200803-emdr.pdf - Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
200803-emdr.pdf - Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
200803-emdr.pdf - Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
Eye Movement Desensitization and<br />
Reprocessing (EMDR)<br />
behandeling bij mensen met een autismespectrum stoornis en stressklachten<br />
gerelateerd aan ingrijpende gebeurtenissen<br />
Eerste verkenningen vanuit de praktijk<br />
Wat is EMDR<br />
EMDR is een psychotherapeutische methode om klachten<br />
te behandelen die zijn ontstaan ten gevolge van ingrijpende,<br />
onverwerkte gebeurtenissen. Francine Shapiro legde in<br />
1989 de grondslag voor deze methode. De veronderstelling<br />
is dat traumatische ervaringen als disfunctionele informatie<br />
in de vorm van angstwekkende beelden, gedachten,<br />
gevoelens en lichamelijke sensaties ligt opgeslagen in zogenoemde<br />
neurale netwerken. Confrontatie met bepaalde<br />
stimuli of situaties in het heden kunnen deze aan “oude”<br />
ervaringen gekoppelde sensaties weer actueel maken. De<br />
klachten zullen verdwijnen als deze geheugenrepresentaties<br />
alsnog worden verwerkt en geïntegreerd.<br />
EMDR-behandeling richt zich dan ook in eerste instantie<br />
op het toegankelijk maken van deze geheugenrepresentaties<br />
om vervolgens het natuurlijke informatieverwerkingssysteem<br />
te activeren zodat de disfunctionele informatie kan<br />
worden getransformeerd tot gezonde kennisbestanden die<br />
een adequater functioneren in het dagelijkse leven mogelijk<br />
maken. De nieuwe, gevoelsmatig doorleefde inzichten<br />
Drs. Liesbeth Mevissen, Orthopedagoog en klinisch psycholoog BIG<br />
EMDR practitioner: e-mail: lmevissen@gmail.com<br />
Inleiding<br />
D. is een jongvolwassen normaal begaafde vrouw met het syndroom van Asperger. Ze is altijd al bang geweest om<br />
alleen met het openbaar vervoer te reizen, vooral vanwege al die vreemde mensen die naar haar kijken. Sinds ze<br />
in een volle metro door een man is bedreigd durft ze niet meer zelfstandig met de metro naar haar werk. Moeder:<br />
“we zijn weer terug bij af ”. Gebrek aan zelfreflectie, onvermogen om een therapeutische relatie aan te gaan,<br />
problemen in de communicatie, de angst dat klachten juist gaan toenemen met misschien wel decompensatie<br />
tot gevolg; het zijn veel gebruikte argumenten om af te zien van psychotherapie bij mensen met een ASS. Eye<br />
Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een vrij nieuwe behandelmethode met een sterk<br />
geprotocolleerde werkwijze die zich duidelijk onderscheidt van veel andere methoden die een beroep doen op<br />
vaardigheden waar mensen met een ASS per definitie in tekort schieten. Zou EMDR perspectieven kunnen bieden<br />
als het gaat om psychotherapie bij cliënten met een ASS en comorbide stoornissen, die zijn ontstaan ten gevolge<br />
van ingrijpende gebeurtenissen?<br />
met betrekking tot zichzelf en de omringende wereld<br />
kunnen leiden tot nieuw gedrag. Nare herinneringen<br />
staan de persoonlijke ontwikkeling niet langer in de<br />
weg. EMDR wordt daarnaast ook gebruikt om innerlijke<br />
krachtbronnen te versterken om de cliënt in staat te stellen<br />
de gewenste veranderingen te realiseren (Maxfield, 2007;<br />
Shapiro, 2002). De kern van de behandeling is het alsnog<br />
op de goede manier verwerken (“reprocessing”) van de<br />
disfunctionele informatie die verondersteld wordt ten<br />
grondslag te liggen aan de psychopathologie die zich bij<br />
de cliënt manifesteert. Tijdens het EMDR-proces wordt<br />
de aandacht van de cliënt op de verschillende geheugennetwerken<br />
gericht die in verband staan met de onverwerkte<br />
gebeurtenis.<br />
Onderstaand de belangrijkste elementen van het<br />
uit 8 fasen bestaande EMDR protocol voor volwassenen<br />
(Shapiro, 2001; Ten Broeke & de Jong, 2008). Allereerst<br />
worden acties ingezet om het, in de beleving van de cliënt,<br />
meest beladen beeld van de herinnering te identificeren<br />
(target). De aan dit beeld gekoppelde negatieve cognitie<br />
123
124 Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
(NC) wordt gedefinieerd evenals de bijbehorende positieve<br />
cognitie (PC). De PC wordt gemeten op een schaal van<br />
1 tot 7 en geeft de mate aan waar de positieve uitspraak<br />
over zichzelf voor de cliënt gevoelsmatig waar is in relatie<br />
tot de beladen herinnering (Validity of Cognition scale,<br />
VOC). De emotie die het beeld oproept wordt vastgesteld.<br />
Vervolgens wordt de emotionele spanning, die het beeld in<br />
combinatie met de negatieve cognitie oproept (Subjective<br />
Unit of Disturbance, SUD), aangegeven door de cliënt op<br />
een schaal van 1 tot 10. De plaats waar de lichamelijke<br />
sensaties het sterkste voelbaar zijn wordt vastgesteld. Dan<br />
moet de cliënt zich concentreren op het targetbeeld, de<br />
NC en de lichamelijke sensaties. De therapeut biedt hierna<br />
series (“sets”) van externe afleidende bilaterale stimulatie<br />
aan. Dit kan met handbewegingen die de cliënt met zijn<br />
ogen moet volgen of met geluiden die via een koptelefoon<br />
worden toegediend of door middel van handtaps waarbij<br />
de therapeut afwisselend de linker - en rechter hand<br />
(knie…) van de cliënt aanraakt. Telkens na een set wordt<br />
aan de cliënt gevraagd welke associatie opkomt. Dit materiaal<br />
(beeld, geluid, gevoel) is de basis voor de volgende<br />
set. Geregeld wordt de SUD opnieuw beoordeeld totdat de<br />
emotionele spanning die het oorspronkelijke beeld oproept<br />
volledig is verminderd, dus tot 0 is gedaald. In de daarop<br />
volgende fase moet de cliënt het targetbeeld in gedachten<br />
koppelen aan de positieve cognitie. Daarop volgen nieuwe<br />
sets zolang totdat de PC helemaal waar aanvoelt bij het zien<br />
van het beeld (VOC = 7). Als er geen enkele spanning meer<br />
in het lichaam voelbaar is, wordt de procedure afgesloten.<br />
Opvallend is dat de aan het beeld gekoppelde associaties<br />
in de loop van het proces positiever worden, de spanning<br />
afneemt (desensitisatie) en de positieve gedachten (“reprocessing”)<br />
als meer reëel beleefd gaan worden.<br />
Empirische ondersteuning<br />
Er zijn verschillende gerandomiseerde, gecontroleerde<br />
studies gepubliceerd waarin is aangetoond dat EMDR kan<br />
worden beschouwd als een gestandaardiseerde, empirisch<br />
ondersteunde, effectieve behandelmethode bij Post Traumatische<br />
Stress Stoornissen (Chambless, et al. 1998; Chemtob,<br />
et al. 2000; Maxfield, 2007; Shapiro, 2002; Van Etten &<br />
Taylor, 1998). EMDR blijkt hoog te scoren in effectiviteit in<br />
vergelijking met andere behandelingen zoals antidepressiva<br />
(van der Kolk, et al., 2007), exposure (Ironson, et al,<br />
2002), cognitieve gedragstherapie (Jaberghaderi, et.al,<br />
2004) en andere vormen van psychotherapie (Marcus, et<br />
al, 2004). Een belangrijk bijkomend voordeel van EMDR<br />
is dat de effecten worden bereikt zonder dat de cliënt<br />
huiswerk hoeft te doen. Bovendien wordt de cliënt slechts<br />
gedurende relatief korte tijd daadwerkelijk geconfronteerd<br />
met het sterk beladen traumatische materiaal. (Rogers &<br />
Silver, 2002). Dit maakt EMDR tot een goed te verdragen<br />
behandeling met een relatief geringe kans op voortijdig<br />
afhaken van de cliënt. In verschillende landen waaronder<br />
Nederland (Trimbosinstituut) wordt EMDR aanbevolen als<br />
1 e keus behandeling bij acute en chronische PTSS.<br />
EMDR wordt ook gebruikt bij kinderen en adolescenten.<br />
Uit een recente gerandomiseerde en gecontroleerde<br />
studie naar de effecten van traumabehandeling bij 4 -18<br />
jarige slachtoffers van de Enschedese vuurwerkramp<br />
blijken zowel EMDR als cognitieve gedragstherapie tot een<br />
significante verbetering te leiden. Bij EMDR wordt het<br />
