verslag van deze expertmeeting - Centrum voor Ethiek en Gezondheid

Verslag
Expertmeeting Prestatie-indicatoren: kwaliteit en ethiek, gehouden
op 13 maart 2006 o.l.v. prof dr JA Knottnerus
1 Opening door de voorzitter
Het gaat om twee aspecten: indicatoren voor kwaliteitsverbetering en indicatoren
voor publieke verantwoording. Dat eerste is nog niet eens zo nieuw; we kennen
sinds jaar en dag sterfte-indicatoren, morbiditeitindicatoren, prescriptieindicatoren,
verwijscijfers etc. Maar dat kan vast beter. Het tweede aspect is
meer recent op de voorgrond gekomen en daar ligt ook de grootste intensiteit
van het debat. Zowel bij de GR als bij de RVZ, de beide raden die het CEG dragen,
is het onderwerp kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren geprononceerd
naar voren gebracht als een belangrijk thema. Bij de GR gebeurde dat door Richard
Grol, bij de RVZ door Anniek Lelie, ethicus en kwaliteitscoördinator bij het
ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede.
Het onderwerp is zeer actueel. We kennen de basisset van IGZ indicatoren; de
Orde is er mee bezig, het RIVM is er mee bezig en natuurlijk ook de verzekeraars.
De vraag van vanmiddag is: waar staan we nu met al die initiatieven? Zijn
we op de goede weg? Komen we inderdaad uit bij betere kwaliteit en grotere
transparantie. Dat alles ten behoeve van een signalement aan de staatssecretaris,
dat wordt voorbereid door een groepje onder leiding van Grol. Het zal bestaan
uit twee delen, empirisch en normatief. Bij het empirisch deel gaat het om
de vraag wat we nu eigenlijk weten over de validiteit van indicatoren en de ermee
bereikte effecten in relatie tot de nagestreefde doelen. Het tweede deel is een
ethische analyse: wat zijn de morele vooronderstellingen en hoe moet vanuit
moreel perspectief naar de effecten worden gekeken. Beide onderdelen van de
analyse zullen vanmiddag worden gepresenteerd en ter bespreking en discussie
aan u voorgelegd. De bedoeling is niet daarbij consensus te bereiken, maar van
u te horen wat in de analyse nog mist of onvoldoende naar voren wordt gebracht.
Zelf vind ik een spannende vraag of die indicatorenaanpak ook zinvol kan zijn bij
de beoordeling van het beleid zelf. Over dat aspect hoor je weinig, maar er zijn
voortdurend beleidsinterventies waar het veld mee te maken krijgt. Daarvan zou
Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
Plein van de Verenigde Naties 21
2719 EG Zoetermeer
Postbus 7100
2701 AC Zoetermeer
Tel 079 – 368 73 11
Fax 079 – 362 14 87
E-mail info@ceg.nl
URL www.ceg.nl
Datum
28 maart 2006
Kenmerk
6103.1-020

je willen weten: hoe pakken die nu uit en hoe kunnen ze op hun werkelijke effecten
worden beoordeeld.
Er volgen nu korte inleidingen op de drie themaclusters:
- validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid
- effecten op de kwaliteit van de zorg
- effecten op kiezende partijen
Daarna gaan we uiteen in drie groepen. Elk van die groepen wordt gevraagd bij
de bespreking met één van die thema’s te beginnen.
2 Inleiding
Voordracht Grol: zie bijgevoegde hand-out PowerPoint presentatie.
3 Voordrachten: achtergrond stellingen
Wollersheim (achtergrond stellingen empirische gedeelte), Dondorp en Struijs
(achtergrond stellingen normatieve gedeelte); zie bijgevoegde presentaties (powerpoint
en voordrachten)
4 Groepsdiscussies
Verslag discussie groep 1
Thema: Validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid
Deelnemers
De Beaufort (voorzitter), Van Barneveld, Bouma, Faber (rapporteur), Giard,
Heringa, De Koning, Mackor, den Ouden.
Discussie
Stelling: Het ontwikkelen van een volledig valide en betrouwbare set van prestatie-indicatoren
is nastrevenswaardig, maar een utopie. Het streven naar 100%
validiteit kan zelfs de toepassing hinderen.
Den Ouden vindt dat de stelling klopt. Giard brengt naar voren dat je bij het beoordelen
van deze stelling ook een meer bedrijfsmatige, helikopterview kunt
hanteren. Dan moet je concluderen dat je prestatie-indicatoren niet los kunt beoordelen,
ze hangen immers sterk samen met processen. Mackor benadrukt dat
het doel van prestatie-indicatoren niet alleen kwaliteitsverbetering is, maar ook
procesverbetering.
De Koning zegt dat 100% validiteit en betrouwbaarheid niet haalbaar is, maar is
wel nastrevenswaardig. 100% hoeft trouwens ook niet. Den Ouden onderstreept
dit en maakt de vergelijking met een screeningstest, welke ook nooit 100% validiteit
heeft. Toch is zo’n test wel bruikbaar. Het acceptabele aantal fout negatieven
2

