abdominaal trauma (05-06).pdf - Brevet Acute Geneeskunde
abdominaal trauma (05-06).pdf - Brevet Acute Geneeskunde
abdominaal trauma (05-06).pdf - Brevet Acute Geneeskunde
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Prof Beaucourt L.<br />
Dr Schwagten V.<br />
UZ-Antwerpen<br />
LEVENSBEDREIGEND (potentieel)<br />
1
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
DOEL<br />
Vitale functies : CPR - ABC<br />
Exclusie levensbedreigende intra-abdominale<br />
letsels/retroperitoneale<br />
Exclusie van extra-abdominale letsels<br />
Mortaliteit en morbiditeit<br />
2
Geïsoleerd A.T.<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Casus 1<br />
Man 25 jaar<br />
Val van vier meter<br />
Klacht : pijn re pols en ribrooster.<br />
KO : RR 120 /70 mm Hg - pols ; 60 / min<br />
Bleek, klam en koude<br />
Pijn re flank.<br />
Therapie : resuscitatie<br />
Investigatie : Echo abdomen<br />
Urine R.O.<br />
Ct -scan / arteriografie<br />
Diagnose en definitieve therapie<br />
Poly<strong>trauma</strong> en A.T.<br />
3
Geïsoleerd AT<br />
Casus 1<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Lichaam = 1 éénheid<br />
Anatomische regiones<br />
Perineum, thorax, flank<br />
A patient has a front and a back,<br />
Two sides<br />
A top and a bottom.<br />
4
Casus 2<br />
Man (35 jaar) – gevonden naast spoorweg<br />
Spontane AH, reutelend en kreunend<br />
Aanwezige pols art radialis<br />
Anisocoor , niet bewust, epistaxis , geen otoragghie<br />
Beweging van vier ledematen : niet waargenomen<br />
Schaafwonde li halsbasis, crepitaties li (sc emfyseem)<br />
Casus 2 (vervolg a)<br />
Harde halskraag + head blocks<br />
Saturatie 50 %<br />
bilateraal VAG<br />
RR : 110/60 mm Hg – pols : 140 / min (shock III/IV)<br />
GCS : 6/15<br />
ET<br />
5
Casus 2 (vervolg b)<br />
2 perifere infusen : 12 en 14 gauge<br />
2 l hartmann + 2 x 500 cc Haes 6 %<br />
Bloedafname<br />
Rr : stabiel<br />
Pols : 100 / 120 /min<br />
Monitoring (art lijn, EKG, sat O2, BS)<br />
Casus 2 (vervolg c)<br />
Rx CWZ pr/Rx thorax /Rx bekken : multipele rib# li – verder<br />
neg<br />
Ct thorax : bilaterale longcontusie, pneu li, rib#li<br />
Ct schedel : # parietotemporaal li, orbita#, contusie hersenen,<br />
cervicale #<br />
Ct scan : abdomen : letsel milt, lever en pancreasstaart : vocht<br />
IA<br />
Plotse RR en polsdaling drainage II e ICR links<br />
6
Exploratieve laparotomie<br />
Kapselletsel lever<br />
Miltruptuur splenectomie<br />
Retroperitoneaal hematoom<br />
5 li vocht IA<br />
Exploratieve thoracotomie<br />
longparenchymscheur<br />
Casus 2 (vervolg d)<br />
Poly<strong>trauma</strong> en abdominale letsels<br />
screening van het abdomen<br />
7
Poly<strong>trauma</strong><br />
Casus 2<br />
diagnose<br />
1. Bewustzijn<br />
2. Extra-abdominale<br />
letsels<br />
3. Pijn +++<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Stompe A.T.<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Penetrerend A.T.<br />
8
Oorzakelijke mechanism<br />
BAT<br />
PAT<br />
Incidentie Europa : 95 %<br />
Orgaanletsels : lever -<br />
