Lichaam, houding, beweging en rust: - Topics in Intensive Care
Lichaam, houding, beweging en rust: - Topics in Intensive Care
Lichaam, houding, beweging en rust: - Topics in Intensive Care
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Lichaam</strong>, <strong>houd<strong>in</strong>g</strong>, <strong>beweg<strong>in</strong>g</strong> <strong>en</strong> <strong>rust</strong>:<br />
• Voortdur<strong>en</strong>de observatie uitbreid<strong>in</strong>g<br />
petechi<strong>en</strong>, ecchymos<strong>en</strong> <strong>en</strong> purpura.<br />
• Let op ontstaan necroseplekk<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
decubitusplekk<strong>en</strong><br />
• Doppleronderzoek bij bedreig<strong>in</strong>g<br />
ledemat<strong>en</strong> voor beoordel<strong>en</strong><br />
bloedflow<br />
• Bij ernstige necrose <strong>en</strong> bedreigde<br />
extremiteit<strong>en</strong> overleg plastisch<br />
chirurg ev<strong>en</strong>tuele amputatie of<br />
fasciotomie<br />
• Patiënt verpleg<strong>en</strong> op Low-flow / air<br />
fluidized bed. Dag 4:
Dag 2:<br />
Dag 3<br />
Dag 2<br />
Dag 4
Dag 2<br />
Dag 3<br />
Dag 7
<strong>Lichaam</strong>, <strong>houd<strong>in</strong>g</strong>, <strong>beweg<strong>in</strong>g</strong> <strong>en</strong> <strong>rust</strong>:<br />
• Bij ontstaan van blar<strong>en</strong> op de huid die op<strong>en</strong>gaan deze steriel<br />
behandel<strong>en</strong> ter voorkom<strong>in</strong>g <strong>in</strong>fecties<br />
• Zonodig wondverzorg<strong>in</strong>gsprotocol mak<strong>en</strong><br />
• Adequate pijnstill<strong>in</strong>g <strong>en</strong> sedatie toedi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
• Zo nodig overleg pijnteam voor advies juiste medicatie <strong>en</strong> daarna<br />
afbouwschema.<br />
• Opzet revalidatieprogramma<br />
• Overleg ouders over mak<strong>en</strong> van foto’s
Ouderbegeleid<strong>in</strong>g:<br />
• Ouders kom<strong>en</strong> <strong>in</strong> crisissituatie waar<strong>in</strong> elke ouder anders zal reager<strong>en</strong><br />
• Int<strong>en</strong>sive <strong>Care</strong> is voor ouders zeer onveilig; geeft spann<strong>in</strong>g, angst <strong>en</strong><br />
on<strong>rust</strong>.<br />
• Steeds <strong>in</strong>formatie blijv<strong>en</strong> herhal<strong>en</strong><br />
• MMW <strong>en</strong> / of geestelijke verzorg<strong>in</strong>g<br />
• Laat ouders de keuze wel / niet bij hun k<strong>in</strong>d zijn<br />
• Bereid ouders voor hoe hun k<strong>in</strong>d eruit gaat zi<strong>en</strong><br />
• Wees eerlijk over situatie van hun k<strong>in</strong>d<br />
• B<strong>en</strong>oem<strong>en</strong> dat de kans groot is dat hun k<strong>in</strong>d dood kan gaan
Ouderbegeleid<strong>in</strong>g:<br />
• Laat de arts regelmatig met ouders prat<strong>en</strong>, blijf ze <strong>in</strong>former<strong>en</strong><br />
• Vertel dat hun k<strong>in</strong>d er voor hun onherk<strong>en</strong>baar gaat uitzi<strong>en</strong> of zal gaan<br />
zi<strong>en</strong> door vele oedeem <strong>en</strong> necroseplekk<strong>en</strong><br />
• Laat ouders participer<strong>en</strong> <strong>in</strong> de zorg; ook al is het we<strong>in</strong>ig wat ze kunn<strong>en</strong><br />
do<strong>en</strong>; prat<strong>en</strong>, z<strong>in</strong>g<strong>en</strong>, lipp<strong>en</strong> zalv<strong>en</strong> e.d.<br />
• Stel voor om e<strong>en</strong> dagboekje te mak<strong>en</strong><br />
• Laat ouders foto's mak<strong>en</strong> of maak ze zelf<br />
• Stel EVV’er aan
Nazorg <strong>en</strong> revalidatie:<br />
• Er kunn<strong>en</strong> restverschijnsel<strong>en</strong> optred<strong>en</strong><br />
• 10 – 20% van de k<strong>in</strong>der<strong>en</strong> overlijdt<br />