hangt af van de ernst van de implicaties ervan. Dus het doel bepaald wat acceptabel
is; wat mag je missen?
Bouma vraagt zich af wie bepaald dat een prestatie-indicator goed genoeg is om
te implementeren voor externe publicatie? De IZG implementeert en ziet wel hoe
het gaat. Misschien is dat wel de beste aanpak. Van Barneveld benadrukt dat
ook bij interne publicatie validiteit en betrouwbaarheid belangrijk zijn. Het doel
rechtvaardigt de benodigde validiteit en betrouwbaarheid. Knottnerus vindt dat je
voor een algemeen beeld van de Nederlandse zorg voldoende hebt aan globale
indicatoren. Terwijl je voor individuele centra hogere eisen kunt stellen aan de
validiteit en betrouwbaarheid, zodat je de centra onderling kunt vergelijken.
Den Ouden brengt naar voren dat uitkomstindicatoren een probleem zijn als de
patiëntengroep klein is. Als van de drie patiënten er in het ene jaar 2 overlijden
en het volgende jaar overlijden alle 3, lijkt het alsof de zorg sterk verslechterd is.
Dat gebeurde in Nijmegen met de hartchirurgie. Dus in deze gevallen is het gebruik
van uitkomstindicator als maat voor kwaliteit van zorg, af te raden.
De Koning vindt dat als prestatie-indicatoren voor interne kwaliteitsverbetering
gebruikt worden, deze niet vanzelfsprekend ook geschikt zijn voor externe controle.
Als prestatie-indicatoren belangrijker wordt, moet validiteit en betrouwbaarheid
beter zijn.
Heringa brengt naar voren dat het doel van het gebruik van prestatie-indicatoren
afhankelijk is van het perspectief op de kwaliteit van zorg. Een arts wil de zorg
verbeteren; de inspectie wil rotte appels vinden. Op dit gebied van tegengestelde
belangen kan wantrouwen ontstaan. Daarom moeten prestatie-indicatoren altijd
in overleg met alle belanghebbenden samengesteld worden. Mackor vult aan dat
voor juridische verantwoording uitkomstindicatoren niet bruikbaar zijn; procesindicator
wel. Een goede uitkomst bewijst immers niet dat het proces goed verlopen
is.
Knottnerus stelt dat als de externe verantwoording dicht ligt bij kwaliteitseisen
van beroepsgroep, het probleem met acceptatie veel kleiner is en de effectiviteit
waarschijnlijk groter.
De Koning vertelt dat voor een goede ontwikkeling van indicatoren het AIREinstrument
(Appraisal of Indicators, Research and Evaluation) beschikbaar is.
Indicatoren dienen aan de methodologische eisen van dit instrument te voldoen.
Lokt het gebruik van prestatie-indicatoren pervers gedrag uit?
Er is al snel een consensus hierover. Als een systeem met prestatie-indicatoren,
gecombineerd wordt met grote beloningen of sancties, dan zal dit zeker pervers
3

gedrag uitlokken. Maar in de Nederlandse praktijk lijkt dit wel mee te vallen. Van
Ouden vindt dat we de positieve effecten niet uit het oog moeten verliezen. Ziekenhuisdirecties
en artsen gebruiken IZG-set wel degelijk voor kwaliteitsverbetering.
En de negatieve effecten vallen wel mee. Giard brengt naar voren dat het
reflectievermogen van de medische professionals nauwelijks ontwikkeld is, dus
hoe past dit in het gebruik van prestatie-indicatoren voor kwaliteitsverbeteringdoeleinden?
Van Barneveld constateert dat de discussie in het veld omslaat; het
gebruik van prestatie-indicatoren lijkt geaccepteerd te worden. Heringa beaamt
dat de timing van de IZG goed is: het veld is eraan toe. Tools om reflectie op
eigen handelen toe te passen zijn er nu. Er is volgens Heringa een schijnbare
tegenstelling tussen autonomie en kwaliteitstoetsing; in de praktijk blijkt dat hier
niet zoveel spanning tussen zit. Het risico van misbruik valt wel mee. Het overall
doel is immers het verbeteren van het hele systeem. De Koning merkt nog wel op
dat het vertrouwen in de gemeten prestatie zal toenemen als de indicator valide
is. En mooi presenteren van prestatie bevordert ook de acceptatie.
Prestatie-indicatoren en patiënten
Er wordt gesteld dat patiënten niet kiezen als het gaat over zorg. Patiënten vragen
wel eens specifieke dingen over geleverde kwaliteit van zorg, maar dat is
eerder uitzondering dan regel. Dus je kunt je afvragen of patiënten echt een doel
op zich zijn, of dat dit er gewoon bijkomt. Patiëntenkeuze wordt alleen beïnvloedt
door slechte zorgverleners; middelmatig of uitmuntend presteren maakt geen
verschil. Klazinga stelt heel duidelijk dat het kiezen van patiënten op basis van
prestatie-indicatoren een schijndoel is. Er zijn helemaal geen aanwijzingen om
anders te veronderstellen. Hij vindt dat het de primaire verantwoordelijkheid van
ziekenhuizen is dat er goede zorg geleverd wordt. Garantie voor kwaliteit en
veiligheid moet er zijn; patiënten moeten op basis hiervan geen keuzes hoeven
te maken. Den Ouden stelt dat de essentie van kwaliteit van zorg daarom gemeten
moet worden. Heringa vindt dat de potentie van voortdurende zorgverbetering
in de prestatie-indicator moet liggen. In hoeverre prestatie-indicatoren een
rol spelen in het bewaken van de bodem van de zorg en het garanderen van een
minimale zorgkwaliteit blijft in de discussie onduidelijk. Als prestatie-indicatoren
voor de kiezende zorggebruiker door verzekeraars worden ingezet, worden de
prestatie-indicatoren gebruikt in het kader van reclamedoeleinden. Terwijl het
doel van prestatie-indicatoren voor patiënten eigenlijk informatievoorziening is.
Maar de verzekeraar wil doelmatiger zorg leveren.
Er worden een aantal vergelijkingen gemaakt met andere sectoren. Pervers gedrag
met prestatie-indicatoren wordt wel degelijk gerapporteerd bij de Cito-toets
(30% van de leerlingen doet niet mee aan de toets om de prestatie van de school
te verbeteren) en de NS (treinen vallen vaker uit en aansluitende treinen wachten
niet op een vertraagde trein om het % op tijd rijdende treinen te verbeteren). Een
succesvolle toepassing van prestatie-indicatoren is de Michelin-gids. En in de
4

