Medisch attest van genezing zonder blijvende arbeidsongeschiktheid
Medisch attest van genezing zonder blijvende arbeidsongeschiktheid
Medisch attest van genezing zonder blijvende arbeidsongeschiktheid
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
0079-2051601N-30071998<br />
Lichamelijke Ongevallen<br />
<strong>Medisch</strong> <strong>attest</strong> <strong>van</strong> <strong>genezing</strong> <strong>zonder</strong><br />
<strong>blijvende</strong> <strong>arbeidsongeschiktheid</strong><br />
Arbeidsongevallen<br />
Werkgever : ..................................................................................... Polis nr : .......................................<br />
Schadegeval nr : ..........................<br />
De ondergetekende,<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
handelend in hoedanigheid <strong>van</strong> (*)<br />
geneesheer geraadpleegd door de getroffene ;<br />
raadsgeneesheer <strong>van</strong> de verzekeraar ;<br />
onderzocht op ................................................................................................................................................<br />
de genaamde .................................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................................................<br />
getroffen door een arbeidsongeval op ...............................................................................................................<br />
en verklaart (*)<br />
(*) Gelieve een kruisje aan te brengen in het passende vakje<br />
dat het ongeval aanleiding heeft gegeven tot volgende periodes <strong>van</strong> tijdelijke <strong>arbeidsongeschiktheid</strong> ;<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
dat de getroffene het werk hervat heeft <strong>van</strong>af ................................................................................................<br />
dat de getroffene genezen is <strong>van</strong>af ..............................................................................................................<br />
<strong>zonder</strong> enig restletsel ;<br />
met de volgende restletsels, die geen <strong>blijvende</strong> <strong>arbeidsongeschiktheid</strong> voor gevolg hebben<br />
............................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
dat de <strong>genezing</strong> bereikt werd na de toekenning <strong>van</strong> de volgende prothesen of orthopedische toestellen, waar<strong>van</strong> het<br />
gebruik als nodig werd herkend<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
Opgemaakt te ................................................................... , op .....................................................................<br />
Handtekening getroffene,<br />
Beheerssites : Noord : Grotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - Tel. 03/218 31 11 - Fax 03/218 31 50<br />
Brussel, Brabant & Limburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - Tel. 02/225 71 11 - Fax 02/225 71 50<br />
Sud : Boulevard Tirou 185 - B-6000 Charleroi - Tel. 071/27 62 11 - Fax 071/27 62 50<br />
Fortis AG n.v. - Emile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.R. Brussel 345.622 - Onderneming toegelaten onder het codenr. 0079<br />
Exemplaar verzekeringsmaatschappij
0079-2051601N-30071998<br />
Lichamelijke Ongevallen<br />
<strong>Medisch</strong> <strong>attest</strong> <strong>van</strong> <strong>genezing</strong> <strong>zonder</strong><br />
<strong>blijvende</strong> <strong>arbeidsongeschiktheid</strong><br />
Arbeidsongevallen<br />
Werkgever : ..................................................................................... Polis nr : .......................................<br />
Schadegeval nr : ..........................<br />
De ondergetekende,<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
handelend in hoedanigheid <strong>van</strong> (*)<br />
geneesheer geraadpleegd door de getroffene ;<br />
raadsgeneesheer <strong>van</strong> de verzekeraar ;<br />
onderzocht op ................................................................................................................................................<br />
de genaamde .................................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................................................<br />
getroffen door een arbeidsongeval op ...............................................................................................................<br />
en verklaart (*)<br />
(*) Gelieve een kruisje aan te brengen in het passende vakje<br />
dat het ongeval aanleiding heeft gegeven tot volgende periodes <strong>van</strong> tijdelijke <strong>arbeidsongeschiktheid</strong> ;<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
dat de getroffene het werk hervat heeft <strong>van</strong>af ................................................................................................<br />
dat de getroffene genezen is <strong>van</strong>af ..............................................................................................................<br />
<strong>zonder</strong> enig restletsel ;<br />
met de volgende restletsels, die geen <strong>blijvende</strong> <strong>arbeidsongeschiktheid</strong> voor gevolg hebben<br />
............................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
dat de <strong>genezing</strong> bereikt werd na de toekenning <strong>van</strong> de volgende prothesen of orthopedische toestellen, waar<strong>van</strong> het<br />
gebruik als nodig werd herkend<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
Opgemaakt te ................................................................... , op .....................................................................<br />
Handtekening getroffene,<br />
Beheerssites : Noord : Grotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - Tel. 03/218 31 11 - Fax 03/218 31 50<br />
Brussel, Brabant & Limburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - Tel. 02/225 71 11 - Fax 02/225 71 50<br />
Sud : Boulevard Tirou 185 - B-6000 Charleroi - Tel. 071/27 62 11 - Fax 071/27 62 50<br />
Fortis AG n.v. - Emile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.R. Brussel 345.622 - Onderneming toegelaten onder het codenr. 0079<br />
Exemplaar behandelende geneesheer
0079-2051601N-30071998<br />
Lichamelijke Ongevallen<br />
<strong>Medisch</strong> <strong>attest</strong> <strong>van</strong> <strong>genezing</strong> <strong>zonder</strong><br />
<strong>blijvende</strong> <strong>arbeidsongeschiktheid</strong><br />
Arbeidsongevallen<br />
Werkgever : ..................................................................................... Polis nr : .......................................<br />
Schadegeval nr : ..........................<br />
De ondergetekende,<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
handelend in hoedanigheid <strong>van</strong> (*)<br />
geneesheer geraadpleegd door de getroffene ;<br />
raadsgeneesheer <strong>van</strong> de verzekeraar ;<br />
onderzocht op ................................................................................................................................................<br />
de genaamde .................................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................................................<br />
getroffen door een arbeidsongeval op ...............................................................................................................<br />
en verklaart (*)<br />
(*) Gelieve een kruisje aan te brengen in het passende vakje<br />
dat het ongeval aanleiding heeft gegeven tot volgende periodes <strong>van</strong> tijdelijke <strong>arbeidsongeschiktheid</strong> ;<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
dat de getroffene het werk hervat heeft <strong>van</strong>af ................................................................................................<br />
dat de getroffene genezen is <strong>van</strong>af ..............................................................................................................<br />
<strong>zonder</strong> enig restletsel ;<br />
met de volgende restletsels, die geen <strong>blijvende</strong> <strong>arbeidsongeschiktheid</strong> voor gevolg hebben<br />
............................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
dat de <strong>genezing</strong> bereikt werd na de toekenning <strong>van</strong> de volgende prothesen of orthopedische toestellen, waar<strong>van</strong> het<br />
gebruik als nodig werd herkend<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
Opgemaakt te ................................................................... , op .....................................................................<br />
Handtekening getroffene,<br />
Beheerssites : Noord : Grotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - Tel. 03/218 31 11 - Fax 03/218 31 50<br />
Brussel, Brabant & Limburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - Tel. 02/225 71 11 - Fax 02/225 71 50<br />
Sud : Boulevard Tirou 185 - B-6000 Charleroi - Tel. 071/27 62 11 - Fax 071/27 62 50<br />
Fortis AG n.v. - Emile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.R. Brussel 345.622 - Onderneming toegelaten onder het codenr. 0079<br />
Exemplaar arbeidsgeneeskundige dienst
Change language