Deelrapport trendanalyse domein Veiligheid - Nationaal Archief

Deelrapport trendanalyse domein Veiligheid - Nationaal Archief Deelrapport trendanalyse domein Veiligheid - Nationaal Archief

nationaalarchief.nl
from nationaalarchief.nl More from this publisher
12.09.2013 Views

Concept rapport Veiligheid – februari 2011 De ziekte werd tot dan toe vooral geassocieerd met doucheAinstallaties en zwembaden. De bacterie kan gedijen in stilstaand water met een temperatuur tussen de 25 en 55 graden Celsius. Naar aanleiding van de gebeurtenissen in de Verenigde Staten waren er in Nederland al richtlijnen ontstaan hoe deze bacterie uit zwembaden en doucheA installaties te weren. Tentoongestelde whirlpools waren op dat moment niet echt verdacht. Later bleek dat de whirlpool voor de tentoonstelling gevuld was met behulp van een slang die enkele maanden vol water in het tentoonstellingsgebouw had gelegen, en dat geen chloor of andere antibacteriële middelen gebruikt waren. De slachtoffers van de uitbraak in Bovenkarspel hebben, met hulp van de Consumentenbond, een juridische procedure gestart om schadevergoeding te verkrijgen. Gedaagd werden de Staat der Nederlanden, de Westfriese Flora en twee standhouders. De Staat werd gedaagd omdat vijftien jaar eerder de Gezondheidsraad al een rapport had uitgebracht waarin het gevaar van legionella in whirlpools werd gemeld, terwijl de Staat weinig had gedaan om dit gevaar aan te pakken. De Westfriese Flora werd verweten dat zij, als professionele organisator, tekort was geschoten in haar zorgplicht jegens de bezoekers. Door de rechter werd alleen één van de standhouders geacht aansprakelijk te zijn. Slachtoffers dienden elk afzonderlijk een A lange A juridische procedure te voeren voor het verkrijgen van schadevergoeding. Het kabinet besloot in 2000 wel een ‘gepast financieel gebaar te maken als vergoeding voor geleden immateriële schade naar de slachtoffers van voornoemde legionellaA epidemie zonder daarbij aansprakelijkheid te erkennen jegens de slachtoffers of hun nabestaanden voor geleden schade’ [Staatscourant 123, 2000]. Er werd een fonds ingesteld waaruit slachtoffers recht hadden op enkele duizenden guldens. De uitbraak in Bovenkarspel heeft er toe geleid dat regelgeving en voorlichting rond legionella is aangescherpt, vooral voor waterleidingen en doucheAinrichtingen. Andere installaties als koeltorens bleven buiten beeld. Ook via de arboAwet werd meer toezicht gehouden. Het proces van signaleren en analyseren van ziektegevallen van legionella is verbeterd, waardoor bronnen sneller kunnen worden opgespoord. Zo kon in 2006 in betrekkelijk korte tijd een besmetting in een koeltoren op een gebouw nabij het Centraal Station in Amsterdam worden gelokaliseerd. Pas daarna is ook gewerkt aan verbeterde regelgeving voor installatie en onderhoud van koeltorens. A ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en haar taakvoorgangers A GGD’s A Westfriese Flora A Jan Jong Holding BV (standhouder) A Consumentenbond A Stichting Veteranenziekte "" A Käss, Gerda et al (red.), Legionella…. Een ramp: 10 jaar Stichting Veteranenziekte (Zutphen 2009) A ‘Uitkeringsregeling Fonds Slachtoffers LegionellaAepidemie’, Staatscourant 123 (2000) A Van den Hoek, J.A.R et al, ‘LegionellaAuitbraak in Amsterdam: koeltoren als bron’, A Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde 150 (2006), 1808A1811 (zie: A http://rivm.openrepository.com/rivm/bitstream/10029/6774/1/vandenhoek.pdf geraadpleegd 7 september 2010) 118