resultaat sneller bereikt. Er zijn minder sessies nodig. Beide<br />
behandelingen leiden tevens tot een significante afname<br />
van angst, depressie en gedragsproblemen (de Roos, et al,<br />
2007).<br />
EMDR bij kinderen<br />
Het EMDR protocol voor kinderen en adolescenten is afgestemd<br />
op het cognitief niveau van functioneren (Tinker,<br />
1999) en bestrijkt het leeftijdsbereik van 1 tot 18 jaar. Bij<br />
kinderen jonger dan 12 jaar spelen ouders een belangrijke<br />
rol. Als een kind niet in staat is om in gedachten een beeld<br />
te maken dan kan er met een tekening worden gewerkt.<br />
Bij zeer jonge kinderen kan met reëel materiaal worden<br />
gewerkt; bijvoorbeeld infuusnaalden bij medisch trauma.<br />
Voor peuters is daarnaast de Story Telling Method ontwikkeld<br />
(Lovett, 1999). Bij voorkeur zijn het dan de ouders<br />
die het verhaal van de traumatische gebeurtenis vertellen.<br />
Bij jonge kinderen valt op dat ze plezier beleven aan de<br />
introductie van EMDR; het lijkt op een spel of oefening en<br />
dat motiveert om mee te doen. De ervaring dat het snel iets<br />
oplevert kan dat nog versterken. Ouders melden vaak niet<br />
alleen een afname van de post traumatische stress klachten<br />
maar ook een onverwacht versnelde ontwikkeling alsof een<br />
stagnatie is opgeheven. Ouders gaan zich zelf ook beter<br />
voelen vanwege hun waardevolle bijdrage aan de genezing<br />
van hun kind: gevoelens van machteloosheid maken plaats<br />
voor gevoelens van controle en competentie (Beer & De<br />
Roos, 2008).<br />
Werkingsmechanismen<br />
Of het nu gaat om psychotherapie of behandeling met<br />
psychofarmaca, bij effectieve behandelmethoden voor<br />
geestelijke gezondheidsproblemen ontbreekt het grotendeels<br />
aan empirische onderbouwing van de onderliggende<br />
werkingsmechanismen. Met betrekking tot EMDR vindt<br />
er in toenemende mate experimenteel onderzoek plaats<br />
naar wat zich afspeelt in het brein. Er zijn aanwijzingen<br />
dat het aanbieden van bilaterale stimulatie gedurende de
EMDR-behandeling de hersenen in een toestand brengt die<br />
vergelijkbaar is met het patroon tijdens de REM-slaapfase.<br />
In deze fase worden herinneringen bewerkt en permanent<br />
opgeslagen. Na een ingrijpende gebeurtenis kan de REMslaap<br />
verstoord raken waardoor geen adequate verwerking<br />
plaatsvindt. Met behulp van EMDR wordt het mogelijk de<br />
nare herinneringen alsnog van hun emotionele lading te<br />
ontdoen (Stickgold, 2002). Bilaterale stimulatie verlaagt<br />
het arousalniveau (Barrowclif, et al, 2003) en draagt er<br />
aan bij dat de interactie tussen de linker- en de rechterhemisfeer<br />
wordt versterkt (Christman, et al, 2006). Het<br />
vermogen om zich eerdere gebeurtenissen te herinneren<br />
neemt daardoor toe. Bovendien zouden er door deze<br />
toenemende interactie meer verbindingen ontstaan tussen<br />
cognitieve en emotionele neurale netwerken (Cozolino,<br />
2002) waardoor gevoel en verstand beter met elkaar in<br />
evenwicht kunnen komen en de natuurlijke tendens wordt<br />
doorbroken om bij té overweldigende ervaringen beide<br />
netwerken te dissociëren. Verder zijn er aanwijzingen dat<br />
het sympatische zenuwstelsel, dat wordt geactiveerd als er<br />
sprake is van gevaar, ook geactiveerd is tijdens het scherpstellen<br />
van het herinneringsbeeld. Tijdens de desensitisatiefase<br />
vindt een verschuiving plaats naar activatie van het<br />
parasympathische deel, het deel dat het lichaam in een<br />
toestand van rust brengt (MacCulloch, et.al, 1996; Sack,<br />
et.al, 2007). Uit onderzoek met hersenscans blijkt dat het<br />
volume van de hypocampus, dat bij PTSS patiënten kan zijn<br />
verkleind, na behandeling met EMDR weer kan toenemen<br />
(Letizia, et al, 2007) zoals dat ook na andere vormen van<br />
effectieve therapie gebeurt.<br />
Het actueel meest geaccepteerde verklaringsmodel,<br />
dat bovengenoemde bevindingen als het ware integreert,<br />
is het zogenoemde oriënting respons model (ORM)<br />
(MacCulloch, et al, 1996). De veronderstelling is dat<br />
ieder mens een innerlijk detectiesysteem heeft waarmee<br />
in een toestand van automatische alertheid de omgeving<br />
wordt gescand op gevaar. Als er gevaar dreigt, komt er<br />
een fight-flight signaal dat een keten van fysiologische<br />
en neurobiologische reacties in gang zet, die zichtbaar<br />
worden in angst en vermijdingsgedrag. Tengevolge van<br />
ingrijpende gebeurtenissen kan een overgevoeligheid van<br />
dit systeem ontstaan waardoor soortgelijke reacties worden<br />
opgeroepen door prikkels die doen denken aan zo’n<br />
gebeurtenis. Bij PTSS manifesteert die overgevoeligheid<br />
zich in schrikachtigheid en hyperarousal. De bilaterale<br />
stimulatie die bij EMDR wordt toegepast leidt de aandacht<br />
af naar buiten. De geconditioneerde reacties worden<br />
hierdoor geblokkeerd en door de voorspelbaarheid van<br />
de zich steeds herhalende afleidende stimulus ontstaat er<br />
een gevoel van veiligheid. Een natuurlijke, door de para-<br />
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
sympaticus geïnitieerde ontspanning kan volgen waardoor<br />
de mogelijkheid ontstaat om de ingrijpende gebeurtenis<br />
uiteindelijk een andere betekenis te geven. Omdat EMDR<br />
aanvankelijk uitsluitend is toegepast bij cliënten met de<br />
diagnose PTSS is het empirisch onderzoek ook grotendeels<br />
hiertoe beperkt gebleven.<br />
De DSM-IV onderscheidt de volgende diagnostische criteria voor<br />
PTSS (APA 2000)<br />
• A. Een ingrijpende gebeurtenis waarin betrokkene met de dood<br />
of ernstig letsel werd bedreigd of de lichamelijke integriteit<br />
ernstig werd bedreigd. Voorbeelden hiervan zijn: verkrachting,<br />
beroving met geweld, een ernstig auto-ongeluk en het zien<br />
van iemand die ernstig gewond of gedood is. Daarnaast moet<br />
betrokkene met heftige emoties gereageerd hebben zoals intense<br />
angst, hulpeloosheid of afschuw.<br />
• B. Aanhoudende herbeleving van de gebeurtenis<br />
• C. Vermijding van stimuli die in verband<br />
staan met het trauma of een verdoving van de<br />
algemene responsiviteit<br />
• D. Langdurige symptomen van toegenomen<br />
spanning of opwinding, niet aanwezig voor het<br />
trauma.<br />
• E. De eerdergenoemde symptomen moeten<br />
minimaal een maand duren<br />
De stoornis leidt tot klinisch significante spanning of belemmert<br />
het functioneren<br />
Toepassingsgebied wordt breder<br />
Steeds meer wordt EMDR toegepast bij klachten die niet<br />
volledig voldoen aan de PTSS criteria, bijvoorbeeld bij<br />
zogenoemd small “t”trauma (Cvetec, 2008) en bij andere<br />
stoornissen waaraan ingrijpende gebeurtenissen ten<br />
grondslag kunnen liggen zoals persoonlijkheidsstoornissen<br />
(Brown & Shapiro, 2006; Meijer & Ten Broeke, 2008),<br />
specifieke fobieën (de Jongh, et al, 2002), chronische pijn<br />
(Schneider, et al, 2007; de Roos & Veenstra, 2008) eetstoornissen<br />
(Beer & Hornsveld, 2008), faalangst (Rutten,<br />
2006) en gedragsstoornissen (Greenwald, 1999). Verschillende<br />
gecontroleerde onderzoeken laten geen wezenlijke<br />
verschillen zien in behandeleffecten tussen wel en niet<br />
PTSS-gediagnosticeerde proefpersonen (Shapiro, 2002). In<br />
de praktijk blijkt dat, vooral vanwege het sterk nonverbale<br />
karakter, EMDR ook geschikt is voor mensen met verstandelijke<br />
beperkingen (Mevissen, in voorbereiding/2009;<br />
Benjamin e.a., 2007; Seubert, 2005; Tharner, 2005; Giltaij,<br />
2004). Met betrekking tot deze doelgroep zijn nog geen<br />
researchdata gepubliceerd.<br />
125
126 Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
Trauma en traumabehandeling bij mensen met een<br />
autismespectrumstoornis<br />
In het vorige WTA nummer schetst Van Berckelaer-Onnes<br />
(2008) de historische ontwikkelingen op het gebied<br />
van diagnostiek en behandeling bij mensen met een ASS.<br />
