Hoe verbetering van de samenwerking in de acute ... - Berenschot

4 juli 2011
Hoe verbetering van de samenwerking
in de acute zorgketen loont
Een inventariserend onderzoek door Berenschot in opdracht van
ZonMw

Hoe verbetering van de samenwerking
in de acute zorgketen loont
Een inventariserend onderzoek door Berenschot in opdracht van ZonMw
ir. W. te Meerman
drs. A.J. Boendermaker MSc
ir. J.R.C. van Sambeek
4 juli 2011
41464

Inhoudsopgave Bladzijde
Managementsamenvatting 1
1. Inleiding 4
1.1 Context van het onderzoek 4
1.2 Doelstelling en resultaat van dit onderzoek 6
1.3 Leeswijzer 7
2. Onderzoeksverantwoording 8
2.1 Inleiding 8
2.2 Betrokkenen 8
2.3 Inzet van simulaties 10
2.4 Resultaten van dit onderzoek 11
3. De twee onderzochte regio’s 13
3.1 Inleiding 13
3.2 Huidige organisatie in Eindhoven 13
3.3 Huidige organisatie in Groningen 15
3.4 Verschillen in patiënten- en informatiestromen tussen de regio’s 17
3.5 Omvang van de patiëntenstroom 17
3.6 Representativiteit van de regio’s 18
4. Waarom is verbetering van de samenwerking nodig? 19
4.1 Inleiding 19
4.2 PBOI-model 19
4.3 Vier redenen voor verbetering van de samenwerking 19
4.4 Conclusie 28
5. Perspectief op de toekomst van samenwerking in de acute zorgketen 29
5.1 Inleiding 29
5.2 De acute zorgketen bestaat uit verschillende werelden 29
5.3 Het gevolg van de verschillende werelden 30
5.4 Het primaire perspectief in de keten: de patiënt 31
5.5 Conclusie 32
41464

Vervolg inhoudsopgave Bladzijde
6. Mogelijkheden voor verbetering van de samenwerking 33
6.1 Inleiding 33
6.2 Proces 33
6.3 Besturing 34
6.4 Organisatie 35
6.5 Informatie 36
6.6 Conclusie 38
.
41464

Managementsamenvatting
Dit rapport geeft de resultaten weer van een inventariserend onderzoek naar samenwerking binnen
de acute zorgketen (spoedzorg). Het onderzoek had als hoofddoel inzicht te geven in de volgende
vier zaken:
1. De relevantie en noodzaak van het werken aan kwaliteitsverbetering in de acute zorgketen.
2. De (ervaren) problemen bij ketengerichte acute zorg.
3. De wenselijke veranderingen, de belangrijkste determinanten en in te zetten interventies om te
komen tot een verbeterde ketengerichte acute zorg.
4. Bestaande kwaliteitsinformatie in de acute keten, het identificeren van zogenoemde „witte
vlekken‟.
Het onderzoek is in de periode juni 2010 tot en met mei 2011 uitgevoerd door Berenschot in
opdracht van het programma Spoedzorg van ZonMw. Het onderzoek heeft zich hoofdzakelijk gericht
op twee regio‟s: Eindhoven en Groningen.
Acute zorg is zorg “wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot
enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als
gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen’” (Julius centrum,
2009). Vanuit het perspectief van huisartsgeneeskunde is acute zorg: “die zorg die als de burger als
acuut wordt ervaren” (VHN, LHV, NHG, 2008). Het verschil tussen deze definities karakteriseert de
verschillende werelden die binnen de acute zorgketen samenkomen. Beide definities zijn in dit
onderzoek gebruikt.
In dit onderzoek is de acute zorgketen afgebakend tot de huisartsenposten, regionale
ambulancevoorzieningen (inclusief meldkamer) en Spoedeisende Hulp (SEH) –afdelingen. Het
onderzoek is uitgevoerd met behulp van interviews en simulaties in de regio‟s Eindhoven en
Groningen. Tijdens de simulaties is de acute zorgketen in één fysieke ruimte zo realistisch mogelijk
gesimuleerd. De simulaties in beide regio‟s namen een volle dag in beslag. Ongeveer 20
zorgprofessionals, managers en bestuurders van verschillende organisaties uit de acute zorgketen
voerden in de simulatie, op basis van patiëntcasussen, zo waarheidsgetrouw mogelijk hun
werkzaamheden uit. De werkzaamheden, de overdrachtsmomenten en informatie-uitwisseling
werden vervolgens plenair geëvalueerd. De evaluatie resulteerde in concrete verbeterplannen per
regio alsmede in breder toepasbare aanbevelingen.
Op basis van het onderzoek zijn wij gekomen tot vier belangrijke argumenten voor het verder
verbeteren van de samenwerking in de acute zorgketen:
1. De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan.
2. De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door het handelen
van ketenpartners.
41464
1

3. Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar.
4. Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars
hulpverleners, werkprocessen, verantwoordelijkheden en werkomstandigheden beter leren
kennen.
Het derde argument is specifiek voor de acute zorgketen. De andere drie argumenten voor betere
samenwerking gelden ook voor andere vormen van (keten)zorg. Het feit dat in de acute zorgketen
verschillende actoren onder grote tijdsdruk beslissingen nemen met potentieel acute en/of fatale
gevolgen, maakt echter dat deze breed geldende argumenten voor samenwerking in de acute
zorgketen extra zwaar wegen. Zonder samenwerking verworden de vier argumenten voor
samenwerking tot risico‟s in de keten.
De ketenpartners uit de acute zorgketen hebben allemaal hun eigen opleidingsachtergronden, eigen
manier van werken, eigen juridische verantwoordelijkheden, eigen protocollen en eigen belangen.
Ketenzorg ontstaat daardoor niet vanzelfsprekend.
Ketenzorg betekent in de visie van Berenschot dat ketenpartners het doel van de door de eigen
organisatie geleverde zorg alsmede de werkprocessen van de eigen organisatie definiëren ten
opzichte van het moment dat de patiënt de (acute) zorgketen verlaat en niet ten opzichte van het
moment dat de patiënt de eigen organisatie verlaat. Dit betekent dat ketenpartners zoveel mogelijk
anticiperen op elkaars zorg, bijvoorbeeld door medische- en sociale informatie die voor een latere
ketenpartner relevant is te verzamelen en over te dragen. Of door de patiënt te informeren en voor
te bereiden op de zorg bij volgende ketenpartners. Ketenzorg betekent ook dat ketenpartners
verantwoordelijkheid nemen voor elkaars zorg (zonder dat zij hiervoor verantwoordelijk zijn of
worden in juridische zin). Partijen gaan actief op zoek naar de bijdrage die zij in hun eigen werkproces
kunnen leveren aan de zorg van ketenpartners en de resultaten van de gehele zorgketen.
Meer concreet kan de acute zorgketen worden verbeterd op de volgende vier gebieden:
1. Proces. Afstemmen van processen kan plaatsvinden door te anticiperen op elkaars
werkprocessen (informatie verzamelen voor elkaar, zorg voorbereiden enz.), het informeren van
de patiënt over elkaars werkprocessen en doorloop/wachttijden en door het afstemmen van ICTvoorzieningen.
2. Besturing. Besturing van de keten wil zeggen dat managers ketendoelen vaststellen en deze
periodiek met elkaar evalueren. De keten wordt actief geregisseerd door informatie over de
prestaties van de keten te verzamelen en op basis hiervan verbeteringen in te zetten. De
ketenregie is bij voorkeur bij één partij belegd.
3. Organisatie. Hier gaat het om het maken van afspraken over rollen, taken en
verantwoordelijkheden. Dit betekent dat ketenpartners afspraken maken over welk type patiënt
bij welke ketenpartner de beste zorg krijgt, gegeven zijn hulpvraag. De patiëntenstroom kan
overeenkomstig worden gestuurd door deze naar elkaar door te verwijzen of door gezamenlijk
op één punt te triëren (het Eindhovense spoedpostmodel), of de patiënt te informeren over de
meest passende ingang van de keten. Daarnaast is het van belang om deze verdeling
regelmatig te evalueren op basis van casuïstiek.
41464
2

4. Informatie. Van cruciaal belang is dat ketenpartners informatie verzamelen die mogelijk later in
de keten nodig is. Een minimale gegevensset, geüniformeerde overdracht en begrip over
elkaars interpretatie is hierbij van belang. Daarnaast geeft het delen van kwaliteits- en
procesinformatie de kans om gebruik te maken van elkaars (over)capaciteit, patiënten te
informeren over wacht- en doorlooptijden en continu te blijven werken aan verbetering van de
acute zorgketen. Met name op het gebied van het delen van informatie tussen ketenpartners
blijken op dit moment nog aanzienlijke witte vlekken te bestaan.
De geschetste verbetermogelijkheden zijn primair vastgesteld in twee regio‟s. Tijdens presentaties
van de resultaten op fora waar hulpverleners uit het hele land aanwezig waren, bleek dat de
resultaten breed herkend worden. De meeste onderzoeksresultaten lijken daarom ook toepasbaar in
andere regio‟s.
Verbeteracties op de vier (PBOI-)gebieden kunnen grotendeels gelijktijdig worden geïnitieerd mits er
voldoende duidelijkheid bestaat over de gewenste doelstellingen voor de gehele keten en daaruit
volgend het gewenste ketenproces. Een deel van de verbeteracties zijn ambitieus van aard en
vergen een lange adem. Tijdens het onderzoek zijn echter ook tal van relatief eenvoudige en snel
toepasbare verbeteringen gevonden. Betere samenwerking levert dus zowel op de korte termijn als
op de lange termijn resultaat op.
41464
3

1. Inleiding
1.1 Context van het onderzoek
Voor u ligt het resultaat van een onderzoek naar de acute zorgketen (spoedzorg). De invalshoek is
onderlinge aansluiting en samenwerking tussen ketenpartners in de acute zorgketen.
Van acute zorg is sprake “wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten
tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als
gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen” (Julius centrum,
2009). Vanuit het perspectief van huisartsgeneeskunde is sprake van acute zorg als de zorg door
de burger als acuut wordt ervaren (LHV, NHG, VHN, 2008). Het verschil tussen deze definities
karakteriseert de verschillende werelden die binnen de acute zorgketen samenkomen. Beide
definities zijn in dit onderzoek gebruikt.
Om een beeld te geven van de omvang van de acute zorgketen in Nederland hebben we
onderstaande tabel (tabel 1) overgenomen van de website van Ambulancezorg Nederland 1 .
Tabel 1. Kentallen acute zorg
1 http://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/930/kengetallen.html
41464
4

De tabel beperkt zich tot de ambulancezorg. Andere kentallen over de acute zorgketen zijn
bijvoorbeeld het aantal SEH‟s (105) en het aantal huisartsenposten (128) in Nederland. Zie ook
figuur 1 2 .
Figuur 1. Locaties huisartsenposten en spoedeisende hulpen
In dit onderzoek heeft Berenschot in overleg met ZonMw de acute zorgketen afgebakend tot de
volgende aanbieders: huisartsenposten, regionale ambulancevoorzieningen, meldkamer
ambulancezorg en Spoedeisende Hulp (SEH-)afdelingen (figuur 2).
2 Bron: Nationale atlas volksgezondheid, 2010.
41464
5

41464
Thuiszorg
Meldkamer
Ambulancezorg
(MKA)
Firstresponders
(Vrijwillige
brandweer)
Politie
Verloskundige
Huisarts
HAP
Ambulancedienst
Mobiel Medisch
Team
Figuur 2. Afbakening van dit onderzoek
1.2 Doelstelling en resultaat van dit onderzoek
Crisisopvang
GGZ
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hecht groot belang aan een goed ingerichte
keten van spoedzorg. Het programma Spoedzorg van ZonMw is gestart met twee doelstellingen:
1. het stimuleren van (wetenschappelijke) kennisontwikkeling, die bijdraagt aan een goede en
evidence based spoedzorgketen, waarbij continuïteit in zorg en (regionale) samenwerking
bevorderd wordt;
2. het bevorderen van effectieve communicatie ten behoeve van agendering van de
ketenbenadering, stimulering van samenwerking binnen de keten en optimale verspreiding en
toepassing van evidence en ervaringen.
Als onderdeel van het programma Spoedzorg is door de programmacommissie Spoedzorg opdracht
gegeven voor het starten van een: “Inventariserend onderzoek dat een richtinggevend
visiedocument oplevert” en inzicht geeft in:
1. de relevantie en noodzaak van het werken aan kwaliteitsverbetering in de acute zorgketen;
2. de (ervaren) problemen bij ketengerichte acute zorg;
3. de wenselijke veranderingen, de belangrijkste determinanten en in te zetten interventies om te
komen tot een verbeterde ketengerichte acute zorg;
4. bestaande kwaliteitsinformatie in de acute keten, zogenoemde „witte vlekken‟ identificeren.
SEH
Traumacentrum
Revalidatiecentrum
Afdeling
ziekenhuis
Apotheek
6