vliegtuigbranche wordt een systeem gehanteerd waarbij met slechts één indicator
de veiligheid van vliegtuigen wordt uitgedrukt. Dat is voor de begrijpelijkheid
bij het publiek voldoende; die wil geen details.
Conclusies
- Doel van het gebruik van prestatie-indicatoren is bepalend voor criteria en
kwaliteitseisen waar de prestatie-indicatoren aan moeten voldoen. Er zijn
hierbij een aantal perspectieven te onderscheiden, waaronder maatschappelijk
(patiënt), zorgprofessionals, inspectie en juridisch. Het perspectief bepaald
wanneer een prestatie-indicator voldoende validiteit en betrouwbaarheid
heeft.
- Alle belanghebbenden betrekken bij vorming prestatie-indicatoren. Als prestatie-indicatoren
bedoeld zijn voor kiezende zorggebruiker, dan moeten die
er zeker bij betrokken worden.
- In hoeverre pervers gedrag een rol speelt bij het gebruik van prestatieindicatoren
is onduidelijk. Op basis van ervaringen in Nederland lijkt dit wel
mee te vallen, terwijl er veel voorbeelden uit de literatuur bekend zijn, dat het
wel degelijk een rol speelt.
- Het is niet te verwachten dat patiënten zich zullen gedragen als zorggebruikers
die kiezen op basis van prestatie-indicatoren. Dit zou ook geen wenselijke
situatie zijn. De bodem van de zorgverlening moet gewaarborgd worden
door de zorgverleners en de inspectie.
Verslag discussie groep 2
Thema: Effecten op de kwaliteit van de zorg
Deelnemers
Grol (voorzitter), Geerdes, Goossensen, Mintjes de Groot, Van Harten, de Heij,
Reinders, Schellekens, Dondorp (rapporteur).
Discussie
Van verschillende kanten wordt benadrukt dat meer differentiatie nodig is. Dat
betreft verschillende aspecten. Allereerst: wat is het doel van het werken met
prestatie-indicatoren? Voor professionals is dat doel: intrinsieke motivatie tot
verbetering. Voor managers prioriteitendiscussies in huis, budgettoewijzing etc.
Voor zorgverzekeraars gaat het om een onderdeel van hun concurrentiepositie,
want ze willen zich via kwaliteit profileren. Voor de inspectie gaat het om controle,
en dan vooral; waar men door het vangnet gaat. Voor de overheid gaat het
om het vertrouwen van de burger. In de tweede plaats: wie heb je op het oog: de
kleine groep voorlopers, de mainstream of de eveneens kleine groep structurele
wanpresteerders? De voorlopers hebben nauwelijks prikkels nodig. De discussie
betreft de mainstream: hoe krijg je die mee. Schellekens vraagt zich af op welke
van die groepen het gepresenteerde onderzoek betrekking heeft. Het zou hem
5

niet verbazen als vooral naar de voorlopers gekeken wordt. Onderstreept wordt
dat die voorlopers een belangrijke rol spelen, maar dat je bij ingrijpen van buitenaf
moet oppassen hen niet te demotiveren. In de derde plaats: niet alle hulpverlening
is hetzelfde. Reinders wijst in dat verband op het recente WRR rapport
‘Bewijzen van goede dienstverlening’(2005). Niet alle hulpverlening genereert
dezelfde waarde. Om die reden is ondermijning van intrinsieke motivatie een veel
groter probleem in sommige sectoren dan in andere. In de care sector geldt bij
uitstek dat hulpverleners zichzelf als belangrijkste instrument hebben. Dan is
afdoen aan de interne motivatie wel het laatste wat je moet doen, want dan raak
je direct aan de kwaliteit. Maar dat geldt niet op dezelfde manier voor de hartchirurg.
Reinders noemt nog een verschil: Op het moment dat een hartcentrum
geconfronteerd wordt met een gegeven oversterftecijfer heb je een rechtstreekse
relatie tussen de reden waarom de patiënten daar zijn en een output. Als een
instelling voor gehandicaptenzorg wordt geconfronteerd met een sterftegeval
wegens oververhitting van het badwater, ligt dat heel anders.
Aansluitend op de vraag naar het doel (waar zetten we het systeem voor op)
wijst Schellekens op de enorme interdokter en interziekenhuis variatie. Dat zou
een prikkel moeten zijn tot kwaliteitsverbetering, maar professionals (mainstream)
lijken het niet als een groot probleem te zien. Vanuit patiëntenperspectief
is het dat wel en het is dan ook niet verwonderlijk dat de druk van buitenaf groeit.
Er ontstaat enige discussie over de ernst van het variatieprobleem. Van Harten:
natuurlijk moeten we er iets aan doen, maar de vraag is of je het als een groot
probleem moet neerzetten. In vergelijking met het buitenland doen we het over
het algemeen goed. Voor een deel is variatie gewoon een kenmerk van professionele
dienstverlening. De vraag is hier ook waar de patiënt eigenlijk recht op
heeft en waar we dus op moeten mikken: een verzekerd minimum, of best practice?
Een tweede rode draad in de discussie is het begrippenpaar vertrouwenwantrouwen.
Als de doelen en de agenda’s niet helder zijn zal de professional
per definitie de negatieve aspecten ervaren: de controle, de sancties, de reputatieschade.
Het doel van inspectie kan zijn de wanpresteerders er uit te halen.
Maar intussen wordt de hele beroepsgroep als potentiële wanpresteerder aangesproken.
Het is dan niet verwonderlijk, zeggen sommigen, dat professionals zich
daar ook naar gaan gedragen. Anderen vinden dat te somber. Er zijn individuen
die strategisch gedrag gaan vertonen of zelfs gegevens manipuleren, maar dat
moet je niet generaliseren. Wel is men het er over eens dat vertrouwen essentieel
is en dat vertrouwen het best gewonnen kan worden met een systeem van
kwaliteitsverbetering dat uit de professie zelf komt. Als we de aanpak van wanpresteerders
er even buiten laten, is het dan wel nodig om een heel systeem met
externe controle en alle bijbehorende bureaucratie op te tuigen? Is het dan niet
veel beter in te zetten op een intern systeem gericht op het meekrijgen van de
6