Individuele behandelingsvormen richten zich overwegend<br />
op de triade van probleemgebieden die zo kenmerkend<br />
zijn voor autisme. Algemene doelen zijn stimulering van de<br />
sociale en communicatieve ontwikkeling en vermindering<br />
van stereotiepe gedragspatronen. Hiervoor zijn onder<br />
andere sociale vaardigheidstrainingen, communicatieprogramma’s,<br />
speltrainingsprogramma’s, en programma’s<br />
voor psycho-educatie ontwikkeld. Er komt meer aandacht<br />
voor de mogelijkheden van cognitieve gedragstherapie bij<br />
deze doelgroep. Van Berckelaer-Onnes pleit in ditzelfde<br />
artikel voor een behandelingsbeleid waarin sprake is van<br />
een multidisciplinaire aanpak met specifieke aandacht voor<br />
de veelvuldig voorkomende comorbiditeit bij mensen met<br />
ASS zoals tics, verstandelijke beperkingen, angststoornissen,<br />
depressie en ADHD.<br />
Tot op heden is er nauwelijks wetenschappelijk onderzoek<br />
bekend over diagnostiek en behandeling van PTSS<br />
bij mensen met een ASS. Cook, et al, (1993) beschrijven<br />
een casus van een 12-jarige jongen die door leerkrachten<br />
chronisch fysiek mishandeld is en naar aanleiding daarvan<br />
PTSS-klachten laat zien nl. arousal, vermijdingsgedrag (wil<br />
niet meer naar school) en herbelevingen. Deze jongen is<br />
behandeld met een hoge dosis medicatie (propanolol).<br />
In het onderzoek van Howlin, et al, (1995) worden de<br />
klachten gerapporteerd die 12 kinderen met een ASS<br />
ontwikkelden na bewezen fysieke en emotionele mishandeling,<br />
eveneens door leerkrachten. Behalve vermijding en<br />
verhoogde arousal noemen zij ook angst, zelfbeschadiging,<br />
driftbuien en aanklampend gedrag. De aan het autisme<br />
gebonden gedragingen (stereotypieën, rituelen en moeite<br />
met veranderingen) veranderden bij de kinderen niet. Over<br />
de behandeling van de klachten wordt niet gerapporteerd.<br />
In 2006 verschijnt een artikel van Van Deursen, kinderpsychiater,<br />
over de toepassing van EMDR bij kinderen met<br />
autisme. Zij beschrijft de evaringen die zij heeft opgedaan<br />
met EMDR-behandeling bij 10 kinderen, waarvan 3<br />
meisjes en 7 jongens, met een ASS. De gemiddelde leeftijd<br />
is 10 jaar (range 7 tot 16 jaar). Bij 8 kinderen is sprake<br />
van PDD-NOS, 1 heeft een autistische stoornis en bij 1 van<br />
hen is sprake van een MCDD-beeld. Bij allen is sprake van<br />
comorbiditeit: PTSS (8x), ADHD (4x), zwakbegaafdheid<br />
(3x), aanpassingsstoornis met angst (2x) passagere<br />
ticstoornis (2x), NLD (1x), depressieve stoornis NAO<br />
(1x), dyslexie (1x) en obsessief compulsieve stoornis<br />
(1x). Het aantal comorbide stoornissen is gemiddeld 2,5<br />
(range 1 tot 5). De klachten waarmee deze kinderen zijn<br />
aangemeld zijn voor een deel gemakkelijk herkenbaar als<br />
symptoom van PTSS, namelijk vermijdingsgedrag (straat,<br />
openbaar vervoer, buiten spelen, alleen zijn, trap afgaan),<br />
verhoogde arousal (prikkelbaar, schrikachtig, onrustig) en<br />
herbelevingen met inbegrip van nachtmerries. De kinderen<br />
hebben echter ook andere klachten zoals niet te stoppen<br />
huilbuien, nergens zin in hebben, vermoeidheid, angst,<br />
achterdocht, woedebuien, gespannenheid, bedplassen,<br />
toenemende tics, piekeren en een negatief zelfbeeld. Na<br />
de EMDR-behandeling treedt bij op één na alle kinderen<br />
een verbetering van de klachten op. Opvallend is dat het<br />
vermijdingsgedrag in al deze gevallen verdwijnt. Verschillende<br />
kinderen zijn rustiger, vrolijker en minder angstig<br />
en tonen minder gedragsproblemen. Een enkeling kan zich<br />
beter uiten. In 9 van de 10 gevallen hebben de kinderen<br />
plezier beleefd aan de behandeling.<br />
Backer van Ommeren en Leuning (in voorbereiding/<br />
2009) geven een uitvoerige beschrijving van EMDR bij<br />
twee autistische jongeren. Nadat deze jongeren enkele<br />
ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt, gaan<br />
zij steeds slechter functioneren. De eerder niet aanwezige<br />
klachten zoals een sombere stemming, prikkelbaarheid,<br />
concentratie- en inslaapproblemen, nachtmerries, “flitsen”<br />
in het hoofd, wantrouwen naar andere mensen en vermijdingsgedrag<br />
passen in het beeld van een posttraumatische<br />
stress stoornis. Omdat in het ene geval de ouders en in<br />
het andere geval het kind pertinent een medicamenteuze<br />
behandeling weigeren en er geen alternatief voorhanden<br />
is, kunnen familie en collega’s van het multidisciplinaire<br />
team worden overgehaald om in te stemmen met een<br />
EMDR-behandeling. Een van beide jongeren heeft al eerder<br />
creatieve therapie en gesprekken met de orthopedagoog<br />
gehad, echter zonder resultaat. Bij de ander is meer rust en<br />
structuur in de omgeving aangebracht zonder dat dit tot<br />
verbetering heeft geleid. Bij beide jongeren zijn dit soort<br />
klachten na de EMDR-behandeling verdwenen. Publicaties<br />
over diagnostiek en behandeling van PTSS bij volwassenen<br />
met ASS lijken te ontbreken.<br />
Eigen praktijkervaringen met EMDR bij<br />
volwassenen met ASS<br />
In mijn praktijk pas ik EMDR behandelingen toe bij<br />
mensen met een verstandelijke beperking. In het kader<br />
van een pilot kunnen cliënten voor behandeling worden<br />
aangemeld indien de betrokken gedragswetenschapper en/<br />
of arts het vermoeden heeft dat de klachten samenhangen<br />
met een of meer ingrijpende gebeurtenissen. Zo kom ik in<br />
aanraking met D., een 22 jarige normaal begaafde vrouw<br />
met het syndroom van Asperger. In haar dagelijks leven
ondervindt zij hier ernstige hinder van. Het lukt haar niet<br />
om langdurige vriendschappen aan te gaan en ondanks<br />
haar praktische vaardigheden is zij niet in staat om een<br />
baan te houden. Op 19 jarige leeftijd is een sociale fobie<br />
gediagnosticeerd, gepaard gaande met paniekaanvallen in<br />
sociale situaties. Zij is hiervoor behandeld met cognitieve<br />
gedragstherapie, echter zonder succes. D. is dermate<br />
kwetsbaar dat ze ondersteuning krijgt vanuit een instelling<br />
die zich primair richt op mensen met een verstandelijke<br />
beperking. D. is altijd bang geweest om alleen met het<br />
openbaar vervoer te reizen, vooral vanwege vreemde<br />
mensen die naar haar kijken. Het reizen gaat echter steeds<br />
beter totdat ze enkele maanden geleden in de metro door<br />
een man wordt bedreigd. Moeder: “we zijn nu weer terug<br />
bij af”. Hier is geen sprake van een klachtenpatroon dat<br />
volledig past in het beeld van een post traumatische stress<br />
stoornis maar eerder in dat van een sociale fobie. Omdat<br />
de klacht, vermijden van openbaar vervoer, te herleiden<br />
is tot een voor D. schokkende gebeurtenis kan EMDR een<br />
passende behandelmethode zijn (De Jongh, et al, 2002).<br />
Tijdens het kennismakingsgesprek vertellen ouders dat D.<br />
tijdens haar schoolperiode veelvuldig is gepest. Verder is er<br />
sprake van vliegangst die enkele jaren geleden is ontstaan<br />
naar aanleiding van hevige oorpijn bij het landen. Ze vliegt<br />
nog wel (ze geniet enorm van het verblijf bij familie in het<br />
buitenland) maar dit gaat al weken van te voren gepaard<br />
met zeer veel spanning. Hoe is de EMDR behandeling bij D.<br />
verlopen?<br />
Casus D.: enkele fasen uit de EMDR behandeling<br />
Algemeen<br />
Voor de behandeling van angst- en paniekreacties die zijn<br />
ontstaan als reactie op een ingrijpende gebeurtenis en<br />
waarbij er een neiging is om bepaalde objecten en situaties<br />
uit de weg te gaan, is het standaardprotocol “EMDR bij<br />
traumagerelateerde angsten en fobieën” uitgangspunt<br />
(De Jongh & Ten Broeke, 2006). In verband met de te<br />
verwachten problemen met betekenisverlening bij mensen<br />
met een ASS kies ik voor een combinatie met het eerdergenoemde<br />
