You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
www.<strong>VETserieus</strong>.<strong>nl</strong><br />
Beste Student,<br />
De documenten op <strong>VETserieus</strong>.<strong>nl</strong> zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij<br />
het studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens<br />
het volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel<br />
foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit<br />
streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je<br />
tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven<br />
via de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar<br />
vetserieus@gmail.com<br />
De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het<br />
uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!!<br />
Hartelijke groet,<br />
<strong>VETserieus</strong>.<strong>nl</strong><br />
1
SAMENVATTING LOCOMOTIE<br />
Thema 1: ontwikkeling, bouw en functie van het locomotieapparaat<br />
Aanvullende stof:<br />
Organen van verschillende diersoorten zijn homoloog als ze aan drie criteria voldoen:<br />
• De organen nemen dezelfde positie in ten opzichte van andere organen; gelijke topografie. Deze is<br />
met name lastig. De testes van reptielen en zoogdieren zijn homoloog maar hebben geen gelijke<br />
positie. De afdaling van de testis is bij de zoogdierfoetus te zien, dat is dus het bewijs voor<br />
homologie.<br />
• De organen zijn op dezelfde wijze ontstaan tijdens de evolutie; gelijke fylogenie<br />
• De organen zijn op dezelfde manier gevormd in het embryo; gelijke ontogenie.<br />
Structuren met dezelfde functie, maar die uit andere componenten zijn opgebouwd, noemt men<br />
analoog.<br />
Hoorcollege 1: i<strong>nl</strong>eiding ontwikkeling en adaptatie<br />
Het grootste deel van het bewegingsapparaat wordt gevormd uit de somieten, lateraal van de<br />
chorda uit paraxiaal mesoderm. Deze somieten zullen zich opsplitsen in 3 delen (onder invloed van<br />
de chorda), de myotoom, sclerotoom en dermatoom.Het myotoom en dermatoom vormen eerst<br />
samen nog het dermamyotoom.<br />
Het myotoom vormt de dwarsgestreepte spieren en splitst zich in een epimeer en een hypomeer.<br />
Het epimeer blijft lateraal en doorsaal van de ruggenwervels liggen en vormt de epaxiale spieren. Het<br />
hypomeer zakt verder naar ventraal af, waaruit de hypaxiale spieren ontstaan. Deze spieren krijgen<br />
een andere aansturing en dus ook een andere functie.<br />
Het skelet kun je onderverdelen in twee gedeelten: het axiale skelet (in de as) en het perifere skelet.<br />
Het axiale skelet heeft nog heel duidelijk een gesegmenteerde opbouw, en ook de spieren die hierbij<br />
horen hebben dat. Je wilt dat een spier twee segmenten overspant om beweging tussen twee<br />
botdelen te verkrijgen. Wat je ziet gebeuren in de ontwikkeling is dat een botstukje, een sclerotoom,<br />
zich gaat splitsen en dat het caudale deel van het sclerotoom gaat vergroeien met het craniale deel<br />
van het volgende sclerotoom. Daarmee krijg je dus de vorming van een wervel van twee<br />
sclerotomen. De spieren behouden hun oude configuratie uit de oorspronkelijk somiet. Deze indeling<br />
kun je overigens beter waarnemen in de diepere rugspieren dan de oppervlakkige (vloeiende<br />
beweging) maar ze hebben het allemaal.<br />
Ondertussen gaat de neurale buis zich ontwikkelen met de spinale zenuwen. Door deze ontwikkeling<br />
krijg je de vorming van wervels die je ten opzichte van elkaar kunt bewegen. De chorda vormt<br />
uiteindelijk de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf.<br />
Feit is dat de oorspronkelijke vorm van somieten wel bij spieren maar niet bij botdelen gehandhaafd<br />
wordt.<br />
De extremiteiten ontstaan uit de pootknoppen, met een kern van mesenchymale oorsprong en<br />
bedekt met ectodermale cellen. Aan dorsale zijde verdikt het ectoderm tot een apicale ectodermale<br />
richel, AER. Deze richel induceert het onderliggende mesenchym tot proliferatie in lengterichting,<br />
langs de proximo-distale-as. Deze groeizone noemen we ook wel de progressiezone, PZ. Op het<br />
moment dat je lengtegroei krijgt moet er een differentiatie plaatsvinden in welke botten er<br />
uiteindelijk gevormd gaan worden. Dit vindt plaats onder invloed van HOX-genen. Aan de proximale<br />
zijde vindt expressie van HOX-genen plaats, waardoor de activiteit van de AER beïnvloedt wordt.<br />
Door Shh genen wordt de zone van polariserende activiteit- de ZPA genoemd – gevormd en deze<br />
zorgt voor de cranio-caudale uitgroei van de extremiteiten. De dorsoventrale as wordt beïnvloed<br />
door Wnt-7a uit het dorsale ectoderm. Al deze factoren zijn van belang dat zowel de groei als de<br />
differentiatie goed verloopt.<br />
2
Bron: HC1 <strong>Locomotie</strong> <strong>20</strong>11-<strong>20</strong>12, UU<br />
Skeletdelen ontstaan lokaal uit het mesenchym, terwijl de spieren in de pootknop gaan ingroeien uit<br />
het myotoom. In eerste instantie wordt het skelet gevormd door kraakbeen. Tijdens de geboorte is<br />
het skelet van het dier nog niet volledig verbeend en de mate van verbening is tussen diersoorten erg<br />
wisselend. Van de spieren die gaan ingroeien heb je twee type spieren, de dorsale en ventrale<br />
spiermassa,afhankelijkvan waar ze ingroeien. Door draaiing van de pootjes (eerst groeit deze<br />
dorsaal) zullen de dorsale spieren de strekkers gaan vormen en de ventrale spieren de buigers gaan<br />
vormen. Hier hoort dan dus ook een specifieke innervatie bij. Als we verder kijken naar de<br />
musculatuur hebben we spiergroepen die vanuit de romp naar de poot oversteken, of juist binnen<br />
een poot blijven.<br />
- Intrinsieke musculatuur:spieren binnen één poot<br />
- Extrinsieke musculatuur: spieren tussen de romp en poot<br />
De innervatie van de spieren komt uiteraard uit het ruggenmerg, lokaal vanuit het ruggenmerg zien<br />
we een verdikking ontstaan op de plaats waar de poot zich gaat ontwikkelen. Uit deze verdikking<br />
krijg je de vorming van spinale zenuwen, welke gaan samengroeien tot een plexus (plexus brachialis<br />
voor en plexus lumbosacralis in het bekken). Dan krijg je heel specifiek een innervatiesysteem<br />
opgesplitst in de lichaamsdelen. Dit is specifiek handig omdat bij uitval van een zenuw je ook de<br />
atrofie in de bijbehorende spier kunt aantreffen. De voorpoten worden aan cranio-dorsale zijde<br />
geïnnerveerd vanuit segment costaal 5-7, het caudoventrale deel van costaal 8-thoracaal 2. De<br />
achterpoten worden geïnnerveerd vanuit lumbaal 3 – sacraal 3.<br />
Tijdens de draaiing gaan de elleboog naar achter en de pols naar voren, terwijl juist de knie naar<br />
voren en de hak naar achter gaat. Daarom zijn de achterpoot en de voorpoot omgekeerd in vorming.<br />
Door de draaiing vindt ook een kruising plaats tussen radius en ulna. De hoogte van waar je<br />
gewrichten vindt wisselt afhankelijk van de uiteindelijke functie. Wat wel van belang is, is wanneer je<br />
over respectievelijk buiging en strekking spreekt. Bij een knie is dit makkelijk, maar niet bij elk<br />
gewricht. Lastiger is bijvoorbeeld de heup, namelijk als de poot naar achteren gaat dan praten we<br />
3
over de strekking van de heup, en naar voren is dus buigen. Pols naar boven is hyperextensie (of<br />
dorso-flexie) en naar beneden is buigen. Op 180 graden zetten is strekken.<br />
Poot naar achter is buigen van de schouder, poot naar voren is strekken van de schouder.<br />
Aanvullende stof Hoorcollege 2:<br />
Been, kraakbeen en peesmateriaal vangen krachten op (bescherming) en dragen ze over (beweging).<br />
Als een kracht F van twee kanten op een structuur of weefsel inwerkt, dan verdeelt deze kracht zich<br />
over de hele structuur. Per oppervlakte-eenheid A wordt een bepaald deel van de kracht<br />
opgenomen. Bij een gelijkmatige verdeling van F over A ontstaat overal in de structuur/het weefsel<br />
een spanning (stress)σ: σ = F/A (Nm -2 ). Botten die steeds een bepaalde kracht moeten opvangen, zijn<br />
dusdanig gebouwd dat de kracht zoveel mogelijk gelijkmatig over het spanning-opnemende<br />
oppervlak wordt verdeeld. Verder zal het totaaloppervlak groot genoeg moeten zijn, terwijl<br />
tegelijkertijd het bot niet zo groot kan zijn dat de spanningen ver beneden het maximaal toelaatbare<br />
blijven; dat is 'zonde' van het gebruikte materiaal. Wolf formuleerde dit principe voor het eerst, en<br />
wel als volgt: ‘de inwendige structuur en de uitwendige vorm van levend bot passen zich aan bij de<br />
overheersende belastingen, en wel zo, dat het bot met een minimum aan materiaal zijn functie kan<br />
vervullen’.<br />
Spanningen in het materiaal leiden tot vervormingen, ε = 1 betekent dus: 1 meter rek per meter<br />
materiaal, meestal is ε natuurlijk veel kleiner. Door deze vervorming, die meestal elastisch (d.w.z.<br />
reversibel) is, wordt energie opgeslagen, waardoor voorkomen wordt dat het bot breekt. Een<br />
inkeping leidt onmiddellijk tot hogere locale spanning en dus mogelijk breuk. De wet van Wolf zegt<br />
dat een inkeping niet kan voorkomen: immers, op andere<br />
plekken dan de inkeping zit dan meer bot dan nodig is. Het zal worden geresorbeerd, omdat het te<br />
weinig belast wordt.<br />
Wet van Hooke: De evenredigheidsconstante E is de elasticiteitsmodulus; grote E, weinig vervorming<br />
bij een bepaalde spanning, dus stijf materiaal. Als je E en de breukspanning σbreuk kent, dan kun je<br />
via de wet van Hooke de breukvervorming εbreuk uitrekenen: εbreuk = σbreuk /E.<br />
Bij buiging wordt de kracht niet gelijkmatig over het materiaal gespreid. De spanning aan de<br />
buitenzijde van het materiaal is groot en aan de binnenzijde klein. Binnenin is de spanning nul. Hoe<br />
verder het materiaal van de midde<strong>nl</strong>ijn (de zgn. neutrale lijn of het neutrale vlak) zit, hoe groter de<br />
spanning. Hoe groot wordt nu de materiaalspanning σy op afstand (y) van de neutrale lijn bij een<br />
buigend moment M? Dat hangt af van de weerstand tegen buiging die het materiaal heeft. σy= M*y/<br />
I. Hoe groter de constante I (traagheidsmoment) hoe minder materiaalspanning bij een gegeven<br />
buigend moment wordt opgewekt. Omdat het buigend moment in iedere doorsnede werkt, is de<br />
opgewekte spanning in elke doorsnede afhankelijk van de I van die doorsnede. Wil je dus een<br />
gegeven hoeveelheid materiaal optimaal benutten om buiging op te vangen (wet van Wolf!) dan<br />
moet:<br />
• I van alle doorsneden gelijk zijn<br />
• per doorsnede het materiaal zo ver mogelijk van de neutrale as liggen (een holle buis is dus<br />
beter dan een massieve van gelijk gewicht)<br />
Omdat het volume van het blokje gelijk moet blijven, moet het blokje in de richtingen loodrecht op<br />
de rek krimpen. Er treedt dus bij trekken aan dit materiaal niet alleen trekspanning op, maar ook, in<br />
een richting loodrecht hierop, drukspanning, die leidt tot krimp. Bekijk je één vlak, dan kunnen de<br />
richtingen van trek en, loodrecht hierop als lijnen worden aangegeven. Dit zijn de<br />
hoofdspanningsrichtingen. Als we dit gaan toepassen in botten, dan is de velg van het wiel de<br />
compacta, en de spaken de spongiosa. Een bot dat langs een bepaalde richting belast wordt zal<br />
spongiosa bezitten, waarvan de beenbalkjes in de richting en loodrecht op de richting van de<br />
belasting lopen.<br />
4
Been:<br />
• Compacta bestaat uit lamellair bot; dit is niet in alle richtingen even sterk. Men noemt dat<br />
verschijnsel anisotropie. Omdat bot vaak in vele richtingen belast wordt of moet kunnen<br />
worden, afhankelijk van de functie die het uitvoert, wisselt de lamellenrichting in compacta<br />
sterk. Dit wordt bereikt doordat aangemaakte botlagen later worden afgebroken en<br />
vervangen door nieuw bot. Dit verschijnsel heet 'remodelling'; het treedt op tijdens de groei<br />
maar ook in volwassen toestand. Hierdoor wordt het bot meer<br />
isotropisch(materiaaleigenschappen in alle richtingen gelijk).<br />
• Spongiosa is veel slapper dan compacta, maar het draagt toch in belangrijke mate bij aan de<br />
sterkte van een bot, omdat het een groot oppervlak inneemt en in de richting van de<br />
krachten is georiënteerd. De in de intercellulaire ruimte liggende calciumapatietkristallen zijn<br />
zeer goed in het opvangen van druk, terwijl het collageen de trek opvangt. Door deze<br />
materialen aan elkaar vast te 'klinken' ontstaat een composiet dat zowel druk als trek<br />
aankan.<br />
Pezen: Peesweefsel staat vaak in het begin vrij veel rek toe en wordt daarna stijver omdat de<br />
aanvankelijk wat golvende collageenvezels dan recht getrokken zijn. Dat is een voorbeeld van nietlineair<br />
elastisch gedrag. Pezen zijn vrijwel uitsluitend treksterk; ze bestaan vrijwel uitsluitend uit<br />
collageen. Sesambeenderen bestaan uit bot met fibreus kraakbeen. Ze treden op daar, waar pezen<br />
op druk worden belast en/of onderhevig zijn aan slijtage doorschuiven. Het kraakbeen en het been<br />
vangen de drukspanningen op. Het been kan tevens een gewricht vormen dat slijtage, opgewekt<br />
door het schuiven, voorkomt.<br />
Gewrichtskraakbeen: Gewrichtskraakbeen heeft de eigenschap na belasting niet meteen de<br />
uitgangsvorm te bereiken (zoals een koperdraadje dat je buigt), dit heet hysterese. Dit komt omdat<br />
er bij druk extracellulaire vloeistof uitgeperst wordt, deze vloeit vrij langzaam uit de synovia terug het<br />
kraakbeen in. De synoviale vloeistof kan aldus voedingsstoffen van de rijk van bloedvaten voorziene<br />
synoviale membraan naar het vaatloze kraakbeen brengen, en afvalstoffen verwijderen. Verder<br />
vermindert de stroperige uitstromende vloeistof de wrijving tijdens belasting. Hyalien kraakbeen is<br />
goed bestand tegen druk door zijn extracellulaire matrix van proteoglycanen. Collageenvezels geven<br />
ook dit materiaal extra treksterkte. Tegen trek is het materiaal minder goed bestand. Fibreus<br />
kraakbeen, zoals dat van de meniscus van de knie bevat zeer veel collageen. Dit is trekvast en<br />
drukbestendig.<br />
Hoorn: Hoorn is een tamelijk elastisch druk- en trekvast materiaal. Het is dood weefsel en de<br />
mechanische eigenschappen worden sterk negatief beïnvloed door het vochtgehalte.<br />
Hoorcollege 2: sterkte en stevigheid<br />
Als je gaat lopen of bewegen heb je altijd te maken met krachten die op het bewegingsapparaat<br />
inwerken, en wanneer deze krachten vanaf de buitenkant erop in werken gaat er in het materiaal<br />
aan de binnenkant iets veranderen om deze krachten op te vangen. Kracht per oppervlak is<br />
spanning, en je hebt dus ook een inwendige spanning en lokale vervormingen. Uiteindelijk als het<br />
vervormd is, gaat het ook weer herstellen afhankelijk van het materiaal en de hoeveelheid kracht.<br />
We kunnen dus het volgende schema vervolgen: uitwendige kracht inwendige kracht <br />
inwendige spanning inwendige vervorming elastisch herstel.<br />
Wanneer je bijvoorbeeld aan een materiaal trekt dan krijg je een elastische uitrekking, en dus een<br />
delta lengte. Hiermee kun je allerlei formules opstellen, bijvoorbeeld voor de spanning:<br />
5
= kracht per oppervlak. En ook een formule voor de rek: het lengteverschil dat je<br />
door je krachten opwekt, . Het is dus ook zo dat je krachten in principe<br />
hetzelfde kunnen zijn, maar als je oppervlak waarop je dit uitoefent verandert, verandert de<br />
spanning ook (trappen met naaldhak of schoen). Als we gaan rekken is het effect ook afhankelijk van<br />
het type materiaal dat je hebt en ook herstel is hier afhankelijk van. Ook hier kun je weer een wet op<br />
formuleren afhankelijk van de materiaaleigenschappen. De wet van Hooke zegt dat de spanning<br />
afhankelijk is van de elasticiteitsmodulus (stijf of slap) en de rek.<br />
Welke materialen hebben we dan?<br />
1. Been: bot is zwaar en gemaakt van kostbare stof (Ca) dus eige<strong>nl</strong>ijk wil je hier zo min mogelijk van.<br />
De wet van Wolff zegt dat de hoeveelheid bot die aanwezig is de minimale hoeveelheid bot is,<br />
die nodig is om de krachten te kunnen weerstaan. Om hieraan te kunnen voldoen passen de<br />
inwendige structuur en de uiterlijke vorm zich aan bij overheersende belastingen. Bijvoorbeeld<br />
als je in het gips zit, neemt een hoeveelheid bot af omdat het gips een deel van de krachten<br />
opvangt. We kennen 2 soorten bot:<br />
a. Compacta / corticaal bot: stevig bot dat altijd aan de buitenkant zit. Dit soort bot vormt de<br />
Haverse kanalen voor de bloedvoorziening. Kan redelijk wat kracht opvangen, maar kan niet<br />
zo goed uitrekken. Houten plank.<br />
b. Spongiosa / trabeculair bot: beenbalkjes die zich in het inwendige deel van de beenderen<br />
bevinden. In eerste instantie vormen zich deze in willekeurige richting, met daartussen<br />
allerlei bloedvoorzieningen. Het is geen sterk biomateriaal, je kunt er niet veel aan trekken<br />
en ook niet zoveel kracht op uitoefenen. Spons.<br />
2. Kraakbeen: we weten hiervan dat het cellen zijn binnen een ECM die niet doorbloed is.<br />
Kraakbeen ontvangt de voeding dus ook door diffusie. Zenuwweefsel vinden we hier niet, dus<br />
een beschadiging aan enkel kraakbeen doet geen pijn, maar pas als het doorloopt tot het bot.<br />
Wel natuurlijk als je een kapsel oprekt, bot aantast of een band kapot maakt. Door gebrek aan<br />
bloed kan het ook heel lastig genezen.<br />
3. Pezen en ligamenten: zowel aan uiteinden van spieren als ligamenten aanwezig. Het bestaat uit<br />
collageen en is meer of minder elastisch. Het kan ontzettend veel trekkrachten weerstaan, en<br />
ook een gemiddelde hoeveelheid aan spanning. Elastiek.<br />
Uiteraard hebben we ook spieren, maar de elasticiteit hiervan is afhankelijk van de contractiestatus,<br />
dus daar gaan we nu niet verder op in.<br />
Als de elasticiteitsmodulus heel groot is, dan is het materiaal heel stijf. Niet alleen de krachten zijn<br />
van belang, maar ook de richting van de krachten. Er zijn materialen bijvoorbeeld die goed tegen<br />
uitrekking kunnen, maar niet tegen druk, zoals pees. Pezen moeten dus ook beschermd worden<br />
tegen invloed van druk, zeker wanneer ze aan het oppervlak lopen (carpus). We zien op deze punten<br />
dat de pezen zijn beschermd door een peesschede, een buis gevuld met synovia (eige<strong>nl</strong>ijk een<br />
slijmbeurs die een zakje om de pees vormt). Hetzelfde geldt als een pees over een benig oppervlak<br />
heen en weer moet bewegen, zoals bij de knie. De oplossing hiervoor is de knieschijf,<br />
eensesambeentje, dat met de pees over de knie heen rolt.<br />
6
Op verschillende plekken in het lichaam vinden we verschillende vormen van bot, afhankelijk van de<br />
functie. Wat je ook ziet, is dat bij een pijpbeen de doorsnede overal even groot is. Dat is handig<br />
omdat de kracht dan per oppervlak gelijk blijft, zou je een inkeping hebben dan is dat de zwakke plek<br />
en breekt het bot daar eerder. De uiteinden verschillen het meeste van vorm, waar bewogen wordt<br />
ten opzichte van andere botten. Zo zien we bijvoorbeeld vaak een kop, omgeven door kraakbeen, of<br />
andere bulten zoals de trochanter. Op dit oppervlak kunnen ook de spieren aanhechten. Je hebt ook<br />
uitsteeksels, welke handig zijn om de spieren van het gewricht af te leiden en zo een hefboom te<br />
creëren (elleboog: triceps, hielbeen; achillespees).<br />
Als je kijkt naar het compacta en spongiosa valt het op dat het compacta veel steviger is. Toch<br />
bestaat niet alles uit dit materiaal. Aan het bot hebben beiden een even belangrijke bijdrage. Het<br />
voordeel van het spongiosa is dat het niet zomaar kriskras aanwezig is (alleen tijdens de vorming),<br />
maar onder invloed van kracht krijg je een herinrichting van de beenbalkjes in de richting van de<br />
grootste kracht. Als alle beenbalkjes in deze richting staan kunnen ze samen net zoveel kracht<br />
weerstaan als compacta. Dit is van belang, want als de hoeveelheid oestrogenen afnemen, vindt er<br />
meer afbraak van bot plaats dan aanmaak (osteoporose), waarbij dan de bijdrage van het spongiosa<br />
heel belangrijk is.<br />
Als een bot belast wordt heb je altijd een tegengesteld<br />
effect tijdens de beweging. Op het moment dat je een<br />
bot gaat buigen is er aan de buitenkant van het bot een<br />
trekkracht, maar aan de binnenkant wordt er tegen aan<br />
geduwd. In het midden is er een neutrale lijn zonder trek<br />
en duwkracht. De spanning van een buiging is afhankelijk<br />
Bron: HC2 <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
Bron: HC2 <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
van het traagheidsmoment, dat de afstand is van de<br />
plaats van de buiging tot het neutrale vlak. Hoe groter<br />
deze afstand is, hoe minder buiging er zal gaan<br />
plaatsvinden. Het is van belang om je massa zoveel<br />
mogelijk vanaf je neutrale vlak te laten staan, zodat je weinig buiging hebt. Een holle buis houdt het<br />
materiaal verder van het neutrale vlak, dus een holle buis is sterker dan een massieve buis. Dus<br />
botten zijn hol omdat ze dan een groter traagheidsmoment hebben.<br />
Het trekken van het bot wordt het beste opgevangen door het collagene vezels in het bot, terwijl<br />
botkristallen(mineraal) voor de weerstand van drukkracht zorgen.<br />
Aan het trabeculaire bot kun je zien wat voor<br />
krachten er daar heersen. De balkjes richten zich<br />
namelijk richting de kracht zelf.<br />
In defemur bijvoorbeeld vinden we in de schacht<br />
een holte met daaromheen corticaal bot, terwijl<br />
de kop (meer richting het heupgewricht) en de<br />
Bron: HC2 <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
7
hals voornamelijk uit spongieus bot bestaat. Dit omdat je weer zuinig met het materiaal wilzijn. De<br />
beenbalkjes in een bepaalde richting zijn ook zo met een reden. Wanneer je aan materiaal trekt aan<br />