mainstream? Externe verantwoording en transparantie blijven dan nodig, maar
waarom zou dat niet kunnen door aan de samenleving te laten zien dat men
intern de boel op orde heeft? Maar dat moet dan ook wel het geval zijn. De druk
van buiten is immers ontstaan omdat het intern blijft liggen. Grol: je zou bij wijze
van spreken maar één externe indicator nodig hebben: het goed functioneren
van een intern kwaliteitssysteem.
In de discussie die daarover ontstaat is iedereen het wel eens dat een extern
systeem met honderden indicatoren geen enkel doel dient, ook niet voor verzekeraars.
Wel merkt de Heij op dat kwaliteitsverbetering één ding is, maar dat het
bij externe indicatoren ook gaat om aanspreekbaarheid op de levering van afgesproken
diensten. Verder onderstreept zij de onopgeefbaarheid van het criterium
van patiënttevredenheid.
Over de verhouding tussen professionele autonomie en externe verantwoording
werd opgemerkt dat dat een weinig zinvolle tegenstelling is. Beter is het in te
zetten bij de notie van professionele verantwoordelijkheid. De discussie over
professionele autonomie is historisch belast met de machtsvraag: wie beslist.
Natuurlijk speelt dat thema ook hier. De meest vruchtbare benadering is de vraag
of iedereen zich voldoende vertegenwoordigd kan weten in de keuzes en definitie
die aan het systeem ten grondslag liggen.
Hoe zit het met de ethiek? Van Harten merkte op dat het erg zou helpen als we
een ethisch kader zouden hebben met eenduidige definities. Om te voorkomen
dat iedereen vanuit zijn eigen perspectief of belang redeneert. Reinders antwoordde
dat het een illusie is te denken dat zo’n kader aan de discussie tussen
die perspectieven vooraf zou kunnen gaan. Wat wel nodig is, is een beschrijving
die voldoende gedifferentieerd is om alle moreel relevante aspecten te kunnen
aanwijzen.
Verslag discussie in groep 3
Thema: Effecten op kiezende partijen
Deelnemers
Wollersheim (voorzitter), Dzoljic, Graafmans, Kalkman, Siesling, van Everdingen,
van der Wal, Kievit, Verkerk, Arendsen, Struijs (rapporteur).
Discussie
De groep startte eerst met een kennismakingsrondje en kreeg vervolgens van de
voorzitter de gelegenheid spontane reacties te geven op hetgeen in de plenaire
presentaties naar voren werd gebracht. Dit ging voorafgaand maar soms ook
gelijk op met een discussie over effecten van PI op kiezende partijen, het thema
waarmee deze groep zou starten.
7

