoporose.
De WHO-definitie van osteoporose is een botmineraaldichtheid van 2,5 SD lager dan het
gemiddelde van jong volwassenen. Botmineraaldichtheidsmeting wordt met behulp van een
botdichtheidsmeter uitgevoerd. Bijna elke oudere vrouw zal aan dit criterium voldoen, door
het postmenopauzale botverlies enerzijds en leeftijdsgebonden botverlies anderzijds. Alleen
hierom al lijkt een dergelijke meting bij deze groep niet zinnig.
Naast hormonale behandeling, zijn er twee bisfonaten geregistreerd (etidronate en alendronate)
voor de behandeling van osteoporose. Deze middelen kunnen echter vervelende
bijwerkingen geven en de effectiviteit ter preventie van heupfracturen bij ouderen staat voor
oestrogeensuppletie en etidronate nog ter discussie. (52 en 1,14,15)
Medicamenteuze behandeling van osteoporose en het dragen van heupbeschermers hebben
hetzelfde doel: het vermijden van heupfracturen. Voor mensen met een verhoogd fractuurrisico
kunnen beide vormen van behandeling als noodzakelijk onderdeel van de standaardbehandeling
serieus overwogen worden.
weliswaar voldoende energie opleveren
om ook bij (gezonde) jongeren
tot een heupfractuur te leiden.
Geschat wordt dat deze bij een val
ontwikkelde energie tienmaal groter
is dan de energie die nodig is om
een heupfractuur te veroorzaken.
(Lauritzen e.a. 1996). Toch komen
bij jongeren heupfracturen nauwelijks
voor omdat zij in tegenstelling
tot ouderen eerder naar voren vallen
dan op de heup, omdat ze beschikken
over een intacte opvangreflex
en de heupen meer bedekt
zijn met valenergie-absorberend
onderhuidsweefsel. Een laag lichaamsgewicht,
weinig vet en spieren
en de valrichting zijn dus belangrijke
risicofactoren van heupfracturen
bij ouderen.
Botsterkte
Naast genoemde risicofactoren
voor vallen zijn ook de determinanten
van de botsterkte belangrijk
voor het ontstaan van een heupfractuur,
zoals: lage botmassa (osteoporose
* ) bij ouderen vanaf 70 jaar,
onder invloed van o.a.:
•langdurig gebruik corticosteroïden
•vervroegde menopauze zonder
oestrogeensuppletie
•vrouwelijk geslacht
•osteoporose in de familie
•onvoldoende inname calcium
+ vitamine D ** bij aan huis gebonden
ouderen
•(tijdelijke) immobiliteit
•roken en te weinig lichaamsbeweging
Val- en fractuurrisico en behandelopties
Met betrekking tot het voorkomen
van heupfracturen bij ouderen zijn
er vier belangrijke aandachtsgebieden:
vakblad NVFG oktober 2002 25

•het herkennen van mensen
met een sterk verhoogd valrisico;
•het voorkomen van vallen;
•het instandhouden van de botssterkte;
•het verminderen van de op het
skelet inwerkende valenergie
bij vallen.
De benodigde acties voor het voorkomen
van heupfracturen bij ouderen
kunnen als volgt worden ingedeeld:
I. preventie: Voor alle ouderen, ook
voor degenen met een laag risicoprofiel:
het geven van algemene informatie
en gerichte informatie
over maatregelen in de leefomgeving
ter vermindering van risico’s
(extrinsieke risicofactoren). Het
nemen van technische maatregelen
ter preventie van valongevallen.
Ook meer bewegen en maatregelen
ter vermindering van de kans op
osteoporose zoals voldoende inname
van calcium en vitamine D zijn
belangrijk. Ontwikkelen van acties
gericht op gedragsverandering
m.b.t. verkeerde of gevaarlijke ge-
woonten.
II. secundaire preventie: Richt zich
op ouderen die reeds meerdere malen
zijn gevallen, risicofactoren
voor vallen hebben in combinatie
met één of meer risicofactoren voor
osteoporose. Hierbij kunnen, na
onderzoek naar oorzaken en achtergronden,
acties worden ondernomen
gericht op het reduceren van
risico’s op letsel ten gevolge van
vallen. Voorbeelden zijn:
•verminderen van valangst
•instructies valbreking
•instructies opstatechniek
•energie-absorptieverbetering
door absorberende vloerbedekking,
zonder de stabiliteit van
de oudere aan te tasten
•vermindering valenergie die
bij een val inwerkt op de heup
door de toepassing van heupbeschermers
•optimaliseren van de vitamine
D-status en calcium inname
•behandeling van osteoporose
III. tertiaire preventie: Richt zich
op ouderen die reeds een heupfractuur
hebben gehad. Dit is de groep
** Vitamine D en calcium-suppletie
Patiënten met een heupfractuur blijken vaak een vitamine D gebrek te hebben. De prevalentie
van vitamine D-gebrek bij ouderen tussen 65 en 80 jaar is ca. 25% en boven de 90 jaar tot 75
%. Bij bewoners van psychogeriatrische verpleegtehuizen tot maar liefst 95 %. ( 23, 24)
Vitamine D deficiëntie veroorzaakt secundaire hyperparathyreoïdie, wat leidt tot corticaal
botverlies (17,18). Vitamine D deficiëntie draagt hierdoor bij tot de pathogenese van
osteoporose en heupfracturen. (19).
Een combinatie van vitamine D3 met calcium resulteert in een franse studie na anderhalf jaar
in 25 % minder heup-en perifere fracturen.(29). In een Nederlandse studie uit 1996 bij 2578
ouderen met een gemiddelde leeftijd van 80 jaar leidde vitamine D-suppletie in een geïnstitutionaliseerde
subgroep tot toename van de botmineraaldichtheid van het collum.(21).