Concept rapport Veiligheid – februari 2011 0 . " 2000 A Trend: Afname van de crisistolerantie A Trend: Opkomst denken in veiligheidsregio’s A Trend: De opkomst en ontwikkeling van het extern veiligheidsbeleid A Hotspot: Cafébrand Volendam Beschrijving Op zaterdag 13 mei 2000 werd even na drie uur ’s middags brand ontdekt in een pakhuis van het Enschedese vuurwerkbedrijf SE Fireworks. De brand sloeg over naar enige containers met vuurwerk, die ontploften. Even later explodeerde ook de centrale bunker, waarbij 177 ton vuurwerk tot ontploffing kwam. Er vielen 23 doden, waaronder vier brandweermannen, en ongeveer 950 gewonden. De ontploffingen vaagden de hele woonwijk Roombeek weg. Tweehonderd woningen werden volledig verwoest, en nog eens bijna driehonderd woningen raakten zo zwaar beschadigd dat ze onbewoonbaar werden verklaard. Buiten het rampgebied werden nog eens vijftienhonderd woningen beschadigd. Daarnaast raakten bijna vijftig bedrijfsgebouwen zwaar of onherstelbaar beschadigd en werden de ateliers van zo’n zestig kunstenaars vernield. Zo’n 1250 mensen raakten dakloos en de materiële schade werd geschat op circa 1 miljard gulden (454 miljoen euro). Al snel bleek dat er bij SE Fireworks meer vuurwerk lag opgeslagen dan waarvoor vergunning was verleend. Een deel daarvan was bovendien opgeslagen in containers die daar niet specifiek voor waren ontworpen en gebouwd. Daarnaast was een deel van het vuurwerk veel zwaarder dan toegestaan doordat het onjuist was geclassificeerd. Dat de classificatie van vuurwerk vaak niet klopte, was al sinds 1991 bekend. Op 14 februari van dat jaar vond een zware vuurwerkexplosie plaats in een vuurwerkfabriek te Culemborg, waarbij twee doden vielen. Ook deze explosie was veel krachtiger dan op grond van het opgeslagen vuurwerk mocht worden verwacht. Omdat in de directe omgeving van de fabriek hooguit twintig boerderijen en woonhuizen stonden, was de schade echter relatief beperkt. Uit het onderzoek dat TNO deed naar de oorzaak en de kracht van deze explosie, bleek dat vuurwerk vaak aanzienlijk meer explosieve kracht krijgt bij montage en bewerking. Bovendien bleek dat een deel van het vuurwerk te licht geclassificeerd was. Hierdoor lag ook in Culemborg veel zwaarder vuurwerk opgeslagen dan volgens de vergunning was toegestaan. TNO gaf dan ook het dringende advies om vuurwerk voortdurend op gevarenklasse te testen, deze aan te passen zodra het vuurwerk uit de oorspronkelijke verpakking werd gehaald, en vuurwerk veel verder van bebouwing op te slaan dan tot dan toe gebruikelijk was. De commissieAOosting, die na de vuurwerkramp in Enschede werd ingesteld, moest echter constateren dat de overheid op geen enkele wijze lessen had getrokken uit de explosie in de vuurwerkfabriek in Culemborg. [Oosting: 73A79, 221A222, 227] Daarnaast vertoonde de vergunningverlening aan SE Fireworks tal van tekortkomingen, was het toezicht onvoldoende en schoot de handhaving tekort. [Oosting: 39A52, 65A72, 221, 225, 231A233] De vuurwerkramp leidde tot een roep om beter toezicht en strengere handhaving van de regels door de overheid. Nog vóór de jaarwisseling kwamen er strengere regels voor de opslag van vuurwerk. Zo werden sprinklerinstallaties verplicht en werd de minimumafstand tussen opslagplaatsen en kwetsbare gebouwen, zoals woningen, vergroot. Daarnaast werd duidelijk dat ook op het terrein van rampenbestrijding nog veel te verbeteren viel. Zo raakten na de vuurwerkramp het vaste en mobiele telefoonnet overbelast, waardoor de communicatie zeer moeizaam verliep. Hierdoor konden nietA 119