• 20% moet 1 of meerdere amputaties ondergaan of heeft last van<br />
littek<strong>en</strong>vorm<strong>in</strong>g.<br />
• Zeld<strong>en</strong> sprake van neurologische schade<br />
• Psychisch: Post Traumatisch Stress Syndroom<br />
• Soms verder revalidatie nodig <strong>in</strong> c<strong>en</strong>trum<br />
• Ev<strong>en</strong>tuele hersteloperaties<br />
• Vaak last van conc<strong>en</strong>tratiestoorniss<strong>en</strong>
WWW.PICU.NL<br />
Voor meer <strong>in</strong>formatie zie de<br />
website.<br />
Zij hebb<strong>en</strong> alle richtlijn<strong>en</strong> rondom<br />
opname <strong>en</strong> verblijf<br />
m<strong>en</strong><strong>in</strong>gococc<strong>en</strong>sepsis op de<br />
k<strong>in</strong>der IC <strong>in</strong> e<strong>en</strong> reader<br />
beschrev<strong>en</strong> die te bestell<strong>en</strong> is.<br />
WWW.PICU.NL
RESULTAAT VAN SHOCK<br />
Toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> permeabiliteit<br />
Ontstaan van longoedeem<br />
Oxyg<strong>en</strong>atiestoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> verm<strong>in</strong>derde compliance<br />
Hypoxemische respiratoire <strong>in</strong>sufficiëntie<br />
Dal<strong>in</strong>g van oxyg<strong>en</strong>atie <strong>en</strong> stijg<strong>in</strong>g van kooldioxide
SHOCK<br />
Dode ruimte v<strong>en</strong>tilatie<br />
Vasoconstrictie van de pulmonale vat<strong>en</strong><br />
Hypoxie op weefselniveau<br />
Orgaandysfunctie c.q –fal<strong>en</strong><br />
Optimaliser<strong>en</strong> van het zuurstofaanbod
ARDS<br />
Officiele def<strong>in</strong>itie:<br />
Acute respiratoire <strong>in</strong>suffici<strong>en</strong>tie<br />
PF < 200 onafhankelijk van het PEEP niveau<br />
Bilaterale <strong>in</strong>filtrat<strong>en</strong> beiderzijds op x-thorax <strong>en</strong> CT<br />
Wedge < 18
GEVOLGEN<br />
Surfactantverlies oppervlaktespann<strong>in</strong>g neemt toe<br />
zuigkracht<strong>en</strong> nem<strong>en</strong> toe hoge permeabiliteit oedeem
LONGOEDEEM<br />
Door vochtlekkage <strong>in</strong> de alveoli<br />
Instabiliteit van de alveoli<br />
“Wegwass<strong>en</strong> van surfactant”<br />
Verhog<strong>en</strong> van de retractiekracht,<br />
verm<strong>in</strong>der<strong>in</strong>g eig<strong>en</strong> volume, verm<strong>in</strong>der<strong>in</strong>g<br />
statische compliance<br />
Toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ademarbeid <strong>en</strong> zuurstofverbruik<br />
R-L sunt<br />
Dal<strong>in</strong>g van de xyg<strong>en</strong>atie die niet reageert op<br />
O2
VROEGE FASE:<br />
Vasoconstrictie <strong>en</strong> capillair lek.<br />
Dyspnoe <strong>en</strong> hyperv<strong>en</strong>tiler<strong>en</strong><br />
Matige hypoxie <strong>en</strong> hypocapnie<br />
LATER STADIUM<br />
Hypoxemie met V/Q mismatch<br />
Dyspnoe, tachypnoe, bloederig sputum, verm<strong>in</strong>derde compliance<br />
ZONDER BEHANDELING<br />
Extreme respiratoire <strong>in</strong>suffici<strong>en</strong>tie<br />
Extreme hypoxemie <strong>en</strong> hypercapnie<br />
Hypov<strong>en</strong>tilatie
BEHANDELING<br />
Behandel<strong>en</strong> van oorspronkelijke oorzaak <strong>en</strong> handhav<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of herstel<br />
van de FRC!<br />
Oxyg<strong>en</strong>atie verbeter<strong>en</strong> mbv conservatieve, niet <strong>in</strong>vasieve maatregel<strong>en</strong><br />
Intubatie <strong>en</strong> beadem<strong>in</strong>g<br />
Doel v<strong>en</strong>tilatoire therapie: gasuitwissel<strong>in</strong>g handhav<strong>en</strong>
VRAAG<br />
OPEN LONG CONCEPT<br />
LONGPROTECTIEF BEADEMEN IS BEADEMEN MET EEN<br />
SLAGVOLUME VAN<br />
Oranje 5-6 ml/kg<br />
Wit 7-8 ml/kg
BEADEMEN VOLGENS OPEN LONG STRATEGIE<br />
VILI voorkom<strong>en</strong> door op<strong>en</strong> long strategie<br />