standaardprotocol voor kinderen. Dit maakt het<br />
immers mogelijk om in te spelen op een (partieel) lager<br />
niveau van cognitief (en sociaal-emotioneel) functioneren.<br />
Voorbereiding<br />
Moeder blijft aan het begin van de eerste sessie aanwezig:<br />
“altijd als iets de 1 e keer is, voor gevoel van veiligheid”.<br />
Zij laat D. het woord doen. D. geeft uitvoerig antwoord<br />
maar het lukt niet om te vertellen wat nu precies de<br />
klacht is waarvoor ze komt. Moeder helpt: D. durft niet<br />
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
meer alleen met de metro naar het werk; we moeten haar<br />
brengen, ze komt wel zelfstandig terug. D. is op school<br />
lange tijd buitengesloten en gepest: van fiets en klimrek<br />
afgeduwd, kauwgum tussen brood, flessen water leeg laten<br />
lopen in tas, chocolademelk over eindwerkstuk gegooid.<br />
Moeder vult aan: “je hele been zat vol met plekken van<br />
fijne draaikneepjes; deze negatieve ervaringen zullen de<br />
onzekerheid in sociale contacten hebben versterkt”.<br />
Aan de hand van een folder over EMDR geef ik korte<br />
verbale uitleg over wat er gaat gebeuren . D. beweegt<br />
onrustig op stoel, wendt hoofd af, blik afwezig. Deze<br />
verbale informatie lijkt aan haar voorbij te gaan. Bij de<br />
slotopmerking “wat je zegt is altijd goed, je kunt het nooit<br />
fout doen” maakt D. even contact: “ja”.<br />
Een snelle overstap naar laten zien en ervaren is nodig:<br />
het zien van de koptelefoon roept direct een associatie<br />
op met een onderzoek van vroeger. D. begint een verhaal<br />
hierover. Het was geen prettige ervaring. Ze kan moeilijk<br />
stoppen maar is te doorbreken door de auditieve bilaterale<br />
stimulus te laten horen: “het kan harder.. luister, zachter..<br />
luister..sneller….langzamer..je hoort het afwisselend aan<br />
je linker- en rechteroor”, D. knikt bevestigend. Vervolgens<br />
een alternatief uitproberen: de tactiele bilaterale stimulus:<br />
“je krijgt in elke hand zo’n trilapparaatje, je voelt ze<br />
trillen afwisselend in de ene en de andere hand. Ik geef<br />
ze in haar handen. D. is zichtbaar geconcentreerd en knikt<br />
bevestigend, “dit is niet vervelend” en vertelt weer over de<br />
vervelende piepjes van vroeger op school.<br />
Gedeelten uit de behandeling van de traumatische<br />
gebeurtenis in de metro<br />
De gebeurtenis<br />
D. begrijpt de standaardinstructie en vertelt de gebeurtenis.<br />
Het wordt geen beschrijving in grote lijnen maar een met<br />
veel details waaruit het stoeien met betekenisverlening in<br />
sociale contacten overduidelijk blijkt. :<br />
D ...ja nou vanaf de mediamarkt ben ik gaan lopen, ik<br />
had een spelletje gekocht en wat cd’s gekocht voor<br />
een prijs en ben naar de metro gelopen, nee gelopen,<br />
gehold (wrijft in oog) want ik moest helemaal<br />
omlopen, het station wordt verbouwd vandaar dus<br />
ik moest helemaal omlopen via het busstation naar<br />
boven (kijkt naar vinger plukt eraan, dan aan mond)<br />
en kom boven en de metro komt net aan en hij zat<br />
zo stampvol ik dacht daar pers ik mij niet in maar<br />
ik zag dat er nog net een plekje vrij was bij het<br />
raam dus ik ben erin gevlogen en gaan zitten (kijkt<br />
127
128 Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
omhoog trekt trui recht) en de meneer die tegenover<br />
mij zat die keek me al zo heel vervelend aan (krabt<br />
aan oog) want hij moest zijn benen intrekken want<br />
hij zat met zijn benen echt languit tegen een stoel<br />
aan (wrijft op vinger en houdt blik daarop gericht)<br />
dus ik ben dwars gaan zitten en ben tegenover die<br />
meneer gaan zitten en ik moest gapen omdat ik<br />
behoorlijk moe was gewoon van spanning voor de<br />
reis en ik bleef maar gapen en die man bleef me<br />
maar aankijken ontzettend nerveus en dat was wat<br />
ik ook tegen de politie zei die man was zo nerveus<br />
met zijn telefoon bezig, telefoon in zijn zak tweede<br />
telefoon eruit (zwaait met haar armen) en hij bleef<br />
me maar aankijken en ik bleef hem aankijken ik zie<br />
daar nooit echt kwaad in maar mensen zeggen altijd<br />
“ogen zijn de spiegel van de ziel” en hij keek zó<br />
dreigend dat ik zoiets had moet ik maar opstaan en<br />
weglopen nou ja ik had zoiets van ik blijf gewoon<br />
zitten en ik had mijn ouders gebeld dat ik onderweg<br />
was en op het moment dat zeg maar tussen waar ik<br />
eruit moet en de een na laatste halte we moeten daar<br />
altijd even wachten omdat twee metro’s elkaar daar<br />
niet goed kunnen passeren ehm klapt die hard voor<br />
mijn gezicht in zijn handen en zegt van knauw voor<br />
je bek of ik timmer je in elkaar (wrijft nog steeds<br />
over handen, kijkt mij af en toe kort aan) en volgende<br />
moment ik probeerde achteruit te wijken echt zo van<br />
oh wat heb ik verkeerd gedaan dat was mijn gedachte<br />
(leunt naar achteren, armen in lucht) ik ben blijven<br />
zitten en ben echt op het laatste moment eruit gestapt<br />
normaal ben ik een van de eersten echt gewacht tot<br />
die man uit de metro was (krabt aan ooglid) en toen<br />
ben ik ja ook uitgestapt met knikkende knieën en<br />
helemaal trillend en angstig en gewoon in je hoofd<br />
niet kunnen beseffen wat je op dat moment verkeerd<br />
hebt gedaan met wat er net voor je neus is gebeurd<br />
(lacht nerveus en zwijgt).<br />
Het target beeld.<br />
In het domein van sociale interactie ligt ook het herinneringsbeeld<br />
met de meeste emotionele lading:<br />
D ik zie dan mezelf helemaal achteruit geweken, die<br />
man, echt vlak voor me half staand, zeggen “ knauw<br />
voor je bek of ik timmer je in elkaar”.<br />
Bepalen van de negatieve cognitie en de gewenste positieve cognitie:<br />
T op dit moment, als je jezelf in dat plaatje ziet, welke<br />
negatieve uitspraak over jezelf past daarbij?<br />
D ja meer zo van wat heb je nu weer verkeerd gedaan,<br />
dat is dan wat bij je boven komt of héb ik iets<br />
verkeerd gedaan of wat heb ik nú weer verkeerd<br />
gedaan omdat ik vroeger toen ik zo gepest werd ook<br />
zoiets had van ik zal het wel over mezelf afgeroepen<br />
hebben, ik zal het wel uitgelokt hebben<br />
T formuleer het in termen van “ik ben” (bedoeling is<br />
om te komen tot een uitspraak op identiteitsniveau,<br />
dit blijkt lastig. Ook voor mensen zonder ASS is vaak<br />
enige hulp nodig)<br />
D ik ben verkeerd geweest, ik heb een fout gemaakt<br />
T hoe noem je zo iemand die steeds verkeerd is, die<br />
steeds fouten maakt?<br />
D ja, slecht (zachtjes)<br />
T dus ik ben slecht?<br />
D ja (staart naar haar vingers)<br />
T wat zou je liever willen denken van jezelf?<br />
D je hebt niks verkeerd gedaan, je bent goed<br />
T dus ik ben goed<br />
Desensitisatie:<br />
spanning (SUD 1-10) bij start is 8<br />
T concentreer je op het beeld, zeg tegen jezelf “ik ben<br />
slecht”en voel dat nare gevoel in je schouders en je<br />
nek……….. voel de trillingen in je handen en laat<br />
maar komen wat er komt [set bilaterale stimulatie ±<br />
45 seconden]<br />
D (zit stil, kijkt voor zich uit, blik naar binnengericht,<br />
trillers in haar handen geklemd, af en toe bijt ze met<br />
tanden in haar lip)<br />
T wat merk je nu?<br />
D toch wel weer de angst<br />
T concentreer je daarop, ga maar door het gaat goed zo<br />
D oké [set]<br />
T en wat merk je nu?<br />
D ja toch ook de angst van het moment dat die meneer<br />
achter mij is gaan zitten en niet weten wat er achter<br />
je gebeurt omdat je niet achter je durft te kijken<br />
T oké ga maar door [set]<br />
T wat komt er nu bij je op?<br />
D ja, toch ook weer de angst en stuk woede ook vooral,<br />
gewoon dat er mensen zijn in een hele volle metro<br />
en dan wordt er wat gezegd en dan snap ik ook wel<br />
dat mensen dan bang zijn op zo’n moment maar dat<br />
is gewoon een stuk woede<br />
T oké concentreer je daarop en voel de trillers [set]<br />
T wat merk je nu?