Waarschijnlijk is het effect van vitamine D- en calcium suppletie het hoogst in een populatie
kwetsbare hoogbejaarden die nauwelijks meer buiten komen. Verpleeghuisbewoners voldoen
voor het grootste deel aan deze criteria (27). (Bron:52)
met het hoogste risico op een (volgende)
heupfractuur. Hierbij wordt
begeleiding, surveillance en revalidatie
gegeven aan de patiënt en
dient het recidiefrisico te worden
gereduceerd zoals vermeld bij primaire-
en secundaire preventie.
Toepassing van heupbeschermers
vormt hierbij een belangrijk element.
Stappenplan indicatiestelling
valgevaarlijke ouderen
Anticiperend op en conclusies trekkend
uit de rapporten van de Gezondheidsraad
Commissie Osteoporose,
Europese Gemeenschappen/European
Foundation For Osteoporosis
en het standpunt van de
minister van VWS, de beschikbare
literatuur en de praktijkervaring
van de betrokken personen en organisaties
van deze werkgroep, komen
wij tot het onderstaande "Stappenplan
indicatiestelling valgevaarlijke
ouderen". Het doel hiervan
is om op eenvoudige en praktische
wijze personen met een hoog
en niet-beïnvloedbaar hoog val- en
fractuur risico op te sporen, het valen
fractuurrisico te beoordelen,
waarna noodzakelijke maatregelen
genomen kunnen worden.
Stap I. detectie en selectie
Probeer continu binnen de ouderenpopulatie
de potentieel valgevaarlijke
ouderen op te sporen.
Stap II. identificatie door nader onderzoek
Onderwerp de geselecteerde groep
aan een individuele nader onderzoek,
waarbij aan de hand van in
hoofdstuk 4.2. beschreven risicofactoren
kan worden vastgesteld of
iemand inderdaad een hoog risico
heeft op vallen en op een heupfractuur
26 fysiotherapie & ouderenzorg

Stap III. verlagen van val-/heupfractuurrisico’s
Tracht door gerichte maatregelen
risicofactoren voor vallen te reduceren
en alle relevante beïnvloedbare
risico’s weg te nemen.
Verminderen van beïnvloedbare
intrinsieke en extrinsieke valrisicofactoren
zoals:
•verminderen van valangst
•verbeteren mobiliteit (m.n. asdrukbelasting)
en spierkracht
•visus-verbeterende operaties
of een juiste bril(aanpassing)
•medicatie technische maatregelen,
zoals aanpassing woning
•loophulpmiddelen/schoeisel
•Twenty-two points, plus tripleword-score,
plus fifty points
for using all my letters.
Game’s over. I’m outta
here.instructie en informatie
Stap IV. behandelplan
Inzetten van de meest adequate behandeling
wanneer er een hoog
niet-beïnvloedbaar risico voor vallen
en voor een heupfractuur blijft
bestaan door:
I. Verminderen van de op het skelet
inwerkende valenergie:
•vloerbedekking
•heupbeschermers
II. verbetering van botkwaliteit
door o.a.:
•beweging
•medicatie
•voeding
Verder dient te worden voldaan aan
de aangegeven randvoorwaarden
die nodig zijn voor een adequate
toepassing van de heupbeschermers.
Alhoewel in de bestaande literatuur
wordt aangegeven dat
identificatie van mensen met een
hoog risico nog niet goed mogelijk
is (69 en 70), is het expert panel van
mening dat met bovengenoemd
"... ook ongeschikt schoeisel is een risicoverhogende
factor..."
stappenplan en het in dit rapport
opgenomen zorgmodel goed mogelijk
is om een groot aantal risicopatiënten
in met name verpleeghuizen
op te sporen en zodoende een
belangrijke bijdrage te leveren aan
het voorkomen van heupfracturen.
Bij de uitvoering van dit stappenplan
dient ook rekening te worden
gehouden dat het belangrijk is dat
een dergelijke aanpak ook kan leiden
tot negatieve consequenties bij
de oudere, zoals angst voor het risico
en zorg om de gedachte dat
men tot de risicogroep behoort.
Doel van heupbeschermers.
Een zeer belangrijke nieuwe ontwikkeling
in de strijd tegen heupfracturen
is de heupbeschermer.
Het doel van de heupbeschermers
is het verminderen van de energie
die bij een val inwerkt op de heup.
Voor de groep ouderen in verpleeghuizen
met een verhoogd risico op
een heupfractuur is de heupbeschermer
de belangrijkste, meest
effectieve en doelmatige interventie
ter vermindering van het frac-
tuurrisico. (52)
Meer dan 90% van de heupfracturen
wordt veroorzaakt door een direct
op de heup inwerkend trauma:
een fractuur ontstaat zelden zonder
direct trauma. Bij 25% van de direct
op de heup inwerkende trauma’s
bij ouderen ontstaat een heupfractuur.
Zoals eerder gesteld komen bij jongeren
heupfracturen nauwelijks
voor omdat zij in tegenstelling tot
ouderen eerder naar voren vallen
dan op de heup. Zij beschikken
over een intacte opvangreflex en
zijn de heupen meer bedekt met
valenergie-absorberend vet en
spieren. Het is dan ook een logische
gedachte om bij specifieke risicogroepen
ouderen externe heupbeschermers
toe te passen om zo de
valenergie te absorberen.