Volg<strong>en</strong>s Lachmann “op<strong>en</strong> up the lung and keep it op<strong>en</strong>”<br />
Drukconstant met Tv 5-6 ml kg<br />
Recruter<strong>en</strong><br />
Inversed I:E of verhog<strong>en</strong> PEEP <strong>en</strong> constant houd<strong>en</strong> van P
PRINCIPE<br />
M<strong>in</strong>der overrekk<strong>in</strong>g capillair membraan<br />
Laag Tv <strong>en</strong> hoge PEEP<br />
Shearforces<br />
Kle<strong>in</strong>e drukamplitude
ONDERZOEK<br />
Onderzoek van Ranieri et all, Haitsma et all <strong>en</strong> Stuber et all:<br />
Longprotectieve strategie met hoge PEEP geeft m<strong>in</strong>der cytok<strong>in</strong>es <strong>in</strong> de<br />
circulatie <strong>en</strong> m<strong>in</strong>der MOF bij hoge PEEP<br />
Mechanische v<strong>en</strong>tilatie kan beschadig<strong>in</strong>g van de long<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong>, maar<br />
lage Tv <strong>en</strong> hoge PEEP verlag<strong>en</strong> mortaliteit<br />
Bij hoge PEEP zijn luchtweg<strong>en</strong> groter. M<strong>in</strong>der weerstand <strong>en</strong> m<strong>in</strong>der <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sieke<br />
PEEP<br />
Hoe meer PEEP, hoe m<strong>in</strong>der pneumonie
STELLING VOLGENS LACHMANN<br />
ARDS/ MOF/ Sepsis zijn meer e<strong>en</strong> produkt van lage PEEP dan van<br />
onderligg<strong>en</strong>d lijd<strong>en</strong>
VRAAG<br />
RECRUTEREN<br />
BIJ RECRUTEREN VERHOOG JE DE PEEP <strong>en</strong> Pip<br />
Oranje Het drukverschil van de PEEP <strong>en</strong> de Pip maak je groter met<br />
e<strong>en</strong> max verschil van 25 cm/H2O<br />
Wit Het drukblok blijft hetzelfde met e<strong>en</strong> delta P van 15 cm/H2O
RECRUTEREN<br />
Met recruter<strong>en</strong> vaar je op saturatie <strong>en</strong> FiO2.<br />
PEEP <strong>en</strong> Pip sam<strong>en</strong> ophog<strong>en</strong>, drukblok blijft hetzelfde<br />
Max 15 second<strong>en</strong><br />
Vull<strong>in</strong>g voor e<strong>en</strong> goede RR.<br />
O pe n<br />
u p<br />
O pe n<br />
F i n d<br />
c l o s e<br />
R e o pe n
Ja, corrigeer<br />
Controleer<br />
D.O.P.E. (Displacem<strong>en</strong>t of tube,<br />
Obstruction of tube, Pneumothorax,<br />
Equipm<strong>en</strong>t failure)<br />
Long Rekruteer Manoeuvre<br />
Inclusie:<br />
Cont<strong>in</strong>u beoordel<strong>en</strong> oplop<strong>en</strong>de O2 behoefte?<br />
Beadem<strong>in</strong>gspatiënt heeft: FiO2 van > 0,4?<br />
Ja<br />
Relatieve exclusie (<strong>in</strong> overleg)<br />
Bullae<br />
Longoperatie<br />
Pneumothorax<br />
Wean<strong>en</strong>de patiënt /ondersteun<strong>en</strong>de beadem<strong>in</strong>g<br />
Recruter<strong>en</strong> bleek voorhe<strong>en</strong> niet te werk<strong>en</strong><br />
(zie pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dossier)<br />
.<br />
Ne<strong>en</strong><br />
Stel <strong>in</strong>:<br />
Pressure Control<br />
Laat frequ<strong>en</strong>tie onveranderd.<br />
Laat I:E ver<strong>houd<strong>in</strong>g</strong> onveranderd.<br />
Laat FiO2 onveranderd of verm<strong>in</strong>der FiO2 tot saturatie van 90%.<br />
Stel 20 PEEP <strong>in</strong>, behoud bestaande drukblok (PIP is 10-15 cmH2O hoger).<br />
Recruter<strong>en</strong> door PEEP te verhog<strong>en</strong> met stapp<strong>en</strong> van 5 cmH2O- 5 ademteug<strong>en</strong> per slag<br />
Ja<br />
Hemodynamiek:<br />
Wordt<br />
hemodynamische<br />
<strong>in</strong>stabiliteit verwacht?<br />
Overleg met <strong>in</strong>t<strong>en</strong>sivist<br />
over het gev<strong>en</strong> van<br />
vull<strong>in</strong>g.<br />
Ne<strong>en</strong><br />
Voorbereid<strong>in</strong>g:<br />
Patiënt eerst verzorg<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarbij handel<strong>in</strong>g<strong>en</strong><br />