D ja een grote ontlading van de spanning, die toen ik<br />
daar aan de metro kwam gewoon van wat er had<br />
kunnen gebeuren.<br />
T gaat goed zo, ga maar door [set]<br />
T en nu?<br />
D stukje rust, eigenlijk gewoon wat geweest is is<br />
geweest ik heb er verder in principe niet meer aan<br />
gedacht wel over gedroomd ’s nachts, gevoel het is<br />
gebeurd kon het ook niet meer veranderen beetje<br />
gelatenheid [set]<br />
D nog steeds die gelatenheid eigenlijk<br />
T merk je nog verandering of blijft het hetzelfde?<br />
D hetzelfde<br />
T ga je weer terug naar het plaatje waar je mee begonnen<br />
bent zoals het nu in je hoofd zit, hoe naar is het<br />
nu om ernaar te kijken, weer op een schaal van 0-10<br />
(laat papier met spanningsschaal zien)<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
helemaal zo vervelend<br />
niet vervelend als maar kan<br />
enkele minuten later:<br />
D niet meer zo naar<br />
T en welk cijfer?<br />
D ik denk een 2<br />
T wat in dat plaatje maakt dat het nog een 2 is<br />
D toch stukje onzekerheid<br />
T hoe zie je dat?<br />
D ja, dat die gozer om het maar eens op zijn Amsterdams<br />
te zeggen gewoon steeds in zijn zakken aan het<br />
rommelen was en steeds bezig was met spullen en<br />
hij had wel twee telefoons maar weet je daar had wel<br />
voor hetzelfde geld een pistool of een mes kunnen<br />
zitten (nerveuze lach op gezicht) [set]<br />
D ja stukje rust, oké hij had zijn telefoon uit zijn zakken<br />
gehaald en weer erin dus ja [set]<br />
T en nu?<br />
D ontspanning, gewoon weer rust spanning is weg<br />
T je merkt geen veranderingen?<br />
D nee<br />
T en als je weer naar het plaatje kijkt zoals het nu in je<br />
hoofd zit. Hoe naar is het nu?<br />
D ja, gewoon 0<br />
T oké<br />
In een tijd van 11 minuten is de spanning bij het zien<br />
van het targetbeeld van 8 tot 0 gedaald. D. lijkt er geen<br />
negatieve beelden, gedachten, gevoelens en lichamelijke<br />
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
sensaties meer mee te associëren.<br />
Geloofwaardigheid van de positieve cognitie (VOC 1-7)<br />
De uitspraak “ik ben goed” bij het zien van het plaatje voelt<br />
nog niet helemaal waar maar wordt na één set 7.<br />
D ik denk dat die gewoon op die manier onder invloed<br />
is geweest van drugs of wat dan ook en dat merkte<br />
ik ook aan zijn, ja ik kom uit Amsterdam, mensen<br />
die drugs gebruiken, hij had grote pupillen en hij<br />
was ontzettend nerveus en dan merkte je dat mensen<br />
drugs gebruikt hebben dat ze heel erg nerveus zijn ja<br />
dat merkte je en ik denk dat dat een reactie, ja dat zijn<br />
reactie daaruit voortkwam, ja<br />
De pestervaringen<br />
Van de pestervaringen op school blijkt er slechts één<br />
gebeurtenis te zijn waarvan de herinnering actueel nog<br />
een enige emotionele lading oproept. Deze wordt, met<br />
het standaardprotocol voor kinderen als uitgangspunt,<br />
behandeld.<br />
Gedeelten uit de behandeling van de traumatische<br />
gebeurtenis in vliegtuig<br />
Vliegangst is het tweede actuele probleem. Het gezin maakt<br />
meerdere keren per jaar een vliegreis vanwege familiebezoek.<br />
De angst is jaren geleden op een terugreis ontstaan<br />
toen D. grieperig was en oorpijn had. Tijdens de landing<br />
speelde de oorpijn hevig op.<br />
Videocheck<br />
Het lukt niet om een emotionele lading op te roepen naar<br />
aanleiding van het targetbeeld dat bij deze gebeurtenis<br />
hoort (“halverwege de landing zit ik ineengedoken met<br />
mijn handen tegen mijn oren omdat ik zo’n oorpijn<br />
heb”). Er lijkt in eerste instantie dus geen sprake van<br />
een niet verwerkte schokkende gebeurtenis. Omdat dit<br />
niet in overeenstemming is met wat ik op basis van haar<br />
klachtenpatroon verwacht, zoek ik naar een andere manier<br />
om spanningsvolle beelden in relatie tot het vliegen<br />
toegankelijk te maken. Als basis hiervoor dient een van de<br />
laatste fasen van het fobie protocol: de videocheck (De<br />
Jongh & Ten Broeke, 2006). Hierbij laat men de cliënt<br />
in verbeelding door een typische angstwekkende en<br />
toekomstige situatie gaan om na te gaan of alle aspecten<br />
van de nare gebeurtenis gedesensitiseerd zijn. Ik doe een<br />
129
130<br />
aanpassing op het protocol omdat het<br />
voor D. te moeilijk is om een denkbeeldige<br />
film te maken en die in gedachten vast te<br />
houden. Ik maak het concreter, en zoom<br />
extra in op details waardoor de procedure<br />
veel gelijkenis vertoont met wat er gebeurt<br />
bij het op scherp zetten en desensitiseren<br />
van een traumatische gebeurtenis. Ik help<br />
D. bij het maken van een verhaal waarin<br />
ze de verschillende stappen beschrijft van<br />
de vliegreis die ze binnenkort gaat maken.<br />
Als de 11 deelgebeurtenissen op papier<br />
staan (zie figuur 1) vraag ik D. voor elke<br />
deelgebeurtenis na te gaan of de gedachte<br />
eraan spanning oproept. Indien er spanning<br />
opkomt laat ik de spanningsschaal zien en<br />
vraag haar om er een cijfer aan te geven<br />
tussen 0 en 10 en aan te geven wat het is<br />
dat die spanning veroorzaakt, onmiddellijk<br />
gevolgd door desensitisatie met behulp<br />
van bilaterale stimulatie. Bij de fasen die<br />
een goed gevoel oproepen wordt het<br />
positieve gevoel met bilaterale stimulatie<br />
geïnstalleerd.<br />
Tijdens de desensitisatie is uiterlijk nauwelijks<br />
spanning zichtbaar, D. zit geconcentreerd<br />
voorovergebogen en wrijft haar<br />
vingers over elkaar met in elke hand een<br />
trilapparaatje. D. toont soms echt plezier als<br />
de spanning 0 is en als de fijne momenten<br />
aan bod komen. Het voorspelbare karakter<br />
van deze werkwijze zal hier waarschijnlijk<br />
ook aan bijdragen.<br />
Resultaten<br />
Al in de week na de eerste sessie heeft D.<br />
weer zelfstandig in een volle metro gereisd<br />
D: “ik was wel heel zenuwachtig, het zweet<br />
stond in mijn handen” Moeder: “ik ben<br />
niet ontevreden”. Enkele maanden later<br />
reist D. nog steeds geheel zelfstandig. Het<br />
blijft voor D. ongemakkelijk om zich in<br />
een mensenmassa te begeven maar het<br />
zelfstandig reizen ervaart ze nu niet meer<br />
als een onoverkomelijk probleem.<br />
De vliegreis blijkt bijzonder goed verlopen.<br />
Moeder: “het weer was slecht, veel wind,<br />
mijn man en ik vonden het zelfs eng . D.<br />
1<br />
Op weg naar Schiphol<br />
Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
Sud=1 0<br />
(zitten in auto, gedachte over 3 uur<br />
vertrekken)<br />
2<br />
Winkelen op Schiphol<br />
Sud = 0<br />
(is altijd leuk)<br />
3<br />
Loop naar de gate<br />
Sud = 5 2 0<br />
(duurt en duurt, komt geen eind<br />
aan)<br />
4<br />
Wachten<br />
Sud = 10<br />
(Ik zie het vliegtuig)<br />
5<br />
Boarden<br />
Sud = 2 1 0<br />
(Ik zit en kan niet meer terug)<br />
6<br />
Taxiën<br />
Sud = 6 2 0<br />
(Vlak voor het opstijgen zitten)<br />
Figuur 1<br />
7<br />
Opstijgen<br />
Sud = 4 0<br />
(begin vd vliegreis)<br />
8<br />
Rustig vliegen<br />
Sud = 0<br />
9<br />
Landen<br />
Sud = 2 0<br />
(mijn oren )<br />
10<br />
jas uit buiten<br />
Sud = 0<br />
(gewoon heerlijk)<br />
11<br />
broodje falafel<br />
Sud = 0<br />
(dat is iets om naar uit te kijken)
had opvallend weinig spanning”.<br />
De totale behandeling heeft 4 sessies in beslag genomen<br />
van elk 1 à 1,5 uur.<br />
Reflectie<br />
EMDR blijkt in het geval van D. een snelle, effectieve en<br />
weinig belastende behandeling voor haar angsten. Het<br />
vermijdingsgedrag is doorbroken. Ze is niet meer dagelijks<br />
afhankelijk van anderen om op haar werk te komen, ze<br />
reist weer zelfstandig. De (frequente) vliegreizen naar<br />
familie in het buitenland zijn geen drama meer. D. ziet er<br />
niet meer weken lang vol spanning tegenop.<br />
Ondanks haar normale begaafdheid en grote woordenschat<br />
is moeders (gedeeltelijke) aanwezigheid van grote waarde,<br />
niet alleen voor D.’s gevoel van veiligheid in de<br />
gewenningsperiode maar ook om klachten en leefomstandigheden<br />
in het juiste perspectief te kunnen plaatsen<br />
waardoor gerichter en efficiënter gewerkt kan worden.<br />
Mensen met autisme hebben per definitie problemen met<br />
betekenisverlening. Hun belevingswereld is vaak lastig te<br />
doorgronden en dat bemoeilijkt vaak de hulpverlening.<br />
Kenmerkend voor EMDR is dat voor het eigenlijke verwerkingsproces<br />
alleen de subjectieve, persoonlijke betekenis<br />
van de cliënt belangrijk is. In de behandeling van D.<br />
is het daarom geen probleem dat niemand heeft gezien wat<br />
zich in de metro werkelijk heeft afgespeeld. De therapeut<br />
hoeft, nee, mág de subjectieve beleving niet veranderen.<br />
Ingrijpen is slechts noodzakelijk als het verwerkingsproces<br />
stagneert en ook dan is het de kunst om de cliënt te helpen<br />
zelf de draad weer op te pakken. Soms zijn interventies van<br />
de therapeut nodig om tot cognitieve herstructurering, en<br />