een zijde, dan wordt hij in de binnenzijde wat dunner, drukkracht dus. Hierdoor vindt aan de<br />
binnenzijde vervorming plaats onder invloed van de krachten. Dit materiaal wil echter deze<br />
vervorming tegengaan. Beenbalkjes zijn in die zin te zien als een soort van spaken van een fietswiel.<br />
Als je op een wervel duwt, zal deze namelijk aan de zijkant willen uitrekken. Je wilt dus niet alleen in<br />
de hoofdrichting van de kracht, maar ook 90 graden hierop, beenbalkjes hebben om de juiste vorm<br />
te behouden. Bij beenbalkjes zie je dus een configuratie van balkjes in de richting van de kracht,<br />
maar ook 90 graden hierop. Deze hoofdrichting van de kracht verschilt niet heel erg per moment, en<br />
daarom heb je dus ook niet (anders dan een fietswiel) in alle richtingen beenbalkjes hebben.<br />
Je hoeft niet overal balken neer te zetten om te voorkomen dat het buigt, dat kost namelijk veel bot.<br />
Een andere constructie zien we bijvoorbeeld in het schouderblad dat zelf vrij dun in, maar bovenop<br />
een kam heeft. Hierdoor wordt het moeilijker het schouderblad door te breken, de spina scapula.<br />
Aanvullende stof hoorcollege 3:<br />
De effectiviteit waarmee de gewrichten worden bewogen wordt niet<br />
door de grootte van de kracht, maar door de grootte van het<br />
moment bepaald. Een lichaam verkeert in (statisch) evenwicht<br />
wanneer de som van alle daaropwerkende krachten en alle daarop<br />
werkende momenten beide gelijk zijn aan nul.<br />
Tijdens het staan op vier poten worden er op het dier vijf krachten<br />
uitgeoefend. De zwaartekracht trekt het dier naar beneden; de<br />
bodem biedt daar weerstand tegen en oefent een viertal<br />
bodemreactiekrachten (BRK) uit, die omhoog gericht zijn. De som<br />
van deze vijf krachten is gelijk aan nul en ook de som van de<br />
momenten die deze krachten uitoefenen moet gelijk aan nul zijn<br />
(eerste wet van Newton). De vier bodemreactiekrachten hoeven niet<br />
allemaal gelijk te zijn: koeien, paarden en honden dragen een groter<br />
gewicht op hun voor- dan op hun achterpoten. Ook hoeven de<br />
krachten niet zuiver verticaal te zijn: zolang de som van de<br />
horizontale krachten maar gelijk is aan nul. Als dieren op drie benen<br />
staan (been op rust bij paard) moet het zwaartepunt weer binnen de<br />
driehoek van de steunende benen liggen, anders valt het dier om.<br />
Om te kunnen staan, moeten de strekkers van de knie en tarsus en<br />
de buigers van de tenen aangespannen worden en een<br />
tegenmoment leveren, precies gelijk aan het moment van de<br />
uitwendige kracht. De hond gebruikt zijn intrinsieke pootspieren dus<br />
om zijn poot te stabiliseren. Stil staan kost dus spierkracht en dus<br />
energie! Naarmate dieren groter worden kost staan steeds meer<br />
energie. Dat komt omdat de spieren relatief zwak zijn bij grote<br />
dieren. Er is viermaal zoveel spierkracht nodig om een achtmaal zo<br />
groot gewicht te dragen. Grote(re) dieren staan met rechtere hoeken<br />
in hun gewrichten (vergelijk skelet konijn en olifant), zodat de momentarmen van de uitwendige<br />
krachten kleiner zijn. Paarden vervangen allerlei spieren geheel of gedeeltelijk door pees, dat 'gratis'<br />
kracht levert. Ook kunnen paarden hun knie 'op slot zetten' zodat deze niet meer kan buigen.<br />
<strong>Locomotie</strong> en staan met gebogen poten hebben als voordeel, dat er gebruik kan worden gemaakt<br />
van de intrinsieke pootmusculatuur (strekkers van de gewrichten) om weg te lopen of te springen uit<br />
stand. Het nadeel is, dat de BRK grote momenten op de gewrichten uitoefent, waardoor de strekkers<br />
voortdurend krachten moeten uitoefenen om het been te stabiliseren.<br />
8
Hoorcollege 3: biomechanica en gewrichten<br />
Statica is het deel van de mechanica dat zich bezig houdt met voorwerpen die in rust verkeren. Je<br />
kijkt nooit naar de beweging zelf, maar welke krachten op een voorwerp heersen in rust. Hierbij heb<br />
je te maken met de wetten van Newton:<br />
1. Eerste wet van Newton: Een voorwerp waarop geen netto kracht werkt is in rust of beweegt met<br />
een éénparige snelheid.<br />
2. Derde wet van Newton: als een voorwerp in rust een kracht uitoefent op een ander voorwerp<br />
dan voert het tegengestelde voorwerp een zelfde tegenkracht uit. Actie = reactie. Als we deze<br />
zogenaamde reactiekracht weghalen is het voorwerp niet meer in rust.<br />
a. Bodem reactie kracht: een dier oefent door middel van de zwaartekracht kracht uit op de<br />
bodem, en de bodem oefent deze zelfde kracht terug uit (normaalkracht /<br />
bodemreactiekracht). Deze kracht maakt ook gebruik van gewrichten. Wat de bodem reactie<br />
kracht doet met de beenderen heeft te maken met de positie van het gewricht en de<br />
afstand tot het gewricht. De kracht blijft gelijk, maar het moment verandert doordat de arm<br />
verandert als gevolg van buigen van de beenderen.<br />
i. Moment: kracht x arm. Een bepaald punt kan rondom een as bewegen, de kracht x arm is<br />
het moment dat wordt uitgeoefend. Hierbij in een dier komt het door het samen trekken<br />
van een spier en het draaipunt is het gewricht. De kortste afstand tot het draaipunt is<br />
loodrecht op de as van de kracht. Het heeft alles te maken met een hefboom. Hoe groter<br />
het moment, hoe groter het effect. Dit is gedaan met gewrichten, vaak wordt de kracht<br />
van het gewricht verder aangehecht (olecranon, hielbeen, patella, knieschijf). Wanneer je<br />
met de klok mee beweegt wordt de arm negatief, tegen de klok in is positief, hierdoor<br />
kunnen namelijk alleen maar de krachten in balans zijn, uitkomst = 0. De som van<br />
krachten die op een voorwerp in rust werken EN de som van alle krachten zijn dus ook 0.<br />
Het moment van alle krachten mag berekend worden t.o.v. een willekeurig punt, maar<br />
het is vaak het handigste om het gewricht als draaipunt te nemen. Wanneer je wilt<br />
rekenen moet je zorgen dat je het een vrij lichaam geeft en alle contacten die het<br />
lichaam heeft met zijn omgeving vervangen worden door reactiekrachten. Bijvoorbeeld<br />
niet rekenen met een been dat op de grond staat en dus bodem reactiekracht<br />
ondervindt.<br />
Als we kijken naar een beweging, kunnen we elke stap van die beweging weer statisch maken. Bij<br />
elke onderdelen van de pas, kun je verschillende bodem reactiekrachten verwachten.<br />
Bron: HC3 <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
9
Voortbewegen is het effect van de retractiekrachten van voor en achterpoten. Als je stilstaat en wilt<br />
gaan bewegen zijn de eerste spieren die je aanspant je retractiespierenvan voor en achterbenen, je<br />
moet namelijk eerst het lichaam naar voren brengen en dus de benen naar achter. De belangrijkste<br />
retractiespier is de latissimus dorsi. Hoe groter de achterwaartse spierkracht, hoe groter de<br />
wrijvingskracht zal worden en hoe meer de bodemreactiekracht naar voren gericht is en uiteindelijk<br />
ga je zien dat de BRK van caudaal van de schouder naar craniaal van de schouder gaat lopen.<br />
Hierdoor buig, respectievelijk strek je de schouder. En dat is de reden dat een spier die aan de<br />
caudale zijde verloopt, de schouder zal buigen, maar door invloed van de BRK kan de oorspronkelijk<br />
functie van de latissimus dorsi (buigen) omgezet worden in het strekken van de schouder =<br />
afzetspier. Hetzelfde geldt voor de hamstrings, welke zonder grondcontact de knie buigen maar<br />
afzetten als gestrekt.<br />
Bron: HC3 <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
Wrijvingskracht: we hebben hier altijd mee te maken, welke<br />
werkt in het contactvlak. De verhouding tussen de Fw en de Fn<br />
bepaalt de richting van BRK. Binnen gewrichten is de<br />
wrijvingskracht verwaarloosbaar en is de normaalkracht<br />
loodrecht op het gewrichtsvlak.<br />
Musculus triceps moet goed ontwikkeld zijn om een<br />
strekking(extensie) van de elleboog te krijgen, een<br />
pootverlenging. Hiermee kun je goed snel rennen.<br />
Gewrichten kun je bewegen omdat er assen zijn die je kunt<br />
beschrijven als een rotatie (scharnier) om één of meerdere draaiassen. Het is een beweging van<br />
botstukken die samen een gewricht vormen. Hij kan een flexie-extensie beweging maken rondom<br />
een medio-laterale as. Het is een verzameling van punten die niet van plek veranderen tijdens de<br />
beweging. Iedere verbinding tussen twee botdelen noemen we een gewricht, onafhankelijk of ze wel<br />
of niet kunnen bewegen.<br />
Synoviaal gewrichten horend bij beweging bestaan worden gevormd door een fibreus kapsel, een<br />
synoviaal membraan, de synovia en het gewrichtskraakbeenen worden versterkt door banden. De<br />
stabilisatie in buig/strekrichting vindt vooral plaats door spieren (=actief) en de stabilisatie in<br />
dwarsrichting vindt plaats door banden, kapsels en richels (=passief).<br />
Richtingstolerantie: alleen krachten loodrecht op het oppervlak kunnen overgebracht worden.<br />
Afschuifkrachten kunnen door collaterale banden omgezet worden in loodrechte krachten.<br />
Gewrichten zijn in tedelen naar rotatieassen.<br />
1. Scharniergewrichten: hebben één as, en kunnen alleen een beweging in buigen en strekken<br />
uitvoeren. De as staat loodrecht op het gewricht en de beweging draait hier om heen.<br />
2. Ei-gewricht: heeft 2 assen, namelijk een as voor buigen en strekken, medio lateraal op het<br />
gewricht. Maar ook een as voor voor en naar achter voor abductie en adductie.<br />
3. Zadelgewrichten: is meer twee holle oppervlakte op elkaar waarbij je ook twee assen hebt.<br />
Het gewrichtskraakbeen is in één richting hol en in de andere richting bol. Het zijn eige<strong>nl</strong>ijk<br />
rotatieassen.<br />
4. Kogelgewricht: hierbij heb je een kom en een kop waarbinnen je 3 assen kunt<br />
onderscheiden. Buigen-strekken-as, abductie en adductie as, en een as loodrecht in de<br />
ledemaat voor een endo- en exorotatie beweging. Een goed voorbeeld hiervan is de heup.<br />
Werkcollege 1: <strong>Locomotie</strong>patronen<br />
- Protractie: het voorbeen of achterbeen naar voren toe bewegen. Maakt geen onderscheid<br />
tussen gewrichten. Gebeurt in de zwaaifase.<br />
10
- Retractie: hele poot naar achteren. Zegt dus niets over de verschillende gewrichten. Gebeurt in<br />
de steunfase.<br />
- Flexie: buigen, kleiner maken van de gewrichtshoek.<br />
- Extensie: strekken, gewrichtshoek groter maken.<br />
- Abductie: verder van de mediaa<strong>nl</strong>ijn af. (Ab=af)<br />
- Adductie:dichter naar de mediaa<strong>nl</strong>ijn toe.<br />
- Rotatie: om de lengteas draaien. Endorotatie is naar binnen, exorotatie is naar buiten.<br />
- Supinatie: draaien van de radius en de ulna met de handpalmen naar voren, waardoor beiden<br />
zichtbaar zijn. Zie afbeelding van DaVinci. Alleen om de handen in feite. Veel dieren kunnen niet<br />
heel goed deze houding aannemen. Het is eige<strong>nl</strong>ijk een exorotatie van ulna en radius.<br />
- Pronatie: handrug naar voren en het tegenovergestelde van supinatie.<br />
De steunfase van een pas is de periode waarbij de poot op de grond is. Hierbinnen kun je twee<br />
verschillende onderdelen onderscheiden, fase 1 tussen landen en poot loodrecht, en tweede fase<br />
tussen poot loodrecht en afzetten. Je kunt dit ook omschrijven als een remmende fase (neerkomen<br />
en loodrecht) en stuwende fase (weer voortstuwen).<br />
In het eerste deel van de steunfase kun je een aantal krachten onderscheiden; zwaartekracht,<br />
normaalkracht, voorwaartse kracht, wrijvingskracht. De zwaartekracht en de voorwaartsekracht zijn<br />
te ontbinden in één factor. Recht hiertegen over staat de bodemreactiekracht die de verzameling is<br />
van de normaalkracht en wrijvingskracht. Tijdens deze landingsfase is spierkracht nodig om de poot<br />
niet te laten intrekken en recht te houden.<br />
Tijdens de loodrechte fase heb je wel een normaalkracht en een zwaartekracht, maar geen<br />
wrijvingskracht of andere krachten in het horizontale vlak, hij staat immers stil.<br />
In de afzetfase kun je de krachten tekenen hetzelfde als bij de remfase, alleen de voorwaartse kracht<br />
noem je nu de afzetkracht. De bodemreactiekracht is hierbij echter gespiegeld.<br />
De zwaaifase van de pas is het naar voren toe zwaaien van het been. Aan het begin van de zwaaifase<br />
strekken de gewrichten zich, dan buigen ze en dan strekken ze weer.<br />
Een gang is cyclisch en herhaalt zich dus. Voor het beschrijven van een gang maken we gebruik van<br />
een football pattern waarbij we het patroon van het grondcontact weergeven. Het been met<br />
grondcontact is een zwart rondje, zonder contact is een open rondje.<br />
Stap: Er zijn altijd 2 of 3 benen aan de grond. Er is geen zweeffase. In principe wisselen de benen zich<br />
als volgt af: 3 benen – lateraal – diagonaal – 3 benen aan de grond.<br />
Draf: In principe zijn er minimaal 0 en maximaal 2 benen aan de grond. De benen worden kruislings<br />
geplaatst en er is een zweefmoment.<br />
Telgang: Zie je wel bij honden, kamelen, giraffen en een aantal paarden. De benen worden tegelijk<br />
voor en achter aan één zijde opgetild en daarna de andere zijde. Er is eveneens een zweefmoment.<br />
En er staan dus 2 of 0 benen op de grond. Kun je ook wel zien als: RV+RA – zweeffase – LV+LA.<br />
Galop: er staan 0,1,2 of 3 benen aan de grond. Bij de linkergalop springt het linker voorbeen verder<br />
naar voren, rechts andersom (leidend voorbeen). Het is een asymmetrische gang, de paslengte is niet<br />
tussen alle benen gelijk.<br />
De benen hebben tijdens de steunfase een remmende en een voortstuwende fase. Nu wil je<br />
natuurlijk niet dat op hetzelfde moment het ene been remt en het andere been afzet, dan werken ze<br />
elkaar namelijk tegen. Het valt best mee hoe vaak dit het geval is, maar er is één klein moment in de<br />
galoppassen waarbij dit wel gebeurt. Je ziet dan dat het ene achterbeen nog in de remmende en het<br />
andere achterbeen in de voortstuwende fase is.<br />
Dieren die hard kunnen rennen op een vlakke bodem kun je anatomisch herkennen. Een belangrijk<br />
punt is dat ze 4 benen hebben (t.o.v. de mens), hond en hoefdieren staan meer op de tenen en<br />
verlengen zo hun been (langere benen geeft langere paslengte), distale gedeelte van de poten /<br />
benen wegen minder en de spieren zitten veel meer proximaal, schouder is opgehangen in spieren<br />
11
waardoor de klappen goed opgevangen kunnen worden en de uitrekking meer mogelijk is,<br />
wervelkolom is relatief stijf om de krachten door te kunnen geven.<br />
Voor vliegen van vogels zijn natuurlijk ook een aantal aanpassingen nodig. Beide sleutelbeenderen<br />
zijn vergroeid, waardoor de schoudergewrichten ten opzichte van elkaar gestabiliseerd zijn tijdens<br />
het vliegen. De beenderen zijn hol, waardoor deze minder wegen. Lange hals, waardoor het<br />
zwaartepunt tijdens de vlucht aangepast kan worden. Luchtzakken in de botten. Veren.<br />
Spieren die een rol spelen bij het vliegen zijn eige<strong>nl</strong>ijk twee belangrijkste:<br />
- M. pectoralis superficialis (kipfilet): naar beneden trekken van de vleugels en dus op de lucht<br />
omhoog duwen. Hecht aan tussen humerus (ventrale zijde) en sternum.<br />
- M. supracoracoïdeus: zorgt ervoor dat de vleugels weer strekken en dus spreiden. Hecht tussen<br />
humerus en sternum, aan de dorsale zijde.<br />
Sommige vogels nemen een aa<strong>nl</strong>oop voordat ze de lucht in gaan. Dit komt omdat we twee soorten<br />
spieren hebben;<br />
- Type 1: aeroob, kan lang vol houden maar minder sterk in maximaal inspannen = rood.<br />
- Type 2: anaeroob, kan snel actie geven en dus goed opstijgen = wit.<br />
Goede vliegers zoals ganzen hebben voor de lange afstanden de langzame spieren nodig en moeten<br />
dus met de benen eerst hard rennen om de lucht in te komen, omdat ze met de vliegspieren geen<br />
plotselinge harde kracht kunnen zetten.<br />
Het rotatiepunt van de voorpoot t.o.v. van het lichaam, dus in de scapula voor pro- en retractie, zit<br />
aan de dorsale zijde van de scapula, dus in de synsarcosis. De optimale richting voor een spier die<br />
voor protractie zorgt, is natuurlijk recht naar voren, alleen is dit niet haalbaar. Dus de spieren die<br />
voor protactie zorgen, lopen niet op die manier.<br />
De protractiespier van de voorpoot is: brachiocephalicus van humerus naar de kop. Wanneer je kijkt<br />
naar de stand van deze spieren zie je dat maar een heel klein deel het been naar voren kan trekken,<br />
de rest is verticaal.De protractiespier van de achterpoot is de m. iliopsoas.<br />
Retractiespier van de voorpoot: latissimusdorsi van de rug naar humerus. De retractoren zijn wel<br />
efficiënter dan de protractor spieren. Dit omdat de protractie alleen nodig is, in de zweeffase en dus<br />
niet heel veel kracht nodig heeft. De retractie is de afzetfase en vergt door de steunfase meer<br />
spierkracht. Als deze samentrekt dan buigt het schoudergewricht als het been wordt opgetild.<br />
Wanneer het been staat op de grond zal het schoudergewricht juist strekken naar achteren. Voor de<br />
achterhand kennen we op deze plaats de broekspieren. Deze kunnen de knie buigen als het been is<br />
opgetild, maar strekken naar achter als het been op de grond staat. Dit komt door de rol van de<br />
wrijvingskracht.<br />
Een kat kan niet passief staan, want dan zakt deze door de achterbenen. Deze staat standaard met<br />
een beetje gebogen gewrichten. Echt passief kan niemand, maar de mens is hier wel beter in, omdat<br />
de gewrichten in één rechte lijn lopen. Het paard kan met heel weinig spierkracht staan, en kan één<br />
been passief op slot zetten en het andere been op rust zetten.<br />
Hoorcollege 8: fracturen (let op: the cutting Edge niet in de SV, zelf doornemen dus!) Bron van alle<br />
plaatjes is HC8 door dr. S. Cokelaere, <strong>Locomotie</strong> UU<br />
Een fractuur is een doorbreking van de continuïteit van het bot of kraakbeen. Meestal komen ze voor<br />
aan de extremiteiten en bij GD ook wel een bekkenfractuur en fracturen boven de extremiteiten. Ze<br />
komen minder vaak voor bij LH dan GD. De oorzaken van een fractuur kunnen inwendig of uitwendig<br />
zijn, meestal trauma. Een voorbeeld van een inwendige oorzaak is een tumor die op het bot drukt en<br />
hem zo breekt.<br />
De symptomen bestaan uit:<br />
- Pijn – ‘op 3 benen’<br />
- Zwelling<br />
- Functio laesa: functiestoornis<br />
12
- Abnormale stand van het lichaamsdeel<br />
- Abnormale beweeglijkheid<br />
- Crepitatie<br />
Naast de klinische symptomen kun je natuurlijk ook röntgen, echo of CT gebruiken, waarbij van<br />
belang is op welke locatie je de fractuur vindt, hoeveel het er zijn en hoe ze er precies uitzien.<br />
Röntgen speelt de belangrijkste rol, echo alleen aanvullend (griffelbeenfractuur, welke weke delen<br />
zijn aangetast). Bij GD doen ze ook een CT, deze kan een meerwaarde hebben door het 3D beeld, en<br />
zo kun je erachter komen hoeveel fragmenten er eige<strong>nl</strong>ijk aanwezig zijn.<br />
Fracturen kun je onderverdelen<br />
in soorten, gebaseerd op het<br />
gesloten of open zijn (de huid),<br />
de lokalisatie, de configuratie van<br />
de fractuur, en of er sprake is van<br />
dislocatie is.<br />
Als je verder kijkt naar de<br />
lokalisatie kun je naar de epifyse,<br />
metafyse, diafyse of metafyse<br />
kijken. Verder is het belangrijk<br />
om te kijken of het intra- of extra articulair is want dat bepaalt in hoge mate de prognose.<br />
Configuratie: hier maken we eveneens onderscheid in 3 vormen. Als je meerdere fragmenten hebt<br />
(meerdere breuken dus) kun je bepaalde configuraties zien. Een voorbeeld hiervan is de butterfly<br />
fractuur. Hierbij komen meerdere fractuurlijnen op één punt bij elkaar. Het<br />
belang hiervan is de stabiliteit van je fractuur. De communitieve fractuur is<br />
eige<strong>nl</strong>ijk een complete verbrijzeling van het bot. Er zijn dan meer dan 3-4 losse<br />
stukken bot te zien. Deze fracturen zijn het ernstigste en ook het moeilijkste te<br />
behandelen en hebben dus ook de slechtste prognose.<br />
Een compressiefractuur is wanneer twee krachten naar elkaar toebewegen en<br />
dus het tussengelegen deel samen persen. Vaak in de wervelkolom. Een avulsiefractuur is vaak ter<br />
hoogte van de aanhechting van pezen en ligamenten. Er schieten hierbij door tractie stukken van het<br />
bot los. Een chipfractuur zie je vaak in de kogel bij de kogel. Of het een fractuur is<br />
of osteochondrose valt over te twisten. Het is een stukje kraakbeen met bot dat in<br />
het gewricht loskomt. De incomplete fractuur (fissuur) houdt in dat het bot niet<br />
doormidden is,en de breuk dus niet van cortex – cortex loopt. Binnen de<br />
incomplete fracturen onderscheiden we wederom verschillende vormen:<br />
- Infractie hierbij is er op één cortex een compressiekracht zonder verplaatsing<br />
van de fragmenten.<br />
- Defect hierbij is er wel een verplaatsing van fragmenten.<br />
- ‘Greenstick’: dit zie je vaak bij jonge dieren. Het bot gaat buigen en<br />
gedeeltelijk breken maar niet helemaal.<br />
- Fissuur: een bekende is het kootbeen fissuur, die meestal niet van de ene<br />
gewrichtsvlakte naar het andere zal gaan.<br />
Een aparte classificatie geldt voor groeischijffracturen, en heel vaak zie je type I en II, de anderen<br />
komen niet zoveel voor. Belangrijke classificatie om te weten.<br />
13
Zoals gezegd delen we naast op basis van de soort fractuur ook in op basis van dislocatie of niet. Er<br />
kan hier natuurlijk sprake zijn van wel, geen of gedeeltelijk<br />
contact tussen de fractuurdelen.<br />
- dislocatio ad axim (a)<br />
- ad latus (b)<br />
- ad longitudinem cum contractione (c)<br />
- ad longitudinem cum distractione (d)<br />
- ad peripheriam (e)<br />