Bij aanvang van het onderzoek bleek al snel dat binnen de acute zorgketens in Nederland de
toekomstvisies nog te ver uiteen lopen. Deels lijkt de verklaring voor deze verschillen in inzicht
medisch inhoudelijk te zijn, deels ligt de oorzaak ook in belangenconflicten. Om recht te doen aan
de lopende discussie over de toekomst van de acute zorgketen(s), is besloten om niet langer over
een „richtinggevend visiedocument‟ te spreken, maar uitsluitend over een inventariserend
onderzoek.
De resultaten van het onderzoek worden zoveel mogelijk onderbouwd weergegeven in deze
rapportage. Daarbij dient te worden opgemerkt dat het hier geen wetenschappelijk onderzoek
betreft, maar een praktijkverkenning in twee regio‟s. Deels zijn de resultaten van dit onderzoek
breed van toepassing, deels ook niet.
In de volgende paragraaf lichten wij de opbouw van dit rapport nader toe.
1.3 Leeswijzer
In hoofdstuk twee bespreken we de gehanteerde onderzoeksmethodiek en geven we een indruk
van wat met dit onderzoek is bereikt. Naast de totstandkoming van voorliggende rapportage, betreft
het resultaat onder meer urgentiebesef en draagvlak voor verbetering van samenwerking bij de
deelnemers aan dit onderzoek. In hoofdstuk drie beschrijven we hoe de acute zorgketens in de
twee onderzochte regio‟s, die van Eindhoven en Groningen, op dit moment zijn georganiseerd.
Hoofdstuk vier gaat in op de noodzaak voor verdere verbetering van deze acute zorgketens. Daarbij
komen onder meer de hiervoor genoemde witte vlekken en ervaren problemen aan bod. In
hoofdstuk vijf beschrijven we een perspectief op professionelere samenwerking in de acute
zorgketen. In hoofdstuk zes beschrijven we een aantal concrete suggesties voor verbeteringen in de
acute zorgketen.
41464
7

2. Onderzoeksverantwoording
2.1 Inleiding
In paragraaf 2.2 beschrijven wij wie bij dit onderzoek betrokken waren. In paragraaf 2.3 lichten wij
toe hoe wij simulaties hebben ingezet ten behoeve van dit onderzoek. Tot slot beschrijven wij in
paragraaf 2.4 wat dit onderzoek heeft opgeleverd.
2.2 Betrokkenen
Dit rapport is tot stand gekomen met medewerking van een groot aantal personen. De
programmacommissie van het programma Spoedzorg is opdrachtgever geweest.
In de regio Eindhoven hebben de Centrale Huisartsenposten Zuid-Oost Brabant (CHP), het
Catharina Ziekenhuis en de RAV Brabant Zuid-Oost deelgenomen aan de simulaties. Onderstaande
tabel (tabel 2) geeft een overzicht van de Eindhovense deelnemers op functieniveau.
Organisatie Functie Interviews Deelnemers
41464
CHP
SEH
RAV
simulatie
Directeur, manager 3 -
Huisarts 1 1
Assistente; triage- verpleegkundige 1 3
Baliemedewerker 1 1
Manager 1 -
Arts 1 1
SEH verpleegkundige - 2
Manager, beleidsadviseur 3 -
Centralist - 1
Ambulance verpleegkundige 2 2
Ondersteunend personeel 1 -
Tabel 2. Respondenten en deelnemers uit Eindhoven
8

In de regio Groningen hebben de Doktersdienst Groningen (DDG), het Universitair Medisch
Centrum Groningen, de meldkamer ambulancezorg van de GGD Groningen en de ambulancedienst
Groningen deelgenomen. Onderstaande tabel (tabel 3) geeft een overzicht van de Groningse
deelnemers op functieniveau.
Organisatie Functie Interviews Deelnemers
41464
DDG
SEH
RAV
Meldkamer
simulatie
Directeur, manager 2 2
Huisarts 1 2
Assistente; triage verpleegkundige 2 2
Ondersteunend personeel 3 3
Manager 1 1
Arts 1 1
SEH verpleegkundige 3 3
Manager 1 2
Ambulance verpleegkundige; - chauffeur 2 3
Tabel 3. Respondenten en deelnemers uit Groningen
Manager 1 1
Centralist 1 1
In elke regio heeft Berenschot managers en hulpverleners van iedere ketenpartner geïnterviewd.
Vervolgens heeft Berenschot tijdens een bijeenkomst per regio een simulatie van de acute
zorgketen georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomst simuleerden en evalueerden ongeveer twintig
hulpverleners en managers de acute zorgketen. Voorafgaand aan deze bijeenkomst is per regio
door een kleinere groep deelnemers een proefsimulatie uitgevoerd.
De resultaten van dit onderzoek zijn aangescherpt op basis van een presentatie aan de RAV
Utrecht en op een aantal bijeenkomsten zoals die op het congres Spoedzorg, en de
projectleidersbijeenkomst van het programma Spoedzorg.
De coördinatie van het traject, ontwikkeling van de simulatie, het faciliteren van de diverse
bijeenkomsten en het schrijven van deze richtinggevende visie is in handen geweest van drie
adviseurs van Berenschot: Jasper van Sambeek, Arjo Boendermaker en Wine te Meerman. Zij
hebben hierbij dankbaar gebruik gemaakt van de ondersteuning van Iris van Maurik, Femke
Jongerius en Rik van Bemmel.
9

2.3 Inzet van simulaties
Voor het analyseren en verbeteren van een complex proces als dat van de acute zorgketen zijn
voor dit onderzoek simulaties uitgevoerd in de regio‟s Eindhoven en Groningen. Naast twee
proefsimulaties van ruim een halve dag om het instrument te testen, zijn twee simulaties van in
totaal een volledige werkdag uitgevoerd. Laatstgenoemde betrof de uitvoering van simulaties op
basis van fictieve, maar realistische casussen inclusief evaluatie van de simulaties en het
formuleren van verbeteracties.
Het voordeel van simulaties ten opzichte van het „klassieke‟ onderzoeksinstrumentarium 3 is dat
deelnemers aan de simulatie het hele proces en daarmee de gevolgen van bepaalde handelingen
doorleven. Discussie door de deelnemers kan direct teruggrijpen op de gebeurtenissen uit de
simulatie, die bovendien voor iedereen waarneembaar waren. Een tweede voordeel is dat
ketenpartijen simulaties periodiek kunnen herhalen om de keten te analyseren en nieuwe
verbeteringen te ontdekken of uit te proberen.
Een simulatie biedt een op de werkelijkheid gebaseerde, veilige, snelle en controleerbare
experimenteeromgeving waarin de deelnemers acties kunnen uitproberen (beslissingen nemen,
informatie overdragen etc.) en de gevolgen ervan kunnen ervaren (snelle feedback). Om de
simulaties op de juiste manier vorm te geven, heeft Berenschot bijeenkomsten georganiseerd en
interviews afgenomen met experts, managers en professionals. In brainstormsessies met het team
van Berenschot is besloten waar de simulaties op gericht dienden te worden. De uitkomst hiervan
was dat de focus van de simulaties op het genereren en overdragen van informatie binnen de keten
kwam te liggen. De volgende stap was het ontwikkelen van het benodigde materiaal, het testen van
het prototype van de simulatie in een proefsimulatie en het verfijnen van dit prototype tot de
uiteindelijke simulatie.
Tijdens de simulaties van de acute zorgketen speelden de personen werkzaam bij de
huisartsenpost, meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp de „rol‟ die ze ook in hun dagelijkse
werk hebben. Dit om een zo realistisch mogelijk beeld van de informatieoverdracht binnen de keten
te krijgen. Processen die in de werkelijkheid uren in beslag nemen, konden zich tijdens de
simulaties in enkele minuten voltrekken. Zodoende werd binnen een dag bruikbare informatie
verzameld over de knelpunten betreffende o.a. de informatieoverdracht binnen de keten.
De simulaties werden uitgevoerd met ongeveer 20 personen tegelijk. In een grote ruimte werd aan
de hand van een tien tot 20 specifiek voor de regio ontwikkelde casussen de simulatie uitgevoerd.
In de ruimte waren met behulp van tafels, schermen en planborden verschillende secties gemaakt.
Een sectie voor de meldkamer, een sectie voor de ambulancedienst, een sectie voor de
huisartsenpost en een sectie voor de SEH (figuur 3).
De medewerkers namen bij aanvang van de simulatie plaats in hun eigen sectie maar bewogen
gedurende de simulatie ook tussen de secties. Met name de patiënten, de ambulancedienst en de
doktersdienst simuleerden daarbij bewegingen uit de praktijk.
3 Denk aan documentstudie en interviews.
41464
10

Iedere sectie beschikte over tenminste 1 telefoon waarmee naar andere secties en naar patiënten
kon worden gebeld. Tijdens de simulaties nam Berenschot met drie tot vier personen de
gameleiding voor haar rekening. De gameleiding bepaalde wanneer welke patiënten op welk punt
het proces binnen gingen en bood ondersteuning tijdens de uitvoering van de simulaties. Ook
begeleidde de gameleiding de evaluatie van de simulaties.
41464
Game
leiding
SEH
Figuur 3. Illustratie opstelling simulatie game
Tijdens de simulaties zijn twee verschillende varianten van de praktijk gesimuleerd. De eerste was
„het alziend oog‟. Bij deze variant doorloopt één patiënt het hele acute zorgproces waarbij alle
deelnemers, behalve de medewerker die met de patiënt bezig is, toekijken hoe de zorg verloopt en
ketenpartners samenwerken. Deze werkwijze leidde tot reflectie op elkaars handelen en de invloed
daarvan op de eigen werkzaamheden. Een tweede variant die is gespeeld, is die van de „stress
test‟. In deze variant van de simulatie werden veel patiënten tegelijkertijd ingebracht in het acute
zorgproces zodat ook de werkdruk die in de praktijk de zorg en samenwerking beïnvloedt, werd
gesimuleerd.
De deelnemers aan de simulaties gaven in hun evaluatieformulieren aan enthousiast te zijn over de
gehanteerde methodiek en de resultaten van de simulatie in termen van geïdentificeerde
knelpunten en toepasbaarheid van de simulaties voor visievorming. De beoordelingen lagen tussen
uitstekend, goed en een enkele keer voldoende waarbij als gemiddelde beoordeling door de
deelnemers „goed‟ is gegeven.
2.4 Resultaten van dit onderzoek
Meldkamer Ambulancedienst
Huisartsenpost
Dit rapport beschrijft een perspectief op mogelijkheden voor verbetering van de samenwerking in de
acute zorgketen. Wij hebben geprobeerd inzichtelijk te maken waarom het belangrijk is om samen
te werken in de acute zorgketen. Ook is aangegeven hoe de samenwerking meer intensief vorm kan
worden gegeven.
11

Een tweede resultaat van dit onderzoek is dat door de deelnemers aan dit onderzoek in de beide
regio‟s een impuls is gegeven aan het verder vormgeven van de reeds bestaande samenwerking.
Dit heeft zich concreet vertaald in een aantal projectplannen waarin staat beschreven welke
verbeteringen mogelijk zijn en hoe deze verbeteringen gerealiseerd kunnen worden. In beide regio‟s
is een deel van de implementatie van deze plannen al in gang gezet.
Een aantal van de in dit rapport gepresenteerde oplossingen zijn ambitieus van aard. Echter, tijdens
dit onderzoek zijn ook tal van snel haalbare verbeteringen gevonden. De verbeteringen variëren van
het beter communiceren van de juiste telefoonnummers tussen ketenpartners en de invoering van
uitwisselingsprogramma‟s tussen ketenpartners tot de introductie van systemen voor het actueel op
een kaart (scherm) presenteren van het dekkingsrisico (het verschil tussen de beschikbare hulp en
de waarschijnlijkheid van een spoedgeval op plaats X op tijd Y) en systemen waarmee informatie uit
de ambulance al beschikbaar is in de SEH terwijl de ambulance nog onderweg is.
41464
12