In de loop van de tijd zijn met wisselend
succes verschillende heupbeschermende
systemen uitgeprobeerd:
hoefijzervormige beschermers;
energie-absorberende siliconen-
en luchtkussentjes en ten slotte
energieomleidende, valhelmachtige
kunststof schalen. Deze laatste
lijken in simulatieonderzoeken superieur.
(33) In vitro valtesten laten
bij een val een impact op de heup
zien van zo’n 7000 N. De gemiddelde
impactkracht om bij ouderen
het proximale femur te breken bedraagt
4200 N. Onderzoek toont
aan dat bij een impact van 6940 N
de weke delen boven de trochanter
de impact verlagen naar 5590 N,
nog boven de fractuurgrens, terwijl
de heupbeschermer die in dat onderzoek
gebruikt werd de impact
verlaagt naar 1040 N. Uit alle in
vitro studies komt naar voren dat
verschillende heupbeschermers in
principe in staat zijn om de valener-
vakblad NVFG oktober 2002 27

212,4 21,5% 178,7 84% 12.000 9.800 € 17.700
uitkomsten verklaring bron/referenties
56% reductie fracturen indien de oudere is geïnteresseerd en
hoog-risicopatiënt is , maar niet
continu wordt geobserveerd
50% reductie Indien heupbeschermers aan risico-
patiënten worden gegeven, zonder
regelmatige follow-up
gie te verminderen tot onder de kritische
fractuurgrens.
(52, 65)
Verwachte effecten en resultaten
van heupbeschermers
Heupbeschermers bieden een zeer
goede bescherming tegen heupfracturen.
Dit blijkt uit de resultaten
van twee grote en drie kleinere
trials die sinds 1988 zijn gedaan.
De gepoolde gegevens van deze
onderzoeken wijzen op een daling
van het risico op een heupfractuur
met maar liefst 80%, mits de beschermers
trouw en op de juiste
wijze worden gedragen. (32,34,35)
Het is met medicamenteuze behandeling
onmogelijk een dergelijke
daling van het fractuurrisico te realiseren.
(52)
Het overzicht in tabel 3 van de 2
grootste studies, geeft een inzicht
in mogelijke vermindering van het
aantal heupfracturen bij het dragen
van heupbeschermers zonder intensieve
follow-up.
Tabel 3
Meta-analyse door Cochrane
Collaboration effect heupbeschermers
In een recente systematische Cochrane
Review van heupbeschermers
(51) werden 4 gepubliceerde trials
geïdentificeerd. Deze studies zijn
van geringe tot matige kwaliteit.
Door het grote aantal deelnemrs ingedeeld
door clusterrandomisatie
(per,afdeling) was het niet goed
mogelijk om aan te tonen dat het
verschil tussen de groepen werke-
lijk significant was. In deze trials
deden voornamelijk verpleeghuisbewoners
mee, zodat kan worden
gesteld dat slechts voor deze groep
voldoende gegevens voorhanden
zijn om een redelijke schatting te
maken van de effectiviteit. De incidentie
van heupfracturen in de controlegroepen
van deze trials was
The Lancet 1993; 341:11-13. Lauritzen e.a.:
Effect on external hip protectors on hip
fractures.
Klaus Hindsø, PhD
dissertation 1998
Hip Fracture
hoog en vergelijkbaar met de waargenomen
incidentie van heupfracturen
in Nederlandse verpleeghuizen.
Dit is een aanwijzing dat de
resultaten van deze trials ook voor
de groep Nederlandse verpleeghuisbewoners
geldig zijn.
In de 2 grootste trials van Lauritzen
(3) en Ekman (4) resulteerden
heupbeschermers in een reductie
van het heupfractuurrisico van respectievelijk
RR=0,44 en
RR=0,34*, ondanks de matige
compliance. ( Hierbij staat RR voor
"...heupbeschermers reduceren het risico
van een heupfractuur..."
het Relatieve Risico, zijnde het risico
op een negatieve uitkomst in
de interventiegroep gedeeld door
het risico in de controlegroep. Een
RR lager dan 1 duidt daarom op een
preventief effect: hoe lager het relatieve
risico, des te groter is het
preventie-effect.)
28 fysiotherapie & ouderenzorg

De conclusie is:
Heupbeschermers reduceren het risico
van een heupfractuur als gevolg
van een val bij risicogroepen,
met name bij bewoners van verpleeghuizen.
De enige gerapporteerde
bijwerking was huidirritatie.
(51)
Deze uitkomst ondersteunt het
standpunt van het expertpanel dat
toepassing van heupbeschermers
voor hoog-risico patiënten in verpleeghuizen
reeds nu "evidence based
medicine" is.
De compliance wordt in de Cochrane
studie als een probleem gezien.
De onderzoeken hebben echter
betrekking op eerdere, gebruiksonvriendelijkere
voorlopers van
de huidige modellen heupbeschermer.
Literatuuroverzicht
1) Gezondheidsraad: Commissie Osteoporose.
Preventie van aan osteoporose gerelateerde
fracturen. Rijswijk: Gezondheidsraad,
1998; publicatie nr. 1998/05
2) De Laet C.E., van Hout B.A., Hofman
A., Pols H.A. Kosten wegens osteoporotische
fracturen in Nederland; mogelijkheden
voor kostenbeheersing. Ned.
Tijdschr. Geneeskd. 1996; 140: 1684 – 8.
3) Boereboom F.T.J., Groot R.R.M. de,
Raymakers, J.A., Duursma S.A. The incidence
of hip fractures in the Netherlands.
Neth. J. Med. 1991; 38: 51-58.
4) Ooms M.E., Vlasman P. Lips P. Nauta
J. Bouter L.M., Valkenburg H.A. The
incidence of hip fractures in independent
and institutionalised elderly people. Ostoeporosis
Int. 1994: 4; 6-10.
