Dossier 2007 - Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles ...

12.8 Bijlage 8 :
Fiche van de eerste lezing
In te vullen door de radioloog (1 e Ambulant 0 of hospitalisatie 0
Uitnodiging 0 of voorschrift 0
lezer) :
Naam, Voornaam ……………………………… ………………………………………………………………………….
Nr Riziv van de 1 e lezer (stempel): ……………………………………………. Handtekening :
Identificatie van de mammografische eenheid : (stempel)
Toestemming van de patiënte :
Bij deze geef ik mijn toestemming om mijn medische gegevens in het kader van het programma voor borstkankeropsporing te
laten registreren en verwerken. Ik geef toestemming aan het Brussels coördinatiecentrum voor borstkankeropsporing om de
resultaten van eventueel bijkomende onderzoeken bij mijn behandelend geneesheer en op het Register van borstpathologieën op
te vragen. De verwerking van de gegevens dient om de kwaliteit van het opsporingsprogramma te evalueren en te verbeteren. De
gegevens worden met de grootste vertrouwelijkheid behandeld, onder de verantwoordelijkheid van de arts van het
coördinatiecentrum. Ik heb het recht van toegang tot en correctie van de inlichtingen die mij aanbelangen
Datum :………………………………………..
Handtekening voorafgegaan met de vermelding "Voor akkoord" : ………………………………………………………………………………
In welke taal wenst u uw resultaten te ontvangen : FR NL
Wie heeft U aangezet tot het laten uitvoeren van een mammotest :
Huisarts. 0 Gynaecoloog. 0 Vriendin 0 Uitnodiging 0 Media 0 Andere 0
De mammotest is alleen gratis indien één maal om de twee jaar uitgevoerd
1. Administratieve gegevens van de patiënte: (twee strookjes van de mutualiteit toevoegen of invullen in drukletters aub)
Naam, Voornaam ……………………………… …………………………………………………….
Geboortedatum (D/M/J) …………../……………../…………….
Adres :……………………………………………… Postcode………… Plaats : ………………………
Naam van de mutualiteit of nr : …………………………………………………………………
Inschrijvingsnummer bij de mutualiteit : ……………………………………………………………
Uniek indentificatienummer (SIS kaart) : …………………………………………………
Huisarts (stempel bij voorkeur of in drukletters)
Naam, Voornaam ……………………………….………………………………………..
Adres :…………………………………………………………………………………
Postcode ………………………. Plaats :………………………………
Voorschrijver (stempel bij voorkeur of in drukletters)
Naam, Voornaam: ………………………………. ………………………………………..
Adres :…………………………………………………………………………………
Postcode …………………….. Plaats :………………………………
Datum van het voorschrift : ………../………../…………….
Naar wie moet de briefwisseling gaan : Huisarts 0 Voorschrijver 0
Technoloog : ja 0 nee 0 onbekend 0
Fiche 1 e lezing
Datum van de Mammotest : …./……/……
Naam, Voornaam : …………………….. …………………………………………… Initialen : ………………………..
info@brumammo.be 1
88 EVALUATIERAPPORT VAN HET GEORGANISEERDE SCREENINGSPROGRAMMA VOOR BORSTKANKER IN HET BRUSSELS GEWEST
12. Bijlagen