als gevolg daarvan tot positieve gedachten over zichzelf<br />
en/of de omgeving te komen. Bij D. blijkt dit niet nodig.<br />
Zij heeft de beschikking over een eigen intern kennisbestand<br />
dat toegankelijk is geworden na het verdwijnen van<br />
de oorspronkelijke emotionele lading.<br />
Hoe speciaal is EMDR bij ASS?<br />
Toepassing van het EMDR-protocol bij kinderen of<br />
volwassenen met een ASS betekent rekening houden met<br />
en inspelen op de specifieke tekorten die we in meer of<br />
mindere mate zullen tegenkomen. De sociale en communicatieve<br />
tekorten staan vaak het meest op de voorgrond.<br />
Maar ook een tekort aan verbeeldend vermogen, moeite<br />
met veranderingen, beperkte belangstelling en een<br />
gebrekkige initiatiefname zijn factoren om rekening mee<br />
te houden. De werkwijze wordt afgestemd op de specifieke<br />
beperkingen én mogelijkheden zoals de individuele cliënt<br />
die aan ons presenteert. Dit vraagt van de therapeut niet<br />
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
alleen gedegen kennis en ervaring op het gebied van<br />
EMDR maar ook specifieke expertise met betrekking tot<br />
autismespectrumstoornissen. In de praktijk lijkt de kans<br />
van slagen daarnaast afhankelijk van de mogelijkheden<br />
van belangrijke anderen, zoals ouders of begeleiders.<br />
In hoeverre zijn zij in staat en bereid om bij de cliënt<br />
ontbrekende vaardigheden en bij de therapeut ontbrekende<br />
kennis over de cliënt te compenseren respectievelijk aan<br />
te vullen. Het feit dat het EMDR-protocol kan worden<br />
afgestemd op verschillende ontwikkelingsniveau’s, zelfs<br />
op het cognitieve (en daarmee ook emotionele) niveau<br />
van hele jonge kinderen is een belangrijk voordeel<br />
gezien het sterk dysharmonische ontwikkelingsprofiel<br />
dat vaak aanwezig is bij cliënten met een ASS. Het zien<br />
van een samenhang tussen klachten en gebeurtenis zal<br />
vaak ontbreken en het plaatsen van informatie in de juiste<br />
context is moeilijk. In de voorbereidingsfase ligt hier een<br />
grote rol voor de ouder of begeleider. Het verwoorden en<br />
waarnemen van gedachten en gevoelens, fysieke belevingen<br />
en gedragingen is nogal eens een onmogelijke opgave.<br />
Bij EMDR kan alleen het ervaren ervan voldoende zijn; het<br />
is aan de therapeut om de cliënt in de nare herinneringen<br />
te krijgen en dan het proces te volgen. Veranderingen in<br />
lichaamstaal kunnen daarbij een signaalfunctie vervullen.<br />
Als het de cliënt niet lukt om de schokkende gebeurtenis te<br />
vertellen kan de belangrijke ander helpen en als dat nodig<br />
blijkt zelfs overnemen. Net als bij hele jonge kinderen kan<br />
deze dan zelf het verhaal vertellen. Als het door een tekort<br />
aan verbeeldingsvermogen niet lukt om in gedachten een<br />
targetbeeld te maken (“ik kan de film niet stilzetten”), is<br />
het misschien wel mogelijk om een tekening te maken van<br />
wat nu nog het allernaarste is. Dat kunnen cliënten vaak<br />
goed en met veel details. En als ook dat er niet in zit kan<br />
de ouder of begeleider zich misschien inleven en vertellen<br />
of met behulp van een tekening, foto of voorwerp laten<br />
zien wat voor de persoon in kwestie waarschijnlijk het<br />
ergste geweest zal zijn. Is het begrijpen of verwoorden<br />
van NC, PC, VOC, emotie, spanning en/of plaats van<br />
spanning in het lichaam te moeilijk en enige hulp blijkt<br />
niet te helpen, dan kunnen zulke onderdelen achterwege<br />
blijven en is het de innerlijke emotioneel beladen ervaring<br />
van de cliënt op dat moment die telt en met behulp van<br />
bilaterale stimulatie wordt bewerkt. Ditzelfde geldt voor<br />
problemen met het verwoorden van de associaties tijdens<br />
de sets. Dan is het mogelijk om met lange sets te werken.<br />
Dit is ook een optie voor cliënten die zichzelf verliezen in<br />
het vertellen van alle details. Een preoccupatie met cijfers<br />
kan het meten van de VOC en SUD- score bemoeilijken.<br />
Teruggrijpen naar het protocol voor jonge kinderen kan<br />
ook hier een alternatief zijn. De mate van spanning wordt<br />
131
132<br />
dan zichtbaar gemaakt door de armen te spreiden (ver uit<br />
elkaar betekent veel spanning resp. helemaal waar en tegen<br />
elkaar betekent geen spanning resp. helemaal niet waar).<br />
Gezien de zintuiglijke over- of ondergevoeligheden is het<br />
vinden van de juiste bilaterale stimulus qua aard, intensiteit<br />
en tempo, op zichzelf al een uitdaging (“je doet me pijn”).<br />
Een belangrijk voordeel van het EMDR-protocol is dat het<br />
per definitie concreet, gestructureerd en heel voorspelbaar<br />
is, onafhankelijk van het niveau waarop het vorm gegeven<br />
wordt.<br />
EMDR kent ook een techniek om innerlijke krachtbronnen<br />
te versterken om de cliënt in staat te stellen<br />
gewenste veranderingen te realiseren, de zogenoemde<br />
RDI (Resource Development Installation) procedure.<br />
Deze kan bij mensen met autisme worden ingezet om<br />
het vermogen te versterken zich af te sluiten voor beangstigende<br />
omgevingsprikkels en om reeds ontwikkelde<br />
sociale vaardigheden effectiever in te zetten. Tenslotte lijken<br />
de volgende eerdergenoemde voordelen van EMDR bij<br />
zich normaal ontwikkelde kinderen ook bij cliënten met<br />
een ASS van toepassing: vermindering van spanning en<br />
veranderende betekenisgeving vinden in een relatief kort<br />
tijdsbestek plaats, de behandeling heeft een weinig aversief<br />
karakter en gevoelens van machteloosheid bij ouders<br />
maken plaats voor gevoelens van controle.<br />
EMDR bij ASS, is hiervoor een toekomst<br />
weggelegd?<br />
Het lijkt gerechtvaardigd de voorzichtige conclusie te<br />
trekken dat EMDR een geschikte psychotherapiemethode<br />
zou kunnen zijn voor de behandeling van posttraumatische<br />
stress-klachten bij zowel kinderen als volwassenen met<br />
een autismespectrumstoornis. De diagnose PTSS is soms<br />
moeilijk te stellen omdat de klachten typische uitingsvormen<br />
kunnen hebben. Behalve PTSS lijken ook andere<br />
comorbide stoornissen zoals gedragsstoornissen, angst- en<br />
Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
stemmingsstoornissen, net als bij zich normaal ontwikkelende<br />
mensen, met EMDR behandeld te kunnen worden.<br />
Voorwaarde is dat het ontstaan van de klachten herleid kan<br />
worden tot een of meer gebeurtenissen die de persoon in<br />
kwestie als schokkend heeft ervaren.<br />
Behandeling van specifieke, aan vroegere negatieve<br />
gebeurtenissen gekoppelde angsten lijkt de kwaliteit van<br />
leven van mensen met autisme te kunnen verbeteren.<br />
Bijvoorbeeld daar waar sprake is van een neiging tot of<br />
het daadwerkelijk vermijden van op zichzelf waardevolle<br />
situaties of menselijke contacten binnen het gezin, school,<br />
werk of vrije tijd. Ook noodzakelijke medische onderzoeken<br />
en behandelingen kunnen in het gedrang komen<br />
naar aanleiding van een enkele zeer nare ervaring. Het voor<br />
autisme zo kenmerkende probleem met generaliseren is<br />
geen contra-indicatie bij dit type EMDR behandeling, zeker<br />
niet als het de bedoeling is om de persoon weer in een<br />
situatie te brengen die voorafgaand aan de traumatische<br />
gebeurtenis geen ondraaglijke spanning heeft opgeroepen.<br />
Ten aanzien van de specifieke prikkel(over)gevoeligheden<br />
bij mensen met autisme lijken Recource Development<br />
Installation technieken mogelijkheden te bieden om hen<br />
competenter te maken in het hanteren van situaties die<br />
stress oproepen.<br />
EMDR ontslaat betrokkenen niet van de plicht om voor<br />
de persoon met autisme een aangepaste omgeving te<br />
creëren, afgestemd op de individuele mogelijkheden en<br />
beperkingen. (Kraijer, 2004; Mevissen, 2005, 2006; Van<br />
Berckelaer-Onnes, 2008). EMDR kan evenmin in de plaats<br />
treden van andere individuele behandelvormen gericht op<br />
het stimuleren van bijvoorbeeld sociale-, communicatieve-<br />
en spelvaardigheden en het verminderen van stereotiepe<br />
gedragsproblemen (Van Berckelaer-Onnes, 2008).<br />
Het lijkt de moeite waard om nader onderzoek te doen<br />
naar de effectiviteit van EMDR bij mensen met een ASS.<br />
Gerandomiseerde, gecontroleerde studies verdienen daarbij<br />
de voorkeur.<br />
De auteur spreekt haar dank uit aan Tineke Backer-van Ommeren en Reinout Lievegoed voor het kritisch<br />
doorlezen van de tekst. Speciale dank ook aan D. en haar ouders. Met hun toestemming mag ik de videoopnamen<br />
van de behandeling gebruiken om anderen te informeren over EMDR.<br />
Tenslotte plaatst de auteur op verzoek van de redactie een kanttekening bij de spelling als volgt: “Wat<br />
betreft de schrijfwijze van de D van EMDR: Ik houd mij graag aan schrijfwijze zoals die wordt gebruikt in het<br />
meest recente praktijkboek EMDR. Dan wordt het in het Engels met een z geschreven (desentisization) en in<br />
het Nederlands met een s: desensitisatie en gedesensitiseerd”.