milt, pancreas, nieren ,<br />
darmen…<br />
Bekken# : retroperitoneum<br />
Anatomische letsels :<br />
geen<br />
<br />
Pathofysiologie<br />
Compressie<br />
- scheuren holle organen<br />
/soliede organen<br />
deceleratie<br />
- lever, art renales,<br />
mesenteriale vaten<br />
BAT versus PAT<br />
Grotere levensbedreiging<br />
5 %<br />
darmen - lever<br />
retroperitoneum<br />
aanwezig<br />
9
40 % poly<strong>trauma</strong><br />
Mortaliteit : 21 %<br />
Hypovolemie<br />
hypoxie<br />
Preventable : 17 %<br />
Gouden uur - eerste<br />
minuten<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Mortaliteit <strong>trauma</strong> Trunkey<br />
DOA : 45 %<br />
Vroege mortaliteit : 35 %<br />
Late mortaliteit : 20 %<br />
hypovolemie<br />
hypoxie<br />
Inflammatie en infectie<br />
45%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
DOA<br />
Vroeg<br />
Laat<br />
10
A.T.:belangrijkste doodsoorzaak<br />
1.Anatomische regio<br />
2.levensbedreigende<br />
letsels:<br />
hemorrhagieën<br />
- Paucisymptomatologie<br />
- - coöperatie<br />
- - - gerefereerde pijn<br />
Anatomie =eenvoud<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Hoge mortaliteit ------ hypovolemie<br />
Lichaam = 1<br />
11
Mens als één geheel<br />
Aanpalende anatomische regiones<br />
oppervlakkige landmarks<br />
letselassociatie<br />
#rib, # wk<br />
#bekken<br />
Eenvoud<br />
Holle organen<br />
Soliede organen<br />
Bloedvaten<br />
Shock<br />
Vocht I.a./R.P<br />
peritonitis<br />
1.Anatomie<br />
12
Abdominaal <strong>trauma</strong> : hoe verder ?<br />
Doel<br />
Doodsoorzaken<br />
Aanpak = aanpak van elk <strong>trauma</strong> (A,B,C.)<br />
Inzicht in de zwarte doos : hoe ?<br />
Prehospitaalscene BAT of PAT ?<br />
– uni of poly<strong>trauma</strong><br />
Auto of heteroanamnese prehospitaalinfo<br />
Letselassociatie<br />
- primary survey agitatie,onrust…<br />
shock ?<br />
- secundary survey seat belt syndroom,<br />
rib# ..<br />
1. VERMOEDEN AT<br />
13
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
2.Hemodynamische<br />
instabiliteit<br />
C R A M P<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
C R A M P<br />
C : chest<br />
R : retroperitoneum<br />
A: abdomen<br />
M : missed long bone#<br />
P : pelvis<br />
Oplossing<br />
Rx thorax<br />
Urine<br />
Echo, DPL,…<br />
Rx bekken + KO<br />
14
Diagnose en<br />
behandeling<br />
niet<br />
Orgaan<br />
specifiek<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Hidden blood loss will<br />
cramp your resuscitation.<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Levensbedreigend<br />
Letsel ???<br />
Protocol<br />
Trauma<br />
dossier<br />
Urgente chirurgie?<br />
Opname ?<br />
Ontslag ?<br />
15
AMPLE<br />
A allergie<br />
M medikatie<br />
P past illnesses en<br />
chirurgie<br />
L last meal<br />
E events and environment<br />
causale krachten en<br />
letselpatronen,<br />
letselassociatie<br />
rechts<br />
Anamnese<br />
Letselpatronen<br />
Thoracaal letsel laag<br />
Abdominaal letsel<br />
lever milt<br />
links<br />
16
Anamnese<br />