3. De twee onderzochte regio’s
3.1 Inleiding
Het onderzoek is uitgevoerd in de regio‟s Eindhoven en Groningen. In dit hoofdstuk beschrijven wij
de wijze waarop in deze twee regio‟s de acute zorg, voor zover betrokken in dit onderzoek, is
georganiseerd. In paragraaf 3.2 beschrijven wij de wijze van organiseren in Eindhoven en in
paragraaf 3.3 de wijze van organiseren in Groningen. In paragraaf 3.4 beschrijven we de verschillen
tussen de patiënten- en informatiestromen in Eindhoven en Groningen. We besluiten dit hoofdstuk
in paragraaf 3.5 met een reflectie op de representativiteit van de regio‟s Eindhoven en Groningen
voor andere regio‟s in Nederland.
3.2 Huidige organisatie in Eindhoven
In de acute zorgketen zoals deze in Eindhoven is georganiseerd zijn de volgende vier partijen
betrokken.
1. De centrale huisartsenpost Eindhoven (HAP). De HAP is onderdeel van de geïntegreerde
Spoedpost in het ziekenhuis en werkt intensief samen met de Spoed Eisende Hulp. De
Spoedpost voorziet in spoedeisende (huisartsen)zorg in de avond, nacht en weekenduren.
2. De meldkamer. Deze partij is de telefooncentrale voor ambulancezorg. De meldkamer hoort
organisatorisch bij de RAVBZO.
3. De ambulancedienst Eindhoven (RAV Brabant Zuid-Oost). Deze partij voorziet in
ambulancevervoer van spoedeisende patiënten naar de eerste hulp. Daarnaast verzorgt deze
partij o.a. zogenaamd „besteld vervoer‟ van patiënten.
4. De Spoedeisende Hulp (SEH) van het Catharina Ziekenhuis.
Onderstaand figuur (figuur 4) toont de belangrijkste patiënten- en informatiestromen tussen de vier
hiervoor genoemde partijen in de acute zorgketen in Eindhoven.
41464
13

Figuur 4. De belangrijkste patiënten- en informatiestromen acute zorgketen Eindhoven
In de acute zorgketen in Eindhoven komt de patiënt de acute zorgketen binnen via één van de
volgende stappen (dit zijn de gele velden in figuur 4):
1. Een medewerker callcenter van de Spoedpost. Deze helpt de patiënt zo mogelijk telefonisch (dit
kan ook een huisarts in het callcenter zijn) of verwijst door.
2. De balie van de Spoedpost. Wanneer de patiënt bij de Spoedpost aan komt lopen, dan wordt hij
of zij hier ingeschreven en vervolgens doorverwezen naar de doktersassistent.
3. De meldkamer, nadat de patiënt 112 heeft gebeld.
Nadat de patiënt uit de (omgeving) van Eindhoven het acute zorgproces binnen is gekomen zijn er
verschillende „routes‟ mogelijk. De routes zijn afhankelijk van de ingang waar de patiënt de acute
zorgketen binnen is gekomen en de mate waarin de zorg acuut is:
1. De patiënt komt binnen bij de Spoedpost. Wanneer de patiënt belt dan komt hij/zij de acute
zorgketen binnen via het Callcenter. Na triage wordt een deel van deze patiënten telefonisch
geholpen, een deel wordt uitgenodigd om langs te komen. Patiënten kunnen zich ook direct
fysiek aan de balie van de Spoedpost melden. Wanneer de patiënt op de Spoedpost behandeld
wordt, dan zal hij/zij eerst door de doktersassistent geholpen worden of door de triageverpleegkundige.
Wanneer de patiënt op de Spoedpost behandeld wordt, dan zal hij/zij eerst
door de doktersassistent beoordeeld worden op 19 vooraf bepaalde ingangsklachten. Wanneer
een patiënt één van de negentien ingangsklachten heeft dan wordt hij/zij geholpen door de
doktersassistent en/of de huisarts.
41464
14

41464
Wanneer een patiënt andere ingangsklachten heeft dan wordt hij/zij eerst gezien door de triageverpleegkundige.
Afhankelijk van de triage door de triage-verpleegkundige wordt een patiënt
vervolgens doorverwezen naar de huisarts of de SEH. Wanneer de patiënt geholpen wordt door
de huisarts dan is het mogelijk dat de patiënt hierna de acute zorgketen verlaat.
2. Zowel de huisarts als de triage-verpleegkundige kan een patiënt verwijzen naar de SEH. De
patiënt meldt zich bij de SEH en wordt geholpen. De patiënt gaat daarna naar huis of wordt
opgenomen op één van de afdelingen van het Catharina Ziekenhuis.
3. De patiënt belt 112. Na triage wordt een deel van de patiënten terugverwezen naar de huisarts
of de Spoedpost. Voor de spoedeisende gevallen wordt een ambulance gestuurd. Naarmate de
situatie meer acuut is, is de ambulance daarbij sneller ter plaatse. De
ambulanceverpleegkundige meldt zich bij de SEH en draagt de patiënt over aan het SEHpersoneel.
De patiënt gaat daarna naar huis of wordt opgenomen op één van de afdelingen van
het Catharina Ziekenhuis.
3.3 Huidige organisatie in Groningen
In de acute zorgketen zoals deze in Groningen is georganiseerd (voor zover in scope van dit
onderzoek) zijn de volgende vier partijen te onderscheiden:
1. De doktersdienst Groningen (DDG). Deze partij voorziet in (spoedeisende) huisartsenzorg
buiten „kantooruren‟.
2. De meldkamer. Deze partij vormt de telefooncentrale voor personen die 112 bellen met een
spoedeisende zorgvraag. De 112-centrale verbindt de patiënt door met de meldkamer
ambulancezorg. Deze trieert de melding en stuurt indien nodig een ambulance.
3. De ambulancedienst Groningen. Deze partij voorziet in ambulancevervoer van patiënten naar
de spoedeisende hulp van de diverse ziekenhuizen in Groningen. Daarnaast verzorgt deze partij
onder andere zogenaamd „besteld vervoer‟ van patiënten. Bijvoorbeeld van één van de
ziekenhuizen naar (een verzorgings-) huis.
4. De Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCG. In de provincie Groningen zijn meerdere
ziekenhuizen die over een SEH beschikken. Alleen de SEH van het UMCG maakte echter
onderdeel uit van dit onderzoek.
Onderstaande figuur (figuur 5) toont de belangrijkste patiënten- en informatiestromen tussen de vier
hiervoor genoemde partijen in de acute zorgketen in Groningen.
15

Figuur 5. De belangrijkste patiënten- en informatiestromen acute zorgketen Groningen
De vier geel gekleurde blokjes zijn de plaatsen waar de patiënt de acute zorgketen binnenkomt. Het
betreft (van linksboven met de klok mee):
1. De „NAW‟er‟ van de doktersdienst Groningen. De NAW‟er (NAW staat voor Naam, Adres en
Woonplaats) detecteert spoed volgens protocol, verzorgt de eerste prioritering van de hulpvraag
en noteert NAW-gegevens van de patiënt.
2. De triage- of spoedassistent van de DDG, wanneer de patiënt zich fysiek melden aan de balie
van de DDG.
3. De meldkamer, nadat de patiënt 112 heeft gebeld.
4. De medewerker zorgadministratie UMCG alwaar een patiënt zich fysiek meldt.
Nadat de patiënt het acute zorgproces binnen is gekomen, zijn verschillende „routes‟ denkbaar,
afhankelijk van de mate waarin de zorg acuut is. Deze worden gevisualiseerd door de pijlen in figuur
5. In grote lijnen betreft het de volgende drie routes:
1. Patiënt komt binnen bij de DDG. Meestal is dit eerst telefonisch, soms direct fysiek aan de balie
van de DDG. Na triage wordt een deel van deze patiënten telefonisch geholpen, een deel wordt
uitgenodigd om langs te komen bij de DDG (huisarts op post) en een deel van de patiënten
wordt bezocht door de rijdende doktersdienst. Naarmate de situatie meer acuut is, is de huisarts
daarbij sneller ter plaatse. In de laatste twee gevallen volgt, indien nodig, verwijzing naar de
SEH. Dit gebeurt, indien nodig, door via de meldkamer een ambulance te bestellen of anders de
patiënt met eigen vervoer naar het ziekenhuis te sturen.
2. Patiënt belt 112. Na triage wordt een deel van de patiënten terugverwezen naar huisarts of
DDG. Voor de spoedeisende gevallen wordt een ambulance gestuurd. Naarmate de situatie
meer acuut is, is de ambulance daarbij sneller ter plaatse.
41464
16

3. Patiënt meldt zich bij de SEH (van het UMCG). Na triage wordt (vooral als het erg druk is op de
SEH) een deel van de patiënten doorverwezen naar de DDG. Dit betreft ongeveer 1% van alle
patiënten. De rest wordt geholpen op de SEH en gaat daarna naar huis of wordt opgenomen op
één van de afdelingen van het UMCG.
Belangrijk kenmerk van de acute zorgketen zoals deze in Groningen is georganiseerd, is dat het
aantal patiënten dat zich (buiten kantooruren) bij de DDG (en dan voornamelijk via de NAW‟er maar
ook bij de balie) meldt, vele malen groter is dan het aantal patiënten dat zich via één van de drie
andere ingangen van het acute zorgproces in Groningen aandient. Het overgrote deel van de
telefoontjes die bij de NAW‟er binnenkomen betreft dan ook geen acute zorg. Slechts een klein deel
van deze telefoontjes resulteert uiteindelijk in een bezoek aan de SEH 4 .
3.4 Verschillen in patiënten- en informatiestromen tussen de regio’s
Het overzicht van de patiënten- en informatiestromen binnen de acute zorgketen van Eindhoven
(figuur 4) verschilt van het overzicht van Groningen (figuur 5). Dit hangt samen met de verschillende
wijzen waarop de zorgketens in Eindhoven en Groningen georganiseerd zijn. In Eindhoven zijn de
huisartsenpost en Spoedeisende Hulp fysiek geïntegreerd in één Spoedpost 5 . Organisatorisch
gezien zijn het gescheiden entiteiten die intensief samenwerken. In Groningen zijn de
huisartsenpost en de Spoedeisende Hulp fysiek gescheiden en zijn ook de werkprocessen
gescheiden. Uit de figuren 2 en 3 blijkt dat dit gevolgen heeft voor de wijze waarop de patiënten- en
informatiestromen lopen
3.5 Omvang van de patiëntenstroom
De patiëntstromen in de acute zorgketen zijn omvangrijk. In paragraaf 1.1 gaven we ter illustratie al
aan dat met ambulances in Nederland ruim een miljoen ritten per jaar worden gereden. De RAV
Groningen voerde in 2009 19.368 A1-ritten uit en 14.449 A2-ritten (bron: Ambulancedienst
Groningen, jaarverslag 2009). Bij de DDG waren er in de periode 2002-2003 40.897 hulpvragen.
Het gemiddelde aantal hulpvragen tussen 17:00 en 08:00 in de stad Groningen schommelde in de
periode 1999-2003 tussen de 60 en 70 hulpvragen per dag. (bron: Grootschalige huisartsenzorg,
Post, J., 2004). Er is geen beeld van de totale omvang van de patiëntenstroom in de acute
zorgketens in Nederland en ik ook niet in Eindhoven en Groningen.
4 Ongeveer de helft (51%) wordt telefonisch afgehandeld door de dienstdoende assistenten (36%) en
huisartsen (15%). Vierendertig procent van de hulpvragen resulteerde in een spreekuurconsult en 15% in een
visite. Van alle hulpvragen wordt 5% doorverwezen naar de tweede lijn. De werkbelasting is door de week vrij
constant. De grootste drukte is er op zaterdagochtend. Van alle hulpvragers belt 43% vaker dan éénmaal per
jaar. Bron: proefschrift „Grootschalige huisartsenzorg‟, Post, J, 2004.
41464
17