Positief/negatief mensbeeld. Een van de deelnemers (Kievit) bestrijdt de stelling
van de minister dat de mens van nature goed is. Hij vindt juist het tegenoverstelde
en stelt dat liegen aan de orde van de dag is. We zijn de hele dag bezig de
zaken mooier voor te stellen dan ze zijn om maar niet onder te doen voor anderen.
Datamanipulatie hoort daar ook bij en lijkt onze dagelijkse bagage te zijn.
Effecten PI op kiezende patiënten. Mevrouw Siesling stelt dat het uitgangspunt is
dat iedereen overal dezelfde kwaliteit van zorg krijgt en dat als dit volgens de
laatste EBM-richtlijnen gebeurt, er in principe niet zoveel te kiezen valt. Kalkman
zegt dat hij op de vraag: wil ik wel kiezen? moet denken aan een restaurant in
Amsterdam, waar je niet kunt kiezen maar waar je er wel verzekerd bent dat het
goed is wat je voorgeschoteld krijgt. Als patiënt zou je er ook vanuit moeten gaan
dat de kwaliteit van zorg goed is en dat je daar niet voor zou hoeven te kiezen.
Terwijl je andere zaken misschien wel wilt kiezen. Aan de andere kant blijkt nu
dat niet elk ziekenhuis het even goed doet en indicatoren kunnen dan wel helpen
daar wat aan te doen. En lukt dat? Nog niet optimaal: de PI’s moeten nog meer
verfijnd worden. Het dilemma is aan de ene kant de wens om dat te doen, terwijl
je aan de andere kant te maken hebt met de slechte kanten van mensen: dokters
zijn net mensen.
Vertrouwen/wantrouwen. Patiënten en de overheid vertrouwen niet echt op de
PI’s. We hebben intelligentere PI’s nodig die niet manipuleerbaar zijn. Het wantrouwen
is nog groot en ook terecht. Maar we moeten ook niet verwachten dat
alleen via PI’s het vertrouwen te winnen is. Validiteit versterken èn de professional
uitdagen/motiveren zijn beide nodig. Interne indicatoren, die in intern ontwikkeld
en toegepast worden, werken wel. De kwaliteit van zorg wordt vooral beter
als je de professional zelf motiveert te verbeteren.
Onrechtvaardige beoordeling roept pervers gedrag op. Een ethisch dilemma dat
naar voren gebracht wordt is het volgende: als de professional op basis van externe
PI het gevoel heeft onterecht aan de schandpaal genageld te worden kan
dat de reden zijn om zelf dan ook maar iets onrechtvaardigs terug te doen en dat
te manipuleren. Het aanspreken van de intrinsieke motivatie is dus heel belangrijk.
Paradox: toename ‘kunnen’, afname vertrouwen publiek. PI is niets nieuws, honderd
jaar geleden hield een Engelse dokter al een dossier bij van alle goede en
foute handelingen per patiënt. Staat beschreven in een artikel in het NTvG. Dokters
hadden 100 jaar geleden een onaantastbare positie en vanzelfsprekend
gezag. Toch waren ze tot veel minder in staat. Nu kunnen we meer, maar het
vertrouwen lijkt weg te zijn. De paradox is: naarmate we meer kunnen en effec-
8

tieve therapieën toenemen, lijkt het vertrouwen af te nemen en willen we externe
controle.
PI en goede zorg. Verkerk vindt dat in de discussie nu teveel tegelijk wordt genoemd
en met elkaar wordt verbonden. Allerlei aspecten die te maken hebben
met goede zorg, worden nu met elkaar verbonden, terwijl ze beter onderscheiden
kunnen worden. Publieke verantwoording van het inzetten van publieke middelen
door ziekenhuizen ten overstaan van het publiek (bijvoorbeeld het wegwerken
van wachtlijsten) is wat anders dan bepaalde behandelingen die een grote mate
van effectiviteit hebben. Ethisch gezien wil zij dan ook helderder krijgen waar we
het over moeten hebben bij dit onderwerp.
Kiezen: is er iets te kiezen? Zolang er verschillen in kwaliteit zijn onder instellingen
en professionals, moet je dat ook zichtbaar maken. Je moet weten waarvoor
je betaalt. Verschillen die gerelateerd zijn aan financiering moet je zichtbaar
maken. Dat is van belang voor de verzekeraar en voor de consument. Mensen
kunnen straks kiezen voor mindere zorg, dat is wel de toekomst. Als die verschillen
niet zichtbaar gemaakt worden, is dat dan in moreel opzicht erg? PI verschillen
in zorgaanbod is moreel erg, want kan betekenen dat de zorg onder de maat
is. Helpen PI daarbij? Dat is nog de vraag. Je moet voorkomen dat er 4-ren en 8en
zijn, terwijl kiezen een middel en pas interessant is als de verschillen groter
zijn.
‘Bad apples’ verwijderen. Systeem ook van belang om de ‘bad apples’ er tussenuit
te halen. Voorbeelden van minder competente specialisten worden genoemd
die zo aangepakt kunnen worden. Individuele competentiemanagement is van
belang.
Informatie beperken. Patiënten zijn niet geïnteresseerd in details en willen alleen
bepaalde zaken weten. Ze willen vooral weten waar moet ik niet heen en waar
moet ik heen als ik een heel ingewikkeld gezondheidsprobleem heb.
PI en management: managers willen alleen maar omhoog op de top 100-ranglijst,
de slechte effecten gaan dan domineren en dat leidt tot datamanipulatie.
Gelijke toegang. Verkerk merkt op dat bij kiezen van belang is dat mensen gelijke
toegang willen hebben tot zo goed mogelijke zorg. Ze willen niet gedwongen
worden tot slechte zorg. Daar gaat het om. Zelf kiezen is niet een zelfstandig
moreel ideaal. Gedwongen worden een bepaalde type zorg te kiezen, die ook
niet de beste is, dat is wat burgers niet willen. Dwang dat je alleen maar dat mag
kiezen en niet iets anders, dat is wat mensen tegen de borst stuit.
9