Wanneer we naar de behandeling kijken van fracturen dan is de eerste opvang heel erg belangrijk.<br />
Hierbij moet je inschatten wat er aan de hand is en hoe het dier zich voelt. Doorsturen alleen is niet<br />
voldoende en de algemene toestand en voorkomen van verdere letsels spelen een rol. De<br />
behandeling kan je ook thuis proberen, maar alleen conservatief. Vaak wordt het dier doorgestuurd<br />
naar de kliniek, en als er geen behandeling mogelijk is leidt dit vaak tot euthanasie. Belangrijk is dat<br />
je de patiënt stabiliseert (bijvoorbeeld bij shock) en pijnstilling.<br />
Daarna pas ga je naar de fracturen kijken. Een tijdelijk stabilisatie van de fracturen speelt hierbij vaak<br />
een rol, bijvoorbeeld met gips, spalken en Robert Jones verbanden. Afhankelijk van de hoogte van de<br />
fractuur kun je kiezen voor een half-limb casc (tot de sprong) of een full-limb casc. Welke van de<br />
twee je ook kiest, je moet altijd twee aangrenzende gewrichten hierbij betrekken. Hoger dan de knie<br />
bij paarden lukt je niet, bij gezelschapsdieren soms nog wel. Eventueel kun je hierbij gebruik maken<br />
van een spalk, omdat fracturen de neiging hebben om naar buiten toe te treden. De spalk doe je<br />
onder het verband. Gips aa<strong>nl</strong>eggen is meestal niet zo praktisch.<br />
Bij GD gaat het iets makkelijker om een heel stevig verband aan te leggen en heel erg goed te<br />
immobiliseren door de thorax en het bekken erbij te betrekken. Het blijft echter hetzelfde principe.<br />
Wanneer er sprake is van een halsfractuur of een onder/ bovenkaakfractuur wordt het lastiger, maar<br />
kun je bijvoorbeeld een band gebruiken om de boel een beetje te fixeren. Fixeren is namelijk heel<br />
belangrijk om verdere letsels te voorkomen. Hierbij moet je letten op dat je de vascularisatie niet<br />
verstoort, de fractuur niet verergert en je de weke delen hierbij niet beschadigt.<br />
Na de eerste opvang kun je de fractuur gaan behandelen, waarbij je veel overwegingen maakt. Een<br />
belangrijke daarbij is de gevoelswaarde, die met name bij GD hoog kan oplopen. Natuurlijk speelt de<br />
gebruikswaarde een rol, wat wil iemand na de behandeling nog met het dier? Revalidatie is bij de<br />
behandeling ook belangrijk, mensen beseffen soms niet dat dit maanden kan duren. Dus dit moet je<br />
van te voren goed bespreken. Plaats en type van fractuur, faciliteiten en complicerende factoren<br />
(hoefbevangenheid, overbelasting, infecties) neem je ook mee in je overwegingen en het gesprek<br />
met de eigenaar. Om in te dekken,maar ook een inschatting te kunnen geven van de prognose.<br />
Een behandeling bestaat in principe uit repositie en retentie. Bij een conservatieve behandeling<br />
gebeurt dit vaak onbloedig, zonder snijden, en is de retentie door gips / spalk verbanden. Een<br />
chirurgische behandeling is uiteraard wel met snijden en bloed tijdens de repositie. Bovendien kan<br />
de retentie zowel uitwendig door een stabilisator uitwendig, als inwendig zijn door middel van<br />
osteosynthetisch materiaal (schroef / plaat) in het lichaam.<br />
14
Bij externe fixatie hebben we 3 typen.<br />
Type I is een unilaterale stabilisatie, type<br />
II bilateraal in 2D configuratie en type III<br />
is een stabilisatie op verschillende<br />
vlakken, en dus 3D. Welke je kiest hangt<br />
af van de diersoort, lokalisatie,<br />
beschikbaar materiaal en type fractuur.<br />
Een andere externe fixator is de Ilizarov,<br />
en is een circulaire fixator die wel eens<br />
bij GD wordt gebruikt. Bij paarden en<br />
koeien is het niet stevig genoeg en het is redelijk duur. Een loopbeugel is een combinatie van gips en<br />
externe fixatie, waarbij de pinnen in het gips verwerkt worden. Het doel hiervan is om bij<br />
gecompliceerde fracturen de krachten op deze fractuur weg te nemen. Dit is niet zonder<br />
complicaties, waarbij secundaire fracturen kunnen ontstaan ter hoogte van de pinnen. Soms komen<br />
de pinnen los door osteolyse onder de pinnen, met eventueel een infectie als gevolg.<br />
Voor interne fixatie heb je tal van mogelijkheden in de vorm van platen en schroeven. Afhankelijk<br />
van de lokatie en type fractuur kun je ook kiezen voor een combinatie van plaat en schroef. De<br />
schroeven verschillen per type. De corticale schroeven hebben schroefdraad over de hele lengte van<br />
de schroef en de spongiosa schroef slechts tot de helft van de lengte. Bovendien is de schacht van de<br />
spongiosa schroef smaller. Het nadeel van deze schroef is echter dat je hem er niet meer uitkrijgt als<br />
hij er eenmaal in zit, de corticale schroef kun je wel verwijderen.<br />
Bij een kootbeen fissuur werk je altijd met schroeven, welke je in een bepaalde configuratie<br />
aanbrengt. Een andere optie is ijzer cerclage waarbij je draden van verschillende diameters gaat<br />
vastzetten. Voornamelijk bij GD en LH bij mandibulaire, maxillaire, schedelfracturen etc. Intramedullaire<br />
fixatie – Steinmann/Rush pin (alleen GD)is het inbrengen van een nagel in de mergholte<br />
om de beide uiteinden van het bot ten opzichte van elkaar goed te brengen. Interlocking nail heeft<br />
ongeveer hetzelfde principe, maar dan ga je het met schroeven vastzetten. Dit wordt in USA wel bij<br />
paarden gebruikt, succes% is echter niet erg hoog.<br />
Na de osteosynthese is het soms nodig om extra gips en spalkverbanden aan te brengen. Bij<br />
landbouwhuisdieren en paard fixeer je sowieso altijd met gips of een thomasspalkverband na<br />
interne fixatie, bij GD vaak ook maar vaak wel in de vorm van een spalk of een<br />
schoudersteunverband en niet zozeer gips.<br />
Als we dan kijken naar de genezing hebben we twee vormen van genezing.<br />
- Botgenezing per primam - bij absoluut stabiele fixatie (interne en externe fixatie met schroeven<br />
en platen). De fractuuruiteinden bewegen niet ten opzichte van elkaar. Het nieuwgevormde bot<br />
wordt rechtstreeks op de fractuurranden afgezet. De klinische genezing is langzamer doordat er<br />
geen callus-vorming plaatsvindt.<br />
- Botgenezing per secundam – bij (micro)beweeglijkheid in fractuurgebied. Er wordt ook<br />
bindweefsel en kraakbeen gevormd. Binnen per secundam hebben we verschillende stadia: van<br />
hematoom zachte callus (bindweefsel, kraakbeen) harde callus (bot). Door de callusvorming<br />
is de klinische genezing sneller. Afhankelijk van de locatie wil je echter toch wel of geen<br />
callus-vorming, je wilt dit bijvoorbeeld niet op gewrichtsplaatsen en locaties van buigpezen. Je<br />
kiest dus niet altijd voor secundaire botgenezing.<br />
De duur van de fractuurgenezing hangt af van verschillende factoren. Zo is het afhankelijk van de<br />
doorbloeding van het fractuurgebied, maar ook van de reductie van de delen (hoe dicht op elkaar),<br />
de mate van stabilisatie (beweeglijkheid), de leeftijd van de patiënt en het type bot (spongieus/<br />
compact). Hoe goed je het ook doet, er kunnen altijd storingen optreden.<br />
15
Een vertraagde genezing(delayed union)treedt bijvoorbeeld op als de fractuurdelen niet goed op<br />
elkaar staan. Een malunion is bijvoorbeeld als gevolg van infectie, weke delen tussen de<br />
fractuureinden of een te grote beweeglijkheid van de fractuur. Een nonunion is als de fractuureinden<br />
niet met elkaar in contact komen: uiteinden niet in repositie tegenover elkaar gebracht, of hele grote<br />
weke delen ertussen. Pseudoartrose is op een plaats waarbij de fractuur zich zodanig laat inkapselen<br />
door kraakbeen en spieren dat het een soort van gewricht gaat vormen.<br />
Als je kijkt naar groeiplaat fracturen moet je rekening houden met een verstoring van de lengtegroei<br />
en dat er dus bepaalde krommingen kunnen ontwikkelen. Een voorbeeld hiervan is hetradius curvus<br />
(GD) en valgus (X-vorm) /varus (O-benen) deviatie.<br />
Oorzaken van verstoorde fractuurgenezing:<br />
- Onvoldoende immobilisatie<br />
- Onvoldoende repositie<br />
- Interpositie van pees/spier/fascie<br />
- Te verstoorde circulatie<br />
- Afgestript periost/endost (circulatie)<br />
- Mate van comminutie: aantal fragmenten en verbrijzeling.<br />
- Infectie, leidend tot sekwestratie<br />
Complicaties tijdens en na de genezing kunnen op korte of lange termijn: hoefbevangenheid,<br />
verzwakking van spieren, verdunning van gewrichtskraakbeen, artrose.<br />
Toevoeging syllabus:<br />
- Varus- en valgusdeviaties bij het paard en de hond<br />
Aan de voor- en/of achterbenen van veulens wordt regelmatig een deformiteit gezien,waarbij<br />
schijnbaar vanuit een bepaald gewricht (kootgewricht, carpus of tarsus) het distale been naar<br />
mediaal of naar lateraal devieert. De afwijking naar mediaal wordt varusdeviatie genoemd en naar<br />
lateraal valgusdeviatie. De oorzaak van de kromming is niet in het gewricht zelf gelegen, maar in de<br />
distale groeischijf (epifysaire schijf) van het proximaal aangrenzende bot. Doordat de endochondrale<br />
ossificatie aan één zijde van deze groeischijf (lateraal of mediaal) vertraagd is, treedt vanuit deze<br />
groeischijf een valgus- of varusdeviatie van het distale been op. Wanneer de deviatie beperkt is, kan<br />
een niet-chirurgische therapie worden ingesteld, zoals het inkorten van de laterale of mediale<br />
verzenwand van de hoef of het ingipsen van het been in een correcte stand. Bij grotere deviaties<br />
moet altijd operatief worden ingegrepen.<br />
Ontwikkelingsstoornissen die leiden tot varus- en valgusdeviaties worden ook bij de hond regelmatig<br />
gezien. Het bekendste voorbeeld is het radius curvussyndroom, het kromgroeien van de radius.<br />
- Het radius curvussyndroom van het antebrachium bij de hond<br />
Tijdens de groeifase vindt lengtetoename van de radius en ulna plaats in de epifysaire schijven via<br />
het proces van endochondrale ossificatie. De radius heeft een proximale en distale groeischijf, terwijl<br />
de ulna met name lengtegroei vertoond uit een enkele distale groeischijf. Een verminderde<br />
lengtegroei of voortijdige sluiting van de distale groeischijf van de ulna met een relatief<br />
ongehinderde lengtegroei van de radius, leidt tot het klassieke radius curvussyndroom. Kenmerkend<br />
is een craniale kromming (‘curvus’) van de radius, een exotorsie van het antebrachium en een<br />
valgusdeviatie van de ondervoet. De belangrijkste oorzaak van de verkregen vorm is een traumatisch<br />
groeischijfletsel. De patiënt moet altijd zo spoedig mogelijk chirurgisch worden behandeld, waarbij<br />
een groeiversnelling aan de holle zijde en/of groeivertraging aan de bolle zijde wordt uitgevoerd. De<br />
prognose is vooral afhankelijk van de eventuele betrokkenheid van de elleboog en carpus, aangezien<br />
schade aan de gewrichten in regel irreversibel is en op termijn met osteoartrose rekening moet<br />
worden gehouden.<br />
Thema 2: gewrichten<br />
Hoorcollege 4: calcium en botmetabolisme<br />
16
Kennis van hyperparathyreoïdie en renale hyperparathyreoïdie hebben dat kan leiden tot een<br />
hypocalcemie.<br />
Het is van levensbelang voor veel diersoorten dat het calcium gehalte in het plasma constant wordt<br />
gehouden, het speelt een belangrijke rol bij bloedstolling, maar ook bij de contractie van spieren. Er<br />
zal dus alles gedaan worden door het lichaam om het calcium gehalte constant te houden. Dit wordt<br />
gedaan door 1,25-diohydroxy-vitamine D, PTH en calcitonine. Deze zorgen ervoor dat er zelfs onder<br />
abnormale omstandigheden, een constante plasma waarde behoudt. De calcium wordt ook grofweg<br />
door 3 organen geregeld: de darm, de nier en het bot. 99% van het lichaamscalcium zit in het bot<br />
opgeslagen in hydroxyapatiet, in combinatie met fosfaat. Een deel van het calcium uit het voer<br />
wordt opgenomen, en een deel wordt weer uitgescheiden naar de darm toe (endogeen fecale<br />
fractie). Totale fecale exretie is calcium wat niet geabsorbeerd wordt.<br />
De nier is belangrijk voor de uitscheiding en terugresorptie van calcium, ongeveer 90% van het<br />
calcium ondergaat het laatste. De rest van het calcium wordt opgestapeld in het bot, accretie.<br />
Bij het volwassen dier is er een continue absorptie en afgifte van calcium bone remodelling.<br />
Jong dier: accretie > resorptie. Volwassen dier: accretie = resorptie. Oud dier: accretie < resorptie.<br />
Als de calciuminname daalt dan heeft de plasma concentratie de neiging om te dalen, en dat zet de<br />
bijschildklieren aan tot het produceren van het parathyreoïdhormoon. PTH zorgt voor<br />
osteoclastenactivatie en reabsorptie calcium in tubuli nier. Met<br />
fosfaat is dit niet het geval, omdat het tubulaire maximum van<br />
fosfaat daalt onder invloed van PTH meer fosfaat in urine. PTH<br />
heeft geen invloed op de darmen.<br />
PTH heeft wel invloed op de osteoblasten, welke krimpen zodat<br />
de osteoclasten beter bij het bot kunnen en er is vorming van<br />
nieuwe osteoclasten. Deze osteoclasten eten met name in de<br />
cortex van een bot en niet de medulla. PTH werkt overigens wel<br />
op de omzetting van vitamine D en zo indirect op de darmen.<br />
PTH hydroxyleert vitamine D. Dit wordt nog tweemaal gehydroxyleerd in de lever en in de nier.<br />
Hieruit wordt 1,25-dihydroxy-vitamine-D gevormd. Dit heeft invloed op de actieve absorptie van<br />
calcium uit de darm. Het is het enige calciotrope hormoon dat zorgt voor actieve absorptie van<br />
Calcium uit de darm. Het zorgt tevens voor een hogere calcium terugresorptie vanuit de nier, een<br />
hogere botturnover en het activeert osteoclasten. Net gevormd osteoid mineraliseert met 1,25 Vit.<br />
D. Vanuit de darm vindt ook passieve absorptie van calcium plaats via de diffusie gradiënt bij hoge<br />
concentratie in het lumen van de darm.<br />
Ca deficiëntie in voer PTH release omhoog osteoclasten (PTH en vit. D) , re-absorptie nier<br />
(PTH & vit. D), mineralisatie van bot en kraakbeen (vit. D), actieve darmabsorptie (vit. D). Bij<br />
miniatuurpoedels treedt er pas bij een hele lage concentratie calcium in het voer een deficiëntie op,<br />
maar bij Deense doggen al vrij snel. Een calcium tekort kan leiden tot osteoporose. Het optimale<br />
calciumgehalte in het voer hangt overigens af van leeftijd, volwassen gewicht en de samenstelling<br />
van het voer.<br />
Een te hoge calcium opname kan natuurlijk ook. Wanneer de opname verhoogt dan gaat PTH<br />
omlaag, dus de actieve absorptie van calcium verlaagt.Er vindt nog wel passieve absorptie Ca plaats.<br />
Doordat PTH daalt, zal ook de vitamine D activiteit afnemen en er zal meer calcium via de urine het<br />
lichaam te verlaten. Dit gebeurt echter slechts voor een klein deel en het lichaam zal calcium vooral<br />
in het bot proberen op te slaan. Dit systeem is echter minder effectief dan nodig is, omdat alle<br />
landzoogdieren juist gebouwd zijn om calcium binnen te houden (calcium is normaal schaars). Dit<br />
geldt niet voor waterdieren, in zee zit heel veel calcium, dus zalm en paling hebben een heel goed<br />
systeem.<br />
17
Calcitonine uit de C-cellen van de schildklier heeft als doel om het bloedcalcium te laten dalen als<br />
calcium te hoog is, door de osteoclasten het zwijgen op te leggen. De pseudopodiën van de<br />
osteoclasten worden opgetrokken, waardoor ze niet bij het bot kunnen komen om te resorberen.<br />
Tevens zorgt calcitonine ervoor dat het verzadigingscentrum geprikkeld wordt waardoor het dier<br />
minder eet.<br />
Te veel calcium kan leiden tot panosteïtis, de botten zijn pij<strong>nl</strong>ijk bij palpatie en het dier vertoont<br />
migrerende kreupelheid (ene dag ene poot, andere dag andere poot). In de botten zijn kanalen<br />
tussen endiost en periost in bloedvoorziening. Wanneer de hond groeit, en het bot ook, maar de<br />
(Haverse) kanalen niet wijder worden, treedt stuwing op in de vaten oedeem. Ook treedt stuwing<br />
op in de medullairholte, waar je witte eilandjes op de röntgenfoto ziet. Dit is oedeem, een<br />
opstapeling van calcium en eiwit. Zeer pij<strong>nl</strong>ijk om op periost te drukken, want periost staat strak<br />
doordat er oedeem onder ligt. Het periost zit vol zenuwen.<br />
Hypercalcitoninisme<br />
Andere aandoeningen zijn bij een overmaat:<br />
• Wobbler syndroom: jonge honden met een vernauwing in het wervelkanaal waardoor een<br />
insnoering van het ruggenmerg ontstaat.Osteoclasten zijn niet actief, dus geen verwijding<br />
wervelkanaal. Het leidt tot degeneratie van het ruggenmerg, signaal gaat niet goed van<br />
achteren naar voren atactische gang.<br />
• Osteochondrose: vertraagde differentiatie groeiend kraakbeen en daarmee samenhangend<br />
een gestoorde endochondrale ossificatie. Wanneer dit in kraakbeen van gewrichten zit heeft<br />
het klinische gevolgen.<br />
• Enostose<br />
• Achtergebleven kraakbeenzuil<br />
Van een overmaat aan calcium wordt ongeveer 40% geabsorbeerd op een passieve wijze tussen de<br />
cellen door, vooral bij jonge dieren. Dus een actief transport is helemaal niet nodig om het binnen te<br />
krijgen. Echter zorgt dit ook voor een tekortkoming in het tegenhouden van de darmabsorptie.<br />
Een nier moet calcium in het lichaam houden en fosfaat uitscheiden. Wanneer de nieren het niet<br />
goed doen zal het dier een renale hyperparathyreoïdie krijgen. Hij zal zijn bot opeten, en zo dus tot<br />
osteoclasie leiden, met name in de schedel.<br />
Een dier met een vitamine D gebrek (rachitis bij jonge dieren / osteomalacie bij volwassen dieren).<br />
Omdat vitamine D nu niet meer voor calciumabsorptie uit de darm zorgen gebeurt dat dus niet meer.<br />
PTH zal wel blijven zorgen voor terugresorptie van calcium uit de nieren. Vitamine D is er met name<br />
op gericht dat nieuw gevormd bot of kraakbeen mineraliseert, dus dit zal ook niet gebeuren. Dus<br />
door het gebrek aan vitamine D is de input gecoupeerd in de darm, maar ook de grootste behoefte<br />
aan vitamine D gecoupeerd.<br />
Als het fosfaat gehalte stijgt in het lichaam heeft dit de neiging om het calcium te binden calcium<br />
fosfaat. Wanneer je hier heel veel van hebt kun je zelfs mineralisering van weke delen krijgen. Er zal<br />
calcium neerslaan en het vrije gehalte dus dalen. Onder invloed van PTH zal het lichaam echter de<br />
fosfaat uit het lichaam proberen te krijgen via de nieren, maar het calcium behouden.<br />
Hoorcollege 5: gewrichten (HD, ED, Patella Luxatie)<br />
De heupen, ellebogen en knie zijn het vaakst aangedaan bij erfelijke aandoeningen.<br />
- Heupdysplasie: er bestaat een losse aansluiting tussen de kop en de kom in de heup. Overdwars<br />
loopt een bandje, ligamentum teres, en er zit een kapsel om de heup heen. Niet alle honden met<br />
een losse heup hebben heupdysplasie, en ook de erfelijke relatie is nog niet helemaal duidelijk.<br />
De fokkerij wil dat er op jonge leeftijd al voorspeld kan worden of er sprake kan zijn van HD later.<br />
De voorspelbaarheid loopt steeds meer op door nieuwe technieken maar is zeker nog geen<br />
100%. Er zijn ook andere factoren (overmaat aan beweging)die bijdragen, hoewel de erfelijke<br />
aa<strong>nl</strong>eg wel aanwezig moet zijn. Greyhounds krijgen het bijvoorbeeld niet omdat de aa<strong>nl</strong>eg<br />
18
ontbreekt. Bovendien zie je bij jonge honden nog niet zo veel, omdat bij jonge dieren de<br />
gewrichten nog helemaal uit kraakbeen bestaan. Tijdens de ontwikkeling van de heup ontstaat<br />
remodelling, de hoek tussen de kom en de heup wordt groter bij het ouder worden en de heup<br />
heeft de neiging om uit de kom te schieten. Voor remodelling zijn osteoblasten en osteoclasten<br />
nodig. Bij honden met HD is de hoek tussen kom en kop afwijkend, er is nauwelijks een contact<br />
tussen kop en kom.<br />
De heup is een kogelgewricht. Door het verminderde raakvlak tussen kop en kom komt er een<br />
grotere druk op het (kleinere) oppervlak. Hierdoor verbuigt of breekt het kraakbeen gewricht. De<br />
kop slijt af, kan zelfs tot op het subchondrale bot. Dit is pij<strong>nl</strong>ijk, gaat gepaard met artrose. Er zijn<br />
enkele methoden om de positie van de kop op kom te beoordelen.<br />
o Norberg waarde: het middelpunt van de ene kop wordt met het middelpunt van de andere<br />
kop verbonden. Vanuit dit middelpunt gaat er een raaklijn naar de rand van het acetabulum.<br />
De Norberg hoek is de hoek tussen bb en c of deze hoek + 90 graden. De waarde is voor<br />
beide kanten bij elkaar opgeteld. De Norberg waarde laat zien hoe ver een punt meer naar<br />
mediaal is verschoven, en dus hoe diep in de femurkop in het acetabulum ligt. Voor de<br />
beoordeling van een foto moet natuurlijk de foto goed zijn en de hond moet helemaal recht<br />
liggen op de foto.<br />
o Distractiemethode: de hond in rugligging met de knieën naar het plafond. Er wordt een wig<br />
gemaakt tussen de dijen en de benen worden geadduceerd. Hierdoor wordt de femurkop<br />
naar buiten gedrukt. De mate van “losheid” van het heupgewircht wordt hiermee dus<br />
vastgesteld. De afstand tussen de oorspronkelijke plaats wordt gerelateerd aan de nieuwe<br />
locatie, gecorrigeerd voor de grootte van de hond (straal van de kop). Als er geen enkele<br />
distractie mogelijk is, kan de hond geen HD krijgen, en afhankelijk van het ras bij bepaalde<br />
afstanden wel.<br />
o Angle of reduction: hond op de rug leggen, knie bewegen richting de mediaa<strong>nl</strong>ijn en de kop<br />
uit de kom proberen te drukken door een abductiebeweging. De mate van de afstand van<br />
het wegdrukken van de poot vanaf de lichaamsas is een maat voor de HD.<br />
o Dorsal acetabular rim, DAR: hoe meer graden de hoek tussen de kop en de kom hoe meer<br />
kans op HD.<br />
Oorzaken die bijdragen aan HD zijn de voeding (in de ontwikkeling kwantiteit en kwaliteit en<br />
bij een oudere hond met name kwaliteit). Een verhoogd calcium gehalte in het bloed leidt tot<br />