3.6 Representativiteit van de regio’s
De spoedeisende hulp in Nederland is per regio zeer divers georganiseerd. De relaties tussen
ketenpartners en ook de werkprocessen verschillen, bijvoorbeeld door onderlinge
(eigendoms)verhoudingen of door samenwerkingsverbanden. Deze diversiteit bestaat mede door
externe invloeden, zoals landelijk/verstedelijkt gebied, geldstromen, arbeidsrelatie tussen medische
professionals en ziekenhuis/doktersdienst en is ten dele historisch bepaald.
Opvallend aan de acute zorgketen in Eindhoven is dat de huisartsenpost en Spoedeisende Hulp zijn
geïntegreerd. Dit betekent dat in die regio van werkvloer tot bestuurlijk niveau reeds intensief wordt
samengewerkt. Dit vertaalt zich onder meer in het gericht aansturen van patiëntenstromen (wie
levert welke zorg aan welke patiënt?), een centrale telefooncentrale en balie voor beide
organisaties, en flexibiliteit door de inzet van dezelfde medewerkers in beide organisaties.
De resultaten kunnen, gegeven het feit dat slechts twee regio‟s zijn onderzocht, niet worden
gelezen als zonder meer representatief voor „de acute zorgketen in Nederland‟. Wel is tijdens de
genoemde presentaties over de resultaten op fora waar hulpverleners uit het hele land aanwezig
waren, gebleken dat de resultaten breed herkend worden. De meeste onderzoeksresultaten lijken
daarom ook toepasbaar in andere regio‟s.
41464
18

4. Waarom is verbetering van de samenwerking nodig?
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk gaan we in op de vraag waarom er een noodzaak is tot intensieve samenwerking in
de acute zorgketen. De gezondheidszorg bij individuele zorgaanbieders in Nederland heeft een zeer
hoge kwaliteit. Toch is tijdens dit onderzoek gebleken dat verbetering van de samenwerking in de
keten een voorwaarde is voor het verder verhogen van de kwaliteit van de acute zorg, maar ook
voor het verhogen van de doelmatigheid van de acute zorg.
Dit blijkt niet alleen uit ervaren en waargenomen knelpunten in de keten, maar ook uit de resultaten
van intensivering van samenwerking in het verleden. Op de Eindhovense spoedpost zijn de
positieve resultaten van samenwerking bijvoorbeeld duidelijk zichtbaar. Patiënten krijgen de zorg die
het beste bij hen past doordat huisartsenpost en Spoedeisende Hulp één ingang hebben en
patiënten naar de hulpverlener sturen die zijn zorgvraag het beste kan beantwoorden. Bovendien
kennen de hulpverleners elkaar en weten zij elkaar goed te vinden.
In paragraaf 4.2 bespreken wij het PBOI-model van Berenschot. Dit model is het achterliggende
paradigma waarmee wij vier redenen voor verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen
toelichten in paragraaf 4.3.
4.2 PBOI-model
Het PBOI-model bestaat uit de volgende vier aspecten waarnaar we kijken:
Proces - Het bedrijfsproces, de daadwerkelijke zorgverlening.
Besturing - Beheersing van de processen.
Organisatie - Verdelen van rollen, taken en verantwoordelijkheden.
Informatie - Informatievoorziening.
Met deze vier aspecten in het achterhoofd hebben wij de interviews en de simulaties vormgegeven
en hebben wij voorts de bevindingen geanalyseerd. Dit heeft geresulteerd in vier hoofdredenen voor
verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen die wij toelichten in de volgende paragraaf.
4.3 Vier redenen voor verbetering van de samenwerking
Uit dit onderzoek blijken de volgende vier argumenten voor het verbeteren van de samenwerking in
de acute zorgketen:
1. De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan.
2. De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door het handelen
van ketenpartners.
3. Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar.
41464
19

4. Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars
hulpverleners, werkprocessen en werkomstandigheden beter leren kennen.
Hieronder worden deze vier argumenten toegelicht en geïllustreerd met casussen zoals deze tijdens
interviews, groepsbijeenkomst en simulaties zijn besproken 6 .
41464
4.3.1 De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan
Zoals beschreven in het vorige hoofdstuk heeft de acute zorgketen verschillende ingangen.
Patiënten kunnen zorg krijgen in de keten door 112 te bellen, door de doktersdienst te bellen, of
door aan te lopen bij de doktersdienst of spoedeisende hulp 7 .
De zorg die een patiënt krijgt, wordt vanzelfsprekend primair bepaald door zijn klachten en de
(differentiaal)diagnose die een medisch professional stelt. Echter, tijdens de simulaties is ook
gebleken dat patiënten die zich met dezelfde klachten melden bij 112, andere zorg krijgen dan
patiënten die de doktersdienst bellen en weer andere zorg krijgen dan patiënten die aanlopen bij de
doktersdienst of spoedeisende hulp. De onderstaande casus maakt dit inzichtelijk.
Tijdens de simulatie meldde een zoon zich, die zijn moeder van 73 jaar thuis op de grond had
gevonden. Ze had koorts en reageerde af en toe wat verward. De triageverpleegkundige stuurt na
overleg met de dispatcher de huisarts bij de patiënt langs. Die constateert na het testen van de
urine een blaasontsteking. Hij overweegt ook de mogelijkheid van een beginnende sepsis, maar
acht die kans niet groot. Hij schrijft de patiënt medicatie voor tegen de ontsteking en instrueert de
zoon de volgende dag met zijn moeder naar het spreekuur van zijn eigen huisarts te gaan. Ook
geeft hij de instructie om opnieuw contact op te nemen met de huisartsenpost, indien zijn moeder
verder in de war zou raken of niet meer aanspreekbaar raakt.
De simulatie werd geobserveerd door een SEH-arts en een aantal SEH-verpleegkundigen. Deze
reageren verbaasd op het beleid van de huisarts. Zij schatten het risico op sepsis veel groter in en
vinden dat de patiënt direct naar het ziekenhuis overgebracht had moeten worden. In de discussie
tussen het personeel van de SEH en de doktersdienst die hierop volgt, maakt de huisarts duidelijk
dat slechts een klein deel van de patiënten met een dergelijk ziektebeeld sepsis heeft en naar het
ziekenhuis wordt doorverwezen. Daarmee vangt de huisarts als poortwachter een groot deel van de
patiënten voor de SEH af. De duidelijke instructie aan de zoon om 112 te bellen bij bepaalde
klachten borgt dat de patiënt op tijd zorg krijgt indien toch sepsis ontstaat. De brief die hij achterlaat
voor de eigen huisarts borgt de continuïteit van zorg. De discussie maakte echter duidelijk dat als de
zoon zijn moeder naar het ziekenhuis had gebracht of hiervoor 112 had gebeld, dat zijn moeder
heel andere zorg zou hebben gekregen dan nu het geval bij de huisarts was.
De doktersdienst in Eindhoven en het Catharina Ziekenhuis hebben een geïntegreerde spoedpost met één
balie waar patiënten zich melden. Hier is geen sprake van verschil tussen bellen/aanlopen bij doktersdienst of
spoedeisende hulp.
20

Tijdens de discussies die hierover zijn gevoerd, kwamen meerdere verklaringen voor de verschillen
naar voren. Een eerste verklaring is dat de referentiepopulatie tussen de ketenpartners verschilt.
Artsen in het ziekenhuis zien veelal patiënten die eerder zijn verwezen door een huisarts of zijn
getrieerd door de meldkamer en ambulanceverpleegkundige. Huisartsen zien alle patiënten die zich
melden tijdens het spreekuur. Het is waarschijnlijk dat de inschatting over risico‟s zoals in het
bovenstaande voorbeeld is aangegeven verschilt door het verschil in de referentiepopulatie.
Een tweede verklaring is het verschil in benadering van zorg. Huisartsen zijn vanuit hun opleiding
sterk gericht op de beleefde hulpvraag van de patiënt en op „ontzorgen‟ als dit kan. De benadering
van de huisarts is daarom dat een patiënt gezond is totdat hij/zij een aanwijzing heeft dat dit niet het
geval is. In het ziekenhuis is dit anders. Op de spoedeisende hulp werken artsen met het uitsluiten
van aandoeningen en is een patiënt pas gezond op het moment dat alle aandoeningen die kunnen
passen bij een bepaalde klacht zijn uitgesloten.
Een derde mogelijke verklaring is gelegen in het werken met protocollen en richtlijnen. Alle
disciplines die in dit onderzoek zijn betrokken, werken op basis van protocollen en richtlijnen.
Echter, de protocollen en richtlijnen bij gelijke klachten lijken te verschillen tussen de disciplines en
de mate waarin protocollen en richtlijnen wordt gevolgd of worden afgewogen tegen een medischprofessioneel
oordeel (bijvoorbeeld op basis van een „pluis/niet-pluis gevoel‟), verschilt. De
onderstaande casus maakt dit inzichtelijk.
Een man van 50 jaar komt bij zijn huisarts op het spreekuur met klachten over pijn op de borst. Na
de anamnese stelt de huisarts vast dat de patiënt de dag ervoor intensief heeft gesport bij de
sportschool, en dat zijn klachten waarschijnlijk spierpijn zijn als gevolg van deze inspanning. Hij
stuurt de patiënt daarom naar huis en geeft hem de instructie mee dat hij moet terugkomen indien
de klachten aanhouden of verergeren. Twee dagen later meldt de patiënt zich weer op het
spreekuur. De pijn op zijn borst is toegenomen. De huisarts vermoedt nog steeds dat er geen
sprake is van een hartinfarct, maar wil voor de zekerheid dat de patiënt onderzocht wordt in het
ziekenhuis. Uit voorzorg bestelt hij hiervoor een ambulance. Als hij de meldkamer aan de telefoon
krijgt en aangeeft dat het gaat om een patiënt met „pijn op de borst‟, stuurt deze volgens het „pijn op
de borst-protocol‟ een ambulance als A1-rit (in het jargon „met toeters en bellen‟) naar de patiënt. Na
twee dagen van „aankijken‟, is de ambulance binnen een kwartier ter plaatse. Uiteindelijk blijkt de
patiënt gezond.
Een huisarts die deelnam aan de simulatie geeft aan vaak mee te maken dat een ambulance „een
A1‟ rijdt bij een patiënt die niet acuut zorg nodig heeft. Het personeel van de meldkamer en de
ambulanceverpleegkundigen geven echter aan bij een dergelijk symptoom strikt protocollair te
handelen omdat zij weinig risico willen en in juridische zin mogen nemen. Een „pijn-op-de-borstpatiënt‟
wordt daarom gezien als een patiënt met mogelijk een hartinfarct totdat het tegendeel blijkt.
Hierdoor is het mogelijk dat als een patiënt 112 belt binnen een kwartier een ambulance ter plaatse
is, terwijl als de huisarts hem onderzoekt zijn beleid is om het nog even aan te kijken.
Een belangrijk potentieel resultaat van meer intensieve samenwerking in de acute zorgketen is
daarom „zorg op maat‟. Patiënten krijgen dan de zorg die ze nodig hebben.
41464
21