PI die buiten de context geplaatst zijn, zijn niet geschikt voor de patiënt. PI dienen
eigenlijk voor de inspectie, zodat de patiënt kan vertrouwen op de inspectie.
De vergelijking wordt getrokken met Veilig Verkeer Nederland. Dat was ook het
aanvankelijke doel van PI: signaalfunctie. Ze worden nu wel misbruikt. Intern zijn
ze wel bruikbaar. Weergave in de buitenwereld van de kwaliteit in de media getuigt
van hitsigheid.
Tegelijkertijd is een minimum kwaliteitsniveau wel nodig. Dat zal ten koste gaan
van de professionele autonomie. Van der Wal wijst er nogmaals op dat het onjuist
weergeven van PI door sommigen hetzelfde gedrag bij anderen oproept. Dit
gebeurt onder externe druk en daarover is reflectie nodig. Ook Wollersheim vertelt
uit eigen ervaring hoe er door het management gemanipuleerd wordt met
cijfers: de ideale bron is niet de beste bron, maar de ideale bron is die het hoogste
cijfer oplevert, die wordt dan genoemd.
Kort wordt stilgestaan bij thema 1: validiteit.
Ter sprake komt hoe je registreert en wie dat doet. Moet het om manipulatie te
voorkomen door externen gebeuren of juist door eigen mensen? In hoeverre is
de context van belang? Denk aan bepaalde patiëntengroepen (oude patiënten
bijvoorbeeld) die leiden tot slechte prestatiescores. Zou onaangekondigd visiteren
een oplossing zijn?
Van der Wal wijst op het systeem van getrapte externe indicatoren. Externe verantwoording
is wel goed als het rechtvaardig is en je daarbij aangepaste instrumenten
hebt. Naar buiten brengen van indicatoren moet zorgvuldig gebeuren,
rekening houdend met de doelgroep. Indicatoren hebben interne kwaliteitsverbeterende
functie, daarnaast moet er wel een externe instantie zijn die de ondergrens
aangeeft (inspectie bijvoorbeeld). Vervolgens is er het publiek dat alleen
relevante informatie wil hebben. Het moet vooral een rechtvaardig systeem zijn,
anders kun je het beter niet doen. Externe verantwoording van kwaliteit hangt
dus af van de doelen die je stelt met PI en de betrouwbaarheid/rechtvaardigheid
van het systeem.
Wollersheim wijst op het voorbeeld van het Deense systeem: Danish national
indicator project. Daar visiteren zorgverleners elkaar en samen met patiënten
wordt er een vertaalslag gemaakt voor externe gebruikers, onder meer de media.
Daar heeft men helemaal niet de discussie, die we hier hebben. Misschien hebben
we in Nederland de zaak te lang van ons afgehouden en nu is het systeem
ons opgelegd en voeren we de discussie achteraf. Het vertrouwen in het systeem
lijkt te zijn afgenomen omdat het een opgelegd systeem is. Het samen opzetten
van het systeem met alle betrokken partijen wekt meer begrip en leidt waarschijnlijk
tot meer vertrouwen.
10

5 Plenaire rapportage
Knottnerus geeft het woord aan dr Heringa, rapporteur van groep 1: Validiteit en
betrouwbaarheid
Heringa. De stelling ging over validiteit en of gestreefd moet worden naar 100%.
Open deur. Dat zou je wel willen, maar het is in de praktijk onhaalbaar. Vgl. validiteit
van screeningstest. Als je wilt kijken naar de validiteit, moet je kijken naar
het doel. Dat hangt erg af van het perspectief van waaruit je er naar kijkt. Is dat
het maatschappelijk perspectief, het perspectief van de inspectie, van de beroepsgroep,
van de kiezende zorggebruiker, of misschien zelfs het juridisch perspectief?
Het perspectief kan een politieke lading hebben en dan is het heel
belangrijk, bij de ontwikkeling van indicatoren, dat vanuit die perspectieven, b.v.
inspectie en beroepsgroep, samen afspraken worden gemaakt over hoe te handelen
op het moment dat de belangen tussen die groepen verschillend zijn. Alleen
dan kun je komen tot een win/win situatie en ben je in staat om aan elkaar
duidelijk te maken vanuit welk perspectief je kijkt naar de validiteit van de gekozen
indicatoren.
De behoefte om interne indicatoren (waarbij het genoeg is dat het er met elkaar
over eens bent dat ze waardevol zijn om een verbetering te bewerkstelligen)
naar buiten te brengen is sterk. Maar dan is een instrument nodig voor de zorgvuldige
ontwikkeling van indicatoren. Daar hebben Johan de Koning en Niek
Klazinga het AIRE instrument ontwikkeld, vergelijkbaar met het Agree instrument
voor de ontwikkeling van richtlijnen, waarbij op transparante, toetsbare wijze een
indicator tot stand wordt gebracht en er een verbinding gemaakt kan worden
tussen twee doelen: verbeteren (intern perspectief) en beoordelen (extern perspectief).
Een spannende vraag is welke validiteit er over blijft als men in het
veld strategisch omgaat met indicatoren. Voorbeelden van buiten de gezondheidszorg:
Cito toets, Spoorwegen. Over prestatie-indicatoren als basis voor
patiëntenkeuze was er consensus dat is utopisch.
Dondorp rapporteert voor groep 2: Effecten op kwaliteit zorgverlening
- Differentiatie (zie WRR rapport): tussen voorlopers/mainstream/ wanpresteerders/
tussen aard van zorgactiviteiten (care/cure) / tussen doelen achter
prestatie-indicatoren.
- Ethische aspecten lopen door deze hele discussie heen (recht van de patient,
respect voor de zorgverlener, het belang van de zorginkoper); er is een
beschrijving nodig die rijk genoeg is om al die verschillende aspecten een
plaats te kunnen geven.
- Hoe ernstig vinden we variatie in zorg en uitkomsten? Waar heeft de patiënt
recht op: minimum of best practice?
11