5) Fockert de J.A. Klinische geriatrie in
de dagelijkse praktijk. Bohn Stafleu Van
Loghum 1995.
6) Tromp A.M., Smit J.H., Deeg D.J.H.,
Bouter L.M., Lips P. Predictors for falls
and fractures in the Longitudinal Aging
Study Amsterdam. J. Bone Minder Res.
(in press).
7) Graafmans W.C., Ooms M.E., Hofstee
H.M.A. et al. Falls in the elderly: a
prospective study of risk factors and riks
profiles. Am. J. Epidemiol. 1996; 143:
1129-1136.
8) Grimley Evans J. Falls. Ontwikkelingen
in de geriatrie. Red: Cools H.J.M.,
Lagaay A.M. Roos R.A.C., Stolk, J.
Boerhaave Commissie voor PAOG, Rijskuniversiteit
Leiden.
9) Stalenhoef P.A., Busse van der S.,
Knottnerus J.A., Crebolder H.F.J.M.
Vallen van ouderen: het horen, zien doen
en laten van de huisarts. Huisarts en Wetenschap
1998; 41: 241-245.
10) Thapa P.B., Gideon P., Cost T.W. et
al. Antidepressants and the risk of falls
among nursing home residents. NEJM
1998; 339: 875-882.
11) Tinetti M.E., Speechly M., Ginter
S.F. et al. Risk factors for falls aming elderly
persons living in the community.
NEJM 1988; 319: 1701-1707.
12) Tinetti M.E., Baker D.I., Garret
P.A., et al. Yale FICSIT: risk factor abatement
strategy for fall prevention. J. Am.
Geriatr. Soc. 1993; 41: 315-320.
13) Ooms M.E. Osteoporosis in elderly
women. Vitamin D. deficiency and other
risk factors. Proefschrift, Vrije Universiteit,
Amsterdam, 1994.
14) Black D.M. et al. for the Fracture
Intervention Trial Research Group.
Randomised trial of effect of alendronaat
on risk of fracture in women with pre-existing
vertebral fractures. Lancet 1996; 348:
1535-154
15) Hamdy N.A.T. Prevention of osteoporotic
fractures in residential and nursing
homes. In: Ontwikkelingen in de geriatrie.
Red: Cools H.J.M., Lagaay A.M., Roos
R.A.C., Stolk J. Boerhaave Commissie
voor PAOG, Rijksuniversiteit Leiden,
1998.
16) Lips P., Ginkel van F.C., Jongen
M.J.M. et al. Determinants of vitamin D
status in patients with hipfracture and in elderly
control subjects. Am.J. Clin. Nutr.
1987; 46: 1005-1010.
17) Parfitt A.M., Gallagher J.C., Heaney
R.P. et al. Vitamin D and bone health
in the elderly. Am.J. Clin. Nutr. 1982; 36:
1014-1031.
18) Lips P., Netelenbos J.C., Jongen
M.J.M. et al. Histomorphometric profile
and vitamin D status in patients with femoral
neck fracture. Metab. Bone Dis. Relat.
Res. 1982; 4: 85-93.
19) Lips P., Obrant K.J. The pathogenesis
and treatment of hipfractures. Osteoporosis
Int. 1991; 1: 218-231.
20) Dawson-Hughes B., Dallal G.E.,
Krall E.A. et al. Effect of vitamin D supplementation
on wintertime and overall
bone loss in healthy postmenopausal women.
Ann. Intern. Med. 1991; 115: 505-
512.
21) Ooms M.E., Roos J.C., Bezemer
P.D. et al. Prevention of bone loss by vitamin
D supplementation in elderly women:
a randomized double-blind trial. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1995; 80: 1052-1058.
22) Lips P. Graafmans W.C., Ooms
M.E. et al. Vitamin D supplementation
and fracture incidence in elderly persons:
a randomized, placebo-controlled clinical
trial. Ann. Intern. Med. 1996; 124: 400-
406.
23) Lips P. De toepassing van vitamine
D3 en actieve metabolieten ervan bij preventie
en behandeling van osteoporose.
Ned. Tijdschr. Geneesk. 1996; 140: 65-68.
24) Chel V.G.M., Ooms M.E., Popp-
Snijders C., Pavel S. Schothorst A.A.,
Meulemans C.C.E., Lips P. Ultraviolet irradiation
corrects vitamin D deficiency
and suppresses secondary hyperparathyroidism
in the elderly. J. Bone Minder Res.
1998; 13: 1238-1242.
25) Lagaay A.M. Doen we voldoende aan
fractuurpreventie; ontwikkelingen in de geriatrie.
Red. A.M. Lagaay. Boerhaave
Commissie voor PAOG, Rijksuniversiteit
Leiden, 1996.
26) Lips P. Suboptimal vitamin D status:
a risk for osteoporosis? Advances in nutritional
research. In: Nutrition in osteoporo-
vakblad NVFG oktober 2002 29

sis, Plenum publishing corp. New York,
1994; 9: pp 151-166.
27) Chel V.G.M. Ouderen binnenshuis:
hoogtezon of levertraan. In: Ontwikkelingen
in de geriatrie. Red: Cools H.J.M., Lagaay
A.M., Roos R.A.C. en Stolk J. Boerhaave
Commissie voor PAOG, Rijksuniversiteit
Leiden, 1998.
28) Heikinheimo R.J. Inkovaara J.A.,
Harju E.J. et al. Annual injection of vitamin
D and fractures of aged bone. Calif.
Tissue Int. 1992; 51: 105-110.
29) Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf
F. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent
hipfractures in elderly women. NEJM
1992; 327: 1637-164.
30) Holt D., March L. Chamberlain A.
et al. A systematic review of literature for
the prevention of falls and hip fractures in
the elderly. 3rd Int. Conf. on Injury Prevention
and Control. Melbourne. Book of
abstracts. 1996, p260.
31) Compston J.E. Vitamin D dificiency:
time for action. BMJ 1998; 317: 1466-
1467.
32) Lauritzen J.B., Hindsø K. Prevention
of hip fractures with hip protectors: a review.
Orthopedics International 1996.
33) Robinovitch S.N., Hayes W.C.
McMahon T.A. Energie-shunting hip padding
system attenuates femoral impact force
in a simulated fall. J. Biomechanical
Engineering 1995; 117: 409-413.
34) Lauritzen, Petersen M.M., Lund B.
Effect of external hip protectors on hip
fractures. Lancet 1993; 341: 11-13.
35) Ekman A. Mallmin H., Michaëlsson
K. Ljunghall S. External Hip protectors
to prevent osteoporotic hip fractures. Lancet
1997; 350: 563-564.
36) Chel V.G.M., Ooms M.E. Fractuurpreventie
bij ouderen in het verpleeghuis:
valpreventie, vitamine D en heupbeschermers.
Modern Medicine 1999; 23; 1: 34-
38.
37) Hindsø K., Lauritzen J.B. Intervention
study with hip protectors Osteoporosis
Int. 1998; 8: 119.
38) Wortberg W.E. Huft-fraktur-bandage
zur verhinderung von Oberschenkelhalsbruchen
bei älteren Menschen. Der Oberschenkelhalsbruch,
ein biomechanisches
Problem. Z. Gerontol. 1988; 21: 173.
39) Heikinheimo R. et al. To fall but not
to break – safety pants. Proceeding of the
13th treenieal congress of the International
Ergonomics Association, Tampere, Finland
1997; 576-578.
40) Parkkari J. Hipfractures in the elderly.
Dissertation University of Tampere
1997.
41) Harada A. et al. Hip fracture prevention
trial using hip protectors in Japanese
elderly Osteoporosis Int. 1998; 8: 121.
42) Elders P. et al. NHG-Standaard osteoporose.
Huisarts en Wetenschap 1999;
42(3): 115-128.
43) Stalenhoef P.A. Falls in the elderly.
Dissertation 1999 Universiteit van Maastricht.
44) NHG-Standaard osteoporose: breekbaar
of schokbestendig? Interview Medisch
Contact 1999; 54; 10: 336-339.
45) Hayes W.C. et al. Etiology and prevention
of age-related hip fractures. Bone
1996; 18; 1(S): 77s-86s.
46) Province M.A. et al. The effect of
exercise on falls in elderly patients JAMA
1995; 273; 17: 1341-1347.
47) Parkkari J. et al. Energy-shunting
expternal hip protectors attenuates the
peak femoral impact force below the theoretical
fracture threshold: An in vitro biomechanical
study under falling conditons
of the elderly. J. Bone Minder Res. 1995;
10; 10: 1437-1442.
48) Charpentier P.J. A hip protector based
on airbag technology. Bone 1996; 18;
1(S): 117s.
49) Sellberg M.S. et al. The development
of a passive protective device for the elderly
to prevent hip fractures from accidental
falls. Advances in Bioengineering 1992;
22: 505-508.
50) Lindsay R. Meunier P.J., eds. Osteoporosis:
review of the evidence for prevention,
diagnosis and treatment and cost-effectiveness
analysis. Osteoporosis Int.
1998 supplement 4.
51) Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie
WJ. Hipprotectors for preventing hip fractures
in the elderly (Cochrane Review). In
The Cochrane Library, 4, 1999. Oxford:
Update Software
52) Tijdschrift voor verpleeghuiskunde
1999 nr.2 Chel/Ooms en Modern Medicin
1999 1 : 34-38, Chel/Ooms)
53) Consument en Veiligheid Amsterdam,
Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg
Erasmus Universiteit
Rotterdam. Kosten van Letsel door ongevallen
in Nederland,1999.
54) Broos PLO, Stappaerst KN e.a.;
heupfracturen bij bejaarden. Behandlingsmethoden
en functionele resultaten.
Tijschr. Geneeskunde 1992; 48:1051-60
55) Province MA, Hadley EC, Hornbrook
MC et al. The effects of excercise
in falls in elderly patients. A preplanned
meta-analysis of the FICSIT trials. JAMA
1995;273:1341-7
56) Fiatarone MA, O’Neill EF, Doule
Ryan N, et al. Excercise training and nutritional
supplementation for physical frailty
in very elderly people. N Eng J Med
1994; 330: 1769-75
57) Tinetti ME, Baker DI, Mc Avay G,
Claus EB, et al. A Multifactorial intervention
to reduce the risk of falling among elderly
people living in the community. N
Eng J Med 1994; 331:821-7
58) Hornbrook MC, Stevens VJ, Wingfield
DJ, et al. Preventing falls among
community dwelling older presons: results
from a randomized trial. Gerontol 1994;
34:16-23
59) Consument en Veiligheid, A’dam:
Rapport privé-ongelvallen bij senioren
1998
60) Consument en Veiligheid, A’dam,
’98; Letsel Informatie Systeem
61) Dr. J. Denroth,: Hüftprotektoren Forschungsbericht
zuhanden der bfu. Laboratorium
für Biomechanik ETHZ, Wagistrasse
4, 8952 Schlieren, Schweiz 1998
62) Farmaco-therapeutisch Kompas:
Ziekenfondsraad1999, blz. 861-866
30 fysiotherapie & ouderenzorg

63) De Laet CE, van Hout BA, Burger
H, Weel AE, Hofman A, Pols HA. Incremental
cost of medical care after hip fracture
and first vertebvral fracture: The Rotterdan
Study. Osteoprosis Int 1999; 10: 66-
72.