een verminderde activiteit van de osteoclasten, osteoblasten en kraakbeen, die allen nodig<br />
zijn voor de remodelling. Hetzelfde gaat tot op zekere hoogte ook gepaard met vitamine D<br />
die de calciumopname mogelijk maakt. Bovendien is het ook zo dat honden met een<br />
overgewicht ernstigere en sneller HD krijgen. De bespiering om de kop in de kom te houden<br />
neemt in kracht relatief af bij een zwaardere hond.<br />
Bij chronische HD komt het gewricht juist weer in de kom terug omdat er bot is afgezet op de<br />
gewrichtsranden, het gewrichtskapsel is door chronische ontsteking verdikt. De hond heeft<br />
vooral in het begin van HD er veel last van. De meeste pijn komt tussen de 6 en 18 maanden.<br />
In de chronische fase heel immobiel, juist omdat de heup zo vast zit in de kom door<br />
bindweefselvorming.<br />
- Artrose: is gewrichtsslijtage die op kan treden door diverse oorzaken (trauma, fractuur,<br />
bloedingen in gewricht, HD). Er treedt in ieder geval op enig moment gewrichtsschade op dat<br />
leidt tot ontsteking van het kapsel van het gewricht, het synoviaalmembraan.Dit is het<br />
membraan dat het synovia maakt, witte snotterige gewrichtsvloeistof dat het gewricht smeert en<br />
de enige voedingsbron is van het kraakbeen. Wanneer dit ontstoken raakt leidt het tot ernstig<br />
verval van kraakbeen en subchondraal bot. Door het vervallen van deze cellen komt<br />
arachidonzuur vrij dat de bouwstof is van prostaglandinen. Dit zorgt voor allerlei zaken: verlagen<br />
van de pijndrempel, verwijden van de bloedvaten (warmte), overvulling van het gewricht met<br />
waterige vloeistof ipv snot (synovia wordt van transsudaat van het plasma gemaakt en komt<br />
19
meer vrij door vasodilatatie). Het gewricht wordt dus slechter gevoed en gesmeerd, waardoor<br />
meer gewrichtsschade ontstaat en zich een vicieuze cirkel vormt.<br />
- Elleboog dysplasie: eige<strong>nl</strong>ijk een verkeerde naam omdat er 3 verschillende vormen van zijn.<br />
o Los processus coronoïdeus: het gewricht dat er voor zorgt dat je een lengte rotatie kunt<br />
maken om de lengte as. Zie je alleen op een zijwaartse röntgenfoto, en tekent zich af als een<br />
los punt tussen radius en ulna. Dit treedt veel op bij de Berner Sennenhond, waarbij de ulna<br />
langer is dan de radius. Een deel van de ulna (uitstekend puntje) draagt het<br />
lichaamsgewicht, en dan kan het coronoïdeus afbreken.<br />
o Osetochondritis dissecans = OCD: het gewrichtskraakbeen is op een plek in het gewricht<br />
verdikt, waardoor een scheur kan ontstaan tussen kraakbeen en bot, die zich een flap kan<br />
vormen aan de periferie. Dit is heel pij<strong>nl</strong>ijk. Het is te zien als een kuiltje in het bot op een<br />
röntgenfoto.<br />
o Los processus anconeus: is het bovenste punt van de elleboog, welke kan afbreken. Dit kan<br />
omdat dit puntje los ossificeert en tot 5 maanden verbonden blijft met een kraakbeenschijf<br />
aan het olecranon. Hierdoor wordt het kwetsbaar en kan afbreken. Wanneer de radius<br />
hoger ligt dan de ulna, en dus niet samen een goede gewrichtskom vormt (incongruentie<br />
van het ellebooggewricht), duwt de radius omhoog en de humerus drukt zo de anconeus<br />
van zijn oorsprong. Wanneer de anconeus al verbeend is (>5,5 maand) treedt geen<br />
verplaatsing op maar geeft een enorme drukpijn. Het treedt bij een groeistoornis van de<br />
groeischijf van de ulna terwijl de radius wel goed groeit en dus tegen de humerus kan<br />
drukken.<br />
o Elleboogincongruentie:afwijkende pasvorm van de elleboog. Kan komen door een te korte<br />
radius, maar kan ook door een te korte ulna veroorzaakt worden. Er is een hoogteverschil<br />
tussen het gewrichtsvlak van de radiuskop en het gewrichtsvlak van de ulna, ook wel<br />
aangeduid als stapvorming.<br />
Deze aandoeningen kunnen artrose van het ellebooggewricht veroorzaken. De aandoeningen zijn<br />
erfelijk.<br />
Bij de behandeling kijken we naar of de hond kreupel is. Niet-chirurgisch ingrijpen doen we als de<br />
hond niet kreupel is. Bovendien doen we dit als de prognose slecht is. De behandeling bestaat uit het<br />
toedienen van NSAID’s, aanpassen van de levensstijl en verminderen van het lichaamsgewicht.<br />
Vetweefsel produceert heel veel ontstekingsmediatoren, en kan zo dus de vicieuze cirkel in stand<br />
houden. In de behandeling is afvallen dus heel belangrijk, bij 1<strong>20</strong>% overgewicht is 6% gewichtsverlies<br />
hiervoor al voldoende.<br />
Osteoartrose (syllabus)<br />
Onder osteoartrose (ook osteoartritis genoemd) wordt een gewrichtsaandoening verstaan, die is<br />
gekenmerkt door primaire regressieve (oude dieren) en progressieve (jonge dieren:<br />
dyschondroplasie) veranderingen in het gewrichtskraakbeen en subchondrale been. Het resultaat is<br />
een vervorming van het gewricht, die is gekenmerkt door kraakbeenusuur, pannusvorming,<br />
kraakbeen- en beenproliferaties (osteofytvorming) en functieverlies. Als er meerdere gewrichten zijn<br />
aangetast, is er sprake van poly-osteoartrose. In de extracellulaire matrix van het gewrichtskraakbeen<br />
heerst een evenwicht tussen anabole en katabole processen. Verstoring van dit evenwicht (door<br />
bijvoorbeeld trauma) kan er voor zorgen dat katabole processen gaan overheersen, met als gevolg<br />
dat kraakbeenafbraak optreedt.<br />
De productie van proteoglycanen is in het beginstadium van osteoartrose nog duidelijkverhoogd.<br />
Hiermee kan in principe de optredende verhoogde afbraak worden gecompenseerd, maar als de<br />
structurele integriteit van het collageenskelet is aangetast, zullen de nieuw aangemaakte<br />
proteoglycanen weer gemakkelijk verloren gaan. Uiteindelijk zal het kraakbeen dus worden<br />
gekenmerkt door een proteoglycaandepletie. Zodoende is er steeds minder (over)belasting voor<br />
nodig om de schade te doen verergeren. Zo ontstaat er dus een vicieuze cirkel. Naast<br />
bovengenoemde factoren speelt ook de chondrocyt een rol bij het ontstaan van artrose. Van alle<br />
<strong>20</strong>
ovengenoemde processen zal in eerste instantie niets macroscopisch zichtbaar zijn. Pas in een later<br />
stadium, wanneer het irreversibele proces een heel eind op weg is, ontstaan de karakteristieke<br />
veranderingen in het gewrichtskraakbeen. Wanneer het proces voortschrijdt, treedt er progressief<br />
verlies van extracellulaire matrix op, waarbij zelfs het subchondrale bot bloot kan komen te liggen<br />
(usuren). De reparatiereactie van de chondrocyten uit zich in de vorming van fibreus kraakbeen in<br />
plaats van het normale hyaliene kraakbeen (collageen type II). Dit wordt pannusvorming genoemd.<br />
De subchondrale botplaat kan op de abnormale situatie reageren door atrofie dan wel sclerosering<br />
(verdichting van het bot), afhankelijk van de mate van belasting. Ook kunnen er (micro)fracturen<br />
ontstaan die eventueel kunnen leiden tot de vorming van botcysten. De synoviale membraan<br />
reageert vaak met een chronische synovitis en aan de gewrichtsranden kunnen benige reacties<br />
worden gevonden (osteofyten). Uiteindelijk kan er een situatie ontstaan waarbij het gewricht<br />
verstijft, ankylose genoemd. Bij de ankylosis verais er sprake van een volledige gewrichtsverstijving<br />
ten gevolge van een onderlinge vergroeiing van de gewrichtsvlakken door bindweefsel en<br />
(kraak)been. Bij de ankylosis spuria is er slechts een beperking van de bewegingsmogelijheid<br />
aanwezig (pseudo-ankylose) door een vervorming van de gewrichtsvlakken en veranderingen in het<br />
gewrichtskapsel of in de omgeving van het gewricht. Dit verschijnsel uit zich dus in een verminderde<br />
bewegelijkheid van het gewricht.<br />
Osteoartrose ontstaat zeer geleidelijk en zal zolang het proces tot het kraakbeen beperkt blijft geen<br />
verschijnselen geven omdat het kraakbeen niet geïnnerveerd is. Vaak uit osteoartrose zich plotseling<br />
in de vorm van kreupelheid na bij voorbeeld verstappen, waarbij de kreupelheid pas na lange tijd<br />
geleidelijk aan wegebt. Soms is er sprake van een ‘startkreupelheid’ die verdwijnt na warming-up.<br />
Bij paarden is de buigproef van het betreffende gewricht veelal positief en vaak is er sprake van<br />
gewrichtsovervulling. Bij honden en katten is de mate van beweeglijkheid (‘range of motion’)<br />
verminderd en is er vaak een verbreding en eventueel overvulling van het gewricht waarneembaar.<br />
Bij passieve bewegingen zijn de ‘range of motion’, crepitatie en pij<strong>nl</strong>ijkheid van groot belang.<br />
Röntgenologisch kan er bij zeer ernstige gevallen een vernauwde gewrichtsspleet worden gevonden.<br />
De gewrichtsranden zijn vaak ‘verbreed’, soms is er sprake van uitgebreide botnieuwvorming. De<br />
klinische en röntgenologische bevindingen zijn echter vaak slecht met elkaar gecorreleerd, onder<br />
andere omdat het kraakbeen zelf niet in beeld wordt gebracht.<br />
De therapie zal dus grotendeels een palliatief karakter hebben. Centraal in de therapie staat het<br />
afremmen van de ontstekingscascade en het doorbreken van de vicieuze cirkel, waardoor verdere<br />
schade moet worden voorkomen. Hierbij staat het behandelen van de eventuele oorzaak van de<br />
osteoartrose centraal. Daarnaast bestaat de ondersteunende therapie uit het onderdrukken van de<br />
ontstekingsreactie, aangepaste beweging en belasting en optimalisering van het lichaamsgewicht.<br />
Afhankelijk van de belasting zal de progressie van de aandoening al dan niet sneller verlopen.<br />
Daarom is de prognose nooit gunstig. Voorbeelden van osteoartrose zijn: spat, lage en hoge<br />
overhoef, en osteo-artrose gerelateerde aandoeningen (zoals podotrochleose en sesamoidose). Zie<br />
hiervoor de syllabus.<br />
Werkcollege 2: mijn kuikens doen het helemaal niet meer<br />
Een koppel van 35000 slachtkuiken van 24 dagen oud, zit op de grond en de duur van het probleem is<br />
ongeveer 3 dagen. Er is geen verhoogde uitval. De kuikens zien er jonger uit, op de kop zit nog dons,<br />
en de rest van het lichaam heeft kuikenveren. De schatting is dat bij normale kuikens met 2 weken<br />
het dons vervangen wordt door kuikenveren in de flanken. Na de 3 e week is ook de nek en de rug aan<br />
de beurt. Dat is wel het geval, maar aan het einde van de 4 e week zou je ook kuikenveren op de kop<br />
verwachten. Wat verder opvalt aan het koppel is dat ze allemaal liggen, één kuiken heeft een<br />
gestrekte poot en andere kuikens staan “steil in de hak” (weinig gebogen poot). Een koppel van<br />
35000 dieren is overigens wel normaal, en zelfs aan de kleine kant. Een koppel liggende kippen noem<br />
je ook wel downers.<br />
Eén kuiken wordt eruit gehaald, en deze staat een beetje naar voren gebogen, en heeft vieze veren<br />
aan de flanken en onderzijde. Dit komt omdat hij zijn vleugels gebruikt als ondersteuning, en zich<br />
daarom vies maakt.<br />
21
Wanneer je bij een dergelijk koppel komt wil je een aantal dingen weten (systematisch):<br />
- Signalement ras, merk (ross, cobb); broederij, Vermeerderings Bedrijf-nummer (mengkoppel);<br />
uitkomstdatum.<br />
- Anamnese<br />
o Iatotroop probleem<br />
o Basale functies: voer- en wateropname, GPDPG, uitval, voederconversie, uniformiteit<br />
o Omgevingsfactoren / risicofactoren: vaccinaties, bedrijfsprobleem<br />
o Voorgeschiedenis: kuikenkwaliteit, afleveren / opvang, data voerleveranties, verloop ronde<br />
tot nu toe<br />
- Algemene indruk:<br />
o Gedrag / bewustzijn<br />
o Houding en gang<br />
o Respiratie op afstand (ROA)<br />
o Ihoska’s<br />
o Uniformiteit<br />
o Stalbezetting/ verdeling dieren<br />
o Prodcuten (geluid + mest en kwaliteit strooisel)<br />
- Lichamelijk onderzoek<br />
o kop – hals – krop<br />
o borst- buik – cloaca<br />
o veren – vleugels – poten (bij veren kun je letten op hongerstrepen, zo kun je een indicatie<br />
krijgen van een voedingsprobleem wat een aantal dagen terug is geweest. Deze kippen zijn<br />
daar echter nog wat te jong voor)<br />
o algemeen<br />
algemene indruk<br />
slijmvliezen<br />
voedingstoestand<br />
o respiratie<br />
inspectie / auscultatie<br />
o locomotie<br />
voetzooltjes<br />
tonus poten<br />
gewrichten<br />
wervelkolom<br />
hardheid skelet (snavel )(calcium), snaveltje buigen<br />
Deze informatie kun je krijgen van de pluimveehouder, door te kijken, slachtgegevens, stalkaart,<br />
gegevens van de voedingsleverancier, map met onderzoeksuitslagen etc.<br />
Wanneer we naar een aantal kengetallen kijken zien we dat de kuikens minder gaan eten en drinken<br />
vanaf dag 21 (als kippen minder eten drinken ze ook minder, normaal is 1,8 L water/kg voer).<br />
Vuistregel is dat de uitval niet meer dan 0.1% per dag mag zijn. Uitval is aan de hoge kant op dag 24.<br />
De kippen groeien nog wel maar groeien minder hard.<br />
De kuikens hebben op 14 dagen een vaccinatie tegen Newcastle’s disease gekregen, met rugspuit (op<br />
de veren gespoten), 1 dosis per dier (is verplicht in NL). Op 18 dagen hebben ze een vaccinatie<br />
gekregen tegen IBD (infectieuze gumborro virus) door het drinkwater, 1 dosis per dier.<br />
De dieren hebben geen overige ziekten, de uitval is vanaf begin dus laag. We kijken verder naar de<br />
stal. De meeste kuikens zijn hierbij aangedaan, <strong>20</strong>% is ernstig aangedaan, verder geen afwijkingen te<br />
zien en de uniformiteit is moeilijk te beoordelen als de kippen liggen. Het aspect van de mest en<br />
strooisel is normaal.<br />
Aan het individuele dier gaan we ook onderzoek doen, en met name locomotie in dit geval. Hierbij<br />
vinden we: stoffige vuile kuikens, lichaamsopeningen schoon, dier zit en loopt niet goed, steile stand<br />
22
in de hak, zachte snaveltjes bij palpatie, lege of bijna lege krop, dunne bespiering in de borst, mager<br />
maar soepele buik, geen respiratoir probleem, iets verminderde tonus poten, geen aanwijzingen<br />
voor arthritis of zwellingen en de voetzooltjes zijn intact.<br />
We weten heel veel, maar belangrijk is dat we dan een probleemdefinitie ook gaan opstellen. Hierin<br />
moet komen:<br />
- signalement<br />
- te laag gewicht / GPDPD (slecht eten en drinken)<br />
- steil in de hak<br />
- zachte snaveltjes<br />
- slechte locomotie (liggen, verminderde tonus)<br />
- al 3 dagen aan de gang<br />
- ernst en hoeveel (allemaal aangetast, <strong>20</strong>% ernstig, hoge morbiditeit, mortaliteit laag tot dag 23)<br />
“35000 vleeskuikens van 24 dagen lijden met een hoge morbiditeit gedurende ¾ dagen aan parese /<br />
paralyse-achtige verschijnselen met weinig sterfte en progressief verminderde voeropname en groei<br />
en mogelijk zachte snaveltjes bij niet-afwijkende W/V ratio”. Wat hier duidelijk ontbreekt is de<br />
voerleverantie die op dag 19 is geweest. En niet-afwijkende W/V-ratio zegt dat er geen problemen<br />
zijn met de darmen of de nieren.<br />
DDx mogelijkheden: kapstok<br />
- Infectieus: bacterieel, virus, parasiet, protozoën, meercelligen (herlminthen, arthropoden)<br />
- Niet-infectieus: voedingsgerelateerd: deficiënties, intoxicaties, zoötechnisch (in het dier, rond het<br />
dier)<br />
Aan de hand van de casus neig je eerder naar niet-infectieus, omdat er geen golfbeweging in de<br />
verspreiding zit, maar binnen 2 dagen alle dieren aangetast zijn. Bovendien verwacht je een hogere<br />
mortaliteit bij een infectieus probleem. Infectieus heeft bovendien vaak meerdere uitingsvormen,<br />
dus de symptomen verschillen dan meer tussen de dieren.<br />
Hierdoor denk je aan een calciumprobleem (tekort vitamine D / calcium / fosfor) met het voer. Als er<br />
te weinig calcium in het voer zit spreek je van rachitis bij jonge dieren en osteoporose bij oudere<br />
dieren. Andere mogelijkheden (DDx):<br />
“Paralyse/parese” met weinig sterfte:<br />
- REO - virus: virale arthritis, niet lopen, stram, steile hak (tendovaginitis)<br />
- AEN: tremor, ataxie (aviaire encephalomyelitis, trilziekte)<br />
- TP: verlamming (transiente paralyse, neurale vorm van ziekte van Marek)<br />
- Art: zwelling t.h.v. gewricht (arthritis, vaak bacterieel)<br />
- FHN: stand poot (femor kop necrose, degeneratie van de groeischijf), exorotatie<br />
- Kin: kuiltje rug (kinky back)<br />
- Rugliggers: liggen op de rug, keren niet (laesie van de ruggenwervel, idem als kinky<br />
back,maar meer craniaal)<br />
- Bot: limberneck (botulisme)<br />
- Iono: verlamd (ionoforen, intoxicatie met coccidiostatica)<br />
- RAV: weke snavel, weke beenderen (rachitis-achtige verschijnselen) verdikte ribknopjes,<br />
week skelet.<br />
- OPO: weke snavel (achterblijven) (osteoporose)<br />
- B2: stand tenen, parese poten (vitamine B2 deficiëntie)<br />
- BFE: niet lopen, snel zitten (bumble feet) een zoolzweer, combinatie van zoötechniek en<br />
infectieus agens.<br />
- MAS: malabsorptie syndroom<br />
Het is handig om deze aandoeningen te categoriseren naar de locatie waar het aangrijpt, dus;<br />
- Centraal Zenuwstelsel<br />
- RM + Perifere Zenuwen<br />
23
- Spierbuiken<br />
- Pezen Banden Ligamenten<br />
- Beenderen + Kraakbeen<br />
- Voetzool/Veren<br />
Terug naar de DDx, we denken nu het meest waarschij<strong>nl</strong>ijk aan: rachitis & osteoporose. Rachitis is<br />
meer gebrek aan mineralisatie van het bot, en osteoporose is gegeneraliseerde atrofie van het skelet<br />
als gevolg van een verminderde beennieuwvorming (vooral ouderdomsverschijnsel). Om dit verder<br />
te onderzoeken zou je sectie verrichten op de acute fase representanten, en verder neem je ook een<br />
aantal van de overleden dieren op dag 24 mee (houd in je achterhoofd dat deze mogelijk aan iets<br />
anders dood zijn gegaan). Bij de sectie let je op de ribknopjes, hoe de botten breken (we willen dat<br />
het breekt als een dood takje en niet een jong twijgje), verbrede groeischijven. Verder wil je de<br />
voeding onderzoeken op vitamine D, calcium, fosfor. We vinden verdikte ribknopjes en verbrede<br />
groeischijven. Bij microscopisch onderzoek vinden we sterke verbreding van de hypertrofische zone<br />
(groeischijf), geen excessieve osteoclasie, maar de chondro en osteoclasten wel aanwezig.<br />
Een laag calcium in voer geeft laag calcium in bloed, dit geeft een hoog PTH en dat zorgt ervoor dat<br />
de activiteit van de osteoclasten omhoog gaan om calcium vrij te maken. We denken dus niet aan<br />
een te laag calcium. Er is geen excessieve osteoclase, dus we gaan er vanuit dat calcium op peil<br />
is.Omdat osteoclasten wel aanwezig zijn is er geen probleem in het aanwezig zijn van osteoclasten,<br />
waar vitamine D verantwoordelijk voor is. Er is dus genoeg vitamine D.<br />
Dus we denken aan fosfor. Na voedingsanalyse zien we dat er wel genoeg fosfor in het voer is, maar<br />
niet allemaal beschikbaar is. Een deel van het fosfor is in de vorm van inositolfosfaat in planten, waar<br />
het dier niets mee kan. Om dit vrij te krijgen heb je fytase nodig in het voer, een enzym wat<br />
inositolfosfaat omzet en fosfor vrijmaakt, wat opgenomen kan worden. Dit was niet aanwezig. De<br />
dieren krijgen dus te weinig opneembaar fosfor binnen. Dit leidt tot problemen omdat calciumfosfaat<br />
leidt tot stevigheid van de botten, en dit is er dus ook te weinig. De fabrikant zal geen los<br />
fosfaat toevoegen omdat het te duur is.<br />
Terug naar de kliniek nu we alles weten. De botten zullen buigen, en dat geeft een prikkeling van het<br />
periost waar de zenuwen veel lopen. Omdat ze niet gemineraliseerd worden blijven de groeischijven<br />
verbreden en krijg je dus verdikte ribknopjes. Groeischijven zijn namelijk kraakbeen en om dit naar<br />
bot om te zetten heb je een mineralisatieproces nodig.<br />
Hoorcollege 6: reactiepatronen van bot<br />
Alle plaatjes staan in McGavin, die in het college gebruikt worden.<br />
Bot kan op verschillende manieren op beschadiging reageren:<br />
- Endochondrale ossificatie: in jonge dieren is bot meestal niet in staat om volledig tot hetzelfde<br />
te regenereren. Bij endochondrale ossificatie hebben we kraakbeen waar bloedvaten in groeien,<br />
onder de groeiplaten. De cellen die het kraakbeen vormen zijn chondroblasten, welke<br />
hypertrofisch worden en prolifereren. Het kraakbeen wordt gecalcificeerd, waarbinnen<br />
bloedvaten groeien en chondroclasten zitten. Deze laatsten eten het kraakbeen op in het midden<br />
en zetten aan de randen bot af. Op een histologsiche foto is het kraakbeen vaak blauw, terwijl<br />
het bot aan de rand meer roze kleurt. Wanneer de resorptie van primaire trabekels niet goed<br />
gaat, krijg je een gebied van verdikt bot, growth retardation lattice. Het tegenovergestelde<br />
hiervan is een growth arrest line, waarbij minder bot wordt afgezet op het kraakbeen (gebeurt<br />
vaak als het dier ondervoed is). Osteochondrose is van belang bij paarden, varkens en honden.<br />
Osteochondrose is gekarakteriseerd door focale of multifocale vertraging of storing van de<br />
endochondrale ossificatie. Het kraakbeen van de gewrichten heeft een gebied met botgroei,<br />
articular epifusial complex, AEC. Hier wordt kraakbeen omgezet in bot. Tussen kraakbeen en bot<br />
lopen de collageenvezels niet door, omdat er twee soorten collageen zijn voor bot en kraakbeen,<br />
I en II. Een van de problemen die we tegen kunnen komen is dat het kraakbeen blijft bestaan en<br />
niet door bot wordt vervangen, AEC dysplasie.Permanente resten kraakbeen in het gewricht.De<br />
24
oorzaak van dit probleem is onbekend. Het effect is dat als er druk op komt dan kom je een stuk<br />
tegen met kraakbeen die minder sterk en dicht is dan bot. Dit hoeft niet alleen op de AEC maar<br />
ook op de physis voorkomen. Er is geen manier om dit te genezen, sterker nog, onder druk<br />
kunnen het bot en kraakbeen nog meer gescheiden worden, fissuur van het bot. Via deze<br />
openingen kunnen ook botmijten komen. Je moet er bedacht op zijn dat de scheiding tussen bot<br />
en kraakbeen ook door de histologische bereiding kan komen, maar dan zie je geen<br />