Special Interest Group (SIG) EMDR bij ASS<br />
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
Aanleiding oprichting<br />
EMDR-behandeling van specifieke doelgroepen of specifieke stoornissen kan aanpassingen van het standaardprotocol<br />
nodig maken. Er is geen specifiek protocol of richtlijn ontwikkeld voor cliënten met een autismespectrum<br />
stoornis. De eerste ervaringen van EMDR-therapeuten met deze doelgroep tonen aan dat inderdaad aanpassingen<br />
van het standaardprotocol soms noodzakelijk zijn.<br />
In 2006 is in Nederland een landelijke werkgroep van EMDR therapeuten opgericht, met het doel ervaringen<br />
met EMDR bij ASS te bundelen, te komen tot een aangepast protocol, elkaar en anderen te adviseren, hierover te<br />
publiceren en verder onderzoek te verrichten naar de toepassingsmogelijkheden.<br />
In oktober 2008 is de werkgroep geïnstalleerd als SIG (Special Interest Group) van de Vereniging EMDR Nederland,<br />
met als bijkomend doel een herkenbaar platform te zijn voor informatie en ervaringen op het terrein van<br />
EMDR bij ASS.<br />
Leden van de SIG<br />
De werkgroep komt 6x per jaar bij elkaar en is als volgt samengesteld:<br />
Saskia van Deursen (kinder- en jeugdpsychiater) werkzaam bij de Bascule en het Lorentzhuis (www.lorentzhuis.<br />
nl) te Haarlem.<br />
Reinout Lievegoed (kinder- en jeugdpsychiater ) werkzaam bij de VGZ poli van de Zonnehuizen<br />
Esther Leuning (kinder- en jeugd psychologe) werkzaam bij de poli van het Leo Kannerhuis<br />
Liesbeth Mevissen (orthopedagoge/klinisch psychologe/) werkzaam bij de EMDR-poli van St. Philadelphia<br />
Tineke Backer van Ommeren (klinisch psychologe/psychotherapeute) verricht in samenwerking met de Vrije<br />
Universiteit Amsterdam en de GGZ, wetenschappelijk onderzoek naar diagnostiek en behandeling bij ASS.<br />
Publicaties van de SIG leden<br />
Saskia van Deursen ( 2006) schrijft als een van de eersten in Nederland over ervaringen van EMDR bij jeugdigen<br />
met ASS.<br />
Zij geeft aanwijzingen m.b.t. het protocol en concludeert dat EMDR niet alleen een geschikte behandelvorm<br />
is voor trauma’s bij mensen met een autismespectrumstoornis, maar dat ook het verminderd vermogen tot<br />
integratie en differentiatie van ervaringen wellicht te verbeteren valt met een bepaalde vorm van EMDR.<br />
Liesbeth Mevissen is bezig met een promotieonderzoek naar EMDR bij cliënten met een verstandelijke beperking<br />
(een veel voorkomende comorbide stoornis bij mensen met een autismespectrumstoornis).<br />
In het voorjaar van 2009 verschijnt het praktijkboek EMDR onder redactie van Sjef Berendsen en Helen Hornsveld.<br />
Tineke Backer van Ommeren en Esther Leuning leveren hieraan een bijdrage die is toegespitst op EMDR bij<br />
jeugdige cliënten met een autismespectrumstoornis.<br />
Oproep aan EMDR therapeuten<br />
Om vanuit een zo breed mogelijk draagvlak kennis te kunnen vergaren en te delen, hierbij een oproep aan<br />
EMDR therapeuten om hun ervaringen met en vragen over behandelingen bij cliënten met een autismespectrumstoornis<br />
aan de SIG EMDR bij ASS voor te leggen.<br />
e-mail adres: bestuur@<strong>emdr</strong>.nl onder vermelding van “SIG EMDR bij ASS”<br />
Tineke Backer van Ommeren, contactpersoon<br />
December 2008<br />
133
134 Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
Referenties<br />
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and<br />
statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR (Fourth<br />
ed). Washington DC: American Psychiatric Association<br />
Backer van Ommeren, T. & Leuning, E. (in voorbereiding;<br />
2009). EMDR bij twee autistische jongeren, een<br />
onmogelijke opgave? In: Berendsen, J. en Hornsveld,<br />
H. (red.), EMDR in de praktijk. Bohn Stafleu.<br />
Darrowcliff, A.L., Gray N.S., MacCulloch, S., Freeman,<br />
T.C..A., & MacCulloch M.J. (2003). Horizontal rhythmical<br />
eye movements cobsistently diminish the arousal<br />
provoked by auditory stimuli. British Journal of Clinical<br />
Psychology, 42, 289-302.<br />
Beer, R. & Hornsveld, H. (2008). EMDR in de behandeling<br />
van eetstoornissen. In: Ten Broeke, E., De Jongh, A.en<br />
Oppenheim, H.J. (2008). Praktijkboek EMDR. Casusconceptualisatie<br />
en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam:<br />
Harcourt<br />
Beer, R. & De Roos, C. (2008). EMDR bij kinderen en<br />
adolescenten - een nieuw perspectief. In: Ten Broeke,<br />
E., De Jongh, A.en Oppenheim, H.J. Praktijkboek EMDR.<br />
Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam:<br />
Harcourt<br />
Benjamin, A. (2007). Effectiviteit van EMDR bij kinderen<br />
gekoppeld aan mogelijkheden van EMDR voor mensen<br />
met een verstandelijke beperking. Een meta-analyse<br />
naar de effectiviteit van EMDR voor kinderen en<br />
een casus waarin de mogelijkheden van EMDR voor<br />
mensen met een verstandelijke beperking worden<br />
onderzocht. Masterscriptie Orthopedagogiek. Pedagogische en<br />
Onderwijskundige Wetenschappen. Universiteit van Amsterdam<br />
Berckelaer-Onnes, I. van (2008). <strong>Autisme</strong>: van beeldvorming<br />
naar evidence-based (be) handelen. <strong>Wetenschappelijk</strong><br />
<strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong>: Theorie en Praktijk, 2, 44-57.<br />
Brown, S. & Shapiro, F. (2006). EMDR in the treatment of<br />
borderline personality disorder. Clinical Case Studies, 5,<br />
403-420.<br />
Chalfant, A., Rape, R., & Caroll, L. (2007). Treating anxiety<br />
disorders in children with high functioning autism<br />
spectrum disorders. A controlled trial. Journal of Autism<br />
and Developmental Disorders, 10, 1842-1857.<br />
Chambless, D.L., Baker, M.J., Baucom, D.H., Beutler, L.E.,<br />
Calhoun, M.Y.,K.S., Crits-Christoph, P., Daiuto, A.,<br />
DeRubeis, R., Detweiler, J. Haaga, D.A.F., Johnson, S.B.,<br />
McCurry,S., Mueser, K.T., Pope, K.S., Sanderson, W.C.,<br />
Shoham, V., Sickle, T., Williams, D.A.,& Woody, S.R.<br />
(1998) . Update on empirically validated treatments II.<br />
The Clinical Psychologist, 51, 3-16.<br />
Chemtob, C. M., Nakashima, J., & Carlson, J. G. (2002).<br />
Special issue: - EMDR overview: theory, research , and<br />
areas of controversy.- brief treatment for elementary<br />
school children with disaster-related posttraumatic<br />
stress disorder. A field study. Journal of Clinical Psychology,<br />
1, 99-112.<br />
Conzolino, L. (2002). The neuroscience of psychotherapy, New<br />
York: Norton<br />
Christman, S.D., Brown, T.J., & Propper, R.E. (2006).<br />
Increased interhemispheric interaction is associated<br />
with earlier offset of childhood amnesia. Neuropsychology,<br />
20, 336-345<br />
Cook, E.H., Kieffer, J.E. Charak, D.A., Bennett, B.A., & Leventhal,<br />
L. (1993). Autistic disorder and post-traumatic<br />
stress disorder. Journal of American Child and Adolescent<br />
Psychiatry, 32, 6, 1295-1294.<br />
Cvetek, R (2008). EMDR treatment of distressful experiences<br />
that fail to meet the criteria for PTSD. Journal of<br />
EMDR Practice and Research, 1, 2-14<br />
De Jongh, A., Van den Oord, H.J.M., & Ten Broeke, E.<br />
(2002). Efficacy of eye movement desensitization<br />
and reprocessing (EMDR) in the treatment of specific<br />
phobias: four single-case studies on dental phobia.<br />
Journal of Clinical Psychology, 58, 1498-1503.<br />
De Roos, C.J.A.M., de Jongh, A. de, Greenwald, R., &<br />
Noorthoorn, E.O. (2007). A randomized trial of<br />
trauma-focused cognitive behavioral therapy and<br />
eye movement desensitization and reprocessing for<br />
disaster-exposed children. (In press)<br />