64) Nelske Pels, verpleeghuisarts i.o. De
val gebroken. Een onderzoek naar de toepasbaarheid
van een heupprotector bij psychogeriatrische
verpleeghuisbewoners.
Stichting Zorgcentra Rivierenland, Tiel.
Januari 2000.
65) P. Kannus. Comparison of force attenuation
properties of four different hip protectors
under simulated falling conditions
in the elderly: an in vitro biomechanical
study. Bone Vol. 25 No 2. 1999: 229-235.
66) Boereboom, F.T.J. Hipfractures, a public
health problem, proefschrift. De neuroloog
jrg.6 nr. 1 blz 33 en 34)
67) Vademecum Gezondheidsstatistiek
NL 1998 CBS. Min. VWS)
68) Cummings et al. NEngl J Med
1995;332:767-773
69) Tromp; proefschrift 2000
vakblad NVFG oktober 2002 31

Boeken
Het brein in beweging
Ronald van Gelder
Het brein in beweging ziet er in een eerste
oogopslag leuk en interessant uit. Hoofdstukken
over emoties, mimiek, mentale functies,
ziek zijn in het brein, genetica en bewegingsstoornissen
klinken mij wel leuk in de oren.
Het boek wordt nog interessant gemaakt door
korte intermezzo’s, kleine zelftestjes en plaatjes.
Kortom, ik had er zin in om het te gaan
lezen.
Al lezende merk je al snel dat wat er voor het
oog in het begin zo leuk uit ziet, meteen een
grote valkuil is voor het boek. De intermezzo’s
maken het rommelig om te lezen, de
testjes zijn ook niet bar moeilijk of interessant
en het blijft iedere keer zoeken naar de juiste
plaatjes door een gebrekkige verwijzing.
Daar is in principe nog wel doorheen te komen
als de inhoud van het boek interessant is
maar ook hier blijft dhr. van Gelder in gebreke.
Er zit geen diepgang in de hoofdstukken
en er is veel herhaling uit eerdere hoofdstukken.
Het eerste deel van het boek gaat vooral over
voetbal en een aantal andere sporten maar dat
kan je als het ware overslaan (als je niet van
voetbal houdt tenminste). Het tweede deel,
met de bovengenoemde hoofdstukken, mist
diepgang en brengt niets nieuws.
De titel "Het brein in beweging" is misleidend,
ik had meer over de plasticiteit van het
brein verwacht in relatie met sport en beweging.
Voor onze doelgroep is fysiotherapie
vaak ook topsport, vandaar mijn interesse in
het boek. Ik had verwacht er nog wat nieuws
uit te halen, maar kwam bedrogen uit!
Het is zonde van mijn tijd geweest om mijn
energie hier in te stoppen, jullie zijn gewaarschuwd!!
Chantal Leijgraaff
32 fysiotherapie & ouderenzorg

Recente artikelen
In deze rubriek een overzicht van, voor de
fysiotherapie voor ouderen, relevante artikelen
van de laatste maanden.
Titels
Conductive educationbased physiotherapy in Parkinson’s
disease.
Bandyopadhyay, S., ; Beynon, J., ; Hallam, S., ; Corne,
J., ; O’Mahony, M.S., ;British Journal of Therapy and
Rehabilitation Vol. 9, no. 5 (2002) ; p. 176-179. Trefwoorden:
Parkinson. fysiotherapie. effectiviteit. therapie.
ouderen.. Bestelnummer: SR-020301, prijs Euro
3,80.
Electrical stimulation of quadriceps during rehabilitation
following proximal femoral fracture.
Barber, M., ; Braid, V., ; Mitchell, C.L., ; Martin, B.J.,
; Grant, S.J., ; Granat, M., ; Stott, D.J., ;Int J Rehabil
Res Vol. 25, no. 1 (January 2002) ; p. 61-63. Trefwoorden:
elektrostimulatie. m quadriceps femoris. revalidatie.
fracturen. femur. ouderen. clinical trials.. Bestelnummer:
SR-020302, prijs Euro 3,80.
Hip protectors: prevent fractures but adherence is a
problem.
Cameron, I.D., ;Br Med J Vol. 324 (February 2002) ; p.
375-376. Trefwoorden: ouderen. preventie. femur. frac-
turen. hulpmiddelen. comfort. therapietrouw. kosten..
Dit artikel is gratis verkrijgbaar via www.bmj.com.
Elder rehabilitation : core learning objectives for
physiotherapy students during clinical placements.
Physiotherapy Vol. 88, no. 3 (March 2002) ; p. 158-166.
Trefwoorden: beroepsonderwijs. revalidatie. ouderen.
leerdoelen. studenten. checklist. Groot-Brittannie.. Bestelnummer:
SR-020303, prijs Euro 4,90.
Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in
elderly people.
Janssen, H.C.J.P., ; Samson, M.M., ; Verhaar, H.J.J.,
;Am J Clin Nutr Vol. 75, no. 4 (2002) ; p. 611-615.
Trefwoorden: ouderen. voeding. vitamine D. deficientie.
vallen. spierfunctie. review. voedingssupplementen..
Deze rubriek wordt verzorgd door de afdeling Documentaire Informatie van het Nederlands Paramedisch Instituut.