bundel<strong>en</strong> (mondverzorg<strong>in</strong>g, uitzuig<strong>en</strong>, draai<strong>en</strong>, <strong>en</strong>z.)<br />
Ja<br />
Ne<strong>en</strong><br />
Ja<br />
Vull<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
cardiotonica<br />
Doorgaan<br />
Rekruteerprotocol<br />
IC Chirurgie<br />
Januari 2007<br />
Overleg<br />
met<br />
<strong>in</strong>t<strong>en</strong>sivist<br />
Stop<br />
Stop<br />
Stop
PO2 verandert b<strong>in</strong>n<strong>en</strong> max 20 second<strong>en</strong><br />
Auscultatie: <strong>in</strong>spiratoir crepeter<strong>en</strong> = atelectas<strong>en</strong><br />
Beadem<strong>in</strong>g 2 a 3 uur niet verander<strong>en</strong><br />
Bij disconnectie opnieuw RM
VRAAG<br />
INVERSED RATIO<br />
DIT HOUDT IN:<br />
Oranje Beadem<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> <strong>in</strong>spiratietijd die langer is dan de<br />
expiratietijd<br />
Wit Beadem<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> zeer korte <strong>in</strong>spiratie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gde<br />
expiratietijd
INVERSED RATIO VENTILATION<br />
M<strong>in</strong>der druk/volume schommel<strong>in</strong>g<strong>en</strong><br />
Alveoli blijft op<strong>en</strong> door autopeep<br />
Bruikbaarheid van PEEP is gelimiteerd
ONDERZOEK<br />
Bij PC 4:1 drukk<strong>en</strong> van 20 nodig voor goed ontplooide long<strong>en</strong>, lage<br />
<strong>in</strong>flammatoire reactie <strong>en</strong> oedeem <strong>in</strong>tra-alveolair<br />
Bij 1:2 war<strong>en</strong> de drukk<strong>en</strong> 2 x zo hoog<br />
Dus m<strong>in</strong>der longschade bij 80% <strong>in</strong>sp tijd dan bij 33% <strong>in</strong>sp tijd<br />
Langere <strong>in</strong>spiratie leidt tot meer expansie van verschill<strong>en</strong>de longunits
I:E ratio verhog<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> constante freq<br />
Of<br />
Freq verhog<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> constante I:E ratio<br />
Om de expiratietijd te verkort<strong>en</strong> <strong>en</strong> collaps te voorkom<strong>en</strong><br />
Dan zull<strong>en</strong> de log<strong>en</strong> op<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan er gev<strong>en</strong>tileerd word<strong>en</strong> met<br />
m<strong>in</strong>der druk<br />
NB: Nooit <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sieke PEEP bij VC
Bloedgass<strong>en</strong> <strong>en</strong> kritische op<strong>en</strong><strong>in</strong>gsdruk bepal<strong>en</strong> <strong>en</strong> expiratoire flow<br />
bekijk<strong>en</strong><br />
Wanneer flow niet meer naar 0 gaat – autopeep<br />
Bij afbouw<strong>en</strong> eerst druk later FiO2<br />
Inspiratietijd verlag<strong>en</strong> als compliance verbetert, piekdruk omlaag kan<br />
<strong>en</strong> wedge daalt
VRAAG<br />
HFO<br />
HFO heeft e<strong>en</strong> actieve expiratie<br />
Oranje Hierdoor kan de CO2 uitwas onafhankelijk van de oxyg<strong>en</strong>atie<br />
be<strong>in</strong>vloed word<strong>en</strong><br />
Wit Hierdoor is de kans op airtrapp<strong>in</strong>g groter
HFO<br />
Lucht <strong>in</strong> trill<strong>in</strong>g gebracht door osciller<strong>en</strong>d membraan<br />
Hoge frequ<strong>en</strong>tie 180-900 trill<strong>in</strong>g<strong>en</strong> p/m<br />
Actieve <strong>in</strong>- <strong>en</strong> expiratie<br />
Kle<strong>in</strong> slagvolume<br />
Stabiel longvolume<br />
Optimale recriutm<strong>en</strong>t alveoli
Ook op<strong>en</strong><strong>in</strong>gs- <strong>en</strong> sluit<strong>in</strong>gsdrukk<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong> bij veel zuurstofbehoefte<br />
Nadel<strong>en</strong>:<br />