Hiermee wordt over- en onderbehandeling zoveel mogelijk voorkomen. Nauwkeurige afspraken over
„twijfelgevallen‟ zijn hier wel nodig, om te voorkomen dat medische risico‟s ontstaan.
De samenwerking bestaat daarbij uit het maken van onderlinge afspraken over welke patiënten
ketenpartners wanneer aan elkaar doorsturen. De spoedeisende hulp stuurt dan zelfverwijzers die
in aanmerking komen voor zorg door een huisarts door naar de doktersdienst. De telefooncentrales
van de meldkamer en de doktersdienst verbinden patiënten indien wenselijk naar elkaar door.
Hierbij is het van belang om elkaars (triage)processen te kennen en onderling af te stemmen, zodat
ketenpartners van elkaar weten met welke urgentie ze een patiënt moeten inschatten als deze door
een ketenpartner is doorverwezen. In hoofdstuk zes wordt dit meer concreet uitgewerkt.
Kortom, door intensieve samenwerking tussen ketenpartners is de beslissing van de patiënt over de
„ingang‟ in de keten minder leidend, ten gunste van het oordeel van hulpverleners over bij welke
ketenpartner de patiënt de beste hulp bij zijn zorgvraag krijgt.
41464
4.3.2 De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door
informatie van ketenpartners.
Tijdens de simulatie is bij veel simulatiepatiënten gebleken hoe ketenpartners van invloed zijn op
elkaars kwaliteit van zorg. Met name het verzamelen van (kwaliteits)informatie voor en overdragen
van informatie aan elkaar is hierbij van belang. Informatie is nodig voor het maken van beslissingen
over de in te zetten zorg. Een tekort aan informatie werkt vertragend, verkeerde informatie leidt
mogelijk tot foutieve beslissingen. Het gaat hierbij onder meer om medische, sociale en logistieke
informatie. Hierna bespreken we de medische- en sociale informatie. In paragraaf 4.3.3. komen we
terug op de logistiek informatie. Uit de toelichting op deze drie vormen van informatie blijkt ook waar
op dit moment de witte vlekken in (het delen van) de (kwaliteits)informatie zit tussen de
ketenpartners.
a. Verzamelen van medische informatie. Ketenpartners blijken soms informatie nodig te
hebben die eerder in de keten beschikbaar is, maar later niet benut kan worden doordat dit
niet is geregistreerd of overgedragen.
Een epilepsiepatiënt wordt na een insult door de ambulancedienst binnen gebracht op de SEH. Na
verloop van tijd ontstaan vragen bij het personeel op de SEH over de situatie van de patiënt op het
moment dat hij werd aangetroffen. Het ambulancepersoneel is dan echter al geruime tijd vertrokken
en de informatie is niet vastgelegd of overgedragen. Ook bij een patiënt die thuis plotseling het
bewustzijn verloor en daarbij is gevallen, ontstaan na verloop van tijd meer vragen over de precieze
plaats waar de patiënt is aangetroffen en mogelijke co-morbiditeit waarvan sprake is.
22

41464
b. Verzamelen van sociale informatie. Ook niet-medische informatie blijkt van belang voor
keuzes die worden gemaakt over de zorg voor een patiënt.
Tijdens de reflectie op een simulatiepatiënt kwam naar voren dat patiënten vaak worden
opgenomen indien twijfel bestaat of de patiënt zelfstandig kan leven. Bij oudere patiënten is het op
de SEH daarom vaak van belang om te weten of mantelzorgers beschikbaar zijn voor de patiënt en
of reeds sprake is van thuiszorg. Voor patiënten die al thuiszorg krijgen, kan deze zorg meestal
eenvoudig worden verzwaard, terwijl het bij patiënten die nog geen thuiszorg krijgen een paar
dagen kan duren voordat dit is geregeld.
Naar aanleiding van de simulatie is daarom in de regio Eindhoven besloten een proef te starten
waarbij het ambulancepersoneel in de woonkamer van de patiënt kijkt of er een zorgmap van de
thuiszorg ligt. Als dat het geval is nemen ze deze mee naar de SEH.
De afspraken die ketenpartners met elkaar kunnen maken over het verzamelen van informatie voor
elkaar zal verschillen per type patiënt. Aan de informatie in de bovenstaande voorbeelden over de
plaats en omstandigheden waarop de patiënt werd aangetroffen, zal vooral behoefte zijn bij
patiënten die zijn gevallen. De behoefte aan informatie over thuiszorg en mogelijkheden voor
mantelzorg is vooral van belang voor patiënten die zonder mantelzorgers naar het ziekenhuis
worden gebracht.
Naast het inventariseren van de informatiebehoefte per patiënt, kan ook een standaard format
worden afgesproken voor het overdragen van informatie. De informatiebehoefte is vastgelegd in dit
format. Op dit moment worden in de acute zorgketen verschillende formats gebruikt (ABCDE, MIST,
SOEP, enz.). In dezelfde regio wordt niet altijd hetzelfde format gebruikt en de formats worden niet
altijd consequent gehanteerd.
Tijdens een simulatie droeg een huisarts van de huisartsenpost telefonisch een patiënt over aan de
SEH-arts. De huisarts gaf een aantal medische waarden door en vermeldde zijn „verdenking‟.
Evaluerend bleek dat de SEH-arts naast de verdenking en onderbouwing liever „alle getallen‟ wilde
hebben, zodat zij een compleet beeld had en ook kon zien welke waarden nog meer bekend en
normaal waren. Dit stelt de SEH-arts beter in de gelegenheid om een eigen oordeel te vormen.
Samenvattend kan dus worden gezegd dat hulpverleners een rol spelen in de kwaliteit van zorg die
hun ketenpartners leveren. Hoe meer hulpverleners gericht zijn op de zorg die door de „volgende in
de keten‟ wordt geleverd, des te beter is de kwaliteit van zorg die de patiënt ontvangt.
4.3.3 Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar
a. Planbaar maken van onplanbare zorg.
De acute zorgketen is ingericht op wisselende drukte en beperkte planbaarheid. Dit blijkt
bijvoorbeeld uit het feit dat op de spoedeisende hulp en bij de meldkamer/ambulancedienst
patiënten de keten instromen op het moment dat zij zich melden. Ook verzoeken om
doktersbezoeken bij de huisartsenpost dienen zich op willekeurige momenten aan. Op basis van
historische data is wel bekend wat de „piekmomenten‟ zijn. Dit is een eerste aanknopingspunt voor
verhoging van de voorspelbaarheid van de keten.
23

Tijdens de simulaties is bovendien zichtbaar geworden dat de acute zorg deels weliswaar moeilijk
voorspelbaar is, maar dat de planbaarheid van de zorg verbeterd kan worden door goede
afstemming tussen de ketenpartners. Het onderstaande voorbeeld is hiervan een illustratie.
Ambulances rijden ritten met A1, A2 of B-urgentie. A1-ritten zijn ritten waarbij de ambulance binnen
15 minuten aanwezig moet zijn. Hiervoor rijdt de ambulance met optische en akoestische signalen
(toeters en bellen). A2-ritten zijn ook ritten met urgentie, maar hierbij rijdt de ambulance zonder de
optische en akoestische signalen. Ritten met B-urgentie zijn besteld vervoer.
Tijdens deze ritten worden bijvoorbeeld patiënten van wie de behandeling is afgerond van het
ziekenhuis naar (verpleeg- of verzorgings)huis gebracht, of worden patiënten die thuis zijn en naar
de polikliniek moeten naar het ziekenhuis gebracht 8 . De B-ritten worden meestal uitgevoerd door
dezelfde ambulances die ook A1- en A2-ritten uitvoeren. Het komt daardoor vaak voor dat een B-rit
pas later wordt gereden, omdat de ambulance is weggeroepen voor een A1- of A2-rit. Behalve de
planning van de ambulancedienst, hebben de A1- en A2 ritten daardoor ook effect op de planning
van de spoedeisende hulp. Deze hebben zorgcapaciteit gereserveerd voor een patiënt die soms
pas enkele uren later arriveert. Deze zorgcapaciteit wordt dan voor niets gereserveerd. Daarnaast
leiden vertraagde ritten tot onzekerheid bij patiënten.
De illustratie laat zien hoe het werkproces van de ene ketenpartner het werkproces van een andere
ketenpartner verstoord. Het meer betrouwbaar of inzichtelijk maken van de ambulanceritten met Burgentie
of het scheiden van A- en B-ritten in verschillende organisaties heeft niet alleen een
positieve invloed op de ambulancezorg (patiënten worden meer op tijd opgehaald), maar ook op de
werkprocessen van het ziekenhuis (ziekenhuiscapaciteit kan beter worden ingepland en wachttijd
patiënt neemt mogelijk af).
Snelle verbeteringen zijn bijvoorbeeld mogelijk doordat de ambulancedienst aan het ziekenhuis
doorgeeft wanneer een B-rit vertraagd is en bij voorkeur ook een nieuwe aankomsttijd vermeldt. Dit
wordt op dit moment nog niet altijd even goed gedaan.
Naar aanleiding van een simulatiepatiënt bracht een SEH-arts tijdens de reflectie de volgende casus
in. Een huisarts legt rond 15:00 een spoedbezoek af aan een oudere patiënt die is gevallen en pijn
heeft aan de heup. Bij aankomst ligt de patiënt in bed en heeft veel pijn. De huisarts vermoedt een
heupfractuur, geeft de patiënt medicatie tegen de pijn en bestelt een ambulance. De meldkamer
geeft deze rit in overleg met de huisarts een B-urgentie en de patiënt komt uiteindelijk rond 18:00u
aan in het ziekenhuis. Aldaar blijkt inderdaad sprake te zijn van een heupfractuur waaraan de
patiënt geopereerd moet worden. Het personeel van de operatiekamer is echter net naar huis en de
patiënt wordt daarom na een overnachting in het ziekenhuis pas een dag later geopereerd.
Het bovenstaande voorbeeld maakt inzichtelijk hoe het handelen van een huisarts van invloed is op
de zorg die in het ziekenhuis wordt geleverd. In de huidige situatie wacht de patiënt (meestal met de
huisarts) op het arriveren van de ambulance. Bij niet-acute situaties kan dit tot enkele uren duren.
8 Slechts tijdens slechts een deel van de B-ritten worden patiënten van of naar de spoedeisende hulp vervoert.
41464
24

Vervolgens wordt pas diagnostiek gedaan in het ziekenhuis, waarbij wordt vastgesteld of de patiënt
een fractuur heeft, waarna wordt onderzocht wanneer de operatie kan plaatsvinden. Echter, de
huisarts heeft in dergelijke gevallen al een sterk vermoeden dat de patiënt geopereerd moet
worden. Deze operatie kan eerder plaatsvinden als bij de huisarts bekend zou zijn tot hoe laat een
patiënt geopereerd kan worden, hij aan het ziekenhuis doorgeeft dat een patiënt met verdenking
heupfractuur in aantocht is. Dit vereist wel werkafspraken hierover tussen ziekenhuis en huisarts.
Ambulances die patiënten met ernstig letsel naar het ziekenhuis vervoeren, worden in het
ziekenhuis opgewacht en opgevangen door een medisch team, bijvoorbeeld een traumateam of een
reanimatieteam. De patiënt wordt daarom in het ziekenhuis aangekondigd. Afhankelijk van de regio
doet de meldkamer of de ambulancebemanning deze aankondiging. Echter, het
ambulancepersoneel is vaak zo druk bezig met het verlenen van zorg en het vervoer van de patiënt,
dat zij na de aankondiging geen gelegenheid hebben om de precieze aankomsttijd door te geven, of
om de aankondiging in te trekken indien zij de patiënt toch naar een ander ziekenhuis vervoeren.
Het kan daardoor gebeuren dat de zorgcapaciteit op de spoedeisende hulp enige tijd voor niets
wordt vrijgehouden, hulpverleners staan te wachten of juist te laat arriveren bij de patiënt.
Ook deze illustratie laat zien hoe het werkproces van de ambulancedienst gevolgen heeft voor het
werkproces in het ziekenhuis. Samenwerking hier zou bijvoorbeeld kunnen ontstaan door het
betrekken van de meldkamer van de ambulancedienst. Deze heeft altijd zicht op de plaats waar een
ambulancedienst zich bevindt en de tijd waarop deze aankomt. In Eindhoven wordt naar aanleiding
van de simulatie onderzocht of het mogelijk is om de aanrijdende ambulances in de SEH zichtbaar
te maken op een digitale kaart, zodat het personeel kan zien waar de ambulance zich bevindt en
hoe lang het nog duurt voordat deze arriveert. Op dergelijke oplossingsrichtingen wordt nader
ingegaan in hoofdstuk 6.
41464
b. Gebruik maken van elkaars (over)capaciteit verbetert de kwaliteit van zorg.
De hulpverleners in de acute zorgketen hebben regelmatig te maken met piekdrukte. De kwaliteit
van zorg kan bij piekdrukte in het geding komen doordat wachttijden oplopen. Bovendien ligt het in
de rede te veronderstellen dat het risico op minder goede zorg toeneemt als hulpverleners hun
aandacht over meer patiënten moeten verdelen.
Het delen van informatie met ketenpartners over de werkdruk stelt ketenpartners in de gelegenheid
om patiënten naar elkaar door te verwijzen. Bijvoorbeeld van spoedeisende hulp naar dokterspost
en vice versa, of van meldkamer ambulancezorg naar meldkamer doktersdienst en vice versa. Het
delen van informatie over drukte en het verwijzen naar elkaar draagt daarmee bij aan de kwaliteit
van zorg (en de werkomstandigheden).
Voor het verwijzen van patiënten naar elkaar is het wel van belang dat goede afspraken bestaan
over de omstandigheden waaronder dit gebeurt (wanneer is het zo druk dat je patiënten
doorverwijst) en dat afspraken worden gemaakt over welke patiënten worden doorverwezen. De
ketenpartners moeten op elkaars beoordeling van patiënten kunnen vertrouwen. Dit wordt
inzichtelijk door de onderstaande illustratie.
25