Concept rapport <strong>Veiligheid</strong> – februari 2011<br />

0 . "<br />

2000<br />

<br />

A Trend: Afname van de crisistolerantie<br />

A Trend: Opkomst denken in veiligheidsregio’s<br />

A Trend: De opkomst en ontwikkeling van het extern veiligheidsbeleid<br />

A Hotspot: Cafébrand Volendam<br />

Beschrijving<br />

Op zaterdag 13 mei 2000 werd even na drie uur ’s middags brand ontdekt in een pakhuis<br />

van het Enschedese vuurwerkbedrijf SE Fireworks. De brand sloeg over naar enige<br />

containers met vuurwerk, die ontploften. Even later explodeerde ook de centrale bunker,<br />

waarbij 177 ton vuurwerk tot ontploffing kwam. Er vielen 23 doden, waaronder vier<br />

brandweermannen, en ongeveer 950 gewonden. De ontploffingen vaagden de hele<br />

woonwijk Roombeek weg. Tweehonderd woningen werden volledig verwoest, en nog<br />

eens bijna driehonderd woningen raakten zo zwaar beschadigd dat ze onbewoonbaar<br />

werden verklaard. Buiten het rampgebied werden nog eens vijftienhonderd woningen<br />

beschadigd. Daarnaast raakten bijna vijftig bedrijfsgebouwen zwaar of onherstelbaar<br />

beschadigd en werden de ateliers van zo’n zestig kunstenaars vernield. Zo’n 1250<br />

mensen raakten dakloos en de materiële schade werd geschat op circa 1 miljard gulden<br />

(454 miljoen euro).<br />

Al snel bleek dat er bij SE Fireworks meer vuurwerk lag opgeslagen dan waarvoor<br />

vergunning was verleend. Een deel daarvan was bovendien opgeslagen in containers die<br />

daar niet specifiek voor waren ontworpen en gebouwd. Daarnaast was een deel van het<br />

vuurwerk veel zwaarder dan toegestaan doordat het onjuist was geclassificeerd.<br />

Dat de classificatie van vuurwerk vaak niet klopte, was al sinds 1991 bekend. Op 14<br />

februari van dat jaar vond een zware vuurwerkexplosie plaats in een vuurwerkfabriek te<br />

Culemborg, waarbij twee doden vielen. Ook deze explosie was veel krachtiger dan op<br />

grond van het opgeslagen vuurwerk mocht worden verwacht. Omdat in de directe<br />

omgeving van de fabriek hooguit twintig boerderijen en woonhuizen stonden, was de<br />

schade echter relatief beperkt. Uit het onderzoek dat TNO deed naar de oorzaak en de<br />

kracht van deze explosie, bleek dat vuurwerk vaak aanzienlijk meer explosieve kracht<br />

krijgt bij montage en bewerking. Bovendien bleek dat een deel van het vuurwerk te licht<br />

geclassificeerd was. Hierdoor lag ook in Culemborg veel zwaarder vuurwerk opgeslagen<br />

dan volgens de vergunning was toegestaan. TNO gaf dan ook het dringende advies om<br />

vuurwerk voortdurend op gevarenklasse te testen, deze aan te passen zodra het<br />

vuurwerk uit de oorspronkelijke verpakking werd gehaald, en vuurwerk veel verder van<br />

bebouwing op te slaan dan tot dan toe gebruikelijk was.<br />

De commissieAOosting, die na de vuurwerkramp in Enschede werd ingesteld, moest<br />

echter constateren dat de overheid op geen enkele wijze lessen had getrokken uit de<br />

explosie in de vuurwerkfabriek in Culemborg. [Oosting: 73A79, 221A222, 227] Daarnaast<br />

vertoonde de vergunningverlening aan SE Fireworks tal van tekortkomingen, was het<br />

toezicht onvoldoende en schoot de handhaving tekort. [Oosting: 39A52, 65A72, 221, 225,<br />

231A233]<br />

De vuurwerkramp leidde tot een roep om beter toezicht en strengere handhaving van de<br />

regels door de overheid. Nog vóór de jaarwisseling kwamen er strengere regels voor de<br />

opslag van vuurwerk. Zo werden sprinklerinstallaties verplicht en werd de<br />

minimumafstand tussen opslagplaatsen en kwetsbare gebouwen, zoals woningen,<br />

vergroot.<br />

Daarnaast werd duidelijk dat ook op het terrein van rampenbestrijding nog veel te<br />

verbeteren viel. Zo raakten na de vuurwerkramp het vaste en mobiele telefoonnet<br />

overbelast, waardoor de communicatie zeer moeizaam verliep. Hierdoor konden nietA<br />

119

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!