Bevochtig<strong>in</strong>gsproblem<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> meetwaard<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> bewez<strong>en</strong> verbeter<strong>in</strong>g van mortaliteit
VRAAG<br />
NO<br />
Oranje Verbetert de gasuitwissel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> long<strong>en</strong> met atelectas<strong>en</strong><br />
Wit NO geeft vasodilatatie <strong>in</strong> goed gev<strong>en</strong>tileerde long<strong>en</strong>
NO<br />
Verwijdt de longvat<strong>en</strong> <strong>en</strong> verlaagt de pulmonale bloeddruk<br />
Verbetert de oxyg<strong>en</strong>atie<br />
In dit geval : hypoxische vasoconstrictie<br />
Vasodilatatie longvat<strong>en</strong> waardoor pulmonale bloeddruk daalt<br />
Verbeter<strong>in</strong>g van de v<strong>en</strong>tilatie/perfusiever<strong>houd<strong>in</strong>g</strong> <strong>en</strong> stijg<strong>en</strong> arteriele<br />
zuurstofspann<strong>in</strong>g <strong>en</strong> -verzadig<strong>in</strong>g
Niet aangetoond dat mortaliteit verm<strong>in</strong>derd<br />
Wel verbeter<strong>in</strong>g van de P/F ratio<br />
Mogelijkheid tot protectief beadem<strong>en</strong>
BUIKLIGGING<br />
Red<strong>en</strong><strong>en</strong>:<br />
Verbeter<strong>in</strong>g van de V/Q ratio<br />
Recruter<strong>in</strong>g dorsale longveld<strong>en</strong><br />
Homog<strong>en</strong>e verdel<strong>in</strong>g van transpleurale druk<br />
Gunstige verdel<strong>in</strong>g van gewicht van long<strong>en</strong> <strong>en</strong> hart<br />
Verm<strong>in</strong>der<strong>in</strong>g van abdom<strong>in</strong>ale druk richt<strong>in</strong>g diafragma<br />
Mobilisatie van secreet<br />
Verbeter<strong>in</strong>g thoraxwand compliance<br />
To<strong>en</strong>ame FRC
Complicaties:<br />
Decubitus, facialisoedeem, oogproblem<strong>en</strong> <strong>en</strong> verpleg<strong>en</strong> van pati<strong>en</strong>t is<br />
niet e<strong>en</strong>voudig
SURFACTANTTOEDIENING<br />
Verlag<strong>en</strong> van de oppervlaktespann<strong>in</strong>g tuus<strong>en</strong> alveoli <strong>en</strong> lucht<br />
Stabiliser<strong>en</strong> van kle<strong>in</strong>e luchtweg<strong>en</strong><br />
Transportfunctie voor slijm<br />
Voorkom<strong>en</strong> dat slijm blijft klev<strong>en</strong><br />
Gaat reactie van spiercontractie teg<strong>en</strong><br />
Stabiliser<strong>en</strong> van vochtbalans<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> oedeem
Als surfactant systeem beschadigt:<br />
Afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> longstabiliteit<br />
Atelectase<br />
Plasma <strong>in</strong> alveoli<br />
Toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> R-L shunt<br />
Als atelectas<strong>en</strong> gecomp<strong>en</strong>seerd kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door CPAP <strong>en</strong> PEEP is dat e<strong>en</strong><br />
surfactant defici<strong>en</strong>tie
Totale longvolume moet e<strong>in</strong>dexpiratoir gelijk of bov<strong>en</strong> FRC zijn om<br />
surfactantverlies te voorkom<strong>en</strong><br />
Toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> van surfactant:<br />
Veel nodig <strong>en</strong> duur<br />
In dit geval: long<strong>en</strong> zijn gevuld met vocht dus m<strong>in</strong>der nodig als bij<br />
surfactantdefici<strong>en</strong>tie
Je kunt concluder<strong>en</strong>:<br />
Wanneer de pati<strong>en</strong>t het kl<strong>in</strong>isch goed doet, er e<strong>en</strong> goede gem<strong>en</strong>gde<br />
v<strong>en</strong>euze saturatie is <strong>en</strong> er e<strong>en</strong> dal<strong>en</strong>de tr<strong>en</strong>d is <strong>in</strong> het gemet<strong>en</strong> serum<br />
lactaat, de pati<strong>en</strong>t goed behandeld wordt
VRAGEN ?
Change language