anamneseformulier voetverzorging - Voetvak
anamneseformulier voetverzorging - Voetvak anamneseformulier voetverzorging - Voetvak
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Grote eeltplek Kleine eeltplek Eeltrand Eeltrand met kloven Likdoorn Weke likdoorn (Neuro) vasculaire likdoorn Zaadlikdoorn Wond Wrat Blaar Mycose Andere afwijking Uiterlijke voetinspectie Beweeglijkheid van de voet Beweeglijkheid Rechts Links Plantair flexie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Dorsaal flexie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Plantair flexie hallux Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Dorsaal flexie hallux Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Inversie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Eversie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Podogrammen Dorsale zijde Plantaire zijde Statisch podogram Hiel ■ Rechts ■ Links Drukpunten van de voet Voorvoet ■ Rechts ■ Links Tenen ■ 5 4 3 2 1 ■ 1 2 3 4 5 Statisch podogram ■ Aanwezig ■ Rechts ■ Links Vetpolster ■ Afwezig ■ Rechts ■ Links Statisch podogram Rechte voet ■ Rechts ■ Links Standsafwijkingen Varus type ■ Rechts ■ Links Valgus type ■ Rechts ■ Links Dynamisch podogram ■ Voornamelijk over ■ Voornamelijk recht ■ Voornamelijk over Afwikkelpatroon mediale zijde laterale zijde Ontwerp Anja van Zoggel - ©2007 VoetVak+ 2
Schoenonderzoek Leestvorm schoen: De leest is in relatie tot de voet ■ Licht gezwaaide leest ■ Ja / Nee ■ Gezwaaide leest ■ Ja / Nee ■ Rechte leest ■ Ja / Nee ■ Hoge wreef ■ Ja / Nee ■ Lage wreef ■ Ja / Nee De maat van de schoen heeft: ■ De juiste lengtemaat ■ Ja / Nee ■ De juiste breedtemaat ■ Ja / Nee ■ De juiste hakhoogte ■ Ja / Nee ■ De juiste zwaairichting ■ Ja / Nee Het slijtagepatroon van de slijtzool zien we: ■ Lateraal achterzijde hiel ■ In het midden van de achterzijde hiel ■ Mediale achterzijde hiel ■ Laterale zijde van de voorvoet ■ Midden van de voorvoet ■ Mediale zijde van de voorvoet De voetafdruk in de schoen zien we: ■ Extra druk in de hiel ■ Extra druk in de voorvoet ■ Extra druk van de tenen ■ Uitbochtingen schacht ■ Overlopen schacht Hakhoogte schoen: cm. Huisarts Diabetesverpleegkundige Podotherapeut / Register Podoloog Thuisadvies Doorverwijzing naar Ontwerp Anja van Zoggel - ©2007 VoetVak+ 3
Schoenonderzoek<br />
Leestvorm schoen: De leest is in relatie tot de voet<br />
■ Licht gezwaaide leest ■ Ja / Nee<br />
■ Gezwaaide leest ■ Ja / Nee<br />
■ Rechte leest ■ Ja / Nee<br />
■ Hoge wreef ■ Ja / Nee<br />
■ Lage wreef ■ Ja / Nee<br />
De maat van de schoen heeft:<br />
■ De juiste lengtemaat ■ Ja / Nee<br />
■ De juiste breedtemaat ■ Ja / Nee<br />
■ De juiste hakhoogte ■ Ja / Nee<br />
■ De juiste zwaairichting ■ Ja / Nee<br />
Het slijtagepatroon van de slijtzool zien we: ■ Lateraal achterzijde hiel<br />
■ In het midden van de achterzijde hiel<br />
■ Mediale achterzijde hiel<br />
■ Laterale zijde van de voorvoet<br />
■ Midden van de voorvoet<br />
■ Mediale zijde van de voorvoet<br />
De voetafdruk in de schoen zien we: ■ Extra druk in de hiel<br />
■ Extra druk in de voorvoet<br />
■ Extra druk van de tenen<br />
■ Uitbochtingen schacht<br />
■ Overlopen schacht<br />
Hakhoogte schoen: cm.<br />
Huisarts<br />
Diabetesverpleegkundige<br />
Podotherapeut / Register Podoloog<br />
Thuisadvies<br />
Doorverwijzing naar<br />
Ontwerp Anja van Zoggel - ©2007 VoetVak+ 3
Change language