veranderingen in het kraakbeen op zich.<br />
Osteopetrosis: dit kenmerkt zich door dikke voorpoten (petrose = rots) en wordt dus ook zo<br />
genoemd omdat het bot ontzettend dik is. Het bot heeft een te hoge dichtheid en er is geen<br />
mergholte. Het is een genetisch defect, waarbij de functionaliteit van de osteoclasten<br />
geblokkeerd is, waardoor zij geen bot meer resorberen en er geen goede bone remodelling<br />
plaatsvindt. We kennen dit ook wel als gevolg van het BVB virus en het canine distemper<br />
virus, welke osteoclasten kunnen infecteren (vaak meer focaal).<br />
Wanneer er bacteriën in de bloedvaten komen in het bot, dan is dat een ideale plek voor de<br />
bacteriën om te settelen. Dit komt omdat de bloedstroom minder groot is, er zijn<br />
turbulenties die het vastlopen makkelijker maken, de macrofaag activiteit is verminderd en<br />
de endotheelcellen zijn discontinu. De bacteriën kunnen dan voor een microabces zorgen. Bij<br />
jonge dieren zie je dan een ontsteking van het bot, vaak onder de symphysis, suppuratieve<br />
osteomyelitis / physitis. De ontsteking is vaak meer in het beenmerg dan in het bot. Een<br />
kleine haard ontsteking kan door de physis en cortex doorbreken en in het gewricht gaan. In<br />
het volwassen dier gebeurt dit door een naald van buitenaf, het ingroeien van bloedvaten,<br />
een openbrekend abces of een abces uit de spieren. Als hele physis opgelost is kan secundair<br />
een fractuur ontstaan. Als physis 1x betrokken is geraakt, dan is normale groei niet meer<br />
mogelijk.<br />
- Veranderen van vorm: Bot verandert van vorm door resorptie (osteoclasten) en nieuwvorming<br />
(osteoblasten). Dit gebeurt in reactie op verschillende drukken en gebruik. Doordat tijdens de<br />
afbraak matrix gebonden groeifactoren worden geactiveerd osteoprogenitor cellen <br />
osteoblasten. Wanneer de osteoclast wel actief is, maar de osteoblast hier niet op reageert is er<br />
uiteraard sprake van botverlies. Door veranderingen van vorm kunnen er ook dysplasieën<br />
ontstaan. Een andere vorm van botveranderingen zien we in fibreuze osteodystrofie (big head)<br />
als gevolg van vervanging van bot door fibreus weefsel. Dit is het gevolg van malnutritie (te<br />
weinig calcium, teveel fosfor). Actinomycosis is ook een botverandering, een ziekte, waarbij de<br />
bovenkaak wordt geresorbeerd en verkeerd wordt afgezet.<br />
Osteosclerose is verdikt bot, en osteopenie is het tegenovergestelde met te weinig bot, vaak<br />
door verminderd gebruik van de ledemaat. Dit zijn geen ziekten maar botprocessen. Het<br />
verschil tussen osteopenie en osteoporose: osteopenie is gewoon te weinig bot, maar zegt<br />
niets over hoe het bot is dat nog aanwezig is. Wanneer het overgebleven bot normaal is,<br />
spreek je van osteoporose. Als het overgebleven bot heel zacht is, noemen we<br />
hetosteomalacie.<br />
- Woven bone vs lamellar bone: alle nieuw gevormde bot is woven bone en wordt omgezet in<br />
lamellair bot. Het woven bot is onregelmatig, lamellair bot is regelmatig.<br />
- Periosteaal nieuwe botformatie: nieuw bot kun je krijgen bij een verhoogde belasting. Bij<br />
bijvoorbeeld stoten van een bot vindt er prikkeling van het periost plaats, waardoor osteoblasten<br />
ontwikkelen en er botvorming ontstaat. Ankylose is bijvoorbeeld het vormen van botbruggen<br />
tussen wervels, in oudere stieren. Het betekent dat de dieren gelimiteerd worden in de<br />
beweging, doordat deze bruggen op de ruggengraat worden gevormd. Osteofyten zijn kleine<br />
botprojecties aan de zijkant van een gewricht. Deze kunnen beweging in de weg staan, of<br />
ontsteking veroorzaken. De laatste vorm in deze categorie is een massale botformatie in de<br />
25
klauw van het bot, hypertrofische osteopathie. Dit gebeurt vreemd genoeg in reactie op een<br />
tumor in de borstholte, maar hoe deze relatie ontstaat weet niemand.<br />
Werkcollege 3: algemeen reactiepatroon bot<br />
Casus 1: een hond gaat de laatste dagen steeds moeilijker en pij<strong>nl</strong>ijker lopen. Er waren meerdere<br />
gewrichten verdikt, het dier wordt geëuthanaseerd. Sectiebeeld geeft rode foci op de beenderen ter<br />
hoogte van de groeischijven.<br />
We zien een foto van een doorsnede van de tibia, waar we de groeischijf als een blauwwitte lijn<br />
(physis). De metafysis zit aan de kant van de diafyse (midden van het been). De epifyse zit aan de<br />
gewrichtskant, met daaropvolgend dus articulair kraakbeen. Het periost is de buitenzijde van het<br />
bot, welke zal overlopen in het gewrichtskapsel maar niet over het kraakbeen heen. Het periost<br />
bevat veel bloedvaten, zenuwweefsel en lymfevaten. Het endost is de binnenzijde van het<br />
compactbeen, hogerop in de diafyse. Dit laatste is een dun laagje bindweefsel dat macroscopisch<br />
bijna niet waar te nemen is. We zien bij dit dier een verdikt periost, hyperemie door een ontsteking<br />
in de groeischijven, vanuit de groeischijf zien we een ingroeiend wit gebied in de diafyse van meer<br />
poreus gelyseerd bot, met een hyperemische randzone, dit wordt de demarcatiezone genoemd.De<br />
groeischijf is minder compact. Dit lijkt dus op een necrotisch gebied met een actieve hyperemie aan<br />
de rand (bij necrose is altijd een ontstekingsreactie). De groeischijf lijkt los te zitten van het bot, er is<br />
een fissuur tussen de groeischijf en de diafyse. Op het moment dat er helemaal een verbinding meer<br />
is tussen bot en kraakbeen (groeischijf) zal de lengtegroei ook niet meer optreden. Eenzijdige breuk<br />
van de groeischijf geeft een kromme groei van het bot.<br />
In het kraakbeen onderscheiden we microscopisch een aantal gebieden (zie ook McGavin):<br />
- Epifysair kraakbeen<br />
- Rustende zone<br />
- Maturerende chondrocyten<br />
- Proliferend kraakbeen (liggen netjes in rijtjes)<br />
- Hypertrofische chondrocyten (stadium voor het afsterven), grote blazige gezwollen cellen.<br />
- Na afsterven kan mineralisatie plaatsvinden Wordt roze ontstaan beentrabekels.<br />
Op de histologische coupe zien we dat de groeischijf niet afwijkend is. Het beenmerg is celrijk en er<br />
zitten veel cellen tussen de trabekels, neutrofielen. De begrenzingen van de trabekels zijn vaag en de<br />
trabekels zijn te dun. De trabekels worden namelijk aangevallen door de osteoclasten, welke je kunt<br />
herkennen aan de meerkernigheid en ze liggen in de lacunae van Howship.<br />
De diagnose die je hieraan kunt plakken is osteomyelitis, een ontsteking van het bot en beenmerg.<br />
De mogelijke oorzaken hiervan zijn bacteriën. Bij jonge dieren denk je het eerst aan E. Coli en<br />
Salmonella. Verdere mogelijke oorzaken zijn nog Stafylococcus intermedius, streptococcus spp,<br />
Arcanobacterium pyogenes.<br />
Een mogelijke oorzaak voor dit probleem is een hematogene verspreiding vanuit een sepsis<br />
(navelstreng en MDK bij LH; en bij honden tandwisseling of verwondingen aan de poten), directe<br />
verwondingen.<br />
1. In het bot maken de bloedvaten lussen, is de bloedstroom minder en zijn er turbulenties<br />
(beschadiging endotheel, stollingscascade op gang), waardoor de bacteriën makkelijker<br />
blijven hangen.<br />
2. Een andere reden dat de groeischijf zo gevoelig is voor infectie, is gefenestreerd endotheel.<br />
3. Ook is de macrofaag activiteit verminderd in de groeischijf.<br />
4. Tot slot is het zo dat er geen anastomosen in het bot gevormd worden, dus als een<br />
bloedtoevoer geblokkeerd wordt, dan is er ook direct een afsterving van weefsel, omdat er<br />
geen alternatief is.<br />
26
De gevolgen voor het levende dier:<br />
1. Pijn: doordat de trabekels minder sterk zijn, is de belasting op je buitenkant van het bot<br />
erger, en daar zit je periost die gevoelig is. Ook krijg je pijn van ontstekingsmediatoren die<br />
zich door de weefsels verspreiden.<br />
2. Door een bacteriëmie kan het zich verspreiden naar de botten en gewrichten. Ook een<br />
directe doorbraak is mogelijk via het gewrichtskraakbeen. Hierdoor zie je ook veel arthritis.<br />
3. We kunnen pathologische fracturen zien.<br />
We moeten de eigenaar voor behandeling waarschuwen dat het dier alsnog later kreupel kan<br />
worden door deze oorzaken.<br />
Casus 2: hond kreupel aan voorbeen, met een zichtbare dikte die gebiopteerd is.<br />
We zien macroscopisch periostale nieuwbeenvorming net boven het tarsaalgewricht. In het<br />
tarsaalgewricht zien we bovendien een bloeding, met een necrotisch gebied. Boven het gewricht zien<br />
we een grote dense beenmassa, zonder trabeculair bot en beenmerg ertussen. De massa is niet<br />
gemineraliseerd. We zien in de gewrichtskop te veel bot en nog kraakbeenplekken.<br />
Op de microscoop zien we veel weefsel, rommelig en ongestructureerd. De trabekels zijn dik en<br />
ongestructureerd, bot lijkt meer op woven bone. Dit wil dus zeggen dat het bot nieuw gevormd is.<br />
Ook zie je erg veel cellen, met mitose figuren en de kerngrootte is erg gevarieerd. Het lijken op<br />
maligne tumorcellen die uit gaat van de osteoblasten (botvorming). De osteoblasten maken bot en<br />
bouwen zich in, maar differentiëren niet verder. Er vindt geen verkalking plaats, want het osteoid is<br />
niet van goede kwaliteit. De diagnose is een osteosarcoom.<br />
Mogelijke oorzaken hiervoor zijn: fracturen, vreemde voorwerpen (corpus alienum).<br />
De gevolgen voor het dier zijn over het algemeen infaust. De tumor groeit heel snel en metastaseert<br />
ontzettend snel. Een bottumor is heel kwaadaardig. Tegen de tijd dat je een osteosarcoom<br />
diagnosticeert zijn er vaak ook uitzaaiingen in de longen. Honden die worden geopereerd<br />
(amputatie) hebben overigens een mediane overlevingsduur van 5 maanden.<br />
De voorkeursplaatsen voor deze tumor zijn weg van de elleboog en bij de knie en schouder:<br />
proximale humerus; distale radius, proximale tibia en distale femur.<br />
Hoorcollege 7: gegeneraliseerde botaandoeningen<br />
Alimentaire secundaire hyperparathyreoídie is het gevolg van een calcium tekort waardoor de PTH<br />
afgifte verhoogd. De renale hyperparathyreoídie wordt veroorzaakt door teveel fosfaat in het voer /<br />
bloed als gevolg van disfunctioneren van de nier. Als er teveel fosfaat is, zal het calciumfosfaat<br />
neerslaan (neerslaan daar waar zuur lichaam verlaat), waardoor calcium omlaag gaat en PTH<br />
omhoog. PTH zorgt ervoor dat er meer actief Vit.D wordt gemaakt. Hierdoor is er een verhoogde<br />
osteoclasie, een verhoogde intestinale actieve absorptie van Ca, een verhoogde mineralisatie van bot<br />
en verhoogde reabsorptie van Ca in de nier. Dit laatste functioneert niet goed. We kennen twee<br />
vormen:<br />
- Hypertrofische osteodystrofie: kennen we bij de jonge hond met nierproblemen. Er is veel<br />
botvorming in de kop, om de tanden heen.<br />
- Hypotrofische osteodystrofie: juist bij de oudere hond, waarbij er te weinig botvorming is.<br />
Calcitonine komt vrij bij stijgende hoeveelheid calcium en heeft met name effect op de osteoclasten<br />
effectiviteit door het terugtrekken van de pseudopodiën.<br />
Botafwijkingen van belang zijn:<br />
1) Bij een te hoge concentratie calcium in de voeding bij jonge dieren vinden er problemen plaats.<br />
Door de hoge concentratie calcium, daalt het PTH, waardoor de osteoclasie daalt. De jonge hond<br />
groeit. Bot wat groeit, moet goed doorbloed worden, en deze bloedvaten groeien mee. De<br />
bloedvaten in bot liggen in kanaaltjes. Tijdens de groei moeten deze kanaaltjes wijder ‘gegeten’<br />
worden door de osteoclasten. Bij teveel Calcium in de voeding daalt de osteoclastactiviteit,<br />
waardoor de kanaaltjes niet wijder worden gemaakt. Dit zorgt voor afknelling bloedvaten.Dit<br />
27
zorgt voor eiwituittreding in bot en geeft enostosis. De honden hebben drukpij<strong>nl</strong>ijke botten door<br />
oedeem in het periost. We zien dat dit stopt rond de leeftijd van 2 jaar, dus met name bij jonge<br />
honden. We zien witte haarden in de medulla (calcium+eiwit). We kennen hierbinnen ook<br />
panosteoïtis, wanneer het alle botten betreft.<br />
2) Hond met een dunne cortex en enorme groeischijf, door gebrek aan mineralisatie van nieuw<br />
gevormd osteoïd en kraakbeen. Het kenmerkt zich door uitgebreide en brede groeischijven<br />
(paddestoelvormig). Deze twee fenomenen vallen samen onder slecht mineraliserend skelet en<br />
is heel erg typisch voor rachitis (hypovitaminose D). Het geeft onder andere kromme botten. Dit<br />
herstelt zich bij Vitamine D suppletie.<br />
3) Hypothyreoïdie: het skelet ontwikkelt zich minder goed en blijft juveniel. Het schildklierhormoon<br />
is nodig voor de ossificatie, dus als dit niet goed werkt is dit het gevolg. Toedienen van het<br />
hormoon is de behandeling.<br />
4) Een enorme brede mandibula en de ruimte tussen de kaaktakken is opgevuld,<br />
craniomandibulaire osteopathie. Het komt met name voor bij jonge honden en in het bijzonder<br />
terriërs of andere kleine rassen. De symptomen ontstaan sluipenderwijs; de hond wordt minder<br />
speels, krijgt een verminderde eetlust, pij<strong>nl</strong>ijk bij het openen van de bek, hoofdpijn (schedeldak is<br />
vaak vele malen dikker dan normaal, wat druk op de hersenen geeft), kwijlen, dikte voelbaar bij<br />
de mandibula. Op een röntgenfoto zie je een verdikte mandibula, bullae en/of cranium. De<br />
etiologie is onbekend, en de therapie is symptomatisch met pijnbestrijding en voedselgeven in<br />
opname mogelijke vorm. De prognose is vrij goed, mits niet het kaakgewricht in de woekering<br />
betrokken is (kaak niet meer openen). Op 12 maanden is het vaak weer over.<br />
5) Een jonge hond van grote ras met een koorts (40-41º), wil niet staan en heeft dikten nabij de<br />
carpus / tarsus. Denk hierbij aan boxers en Deense doggen. De diktes zitten niet in de carpus,<br />
maar dicht bij de carpus. Deze honden hebben hypertrofische osteodystrofie. Ze hebben meer<br />
bot. Onder de microscoop zie je een breuklijn in elk metafysair gebied (groeischijf). Daar vind je<br />
bloedstolsels, botsplinters en dood bot. Er is sprake van pij<strong>nl</strong>ijkheid instabiliteit dat leidt tot<br />
reactief botweefsel, uit het periost, trümerfeld zone. De DDx is voor deze aandoening is een<br />
arthritis of een sepsis. (heeft niets te maken met vitamine C zoals soms gezegd).<br />
6) Een heel andere ziekte van de orthopedie zien we bij vaak oudere honden (>7jr)van een<br />
middelgroot ras met een toenemende kreupelheid en een verdikking van het gewricht. De hond<br />
is niet algemeen ziek. Op een röntgenfoto is te zien dat er happen uit allerlei botdelen zijn<br />
genomen, aan beide zijden. Dit is typisch voor een synoviacel sarcoom. Het gewricht raakt vol<br />
met synovia cellen aanzetting osteoclasten opeten bot en weinig tot geen nieuwvorming.<br />
Deze cellen komen ook voor in bursae en peesschedes, maar we zien het het meeste in grote<br />
gewrichten. Deze tumoren metastaseren vaak, bijvoorbeeld naar de longen, en de prognose is<br />
dan ook slecht.<br />
7) Osteosarcomen: ook vaak bij oudere (>7jr) middelgrote rassen. De tumoren zien we vaak weg<br />
van de elleboog en rond de knie, omdat hier de grootste lengtegroei plaatsvindt. Het leidt tot<br />
verval maar ook tot nieuwvormingen en metastaseren snel (lymfeklieren en longen). Het is zeer<br />
pij<strong>nl</strong>ijk, en de behandeling is amputatie en cytostatica bij mensen. Bij dieren is na pijnbestrijding<br />
voor euthanasie te kiezen, en amputatie en cytostatica is eventueel ook een optie.<br />
8) Mammatumoren en prostaattumoren zijn berucht om naar de botten te metastaseren, vaker bij<br />
teven dan reuen. Voornamelijk de metastase in de humerus, femur, ribben en wervels. Het is ook<br />
pij<strong>nl</strong>ijk, niet zo erg als een sarcoom, maar de prognose is infaust.<br />
9) Chondrosarcoom; een goedaardigere vorm van een tumor, die uitgaat van het kraakbeen met<br />
name van de ribben. Ze metastaseren niet of niet snel en zijn eventueel te verwijderen met een<br />
lange overlevingstermijn.<br />
10) Heel typisch voor de kat, en niet bij andere diersoorten, zijn woekeringen rond grote gewrichten<br />
en wervels door hypervitaminose A. Ze ontstaan bij oudere katten, boven de 4 jaar, die elke dag<br />
hetzelfde eten, bijvoorbeeld lever of vis, waar veel vitamine A in zit. Katten kunnen dit niet<br />
uitplassen en stapelen zich op. Het bot kan hierdoor uit zijn oorsprong getrokken worden. Heel<br />
typisch is dat dit botwoekeringen zonder verval zijn.<br />
28
11) Osteopetrose: let op, meneer zegt hier dat de botten niet als steen zijn, maar extreem verkalkt<br />
maar wel broos (krijt). Lees dictaat erop na.<br />
12) Chondrodysplasie: een abnormale uitgroei van het skelet. De prognose is afhankelijk van de<br />
ernst en betrokkenheid van de heoveelheid gewrichten. Een euthanasie is te overwegen en<br />
belangrijk zijn ook foktechnische maatregelen.<br />
13) Spondylose: woekeringen aan de ventrale zijde van de lumbaal wervels, verminderde<br />
beweeglijkheid, mogelijke overprikkelingen van de zenuwen en daardoor pij<strong>nl</strong>ijkheid. We zien dit<br />
met name bij herders en golden retrievers. Spondylose kan een haak vormen, dat zodanig tot<br />
ankylose kan leiden.<br />
14) Een oude hond die pij<strong>nl</strong>ijk loopt, en we zien woekeringen op de teen, die over de gewrichten<br />
heen springen, en zich voortzetten op de femur. De honden lopen ‘als op eieren’ en de voeten<br />
lijken op oedeem voeten. We noemen dit een pulmonaire osteopathie, een ruimte innemend<br />
proces in de thorax/abdomen leidt hiertoe.<br />
Samenvattend:<br />
- Te weinig bot door te weinig vorming (rachitis, hyperthereoïdie) of te veel afbraak (ASH, RSH,<br />
tumoren, ontsteking).<br />
- Te veel bot; door voeding (hyperCT, hypervitamine A, kracht), irritatie (arthrose, spondylose),<br />
CMO , HOD, Morbus Maria Banberger (pulmonale osteopathie) en te weinig afbraak<br />
(osteopetrose).<br />
Hoorcollege 13: osteochondrose<br />
Osteochondrose is een ontwikkelingsstoornis in het groeikraakbeen, en vormt onderdeel van de<br />
ziekten developmental orthopedic disease. Osteochondrose is al voor de geboorte aanwezig, maar is<br />
niet vanaf de geboorte macroscopisch te zien. Het is een multifactoriële aandoening en wordt ook<br />
wel dyschondroplasie genoemd. We vinden het met name in de gewrichtsvlakte en de metafysaire<br />
groeiplaat. Het is een stoornis in de endochondrale ossificatie. Kraakbeen bestaat uit een matrix (<br />
collageen + proteoglycanen) en water. Het heeft verschillende lagen met een verschillende opbouw.<br />
Bij osteochondrose gaat het fout in de hypertrofische en proliferatieve zone, voornamelijk ter hoogte<br />
van de groeiplaat. Hierdoor gaat het kraakbeen ontkoppelen en komen er losse flappen in het<br />
gewricht.<br />
In de eerste levensmaanden wordt het kraakbeen vaak al volwassen, door chondrocyten en ECM.<br />
Kraakbeen zal na de ontwikkeling niet meer remodelleren en dat is ook de reden dat kraakbeen niet<br />
goed hersteld bij beschadigingen.<br />
Als we kijken naar het paard zien we de sluitingen van de epifyse rond 24-36 maanden, de distale<br />
epifyse eerder dan de proximale.<br />
Als we kijken naar OCD zien we 3 oorzaken die aa<strong>nl</strong>eiding geven tot het ziektebeeld:<br />
- Acuut hevig trauma<br />
- Chronisch matig trauma met necrose<br />
- Minimaal trauma zonder duidelijke oorzaak meest in de veterinaire wereld aangenomen.<br />
OC betekent een defect zonder fragment, terwijl OCD met een los fragment is.<br />
We kennen 3 vormen van OCD opeenvolgend:<br />
- Latens<br />
- Manifesta<br />
- Dissecans<br />
De algemene pathogenese is een verstoorde endochondrale ossificatie, waarbij tijdens de overgang<br />
van foetaal naar volwassen kraakbeen het ziekte proces optreedt. Het volwassen kraakbeen heeft<br />
geen bloedvaten en zenuwen, en de voeding is via diffusie vanuit synoviaal vocht. In foetaal<br />
kraakbeen zitten wel bloedvaten en foetaal kraakbeen wordt dus ook gevoed via deze bloedvaten.<br />
De bloedvaten gaan rond 7 maanden in regressie, waarna het kraakbeen wordt gevoed vanuit de<br />
synovia.Bij osteochondrose is er een retentie van de articulaire kraakbeenplugs, waardoor het door<br />
de dikte moeilijk wordt voor voedingsstoffen om via diffusie het kraakbeen te bereiken. Wanneer er<br />
29
een probleem is in de voeding zien we necrose en loslating van het kraakbeen. Als we op moleculair<br />
niveau kijken zien we verschillende afwijkingen in zowel matrix als de cellen. In de matrix is primair<br />
het collageen aangetast (met name type II, botten zelf zijn type I). Bij osteochondrose is een hogere<br />
collageen turnover, en er zijn meer afbraak markers in het synoviaal vocht. Bij vroege letsels zien we<br />
ook wijzigingen in de cross-linking. De chondrocyten vormen clusters doordat zij een hoog<br />
metabolisme hebben. Er worden matrix proteolytische enzymen gevonden, afbraak van collageen<br />
neemt de overhand.<br />
OCD is een extreem dynamisch proces, en er kunnen letsels ontstaan en verdwijnen. Er spelen<br />
etiologische factoren een rol. Het tijdstip van ontstaan en verdwijnen verschillen per gewricht. Er zijn<br />
twee processen die verantwoordelijk zijn voor deze dynamiek: de oorzaak van de schade (etiologie)<br />
en het herstelproces van het lichaam. Zo herstelt de knie veel sneller dan de sprong. Vanaf een<br />
bepaalde leeftijd verandert het dynamische aspect.<br />
Zoals gezegd is het een multifactoriële aandoening: biomechanisch, vascularisatie,<br />
voeding&endocrinologie, genetisch. Biomechanische invloeden blijken uit dat de vroegste letsels zijn<br />
opgemerkt bij een 2 dagen oud veulen, en foetaal wordt het nog niet opgemerkt. Bovendien zien we<br />
predilectieplaatsen voor OCD in gewrichten, dit omdat daar een andere mechanische invloed<br />