De Roos C. & Veenstra S. (2008). EMDR bij chronische pijn.<br />
In: Ten Broeke, E., De Jongh, A.en Oppenheim, H.J.<br />
(ed). Praktijkboek EMDR. Casusconceptualisatie en specifieke<br />
patiëntengroepen. Amsterdam: Harcourt<br />
Giltaij, H. (2004). Alsof er een stofzuiger door mijn<br />
hoofd is gegaan. EMDR bij mensen met een visuele en<br />
verstandelijke beperking. Kinder-en Jeugdpsychotherapie,<br />
3, 81-97<br />
Greenwald, R. (1999). Eye movement and desensitization and<br />
reprocessing (EMDR) in child and adolescent psychotherapy.<br />
Rownan and Littlefield Publishers, inc.<br />
Howlin P. & Clements J. (1995) Is it possible to assess the<br />
impact of abuse on children with pervasive developmental<br />
disorders? Journal of Autism and Developmental<br />
Disorders, 25, 337-354<br />
Ironson G. , Freund B., Strauss J.L., & Williams J. (2002).<br />
Special Issue: EMDR overview: theory, research, and<br />
areas of controversy. Comparison of two treatments for<br />
traumatic stress: a community-based study of EMDR<br />
and prolonged exposure. Journal of Clinical Psychology, 1,<br />
113-128<br />
Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Dolatabdim, S.,<br />
& Zand, S.O. (2004). A comparison of CBT and EMDR<br />
for sexually abused Iranian girls. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 11, 358-368.<br />
Kraijer, D. (2004). Handboek autismespectrumstoornissen en<br />
verstandelijke beperking. Lisse: Harcourt Book Publishers<br />
Letizia, B. Andrea, F., & Paolo, C. (2007). Neuroanatomical<br />
changes after eye movement desensitizaton and<br />
reprocessing (EMDR) treatment in posttraumatic stress<br />
disorder. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences,<br />
19, 475-476.<br />
Lovett, J. (1999). Small Wonders. Healing childhood trauma with<br />
EMDR. New York: The free press<br />
MacCulloch, M.& Feldman, P. (1996). Eye movement<br />
desensitization treatment utilises the positive visceral<br />
element of the investigatory reflex to inhibit the<br />
memories of post-traumatic stress disorder: a theoretical<br />
analysis. British Journal of Psychiatry, 169, 571-579.<br />
Marcus, S., Marquis, P., & Sakai, C. (2004). Three- and<br />
6-month follow-up of EMDR treatment of PTSD in an<br />
HMO setting. International Journal of Stress Management,<br />
11, 195-208<br />
Maxfield, L. (2007). Current status and future directions<br />
for EMDR Research. Journal of EMDR Practice and Research,<br />
1, 6-14<br />
Meijer, S. & Ten Broeke, E. (2008). EMDR bij de behandeling<br />
van persoonlijkheidsstoornissen. In: Ten Broeke,<br />
E., De Jongh, A.en Oppenheim, H.J. (ed). Praktijkboek<br />
EMDR.<br />
Mevissen, L. (2005). Kwetsbaar en afhankelijk. Gedragsproblemen<br />
bij mensen met een verstandelijke beperking. Van beeldvorming<br />
naar behandeling. Amsterdam: SWP<br />
Mevissen, L. (2006). Dubbele diagnose en ernstige<br />
gedragsstoornissen. <strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong>:<br />
Theorie en Praktijk, 3, 88-102<br />
Mevissen, L. (in voorbereiding ; 2009). Groetjes van<br />
de tandarts. EMDR bij een 10-jarig meisje met een<br />
ernstige verstandelijke beperking en een traumatiserende<br />
medische voorgeschiedenis. In: Berendsen, J. en<br />
Hornsveld, H. (red.), EMDR in de praktijk. Bohn Stafleu.<br />
Rogers, S. & Silver, S.M. (2002). Special Issue: - EMDR<br />
overview: theory, research, and areas of controversy.- is<br />
EMDR an exposure therapy? A review of trauma<br />
protocols. Journal of Clinical Psychology, 1, 43-60.<br />
Rutten, J. (2006). EMDR: een faalangsttraining in geconcentreerde<br />
vorm. Kinder en Jeugdpsychotherapie, 3, 65-82.<br />
Sack, M., Lempa, W., & Lemprecht, W. (2007). Assessment<br />
of psychophysiological stress reactions during a<br />
traumatic reminder in patients treated with EMDR.<br />
Journal of EMDR Practice and Research, 1, 15-23<br />
Schneider, J. Hofmann, A., Rost, C., & Shapiro, F. (2007).<br />
EMDR and phantom limb pain, theoretical implications,<br />
case study, and treatment guidelines. Journal of<br />
<strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
EMDR Practice and Research, 1, 31-45<br />
Seubert, A. (2005). EMDR with clients with mental<br />
disability. In: Shapiro R. (ed), ‘EMDR Solutions, Pathways<br />
to Healing’. W.W. Norton Publishers.<br />
Schuurman, C. (2008). Cognitieve gedragstherapie in<br />
een groep voor studenten met een autismespectrum<br />
stoornis. <strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong>: Theorie en<br />
Praktijk, 2, 81-90<br />
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing:<br />
basic principles, protocols and procedures (2nd ed). New York:<br />
Guilford Press)<br />
Shapiro, F. (2002). Special issue: - EMDR overview: theory,<br />
research, and areas of controversy.- EMDR 12 years<br />
after its introduction: past and future research. Journal<br />
of Clinical Psychology, 1, 1-22.<br />
Sofronoff, K. Attwood, T. Hinton, S., & Levin, I. (2007). A<br />
randomized controlled trial of a cognitive behavioural<br />
intervention for anger management in children with<br />
Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental<br />
Disorders, 37, 1203-1214<br />
Stickgold, R. (2002). Special issue: - EMDR overview:<br />
theory, research, and areas of controversy.- EMDR: a<br />
putative neurobiological mechanism of action.<br />
Journal of Clinical Psychology, 1, 61-76<br />
Tharner, G. in: Didden, Robert (red.) (2006). In perspectief.<br />
Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en<br />
lichte verstandelijke beperking. Blz. 145 t/m 168<br />
Ten Broeke, E., De Jongh, A.,& Oppenheim, H.J. (2008).<br />
Praktijkboek EMDR. Casusconceptualisatie en specifieke<br />
patiëntengroepen. Amsterdam: Harcourt<br />
Tinker, R.H. & Wilson S.A. (1999). Through the eyes of a child.<br />
EMDR with children. New York: Norton<br />
Van der Kolk, B.A., Spinazolla, J. Blaustein, M.E., Hopper,<br />
J.W., Hopper, E.K., Korn, D.L., & Simpson,<br />
W.B. (2007).A randomized clinical trial of EMDR,<br />
fluoxetine and pill placebo in the treatment op PTSD:<br />
treatment effect and long-term maintenance. Journal of<br />
Clinical Psychiatry, 68, 37-46<br />
Van Deursen, S. (2006). EMDR voor posttraumatische<br />
stressklachten bij kinderen met een autismespectrumstoornis;<br />
een oefening in bedachtzaamheid<br />
voor kinderen, hun ouders en behandelaars. Kinder en<br />
Jeugdpsychotherapie, 3, 103-116<br />
Van Etten, M. & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of<br />
treatments for posttraumatic stress disorder: a metaanalysis.<br />
Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126-144<br />
135
Bijlage bij artikel <strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
Dit artikel is verschenen in het <strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong>. Het tijdschrift is<br />
online te vinden op www.wetenschappelijktijdschriftautisme.nl.<br />
Over het <strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong><br />
Het <strong>Wetenschappelijk</strong> <strong>Tijdschrift</strong> <strong>Autisme</strong> is een uitgave van de NVA, de Nederlandse<br />
Vereniging voor <strong>Autisme</strong>. De website van de NVA is www.autisme.nl.<br />
Het blad verschijnt 3 keer per jaar. Het verschijnt onder de verantwoordelijkheid van een<br />
onafhankelijke redactie.<br />
Contact<br />
U kunt ons per mail bereiken op: redactie@wetenschappelijktijdschriftautisme.nl<br />
De overige contactgegevens vindt u op onze website.<br />
Deze pagina is aan de PDF toegevoegd in augustus 2010.