- Voor welke groep tuigen we het hele systeem van externe verantwoording
nu op? De wanpresteerders? De kleine groep patiënten die de informatie zal
willen gebruiken om keuzes te kunnen maken?
- Wie heeft de macht? Of: wie wordt buitengesloten van de ‘power of definition’.
- Externe verantwoording prima, maar dan vooral over het functioneren van
een intern kwaliteitssysteem.
- Vertrouwen en wantrouwen als centraal thema.
Struijs voor groep 3: Effecten op keuzegedrag
- Kiezen is pas relevant als er wat te kiezen valt. Meer tussen 4 en 8 dan tussen
8 en 9
- Bij kiezen is van belang: gelijke toegang tot goede zorg.
- Publiek heeft geen behoefte aan details.
- Externe verantwoording is om verschillende redenen wel goed, als het maar
rechtvaardig is. Voorstel getrapt systeem (Van de Wal): 1) Intern systeem
waaraan in eerste instantie vooral voorlopers zullen meedoen, maar dat ook
mikt op meekrijgen van de mainstream 2) externe instantie die op zijn minst
de ondergrens bewaakt en wanpresteerders op het spoor komt. (vraag is wel
of prestatie-indicatoren daarvoor echt nodig zijn, maar als ze daarvoor een
nuttig instrument kunnen vormen, dan moet de informatie naar die instantie,
b.v. inspectie). 3) Derde trap zou kunnen zijn dat je bepaalde informatie publiek
maakt, maar dan moet het rechtvaardig zijn en leiden tot relevante keuzes.
- Overige opmerkingen in deze groep:
- mensbeeld: niet te optimistisch over ontduikingsgedrag,
- positief over intern gebruik prestatie-indicatoren, kritisch over extern gebruik,
- kwaliteitsverbetering lukt beter als je de professional motiveert. Geen
vertrouwen in opgelegd systeem,
- dokter van 100 jaar geleden had onaantastbaar gezag, maar kon niet
veel; dat is nu precies andersom.
6 Verdere discussie
Knottnerus vraagt een eerste reactie aan Grol. Grol ziet als belangrijke rode
draad in alle commentaren dat het tijd is voor een beweging terug van wantrouwen
naar vertrouwen. De uitdaging is dat degenen die de zorg verlenen dit niet
meer zien als iets externs, maar als een professionele verantwoordelijkheid. Bij
je beroep als professional hoort gewoon dat je systematisch bezig bent met kwaliteitsverbetering.
Dat gebeurt ook op veel plaatsen, maar vaak ook nog onvoldoende.
Het is dan belangrijk dat (organisaties van) professionals nu het initiatief
overnemen dat nu ligt bij allerlei externe partijen. Maar ze moeten er dan ook op
12

afgerekend kunnen worden dat ze dat ook doen. Het gaat er dan om inzichtelijk
te maken dat ze interne kwaliteitssystemen hebben die laten zien dat ze daar
goed mee bezig zijn. Op dit moment ontbreekt het veel professionals nog aan
kennis over de manier waarop dat kan. Recente Amerikaanse cijfers laten zien
dat bedroevend weinig professionals bij die beweging betrokken zijn. Dat geldt
ook voor Nederland. Er ligt een enorme uitdaging ook aan overheid, verzekeraars
etc. om de betrokkenen erbij te helpen interne kwaliteitssystemen op te
zetten. Grol ziet veel van de discussie in die richting gaan: nadruk op interne
systemen, gekoppeld aan publieke verantwoording over het functioneren daarvan.
Er is twijfel over de zin van het optuigen van systemen van gedetailleerde
publiekmaking en externe controle.
Wollersheim noemt het Deense indicatoren systeem. De Deense artsen hebben
niet gewacht op druk van buiten, maar hebben zelf een verplicht systeem opgezet,
gebaseerd op visitatie en gekoppeld aan accreditatie. Daarbij is ook gedacht
aan het afleggen van externe verantwoording: in samenwerking met controlerende
instanties en patiëntenorganisaties is gekeken welke van die indicatoren
openbaar gemaakt zouden moeten worden. Heel veel van de discussie die we nu
in Nederland hebben is daarbij niet nodig gebleken. Daarbij kijk ik ook mijn eigen
beroepsgroep kritisch aan. Door zo lang te wachten hebben we het initiatief uit
handen gegeven en die discussies over ons zelf afgeroepen.
Den Ouden (IGZ): Utopia is misschien toch dichter bij dan we denken. Want er
zijn op dit moment al heel duidelijke initiatieven in de richting van zo’n getrapt
systeem. Inspectie, samen met RIVM, de Orde en sommige Wetenschappelijke
verenigingen, zijn bezig met de ontwikkeling van sets die je intern gebruikt bij de
visitatie en waarbij de inspectie zich wil beperken tot de vraag: gebruikt u dat
systeem? Vroeger noemden we dat toezicht op toezicht. En misschien ook: zit er
misschien een indicator bij die we een poosje extern kunnen gebruiken. Want we
willen niet alleen kijken naar de enkeling die wanpresteert, maar ook: waar zitten
er systematische problemen in de gezondheidszorg. We merken nu dat met die
set in de ziekenhuizen er een aantal verbeterstappen gedaan zijn, alleen omdat
het openbaar was. En dat zit hem bijvoorbeeld in het meten van kosteneffectiviteit:
dat is heel simpel, maar je moet je er toe zetten en de anesthesisten die dat
graag wilden kregen het in hun ziekenhuis niet van de grond. Nu het openbaar is
lukt het wel. Zo zal ieder beroepsgroep wel dingen hebben waarvan men zegt:
we weten al jaren dat we het zouden moeten doen, maar het lukt eigenlijk niet,
laten we dit er voor gebruiken.
Giard: in wezen hebben we het over iets dat beleidsinstrumenteel gebruikt wordt.
In tal van sectoren van de samenleving wordt uiterst kritisch gekeken naar de
implementatie van beleidsinstrumenten omdat die vaak met een soort bureauwijsheid
worden geïntroduceerd (vgl. juist gepubliceerd boek van Prick over
13