aanwezig kan zijn. Andere factoren die we hieraan kunnen linken zijn beweging (extra beweging<br />
geeft minder OCD) en trauma. Een dier met OCD moet dus ook eige<strong>nl</strong>ijk niet volledig op rust gezet<br />
worden.<br />
Met vascularisatiestoornissen bedoelen we bijvoorbeeld veranderingen in de kraakbeen<br />
voedingskanalen. Of het nu komt door te snelle regressie (varken) of juist retentie van<br />
voedingskanalen (paard) is verschillend per diersoort. De eerste leidt tot necrose van het kraakbeen,<br />
de tweede tot vertraagde ossificatie.<br />
Voedings- en endocrinologische factoren spelen eveneens een rol. We zien dat OCD meer voorkomt<br />
bij snelgroeiende en grote rassen. Bij onderzoek hebben ze gekeken naar de energieopname en de<br />
mineralen. Groeisnelheid is evenredig met de energie-opname. Als we kijken naar de energieopname<br />
zien we meer OCD bij dieren met een hoog energetisch dieet (koolhydraten) en bij paarden met OCD<br />
zien we een postprandiale hyperinsulinemie. Deze insuline heeft een direct effect op de ossificatie<br />
van het bot en een versnelde eliminatie van thyreoïd hormoon (stoornis in differentiatie van<br />
chondrocyten en bloedvaten). Leeftijd speelt hierbij een rol, gespeende veulens zijn veel sneller<br />
onder invloed van hyperinsulinemie dan jaarlingen. Anderzijds zag je ook dat OCD paarden een<br />
sterkere insuline en glucose respons houden.<br />
Over de mineralen en spoorelementen is heel veel te doen, met name fosfor en calcium. Een<br />
overmaat aan fosfor kan de OCD letsels induceren. Calcium speelt in die zin een rol dat er een<br />
disbalans tussen calcium / fosfor verhouding ontstaat wat ook een factor in OCD is. Ook<br />
koperdeficiëntie (crosslinking matrix) is een factor in combinatie met overmaat aan zink. Een dieet<br />
met een goed balans is in feite al voldoende in deze factoren. Sowieso moet koper<br />
gesupplementeerd worden, het heeft geen zin om de merrie koper te geven, want wordt niet in melk<br />
uitgescheiden.<br />
Tot slot hebben we ook de genetische invloeden, de erfelijkheid is ongeveer 25%. Wel spelen<br />
omgevingsfactoren een veel grotere rol.<br />
Als we kijken naar de prevalentie en incidentie zien we het voornamelijk bij honden en paarden. Bij<br />
honden met name tussen 4 maanden en 4 jaar oud, bij Rottweilers en Golden Retrievers. Aangedane<br />
gewrichten zijn sprong, elleboog en schouder.<br />
Bij de paarden zien we de OCd met name bij warmbloeden, dravers en volbloeden. Bij pony’s zien we<br />
het eige<strong>nl</strong>ijk nooit. De voorkeurplaatsen zijn de sprong, de knie en het kootgewricht (mogelijk meer<br />
traumatisch van oorsprong). De incidentie is ongeveer <strong>20</strong>-25% dus hoog. Belangrijk hier is genen die<br />
verantwoordelijk zijn op te sporen en een selectieprocedure op de fok toe te passen. Een belangrijke<br />
30
predilictie plaats van de sprong is de distale tibia, maar ook de laterale taluskam. In de knie is het<br />
met name de randen van de trochlea patellaris, maar ook de proximale tibia.<br />
Als we de diagnose willen stellen is klinisch onderzoek heel belangrijk. Verder onderzoek is met de<br />
röntgen, echo, ct of MRI en nu wordt steeds meer gekeken naar biomarkers. In het klinisch<br />
onderzoek zien we bij paarden een jaarling al dan niet kreupel. Anderzijds kun je ook een volwassen<br />
paard krijgen met plots overvulde gewrichten, vaak bij paarden die in training komen.<br />
Bij honden zien we jongere grote honden die al langere tijd kreupel zijn in de elleboog, schouder,<br />
sprong of knie. Eventueel hebben deze honden al osteoartrose.<br />
In het röntgenologisch onderzoek kunnen we defecten of onregelmatigheden in het bot met of<br />
zonder fragment vinden. De vrijzwevende fragmenten kun je ook zonder defect zien. Bij GD zien we<br />
vaak ook een osteoartrose.<br />
Biomarkers zijn handig voor het opsporen van vroege defecten. Belangrijk is dat sommige markers bij<br />
verschillende ziekten aanwezig kunnen zijn. De bedoeling is dat je hiervoor synoviaal vocht of bloed<br />
neemt waarin je moleculen opspoort die kenmerkend zijn voor de pathologie. Voorbeelden hiervan<br />
zijn prostaglandines, leukotriënen, collageen en MMP’s.<br />
De behandeling wordt beïnvloed door de leeftijd van het dier, het is een dynamisch proces dus je<br />
kunt beter afwachten tot een bepaald tijdstip en niet te vroeg ingrijpen (knie bijvoorbeeld niet voor<br />
11-12 maanden). Anders is het risico op te veel wegnemen of juist letsels missen. Als kraakbeen<br />
eenmaal weggehaald is, groeit het niet meer terug. De behandeling kan conservatief zijn met rust,<br />
aangepaste beweging en ontstekingsremmers. Dit doe je zonder fragmenten en enkel overvulling van<br />
het gewricht. De chirurgische behandeling is ook mogelijk met name bij fragmenten, afhankelijk<br />
natuurlijk van allerlei factoren zoals geld, doelgebruik en leeftijd. De prognose is over het algemeen<br />
gunstig, maar wordt slechter bij een combinatie met osteoartrose. Soms is een blijvende overvulling<br />
een esthetische overweging. Bij een ingreep ga je het fragment wegnemen en het onderliggende bed<br />
van abnormaal subchondrale bot wegschrapen (curateren) tot je bloed ziet. Daarna kun je<br />
verschillende dingen doen, het defect opvullen met biomaterialen etc. Het defect moet weer tot<br />
normale contour komen. In sommige gevallen kan je het fragment vastzetten en laten zitten, dit kan<br />
bij kraakbeenflappen zolang het onderliggende bot nog normaal is. Een bemoeilijking van de operatie<br />
kan hypertrofie van de villi en hyperemie geven.<br />
Werkcollege 6: algemene reactiepatronen van gewrichten<br />
Casus 1: Een hond van 6 maanden is kreupel aan beide voorbenen. De hond verongelukte door een<br />
aanrijding. Bij de sectie was het gewrichtskraakbeen van de linker en rechter humeruskop lokaal<br />
verdikt.<br />
Macroscopisch is een ulcer te zien van het gewrichtskraakbeen. Hier mist een stukje kraakbeen.<br />
Normaal gesproken is kraakbeen een beetje glazig, nu is het niet glazig en is het verdikt. De<br />
verdikking is waarschij<strong>nl</strong>ijk een begin van een losse flap. Het kraakbeen en de synoviaalmembraan<br />
zijn hyperemisch.<br />
In de coupe is groot stuk verdikt kraakbeen te zien. Er zijn ook gebieden waar wel normaal kraakbeen<br />
ligt. Ook is er een fissuur tussen het kraakbeen en het onderliggende bot te zien. Rond de fissuur is<br />
veel roze weefsel zonder kernen te zien, dit is necrotisch bot. Om het dode weefsel ligt bindweefsel.<br />
Er kunnen 2 dingen gedaan worden met dood weefsel: inkapselen of afbreken, opruimen en het gat<br />
opvullen met vaatrijk bindweefsel (pannus). Dit wordt ook wel fibroangioblastenweefsel genoemd. In<br />
deze coupe is er een pannus te zien op de plaats waar normaal gesproken beentrabekels zouden<br />
moeten liggen.<br />
De chondrocyten liggen niet netjes in rijtjes voor de endochondrale ossificatie. Hier liggen<br />
chondrocyten in groepjes bij elkaar. De kraakbeenrijping is gestoord, er is chondrodysplasie te zien.<br />
Dit kan lokaal zijn, zoals in deze coupe.<br />
31
De diagnose bij deze hond is osteochondrose dissecans (OCD). De oorzaak is dyschondroplasie, een<br />
vertraagde rijping van het gewrichtskraakbeen.<br />
Casus 2: Een zeug was reeds lange tijd kreupel aan een achterbeen. Bij sectie bleek de synovialis van<br />
het kniegewricht verdikt en intens rood gekleurd.<br />
Macroscopisch ziet het hele gebied er hyperemisch uit. De synoviaalmembraan is verdikt en intens<br />
rood gekleurd. De synoviaalmembraan is opgezwollen en het lijkt of er een woekering is.<br />
In de coupe zien we veel bindweefsel, wat wijst op een chronische ontsteking. In het bindweefsel<br />
liggen heel veel ronde kernen (plasmacellen), verder zijn er nog lymfocyten, macrofagen en<br />
neutrofielen te onderscheiden. Er is hypertrofie en hyperplasie te zien aan de geplooide kant.<br />
De morfologische diagnose is een diffuse, ernstige, chronische,lymfoplasmacytaire synovitis. De<br />
oorzaak is waarschij<strong>nl</strong>ijk infectieus, vanwege de plasmacellen en lymfocyten (immuunafweer).<br />
De gevolgen voor het levende dier zijn kreupelheid, afhankelijk van de hoeveelheid gevormd<br />
bindweefsel blijvende kreupelheid en ankylose van het gewricht.<br />
Werkcollege 7: septische artritis<br />
Artritis algemeen<br />
Artritis kan opgedeeld worden op verschillende manieren. Zo heb je aseptisch/septisch,<br />
acuut/chronisch, sereus/fibrineus/purulent, secundair/primair en mono- en polyartritis.<br />
De synoviaalmembraan bevat aan de binnenzijde vlokken en is verder opgebouwd uit losmazig<br />
bindweefsel met veel bloed- en lymfevaten. Dit is de subintima. De subintima is bekleed met een<br />
laag cellen: de A-synoviocyten en B-synoviocyten. A-synoviocyten lijken op macrofagen en hebben<br />
ook vooral een fagocytaire functie. B-synoviocyten lijken op fibroblasten en hebben vooral een<br />
secretoire functie. Synoviocyten scheiden hyaluronzuur uit, wat verantwoordelijk is voor de<br />
viscositeit van de synovia. Hyaluronzuur heeft ook eeen anti-inflammatoire rol.<br />
Synovia is een ultrafiltraat van bloedplasma. De vaatjes zijn heel klein en het bloedplasma wordt hier<br />
onder hoge druk doorheen geperst, waardoor synovia gevormd wordt. Bijna identiek aan<br />
bloedplasma, alleen de grote moleculen die niet via diffusie in de gewrichtsholte komen mis je.<br />
Gewrichtskraakbeen is hyalien kraakbeen en bestaat uit collageenvezels en proteoglycanen. Door de<br />
negatieve lading van proteoglycanen wordt water aangetrokken, wat zorgt voor elasticiteit van het<br />
kraakbeen. Kraakbeen wordt foetaal gevormd, nog voor de botontwikkeling. Kraakbeen wordt in de<br />
eerste levensmaanden gevoed door bloedvaatjes, maar na 7 maanden gaan deze in regressie en<br />
vindt de voeding van kraakbeen alleen nog maar via diffusie plaats. Als het kraakbeen niet of<br />
nauwelijks gevoed wordt, treedt er necrose op.<br />
Een dier kan mono- of poly-artritis krijgen als gevolg van een gewrichtsinfectie, meestal bacterieel.<br />
Dit kan door perforerend trauma, uitbreiding van peri-artiulair gelegen septische<br />
ontstekingsprocessen, hematogeen of door een bacteriemie. Hematogeen hoeft niet per se een<br />
bacteriemie te betekenen, want de infectie kan ook ontstaan doordat er hematogeen<br />
immuuncomplexen vastlopen in het gewricht. Hier hoeft dan geen verwekker bij aanwezig te zijn.<br />
De verschijnselen die je aan het dier met artritis kunt waarnemen zijn dikke, gezwollen, pij<strong>nl</strong>ijke<br />
gewrichten. Het dier is algemeen ziek en kan koorts hebben. De gewrichten kunnen rood zijn. Het<br />
zijn vaak jonge dieren en ze kunnen door de artritis niet of moeilijk staan.<br />
De kiemen die je tegenkomt bij polyartritis zijn soortgebonden. Zo zie je bij het veulen vooral E.Coli,<br />
Salmonella, streptococcen en klebsiella. Bij GD zie je vooral stafylococcen, streptococcen en E.Coli.<br />
Bij de big zijn het stafylococcus aureus en s. suis. Bij kalveren zie je mycoplasma, pasteurella,<br />
salmonella, E.Coli, Arcanobacterium.<br />
De diagnostische mogelijkheden zijn anamnese, algemeen onderzoek, orgaanonderzoek,<br />
bloedonderzoek, punctie van het gewricht voor cytologie en BO. Ook kun je een antibiogram<br />
gebruiken. Daarnaast is een röntgenfoto ook een diagnostisch middel.<br />
Het behandelplan is rust, gewrichtslavage, NSAID’s en antibiotica.<br />
32
Opdracht 2: U gaat op bedrijfsbezoek en u begint met inspectie van de kraamafdelingen, waar<br />
zeugen de afgelopen dagen gebigd hebben. Bij de eerste toom die u inspecteert ziet u direct een<br />
biggetje dat zijn linker voorpootje niet belast.<br />
De DDx is septische artritis, fractuur, peesruptuur, klauwproblemen, kneuzing, distorsie, wondje.<br />
De samenhang tussen kreupelheid kan zijn als volgt: Verminderde melkgift zeug biggen moeten<br />
moeite doen voor melk kapotte knietjes door melktrappen wondjes op knietjes zijn port<br />
d’entrée voor bacteriën. Dit in combinatie met te weinig colostrum dus een verlaagde afweer geeft<br />
een hoog risico op (poly)artritis.<br />
Als de zeug ziek is of verminderde melkgift heeft dan is het risico voor de andere biggetjes ook groot.<br />
De behandeling van de kreupele biggen bestaat uit voldoende colostrum, antibiotica (voor S.suis<br />
penicilline preparaten, voor een aantal dagen spuiten in de nek), biggen eventueel overleggen voor<br />
colostrum (alleen zinvol 1 e paar uur/dag), bijvoeren met kunstmelk, pijnstilling eventueel (wel duur).<br />
Als je op tijd bij een big met artritis komt heeft het dier nog een goede prognose.<br />
U inspecteert de volgende toom met biggen die gisterenochtend geboren zijn. U haalt een mollig<br />
biggetje uit het hok, dat zich nauwelijks kan voortbewegen, om het eens nader te bekijken. Het<br />
biggetje belast het rechter voorpootje helemaal niet, maar heeft ook moeite met het belasten van het<br />
linkerpootje. De gewrichten zijn niet gezwollen.<br />
Bij de DDx denken we aan artrogrypose, artritis (kan zijn dat de gewrichten nog niet gezwollen zijn),<br />
laesies aan de voetzolen door niet goede spoeling na desinfectie kraamhok. De huid van het linker<br />
voorknietje is beschadigd en bedekt met een korst, waarschij<strong>nl</strong>ijk door slepen over de grond of door<br />
melktrappen.<br />
Inmiddels bent u in de volgende kraamafdeling aangekomen, waar zeugen met biggetjes van 2 weken<br />
oud zitten. Wederom ziet u een dier dat kreupel is. U neemt het dier op en inspecteert het.<br />
Er is een big te zien met laesies aan de huid van de tarsi. Waarschij<strong>nl</strong>ijk komt dit door ‘splay leg’<br />
ofwel myofibrillaire hypoplasie. Hierbij is er in de ontwikkeling iets fout gegaan, waardoor er te korte<br />
myofibrillen ontstaan. Hierdoor is er onvoldoende ontwikkeling van de ledemaatspieren (vooral de<br />
achterhand) en zit de big met gespreide poten. De prognose van myofibrillaire hypoplasie is goed.<br />
Mits er geen complicaties ontstaan herstelt dit spontaan binnen een week.<br />
Myofibrillaire hypoplasie ontstaat vaak als de zeug in de laatste periode (weken) van de dracht een<br />
eiwitondervoeding heeft gehad. De foetus heeft eiwit nodig voor de aanmaak van myofibrillen.<br />
Opdracht 3: U bezoekt een bedrijf met vijf mooie KWPN merries. Een van de merries heeft twee<br />
weken geleden geveulend. Helaas gaat het niet erg goed met het veulen. Volgens de eigenaar heeft<br />
het veulen veulenziekte.<br />
Veulenziekte is polyartritis, een syndroom waarbij meerdere gewrichten ontstoken zijn. Dit komt<br />
vaak voor in combinatie met diarree, pneumonie en abcessen elders in het lichaam. Er zijn<br />
verschillende vormen (Type S, E en P). Er is vaak ook sprake van een osteomyelitis.<br />
Het veulen is algemeen ziek, heeft pij<strong>nl</strong>ijke gezwollen warme gewrichten. Vaak komt er in de<br />
anamnese naar voren dat het een moeilijke partus is geweest en dat het veulen al eerder problemen<br />
heeft gehad. Vaak tref je een liggend (dood)ziek veulen aan.<br />
De ontstaanswijze is vermoedelijk via een passieve immunodeficiëntie door te weinig<br />
colostrumopname. Mogelijke infectiebronnen zijn navelontsteking, longontsteking, darmontsteking,<br />
(spuit)abcessen en wonden. Intra-uteriene infectie is ook mogelijk. De kiemen die voor het<br />
ontstekingsproces verantwoordelijk zijn, zijn E.Coli, Salmonella, Streptococcen, Klebsiella,<br />
corynebacterium equi (ook wel rodococcus equi).<br />
Het behandelplan bestaat uit rust, NSAID’s, antibiotica en gewrichtslavage. De prognose is dubieus,<br />
het overlevingspercentage is 62% en is afhankelijk van de algemene toestand van het veulen<br />
(complicaties?), de bestaansduur van de aandoening en de uitgebreidheid, het tijdstip waarop het<br />
dier een adequate therapie heeft gekregen en de respons op die therapie. De therapie duurt vaak<br />
enkele weken.<br />
33
Als een veulen te weinig antistoffen heeft (immunodeficientie) kun je het veulen plasma geven van<br />
een paard dat al gevaccineerd is voor veel ziektes. Ook kun je hyperimmuunserum toedienen, alleen<br />
dit is wel kostbaar.<br />
Thema 3: spieren<br />
Hoorcollege 10: spieren, bron alle plaatjes HC10 door R. Veeneklaas, <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
Een spier is omgeven door het epimysium en bestaat uit een hele serie spierbundels die zijn<br />
omgeven door het perimysium. In deze bundels zitten de spiervezels, omgeven door endomysium.<br />
Om een spiercel zit een membraan, sarcolemma. In de spiercel zit het SR en myofibrillen in het<br />
cytosol.In de lengterichting wordt het SR geordend volgens sarcomeren.Elke skeletspiercel wordt<br />
afzonderlijk geïnnerveerd. De myofibrillen lopen van origo tot insertie.<br />
In een spier horen bepaalde cellen bij elkaar, een motorunit, die aangestuurd wordt door één zenuw.<br />
Deze unit contraheert als geheel simultaan. De units zijn groter voor grotere bewegingen, en kleiner<br />
voor fijne bewegingen. Het kost dus wel meer zenuwen om fijne bewegingen aan te sturen.<br />
Spiercellen zijn dus opgebouwd uit myofibrillen. In de myofibril kan je een lengtestructuur<br />
herkennen, sarcomeer, die eindigt bij een Z-lijn. De Z-lijn is de plaats waar de myofibrillen met elkaar<br />
verbonden zijn. De A band is wat donkerder dan de I band, de H zone is zonder actine. De A-band<br />
blijft gelijk (is de lengte van de myosine) maar de I-band wordt kleiner tijdens een contractie.<br />
Voor de aanhechting van de spier aan de pees is er sprake van een verbinding van de<br />
myosinefilamenten met titine en het bindweefsel. Nebuline organiseert de plaatsing van de<br />
actinefilamenten. Elk myosine filament is omgeven door 6 actine filamenten.<br />
Het sarcolemma heeft instulpingen naar binnen toe, T-tubuli. Hierdoor wordt de depolarisatie<br />
helemaal naar binnen in de spiercel voortgeleid. Hierdoor is de inwendige spier snel te depolariseren<br />
vanuit de motorische eindplaat. De motorische eindplaat zit op het sarcolemma vast. Wanneer<br />
dedepolarisatie aankomt dan stoot het SR calcium uit nodig voor de contractie. Op deze wijze is de<br />
contractie in alle fibrillen simultaan.<br />
Bron: HC10,<br />
<strong>Locomotie</strong>, UU<br />
34
Mysosine bestaat uit een kop en een staart waarbij de kop bestaat uit het zware meromyosine en de<br />
staart een lichter deel van het meromyosine bevat. De bare zone is het gebied waar geen<br />
koppenzitten. De koppen steken naar 6 kanten (richting actine) uit. De koppen steken aan beide<br />
kanten uit, en de verbinding is dus staart-staart.<br />
Actinefilamente<strong>nl</strong>open langs de myosine en zijn aan het eind met elkaar verbonden door een Z-lijn.<br />
De actinefilamenten zijn om en om verbonden met andere sacomeren door middel van titine in de Zlijn.<br />
Dit is een collageen achtige structuur.In actine zit nebuline die de structuur van de actine<br />
vasthoudt. Actine zelf bestaat uit g-actine, tropomyosine en troponine. Troponine verbergt de<br />
actieve bindingsplaats van actine. Bij depolarisatie komt er calcium vrij, wat bindt met troponine,<br />
waardoor de actieve bindingsplaats van actine vrijkomt om te binden met een myosinekop.<br />
Binnen skeletspier vezels heb je 3 typen (zie schema): Type I, type IIa en type IIb.<br />
Snelle spieren, dus type II spieren hebben vaak grote motor-units en zijn zelf ook groter. Gladde<br />
spiercellen hebben de langste contractieduur. Rondom de wervelkolom vind je type I spiervezels,<br />
deze spieren moeten immers de hele dag door aangespannen blijven om je lichaam in houding te<br />
houden.<br />
Een contractie verloopt als<br />
volgt: Er vindt een<br />
actiepotentiaal plaats in<br />
het motorneuron. Hierop<br />
gaan de calciumkanalen in<br />
de zenuw open, waardoor<br />
Ca 2+ stijgt in de zenuw.<br />
Hierdoor wordt<br />
acetylcholine afgegeven in<br />
de synaptische spleet. De<br />
spiercel heeft een AcHreceptor,<br />
en door binding<br />
van AcH aan deze receptor<br />
gaat dit Na + kanaal open.<br />
Hierop stroomt Na + naar<br />
binnen, wat zorgt voor een<br />
lokale depolarisatie.Deze<br />
depolarisatie duurt maar kort, want in de synaptische spleet ligt Ach esterase, wat snel acetylcholine<br />
afbreekt. Toch zorgt de lokale depolarisatie van de spiercel ervoor dat het voltage-gated Na + kanaal<br />
35
open gaat. Hierdoor stroomt Na + de spiercel in. De depolarisatie verspreidt zich over de<br />
spiercelmembraan. Door de actiepotentiaal verandert de structuur van de dihydropyridine receptor,<br />
welke de Calcium poort van het sarcoplasmatisch reticulum opent. Hierdoor komt calcium vrij uit het<br />
SR naar het cytoplasma. Het calcium bindt aan troponine, waardoor er een vrije actieve<br />
bindingsplaats vrijkomt aan actine voor binding met myosine. Door binding van calcium aan<br />
troponine draait het tropomyosine iets, waardoor myosine perfect kan binden aan actine.<br />
Een actiepotentiaal is kort, 1-2 ms, terwijl de contractie over het algemeen langer duurt,10 ms bij<br />
een snelle spier.<br />
Als je een contractie wilt beëindigen zijn er speciale calciumpoorten die calcium in het SR<br />
terugpompen en de cel uit. Om dit te bevorderen zijn er in het SR buffersdie de calciumconcentratie<br />
laag houden, zodat de Ca 2+ -ATPase (SERCA)het calcium snel terug kan pompen. Hierna heb je in de<br />
celmembraan zelf ook pompen die calcium naar buiten pompen.<br />
Hoorcollege 11: spiercontractie. Bron plaatjes is HC11 door R.Veeneklaas,UU<br />
De actine en myosine filamenten zitten samen in een Z-lijn. Om actine ligt tropomyosine en<br />
troponine, wat kan reageren met calcium. De eerste stap is de contractiecyclus:<br />