Bondig - gericht - suspicion index<br />
Klinisch onderzoek<br />
ATLS : Abcde<br />
Ontkleden , scheren…<br />
BAT = PAT<br />
Hemodynamische status<br />
Extra-abdominale letsels<br />
Bewustzijnsdaling<br />
20 - 50 % neg<br />
abdominale pijn ?<br />
17
Klinisch Onderzoek<br />
IPPA<br />
I inspectie<br />
P palpatie<br />
P percussie<br />
A auscultatie<br />
Associatie : hematurie<br />
Klinisch Onderzoek<br />
1. Neg. k.o. + neg hematurie + neg majeur<br />
thorax<strong>trauma</strong> + neg bekken# = 100 % neg<br />
predictieve waarde<br />
2. k.o. = reliable as flipping a coin (herhaling )<br />
3. Hypotensie prehospitaal = significante stijging<br />
IA letsels<br />
18
Man 71 jaar – VKO<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
casus 3<br />
RR : 140 / 70 mm Hg – pols 65 /min<br />
GCS : 10/15, onrustig - isocoor<br />
Spoed : GCS : 8/15, sat O2 : 80%.<br />
ET, IV x 2, art lijn<br />
KO : scalpwonde li, subcutaan emfyseem<br />
links<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong> casus 3<br />
Rx Cwz rea : onvolledig<br />
Rx thorax : bilaterale longcontusie, geen pneu<br />
Rx bekken : neg<br />
Echo abdomen rea : geen intra <strong>abdominaal</strong> vocht,<br />
intacte lever, intacte milt<br />
Echo cor : geen pericardvocht<br />
19
Abdominaal <strong>trauma</strong> casus 3<br />
Ct scan schedel : neg<br />
Ct thorax : scheur aorta thoracalis, bilaterale<br />
longcontusie en pneumothorax bilateraal<br />
Ct abdomen : miltruptuur<br />
Ct bekken : sacrum # en os ilium#<br />
Hemodynamisch instabiel op ctscan<br />
Transfer ok<br />
Labo<br />
Bloed<br />
Urine<br />
Technische Onderzoekingen<br />
DPL vocht<br />
maagvocht<br />
Beeldvorming<br />
urgent<br />
Rx rea<br />
FAST<br />
F.A.S.T.<br />
DPL<br />
E.L. E.L.<br />
Niet-urgent<br />
Rx contrast<br />
Ct scan<br />
Spiraal ct<br />
laparoscopie<br />
20
Labo = basiswaarden<br />
BTC : zwangeren : Orh -<br />
Hb /hct : snel transfunderen<br />
toxicologie<br />
glucose : bewustzijnsstoornissen<br />
ABG<br />
biochemie : amylasen /lipasen ..<br />
HCG urine<br />
Rx rea<br />
Beeldvorming<br />
instandhouden vitale functies - exclusie urgenties<br />
Rx à blanc<br />
exclusie abdominale letsels door letselassociatie :<br />
ribfracturen - milt/lever<br />
dorsale wervel# : pancreas<br />
proc transversus# : nieren, abdominale organen<br />
bekken # : retroperitoneum, blaas , rectum.<br />
Localisatie van vreemde voorwerpen (pat)<br />
21
Pro :<br />
snelheid<br />
Ultrasonografie (F.A.S.T.)<br />
bedside investigatie<br />
follow-up<br />
kostprijs<br />
morbiditeit<br />
niet-invasief<br />
therapiebepalend<br />
parenchymateuze organen<br />
Pro :<br />
snelheid<br />
bedside<br />
Contra :<br />
personeel<br />
niet-orgaanspecifiek<br />
holle organen<br />
retroperitoneum<br />
Diagnostische peritoneaal<br />
lavage<br />
kostprijs<br />
personeel<br />
follow-up - herhaling<br />
morbiditeit<br />
akkuraat<br />
Contra :<br />
contra-indikaties<br />
vals +/vals -<br />
invasief.<br />
22
Diagnostische peritoneaal<br />
lavage<br />