Regelmatig blijkt tijdens de telefonische triage van de patiënt door de huisartsenpost dat met spoed
een ambulance naar de patiënt gestuurd moet worden. Als de triage-assistent meent dat de patiënt
een ambulance nodig heeft, neemt zij zelf contact op met de meldkamer van de ambulancedienst
(dit is dezelfde meldkamer waarmee patiënten die 112 bellen worden doorverbonden) en bestelt
een A1-rit voor de patiënt. Als het druk is moet de meldkamercentralist deze rit echter prioriteren ten
opzichte van een aantal andere (mogelijke) (spoed)ritten. Een probleem hierbij kan zijn dat de
triagemethode van de doktersdienst verschilt van de triagemethode van de meldkamer.
Het kan daardoor gebeuren dat de meldkamercentralist twee ritten ten opzichte van elkaar moet
prioriteren, terwijl één van deze ritten op een wijze is getrieerd die hij/zij niet kent.
Een alternatief voor het opvangen van piekdrukte door het bijstellen van de patiëntenstroom is het
verdelen van personele capaciteit. Op de spoedpost in Eindhoven worden centraal patiënten
getrieerd en naar de spoedeisende hulp of dokterspost verwezen. Naast dit instrument voor het
verdelen van drukte, hebben ze daar ook een aantal verpleegkundigen die zowel getraind zijn voor
de spoedeisende hulp als voor de doktersdienst. Daar vangen ze drukte dus niet alleen op door het
aanpassen van patiëntenstromen, maar ook door het inzetten van personeel over de keten heen op
plaatsen waar het druk is.
41464
c. Informeren van de patiënt over elkaars zorg verbetert de kwaliteit van zorg.
Sommige patiënten die door de huisarts worden doorverwezen moeten geopereerd worden. Indien
de huisarts hiervoor een sterk vermoeden heeft (bijvoorbeeld in het geval van een heupfractuur)
bespoedigt hij de zorg in het ziekenhuis indien hij de patiënt reeds instructie geeft voor de
voorbereiding hierop. Met name dankzij het advies om nuchter te blijven kan de operatie in het
ziekenhuis eerder plaatsvinden. Om zeker te zijn van nut en noodzaak van dit advies zou hij even
kunnen overleggen met het ziekenhuis of in geval van een fractuur de operatie nog diezelfde dag
kan plaatsvinden.
Soms ontstaat wachttijd in de zorg door hele praktische problemen zoals onderstaande illustratie
duidelijk maakt. Afspraken over dergelijke problemen kan de kwaliteit van zorg ten goede komen.
Het ambulancepersoneel brengt niet alleen patiënten naar het ziekenhuis, ze brengen vaak ook
patiënten weer terug naar huis, bijvoorbeeld als de patiënt niet met een taxi naar huis kan. Thuis
aangekomen blijkt vaak dat de patiënt in de commotie rondom het ambulancevervoer naar het
ziekenhuis zijn huissleutels is vergeten mee te nemen. Ook blijkt in het ziekenhuis veelal dat
patiënten waarvan het ambulancepersoneel had kunnen vermoeden dat zij in het ziekenhuis
moeten blijven overnachten, geen telefoonnummer bij zich te hebben van familie of geen
nachtkleding.
Kortom, ketenpartners hebben veel invloed op de doorstroom van patiënten bij elkaar. Anticiperen
op elkaars werkproces (niet in medische zin, maar in logistieke zin), leidt tot een snellere
doorstroom van patiënten, en daarmee van de kwaliteit van zorg.
26

4.3.4 Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners
elkaars hulpverleners, werkprocessen en werkomstandigheden beter leren kennen. Net
als binnen iedere samenwerking, kunnen ook in de samenwerking tussen
ketenpartners in de acute zorgketen onbegrip, vooroordelen en irritaties ontstaan.
Tijdens dit onderzoek is in de onderzochte regio‟s en tijdens interviews daarbuiten gebleken dat in
de acute zorgketen regelmatig onderling onbegrip en onvrede over elkaar bestaan. Klassieke
voorbeelden die ook in dit onderzoek naar boven kwamen, waren bijvoorbeeld „de huisarts die een
duidelijk waarneembare aandoening gemist heeft‟, „de medisch specialist die een patiënt voor een
kleinigheid een hele diagnostische straat doorrijdt‟ en „de ambulancedienst die de patiënt dropt op
de SEH‟.
Dergelijke beelden zijn zeer verklaarbaar. Een huisarts moet als poortwachter met beperkte
middelen zieke patiënten herkennen in een doorgaans gezonde populatie. Een logisch gevolg
hiervan is dat het risico dat een aandoening niet herkend wordt groter is dan in het ziekenhuis. Dat
een arts veel diagnostische apparatuur inzet is gezien zijn doorgaans ziekere (reeds door de
huisarts geselecteerde) populatie en de werkwijze met een differentiaaldiagnose goed te verklaren.
Dat ambulanceverpleegkundigen haast hebben bij binnenkomst van een patiënt kan te verklaren
zijn uit het feit dat een volgende rit met hoge urgentie op ze wacht, terwijl dit niet zichtbaar is voor
het ziekenhuispersoneel. In hoofdstuk vijf gaan wij hier nader op in.
Tijdens de simulaties keken ketenpartners met elkaar mee en gingen met elkaar in discussie over
het „waarom‟ van elkaars handelen. Daarbij bleek zonder uitzondering dat inzicht in elkaars
werkprocessen (richtlijnen, protocollen), werkomstandigheden (beschikbare apparatuur, werkdruk,
afwegingen die gemaakt moeten worden), verantwoordelijkheden en uitleg over ervaringen in de
praktijk, leidde tot meer begrip voor elkaars handelen.
Tijdens een interview met het RAV-personeel geven zij aan zich te storen aan situaties waarin een
ambulance is besteld door een huisarts, de huisarts niet altijd meer aanwezig is bij de patiënt op het
moment dat de ambulance ter plaatse komt. Tijdens de reflectie van de simulatie brengen de RAVverpleegkundigen
dit punt in naar aanleiding van één van de simulatiepatiënten. De aanwezige
huisarts en de manager reageren hierop met de stelling dat huisartsen volgens het protocol altijd
aanwezig moeten blijven bij de patiënt, totdat de ambulance is gearriveerd en de patiënt is
overgedragen. Het kan echter gebeuren dat een andere patiënt acute(re) zorg nodig heeft.
Vanwege de lange afstanden in het landelijke gebied moet de huisarts dan kiezen tussen blijven bij
de patiënt en de andere patiënt laten wachten, of naar de andere patiënt rijden en de patiënt waar
hij was achterlaten in afwachting van de ambulance. Deze keuze laat hij afhangen van het
ziektebeeld van de beide patiënten. Hierdoor kan het gebeuren dat hij een patiënt die wel acute
zorg nodig heeft, maar wiens situatie niet zal verslechteren (bijvoorbeeld in het geval van een
fractuur), alleen achterlaat.
In hoofdstuk zes wordt meer in detail ingegaan op mogelijkheden van samenwerking om dit
onderdeel van de samenwerking te verbeteren.
41464
27

Kortom, net als in alle samenwerkingsrelaties, wordt ook in de acute zorgketen de kwaliteit van de
samenwerking mede bepaald door hoe goed men elkaar kent en van elkaar begrijpt waarom men
handelt zoals men doet. Meer intensieve samenwerking leidt tot meer begrip, waardoor individuele
hulpverleners elkaar „beter kunnen vinden‟ tijdens de zorg.
4.4 Conclusie
Zowel uit de knelpunten als uit de voorbeelden van zaken die goed lopen tijdens de simulatie blijkt
het belang van samenwerking.
Door samenwerking komt de zorgvraag van een patiënt meer centraal te staan, neemt de kwaliteit
van zorg toe, wordt de zorg beter planbaar, kan de patiënt beter over het zorgverloop worden
geïnformeerd, verbetert de informele samenwerking tussen individuele hulpverleners en wordt de
zorg doelmatiger.
41464
28

5. Perspectief op de toekomst van samenwerking in de acute zorgketen
5.1 Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft een perspectief voor de toekomst van samenwerking in de acute zorgketen.
In paragraaf 5.2 beschrijven we de belangrijkste barrière voor samenwerking: het feit dat in de acute
zorgketen (vaak onder tijdsdruk met korte contactmomenten) verschillende werelden samenkomen.
In paragraaf 5.3 beschrijven we de gevolgen van deze gescheiden werelden voor de
samenwerking. In paragraaf 5.4 beschrijven we een perspectief voor professionelere samenwerking
waarin de patiënt het uitgangspunt is. We eindigen dit hoofdstuk met een conclusie in paragraaf 5.5.
5.2 De acute zorgketen bestaat uit verschillende werelden
De huisartsenpost, spoedeisende hulp, ambulancedienst en meldkamer zijn gescheiden
organisaties. De professionals die er werken hebben elk een eigen opleidingsachtergrond, de
organisaties hebben een eigen visie op zorg, eigen werkprocessen, eigen verantwoordelijkheden en
eigen werkomstandigheden.
Onderstaande figuur (figuur 6) visualiseert deze verschillende „werelden‟ van de drie 9 partijen in de
acute zorgketen. In het centrum van de figuur komen de partijen als het ware samen in de acute
zorgketen.
41464
RAV:
Geprotocolleerd
stabiliseren en
vervoeren
SEH:
Onplanbare
specialistische zorg
HAP:
Ontzorgen en
generalistische
zorg
Figuur 6. De verschillende belevingswerelden van drie partijen in de acute zorgketen.
De drie werelden kunnen, kort samengevat, getypeerd worden op de volgende wijze.
Een huisarts op de huisartsenpost is sterk gericht op de hulpvraag van de patiënt. Zijn doel is het
beantwoorden van deze hulpvraag met generalistische zorg of een verwijzing.
9 De meldkamer is in dit hoofdstuk ingedeeld bij de ambulancedienst.
29