onderwijshervormingen van de afgelopen 25 jaar). Hoe lofwaardig dit streven ook
is, we zijn aan ons zelf verplicht om de aannames achter de voorgestelde systemen
empirisch te bewijzen: evidence based management.
Klazinga zegt het daar geheel mee eens te zijn. Hij waarschuwt voor de neiging
om het praten over prestatie-indicatoren los te zien van de gebruiksdoelen. Je
kunt niet vaak genoeg benadrukken dat een indicator alleen maar beschouwd
moet worden in de context van de stuurcyclus waarin hij gebruikt wordt en dat
uitspraken over de validiteit van indicatoren ook alleen maar in die context zinvol
zijn. Elke vorm van empirische toetsing die uitgaat van een absolutering van een
indicator als een doel op zich, is wetenschappelijk gezien onzin. In de tweede
plaats wijst hij op het pars pro toto effect. Complexe domeinen waarop we graag
sturing en verantwoording willen hebben, worden gereduceerd tot dat stukje
waarover we toevallig gegevens hebben en waar we met enige correctie een
prestatie-indicator kunnen neerzetten. Dat kun je doen als een prikkelexercitie,
zoals de inspectie doet, om te proberen dingen in beweging te krijgen en als
zodanig is het functioneel, maar het kan ook in zijn tegendeel verkeren als je één
indicator als een pars pro toto gaat nemen: als je de hele kankerzorg gaat terugbrengen
tot die ene indicator die dan op de voorpagina van de krant komt. Daar
betaal je een gigantische prijs voor, maar je verengt iets complex tot iets dat
geen representant is van dat geheel en dat maakt ook dat alle beleids- en onderzoeksaandacht
naar dat ene getal gaat. In de derde plaats is er een nergens op
gebaseerde verwachting dat de hele agenda van keuzen van patiënten straks
opgelast gaat worden door de marktwerking in het nieuwe zorgstelsel. Die verwachting
wil ik graag temperen. Er is geen enkel bewijs dat de informatie waar
we het hier over hebben (klinische effectiviteit en veiligheid) bruikbaar zou zijn
voor mensen wanneer ze een keuze maken voor een bepaalde behandelaar of
instelling. Het zou goed zijn als we de discussie over prestatie-indicatoren van
die naïever verwachting kunnen ontdoen. Laten we het houden bij de reële verwachtingen
die je mag hebben over transparantie van zorg en omgekeerd over
het in het professionele domein brengen van de verantwoordelijkheid voor de
borging van veiligheid en effectiviteit.
Heringa: terugkomend op het wantrouwen. Er zijn voorbeelden, Lya den Ouden
gaf dat net ook al even aan, van samenwerking, waarbij sprake is van een
win/win situatie tussen verschillende doelen, maar waarbij vaak ook een grensgebied
bestaat, waarin spanningen kunnen optreden. Alleen door explicitering
daarvan en afspraken over de aanpak daarvan, kan het vertrouwen ontstaan dat
een voorwaarde is voor het slagen van een dergelijk systeem.
Schellekens noemt het boeiend dat dit thema door het Centrum voor ethiek en
gezondheid wordt belicht en dat we dus een veel bredere maatschappelijke discussie
hebben. Ik constateer een groot waardeverschil tussen hoe er binnen de
14

eroepsgroep en het veld van de gezondheidszorg aan de ene kant en in de
samenleving als geheel aan de andere kan, wordt gedacht. De maatschappelijke
trend is het openbaarheidparadigma, maar intern worden andere accenten gelegd.
We moeten ons dat wel realiseren, anders kunnen we een mooi systeemopzetten,
dat vervolgens maatschappelijk niet acceptabel is.
In de tweede plaats: we moeten volgens de kwaliteitsbrief van de minister, kwaliteitsafspraken
maken. Ik zou hopen dat de discussie over verantwoording wordt
betrokken bij het inhoud geven aan die kwaliteitsafspraken.
7 Afronding en sluiting
Knottnerus sluit de discussie af. Hij constateert dat er geen enkele twijfel bestaat
over het belang van interne kwaliteitsbevordering. Dat kan beter en efficiënter.
Wat betreft publieke verantwoording: daarvan is het belang ook wel duidelijk,
alleen de vraag is: hoe doe je dat nu? Op een faire manier, zowel ten aanzien
van de gebruiker, als de professional, als de samenleving. Het moet niet te complex
zijn, maar ook vooral niet te simpel zijn. Dat laatste is ook vandaag wel
duidelijk geworden. Er zijn ook al diverse opmerkingen gemaakt die relevant zijn
voor de aanbevelingen waarop het straks moet uitlopen. Aan de minister, maar
via hem ook aan allen die hier in het veld van de zorg bij betrokken zijn. Daarom
was dit vanmiddag een uiterst vruchtbare bijeenkomst. Dank allen voor uw komst
en bijdrage.
15