Techniek<br />
open versus gesloten<br />
Resultaten<br />
Indikaties - C.I.<br />
majeur <strong>trauma</strong><br />
bewusteloze pt + A.T.<br />
narcose / intubatienood<br />
stollingsstoornissen<br />
Zwangerschap<br />
Obesitas +++<br />
chirurgische littekens abd<br />
E.L.<br />
Diagnostische peritoneaal<br />
lavage<br />
bloed : 10 ml (tijdsfunctie)<br />
100.000 RBC / ml<br />
500 WBC /ml (pas na 3 uur)<br />
amylase 20 IU/l<br />
alkalische fosfatasen 3 IU<br />
gal / maagvocht / voedsel<br />
23
Indikaties<br />
Emergency Laparotomie<br />
hemodynamische instabiliteit<br />
peritonitis<br />
evisceratie<br />
diafragma letsels<br />
extra luminale lucht intra-<strong>abdominaal</strong><br />
blaasperforatie (urologie)<br />
bewezen IA letsels chirurgie ndz<br />
GI onderzoek +<br />
positieve amylasemie + verdacht <strong>abdominaal</strong> onderzoek<br />
(chirurgen)<br />
Pro :<br />
Computer tomografie<br />
klassificatie van letsels<br />
soliede organen<br />
retroperitoneale letsels<br />
bekken#<br />
follow-up indien<br />
conservatief<br />
stabiele ptn<br />
na ECHO / DPL<br />
niet invasief<br />
akkuraat<br />
Contra :<br />
tijdrovend<br />
niet - bedside<br />
contrast<br />
darmletsels<br />
personeel<br />
24
Pro :<br />
diagnose en therapie :<br />
.<br />
Orgaanspecifiek<br />
vermijden niettherapeutische<br />
laparotomie<br />
hospitalisatieduur<br />
Laparoscopie<br />
Laparoscopie<br />
Contra :<br />
kostprijs<br />
personeel<br />
tijdrovend<br />
anestesie<br />
complicatie<br />
pneumoperitoneum :<br />
gasembool,<br />
pneumothorax, cardiale<br />
belasting<br />
retroperitoneum<br />
beperking bij IA bloed<br />
Diagnostisch : hemodynamisch stabiel + PAT laag<br />
thoracaal – hoog <strong>abdominaal</strong> (diafragmaletsels)<br />
Therapeutisch : hemodynamisch stabiel, als letsel<br />
laparascopisch kan hersteld worden<br />
–<br />
25
C.M.<br />
Technische onderzoekingen<br />
16 jaar oud<br />
Minilaparotomie, NMR, scintigrafie, arteriografie ...<br />
VKO bromfiets<br />
Casus 4<br />
li ribrooster : RR : 110/70 mm Hg - pols : 72 / min<br />
Rx thorax - ribrooster li - abdomen<br />
Diagnose : contusio thoraxwand<br />
R : ontslag<br />
26
Vier dagen later :<br />
Anamnese : onwel<br />
Casus 4<br />
K.O. : bleek, zweten + abdominale pijn<br />
RR : 85 mm Hg systolisch - pols : 80 / min - temp : 36.7°C<br />
Diagnostiek + therapie : IV lijnen<br />
Echo abdomen -Labo - E.L.<br />
Stomp <strong>abdominaal</strong> <strong>trauma</strong><br />
27
Abdominaal <strong>trauma</strong> besluit<br />
resuscitatie therapie<br />
Exclusie ia levensbedreigende<br />
letsels<br />
Anamnese<br />
vermoeden<br />
diagnose<br />
K.O.<br />
Herhalen<br />
hemodyn Technische onderzoekingen<br />
Abdominaal <strong>trauma</strong> besluit<br />
resuscitatie therapie<br />
diagnose<br />
Chirurgie ??<br />
28
EL<br />
B.A.T.<br />
geïsoleerd<br />
stabiel<br />
selectief<br />
non operatief<br />
Vermoeden vermoeden:<br />
prehospitaal info<br />
ko : herhalen<br />
labo<br />
Bevestiging bevestiging : technische onderzoekingen<br />