Als het mogelijk is, probeert hij de bezorgdheid van een patiënt weg te nemen. Als poortwachter is
een patiënt voor hem gezond, totdat uit de anamnese of het onderzoek blijkt dat anders het geval is.
Op de huisartsenpost worden patiënten zoveel als mogelijk ingepland.
Een arts op de spoedeisende hulp is gericht op specialistische zorg. Zijn routine is gebaseerd op de
differentiaal diagnose. Dat betekent kort gezegd dat hij alle mogelijke aandoeningen die horen bij
een bepaald symptoom uitsluit, voordat hij vaststelt dat de patiënt niet ziek is. Omdat de
spoedeisende hulp naast de zelfverwijzers zorg biedt aan patiënten die zijn doorverwezen door de
huisarts of worden binnengebracht door de ambulance 10 , heeft de patiëntenpopulatie, gemiddeld
genomen, een zwaardere hulpvraag dan patiënten die van de huisartsenpost komen. Deze
hulpvraag is ook vaker urgent en patiënten moeten dus vaker zo snel als mogelijk zorg krijgen. De
spoedeisende hulp is daarom ingericht op onplanbaarheid en maximale hulpverlening. Dat wil
zeggen dat een bepaalde capaciteit beschikbaar is, waar een nieuwe patiënt spontaan instroomt.
De patiënten stromen daarbij in op volgorde van triage.
De ambulancedienst is niet primair gericht op de behandeling van de patiënt, maar op het triëren,
stabiliseren en vervoeren van de patiënt naar het ziekenhuis. De ambulanceverpleegkundige en -
chauffeur werken sterk geprotocolleerd, omdat zij geen fysiopathologische achtergrond hebben.
Anders dan het ziekenhuis en de huisartsenpost is de ambulancedienst (met uitzondering van
rampen) gericht op één enkele patiënt tegelijkertijd, aan wie de ambulancedienst al zijn aandacht
kan geven.
5.3 Het gevolg van de verschillende werelden
In hoofdstuk 4 werden vier argumenten gegeven voor (betere) samenwerking. Andersom
geformuleerd zijn deze vier punten ook te zien als vier risico‟s bij te weinig samenwerking in de
keten. Risico‟s dus die ontstaan wanneer de verschillende werelden in de acute zorgketen niet bij
elkaar komen.
1. Als ketenpartners niet afspreken welke patiënt door welke ketenpartner geholpen wordt, wordt
de zorg naast het ziektebeeld ook bepaald door de plaats waar de patiënt zich meldt. De
huisarts levert van nature immers andere zorg dan het ziekenhuis en deze twee leveren weer
andere zorg dan de ambulancedienst.
2. De kwaliteit van zorg die een ketenpartner kan bieden, neemt af naarmate hij minder
samenwerkt met andere ketenpartners.
3. De zorgvraag wordt moeilijker voorspelbaar naarmate minder wordt afgestemd.
4. Onbegrip, vooroordelen en irritatie krijgen meer kans naarmate hulpverleners „elkaars wereld‟
niet kennen.
10 Op de spoedeisende hulp in het UMCG is naar eigen schatting ongeveer 33% van de patiënten zelfverwijzer.
De rest heeft een verwijzing van de huisarts, of wordt binnengebracht met de ambulance.
41464
30

5.4 Het primaire perspectief in de keten: de patiënt
Hoewel de manier van werken in de acute zorgketen tussen schakels dus niet vanzelfsprekend op
elkaar aansluit, is het belang van de betrokken partijen over het algemeen wel gelijk: kwaliteitszorg
voor de patiënt. Door kwaliteit van zorg voor de patiënt als leidend motief te nemen kan verbetering
van de samenwerking tot de volgende resultaten leiden:
1. Zorg op maat: als de patiënt op de voor hem beste plaats in de keten zorg ontvangt, nemen
medische risico‟s af en wordt de patiënt niet overbehandeld. Dit zorgt voor doelmatige zorg en
voorkomt potentiele iatrogene schade. Aan de andere kant wordt de patiënt ook niet
onderbehandeld met alle risico‟s van dien.
2. Gebruik maken van elkaars (medische) informatie: het delen van informatie tussen
ketenpartners leidt ertoe dat het verloop van het ziektebeeld van de patiënt op zijn/haar weg
door de acute zorgketen beter inzichtelijk wordt. Bovendien hoeft de patiënt informatie niet
dubbel te vertellen en gaat informatie niet verloren tijdens overdrachten.
3. Elkaars werkprocessen beter planbaar maken, leidt tot kortere wachttijden en snellere zorg voor
de patiënt.
4. De patiënt kan beter worden geïnformeerd over het verloop van de zorg als de ketenpartners
elkaars werkprocessen (en bijvoorbeeld wijze van triage) kennen.
Als ketenpartners de patiënt centraal stellen, heeft dit grote gevolgen voor de organisatie van de
keten. Het belang van de patiënt reikt namelijk over de grenzen van individuele ketenpartners heen.
De belangrijkste stap in de verbetering is daarom dat de ketenpartners hun eigen werkprocessen
definiëren in termen van het beoogde eindresultaat voor de patiënt. Dit is niet het einde van de
eigen zorgverlening, maar het einde in de keten.
Verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen betekent daarom:
1. Dat het doel van de individuele ketenpartners maximaal bijdraagt aan het einddoel van de
keten.
Dit betekent bijvoorbeeld dat de zorg van de huisartsenpost en de ambulancezorg pas succesvol is
als de patiënt stabiel in het ziekenhuis aankomt respectievelijk hiernaar toe is doorverwezen (dit is
het doel van de ambulancezorg op zich), maar als daarnaast ook zoveel mogelijk informatie
verzameld is en overgedragen wordt die nodig is tijdens de vervolgzorg. En bovendien de timing
van binnenkomst zo goed mogelijk aansluit op het moment dat een patiënt zorg kan krijgen. Dat
betekent dat „werken in een keten‟ verder gaat dan het nemen van de juridische
verantwoordelijkheid van een hulpverlener, namelijk het bieden van verantwoorde zorg voor de
patiënt totdat deze is overgedragen aan een andere hulpverlener. Aanvullend op deze
verantwoordelijkheid maakt de hulpverlener zichzelf (in niet-juridische zin) ook verantwoordelijk voor
de zorg die volgt. Dit vereist van alle ketenpartners afstemming van elkaars werkprocessen.
41464
31

2. Ketenpartners nemen verantwoordelijkheid voor elkaars zorg.
Een implicatie hiervan is dat hulpverleners hun eigen zorg niet evalueren op basis van het
zorgresultaat op het moment dat de patiënt hun organisatie verlaat, maar op basis van het moment
dat deze de keten verlaat. Dit vereist georganiseerde feedback. Hulpverleners moeten kunnen zien
hoe de uitkomst van zorg is (ver) na het verlaten van de eigen organisatie. Als hiertoe aanleiding is,
moeten zij met elkaar evalueren hoe de zorg verbeterd kan worden. De centrale vraag hierbij is
steeds: “wat had ik anders kunnen doen om de zorg later in de keten te verbeteren?”
5.5 Conclusie
Dat ketenpartners niet vanzelfsprekend optimaal samenwerken (zie hoofdstuk 4 voor redenen om
meer samen te werken) is niet vreemd, gegeven de „scheiding van werelden‟. Iedere ketenpartner
heeft eigen werkprocessen en protocollen die gebaseerd zijn op het eigen doel van de organisatie,
op eigen opleidingsachtergronden. De „rode draad‟ waardoor doelen en werkwijzen bij elkaar
kunnen komen is de patiënt. Professionelere samenwerking ontstaat door de patiënt centraal te
stellen. Dit betekent vooral dat ketenpartners in hun zorgverlening (en timing van zorg) zoveel
mogelijk anticiperen op de zorg die de „volgende schakel‟ in de keten levert. Dit kan bijvoorbeeld
door het verzamelen van informatie. Ketenzorg betekent ook dat ketenpartners verantwoordelijkheid
nemen voor elkaars zorg. Dat wil zeggen dat een onwenselijke uitkomst van zorg niet alleen door de
hulpverleners „in de laatste schakel‟ geëvalueerd moeten worden, maar dat alle voorgaande
ketenpartners nagaan wat zij in hun werkproces anders hadden kunnen doen om de onwenselijke
zorguitkomst te voorkomen.
41464
32

6. Mogelijkheden voor verbetering van de samenwerking
6.1 Inleiding
In hoofdstuk 5 werd aangegeven dat het organiseren van een keten betekent dat ketenpartners zich
niet alleen richten op overdracht van patiënten, maar dat zij hun eigen handelen definiëren en
evalueren ten opzichte van het einde van de keten. In dit hoofdstuk geven we meer concreet aan
hoe dit kan worden voorgegeven. Dit doen wij op basis van de vier aspecten van het in hoofdstuk 4
geïntroduceerde PBOI-model, namelijk het proces, de besturing, de organisatie en de informatie.
In paragraaf 6.2 beschrijven wij de mogelijke procesverbeteringen, in paragraaf 6.3 de mogelijke
verbeteringen in de besturing, in paragraaf 6.4 de mogelijke verbeteringen in organisatie en in
paragraaf 6.5 die in informatie(voorziening).
6.2 Proces
Onder het proces verstaan wij alle zorghandelingen die de ketenpartners verrichten op de route die
de patiënt door de keten doorloopt. Het definiëren van het eigen handelen in termen van het
einddoel van de keten betekent dat:
1. ketenpartners anticiperen op elkaars zorg door handelingen te verrichten waardoor de zorg later
in de keten beter of sneller wordt. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de huisarts die zijn patiënt
adviseert nuchter te blijven vanwege een mogelijk operatie in het ziekenhuis of het verzamelen
van medische en sociale informatie die mogelijk voor volgende ketenpartners van belang is.
Dergelijke afspraken over samenwerking in de keten kunnen worden vastgelegd in
ketenprotocollen. Deze lokale protocollen verbinden de verschillende protocollen binnen de
organisaties en beroepsgroepen.
2. ketenpartners de patiënten informeren over de zorg bij andere ketenpartners, zoals de zorg die
de patiënt mogelijk krijgt of de wachttijden later in het proces. Patiënten kunnen dan
bijvoorbeeld zelf kiezen of zij het de moeite waard vinden te wachten op de spoedeisende hulp,
of liever een dag later terug te komen of een afspraak te maken op de polikliniek.
3. ketenpartners technologische ondersteuning van de werkprocessen afstemmen. Een concreet
voorbeeld hiervan is het digitaal uitwisselen van patiëntinformatie en het weergeven van de
ambulances op een stadskaart op de spoedeisende hulp (dit scherm gebruikt de meldkamer
ambulances reeds) zodat zij de aankomsttijd van ambulances kunnen schatten.
In Eindhoven zijn bijvoorbeeld naar aanleiding van de simulatie de volgende afspraken over
processen gemaakt:
Ketenprotocollen ontwikkelen met als resultaat een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de
41464
uitkomst van de zorg.
Het proces herontwerpen met als resultaat minder dubbele informatie-uitvraag en de juiste
expertise bij iedere patiënt.
33

6.3 Besturing
Onder besturing verstaan wij de plan, do, check, act-(kwaliteits-)cyclus met behulp waarvan het
acute zorgproces wordt aangestuurd. Een voorwaarde voor een goed werkende acute zorgketen is
regie over de keten. Dit houdt in dat de keten met regelmaat evalueert of de beoogde einddoelen
van de keten worden behaald en hiervoor verbeterpunten worden gedefinieerd. Deze gezamenlijke
cyclus zorgt voor voortdurende verbetering samenwerking, maar borgt ook dat de ketenpartners
steeds verder op elkaar ingespeeld raken. Het gaat hier dus om sturing over de keten heen.
Een voorwaarde is dan wel dat de ketenpartners met elkaar de beoogde einddoelen van de keten
vaststellen. Vervolgens is een noodzakelijke conditie voor het daadwerkelijk inrichten van de
besturing van de keten dat er kwaliteitsinformatie beschikbaar komt op basis van betrouwbare
registraties. Zonder kwaliteitsinformatie (bijvoorbeeld in termen van input-, proces- en
uitkomstindicatoren) kunnen immers geen adequate beslissingen worden genomen en is besturing
dus onmogelijk.
Kenmerkend voor een horizontale keten is dat partijen in de keten geen formele macht hebben over
„broers en zussen‟ in de keten. Partijen kunnen gezamenlijk wel besluiten een orgaan in te richten
als een regiegroep waaraan in meer of mindere mate zeggenschap wordt afgestaan. Op deze wijze
wordt het mogelijk om interventies te plegen op die plaatsen in de keten waar het proces
suboptimaal functioneert. In deze regiegroep kunnen bijvoorbeeld de bestuurders of managers
zitting nemen van de verschillende betrokken zorgaanbieders. Idealiter benoemt de regiegroep als
dagelijks aanspreekpunt één ketenregisseur.
Tijdens een overleg met de betrokken managers in Groningen bleek dat er behoefte bestaat aan
inzicht in managementinformatie „over de keten heen‟. Zo was inzicht in de verhouding tussen het
aantal telefoontjes dat in het weekend binnenkomt bij de doktersdienst in verhouding tot het aantal
telefoontjes dat binnen komt bij de meldkamer voor velen een „eye opener‟.
In Groningen is naar aanleiding van de simulatie over verbetering van de besturing onder meer de
volgende afspraak gemaakt:
Ketenpartners overleggen over de wijze waarop kennis, inzicht en ervaringen met elkaar
gedeeld kunnen worden ter bevordering van de samenwerking in de keten.
In Eindhoven werden onder meer de volgende afspraken gemaakt:
Afspraken met patiënten bij elkaar inplannen met als resultaten: „management van
verwachtingen‟ bij patiënten, kortere wachttijden en meer efficiency.
Ketenevaluatie op basis van cases met als resultaat inzicht in de werking van de acute
zorgketen en eventuele knel- en verbeterpunten.
41464
34