Deze afdeling heeft als doel het beheren en verspreiden van paramedische informatie om op die manier bij te
dragen aan de kwaliteit van de paramedische zorg. De informatie voor deze rubriek wordt geselecteerd uit het
literatuurbestand DocOnline van het NPi. Dit bestand is gratis te raadplegen via Internet: www.paramedisch.org
Nederlands Paramedisch Instituut, afdeling Documentaire Informatie, Postbus 1161, Amsterdamseweg 16, 3800
BD Amersfoort, Telefoon: (033) 421 61 20, Fax: (033) 421 61 90, E-mail: npi.doc@planet.nl, Internet:
www.paramedisch.org/npi
U kunt een kopie van de artikelen bestellen uitsluitend door middel van overmaking van het bij het artikel vermelde
bedrag op postbanknummer 2313262 of banknummer 415215994. Tevens het codenummer van het artikel
vermelden. Bij betaling vanuit het buitenland is 9 Euro extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten
voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. adresgegevens vermelden!
vakblad NVFG, oktober 2002 33

Recente artikelen
Electrical stimulation of quadriceps during
rehabilitation following proximal femur
fracture.
M. Barber
Misschien mag dan toch het stof van uw
prachtige mat-zwarte Phy-action apparatuur
worden afgeblazen. De fysiotechnici onder
ons kunnen zich in de handen wrijven. Schreven
we in de vorige F&O al over de effecten
van elektrische stimulatie (ES) ter spierversterking,
toen nog case-control studies, nu
stuiten we op een toch enigszins gecontroleerd
onderzoek met 10 proefpersonen.
Het onderzoek is uitgevoerd in Glasgow bij
patiënten ouder dan 65 jaar met een proximale
femurfractuur. De normale vorm van
krachttraining (eerder beschreven in een ander
artikel, Mitchell e.a. 2001) werd bij deze
10 patiënten gecombineerd met een vorm
van ES, waarbij gebruik gemaakt werd van
een alternerende asymmetrische blokpuls
met een breedte van 300 microseconde en
een frequentie van 40-100 Hz. Elke behandeling
bestond uit 36 contracties van 7 seconden
gevolgd door 23 seconden rust. De frequentie
en de intensiteit werden afgestemd
op de beleving van de patiënt en de duidelijkheid
van de contractie. Alleen het aangedane
been werd behandeld, 5 maal per week, 6
weken lang.
De controle groep bestond uit de patiëntengroep
die eerder door Mitchell werd beschreven.
Binnen dit onderzoek werd elke proefpersoon
gematched (t.o.v. leeftijd, geslacht
en aanvangskracht) met twee personen uit
het Mitchell-onderzoek. Gemeten werd bij
aanvang, na 6 weken en na 16 weken. Op
deze momenten werd o.a. de strekkracht van
het been, de functionele mobiliteit gemeten
(Elderly Mobility Scale) en een Barthel-score
afgenomen.
De resultaten zijn erg verrassend. Bij de 6
patiënten die de proef afmaakten verbeterden
zowel het met ES getrainde been als het
andere been veel sterker (!!??) dan de controlegroep.
Een zelfde tendens (nog niet significant)
was er merkbaar bij de functionele
testen. Bij de laatste meting (10 weken na
einde behandeling) was de situatie grofweg
onveranderd.
Dat goed gedoseerde krachttraining het beter
doet dan de "klassieke" krachttraining
is al langer bekend, maar de groeiende evidentie
voor het gebruik van ES ter ondersteuning
van modernere krachttrainingsvormen
is nieuw en veelbelovend. Dat ES (tot nu toe
steeds in combinatie met moderne krachttraining
gebruikt) een beter effect heeft is mogelijk
te verklaren uit het feit dat bij een willekeurige
contractie nooit alle spiervezels gelijk
worden gebruikt i.t.t. tot een kunstmatig
opgewekte contractie. Maar dat ook de heterolaterale
quadriceps vrijwel net zo sterk aan
kracht wint is curieus; de auteurs wijten het
aan een onduidelijk fysiologisch cross-over
effect maar zien een mogelijke verklaring
ook in een sneller functioneel worden door
de sneller groeiende kracht. Wat de werkelijke
verklaring is blijft nog even in nevelen
gehuld.
Spannend allemaal, die verwetenschappelijking
van de fysiotherapie
John Branten
34 fysiotherapie & ouderenzorg

Recente artikelen
Vitamin D deficiency, muscle function,
and falls in elderly people.
Hennie Jansen c.s.
Alhoewel dit artikel nu niet precies over fysiotherapie
gaat is het wel zinnig voor geriatrisch
fysiotherapeuten er kennis van te nemen.
Het is daarnaast bijzonder dat de auteurs
van dit Engelstalige artikel Nederlanders
zijn en in het Universitair Medisch Centrum
Utrecht werken.
Er lijkt concurentie vanuit de apotheker te
ontstaan. De fysiotherapie-pil; voornamelijk
te gebruiken door valgevaarlijke ouderen,
ouderen die merken dat ze snel myogeen
vermoeid zijn en dientengevolge minder
goed een trap kunnen beklimmen, uit de stoel
kunnen komen of een langer stuk kunnen
lopen. Kernwoord: vitamine-D suppletie.
Het is al geruime tijd bekend dat vitamine-D
tekort leidt tot een gebrekkige calcium-stofwisseling.
Een gebrekkige calcium-spiegel
leidt op zijn beurt tot stoornissen in de spierfunctie.
Van gezonde ouderen is bekend dat er een,
aan leeftijd gerelateerd, spierkrachtsverlies
optreedt. Daarnaast heeft een oudere meer
kans op een vitamine-D tekort door o.a. een
dunnere huid, verminderde blootstelling aan
daglicht en verminderde voedselinname. Zeker
in een verpleeghuissituatie zijn veel van
deze risicofactoren aanwezig.