1. Een spier in rust, er komt calcium vrij uit het SR in het cytosol, calcium reageert met<br />
troponine. Troponine maakt een actieve plaats vrij op het actine, een tijdelijke maar stevige<br />
hechting tussen de actieve actine bindingsplaatsen en de myosinekoppen mogelijk. De<br />
myosinekop is energierijk door ATP. ATP is gehydrolyseerd tot ADP+Pi energie in de kop.<br />
2. De myosine kop is verbonden met het actine en is energierijk. De powerstroke: door de<br />
energie kan de myosinekop zich buigen het punt waarop de actine vast. De hoek wordt<br />
36
kleiner en het myosine trekt daarmee het actine langs zich heen. In principe wordt aan beide<br />
kanten van het actine getrokken. Als de kop gedraaid is, komt er ADP vrij en komt de kop in<br />
een lage energiestand doordat hij P afgegeven heeft.<br />
3. De verbindingen met actine worden verbroken. Het ATP is als het goed is in het cytoplasma<br />
aanwezig welke zich opnieuw kan binden aan de myosinekop. We hebben dus weer een<br />
nieuwe opgeladen kop met ATP.<br />
4. Het ATP wordt omgezet in ADP en de kop strekt zich en is klaar om te binden aan een nieuwe<br />
actine bindingsplaats. Dit is de rustsituatie, de kop is opgeladen, en bevat ADP en Pi. De<br />
koppen zijn wel actief, maar vinden geen tegenpool op de actinebindingsplaatsen en de spier<br />
is in rust.<br />
5. Als er opnieuw calcium vrijkomt dan gebeurt in feite hetzelfde verhaal weer. De kop hecht<br />
aan actine.<br />
6. De myosinekop trekt door de energieomzetting het actine naar links na buiging.<br />
7. De myosine kop laat los, ATP activeert de kop opnieuw, maar als dit niet aanwezig is: rigor<br />
mortis. In feite blijven de myosinekoppen in een rechte stand aan de actine zitten (kramp).<br />
Wanneer er wel ATP is dan hecht de geactiveerde myosine kop zich weer aan actine. Dit kan<br />
zich voortdurend herhalen en zal dus ook gebeuren zolang de calcium concentratie hoog is.<br />
Je eindigt in een situatie van de schuivende filamenten theorie. De H-zone wordt kleiner, de I-band<br />
wordt kleiner en de Z-lijnen komen dichter bij elkaar. In de Z-lijnen vinden we ook de T-tubuli en een<br />
groot deel van het SR. Elk sarcomeer wordt dan ongeveer voorzien door zijn eigen signaal. Door<br />
herhaalde koppeling en buiging worden de sarcomeren korter en dus ook de myofibrillen en de<br />
spiercellen contractie. Er zit een limiet aan de verkorting, als de actinefilamenten elkaar raken stop<br />
het.<br />
37
Wat je kunt doen is in een grafiek neerzetten hoe het met de contractiekracht zit die een spier kan<br />
leveren. Op de x-as zet je hiervoor de sarcomeerlengte (passief / in rust), en de kracht op de y-as. Als<br />
je dit doet zie je dat er een optimale lengte is voor een optimale contractiekracht. Als je bijvoorbeeld<br />
de spier te ver uitrekt, dan heb je geen goed contact meer tussen actine en myosine en werkt de<br />
contractie niet goed. Bij een te korte sarcomeerlengte is er veel te veel contact en dus geen extra<br />
mogelijkheden tot verkorting meer. Het blijkt dat de meeste spieren een rustlengte die iets korter is<br />
dan de optimale lengte, dus een klein beetje rek zorgt voor een betere contractie. Wanneer je<br />
passief aan een spier trekt (spieren zijn in normale situatie enigszins onder spanning) zie je de<br />
spanning in de spier oplopen. Bij het voorrekken van een spier kun je dus ook meer kracht leveren,<br />
maar bij een overrekking gebeurt er weer vrij weinig. Een isometrische contractie is een kracht<br />
leveren met een spier zonder dat dit gepaard gaat met een lengte veranderingen (vaak wordt de<br />
spier wel dikker). Het levert wel kracht en dus spanning op. Er gebeurt eige<strong>nl</strong>ijk niets, het kost wel<br />
energie, maar dit verdwijnt in wrijving en contractie.<br />
Het tegenovergestelde is een isotone contractie. Hierbij blijft de spanning/kracht in een spier<br />
gelijk/isotoon, maar er is wel een lengteverandernig. In de praktijk blijken alle contracties een<br />
mengsel te zijn hiervan: een auxotone contractie.<br />
Een twitch is een enkelvoudige contractie, waarbij na een actiepotentiaal een latentieperiode is<br />
(ms). Het duurt even voordat Ca 2+ in voldoende mate troponine heeft bereikt om vrije actieve<br />
bindingsplaatsen vrij te maken. Dit gebeurt nadat het actiepotentiaal op het sarcolemma aankomt en<br />
er voldoende calcium is op de spier te laten bewegen. Hierna zal de contractie (10-100ms)<br />
plaatsvinden. Als het calcium genoeg aanwezig is zal de contractie wel verder gaan, maar actief<br />
wordt dit calcium weggepompt dat zich zal uiten in een relaxatie.<br />
Er zijn dus twee vertragingsperiodes: de latentieperiode en de relaxatie.<br />
Bij een herhaalde stimulatie zien we een steeds hogere contractie omdat de relaxatie nog niet<br />
voltooid is en er dan al een nieuw potentiaal is. Een getande of gekartelde tetanus noemen we dit.<br />
Een gladde tetanus is een voortdurende staat van contractie, je ziet geen onderlinge stappen. De<br />
spier wordt geprikkeld voor er relaxatie optreedt.Eennatuurlijke contactie is een summatie van<br />
afzonderlijke contracties van vele motor units met elk ruime intervallen. De motorunits hebben dus<br />
tijd om even te ontspannen. Gedurende deze tijd nemen andere motorunits de contractie over,<br />
waardoor in het geheel wel een gladde beweging ontstaan. Dit is geen gladde tetanus en is niet<br />
vermoeiend.<br />
Je kunt onderzoek doen aan spieren met een electro-myogram. Hierbij meet je de elektrische<br />
activiteit van een spier aan de hand van een mechanische contractie, maar alleen daar waar de<br />
elektroden liggen. Je zult dus ook zien dat de motorunits die hierbij liggen afwisselend contraheren<br />
38
en ontspannen, het eerste is een motorunit actiepotentiaal (MUAP). Wat je ziet zijn depolarisaties<br />
op de spiercelmembraan. Negatief (naar beneden) is polarisatie weg van de elektrode. Positief (naar<br />
boven) is polarisatie richting elektrode.<br />
Bij neuropathieën zien we grote pieken in het EMG met een lange duur van MAUP maar minder<br />
motorunits. Als er sprake is van neuropathie is er sprake van een lichte denervatie in de spier. Het<br />
aantal actieve motorunits wordt minder en je ziet dus een meer piekerige structuur. Re-innervatie<br />
kan optreden door neuron growth factor dat wel door grotere maar minder motorunits leidt. Ook het<br />
spiervezeltype kan door hetzelfde systeem veranderen. Bij myopathieën zien we juist kortere<br />
MUAP’s en zwakke signalen.<br />
Bij spierdystrofie kan dit ook wel weer hersteld worden. Als een spier helemaal afgebroken is zijn er<br />
vaak satellietcellen die in staat zijn om met hun kernen spieren aan te maken.<br />
Werkcollege 4: spiercontractie (in de vorm van hoorcollege)<br />
Een motorunit is een motorneuron met alle bijbehorende spiervezels die daardoor worden<br />
geïnnerveerd. Een motorunit voldoet aan de alles-of-niets wet en staat aan of niet, waarbij alle vezels<br />
gelijktijdig contraheren of niet. Afhankelijk van de motoriek (fijn of grof) zijn er kleine of grote units.<br />
Voor de fijne bewegingen heb je 1 neuron per 5 spiervezels, bijvoorbeeld bij je oog, hand en vinger.<br />
Voor grote bewegingen heb je 1 neuron per <strong>20</strong>00 spiervezels, bijvoorbeeld je rugspier. Een<br />
motorneuronpool zijn alle motorneuronen samen die een enkele spier innerveren.<br />
Motorneuronpools zijn topografisch georganiseerd; proximale spieren mediaal en distale spieren<br />
lateraal. Uiteindelijk komt deze innervatie wel uit dezelfde zenuw, maar een zenuw kan uit meerdere<br />
neuronen (axonen) bestaan.<br />
Een enkelvoudige elektrische prikkeling van de spiervezelmembraan leidt tot de vorming van<br />
dwarsbruggen tussen actine en myosine. Dat gebeurt in de volgende stappen;<br />
1. Depolarisatie van de spiervezelmembraan door afgifte acetylcholine.<br />
2. Voortgeleiding actiepotentiaal in T-tubuli<br />
39
3. Natrium gaat de cel in, depolarisatie<br />
4. Actiepotentiaal komt langs hele sarcolemma, ook langs de DHP receptor. Bij prikkeling DHPreceptor,<br />
‘deurtje’ van SR voor calcium open vrijkomen calcium.<br />
De tijd die een actiepotentiaal erover doet om via de t-tubuli in de hele cel te komen is ongeveer 2-<br />
3ms. De contractie van een snelle spier (van actiepotentiaal tot relaxatie) is ongeveer 25ms.<br />
De contractie van een langzame spier duurt ongeveer <strong>20</strong>0ms. De relaxatie van een spier duurt<br />
ongeveer 15-150ms. In principe duurt het van Ca-influx tot kracht leveren van spier 5-50ms.<br />
Myofibrillen bestaan uit sarcomeren (=contractiele eenheid), welke op hun beurt weer uit<br />
myofilamenten bestaan. Myosine zit vast in de Z-lijnen met behulp van titine. De actinefilamenten<br />
zitten ook in de Z-lijn, maar meer gevlochten. In de M-lijn vinden we geen bindingsplaatsen voor<br />
actine en myosine. De kopjes van het myosine gaan eige<strong>nl</strong>ijk het echte werk doen. Op het actine<br />
vinden we een tropininecomplex dat bestaat uit een aantal reactieplaatsen, waar het calcium aan<br />
kan binden (TnC). Troponine stelt vast dat er calcium in het cytosol aanwezig is en bindt deze. Dan<br />
komen we bij de werkelijke koppeling. De myosinekopjes worden sterk gebonden aan actine en deze<br />
kan alleen maar loslaten bij de aanwezigheid van ATP (rigor mortis). Het kopje gaat zich na ATP<br />
binding strekken en naar de volgende bindingsplaats toe. ATP is dan omgezet in ADP, en de binding is<br />
nog vrij zwak. Op het moment dat de ADP en P gescheiden zijn is de binding sterk en krijg je dus ook<br />
de verplaatsing van de kop: powerstroke. Hierna komen we weer bij de beginsituatie aan, dat de<br />
myosinekop weer vast zit aan de actine en de kop energie arm is. Als de ATP op is dan blijft de<br />
verbinding stijf. De minimale lengte van het sarcomeer is minimaal de lengte die het myosine<br />
inneemt.<br />
Het proces van contractie van een spier stopt door Ca 2+ terugstroom in het SR.<br />
Rigor mortis is dus het vasthouden van de koppen aan de actine in afwezigheid van ATP en dus ben<br />
je enige tijd stijf. Toch wordt je op een gegeven moment weer slap, omdat de koppen uiteindelijk<br />
toch loslaten. Dit komt door proteolyse en de binding kan niet meer handhaven, geen intacte<br />
structuur.<br />
Zoals we weten hebben we verschillende spiervezels:<br />
Type I, rood, oxidatieve verbranding, veel mitochondria, myoglobine, duurlopen, aeroob. Een<br />
voorbeeld is ook houdingsmusculatuur om je in de goede houding te houden, weinig glycogeen.<br />
Type IIa: rood, gemiddelde snelhied, anaerobe en aerobe verbranding,relatief veel mitochondria en<br />
relatief veel glycogeen.<br />
Type IIb: wit, snel en anaeroob (glycolytisch), minder bloedvaten, weinig mitochondria, veel<br />
glycogeen.<br />
De hoeveelheid van je typen spieren is bepaald bij je geboorte, maar je kunt dit natuurlijk wel<br />
trainen. Myostatine bepaalt de spiermassa, met een knock-out van dit gen vertonen dieren veel<br />
hyperplasie en hypertrofie van spieren. Deze spieren zijn echter veel van type IIb waardoor de dieren<br />
dus geen uithoudingsvermogen hebben.<br />
Om een gerichte actie te verrichten heb je een zekere mate van recruitment nodig. Dit betekent dat<br />
je bij het aanzetten van motorunits eerst de kleine aanzet en bij meer kracht nodig steeds de grotere<br />
units aanzet. Je begint dus altijd eerst “voorzichtig”. Hiernaast zie je dat Type I eerder aangezet zal<br />
worden dan Type II. Dit is handig om voor gecoördineerde bewegingen en een preventie van<br />
energieverspillingen. Hierdoor kunnen dieren dus ook uren staan door het gebruik van zo min<br />
mogelijk type I vezels. Door een naald in de spier te zetten kun je dit registreren. (zie wc, maximale<br />
kracht = 95). Een echte motoreenheid levert natuurlijk niet een constante kracht van onbeperkte<br />
duur maar een krachtbult (twitch) of een krachtzaag (tetanus).<br />
Vaker een spier prikkelen, voordat deze klaar is met contraheren leidt tot grotere kracht. Immers<br />
zolang de spier nog contraheert is er calcium in de spier aanwezig. Wanneer je hier dan al een<br />
40
nieuwe lading bij gooit komt er meer calcium in de cel dan bij een eenmalige prikkeling. Calcium is<br />
direct gerelateerd aan de kracht die de spier levert.<br />
Wanneer er sprake is van een degeneratie van een zenuw, en een goed werkende zenuw in de buurt,<br />
dan zal deze laatste proberen de functie over te nemen. Een deel van de spiercellen wordt niet meer<br />
aangezet, maar deze zullen zelf een fibrillatie vormen in rust. Omdat de goede motoreenheid veel<br />
meer activiteit vertoont, zie je bij een lichte actie een enorme burst van elektrische activiteit. Bij een<br />
maximale contractie gaat de kwaliteit achteruit, dus je zult uiteindelijk te maken met een<br />
verminderde geleverde kracht. De spiervezels worden wel onderhouden maar de kracht is<br />
verminderd ten opzichte van normaal.<br />
Wat ook kan gebeuren is het optreden van ziekte aan de spiervezels zelf (myopathie). Dat betekent<br />
dat je wel veel activiteit ziet van je zenuw, maar de reactie die optreedt in de spiercel is minder. De<br />
elektrische signalen zijn kleiner maar de frequentie is wel hoog. Uit een EMG kun je wel de activiteit<br />
van de elektrische kant meten, maar niet zozeer de kracht van de spier.<br />
Wanneer 3 motoreenheden allemaal aan staan is dit niet gesynchroniseerd maar eerder om de<br />
beurt. Dit zou namelijk weer tot een piekbelasting leiden en minder controle over de spieren. Ze<br />
worden dus over een afstand van elkaar in tijd aangezet.<br />
De spier met de grootste kracht hoeft op een EMG niet het grootste actiepotentiaal te geven, dit is<br />
namelijk maar net afhankelijk van waar je elektrode zit en hoever deze van de motoreenheid af zit.<br />
De grootte is dus niet gerelateerd aan de kracht, maar wel als je de naald echt in die ene vezel zet.<br />
Naast natrium en kalium spelen ook chloride kanalen een rol, deze zorgen er namelijk voor dat het<br />
membraanpotentiaal redelijk stabiel blijft (70% afhankelijk). Bij fainting goats (myotonia congenita)<br />
valt de chloride invloed weg. Met name de kalium uitstroom gaat hierdoor een grote rol spelen,<br />
waardoor je na een depolarisatie een steeds voortdurendedepolarisatie blijft houden. Dit uit zich<br />
klinisch in een zwakte na een plotselinge depolarisatie.<br />
Werkcollege 5: spierfunctie<br />
De normale rustlengte van een sarcomeer is iets onder de optimale lengte. In rust is de spier dus iets<br />
korter dan in de optimale stand, waarbij de spier iets opgerekt moet worden. Wanneer je een spier<br />
oprekt dan moet het laatste puntje minimaal van actine en myosine verbonden zijn. Een spier kan<br />
dus niet langer worden dan de totale opgetelde lengte van actine en myosine. Een maximale<br />
contractie is juist de actine lengte compleet over de myosine heen, min de bare zone. Dus actine +<br />
bare zone.<br />
Bron plaatjes: WC5 Spierfunctie <strong>Locomotie</strong>, UU<br />
41
Als de actine tegen de myosine aangedrukt wordt dan kan de spier niet verder ingedrukt worden en<br />
is de kracht in die spier 0. Bij een maximale uitrekking is de kracht in de spier ook nul. Tussen punt<br />
2,0 en 2,2 verandert de kracht niet, omdat de myosine nog niet klem zit en er geen extra<br />
myosinekoppen toegevoegd worden. Pas als de actinefilamenten over elkaar vallen, dan neemt de<br />
kracht aanzie<strong>nl</strong>ijk af. Maximale kracht zou je in een getal kunnen vatten natuurlijk op 2,1.<br />
In de grafiek zou je een tweede horizontale as kunnen maken, met de lengte uitgedrukt als<br />
percentage van de optimumlengte. Dan zou je de volgende grafiek krijgen, waarbij je als<br />
optimumlengte = 100% = 2,1 neemt.<br />
Als een spiervezel 10 sarcomeren in serie heeft liggen, is de optimale lengte van de spiervezel 10x de<br />
optimale lengte van de sarcomeer (2.1μm). Hier is de optimale lengte van de spiervezel dus 21μm.<br />
Stel dat de kracht van 1 sarcomeer aN is, dan is de maximale kracht van 10 sarcomeren in serie ook<br />
aN. “Een touw is zo zwak als de zwakste schakel”, 1 sarcomeer geeft aN kracht, dus 10 sarcomeren in<br />
serie ook aN. De maximaal mogelijke verkorting van 1 sarcomeer is 0,5μm, dus de maximale<br />
verkorting van 10 sarcomeren in serie is 10x0,5=5μm. In percentage is dit 24% (5μm verkorting van<br />
42
de 21μm optimale lengte). De verkortingssnelheid is per delta t 10 keer zo groot, omdat elke<br />
sarcomeer tegelijkertijd kan verkorten.<br />
Wanneer je een grafiek gaat maken van de kracht-lengte relatie van een spiervezel blijft dit hetzelfde<br />
als bovenstaande grafiek.<br />
Een morfologische doorsnede van een spier is dwars door de spier heen. Een fysiologische<br />
doorsnede is een doorsnede die niet perse dwars op het oppervlak is, maar loodrecht op de<br />
vezelrichting. Vooral bij gevederde spieren moet je hier goed op letten. Met deze doorsnede kun je<br />
het aantal spiervezels tellen per cm 2 spier meten(altijd een constante maat) en dus is de dikte van de<br />
doorsnede een maat voor de kracht. Wanneer je deze doorsnede niet goed maakt, dan kun je het<br />
aantal vezels niet goed tellen. Bij een gevederde spier is er een grotere fysiologische doorsnede, dus<br />
die is sterker. De snelheid van een spier is afhankelijk van de lengte van de spiervezels, lange<br />
spiervezels geeft een snellere spier. Een paralelle spier is dus sneller dan een gevederde spier.<br />
Wanneer in een spiervezel 10 sarcomeren niet in serie liggen, maar juist parallel, dan zijn de waarden<br />
die bij deze spier horen anders. De optimale lengte is hier 2,1μm, want alle sarcomeren liggen naast<br />
elkaar en de optimale lengte van 1 sarcomeer is 2,1μm. De maximale actieve kracht van deze<br />
spiervezel bij optimale lengte is 10aN, je kunt 10x tegelijk aan iets trekken of duwen. De maximale<br />
verkorting van deze spier is 0,5μm, want het gaat weer om de lengte van 1 sarcomeer. De maximale<br />
verkorting in % is 24% en de maximale verkortingssnelheid 0,5 / eenheid tijd. Het maakt dus ook uit<br />
of je een parallele of serie spier hebt, bijvoorbeeld op hoe kort deze kan worden en hoe snel dat<br />
gaat. Welke spieren hoe eruit zien is afhankelijk van de functie.<br />
Wanneer je een spier t.o.v. een bepaald gewricht hebt kun je het moment uitrekenen in relatie tot<br />
de gewrichtshoek. Het ellebooggewricht in de staande hond is met de m. triceps accessorium een<br />
goed voorbeeld hiervan. Omdat dit een tekenopdracht is zul je een deel uit je eigen aantekeningen<br />
moeten halen. Hoe meer de gewrichtshoek naar 180 graden draait hoe korter de spier wordt, en dus<br />
hope dichter bij de 0 graden hoe langer de spier. Het moment van de spier is het grootste tussen<br />
deze twee graden in (90 graden) omdat de spier dan niet maximaal is ingekort of opgerekt. Verder<br />
wil je de arm van het moment ook zo groot mogelijk hebben, dat bij veel gewrichten ook rond die 90<br />
graden is. De momentarm is de lengte tussen het draaipunt en de werklijn van de kracht in de hoek<br />
van 90 graden op deze werklijn. Voor de spierlengte moet je overigens altijd de peeslengte aftrekken<br />
van de complete lengte tussen insertie en origo. Omdat de moment arm in de uiterste standen (0 en<br />
180 graden) 0 is, is er dus ook geen moment. Toch kan de spier niet in de meest gunstige stand van<br />
het gewricht (90 graden) niet het maximale moment krijgen. Dit omdat de optimale vezellengte<br />
anders is dan de optimale gewrichtshoek. Zo kan je over een breed gebied toch een redelijk groot<br />
moment krijgen, namelijk door een optimalere spierlengte of gewrichtshoek. Een relatief kleine<br />
verandering in gewrichtshoek kan al leiden tot ene grote verandering in het moment, tenzij<br />
gecompenseerd door de kracht. Tijdens het lopen kan door deze krachtcompensatie ervoor zorgen<br />
dat in verschillende gewrichtshoeken toch nog een goed moment gehaald wordt voor het lopen. Een<br />
hond zal de uiterste gewrichtshoeken gebruiken bij kortdurende krachtmomenten zoals: slaap,<br />
uitrekken,<br />
Thema 4: diagnostiek en integratie<br />
Hoorcollege 9: verbandleer<br />
Er zijn erg veel redenen om verband aan te leggen, en meestal gaat het om combinaties van deze<br />
redenen. Hierbij moet je denken aan het beschermen tegen de omgeving bij open wonden, het<br />
immobiliseren van weefsel, preventie tegen automutilatie en zwellingen tegen te gaan. Je kunt<br />
hierbij eveneens een groot aantal materialen gebruiken, zoals een wondspray etc. er zijn meerdere<br />
soorten verbanden:<br />
- Ondervoet drukverband: bij amputaties of trauma aan de ondervoet of tenen, of problemen aan<br />
de nagel. Je gebruikt katoenen watten, hydrofiel katoen of kunststof gaas en leukoplast.<br />
43
Belangrijk is dat je voorkomt dat de tenen niet tegen elkaar kunnen komen, met behulp van<br />
watten ertussen, gaasjes ertussen. Belangrijk is dat je deze tussen de zoolkussentjes vlecht en de<br />
duim niet vergeten. Daarna katoenen watten (of polypropyleen) rond de poot draaien en de<br />
tenen hierbij goed bedekken, en met hydrofiel windsel verband aa<strong>nl</strong>eggen. Dit materiaal is<br />
moeilijker, maar laat daarom ook geen fouten toe. Verder moet je goed de spanning op de band<br />
houden. Wanneer je werkt aan een linkerbeen moet je rechtsom wikkelen en andersom. Dit<br />
verband is niet wendbaar dus je moet een flapje maken aan het uiteinde van de poot, dat je<br />
daarna omklapt. Hierbij maak je meer een beschermend verband dan een drukverband.<br />
Wanneer je echt tegendruk wilt krijgen maak je een aantal slagen van craniaal naar caudaal. Het<br />
eindresultaat is wel dat het beschermend is, maar het verband blijft gevoelig voor modder en<br />
water, daarom kun je er nog een extra beschermschoen / laag omheen te doen die waterdicht is.<br />