Zowel in Eindhoven als in Groningen bleek dat het geven van feedback binnen en tussen
ketenpartners en het gezamenlijk met ketenpartners evalueren van casussen belangrijke
bouwstenen zijn voor het doorvoeren van verbeteringen. Naast het geven van feedback over zaken
die suboptimaal zijn verlopen of het evalueren van incidenten is het ook van belang binnen de keten
voorbeelden met elkaar te delen van zaken die goed gingen en als positieve voorbeelden kunnen
dienen.
6.4 Organisatie
Een derde onderdeel waarop de acute zorgketen zich kan verbeteren is die van de organisatie. Het
gaat hierbij om de verdeling van rollen, taken en verantwoordelijkheden. Hierbij staat de „wie-doetwat-vraag‟
centraal. Ketenpartners proberen hierbij gezamenlijk de patiëntenstroom zodanig te
beïnvloeden, dat de patiënt zoveel mogelijk „zorg op maat‟ krijgt, dat wil zeggen generalistische zorg
op de huisartsenpost indien mogelijk, specialistische zorg op de spoedeisende hulp als nodig en
medisch vervoer indien nodig. Hiervoor kunnen afspraken worden gemaakt over het type patiënt dat
ketenpartners naar elkaar verwijzen.
Het Eindhovense model is in dit verband een voorbeeld van goed werkende samenwerking. De
Spoedeisende Hulp en de doktersdienst hebben daar gezamenlijk één telefonische ingang in de
keten en één balie. Op deze twee punten vindt triage plaats, op basis waarvan de patiënt de zorg
krijgt die het beste bij hem past. Hierover zijn tussen de twee betrokken partijen duidelijke afspraken
gemaakt.
Een voordeel is dat, na het maken van afspraken hierover, patiënten proactief kunnen worden
geïnformeerd over met welke klachten zij zich waar kunnen melden. Het zorgproces begint immers
niet als de patiënt zich meldt bij een ketenpartner, maar op het moment dat een patiënt een
zorgvraag heeft. Proactief informeren van de patiënt in welke gevallen hij zich waar moet melden
voorkomt onnodige verwijzingen binnen de keten.
Verantwoordelijkheid nemen voor elkaars zorg (zie hoofdstuk 4) betekent dat zorg ook op
ketenniveau geëvalueerd moet worden. Daarbij kunnen ook incidenten ketenbreed geëvalueerd
worden. Niet alleen de casussen waar de samenwerking (bijvoorbeeld de overdracht) direct
onderwerp van discussie was, maar ook patiëntencasussen waarbij ketenpartners op het eerste
gezicht geen aandeel hadden in de onwenselijke zorguitkomst. Mogelijk hadden zij namelijk iets
kunnen doen om het incident te voorkomen. Overigens hoeft de evaluatie niet alleen op incidenten
te worden gebaseerd. In tegendeel, zeker ook van casussen die juist erg goed zijn verlopen kan
worden geleerd. Tijdens de simulaties bleek dat „gescheiden werelden in de keten‟ als voordeel
hebben dat professionals elkaar juist dankzij hun eigen invalshoek al snel iets nieuws leren.
In Eindhoven zijn naar aanleiding van de simulatie over verbetering van de organisatie onder meer
de volgende afspraken gemaakt:
Op basis van ketenevaluaties de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de keten vertalen naar
41464
rollen, taken en verantwoordelijkheden.
Klantmanagers aanstellen met als resultaat ketenmanagement per patiënt.
35

In Groningen werden onder meer de volgende afspraken gemaakt:
Alternatieven ontwikkelen voor de contactmomenten die ketenpartners met elkaar hebben en zo
41464
de patiëntenstroom in de keten beïnvloeden.
Afspraken maken over de wijze waarop wederzijds kennis, inzicht en ervaringen gedeeld
kunnen worden.
6.5 Informatie
Het vierde en laatste onderdeel waarop de acute zorgketen zich kan verbeteren is die van
(kwaliteits)informatie. Het beschikbaar maken van informatie voor elkaar is cruciaal voor ketenzorg.
We onderscheiden daarbij twee soorten informatie:
1. Patiëntinformatie (medisch en sociaal).
2. Procesinformatie (input en proces indicatoren).
6.5.1 Patiëntinformatie
Bij patiëntinformatie denken wij in de eerste plaats aan informatie over individuele patiënten. Zoals
in hoofdstuk 4 werd beschreven is tijdens de simulaties een aantal keer gebleken dat de
informatiebehoefte later in de keten kan afwijken van de informatiebehoefte en –verzameling aan
het begin van de keten. Het verdient daarom aanbeveling dat ketenpartners voor een aantal
patiëntcategorieën een „minimale gegevensset‟ afspreken: informatie die ketenpartners altijd voor
elkaar verzamelen. Dit is met name relevant voor patiënten waarvan het ziektebeeld door de tijd
heen kan veranderen (bijvoorbeeld bij epileptie), of waarbij een kans bestaat dat op een later
moment onderzoek gedaan moet worden naar co-morbiditeit (dit lijkt vaker voor te komen bij oudere
patiënten). Naast medische informatie is ook sociale informatie van belang in een dergelijke
minimale dataset. Beschikbaarheid van mantelsoort en het soort thuiszorg is vaak bepalend voor de
beslissing of een patiënt in het ziekenhuis moet blijven of niet. Dergelijke informatie is vaak
aanwezig in de keten, maar wordt niet overgedragen.
Daarnaast is het van belang dat er heldere afspraken worden gemaakt over de wijze waarop
patiëntinformatie wordt overgedragen. Er bestaan hiervoor meerdere standaarden (ABCDE, MIST,
SOEP, enz.) die afwisselend en met wisselende discipline worden gebruikt. Dergelijke standaarden
zijn net als een minimale dataset cruciaal, omdat de relevantie van bepaalde informatie soms pas
later in de keten blijkt.
Het ligt in de rede dat als gevolg van de voortschrijdende informatisering steeds minder sprake zal
zijn van „persoonlijke overdracht‟ van informatie en steeds meer van delen van informatie die
worden opgeslagen en (draadloos) worden ontsloten via (tussen de ketenpartijen gedeelde)
informatiesystemen. Bij het delen van informatie is het afspreken van een format waarin informatie
wordt opgeslagen wellicht nog belangrijker dan bij het persoonlijk overdragen van informatie. Een
groot voordeel van het delen van informatie is dat, mits de informatie de eerste keer tijdig, volledig
en juist wordt vastgelegd, er geen informatie verloren gaat bij het overdragen.
36

Naast het standaardiseren van de overdracht, is het van belang dat ketenpartners van elkaar
begrijpen hoe zij informatie beoordelen en triëren. Een voorbeeld hiervan is de eerder aangehaalde
casus van een patiënt met blaasontsteking, die de huisarts inschat met beperkt risico op sepsis en
de SEH-arts met hoog risico op sepsis.
Het delen van informatie op basis van een minimale gegevensset („getallen‟) borgt dat beide artsen
vanuit hun eigen discipline een inschatting kunnen maken van de patiënt. Echter, als zij ook gebruik
willen kunnen maken van elkaars inschatting, dan moeten de artsen van elkaar begrijpen wat de
inschatting „risico op sepsis‟ betekent. Een ander eerder aangehaald voorbeeld is de verschillen
tussen de triagemethoden door de huisartsenpost en de ambulancedienst. Als zij gebruik willen
kunnen maken van elkaars oordeel over een patiënt (bijvoorbeeld: deze patiënt heeft een
ambulance met urgentie A1 worden gestuurd) dan moeten zij van elkaar begrijpen hoe deze
inschatting tot stand is gekomen en wat het gevolg van de uitkomst van de triage is.
41464
6.5.2 Procesinformatie
Bij procesinformatie denken wij aan informatie over aantallen patiënten die het acute zorgproces in-
en uitstromen, maar ook aan wachttijden en aanrijtijden. Hierbij maken we onderscheid tussen de
procesinformatie op het moment en periodieke procesinformatie.
„Real-time‟ procesinformatie is waardevol om de patiëntenstroom te kunnen sturen. Bijvoorbeeld: als
ketenpartners gebruik willen kunnen maken van elkaars (over)capaciteit, is het van belang te weten
of een patiënt bij drukte wel sneller terecht kan bij een van de ketenpartners. Ook kan op basis van
deze informatie de patiënt zelf beslissen om al dan niet naar een andere ketenpartner te gaan.
Periodieke procesinformatie is waardevol als input voor beslissingen om het proces al dan niet
anders te organiseren. De hiervoor beschreven „ketenregisseur‟ is bij uitstek een persoon die deze
informatie bestudeert en richting de regiegroep met concrete verbetervoorstellen komt ten aanzien
van de acute zorgketen. Deze gebruikt dan een „ketenmonitor‟ in de beschreven plan-do-check-actcyclus.
De ketenpartners stellen hierbij hun gezamenlijke ambitie vast en drukken deze uit in
prestatie-indicatoren. Dit zijn door de ketenpartners zelf vastgestelde indicatoren die in hun ogen de
kwaliteit van de keten uitdrukken. De prestatie-indicatoren worden gemeten en zijn de basis van de
door de ketenpartners gezamenlijk uitgevoerde evaluatie.
Zoals eerder beargumenteerd zijn ketendoelen anders dan de doelen van de individuele
ketenpartners. Aangezien indicatoren bedoeld zijn om inzichtelijk te maken in welke mate de doelen
behaald zijn, moeten ketenindicatoren dus inzichtelijk maken in welke mate de ketendoelen worden
behaald. Dit zijn dus andere indicatoren dan de indicatoren die afzonderlijke ketenpartners meten.
In Eindhoven is naar aanleiding van de simulatie over verbetering van de informatie(voorziening)
onder meer de volgende afspraak gemaakt:
Delen van procesinformatie tussen ketenpartners met als resultaat het beter planbaar maken
van de zorg.
37

In Groningen werd onder meer het volgende afgesproken:
Minimale datasets per patiëntengroep ontwikkelen welke informatie bevat die de verschillende
41464
ketenpartners van elkaar nodig hebben.
6.6 Conclusie
Het verbeteren van een zorgketen kan worden gedaan op vier gebieden (conform het PBOI-model):
1. Proces. Afstemmen van processen kan plaatsvinden door te anticiperen op elkaars
werkprocessen (informatie verzamelen voor elkaar, zorg voorbereiden enz.), het informeren van
de patiënt over elkaars werkprocessen en doorloop/wachttijden en door het afstemmen van ICTvoorzieningen.
2. Besturing. Besturing van de keten wil zeggen dat managers ketendoelen vaststellen en deze
periodiek met elkaar evalueren. De keten wordt actief geregisseerd door informatie over de
prestaties van de keten te verzamelen en op basis hiervan verbeteringen in te zetten. De
ketenregie is bij voorkeur bij een partij belegd.
3. Organisatie. Hier gaat het om het maken van afspraken over rollen, taken en
verantwoordelijkheden. Dit betekent dat ketenpartners afspraken maken over welk type patiënt
bij welke ketenpartner de beste zorg krijgt gegeven zijn hulpvraag. De patiëntenstroom kan
overeenkomstig worden gestuurd door deze naar elkaar door te verwijzen of door gezamenlijk
op één punt te triëren (het Eindhovense spoedpostmodel), of de patiënt te informeren over de
meest passende ingang van de keten. Daarnaast is het van belang om deze verdeling
regelmatig te evalueren op basis van casuïstiek.
4. Informatie. Van cruciaal belang is dat ketenpartners informatie verzamelen die mogelijk later in
de keten nodig is. Een minimale gegevensset, geüniformeerde overdracht en begrip over
elkaars interpretatie is hierbij van belang. Daarnaast geeft het delen van procesinformatie de
kans om gebruik te maken van elkaars (over)capaciteit en patiënten te informeren over wacht-
en doorlooptijden.
Verbeteracties op de vier (PBOI-)gebieden kunnen grotendeels gelijktijdig worden geïnitieerd mits er
voldoende duidelijkheid bestaat over de gewenste doelstellingen voor de gehele keten en daaruit
volgend het gewenste ketenproces.
38