In verschillende onderzoeken is aangetoond
dat vitamine-D suppletie leidt tot toenemende
spierkracht, een betere balans, langere
loopafstand en minder valincidenten. Daarvoor
moet wel een vitamine-D tekort aanwezig
zijn en niet teveel interfererende co-morbiteit.
In het eerste geval namelijk blijkt dat
bij gezonde ouderen (met een voldoende vi-
tamine-D spiegel) vitame-D suppletie niets
verandert aan het (door de leeftijd gedaalde)
niveau van de spierkracht. In het andere geval
blijkt dat de impact van co-morbiteit dermate
sterk is dat zelfs een betere spierfunctie
door vitamine-D suppletie weinig effect
heeft op het functioneel handelen van een
oudere. Een vaststelling van een goed indicatie-gebied
lijkt aan de orde. De omtrekken
ervan zijn al uit het artikel te halen: oudere
patiënten met een vastgestelde vitamine Ddeficientie,
met niet al te veel andere aandoeningen
die de reserves in de motoriek beperken.
Met name de laatste bepaling lijkt voor
ons werkgebied een grote beperking op te
leveren. Toch valt dat bij nader inzien wel
mee, zowel in de eerste lijn als bijvoorbeeld
op een psycho-geriatrische afdeling van een
verpleeghuis zijn er grote aantallen patiënten
die binnen de groep zullen vallen.
Voor de fysiotherapeut zou wel e.e.a. kunnen
veranderen. Sommige patiënten zullen mogelijk
voldoende geholpen kunnen worden
met vitamine-D suppletie. Voor andere patiënten
zal juist fysiotherapie bereikbaar
worden omdat de resterende spierkracht beter
kan worden aangesproken. We zullen mogelijk
wel verlost worden van zeer trage revalidatietrajecten
waarbij de fysiotherapeut
het gevoel heeft een specifieke aandoening
te behandelen maar feitelijk alleen probeert
op te boksen tegen de gevolgen van een
vitamine-D-deficiëntie.
Verder is het zoals u misschien al verwachte:
Additional research, preferably by means of
controlled randomised trials, is needed to
confirm these findings. Wij volgen het met
interesse.
John Branten
vakblad NVFG, oktober 2002 35

Recente artikelen
Een jaar na publicatie gratis full text op www.ajcn.org.
Bestelnummer: SR-020304, prijs Euro 3,80.
Reliability of the home falls and accidents screening
tool (HOME FAST) for identifying older people at
increased risk of falls.
Mackenzie, L., ; Byles, J., ; Higginbotham, N., ;Disabil
Rehabil Vol. 24, no. 5 (2002) ; p. 266-274. Trefwoorden:
ouderen. betrouwbaarheid. meetinstrumenten. vallen. interwaarnemer
variatie.. Bestelnummer: SR-020305, prijs
Euro 4,90.
Repeatability of standardized tests of functional impairment
and well-being in older people in a rehabilitation
setting.
Philp, I., ; Lowles, R., van; Armstrong, G.K., ; Whitehead,
C., ;Disabil Rehabil Vol. 24, no. 5 (2002) ; p.
243-249. Trefwoorden: ouderen. revalidatiecentra.
stoornissen. tests. welzijn. visus. gehoor. eenzaamheid.
dysfagie. interwaarnemer variatie.. Bestelnummer: SR-
020306, prijs Euro 3,80.
Age- and gender-related test performance in community-dwelling
elderly people : six-minute walk test,
berg balance scale, timed up & go test, and gait
speeds.
Steffen, T.M., ; Hacker, T.A., ; Mollinger, L., ;Phys Ther
Vol. 82, no. 2 (February 2002) ; p. 128-137. Trefwoorden:
ouderen. tests. betrouwbaarheid. validiteit. referentiewaarden..
Bestelnummer: SR-020307, prijs Euro 5,45.
Dit artikel is ook gratis verkrijgbaar via: www.ptjournal.org.
Are bed exercises necessary following hip arthroplasty.
Jesudason, Ch, Stiller, K.. Australian Journal of Physiotherapy
Vol. 48, no 2 (2002) ; p. 73-81. Trefwoorden:
total hip. RCT. bedrust. oefeningen. effectiviteit. mobiliseren..
Bestelnummer: SR-020308, prijs Euro 4,90. Dit
artikel is ook gratis verkrijgbaar via: www.physiotherapy.asn.au/AJP.
Effect of passive range of motion exercises in lowerextremity
goniometric measurements of adults with
cerebral palsy : a single-subject design.
Cadenhead SL, McEwen IR, Thompson DM.. Physical
Therapy Vol 82, no 7 (July 2002) ; p. 658-669. Trefwoorden:
passief bewegen. onderste extremiteiten. cerebrale
parese. volwassenen.. single case study.. Bestelnummer:
SR-020309, prijs Euro 6,55. Dit artikel is ook
gratis te verkrijgen via: www.ptjournal.org
Environmental demands associated with community
mobility in older adults with and without mobility
disabilities.
Shumway-Cook A, Patla AE, Stewart A, Ferrucci L,
Ciol MA, Guralnik JM.. Physical Therapy Vol 82, no 7
(July 2002) ; p. 670-681. Trefwoorden: ouderen. beperkingen.
omgevingsfactoren. mobiliteit.. Bestelnummer:
SR-020310, prijs Euro 6,55. Dit artikel is ook gratis
verkrijgbaar via: www.ptjournal.org
36 fysiotherapie & ouderenzorg