Fast /// DPL<br />
resuscitatie<br />
BAT en<br />
extra abdominale letsels<br />
instabiel<br />
Medisch dringend niet dringend<br />
Echo / DPL<br />
-----<br />
++<br />
E.L.<br />
Echo<br />
-----<br />
Technische onderz<br />
29
BAT<br />
PAT<br />
30
Historiek en evolutie<br />
Ilias van Homerus<br />
Prometheus<br />
Metalen eeuwen<br />
Individueel geweld<br />
Massa destructie<br />
Perforerende <strong>trauma</strong>ta<br />
Schotwonden : 95 % orgaanschade<br />
chirurgie<br />
Steekwonden : 30 % orgaanschade<br />
diagnose ? Therapie ??<br />
31
Work up PAT :<br />
Wapen energietransfer<br />
schotafstand letsels<br />
kogelbaan (richting)<br />
secundaire projectielen<br />
steekwonden<br />
Work up bij PAT :<br />
voorspelbaar<br />
GSW<br />
Niet voorspelbaar<br />
steekwonden<br />
Evolutie in beleid<br />
WO I afwachtende<br />
houding<br />
WO II electieve celiotomie<br />
1960 : Shaftan selectief voor steekw<br />
1965 : DPL (Root)<br />
1980 : ct scan diagnose en electieve R<br />
1990 : laparascopie<br />
32
steekwonden<br />
Anamnese<br />
Work up : PAT<br />
steekwapen : lengte van lemmet<br />
richting van de aktie ….<br />
Steekwonden<br />
Work up PAT<br />
Klinisch onderzoek<br />
Ontkleden van patiënt<br />
Wondinspectie :<br />
ingangspoorten : lokalisatie / anatomische regio<br />
vermoedelijk traject en te verwachten letsels<br />
peritoneaal perforatie / fascia letsel<br />
peritoneaalprikkeling ?<br />
Evisceratie.<br />
33
Boven<br />
ICR 4<br />
Diafragma : D4 / L2 – L3<br />
Onder<br />
Inguinaal ligament<br />
Lateraal<br />
Anterieure / posterieure<br />
axillair lijn<br />
Anatomie abdomen<br />
Steekwonden<br />
Anatomische indeling<br />
anterieure letsels<br />
thoracale<br />
posterieure letsels<br />
flankletsels intra <strong>abdominaal</strong><br />
retroperitoneaal<br />
gluteaal letsels<br />
perineum letsels<br />
thoracale letsels<br />
34
Work up PAT :<br />
Fascia<br />
Fascia<br />
/<br />
/<br />
posterieure<br />
posterieure<br />
sheat<br />
sheat<br />
m<br />
rectus<br />
rectus<br />
/<br />
/<br />
peritoneum<br />
peritoneum<br />
Intact niet intact<br />
ontslag T.O. / observatie<br />
Evisceratie / abdominale pijn / peritoneaalprikkeling<br />
T.O. / chirurgie<br />
PS : vreemd voorwerp ter plaatse / stabilisatie<br />
T.O. : Rx thorax, FAST, DPL , Ctscan , laparoscopie ….<br />
Steekwonden<br />
stabiel<br />
Selectief non operatief<br />
instabiel<br />
Agressief + chirurgische<br />
exploratie.<br />
PAT : besluit<br />
steekwonden<br />
35
Work up PAT :<br />
Onvoorspelbare letsels en 95 % orgaanschade<br />
Prehospitaalhypotensie = agressieve vochttherapie<br />
Afwezigheid van cardiale aktiviteit = stop CPR<br />
Chirurgische exploratie gewettigd.<br />
Schotwonden<br />
Stabiel stabiel<br />
Obligate lap. +<br />
retroperitoneale exploratie<br />
Versus non operatief<br />
Instabiel instabiel<br />
Agressief + chirurgie<br />
PAT : besluit<br />
Gun shot wounds<br />
36
Abdominaal <strong>trauma</strong><br />
Dank U .<br />
Vragen ???<br />
37
Change language