Wanneer je wel een elastische band kunt gebruiken dan is de wendbaarheid groter en genereer<br />
je meer druk.<br />
- Achterpoot verband: bijvoorbeeld bij trauma aan de kruisbanden of knieoperaties,<br />
immobiliseren van de poot, etc. Bij de aa<strong>nl</strong>eg van dit verband heb je goede hulp nodig en moet<br />
de hond liggen zoals hij normaal staat. Meestal wil je tegendruk genereren, maar het verband<br />
blijft vaak niet heel lang zitten, heeft de neiging af te zakken en kan zo de knieholte irriteren. In<br />
principe is een elastische kous die direct op de huid toegepast kan worden. Hierbij wikkel je<br />
steeds het verband rustig van onder naar boven om de poot. Kans is dat je teveel druk opbouwt<br />
rond de achillespees. Het is belangrijk dat je niet teveel elastische lagen over elkaar legt, dit gaat<br />
knijpen. Je mag niet teveel kracht op het verband zetten. Je moet doorrollen in de knieholte,<br />
waarbij je het verband kruislinks losjes overslaat en daarna de hele poot afmaakt. De druk moet<br />
distaal hoger zijn dan proximaal, om veneuze en lymfatische return te stimuleren. Dit verband<br />
mag je maximaal 24 uur laten zitten in verband met kans op knieholte irritatie.<br />
- Staartverband: nooit een pleister op de kale huid plakken, maar wel kun je op haren plakken.<br />
Dubbelzijdige tape kun je in een spiraal om de staart wikkelen. Hieromheen kun je je verband<br />
aa<strong>nl</strong>eggen en dan blijft het verband beter zitten. Na het polsteren mag je de benige structuren<br />
niet meer voelen. Het staartverband leg je aan na een staartverwonding of amputatie. Bij<br />
honden met lange staartharen kun je de staartharen meevlechten in het verband om zo betere<br />
fixatie te geven. Door kwispelen gaat verband snel van staart af, dus belangrijk dat het goed vast<br />
zit.<br />
- Schouder steunverband: het moeilijkste verband om aan te leggen, met name bij verwondingen<br />
van voorledematen. Vaak is dit voor tijdelijke stabilisatie, en heel soms voor een definitieve<br />
behandeling (elleboog luxatie). Een goede reden om dit aan te leggen is het beschermen van de<br />
n. radialis (extensie van de pols). Been strekken en naar voren houden, ook watten tussen de<br />
tenen en de rest om de poot en schouder wikkelen. Met een breed materiaal kun je de<br />
schoudergordel beter stabiliseren. Daarna moet je gaan wikkelen in de volgende volgorde: je<br />
begint bij de thorax, dan sla je het verbandmateriaal om de thorax heen en kom je in de oksel<br />
terecht. Vanuit de oksel maak je een lange haal naar de hals, waar je hem om heen slaat. Vanaf<br />
de borst draai je het van craniaal naar caudaal naar de schouder en ga je weer verder vanaf de<br />
thorax – oksel – hals – borst – schouder. Daarna zet je het verder vast met elastisch verband. Bij<br />
dit verband zou je ook een spalk kunnen aa<strong>nl</strong>eggen.<br />
- Gips is niet anders dan hydrofiel bindsel met mineraal geïmpregneerd. Wanneer je bot wilt<br />
spalken moet je dicht bij het bot komen, daarom kan gips alleen onder de knie en onder de<br />
elleboog, daarboven wordt de afstand te groot door veel spieren. Je doet liever geen circulair<br />
gips aa<strong>nl</strong>eggen in verband met druk. Met gips mag je alleen een gesteunde fractuur behandelen,<br />
de fractuur moet stabiel zijn. Gips wordt als het nat wordt weer zacht. Meestvoorkomende<br />
complicatie van gips is drukplekken, door beweging van poot t.o.v. gips. Moeilijk aan te leggen bij<br />
kleine honden en katten.<br />
Het is belangrijk bij gips dat je vaak de positie checkt, zeker omdat je het gips er vaak langer om<br />
laat zitten. Dit kun je doen door aan de onderkant van het verband 1 nagel uit het verband te<br />
44
laten, om de positie van het gips ten opzichte van de nagel te kunnen checken. Dit kun je aan de<br />
eigenaar vragen om te checken.<br />
Algemeen is altijd meer druk distaal dan proximaal wegens het risico op veneuze stuwing.<br />
Hoorcollege 15: Klinische diagnostiek <strong>Locomotie</strong>apparaat<br />
Deel 1: hond<br />
Het doel van orthopedisch onderzoek is de bron van de kreupelheid te lokaliseren, een diagostisch<br />
plan op te stellen en een therapie in te stellen.<br />
- Signalement<br />
Ras, leeftijd, etc.<br />
- Anamnese<br />
o Klacht van de eigenaar, wat voor dier en wat voor gebruiksdoel heeft het dier,<br />
verwachtingen, functie van het dier.<br />
o Overall anamnese: gezondheidsstatus, dieet, systemische ziektes (Cushing, hypothyreoidie)<br />
o Aangetaste kant<br />
Symmetrie, asymmetrie<br />
Voor of achter ledemaat<br />
Wervelkolom<br />
o Leeftijd van start symptomen<br />
Aangeboren<br />
Tijdens de ontwikkeling<br />
Lengtegroei botten tussen 8-10 maanden voltooid<br />
Osteoarthrose<br />
o Verloop<br />
Intermitterend<br />
Progressief<br />
Migrerend<br />
Door inspanning geïnduceerd<br />
Verlammingen<br />
o Ernst<br />
0 t/m 4: geen kreupelheid, minimaal, gemiddeld, ernstig en intermitterend geen<br />
belasting, en zeer ernstig met helemaal geen belasting van de poot.<br />
- Gang van het dier<br />
o Kijken naar een stilstaande hond: goed totaal overzicht.<br />
Positie van ledematen (pro-/supinatie, ab- /adductie; varus / valgus,<br />
exotorsie/endotorsie(distale deel poot draait), hyperflexie / extensie,<br />
exorotatie/endorotatie (vanuit gewricht draaien))<br />
Gewrichtshoeken<br />
Spieratrofie<br />
Wervelkolom<br />
o Lopen<br />
Asymmetrie<br />
Gewrichtsacties<br />
Circumductie<br />
Geluiden<br />
o Draf: kan onduidelijk zijn bij kleine dieren.<br />
Verergerende kreupelheid<br />
Snelle gewrichtsbewegingen<br />
Interpretatie is moeilijk, op camera opnemen en langzaam afspelen.<br />
o Springen : specifiek bij katten, maar kan ook bij honden.<br />
Coördinatie<br />
45
Parese / ataxie<br />
Neurologische afwijkingen<br />
- Onderzoek bij staand dier<br />
o Werken van proximaal naar distaal<br />
o Inspectie<br />
o Palpatie<br />
o Spieren,pezen, gewrichten, botten<br />
Gewrichten<br />
• Inspectie<br />
• Palpatie<br />
• Effussie<br />
• Breedte<br />
o Ruggenwervel<br />
- Onderzoek bij liggend dier<br />
o Distaal naar proximaal, liezen, oksel en ribben niet vergeten<br />
o Inspectie, palpatie, etc.<br />
o Passief onderzoek van gewrichten<br />
Pijn<br />
Crepitatie (schurende sensatie gewrichten)<br />
ROM: of je goed kunt bewegen<br />
o Diepe palpatie<br />
Pijn<br />
- Diagnostisch plan<br />
o Arthrocentese<br />
o Beeldvorming<br />
Röntgen<br />
Echo<br />
Bot scintigrafie<br />
CT-scan bij grote letsels<br />
MRI<br />
Arthroscopie / i.c.m. chirurgie<br />
Deel 2: paard / LHD<br />
Bij alle dieren is het locomotie apparaat wel vergelijkbaar.<br />
Eerst moet je het probleem proberen vast te leggen: pijn, mechanisch (patella luxatie, knie op slot),<br />
neurologisch of hypoxie. Een paard zal altijd blijven lopen (vluchtdier) dus vaak kun je het aan het<br />
hoofd goed zien.<br />
Volgorde van onderzoek dat in elkaar over loopt, zodra je contact hebt met de eigenaar:<br />
- Signalement<br />
o Ras: erfelijk defect, osteochondrose OCD.<br />
o Geslacht: mannelijke snelgroeiende dieren, OCD.<br />
o Leeftijd: op jonge leeftijd eerder infectie, ouder eerder slijtage<br />
o Gebruiksdoel en niveau: hoe hoger de africhting of gebruik, hoe groter kans op probleem.<br />
- Anamnese:<br />
o Klacht?<br />
o Iets bekend over de oorzaak?<br />
o Iets bekend over het verloop?<br />
o Effect van een behandeling geweest?<br />
- Monsteren<br />
o Observatie stand in rust<br />
Belasting extremiteiten<br />
46
Houding<br />
Stand<br />
o Observatie gang in beweging<br />
Plaats<br />
Ernst<br />
Aard: belastings- (distaal) of bewegingskreupelheid (proximaal)<br />
• Rechte lijn<br />
• Volte<br />
• Harde, zachte bodem (bewegingskreupel duidelijker op zachte bodem,<br />
belastingskreupel duidelijker op harde volte)<br />
• Linksom, rechtsom<br />
- Onderzoek<br />
o Eerst oppervlakkig: van boven naar beneden van uitgekozen extremiteit<br />
Inspectie<br />
Palpatie<br />
o Gedetailleerd klinisch onderzoek: van beneden naar boven van uitgekozen extremiteit.<br />
o Algemene volgorde<br />
Inspectie<br />
Palpatie<br />
Percussie<br />
Auscultatie : crepitaties<br />
Passieve bewegingen<br />
o Klinisch onderzoek altijd spoed<br />
o Hoef / klauw / tenen: ontsteking<br />
o Botten; fissuur / fractuur<br />
o Gewrichten / peesschedes: ontsteking<br />
o Spieren, pezen en ligamenten: ruptuur<br />
- Aanvullend onderzoek<br />
o Geleidingsanesthesieën<br />
Hoorcollege 12: farmacotherapie, anti-inflammatoire middelen<br />
Indicaties voor ontstekingsremmers zijn ontstekingen van gewrichten. Gewrichten zijn moeilijk te<br />
benaderen vanuit het lichaam, omdat het afgesloten ruimten zijn. Bij een parenterale toediening is<br />
slechts een heel klein percentage in het gewricht beschikbaar. De vraag is dus: hoe kom ik in het<br />
gewricht?<br />
Bij een osteochondrose en artritis (aseptische aandoeningen) doen we eige<strong>nl</strong>ijk alleen een palliatieve<br />
therapie, dit betekent dat je de levenskwaliteit van de patiënt probeert te verbeteren, maar het<br />
ziekteproces zelf niet terug probeert te draaien. Degeneratieve gewrichtsaandoeningen zijn niet te<br />
genezen, maar hooguit te vertragen. In dit geval geven we ontstekingsremmers en pijnbestrijding.<br />
Hiertegenover doen we bij een septische artritis wel een causale therapie met antibiotica.<br />
Wanneer we naar de pathofysiologie van de gewrichten gaan is het grootste probleem de aantasting<br />
van het ECM (kraakbeen) waardoor ook het botweefsel wordt aangetast. Collageen heeft een<br />
halfwaardetijd van 128 jaar, de turnover is dusdanig langzaam dat we in een levensperiode /<br />
behandelperiode heel weinig kunnen bereiken. De pathofyiologie is echter op veel onderdelen nog<br />
niet helemaal bekend.<br />
Binnen het gewricht bij een aseptische aandoening speelt zich binnen het gewricht een duildelijke<br />
ontstekingsreactie plaats. Hierdoor wordt het ECM afgebroken, en de doelstelling is ook om dit<br />
proces te vertragen. Een ontsteking begint met een trauma (slijtage, mechanisch, infectieus),<br />
waardoor er twee grote pathways aangezet worden.<br />
47
1. NFkappaB: zit in elke cel van het lichaam, het meeste in cellen van het immuunsysteem, en bij<br />
een ontsteking worden deze transcriptiefactoren geactiveerd.is ook een transcriptiefactor.<br />
2. NRF-2: gekoppeld aan oxidatieve stress.<br />
Hierdoor worden cytokines geproduceerd door upregulatie van genexpressie upregulatie COX-2<br />
prostaglandinen pijn.<br />
Bij antiinflammatoire middelen zien we 3 groepen die altijd terugkomen:<br />
1. Corticostereoïden (dexamethason): remmen de transcriptiefactoren. Omdat ze zo vroeg<br />
aanvallen zijn ze zeer krachtig, maar hebben ontzettend veel bijwerkingen. Glucocorticoïden<br />
worden door de celmembraan opgenomen en aan een transporteiwit gebonden getransporteerd<br />
naar de celkern. Hier zet het gentranscriptie aan: de transcriptie van een aantal wenselijke<br />
eiwitten (Lipocortine) maar ook onwenselijke eiwitten. Er zijn ook andere processen die juist<br />
geremd worden; expressie van cytokinen, cyclo-oxygenase 2 en PLA2. Door deze veranderde<br />
genexpressies (waaronder Lipocortine en fosfolipase A2) wordt de productie van arachidonzuur<br />
geremd en daarmee ook de lipoxigenase en cyclooxigenase (LOX en COX). Uit LOX komen de<br />
leukotriënen (bronchoconstrictie) welke we slechts in enkele organen zoals de long en de<br />
maagwand vinden. De COX vinden we o.a. ook in gewrichten welke prostaglandinen (E en I)<br />
produceren en zo voor pijn en ontsteking zorgen. Prostaglandinen geven eigen alle klinische<br />
symptomen van een ontsteking. Het zijn lipofiele stoffen met een hoog verdelingsformule,<br />
kunnen in het gewricht gespoten worden (steriel en door geoefende personen!), omzetting vindt<br />
plaats in de lever, kunnen niet oraal gegeven worden en worden door de nieren uitgescheden.<br />
Waarom gebruiken we ze dan toch niet zo veel? In de eerste plaats remmen ze de<br />
eiwitsynthese en daarmee de wondgenezing. Ze geven een immuunsuppressie met een<br />
herhaalde toediening ketogenen danwel diabetogene eigenschappen, lipolyse en syndroom<br />
van Cushing. Wanneer je eenmalig toedient is het probleem niet zo groot, maar juist bij<br />
herhaalde toediening wel.<br />
2. NSAID’s: dit zijn enzymremmers van COX, waardoor ze de prostaglandinesynthese remmen. Dit<br />
remt dus pijn en ontsteking. Omdat ze later in het proces zitten, zijn ze niet super effectief.<br />
Hierop vindt overigens een ontwikkeling plaats, waardoor we inmiddels best competente<br />
middelen hebben en zodanig de eerste keuze is geworden voor behandeling. We remmen de<br />
COX en soms ook de LOX. Dit mechanisme bepaalt alle hoofd en bijwerkingen. Een risico is een<br />
COX/LOX shift (aspirine astma) zien we regelmatig bij dikbilkalveren en soms ook andere dieren.<br />
Dit komt omdat je COX remt en het arachidonzuur het LOX juist heel erg activeert <br />
bronchoconstrictie benauwdheid. Voor de werking willen we COX-1 laten werken en alleen<br />
COX-2 remmen, alleen het is moeilijk deze middelen te ontwikkelen (iso-enzymen). Bovendien<br />
blijkt dat een superselectieve COX-2 remmer niet meer pijn remmen, maar alleen veiliger zijn.<br />
Klassieke NSAID’s zijn zwakke zuren met goede orale beschikbaarheid, maar dieren met een<br />
lichtzure urine (honden en katten) hebben door terugresorptie een lange halfwaardetijd en<br />
planteneters door een basische urine een kortere halfwaardetijd. De urine pH moet je kennen en<br />
controleren (niet alle honden en katten zijn meer carnivoor). Bovendien zijn niet alle NSAID’s die<br />
in het gewricht komen, zoals aspirine. Verder moet je op puppies en geriatrische patiënten op<br />
een veranderd vochtvolume letten en daarop de dosis aanpassen. Tot slot moet je weten dat<br />
NSAID’s in het lichaam in stereoisomeren worden overgezet die een andere werking hebben.<br />
Ongewenste bijwerkingen van NSAID’s moet je kennen omdat het de meest voorgeschreven<br />
middelen in de GD praktijk zijn (boven AB). Deze zijn: toename maagzuurproductie en<br />
afname van mucusproductie (maagpijn en ulcers) en schade aan de microvasculatuur (speelt<br />
minder grote rol). Wat zie je dan aan het dier: braken, diarree, bloed in feces en verminderde<br />
eetlust en lethargie. Risicopatiënten zijn: maagaandoeningen, nierinsufficiëntie, shock en<br />
trauma, lever aandoeningen, gelijktijdig met andere NSAID’s en gluco’s.<br />
3. Narcotischeanalgetica (tramadol): dit zijn afgeleiden van morfinen, en worden gebruikt bij<br />
buitengewone hevige pijn. Tramadol is uit de laatste generatie van deze groep en heeft heel<br />
weinig bijwerkingen en werkt niet verslavend. Eén beperking is wel dat bij gewrichtsontstekingen<br />
tramadol wel de pijn wegneemt maar geen invloed uitoefent op het ontstekingsproces.<br />
48
Bij gewrichtsaandoeningen kun je natuurlijk ook nog aanvullende maatregelen nemen. Voornamelijk<br />
in de paardenwereld heerst een hype omtrent additieven, alleen de werkzaamheid van deze<br />
aanvullende middelen zijn niet of nauwelijks onderbouwd, behalve hyonate (hyaluronzuur).<br />
Hoorcollege 14: antibiotica<br />
Septische polyartritis komt vooral voor bij veulens en biggen waarbij er een infectieuze infectie is,<br />
hematogeen. Een septische oligo artritis zien we bij alle diersoorten en vooral bij paarden. We<br />
hebben hier te maken met wonden in de buurt van het gewricht die het gewricht kunnen infecteren.<br />
Een iatrogene infectie bij paarden kan ook ontstaan door het prikken in gewrichten. Kiemen die een<br />
rol spelen zijn talrijk, en daarom gebruiken we vaak een breed-spectrum AB omdat het onduidelijk is<br />
of het gram positief of negatief is. Het is bovendien moeilijk een kiem te kweken uit een<br />
gewrichtsvloeistof. Bij varkens in het geval van systemische infectie speelt streptococcus suis en<br />
stafylo- en streptokokken een rol, maar ook gram negatieven zoals salmonella en hemofilius.<br />
De therapiedoelstellingen van een septische artritis is uiteraard het geven van AB, met breed<br />
spectrum. Bij jonge dieren is dit soms voldoende maar meestal probeer je ook het gewricht te<br />
spoelen. Meestal red je het niet zonder dit laatste. Van het gebruikte AB is van belang dat deze de<br />
kiem kunnen doden (resistentie inherent of verworven), dat deze in het gewricht kan komen<br />
(verdelingsvolume), en dat het veilig te gebruiken is voor het dier. Hierbij kijken we naar de<br />
systemische toxiciteit bij pasgeboren dieren, dysbacteriose bij paarden en herbivoren en specifieke<br />
toxiciteit zoals chondrotoxiciteit. Voor de werkzaamheid van een AB gebruiken we de MIC-waarde<br />
(minimale inhibitoire concentratie), of met andere woorden de minimale concentratie die je nodig<br />
hebt waarbij de groei geremd wordt (niet bactericide). De MIc-50 is 50% van de kiemen wordt in<br />
groei geremd. Als je een AB hebt wil je in ieder in het plasma boven de MIC uitkomen. De MBC is<br />
hetzelfde maar dan voor de bactericide werking. Als de ratio MBc/MIC klein is dan is het AB erg<br />
bactericide en is het middel veilig en haalbaar.<br />
Bacteriostatisch: remming celdeling, opruimen en fagocytose, immuunstatus patiënt is afhankelijk<br />
van de mogelijkheden tot opruiming. Je moet immers de bacterie zelf nog doodmaken. Je gebruikt<br />
het meer bij chronische infecties, metafylactische benaderingen (meer preventief) of een hoge<br />
infectiedruk.<br />
Bacteriocide: het dood de bacterie maar is of concentratie- of tijdsafhankelijk. Wanneer de<br />
immuunstatus slecht is gebruik je dit graag. Dit gebruik je bij acute infecties en voor het individuele<br />
behoeftige dieren (YOPI’s).<br />
- Tijdsafhankelijke werking; werkt bijvoorbeeld op celwand synthese en dus met name op<br />
bacteriën die groeien. Hoe hoog je concentratie ook is, in één klap maak je niet alle bacteriën<br />
dood omdat niet alle bacteriën op hetzelfde moment van de celwand afhankelijk zijn <br />
antibioticumkuur. De concentratie moet in 50% van de kuur boven de MIC zitten en de maximale<br />
concentratie ongeveer 2x de MIC. De bacteriële genezing is na de klinische genezing.<br />
- Concentratie afhankelijke werking: afhankelijk van de concentratie die je geeft kun je in één<br />
keer alle bacteriën doden. De toediening is 8-10 keer de MIC. De bacteriële genezing is voor de<br />
klinische genezing.<br />
Antibiotica kunnen op verschillende punten aangrijpen.<br />
49
Een bekende combinatie van AB is TMP / S dat tesamen een breed-spectrum bactericide werking<br />
heeft. Ze hebben een synergistische werking en versterken elkaar dus. Andere combinatie met een<br />
synergistische combinatie is penicilline en aminoglycosiden.<br />
Bacteriële resistentie kan intrinsiek zijn door gebrek aan aangrijpingspunt voor AB. Verworven<br />
resistentie is meer een probleem en heeft te maken met adaptatie van de bacterie. De gewonnen<br />
resistentiegenen kunnen ook onderling uitgewisseld worden. Voorbeelden van mechanismen zijn<br />
beta-lactamase productie dat bacteriën gaan maken in de aanwezigheid van een beta-lactam AB, dat<br />
dus het AB afbreekt. Bacteriën hebben soms ook efflux transporters waarmee ze het AB eruit<br />
pompen.<br />
Een belangrijke noot is dat een AB wel de bacteriën doodt, maar niet de patiënt geneest. Je moet ook<br />
nog denken aan symptomatische therapieën zoals pijn en ontstekingsremming.<br />
Terug naar septische artritis. Belangrijk is dus de lavage van het gewricht, zeker bij paarden. Dit doe<br />
je middels arthroscopie. Vervolgens kun je het AB zowel systemisch als intra-articulair toedienen.<br />
Vaak krijgt een paard nog weken lang AB, breed-spectrum. Wat tot nu goed succes % geeft. Intraarticulair<br />
gebeurt meer na het spoelen waarbij je onder anesthesie nog wat AB achterlaat, hierna<br />
prikken doe je wegens de risico’s niet meer zo snel.<br />
Of het AB het gewricht bereikt hangt af van: eiwitbinding, verdelingsvolume, verhoogde<br />
doorbloeding door ontsteking, pH- en iontrapping (lokale acidose). Toch blijken de gewrichtsspiegels<br />
niet altijd voorspelbaar, daarom moet je altijd nog de synovia spiegels meten (tijdens een onderzoek<br />
naar een middel, niet bij de patiënt). Middelen die je veel gebruikt zijn penicilline, cefalosporinen (3 e<br />
keus AB, reservemiddel) en aminoglycosiden. Wat je bij paarden wegens een snelle dysbacteriose<br />
niet snel zal gebruiken zijn tetracyclinen. Fluoroquinolonen zijn chondrotoxisch bij jonge dieren en<br />
bovendien is het een 3 e keuze reservemiddel.<br />
Wanneer je besluit toch IA in te spuiten moet je altijd goed denken aan het infectievolume en de<br />
verdeling in het gewricht. Soms is de verdeling helemaal niet gunstiger dan systemisch toedienen. Je<br />
moet bovendien zorgen dat de oplossing isotoon is en dus weinig weefselschade geeft en dat het niet<br />
chondrotoxisch is.<br />
Een speciale toedieningsvorm is een CRI (constant rate infusion) welke constant in lage snelheid AB<br />
in het gewricht toedient. Een andere toedieningsvorm is PMMAwaarbij na een arthroscopie een<br />
sponsje in het gewricht wordt gedaan met AB, en dat gebeurt wel humaan en bij paarden.<br />
Tot slot kun je op indicatie bij deze nog gluco’s of NSAID’s toevoegen.<br />
Bij een niet septische artritis (osteoartrose / osteoartritis) geven we als belangrijkste de NSAID’s en<br />
eventueel gluco’s maar alleen op indicatie. Verder ook ondersteunende maatregelen zoals een<br />
50
ondersteunend beslag en eventueel de DMOAD zoals hyoraat en patiëntmanagement. Van deze<br />
laatste is nooit aangetoond dat deze preparaten in het kraakbeen worden ingebouwd. (zie laatste<br />
deel vorig college).<br />
51